LA

SCLEROSE
EN PLAQUES
I. Introduction

• Maladie Inflammatoire autoi-mmune

• Composante dégénérative
• Adulte jeune/femme
• SNC+++
• Formes: rémittente/progressive
• Diagnostic: dissémination tempo-spatiale
• Handicap: moteur, cognitif
• Traitement: Précoce et efficace
 II. Epidémiologie
• Prévalence
Varie de 20 à 180 pour 100000 habitants

• Un gradiant sud-nord dans l’hémisphère nord

140 pour 100000 en Ecosse
40 pour 100000 en Sicile.

• Cette corrélation entre prévalence et lattitude

facteurs environnementaux (climat, virus) ?

• La SEP n’existe pas dans certains groupes ethniques ( inuits,

amérindiens, maoris, océaniens) facteur génétique

• Incidence : 1 à 3 pour 100000 habitants (1000 à 2000 nouveaux

patient/an)

• Le sex ratio est 1,7 femmes pour 1 homme

II. Epidémiologie
Age de début

Sujet jeune

Maximum : 3ère et 4ème décennie

II. Epidémiologie
Etudes de migrations
Les migrants de zones à forte prévalence vers des zones à faible
prévalence gardent le risque de leur pays d’origine s’ils migrent
après l’âge de 15 ans

Les migrants avant cet âge ont un risque proche de celui du pays
d’accueil.
II. Epidémiologie

Cas familiaux et études de jumeaux

- Le risque de SEP est multiplié par 20 à 50 chez un patient ayant
un parent du 1er degré atteint de SEP.

- La fréquence des formes familiales est de 10% en France.

II. Epidémiologie

SEP et groupages HLA

Association HLA-A3 et B7 + fréquente

HLA- DR1 et DR2 démontrée chez les blancs
HLA- DR4 en Sardaigne
HLA- DR6 au Japon
Mexique
II. Epidémiologie

Facteurs infectieux

- anticorps anti-viraux ( rougeole ) plus élevés dans

le sang et le LCR chez les sujets atteints de SEP
 III. Anatomo-pathologie

❖ Les plaques de démyélinisation

• Localisées majoritairement dans la

substance blanche
• Expliquant la diversité des signes
cliniques
• Tailles variables et d’âges différents
• Zones de prédilection +++
III. Anatomo-pathologie

❖ Les plaques de démyélinisation

Plaques démyélinisation réparties au sein de toutes les zones myélinisées du SNC

expliquant la diversité des signes cliniques
 III. Anatomo-pathologie

❖ Les plaques de démyélinisation

L’activation microgliale
Marquage des molécules du CMH II
Plaque = foyers
d’inflammation
prenant naissance autour
Infiltrats périvasculaires polymorphe
d’un capillaire sanguin.
 III. Anatomo-pathologie

❖ Les plaques de démyélinisation

Infiltrats dominés par les lymphocytes T: lymphocytes T CD4 et CD8 (+++)

respectivement
III. Anatomo-pathologie

❖ Les plaques de démyélinisation

Quelques lymphocytes B et de nombreux macrophages

III. Anatomo-pathologie

❖ Les plaques de démyélinisation

Lésions axonales
Immunomarquage des neurofilaments
axonaux
III. Anatomo-pathologie

Remyélinisation
❖ Les lésions remyélinisées
complète

Myéline
fonctionnelle
(Plus fine à
l’observation.

Plaques d’un bleu moins intense à contours flous par rapport aux lésions
inactives à contours nets
➔ Plaques de remyélinisation
même à des stades tardifs de la maladie
III. Anatomo-pathologie

❖ Lésions de la substance grise

• La perte myélinique n’est pas limitée à

la SB
• Faiblement détectées en IRM classique
• Séquences DIR
 III. Anatomo-pathologie

Immunomarquage PLP

• Les lésions corticales de la SG sont souvent plus étendues que les lésions de la
SB, du moins dans le cerveau et dans les formes progressives de la SEP.
• Certains patients présentent jusqu’à 70% de la SG atteinte.
 Etiopathogénie

- Processus inflammatoire à médiation immunologique

- Agression dirigée contre le couple oligodendrocyte-myéline

- Cible immunitaire (protéine basique de la myéline) non encore identifiée

- Rupture de la barrière hémato-encéphalique à la phase aiguë

- déséquilibre entre les lymphocytes Th1 et des lymphokines

proinflammatoires ( interféron-γ ou TNFα) et les lymphocytes Th2 et des
lymphokines antiinflammatoires ( interféron-β et interleukine 10)

- Existence d’un facteur génétique

d’un facteur d’environnement
 IV. ETUDE CLINIQUE

Le tableau neurologique est très variable

peut correspondre à toute la neurologie

 IV. ETUDE CLINIQUE

• Troubles moteurs (sd pyramidal)

• Troubles sensitifs +++
• Sd cérébelleux
Sd cérébello-spasmodique +++
• Sd vestibulaire (nystagmus+++)
• NORB +++
• Diplopie
• Ophtalmoplégie internucléaire +++

