Agents de santé communautaires de Côte d’Ivoire : prise

en charge de trois grandes endémies dans une zone

rurale, acceptabilité des ménages et des agents de santé
communautaires
Liliane Mouche

To cite this version:

Liliane Mouche. Agents de santé communautaires de Côte d’Ivoire : prise en charge de trois grandes
endémies dans une zone rurale, acceptabilité des ménages et des agents de santé communautaires.
Sciences du Vivant [q-bio]. 2022. �dumas-03875275�

HAL Id: dumas-03875275

[Link]
Submitted on 28 Nov 2022

HAL is a multi-disciplinary open access L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est

archive for the deposit and dissemination of sci- destinée au dépôt et à la diffusion de documents
entific research documents, whether they are pub- scientifiques de niveau recherche, publiés ou non,
lished or not. The documents may come from émanant des établissements d’enseignement et de
teaching and research institutions in France or recherche français ou étrangers, des laboratoires
abroad, or from public or private research centers. publics ou privés.
 U.F.R. DES SCIENCES MEDICALES

Année 2022 Thèse n°3183

THESE POUR L’OBTENTION DU

DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

Présentée et soutenue publiquement

Par MOUCHE Liliane

Née le 13/01/1993 à Paris
Le 21 octobre 2022

Agents de santé communautaires de Côte d’Ivoire :

prise en charge de trois grandes endémies dans une
zone rurale,
acceptabilité des ménages et des agents de santé
communautaires

Sous la direction de : Dr Philippe MSELLATI

Membres du jury :

Pr François DABIS Président

Dr Valérie BRIAND Examinatrice
Dr Antoine JAQUET Examinateur
Dr Philippe MSELLATI Directeur
Mme Mélanie PLAZY (MCU) Rapportrice

1
 Remerciements

Je tiens tout d’abord à remercier Monsieur le Professeur François DABIS pour m’avoir fait
l’honneur de présider mon jury.

Je remercie mon directeur de thèse, Monsieur le Docteur Philippe MSELLATI, qui m’a
permis de travailler avec indépendance sur un sujet qui m’a particulièrement intéressée,
avec une belle partie consacrée au terrain. Je le remercie pour ses conseils et son soutien
tout au long de mon séjour en Côte d’Ivoire.

Puis, je tiens à remercier :

Madame la Docteur Valérie BRIAND, et Monsieur le Docteur Antoine JAQUET, pour avoir
accepté d’examiner ce travail.
Madame Mélanie PLAZY, maitre de conférences universitaire, pour avoir accepté d'évaluer
ma thèse en qualité de rapportrice.

L'équipe de PACCI et de PROXISanté pour m’avoir permis de travailler avec eux. A tous les
agents de santé communautaires du projet, avec lesquels j’ai tissé des liens. Les familles
rencontrées, qui m'ont bien accueillie et n’ont pas hésité à s’entretenir avec moi.

Mes collègues et amis qui m’ont soutenu dans la rédaction de cette thèse.

Mes proches.

A Léticia

2
 Table des matières

Remerciements ..................................................................................................................... 2
Liste des abréviations ............................................................................................................ 5
INTRODUCTION ................................................................................................................... 6
I. Les agents de santé communautaires en Afrique subsaharienne ........................... 6
II. La place des ASC en Côte d’Ivoire ......................................................................... 7
1. La Côte d’Ivoire ....................................................................................................... 7
2. La santé en Côte d’Ivoire, mise en perspective ....................................................... 8
3. Un système de soins à 2 vitesses ........................................................................... 8
4. La mobilisation croissante des ASC ........................................................................ 9
III. Les ASC dans la lutte contre les 3 principales endémies dans une zone rurale de
Côte d’Ivoire .....................................................................................................................10
1. PROXISanté, une étude opérationnelle ..................................................................10
2. Le département de Toumodi au cœur du projet PROXISanté ................................12
3. Contexte et hypothèses de la thèse .......................................................................12
IV. Objectifs de recherche ...........................................................................................13
METHODOLOGIE ................................................................................................................14
I. Schéma d’étude ......................................................................................................14
II. Populations d’étude ...............................................................................................14
1. Les ASC .................................................................................................................14
2. Les ménages..........................................................................................................14
III. Outils de recueil .....................................................................................................16
IV. Mode de recueil......................................................................................................16
V. Analyse des données..............................................................................................17
VI. Présentation des résultats ......................................................................................18
RESULTATS ........................................................................................................................19
I. Caractéristiques des populations ...........................................................................19
1. Caractéristiques sociales des populations interrogées ...........................................19
2. Motifs de participation à l’étude ..............................................................................20
3. Avis et interaction ...................................................................................................25
II. Prise en charge du paludisme ................................................................................32
1. Expériences antérieures des ASC ..........................................................................32
2. Connaissances des ménages antérieures au projet ...............................................33
3. Acceptabilité du dépistage et du traitement ............................................................34

3
 4. Références à l’hôpital .............................................................................................36
5. Causeries ...............................................................................................................38
III. Prise en charge du VIH ..........................................................................................42
1. Expériences antérieures des ASC ..........................................................................42
2. Connaissances des ménages ................................................................................43
3. Acceptabilité du dépistage......................................................................................44
4. Bilan du dépistage ..................................................................................................51
5. Un seul cas positif ..................................................................................................54
IV. Prise en charge de la tuberculose ..........................................................................57
1. Expériences antérieures des ASC ..........................................................................57
2. Connaissances des ménages antérieures au projet ...............................................59
3. Acceptabilité du dépistage......................................................................................60
4. La stigmatisation ....................................................................................................64
5. Bilan du dépistage ..................................................................................................64
DISCUSSION .......................................................................................................................68
I. Raisons de participation à l’étude et ressenti au cours des 8 premiers mois ...........68
II. Connaissance des maladies du projet par les ménages .........................................69
1. Le paludisme, une maladie vectorielle ....................................................................69
2. Le VIH et la tuberculose, des maladies encore stigmatisées ? ...............................70
III. Acceptabilité du dépistage des 3 maladies .............................................................72
1. Acceptabilité du test de dépistage du paludisme et du VIH ....................................72
2. Acceptabilité du dépistage de la tuberculose ..........................................................75
IV. Acceptabilité de la référence au niveau du paludisme et de la tuberculose ............76
V. Une seule patiente séropositive ..............................................................................77
VI. Biais .......................................................................................................................80
CONCLUSION .....................................................................................................................82
BIBLIOGRAPHIE..................................................................................................................83
ANNEXES ............................................................................................................................89

4
 Liste des abréviations

ARV Antirétroviraux

ASAPSU Association de Soutien à l'Autopromotion Sanitaire et Urbaine

ASC Agent de Santé Communautaire

BM Banque Mondiale

CAT Centre Anti Tuberculeux

CHU Centre Hospitalo Universitaire

CTA Traitement Combiné à base d’Artémisinine

DSC Direction de la Santé Communautaire

EPE Espoir Pour les Enfants

MILDA Moustiquaire Imprégnée d’Insecticide à Longue Durée d’Action

OMS Organisation Mondiale de la Santé

ONG Organisation Non Gouvernementale

PECADOM Prise En Charge du paludisme à Domicile

PNLP Programme National de Lutte contre le Paludisme

PSNSC Plan Stratégique National de Santé Communautaire

RSB Renaissance Santé Bouaké

SIDA Syndrome de l’Immunodéficience Acquise

TDR Test de Diagnostic Rapide

UNICEF Fonds des Nations Unies pour l’Enfance

VAD Visite A Domicile

VIH Virus de l’Immunodéficience Humaine

5
 INTRODUCTION

I. Les agents de santé communautaires en Afrique

subsaharienne

La déclaration d’Alma-Ata de 1978 (1) et l’initiative de Bamako de 1987 (2) mettent en valeur
l’accès aux soins de santé primaire pour tous les individus, ainsi que le renforcement durable
du financement de la santé.

Pour remplir ces objectifs, des ressources humaines qualifiées et en nombre suffisant sont
nécessaires. En 2016, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a estimé qu’au niveau
mondial, il manquait 18 millions d’agents de santé pour pouvoir atteindre la couverture
sanitaire universelle en 2030, en particulier dans les pays à revenu faible et intermédiaire (3).
En Afrique subsaharienne, le nombre de 23 médecins pour 10 000 habitants, fixé par l’OMS,
n’est pas encore atteint [2 pour 10 000 (4)].

C’est dans ce cadre qu’interviennent les agents de santé communautaires ou ASC,

véritables suppléants des systèmes de soins, revêtant une multitude de statuts en fonction
du pays dans lequel ils sont implantés. Des « community health extension workers »
(CHEWs) d’Ethiopie (5) aux « peer health workers » (PHWs) d’Ouganda, ils sont qualifiés
de « personnes remplissant des fonctions relatives à la prestation de soins de santé,
possédant une certaine formation dans le contexte de l’intervention, mais pas de certificat
formel professionnel ou para professionnel, ni de diplôme de l’enseignement supérieur dans
un domaine lié à la santé » (6).

L’OMS précise que les ASC doivent « être des membres des communautés dans lesquelles
ils travaillent, avoir été sélectionnés par la communauté, répondre de leurs activités devant
elle et être soutenus par le système de santé, sans nécessairement faire partie de son
organisation ». Elle précise aussi qu’ils jouent « un rôle unique, qui pouvait se révéler
essentiel pour accélérer la réalisation des Objectifs du Millénaire pour le Développement et
la Couverture Sanitaire Universelle » (7). Cependant, ces définitions restent floues, du fait de
l’absence de consensus entre les pays à propos du véritable statut que doit revêtir un ASC.

Depuis 2000, les ASC ont beaucoup apporté pour l’amélioration des Objectifs du Millénaire
pour le Développement, principalement dans la lutte contre les grandes endémies, comme
celle du VIH/SIDA. Plus récemment, ils se sont avérés indispensables face à l’émergence de
nouvelles épidémies, comme celle de la COVID-19, pour laquelle les ASC ont été chargés

6
de rechercher les cas contact de deux millions de ménages dans 27 pays africains (8). Nous
pouvons citer également l’épidémie à virus Ebola, qui a ouvert la voie pour faire reconnaitre
les ASC en tant que personnel de santé à part entière en Guinée, au Libéria et en Sierra
Leone.

Cependant, la proportion des ASC mobilisés d’un pays à l’autre reste très variable. Huit pays
se démarquent par rapport aux autres pays d’Afrique subsaharienne, avec plus de deux ASC
pour 1000 habitants, parmi lesquels l’Ouganda, l’Ethiopie ou encore le Rwanda (9). Démarré
en 1995, le programme des ASC du Rwanda a formé plus de 58 000 volontaires, notamment
pour réaliser le dépistage et la délivrance de traitement pour le paludisme ou encore
conseiller les couples sur la contraception (10). En Éthiopie, 40 000 femmes ont été formées
sur une période de deux ans pour remplir les mêmes objectifs (11).

La période 2015-2030 est celle de la mise en place des Objectifs de Développement

Durable, où la contribution des ASC à l’augmentation de l’accès aux soins prend tout son
sens. Comme le cite un jeune ASC de l’extrême Nord du Cameroun, en 2016 : « moi qui ai
grandi dans un univers où l’hôpital est un luxe, l’enregistrement des naissances une option,
et le vaccin un mystère. Pour éviter cela aux générations actuelles et futures, je me suis
porté volontaire pour devenir ASC » (12).

II. La place des ASC en Côte d’Ivoire

1. La Côte d’Ivoire

La Côte d’Ivoire, pays d’Afrique de l’Ouest de 322 460 km2 est un pays de 29 millions
d’habitants (recensement, 2021), situé dans le Golfe de Guinée. Le pays acquiert son
indépendance en 1960 sous l’égide de son leader Félix Houphouët-Boigny. La même année,
le pays accède aux Nations Unies. Son Indice de Développement Humain (IDH) est de
0,538, ce qui classe la Côte d’Ivoire à la 162ème place sur une totalité de 189 pays (13).

Après la crise socio-politique, ayant eu lieu de 2002 à 2011 et qui a fortement marqué le
pays, la Côte d’Ivoire présente des signes de transformation structurelle, comme en
témoigne la diversification de ses exportations. Le pays se positionne à la deuxième place
parmi ses voisins d’Afrique de l’Ouest en termes de Produit Intérieur Brut (PIB), avec 69
milliards de dollars [banque mondiale (BM), 2021]. Mais ces bonnes performances ne
doivent pas faire oublier la persistance de fortes disparités, notamment dans le domaine de
la santé.

7
 2. La santé en Côte d’Ivoire, mise en perspective

La Côte d’Ivoire a un ratio de médecins par habitants un peu en deçà de la moyenne du

continent [1,4 pour 10 000 en 2019 (14)]. La population est jeune, avec 15,5% d’enfants de
moins de 5 ans et près de la moitié des femmes qui sont en âge de procréer (15), mais avec
une faible espérance de vie à la naissance, 58 ans, soit 4 ans inférieure à celle du sous-
continent (BM, 2020). Par ailleurs, le pays affiche l'un des plus forts taux de mortalité
maternelle au monde. Bien que le nombre de décès maternel tend à se stabiliser depuis le
début des années 2010, il reste élevé à 617 pour 100 000 naissances vivantes en 2017 (16).

En outre, trois maladies infectieuses restent endémiques à l’échelle du pays. En effet, le

paludisme représente la première cause de consultation dans les établissements de santé
en 2020 (17). Et bien que le taux de mortalité de la maladie ait chuté de 50% entre 2017 et
2020, l’impact sur la santé des enfants reste non négligeable (18). Plus vulnérables aux
conséquences de l’infection, pour quatre décès par jour dus au paludisme, trois sont des
enfants de moins de 5 ans (19). Le VIH, quant à lui, bien qu’une transition épidémique ait été
amorcée cette dernière décennie, mérite un maintien des efforts pour faire baisser les
chiffres d’incidence, notamment chez les femmes qui sont deux fois plus touchées que les
hommes [prévalence de 4,1 % contre 1,7 % (20)]. La tuberculose représente une incidence
de 137 pour 100 000 personnes (OMS, 2020), soit environ 20 000 cas notifiés pour l’année
2020. Une des difficultés liées à la maladie, même si cela reste moins prégnant qu’avec le
VIH, est qu’elle persiste comme source de stigmatisation, ce qui la rend difficilement
identifiable, surtout en zone rurale. Nous pouvons ajouter que les esprits ont été marqués
par la co-infection fréquente avec le VIH [ 24% en 2015 (21)].

3. Un système de soins à 2 vitesses

La Côte d’Ivoire est scindée en 21 régions et 86 districts sanitaires qui se basent sur un
modèle pyramidal à trois niveaux de référence. Le premier niveau est représenté par les
centres de santé de premier contact, le second niveau par les hôpitaux généraux et les
centres hospitaliers régionaux et le niveau tertiaire par les Centres Hospitalo-Universitaires
ou CHU et les centres spécialisés. Quatre des 5 CHU du pays sont situés à Abidjan. A cela
s’ajoute les structures de soins privées ou confessionnelles et les Organisations Non
Gouvernementales (ONG), qui interviennent également dans l’offre de soins.

8
Malgré le fait que le pays possède des infrastructures sanitaires de qualité, celles-ci restent
inéquitablement réparties sur le territoire. Ce sont les zones rurales où vivent 51,4% des
habitants du pays (15), qui en sont les moins pourvues. De plus, la prise de décision quant
au recours aux soins peut y être compliquée par un manque d’accès à l’éducation comme
pour 58% des chefs de famille, en majorité de petits exploitants agricoles, qui n’ont jamais
été à l’école (22). Pour finir, la majorité des habitants de zone rurale se situe en dessous du
seuil de pauvreté [39,4% (BM, 2020)], les dépenses en santé représentent de ce fait un réel
fardeau.

4. La mobilisation croissante des ASC

Depuis plusieurs années, la Côte d’Ivoire a choisi de s’appuyer sur les ASC, qui étaient
initialement des conseillers communautaires dépêchés dans la lutte contre le VIH. En 2019,
le pays compte trois groupes d’agents en lien avec la santé communautaire, dont les
conseillers communautaires, les ASC et les coachs d’ASC. Il sont au nombre de 11 397 (23).

Entre 2017 et 2021, des efforts ont été fournis pour augmenter les capacités de chaque
région du pays à fournir des ASC, notamment avec le Plan Stratégique National de Santé
Communautaire (PSNSC), financé par de nombreux prestataires dont le Fonds mondial. Ce
plan avait pour objectif d’augmenter à 25 000 les effectifs des ASC sur tout le territoire. En
juillet 2022, le Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (UNICEF) lance une consultation
pour recruter un cabinet international afin de venir en appui, pour la période 2023-2030, au
développement d’une feuille de route sur le financement de la santé communautaire (24).
Ceci a pour vocation de permettre l’accélération de la mise en œuvre du nouveau plan
PSNSC pour la période 2022-2025.

Jusqu’à présent, les ASC ont été principalement mobilisés pour la prise en charge du
paludisme au sein de la population ainsi que pour les campagnes combinant vaccination,
déparasitage et supplémentation en vitamines. La prise en charge du VIH étant plutôt
réservée aux conseillers communautaires, cette stratégie a peu été testée avec l’appui des
ASC. De plus, nous pouvons ajouter que les ASC sont à peine présents dans la lutte contre
la tuberculose en zone rurale. Ainsi, la faisabilité d’une prise en charge du VIH et de la
tuberculose par les ASC n’a pas encore été explorée en Côte d’Ivoire, qui plus est, une prise
en charge combinée de ces deux maladies avec le paludisme.

9
 III. Les ASC dans la lutte contre les 3 principales endémies
dans une zone rurale de Côte d’Ivoire

1. PROXISanté, une étude opérationnelle

Le Programme PAC-CI, créé en 1996, est un organisme de recherche franco-ivoirien,

possédant un statut d’ONG. PAC-CI est le site de l’Agence Nationale de Recherches sur le
Sida et les hépatites (ANRS) en Côte d’Ivoire. Il est situé au sein du CHU de Treichville, à
Abidjan. Historiquement, PAC-CI a d’abord travaillé sur le VIH, puis son champ d’action s’est
étendu aux hépatites virales, à la tuberculose, aux grandes épidémies et à la santé materno-
infantile. Ces dernières années, le programme a collaboré avec l’ONG Alliance Côte d’Ivoire,
principal récipiendaire du Fonds mondial, pour évaluer des interventions faisant appel aux
ASC.

En 2021, PAC-CI lance le projet PROXISanté sur la période 2021-2024. Ce dernier vise à
mettre en place une stratégie de prise en charge des trois endémies de Côte d’Ivoire, le
VIH/SIDA, le paludisme et la tuberculose par le biais des ASC, au sein d’une zone rurale
(25). C’est la première étude de ce genre à l’échelle du pays.

Le projet répond à un appel d’offres d’Expertise France qui est l’agence française de
coopération technique internationale. Elle met notamment en œuvre des projets en santé
pour permettre de renforcer les politiques publiques dans les pays en développement (26).
Le projet est financé par l’Initiative 5%, facilité mise en œuvre par Expertise France pour
améliorer l’efficacité de ses subventions (27). Elle est complémentaire du Fonds mondial.

Les partenaires du projet sont les programmes nationaux de lutte contre le VIH/SIDA
(PNLS), contre le paludisme (PNLP) et contre la tuberculose (PNLT), Alliance Côte d’Ivoire
et la Direction de la Santé Communautaire (DSC). La DSC est une des directions centrales
de politique du ministère de la santé et de l’hygiène publique, chargée de mettre en œuvre
les stratégies d’implication des communautés à l’amélioration de leur propre santé.

La zone rurale étudiée dans PROXISanté concerne les trois localités de Djékanou, Kokumbo
et Kpouèbo situées au sein du district sanitaire de Toumodi, à 200 km au nord d’Abidjan,
capitale économique du pays. Toumodi dépend de la région du Bélier, dont le chef-lieu est
Yamoussoukro, capitale politique du pays. Chacune des trois localités comprend entre 25 et
35 000 habitants (recensement, 2021). Le périmètre d’action des ASC se situe cinq
kilomètres autour des centres de santé de ces trois localités.

10
Pour remplir les objectifs de l’étude, 24 ASC (6 à Djékanou, 6 à Kpouèbo et 12 à Kokumbo)
ainsi que 1200 ménages ont été sélectionnés. Chaque ménage doit comporter une femme
enceinte ou en âge de procréer ou un enfant de moins de 5 ans. Ces ménages représentent
une population de près de 5000 personnes. Chaque ASC a 50 ménages à charge qu’il doit
rencontrer au minimum une fois par mois lors de ses visites à domicile (VAD).

Nous pouvons citer cinq volets principaux dans PROXISanté. Les trois premiers volets
concernent les trois endémies évoquées. Le dépistage et le traitement du paludisme chez
les enfants de moins de 5 ans, le dépistage du VIH sur la base du volontariat avec un
accompagnement des séropositifs [prise d’antirétroviraux (ARV)], le dépistage des cas
suspects de tuberculose (questionnaire) et l’accompagnement dans la prise de traitement
des cas dépistés positifs au centre anti tuberculeux (CAT). Le 4ème volet concerne la
réalisation de causeries de groupe qui sont des réunions de sensibilisation sur les
thématiques du projet, y compris la santé de la mère et de l’enfant, menées par un binôme
d’ASC avec un groupe de huit patientes issues de leur village. Le 5ème volet concerne
l’utilisation de tablettes tactiles par les ASC pour récolter les données de santé des ménages
inclus dans l’étude.

Parmi les retombées attendues de PROXISanté figurent, par année et pour les 3 localités :

- Au niveau du paludisme, chez les enfants de moins de 5 ans :

• Environ 1000 cas.
• La diminution de 50% des cas de paludisme grave.
• La diminution de 50% des décès liés au paludisme grave.
- Au niveau du VIH/SIDA :
• Environ 30 cas dont 10 cas sont dépistés et référés par les ASC.
• La totalité des personnes nouvellement dépistées positives initient les
ARV.
• Au moins 10 personnes nouvellement dépistées positives sont suivies
à domicile par les ASC.
• 90% des personnes séropositives sont maintenues dans les soins.
- Au niveau de la tuberculose :
• Environ 20 cas dont 10 cas sont dépistés et référés par les ASC
• L’ensemble des tousseurs chroniques présents dans les ménages
inclus dans l’étude sont référés au CAT.
• 10 cas positifs sont suivis à domicile par les ASC.
• La totalité des cas positifs suivis par les ASC sont observants et ont
complété leur traitement.

11
 2. Le département de Toumodi au cœur du projet PROXISanté

La région de Toumodi, où l’économie repose pour l’essentiel sur l’agriculture et un peu sur
l’exploitations aurifère, est une zone cosmopolite au « brassage culturel très fort et ancien »
(28). Elle est peuplée en majorité par le peuple Akan représenté par les Baoulés qui, malgré
les crises dont le pays a dû faire face, notamment aux élections présidentielles de 2020,
tente de cohabiter en bonne harmonie avec les autres ethnies et ressortissants des pays
voisins.

Cette zone géographique est d’intérêt pour la mise en place d’une étude telle que
PROXISanté. En effet, Toumodi est un des principaux carrefours de Côte d’Ivoire. Avant
l’avènement de la nouvelle autoroute reliant Abidjan à Yamoussoukro, fin 2013, la ville était
un passage obligatoire pour tous les voyageurs empruntant cet itinéraire. Donc, la zone était
considérée comme un site de brassage des populations. De ce fait, nous pouvons constater
que Toumodi fait partie d’un des districts (district des Lacs) où la prévalence du VIH, à 3,3%,
est une des plus élevée du pays après Abidjan [Côte d’Ivoire Population-Based HIV Impact
Assessment (CIPHIA), 2018 (annexe 1)]. C’est également un terrain favorable aux
moustiques, du fait de sa zone de transition entre la forêt du sud et la savane du nord, où
l’endémicité du paludisme est élevée [PNLP, 2019 (annexe 2)]. Pour finir, PROXISanté
comprenant un volet sur le VIH/SIDA, endémie gérée par l’ONG Alliance Côte d’Ivoire à
l’échelle du pays, c’est tout naturellement que le choix s’est porté sur une zone où l’un de
ses bénéficiaires, l’ONG Espoirs Pour les Enfants (EPE), se trouvait. L’ONG EPE, par le
biais de deux de ses consultantes, est un acteur de terrain privilégié de l’étude, au niveau de
la supervision des ASC.

3. Contexte et hypothèses de la thèse

La thèse intervient après la réalisation d’un rapport d‘étape à 6 mois du début de l’étude
PROXISanté, dans le cadre d’un master de santé internationale (29). Pour ce faire, un stage
a été réalisé en Côte d’Ivoire à Abidjan et Toumodi entre avril et juillet 2022.

Ce rapport a fait émerger le fait que la prise en charge du paludisme par les ASC de
PROXISanté était efficace et que la mortalité des enfants de moins de 5 ans avait fortement
chutée sur les 6 premiers mois de l’étude dans les zones cibles (aucun décès). Cependant,
la recherche des cas de tuberculose et de VIH par les ASC s’est avérée plus compliquée
que prévu. En effet, sur les 6 mois, un seul cas positif de VIH a été retrouvé ainsi qu’un seul
cas suspect de tuberculose. Ce sont des chiffres qui sont en dessous des moyennes

12
attendues. Tous les acteurs de l’étude, y compris la moitié des ASC (12 ASC), interrogés à
l’occasion du stage de master, avaient pu fournir certains éléments de réponse pour
expliquer cette situation. Mais le point de vue des ASC avait été exploité majoritairement à
l’aide d’une approche quantitative par questionnaire, laissant peu de place pour des
réponses détaillées, comme lors d’entretiens qualitatifs. De plus, l’adhésion de la population
aux stratégies de soins utilisées par les ASC n’avait pas été abordée. Un approfondissement
des recherches, notamment par une approche qualitative, semblait tout indiqué pour
permettre de mieux comprendre l’acceptabilité des stratégies de prise en charge des trois
maladies par les ASC de leur point de vue et de celui des ménages. C’est dans cette
perspective que cette présente thèse de médecine s’insère.

IV. Objectifs de recherche

L’objectif principal de la thèse a consisté à évaluer l’acceptabilité de la prise en charge du

paludisme, de la tuberculose et du VIH/SIDA par les ASC au cours des 8 premiers mois de
PROXISanté, du point de vue des ASC et des ménages inclus dans l’étude.

La qualité des rapports entre les ménages et les ASC de l’étude ainsi que leurs ressentis
respectifs ont été étudiés en tant qu’objectifs secondaires.

13
 METHODOLOGIE

I. Schéma d’étude

La présente étude est une enquête qualitative ayant pris place au sein des villages de
Djékanou, Kokumbo et Kpouèbo, dans le district sanitaire de Toumodi, en Côte d’Ivoire, de
mai à juin 2022. Les données ont été recueillies de manière prospective et les événements
étudiés, concernant la période d’octobre 2021 à mai 2022, étaient rétrospectifs.

