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Facture de laboratoire pour Siti Romelah

Le document est un relevé de facturation pour Siti Romelah, une patiente de RSUD Muntilan, indiquant des services de laboratoire fournis le 27 mai 2025. Le montant total de la facture s'élève à 400 000 IDR, sans partage de coûts ni paiements effectués. Les tests effectués incluent des analyses de sang et des électrolytes, avec des coûts détaillés pour chaque test.

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Le document est un relevé de facturation pour Siti Romelah, une patiente de RSUD Muntilan, indiquant des services de laboratoire fournis le 27 mai 2025. Le montant total de la facture s'élève à 400 000 IDR, sans partage de coûts ni paiements effectués. Les tests effectués incluent des analyses de sang et des électrolytes, avec des coûts détaillés pour chaque test.

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RSUD MUNTILAN

Jl. Kartini No 13 Muntilan Kab Magelang


===========================================================================
Nama : SITI ROMELAH, NY [Link] : 060113
Status : KIS (Kartu Indonesia Sehat ) Tgl lahir : 12/31/1958
Alamat : KADILUWIH 3/3 SLM No JKN : 0001698537306

===================================================
No. Pelayanan Jml
======================== Tagihan Pihak 3
=====================================================================
====== 27-05-2025 18:31
Laboratorium 400,000 0

1. Creatinin darah Analis


50,000 1 50,000 0
2. SGOT Analis
35,000 1 35,000 0
3. SGPT Analis
35,000 1 35,000 0
4. Ureum (Blood Urea Nitrogen) Analis
45,000 1 45,000 0
5. Gula Darah Sewaktu (GDS) Analis
35,000 1 35,000 0
6. Elektrolit (Natrium, Kalium, Chlorida) Analis
145,000 1 145,000 0
7. Darah Rutin Analis
55,000 1 55,000 0
==========================================================================
Terbilang : Total Tagihan : 400,000
EMPAT RATUS RIBU RUPIAH Cost Sharing : 0
Bayar/Deposit : 0
Retur Bayar : 0
Kekurangan : 400,000
Pasien
Muntilan, 20 July 2025 | 19:09

SITI ROMELAH, NY (RISTA KUSUMA HIDAYAT)


20 Jul 2025 19:09 Hal 1/1
400000
Laboratorium
1. Laboratorium Penunjang - ACreatinin darah 1 50000 22000 28000
2. Laboratorium Penunjang - ASGOT 1 35000 7000 28000
3. Laboratorium Penunjang - ASGPT 1 35000 7000 28000
4. Laboratorium Penunjang - AUreum (Blood Urea Nitrogen) 1 45000 20000 25000
5. Laboratorium Penunjang - AGula Darah Sewaktu (GDS) 1 35000 10000 25000
6. Laboratorium Penunjang - AElektrolit (Natrium, Kalium, Chlorida) 1 145000 115000 30000
7. Laboratorium Penunjang - ADarah Rutin 1 55000 20500 34500
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