Progrès en urologie 31 (2021) 1001—1013

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Traumatismes du parenchyme rénal et

recommandations générales de
traumatologie
Renal Parenchyma Trauma and General Trauma Recommandations

J.-A. Long a,b,∗, R. Boissier c, P.-H. Savoie d

a
Centre hospitalier universitaire de Grenoble, 38043 Grenoble cedex 9, France
b
TIMC-IMAG, CNRS 5525, La Tronche cedex 9, France
c
Assistance publique des hôpitaux de Marseille, CHU La Conception, 13005 Marseille, France
d
Hôpital d’instruction des Armées Sainte-Anne, BP 600, 83800 Toulon cedex 09, France

MOTS CLÉS Résumé

Traumatologie ; Introduction. — Parmi les urgences traumatologiques, les atteintes rénales sont peu fréquentes.
Rein ; L’urologue est fréquemment en 2e ligne dans la prise en charge de patients fréquemment poly-
Traitement traumatisés. Une connaissance des prises en charge est nécessaire pour pouvoir intégrer les
conservateur ; équipes dans une démarche à la fois vitale dans le cadre du damage control et un souci de
Damage control conservation parenchymateuse.
Méthodes. — Une revue systématique de la littérature a été effectuée en utilisant la base
Medline afin de dégager les articles les plus pertinents en langue anglaise et française.
Résultats. — Les traumatismes du rein surviennent soit par un choc direct, soit par un méca-
nisme de décélération. Ils sont classés par gravité selon la classification de l’AAST. La prise en
charge est conservatrice sur l’unité rénale en évitant une chirurgie et en contrôlant le saigne-
ment par embolisation artérielle. La surveillance vérifie l’absence de complications pour les
traumatismes de haut grade. À part, la dissection traumatique de l’artère rénale, de mauvais
pronostic fonctionnel nécessitant un délai de prise en charge en dessous de 4 h.
Conclusion. — Le pronostic d’un traumatisme du rein, tout grade confondu, est actuellement
bon sous réserve d’avoir un accès à un plateau technique permettant une réanimation efficace
et une embolisation en cas de saignement.
© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : jalong@[Link] (J.-A. Long).

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1166-7087/© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
 J.-A. Long, R. Boissier and P.-H. Savoie

KEYWORDS Summary
Trauma; Introduction. — Among trauma emergencies, kidney damage is uncommon. The urologist is fre-
Kidney; quently on the second line in the management of patients with multiple traumatic lesions.
Conservative Knowledge of treatment is necessary to be able to integrate the different teams involved in an
management; approach that is both vital in the context of damage control and functional with a concern for
Damage control parenchymal preservation.
Methods. — A systematic review of the literature was carried out using the Medline database in
order to identify the most relevant articles in English and French.
Results. — Kidney trauma occurs either by direct shock or by a deceleration mechanism. They
are classified by severity according to the AAST classification. Management is mostly conserva-
tive by avoiding surgery and controlling bleeding by arterial embolization. Surveillance checks
for complications occurrence in high-grade trauma. Traumatic dissection of the renal artery,
with a poor functional prognosis requires a short delay before treatment.
Conclusion. — The prognosis for trauma to the kidney, regardless of the grade, is currently good,
with improvements of effective resuscitation and embolization in the event of bleeding.
© 2021 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction à des violences entre personnes, liées à la guerre ou

auto-infligées) ou involontaires (principalement les AVP, les
La traumatologie est la sixième cause de décès dans le chutes et autres accidents domestiques). Les traumatismes
monde, représentant 10 % de toutes les causes de décès. intentionnels représentent environ la moitié des décès liés
Elle représente environ cinq millions de décès chaque année aux traumatismes dans le monde.
et occasionne un handicap pour des millions d’autres [1]. Dans la pratique urologique et dans notre pays, les lésions
Environ la moitié de tous les décès dus à un traumatisme pénétrantes et liées à des actes intentionnels restent margi-
concernent des personnes âgées de 15 à 45 ans. Le trauma- nales. Elles sont potentiellement létales par les associations
tisme est d’ailleurs la principale cause de décès dans cette lésionnelles, fréquemment observées dans les traumatismes
tranche d’âge [2]. pénétrants du tronc.
Les décès par traumatisme sont deux fois plus fréquents Une particularité de lésion non intentionnelle est la
chez les hommes, en particulier dans les accidents de la voie lésion iatrogène qui survient au cours de procédures de diag-
publique (AVP) et les actes de violence. La traumatologie en nostic diagnostiques et thérapeutiques. Ces dernières sont
général est donc un grave problème de santé publique avec particulièrement fréquentes dans la traumatologie urété-
des coûts sociaux et économiques importants. Des variations rale.
significatives existent dans les causes et les effets des trau- Comme énoncé précédemment, les traumatismes sont
matismes entre zones géographiques et entre pays à revenu classés selon le mécanisme de la blessure en traumatisme
faible, intermédiaire et élevé. Il est démontré que l’abus pénétrant, lorsque la peau est franchie ou en traumatisme
d’alcool et de drogues augmente le taux de lésions trauma- fermé.
tiques en augmentant les accidents de la voie publique et Lorsque le traumatisme est pénétrant, il est également
les violences corporelles [3]. classé en fonction de la vitesse du projectile en :
Dans le domaine de la traumatologie, la plupart des • projectiles à haute vitesse (balles de fusil, armes de
publications reposent sur des séries rétrospectives et les guerre — 800—1000 m/s) ;
essais randomisés à fort niveau de preuve sont pratiquement • projectiles à vitesse moyenne (balles d’arme de poing —
inexistants. Pour autant, l’étude de séries rétrospectives et 200—300 m/s) ;
l’ajout de vastes cohortes en particulier françaises orientent • projectiles de faible vitesse avec majoritairement les
la thérapeutique vers une évaluation des lésions précoces et armes blanches.
une prise en charge conservatrice.
Un projectile qui traverse un milieu homogène provoque
La prise en charge en traumatologie rénale a suivi
sur son trajet un tunnel d’attrition, appelé « cavité perma-
les grands principes de la traumatologie viscérale et
nente », ou « crushing area ». Les tissus y sont broyés et
l’amélioration du pronostic a bénéficié des progrès de la
irréversiblement détruits. Ce trajet se décompose en une
prise en charge en réanimation [2].
première partie rectiligne, le « neck », correspondant au tra-
jet au cours duquel le projectile a conservé sa direction et sa
disposition initiales. La deuxième partie, un peu plus large,
Distinction et classification des correspond à la zone où la balle a basculé. De part et d’autre
traumatismes de la cavité permanente se crée une zone lésionnelle tem-
poraire, par un mécanisme d’étirement et de refoulement
Les blessures traumatiques sont classées par l’Organisation tissulaire très brutal qui est lié aux mouvements de désta-
mondiale de la santé (OMS) en intentionnelles (soit liées bilisation du projectile. Cette zone lésionnelle est appelée