II. Populations d’étude

1. Les ASC

Pour remplir l’objectif de recherche, 11 des 24 ASC de l’étude PROXISanté ont été
interrogés, soit trois à Djékanou, trois à Kpouèbo et cinq à Kokumbo. Une 12ème ASC devait
être interrogé mais cette dernière était en arrêt maladie au moment de l’enquête.

Le choix a été fait de ne pas mener d’entretiens avec l’ensemble des ASC par manque de
temps. Les ASC considérés comme étant capables de répondre de manière la plus complète
possible ont été retenus. Ces derniers correspondent à tous les ASC qui n’ont pas été inclus
dans l’échantillonnage du rapport d’étape décrit précédemment.

2. Les ménages

2.1 Echantillon initial

Initialement, huit ménages ont été sélectionnés. L’échantillon a été choisi à partir du nombre
pouvant être interrogé sur une période de cinq jours de mission, sachant qu’une grande
partie du temps devait être aussi consacrée aux entretiens avec les ASC et aux
déplacements sur le terrain.

14
Pour chacun des ménages, une des femmes cibles de PROXISanté devait être interrogée,
soit une femme enceinte, en âge de procréer ou ayant au minimum un enfant de moins de 5
ans.

Le choix de ces ménages s’est réalisé de la manière suivante. Tout d’abord, le leader des
ASC de chaque village a été sollicité afin qu’il choisisse deux à quatre ménages inclus dans
sa localité, le leader de chaque village ayant été repéré en amont par le sociologue du projet.

C’est ainsi que deux ménages ont été choisis à Djékanou et Kpouèbo et quatre à Kokumbo.
Deux fois plus de ménages ont été sélectionnés à Kokumbo car la ville représente une
population incluse deux fois plus importante (600 ménages) que celle des deux autres
villages (300 ménages chacun).

Il a été demandé à chacun des leaders de m’accompagner dans les ménages le jour de
l’enquête. Les rendez-vous avec eux se sont faits 10 jours avant la visite de terrain, par
téléphone. Ensuite, les ménages ont été avertis par les leaders. Un rappel a été fait à ces
derniers la veille du passage dans leur village.

2.2 Echantillon final

L’échantillon final a comporté trois personnes de plus, soit 11 personnes au total, issues de
neuf ménages différents. A Kokumbo, la quatrième et dernière patiente qui devait être
interrogée était absente au moment de l’enquête. Elle a été remplacée par une autre femme
disponible à ce moment-là. Une fois l’entretien terminé avec cette dernière, la quatrième
patiente sélectionnée s’est présentée au domicile du leader de Kokumbo. Il a été décidé de
la conserver dans l’échantillon et son entretien s’est déroulé le lendemain.

A Kpouèbo, la mère de la cible du premier ménage et le mari de la cible du deuxième

ménage étant chacun présent lors de l’enquête, la décision a été prise, avec leur accord, de
les inclure également dans l’échantillon.

Des présents ont été offerts à tous les ménages enquêtés (savon, huile, riz…) à la fin des
entretiens. Il est important de préciser que les ménages ont tous accepté de participer aux
entretiens sans savoir qu’il y aurait ces présents à la fin.

15
 III. Outils de recueil

Deux guides d’entretien ont été rédigés, un pour les ASC (annexe 3) et un autre pour les
ménages (annexe 4).

Les guides à l’attention des ASC et des ménages étaient tous deux composés de six parties
principales comprenant plusieurs questions chacune. Ils ont été rédigés sur Word™. Une
correction a pu être apportée par le sociologue de PROXISanté.

Le premier axe du guide était réservé à la présentation des deux types de population
d’enquête (âge, niveau scolaire, profession…). Pour les ASC, il a également été demandé
leur expérience professionnelle dans la santé communautaire et dans la santé de manière
plus globale. Le deuxième axe du guide était consacré aux motifs de participation à
PROXISanté (et à la participation antérieure des ménages à d’autres études) et le troisième
axe aux interactions entre les ménages et les ASC. Les trois derniers axes concernaient la
prise en charge des trois maladies de PROXISanté.

Lors des entretiens avec les ASC, un ordinateur ou un téléphone portable avec la version
numérique du guide a été utilisé comme support. Avec les ménages, seul le portable, plus
facile à transporter d’un domicile à un autre, a été utilisé. Une fois les entretiens menés avec
les premiers ménages, le guide a été mémorisé et les questions ont pu être posées sans le
support du téléphone portable car il gênait les échanges avec les patients.

IV. Mode de recueil

Les entretiens étaient semi-directifs et se sont déroulés en face à face avec chacun des
enquêtés. Les entretiens avec les trois ASC de Djékanou se sont tous déroulés le 16 mai
2022. Les entretiens avec les ASC de Kokumbo se sont déroulés sur trois jours, le premier a
été réalisé le 17 mai et les quatre autres, du 19 au 20 juin. Les entretiens avec les ASC de
Kpouèbo se sont déroulés, pour les deux premiers, le 19 mai et pour le dernier, le 22 juin.
Une immersion progressive auprès des ASC de l’étude avait été conduite au préalable de
l’enquête. En revanche, les ménages ont été rencontrés pour la première fois au moment
des entretiens.

Les entretiens ont été enregistrés avec le dictaphone d’un téléphone Android™, après
consentement oral des participants. Tous ont été informés des finalités du recueil de leurs
propos. La durée totale des entretiens est de 518 minutes (122 minutes pour les ménages et
396 minutes pour les ASC). La durée moyenne des entretiens est d’environ 25 minutes.

16
Les entretiens avec les ASC ont été faits dans un lieu tenu à l’écart du reste du groupe
d’ASC, dans la maison du leader de Kokumbo, dans une des salles de l’hôpital de Djékanou
et devant la maison de l’infirmier de Kpouèbo. Les entretiens avec les patients ont été
réalisés à leur domicile, soit dans leur cour (pour huit personnes), soit à l’intérieur de leur
maison (pour trois personnes).

Il a été décidé de réaliser les entretiens avec les patients en binôme avec un ASC, qui a joué
le rôle d’introducteur et de traducteur. En effet, les ménages ne comprennent pas tous bien
le français et parlent en majorité baoulé ou dioula. En théorie, il avait été spécifié que l’ASC
jouant le rôle de traducteur devait être différent de celui qui avait en charge les ménages.

En pratique, les choses se sont déroulées différemment :

- A Kokumbo, l’ASC leader a choisi ses propres ménages et a joué le rôle de

traducteur. Deux des cinq entretiens ont pu se dérouler sans traduction, dont un sans
la présence de l’ASC.
- A Kpouèbo, l’ASC leader a choisi ses propres ménages. Cependant, il n’a ni assisté,
ni traduit les entretiens, une autre ASC a assuré ce rôle. Deux des quatre entretiens
ont pu se dérouler sans traduction. L’ASC accompagnateur est resté présent à tous
les entretiens.
- A Djékanou, l’ASC leader a choisi un de ses ménages et celui d’un de ses collègues.
L’ASC leader m’a accompagné à chaque domicile et a fait office de traductrice.
L’ASC du deuxième ménage était présent lors du premier entretien, puis il s’est retiré
pour l’entretien avec son propre ménage.

V. Analyse des données

Les entretiens ont été retranscrits manuellement sur le logiciel Word™ avec une démarche
intégrale épurée (ni interjections, ni répétitions). J’ai retranscrit 15 entretiens. Les sept autres
n’ont pu l’être par manque de temps et ont été confiés à trois personnes ayant une
expérience dans le domaine. J’ai réécouté les passages audio issus de ces sept entretiens
sélectionnés pour figurer dans la thèse afin de permettre une réécriture correspondant au
style des verbatim issus des 15 premiers entretiens.

Une fois les entretiens retranscrits, ils ont été intégrés à QDA Miner Lite™ (version 2.0.9),
logiciel d’analyse qualitative. Les entretiens ont été analysés avec une approche mixte,
déductive puis inductive. La méthode déductive a d’abord été utilisée pour trier les données
selon les six grands axes du guide d’entretien. Puis, toujours de manière déductive, trois à

17
quatre grands thèmes (connaissances, dépistages, références, causeries) ont été dégagés à
partir des questions relevant des axes sur la prise en charge des trois pathologies de l’étude.
Une fois codés par axe et thème, les verbatims ont été transférés du logiciel QDA Miner
Lite™ au logiciel Excel™ pour procéder au codage en sous thèmes. Une approche inductive
a été utilisée pour dégager les sous thèmes correspondant aux freins et aux leviers au
dépistage et à la référence des patients pour chacune des maladies.

Toutes les citations recueillies dans la thèse ont été anonymisées. Chaque personne
enquêtée a été identifiée avec un code figurant en début de citation. Les ASC ont été
identifiés par le code suivant : « ASC n°… » (numéro 1 à 11). Les patients ont été
anonymisés avec la lettre « F » pour femme ou « H » pour homme, suivie de leur âge.

Les verbatim qui concernent les propos des patients traduits par les ASC sont cités comme
suit : « ASC n°… cite H/F, âge » avec les numéros 12 à 15 attribués aux ASC traducteurs.
Les verbatim ont été diminués d’une taille de police et décalés de la marge à gauche à l’aide
d’une puce.

VI. Présentation des résultats

Les résultats ont été présentés selon les six grands axes décrits plus haut. Les trois premiers
axes, caractéristiques générales, motif de participation, ressentis et interactions entre les
ASC et les ménages, ont été regroupés dans la première partie des résultats : « description
de la population d’enquête ». Les trois axes principaux ont défini les trois parties principales,
une pour chaque maladie et ont été consacrés à la formulation de réponses à l’objectif de
recherche. Pour ce faire, pour chaque maladie, le premier thème abordé concernait les
connaissances qu’avaient chacun des deux types de populations interrogées sur ladite
maladie. Dans la partie sur le paludisme, les connaissances des ménages acquises après le
début du projet sont réunies dans une partie portant sur les causeries. Le second thème
abordé dans la prise en charge des maladies a exploré les freins présents chez les patients
et les leviers mis en place par les ASC ou par les patients pour que ces derniers acceptent
de recourir au dépistage et à la référence au centre de santé. Le troisième thème abordait
les résultats des dépistages à 8 mois du début de PROXISanté.

18
 RESULTATS

I. Caractéristiques des populations

1. Caractéristiques sociales des populations interrogées

1.1 Les ASC

Les caractéristiques socio-professionnelles des ASC interrogés sont présentées en annexe

5. Tous les ASC interrogés sont des hommes. Leur moyenne d’âge est de 43 ans. Le plus
jeune a 30 ans et le plus âgé 63 ans.

La majorité des ASC ont été jusqu’au collège et trois ont eu un BAC professionnel.

Neuf des 11 ASC ont eu une expérience en tant qu’ASC avant PROXISanté. Un des deux
ASC novices a été aide-soignant.

Les ASC ont une moyenne de 10 années d’expérience dans le domaine. La majorité ont
travaillé sur la prise en charge du paludisme (prévention, dépistage et traitement) mais
seulement trois sur la tuberculose et quatre sur le VIH, principalement au niveau de la
prévention.

1.2 Les patients

Les caractéristiques socio-démographiques des patients interrogés sont présentées en

annexe 6. Au total, 10 femmes et un homme ont été interrogés. La moyenne d’âge est de 32
ans. Deux des patientes interrogées ne connaissaient pas leur âge exact. Il a été donné
l’âge de 27 ans à l’une des deux car elle disait avoir entre 25 et 30 ans et il a été donné 40
ans et plus (40+) pour l’autre, mère d’une jeune femme de 20 ans.

Au moment de l’enquête, quatre des 10 femmes interrogées étaient dans la période du pré
ou du post partum immédiat.

Les patientes interrogées avaient en moyenne cinq enfants (arrondi à l’unité). Au total,
quatre des enfants avaient moins d’un an et 10 avaient entre 12 et 59 mois (tranche d’âge
cible de prise en charge du paludisme). Six femmes avaient des enfants âgés de 12 à 59
mois.

19
Huit des 10 femmes étaient mariées et la moitié vivaient avec leur mari.

Quatre des femmes n’ont pas indiqué si elles étaient allées à l’école (écrit NI pour non
indiqué en annexe). Trois ont dit ne pas du tout avoir été scolarisées (écrit NC pour non
concernée en annexe). Trois ont été scolarisées, dont une jusqu’au CE2, une jusqu’en 4ème
et une jusqu’en Terminale.

Au niveau des occupations, une des femmes travaillait au champ, cinq possédaient un petit
commerce, trois étaient femmes au foyer et une autre faisait des tatouages au henné. Le
seul homme interrogé était professeur d’anglais dans le collège dont la localité de Kpouèbo
dépend.

Une seule des femmes interrogées avait participé à une étude en santé lorsqu’elle vivait à
Abidjan. Trois des patients avaient déjà interagi avec un ASC avant PROXISanté.

2. Motifs de participation à l’étude

Les facteurs motivationnels de participation à l’étude sont détaillés ci-après, décrits en

fonction du nombre décroissant d’occurrences relevées dans le discours des ASC.

2.1 Les ASC

Sept facteurs ont été évoqués par les ASC comme motifs de participation à PROXISanté.

2.1.1 Le salaire

Le motif évoqué par le plus grand nombre d’ASC (cinq) est le salaire gagné dans le projet
(100 000 XOF par mois). Ce salaire est considéré par ces derniers comme valorisant :
« financièrement, là, je vais pas nier (ASC 5) » cite l’un des ASC. Deux autres comparent ce
salaire à celui qu’ils ont reçu dans d’autres projets en santé :

• ASC 3 « Les autres là, non, il y a trop de trucs là-bas. Il y a trop de négligences. Déjà même,
au niveau du salaire déjà, il y a pas un qui peut se comparer à PROXISanté. »
• ASC 6 « Le revenu surtout. Ce qu’on gagne avec PROXISanté, on ne gagne pas ça de l’autre
côté. C’est ce qui nous a motivé à être ici. »

20
2.1.2 Les innovations

Trois des ASC citent les innovations apportées par l’étude comme des facteurs
motivationnels. Tout d’abord, les supports électroniques ont été considérés comme des
atouts par un des ASC.

• ASC 3 « … c’est pas tous les projets qui font ce que PROXISanté fait. Apparemment, dans la
zone même, c’est PROXISanté que nous, on travaille sur des tablettes, que les ASC
travaillent sur des tablettes sinon les autres, c’est, sur le papier, c’est le papier… […] Ici, on
travaille sur des tablettes, on a un téléphone, comment on appelle ça ? « Flotte », où on
s’appelle entre nous ASC, gratuit, 24 heures sur 24. »

Ensuite, deux autres ont évoqué l’envergure de PROXISanté par rapport aux autres études
en santé réalisées dans la région habituellement, notamment au niveau du rythme des
visites à domicile.

• ASC 6 « On ne s’attendait pas à un projet comme ça. Souvent, l’autre travail qu’on faisait c’est
la petite sensibilisation au niveau de nos communautés, puis venir en aide au district ou à un
hôpital au cas où il y a des séances de vaccination et autres. On ne s’attendait pas à ce
qu’une ONG comme ça vienne nous engager dans une étude comme ce que nous sommes
en train de faire. […] Chaque mois, tu es obligé de rendre visite aux gens dans leurs
ménages, tu peux rendre visite deux à trois fois dans le mois. Le contact entre ces ménages
et vous. C’est nous emmener à faire aussi plus de connaissances. »

Ainsi qu’au niveau des connaissances que pouvait apporter l’étude sur de multiples thèmes.

• ASC 10 « Ça m’a donné envie parce qu’étant au campement, dans mon champ là-bas là, je
ne sais pas ce que c’est que le palu, SIDA, tuberculose, tout ça là. »

2.1.3 L’expérience

Trois des ASC ont expliqué se sentir prêts à participer à cette étude, que ce soit au niveau
de leur expérience ou de leur capacité à être volontaire. L’un d’entre eux a évoqué son
expérience dans la prise en charge du paludisme, notamment au niveau de la sensibilisation
avec l’Association de Soutien à l'Autopromotion Sanitaire et Urbaine (ASAPSU).

• ASC 8 « Pour ce projet, c’est le fait que ça nous a poussé, en ce temps, nous, on était dans le
même projet d’ASAPSU, on fait la sensibilisation sur palu. Et c’est ce qu’ils ont dit, non, qu’on
part faire les mêmes sensibilisations sur palu et tuberculose et puis SIDA. Nous, on a trouvé
que c’est le même travail, que ça, ça pose pas de problèmes. »

Deux autres ont évoqué le fait d’être « bon volontaire (ASC 11) ».

21
 • ASC 10 « Bon, moi j’ai décidé que je peux faire. C’est volontariat, donc je peux faire. »

2.1.4 La solidarité

La solidarité et l’esprit de corps ont été cités par deux des ASC comme motifs de
participation. Tout d’abord, l’esprit de corps qui existe entre les ASC a été évoqué : « comme
je suis avec mes frères, ils m’encouragent de m’engager, je vais le faire (ASC 9) ». Ensuite,
la solidarité qui unit les ASC à leur communauté : « avec PROXISanté, en tout cas ils sont
bien, ils nous donnent le courage de soigner nos frères et sœurs qui sont ici (ASC 4) ».

• ASC 11 « Et comme je voulais le bien de ma communauté. Voilà, ça m'a poussé à aider la

population surtout dans la matière de VIH, tuberculose. Il y a beaucoup de gens qui ignorent
beaucoup de choses là-dessus. Voilà, donc ça m'a vraiment aidé, vraiment poussé à venir
aider la population. »

2.1.5 La volonté de devenir soignant

L’appétence pour les soins a été évoquée par deux des ASC, qui ambitionnent de devenir
infirmiers diplômés d’Etat par la suite. L’un des deux a considéré PROXISanté comme un
tremplin pour accéder à ce métier.

• ASC 2 « … je participe à ProxiSanté parce que mon ambition même, c’est d’être dans le
corps, c’est le corps qui me plaît, qui me tient à cœur en fait. Voilà, raison pour laquelle, j’ai
passé le concours d’infirmier deux fois, mais malheureusement ça a pas marché. Cette
année, je compte passer ça encore à l’INFAS (Institut de Formation des Agents de Santé).
Parce que c’est métier qui me plaît beaucoup, vraiment. Et du coup, quand on a reçu l’appel,
j’ai dit wow, pourquoi ne pas le faire puisque c’est dans la santé même que je veux me lancer
en fait. Voilà, c’est mon métier que je préfère. Donc automatiquement, j’ai pas réfléchi, j’ai pas
tourné à gauche à droite, je me suis lancé. »

L’autre ASC, ancien aide-soignant, a raconté les difficultés qu’il a pu rencontrer pour financer
ses études de médecine, qu’il a abandonné par manque de moyens. PROXISanté lui a
donné l’opportunité de reprendre ce qu’il aimait faire.

• ASC 3 « Avant ProxiSanté, comme je disais hier, j’étais aide-soignant, là-bas, c’est AS. Voilà,
j’étais d’abord aide-soignant. J’ai aimé la médecine, il y a longtemps, je voulais faire la
médecine, puis après ça, bon, pour cause d’argent, j’ai dû laisser. […] Au village, c’était
difficile d’avoir l’argent. Donc, j’ai dû laisser, abandonner. Je faisais des petits métiers jusqu’à
ce que PROXISanté n’arrive. »

22
2.1.6 La curiosité

Ensuite, la curiosité a été citée comme motif de participation.

• ASC 6 « Je me suis présenté là, ne sachant pas ce qui va venir demain. Mais au moins,
essayer de savoir pourquoi on m’appelle, qu’est-ce que je dois faire. »

2.1.7 La disponibilité

Un des ASC n’avait aucun projet en cours et a profité de PROXISanté pour se remettre en
activité.

• ASC 11 « Je n'avais pas de projet sous la main en tant qu'agent de santé communautaire.
C'est là aussi que j'aide la population parce que depuis 2003, je suis agent de santé
communautaire, ça me fait 19 ans cette année. »

2.2 Les patients

La totalité des personnes interrogées ont dit avoir accepté l’étude sans hésitation. Sept
motifs de participation différents ont été relevés par les patients.

2.2.1 Un projet bénéfique

Cinq patientes ont évoqué le fait que le projet est une bonne chose, qu’il leur « plait ». Une
d’entre elle a tout simplement dit « je ne vois pas quelque chose de mal à cela. Pour moi, je
pense que c’est une bonne chose (F, 40+) ».

• ASC 12 cite F, 31 « Elle dit qu’au dénombrement, on leur avait parlé du projet donc comme le
projet est venu et qu’elle a été tirée dans le tirage et qu’on devait la suivre, elle avec ses
enfants, donc ça lui a plu donc c’est pourquoi elle s’est adhérée au projet. »

2.2.2 L’apprentissage

Deux patientes souhaitaient participer au projet pour « savoir ce qui se passe », comme l’a
dit une patiente : « je veux comprendre ». Cette dernière avait une requête bien précise, elle
souhaitait connaitre l’origine des grossesses prolongées (plus de 42 semaines).

• F, 27 « Bon, moi je veux savoir pourquoi souvent quand tu tombes enceinte, souvent le jour
que 9 mois passent, souvent 10 mois, souvent 11 mois, je ne sais pas. Je veux savoir qu’est-

23
 ce qui provoque ça. […] Parfois même un an, la grossesse est là, tu n’as pas encore
accouché. La grossesse qui dure. »

2.2.3 Une expérience antérieure positive

Voici le témoignage de la patiente qui avait participé à une étude à Abidjan, une expérience
positive qui l’a motivé à accepter de prendre part à PROXISanté.

• F, 39 « Abidjan là, des fois quand ils viennent, ils me donnent des médicaments, ils me
donnent riz, savon, avec les, choses-là, médicaments pour prendre moi-même, pour moi-
même. »
• ASC 12 cite F, 39 « Elle dit que le projet est salutaire parce qu’elle, à Abidjan, elle a déjà vécu
ça mais depuis qu’elle est arrivée ici, elle voyait pas ça. Et puis du coup, elle voit que c’est la
même chose qui commençait. En tout cas, elle, dès le début, elle a accepté le projet. Elle a
accepté le projet parce que ses enfants étaient malades, je me souviens même que ses
enfants étaient malades, même à l’hôpital, c’était difficile de payer les frais »

2.2.4 La prise en charge du VIH

Un autre motif qui a été abordé par une des patientes est la prise en charge du VIH chez les
enfants : « les enfants seront protégés et eux même aussi étant conseillés, ils seront en
protection pour le VIH et tout ça (F, 33) ».

2.2.5 Le levier familial

Une des patientes a été motivée par son frère qui avait entendu parler de l’étude.

• F, 28 « Bon puisque ça m’a plus, j’aime ça. Mon grand frère est venu m’expliquer. On est parti
faire réunion de ça. J’ai écouté, j’ai aimé. A cause de ça, j’ai accepté. »

2.2.6 La réduction de la mortalité

L’enseignant interrogé a fourni une analyse plus poussée, il a évoqué la réduction de la

mortalité par l’apport des soins de proximité :

• H, 36 « Wow, wonderful. C’est très important, c’est, si ça n’existait pas, il fallait créer parce
que ça sauve beaucoup de vies. Moi, j’ai pris par exemple, les hommes de mon village.
Imaginez cinq kilomètres, ne serait-ce que la distance fait que quelqu’un peut ne pas envoyer
son enfant à l’hôpital. Ou bien peut être le temps même d’arriver là-bas, ça peut être tard.
Mais on peut être secouru, au moins les premiers soins là, le temps de maintenir la personne
en état avant de référer la personne à un centre de santé adéquat. »

24
2.2.7 La solidarité

Puis, l’enseignant a évoqué l’apport de sa propre expérience dans PROXISanté pour

convaincre d’autres personnes à participer à des études similaires à l’avenir « mais le plus
important c’est qu’une étude ça aide toujours. C’est à dire, en plus de nous, ça aidera
d’autres personnes dans le futur (H, 36) ».

3. Avis et interaction

3.1 Avis sur l’étude à 8 mois de son début

3.1.1 Les ASC

Sept points bénéfiques ont été évoqués par les ASC.

[Link] Le respect de la population

Le rapprochement bénéfique qui s’est fait entre les ASC et leur communauté est le facteur
qui a été cité par le plus d’ASC.

• ASC 4 « Bon, le projet PROXISanté, en tout cas, c’est bon, c’est très bien. Ça mène encore à
échanger d’autres idées dans les ménages. A connaitre encore d’autres personnes, qu’on
connaisse leur statut aussi. Soigner les enfants, en tout cas, ça aussi, c’est bon. »
• ASC 5 « … ça me touchait aussi. […] ça m’a poussé à faire aussi que je me suis vraiment
rapproché, vraiment de la population. Je me suis effondré même [dans la population]. »

La population les respecte.

• ASC 4 « Je suis respecté au niveau d’ASC de la communauté. Je suis respecté et puis bon,
j’ai l’honneur de soigner les enfants qui sont malades, qui n’ont pas les moyens. En tout cas,
ça me plait de les soigner. »
• ASC 5 « Donc actuellement, je suis le chef du village même, d’ici, maintenant. [Rires]. Ah,
vraiment, ça m’a permis de garder de bons liens, voilà, avec la population. Voilà, en tout cas,
de bons contacts. »
• ASC 8 « Et puis PROXISanté nous a monté de grade, moi à ma connaissance. Aujourd’hui,
on est un peu respecté. Même quand j’arrive dans ma zone, on m’appelle ‘’docteur, docteur’’.
À cause de PROXISanté, ‘’notre docteur est venu, notre docteur est venu !’’ »

25
[Link] L’amélioration des connaissances

PROXISanté a amélioré les connaissances des ASC.

• ASC 1 « PROXISanté m’a beaucoup aidé à approfondir mes connaissances. »

• ASC 10 « … aujourd’hui vraiment, je suis très content de ça. Je sais que si quelqu’un a la
tuberculose, comment il faut faire pour l’éviter. Tout ça là, je connais ça. »

[Link] L’ampleur du projet

Certains ASC se sont montrés impressionnés par l’ampleur de PROXISanté, en termes de

prise en charge et d’activités menées auprès des populations, l’un des leurs explique :
« dans les prétests là, on ne s’attendait pas à ça (ASC 6) ».

[Link] L’appétence pour les soins

Un des ASC, ancien aide-soignant, a retrouvé son intérêt pour les soins grâce à
PROXISanté.

• ASC 3 « … c’est-à-dire que la médecine, je n’ai pas encore laissé. […] PROXISanté vient et
j’ai l’impression que c’est les mêmes travaux qui se répètent puisque c’est même médecine
avant l’hôpital et tout donc déjà moi, je me sens très bien, je me sens à l’aise dans
PROXISanté en tout cas. »

[Link] Les supervisions régulières

Un des ASC évoque le rythme plus régulier des supervisions de l’étude par rapport aux
autres projets en santé auxquels il avait pu prendre part.

• ASC 6 « … les autres ONG […], j’étais supervisé, je crois, chaque deux mois. Mais avec
PROXI, je pense que c’est tous les mois qu’on a une supervision. »

[Link] Le salaire

Les ASC évoquent leur valorisation par le salaire : « ce travail nous porte côté financier (ASC
8) ».

