Exploration Biochimique

du métabolisme phospho-calcique

Faculté de médecine et de pharmacie de Tanger

Biochimie clinique
2ème année de médecine
Pr H. KHALKI
 Objectifs:

• Comprendre le métabolisme phospho-calcique

• Enumérer les acteurs de régulation de ce métabolisme et leurs
niveaux d’intervention
• Reconnaitre les paramètres du bilan biochimique et leurs
variations
• Déduire les désordres du métabolisme phospho-calcique
 PLAN
INTRODUCTION
I. MÉTABOLISME DE CALCIUM
II. MÉTABOLISME DU PHOSPHORE
III. RÉGULATION DU MÉTABOLISME PHOSPHOCALCIQUE
IV. EXPLORATION BIOCHIMIQUE
V. DÉSORDRES PATHOLOGIQUES
VI. PERTURBATIONS DU METABOLISME OSSEUX
VII. MÉTABOLISME DU MAGNÉSIUM
[Link]
 INTRODUCTION
• L’importance des ions minéraux
calcium et phosphore est
évidente, ensemble ils
constituent l’essentiel de la
charge minérale du squelette

• En effet leur majeure partie est

contenu dans le tissu osseux
sous forme de cristaux
d'hydroxyapatite [Ca3(PO4)2]3.
 INTRODUCTION
• En outre, la teneur de ces ions dans les secteurs intra et
extracellulaires est déterminante pour de nombreuses activités
biologiques et pour un bon fonctionnement cellulaire

• L’importance biochimique de ces ions implique leur maintien

dans des limites très étroites de concentration, grâce au jeu
très élaboré d’un contrôle endocrinien
 I. METABOLISME DU CALCIUM:
1. Besoins et apports
• Besoins:
– 800 –1000mg/24h chez l’adulte.
– Augmentés dans :
• croissance, ménopause, sujet âgé: 1500 mg/j
• grossesse, allaitement: 1200 – 1500 mg/j
• Apports :
– Laitages +++ .
– Poissons .
– Légumes, fruits secs
 I. METABOLISME DU CALCIUM:
2. Absorption intestinale:
• Absorption intestinale : au niveau
du duodénum (milieu acide)
Deux mécanismes d’absorption:
– Mécanisme actif (transcellulaire)
hormono dépendant (1,25-
dihydroxy vitamine D3 (1-25 diOH D3))
– Mécanisme passif (paracellulaire)
dépendant de l’apport (gradient
de concentration)
• Absorption si [Ca]TD > [Ca]Sg
• Sécrétion si [Ca]TD < [Ca]Sg
 I. METABOLISME DU CALCIUM:
2. Absorption intestinale:
• L’absorption est augmentée par:
– Calcitriol = principal régulateur de l’absorption
– PTH dont la synthèse dépend de la [Ca]
– Stéroïdes sexuels
– Hormone de croissance GH
– pH acide (solubilisation des sels calciques)
• L’absorption est diminuée par:
– Cortisol (activité anti- vitamine D)
– Anions (oxalates, phytates) diminuent la solubilité de
Ca par formation de complexes insolubles
 I. METABOLISME DU CALCIUM:
3. Elimination:
• Intestinale: 15 mmol/24h faite de
– Calcium non absorbé
– Calcium secrété dans la lumière intestinale
• Urinaire: 2-7mmol/24h
– filtration glomérulaire
– mais la majeur partie est réabsorbée au niveau proximal, la réabsorption
distal est sous contrôle hormonal
• L’élimination est favorisée par l’hypercalcémie, la calcitonine et le
cortisol
• La réabsorption est favorisée par l’hypocalcémie, la PTH, et la vit D
 I. METABOLISME DU CALCIUM:
4. Répartition dans l’organisme:
Calcium = électrolyte le plus abondant (1 à 1,2 Kg)
• Os : 99%
– Ca osseux échangeable <1%
– Ca du tissu osseux profond, non échangeable
• Cellule < 1%:
– Dans le réticulum endoplasmique, les mitochondries
• Sang 0,1%:
– Dans le sang le calcium est essentiellement plasmatique (très peu
dans les GR).
 I. METABOLISME DU CALCIUM:
4. Répartition dans l’organisme:
• Le calcium plasmatique existe
sous deux formes:
– Calcium non diffusible (non
ultrafiltrable) 40%, liés aux
protéines plasmatiques
• Albumine: 30%
• Globulines: 10%
– Calcium diffusible (ultrafiltrable)
60%, non liés aux protéines, il est
représenté par:
• Calcium libre ionisé 50% ACTIF
• Calcium complexé 10% (bicarbonates,
phosphates, citrates et sulfates…)
 I. METABOLISME DU CALCIUM:
4. Répartition:
Le Ca ionisé constitue une réserve mobilisable en fonction du taux des
protéines et du pH sanguin

Taux de protéines:
• Si hyperalbuminiémie ou hyperprotidémie
→ liaison d’une par e du Ca ionisé à l’albumine
→ ↗ du Ca lié aux protéines
→↘ du Ca ionisé (forme biologiquement ac ve)
→ S mula on de PTH
→ Normalisa on du calcium ionisé

→ ↗ du Calcium total
 I. METABOLISME DU CALCIUM:
4. Répartition:
• Il existe un équilibre entre le calcium libre ionisé et le calcium lié aux
protéines plasmatiques

