LES MALFORMATIONS DE L’APPAREIL URINAIRE

I. Généralités :
• Importance certaine
• Frequence elevee : 4eme rang des malformations
• Consequences liees :
- Au retentissement sur la fonction renale
- A la precocite de leur retentissement
- A leur association frequente
• Progres diagnostiques et therapeutiques.

II. Circonstances de découverte :

• Douleur lombo-abdominale : CN, lombalgie, douleur abdominale
• Masse lombo-abdominale (gros rein)
• Hematurie
• Troubles mictionnels : dysurie, RAU, fuites urinaires, BM
• Enuresie, HTA
• Syndrome infectieux, AEG
• Diarrhee, vomissements
• Retard staturo-ponderal
• Contexte malformatif
• Bilan de pyurie ou proteinurie
• Examen radiologique systematique.

III. Moyens de diagnostic :

• UIV • Bilan paraclinique
• UCG • ECBU
• Echographie • Fonction renale : uree, creatinine
• Cystoscopie • Scintigraphie

IV. Les anomalies rénales :

A. Anomalies du nombre :
1. Agénésie rénale :
▪ Absence du tissu renal
▪ Absence de la vascularisation renale
▪ Absence de la VE ; souvent
▪ Souvent unilaterale
▪ Echographie : absence de masse visible
▪ UIV : rein muet, hypertrophie compensatrice
▪ Cystoscopie : souvent un seul meat ureteral
2. Rein surnuméraire :
▪ Le parenchyme et la voie excretrice sont independants des autres reins
B. Anomalies de taille :
1. Hypoplasie rénale simple :
▪ Poids et volume du rein : diminues de 30%
▪ Structure normale
▪ Asymptomatique
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2. Hypoplasie rénale bilatérale :
▪ Reins petits
▪ Diminution de la densite nephronique
▪ Evolution vers l’insuffisance renale.

C. Anomalies kystiques :
1. Polykystose rénale :
▪ Maladie familiale autosomique dominante
▪ Nombreux kystes dans les 2 reins et parfois le foie
▪ Complications : HTA, Lithiases, suppuration kystique, hemorragie kystique, rupture d’un kyste.
▪ Evolution : insuffisance renale
▪ UIV
▪ Echographie
2. Maladie de Cacchi et Ricci (ectasie canalaire pré-calicielle) :
▪ Nombreux petits kystes dans la medullaire
▪ Bilateralite : souvent
▪ Asymptomatique : souvent
▪ Evolution : calcifications dans les dilatations tubulaires, lithiase calicielle
▪ UIV, TDM
3. Kyste simple :
▪ Unique ou multiple
▪ Uni ou bilateral
▪ Absence de traduction clinique propre
▪ Echographie : diagnostic.
4. Dysplasie rénale multi-kystique :
▪ Masse fibreuse entouree de nombreux kystes
▪ UIV : rein muet.

D. Anomalies de forme :
▪ Lobulation fœtale : persiste chez 3% des adultes
▪ Rein discoïde ou annulaire : exceptionnel
Ces anomalies sont sans traduction clinique propre.

E. Anomalies de rotation :
▪ C’est la malrotation
▪ Insuffisance de rotation : hile anterieur
▪ Exces de rotation : hile posterieur
▪ Inversion de rotation : hile externe
▪ Forme bilaterale : rein en fer a cheval :
- asymptomatique
- douleur a l’hyperextension
- lombalgies par hydronephrose ou lithiase

F. Anomalies de position :
1. Ectopies rénales :
▪ Situation anormale des reins
▪ Surrenale et ureteres terminaux sont en position normale
▪ Anomalies associees : syndrome de JPU, bifidite pyelique, duplicite ureterale.
▪ Ectopie simple : lombaire basse, iliaque, pelvienne
▪ Ectopie croisee : reins du meme cote
▪ Asymptomatique

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▪ Lombalgies
▪ Masse palpable (ectopie pelvienne)
▪ Symptomes d’emprunt : troubles du transit ou mictionnels
▪ Complications : lithiase, infection, obstacle prævia.

G. Anomalies calicielles :
1. Diverticule caliciel :
▪ Poles : 70%
▪ Asymptomatique
▪ Dg : echographie, UIV
2. Hydrocalice : dilatation d’un ou plusieurs calices en amont d’une tige calicielle retrecie (primitive
ou par compression vx)
3. Megacalicose : dilatation non obstructive de tous les calices d’un rein
▪ Asymptomatique
▪ Complications lithiase, infection.
4. Malformation de la JPU :
▪ Hydronephrose du syndrome de la JPU :
▪ Trouble de l’evacuation du bassinet entrainant une dilatation pyelocalicielle
▪ Souvent associee a un reflux vesico-ureteral
▪ Decouverte : fortuite (echographie, UIV)
▪ CN, lombalgie, hematurie, infection urinaire, PNA
▪ Gros rein.
▪ Traitement :
- Abstention et surveillance
- Pyeloplastie
- Endopyelotomie
- Nephrectomie