Au début, contraste entre richesse des signes

subjectifs et pauvreté des signes objectifs
 Atteinte pyramidale

• Quasi-systématique au bout d’un certain temps d’évolution

• Déficit , ROT augmentés, signe de Babinski, signe d’Hoffmann

spasticité

• Régressive en fin de poussée

persistance souvent de petits signes pyramidaux

• Le syndrome pyramidal est mineur au début

s’aggrave au fur et à mesure des poussées

• Majoration des signes pyramidaux à la fatigue, à la marche

intérêt d’un examen en fin de journée
 L’atteinte sensitive

Désorganisation du système lemniscal:

• Paresthésies, dysesthésies sans caractère radiculaire
ou tronculaire franc

• Sensations de chaud ,de froid

de ruissellement , de striction

• Douleurs fulgurantes rares

• Névralgie du trijumeau

• Signe de Lhermitte
 L’atteinte sensitive

Examen :
parfois normal +++

• Atteinte des différentes sensibilités (diapason +++)

• Ataxie

• Hypoesthésie thermoalgique
 Atteinte cérébelleuse

Tableau aigu ou plus modéré

• Syndrome statique
Démarche ébrieuse, élargissement du polygone de sustentation
talonnement, danse des tendons

• Syndrome cinétique
dysmétrie – hypermétrie – adiadococinésie - hypotonie
voix scandée
• Tremblement intentionnel de la SEP

• Tableau mixte
-Cérébello-spasmodique ,
-Ataxie cérébello-vestibulaire
-Cérébello-sensitive
 Névrite rétrobulbaire

• Plaque au niveau du nerf optique

• quasi-constante au cours de l’évolution, souvent révélatrice

• baisse d’acuité visuelle d’installation rapide,

d’intensité variable, précédée et / ou accompagnée de
douleurs rétro-orbitaires

• FO longtemps normal

• Champ visuel : scotome central

• Amaurose transitoire lors d’un bain chaud ou d’une fièvre

 Atteinte vestibulaire

• Nystagmus souvent multiple

vertical, horizontal, horizonto-rotatoire

• instabilité +++ ( marche un pied devant l’autre :

manœuvre du funambule)
 Atteinte du tronc cérébral

• Les plaques atteignent les voies longues, les fibres

provenant des noyaux ou les fibres internucléaires

• Possibilité lors d’une poussée de

- Troubles vestibulaires centraux

- Atteinte des voies longues, nerfs crâniens

- Troubles de la phonation et de la déglutition

- Atteinte oculaire

- Troubles de la vigilance souvent rapidement régressifs

 Atteinte oculomotrice

diplopie+++

atteinte du VI plus fréquente que celle du III

 Atteinte du tronc cérébral

• Atteinte du trijumeau : névralgie faciale

• Paralysie faciale parfois d’allure périphérique

• Atteinte de la substance réticulée

- Syndromes pseudo-bulbaires
- Troubles de la vigilance, respiratoires et circulatoires
 Troubles psychiques

• Dépression +++ (surtout au début)

• Détérioration tardive 2/3 des cas ( troubles de l’attention et de la

mémoire)

• Exceptionnelles formes démentielles précoces (en fait, troubles

cognitifs dès 1ère poussée)
 Troubles sphinctériens et génitaux
• Souvent précoces et méconnus

• Impuissance

• incontinence urinaire, mictions impérieuses

• Constipation

• incontinence fécale rare

• examen : anesthésie en selle, souvent paraparésie sensitivo-motrice

• intérêt de l’examen urodynamique

V. Explorations complémentaires
diagnostic
 IRM cérébrale et médullaire
Hyposignaux T1
en période d’activité s’injectent au gadolinium
« trous noirs »

hypersignaux en T2 et FLAIR
ponctiformes, linéaires, rarement pseudo-tumoraux
localisation périventriculaire

Certaines plaques sont symptomatiques

(surtout moëlle et tronc cérébral)
IRM cérébrale et médullaire
Atteinte médullaire
 LCR

1/3 : hypercytose de 5 à 30 lymphocytes / mm3 , toujours < 50 cellules

40% : protéinorachie augmentée , rarement > 0,70g/l

75%: distribution oligoclonale des gammaglobulines

synthèse intrathécale des immunoglobulines +++
 Potentiels évoqués

Visuels : anormaux dans 80% des cas

Auditifs : signent l’atteinte du tronc cérébral

+ uniquement dans 20% des cas si absence d’atteinte du TC

Somesthésiques : + 60% des cas si stimulation du médian

75 % des cas si stimulation du nerf tibial
postérieur
 V. Diagnostic positif

2 caractères fondamentaux
- multifocal (spatial)
- évolution par poussées
(temporel)
V. Diagnostic positif
 V. Diagnostic différentiel

• Tumeurs cérébrales ou médullaire

• AVC

• Malformations de la charnière cervico-

occipitale (Arnold-Chiari)

• rhomboencéphalites virales

• Adrénoleucodystrophie
(chez un jeune garçon)
 Diagnostic différentiel sur l’IRM

