SDD 165 – PALPITATIONS

Entre&en / Interrogatoire
Objec'f 1 : Chercher les signes d’interrogatoire pour orienter l’enquête é6ologique
• Antécédents personnels et familiaux • Signes fonc&onnels associés
ð Antécédents cardiovasculaires : RAA, endocardite ð Signes cardiovasculaires : Douleur
infectieuse, IDM, AVC, valvulopathie, AOMI thoracique (angor, dissec'on),
ð Pathologies associées : Insuffisance rénale chronique, dyspnée, syncope ou lipothymie,
pathologies thyroïdiennes (hyperthyroïdie), troubles œdème des membres inférieurs
psychiatriques (anxiété, dépression) ð Signes neurologiques : Ver'ges,
ð Antécédents chirurgicaux : Chirurgie cardiaque ou troubles visuels, confusion
vasculaire (remplacement valvulaire, pontage coronarien, (sugges'fs d’hypoperfusion
angioplastie) cérébrale)
ð Antécédents familiaux : Mort subite inexpliquée, ð Signes systémiques : Fièvre
cardiomyopathie hypertrophique, syndrome de QT long, (endocardite, myocardite),
arythmies héréditaires amaigrissement, fa'gue chronique
• Facteurs de risque et mode de vie ð Signes spécifiques : Sueurs
ð Facteurs de risque cardiovasculaires : Hypertension profuses, tremblements
artérielle, diabète, dyslipidémie, obésité, tabagisme (hyperthyroïdie, hypoglycémie),
ð Toxiques : Alcool (quan'té et fréquence), drogues polyurie ou sensa'on de chaleur
s'mulantes (cocaïne, amphétamines, cannabis) (tachycardies supraventriculaires)
ð Mode de vie : Sédentarité, stress important, consomma'on • Évolu&on et facteurs modulants
excessive de caféine ou d’énergie ð Facteurs aggravants : Effort
• Traitements en cours physique, stress, consomma'on
ð Pro-arythmogènes (bêta-mimé'ques, diuré'ques d’excitants, déshydrata'on, fièvre
hypokaliémiants) ð Facteurs calmants : Repos,
ð Cardioprotecteurs (bêtabloquants, inhibiteurs de manœuvres vagales, prise de
l'enzyme de conversion, an'coagulants) bêtabloquants ou anxioly'ques
ð Traitements hormonaux (hormones thyroïdiennes, ð Répercussions : Limita'on des
contracep'fs) ac'vités quo'diennes, troubles du
• Caractérisa&on des palpita&ons sommeil, anxiété secondaire
ð Contexte d’appari&on : • Évalua'on contextuelle et hypothèses
o Palpita'ons survenant au repos, à l’effort, en ð Palpita&ons isolées sans signes
posi'on couchée ou après un repas associés : Anxiété, extrasystoles
o Déclencheurs spécifiques (émo'on, stress, fièvre, bénignes
hyperthyroïdie, hypoglycémie, post-prandial) ð Palpita&ons associées à des
ð Mode d’installa&on : Brutal (arythmies paroxys'ques) douleurs thoraciques ou dyspnée :
ou progressif (troubles structurels) Troubles coronariens, embolie
ð Durée : Quelques secondes à plusieurs heures ou pulmonaire
persistantes ð Palpita&ons paroxys&ques
ð Fréquence et régularité : Sensa'on de baYements brutales et courtes : Tachycardies
rapides et réguliers (tachycardie sinusale ou fluYer) ou supraventriculaires ou fibrilla'on
irréguliers (fibrilla'on auriculaire, extrasystoles) auriculaire paroxys'que
ð Rythme perçu : Coup de "marteau", baYements
irréguliers, ou pause suivie d’un baYement fort
Examen clinique
Objec'f 1 : Chercher les signes cliniques cardiaques et extracardiaques associés
• Inspection
ð Signes de circulation périphérique : TRC allongé, cyanose, œdèmes des membres inférieurs (OMI), signes
de surcharge veineuse (turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire)
ð Signes d’ischémie ou de souffrance tissulaire : marbrures, ulcères, peau atrophique, dépila&on (ischémie
chronique)
ð État général : obésité (facteur de risque cardiovasculaire), cachexie (pathologies chroniques ou avancées)