V. Les anomalies de l’uretère :

❖ Duplicite ureterale
❖ Bifidite ureterale
❖ Abouchement ectopique de l’uretere
❖ Ureterocele
❖ Uretere retro cave
❖ Diverticule ureteral
❖ Uretere quadruple.
❖ Anomalies de la jonction urétéro-vésicale :
1. Reflux vésico-urétéral : remontee de l’urine vesicale dans l’uretere pouvant atteindre la VE intra-
renale, par incompetence de la JUV :
▪ Clinique : lombalgies, douleur abdominale diffuse, cystite, PN, HTA, insuffisance renale.
▪ UCG : Kt primitif, passif ou actif, uni ou bilaterale
▪ UIV : uretere hypotonique, lithiase, malformations associees.
▪ Traitement :
- Medical : anti-infectieux
- Reimplantation uretero-vesicale anti-reflux
2. Méga-uretère :
▪ Dilatation de l’uretere dont la partie terminale est une radicelle
▪ UIV : mega-uretere segmentaire pelvien, total ou dolico-mega-uretere
▪ Traitement :
- TTT de l’infection
- Plastie de modelage + reimplantation uretero-vesicale anti-reflux

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VI. Malformations vésicales :
1. Extrophie vésicale :
▪ Agenesie de la paroi anterieure de l’abdomen et de la face anterieure de la vessie
▪ Fuite urinaire permanente
▪ Traitement : Derivation urinaire interne ou externe

2. Diverticule vésical congénital :

▪ Hernie de la muqueuse vesicale a travers le detrusor
▪ Clinique : infection urinaire, dysurie
▪ UCG : image d’addition vesicale
▪ Traitement : exerese du diverticule

VII. Malformations de l’ouraque :

▪ Fistule de l’ouraque : fuite urinaire ombilicale
▪ Kyste de l’ouraque : par fermeture partielle de l’ouraque

VIII. Malformations urétrales :

1. Malade du col vésical : ne touche que les garçons (hypertrophie du muscle lisse du col qui
provoque une obstruction du BAU)
2. Valve de l’urèthre postérieur :
▪ Grave : risque de retentissement sur le HAU
▪ Replis membraneux obstruant la lumiere de l’uretre masculin
▪ Traitement : resection section endoscopique
3. Hypospadias : localisation du meat uretral a la face inferieur de la verge par agenesie de
l’urethre distal
▪ Traitement : uretroplastie
4. Epispadias : verge courte et incurvee, meat uretral situe sur la face dorsale de la verge
▪ Traitement : reconstruction de l’urethre
5. Diverticule congénital de l’urèthre
6. Sténose congénitale de l’urèthre
7. Sténose congénitale du méat urétral

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LES TRAUMATISMES URO-GÉNITAUX

I. LES TRAUMATISMES DU REIN
A. INTRODUCTION
1. Définition
Toute lésion traumatique du parenchyme rénal, de la voie excrétrice ou du pédicule rénal
▪ Secondaire a un traumatisme ferme ou ouvert
▪ Sujets jeunes de sexe masculin
▪ Accidents de la voie publique
▪ Prise en charge : bilan radio-anatomique precis
▪ Gravitee : pronostic fonctionnel ou vital

B. ÉPIDÉMIOLOGIE
▪ 10 a 15% des traumatismes de l’abdomen
▪ Sujet jeune de sexe masculin : 80%
▪ Age : 15 a 30 ans
▪ AVP : 50% des cas
▪ 80% : traumatismes fermes (contusion renale)
▪ Lesion bilaterale : 2%
▪ Frequence egale entre rein droit, rein gauche.

C. PHYSIOPATHOLOGIE
1. LES TRAUMATISMES FERMÉS :
▪ Plus frequents
▪ AVP, accidents de travail, sport
Mécanisme :
a) Direct : choc appuye sur la paroi lombaire
antero-posterieur ++
b) Indirect : Chute d’un lieu eleve
Lesion du pedicule renal (artere)
Lesion de la voie excretrice (JPU)
2. LES TRAUMATISMES OUVERTS :
• Plus rares :
• Arme blanche
• Plaie penetrante par balle
• Porte d'entree : Lombaire posterieure et laterale
Abdominale anterieur
Thoracique

D. ANATOMOPATHOLOGIE
Lésion
• Capsule renale
• Parenchyme renal
• La voie excretrice
• Pedicule vasculaire renal

Les lésions :
▪ Le parenchyme : œdeme, contusion,
▪ La loge rénale : hematome, urinome

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▪ La voie excrétrice : Rupture (tige calicielle)
Plaie du bassinet,
Disjonction pyelo-ureterale.
▪ Les vaisseaux : l’artère ++ :
Hematome sous-intimal, dechirure adventitielle, rupture
Risque : thrombose, ischemie renale.

E. CIRCONSTANCES DE DIAGNOSTIQUE
• Polytraumatisme, AVP
• Traumatisme abdominal
• Traumatisme lombaire ou de l'hypochondre.
• Hématurie macro ou microscopique
• Lombalgies, ecchymose ou hematome lombaire
• Masse lombaire
• Fractures de cotes : 8eme a la 12eme cote.