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cavité temporaire (stretching area). La distance au terme réanimation initiale, lors de la phase dite damage control
de laquelle le projectile bascule est spécifique d’une arme ground zero, ont été redéfinies : lutte contre l’hypothermie,
et d’une munition donnée. La forme et l’importance de la techniques de contrôle du saignement, équilibre entre le
cavité temporaire dépendent de l’énergie du projectile, de concept d’hypotension permissive et l’emploi précoce de
son instabilité et des propriétés élastiques du milieu tra- vasopresseurs [10].
versé. Bien que sa taille puisse atteindre plus d’une dizaine De manière plus pratique, la première des trois phases
de centimètres de diamètre pour les projectiles les plus consiste en un contrôle rapide de l’hémorragie et de la
rapides, les tissus repoussés et comprimés n’en sont pas pour contamination des plaies. La deuxième phase implique une
autant obligatoirement nécrosés, et la notion classique de réanimation en unité de soins intensifs, dans le but de
parage extensif de la cavité temporaire doit être oubliée. rétablir une température et une coagulation normales ainsi
Ainsi, les armes propulsant des projectiles à grande qu’une bonne oxygénation tissulaire.
vitesse infligent des dégâts plus importants en raison d’un La dernière étape implique une chirurgie définitive de
tunnel d’attrition bien plus large que le diamètre du projec- reconstruction effectuée chez un patient stabilisé.
tile, avec un trajet aléatoire et plus délabrant. L’urologue doit être au courant de ces différentes phases
Dans les blessures par agent à faible vitesse, les dom- et ne pas interrompre cette procédure de Damage Control
mages se limitent généralement au passage de l’agent en effectuant une intervention trop longue pouvant altérer
vulnérant. cette stratégie. Les principes de préservation des organes,
Les explosions sont beaucoup plus complexes associant chers aux urologues dans leur pratique courante peuvent
par l’effet de blast à la fois une multitude de traumatismes être envisagés dans cette 3e phase.
fermés et pénétrants à des brûlures.
Le système de classification le plus couramment utilisé
est l’AAST (American Association for the Surgery of Trauma). Particularités des traumatismes du
Cette classification est utile particulièrement dans la ges-
tion des traumatismes du rein [4]. Pour l’uretère, les lésions parenchyme rénal
sont généralement décrites par leur site anatomique et leur
gravité (partielle/complète) [5,6].
Introduction et mécanismes de ces
traumatismes
Les traumatismes du rein représentent 1 à 5 % de l’ensemble
Bases thérapeutiques de prise en charge des traumatismes. Ils touchent principalement l’homme (sex
d’un patient traumatisé ratio : 3/1) [11]. L’incidence dans la population générale est
de 4,9/100 000 [12]. La plupart des traumatismes du rein
Prise en charge en centres de gros volumes peut être traités de manière conservatrice [13]. À l’opposé
pour les traumatismes de haut grade (≥3) certaines lésions sévères engagent le pronostic vital, justi-
fiant un traitement chirurgical en urgence.
L’expérience du centre et son caractère pluridisciplinaire Il faut différencier les traumatismes fermés qui repré-
est un élément important dans l’amélioration du pronos- sentent 90 % des cas des traumatismes pénétrants. Les
tic d’un patient polytraumatisé. Les lésions urologiques traumatismes fermés du rein sont secondaires le plus sou-
surviennent fréquemment dans un contexte de polytrauma- vent à des accidents du travail ou de la circulation ; les
tismes où la lésion urologique n’est pas forcément l’élément mécanismes (impact direct, décélération), et les circons-
prépondérant du pronostic. L’urologue doit alors prendre sa tances de ces traumatismes (accidents de la circulation,
place au sein des consultants et attendre le moment propice du travail, chute, . . .) entraînent des lésions variables
à un éventuel geste en habile intelligence avec les autres du parenchyme rénal ou des vaisseaux. Les chocs directs
praticiens [7]. entraînent des fractures parenchymateuses. Les trauma-
Les leçons apprises des centres civils de traumatolo- tismes par décélération entraînent des lésions pédiculaires
gie en particulier de niveau 3 aux États-Unis, les conflits (dissection traumatique, rares arrachements) ou des avul-
militaires et les événements terroristes faisant un grand sions de la jonction pyélo-urétérale.
nombre de victimes ont conduit à de nombreux progrès En cas de traitement conservateur, l’évolution des trau-
en traumatologie. Ces derniers sont le damage control et matismes pénétrants est plus aléatoire que celle des
la centralisation des traumatismes vers les trauma center traumatismes fermés.
bénéficiant d’équipes de traumatologie dédiées [8]. La réor- Le diagnostic est réalisé sur l’imagerie. Sur le plan thé-
ganisation des soins dans ces centres a montré une réduction rapeutique, les traitements conservateurs sont la règle.
la mortalité de 25 % et de la durée du séjour de 4 jours [8].
Classification
Damage Control
Bien que la littérature propose 26 classifications différentes,
Le concept de damage control recouvre une stratégie de la classification la plus utilisée dans le monde en cours est
prise en charge du choc hémorragique centrée sur une chi- celle de l’American Association for Surgery of Trauma (AAST)
rurgie de sauvetage minimaliste associée à une réanimation [4]. Cette classification repose sur les données d’un scanner
périopératoire [9]. abdominopelvien injecté avec 4 temps (Tableau 1). Un trau-
La prévention de la coagulopathie est devenue l’enjeu matisme de haut grade correspond à un grade 4 ou 5. Un
prioritaire de la prise en charge. Les modalités de la traumatisme bilatéral augmente le grade de 1 jusqu’à 3.

