Formation médicale continue J Radiol 2001;82:387-405

© Éditions françaises de radiologie, Paris, 2001

Imagerie du genou : quel examen choisir ?

Th Tavernier (1), D Dejour

ABSTRACT Knee imaging: what is the best modality

A wide range of exams are available for imaging the knee: standard radiography, ultrasound, bone scintigraphy, CT scan,
arthroscan, MRI, arthro-MRI. The radiologist must be aware of the performance capacities of each technique in order to orient
the clinician’s choice towards the most appropriate exam in a given clinical situation.
In the first part of this paper, we examine the performances, advantages and disadvantages of each technique: exam condi-
tions (patient position, incidence, slice thickness, sequence…) are detailed as required.
The second part is a practical guide for some typical clinical situations with decision trees for ordering necessary and sufficient
explorations.
Key words: Knee, arthrography. Knee, CT. Knee, ligaments, menisci, and cartilage. Knee, MR. Knee, radiography.

J Radiol 2001; 82:387-405.

RÉSUMÉ La palette des techniques d’imagerie du genou est large : radiographie standard, échographie, scintigraphie osseuse, scanner,
arthroscanner, IRM, voire arthro-IRM. Le radiologue doit être à même de connaître les performances de chaque technique
afin de pouvoir orienter le clinicien sur le choix de l’examen d’imagerie le plus approprié devant telle ou telle symptomatologie
ou présentation clinique de son patient.
Dans la première partie de cet exposé, les performances, les avantages et les inconvénients de chaque technique sont
précisés ; les conditions techniques de réalisation (position du patient, incidences, épaisseur de coupe, type de séquence…)
sont détaillées lorsque cela paraît nécessaire.
La deuxième partie est une mise en situation : plusieurs tableaux cliniques typiques sont présentés, à partir desquels sont dé-
roulés (sous forme d’arbres décisionnels) les examens d’imagerie nécessaires et suffisants.
Mots-clés : Genou, technique d’exploration.

TECHNIQUES D’IMAGERIE Jusqu’à 50 ans, cette incidence se fait à 15°-20° de flexion.

Après 50 ans ou si le patient a des antécédents chirurgicaux
(méniscectomie, chirurgie ligamentaire, etc) l’incidence postéro-
1. La Radiographie standard antérieure à 30° de flexion (schuss) apportera plus d’informa-
La radiographie conventionnelle du genou doit permettre de tions sur l’épaisseur du cartilage.
confirmer le diagnostic suspecté cliniquement. Son analyse doit Lors de la marche, les contraintes maximales au niveau
être systématique recherchant et mesurant certains paramètres. fémoro-tibial se font à 30° de flexion, c’est pourquoi l’usure est
L’examen clinique oriente l’analyse mais il ne faut pas oublier de mieux visualisée dans cette position.L’analyse première est glo-
regarder l’ensemble des paramètres. Ce n’est qu’après ce bilan bale analysant :
qu’un examen complémentaire de type arthrographie, scanner, • la qualité de la trame osseuse (ostéoporose, etc.) ;
IRM, scintigraphie sera éventuellement demandé. • l’épaisseur des espaces fémoro-tibiaux ;
La prescription des incidences, qu’elle soit dans le cadre de • la densification des plateaux tibiaux interne ou externe.
l’urgence ou dans le cadre d’une pathologie chronique, ne doit Il faut dans un deuxième temps rechercher des éléments spé-
guère être différente. Des incidences complémentaires, telles cifiques en fonction de la pathologie du patient.
que les trois quarts seront demandées en fonction des décou- 1.1.1. L’Arthrose
vertes du bilan radiographique initial. La classification la plus utilisée pour l’arthrose est celle d’Ahlback
Quel bilan standard ? (1) :
• stade I : remodelé ;
1.1. La Radiographie de face
• stade II : pincement inférieur à 50 % de l’interligne ;
La radiographie de face doit être en appui monopodal chaque • stade III : pincement supérieur à 50 % de l’interligne.
fois que l’état du patient le permet. Cette classification est moins précise que la chondrométrie
mais elle a le mérite d’être plus proche de la définition chirurgi-
cale de l’arthrose qui correspond au contact os-os sur la radio-
graphie mais également du point de vue anatomique. La
Clinique de la Sauvegarde, avenue Ben Gourion, C.P. 309, 69261 Lyon Cedex 09.
présence de remodelés, de géodes sous chondrales, d’ostéophy-
Correspondance : Th Tavernier. E-mail : tavernierthierry@[Link] tes sont des éléments dégénératifs accompagnant le pincement

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Fig. 1 : Radiographie de profil chez un patient ayant une laxité chronique antérieure
avec pré-arthrose. On note une translation tibiale antérieure fixée associée à un pin-
cement postérieur de l’interligne fémoro-tibial (disparition du triangle clair posté-
rieur).
Fig. 1: Standard x-ray, lateral view in a patient chronic anterior laxity and very early
stage osteoarthritis. Note the anterior translation of the tibia associated with a nar-
row femoro-tibial articular space (the clear posterior triangle is not present).

de l’interligne, ce dernier restant toutefois l’élément principal à

prendre en compte.

1.1.2. La Pathologie ligamentaire

Dans un contexte d’entorse il faut rechercher :
• un arrachement de l’épine tibiale antérieure, équivalent d’une
lésion du ligament croisé antérieur ;
• un arrachement de l’insertion tibiale postérieure du ligament
croisé postérieur ;
Fig. 2 : Rupture ancienne du ligament croisé antérieur avec translation tibiale anté-
• une fracture de Segond pathognomonique de la rupture du
rieure pathologique.
ligament croisé antérieur par un mécanisme en varus rotation
Fig. 2: Old tear of the anterior cruciate showing pathological anterior tibial
interne. Ce n’est pas vraiment une fracture mais plutôt un arra- translation.
chement de l’insertion du ligament ménisco-tibial externe ;
• un arrachement de l’insertion fémorale du ligament latéral in-
terne qui plus tard sera appelé syndrome de Pellegrini Stieda.
on observe une translation tibiale antérieure fixée, associée à
1.1.3. Traumatologie
une disparition de l’espace occupé par le ménisque interne (2)
Dans un contexte traumatique, on recherche un trait de fracture
(Le triangle clair postérieur) (fig. 1).
fémoral, tibial ou rotulien. La suspicion d’une fracture d’un pla-
teau tibial ou d’un condyle fémoral doit faire pratiquer des inci- 1.2.2. Translation tibiale antérieure ou postérieure
dences complémentaires notamment des trois quarts. La translation tibiale correspond à la sub-luxation du tibia par
rapport au fémur (3). Elle est mesurée en prenant le bord pos-
1.2. La Radiographie de profil térieur du plateau tibial interne et le bord postérieur du condyle
C’est l’incidence la plus intéressante dans la pathologie du interne (celui dont la gouttière inter-trochléo-condylienne est la
genou. La fiabilité de son interprétation dépend de la qualité plus antérieure) (fig. 2). On observe une translation tibiale anté-
technique du cliché. Il faut impérativement obtenir une super- rieure dans les ruptures du ligament croisé antérieur ; il est inté-
position des condyles postérieurs. La tendance est de faire des ressant de faire une analyse comparative entre le genou sain et
clichés en appui monopodal en légère flexion (15°−20°). On peut le genou pathologique (4). La translation tibiale antérieure est
se contenter d’un profil en décubitus latéral dans la pathologie corrélée à la pente tibiale : plus la pente tibiale augmente, plus
rotulienne. L’angle de flexion et la contraction quadricipital sont la translation tibiale antérieure augmente.
sujets à controverse en particulier pour la mesure de l’index rotu-
1.2.3. Trochlée et rotule
lien et l’analyse de l’engagement rotulien.
La trochlée normale est définie par l’absence de croisement
L’étude du cliché se concentre sur quatre points :
entre la ligne de fond de trochlée et la partie la plus antérieure
1.2.1. Épaisseur de l’interligne des deux condyles et en particulier du condyle externe. La dys-
L’épaisseur de l’interligne est bien analysée sur le cliché de profil plasie de trochlée est définie par le croisement entre la ligne de
c’est pourquoi l’incidence en appui monopodal est plus intéres- fond de trochlée et le bord antérieur du condyle externe ce qui
sante. Dans les lésions anciennes du ligament croisé antérieur, veut dire qu’à ce point précis la trochlée est totalement plate

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a b

c d

Fig. 3 (a-d) : Classification de la dysplasie trochléenne selon D Dejour.

a : stade A. b : stade B. c : stade C. d : stade D.
Fig. 3 (a-d): Dejour’s classification of trochlear dysplasia.
a: stage A. b: stage B. c: stage C. d: stage D.