F. EXAMEN CLINIQUE
1. État hémodynamique
• Pouls, TA
2. Lésions associées
▪ Traumatisme cranio-cerebral : etat de conscience, Glasgow
▪ Traumatisme thoracique : dyspnee, douleurs costales
▪ Lesion intra-abdominale hemorragique : ballonnement abdominale
▪ Bassin, femur
▪ Globe vesical, urethrorragie
3. Les fosses lombaires : douleur, ecchymose, point d’entree
L’hematurie : macro ou microscopique : 95%
Bandelette urinaire
4. Signes de gravité
- Hematurie macroscopique avec traumatisme violent ou penetrant
- Hematurie microscopique + hypotension
- Hematurie chez l’enfant

G. BILAN RADIOLOGIQUE
1. ECHOGRAPHIE ABDOMINALE
▪ Examen de premiere intention
▪ Recherche un epanchement intra abdominale
▪ Hematome sous-capsulaire du rein
▪ Hematome peri ou intra-renal
▪ Contusions parenchymateuses ++
▪ Cavites dilatees
2. UROSCANNER ++
▪ En cas de traumatisme grave
▪ Examen de reference, le plus sensible
▪ Sans puis avec injection + cliche UIV
▪ Explore parenchyme, loge, voie excretrice pedicule renale, foie, rate
▪ Permet une stadification du traumatisme

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Classification radiologique selon l’American Association of The Surgery Trauma

3. Urographie intraveineuse 5. IRM

Si TDM non disponible En cas d’insuffisance renale,
Exploration de la voie excretrice 6. ASP, Rx poumon
Hematurie microscopique
4. Artériographie rénale
Hematurie massive
Lesion branche de l’artere → embolisation

H. EVOLUTION CLINIQUE
1. Immédiat :
-Type I et II Le plus souvent : evolution favorable spontanement
-Choc hemorragique, deces (trauma stade IV et V)
2. Tardivement :
-Surinfection de l’uro-hematome, phlegmon perinephretique
-Resorption spontane de l’uro-hematome
-Faux kyste (uro-hematome)
-Fibrose peri renale, hydronephrose (stenose de la JPU)
-Fistule arterio-veineuse, anevrysme arteriel
-HTA

I. TRAITEMENT
▪ La conduite therapeutique depend de 3 parametres :
 L’etat hemodynamique,
 Les lesions intra-abdominales associees
 La gravite de la lesion renale
▪ Bilan a l’admission :
Hospitalisation, voie veineuse, BU, groupage, NFS, Ht, creatinine, Echographie abdominale
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1. État hémodynamique instable :
a) Épanchement intra péritonéal ++ :
En urgence, laparotomie exploration de l’abdomen : foie, rate
b) Après remplissage et transfusion :
Artériographie sur la table opératoire
 Lesion du pedicule : chirurgie reparatrice
 Nephrectomie d’hemostase +
 Lesion d’une branche arterielle : embolisation

Artériographie non disponible :

Hematome retroperitoneal qui ne s’etend pas et hemodynamique en cours d’amelioration :
⇒ surveillance stricte
Hematome expansif et instabilite hemodynamique majeure :
⇒ UIV sur table operatoire (etat rein controlateral)
⇒ nephrectomie d’hemostase

2. État hémodynamique stable

⇓
UROSCANNER
a) Stades I :
Repos, antalgiques
Echographie de controle 48H apres
b) Stade II et III :
Repos strict au lit pendant 10 jours, antalgiques
Surveillance :
• Clinique : douleur, fievre, TA++, urines,
• Biologique : NFS, Hematocrite/J,
• Radiologique : TDM : J8, 3 et 6 mois
c) Stades IV :
Surveillance et reevaluation par TDM a J6
Chirurgie en urgence differe a J6 – J8
- Urohematome important
- Deglobulisation
- 3eme fragment
- Fuite urinaire : drainage sonde JJ
d) Stade V :
Lesion vascl : urgence reparatrice
Si lesion d’ischemie ⇒ nephrectomie

3. Cas particuliers :
▪ Traumatismes ouverts : exploration chirurgicale
▪ Caillotage de la voie excretrice drainage par sonde ureterale
▪ Traumatismes sur rein unique, l’attitude sera conservatrice au maximum.

J. SURVEILLANCE
o Depister les sequelles :
o TA pendant un an
o ECBU
o UIV a 6 mois : ischemie, hydronephrose
o Scintigraphie renale au DMSA

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II. TRAUMATISMES DE L’URETERE
A. INTRODUCTION
❑ Rares
❑ Uretere lombaire, iliaque et pelvien++
❑ Secondaire a la chirurgie pelvienne, gynecologique carcinologique
❑ Plaie penetrante, ureteroscopie
❑ La conduite diagnostique depend de l’etiologie
❑ Traitement : chirurgie, drainage urinaire.