[Link] Mais un travail émotionnellement fatiguant

Certains ménages ne font pas de concessions malgré la bonne volonté des ASC, il est
parfois difficile pour ces derniers de travailler dans ces conditions et cela peut être
particulièrement drainant émotionnellement.

26
 • ASC 2 « Je pense que c’est un travail qui n’est pas facile. Voilà, parce que ça demande
beaucoup d’efforts et puis beaucoup de disponibilité. Tu dois fournir beaucoup d’efforts parce
que lors des VAD même, je reconnais deux ménages, c’est pas facile de les trouver. Je dois
venir, si je dois les trouver, à part les dimanches, parce que les dimanche je travaille pas, je
suis chrétien, à part le dimanche, ils sont tout le temps partis aux champs. Je peux les voir
qu’entre 19 heures et 20 heures. Souvent 21 heures. Pendant qu’il fait nuit et quand ils
rentrent du champ, ils sont préoccupés, ils sont occupés dans la cuisine, ils sont vraiment
fatigués. C’est pas facile. Ces deux ménages là, vraiment, c’est pas facile, mais je fais avec
puisque c’est mon travail, je dois franchement le faire, faire avec. »

3.1.2 Les ménages

Tous les patients interrogés ont montré qu’ils étaient heureux du projet et qu’ils souhaitaient
qu’il continue : « ça n’a qu’à prolonger. Au moins 5 ans, 10 ans (F, 28) ». Trois points
particuliers ont été évoqués par les ASC.

[Link] La gratuité des soins

Tout d’abord, la gratuité des soins a été citée comme un réel atout pour les familles.

• F, 37 « En tout cas, je vous dis merci beaucoup pour ce que vous faites pour nous. Et moi,
sans vous là, les enfants là, je ne sais pas comment ils vont faire parce que ma maman a trop
dépensé. Il y a plus l’argent donc une fois quand ils sont venus, ils ont parlé de ça mais moi-
même j’ai accepté, j’étais contente. Donc faut pas dire, non que vous allez arrêter, faut
continuer. Médicaments des enfants. »

Le père de famille qui a pu être interrogé possède une mutuelle grâce à sa profession
d’enseignant, cependant, pour avoir un remboursement des soins, il est nécessaire qu’un
médecin signe un formulaire. Or, à Kpouèbo, il n’y a aucun médecin, donc le projet lui a
beaucoup apporté au niveau de la réduction des frais de santé de ses enfants.

• H, 36 « Et moi je dis ce projet, ça vient, on peut voir ça en banal mais moi ça arrive que ça me
soulage, ça me réconforte. Pourquoi ? Je suis fonctionnaire, on a une mutuelle de santé qui
est la MUGEF-CI. Je souscris à un produit qui prend en compte près de 70% de mes soins en
termes de médicaments pharmaceutiques. Mais, figurez-vous que pour avoir accès, il faut que
ça soit un médecin qui signe mon bon. Et à Kpouèbo, il y a pas de médecins. […] Donc, on
me coupe chaque mois et je peux pas bénéficier de ça. Parce qu’il y a pas de médecins pour
signer mon papier. Donc pour moi, c’est une injustice. […] Même s’il y avait PROXISanté,
même si c’est une seule fois qu’un de mes enfants en profitait, c’est un ouf de soulagement. »

27
[Link] L’interface entre les patients et l’hôpital

Ensuite, les ASC sont un support pour le suivi des rendez-vous des patients à l’hôpital,
comme l’évoque une des patientes : « [Elle dit que] je lui rappelle souvent ses rendez-vous
(ASC 13 cite F, 19) ».

[Link] L’apprentissage

Enfin, les femmes sont heureuses d’acquérir des connaissances en santé.

• F, 39 « Je veux apprendre beaucoup de choses dedans. Santé là, ce que je connais pas.
C’est ça je veux, il a qu’à venir. »
• ASC 13 cite F, 39 « Elle veut être enseignée plus sur la tuberculose, ballonnements. Il y a
aussi la malnutrition. »
• ASC 13 cite F,19 « Ça a apporté beaucoup de connaissances. (F, 19) : ‘’Et de joie !’’. Voilà et
de joie. »

3.2 Les relations entre les ASC

Tous les ASC ont dit très bien s’entendre entre eux.
• ASC 5 « Bon, là, c’est la famille hein. [Rires]. C’est la famille en tout cas. On se taquine entre
nous donc il n’y a pas de soucis. »
• ASC 9 « Actuellement, on forme une famille. »

3.2.1 La cohabitation

Certains ont expliqué qu’ils vivaient dans des chambres, tous ensemble. Quelques-uns ont
dit se connaitre d’avant le projet : « on se connaît il y a longtemps, et on vivait comme ça
ensemble, il y a longtemps (ASC 11) ».

• ASC 11 « Quand on commence le travail, le matin on se retrouve tous pour aller déjeuner,
voilà. Voilà, on se retrouve tous, on appelle celui-là, on appelle celui-là, on se retrouve tous au
kiosque. »

3.2.2 Un apprentissage mutuel

Les ASC ont indiqué que leur collaboration était bonne, deux l’ont qualifié de « parfaite ». Ils
ont expliqué qu’ils s’appelaient, se déplaçaient les uns chez les autres pour partager leurs
expériences ou se coacher entre eux. Ils ont également partagé leur volonté d’organiser
« des petites formations en interne (ASC 4) » afin de pouvoir se coacher entre eux.

28
 • ASC 9 « Quand on va dans les ménages, ce que tu n’arrives pas à expliquer, quand tu arrives
à la maison où tu es avec eux, tu leur dis « frère, ici là, sur ce thème-là, si je rentre dans un
ménage, comment je peux expliquer au ménage pour pouvoir mieux me faire comprendre. Ils
disent ‘’ on fait comme ça, on passe par là et puis on passe par là ‘’. »
• ASC 10 « Souvent, quand j’arrive dans des ménages et que je n’arrive pas à comprendre des
choses, je peux l’appeler ‘’ ah, voilà, il faut m’indiquer un peu sur ce point ‘’ »

3.2.3 Un soutien personnel

Leur collaboration a même dépassé les enjeux de l’étude, à travers un soutien moral ou
financier lors des situations difficiles qui ont pu être rencontrées.

• ASC 2 « … si quelqu’un est, quelque part, coincé, on lui vient en aide. […] on avait un
collègue qui avait, comment on appelle, son enfant malade, on a cotisé pour lui, voilà. Et puis
il y a un aussi qui fêtait l’anniversaire de son fils, on était tous là, voilà. Ça, c’est en dehors du
projet là »
• ASC 11 « Il y a un des deux qui a perdu son père. Vendredi, on était à la veillée avec lui,
samedi, on a participé à l'enterrement. […] On a même créé un groupe de tontine pour nous
soutenir à hauteur de 30 000 francs chacun. Donc, c'est tournant, tous les mois nous sommes
six, on se cotise, 30 000 francs chacun puis on remet à une personne. Pour dire ‘’tiens, pour
tes besoins’’. »

3.3 Les relations entre les ASC et les ménages

3.3.1 Peu de confiance au début du projet

Les débuts ont été difficiles pour certains ménages qui n’avaient pas confiance en leur ASC.
En effet, des projets en santé sont passés pour relever des informations sur certains
ménages mais ils ne sont jamais revenus, comme l’ont expliqué deux des ASC.

• ASC 2 « il faut dire que les premiers jours, c’était pas facile en fait, voilà, parce qu’il y avait
des projets qui étaient venus auparavant, qui n’ont pas pris forme là, donc les familles étaient,
au départ, réticentes. »
• ASC 3 « Au début, c’était difficile pour les gens d’adhérer parce qu’il y a des personnes qui
sont passées avant nous, qui ont même promis de l’argent à des personnes et par contre ils
sont plus revenus. On va nous prendre pour des menteurs et tout et tout. »

29
3.3.2 Une mise en confiance progressive

Ce même ASC a poursuivi « mais quand ils nous ont vu deux, trois, quatre fois, ils se sont
dit : ‘’bah, c’est que cette fois-ci, c’est du bon’’. Donc, ils ont fini par adhérer (ASC 2) ».
L’entente est donc devenue très bonne entre les ASC et leurs ménages au bout de quelques
semaines.

3.3.3 Un lien fort

Les ménages, quant à eux, évoquent le lien fort, presque filial, qui les unit avec leur ASC,
comme l’a dit une patiente : « à cause de lui, avec mes enfants, on est en bonne santé (F,
40+) », « la communication passe bien (ASC 2) » renchérit un autre ASC.

• F, 37 « Elle nous donne des conseils pour faire, ça va aller, en tout cas, c’est à cause de ça,
je l’ai aimé comme ma maman. […] Elle n’a qu’à… Elle n’a qu’à venir travailler avec nous tous
les jours. »
• ASC 13 cite F, 31 « Elle dit en fait quand je viens ici, ça lui apporte beaucoup de choses parce
que je la fatigue pas et que je suis en train de faire l‘effort aussi pour elle, dans son intérêt.
Donc, ça se passe bien maintenant. »
• F, 40+ « En tout cas, le monsieur, il est très bon. Il néglige pas ses enfants. Moi-même, quand
je suis là, il me néglige pas. Il me laisse pas. Tout le temps, il est avec moi. En tout cas, j’aime
son travail. J’aime bien son travail. »

Lors de l’entretien, une des femmes s’est confiée sur sa situation conjugale difficile à gérer et
qui lui cause beaucoup de problèmes. Elle a dit avoir du mal à parler de sa situation à son
ASC car c’est un homme. Cependant, quand il lui rend visite, elle se « sent bien avec lui (F,
27) » et lorsqu’elle est en colère, cette dernière « passe » en discutant avec son ASC.

3.3.4 La régularité des visites

Certains ASC passent devant le domicile de leurs patients tous les jours : « c’est son
quartier. Mais quand il vient c’est pas pour travailler hein, c’est sa route (ASC 12) ». En effet,
bien que cela puisse ralentir leur programme, les ASC sont souvent amenés à s’arrêter chez
les patients qui les sollicitent régulièrement : « je viens tous les jours pour faire plaisir (ASC
12) ».

• ASC 14 « Je traverse là, je peux pas passer sans saluer et puis dire : comment vont les
enfants ? »
• F, 39 « Le vieux lui, seulement chaque jour que Dieu fait, il est avec moi ici »

30
 • F, 20 « Tout le temps, il vient ! Il y a pas un jour. Lui seulement là, en tout cas, tous les jours, il
vient. Les enfants qui sont malades, il vient vérifier tout. »

Un des patients explique que son ASC est très disponible et qu’il marche souvent jusqu’à
son domicile, même s’il habite loin du centre du village.

• H, 36 « Wow, il est fort, […] il est open. Et bon, il est disponible parce que souvent c’est lui-
même, je sais pas comment il fait son programme mais c’est lui-même qui passe ici souvent.
Maintenant, quand il y a besoin, souvent je lui fais appel, il me regarde à distance. Il n’a pas
d’engins, d’engins roulants, mais il vient jusqu’à dans mon trou ici [rires]. Tout ce que je peux
faire, peut-être que tout au plus il finit, peut-être c’est juste le raccompagner au moins, voilà. »

3.3.5 Soutien financier

Les ASC soutiennent financièrement les ménages dans le besoin.

• ASC 11 « Nous le faisons tous hein. […] Il y en a qui ont pas les moyens pour acheter du
savon pour laver le linge tout ça, on met la main à la poche pour les aider. Voilà, on le fait.
Voilà, on veut maintenir cette harmonie entre nous cette confiance-là. Voilà, pour qu'elles
sachent que nous sommes avec elles à tout moment. »
• ASC 12 « C’est des apports que, pendant les ménages, tu vois des trucs et puis en tant que
femme et puis ça te touche et puis tu réagis. »

Notamment, le manque de nourriture a été évoqué par deux des ASC. Ils se retrouvent
parfois dans des situations où le patient n’est même pas en capacité de recevoir les
informations qu’on lui donne car il n’a rien à manger.

• ASC 3 « Il y a des personnes qui, tu sais c’est difficile dans les villages, souvent, c’est, ils
veulent qu’on leur apporte de quoi manger, de l’argent et tout et tout et tout. Mais bon, on leur
explique que notre projet, ce n’est pas pour vous donner de l’argent mais pour vous venir en
aide. Il y a des personnes qui sont difficiles à comprendre, il est de bonne humeur aujourd’hui,
demain, il est pas de bonne humeur. Tu peux venir le voir aujourd’hui, il va t’accueillir, demain
tu vas venir, il va parler : ‘’j’ai faim’’. […] Voilà, puisqu’il dit ou qu’il te dit par exemple que :
‘’j’ai faim, donc je vais pas me déballer’’. […] au village, les gens disent : ‘’j’ai faim ! J’ai faim,
bon, depuis le matin, j’ai pas encore manger. Bon, je vais pas te parler’’. Donc si on pose la
question, il te répond pas. Comme ça, si tu as quelque chose sur toi, bon ok d’accord, on fait
une causerie et je te donne 200, 100 francs, ça dépend, tu proposes une somme que tu peux
lui donner. Tu lui donnes et après ça roule. »
• ASC 12 « Parce que nous sommes sur le terrain, il y a beaucoup de choses qu’on voit. Tu
peux rentrer dans un ménage pour aller causer et puis il y a même pas à manger et puis, tu
es en train de causer avec elle. Qu’est-ce que tu lui dis ? Qu’est-ce qu’elle va saisir ? C’est un
peu ça. Donc le projet l’a aidé. »

31
 II. Prise en charge du paludisme

Le paludisme, pris en charge uniquement pour les enfants de moins de 5 ans, est la maladie
qui a été rapportée comme la cause principale de consultation lors des entretiens. En effet,
tous les patients interrogés ont pu témoigner qu’un ou plusieurs de leurs enfants ont
régulièrement été malades depuis le début du projet.

• ASC 12 cite F, 39 « Elle dit que le vieux passe régulièrement voir les enfants parce que ses
enfants sont beaucoup maladifs. »

Une patiente explique que sa petite fille est « constamment anémiée » à cause des
infections à répétition.

1. Expériences antérieures des ASC

1.1 Les plus expérimentés…

Avant PROXISanté, la majorité des ASC interrogés avaient déjà travaillé sur le paludisme
avec l’ONG ASAPSU pour la stratégie PECADOM (prise en charge du paludisme à
domicile). Cette stratégie englobe le dépistage ainsi que la délivrance de traitement au
domicile des patients.

• ASC 11 « J'ai travaillé sur un projet palu avec ASAPSU. Voilà, donc en tant qu'ASC, j'ai
commencé à traiter le paludisme en 2005. »

1.2 … aide les moins expérimentés

En début d’étude, les ASC expérimentés ont aidé leurs collègues novices dans la réalisation
des tests de diagnostic rapide (TDR).

• ASC 3 « Mais avec les collègues, dans ce temps-là, on partait sur le terrain à deux, deux
donc, voilà, s’il y a quelque chose que je comprends pas […]. Et eux sont déjà ASC, il y a
longtemps, ils travaillent sur d’autres projets PECADOM. Donc, eux, ils nous montraient, c’est
ici qu’il faut mettre le sang, c’est ici qu’il faut mettre la solution »

Le petit manuel d’explication sur les maladies du projet, que possède chaque ASC, les a
aussi aidés.

• ASC 2 « … j’ai le cours à mon manuel. Pour pouvoir réviser et puis voir comment faire. »

32
Les ASC inexpérimentés ont évoqué différents types de « peur » au moment de faire le
dépistage. Parmi elles figure la peur de piquer le patient.

• ASC 2 « … j’avais un peu peur parce que je n’ai jamais piqué quelqu’un. Donc, du coup, je
me dis que, ah vraiment, ça sera pas facile. Est-ce qu’il va accepter de se faire piquer ? Et
puis, quand je pique moi-même, je ressens quelque chose puisque je connais la douleur, il y a
une petite douleur quand même un peu dedans »

Un autre a évoqué la peur d’échouer à bien faire le test, même s’il lui était déjà arrivé de
piquer un patient avec une aiguille lorsqu’il exerçait en tant qu’aide-soignant.

• ASC 3 « … moi je n’utilise que quand j’étais aide-soignant, les aiguilles de piqure, c’est ça
seulement que je faisais. Et puis les tests là, moi, j'ai jamais fait donc c'était un peu difficile
pour moi. Mais bon, quand je dis difficile, est ce que ça va réussir ? Je me posais des
questions, est-ce que je peux y arriver ? »

2. Connaissances des ménages antérieures au projet

Avant le projet, tous les ménages interrogés connaissaient le paludisme, souvent sous le
terme baoulé : « djékouadjo ».

Les connaissances qu’ont acquises les ménages après 8 mois de sensibilisation ont été
décrites plus bas, dans la partie sur les causeries. Les connaissances que possèdent les
ménages, qui sont antérieures à PROXISanté, ont été décrites ci-dessous.

2.1 Ceux qui connaissent le moins le mode de transmission

Certains patients ont évoqué le fait qu’ils connaissaient mal le mode de transmission de la
maladie avant l’arrivée de PROXISanté. Ces propos ont été appuyés par quelques-uns des
ASC interrogés.

• ASC 9 « Oui, il y avait quelqu’un au courant, mais il y a d’autres, on les a informés plus
encore sur ça. »
• ASC 10 « Actuellement, elles savent comment ça se transmet. […] Avant, elles ne savaient
pas. »

Parmi les sources de contamination possibles évoquées par les ménages, figurent le soleil,
la fatigue ou la consommation d’huile.

33
 • ASC 9 « Elles parlaient beaucoup de palu, parce qu’elles se disaient que c’est le soleil qui
donnait le palu […] Ou bien ils disent : souvent quand tu es fatigué, souvent quand tu manges
trop d’huile, ça donne le palu »
• ASC 11 « Bon, elle pensait que c'était le soleil qui donnait le palu. Ou bien manger trop de
l’eau rouge, voilà. Quand on passe assez de temps au soleil, on mange beaucoup de l’eau
rouge ou bien les grillades comme les alocos, les bananes braisées, bananes grillées, plutôt,
voilà, qui contenait assez d'huile, ça pouvait leur donner le paludisme. »

La sorcellerie a aussi été évoquée par un des ASC.

• ASC 3 « … parce que la maladie est venue d’un coup. C’est-à-dire qu’il s’en va dormir
aujourd’hui en bonne santé, le matin, il se réveille, il est malade. Donc, comme c’est un coup,
c’est sûr que c’est la sorcellerie. [..] Alors qu’ils ont oublié la nuit, les moustiques les ont
piqués jusqu’au matin. »

2.2 Ceux qui connaissent le mieux le mode de transmission

Certains patients interrogés, surtout ceux qui ont été scolarisés, savaient que le paludisme
se transmet par le moustique. Une des personnes interrogées a même cité l’espèce
incriminée.

• F, 37 « Bon, je sais que le paludisme se transmet par la piqûre d’un insecte, un moustique
qu’on appelle anophèle je crois. […] Bon, comme j’ai eu la chance d’aller à l’école »

3. Acceptabilité du dépistage et du traitement

Dans la stratégie de prise en charge de la maladie, lorsque leur enfant est fébrile, les parents
ont la possibilité d’appeler directement leur ASC.

• ASC 7 « … s’il y a un cas, eux-mêmes envoient des gens m’appeler. Moi-même, j’ai
confectionné des cartes et donné à des ménages. Au cas où l’enfant chauffe, ils m’appellent
au téléphone, je vais voir, si je ne suis pas en VAD. »

L’ASC se déplace à domicile mais il peut aussi proposer aux parents de se rendre
directement chez lui pour y effectuer le TDR.

• ASC 1 « … parfois même, quand l’enfant est malade, ils emmènent l’enfant chez moi et puis
je fais le test. »

34
 3.1 Le seul frein retrouvé au dépistage

Lors des entretiens avec les participants, le seul frein qui a été retrouvé pour dépister les
enfants fébriles est le délai que prennent certains parents pour faire appel à leur ASC.

• ASC 12 cite F, 39 « Et une fois même, le vieux est arrivé où les enfants étaient malades et le
vieux était pas content, a dit : ‘’ pourquoi tu m’as pas fait signe ?. Je viens chaque jour, si les
enfants sont malades, que tu m’as pas vu, faut m’appeler et puis je vais venir m’occuper
d’eux’’. »

D’autre part, il est important de dire qu’aucun des ASC interrogés n’a été confronté à un
refus des parents de dépister leur enfant.

• ASC 1 « Non, il y a jamais eu un parent qui a refusé de faire le test »

• ASC 2 « Ils acceptent facilement de se faire dépister puisque c’est la santé de leurs enfants
qui est en jeu »

En effet, les ménages connaissent les conséquences du paludisme. Ils étaient ainsi « déjà
convaincus (ASC 4) » du bien-fondé du dépistage et du traitement.

• ASC 5 « … c’est un thème qui est commun. Partout où on passe, c’est le paludisme. Donc là,
il y a pas de souci. »

Un autre argument de poids dans l’acceptation des soins par les parents a été le facteur
économique. En effet, les tests et les traitements délivrés par le projet sont gratuits.

• ASC 3 « En fait ce qui préoccupe un peu les parents c’est lorsque c’est payant. A cause de
gens qui n’ont pas les moyens, quand c’est payant souvent ils refusent mais quand tu leur dis
c’est déjà gratuit, ils disent : ‘‘ah ok, d’accord, donc tu peux faire’’. »

3.2 Le seul frein retrouvé au traitement

Lorsque le TDR est positif, l’ASC administre trois comprimés de CTA (combinaisons
thérapeutiques à base d’artémisinine) à l’enfant, qu’il doit prendre sur trois jours. A ce
niveau, un des rares problèmes évoqués par les ASC concerne la forme solide du comprimé
de CTA qui parfois, peut être difficile à avaler pour l’enfant. Certains parents ont évoqué
l’idée d’apporter du sirop à l’échelle du projet.

• ASC 8 « les gens demandent du sirop pour les enfants, ça c’est notre grand problème encore.
Et les parents demandent du sirop. Parce qu’il y a des enfants qui refusent les comprimés. »

35
 4. Références à l’hôpital

4.1 Les motifs de référence

Trois des ménages interrogés ont eu des enfants référés au centre de santé. Plusieurs
motifs de référence sont possibles dans le projet.

Le premier motif concerne les enfants de moins d’un an qui ne sont pas du tout pris en
charge par les ASC, du fait de leur vulnérabilité. Le deuxième motif concerne les TDR
négatifs, situation à laquelle un des ménages interrogés a été confronté. Cette situation peut
concerner un paludisme indétectable par cette méthode de dépistage ou une fièvre non
palustre. Le troisième motif concerne les enfants ayant une température très élevée,
supérieure à 39°C ou présentant des signes de gravité (convulsions). Dans ce cas, l’enfant
est amené à l’hôpital le plus vite possible, sans faire de test.

• ASC 6 « … il y a une température limite, au-delà de cette température, pas besoin de faire de
test, il faut référer l’enfant directement dans un centre de santé pour qu’il puisse avoir une
bonne prise en charge. Les médicaments que nous avons, c’est pour les débuts de palu,
quand la fièvre est encore à 37,5°C ou 38°C, il n’y a pas de problème. Mais au-delà, 39°C ou
40°C, il faut référer l’enfant directement à l’hôpital. »

Le quatrième motif concerne les ruptures d’intrants (TDR ou CTA) auxquelles un des ASC et
un des ménages interrogés ont été confrontés.

4.2 Le seul frein retrouvé pour le référencement à l’hôpital

Les ASC ont parfois été confrontés à quelques difficultés pour référer les enfants. A l’hôpital,
les frais de santé restent à la charge du patient. Or, le médecin peut prescrire des tests,
comme une goutte épaisse et un bilan sanguin, et si l’enfant est atteint d’un paludisme
sévère, il est traité par voie intraveineuse avec de l’Artésunate. De ce fait, le premier frein
retrouvé a été le manque de moyens financiers des parents.

• ASC 4 « C’est seulement que c’est manque de moyens. »

• ASC 6 « … si tu réfères un malade, ce n’est pas sûr qu’elle aille à l’hôpital. Souvent, faute de
moyens financiers, elles peuvent gérer ça à la maison. »

D’après les témoignages, les parents pensaient que le projet PROXISanté allait prendre en
charge les frais de prescription à l’hôpital. Ainsi, lorsque l’ASC était amené à accompagner
les parents au centre de santé, il se faisait prendre à partie.

36
 • ASC 6 « Quand il y a des cas de référence comme ça au niveau de l’hôpital, dans la
communauté, ils se disent que vu que nous travaillons avec eux, la communauté, quand nous
venons avec eux à l’hôpital, peut-être ils auront une marge de prise en charge. Mais quand ils
arrivent, on les traite comme tout autre patient. Elles ne trouvent pas cela bien. […] quand
l’ordonnance sort et qu’elles n’arrivent pas à payer, souvent elles te boudent : ‘’c’est toi qui
m’as envoyée ici, il faut m’aider maintenant à payer mes médicaments’’. »

Lorsque les parents ont refusé d’amener leur enfant au centre de santé, ils ont préféré
utiliser des traitements traditionnels.

• ASC 3 « Surtout, même le palu généralement. Ils ont tendance à utiliser… Les médicaments
traditionnels. »
• ASC 4 « Bon, en fait, il y a d’autres, quand tu leur dis d’aller à l’hôpital, s’ils n’ont pas les
moyens, ils s’en vont faire indigénat, le traitement traditionnel là. […] ils s’en vont chercher les
feuilles, les herbes et puis ils utilisent les herbes aussi. Ils préparent, à faire bouillir ça bien. Ils
prennent aussi pour protéger l’enfant, ils prennent aussi pour le masser, ils prennent aussi
pour le faire boire aussi et ils prennent pour le laver aussi. Ils prennent ça pendant une
semaine puis bon. L’enfant, il revient encore à la santé. »

Par ailleurs, nous avons remarqué que les parents qui ont des ressources n’ont pas hésité à
envoyer leur enfant à l’hôpital.

• ASC 9 « … il n’y avait pas de soucis d’argent. […] Il y en a plein, elles sont venues avec
l’enfant à l’hôpital, elles ont traité l’enfant. »

4.3 Les leviers utilisés pour référer les enfants

Différents leviers ont été utilisés par les ASC pour pallier le manque de moyens des familles
et pour motiver les patients à se rendre à l’hôpital.

Premièrement, la sensibilisation systématique qui a été réalisée en amont du dépistage a

aidé les parents à comprendre que le projet PROXISanté n’a pas pour vocation de payer les
frais de santé de l’hôpital.

• ASC 6 « On leur fait comprendre que ce n’est pas parce que moi je vais payer les
médicaments, il faudrait comprendre qu’on prenne l’enfant en charge. »

Deuxièmement, si leur emploi du temps le leur a permis, les ASC ont motivé les parents en
les accompagnant eux-mêmes au centre de santé.