(5). Le signe du croisement est retrouvé dans 96 % des instabi- Tableau I : Classification de la trochlée en quatre stades utilisant la radiographie
lités rotuliennes objectives (patients ayant eu au moins une luxa- de profil et l’analyse scanner de la trochlée sur la coupe de référence.
tion de rotule) alors qu’il n’est retrouvé que dans 3 % de la Table I: Classification of the trochlea into four stages based on the lateral view of
the knee and reference CT slice of the trochlea.
population témoin (5).
En 1987, une classification en trois stades a été proposée, clas-
Radiographie Scanner
sant la dysplasie de trochlée en fonction du niveau de hauteur
du croisement. Type A — Signe de croisement Morphologie trochlée respectée
(trochlée peu profonde)
En 1998, cette classification a été modifiée (tableau I) (fig. 3
et 4) et intègre la morphologie de la trochlée au scanner (6). Type B — Signe du croisement Trochlée plate ou convexe
— Éperon sustrochléen
Deux signes nouveaux sont décrits :
• l’éperon sus-trochléen, situé au-dessus de la trochlée, qui réa- Type C — Signe du croisement Asymétrie des versants convexité
— Double contour externe et hypoplasie interne
lise un véritable tremplin pour la rotule. Il y a alors une proémi-
Type D — Signe du croisement Asymétrie des versants avec rac-
nence complète de la trochlée ;
— Éperon sustrochléen cordement vertical (Falaise)
• le double contour qui est la projection sur le profil de la berge — Double contour
interne de la trochlée. La bascule rotulienne peut être analysée
sur le cliché de profil, décrite en trois stades selon Maldague et
Malghem (7) (tableau II). Tableau II : Stades de bascule rotulienne, selon Maldague (7).
Table II: Stages of patellar dislocation, according to Maldague (7).
1.2.4. Hauteur rotulienne
La hauteur rotulienne doit être systématiquement mesurée ; plu-
Stade I Stade II Stade III
sieurs index sont disponibles. Les deux index les plus utilisés sont
celui d’Insall et Salvati (8) et l’index de Caton-Deschamps (9). Rotule centrée Bascule externe modérée Bascule externe marquée
Pour ces derniers, la rotule est dite haute si l’index est supérieur Deux bords postérieurs Deux bords postérieurs Crête médiane concave
à 1,2 et basse lorsque l’index est inférieur à 0,6. Bernageau (10) concaves et parallèles superposés Bord externe convexe

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a b

c d

Fig. 4 (a-d) : Analyse radiographique des différents stades de la dysplasie, radiographie de profil avec image scanner au niveau de la coupe de référence.
a : stade A — trochlée peu profonde. b : stade B — trochlée totalement plate avec éperon sus trochléen. c : stade C — image de double contour et asymétrie des versants.
d : stade D — signe de la falaise.
Fig. 4 (a-d): Radiographic analysis of different stages of dysplasia. Lateral view with reference CT slice.
a: stage A — shallow trochea. b: stage B — flat trochlea with supratrochlea spine. c: stage C — Double contour image and asymmetrical borders. d: stage D — cliff sign.

a décrit un index décrivant l’engagement de la rotule dans la 2. L’Échographie

trochlée. C’est une excellente appréciation du rapport entre Les échographes de nouvelle génération, beaucoup plus perfor-
rotule et trochlée mais cet index nécessite une radiographie sup- mants, utilisant notamment des sondes de haute fréquence (10
plémentaire en extension et en contraction quadricipitale. Cette à 12 mHz) sont à l’origine d’un retour en force de l’échographie
contraction augmente la bascule rotulienne qui rend l’apprécia- des parties molles. Nul ne peut à l’heure actuelle nier la place
tion de la limite de la surface articulaire rotulienne difficile. de première intention qui doit être réservée à cette technique
dans l’exploration des lésions musculaires. Il en est de même
1.3. La Vue axiale à 30° de flexion
pour les gros tendons superficiels et donc en ce qui concerne le
Les incidences à 60° et 90° n’ont guère d’intérêt car à ces angles genou pour le tendon rotulien (fig. 6) et le tendon quadricipital
de flexion, la rotule est toujours centrée. (14, 15). Les tendons des muscles ischio-jambiers et notamment
Sur la vue axiale à 30°, on doit analyser : le tendon du biceps fémoral et le tendon du demi-membraneux
• la morphologie de la rotule, la classification utilisée étant celle sont également bien analysés en échographie (16). La sémiologie
de Wiberg (11) en trois stades (tableau III) ;
• la subluxation rotulienne : par l’angle de Merchant (12) ;
• l’arrachement du versant interne de la rotule ou une fracture- Tableau III : Classification de Wiberg (11) de la morphologie rotulienne.
impaction du condyle externe témoin pathognomonique d’une Table III: Wiberg’s classification (11) of patellar mophology.
luxation traumatique de rotule ;
• le pincement articulaire entre fémur et rotule témoin d’une Type I Type II Type III
arthrose fémoro-patellaire. Il faut faire attention à l’image carac- Les deux versants sont Le versant interne est Le versant interne est
téristique en « coucher de soleil » (fig. 5) décrite dans les rotules légèrement concaves plus petit, il est plat très petit, il est presque
basses (13). Il y a une disparition complète de l’interligne fémoro- et de même taille ou concave convexe, le raccordement
patellaire par superposition de la rotule et de la trochlée puisque au versant externe se fait
la rotule reste bloquée dans l’échancrure intercondylienne. à angle droit

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méniscaux seront donc facilement diagnostiqués en échographie

(14, 19, 20), technique, néanmoins la plupart du temps, inca-
pable d’affirmer l’étiologie de ces kystes. En effet, la fiabilité de
l’échographie pour les lésions méniscales, très diversement
appréciée dans la littérature (21, 22, 23, 24), ne paraît actuelle-
ment pas satisfaisante.
Certaines publications se sont penchées sur l’analyse échogra-
phique du ligament latéral interne (24, 25) et des ailerons
rotuliens (26). Il s’agit d’études préliminaires concernant des
Fig. 5 : Image caractéristique de la rotule basse sur la vue axiale à 30 %.
Aspect en coucher de soleil de la rotule droite.
structures qui en tout état de cause sont analysées cliniquement
Disparition de l’interligne fémoro-patellaire par superposition de la rotule et de la tro- de façon fiable. Des auteurs font également état de l’intérêt de
chlée. l’échographie dans le syndrome de la bandelette ilio-tibiale pour
lequel l’échographie serait aussi fiable que l’IRM (27) en mon-
Fig. 5: Characteristic image of a lowered patella on the 30% axial view.
Sunset image of the right patella. trant un épaississement du tendon, un œdème péritendineux et
The femoro-patellar space is not seen due to the superposition of the patella and the parfois une bursite. Enfin, l’échographie ne permet pas l’explo-
trochlea. ration des ligaments croisés et des structures osseuses ou osté-
ocartilagineuses.

3. L’Arthrographie et l’arthroscanner
échographique des lésions musculaires et tendineuses, bien
connue de tous, ne sera pas rappelée ici. Sur le plan technique, L’arthrographie du genou a depuis longtemps démontré sa fia-
bien se souvenir du piège constitué par l’artefact d’anisotropie bilité pour le diagnostic des différentes lésions méniscales (fis-
(17) que l’on peut rencontrer notamment au niveau des inser- sure, anse de seau, désinsertion capsulo-méniscale) (fiabilité :
tions ostéotendineuses et dont on s’affranchira en prenant soin 83 à 94 %) (28, 29, 30). L’arthrographie gazeuse, dont le seul
de bien aborder le tendon dans un axe perpendiculaire aux fibres avantage était de mieux montrer les anses de seau sur les cli-
tendineuses (jouer sur l’inclinaison de la sonde ou sur certaines chés d’échancrure, a été abandonnée au profit de l’arthrogra-
machines sur l’angulation du faisceau ultrasonore). Par ailleurs, phie opaque (31), cette dernière donnant, de plus, de
certains auteurs commencent à s’intéresser à l’échodoppler cou- meilleures images lorsqu’elle est couplée au scanner (arthro-
leur qui pourrait être un appoint intéressant à l’échographie scanner).
dans certaines lésions comme les tendinites, en montrant une Sur le plan technique, il est intéressant d’associer au produit
hypervascularisation en regard d’une zone anormale en écho- de contraste iodé une 1/2 ampoule (soit 1/2 ml) d’Adrénaline à
graphie mode B (18). 1/1 000 ; ceci permet d’éviter une résorption trop rapide du pro-
Les épanchements articulaires (hydarthrose ou hémarthrose) duit de contraste. Après injection intra-articulaire, il est utile de
et les kystes (communiquant ou non avec l’articulation) sont très faire marcher quelques instants le patient afin de faire pénétrer
bien vus en échographie. Cette dernière peut guider une ponc- le produit de contraste dans les petites fissures. De même, il faut
tion (diagnostique ou thérapeutique). Kystes poplités et kystes étudier chaque compartiment fémoro-tibial en compression afin

Fig. 6 : Échographie. Coupe sagittale. Rupture du tendon rotulien à la pointe de la rotule.