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 J.-A. Long, R. Boissier and P.-H. Savoie

Tableau 1 Classification de sévérité des traumatismes du rein (AAST).

Grade Description
1 Contusion ou hématome sous-capsulaire
Pas de fracture
2 Hématome périrénal, fracture parenchymateuse < 1 cm de profondeur
Pas d’extravasation urinaire
3 Fracture parenchymateuse > 1 cm de profondeur
Pas d’extravasation urinaire
4 Fracture parenchymateuse atteignant le système collecteur ou vasculaire : extravasation
urinaire/dévascularisation partielle du rein/atteinte de l’artère rénale et/ou de la veine rénale avec
hémorragie contenue
5 Rein détruit, parenchyme totalement dévascularisé ne se rehaussant pas après injection de produit de
contraste ou atteinte pédiculaire (dissection traumatique ou avulsion)

Figure 1. Classification AAST des traumatismes du rein. A : Grade III, B : Grade IV (extravasation urinaire au temps tardif), C : rein muet
(Grade V par dissection traumatique du tronc de l’artère rénale).

Les traumatismes mineurs sont de grade 1 à 3. Les Grade inférieure à 90 mm Hg lors de l’évaluation ou du monito-
3 peuvent tout de même nécessiter un support transfusion- ring du patient, associée ou non à des signes cliniques de
nel et une embolisation malgré leur apparente bénignité et déglobulisation.
leur faible impact fonctionnel. L’examen clinique recherchera des signes en faveur d’une
Différentes tentatives ont tenté de diviser le grade 4 en plaie pénétrante, une contusion de la région lombaire,
grade 4a (faible risque de recours chirurgical) et 4b (à risque une ecchymose, une hématurie, une distension abdominale,
de recours important), basé sur la taille de l’hématome, une masse ou une contracture abdominale, une hématu-
la complexité des lésions parenchymateuses, les atteintes rie macroscopique, et lorsque le patient est conscient,
vasculaires et l’interruption complète de la jonction pyélo- l’importance de la douleur lombaire.
urétérale. Toutefois, la classification reste depuis ses débuts
dans sa forme initiale et est l’outil le plus fiable pour éva-
luer le risque de néphrectomie et/ou de réparation du rein Place de la bandelette urinaire
traumatisé[14]. Elle est aussi un outil prédictif de la morbi-
dité post traumatique, et de la mortalité après tout type de L’utilisation d’une bandelette urinaire à la recherche d’une
traumatisme fermé (Fig. 1). hématurie microscopique est peu déterminante. Le taux de
faux négatifs est évalué entre 3 et 10 % (traumatismes pédi-
culaires et de la jonction pyélo-urétérale [15].
Diagnostic clinique La présence d’une hématurie microscopique est en
général présente dans un traumatisme rénal toutefois en
Lorsque les patients sont conscients, l’interrogatoire du l’absence de signe clinique évocateur, une imagerie n’est
blessé permet de préciser les éléments pronostiques pas nécessaire. Un simple impact lombaire suffit à occa-
importants : heure précise de l’accident, circonstances sionner une hématurie microscopique. L’importance d’une
de l’accident, mécanismes lésionnels, recherche d’une hématurie n’est pas suffisamment sensible ou spécifique
décélération, recherche d’antécédents rénaux (pathologies pour permettre de différencier les traumatismes mineurs
congénitales rénales, hydronéphrose, rein unique. . .), ou des traumatismes majeurs [16].
d’autres antécédents qui peuvent avoir un impact péjoratif
sur l’évolution.
La notion d’une stabilité hémodynamique, lors de la Indications d’imagerie chez l’adulte
prise en charge initiale, ou du suivi post-traumatique
immédiat, est un critère pronostic fondamental ; le choc Les critères pour réaliser une imagerie rénale chez l’adulte
hémodynamique est défini par une pression systolique dans un contexte traumatique reposent sur les données

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 Progrès en urologie 31 (2021) 1001—1013

Tableau 2 Indications d’imagerie.

Grade Recommandations
A Les patients avec une hématurie macroscopique ainsi que ceux avec une hématurie microscopique associée
une hypotension (< 90 mmHg) devraient avoir une imagerie
B L’évaluation radiologique est recommandée pour les traumatismes avec décélération et les patients
présentant des lésions associées
A Tous les patients avec une hématurie macroscopique au cours d’un traumatisme pénétrant thoracique ou
abdominal nécessitent une imagerie rénale
C L’échographie peut être utile dans l’évaluation initiale des poly traumatismes en salle de déchocage et dans
le suivi. Toutefois le scanner est la modalité d’imagerie recommandée
A Le scanner avec injection de produit de contraste est le meilleur examen pour le diagnostic et l’évaluation
initiale des patients stables hémodynamiquement
C Les malades instables bénéficiant d’une chirurgie en urgence nécessitent un cliché d’urographie
intraveineuse sur table (2 mg/kg de produit de contraste)
B L’artériographie permet une embolisation endovasculaire