B. ETIOPATHOGÉNIE
1. Traumatismes iatrogènes :
 Concerne les ureteres ileo-pelviens ++
 Chirurgie gynecologique, vasculaire
 Les colectomies pour cancer, cancer du rectum
 Les resections de tumeurs retroperitoneales
 Les curages lymphatiques retroperitoneaux
 L’ureteroscopie
2. Traumatismes fermés : 3. Traumatismes ouverts :
• Uretere proximal, et la JPU o Arme blanche, arme a feu.
• Diagnostic : TDM injecte : fuite du produit o Fuite urinaire par la plaie.
de contraste
• Traitement : montee de sonde ureterale
sous scopie

C. ANATOMOPATHOLOGIE
▪ La rupture ureterale entraine une extravasation d’urines avec constitution d’un urinome.
▪ Fistulisation au niveau vaginal ou cutane.
▪ Cicatrise ureterale sur un mode fibreux  stenose de l’uretere et ureterohydronephrose

D. DIAGNOSTIC
1. Après un traumatisme iatrogène
- Plaie reconnu et repare en per-operatoire.
- Post operatoire : douleurs du flanc, pyelonephrite aigue, ileus paralytique, fuite urinaire : drain, plaie
operatoire.
2. Après un traumatisme lombaire fermé :
- Empatement de la fosse lombaire
- Hematurie macroscopique ou microscopique.
3. Après un traumatisme lombaire ouvert
- Orifice d’entree ou de sortie sur le trajet de l’uretere
Le diagnostic est confirmé par l'UIV qui montre :
- Dans les lesions fraiches : une extravasation du produit de contraste
- Dans les lesions diagnostiquees tardivement : un retard de secretion, une hydronephrose.
L‘urétéro-pyélographie rétrograde (UPR) précise le siégé de la lésion.

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Classification américaine : American Association for the Surgery of Trauma Ureter
Injury Scale
- Grade1 : Hematome parietal seul
- Grade 2 : Laceration de moins de 50 % de la circonference
- Grade 3 : Laceration de plus de 50 % de la circonference
- Grade 4 : Rupture complete avec moins de 2 cm de devascularisation
- Grade 5 : Rupture complete avec plus de 2 cm de devascularisation

E. TRAITEMENT
1. Traumatisme perendoscopique :
Mise en place d'une sonde ureterale par voie retrograde, ou par voie antegrade.
2. Traumatisme chirurgical :
Suture de la plaie : plaie simple
Suture termino-terminale : uretere lombaire
Reimplantation ureterale : uretere pelvien
Plastie ureterale : lesion etendue
Nephrectomie : rein detruit
3. Traumatismes ouverts :
Exploration chirurgicale en urgence

III. TRAUMATISMES DE LA VESSIE

A. INTRODUCTION
❑ Pathologie rare
❑ Secondaires
❑ Traumatisme ouvert, ferme, iatrogene
❑ Diagnostic : clinique, radiologie
❑ Traitement : depend du mecanisme
❑ Pronostic : bon si prise en charge adequate
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B. PHYSIOPATHOLOGIE
➢ Traumatismes fermés de vessie :
✓ Choc violent sur la region hypogastrique
✓ Choc direct
✓ Choc indirect par les fractures de l'arc anterieur du bassin
➢ Traumatismes ouverts :
✓ Arme blanche ou par arme a feu avec point d’impact hypogastre.
➢ Traumatismes iatrogènes :
✓ Chirurgie pelvienne, laparoscopique, endoscopiques, accouchement dystocique

C. ANATOMOPATHOLOGIE
 Plaie : operatoire, coup de couteau
 Perforation endoscopique : resection de tumeur de vessie, cystoscopie
 Contusion simple

D. DIAGNOSTIC
1. Rupture intra-péritonéale de vessie :
Mécanisme : vessie pleine et choc direct ++
- Peritonite aigue : douleur epigastrique contracture abdominale.
- Miction impossible, Quelques gouttes d'urines hematiques.
- Absence de globe vesical.

2. Rupture sous péritonéale de la vessie :

❖ Douleurs et empatement hypogastrique.
❖ Absence de globe vesical.
❖ Abces sous peritoneaux
❖ Cellulite pelvienne et retroperitoneale

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3. Contusion de vessie :
▪ Traumatisme hypogastrique
▪ Hematurie macroscopique, douleurs hypogastriques, retention aigue d’urine (caillots)
▪ Echographie vesicale : integrite de la vessie, contenu vesical

E. Biologiques
La bandelette urinaire et l’ECBU peuvent mettre en evidence une hematurie microscopique ou
macroscopique.
Le bilan sanguin peut reveler une elevation de la creatininemie, des troubles hydroelectrolytiques en
rapport avec une resorption d’urine, eventuellement plus marques si un uroperitoine est present :
augmentation de la creatininemie, de l’uremie, de la natremie, de la kaliemie et de la chloremie,
diminution du pH.

