PR FARAH-GARI ZOHRA
MAITRE DE CONFERENCE A
Faculte de medecine d’ALGER
CONFERENCE DE RESIDENT 5eme année
GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE
HYSTERECTOMIE POUR PATHOLOGIE BENIGNE
HYSTERECTOMIE POUR PATHOLOGIE BENIGNE
I- INTRODUCTION – RAPPEL ANATOMIQUE
L’uterus est un organe CENTRO-PELVIEN ; il est formé de 3 segments :
col-isthme – corps
a- Rapports anatomiques tres rapprochés avec les organes pelviens :
Vessie : anterieure
uretere : bilateraux au niveau de l’isthme
rectum : posterieur
• Annexes : trompes –ovaires
b- La vascularisation elle est bilaterale et symetrique ,elle presente des
anastomoses avec la vascularisation tubo-ovarienne. L’uterus est vascularisé par
deux Artères utérines qui prennent leurs Origine des arteres hypogastriques.
Elles croisent sur leurs Trajets pelvien les duex uretère droit et gauche, puis elles
remontent le long des faces laterale de l’uterus pour donner les artères
ascendantes. Avant le croisement l’artere uterine donne une branche vesico-
vaginale et après le croisement elle donne le branche cervicovaginale
Elle s’anastomose avec l’artère ovarique médialeet l’artere tubaire mediale
c- FASCIAS ET LIGAMENTS : Ceux sont les structures de soutient de l’uterus ; ils
s’etendent lateralement vers la paroi et d’avant en arriere du sacrum vers la
symphyse pubienne :
• LIGAMENT ROND
• LIGAMENT UTERO-SACRES
• LIGAMENT VESICO-UTERIN
• LIGAMENT LARGE
• PARAMETRES
Dans les fascia ,il ya des zones decollable pendant l’intervention et d’autre non decollable.
2- INDICATIONS
• Urgences obstétricales:
HDD – RU – anomalies d’insertions placentaires
• myomes utérins
• Adenomyose – endométriose
• Pathologie endometriale : HGK
• Pathologie cervicale : CIN II-III – CIS
• PROLAPSUS
• NEOPLASIE
3- TYPES D’HYSTERECTOMIE
• HST TOTALE
• HST SUBTOTALE
• HST avec annexctomie
• HST avec salpingectomie
• HST ELARGIE aux parametres
• Colpohysterectomie avec resection d’une collerette vaginale
• Hst avec curage
4- Les VOIES D’ABORDS
• Laparotomie
• vaginale
• Coelioscopie
• Robo assisté
1- Laparotomie
Doit être reservee aux situation particuliere comme un volume utérin important, un
abdomen muticicatriciel ou quand la voie vaginale est impossible
5- INSTRUMENTATIONS
C’est une instrumentation classique pour une chirurgie pelvi-abdominale avec un instrument
particulier qui est l’hysterolabe : pour la prehension de l’uterus.
6- TECHNIQUE OPERATOIRE :
a- L’INCISION : deux incisions sont souvent pratiquee en gynecologie
1- L’incision de LMSO : resevee aux uterus volumineux qui depassent l’ombilique
2- Incision de Pfannenstiel :horizontale sus pubienne ;c’est la plus repandue.
b- VUE OPERATOIRE :
Apres l’ouveture de la paroi abdominale, il faut recliner les anses intestinale avec un
champs operatoire humide et maintenir la paroi avec des ecarteurs
c- Les temps operatoires :
1- Ligature section des ligaments ronds droit et gauche
2- Ligature section des annexes droite et gauche et ouverture du ligament large
3- Decollement des feuillets du LL en avant et en arriere et ouverture de l’espace
vesico-uterin
4- Decollement totale de la vessie en avant jusqu’au relief cervico-isthmique
5- Traitment des pedicules :
a- Ligature section des pedicules uterin en placant une pince Jean-louis ford
perpendiculairement a l’axe du pedicule
b- Ligature section de la branche cervico-vagianle en placant la pince
paralellement au plan uterin en prenant toute la hauteur du parametre
6- Ouverture du vagin :c’est le dernier temps pour liberer l’uterus
2- VOIE VAGINALE
C’est la Voie de référence dans la pathologie bénigne : Efficace – cout moindre –
rapidite . les Avantages de cette voie sont prouvés concernant l’hospitalisation, la
convalescence et la douleur post operatoire qui sont moindre par rapport a la
laparotomie.