de l’examen clinique et les mécanismes du traumatisme Omnipaque® , Optiray® (faible osmolarité) suivi d’un cliché
(Tableau 2) : de face unique à 10′ ) peut être utilisée dans les situations
• les adultes qui présentent une hématurie microscopique d’instabilité hémodynamique sans possibilité d’imagerie
sans signe de choc après un traumatisme fermé abdominal préopératoire malgré les difficultés de sa mise en œuvre
ne justifient pas d’une imagerie systématique par scanner. avec un amplificateur de brillance et du risque allergique.
À l’opposé, les patients présentant un traumatisme dans Son rendement diagnostique reste faible sur un rein de choc
un contexte de décélération rapide justifient un scan- ou hypoperfusé mais elle permet de s’assurer de l’existence
ner en urgence pour éliminer un traumatisme vasculaire d’un rein fonctionnel controlatéral, élément décisionnel
isolé ; majeur dans la perspective d’une éventuelle néphrectomie
• chaque fois que l’on suspecte cliniquement un trauma- d’hémostase.
tisme rénal, une imagerie adaptée doit être pratiquée L’échographie peut représenter un examen de
quel que soit le degré de l’hématurie ; débrouillage en salle de déchocage (Fast écho) utile
• au total, les indications d’un bilan radiologique sont pour orienter de manière rapide des patients qui justifient
essentiellement représentées par [17] : d’une exploration approfondie. Toutefois, elle doit être
◦ l’hématurie macroscopique ; couplée à un doppler pour éliminer une atteinte pédiculaire.
◦ l’état hémodynamique précaire ; L’échographie de contraste est un examen plus sensible
◦ l’hématurie microscopique post-traumatique en cas que l’échographie standard pour détecter la présence de
de : lésions rénales. Un autre intérêt de l’échographie réside
— lésion de décélération (crainte d’une dissection dans son utilisation chez des patients stables pour vérifier
pédiculaire), la résolution de l’hématome rétro péritonéal.
— lésions associées, L’artériographie : dans le cadre du diagnostic lésion-
— traumatisme pénétrant. nel, l’angiographie a une place uniquement en cas de
rein muet ; les étiologies vasculaires d’un rein muet sont
Quel bilan radiologique représentées par les avulsions totales des vaisseaux rénaux
(risque vital), les thromboses complètes de l’artère rénale,
Tomodensitométrie avec injection de produit contraste, et et les contusions sévères avec spasme vasculaire majeur.
clichés aux temps artériel, veineux, parenchymateux et L’artériographie peut aussi être réalisée immédiatement
excrétoire quel que soit l’âge du patient. C’est l’examen après le scanner dans le cadre d’une prise en charge
de référence des patients stables avec un traumatisme interventionnelle, pour permettre l’embolisation sélective
du rein. Le scanner est plus sensible et plus spéci- d’un saignement et une angioplastie couplée à la mise en
fique que l’urographie intraveineuse, que l’échographie ou place d’une endoprothèse de recanalisation d’une throm-
l’angiographie. Le scanner est particulièrement intéressant bose artérielle traumatique.
pour évaluer les traumatismes sur des reins pathologiques. L’IRM n’a pas de place dans les traumatismes du rein, sauf
L’injection intraveineuse de produit de contraste est indis- si l’évaluation par scanner n’est pas possible.
pensable. Les limites de l’interprétation du scanner sont La scintigraphie rénale permet une évaluation à distance
essentiellement liées à l’analyse des lésions de la veine de la fonction résiduelle. Elle n’est pas utilisée en urgence.
rénale. Néanmoins l’utilisation des scanners modernes mul-
tibarrettes permet la reconstruction précise des lésions
parenchymateuses et vasculaires. Les lésions urétérales Traitement
peuvent être identifiée au scanner sous réserve d’obtenir
des clichés tardifs. Les modalités de traitement varient en fonction du carac-
L’urographie intra veineuse sur table opératoire (injec- tère fermé ou pénétrant. La prise en charge est résumée sur
tion IVD de 2 ml/kg de produit de contraste iodé type les Fig. 2 et 3.

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Figure 2. Algorithme de prise en charge d’un traumatisme fermé.

Figure 3. Algorithme de prise en charge d’un traumatisme pénétrant.

Traitements non-opératoires (Tableau 3) la réalisation de néphrectomie, sans augmentation de la

morbidité immédiate ou à long terme..
Cette approche à visée conservatrice associe le repos au lit, En pratique, cette prise en charge conservatrice est pro-
une hydratation, une surveillance clinique et radiologique posée [18] :
régulière. Cette approche est associée à une diminution de • pour tous les traumatismes de bas grade (I—II) ;

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Tableau 3 Recommandations de traitement.

Grade Recommandations
B Les patients avec un traumatisme rénal fermé de grade I—IV stables devraient être traités par
surveillance avec repos au lit, antibioprophylaxie et monitoring constant des fonctions vitales jusqu’à
disparition de l’hématurie.
B Les traumatismes pénétrants par arme blanche ou par arme à feu de faible vélocité de grade I à III
devraient être traités par surveillance après un bilan complet.
B Les indications d’exploration chirurgicale sont l’instabilité hémodynamique, l’exploration de lésions
associées, un hématome pulsatile et rapidement expansif identifié lors d’une laparotomie, un
traumatisme de grade V hémorragique.
B Un traitement conservateur et une reconstruction parenchymateuse devraient être envisagés chez un
patient dont le saignement a été contrôlé.
B L’embolisation radiologique est indiquée chez les patients présentant un saignement actif.