Devant des hypersignaux

Connectivites

- Gougerot-Sjögren
- LED,
- SAPL

Sarcoïdose

Behçet
 Evolution
• Formes rémittentes (FR)
• Formes secondairement progressives (FSP)
• Formes primaires progressives (FPP)
Echelle de Handicap : EDSS

atteinte pyramidale
atteinte sensitive
atteinte cérébelleuse
atteinte oculaire
atteinte tronc cérébral
atteinte génito-sphinctériennne

> 6 = fauteuil roulant

Traitement de la sclérose en
plaques
Rationnel
 Buts
• Les traitements ont pour but :

❖Accélérer la récupération des symptômes des

poussées ;

❖Limiter la fréquence des poussées et la

progression de la maladie ;

❖Améliorer les symptômes résiduels.

 Moyens

• Traitement de la poussée

• Traitement de fond

• Traitement symptomatique
 Traitement des poussées
corticoïdes

Bolus de Solumédrol : 1 gr / jour pendant 3 à 5 jours

Une corticothérapie per os

peut être donnée à la suite des bolus sur 15 jours - 3 semaines à

doses dégressives

de façon isolée en cas

- impossibilité d’hospitalisation,
- poussée mineure (Cortancyl ou Médrol)
 Traitement de fond

Amélioration fonctionnelle

Ralentir la progression du
handicap

Traitement
des
Symptômes
Traitement de fond
 Traitement de fon
Beta-interférons: SEP remittente

- 1b : BETAFERON : 0,25 mg tous les 2 jours en SC

- 1a : AVONEX : 30 µg par semaine en IM
REBIF : 22 et 44 µg 3 fois par semaine en SC

Efficacité : 30% d’amélioration (nombre de poussées, plaques,

handicap)
Effets secondaires
syndrome pseudo-grippal +++
hépatite, leucopénie, thrombopénie
syndrome dépressif
 Traitement de fond (AMM)
Natalizumab (TYSABRI)
Bloque le passage des lymphocytes activés au niveau de la BHE (
blocage de la molécule d’adhésion VCAM1)

amélioration de 65%
des images IRM
des poussées
de l’EDSS

problème : 1/1000 cas de LEMP

 Traitement de fond (AMM)

FINGOLIMOD

Per os +++

• Modulateur du récepteur sphingosine-1-phosphate

• Effet : amélioration 70% poussées
lésions IRM
• Effets secondaires : infections , cancers cutanés
 Autres traitements
Alemtizumab

- AntiCD52
- amélioration 65 % poussée , lésions IRM
- amélioration EDSS
- ES : risque de maladies auto-immunes

Rituximab (MABTHERA)
- anti-CD20, anti-lymphocyte B
 Autres traitements de fond en
expérimentation

Autogreffes de moelle
- depuis 95
- formes très sévères
- parfois résultats spectaculaires
Traitement de fond (hors AMM)

• IMUREL dans les FR

• METHOTREXATE dans les FSP (posologie efficace à déterminer)

• ENDOXAN dans les formes sévères ( FR ou FSP )

• Immunoglobulines intraveineuses
efficaces dans les FR ?
et non dans les FSP
 Traitement d’appoint

Vitamine D

• déficit très fréquent

• comme dans toute maladie auto-immune

• rôle de la vit D dans les processus auti-immuns de la SEP

• Interêt d’une supplémentation

Traitements symptomatiques

Ne doivent pas être sous-estimés

Spasticité : Baclofène ( LIORESAL )

Dantrium (DANTROLENE)

injections de toxine botulinique (BOTOX)

Douleurs fulgurantes, phénomènes paroxystiques

TEGRETOL, NEURONTIN, TRILEPTAL

Anti-dépresseurs
Troubles mictionnels
Traitements symptomatiques

• Traitement de la fatigue
Modafinil (MODIODAL)
Amantadine (MANTADIX)

• Rééducation +++

• Aménagement du temps de travail

• Prise en charge psychologique +++

 Conclusion

• La SEP est une maladie inflammatoire

démyélinisante chronique confinée au
système nerveux central :

❑Inflammation focale → plaques → poussées ;

❑Dégénérescence diffuse → atrophie →
progression.
 Conclusion
• Adulte jeune (20–40 ans), médiane de début à
32 ans, prédominance féminine (3 femmes
pour 1 homme).

• Les causes de la SEP sont multifactorielles:

facteurs génétiques, facteurs environnementaux
 Conclusion
• Le diagnostic repose sur des critères
basés sur quatre éléments fondamentaux :

❑Dissémination dans le temps ;

❑Dissémination dans l’espace ;
❑Inflammation localisée au SNC ;
❑Pas d’autre explication
 Conclusion
• Les moyens diagnostiques pour mettre en
évidence ces éléments sont :

❑Clinique ;
❑IRM ;
❑LCS ;
❑(± PEV).
 Conclusion
• Le traitement de la SEP repose sur
plusieurs types de prise en charge
complémentaires :

❑Traitement de la poussée ;
❑Traitement symptomatique ;
❑Traitement de fond.