Flèche blanche : rotule ; flèche creuse : trochlée fémorale ; TTA : tubérosité tibiale antérieure ; petites flèches : tendon rotulien ; flèche courbe : moignon du tendon rotulien ré-
tracté vers le bas ; astérisque : zone de rupture.

Fig. 6: Sagittal ultrasound. Tear of the patellar tendon at the apex.

White arrow: patella; open arrow: trochlea; TTA: anterior tuberosity of the tibia; small arrows: patellar tendon; curved arrow: retracted stump of the tear in the patellar tendon;
asterisk: tear zone.

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d’obtenir des clichés en « couche mince », et surtout pas en Tableau IV : Classification des lésions de chondropathie admise par la Société
faisant bailler l’interligne comme cela se faisait pour les arthro- Française d’Arthroscopie.
Table IV: Chondropathy classifications accepted by the French Arthroscopy
graphies gazeuses (32). L’arthrographie reste la technique de
Society.
référence pour l’exploration des ménisques opérés (31, 33) pour
lesquels l’IRM n’est pas fiable. Néanmoins, les aspects arthrogra-
Classification des lésions de chondropathie admise
phiques post-opératoires normaux et pathologiques doivent être par la Société Française d’Arthroscopie
bien connus (31).
Stade 0 Cartilage normal
De plus en plus d’équipes complètent systématiquement
Stade 1 Chondromalacie (cartilage mou et œdémateux à surface
l’arthrographie par un scanner, réalisant ainsi un arthroscanner lisse et régulière)
qui apporte des informations complémentaires.
Stade 2 Chrondropathie ouverte (fissurations superficielles)
En effet, grâce aux scanners à rotation continue, la réalisa-
Stade 3 Chondropathie profonde atteignant l’os sous-chondral
tion d’acquisitions spiralées permet d’obtenir des reconstruc-
tions multiplanaires 2D d’excellente qualité, ceci à condition Stade 4 Perte de substance cartilagineuse (mise à nu de l’os
sous-chondral)
d’utiliser des coupes fines (0,5 à 1 mm) avec un pitch de 1 et
un incrément de reconstruction jointif, voire chevauchant (34).
Les reconstructions coronales, sagittales, voire radiaires per- L’analyse des ligaments croisés, même si elle est moins bonne
mettent ainsi parfois de déceler des fissures non vues en arthro- qu’en IRM est bien meilleure qu’en arthrographie simple, à
graphie ou de préciser une région douteuse (fissure ou condition que le segment du genou exploré soit suffisamment
superposition d’images ?) (35). Les désinsertions capsulo- grand (intérêt des nouveaux scanners multicoupes matriciels ou
méniscales et surtout les languettes méniscales (fig. 7) et les multibarrettes), et à condition d’utiliser des reconstructions MRP
anses de seau (fig. 8) sont bien mieux vues qu’en arthrographie obliques dans le plan des ligaments (40).
(35, 36). Autre avantage de l’arthroscanner, l’analyse des car-
4. Le Scanner
tilages d’encroûtement, que ce soit au niveau de l’articulation
fémoro-patellaire ou des articulations fémoro-tibiales interne C’est la meilleure technique d’analyse de l’os cortical et de l’os
et externe (37). trabéculaire. Ses indications sont néanmoins assez limitées au
L’arthroscanner, très peu utilisé par les anglo-saxons, est niveau du genou par rapport à d’autres articulations. En dehors
des tumeurs osseuses (bénignes ou malignes), indication TDM
unanimement considéré en France comme la technique de
qui reste valable quelle que soit la localisation, les deux princi-
référence pour l’analyse du cartilage (35, 37, 38), montrant de
pales indications sont les macrofractures et l’analyse de l’articu-
façon très fiable les amincissements diffus ou les ulcérations
lation fémoro-patellaire.
focalisées (fig. 9 et 10), du stade 2 au stade 4 (cf. classification
tableau IV). 4.1. Les macrofractures
L’arthroscanner est également la meilleure technique pour la
Elles sont dans la majorité des cas décelées en radiographie
mise en évidence des corps étrangers intra-articulaires, nette-
standard qui peut être suffisante comme par exemple pour les
ment supérieure à l’IRM. Brossmann (39) donne des chiffres de
fractures transversales simples de rotule. Pour les fractures
fiabilité de 57 à 70 % pour l’IRM et 80 % pour l’arthroscanner.
plus complexes, le scanner remplace avantageusement les
Si l’on intègre la très bonne analyse de l’os compact en TDM, tomographies. C’est le cas notamment pour les fractures des
on comprend l’intérêt de l’arthroscanner pour les ostéochondri- condyles fémoraux et surtout pour les fractures et fractures-
tes disséquantes (fig. 11), lésions qui intéressent préférentielle- enfoncements des plateaux tibiaux (fig. 12 et 13). Ce scanner
ment le condyle fémoral interne de l’enfant ou de l’adolescent devra être réalisé techniquement dans les conditions décrites
sportif (tranche 10 - 20 ans), pouvant aboutir à une séparation au chapitre arthroscanner, afin là encore d’obtenir de bonnes
plus ou moins complète du séquestre. L’arthroscanner avec ses reconstructions MRP qui permettront d’analyser le trajet et le
reconstructions MRP cherchera à analyser le caractère instable nombre de traits de fracture, les déplacements et les enfon-
de l’ostéochondrite en recherchant des lésions du cartilage cements en zone articulaire, la congruence (41) et les éven-
d’encroûtement (38), un déplacement du séquestre, une péné- tuels fragments osseux libres. Les données du scanner
tration du produit de contraste à l’interface entre la « niche » influenceront le choix des techniques chirurgicales de répara-
et le séquestre. tion 42).

Fig. 7 : Arthroscanner. Reconstruction MPR sagittale.

Languette méniscale (flèche) de la corne postérieure du ménisque interne. Fig. 8 : Arthroscanner. Reconstruction MPR coronale. Anse de seau (flèche) du ménis-
Fig. 7: Arthroscan. Sagittal reconstruction. Tear of the posterior horn of the internal que interne, luxée dans l’échancrure intercondylienne.
meniscus (arrow). Fig. 8: Arthroscan. Coronal reconstruction. Meniscal displacement (arrow) into the
intercondylar notch.

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a b
Fig. 9 (a et b) : Fissuration de stade 4 du cartilage de la crête rotulienne que l’on devine en arthrographie (a : flèche blanche) ; bien mieux vue en arthroscanner (b : flèche noire).
Fig. 9 (a and b): Stage 4 fissuration of the patellar crest cartilage suspected on the arthrography (a: white arrow) and well visualized on the arthroscan (b: black arow).

Fig. 10 : Arthroscanner. Reconstruction MPR coronale. Ulcération cartilagineuse de

stade 4 (flèche) du plateau tibial externe.
Fig. 10: Arthroscan. Coronal reconstruction. Stage 4 cartilage ulceration (arrow) of the
lateral tibial plate.

Fig. 11 : Arthroscanner. Coupe transversale. Ostéochondrite disséquante (tête de flè-

che) de la facette rotulienne interne, avec chondropathie en regard (petites flèches) et
« flap » cartilagineux (flèche droite) flottant dans le contraste.
4.2. Scanner des membres inférieurs Fig. 11: Arthroscan. Transverse slice. Osteochondritis dissecans (arrowhead) of the
et scanner de l’articulation fémoro-patellaire medial patellar facet with chondropathy (small arrrows) and cartilaginous flap (right
arrow) floating in the contrast.
Le scanner rotulien est une donnée fondamentale pour la défi-
nition des instabilités rotuliennes. Il n’est demandé que
lorsqu’une anomalie de type rotule haute ou dysplasie de tro- troubles de rotation du membre inférieur. Sur le plan technique, les
chlée a été notée sur le bilan radiographique standard. Cet exa- deux membres inférieurs doivent être collés l’un contre l’autre, le
men permet de faire la programmation préopératoire et d’avoir patient doit observer une mobilité stricte. Il est habituel de réaliser
des mesures fiables reproductibles et comparatives toujours des coupes de 5 mm pour les différentes mesures. Pour notre part,
nécessaires dans une évaluation clinique. il nous semble intéressant de réaliser des coupes plus fines (3 mm)
Il existe de nombreux protocoles variables selon les équipes chi- sur la trochlée afin de mieux analyser sa morphologie et de permet-
rurgicales et selon que l’on souhaite ou non prendre en compte les tre une classification plus précise de la dysplasie.