37
 • ASC 3 « … mais moi-même, je vais partir avec toi. Voilà, je l’explique, je serai avec toi, et puis
on va aller ensemble. »
• ASC 6 « Souvent, c’est nous-mêmes qui sommes poussés de venir avec elles à l’hôpital. Tu
ne vas pas voir un enfant malade à la maison et puis laisser. On est obligé de souvent les
accompagner. »

Troisièmement, il est arrivé que les ASC puisent dans leurs propres ressources pour
arranger les ménages face à certaines situations complexes, comme lors d’urgences vitales.

• ASC 4 « … l’enfant allait mourir. C’est comme ça, je vais donner l’argent après, à l’hôpital, si
l’enfant est guéri, s’il me suit, s’il vient, il va me rembourser. Il me dit qu’ils sont d’accord. Je
suis parti prendre l’argent, 10 000 francs, je leur ai remis. Ils vont à l’hôpital. Deux jours après,
l’enfant se portait à merveille. C’est quand le monsieur est venu, il m’a remboursé. »

5. Causeries

Les ASC ont sensibilisé les familles sur la prévention du paludisme lors des causeries
éducatives et des causeries de groupe. Les causeries éducatives sont des séances de
sensibilisation à domicile entre l’ASC et son patient.

5.1 L’hygiène du milieu, un thème de causerie éducative privilégié

Les femmes ont été sensibilisées sur le fait d’assainir l’espace situé autour de leur maison,
les eaux stagnantes étant des gites larvaires privilégiés.

• ASC 9 « J’ai dit non, ce n’est pas l’huile ou le soleil qui donne le palu, ce sont les moustiques
qui donnent le palu. […] Donc, il faut rendre son environnement propre pour pouvoir éviter le
palu. […] Si actuellement, ton environnement n’est pas propre, ça envoie les moustiques.
Donc faut rendre la nature autour de toi où tu vis, il faut rendre le coin propre et puis ça évite
beaucoup de choses. »

Cinq des 11 patients interrogés déclarent que les causeries leur ont permis de mieux
comprendre d’où venaient les moustiques.

• F, 20 « Quand on va, il vient, il dit les moustiques, poubelle là, on fait à la maison ici, en tout
cas bien ranger pour ne pas que les moustiques là, nous fatigue à la longue. »
• F, 27 « C’est à cause de ça que j’ai su que c’est moustique qui envoie paludisme, l’eau
sale…Voilà, c’est à cause de ça que j’ai appris, sinon je ne savais pas. »

38
 5.2 La MILDA, le thème phare des causeries de groupe

Un accent tout particulier a été mis sur l’utilisation de la moustiquaire à longue durée d’action
(MILDA) qui est distribuée à tous les foyers lors de campagnes organisées par le
gouvernement ivoirien.

• ASC 8 « Quand je fais la sensibilisation, c’était sur palu, uniquement pour que les parents
utilisent les moustiquaires, parce que les gens ont déjà disposé les moustiquaires. Le
gouvernement a déjà distribué les moustiquaires. »

5.2.1 Des avis partagés

Les ASC ont vite réalisé que ce thème devait être abordé en priorité, comme le dit l’un
d’entre eux, la thématique MILDA a été la « première causerie qui se trouve dans ma zone
(ASC 8) ». Les ASC de PROXISanté expliquent que certaines femmes les utilisent.

• ASC 8 « C’est qu’actuellement, elles utilisent les moustiquaires. »

• ASC 10 « Il y a des ménages qui disent qu’ils utilisent. »

Mais que d’autres sont plus réfractaires.

• ASC 3 « Ça veut dire que les gens, ils veulent pas savoir, ils veulent rien savoir. […] d’autres
comprennent, d’autres sont difficiles à comprendre. […] Et puis vous, vous dormez comme ça
et puis vous laisser les moustiques piquer. »
• ASC 10 « Mais il y a des ménages qui n’utilisent pas. »

Lors de l’enquête, à part trois ménages, tous les patients interrogés ont affirmé utiliser la
MILDA.

5.2.2 Les freins à l’utilisation de la MILDA

Quatre freins à l’utilisation de la MILDA en communauté ont été retrouvés par les ASC. Le
premier frein concerne l’inconfort que peuvent occasionner les produits insecticides utilisés
pour imprégner les moustiquaires. Les ASC et les ménages le formulent de la manière
suivante :

• ASC 9 « … quand ils dorment en bas, c’est comme s’ils sont un peu étouffés. C’est ce que
d’autres disaient. »
• ASC 10 « Il y a des gens même qui disent qu’ils ne peuvent pas supporter, ils dorment avec le
ventilateur. […] Parce qu’il y a un ménage qui m’a dit que quand elle dort sous moustiquaire
là, elle n’arrive pas à bien respirer. »

39
 • F, 19 « Je l’utilise pas hein, parce que ça me fatigue. […] Quand je dors avec la moustiquaire
là, ça me rend mal à l’aise quoi. Et puis il fait chaud. Même si on allume les ventilateurs, ça
peut pas. J’aime pas quoi. »

Le deuxième frein, celui qui a fait le plus de dégâts, puisqu’à la suite de ça, les ménages ont
jeté ou brûlé les moustiquaires, concerne les fausses rumeurs comme leur empoisonnement
ou leur imprégnation par le virus de la COVID.

• ASC 8 « … il y a eu une intoxication vraiment, en disant que les moustiquaires étaient

empoisonnées, ça tuait les gens. Ça fait qu’il y a des familles qui ont brûlé leurs
moustiquaires. »
• ASC 9 « … elles se sont dit que les moustiquaires qu’ils ont partagées étaient intoxiquées […]
que les moustiquaires étaient empoisonnées, donc ça pouvait tuer les gens, que les gens sont
morts sous ça. »
• ASC 11 « … il y avait une fausse information qui passait pour dire que la moustiquaire
contenait, comment on appelle ça ? La maladie coronavirus, que ça tuait les gens. […] Il y en
a qui ont brulé leur moustiquaire. Il y en a qui ont jeté, il y en qui en ont fait cadeau à ceux qui
en voulaient. »

Un exemple flagrant est l’utilisation des MILDA comme filets de foot. Cette constatation a été
faite lors du passage dans les villages de l’étude.

• ASC 3 « … on était avec le DD [directeur du district sanitaire], il est entré dans le village qui
est là. Ils ont fait filets avec les moustiquaires. »

Le troisième frein, évoqué par deux des ménages interrogés, concerne l’usure des
moustiquaires. Certaines se sont déchirées et ne sont donc plus utilisables.

Le quatrième frein, évoqué par un des ASC qui a transmis ce que lui ont dit certains de ses
ménages, est la couleur des moustiquaires, qui se salit vite. Ces ménages les lavent donc
régulièrement, ce qui peut accélérer leur usure (sur 3 ans, une MILDA supporte 20 lavages).

• ASC 11 « Voilà, c'est une couleur blanche, avec les enfants là, ça se salit très vite. »

5.2.3 Les leviers pour l’utilisation de la MILDA

Un des premiers leviers relevés pour l’utilisation de la MILDA concerne l’introduction des
ASC dans les foyers, bien que cela n’ait pas toujours été possible. Certains ont réussi et ont
pu vérifier si leurs ménages avaient bien installé les moustiquaires.

40
 • ASC 7 « Bon, comme ce n’est pas permis qu’on rentre dans les maisons, quand tu poses la
question : ‘’est-ce que vous avez installé ?’’, ‘’non, on a installé’’. […] Mais en les voyant et en
les connaissant, quand elles me disent qu’elles ont installé, je crois à ça. Il y a des personnes,
quand tu me dis que tu as installé et que je sais que vraiment toi là, je te connais déjà en ville,
là j’ai un peu de doutes et je dis : ‘’allons, je vais voir’’. »

Le deuxième levier utilisé par les ASC est la sensibilisation qu’ils entretiennent régulièrement
avec les ménages, en utilisant des arguments comme le confort que procure le fait de dormir
sous la moustiquaire la nuit « pour éviter la maladie (ASC 10) », « vous serez à l’aise. Moi-
même, je dors sous une moustiquaire (ASC 3) ».

Le troisième levier concerne le temps nécessaire pour s’habituer aux produits insecticides.

• ASC 13 cite F, 33 « Elle dit dans les débuts, le produit qui était dedans là, […] après ça, ça a
passé. Elle s’est habituée maintenant, c’est bon. »

Le quatrième levier qui a été utilisé pour faire face aux MILDA déchirées est l’apport de
nouveaux exemplaires par les ASC. Une des ASC, qui a appris au moment de l’enquête
qu’une patiente avait déchiré la sienne, a promis de lui en apporter une nouvelle. En effet,
malgré le fait que la distribution de MILDA ne soit pas incluse dans PROXISanté, les ASC
s’arrangent pour en fournir de nouvelles aux plus nécessiteux.

• ASC 12 cite F, 39 « Quand il y a des cas comme ça, je vois aussi et puis, si elle a des
enfants, elle va et puis on donne. »
• ASC 13 cite F, 31 « L’ancienne était déchirée donc moi je lui ai donné ça mais c’était pas
dans le projet hein. Donc, je n’ai pas mis dans la tablette de données que j’ai donné. Donc,
elle a arrangé ça hier mais c’est ce soir-là que son mari va attacher. »

41
 III. Prise en charge du VIH

1. Expériences antérieures des ASC

Certains ASC ont été touchés indirectement par le VIH au sein de leur famille, comme en
atteste cet ASC qui s’est occupé lui-même de sa nièce, dépistée positive, et qui l’a motivé à
commencer un suivi à l’hôpital.

• ASC 1 « … je vous cache pas, il y en a plein, il y en a, il y en a même chez moi que j’ai suivi
dans ma famille même. J’ai suivi pendant au moins, pendant plus de 2 ans, 3 ans, avant
qu’elle ne vienne à l’hôpital. Donc, aujourd’hui quand elle me voit : ‘’tonton, merci’’ »

Quatre des ASC interrogés avaient déjà travaillé sur le VIH avant PROXISanté. Voilà le
témoignage de l’un d’eux qui a assuré le dépistage et la délivrance d’ARV.

• ASC 5 « Puisque quand j’avais dépisté, c’est une jeune fille. Voilà, elle s’attendait pas à ça.
Donc elle voulait vérifier, j’ai fait, bon là, elle a coulé des larmes. Voilà. Et j’ai quand même
trouvé des mots. Ça n’a pas été facile, elle a pleuré et après, vraiment, elle s’est ressaisie. Je
lui ai donné conseil, j’ai dit : ‘’peu importe ce qui va arriver mais faut toujours savoir que le
traitement est là, gratuit. Et avec le traitement, tu peux vivre ta vie vraiment, pleinement, sans
problème’’. Puisqu’elle voulait refuser de prendre les médicaments. Je lui ai dit : ‘’mais si tu
refuses de prendre les médicaments, ce que tu caches va ressortir’’. Donc vraiment, j’ai réussi
à la mener à prendre les ARV. Et actuellement même, elle est devenue comme ma meilleure
amie. Quand elle a un petit problème, elle m’appelle. »

Pour les plus inexpérimentés, trois ont expliqué que leur expérience dans le dépistage du
paludisme les a aidé à mieux appréhender le test du VIH.

• ASC 8 « Non, moi je pensais que c’est à peu près même chose, comme test de palu. Parce
que c’est le même truc comme, même sang qu’on prend »
• ASC 9 « J’ai pris un peu d’imagination sur comment on fait les tests de palu, c’est comme ça
que doucement, je suis rentré dedans. »

Le fait d’avoir assisté les infirmiers lors de campagnes de dépistage les a également aidé
dans la réalisation du test.

• ASC 8 « … il y a plusieurs fois, j’ai assisté les tests comme ça. Quand il y a des associations
de… On fait les consultations forum là, on aide les infirmiers à travailler. »

42
 2. Connaissances des ménages

Du côté des patients interrogés, tous avaient déjà entendu parler du VIH.

• ASC 12 cite F, 37 « Surtout qu’avant, les gens présentaient des signes positifs, squelettiques,
avec beaucoup d’images, de mauvais… […] C’était une histoire de débauche, quand tu as
une vie de débauche. Donc tout de suite, c’est rallié au sexe. On se dit que quand tu as ça,
c’est parce que tu as eu une mauvaise vie. »

2.1 Ceux qui connaissent les modes de transmission

Le mode de contamination par voie sexuelle était le plus connu de tous. Une patiente dit qu’il
faut « se protéger […] comme on vend condom partout là (F, 27) ». Les causeries avec son
ASC lui ont permis de prendre conscience, elle qui n’utilisait pas de préservatifs avant, de le
faire régulièrement.

Dans une moindre mesure, le sang a également été considéré comme vecteur potentiel de
la maladie.

• F, 27 « Ce que je sais dans SIDA là, c’est qu’on prend pour travailler et que ça peut couper,
ça peut enlever du sang, que ça peut contaminer. Ou soit faire le sexe. »

2.2 Ceux qui connaissent le moins les modes de transmission

Cependant, certains avaient du mal à en cerner les contours : « en réalité, elle sait pas ce
que c’est (ASC 13 cite F, 19) », surtout ceux qui n’avaient jamais vu de malades.

• F, 28 « Je connais la maladie mais je ne sais pas comment ça s’attrape. »

• F, 20 « Bon, j’ai une fois entendu mais je sais pas comment… Les gens n’ont jamais parler de
ça devant moi. »

Les causes précises de transmission ont été « un peu oubliées (ASC 13 cite F, 33) » ou, lors
de l’entretien avec certains patients, ont été retrouvées inexactes.

• F, 40+ « Les chiens, faut pas qu’on va laisser les assiettes là, les chiens vont laper dedans,
tout ça là. »

Le seul couple qui a pu être interrogé connaissait bien la maladie car il avait eu accès à une
scolarité jusqu’au lycée, contrairement aux autres patientes interrogées qui n’ont, pour la
plupart, pas été à l’école. Comme le dit le mari, la sensibilisation de son ASC, « c’est plus
des échanges, parce que moi j’ai quand même une idée de ces trucs-là (H, 36) ».

43
 • F, 37 « Bon, le jour où il parlait de ça, comme je l’ai dit, puisque j’ai eu au moins la chance
d’aller à l’école, c’était un peu comme une révision. »

Le mari, enseignant, fait lui-même de la sensibilisation auprès de ses élèves : « je parle

ouvertement avec eux. Je dépose mon manteau de professeur, je parle avec eux en ami (H,
36) ».

Ce même patient a décrit ce que les jeunes de Kpouèbo et des villages alentours pensent du
VIH.

• H, 36 « Les jeunes qui ne sont pas vraiment trop conscients, les plus jeunes, je me donnerais
à peut-être 14. Parce que s’ils sont très jeunes, ils sont très vite sexuellement actifs. Je
donnerai à 14, 18. Cette fourchette d’âge-là, c’est un peu compliqué, on veut expérimenter
tout et beaucoup sont pas prêts à utiliser les préservatifs, des condoms. »

Sa femme a raconté qu’elle avait elle-même été confrontée à un cas positif, un de ses
anciens voisins de cour.

• F, 37 « … j’ai déjà vécu avec quelqu’un comme ça. Faut pas fuir la personne. Par la grâce de
Dieu, aujourd’hui même, il y a des médicaments. »

3. Acceptabilité du dépistage

3.1 Les freins

Cinq freins ont été retrouvés pour le dépistage du VIH parmi les ménages de PROXISanté.

3.1.1 La méconnaissance de la maladie

Le premier et principal frein qui a été retrouvé au niveau du dépistage du VIH est la
méconnaissance des ménages sur la maladie.

• ASC 9 « Quand j’arrive dans un ménage pour une première fois, je demande aux habitants
du ménage ’’ est-ce que vous connaissez le VIH ? ‘’. D’autres me répondent ‘’ non, on ne
connait pas ‘’. »

Tout d’abord, la méconnaissance concerne les modes de transmission. Comme l’a évoqué
un des ASC, certains patients connaissaient le vecteur de la maladie mais ils ne savaient
pas comment ce dernier se transmettait.

44
 • ASC 10 « … j’ai croisé une dame là, elle m’a expliqué que le VIH, c’est un virus. Mais moi je
lui ai demandé ‘’ un virus, ça se trouve où ?’’. C’est là, elle a été un peu bloquée. »

Pour appuyer cela, trois des ASC interrogés ont expliqué que leurs ménages pensaient que
dormir dans le même lit qu’une personne séropositive ou manger avec elle pouvaient leur
transmettre la maladie.

• ASC 1 « Ils ont peur parce qu’ils se disent que si, soit je mange avec lui, je serai infecté ou
bien, si je dors avec lui, je serai infecté. »
• ASC 11 « Ils pensent qu’en l’approchant, de par leur salive ou bien en partageant la nourriture
ou bien le lit sera contaminé. Donc ça fait que les gens les approchent pas. »

Un autre ASC a expliqué que certaines personnes croyaient que la maladie était un « sort »
jeté par un sorcier ou encore qu’elle était héréditaire.

• ASC 2 « Il y en a d’autres même qui pensent que c’est une maladie héréditaire. Voilà, ici, ils
sont beaucoup ignorants comme je le disais. Il y en a qui pensent que c’est une maladie
héréditaire. Ils se disent que bon, si mes arrières-parents n’ont pas eu, si mes parents n’ont
pas eu, c’est pas moi qui vais l’avoir. »

Ensuite, la méconnaissance concerne la préclinique. En effet, l’absence de symptômes en

début de maladie a pu laisser penser aux patients qu’ils étaient indemnes.

• ASC 4 « … ils disent qu’eux, ils peuvent pas avoir cette maladie, c’est une vraie maladie, ils
sont en bon état donc on peut pas…Ils sont en bonne santé »
• ASC 6 « Souvent ceux qui refusent se disent qu’ils ne sont pas malades. »

Enfin, la méconnaissance concerne le traitement du VIH. Certains ont pensé que la maladie
était « incurable (ASC 2) » : « il n’y a pas de médicaments, il n’y a pas de remède […] tu es
déjà un homme mort (ASC 3) ».

• ASC 2 « … ils se sentent gênés. Ils ne veulent pas du tout que tu leur parles de VIH en
fait. […] ils se disent que le VIH, c’est une maladie que quand tu as ça, tu ne vis pas
longtemps. »
• ASC 5 « Ils s’auto-stigmatisent. Ils se disent que bon, c’est fini pour moi. »

Ainsi, certains patients, croyant qu’il n’y avait aucun traitement et se sentant mis en danger
par l’annonce d’un éventuel résultat positif, ont eu peur de perdre leur quiétude d’esprit.

• ASC 3 « … il sera plus à l’aise, c’est que ça se passe dans sa tête, tout le temps des
pensées, comment est-ce qu’il va faire ? Comment il va s’en débarrasser »

45
3.1.2 La stigmatisation

Le deuxième frein relevé chez neuf des ASC interrogés, potentielle conséquence de la
méconnaissance de la maladie, est la stigmatisation, que nous pouvons qualifier
d’omniprésente d’après les témoignages recueillis. Comme le disent deux des ASC : « il y
aura toujours la peur au ventre (ASC 1) », « beaucoup de personnes ont peur du mot, du
nom même de SIDA (ASC 3) ».

• ASC 2 « Tu es minimisé, tu es mis à part, tu es marginalisé. On se dit : ‘’mais voilà le sidéen

qui va là-bas’’. Et du coup tes amis, ils te fuient. »
• ASC 3 « Tu vas voir que beaucoup de personnes vont se lasser de toi […] ils vont se retirer
sans que toi-même t’en rende compte puis il y aura une mauvaise image de toi, ils vont parler
de toi de façon négative quoi. »

Tout d’abord, la stigmatisation s’exprime à travers le sentiment de culpabilité véhiculé autour

de la maladie. Les patients pensent qu’ils n’ont rien fait de « mal » : « ça, il peut pas
m’avoir (ASC 4) ».

Ensuite, elle s’exprime à travers la résignation. En effet, certains « préfèrent vivre avec la
maladie sans savoir (ASC 3) ».

• ASC 8 « … il y a un qui me disait que lui, il peut le demander le jour de sa mort. »

Enfin, elle s’exprime à travers les relations sexuelles. Un des ASC explique que ce qui
ressort chez les femmes, « c’est le manque de confiance aux hommes (ASC 5) ». Elles se
disent « ‘’moi, je n’ai pas de problème. Nos maris là, ils vont partout, je sais pas, peut-être
qu’ils sont allés sortir avec une femme qui est infectée’’. Donc c’est la peur bleue qui est
là (ASC 6) ».

• ASC 6 « Souvent, ça se lance la balle […] les hommes disent ça va, les femmes disent que
c’est les hommes qui sortent beaucoup. C’est toujours comme ça ».
• ASC 8 « … dans la communauté, on pense que c'est quand on triche, quand monsieur
trompe madame ou que madame trompe monsieur qu'on a le VIH »

3.1.3 Le manque de confiance dans les ASC

Le troisième frein retrouvé est le manque de confiance des patients dans leur ASC,
principalement manifesté en début d’étude. Ce frein a pu s’exprimer par la peur des patients
de se faire dépister par un ASC incompétent.

• ASC 7 « C’est eux qui plaisantent avec moi : ‘’ toi-même tu connais quoi ? ‘’ […]. Ils me
posent la question : ‘’est-ce que moi-même je sais faire ?’’ »

46
Il a aussi pu s’exprimer par la peur des patients que les ASC rompent le secret médical.

• ASC 1 « Ils avaient peur, de sorte que beaucoup boudaient parce qu’ils ont cru qu’en leur
faisant le test, nous autres on allait, nous ASC, on allait publier leurs résultats aux autres. »
• ASC 8 « En fait, au début, quand je fais la sensibilisation, vraiment, les ménages étaient un
peu résistants, ils disent non, quand tu vas dire que j’ai SIDA, les gens, ils vont me traiter
d’autre chose. »

3.1.4 Les fausses rumeurs

Le quatrième frein retrouvé concerne les fausses rumeurs. En effet, certaines personnes ont
pensé que leur ASC allait leur injecter le vaccin de la COVID lors du dépistage.

• ASC 1 « … ils disent qu’on est en train de les tromper parce qu’il y a le problème de COVID
là. Le vaccin de COVID, beaucoup ont refusé de faire et en leur faisant ce genre de test, ils
croient qu’on est en train de leur faire le vaccin de COVID »

3.1.5 Les ruptures d’intrants

Le cinquième et dernier frein retrouvé est la rupture en STAT-PAK™, persistante depuis

janvier 2022. Les STAT-PAK™ sont les TDR utilisés pour confirmer le statut des patients
après que le premier test (appelé Determine™) ait été retrouvé positif. Les ASC ont exprimé
la crainte, le temps qu’ils récupèrent un exemplaire du test au centre de santé, que les
patients ne changent d’avis : « non, non, non, c'est que ce n'est plus la peine (ASC 11) »
imite un ASC qui conclut : « on pourra pas gérer ».

3.2 Les leviers

Les causeries sont un véritable atout pour convaincre les patients que l’accès au dépistage
du VIH est une opportunité. Quatre leviers ont été relevés lors des causeries, ils sont décrits
ci-après.

3.2.1 Les explications autour de la réalisation du test

Les ASC interrogés évoquent, comme premier levier, la réassurance autour de la mise en
place du test. Premièrement, le test de diagnostic du VIH est similaire à celui du paludisme,
mieux connu des patients.

• ASC 11 « Comme on fait le test de paludisme là. Voilà, c'est le même test hein. C'est le même
test. Seulement que c'est pas le même diluant mais c'est le même test. »

47
Ensuite, ils insistent sur le secret médical qui s’applique à toutes les personnes extérieures
au patient et à l’ASC.

• ASC 1 « … ton résultat, c’est pour toi seul et tu ne sauras jamais, tu ne vas jamais entendre
dans la bouche de quelqu’un, que moi, j’ai donné ton résultat à quelqu’un parce que si je le
fais, je serai poursuivi judiciairement donc ton résultat, c’est pour toi seul, pour toi. Et celui qui
sera au courant de ton résultat, c’est le centre de santé et eux aussi, ils vont jamais faire de
publication sur ça. »
• ASC 8 « … moi-même je suis là, je n’ai pas le droit d’aller dire à quelqu’un que toi tu as SIDA.
[…] on est deux seulement. Même ton mari, même là, je vais mettre à l’écart. Je sais pourquoi
je mets ton mari à l’écart, parce que c’est confidentiel. »

Enfin, les ASC laissent toute la réflexion nécessaire au patient pour décider de faire le test
ou non, puisqu’il se fait sur la base du volontariat.

• ASC 9 « il me dit ‘’ bon, ce n’est pas comme si j’ai refusé mais je vais réfléchir à ça et
prochainement quand tu viens, je vais faire le test ‘’. Prochainement quand j’arrive, je lui
demande, il me dit : ‘’ aujourd’hui tu es arrivé, je suis prêt pour faire le test ‘’. Là, il fait le test. »

3.2.2 L’apprentissage autour de la maladie

Le deuxième levier utilisé par les ASC est l’apprentissage autour de la maladie. Tout
d’abord, ils enseignent les différents modes de transmission, notamment par voie sanguine,
comme par l’intermédiaire des aiguilles pour tresser les cheveux, qui peuvent être réutilisées
entre plusieurs clientes dans les salons de coiffure.

• ASC 4 « Mais je leur dis toujours, on peut pas être confiant puisqu’on va dans des salons de
coiffure avec des aiguilles. Parce que, généralement, les gens ont tendance à penser que
c’est les rapports sexuels non protégés seulement qui sont à la base de la contamination.
Donc, faut faire savoir qu’il y a d’autres moyens de contamination. […] avec les aiguilles là, les
tissages… »

Ensuite, un point est fait sur la clinique de la maladie, qui est absente en début d’infection et
donc non identifiable à « l’œil nu ». Ainsi, même si la personne est bien portante, elle peut
être séropositive.

• ASC 5 « Mais on leur dit la maladie, c’est pas écrit sur le front. Faut faire le test d’abord pour
savoir si on a le VIH ou pas. »

En effet, les patients ont tendance à considérer la maladie sous une seule et même forme.

48
 • ASC 2 « À travers les dires, dès que tu leur parle de VIH, automatiquement ils pensent au
SIDA en fait. »

C’est pourquoi la différence doit être faite entre le VIH et le stade SIDA.

• ASC 2 « Il y a une qui me disait comme ça que, je lui ai demandé : ‘’est-ce que tu connais le
VIH ?’’. Elle dit : ‘’oui, c’est pas le SIDA ?’’. Je dis non : ‘’il y a VIH et il y a le SIDA. Le SIDA,
c’est quand tu as le virus du VIH, que tu fais la maladie, là on dit qu’on te déclare sidéen, que
tu as le SIDA. […] si le virus n’est pas multiplié, tu feras pas la maladie’’ »

Les ASC insistent sur le fait que le VIH finira toujours par se déclarer « physiquement » au
stade SIDA si un traitement n’est pas entrepris.