• Elle necessite un apprentissage et un compagnonage du jeune chirurgien.
A- La position : la patiente est placee en position de la taille avec des les fesses qui
debordent legerement de la table operatoire, les cuisses en abduction et en
hyperflexion sur l’abdomen.
B- Instrumentations : c’est des instruments dediés a la chirurgie vaginale : des valves
vaginales de differentes tailles, des pinces de museux (prehension du col),des
intruments classiques de l’hysterectomie mais plus longs
C- Les temps operatoires
1- Prehension des levres du col avec des pinces Museux ou des pinces Pozzi
2- Infiltration du plan sous muqueux avec un melange :1amp d’adrenaline (1ml)
avec 100cc de SSI : le decollement est exsangue ,les plans sont plus simples a
identifier
3- Exposition des csd posterieur et anterieur en mettant des valves vaginales
4- Incision circonferentielle du col et ouverture de l’espace vesico uterin enavant
5- Decollement de la vessie en avant
6- Ouverture du cds de Douglas.
7- Exposition et ligature section des ligaments utero-sacrés droit et gauche
8- Puis ligature section des pedicules uterins : artere uterine et ses veines
9- Ouverture du peritoine vesico-uterin
10- Bascule et exteriorisation de l’uterus en posterieur
11- Ligature section des annexes et extraction de l’uterus
12- Verification de l’hemostase
13- Fermeture du vagin avec un surjet
LES DIFFULTES
La principale difficulte qui peut gener une hysterectomie vaginale est le volume uterin encas
d’un volumineux uterus adenomyosique avec un allongement du col ou en cas d’uterus
polymyomateux.
Solutions :
- Amputation du col : permet de reduire le volume uterin et de transformer sa forme
periforme en une forme ronde ;sa manipulation laterale est plus facile.
- Hemisection de l’uterus avec ou sans amputation du col.
- Evidement de l’uterus : il s’agit d’un reduction du volume uterin en retirant son
contenu myometrial a un cm de la sereuse et dans un deuxieme temps terminer le
traitement des annexes.
3- La voie Coelioscopique
• C’est une hysterectomie sous endoscopie , elle est Aussi efficace que la vaginale
Avec un avantage qui est d’explorer le pelvis et l’abdomen
• Temps opératoire plus important
• apprentissage plus long et la disponibilite du materiel peut etre une limite
A- position : la patiente est installee en decubitus dorsal avec les jambe en position e la
taille ; l’operateur est agauche de la patiente et le deuxieme aide entre les jambes de
la patiente pour tenir le minipulateur uterin
B- instrumentation : il s’agit d’une instrumentation cassique pour une coelioscopie
operatoire avec l’utilisation du courant bipolaire
C- installation : un trocart de 10 et 3 de 5mm sont necessaires ; ils sont disposes en
triangle et en fonction de la hauteur de l’uterus on peut les decaler vers le haut.
D- techniques operatoires :
- on commence par la ligature section des ligaments ronds puis les annexes
- Ouverture du ligament large par fenestration
- Ouverture et decollement du peritoine vesico uterin
- Ligature et section de l’artere uterine droite puis la gauche
- Ligature et section de l’artere vaginale
- Section du vagin au crochet monopolaire sur la lame du manipulateur uterin.
- L’extraction de l’uterus se fait par voie vaginale
- Suture du vagin par voie basse ou coelioscopiaque
4- ROBOT ASSISTEE
Au USA cette technique represente jusqu’à 30% HST
AUCUNE SUPERIORITE du robot dans le traitment de la pathologie BENIGNE
AVANTAGE : EVITER LA LAPAROTOMIE CHEZ :OBESES – ENDOMETRIOSE – UT VOLUMINEUX
Meilleurs identifications des structures
Inconvenients : le cout tres eleve du materiel
• COMPLICATIONS
à TRAUMATIQUES
à VISCERALES
à VASCULAIRES