• pour la plupart des traumatismes fermés de grade III sans • pourcentage de dévascularisation parenchymateuse
lésions associées abdominales ; les traumatismes ouverts >50 % ;
relèvent le plus souvent d’une exploration chirurgicale ; • hémorragie active à l’admission avec anémie ;
• en cas de prise en charge conservatrice d’un traumatisme • échec de l’embolisation ;
fermé, le suivi repose sur : • présence de lésions associées ;
◦ Une surveillance clinique avec repos au lit jusqu’à • importance de l’hématome périrénal (> 12 cm) ;
l’arrêt de l’hématurie, • transfusion plaquettaire.
◦ En cas de reprise du saignement une embolisation
radiologique suprasélective endovasculaire doit se dis- Traitement chirurgical
cuter, Indications
◦ L’apparition d’un état fébrile, d’une baisse de l’état
La décision est exceptionnelle de nos jours et repose essen-
général, ou de signes cliniques abdominaux doit faire
tiellement sur des données cliniques. Le taux d’exploration
évoquer la possibilité de lésions associées méconnues,
dans les traumatismes fermés est inférieur à 5 %. Le but de
ou de complications d’un urinome,
la prise en charge est de contrôler l’hémorragie ou le sepsis.
◦ Un contrôle par imagerie précoce est recommandé. Le
La conservation rénale n’est plus une priorité dans ces cas
délai est peu clair (entre 2 et 5 jours). Cependant, le
et une approche en damage control est souhaitable [13].
bénéfice de ces scanners itératifs chez des patients
Sont considérées comme des indications absolues :
dont l’évolution clinique est stable et favorable n’a
l’instabilité hémodynamique avec risque vital engagé qui
jamais été complètement prouvé,
justifie une exploration abdominale quel que soit le méca-
◦ Le suivi à long terme recherche une hypertension réno-
nisme du traumatisme, et les traumatismes vasculaires
vasculaire ;
hémorragiques de grade V.
• haut grade (IV—V) [13,19] :
Les traumatismes ischémiques du rein par dissection
◦ le traitement conservateur est l’objectif,
traumatique seront abordés plus loin.
◦ une extravasation urinaire peut nécessiter une dériva-
Les traumatismes parenchymateux de grade V peuvent
tion urétérale en cas de caillotage de la voie excrétrice
bénéficier d’une chirurgie différée en cas d’évolution
et de sepsis (voir article dédié à la prise en charge des
clinique défavorable. Lorsqu’ une néphrectomie est néces-
traumatismes de la voie excrétrice),
saire, un délai de 3 à 5 jours permet une réduction du
◦ le saignement peut être géré par embolisation,
saignement opératoire.
◦ une dissection traumatique de l’artère rénale néces-
site une prise en charge dans les 5 heures (voir chapitre Technique
dédié) ; Voie d’abord
• facteurs prédictifs d’échec du traitement conservateur. En cas de laparotomie en urgence, une laparotomie médiane
est recommandée car elle permet une exploration de
toute la cavité abdominale. Dans la prise en charge de
Bien qu’il ne soit pas recommandable de réaliser une chi-
complications septiques différées, une voie d’abord sous-
rurgie dans l’urgence, compte tenu du risque hémorragique,
costale peut également être envisagée.
une néphrectomie de propreté une fois le cap hémorra-
gique passé peut se justifier. Il n’existe aucune preuve solide Contrôle vasculaire
de l’intérêt systématique d’une telle approche. De notre Le contrôle vasculaire premier peut être obtenu :
avis, l’évolution clinique est le critère prépondérant dans le • en abordant directement l’aorte, médialement par rap-
recours à un traitement chirurgical par néphrectomie. port à la veine mésentérique inférieure ou en clampant en
Différents facteurs pronostiques sont ressor- bloc le pédicule rénal après être remonté le long du psoas
tis [18,20—22] : et en contrôlant temporairement le pédicule vasculaire
• grade V AAST ; avant l’ouverture du fascia de Gerota. Cette technique
• instabilité hémodynamique ; est consommatrice de temps peu propice à une attitude
• mécanisme de décélération ; de Damage Control et plus adaptée en cas dé lésion rénale

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isolée dans l’optique d’une chirurgie conservatrice. Cette renorraphie peut être envisageable en cas de traumatismes
situation est devenue exceptionnelle au vu des succès pénétrants chez un patient stable. Une néphrectomie par-
de l’attitude non-opératoire que ce soit en termes de tielle peut être nécessaire dans ce cas. Dans le traumatisme
contrôle des saignements par l’embolisation et la faculté fermé, il n’existe plus de place à une néphrectomie par-
de réparation des traumatismes de la voie urinaire [23] ; tielle ou à une renorraphie. Il s’agit de patients relevant
• en ouvrant directement le fascia de Gerota et en allant plus d’une attitude non chirurgicale[5].
chercher le pédicule au doigt dans les tissus disséqués par
l’hématome. Le clampage est effectué aux doigts avant Embolisation endovasculaire
la mise en place d’un clamp. L’avantage est un gain de Les résultats
temps au prix de pertes sanguines importantes. Le profil
L’embolisation sélective (ES) a un rôle clé dans la prise en
des patients opérés à l’heure actuelle s’inscrit plus dans
charge non-opératoire des traumatismes rénaux chez les
cette approche.
patients hémodynamiquement stables [18,24].
À droite, le cheminement est univoque et comprend : Malgré la modification du pronostic des traumatismes
• ouverture du fascia de Toldt droit, décollement de l’angle viscéraux grâce à cette technique, il n’existe actuelle-
colique droit, section du ligament colo-cholécysto- ment aucun critère validé pour sélectionner les patients
duodénal ; nécessitant une embolisation. Toutefois, les constatations
• passage rapide et manuel en arrière du rein, le long du au scanner d’une extravasation artérielle du produit de
psoas. Cette manœuvre, rapidement faite, permet de contraste, d’une fistule artérioveineuse (FAV) ou d’un
mieux délimiter l’organe et permet un degré de compres- pseudo-anévrisme poussent à la réalisation d’une emboli-
sion parenchymateuse ; sation précoce. L’association d’une fuite artérielle et d’un
• décollement du bloc duodénopancréatique jusqu’à la hématome > 25 mm de profondeur est prédictive du recours
veine cave inférieure (manœuvre de Kocher) ; à l’ embolisation [25]. Les succès de la technique vont
• contrôle de la veine rénale, superficielle au sein du pédi- jusqu’à 94,9 % des lésions de grade 3, 89 % des lésions de
cule (courte mais sans branche). Le pédicule peut être grade 4 et 52 % des lésions de grade 5. Un grade élevé ainsi
clampé en masse ; qu’une instabilité hémodynamique sont associés à un risque
• contrôle de l’artère (si possible par lacs ou ligature accru d’échec d’une 1re tentative. L’embolisation trouve
d’emblée). également sa place chez les patients instables avec mal-
gré tout un taux d’échec supérieur (59 % de succès) et à la
À gauche, il existe deux options d’approche.
nécessité fréquente d’une intervention répétée. Une embo-
Latérale lisation itérative prévient une néphrectomie chez 67 % des
• Ouverture du fascia de Toldt gauche, décollement de patients [26]. S’il y a échec de l’embolisation avec nécessité
l’angle ou du bloc splénopancréatique avec le colôn. d’une exploration chirurgicale, une néphrectomie totale est
• Passage manuel en arrière du rein, le long du psoas. inévitable.
• Décollement du colôn gauche jusqu’au pédicule. Malgré les inquiétudes concernant l’infarctus du paren-
• Contrôle de la veine en premier, permettant de la récliner chyme et l’utilisation de produits de contraste iodés,
sur lacs. l’embolisation ne semble pas affecter la survenue ou
• Contrôle de l’artère (si possible par lacs, ou ligature l’évolution d’une insuffisance rénale aiguë après un trauma-
d’emblée). tisme rénal. Pour les traumatismes majeurs de haut grade,
il a également été démontré que l’embolisation permettait
Médiale d’économiser la fonction rénale à long terme en évitant
• Mise en tension de l’angle de Treitz, section du muscle de une néphrectomie. En cas de polytraumatisme sévère ou
Treitz. de risque opératoire élevé, l’artère principale peut être
• Section longitudinale du péritoine pariétal postérieur sur embolisée, soit comme traitement définitif, soit comme
le bord gauche du relief aortique (sur 10 cm). étape vers une néphrectomie secondaire dans les 5 jours qui
• Section entre ligatures de la veine mésentérique infé- suivent. Son rôle dans le traumatisme rénal pénétrant est
rieure qui permet de mobiliser l’angle duodénojéjunal. mal évalué. L’échec est trois fois supérieur dans les trauma-
• Repérage de la veine rénale gauche dans son segment pré tismes pénétrants que les traumatismes fermés. Cependant,
aortique, dans sa portion sans branche collatérale. l’embolisation a été utilisée avec succès pour traiter à la
• Contrôle de l’artère sous-jacente. fois les hémorragies aiguës, mais également les FAV ainsi
que les pseudo-anévrismes résultant d’un traumatisme rénal
Quel geste ?
pénétrant [27].
En cas de volumineux hémorétropéritoine contenu,
l’ouverture du rétropéritoine est déconseillée pour éviter La mise en pratique
une perte rénale. Un tamponnement périrénal est une L’efficacité de l’embolisation et sa reconnaissance à dimi-
alternative validée. nuer le nombre de néphrectomies implique d’avoir l’accès à
Une néphrectomie totale est majoritairement faite dans ces techniques au sein d’équipes de réanimation entraînées.
ces situations d’urgence chez des patients instables. En l’absence d’accès, il paraît licite de transférer un
En présence d’un saignement persistant par une plaie du patient ayant un traumatisme de grade III et plus vers
rein avec effraction du fascia de Gerota, une fermeture de un centre équipé d’une réanimation et d’une équipe
la loge ou une compression par un champ abdominal dans de radiologie interventionnelle disponible en permanence.
le cadre d’une laparotomie écourtée est une option valide. L’embolisation doit être le plus sélective possible pour limi-
Un deuxième temps est envisagé alors dans les 48 h. Une ter les séquelles fonctionnelles (Fig. 4). En présence d’un