• ASC 5 « Bon, je leur dirai que généralement, on peut pas cacher la maladie hein. La maladie
va vous ronger mais pour le moment, vous avez la chance de savoir que le virus est dans le
corps mais qu’il n’a pas encore fait ses effets parce que la phase finale ça peut empêcher
même de vous rattraper. »

3.2.3 Un traitement existe

Le troisième levier utilisé par les ASC est l’accès au traitement, qui plus est gratuit. En effet,
si un traitement existe, le dépistage prend alors tout son sens. Les patients sont rassurés sur
l’espérance de vie sous traitement qui peut être aussi longue que celle des séronégatifs. Les
ASC ajoutent que sans traitement, la maladie risque de tuer « à petit feu (ASC 1) ».

• ASC 2 « C’est de les amener à savoir que si le virus est traité, normalement à temps, ça
n’aura plus d’effet sur sa vie en fait. Il va vivre de manière épanouie, comme s’il y avait rien.
Tous ceux qui vont le voir même ne sauront même pas qu’il fait la maladie, qu’il a le virus en
lui. »
• ASC 10 « SIDA même qui est là, SIDA tue plus comme avant, parce que le blanc a trouvé la
solution. Ça ne peut pas finir totalement la maladie mais ça tue pas, ça affaiblit les microbes.
Même tu peux faire la vie jusqu’à ta vie que Dieu a donné sur Terre, tu vas la faire. Même
peut-être que c’est autre maladie qui va te tuer, mais ce n’est pas le SIDA. »

Certaines personnes ne sont pas à convaincre, comme cet homme qui arrive à résumer
l’impact qu’a eu la découverte du traitement sur la vie des malades.

• ASC 9 « Une fois, un monsieur m’a dit : ‘’ cette maladie-là de notre temps, les médicaments
coûtaient chers et comme la médecine n’avait pas encore bien vu ça, ça tuait les gens
facilement. Mais aujourd’hui, avec l’évolution de la médecine, actuellement si toi-même tu n’as
pas envie de mourir, tu prends tes médicaments correctement, ça te donne longue vie’’. »

49
En effet, avec un traitement, « c’est une maladie comme les autres (ASC 8) ». Grâce au
traitement, une insertion normale dans la société est possible : « Mais ce n’est pas dit que
c’est fini, que toi tu n’as plus rien à faire dans la société (ASC 11) », « tu vas vaquer à tes
occupations tranquillement, comme tu as vu, comme eux vivent, c’est propre (ASC 4) ».

Les ASC jouent également sur la sensibilité des personnes qui se trouvent en face d’eux et
qu’ils connaissent bien : « on essaye de voir la sensibilité de la personne. La personne tient
à quoi au juste ? Soit à son mari, à ses enfants, à sa beauté (ASC 5) ». Comme l’explique ce
dernier ASC, il insiste sur la beauté pour les femmes ou la prise de poids pour les personnes
trop maigres.

• ASC 5 « … il est encore mieux de prendre les médicaments maintenant, voilà, peut-être pour
garder, si c’est une fille, pour garder peut-être son joli teint »
• ASC 2 « … auparavant, peut-être ils étaient maigres, ils étaient minces, mais quand ils
commencent à prendre les médicaments, ils grossissent. »

La présence des parents auprès de leurs enfants est aussi mise en valeur.

• ASC 1 « Bon, je leur dis simplement que pour une mère de famille qui a des enfants, il n’est
pas bon de quitter les enfants brutalement pour une maladie qu’on peut soigner. Ou même
qu’on peut freiner »

3.2.4 Comparaison avec les maladies chroniques

En quatrième levier, les ASC ont utilisé la comparaison avec les maladies chroniques,
comme le diabète ou l’hypertension, qui tuent « plus rapidement que le VIH (ASC 3) » et qui
sont sources de nombreuses interdictions, notamment alimentaires : « faut pas manger telle
chose. Il y a tellement de conditions à suivre (ASC 8) », contrairement au VIH.

• ASC 8 « … quelqu’un qui a SIDA là, on lui conseille de manger bien pour qu’il puisse avoir la
force. Mais si tu as diabète là, ils vont dire non, comme chez nous, on va te dire, non faut pas
manger banane, banane, parce que banane est sucrée, elle est trop sucrée, on va t’interdire à
ça. »
• ASC 2 « … il y a des maladies telles que l’hypertension qui tue facilement par rapport au
SIDA. »

Ces arguments ont également été repris par une des patientes interrogées. Elle a évoqué la
létalité du diabète, plus importante que celle du VIH.

50
 • F, 27 « … la plupart des parents même là, tu sais, qui sont décédés là, ça fait pas quelque
chose de 3 ans ou 2 ans, ils se sont suivis un-un, un-un là, ma maman, mon oncle, grand-
père, tous ceux-là, ils se sont suivis là, c’était même maladie là : diabète ».

4. Bilan du dépistage

4.1 Du côté des ASC

Bien qu’en début d’étude, les patients aient tous plus ou moins « tiqué (ASC 6) » devant la
proposition de dépistage, comme le dit un des ASC, ils acceptent de plus en plus de s’y
prêter. Les ASC les plus expérimentés ont effectué leurs premiers tests rapidement après le
début de l’étude, comme ce dernier, qui a réussi après un mois seulement à dépister « deux
petits garçons de 3 ans, avec l'autorisation de leur maman (ASC 11) ». Il est important de
dire que cet ASC connaissait déjà ses ménages et qu’il avait beaucoup d’expérience dans le
VIH. Une des patientes a accepté de faire le dépistage « sans problème (ASC 12) » et a
donné l’autorisation pour sa fille mineure.

• ASC 12 sur F, 37 « Quand je lui parle de quelque chose, elle accepte. Je sais pas comment
elle, elle me voit, elle comprend, mais quand je lui parle de quelque chose, elle dit : ‘’oui,
tantie’’. »

Certains ASC disent que ce sont les femmes qui vont plus facilement accepter, d’autres
disent qu’ils ont dépisté plus d’hommes.

Cependant, les ASC ont mis du temps à gagner la confiance des ménages. Un temps
d’acceptation souvent long a été nécessaire, comme le dit bien un des ASC, il faut mettre le
patient dans des conditions où il sera prêt « à pouvoir accepter les résultats qui vont sortir,
lui donner le temps de décider de lui-même pour pouvoir faire le test (ASC 6) ».

• ASC 3 « On leur dit que bon, c’est pour pas vous forcer à faire, on veut pas vous forcer à
faire. Vous avez le temps de réfléchir et puis bon, puisque nous on vient ici chaque jour, vous
pouvez nous dire le jour où vous êtes prêts, on va faire. »
• ASC 6 « Si elle a compris, tu lui donnes rendez-vous, tu lui dis de venir tel jour si elle est
prête. […] Tu lui demandes et tu le fais parler : ‘’au cas où c’est positif, comment tu vas te
comporter ?’’ »

Au moment de l’enquête, huit mois après le début de l’étude, les ASC disaient tout juste
commencer à motiver certains de leurs ménages. Un des ASC a mis huit mois avant de
réussir à convaincre sa première patiente. Un autre a mis cinq mois.

51
 • ASC 4 « Cinq mois maintenant, hein. Quand je vais, en tout cas, ça, d’eux même quand je
pars pour faire les tests là même, ils disent qu’ils sont prêts pour faire. Donc, quand je vais
dans les ménages, je fais. »

Certains patients n’osent pas dire non, « ils te disent oui mais qu’au final… Ils font pas (ASC
3) ». Un des ASC a évoqué le fait que ses patients se cachaient souvent après lui avoir
confirmé qu’ils souhaitaient faire le dépistage.

• ASC 3 « Donc demain, tu vas venir trouver qu’il n’est pas là […] ou bien il est en déplacement
ou bien il est allé faire ceci ou encore il s’entend avec les gens de la cour pour dire que si le
monsieur, parce qu’on a des chasubles bleues, le monsieur qui est en bleu là, s’il vient, qu’il
me cherche dans la maison, dites-lui que je ne suis pas là. »

Quoi qu’il en soit, les causeries ont eu un effet positif sur l’acceptabilité du dépistage, comme
le cite un des ASC.

• ASC 1 « Quand on leur explique, c’est à ce moment-là qu’ils disent que : ‘’ah, c’est comme
ça, si c’est comme ça pour moi aussi, je vais faire mon test et puis je vais me méfier des
objets souillés, jetés un peu par-ci, par-là’’. »

Les ASC disent que les ménages sont « très contents » de connaitre leur statut.

• ASC 9 « … quand on arrive dans les ménages, on leur explique la maladie, il y en a

beaucoup qui sont contents parce qu’ils disent là, ils comprennent mieux comment la maladie
se passe. »

4.2 Du côté des patients

Sur les 11 patients interrogés, huit ont accepté de faire le dépistage. Plusieurs facteurs sont
considérés comme des leviers pour l’acceptabilité des patients. Une des patientes a expliqué
qu’elle a fait ça pour ses enfants et a initié son dépistage au moment de sa grossesse.

• ASC 13 cite F, 33 « … elle dit, par rapport à la sensibilisation, il fallait qu’elle prenne ses
précautions parce qu’elle est une mère d’enfants et elle était aussi en grossesse. Donc, il
fallait qu’elle connaisse son statut. Donc, la sensibilisation que j’ai faite lui a beaucoup plu. »

Une autre a évoqué la crainte de vivre sans connaitre son propre statut.

• ASC 13 cite F, 31 « … elle voulait se rassurer pour voir son statut. Pour voir si elle avait le
VIH ou pas. C’est pourquoi elle a eu le courage de faire. »

52
Une des patientes interrogées a raconté qu’elle a connu deux personnes positives, l’une se
portait bien car elle se soignait et l’autre est décédée. Ce dernier évènement l’a motivé à se
faire dépister.

• ASC 13 sur F, 33 « … elle a besoin de faire son test pour ne pas avoir le problème de celui
qui est décédé. »

Une des patientes a fait le test car elle ne se sentait « pas bien ».

• F, 28 « … j’ai fait test de diabète, test de fièvre typhoïde […] c’est par-là, on m’a dit de faire
test [de VIH] »

Une autre patiente a fait remarquer qu’elle serait prête à révéler son statut à son mari si elle
était positive. Devant cette éventualité, elle s’exprimerait ainsi : « si tu continues avec moi ou
bien si c’est pour me laisser (F, 28) ».

• F, 28 « … si je cache et qu’il n’a pas aussi, je vais mettre sa vie en danger. Je préfère lui
dire. »

Deux patientes évoquent la sensibilisation réalisée par leur ASC pour les convaincre :
« quand il a parlé de ça, on a vu que c’est pas bonne maladie donc ça nous a encouragé à
faire ça (F, 20) ».

• F, 27 « Non, ce n’était pas difficile. Dès qu’il m’a dit là, j’ai dit : ‘’on n’a qu’à faire ! Là je vais
savoir’’. […] il m’a appelé pour me conseiller : ‘’si j’ai vraiment ça là, je vais faire quoi ?’’. J’ai
dit : ‘’non, c’est que c’est la volonté de Dieu, que ça ne fait rien’’. »

Le dernier couple interrogé ne s’est pas fait dépister. La femme, car elle l’a fait à l’occasion
de sa récente grossesse et l’homme a expliqué : « pour moi, son test, c’est mon test ».

• H, 36 « Nous sommes ensemble, bon, on se fait vraiment confiance et on a des enfants

ensemble et chaque fois qu’elle accepte, elle fait son test de VIH. »

Ce dernier a aussi expliqué que s’il devait faire le test, ce serait en présence d’un spécialiste
de la santé.

• H, 36 « Et en fait, pour le faire, bon pas que je refuse hein, mais pour le faire je me dis qu’il y
a un minimum de conditions qu’il faut remplir pour pouvoir faire un test du VIH. C’est des
paramètres psychologiques et autres. […] un spécialiste de la santé qui a quand même une
notion de la psychologie. Qui saura peut-être les mots à utiliser, l’accompagnement au cas
où »

53
 5. Un seul cas positif

5.1 La patiente connaissait déjà son statut

Un seul cas positif a été retrouvé en 8 mois de suivi. C’est une femme qui a pu être
interrogée lors des entretiens menés avec les patients. Elle a appris son statut à l’occasion
d’une de ses grossesses, six ans avant le début de PROXISanté. Elle l’a partagé avec son
ASC quand elle s’est sentie suffisamment en confiance.

• ASC 12 cite F, 37 « On l’a pas dépisté au cours du projet, elle a partagé son statut avec elle.
Quand elle a eu confiance en elle, elle a partagé son statut. »

Son ASC a également pu dépister les trois enfants qui vivent avec elle.

• F, 37 « Elle a dit : ‘’ah, on teste aussi’’. […] Parce que j’ai besoin de la santé de mes
enfants »

5.2 Une seringue périmée ?

La patiente ne sait pas exactement comment elle a été contaminée. Pendant l’entretien, elle
a montré une cicatrice atrophique en haut de sa cuisse, potentiel vestige d’un abcès cutané.
La patiente suspecte une seringue périmée (probablement utilisée pour ponctionner l’abcès)
d’être à l’origine de l’infection : « piqure à cause de seringue là, c’est pas bon ». L’ASC
présente lors de l’entretien lui a expliqué que c’était probablement une autre source qui
l’avait contaminé.

• ASC 12 à F, 37 « … même si seringue est périmée ça, ça ne fait rien de mal. Personne qui
t’as dit ça, t’as pas donné bonne information. […] Donc après toi et moi, on va échanger
parce que moi, j’ai travaillé sur ça. Ça fait pas ça, ça fait pas ça. »

5.3 Pas de partage du statut au sein de son couple

Le mari de la patiente a été dépisté négatif mais il ignore le statut de sa partenaire. La

patiente refuse de lui dire car elle a peur qu’il l’abandonne avec ses enfants : « lui, il dit la
personne qui a ça, lui, il espère, il a pas ça ». Elle n’a, d’ailleurs, révélé son statut à
personne d’autre que son ASC. Ce genre de situation, où l’homme trahirait la confiance de
sa partenaire, a été illustrée par les propos d’un des ASC qui a été confronté, en dehors du
projet, à un couple séropositif dont le mari avait révélé le statut de sa femme « à ses amis »
et qu’il « faisait croire aux gens » que lui « n’avait rien (ASC 5) ». Comme l’évoque encore un
autre ASC « chacun peut accuser l'autre d'avoir [le VIH] (ASC 11) ».

54
En revanche, la situation inverse peut être retrouvée, comme ce « bel exemple » d’un couple
sérodiscordant, en dehors du projet également, où le monsieur « accompagne toujours sa
femme à aller prendre ses ARV (ASC 5) ».

5.4 Un suivi régulier

La patiente séropositive de l’étude est bien suivie par son ASC et prenait régulièrement son
traitement, bien avant l’arrivée du projet. Elle a expliqué prendre son traitement seule, le soir
avant de s’endormir, pour éviter les effets secondaires (vertiges, fatigue…) et les regards
indiscrets.

La patiente a avoué se sentir mieux depuis que son ASC a été mise au courant de son
statut.

• F, 37 « Elle regarde si j’ai rendez-vous là. Sinon, elle vient, elle regarde carnet de santé. Elle
regarde s’il y a un rendez-vous et puis elle regarde les médicaments, si je prends. Elle me
suit, les traitements. Donc, ça va bien. »

Au cours de l’entretien, la patiente s’est enquise d’un éventuel traitement curatif.

• F, 37 « Il y a pas autre médicament que vous voyez, on peut faire directement à ça [VIH] et
puis ça a fini ? »

5.5 Pourquoi ce seul cas ?

Pour expliquer ce seul cas positif, un des ASC a avancé le fait que les personnes malades
n’ont tout simplement pas été sélectionnées dans l’étude. Soit, elles étaient présentes au
moment du recensement mais les ASC ne les ont pas incluses car elles étaient alitées.

• ASC 7 : « Vous savez, c’est lors des recensements des ménages […] tu as vu les ménages
qui sont bien. C’est ceux-là que tu as enregistré. Maintenant, tu ne vas pas aller voir
quelqu’un qui est malade lors du recensement, qui est couché, et aller lui dire ‘’ je veux te
recenser ‘’. Ce n’est pas possible. Ça veut dire que tous ceux que nous avons recensé étaient
vraiment en bonne santé. Voilà pourquoi jusque-là on n’en trouve pas. »

Soit, ces personnes étaient enfermées chez elles et inaccessibles lors du recensement. Les
ASC ont anticipé le déroulé du projet et, afin de travailler dans les meilleures conditions
possibles, ils ont évincé les personnes dont ils pensaient qu’elles allaient leur fermer leur
porte pendant le projet : « toi-même sur le terrain, il faut voir comment tu vas travailler (ASC
7) ».

• ASC 7 « Tu ne vas pas aller enregistrer quelqu’un que tu ne vas jamais trouver à la maison.
Et c’est ce genre de personnes-là qui font ces conneries là. […] Tu pars dans une cour et sa

55
 porte est toujours fermée. Il va, il vit tard, il sort tard, tu ne le vois pas. Tu ne vas pas
l’enregistrer, ce n’est pas possible. »

Une des patientes, d’origine nigériane a fait remarquer qu’elle avait vu beaucoup plus de cas
au Nigéria que dans son village actuel (Kokumbo). Cependant, comme elle le dit « même
s’ils sont morts de SIDA, ici là, c’est tellement caché que… On ne dit pas (F, 27) ».

Cependant, si cas il y a, peu pourront échapper aux ASC, face à la stratégie de prise en
charge qui a été engagée, ce qui rend les ASC confiants pour la suite du projet.

• ASC 7 « Avec la venue de PROXISanté, nous somme dans la communauté. La manière

qu’on explique, la manière qu’on fait les tests avec les ménages, je crois bien que ce système
pourra bien prendre. S’il y en a, on en trouvera. Moi par exemple, ce que je fais et je sais que
mes autres collègues aussi font, dans le même village, on sait que s’il y a des gens de
cachés, ce n’est pas beaucoup qui va nous échapper. »

56
 IV. Prise en charge de la tuberculose

1. Expériences antérieures des ASC

1.1 Une prise en charge déjà connue

La tuberculose n’était pas inconnue des ASC de PROXISanté. Parmi ceux interrogés,
quelques-uns ont été touchés indirectement par la maladie, à travers un membre de leur
famille.

• ASC 1 « Déjà moi-même, mon propre fils, il était à Abidjan. Il est venu, j’ai constaté sa toux.
Je l’ai amené à l’hôpital ici pour faire un examen de crachat, il s’est avéré que c’était la
tuberculose. Il a fait les 6 mois, il a fait son traitement pendant 6 mois. Dès que c’est fini, il est
rentré »
• ASC 10 « Bon, bon, bon, moi ma petite sœur a eu ça. En ce moment, il n’y avait pas de
PROXISanté. J’ai un oncle qui est ASC, je lui ai parlé de ça parce que lui, il se charge de ça.
Voilà. Je lui ai parlé de ça, il a envoyé directement ma petite sœur à l’hôpital ici. »

Certains avaient aussi fait la prise en charge de la maladie, dans les mêmes villages que
PROXISanté, notamment avec l’ONG RSB (Renaissance Santé Bouaké).

• ASC 7 « Comme je suis un doyen dedans, j’ai commencé ça il y a longtemps. La

sensibilisation, si je vois une personne qui tousse et que je sais que c’est la tuberculose
visuellement, tout de suite je vais lui dire : ‘’la manière dont tu tousses là, c’est comme ça’’. »

En revanche, les autres ASC n’avaient abordé la tuberculose qu’à l’occasion de brèves
formations généralistes, ne permettant pas un apprentissage en profondeur de cette
thématique.

• ASC 8 « … au niveau des formations d’ASC, les gens font du bref sur les maladies comme la
tuberculose, mais pas en profondeur, en tant que formation telle. »
• ASC 9 « La tuberculose, c’est un domaine que je ne maîtrise pas trop. »

Pour ceux ayant déjà travaillé sur des projets en santé, la prise en charge était la même que
dans PROXISanté : le dépistage se faisait par questionnaire et les patients suspects étaient
référés au CAT pour prélèvement de crachat.

• ASC 5 « … on faisait le screening, ce qu’on appelle le test présomptif avec des questionnaires
et puis on voit, il y avait un score. Celui qui a... Selon le score, on pouvait le référer. Voilà, en
même temps, s’il n’est pas dans notre intervalle, c’est qu’il n’y a pas de soucis. »

Certains des patients acceptaient facilement de répondre aux questions.

57
 • ASC 1 « Ils acceptent. Parce que ça y va pour leur santé. »

Tandis que d’autres étaient plus réfractaires, comme l’évoque un des ASC :

• ASC 1 « Bon, s’il le refuse, on essaie de les amadouer, bon, leur dire ce que ça peut leur
apporter, ce que la maladie peut leur apporter dans l’avenir et même au niveau de l’entourage
et après le dépistage, qu’ils suivent le traitement, ce qu’ils peuvent devenir après. On leur
parle de tout ça à la fois pour qu’ils essaient de suivre, enfin pour qu’ils suivent nos conseils. »

1.2 Des difficultés dans la prise de traitement

Les ASC qui avaient travaillé sur la tuberculose avant PROXISanté appliquaient la stratégie
« directly observed treatment, short course » (DOTS) en communauté, soit un
accompagnement régulier du patient dans sa prise de traitement. Même si beaucoup
acceptaient de prendre le traitement.

• ASC 5 « Non, ils prennent, ils prennent. Ils prennent. Pendant la totalité des 6 mois. »

D’autres refusaient, comme en témoigne un des ASC.

• ASC 1 « … il y en a qui ne prennent pas le médicament comme il se doit. Donc, à ceux-là,

chaque matin, je suis obligé d’aller vers eux. Je gardais le médicament et chaque matin, je
partais vers eux et je leur donnais. Après quoi, je leur dis bon, prenez votre petit déjeuner
maintenant ou bien après le petit déjeuner et je vous donne le médicament et c’est ce que je
faisais. »

Ce dernier ASC emploie quatre fois de suite le terme « fatiguant » pour désigner la difficulté
qu’avaient certains de ses patients à suivre leur traitement sur la durée de 6 mois. Bien
souvent, quand les patients refusaient de se traiter avec la médecine moderne, ils lui
préféraient la médecine traditionnelle.

• ASC 3 « Tuberculose, il a son médicament traditionnel. […] les médicaments traditionnels

finissent un peu plus rapidement que la médecine moderne. La médecine moderne, il faut
prendre des médicaments chaque jour. Tu vas voir que la médecine traditionnelle, le
monsieur en brousse là, il rentre, il prend des feuilles là, il écrase et puis bon. En deux jours
après, c’est fini. »
• ASC 11 « Les gens peuvent tousser mais peuvent aller prendre des médicaments, peut-être
traditionnels ou bien chez le tradipraticien ou bien les médicaments de la rue pour soulager un
peu la toux. »

58
 2. Connaissances des ménages antérieures au projet

En majorité, les ménages interrogés semblaient connaitre la tuberculose avant l’arrivée du

projet. Du moins, ils l’ont qualifié de « grave et contagieuse (ASC 13 cite F, 33) ». D’après
leurs témoignages, il semble qu’ils n’aient jamais été dépistés avant le projet.

Les deux parties suivantes décrivent les connaissances des ménages des trois localités dont
avaient eu à s’occuper les ASC, même avant PROXISanté.

2.1 Un manque de vigilance face aux cas positifs

Mis à part les rares cas où l’un des membres du ménage avait été lui-même atteint par la
maladie…

• ASC 6 « Ce n’est pas étranger, la maladie est connue de certaines personnes. Souvent on
me dit qu’il y a telle personne qui avait eu ça avant, mais il a suivi son traitement, ça va. »

Dans leurs expériences antérieures à PROXISanté, les ASC se sont dit soucieux du peu de
précautions que prenaient les membres des ménages concernés par un cas positif.

• ASC 1 « Bon, moi je… Sincèrement, j’avais de la crainte, parce que vous savez, nous
sommes en milieu rural où les gens ne contrôlent rien, hein. Les gens, ils ne se méfient pas
de quelqu’un qui a une maladie contagieuse. Donc moi, j’avais de la crainte pour l’entourage
et chaque fois que j’arrive, je vérifie un peu l’entourage, enfin, le comportement de l’entourage
et puis le matériel même que le malade utilise pour, soit sa nourriture ou bien pour boire ou
autre. »

Ceci peut s’expliquer par le fait que la maladie était peu connue des ménages, comme l’ont
dit quatre des ASC, dont trois évoquent l’absence de « peur », y compris chez les patients
de PROXISanté.

• ASC 1 « … beaucoup savent pas que c’est contagieux. Beaucoup savent pas, c’est au fur et à
mesure que nous leur donnons l’information qu’ils trouvent que ce n’est pas bon. En fait, ils
n’en ont pas peur, ils sont juste mal informés. Ils n’en ont pas peur de ça. »
• ASC 2 « … quand tu dois te rendre dans les ménages, que tu poses des questions, tu sens
que c’est des gens qui ne connaissent même pas la tuberculose en fait. Donc du coup, ils ne
manifestent pas de peur, en fait. […]. Bon, je dirais que peut être que c’est parce qu’il n'y a, ils
n'ont jamais eu de cas qui se présentaient à eux »

Un des ASC a expliqué que la toux n’était pas assez spectaculaire pour être considérée
comme dangereuse par la population, par rapport à une diarrhée prolongée par exemple.

59
 • ASC 11 « Bon, de manière un peu, chose, une diarrhée prolongée, là les gens peuvent
penser à ça mais actuellement la toux là, ça n'attire pas trop l'attention des gens sur ce fléau-
là. »

2.2 Pas d’isolement total

Un ASC interrogé a répondu « non, non, non (ASC 11) » à la question posée sur l’isolement
total des malades du reste de la communauté. Même si « ils se méfient un peu (ASC 4) »,
les gens restent près d’eux.

• ASC 1 « Ils ne vont pas stigmatiser les personnes malades, les enfermer dans des pièces, les
mettre à part… Non. »
• ASC 4 « Nous tous, on est ensemble, on marche ensemble. On cause ensemble. C’est quand
ils veulent tousser avec leur bouche, ils toussent là-bas, même s’ils veulent cracher, ça va
cracher. Ils viennent encore, on cause, comme ça, bon. Ils ne sont pas isolés. »

En effet, même si le malade reste confiné chez lui, la famille continue à s’occuper de lui.

• ASC 6 « C’est-à-dire qu’ils ne partagent pas l’environnement avec les autres personnes, ils
sont un peu écartés, sa chambre quelque part là. […] on s’occupe de lui. Elles leur donnent à
manger et tout. »

3. Acceptabilité du dépistage

3.1 Les freins au dépistage

Un des premiers freins retrouvés chez les patients enquêtés concerne leur difficulté à faire la
différence entre une toux simple et une toux prolongée, potentiellement symptomatique. Les
patients assimileraient leur toux persistante à une toux classique de virose respiratoire par
exemple, ce qui ralentirait de ce fait sa déclaration à l’ASC.