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Fig. 12 : Scanner. Reconstruction MPR sagittale. Fracture-enfoncement ostéochon-

drale (étoile) du plateau tibial externe, avec mauvaise congruence articulaire.

Fig. 12: Scan. Sagittal reconstruction. Osteochondral impaction fracture (star) of the
lateral tibial plate with poor joint congruence.

Fig. 13 : Scanner. Reconstruction MPR sagittale. Fracture-enfoncement comminutive

• Analyse de la trochlée : elle se fait sur les coupes d’acquisition des plateaux tibiaux, avec multiples fragments osseux déplacés (flèches et astéris-
ques).
trimillimétrique. On apprécie sur la coupe de référence (première
coupe avec du cartilage trochléen) la morphologie de la trochlée Fig. 13: Scan. Sagittal reconstruction. Comminutive impaction fracture of the tibial
qui peut être normale, plate, convexe, asymétrique avec une hy- plates with multiple displaced bone fragments (arrows and asterisks).
poplasie du versant interne et une convexité du versant externe
(6). La mesure de la pente du versant externe est intéressante :
on la considère comme dysplasique si elle est inférieure à 14°. Sur blèmes d’arthrite (inflammatoire ou infectieuse) et d’ostéite ou
cette même coupe, il est intéressant de noter la présence ou non ostéoarthrite, l’avantage de la scintigraphie sur l’IRM est d’obte-
de la rotule en face de la trochlée ; si elle n’est plus présente c’est nir une exploration corps entier et donc de déceler des localisa-
un témoin de rotule haute avec défaut d’engagement. tions multiples. L’inconvénient est le manque de spécificité par
• La distance tubérosité tibiale antérieure-gorge trochléenne rapport à l’IRM. Il en est exactement de même pour les fractures
(TA-GT) (43) : la TAGT en extension est mesurée sur une super- de contrainte (44).
position de deux coupes passant par la tubérosité tibiale anté- 6. L’IRM
rieure d’une part et par la coupe de référence trochléenne
Cette technique a révolutionné l’imagerie du genou et rapide-
d’autre part. La valeur seuil est de 20 mm au delà de la laquelle ment est devenue dans un très grand nombre d’indications l’exa-
on retrouve 56 % d’instabilités rotuliennes objectives (luxation) men de deuxième intention, juste après les radiographies
et seulement 3 % de témoins (5). standard qui restent dans tous les cas indispensables. Ses gros
• La bascule rotulienne : elle est mesurée par une superposition avantages sont son caractère multiplanaire, son excellente réso-
de deux coupes l’une passant par le grand axe de la rotule et lution en contraste permettant une très bonne analyse des par-
l’autre par la coupe de référence trochléenne. C’est l’angle que ties molles, et son caractère multiparamétrique permettant en
forme le grand axe de la rotule avec le plan bicondylien posté- fonction des séquences utilisées de privilégier la visualisation de
rieur. C’est le reflet de la dysplasie du muscle quadriceps en par- telle ou telle lésion ou de telle ou telle structure.
ticulier du vastus medialis mais également de la dysplasie de la Dans l’arsenal des séquences disponibles, il faut distinguer les
trochlée. Cette évaluation est faite quadriceps décontracté et séquences très anatomiques et les séquences très sensibles au
quadriceps contracté en extension. La valeur seuil est de 20° au contenu en eau des structures :
delà de laquelle on retrouve 83 % des instabilités rotuliennes • Séquences très anatomiques : ce sont principalement les sé-
contre 3 % chez les témoins (5). quences pondérées en T1 et en densité de protons. Une IRM du
genou comportera quasiment toujours l’une ou l’autre de ces
5. La Scintigraphie osseuse
séquences dans le plan sagittal, permettant ainsi d’emblée une
Dans beaucoup d’indications, la scintigraphie osseuse a été rem- première appréciation de l’état des ligaments croisés, des ménis-
placée par l’IRM. C’est le cas par exemple des ostéonécroses, ques, des structures ostéochondrales, de l’appareil extenseur (ro-
des ostéochondrites, de l’algodystrophie. tule, tendons rotulien et quadricipital) et de la cavité articulaire.
Dans d’autres indications, elle reste en balance avec l’IRM : • Séquences très sensibles au contenu en eau des structures : ce
pour la recherche d’ostéome ostéoïde, la dynamique de fixation sont les séquences utilisant la suppression du signal de la graisse,
scintigraphique et son aspect punctiforme sont très évocateurs que ce soit le STIR ou les séquences en pondération T2 spin écho
et permettent de guider le scanner qui, réalisé en coupes très rapide avec suppression spécifique du signal graisseux (T2 FSE
fines sur la zone de fixation, permettra d’affirmer le diagnostic. Fat-Sat). Une IRM du genou doit toujours comporter l’une de ces
Cela dit l’IRM montre des anomalies inflammatoires très loca- deux séquences, qui en raison de leur très grande sensibilité ont
lisées et fortement évocatrices d’ostéome ostéoïde. Dans les pro- presque une valeur fonctionnelle et peuvent être un peu consi-

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 D Dejour. Imagerie du genou : quel examen choisir ? 395

dérées comme « la scintigraphie de l’IRM ». En effet, l’associa- muniquant pas franchement avec une (ou deux) surface(s) arti-
tion d’une suppression du signal graisseux à une pondération T2 culaire(s) n’ont pas de traduction arthroscopique et ne doivent
permettra de bien mieux voir les épanchements articulaires, les pas être décrites comme des fissures. Une publication déjà un
infiltrations œdémateuses ou les ruptures ligamentaires ou ten- peu ancienne (50), confrontant IRM et arthroscopie sur une
dineuses, les contusions, les infiltrations inflammatoires, les grosse série de patients, avait d’ailleurs conclu que seules les
ischémies ou les souffrances œdémateuses mécaniques de l’os lésions de stade 3 très nettes devaient être interprétées comme
sous chondral et de l’os spongieux et les lésions musculaires. des fissures, et qu’en cas d’hésitation entre une anomalie de
À côté de ces séquences « clés », il en existe beaucoup stade 2 ou de stade 3, mieux valait parler de stade 2 (la grande
d’autres parmi lesquelles on peut citer : majorité des anomalies IRM n’ayant pas dans ces cas là de tra-
• Séquence T1 Fat-Sat Gadolinium (séquence pondérée en T1 duction arthroscopique). En clair, afin d’éviter des arthroscopies
avec suppression du signal graisseux et injection intraveineuse « blanches », il ne faut retenir que les lésions de stade 3 certai-
de chélates de Gadolinium) : cette séquence est très appréciée nes.
par certains car elle a le double avantage d’être anatomique Les séquences IRM les plus fiables sont les séquences en den-
(grâce à la pondération T1) et très sensible et très informative sité de protons (SE ou FSE) et les séquences en T2* (51, 52). Les
(grâce à l’utilisation du produit de contraste paramagnétique qui séquences Rhô FSE Fat-Sat semblent également performantes.
rehaussera toutes les structures inflammatoires et/ou vasculari- Les séquences T1 sont moins sensibles. Les séquences T2 (SE ou
sées et à la suppression du signal graisseux qui potentialise la FSE) ne sont pas fiables (très peu sensibles) (52). Pour notre part,
visualisation des rehaussements par le chélate de Gadolinium). nous faisons confiance aux séquences pondérées en densité de
Son utilisation est évidente et doit être systématique dès qu’est proton et T2* (fig. 14). Si un doute persiste sur les plans de
suspecté un processus inflammatoire, infectieux ou tumoral. coupe coronal et sagittal, nous utilisons volontiers les séquences
Pour les genoux « traumatiques », son utilisation est plus logique radiaires pondérées T2* qui ont montré leur grande fiabilité (45),
à la phase aiguë qu’à la phase chronique. permettant d’explorer les ménisques par des coupes perpendi-
• Séquence T2* (T2 écho de gradient) : cette séquence, peu ou culaires à leur grand axe (selon le principe de l’arthrographie) ;
plus du tout utilisée dans l’exploration d’autres articulations cela augmente les performances diagnostiques pour les lésions
(épaule, cheville…) reste très utilisée pour le genou. Son principal de petite taille siégeant au niveau des parties les plus médiales
intérêt réside dans sa très grande sensibilité pour la mise en évi- des cornes antérieures et postérieures.
dence des fissures méniscales (45). Elle est également très inté- De multiples images pièges ont été décrites en IRM concernant
ressante dans les lésions musculaires traumatiques en montrant l’interprétation des ménisques (53), images pièges bien connues
très bien l’œdème musculaire et en visualisant très bien les apo- qui ne seront pas rappelées ici. Les lésions en anse de seau sont
c névroses et toutes les structures fibreuses (notamment les cicatri- bien diagnostiquées en IRM, le fragment luxé dans l’échancrure
ces fibreuses). Son intérêt est plus discutable pour l’exploration étant bien vu en coupes coronales (54). Sur les coupes sagittales,
du cartilage, et sa fiabilité est médiocre pour les ligaments croisés on recherchera le signe du double ligament croisé postérieur (55)
ou les structures tendineuses. (fig. 15). L’IRM est beaucoup moins fiable pour le diagnostic de
Sur le plan technique, il va sans dire qu’une bonne IRM du désinsertion capsulo-méniscale (valeur prédictive positive (VPP)
genou doit être réalisée à l’aide d’une antenne de surface (qua- de 9 % pour le ménisque interne et de 13 % pour le ménisque
drature si possible), en coupes fines (2 à 4 mm en 2D selon les externe (56), ceci quels que soient les signes utilisés. Les ménis-
structures analysées) , si possible avec des séquences dans les ques discoïdes sont correctement diagnostiqués en IRM (VPP :
trois plans de référence. Le plan transversal, trop peu utilisé pour 92 %) (57), de même que les kystes méniscaux. L’IRM des ménis-
le genou, apporte des informations très intéressantes pour l’arti- ques opérés est peu fiable. Pour les ménisque suturés, un hyper-
culation fémoro-patellaire, pour les ligaments croisés, pour tou- signal linéaire persiste dans la zone de suture, pouvant laisser
tes les structures périphériques péri-articulaires et notamment penser à une fissure itérative (58). Pour les méniscectomies, lors-
pour les ligaments collatéraux et les points d’angles postérieurs que le geste a été large, le ménisque restant peut présenter un
(PAPE et PAPI) (46). signal hétérogène et des contours irréguliers, sans que cela ait
Le genou est une articulation qui se prête tout particulière- forcément une valeur pathologique (59) (fig. 16). L’IRM ne sera
ment à l’IRM qui permet quasiment une étude exhaustive dans donc intéressante que pour les cas ou la méniscectomie aura été
la mesure où elle s’avère fiable pour l’exploration de la majorité très « économique », cas où la sémiologie habituelle pourra être
de ses structures anatomiques. utilisée.