F. EXAMENS RADIOLOGIQUES
1. La radiographie du bassin :
• Une fracture de l'arc anterieur du bassin
• Une disjonction pubienne.
2. L'échographie abdominale :
• Lesions traumatiques associees intraabdominales
• Vacuite vesicale,
• Un epanchement intra-peritoneal ou sous peritoneal
3. L'UIV : examen cle : extravasation du produit de contraste.
4. La cystographie rétrograde : Classification
La classification AAST permet d’évaluer la gravité du traumatisme urinaire, qui est
corrélée au risque de complications
❑ Grade 1 : contusion
❑ Grade 2 : rupture extraperitoneale inferieure a 2 cm ;
❑ Grade 3 : rupture extraperitoneale superieure a 2 cm ou intraperitoneale inferieure a 2 cm
❑ Grade 4 : rupture intraperitoneale superieure a 2 cm
❑ Grade 5 : rupture s’etendant au col ou atteignant les meats ureteraux.

G. TRAITEMENT
1. Mesures générales de réanimation :
• Voie veineuse, perfusion et transfusion, (Taux d’hematocrite et d’hemoglobine, TA)
2. Couverture antibiotique à large spectre :
3. Laparotomie :
➢ Exploration de la cavite abdominale
➢ Reparation de la rupture vesicale
➢ Drainage
➢ Sondage vesical

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4. INDICATION :
➢ Rupture intrapéritonéale : laparotomie en urgence
➢ Rupture sous péritonéale :
 Perforation endoscopique : sondage vesicale : 10 jours
 Si collection importante ( urinome, urohematome): drainage chirurgicale
➢ Contusion vésicale :
 Boissons abondantes
 Decaillotage vesicale

IV. TRAUMATISMES DE L'URÈTRE POSTERIEUR MASCULIN

A. INTRODUCTION
- Atteinte de l’uretre membraneux et/ou prostatique
- Secondaire au traumatisme du bassin a la suite d’un AVP +++ (15% de lesions)
- Sujet jeune
- Diagnostic : clinique et radiologique
- Gravite : incontinence, impuissance sexuelle, infertilite
- Traitement : difficile
- Pronostic : reserve

B. MÉCANISMES
1. URETRE MEMBRANEUX :
a) Indirect : +++
⇒ Fracture du bassin
⇒ Deplacement des arcs osseux anterieurs
⇒ Section de l’uretre membraneux traversant l’aponevrose moyenne du perinee
b) Direct :
⇒ Fragments osseux
2. URETRE PROSTATIQUE :
▪Traumatisme violent, enfant ++

C. ANATOMOPATHOLOGIE
1. Rupture partielle : de bon pronostic, peut guerir sans sequelles.
2. Rupture totale : 90% des cas, de mauvais pronostic
❑ Uro-hematome
 Soulevant le bloc vesico-prostatique
 Infection de l’uro-hematome
 Cal fibreux qui entraine une stenose uretrale

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❑ Lesion traumatique du sphincter urethral
❑ Traumatisme des nerfs erecteurs
❑ Traumatisme rectal possible aggravant le pronostic.

D. ETIOPATHOGÉNIE
1. Traumatisme du bassin :
 Polytraumatise
 AVP, accident de travail
 Disjonction de la symphyse pubienne
 Fracture du cadre obturateur
 Fracture complexe des arcs ant et post
 L'uretre prostatique est rarement interesse
2. Iatrogène : 3. Traumatismes ouverts :
 Sondage urethral  Exceptionnels
 Intervention endoscopie  Arme blanche, arme a feu,
 Chirurgie carcinologique du rectum rare

E. Diagnostic
1. CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE
o AVP, ecrasement du bassin
o Traumatisme abdomino-pelvien
o Douleur hypogastrique
 Retention aigue d’urine.
o Urethrorragie
2. EXAMEN CLINIQUE
➢ Une uréthrorragie ++
➢ Une rétention vésicale complète : globe vésical++  CYSTOSTOMIE À MINIMA
➢ Hematome perineal qui realise le classique hematome en aile de papillon.
➢ Toucher rectal : hematome pelvien, deplacement du bloc vesicoprostatique
➢ Examen general complet
Evaluer la gravité du traumatisme :
- Signes de choc hemorragique : Pouls, tension arterielle, coloration des conjonctives
- Lesions associees :
- Cranio-cerebrale : score de Glasgow
- Thoracique : dyspnee, epanchement pleural, volet
- Abdominale : ballonnement, contracture, defense
- Pelvienne : rupture de vessie
- Osseuse : Femur…