• ASC 13 cite F, 19 « Donc, elle dit, elle voit souvent des gens tousser mais la différence entre
cette toux là et puis la tuberculose là, elle ne connait pas trop la différence. »

Le deuxième frein au dépistage, retrouvé pour certaines personnes interrogées, concerne le

fait qu’elles n’ont jamais vu de tuberculeux. Ainsi, il est difficile pour ces dernières de cerner
les contours de la maladie.

• F, 37 « Au fait, on n’a pas trop grandes informations. […] parce que je n’ai jamais vécu avec
ce genre de personnes. »

60
 • ASC 13 cite F, 31 « … elle n’a jamais vu quelqu’un qui a déjà eu ça donc elle ne sait pas
comment ça manifeste. »

Le troisième frein concerne la méconnaissance des modes de transmission de la maladie,

« ils ne savent pas comment en réalité, on peut attraper la tuberculose (ASC 11) ». Ces
propos ont été confirmés par plusieurs des ménages interrogés.

• ASC 13 cite F, 31 « … mais elle ne sait pas l’élément, quel genre de maladie c’est. »

3.2 Les leviers pour le dépistage

Le premier levier qui a été retrouvé et qui pourrait faciliter le dépistage de la tuberculose en
communauté est l’identification par les ménages du symptôme le plus connu de la maladie
(principalement valable dans le cas d’une tuberculose pulmonaire) : la toux.

• ASC 11 « La toux, ils connaissent la toux »

• F, 37 « Moi, je sais que c’est une maladie où la personne tousse. »
• ASC 13 cite F, 31 « Elle dit qu’elle connait. Elle dit que c’est la toux »

Ce symptôme, de par sa nature, est difficilement camouflable, comme l’ont évoqué plusieurs
des ASC interrogés.

• ASC 11 « La toux même, c'est une maladie qu'on ne peut pas cacher. Parce que
sincèrement, à tout moment on est en train de tousser. On ne peut pas cacher la toux »
• ASC 5 « Parce qu’il tousse beaucoup […]. Ce type de truc, on peut pas cacher, donc quand il
y a un cas comme ça, automatiquement, les gens même vont commencer à vous en parler. »
• ASC 8 « Oui, les gens disent la vérité, ils disent la vérité. Des fois, même, il y a des gens qui
viennent me voir, si la personne tousse un peu, la personne tousse beaucoup »

Ensuite, ce symptôme peut être considéré comme dangereux. De ce fait, certains ménages
le perçoivent aisément comme un mode de transmission, ce qui les aide à garder une
distance avec les personnes potentiellement malades.

• ASC 11 « Ah bah ils savent que c'est une maladie contagieuse hein. […] Les gens savent que
c'est dangereux, ils savent que c'est dangereux. Sincèrement, parce qu'une toux en a point
fini on ne réussit pas à dormir, ils savent que c'est dangereux. »
• ASC 8 « … en fait, les gens disent que c’est une maladie qui est très contagieuse. Ça fait que
si quelqu’un a ça, les gens ont l’intention de : ‘’ah, quand tu as cette maladie-là, faut rester à
la maison. Tu dois pas manger avec les autres. Tu dois pas te promener avec les autres, faut
rester à la maison’’ »

61
Le deuxième levier qui a été retrouvé pour faciliter le dépistage concerne le niveau
d’éducation des patients. En effet, les modes de transmission ont pu être appris à l’école. Un
des patients, professeur d’anglais, a dû faire le vaccin bilié de Calmette et Guérin (BCG),
obligatoire pour son inscription à l’université. Ces patients arrivent à identifier le vecteur de la
maladie, excrété lors de la toux.

• F, 37 « Je sais que bon, quelqu’un qui a la tuberculose, quand la personne tousse auprès de
toi, si t’es pas protégé, tu peux prendre les microbes. Parce que quand il tousse, il émet des
microbes. Si tu respires ça, tu peux avoir la maladie. »

Par ailleurs, ces personnes savent que la maladie se guérit si le malade suit correctement
son traitement.

• F, 37 « … ce que je sais, aujourd’hui, je sais que ça se guérit hein. Peut-être qu’avant… mais
aujourd’hui je sais que ça se guérit. C’est grave mais ça se guérit. Si tu suis bien ton
traitement, ça se guérit. »

Le troisième levier retrouvé concerne les ASC expérimentés qui connaissaient déjà les
ménages avant PROXISanté, étant eux même originaires des villages de l’étude. Ainsi, ils
ont réussi à bien cerner les membres de leur communauté.

• ASC 2 « … on pouvait savoir si telle personne est peut-être atteinte ou pas. Ou bien si un cas
suspect ou pas, tu vois, tu peux savoir. »
• ASC 7 « Puisque je suis du village, si tu veux mentir je sais. […] Je suis du quartier, donc je te
connais. »

Le quatrième levier concerne les causeries éducatives, qu’effectuent régulièrement les ASC
pour aiguiller leurs patients sur les signes d’alerte de la maladie et sur les modes de
transmission. Voici quelques exemples de phrases que les ASC ont utilisés pour mobiliser
leurs patients.

• ASC 3 « On leur dit que bon, on va vous poser des questions parce qu’on va vous suivre
pendant deux ans, pendant beaucoup de temps, donc pour qu’on puisse vous suivre, il faut
que nous aussi, on sache des choses sur vous, comme ça on saura, on sait que telle
personne a ça, telle personne a ça et puis on va marcher ensemble. »
• ASC 4 « Quand je vais dans les ménages, je leur demande est ce que vous toussez à longue
durée ? Une toux qui peut faire deux semaines, ça finit pas ou bien soit un mois, ça finit pas,
c’est-à-dire que tout le temps, il tousse, il tousse, ça c’est pas bon signe, aussi, que ça tire
aussi sur la tuberculose. Et puis si la nuit, s’il y a des sueurs nocturnes, à chaque arrêt même
s’il fait chaud, il fait pas chaud, à chaque arrêt, c’est les sueurs qui sont sur toi, ça c’est pas
normal, que ça tire aussi sur la tuberculose. Voilà et puis encore, si t’as déjà eu contact avec

62
 quelqu’un qui est tuberculeux, quelqu’un qui tousse et puis bon, tu as aspiré, ça va te donner
tuberculose. […] le virus peut expirer dans l’air pendant quelques secondes, même quelques
minutes là. »

Voici des témoignages de patients qui ont assisté aux causeries éducatives.

• F, 39 « Il dit de ne pas boire dans gobelet avec la même personne, quelqu’un qui fait la
tuberculose déjà. »
• F, 27 « Souvent, il m’a parlé d’une maladie que souvent tu es assise, tu transpires seule, tu te
dis non, moi je n’ai pas ça. »
• F 19 « Si tu bois dans même gobelet, la personne, ça te contamine. »

Les ASC ont conclu que les ménages étaient attentifs aux causeries.

• ASC 6 « … par rapport aux enquêtes, dans le cas où il y a un tuberculeux, c’est des gens qui
ont carrément envie de nous écouter. »

Ainsi, les ASC expliquent aux patients que la guérison, accessible après poursuite du
traitement, est possible.

• ASC 3 « Si jamais ça arrive, voilà, je vais leur faire comprendre que c’est le seul endroit où on
peut te soigner, que ta maladie peut se guérir donc sois gentil avec moi, je vais l’amener à
comprendre que non, c’est les choses qui se soignent et actuellement, la médecine est
développée. Il y a beaucoup de choses qui se font à l’hôpital. A l’hôpital, les gens trouveront
des solutions à ton problème, ça va aller, ça va se soigner, je vais l’amener à comprendre et
puis on va venir. »

Le cinquième levier utilisé par les ASC, afin d’éviter de causer une éventuelle gêne aux
patients au moment où il doit répondre au questionnaire de dépistage, a consisté à poser les
questions sur les trois maladies sans faire de distinction entre elles.

• ASC 3 « Mais au patient ou encore à mon ménage, je vais pas le dire que bon, ça c’est les
questions du palu, ça c’est les questions de TB, ça c’est les questions de VIH. Donc je pose
les questions ensemble. Si j’ai fini le palu, j’attaque mais je dis pas que je suis dans… Mais
quand il se pose les questions, c’est moi seul qui sait que chacun de poser les questions de
TB, de tuberculose. »

63
 4. La stigmatisation

Pour conclure sur le dépistage, les ASC et les ménages ont des avis partagés sur la
stigmatisation. Pour certains, elle est faible, comme le cite un ASC « non, non, la
tuberculose, je pense pas (ASC 5) » et une des patientes « non, elle dit ça lui fait pas
peur (ASC 13 cite F, 19) ».

En majorité, les avis des patients et des ASC convergent pour dire que les gens ne
cacheraient pas un malade, car comme le dit un des ASC « parce qu’on a dit c’est un truc
qu’on ne doit pas cacher, si tu es malade il ne faut pas cacher la maladie, parce que si tu
caches la maladie, tu peux mourir facilement (ASC 9) ». De plus, plusieurs ASC ont comparé
la tuberculose avec le VIH, beaucoup plus stigmatisé.

• ASC 5 « Non, je pense bien que ce qui est un peu plus compliqué ici, peut-être, ce qui fait
qu’on peut isoler quelqu’un, peut-être, c’est le VIH. »

Pour d’autres, la stigmatisation est bien présente : « les gens ont peur (ASC 8) ».

• F, 28 « Ils sont minces, tout le temps, ils sont malades. Ils sont, bon, ils sont bizarres. »

Pour conclure, la stigmatisation peut être considérée soit comme un facilitateur, soit comme
un frein au dépistage, selon le point de vue que l’on adopte. En effet, si les gens cachent les
malades, cela peut être vu comme un frein. D’un autre côté, si des rumeurs circulent dans
les villages, sur une personne que les habitants « montrent du doigt » et qu’ils sont « un peu
résistants vers la personne (ASC 8) », cela peut également être déterminant dans la
recherche de cas suspects et considéré comme un facilitateur au dépistage.

5. Bilan du dépistage

5.1 Les quelques cas suspects rencontrés

Peu de cas ont été référés depuis le début de l’étude. Un cas suspect de tuberculose a été
référé sur les 6 premiers mois du projet, puis trois cas en mai 2022, à part ça « pour l’instant,
il n’y a rien (ASC 3) ».

Le premier cas suspect, détecté en février 2022, un homme, a été déclaré négatif par la
suite. Le deuxième cas suspect, un bébé de deux mois a été référé au centre de santé pour

64
une investigation diagnostique plus poussée. Cependant, les parents n’ont pas pu payer les
frais de prescription, par manque de moyen et le bébé a été soigné de manière traditionnelle.

• ASC 2 « j’ai référé un bébé de deux mois, là, qui avait une toux persistante de plus de deux
semaines. Donc là, je l’ai référé. Et compte tenu de la situation de la famille, ils n’ont pas pu
payer l'ordonnance que le médecin a prescrit. Alors qu’ils devaient payer l’ordonnance, et
commencer le traitement, après quoi ils allaient faire d’autres tests, d’autres analyses pour
voir si ça évoluait. Mais compte tenu de leur situation financière, ils n’ont pas pu acheter
l’ordonnance. Voilà, un peu… Mais par contre, je me suis rendu dernièrement dans le
ménage, il paraît que ça s’améliore parce qu’ils ont traité de manière traditionnelle, avec des
médicaments traditionnels et il paraît que ça s’améliore. La toux n’est plus comme avant. »

Un troisième cas suspect, une fillette qui toussait « par intermittence », était en attente de
référencement au moment de l’enquête. Un rapport doit être validé pour la référer à l’hôpital.

• ASC 4 « Seulement qu’il y a, dans un ménage, il y a une petite fille qui tousse beaucoup, mais
c’est périodique. Parce qu’il y a une période, quand ça arrive, elle n’arrive pas à dormir. Donc
j’ai fait le rapport, comme on a pas encore fait la validation du rapport, peut-être que le jour du
rapport on devait signifier ça. »

Un quatrième cas suspect, une jeune femme de 25 ans, a été référée mais son ASC ne
connaissait pas encore le résultat de l’examen au moment de l’enquête.

• ASC 11 « Seulement j'ai référé un individu ou une toux de plus de deux semaines. Donc, je lui
ai dit d'aller à l'hôpital pour voir le superviseur, le médecin. Voilà, qu'il s'entretienne avec la
personne, c'est une dame. Une dame de 25 ans, je lui ai demandé de venir pour voir
l'infirmier. Ils vont s'entretenir et on verra la suite mais je ne suis pas encore passé dans ce
mois-là. Je compte passer demain. Pour voir jusqu'à où nous en sommes. »

Mis à part le manque de moyens des parents du cas suspect, les ASC n’ont pas eu de
difficultés à référer ces quelques personnes. Les causeries semblent avoir porter leurs fruits.
De plus, les ASC se sont dit prêts à motiver leurs patients pour aller à l’hôpital, s’il s’avérait
qu’un des leurs soit dépisté en tant que cas suspect.

Du côté des ménages interrogés, aucun cas suspect n’a été identifié.

• ASC 13 sur F, 33 « Elle dit quand elle est enrhumée, le rhume fait qu’elle tousse un peu mais
ça dure pas. »
• F, 27 « Moi je transpire beaucoup. Souvent même, matin, bonne heure, où je suis en train de
travailler, mais c’est en faisant mouvement que moi je transpire. Bon, moi je me dis peut-être
souvent aussi, tellement si je suis en pause, ou bien quand je pense beaucoup là, souvent je
prends liqueur, je bois. Donc ça me fait transpirer. Voilà. Ça aussi, ça m’arrive. Bon, tousser,

65
 tousser, trop tousser là, ou bien tu es là tu tousses, il y a sang qui sort, ça ne m’est jamais
arrivé aussi. »

5.2 Un cas positif en dehors de PROXISanté

Une seule famille a rapporté la présence d’un tuberculeux dans leur zone, à Kpouèbo. La
personne en question était un homme assez âgé, non inclus dans les ménages de
PROXISanté.

• ASC 15 cite F, 40+ « Quelqu’un qui a eu la tuberculose chez vous ici. Il y a une personne qui
a eu, il est décédé. Il avait la tuberculose. Son voisin. »

Ce dernier toussait beaucoup et n’était pas isolé chez lui.

• F, 40+ « Non, ils ne l’ont pas enfermé. Il part au marché même pour aller vendre ensemble,
avec ses enfants. Une fois, il vient s’assoir chez le monsieur là. »

Bien que le monsieur ait entrepris une démarche de soin « c’est à Bouaké, ils sont partis
chercher médicaments là (F, 40+) », ce dernier est décédé quelques semaines avant
l’enquête réalisée auprès de ses voisines.

• F, 40+ « Oui, quand il tousse là, ça fait peur… […] Voilà ! Il y avait boite à côté et nous on
posait là-dedans. La nuit même, il peut pas dormir. Quand ça vient là, il peut pas dormir. Il
peut pas s’assoir même. Il tousse jusqu’à la fin. […] Nous on a peur. Donc, pour aller là-bas
même, pour dire il a quoi le papa là même, je peux pas. Parce que moi, j’ai peur. Parce qu’on
dit ça contamine vite. Maintenant, sa femme vendait huile là, quasiment on paye plus, on a
arrêté de payer. On a arrêté de payer quelque chose à la dame. »

Cette fois-ci, face à un cas réel de tuberculose, nous pouvons voir que la personne
interrogée se montre craintive et distante, jusqu’à ne plus aller acheter de l’huile chez la
conjointe du malade.

5.3 Pourquoi si peu de cas suspects ?

Pour expliquer ce faible nombre de cas suspects, deux ASC affirment que les cas de
tuberculose ne sont « pas trop fréquents (ASC 6) » ou encore qu’ils n’ont « jamais croisé de
cas de tuberculose à proprement dit (ASC 1) ». En effet, il y aurait moins de cas depuis
quelques années. Cela serait lié, en partie, à la diminution des cas de VIH.

• ASC 5 « Bon il faut dire qu’avant, à l’époque peut-être, dans les… En 2010, 2016, il y en avait
quelques cas, mais actuellement, bon je sais pas si c’est la sensibilisation qui est vraiment

66
 truc… Mais en tout cas, les cas de VIH, parce que même, sur le site même de Kokumbo, ici
actuellement, il n’y a pas un cas de tuberculose parmi les personnes vivant avec le VIH. »

De plus, les cas positifs connus dans chaque localité ont tous fini leur traitement.

• ASC 5 « Pas étonnant, je me dis que puisque ceux qui étaient là sont déjà sortis, sont plus
dans les 6 mois, sont sortis du traitement. Parce qu’on avait un dernier cas mais lui, il a fini. Il
est sorti du lot »

En revanche, fait non négligeable, les ASC croisent des tousseurs chroniques de temps en
temps, mais ces derniers ne sont pas dans les ménages de PROXISanté.

• ASC 7 « Il y a des gens qui toussent et qui m’approchent, mais ils ne sont pas dans mes
ménages. »

Un des ASC expérimentés dans la prise en charge de la maladie, a appliqué ce qu’il avait
appris avec l’ONG RSB et a découvert que ces cas étaient positifs.

• ASC 7 « Quand c’est comme ça, je reprends la base de RSB. Et c’est là qu’en fait c’est des
cas positifs. »

67
 DISCUSSION

Dans cette discussion, les différents résultats obtenus sont analysés. Tout d’abord, ont été
traités les raisons de participation à l’étude et les bénéfices obtenus à 8 mois du début du
projet. Ensuite, le niveau de connaissance de la population sur chaque maladie a été
examiné, notamment la connaissance du VIH et de la tuberculose, analysée à travers la
stigmatisation dont souffrent encore les deux maladies. Puis, ont été abordés le niveau de
maitrise des ASC dans la prise en charge des maladies ainsi que les éventuelles difficultés
auxquelles ils ont été confrontés dans leur pratique. Enfin seulement, a été étudiée
l’acceptabilité de la prise en charge des 3 maladies chez les patients, à travers les freins et
les leviers relevés par les enquêtés. Pour conclure, le cas de la seule personne séropositive,
dépistée avant le début de PROXISanté, a été étudié, notamment à travers le partage de
statut au sein du couple.

I. Raisons de participation à l’étude et ressenti au cours des 8

premiers mois

Les motifs de participation et les bénéfices retenus de PROXISanté évoqués par les ASC et
les patients interrogés sont nombreux et se recoupent parfois.

Tout d’abord, nous pouvons citer l’aspect financier. Le salaire versé aux ASC a été
considéré comme un motif de participation important et comme un bénéfice au cours du
projet. En effet, il est conséquent, il est équivalent à 153 euros par mois, ce qui est quatre
fois plus élevé que le salaire moyen des ASC en Côte d’Ivoire, qui est de 37 euros par mois
(23). De leur côté, les ménages se sont montrés heureux et soulagés de la gratuité des
soins. De plus, les ASC n’ont pas hésité à soutenir financièrement les patients dans le
besoin, comme par exemple, en leur fournissant de quoi payer le transport pour l’hôpital ou
de quoi manger.

Ensuite, nous pouvons citer les innovations qu’a amené le projet à l’échelle communautaire,
comme l’apport des tablettes tactiles dans la récolte de données et le rythme des visites à
domicile. Ce dernier point a été qualifié de bénéfique par les patients, certains ont même dit
qu’ils aimeraient que les ASC passent les voir chaque jour, ce que ces derniers font lorsque
leurs ménages se trouvent sur leur route. Ces deux aspects de PROXISanté ont été
présentés dans le mémoire de master (29).

68
Puis, nous pouvons évoquer la volonté d’approfondir ses propres connaissances autour du
VIH, de la tuberculose et du paludisme, qui a été citée du côté des ASC comme des
patients.

Aussi, plusieurs ASC ont indiqué vouloir servir leur communauté (30,31). La même
motivation a été retrouvée chez un des patients qui souhaite donner l’exemple à de futurs
participants pour ce type de projet en santé.

Enfin, même si un des ASC a fait remarquer que son travail pouvait être particulièrement
fatiguant sur le plan émotionnel (31), un lien fort a été retrouvé entre les ménages et les ASC
(32). Les ASC sont considérés par les patients comme des membres de leur propre famille.
En effet, plusieurs les traitent comme leur propre mère ou père (33), ce qui a concouru à une
meilleure prise en charge des maladies. Un des ménages interrogés a évoqué le lien
qu’assurait l’ASC avec le centre de santé du village (34).

II. Connaissance des maladies du projet par les ménages

Les modes de transmission des trois maladies abordées dans PROXISanté sont plus ou
moins bien connus des ménages.

1. Le paludisme, une maladie vectorielle

Au sujet du paludisme, bien que la maladie et ses conséquences soient connues de la

population, les modes de transmission n’étaient pas correctement identifiés (35). Le soleil,
l’huile, la fatigue ou encore la sorcellerie sont considérés comme des sources possibles de
contamination. Il y a également le profil des patients que nous pouvons qualifier de
« résignés », qui ne cherchent pas à savoir la cause de la maladie et l’acceptent sans
chercher à la prévenir.

Les ASC ont sensibilisé les familles lors des causeries éducatives et des causeries de
groupe. Un point particulier a été fait sur l’hygiène du milieu et l’utilisation de la MILDA. Bien
qu’une des patientes ait pu s’habituer à la MILDA, d’autres se sont plaintes de l’inconfort
suscité par les produits insecticides utilisés pour les imprégner. Les fausses rumeurs comme
l’empoisonnement ou l’imprégnation des moustiquaires avec le virus de la COVID, ayant
parfois conduit à la destruction des moustiquaires, ont été jugulés par les causeries. De plus,

69
bien que la distribution de MILDA ne fasse pas partie de la stratégie de PROXISanté, les
ASC se sont quand même arrangés pour en fournir de nouvelles aux ménages les plus
nécessiteux.

2. Le VIH et la tuberculose, des maladies encore stigmatisées ?

Ce qui rapproche le VIH de la tuberculose est la stigmatisation qui existe toujours autour des
deux pathologies, que ce soit par l’intermédiaire de commérages ou parce qu’un malade a
été vu et a suscité un sentiment de rejet chez son observateur. Nous pouvons dire que la
stigmatisation est très souvent secondaire à une méconnaissance de la maladie (36).

2.1 Point sur les connaissances des ménages au sujet du VIH

Tous les patients interrogés avaient entendu parler du VIH avant l’arrivée de PROXISanté.
Cependant, pour la majorité, les modes de transmission et la cinétique particulière de
l’infection restaient floues. Nous pouvons supposer que depuis une dizaine d’années, grâce
à l’augmentation de l’accès aux soins en Côte d’Ivoire, les séropositifs ne sont plus tous
directement identifiables par leur apparence. Dans ce sens, nous pouvons penser qu’il a été
compliqué pour la population incluse des trois localités, surtout les plus jeunes (moins de 30
ans), de décrire précisément la maladie (37).

La transmission du VIH par voie sexuelle est la plus connue et a été évoquée par tous les
patients interrogés. A travers ce type particulier de transmission, la maladie est interprétée,
encore aujourd’hui, comme un signe d’immoralité (38,39) et est vécue, bien souvent, comme
une « punition ». Ceux ayant une « mauvaise vie », ceux qui sont infidèles, comme le disent
quelques patients interrogés, y compris certains ASC, sont plus à risque d’attraper l’infection
(40).

Plusieurs études, explorant les connaissances des patients sur les modes de transmission
du VIH, montrent que les patients savent que la voie sanguine en fait partie (41). En
revanche, au cours de ce travail, nous avons pu voir que les patients enquêtés de
PROXISanté font peu de cas de ce type de transmission. Nous pouvons prendre l’exemple
de la seule patiente séropositive de l’étude qui pense qu’elle a contracté le virus à l’hôpital, à
cause d’une seringue périmée. Elle n’a pas évoqué le lien avec du sang contaminé.

En outre, une des femmes interrogées, même après 8 mois de sensibilisation, pensait que le
virus du SIDA s’attrapait par l’intermédiaire des chiens qui venaient laper dans sa vaisselle
posée au sol. Tout cela va dans le sens d’un renforcement de la sensibilisation par

70
l’intermédiaire des causeries éducatives et de groupe. En effet, il n’est jamais vain de mettre
l’accent sur ce type d’activité.

2.2 Une expérience indirecte avec les deux maladies

Au moins un des ASC et une des patientes interrogées avaient côtoyé de près un malade du
SIDA et de la tuberculose. Il est intéressant de constater que la patiente ayant côtoyé un
malade du SIDA et celles ayant côtoyé un tuberculeux ont eu des réactions opposées. Il est
utile de préciser que dans les deux cas, le contexte de rencontre était similaire, les malades
étant leur voisin de cour. La patiente ayant côtoyé le malade du SIDA (antérieurement à
PROXISanté) a insisté sur le fait qu’il ne fallait pas fuir la personne malade, d’autant plus que
des traitements existent (38). Cette patiente a de bonnes connaissances sur la maladie car
elle a été jusqu’en Terminale (42,43), et est issue d’une catégorie sociale plus élevée que les
autres patientes (43). De leur côté, les femmes (une mère et sa fille) ayant côtoyé un malade
de la tuberculose, quelques semaines avant l’enquête (le patient n’était pas inclus dans
PROXISanté), avaient peur de lui. Cette peur était justifiée car le patient ne se soignait pas
et continuait à mener sa vie normalement, à se rendre au marché pour y vendre ses produits
et à circuler dans le voisinage alors qu’il était secoué de violentes quintes de toux. Cet
homme est décédé peu de temps après. Il semblerait que ces femmes n’aient pas alerté
d’ASC devant cette situation. Ce cas est retrouvé dans l’étude de Datiko et al., en Ethiopie
(44), où seulement 0,4% des personnes enquêtées ayant côtoyé un malade de la
tuberculose ont alerté un ASC de leur village.

La réaction de la mère et de sa fille correspond aux témoignages de plusieurs ASC qui

affirment que dans l’imaginaire collectif, la tuberculose est perçue comme grave et
contagieuse. En revanche, leur réaction vient s’opposer au témoignage d’un autre ASC qui
affirme que les gens, en communauté, ne se méfient pas assez des malades. L’étude de
Buregyeya et al., en Ouganda, retrouve cette même ambivalence de mode de pensée entre
les ménages (45). De plus, le fait que cet homme ait continué à mener une vie normale vient
contredire les propos d’un des ASC, qui a affirmé qu’en majorité, les malades restaient
confinés chez eux.

Comme il a été évoqué par certains ASC, un renforcement de la sensibilisation pourra

permettre aux femmes de transmettre ce qu’elles ont appris à leurs voisins non inclus dans
l’étude. Un des ASC interrogés a émis l’idée de faire des campagnes de sensibilisation
publiques généralisées à tout le village, ainsi les gens accepteront beaucoup plus facilement
de se faire dépister pour le VIH (33,44). Le nombre des personnes sensibilisées finira par

71
supplanter le nombre de personnes ignorantes, qui seraient plus sujettes à stigmatiser les
malades. De plus, il est nécessaire de renforcer les formations des ASC. En effet, une
formation régulière et continue est cruciale car à chaque nouvelle session de formation, un
nouveau détail peut être appris comme l’ont très bien dit certains ASC (33).