6.1. Les Ménisques 6.2. Les Ligaments croisés

Après certains tâtonnements initiaux débouchant sur des discor- L’IRM est fiable, que ce soit pour les lésions du LCA (fiabilité :
dances IRM-chirurgie, la sémiologie IRM des fissures méniscales 90 à 98 %) (60, 49) (fig. 17) où du LCP (fiabilité : 96 à 98 %)
est maintenant bien codifiée, et l’utilisation de la classification (60, 49) (fig. 18). Pour ces deux ligaments, ont été décrits des
de Stoller et Crues en 3 stades (47) a fait la preuve de sa fiabilité signes lésionnels directs (intéressant la morphologie et le signal
(sensibilité : 87 à 97 %, spécificité : 89 à 98 %, fiabilité : 88 à ligamentaire) et des signes indirects bien connus qui ne seront
95 %) (48, 49). pas redétaillés (60, 61). De façon étonnante, Brandser et al. (61)
Seules les anomalies de stade 3 (hypersignal linéaire commu- notent que l’utilisation des signes directs seuls est aussi fiable
niquant avec l’articulation) doivent être retenues comme patho- que l’utilisation des signes directs et indirects. En revanche, l’uti-
logiques. Les anomalies de signal intraméniscales pures, lisation des signes indirects seuls est moins fiable. Sur le plan
punctiformes, nodulaires (stade 1) ou linéaires (stade 2) ne com- technique, nous avons l’habitude, comme d’autres auteurs (62),

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 396 D Dejour. Imagerie du genou : quel examen choisir ?

a b a

c d b
Fig. 14 (a-d) : Fig. 15 (a et b) :
Comparaison des séquences pour la visualisation des fissures méniscales. a : coupe sagittale pondérée T1. Lésion en anse de seau
La fissure de la corne postérieure du ménisque interne (flèches) est bien vue en densité de protons (a), en T2* (c) du ménisque interne, avec signe du double ligament
et en T2 Fat-Sat (d). croisé postérieur (LCP). Le fragment méniscal luxé dans
Elle est beaucoup moins bien vue en T2 FSE (b). l’échancrure (flèche pleine) est visible juste en dessous
Fig. 14 (a-d): du LCP (flèche creuse). b : coupe coronale T2*. Confir-
Comparison of sequences for visualizing meniscal fissurations. mation de l’anse de seau (flèche pleine) luxée en des-
The fissuration in the posterior horn of the medial meniscus (arrows) is seen better on proton (a), T2* (c) and T2 sous du LCP (flèche creuse).
Fat-Sat (d) sequences. Fig. 15 (a and b):
The T2 FSE sequence gives a much poorer image (b). a: T1-weighted sagittal view. Lesion of the medial
meniscus with double image of the posterior cruciate
ligament. The meniscal fragment displaced into the
notch (full arrow) is visible just above the posterior cru-
ciate ligament. b: T2* coronal slice. Confirmation of the
displacement (full arrow) above the posterior cruciate
ligament.

d’utiliser systématiquement des coupes sagittales obliques (dans les anomalies de signal des ligaments, ainsi (et nous y revien-
le plan du LCA) lorsque la lésion du LCA est suspectée clinique- drons) que les signes indirects tels que les contusions osseuses.
ment. Le plan sagittal (ou sagittal oblique) est le plus intéressant, Il n’existe toutefois pas une séquence de référence, et Smith et
que ce soit pour le LCA ou le LCP. Cependant, les coupes al. (62) ont montré que c’était l’association des anomalies cons-
coronales et transversales sont également très utiles (63). Les tatées sur plusieurs séquences différentes qui permettait d’obte-
séquences que nous privilégions sont les séquences T1 (T1 avec nir la meilleure performance diagnostique.
chélates de Gadolinium à la phase aiguë), très anatomiques et
les séquences T2 FSE avec ou sans suppression du signal de la 6.3. Les Ligaments collatéraux
graisse. Les séquences T2 FSE ont démontré leur fiabilité (60) et et les points d’angles postérieurs
ont l’avantage d’être très anatomiques et de pouvoir être utili- Le ligament collatéral médial (LCM), le ligament collatéral latéral
sées en coupes fines (2 ou 3 mm) sans dégradation importante (LCL) et les autres structures du PAPE (point d’angle postéro-
du rapport S/B. Les séquences T2 FSE Fat-Sat montrent mieux externe) : LCL, ligament poplité arqué, tendon poplité, ligament

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 D Dejour. Imagerie du genou : quel examen choisir ? 397

Fig. 16 : Séquence coronale T2*. Ménisque interne Fig. 17 : Séquence sagittale pondérée T1. Rupture com- Fig. 18 : Séquence sagittale pondérée en densité de
déjà opéré. Le ménisque restant (petite flèche) présente plète (flèche) du corps du LCA qui apparaît distendu, [Link] du LCP. Il s’agit d’un aspect de rupture
un aspect court, des contours irréguliers, des anomalies avec aspect « couché » du moignon distal. interstitielle, souvent rencontré au niveau du LCP, où le
de signal, d’interprétation difficile. Grande flèche : mé- ligament apparaît déstructuré, oedématié, dilacéré
nisque externe sain. Fig. 17: T1-weighted sagittal sequence. Complete rup- (astérisque).
ture (arrow) of the body of the anterior cruciate liga-
Fig. 16: T2* coronal sequence. Previously operated me- ment which appears distended lying on the distal Fig. 18: Proton weighted sagittal sequence. Rupture of
dial meniscus. The remaining meniscus (small arrow) stump. the posterior cruciate ligament. Aspect of an intersti-
appears short, with irregular contours. The signal ano- tial tear often encounted in the posterior cruciate liga-
malies are difficult to interprete. Large arrow: healthy ment. The ligament appears to have lost its structure
lateral meniscus. with edema and lacerations (asterisk).

poplitéo-fibulaire, ligament fabello-fibulaire) constituent les prin-

cipales structures pouvant être lésées en cas d’entorse du genou.
La sémiologie IRM de lésion de ces différentes structures n’a rien
d’original (64) (fig. 19). Tout le problème réside en fait dans la
petite taille de certains ligaments et dans le trajet anatomique
complexe de certaines structures (tendon poplité, ligament
poplité arqué). C’est la raison pour laquelle ils doivent être ana-
lysés dans plusieurs plans, et l’on n’insistera jamais assez sur
l’intérêt des coupes transversales qui permettent de bien appré-
cier toutes les structures postérieures (et notamment postéro-
externes) et de bien visualiser les insertions des ligaments colla-
téraux (64, 65). La séquence T1 Fat-Sat avec chélates de Gado-
linium est une excellente séquence d’analyse de ces structures
à la phase aiguë ou subaiguë d’une entorse.