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 Progrès en urologie 31 (2021) 1001—1013

Figure 4. Embolisation sélective d’un blush artériel : a : mise en évidence d’une extravasation artérielle devant un traumatisme du rein
grade 4 avec perte de 20 g/l d’Hb en 4 h ; b : embolisation sélective du foyer hémorragique.

rein détruit hémorragique, le tronc de l’artère rénale peut Cas particuliers de traumatismes rénaux
être embolisé.
Les messages à passer dans la communauté urologique Les dissections traumatiques de l’artère
permettent une modification des pratiques. Une étude amé- rénale
ricaine montrait récemment que la prise en charge d’un
patient traumatisé rénal chez un patient accueilli dans un Les dissections traumatiques de l’artère rénale corres-
centre de niveau 1 ou un centre moins spécialisé n’était pas pondent à rupture de l’intima de l’artère rénale en rapport
différente compte tenu de la possibilité de transfert et que avec une lésion de décélération projetant violemment le
le taux de néphrectomie était identique quelle que soit la rein vers l’avant et dont le mouvement est brutalement
structure [7]. interrompu par la tension sur l’artère rénale. L’intima se
soulève et le sang passant dans le faux chenal entraîne une
obturation de l’artère induisant une ischémie rénale. Les
indications opératoires formelles de traitement en urgence
Surveillance concernent les patients porteurs d’un rein unique ou de
lésions pédiculaires bilatérales quel que soit le délai isché-
La surveillance vise à rechercher le développement de mique.
complications dans les premiers jours pouvant modifier la Les lésions des branches de division de l’artère rénale ne
prise en charge et à évaluer les conséquences fonctionnelles justifient pas d’un geste de revascularisation.
du traumatisme à long terme. En présence d’un rein muet, un délai d’ischémie chaude
Le suivi à distance repose sur l’examen clinique et supérieur à 4 heures (délai traumatisme—intervention) est
l’interrogatoire pour les lésions de bas grade. Chez les un élément de mauvais pronostic de récupération de
patients hospitalisés, les constantes hémodynamiques, la la fonction rénale. Les possibilités de prise en charge
température, l’évaluation de la fonction rénale ainsi que comprennent [32].
de l’hémoglobine sont effectuées de manière systématique
pendant les premiers jours et à chaque dégradation clinique. Abstention
Pour les traumatismes de grade III—V, la réévaluation
Compte tenu des délais nécessaires pour optimiser la prise
radiologique par uroscanner s’effectue entre le 2e et le 5e
en charge de ces traumatismes, il semble donc que l’attitude
jour afin de rechercher l’apparition d’une fuite urinaire,
la plus courante face à un traumatisme de l’artère rénale
suivre son évolution et dépister des pseudo-anévrysmes qui
soit l’abstention thérapeutique à l’exception des rares indi-
pourront bénéficier d’une embolisation lorsqu’ils dépassent
cations de revascularisation en urgence (ischémie chaude
1 cm de diamètre [28].
inférieure à 4 heures chez un malade en bon état général ou
L’évaluation à long terme est effectuée au mieux par
rein unique).
scintigraphie ou tomoscintigraphie [29].
Pour les traumatismes de bas grade avec des constantes
stables, la réévaluation radiographique n’est pas nécessaire Revascularisation précoce par prothèse
[30]. L’hospitalisation chez ces patients n’est pas forcément endovasculaire
nécessaire et un retour rapide à domicile est la règle [31]. L’angioplastie transluminale per-cutanée avec pose d’une
Classiquement, les patients sont autorisés à se lever lorsque ou plusieurs endoprothèses permet une revascularisation
l’hématurie cesse. Cette notion est toutefois basée sur un totale ou partielle du rein. Elle n’est cependant pas tou-
faible niveau de preuve. jours possible techniquement. Il s’agit d’une alternative à
Les questions les plus fréquentes sur la prise en charge la chirurgie dans les cas où le résultat escompté est déme-
des traumatismes du rein sont listées dans le Tableau 4. suré par rapport aux risques chirurgicaux. Les contraintes de