III. Acceptabilité du dépistage des 3 maladies

1. Acceptabilité du test de dépistage du paludisme et du VIH

Dans PROXISanté, la stratégie de dépistage du VIH et du paludisme consiste à réaliser un

test qui nécessite le prélèvement d’une quantité infime de sang, obtenue en piquant le bout
du doigt du patient. Ce geste, même s’il est micro-invasif, peut être vécu difficilement du côté
des patients, comme du côté des ASC, car il y a manipulation de sang, source de
nombreuses connotations négatives, comme nous avons pu le voir.

1.1 Le TDR du paludisme

Avant l’étude PROXISanté, sept des 11 ASC interrogés avaient déjà réalisé des dépistages
pour le paludisme dans le cadre de la stratégie PECADOM. Deux personnes, celles qui
n’avaient jamais travaillé en tant qu’ASC, ont évoqué respectivement, la peur de piquer le
patient et la peur d’échouer à réaliser correctement le test. La peur de piquer a été
interprétée plutôt comme une projection, de la propre peur de l’ASC de se faire piquer, sur le
patient. La peur d’échouer a été formulée par un ancien aide-soignant, qui avait déjà réalisé
des piqures mais pas dans le cadre d’un test de dépistage. Sa peur était plutôt centrée sur
sa capacité à réaliser correctement le TDR. Ces ASC sont rapidement devenus efficients en
s’appuyant sur leurs collègues plus expérimentés.

Du côté des patients, nous pouvons dire que l’acceptabilité du test de dépistage du
paludisme est bonne. Personne n’a évoqué la crainte d’être contaminé par le VIH,
contrairement à la population d’étude d’un projet réalisé en Ouganda (46). Mis à part le fait
que certains parents n’aient pas le réflexe d’appeler immédiatement l’ASC lorsque leur
enfant est fébrile, aucun n’a refusé le dépistage. L’habitude des infections récurrentes, la
gratuité des soins prodigués par les ASC et leur disponibilité de jour comme de nuit, font
figures de leviers pour la bonne acceptation du dépistage (46,47). Au sujet de la prise de
traitement des enfants, il n’y a eu qu’une seule difficulté retrouvée et elle se situait au niveau
de l’ingestion du comprimé (48).

72
 1.2 Le TDR du VIH

Bien que dans le mémoire de master, la peur de contamination ait été évoquée, aucun des
ASC interrogés dans ce travail de thèse ne l’a abordé. Dans la pratique du test du VIH, les
ASC se sont appuyés sur leur connaissance du test du paludisme. En réalité, seulement
deux des ASC interrogés avaient déjà réalisé le test de dépistage du VIH antérieurement, un
de manière régulière dans le cadre d’une ONG et un autre, lors de brèves campagnes de
sensibilisation.

Lors des entretiens, lorsque la question sur l’acceptation du test de dépistage du VIH a été
posée, quasiment tous les ASC ont répondu « dans les débuts, il y a eu des refus ». Comme
évoqué plus haut, les freins qui ont été retrouvés concernaient principalement la
stigmatisation relative à un manque de connaissance sur la maladie (39,41). D’autres
patients encore ont évoqué la crainte de ne plus vivre sereinement après l’annonce d’un
résultat positif, le manque de confiance en leur ASC, sous-tendu par la peur qu’il ne révèle
leur statut (39) et la peur qu’il ne soit pas compétent (12), le fait de ne pas se sentir malade
ou encore les fausses rumeurs, comme la peur de se faire injecter le vaccin de la COVID au
moment du test. D’autres patients encore étaient introuvables au moment du rendez-vous
qu’ils avaient établi d’un commun accord avec leur ASC pour réaliser leur TDR. Des
comportements d’évitement similaires ont été retrouvés dans l’étude de Angotti et al. de
2009 (50).

Les leviers utilisés par les ASC pour faciliter le dépistage sont au nombre de quatre.
Premièrement, l’ASC a rassuré le patient sur la mise en place du test. A ce niveau, il a
rappelé qu’il est similaire à celui utilisé pour dépister le paludisme, mieux connu des patients.
Il a expliqué le concept de secret médical et a laissé un large espace de réflexion au patient.
Aucun ne s’est plaint d’une quelconque pression de la part de leur ASC, contrairement aux
expériences relevées dans une étude réalisée dans plusieurs zones rurales du Malawi (50).
Deuxièmement, l’ASC a rappelé que la maladie ne se voit pas tout de suite, ainsi la
différence entre le VIH et le stade SIDA a été expliquée. Troisièmement, l’accès au
traitement a été mis en valeur à travers l’allongement attendu de l’espérance de vie,
l’amélioration des conditions mentales et physiques, comme le fait de pouvoir continuer à
s’occuper de ses enfants (41). Quatrièmement, une comparaison entre le VIH et des
maladies chroniques telles que le diabète ou l’hypertension, moins stigmatisées mais tout
aussi néfastes, a été utilisée (38). Nous pouvons aussi évoquer le fait que les ASC de
PROXISanté sont connus pour s’occuper d’autres maladies que le VIH, ce qui a
probablement diminué la stigmatisation. En effet, des ASC qui seraient uniquement connus
pour effectuer la prise en charge du VIH pourraient être immédiatement identifiés par le

73
voisinage lorsqu’ils entrent dans un foyer, ainsi les patients seraient automatiquement
stigmatisés (51,52).

1.3 Résultats du dépistage

Huit femmes parmi les 11 patients interrogés ont été dépistées à 8 mois du début du projet.
Deux, dont la patiente séropositive, ont été dépistées avant PROXISanté lors de
consultations prénatales (53). La revue systématique de Kennedy et al. de 2015 (54) montre
que la plupart des études ciblent leur stratégie de dépistage principalement sur les femmes
et que la grossesse est un moment privilégié pour l’initier.

Une seule personne n’a pas encore accepté le dépistage, il s’agit du seul homme enquêté,
un enseignant. Il a ajouté qu’il préférerait se faire dépister par un professionnel de santé et
que le résultat négatif du dépistage de sa femme était gage d’immunité pour lui. Dans le
rapport d’étape, plus de femmes que d’hommes avaient été dépistées sur les 6 premiers
mois de l’étude. Même si nous ne pouvons généraliser à l’ensemble de la population
masculine de PROXISanté la parole d’un seul homme, nous pouvons tout de même parler
de son rôle de pilier dans l’unité familiale et communautaire, qui laisse peu de place à la
fragilité que pourrait occasionner le fait d’être malade. En effet, il a été retrouvé dans l’étude
de Skovdal et al., que les hommes étaient moins enclins à accepter un dépistage pour le VIH
(55).

Il est évident que le lien fort entre les ménages et leur ASC, créé au fur et à mesure de
l’étude, est en partie à l’origine du taux important de dépistage retrouvé chez les patientes
interrogées. La majorité ont simplement indiqué qu’elles avaient fait le test parce que leur
ASC le leur avait demandé. Il n’a pas été mis en évidence une réflexion plus poussée de leur
part, au-delà de cette étape de grande confiance.

Les leviers évoqués par les sujets enquêtés pour recourir au test sont : la survenue d’une
grossesse (56), la peur de vivre sans connaitre son statut, la fréquentation d’une personne
malade et décédée sans traitement (37,38), des symptômes évoquant une primo-infection au
VIH et la sensibilisation de leur ASC.

A 8 mois du début de l’étude, même si des efforts restent à fournir pour assurer une
couverture maximale de la population de PROXISanté, nous avons pu voir que les ASC ont
réussi à convaincre progressivement les patients de l’utilité du test. Un bilan à un an de
l’étude pourra permettre d’appréhender les choses de manière plus complète.

74
 2. Acceptabilité du dépistage de la tuberculose

Le dépistage actif de la tuberculose en population générale est vivement conseillé par l’OMS
afin de réduire de 95% le nombre de décès causés par la maladie d’ici à 2035 (57). Les ASC
de PROXISanté effectuent un dépistage des symptômes de la tuberculose de manière
régulière dans les villages de l’étude, ils insistent notamment sur la présence d’une toux
supérieure à deux semaines (30). Dans le rapport d’étape à 6 mois, il a été constaté que la
quasi-totalité des personnes incluses dans l’étude avaient été dépistées par les ASC. Il est
important que ce dépistage soit poursuivi activement tout au long du projet pour traquer le
moindre cas suspect.

Au niveau de l’expérience des ASC, quelques-uns avaient déjà fait le dépistage de la

tuberculose dans les mêmes localités et de manière équivalente à PROXISanté, avant la
mise en place de l’étude. Ces derniers ont pu témoigner que certains patients étaient peu
réceptifs au dépistage et aux mesures de prévention de la maladie, que la tuberculose était
peu connue et donc peu crainte (16). En revanche, les ménages interrogés semblaient tous
connaitre la maladie avant PROXISanté (15). Cependant, cette constatation doit être
interprétée avec prudence car il a été compliqué de faire comprendre aux patients quelles
étaient leurs connaissances qui relevaient d’avant ou d’après le début du projet.

Avant PROXISanté, les patients interrogés n’avaient pas eu accès à un dépistage. Aucun n’a
refusé de s’y prêter par la suite. Aucun des ASC interrogés n’a dit avoir souffert de blâmes
ou d’humiliation de la part des patients, ni n’a évoqué avoir eu peur d’attraper la tuberculose,
contrairement à ce qui a été retrouvé dans les études de Onazi et al. et de Khaji et al., au
Nigeria et en Tanzanie (30,58). Aucun patient n’a refusé de se faire tester pour la
tuberculose par crainte que cela soit associé au VIH (39). Les freins retrouvés ne sont donc
pas liés à l’acceptabilité mais plutôt à la méconnaissance des modes de transmission (45) et
à la difficulté pour les patients de se représenter la maladie, la plupart n’ayant jamais vu de
tuberculeux. En effet, ces facteurs peuvent ralentir la prise en charge d’un éventuel malade
qui ne se méfierait pas assez des « signaux » d’alerte.

Les leviers identifiés pour faciliter le dépistage des cas suspects concernent le niveau
d’éducation des patients, la durée de la relation qu’entretiennent certains ASC avec leurs
ménages (30) et la sensibilisation à domicile par les causeries éducatives (58). De son côté,
la toux est un symptôme qui a été considéré, tour à tour, comme un levier ou comme un frein
au dépistage. En effet, si elle est caractéristique et facilement identifiable pour certains
patients qui s’en méfient (44), elle est considérée par nombre d’entre eux comme
inoffensive.

75
La stigmatisation autour de la tuberculose est ambivalente. Elle peut être considérée comme
la toux, comme un facilitateur ou comme un frein. Si les gens cachent les malades, cela peut
être vu comme un frein. Si des rumeurs circulent sur une personne au sein du village, cela
peut être considéré comme un facilitateur pour l’accès du tousseur chronique au dépistage.

Pour conclure, la méthode de dépistage par questionnaire utilisée dans PROXISanté est
approximative. En effet, comme nous pouvons le voir dans l’étude de Field et al. (59), la toux
n’est pas pathognomonique de la tuberculose et peut être la conséquence de nombre
d‘infections respiratoires. La majorité des patients référés au CAT n’auront pas de
tuberculose et la moitié des patients atteints ne présenteront pas de symptômes
« classiques » de la maladie, comme l’évoque l’étude de Onazi et al, de 2020 (30).
Cependant, contrairement à cette dernière étude, la sensibilisation constante réalisée par les
ASC contribue largement à diminuer la stigmatisation liée à la maladie, preuve qu’un
dépistage associé à une sensibilisation efficace est cruciale (45).

Dans un premier temps, dans le cadre de la mise en place d’une première étude du type de
PROXISanté, testant la prise en charge de nombreuses maladies, il était plus aisé
d’appliquer le type de dépistage par questionnaire. Cependant, dans l’éventualité du
renouvellement d’une telle étude, il serait intéressant d’envisager un prélèvement de crachat
au domicile des patients par les ASC eux-mêmes, méthode qui a déjà fait ses preuves,
notamment en Tanzanie (58).

IV. Acceptabilité de la référence au niveau du paludisme et de

la tuberculose

Au niveau du paludisme, pour référer les enfants éligibles à l’hôpital, le frein principal qui a
été retrouvé est le manque de moyens financiers des parents (60).

La sensibilisation réalisée en amont par l’ASC pour préparer les parents à l’éventualité d’un
test négatif et d’un futur départ à l’hôpital, l’accompagnement à l’hôpital par l’ASC ainsi que
leur éventuelle aide financière ont été des leviers pour l’acceptabilité des parents.

Au niveau de la tuberculose, quatre cas suspects ont été découverts entre février et mai
2022 : un homme, déclaré négatif par la suite, un bébé de deux mois qui n’a pas pu
poursuivre ses soins à cause du manque de moyens de ses parents, une fillette, en attente
de référencement au moment de l’enquête et une jeune femme de 25 ans, qui a été référée
et dont l’issue du diagnostic était en suspens au moment de l’enquête.

76
Une seule des familles interrogées a rapporté la présence d’un tuberculeux dans leur zone, à
Kpouèbo. La personne en question était un homme assez âgé, non inclus dans les ménages
de PROXISanté.

Pour expliquer ce faible nombre de cas suspects, deux ASC ont avancé le fait que les cas de
tuberculose sont peu fréquents, qu’il y en aurait moins depuis quelques années. Cela serait
lié en partie à la diminution des cas de VIH. Cependant, il est arrivé que des ASC croisent
des tousseurs chroniques dans les villages de l’étude. Une investigation avait été menée par
un des ASC expérimentés dans la prise en charge de la maladie. Il avait découvert que ces
tousseurs chroniques étaient en réalité positifs à la tuberculose.

V. Une seule patiente séropositive

Sur les 8 premiers mois de PROXISanté, une seule personne a été retrouvée séropositive.
La patiente a appris son statut lors d’une de ses grossesses, six ans avant le début du
projet. Elle est sous traitement depuis. La patiente a révélé son statut à son ASC quelques
semaines seulement après le début du projet. Dans l’étude de Ngcobo et al. (51), dans la
région de Pretoria, en Afrique du Sud, les patients sont plus enclins à révéler leur statut à un
ASC qui n’est pas de leur quartier ou de leur village. Dans PROXISanté, les ASC sont bien
connus des habitants et la plupart sont issus des villages où ils exercent. Il serait intéressant
de confronter le choix qu’a eu cette première patiente de se confier rapidement à son ASC à
celui d’autres patients séropositifs issus des villages de l’étude et suivis par des éducateurs
de pairs ou des ASC.

Le mari de la patiente a été dépisté négatif mais il ignore le statut de sa partenaire. La

patiente refuse de lui dire car elle a peur qu’il l’abandonne avec ses enfants (41,61,62). Ce
type de situation, où la personne redoute de se retrouver isolée, n’est pas étonnant puisque
comme décrit plus tôt, la maladie fait encore l’objet d’une image très négative. De plus, cette
patiente a neuf enfants et vit dans une situation d’extrême pauvreté. Comme expliqué dans
les résultats, beaucoup de patients n’ont pas assez d’argent pour se payer de quoi manger
régulièrement et c’est le cas de cette patiente. Le jour même de l’enquête, sa propriétaire est
venue lui réclamer un loyer qu’elle n'a pas pu payer. Son mari, orpailleur, n’a plus d’activités
génératrices de revenu car il a été chassé de sa zone d’exploitation, elle doit compter sur sa
propre activité de vente de viande de bœuf, qui ne lui apporte que peu. Cette patiente a été
obligée de se séparer de plusieurs de ses enfants. Face à ce contexte, nous pouvons

77
aisément imaginer qu’il lui est d’autant plus difficile de révéler son statut à son mari, de peur
de se retrouver encore plus démunie.

Dans la revue systématique de Kennedy et al. de 2015 (54), étudiant le partage du statut des
séropositifs avec leurs proches en Afrique subsaharienne, une seule étude révèle que les
femmes auraient plus tendance à cacher leur statut à leur conjoint que les hommes, par
crainte de subir des violences morales ou physiques. Un article de l’UNICEF sur la lutte des
ASC contre le VIH en Côte d’Ivoire explique que « les femmes diagnostiquées pendant la
grossesse risquent de ne rien vouloir dire à leurs partenaires, car elles ont peur de se faire
accuser, d’être abandonnées, voire maltraitées » (63).

Nous pouvons confronter le cas de cette patiente à celui d’une autre, séronégative cette fois.
C’est la seule qui a pu être interrogée sur la révélation du statut au sein du couple car le
contexte de l’enquête était particulièrement propice à ce moment précis, pour l’abord de
cette question particulière. Bien que ses réponses sous-tendent aussi une légère part de
stigmatisation, elles sont intéressantes et illustrent bien le changement de mentalité positif
qui est en train de s’opérer progressivement au sujet du VIH. Cette dernière patiente a
expliqué qu’elle serait prête à révéler son statut à son mari si son test revenait positif un jour.
Elle a ajouté que rester avec son mari permettait d’éviter cette maladie, ce qui illustre bien la
difficulté dont souffre la patiente séropositive, qui pourrait être perçue comme une personne
infidèle aux yeux de ceux qui la côtoient (64). La patiente séronégative a aussi justifié sa
position par le fait que son mari pourrait être mis en danger si elle ne lui révélait pas son
statut.

Le 14 juillet 2014 a été promulguée la loi portant régime de prévention, de protection et de

répression en matière de lutte contre le VIH et le SIDA en Côte d’Ivoire. Selon l’article 11 de
cette loi, « toute personne vivant avec le VIH est tenue d’annoncer son statut sérologique à
VIH à son conjoint et à ses partenaires sexuels dès qu’elle en a eu connaissance ». Selon
l’article 12 de cette loi, « dans un délai de trois mois, le médecin ou tout autre personnel
paramédical qualifié de l’établissement hospitalier ou de la structure sanitaire concernée,
après l’en avoir informée, peut, s’il y a lieu, faire l’annonce au conjoint ou aux partenaires
sexuels, sans violer les dispositions relatives à la confidentialité médicale ». Depuis
l’avènement de cette loi, il a été constaté que peu de personnes partagent leur statut en
pratique. Une bonne connaissance du traitement pourrait éviter ce genre de questionnement
et permettre à la population de comprendre que le risque de transmission est pratiquement
nul si le traitement est correctement suivi. La patiente séropositive a une charge virale
indétectable, elle a pu avoir plusieurs enfants après son diagnostic, tous sont séronégatifs.

78
Les ASC interrogés ont pu décrire deux cas de figure différents à propos du partage de
statut, situations auxquelles ils ont été confrontés en dehors du projet PROXISanté mais
dans les mêmes villages de l’étude. Ces différents cas de figure ont aussi été décrits dans
l’étude de Obermeyer et al., de 2009 (41). Une première situation où l’homme trahirait la
confiance de sa partenaire a été décrite par le premier ASC qui a été confronté à un couple
séropositif dont le mari avait révélé le statut de sa femme à ses amis, sans son
consentement. En revanche, la situation inverse a été retrouvée, comme l’a évoqué l’autre
ASC, qui a expliqué l’exemple d’un homme qui accompagnait sa femme tous les jours dans
la prise de son traitement.

Pour conclure sur le sujet du partage de statut, il serait nécessaire de convier les hommes
de l’étude PROXISanté à des causeries de groupe sur la prise en charge du VIH. Ainsi, ces
séances de sensibilisation dans le cadre de l’étude pourraient permettre de diminuer la
charge plus conséquente dont souffrent ces femmes deux fois plus touchées que les
hommes. Le projet Keneya de la « Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation » (EGPAF),
mis en place dans plusieurs régions de Côte d’Ivoire (62), a montré que 73% des personnes
ayant participé aux groupes de soutien ont révélé leur statut à leur conjoint. Ainsi, peut-être
qu’un jour, notre patiente pourra envisager de partager son statut avec son mari. Un suivi
particulier de cette patiente par son ASC pour « surveiller les effets du partage du statut » et
« assurer la résolution des conflits » pourrait être justifié, comme recommandé dans le projet
Keneya.

Pour finir, pour expliquer le seul cas positif retrouvé, un des ASC évoque un biais de
sélection qui serait survenu au moment de l’inclusion des ménages. Selon certains d’entre
eux, seules les personnes « bien portantes » auraient été incluses dans l’étude. Les
personnes malades seraient plus difficiles à rencontrer, elles se cacheraient ou fermeraient
leur porte aux ASC. Quoi qu’il en soit, il est probablement nécessaire d’attendre la fin de la
phase de terrain de PROXISanté, fixée fin 2023, pour faire un bilan de la prise en charge du
VIH.

79
 VI. Biais

Une étude qualitative a été choisie car plus appropriée pour évaluer l’acceptabilité d’une
démarche difficilement mesurable. Il s’agit d’une méthode qui permet d’étudier des
phénomènes sociaux, des comportements, des expériences personnelles. La triangulation
des sources qui a été effectuée, a permis de mettre en valeur le point de vue des soignants
et des soignés. Les guides d’entretien ont été élaborés avec le sociologue de PROXISanté,
ce qui a permis une approche plus pertinente des questions à poser dans le contexte du
projet, les ASC et les ménages étant mieux connus de ce dernier. Les missions sur le terrain
auprès des ASC, qui ont été réalisées en amont des enquêtes, ont permis une mise en
confiance progressive.

Chaque village a été représenté par un nombre minimal de patients enquêtés. Comme
expliqué auparavant, les ASC n’ayant pas été interrogés dans le rapport d’étape ont tous été
interrogés dans cette thèse. En revanche, bien que les patients interrogés représentent
l’ensemble des localités du projet, leur nombre reste faible, ce qui peut constituer un biais
dans l’interprétation des résultats. Ils ont été choisis par échantillonnage raisonné, par les
ASC qualifiés de « leaders » de leur village par le sociologue du projet. Les ASC ont choisi
des ménages disponibles au moment de l’enquête et comprenant des mères avec des
enfants de moins de 5 ans.

Devant la bonne acceptabilité des patients interrogés face au dépistage, principalement au

niveau du VIH, on peut se poser la question d’un éventuel biais de sélection. En effet, huit
patients sur les 11 interrogés ont accepté de faire le dépistage du VIH. Cette proportion est
éloignée des chiffres retrouvés dans la population générale de l’étude (moins d’une
personne sur 10 dépistée en 6 mois). En effet, les ASC ont pu sélectionner uniquement les
ménages les plus réceptifs à leur sensibilisation ainsi que ceux avec lesquels ils avaient des
relations privilégiées. Cette dernière assertion reste à nuancer car de l’avis général des ASC,
la majorité de leurs ménages semblent convaincus de l’intérêt de leurs actions et
entretiennent de bons rapports avec eux.

Des patients issus de différentes situations sociales ont pu être interrogés. Bien que le projet
soit dirigé principalement vers les femmes et les enfants, le témoignage d’un homme a pu
enrichir l’enquête. Ces personnes ont eu l’occasion de laisser libre cours à leur parole, ont
pu se sentir mises en valeur, probablement entendues.

Plusieurs biais inhérents aux entretiens en face à face sont à décrire. Le biais affectif qui
peut survenir lorsque enquêté et enquêteur se connaissent a pu influencer les réponses des

80
ASC ainsi que l’analyse des données. Il a pu y avoir également un biais de désirabilité
sociale des ménages envers leur ASC, de manière encore plus évidente si leur ASC était
présent au moment de l’entretien (situation retrouvée principalement à Kokumbo). Les
patients ont pu accentuer les bénéfices reçus de la part de leur ASC. De plus, leur traduction
n’a pu aborder qu’approximativement l’essence originale des propos des patients. Certaines
informations sensibles ont également pu être omises, notamment au niveau du VIH ou de la
tuberculose.

Dans la pratique, rares ont été les entretiens qui se sont déroulés en tête à tête avec les
patients. La traduction étant souvent indispensable, cette situation était inévitable. Une
intervention plus appuyée auprès des ASC leaders aurait pu permettre de réaliser les
entretiens avec un ASC traducteur n’étant pas responsable du ménage interrogé.
Cependant, les patients semblaient sincères. En effet, si les patients considéraient leur
travail inutile ou déplaisant, ils n’auraient pas sollicité autant leur ASC.

Quatre entretiens ont pu se dérouler complétement en français, dont trois sans la présence
de l’ASC. A ces occasions, une plus grande liberté de parole a sans doute pu être atteinte,
surtout avec une des femmes avec laquelle l’entretien a duré plus de 40 minutes, deux fois
plus longtemps que la moyenne des autres entretiens. Cette patiente a pu se confier sur sa
situation familiale très compliquée. Cela a pu permettre de donner de la profondeur à
l’échange et de mieux comprendre les enjeux de la prise en charge des maladies du projet à
son niveau.

Il est utile d’ajouter que les entretiens se sont déroulés en majorité dans la cour des patients.
Ainsi, il a été compliqué de les réaliser en toute intimité. Par exemple, il a fallu arrêter
plusieurs fois certains entretiens, notamment celui avec la patiente séropositive. Au moment
où la question de sa prise en charge a été posée, son mari est arrivé et s’est assis tout près
pour écouter les échanges.

Le portable, support du guide d’entretien des ménages, a été considéré comme perturbateur.
Dès le 2ème entretien, le guide a été mémorisé et les échanges ont ainsi pu être plus fluides.

Pour conclure, un biais rétrospectif a pu survenir chez les enquêtés. Cependant, l’échelle de
temps analysée reste brève et le biais peut être considéré comme minime.

81
 CONCLUSION

PROXISanté s’inscrit dans une démarche de soins de santé primaire avec l’apport de la
prise en charge combinée de trois grandes endémies à l’échelle communautaire. Les agents
de santé communautaires se mettent à la portée de la population de trois villages du district
sanitaire de Toumodi.

Ce travail de thèse a permis d’étudier l’acceptabilité des patients dans la prise en charge du
VIH, du paludisme et de la tuberculose, du point de vue des ASC et des ménages de l’étude
PROXISanté.

Les résultats de ce travail indiquent plusieurs points d’intérêt. Tout d’abord, nous pouvons
dire qu’au sujet du paludisme, l’acceptabilité du test de dépistage et du référencement à
l’hôpital est bonne, notamment parce que c’est une pathologie bien connue de la population.
Les enfants issus des trois localités souffrent régulièrement du paludisme et la prise en
charge de la maladie, réalisée par les ASC dans le cadre d’autres projets, était parfaitement
maitrisée.

Nous avons pu voir que de nombreux freins existent au niveau du dépistage du VIH et du
partage du statut au sein du couple. Les freins au dépistage ont été compensés au cours de
l’étude, notamment grâce à la sensibilisation qu’exercent les ASC par l’intermédiaire des
causeries. Du côté des patients enquêtés, la majorité ont accepté de se faire dépister par
leur ASC. Plus de 10 cas de VIH, pris en charge par les ASC du projet, étaient attendus à 8
mois de son début. Une première hypothèse, qui expliquerait le seul cas retrouvé, serait que
les patients qui savent avoir pris peu de risque, selon leur niveau de connaissance sur la
maladie, auraient plus facilement acceptés de se faire dépister. Une autre, serait l’apparition
d’un biais de sélection au moment de l’inclusion des ménages.