• Palpation
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ð Pouls périphériques : prise bilatérale (radial, brachial, carotidien, fémoral, poplité, tibial postérieur,
pédieux), évaluer : fréquence, rythme, amplitude, symétrie (asymétrie ou absence d’un pouls : suspecter
dissection aortique ou ischémie)
ð Palpation précordiale : choc de pointe : localisation (normal au 5e espace intercostal gauche, ligne médio-
claviculaire), intensité, déviation (cardiomégalie)
• Auscultation
ð Zones valvulaires :
à Aortique : 2e espace intercostal droit
à Pulmonaire : 2e espace intercostal gauche
à Tricuspide : appendice xiphoïde, bord gauche
à Mitrale : 5e espace intercostal gauche, ligne médio-claviculaire
ð Bruits cardiaques : B1 (fermeture mitrale/tricuspide) et B2 (fermeture aortique/pulmonaire), recherche
d’anomalies : souffles (insuffisance ou sténose valvulaire), galop (insuffisance cardiaque), froWements
péricardiques (péricardite)
ð Vasculaire périphérique : auscultation des carotides : recherche de souffle évocateur d’une sténose
carotidienne ; auscultation de l’aorte abdominale et des artères fémorales : souffle (anévrisme, sténose)
• Signes extracardiaques
ð Examen pulmonaire : crépitants bilatéraux : œdème pulmonaire aigu ; ma&té avec diminu&on des
vibra&ons vocales : épanchement pleural (complication d’une insuffisance cardiaque)
ð Examen abdominal : hépatomégalie douloureuse : surcharge droite ; souffle de l’aorte abdominale :
suspicion d’anévrisme ou de sténose
ð Examen neurologique : recherche de déficit moteur, asymétrie faciale, troubles du langage : évocation d’un
AVC embolique (fibrillation auriculaire, endocardite)
Stratégie diagnos&que
Objec'f 1 : Chercher une cause extracardiaque en l’absence d’é'ologie cardiaque iden'fiée
• Hyperthyroïdie : • Anxiété et troubles paniques :
ð Signes associés : Nervosité, tremblements, ð Signes associés : Hyperven&la&on, sensa&on
amaigrissement malgré un appé&t conservé, de "boule dans la gorge", paresthésies des
diarrhée, intolérance à la chaleur extrémités
ð Examens à demander : TSH, T4 libre ð Contexte : Stress aigu, phobies, stress post-
• Hypoglycémie : trauma'que
ð Signes associés : Sueurs, tremblements, • Phéochromocytome (rare) :
pâleur, confusion, troubles de la ð Palpita&ons paroxys&ques avec céphalées,
concentra&on sueurs, hypertension sévère (triade de
ð Contexte : Diabète traité, jeûne prolongé, Ménard)
effort physique intense ð Examens : Méthoxylés urinaires
• Troubles hydroélectroly&ques : • Syndrome d’apnée du sommeil (SAS) :
ð Hypokaliémie : Faiblesse musculaire, ð Contexte : Palpita&ons nocturnes, fa&gue
crampes chronique, ronflements, somnolence diurne
ð Hypercalcémie : Douleurs musculaires, excessive
troubles du transit, céphalées ð Facteurs de risque : Obésité, HTA résistante
ð Examens : Ionogramme sanguin, calcémie ð Examens : Polysomnographie nocturne
• S&mulants : • Fièvre d’origine infec&euse :
ð Consomma'on excessive de caféine, alcool, ð Toute infec'on (pneumonie, pyélonéphrite…)
drogues (cocaïne, amphétamines) peut provoquer une tachycardie réflexe
ð Signes associés : Tachycardie, agita&on, ð Signes associés : Frissons, sueurs nocturnes
suda&on excessive • Anémie :
• Médicaments : ð Palpita'ons dues à la tachycardie
ð Sympathomimé'ques (déconges'onnants compensatoire
nasaux), bêta-mimé'ques (traitements ð Contexte : Fa&gue, pâleur, dyspnée d’effort
respiratoires), hormones thyroïdiennes, ð Examens : NFS
an'dépresseurs tricycliques • Hypovolémie :