6.4. Les Lésions ostéochondrales post-traumatiques

Elles sont extrêmement fréquentes dans les entorses du genou,
en particulier dans les ruptures du LCA où elles constituent un
bon signe indirect, présent dans 2/3 des cas (65), surtout au
niveau du compartiment fémoro-tibial externe et plus particuliè- Fig. 19 : coupe coronale pondérée T2*.
rement du condyle fémoral externe. C’est le mérite de Vellet et Rupture des deux ligaments collatéraux.
al. (65) d’avoir classé ces lésions en 3 types : Le LCM (flèche creuse) est désinséré sur le condyle interne.
Le LCL et l’attache capsulo-ligamentaire (petite flèche) sont également détachés du
• type A : contusion trabéculaire simple (bone bruise) ;
condyle externe.
• type B : contusion osseuse sous chondrale sans atteinte Il existe également une rupture du LCA (étoile) et une fracture de Segond (astérisque).
cartilagineuse ;
• type C : fracture-impaction ostéochondrale. Fig. 19: T2* weighted coronal slice.
Tears of the two collateral ligaments.
Le même auteur, réalisant un suivi IRM et arthroscopique des Rupture of the insertion of the medial ligament (open arrow) on the medial condyle.
patients, a montré une guérison sans séquelle des lésions de type A The lateral ligament and the capsulo-ligament attachment (small arrow) are also de-
et un risque d’évolution vers l’arthrose des lésions de type C. Ces tached from the lateral condyle.
lésions s’accompagnent toutes en IRM d’un « œdème du There is also a tear in the anterior cruciate ligament (star) and a Segond fracture (as-
terisk).
spongieux » plus ou moins étendu, hypo-intense en T1 et hype-
rintense en T2. Les séquences avec suppression du signal de la

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 398 D Dejour. Imagerie du genou : quel examen choisir ?

graisse sont de loin les plus sensibles. Les séquences STIR, STIR FSE déplacement chimique, de troncature) (73, 74). Les séquences
et T2 FSE Fat-Sat ont une fiabilité comparable (66). En revanche, les plus utilisées sont le T1, le T2 (avec ou sans suppression du
le T2 TSE est peu fiable (67). La séquence T2* est également peu signal graisseux) et le T1 Fat-Sat 3D SPGR (Fat-suppressed Three-
fiable en raison de l’artefact de susceptibilité magnétique induit dimensional Spoiled Gradient-Recalled sequence) (75, 76). En T2
par le réseau trabéculaire, artefact qui masque l’œdème (44). (surtout en T2 FSE, surtout associé à un transfert de magnétisa-
tion) (fig. 22), le cartilage apparaît hypo-intense et pour peu qu’il
6.5. Les Fractures y ait un épanchement articulaire (hyperintense), cette séquence
L’IRM n’a guère d’intérêt dans les macrofractures ; si elle est pra- sera très efficace pour la mise en évidence des fissures et des
tiquée, elle montre les traits de fracture qui seront toutefois plus ulcérations de surface (fig. 23). L’association d’une suppression
ou moins bien vus en raison de la présence de l’œdème trabé- du signal graisseux (T2 Fat-Sat) permet d’éliminer l’artefact de
culaire associé ; les déplacements fracturaires et les fragments déplacement chimique et visualise mieux les anomalies de signal
osseux plus ou moins libres sont moins bien analysés qu’en scan- intra-cartilagineuses (77) qui pourraient être la traduction d’une
ner.L’IRM est en revanche très performante pour les fractures chondromalacie. Néanmoins, ces anomalies de signal intra-car-
occultes (non décelées en radiographie) (fig. 20) et les fractures tilagineuses sont à interpréter avec prudence car elles peuvent
de contrainte. Ces dernières comprennent les fractures de fati- correspondre à un effet « d’angle magique » (75). En T1 Fat-Sat
gue (fractures d’hypersollicitation souvent rencontrées chez le 3D SPGR, le cartilage apparaît très hyperintense par rapport aux
sportif) et les fractures par insuffisance osseuse (survenant sur liquides hypo-intenses (pondération T1). Cette séquence est très
un os plus ou moins « déminéralisé »). L’aspect IRM est sensi- « flatteuse » et est, pour beaucoup d’auteurs, la séquence
blement le même dans les fractures de contraintes et les fractu- « cartilage » la plus fiable (76, 77). Pour notre part, elle nous
res occultes : le trait de fracture se présente comme une bande paraît effectivement très fiable pour les amincissements diffus
linéaire, hypo-intense sur toutes les séquences, plus ou moins du cartilage, mais sa fiabilité pour les ulcérations de surface foca-
entouré d’une réaction œdémato-inflammatoire du spongieux, lisées nous semble assez médiocre, surtout pour les ulcérations
hypo-intense en T1, hyperintense en T2, rehaussé par le chélate de stade 2, lorsque deux surfaces cartilagineuses se font face,
de Gadolinium (68). Les fractures de contraintes de siège épi- devenant difficile à individualiser l’une de l’autre (fig. 24). Au
physaire correspondent souvent à des microfractures trabéculai- total, les performances de l’IRM pour l’analyse du cartilage sont
res, sans véritable trait fracturaire (44). Lorsqu’elles sont de siège très diversement appréciées dans la littérature (sensibilité : 48 à
sous chondral, elles peuvent être confondues avec une 100 % ; spécificité : 50 à 96 % ; fiabilité : 52 à 81 %) et pour
ostéonécrose : l’aspect en T2 (hypersignal ou hyposignal infé- nous comme pour la majorité des équipes françaises, l’arthro-
rieur à 5 mm d’épaisseur) et surtout le suivi évolutif favorable scanner reste la technique de référence. Les études comparatives
permettent le diagnostic. sérieuses montrent d’ailleurs la nette supériorité de l’arthroscan-
ner et de l’arthro-IRM par rapport à l’IRM seule (78).
6.6. L’Ostéonécrose
6.8. L’Ostéochondrite disséquante
La nécrose idiopathique systémique présente un aspect IRM typi-
que bien connu (avec notamment son liseré de démarcation), bien L’IRM est très intéressante à plusieurs points de vue (fig. 25). Elle
décrit au niveau de la hanche, et sur lequel nous ne reviendrons permet un diagnostic très précoce, avant les radiographies et le
pas. Plus spécifique du genou est la nécrose sous chondrale méca- scanner. Elle montre l’état de vascularisation et de vitalité du
nique survenant dans plus de 90 % des cas au niveau du condyle séquestre en fonction de son signal (comme pour les nécroses).
fémoral interne (69), de façon souvent brutale, préférentiellement Elle permet d’apprécier si l’ostéochondrite est responsable d’une
chez la femme de la soixantaine. L’IRM permet le diagnostic avant souffrance osseuse, se traduisant par un œdème du spongieux
que les radiographies ne montrent plus tardivement une petite plus ou moins étendu autour du séquestre. L’appréciation du
zone de méplat ou de dépression (44) (fig. 21). Typiquement en caractère stable ou instable du séquestre est plus difficile. L’impor-
IRM, on constate une zone d’os sous chondral d’épaisseur supé- tance du déplacement par rapport à la niche et l’existence d’un
rieure à 5 mm, hypo-intense sur toutes les séquences (notamment hypersignal T2 entre la niche et le séquestre sont les meilleurs
en T2) (44), souvent accompagnée d’un important œdème du signes (79, 80). De même, l’état du cartilage d’encroûtement en
spongieux au voisinage (hyposignal T1 - hypersignal T2). regard de l’ostéochondrite ne paraît pas toujours facile (81).