Quant à la tuberculose, les patients n’ont pas semblé réfractaires au dépistage. Bien que
peu savaient décrire la maladie dans les débuts du projet, ils ont pu acquérir des
connaissances progressivement grâce aux causeries éducatives. Un cas positif a été relevé
dans le voisinage d’un des ménages inclus. Tout comme pour le VIH, un biais de sélection
peut être évoqué.

Cette étude a réuni le témoignage de 22 personnes. Il est important d’avoir relevé l’avis des
patients tôt dans la mise en place du projet, ainsi nous avons pu voir que les ASC avaient
rapidement gagné leur confiance et qu’en pratique, leur prise en charge était efficace et bien
acceptée. Ce qui est très positif pour la poursuite de PROXISanté et la reproduction de ce
type de projet.

82
 BIBLIOGRAPHIE

1. Déclaration d’Alma-Ata. :3.

2. afr_rc37_rapport_final_fr_0.pdf [Internet]. [cited 2022 Sep 27]. Available from:

[Link]
reports/afr_rc37_rapport_final_fr_0.pdf

3. Nouveau portail de l’OMS pour aider à suivre les progrès vers la couverture sanitaire
universelle [Internet]. [cited 2022 Aug 22]. Available from:
[Link]
progress-towards-universal-health-coverage

4. Africa has about one doctor for every 5000 people [Internet]. Quartz. 2015 [cited 2022
Sep 4]. Available from: [Link]
5000-people/

5. Assefa Y, Gelaw YA, Hill PS, Taye BW, Van Damme W. Community health extension
program of Ethiopia, 2003–2018: successes and challenges toward universal coverage for
primary healthcare services. Glob Health. 2019 Mar 26;15(1):24.

6. Lewin S, Dick J, Pond P, Zwarenstein M, Aja GN, Wyk BE van, et al. Lay health workers
in primary and community health care. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2005
[cited 2022 Aug 21];(1). Available from:
[Link]

7. Community Health Worker Policy Brief - [Link] [Internet]. [cited 2022 Aug 21].
Available from: [Link]
07/Community%20Health%20Worker%20Policy%20Brief%20-%[Link]

8. Investir en faveur des agents de santé communautaires : les dirigeants africains se joignent
à une force capitale pour la CSU [Internet]. UHC2030. [cited 2022 Aug 22]. Available
from: [Link]
community-health-workers-africa-leaders-on-a-critical-force-for-uhc-555599/

9. 2 million African community health workers — Harnessing the demographic dividend,

ending AIDS and ensuring sustainable health for all in Africa. :24.

10. Rwanda [Internet]. Action Santé Mondiale. [cited 2022 Aug 22]. Available from:
[Link]
universelle/carnets-de-sante-en-afrique/rwanda/

11. Ethiopie [Internet]. Action Santé Mondiale. [cited 2022 Aug 22]. Available from:
[Link]
universelle/carnets-de-sante-en-afrique/ethiopie/

12. Pourquoi je veux être agent de santé communautaire. [Internet]. Yaoundé Café. 2016
[cited 2022 Aug 22]. Available from: [Link]
je-veux-etre-agent-de-sante-communautaire/

83
13. IDH Côte d’Ivoire 2022 [Internet]. [Link]. [cited 2022 Jul 22]. Available
from: [Link]

14. Côte d’Ivoire - Portail officiel du Programme Social Du Gouvernement - [Link]

[Internet]. [cited 2022 Jul 31]. Available from:
[Link]
menees884

15. Côte d’Ivoire_MICS [Link] [Internet]. [cited 2022 Aug 20]. Available from:
[Link]
01/C%C3%B4te%20d%27Ivoire_MICS%[Link]

16. Côte d’Ivoire Taux de mortalité maternelle - Population [Internet]. [cited 2022 Jul 31].
Available from:
[Link]

17. CICG. PALUDISME : LE TAUX DE MORTALITE EN COTE D’IVOIRE EN BAISSE

DE 50% DE 2017 A 2020 [Internet]. [Link]. [cited 2022 Jul 31]. Available from:
[Link]

18. CICG. LUTTE CONTRE LE PALUDISME : LE TAUX DE MORTALITE EN BAISSE

D’ENVIRON 50% [Internet]. [Link]. [cited 2022 Jul 31]. Available from:
[Link]

19. Lutte contre le paludisme en Côte d’Ivoire : le taux de mortalité en baisse d’environ 50%
[Internet]. Afrikipresse. 2022 [cited 2022 Jul 31]. Available from:
[Link]
baisse-denviron-50/

20. 3474CIPHIA_Cote-D27Ivoire-SS_FRENCH.v6.FINAL_.pdf [Internet]. [cited 2022 Aug

20]. Available from: [Link]
content/uploads/2018/09/3474CIPHIA_Cote-D27Ivoire-SS_FRENCH.v6.FINAL_.pdf

21. Côte d’Ivoire | Lutte contre la coïnfection tuberculose/VIH : les indicateurs de dépistage
et de prise en charge en nette progression [Internet]. OMS | Bureau régional pour
l’Afrique. [cited 2022 Jul 31]. Available from: [Link]
divoire-lutte-contre-la-coinfection-tuberculosevih-les-indicateurs-de-depistage-et-de

22. Riquet C. Enquête nationale et segmentation des ménages des petits exploitants agricoles
en Côte d’Ivoire. :126.

23. CotedIviore_Roadmap_FR_Final_20211212.pdf [Internet]. [cited 2022 Aug 22].

Available from:
[Link]
17e49c/1642615519163/CotedIviore_Roadmap_FR_Final_20211212.pdf

24. Recruitement d’un cabinet International pour Appui au Gouvernement de la Côte d’Ivoire
et au GTT financement de la Santé dans l’actualisation du dossier d’investissement
[Internet]. [cited 2022 Sep 27]. Available from:
[Link]

84
25. Moh DR, Bangali M, Coffie P, Badjé A, Paul AA, Msellati P. Community Health
Workers. Reinforcement of an Outreach Strategy in Rural Areas Aimed at Improving the
Integration of HIV, Tuberculosis and Malaria Prevention, Screening and Care Into the
Health Systems. “Proxy-Santé” Study. Front Public Health. 2022 Feb 24;10:801762.

26. Nos missions - Expertise France [Internet]. [cited 2022 Jul 31]. Available from:
[Link]

27. Le mandat de L’Initiative | L’Initiative [Internet]. [cited 2022 Jul 31]. Available from:
[Link]

28. Côte d’Ivoire : retour à Toumodi, une ville toujours blessée – Jeune Afrique [Internet].
[Link]. [cited 2022 Jul 21]. Available from:
[Link]
ville-toujours-blessee/

29. Mouche L. Les agents de santé communautaires dans le district de Toumodi en Côte
d’Ivoire, lutte contre 3 endémies de 2021 à 2024. « Rapport d’étape des 6 premiers mois
de l’étude PROXISanté » [Mémoire de master en santé internationale].

30. Onazi O, Adejumo AO, Redwood L, Okorie O, Lawal O, Azuogu B, et al. Community
health care workers in pursuit of TB: Discourses and dilemmas. Soc Sci Med 1982. 2020
Feb;246:112756.

31. Kigozi G, Heunis C, Engelbrecht M. Community health worker motivation to perform

systematic household contact tuberculosis investigation in a high burden metropolitan
district in South Africa. BMC Health Serv Res. 2020 Sep 18;20:882.

32. Kok MC, Kane SS, Tulloch O, Ormel H, Theobald S, Dieleman M, et al. How does
context influence performance of community health workers in low- and middle-income
countries? Evidence from the literature. Health Res Policy Syst. 2015 Mar 7;13:13.

33. Cardoso GCP, Santos EMD, Alemayehu YK, Woldemichael K, Ereso BM, Lemma W.
Symbolic sites of belonging and prevention and control of tuberculosis: perceptions and
practices of community health workers in Brazil and Ethiopia. Cienc Saude Coletiva.
2020 Aug 5;25(8):2927–37.

34. Scott K, Beckham SW, Gross M, Pariyo G, Rao KD, Cometto G, et al. What do we know
about community-based health worker programs? A systematic review of existing reviews
on community health workers. Hum Resour Health. 2018 Aug 16;16:39.

35. Malenga T, Kabaghe AN, Manda-Taylor L, Kadama A, McCann RS, Phiri KS, et al.
Malaria control in rural Malawi: implementing peer health education for behaviour
change. Glob Health. 2017 Nov 20;13(1):84.

36. Letshwenyo-Maruatona SB, Madisa M, Boitshwarelo T, George-Kefilwe B, Kingori C,

Ice G, et al. Association between HIV/AIDS knowledge and stigma towards people living
with HIV/AIDS in Botswana. Afr J AIDS Res. 2019 Jan 2;18(1):58–64.

37. Castle S. Doubting the existence of AIDS: a barrier to voluntary HIV testing and
counselling in urban Mali. Health Policy Plan. 2003 Jun 1;18(2):146–55.

85
38. Roura M, Urassa M, Busza J, Mbata D, Wringe A, Zaba B. Scaling up stigma? The
effects of antiretroviral roll-out on stigma and HIV testing. Early evidence from rural
Tanzania. Sex Transm Infect. 2009 Aug;85(4):308–12.

39. Heunis JC, Wouters E, Norton WE, Engelbrecht MC, Kigozi NG, Sharma A, et al.
Patient- and delivery-level factors related to acceptance of HIV counseling and testing
services among tuberculosis patients in South Africa: a qualitative study with community
health workers and program managers. Implement Sci IS. 2011 Mar 23;6:27.

40. Oryem Lino E. Stigma and Discrimination against People Living with HIV in Juba, South
Sudan. J Community Med Health Educ [Internet]. 2015 [cited 2022 Sep 13];05(04).
Available from: [Link]
[Link]?aid=58533

41. Obermeyer CM, Sankara A, Bastien V, Parsons M. Gender and HIV testing in Burkina
Faso: An exploratory study. Soc Sci Med 1982. 2009 Sep;69(6):877–84.

42. Kefale B, Damtie Y, Yalew M, Adane B, Arefaynie M. Predictors of Comprehensive

Knowledge of HIV/AIDS Among People Aged 15–49 Years in Ethiopia: A Multilevel
Analysis. HIVAIDS Auckl NZ. 2020 Sep 18;12:449–56.

43. Mude W, Oguoma VM, Gesesew HA, Ameyaw EK, Njue C, Nyanhanda T, et al.
HIV/AIDS knowledge and attitudes assessment among women of child-bearing age in
South Sudan: Findings from a Household Survey. PLOS ONE. 2020 Dec
14;15(12):e0243969.

44. Datiko DG, Jerene D, Suarez P. Patient and health system delay among TB patients in
Ethiopia: Nationwide mixed method cross-sectional study. BMC Public Health. 2020 Jul
17;20(1):1126.

45. Buregyeya E, Atusingwize E, Sekandi JN, Mugambe R, Nuwematsiko R, Atuyambe L.

Developing strategies to address barriers for tuberculosis case finding and retention in
care among refugees in slums in Kampala, Uganda: a qualitative study using the COM-B
model. BMC Infect Dis. 2022 Mar 28;22:301.

46. Mukanga D, Tibenderana JK, Kiguli J, Pariyo GW, Waiswa P, Bajunirwe F, et al.
Community acceptability of use of rapid diagnostic tests for malaria by community health
workers in Uganda. Malar J. 2010 Jul 13;9:203.

47. Buchner DL, Brenner JL, Kabakyenga J, Teddy K, Maling S, Barigye C, et al.
Stakeholders’ perceptions of integrated community case management by community
health workers: a post-intervention qualitative study. PloS One. 2014;9(6):e98610.

48. Tine RC, Ndiaye P, Ndour CT, Faye B, Ndiaye JL, Sylla K, et al. Acceptability by
community health workers in Senegal of combining community case management of
malaria and seasonal malaria chemoprevention. Malar J. 2013 Dec 30;12(1):467.

49. Bwambale FM, Ssali SN, Byaruhanga S, Kalyango JN, Karamagi CA. Voluntary HIV
counselling and testing among men in rural western Uganda: Implications for HIV
prevention. BMC Public Health. 2008 Jul 30;8:263.

86
50. Angotti N, Bula A, Gaydosh L, Kimchi EZ, Thornton RL, Yeatman SE. Increasing the
acceptability of HIV counseling and testing with three C’s: Convenience, confidentiality
and credibility. Soc Sci Med 1982. 2009 Jun;68(12):2263–70.

51. Ngcobo S, Rossouw T. “They come and knock at the gate until the neighbours see”.
Perceived barriers and benefits of implementing HIV care at the community level in
Tshwane district: A qualitative study. PLoS ONE. 2020 Oct 15;15(10):e0240740.

52. Jobson G, Naidoo N, Matlakala N, Marincowitz G, Railton J, McIntyre JA, et al.

Contextual factors affecting the integration of community health workers into the health
system in Limpopo Province, South Africa. Int Health. 2019 Nov 6;12(4):281–6.

53. Jean K, Anglaret X, Moh R, Lert F, Dray-Spira R. Barriers to HIV Testing in Côte
d’Ivoire: The Role of Individual Characteristics and Testing Modalities. PLoS ONE. 2012
Jul 18;7(7):e41353.

54. Kennedy CE, Fonner VA, Armstrong KA, O’Reilly KR, Sweat MD. Increasing HIV
serostatus disclosure in low and middle-income countries: a systematic review of
intervention evaluations. AIDS. 2015 Jun;29:S7.

55. Skovdal M, Campbell C, Madanhire C, Mupambireyi Z, Nyamukapa C, Gregson S.

Masculinity as a barrier to men’s use of HIV services in Zimbabwe. Glob Health. 2011
May 15;7:13.

56. Musheke M, Ntalasha H, Gari S, Mckenzie O, Bond V, Martin-Hilber A, et al. A

systematic review of qualitative findings on factors enabling and deterring uptake of HIV
testing in Sub-Saharan Africa. BMC Public Health. 2013;13:220.

57. The end TB strategy [Internet]. [cited 2022 Sep 24]. Available from:
[Link]

58. Khaji RA, Kabwebwe VM, Mringo AG, Nkwabi TF, Bigio J, Mergenthaler C, et al.
Factors Affecting Motivation among Key Populations to Engage with Tuberculosis
Screening and Testing Services in Northwest Tanzania: A Mixed-Methods Analysis. Int J
Environ Res Public Health. 2021 Sep 14;18(18):9654.

59. Field SK, Escalante P, Fisher DA, Ireland B, Irwin RS. Cough Due to TB and Other
Chronic Infections. Chest. 2018 Feb;153(2):467–97.

60. Swana EK, Makan GY, Mukeng CK, Mupumba HI, Kalaba GM, Luboya ON, et al.
Feasibility and implementation of community-based malaria case management with
integrated vector control in the Democratic Republic of Congo. Malar J. 2016 Aug
15;15(1):413.

61. Owusu AY. A gendered analysis of living with HIV/AIDS in the Eastern Region of
Ghana. BMC Public Health. 2020 May 24;20(1):751.

62. DisclosureBrief_Mar29-[Link] [Internet]. [cited 2022 Sep 26]. Available from:

[Link]

63. Les agents de santé communautaires en Côte d’Ivoire jouent un rôle essentiel dans la
prévention des nouvelles infections au VIH chez les enfants - Côte d’Ivoire | ReliefWeb

87
 [Internet]. [cited 2022 Sep 25]. Available from: [Link]
divoire/les-agents-de-sant-communautaires-en-c-te-divoire-jouent-un-r-le-essentiel-dans

64. Tijou-Traoré A. Pourquoi et comment en parler ? Dialogue conjugal autour de l’annonce

de la séropositivité dans des couples sérodiscordants à Abidjan (Côte d’Ivoire). Sci Soc
Santé. 2006;24(2):43–67.

88
 ANNEXES

Annexe 1: Carte des incidences du paludisme chez les enfants de moins de 5 ans par
région de Côte d'Ivoire (PNLP, 2019)

89
Annexe 2: Carte de la prévalence du VIH par région de Côte d'Ivoire (CIPHIA, 2018)

90
 Annexe 3: Guide d'entretien des ASC de PROXISanté (mai/juin 2022)

GUIDE D’ENTRETIEN DES ASC DE PROXISANTE

1. CARACTERISTIQUES GENERALES
Quel âge avez-vous ? Quel est votre niveau d’étude ? Dans quel village habitez-vous ?
Aviez-vous une expérience d’ASC avant PROXISanté ? Si oui, quel est votre parcours professionnel en tant
qu’ASC (projets, thématiques) ?
Aviez-vous déjà travaillé dans le champs de la santé en dehors d’un travail d’ASC ? Si oui, quel profil aviez-vous,
quelles maladies preniez-vous en charge ?
2. MOTIF DE PARTICIPATION
Pourquoi participez-vous à ProxiSanté ? Qu’est-ce que vous apporte votre travail d’ASC ?
3. INTERACTIONS AVEC LES MENAGES
Depuis le début du projet et jusqu’à ce jour, comment jugez-vous l’évolution de l’acceptabilité des parents ?
Comment vous entendez vous avec les ménages ?
4. PALUDISME
Concernant la réalisation du test rapide pour le paludisme, si les patients refusaient, comment faisiez-vous pour les
convaincre ?
Quelles difficultés rencontrez-vous dans la réalisation des TDR de paludisme, dans la délivrance de traitement ?
Concernant le référencement des enfants, si les parents refusaient, comment faisiez-vous pour les convaincre ?

5. TUBERCULOSE
Concernant le dépistage de la tuberculose, si les patients refusaient, comment faisiez-vous pour les convaincre ?
Concernant le référencement des cas suspects de tuberculose, si les patients refusaient, comment faisiez-vous
pour les convaincre ?
Avez-vous eu notion d’une stigmatisation autour de la maladie ?
6. VIH/SIDA
Lors de la réalisation du test rapide pour le VIH, s’il y avait des refus, pouvez-vous m’expliquez quelles en étaient
les raisons (vous pouvez notamment citer des phrases des patients) ?
Concernant la réalisation du test rapide pour le VIH, si les patients refusaient, comment faisiez-vous pour les
convaincre ?
Avez-vous eu notion d’une stigmatisation autour de la maladie ?

Quelles sont les barrières à la révélation du statut VIH ?

Concernant le référencement des cas de VIH, si les patients refusaient, comment faisiez-vous pour les
convaincre ?

91
 Annexe 4: Guide d'entretien des ménages de PROXISanté (juin 2022)

GUIDE D’ENTRETIEN DES MENAGES DE PROXISANTE

1. CARACTERISTIQUES GENERALES
Quel âge avez-vous ? Etes-vous allé à l’école ? Quel est votre occupation principale ?
Combien avez-vous d’enfants ? Quel âge ont-ils ?
2. MOTIF DE PARTICIPATION
Avez-vous déjà participé à une étude en santé avant ? Aviez-vous déjà côtoyé des ASC auparavant ?
Si oui, comment se sont passées ces études pour vous ?
Aviez-vous envie de participer à l’étude au début ? Qu’est-ce qui vous a convaincu de participer à cette étude ?

3. INTERACTIONS AVEC LES ASC

Depuis le début de l’étude, comment se passent vos interactions avec votre ASC ? Est-ce que vous vous entendez
bien ? Combien de temps avez-vous mis pour faire confiance à votre ASC ?
Depuis le début de l’étude, pensez-vous que votre ASC vous a aidé ? Quel impact a-t-il sur votre vie et celle de
votre famille ? Sur quoi sont-ils bien ? Sur quoi pourraient-ils s’améliorer ?
Préférez-vous votre suivi de santé avec ou sans ASC ?
4. PALUDISME
Est-ce que vous saviez ce qu’était le paludisme avant PROXISanté ? Est-ce que vous saviez comment éviter de
tomber malade ? Pouvez-vous me parler de ce que vous savez du paludisme à présent que votre ASC vous suit ?
Pendant PROXISanté, est-ce qu’un de vos enfants de moins de 5 ans a eu le paludisme ? Avez-vous eu des
difficultés à accepter le dépistage de votre enfant ? Avez-vous eu des difficultés à lui donner le traitement ou à le
référer au centre de santé ?
5. TUBERCULOSE
Est-ce que vous saviez ce qu’était la tuberculose avant PROXISanté ? Avez-vous déjà côtoyé ou vu un malade de
la tuberculose ? Est-ce que vous saviez comment éviter de tomber malade ? Pouvez-vous me parler de ce que vous
savez de la tuberculose à présent que votre ASC vous suit ?
Est-ce que vous avez répondu aux questions de dépistage de la tuberculose ? Avez-vous eu les symptômes décrits
par votre ASC ?
6. VIH/SIDA
Est-ce que vous saviez ce qu’était le VIH/SIDA avant PROXISanté ? Avez-vous déjà côtoyé ou vu un malade du
VIH/SIDA ? Est-ce que vous saviez comment éviter de tomber malade ? Pouvez-vous me parler de ce que vous
savez du VIH/SIDA à présent que votre ASC vous suit ?
Avez-vous accepté de faire le test de dépistage du VIH ? Si oui, pourquoi avez-vous dit oui ? Si non, pourquoi avez-
vous dit non ?

92
 Annexe 5: Caractéristiques socio-professionnelles des 11 ASC de PROXISanté interrogés en mai et juin 2022

Village de résidence Djékanou Kokumbo Kpouebo

Numéro interrogé 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Sexe H H H H H H H H H H H

Age 60+ 32 30 40 36 51 63 37 42 37 48

Niveau scolaire NI BAC pro BAC pro 3ème BAC pro 2nde Terminale 5ème 5ème 3ème 3ème

Expérience antérieure
Oui Non Non Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui
comme ASC
VIH
VIH VIH Paludisme
Domaine de compétence Tuberculose / / Paludisme Paludisme Tuberculose Paludisme Paludisme
Tuberculose Paludisme VIH
Paludisme
Nombre d’années
10 / / 4 4 13 20 15 4 9 19
d’expérience
Autres expériences en Aide- Educateur
Non Non Non Non Non Non Non Non Non
santé soignant de paires

93
 Annexe 6: Caractéristiques socio-professionnelles des 11 patients de PROXISanté interrogés en juin 2022

Village de résidence Djékanou Kokumbo Kpouebo

Numéro interrogé 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Sexe F F F F F F F F F F H

Age 37 39 19 33 31 28 27 20 40+ 37 36

Enceinte Non Non Oui Oui Oui Non Non Non Non Non NC

Nombre d’enfants 2 9* 0 5 4 0 2 1 / 3 3

Moins d’un an 1 1 / / 1 / / 1 / / /

Entre 12 et 59 mois 1 1 / 2 1 / 1 / / 2 2

Plus de 59 mois / 1 / 3 3 / 1 / / 1 1

Marié Oui Oui Oui Oui Oui Non Non Oui Oui Oui Oui

Vit avec le mari Non Oui Non Oui Oui NC Non Non NI Oui Oui

Licence
Niveau scolaire NI** NI 4ème NI NC*** CE2 NC NC NI Terminale
anglais
Professeur
Occupation Champs Commerce Tatouage Commerce Commerce Commerce Commerce Foyer Foyer Foyer anglais
collège
A déjà participé à une
Non Oui Non Non Non Non Non Non NI Non Non
étude en santé avant
A déjà interagi avec un
Oui Oui Non Non Non Non Non Non Non Non Oui
ASC avant

* Ne vit qu’avec 3 de ses enfants ** NI : Non indiqué *** NC : Non concerné(e)

94
 SERMENT D’HIPPOCRATE

Au moment d’être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois
de l’honneur et de la probité.

Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses
éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination
selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies,
vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai
pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.

J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.

Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour
forcer les consciences.

Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera.

Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admis(e) dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à
l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à
corrompre les mœurs.

Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne
provoquerai jamais la mort délibérément.

Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai

rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au
mieux les services qui me seront demandés.

J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.

Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que
je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j’y manque.

95
RESUME: Les agents de santé communautaires (ASC) sont de plus en plus mobilisés en Côte d’Ivoire.
Leur rôle est mis en valeur dans PROXISanté, première étude du pays amenant la prise en charge du
paludisme, de la tuberculose et du VIH/SIDA en zone rurale, dans le district de Toumodi.

L’objectif principal de cette thèse était d’évaluer l’acceptabilité, au cours des 8 premiers mois de l’étude,
de la prise en charge de ces trois maladies par les ASC, de leur point de vue et de celui des ménages.
Pour ce faire, une enquête qualitative dans les villages de Djékanou, Kokumbo et Kpouèbo a été menée
de mai à juin 2022 auprès de 11 ASC et de 11 patients.

A 8 mois, l’acceptabilité de la prise en charge des trois pathologies est bonne. Cependant, il existe
encore des freins, comme la stigmatisation relative à un manque de connaissance sur le VIH et la
tuberculose. Plusieurs leviers ont été retrouvés, notamment la confiance qu’entretiennent les patients
envers leur ASC ainsi que la sensibilisation effectuée par ces derniers lors des causeries éducatives et
de groupe. Pour référer les patients, les difficultés relevées étaient surtout d’ordre financier.
Un biais de sélection a pu expliquer la quasi inexistence des cas de VIH et de tuberculose retrouvés
dans PROXISanté. Des conclusions plus précises seront établies à la fin de l’étude, prévue pour 2024.

TITLE: Community health workers from Côte d'Ivoire: management of three major endemics in a rural
area, households and community health workers acceptability

RESUME: Community health workers are increasingly mobilized in Côte d'Ivoire. Their role is highlighted
in PROXISanté, the first study in the country to provide care for malaria, tuberculosis and HIV/AIDS in
rural areas, more precisely in the district of Toumodi.

The main objective of this thesis was to evaluate for the first 8 months of the study, acceptability of
management by CHWs for the three diseases, from the point of view of these latter and their
households. In order to do this, a qualitative survey in the localities of Djékanou, Kokumbo and Kpouèbo
was conducted from May to June 2022 with 11 CHWs and 11 patients.

Acceptability of the management of the three diseases is good after 8 months of follow up. However,
there are still obstacles, such as stigma, related to a lack of knowledge about HIV and tuberculosis.
Several levers were found, such as the awareness raised by CHWs during educational and group talks,
as well as the trust that patients gave to their CHW. When referring patients, the difficulties noted were
mainly financial. A selection bias may have explained the near non-existence of HIV and tuberculosis
cases in PROXISanté. More accurate conclusions will be made at the end of the study scheduled for the
end of 2024.

DISCIPLINE: Santé publique

MOTS-CLES : Agent de santé communautaire, ASC, paludisme, VIH, SIDA, tuberculose, acceptabilité,
dépistage, référence à l’hôpital, ménage, Côte d’Ivoire, zone rurale, PROXISanté.

ADRESSE UFR : Université de Bordeaux 1 - U.F.R. des Sciences Médicales - Campus Carreire, 146
rue Léo Saignat - 33076 Bordeaux

96