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 J.-A. Long, R. Boissier and P.-H. Savoie

Tableau 4 Les questions les plus fréquentes sur la prise en charge d’un traumatisme du rein.
Quand effectuer une imagerie devant une hématurie survenant après un traumatisme abdominal ou lombaire ?
Un uroscanner est à réaliser systématiquement devant une hématurie macroscopique. En présence d’une hématurie
microscopique, il sera exécuté s’il existe un mécanisme lésionnel violent ou une forte décélération
Faut-il hospitaliser tous les traumatismes du rein ?
Non, un traumatisme de grade 1 sans lésions associées peut être suivi à domicile
Le bilan de réévaluation par scanner entre 2 et 5 jours est-il systématique en présence d’un traumatisme de
haut grade ?
Pour le moment, il reste recommandé. Pour autant, l’état clinique est prépondérant sur un changement d’attitude.
La présence d’un volumineux pseudo-anévrisme peut conduire à une embolisation prophylactique
À partir de quand le patient peut-il être mobilisé ?
Classiquement, à partir du moment où l’hématurie cesse. Pour autant, la douleur est un bon marqueur permettant
d’autoriser le lever même lorsqu’il existe une hématurie persistante
Faut-il dériver toutes les fuites d’urine rétropéritonéales ?
Non, une dérivation par sonde JJ ou sonde urétérale n’est à effectuer qu’en cas d’obstruction par caillotage ou en
présence d’un sepsis non contrôlé par une antibiothérapie
Une prophylaxie anti-thrombotique par HBPM est-elle contre-indiquée ?
Non, les patients immobilisés en particulier pour des lésions associées en particulier orthopédiques bénéficient
d’une prophylaxie
Faut-il proposer une antibioprophylaxie devant une fuite urinaire ?
Non, aucune étude n’en montre l’intérêt. Une antibiothérapie est mise en route en cas de sepsis patent
Quand emboliser ?
Devant une fuite artérielle sur le scanner initial, l’embolisation permet d’éviter la croissance de l’hématome même
chez un patient stable et sans déglobulisation. Elle sera faite sinon dès lors qu’il existe une déglobulisation avec
fuite artérielle sur le scanner même chez un patient instable
Peut-on emboliser plusieurs fois ?
Oui, les reprises hémorragiques ou le développement des pseudo-anévrismes nécessitent régulièrement plusieurs
embolisations ?
Quand opérer en urgence ?
En présence d’un traumatisme fermé, un saignement non contrôlé par une embolisation est une indication rare.
Une néphrectomie est à considérer surtout si le rein ne présente plus de réhaussement. Devant un traumatisme
pénétrant, les indications sont plus larges en particulier pour faire le bilan des lésions. Dans les principes d’une
laparotomie écourtée, un tamponnement périrénal peut être effectué pour préserver le rein
Faut—il clamper le pédicule en premier avant d’ouvrir la loge rénale ?
La question n’est pas formellement répondue. Dans les principes de la laparotomie écourtée et du damage control,
il vaut mieux aller rapidement sur le saignement et contrôler par tamponnement
Faut-il transférer le patient en l’absence de plateau technique ?
Les traumatismes mineurs de grade 1 et 2 ne nécessitent aucune prise en charge spécifique. En présence de
traumatisme de grade 3 ou plus, le recours à une embolisation est possible. Dès lors qu’une extravasation
artérielle est retrouvée, un transfert vers un centre effectuant l’embolisation endovasculaire 24 h/24 est
souhaitable. Pour les traumatismes de grade 5, la gravité des lésions associées nécessite une prise en charge en
milieu de réanimation

durée d’ischémie chaude et l’importance des lésions asso- concernée par la dissection intimale (Fig. 6), l’excision
ciées limitent les indications (Fig. 5). de la zone lésée, la thrombectomie et la suture arté-
rielle soit terminoterminale, soit par interposition d’un
Revascularisation chirurgicale greffon de veine saphène interne, d’artère hypogastrique
ou prothétique. Le vieillissement d’un greffon veineux
Les données récentes suggèrent des altérations sévères et surtout prothétique doit faire préférer un segment
de la fonction rénale en cas d’atteinte du tronc princi- artériel autologue moins susceptible à la dilatation ané-
pal de l’artère rénale chez les patients revascularisés. Le vrysmale et à la sténose anastomotique par hyperplasie
taux de succès de la récupération de la fonction rénale intimale. L’auto-transplantation doit rester une alterna-
dans les thromboses traumatiques du pédicule rénal dépend tive exceptionnelle étant donné les succès limités de cette
de la durée et du degré d’ischémie chaude, ainsi que de chirurgie.
l’existence de vaisseaux accessoires assurant une circulation
collatérale. Une revascularisation après 4 heures d’ischémie
Néphrectomie d’emblée
chaude est un facteur péjoratif de récupération de la fonc-
tion rénale. Elle ne présente pas d’indication en urgence et est réservée
Le traitement chirurgical des thromboses de l’artère au développement de complications hypertensives à long
repose sur la reconnaissance de la longueur d’artère terme.

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 Progrès en urologie 31 (2021) 1001—1013

Figure 5. Dissection traumatique de l’artère rénale droite avec rein muet. a : stop du tronc de l’artère rénale, b : recanalisation
endovasculaire, c : mise en place d’une endoprothèse.