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 3. BILAN RADIOLOGIQUE
a) Radiographie simple du bassin
- Fracture du cadre obturateur
- Une disjonction de la symphyse pubienne
- Un fracas du bassin.
b) Echographie abdomino-pelvienne :
- Globe vesical
- Permet de guider la cystostomie sus pubienne
- Rechercher un epanchement peritoneal
c) Urographie intraveineuse :
- Pratiquee des que l’etat general du malade le permet.
- La vessie est comprimee lateralement et soulevee vers le haut par l'hematome pelvien.
- Clichés per-mictionnels : extravasation du produit de contraste confirmant ainsi la rupture
uretrale.
d) Cystographie mictionnelle :
- Integrite de la vessie
- Siege de la lesion
- Extravasation du produit de contraste
e) Uréthro-cystographie rétrograde (UCR) :
- J7 post traumatisme, asepsie stricte
- UIV mictionnel insuffisant
- Rupture complete ou partielle
f) Scanner pelvien :
- Bilan lesionnel, volume de l’hematome

F. COMPLICATIONS
• Stenose de l’uretre
• Incontinence urinaire par lesion du sphincter externe (strie)
• Infertilite par lesion prostatique
• Impuissance par lesion des bandelettes vasculo-nerveuses peri-prostatiques.
• Cellulite pelvienne

G. TRAITEMENT
Traumatisme fermé de l'urètre postérieur
▪ Mesures de reanimation
▪ Catheter sus pubienne
1. Moyens :
- Mise en place d’une sonde uretrale par voie endoscopique.
- Realignement endoscopique
- Urethrorraphie termino- terminale
Eviter toute tentative de sondage urétral devant tout traumatisé du bassin.

2. INDICATIONS :
a) Rupture partielle :
- Guerison spontanee en 2 a 3 semaines apres drainage sus pubien
- Mise en place d’une sonde uretrale par voie endoscopique.
b) Rupture totale :
- UCR + cystographie mictionnelle
- Urgence differee :
 Realignement endoscopique : J1- J3
 Urethrorraphie termino- terminale : J7 – J14

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 - Au stade de stenose :
 Resection anastomose termino terminale : 3 a 6 mois
 urethrotomie endoscopique: si les deux bout ne sont pas decales

c) Lésions associées graves : traumatisme cranien, traumatismes des membres :

 Cystostomie et intervention apres 3 mois
d) En cas de rupture vésicale associée : laparotomie + cystostomie chirurgicale

Conduite à tenir devant un traumatisme du bassin

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V. TRAUMATISMES DE L'URETRE ANTÉRIEUR
A. INTRODUCTION
❖ Plus rare
❖ Partie de l'uretre qui s’etend de l'aponevrose perineale moyenne au meat uretral.
❖ Concerne l’uretre bulbaire et l’uretre penien.
❖ Diagnostic : facile
❖ Pronostic : meilleur

B. MECANISME
1. Les traumatismes fermés :
Choc direct du perinee comprimant l’uretre contre la
symphyse pubienne :
- Chute a califourchon : cadre de velo
- Coup de pied au niveau du perinee
2. Les traumatismes ouverts :
- Chute sur un objet tranchant,
- Plaie par balle,
3. Les traumatismes iatrogènes :
- Endoscopie ou sondage vesical avec fausse route
- Manœuvre endo-uretrale

C. ANATOMOPATHOLOGIE
✓ Contusion : ecrasement sans rupture
✓ Rupture de l’uretre : Extravasation de sang et des urines

D. DIAGNOSTIC
• Traumatisme avec un point d’impact perineal.
• Urethrorragie
• Hematome perineal d’aspect caracteristique, en aile de papillon
• Hematome au niveau du scrotum, la verge et la region hypogastrique
• Retention vesicale complete

E. RADIOLOGIE
- UIV
- Cystographie mictionnelle
- Urethro-cystographie retrograde : Extravasation du produit de contraste caracteristique

F. TRAITEMENT
1. Contusion ou lésion partielle de l’urèthre :
▪ Absence de retention vesicale
▪ Absence d’extravasation
⇒ abstention therapeutique
2. En cas de rétention vésicale :
▪ Cystostomie sus pubienne
▪ UCR au 7eme jour :
 Rupture partielle : mise en place per-endoscopique d'un catheter uretral.
 Rupture totale : intervention chirurgicale : anastomose terminoterminale
3. Traitement des complications :
Stenose de l’uretre : uretrotomie endoscopique, plastie

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VI. TRAUMATISMES DES BOURSES
A. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
• Accident de la voie publique
• Traumatisme direct :
- Coup de pied au niveau des OGE,
- Sport
• Polytraumatise conscient.

B. CLINIQUE
Ecchymose cutanee ou scrotale
Tumefaction douloureuse des bourses.
L’échographie des bourses :
 Epanchement scrotale : hematocele
 Rupture de l’albuginee
 Ne permet pas toujours d’apprecier l’integrite du testicule, de l’epididyme et du cordon.

Classification des traumatismes testiculaires de l’American Association for the Surgery of

Trauma (AAST).
Grade Description
I Contusion/hematome
II Rupture de l’albuginee subclinique
III Rupture de l’albuginee avec perte de moins de 50 % du parenchyme testiculaire
IV Rupture importante de l’albuginee avec perte de 50 % ou plus du parenchyme testiculaire
V Destruction ou avulsion testiculaire totale

C. TRAITEMENT
1. En cas de traumatisme bénin : antalgiques
2. En cas de lésion de l’albuginée testiculaire : Suture de l’albuginee
3. En cas de lésion majeure du testicule : Orchidectomie
4. Si doute sur l’intégrité du testicule : l’exploration chirurgicale doit permettre un diagnostic
lesionnel precis avec reparation adaptee.