6.7. Le Cartilage 6.9. La Pathologie de l’appareil tendineux extenseur

Beaucoup de publications se sont intéressées à l’IRM du car- (tendon rotulien et tendon quadricipital)
tilage, en utilisant comme modèle le cartilage rotulien qui est le La fiabilité de l’IRM dans la pathologie tendineuse n’est plus à
plus épais de l’organisme (environ 5 mm). Certains auteurs ont démontrer, qu’il s’agisse de tendinite, de rupture partielle ou
insisté sur l’aspect trilamellaire (3 couches) du cartilage en IRM complète. Les séquences les plus intéressantes sont, à notre avis,
haute résolution (70, 71). En pratique courante, cet aspect tri- le T1, le T2 Fat-Sat et le T1 Fat-Sat avec chélates de Gadolinium.
lamellaire est rarement rencontré (72), surtout sur des cartilages Les coupes sagittales doivent toujours être complétées par des
moins épais comme le cartilage d’encroûtement fémoro-tibial, coupes transversales (fig. 26). Si la symptomatologie clinique est
explorés en antenne quadrature avec des champs d’exploration suffisamment évocatrice, on aura tout intérêt d’une part à
relativement grands (FOV entre 180 et 200 mm). De plus, il a utiliser une antenne de surface de très petite taille permettant
été démontré que cet aspect trilamellaire dépendait du type de une résolution spatiale optimale pour ces structures très
séquence utilisé (présent en T2, absent en T1) (70) et pouvait superficielles ; d’autre part à installer le patient avec le genou
être en rapport avec des artefacts (« d’angle magique », de un peu fléchi, afin de « mettre en tension » l’appareil extenseur.

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 D Dejour. Imagerie du genou : quel examen choisir ? 399

Fig. 22 : Séquence T2 TSE Fat-Sat avec transfert de ma-

gnétisation. Le liquide articulaire hyperintense (astéris-
a que) souligne bien le cartilage hypo-intense (étoile).

Fig. 22: T2 TSE Fat-Sat sequence with magnetization

transfer. High intensity signal in the joint fluid (asterisk)
emphasizes the low signal of the cartilage (star). a

b
b
Fig. 20 (a et b) : Fracture occulte (radios normales) du
plateau tibial interne, par choc direct. Le trait de fractu- Fig. 25 (a et b) : Ostéochondrite disséquante de la tro-
re est bien visible en T1 (a : flèche). L’œdème du spon- chlée externe.
Fig. 23 : séquence T2 FSE Fat-Sat avec transfert de ma-
gieux accompagnant la fracture est vu en T2 TSE Fat-Sat a : pondération T1.
gnétisation.
(b : astérisque). b : pondération T2 Fat-Sat.
Fissuration de stade 4 (flèche) du cartilage rotulien.
Le séquestre (flèche courbe) est mal vascularisé, hypo-
Fig. 20 (a and b): Occult fracture (normal x-ray) of the Fig. 23: T2 FSE Fat-Sat sequence with magnetization intense sur toutes les séquences. Il semble instable,
medial tibial plate caused by direct shock. The fracture transfer. Stage 4 fissuration (arrow) of the patellar car- avec hypersignal T2 (flèche creuse) à l’interface entre
is well visualized on F1 (a: arrow). On T2 TSE Fat-Sat, tilage. niche et séquestre.
cancellous edema (b: asterisk). Signes de souffrance sous la forme d’un œdème du
spongieux (astérisque).

Fig. 25 (a and b): Ostéochondritis dissecans of the la-

teral trochlea.
a: T1-weighted.
b: T2 Fat Sat.
The sequestrum (curved arrow) is poorly vascularized
and gives low intensity signals on all the sequences.
It appears to be unstable with a high signal in T2 (open
arrow) at the interface between the notch and the se-
questrum.
Cancellous edema (asterisk) indicates tissue suffering.

Fig. 24 : Séquence T1 Fat-Sat 3 D SPGR. Le cartilage

apparaît très hyperintense.
Dans les zones de « contact » entre deux cartilages (ici,
rotulien : étoile, et trochléen : astérisque), la visualisa-
tion des surfaces cartilagineuses est difficile.

Fig. 24: T1 Fat-Sat D SPGR sequence. The cartilage gi-

Fig. 21 : Coupe sagittale pondérée T1. Ostéonécrose sous
ves a high intensity signal. It is difficult to visualize the
chondrale (flèche) du condyle fémoral interne, hypo-
cartilage surfaces in the zones of “contact” between the
intense sur toutes les séquences réalisées. Important œdè-
cartilages (patellar (star) and trochlear (asterisk) carti-
me du spongieux (astérisque) accompagnant la nécrose.
lage).
Fig. 21: T1-weighted sagittal slice. Subchondral osteo-
necrosis (arrow) of the medial femoral condyle. Low in-
tensity signal in all the sequences. Accompanying major
cancellous edema (asterisk).
a

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 400 D Dejour. Imagerie du genou : quel examen choisir ?

Fig. 26 (a et b) : Rupture du tendon quadricipital. La

séquence sagittale T1 (a) montre la zone de rupture
(flèche). La séquence transversale T2 Fat-Sat (b) confir-
me la rupture complète, avec hypersignal liquidien (as-
térisque) dans la zone de rupture.
Fig. 26 (a and b): Tear of the quadriceps tendon. T1
sagittal sequence (a) shows the zone of the tear (ar-
row). The transverse T2 Fat-Sat sequence (b) confirms
complete rupture with high signal fluid (asterisk) in the
zone of the tear.

a b

TABLEAUX CLINIQUES scanner analysera la morphologie de la trochlée et déterminera

ET ARBRES DÉCISIONNELS D’IMAGERIE certaines mesures dont la fameuse TAGT ;
• en cas de radiographies normales, il nous semble logique de réali-
ser une IRM. Cet examen fera un bilan articulaire complet, permet-
Cas 1 tant la mise en évidence d’une pathologie méniscale (ménisque
Jeune fille, 15 ans, très sportive présentant depuis environ deux discoïde, fissure méniscale) ou d’une ostéochondrite débutante. Une
ans des gonalgies mécaniques, mal systématisées. Parfois, dou- IRM normale n’élimine bien entendu pas un « syndrome rotulien ».
leurs vives avec sensation de « quelque chose qui se déplace ».
Cas 2
Diagnostics possibles : « syndrome rotulien » (au sens large) ;
ménisque discoïde ; ostéochondrite disséquante ; apophysite Patient de 55 ans, ancien sportif. Apparition récente de gonal-
(maladie d’Osgood-Schlatter ou de Sinding-Larsen). gies mécaniques, calmées par le repos, avec épisodes d’hydar-
throse. Parfois, douleurs vives, « fulgurantes ».
Arbre décisionnel I Diagnostics possibles : arthrose ou pré-arthrose ; lésion ménis-
Radiographies standard
cale ; ostéonécrose ; fracture de contrainte.

Arbre décisionnel II
OstŽochondrite Apophysite Dysplasie Normales
trochlŽe

Stade IV Autres stades Traitement mŽdical Scanner IRM

(repos sportif)

Arthroscopie Arthroscanner OstŽochondrite MŽnisque Normale

ou IRM disco•de
ou fissure
mŽniscale

Syndrome
rotulien ?

Explications :
• le bilan radiographique standard doit comporter des radiogra-
phies de face et de profil (en charge ou en décubitus) et une vue
axiale de rotule à 30° ; Explications :
• la mise en évidence d’une ostéochondrite de stade IV, avec frag- • le bilan radiographique doit comporter : face en charge (si
ment intra-articulaire libre, débouchera sur une arthroscopie sans possible en appui monopodal) ; face en Schuss comparatif ; pro-
autre examen d’imagerie. Pour les autres stades d’ostéochondrite, fil en charge, en extension ou en légère flexion ; vues axiales de
on pourra demander soit une IRM, soit un arthroscanner afin de rotules à 30° et 60° quadriceps décontractés ;
préciser le caractère stable ou instable du « séquestre » ; • le bilan radiographique montre une gonarthrose évidente, le
• des signes radiographiques d’apophysite associés à un examen plus souvent à type d’AFTI (arthrose fémoro-tibiale interne). Le
clinique évocateur se suffiront à eux-mêmes, aboutissant à une traitement, médical ou chirurgical pourra être envisagé sans
prise en charge médicalisée avec notamment mise au repos spor- autre examen d’imagerie. Des radiographies complémentaires et
tif. La maladie d’Osgood-Schlatter (apophysite de la tubérosité ti- notamment une gonométrie peuvent être demandées si un geste
biale antérieure) est beaucoup plus fréquente que le Sinding- chirurgical (ostéotomie ou prothèse) est envisagé ;
Larsen (apophysite de la pointe rotulienne) ; • si une ostéonécrose est décelée ou le plus souvent suspectée,
• la mise en évidence d’une dysplasie de trochlée, concordant une IRM confirmera le diagnostic, précisera l’étendue de la lésion
avec l’interrogatoire et l’examen clinique doit aboutir à la réalisa- et les signes de souffrance associés (notamment l’oedème du
tion d’un scanner si un traitement chirurgical est envisagé. Ce spongieux) ;

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 D Dejour. Imagerie du genou : quel examen choisir ? 401

c d
Fig. 27 (a-d) :
L’arthroscanner (a et b) montre très bien les ulcérations cartilagineuses de la rotule et du plateau tibial externe (flèches). L’IRM (c et d) montre de façon moins précise les lésions
de chondropathie (flèche), mais apporte des informations plus « cliniques » et plus « fonctionnelles » en montrant des signes de souffrance (œdème du spongieux) du plateau
tibial externe (astérisques), alors que la rotule présente un signal osseux strictement normal.
Fig. 27 (a-d):
Arthroscan (a and b) well visualizes the cartilage ulcerations of the patella and the lateral tibial plate (arrows). MRI views (c and d) show the chondropathy lesions less well
(arrow) but provide more “clinical” and “functional” information showing signs of suffering (cancellous edema) of the lateral tibial plate (asterisk). The patella gives a strictly
normal bone signal.