Figure 6. Dissection traumatique de l’artère rénale. a : stop du tronc de l’artère rénale, b : reconnaissance de la zone disséquée
(noirâtre), c : résection de la dissection intimale, d : artère pathologique retirée, e : prélèvement d’un greffon veineux saphène (images
J.J. Rambeaud).

Traumatisme du rein chez l’enfant Traumatisme du rein transplanté

Il s’agit d’un traumatisme fréquent car le rein de l’enfant La prise en charge d’un traumatisme sur un transplanté
est très mobile dans l’abdomen. justifie la connaissance précise de la fonction rénale et
Les données de l’interrogatoire de l’examen clinique sont l’évaluation radiologique est identique à celle d’un trauma-
très importants : contrairement à l’adulte l’hypotension tisme sur rein natif en prenant en considération la toxicité
artérielle est un signe clinique peu fiable chez l’enfant des produits de contraste qui peut-être limitée par une
et peu fréquent même en cas de traumatisme sévère. Par hydratation adéquate.
ailleurs, chez l’enfant, une hématurie microscopique chez Le scanner injecté est recommandé dans le cadre du
un enfant stable hémodynamiquement peut être associée à bilan exhaustif lésionnel, sous réserve d’une fonction rénale
une lésion rénale sévère. La recherche de lésions associées normale.
reste fondamentale. La prise en charge de ces traumatismes sur le plan chi-
L’évaluation radiologique des enfants demeure un sujet rurgicale est complexe ; les lésions rénovasculaires et les
de controverse. L’utilisation de l’échographie est considérée lésions de haut grade ont un mauvais pronostic.
comme une méthode plus fiable que chez l’adulte dans les Les lésions vasculaires iatrogènes (post biopsie) peuvent
traumatismes fermés. Cependant, l’évaluation par scanner être traitées de manière conservatrice par embolisation
injecté est recommandée quelle que soit l’importance du sélective [15].
traumatisme.
La prise en charge conservatrice des traumatismes Traumatisme iatrogènes du rein
rénaux isolés donne d’excellents résultats la plupart du
temps y compris en cas de traumatismes sévères sous réserve Lors d’une chirurgie percutanée
d’un enfant stable hémodynamiquement et d’une évolution
clinique rapidement satisfaisante. Chez l’enfant, la radio- Si l’existence d’une hématurie d’intensité mineure ou
logie interventionnelle et les gestes de drainage urologique modérée constatée dans la sonde de néphrostomie mise en
par voie endoscopique sont possibles [33]. place en fin de procédure est fréquente dans les jours qui
suivent l’acte chirurgical, une hémorragie rétro péritonéale

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 J.-A. Long, R. Boissier and P.-H. Savoie

massive est la plupart du temps en rapport avec une fistule outcomes: evidence for universal management. Eur Urol Focus
artério-veino-calicielle qui relève dans la majorité des cas 2019;5(6):1135—42.
d’un geste de radiologie interventionnelle [34]. [8] MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ, Nathens AB, Frey
La prévention de ces complications hémorragiques KP, Egleston BL, et al. A national evaluation of the
effect of trauma-center care on mortality. N Engl J Med
repose sur le choix d’un site de ponction adaptée à
2006;354(4):366—78.
l’anatomie rénale et à la pathologie prise en compte, et
[9] Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, Phillips GR, Fruch-
à la qualité de la dilatation. terman TM, Kauder DR, et al. ‘Damage control’: an approach
for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal
Lors d’une biopsie rénale percutanée injury. J Trauma 1993;35(3):375—82, discussion 382-383.
[10] Rignault DP. Recent progress in surgery for the victims
Les complications hémorragiques sont rares et relèvent
of disaster, terrorism, and war–Introduction. World J Surg
éventuellement d’une artériographie avec embolisation
1992;16(5):885—7.
hypersélective [34]. [11] Meng MV, Brandes SB, McAninch JW. Renal trauma: indica-
tions and techniques for surgical exploration. World J Urol
Lors d’une angioplastie 1999;17(2):71—7.
[12] Santucci RA, Fisher MB. The literature increasingly supports
Les complications vasculaires induites par une angioplastie
expectant (conservative) management of renal trauma–a sys-
(perforations, rupture de l’artère rénale) sont rares (1,6 %).
tematic review. J Trauma 2005;59(2):493—503.
Le traitement en phase initiale d’une rupture iatro- [13] Sujenthiran A, Elshout PJ, Veskimae E, MacLennan S, Yuan Y,
gène de l’artère rénale repose sur une occlusion temporaire Serafetinidis E, et al. Is nonoperative management the best
par ballon, et dans un deuxième temps relève d’un geste first-line option for high-grade renal trauma? A systematic
de chirurgie vasculaire (pontage, greffe vasculaire) ou de review. Eur Urol Focus 2019;5(2):290—300.
néphrectomie. [14] Shariat SF, Roehrborn CG, Karakiewicz PI, Dhami G, Stage
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Conclusion [15] Morey AF, Brandes S, Dugi DD, Armstrong JH, Breyer BN,
Broghammer JA, et al. Urotrauma: AUA guideline. J Urol
Le pronostic d’un traumatisme du rein, tout grade confondu,
2014;192(2):327—35.
est actuellement bon sous réserve d’avoir un accès à un [16] Lynch TH, Martínez-Piñeiro L, Plas E, Serafetinides E, Türkeri
plateau technique permettant une réanimation efficace et L, Santucci RA, et al. EAU guidelines on urological trauma. Eur
une embolisation en cas de saignement. L’urologue prend Urol 2005;47(1):1—15.
sa place au sein d’une équipe multidisciplinaire au sein de [17] Heyns CF. Renal trauma: indications for imaging and surgical
laquelle il doit s’intégrer et agir séquentiellement en pre- exploration. BJU Int 2004;93(8):1165—70.
nant comme base un traitement non-opératoire qui devra [18] Lanchon C, Fiard G, Arnoux V, Descotes J-L, Rambeaud J-J,
être interrompu en cas de menace du pronostic vital. Terrier N, et al. High grade blunt renal trauma: predictors of
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