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VII. FRACTURE DE LA VERGE
A. FRACTURES DES CORPS CAVERNEUX.
• Surviennent en erection lors d’un rapport sexuel+++
• Faux pas du coït,
1. Mécanisme :
 Angulation brutale de la verge
 Dechirure de l’albuginee du corps caverneux
 Formation d’un volumineux hematome du fourreau de la verge.
2. Diagnostic :
 Aspect clinique et contexte de survenue evident :
 Deviation de la verge, hematome, douleur

3. TRAITEMENT
- Evacuation en urgence de l’hematome
- Reparation du corps caverneux avec fermeture de l’albuginee
4. Complications :
- Sequelles sur la fonction erectile si non opere: deviation de la verge, fibrose des corps caverneux
- Si atteinte de l’uretre : urethrorraphie

B. Automutilation de la verge
❑ Contexte : maladie mentale : schizophrenie, depression grave
❑ Section de verge
❑ Plaie de la verge : arme blanche
❑ Anneau a la racine de la verge

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 LA PATHOLOGIE SCROTALE
I. Cancer du testicule :
1. Introduction :
• Rare : < 2% des cancers masculins
• Homme jeune : cancer du testicule = 35% des cancers
• Premiere cause de mortalites par cancer chez les jeunes
• Tumeur germinale : 95%
• Progres : +++
- Diagnostic precoce : echographie + marqueurs tumoraux
- Chimiotherapie efficace
• Pronostic ameliore :
- Mortalite < 10%
- Survie a 5 ans : 95%
- Guerison : 80%
2. Epidémiologie :
• Sujet jeune : 20 a 45ans
• 3 cas/an/100,000 Hommes
• Race blanche
• Facteurs de risque :
- Testicules non descendus : risque x 20
- Atrophie testiculaire : orchite, torsion, dysgenesie (cis : 25%)
- Rayons X
- Facteurs genetiques.
3. Histogénèse :

4. Anatomie pathologique :
a) Seminome : frequent ++ : 40% des TG
- Age > 40 ans
- Tumeur blanchatre, homogene, ferme, limitee
b) Tumeurs germinales non seminomateuses (TGNS) :
- Carcinome embryonnaire : 25 a 35 ans, pur : 3%, en association : 35%, tumeur grisatre
necrosee et mal limitee.
- Choriocarcinome : 15 – 20%, 20 a 30 ans, tumeur hemorragique et mal limitee.
- Tératome : - pur : 3%, < 5ans, mature
- associe : 30%, adulte, immature
- volumineuse, heterogene (kyste + solide)

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 c) Tumeur germinale à composantes multiples : 50 à 60%
- Frequent : carcinome embryonnaire + teratome = teratocarcinome
d) Dissémination :
- Voie lymphatique : +++ tres lymphophile
- ganglions lomboaortiques
- ganglions mediastinaux
- ganglions sus-claviculaires gauches
- Voie sanguine : poumon+++, foie, os, cavum
5. Histoire naturelle :
CIS  Invasion du rete testis, epididyme, scrotum  Ganglions  Metastases

6. Circonstances de découverte : 7. Examen clinique :

• Grosse bourse chronique : indolore • Examen des deux testicules, comparatif +++
• Pesanteur scrotale • Testicule augmente de volume, indolore
• Douleur scrotale : rare (hemorragie intra- • Masse testiculaire, indolore, deformant son
tumorale) contour
• Douleur abdominale basse (ectopie) • Epididyme normal
• Doleur lombaire (adenopathies) • Gynecomastie
• Masse abdominale : ADP, tumeur ectopique • Masse abdominale
• Gynecomastie • Hepatomegalie
• Toux, dyspnee (metastases pulmonaires) • Ganglion sus claviculaire.
• Decouverte fortuite : autopalpation.

8. Examens paracliniques :
a) Echographie scrotale :
• Caracteristiques de la masse :
- Aspect : hypoechogene
- Siege : intra-parenchymateuse
- Taille
- Envahissement local
- Hydrocele homolaterale
- Testicule controlateral
• Interet : +++
- Examen difficile (difficile, hydrocele), petite tumeur, forme cryptorchide.
b) Marqueurs tumoraux :
• Interet : diagnostic, pronostic, surveillance.
• Beta HCG : choriocarcinome
• Alphafoetoprotéine : Tumeur du sac vitellin, carcinome embryonnaire
• LDH
AFP% HCG% AFP+HCG%
Seminome 0 10 10
Choriocarcinome 0 100 100
Tm du sac vitellin 75 25 75

Carcinome embryonnaire 70 60 87

Tératome 37 25 44

c) Examen anatomopathologique de la piece d’orchidectomie +++ : diagnostic positif.