• si les radiographies sont normales ou ne montrent qu’un mini- • pour les fractures de rotule, les radiographies sont le plus sou-
me pincement fémoro-tibial, on aura le choix entre un arthros- vent [Link] cas de fracture plus complexe intéressant les
canner ou une IRM. L’arthroscanner montrera très bien les condyles fémoraux et surtout les plateaux tibiaux un scanner spi-
lésions méniscales et les lésions chondrales ; les ostéonécroses ne ralé s’imposera, avec de bonnes reconstructions multiplanaires
seront vues qu’après un certain délai, de même que les fractures 2D et éventuellement 3 D surfaciques ;
de contrainte. L’IRM montrera ostéonécroses et fractures de con- • la constatation d’une lipohémarthorse, bien que non patho-
trainte avec une bien meilleure sensibilité et une meilleure spéci- gnomonique, évoque fortement une fracture que l’on s’évertue-
ficité. Les lésions méniscales seront analysées de façon ra à rechercher soit en scanner spiralé, soit en IRM (technique très
sensiblement équivalente à l’arthroscanner. Les lésions chondra- sensible pour la détection des fractures occultes) ;
les sont moins bien vues qu’en arthroscanner, mais l’IRM montre • si les radiographies sont normales, le bilan d’imagerie sera celui
l’existence ou non d’une souffrance osseuse sous chondrale as- d’une « entorse » plus ou moins grave. Une IRM réalisera au mieux
sociée, ce qui semble cliniquement plus important que la mise en
évidence des lésions de chondropathie, fort banales après 50 ans Arbre décisionnel III
et n’ayant pas forcément une traduction symptomatique
Radiographies standard
(fig. 27). En clair, dans ce genre de tableau clinique un peu flou
du sujet de la cinquantaine, notre préférence va à l’IRM en com-
plément éventuel des radiographies standard.

Cas 3
Patient de 30 ans, chute violente à ski, avec tableau « d’entorse »,
Fracture de rotule Fracture des plateaux tibiaux LipohŽmartrhose Normales
impotence fonctionnelle et « gros genou » (hydarthrose ou et/ou des condyles fŽmoraux

hémarthrose).
Explications :
• Le bilan radiographique, réalisé en décubitus, comportera une
face, un profil (éventuellement avec rayon horizontal à la recher-
che d’une lipohémarthrose), une vue axiale de rotule si la flexion
est possible, et des trois quarts à la recherche d’une petite frac- Traitement Scanner spiralŽ Scanner spiralŽ IRM

orthopŽdique ou ou IRM

ture occulte ; chirurgical

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 402 D Dejour. Imagerie du genou : quel examen choisir ?

Fig. 28 (a et b) :
IRM. Coupe sagittale pondérée T1 Fat-Sat Gadolinium
(a) et transversale pondérée T2 Fat-Sat (b). Rupture
partielle postérieure (flèches) de l’insertion proximale
du tendon rotulien.

Fig. 28 (a and b):

MRI. T1-weighted Fat-Sat sagittal slice with gadoli-
nium injection (a) and T2-weighted Fat-Sat transver-
se slice (b). Partial posterior tear (arrows) of the
proximal insertion of the patellar tendon.

a b

le bilan lésionnel, soit en urgence soit de façon différée, en mon- • si l’anamnèse et l’examen clinique ne sont pas typiques, une
trant bien les lésions ligamentaires (ligaments croisés et ligaments IRM permettra de préciser les choses : confirmation d’une lésion
collatéraux), les lésions méniscales, les lésions ostéochondrales, les méniscale (et notamment d’une lésion méniscale externe pour la-
lésions des points d’angle et notamment du PAPE. quelle l’examen clinique est moins fiable) ; découverte d’une
ostéochondrite fruste ou de séquelles chondrales et ostéochon-
Cas 4
drales, d’ostéochondrite ; mise en évidence de signes indirects de
Patient de 22 ans, sportif, présentant une gonalgie aiguë au luxation ou de subluxation traumatique de rotule (lésion de l’aile-
cours d’un match de foot, avec hydarthrose. Depuis, douleurs ron rotulien interne ; œdème du spongieux ; plus ou moins impac-
intermittentes avec sensations de blocage. Les radiographies tion trabéculaire du bord médial de la rotule et de la face latérale
standard sont normales. de la trochlée externe) ; pathologies plus rares à type de tendinite
de la « patte d’oie », de syndrome de la bandelette ilio-tibiale.
Arbre décisionnel IV Cas 5
Basketteur de 24 ans, présentant des douleurs dans la région
rotulienne et sous-rotulienne, avec récemment douleurs plus
vives au cours d’une impulsion ; empâtement de la région sous-
rotulienne.
Diagnostics possibles : tendinite du tendon rotulien ; rupture
partielle ou sub-totale du tendon rotulien.

Arbre décisionnel V

Radiographies standard

Explications :
• le bilan radiographique minimal comportera une face en char-
ge, un profil en charge ou en décubitus, une vue axiale de rotule
à 30°. Nous sommes dans un tableau à radiographies normales, ƒchographie (ou IRM)

ce qui exclue en grande partie un problème d’instabilité

rotulienne ;
• si l’anamnèse et l’examen clinique sont typiques d’une patho- Explications :
logie méniscale, on peut discuter soit une IRM préthérapeutique • le bilan radiographique comportera une face en charge, un
pour confirmer le diagnostic et éliminer une autre pathologie, profil en décubitus (si le cliché est numérisé, le « fenêtrage »
soit une arthroscopie thérapeutique de première intention. L’at- s’attachera à bien visualiser les parties molles et notamment le
titude ne serait pas du tout la même chez le patient de la cin- tendon rotulien), une vue axiale de rotule à 30°. Éventuellement,
quantaine pour lequel une arthroscopie de première intention en l’absence de film numérisé, un profil en « rayons mous » pour
doit être proscrite ; mieux visualiser les parties molles ;

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 D Dejour. Imagerie du genou : quel examen choisir ? 403

• ce bilan radiographique peut montrer un arrachement de la 12. Merchant AC, Mercer RL, Jacobsen RH, Cool CR. Roentgenographic
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ou des signes d’enthésopathie de la pointe rotulienne (enthéso-
13. Dejour D, Levigne C, Dejour H. La rotule basse postopératoire. Trai-
phyte ou calcifications tendineuses) ; tement par allongement du tendon rotulien. Rev. Chir. Orthop.
• l’échographie doit ensuite être l’examen complémentaire de 1995;81:286-95.
première intention. Entre des mains expérimentées et en utilisant 14. Tardieu M, Brasseur JL, Richard O et al. Intérêt de l’échographie du
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un bon appareil, l’échographie fera sans problème la part des
15. Peetrons Ph. Échographie du genou. In : Sintzoff S, editor. Imagerie
choses entre tendinite ou rupture (partielle ou complète) du ten- du genou. Paris : Masson ; 1989. p. 86-94.
don rotulien. Bien entendu, l’IRM est très fiable (fig. 28), mais il 16. Brasseur JL, Faucher AM, Tardieu M, Bessis L, Tordeur M, Roger R.
s’agit d’une technique plus onéreuse qui ne doit être réservée Aspect échographique de la pathologie du genou. In : Bard H,
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Les radiographies standard restent à la base de toute l’imagerie 19. De Flaviis L, Scaglione P, Nessi R, Albisetti W. Ultrasound in dege-
du genou ; les incidences nécessaires et suffisantes doivent être narative cystic meniscal disease of the knee. Skeletal Radiol
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bien connues en fonction de l’âge et de la pathologie recher-
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chée. La place de l’échographie reste limitée à l’exploration des interne. J Traumatol Sport 1989;6:108-12.
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L’IRM a bouleversé l’imagerie du genou tant cette technique
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s’avère complète et performante pour quasiment l’ensemble des 22. Gerngross H, Sohn C. Ultrasound scanning for the diagnosis of
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