ð Exacerba'on par des interac'ons ou ð Déshydrata'on ou pertes sanguines aiguës
surdosages
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Objec'f 2 : Corréler les éléments de l’interrogatoire, signes cliniques et les éléments de l’ECG per et post-cri6ques
• Clinique :
ð Palpita&ons irrégulières, souvent prolongées
ð Possible dyspnée, asthénie, ou signes d’insuffisance cardiaque gauche
(orthopnée, crépitants)
ð Terrain : âge avancé, HTA, valvulopathies, hyperthyroïdie
Fibrilla&on atriale
• ECG per-cri&que :
ð Rythme ventriculaire irrégulier, absence d’ondes P, fibrilla'on auriculaire visible
en DII ou V1
• ECG post-cri&que :
ð Rythme sinusal si conversion spontanée
• Clinique :
ð Début et fin brutale des palpita'ons, souvent chez un sujet jeune et en bonne
santé apparente
ð Rarement associée à des signes fonc'onnels (lipothymie possible)
Tachycardie par réentrée
• ECG per-cri&que :
nodale
ð Tachycardie régulière avec QRS fins
ð Onde P rétrograde visible immédiatement après le QRS
• ECG post-cri&que :
ð Normal si pas de cardiopathie sous-jacente
• Clinique :
ð Palpita&ons violentes, dyspnée, lipothymie ou syncope
ð Terrain : antécédents d’infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, QT long
congénital ou médicamenteux
• ECG per-cri&que :
Tachycardie ventriculaire
ð Tachycardie régulière à QRS larges (>120 ms)
ð Dissocia'on auriculo-ventriculaire avec ondes P indépendantes des QRS
• ECG post-cri&que :
ð Présence d’ondes Q pathologiques (séquelles d’un IDM)
ð Troubles de conduc'on (bloc de branche gauche ou droite)
• Clinique :
ð Palpita&ons déclenchées par effort ou stress, lipothymie fréquente
ð Appari'on chez des sujets jeunes, souvent sans cardiopathie apparente
Syndrome de
• ECG per-cri&que :
préexcita&on (Wolff-
ð Tachycardie orthodromique avec QRS fins et onde P rétrograde
Parkinson-White)
ð Tachycardie an'dromique avec QRS larges
• ECG post-cri&que :
ð Onde delta (préexcita'on ventriculaire), raccourcissement de l’intervalle PR
• Clinique :
ð Sensa&on de "coup" dans la poitrine, brève pause compensatoire
ð Souvent bénignes, déclenchées par le stress, la caféine, ou l’alcool
• ECG per-cri&que :
Extrasystoles
ð Supraventriculaire : QRS fins avec intervalle PR variable
ð Ventriculaire : QRS larges avec morphologie anormale
• ECG post-cri&que :
ð Normal si isolées et bénignes
• Clinique :
ð Palpita&ons avec tremblements, nervosité, amaigrissement, diarrhée
ð Symptômes d’une tachycardie sinusale persistante
• ECG per-cri&que :
Hyperthyroïdie ð Tachycardie sinusale régulière avec QRS fins
ð Possibilité de FA rapide
• ECG post-cri&que :
ð Tachycardie sinusale persistante
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• Clinique :
ð Palpita&ons associées à céphalées, sueurs, et HTA paroxys&que
ð Symptômes déclenchés par le stress ou l’effort
• ECG per-cri&que :
Phéochromocytome
ð Tachycardie sinusale ou FA rapide
ð Troubles de repolarisa'on transitoires
• ECG post-cri&que :
ð Normal si pas de cardiopathie sous-jacente
Procédure
Objec'f 1 : Réaliser un électrocardiogramme de repos 18 dériva6ons
• Explica'on du geste au pa'ent : pose d’électrodes sur le thorax pour analyser l’ac'vité électrique du cœur
• Demande de consentement
• Demander au pa'ent de se déshabiller le torse
• +/- raser le torse du pa'ent
• Poser les électrodes comme pour un ECG 12 dériva'ons
• Demander au pa'ent de ne pas parler et ne pas bouger pendant
l’enregistrement
• Une fois l’enregistrement terminer, déplacer les électrodes
suivantes :
ð V1 reste en place
ð V2 sur V3R
ð V3 sur V4R
ð V4 sur V7
ð V5 sur V8
ð V6 sur V9