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 9. Bilan d’extension : Apres orchidectomie :
a) TDM thoraco-abdomino-pelvien : +++
- M+ poumon
- M+ foie
- ADP retroperitoneale
- ADP mediastinales
b) Echographie abdominale : M+ foie
c) IRM si CI a la TDM :
- Rapport de la masse / gros vaisseaux
- M+ cerebrales
10. Classification TNM : Après orchidectomie :
T N M
PT0 : pas de Tm N0 : N- M0 : M-
PTis : CIS N1 : N+ < 2 cm M1 : M+
PT1 : limitee au testicule, sans invasion vasculaire ou lymphatique N2 : 2 cm < N+ < 5 cm
PT2 : limitee au testicule, avec invasion vasculaire ou lymphatique N3 : N+ > 5 cm
PT3 : la lesion infiltre le cordon
PT4 : la lesion infiltre la paroi scrotale
11. Diagnostic différentiel :
❖ Hydrocele ❖ Orchiepididymite
❖ Hematocele ❖ Tuberculose : examen, UIV, BK
❖ Gomme syphilitique : MST, bilateralite, serologie.
Doute  Echographie
12. Formes cliniques :
a) Enfant : - Tumeur du sac vitellin (60%)
- Teratome mature
b) Bilatérale : 2 – 5%
- Simultanees
- Consecutives : surveillance
c) Sur testicule ectopique :
- Diagnostic souvent tardif : metastases+++
- Masse abdominale + bourse vide
d) Inflammatoire : masque une orchiepididymite aigue (sans signes urinaires)
13. Traitement :
a) Orchidectomie+++ :
- Voie inguinale
- Precedee par la conservation du sperme si possible.
b) Apres l’orchidectomie, le TTT dependra du type histologique et du stade de la tumeur (bilan
d’extension)
❑ Seminome :
 PT1 à PT4, N0, M0 :  PT1 à PT4, N3, M+ :
- Radiotherapie lomboaortique (20 Grays) - Chimiotherapie (3 cures de BEP)
- Chimiotherapie : un cycle de carboplatine
- Surveillance active
 PT1 à PT4, N1 ou N2, M0 :
- Radiotherapie lomboaortique et iliaque (25 Grays)
❑ TGNS :
 PT1 à PT4, N0, M0 :
- Chimiotherapie : BEP (2 cycles) - Surveillance active
- Curage ganglionnaire retroperitoneal

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  PT1 à PT4, N+, M+ :
- Chimiotherapie : BEP (3 a 4 cycles)
- Bilan apres chimiotherapie : TDM + Marqueurs :
Negatif : guerison
Masse residuelle + marqueurs non normalises : Chimiotherapie (4 cycles)
Masse residuelle + marqueurs normalises : chirurgie des masses residuelles.

II. Hydrocèle :
1. Définition :
• Collection liquidienne intra-scrotale au sein de la vaginale entourant le testicule
• Le plus souvent idiopathique
• Anomalie liee a la persistance du canal peritoneovaginal, avec communication etroite laissant passer
du liquide.
2. Signes cliniques :
• Patient asymptomatique
• Tumefaction de la bourse, impulsive, indolore et trans-illuminable
• En cas de doute : faire une echographie testiculaire.
3. Diagnostic différentiel :
Kyste du cordon (fermeture partielle du CPV)
4. Traitement :
• Chez l’enfant : attendre au moins 1an car le CPV peut se refermer spontanement
• TTT est alors chirurgical.

III. Varicocèle :
1. Définition :
• Une varicocele est une dilatation variqueuse des veines spermatiques (plexus pampiniforme).
• Elle survient a gauche dans 90 % des cas, par une insuffisance valvulaire a l'abouchement de la veine
spermatique gauche dans la veine renale gauche, generant un reflux veineux, vers ou apres la
puberte.
• Incidence de 20 a 40 % dans la population hypofertile (hyperthermie testiculaire par stase
veineuse).
2. Examen clinique :
• L'interrogatoire : recherche des douleurs a type de pesanteur, surtout vesperale, une hypotrophie
testiculaire, une infertilite, une gene esthetique.
• L'examen physique est effectue en position debout puis couchee. Il peut mettre en evidence :
- Dilatation variqueuse du cordon parfois visible sous la peau
- Tumefaction molle situee au-dessus et en arriere du testicule, s'attenuant en position
couchee et augmente apres a l'epreuve de Valsalva.
• Toute varicocele gauche d’apparition rapide doit faire eliminer un cancer du rein gauche avec
thrombus veineux.
3. Examens paracliniques :
• Echographie-Doppler testiculaire +++ :
- Permet d’affirmer le diagnostic
- Dilatation variqueuse et reflux veineux en Doppler lors de la manœuvre de Valsalva.
4. Traitement :
• Traitement symptomatique : antalgiques simples.
• Traitement interventionnel (embolisation endovasculaire ou ligature chirurgicale) en cas de :
- Douleur ou gene esthetique importante - Hypofertilite
Hypotrophie testiculaire

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