• Si hypoalbuminémie ou hypoprotidémie → ↘ du calcium total

• Solution: utilisation des formules de calcul de la calcémie en fonction de

l’albuminémie ou de la protidémie:
Cacorrigée = Camesurée - 0,025 (A - 40)
(Camesurée en mmol/L et A en g/L)

Cacorrigée = Camesurée/ (0,55 + P / 160)

Camesurée en mmol/L et P en g/L
 I. METABOLISME DU CALCIUM:
4. Répartition:
pH sanguin:

La liaison du calcium aux

protéines dépend du pH,

– Si acidose: diminution
Prot-Ca et ↗ Ca²⁺
– Si alcalose: augmentation
Prot-Ca et ↘ Ca²⁺
 I. METABOLISME DU CALCIUM:
5. Rôles:
• Sous forme de sels complexes: fonctions mécaniques dans le
squelette
• Sous forme ionisée:
– Transmission de l’influx nerveux
– Contraction musculaire
– Participation à des réactions en chaines telle que la coagulation
– Activation enzymatique
 II. METABOLISME DU PHOSPHORE:
1. Besoins et apports

• Besoins :
– Adulte: 800 - 1000 mg/jr
– D’avantage pendant la croissance (1g/jr)
• Apports :
– Viandes, poissons
– Lait, fromage
– Jaune d’oeuf
 II. METABOLISME DU PHOSPHORE:
2. Absorption:

70% du phosphore ingéré

Dans le jéjuno-iléon
2 mécanismes:
• Passif: paracellulaire dépendant de gradient de concentration entre la lumière intestinale
et le sans
• Actif: cellulaire, hormonodépendant (Calcitriol)
Régulation:
– ↑↑ par : Calcitriol, GH
– ↓↓ par : Ca, Mg
 II. METABOLISME DU PHOSPHORE:
3. Elimination:
– Intestinale: faible 30%
• Faite de Ph non absorbé
• Et du Ph contenu dans les sucs digestifs
– Rénale: +++
• filtration glomérulaire
• réabsorption tubulaire par transport passif couplé au Na
• Régulation:
– Hormonale:
• PTH et calcitonine: induisent une phosphaturie
• GH: augmente la réabsorption tubulaire
• Corticoïdes et acidose métabolique: diminuent la réabsorption tubulaire
– Apport de Phosphore: restric on alimentaire en phosphore → augmenta on de la réabsorp on tubulaire
 II. METABOLISME DU PHOSPHORE:
4. Répartition dans l’organisme:
Le corps d’un adulte de 70Kg contient 700g de phosphore
• 85% >>> Os (cristaux d’hydroxyapatite)
• 15% >>> tissus mous
• < 1% dans le sang, réparti en:
– phosphates organiques : ATP, Phospholipides
– phosphates inorganiques (Pi) (fraction dosée)
 II. METABOLISME DU PHOSPHORE:
5. Rôles:

• Squelette: il forme les cristaux d’hydroxyapatite avec le calcium

• Principale tampon intracellulaire et urinaire
• Entre dans la composition des acides nucléiques, des
phospholipides membranaires
• Métabolisme énergétique (ATP)
III. REGULATION DU METABOLISME PHOSPHO-CALCIQUE:
 III. REGULATION DU METABOLISME PHOSPHO-CALCIQUE:
1. Parathormone PTH:

• Synthèse et structure :
– Polypeptide de 84aa, Synthétisée par les glandes parathyroïdes.
Les 34 premiers aa portent l’activité biologique

– Sécrétion:
Le stimulus de sécrétion est la calcémie [Ca]:
• L’hypocalcémie stimule la synthèse et la libération de PTH
• L’hypercalcémie et la vitD l’inhibent
III. REGULATION DU METABOLISME PHOSPHO-CALCIQUE:
1. Parathormone PTH:

• Effets physiologiques:
– Certains effets sont dus à l’hormone elle-même d’autres sont
médiés par la vitamine D (PTH régule le métabolisme de la vitD)
 III. REGULATION DU METABOLISME PHOSPHO-CALCIQUE:
2. Vitamine D = 1,25 diOHcalciférol = calcitriol:

• Hormone à structure stéroïde, ses précurseurs vitaminiques existent

sous 2 formes principales:
– Vit D2 ergocalciférol (alimentation végétale)
– Vit D3 cholécalciférol (peau)

Elle subit deux hydroxylations: [Foie(C25) – Rein (C1)] >>> Calcitriol (forme active
de la Vit D)
L’hydroxylation rénale est étroitement régulée
(stimulation/inhibition de la 1-αhydroxylase)
III. REGULATION DU METABOLISME PHOSPHO-CALCIQUE:
2. Vitamine D = 1,25 diOHcalciférol = calcitriol:

Régulation de la synthèse du calcitriol

III. REGULATION DU METABOLISME PHOSPHO-CALCIQUE:
2. Vitamine D = 1,25 diOHcalciférol = calcitriol:
• Effets physiologiques:
 III. REGULATION DU METABOLISME PHOSPHO-CALCIQUE:
3. La calcitonine:
• Structure et synthèse:
Cellule parafolliculaire ou cellules C de la thyroïde
Hormone peptidique constituée d’une seule chaine de 32 aa
• Sécrétion:
Le stimulus de sécrétion est l’hypercalcémie,
La gastrine peut également induire la sécrétion de calcitonine
 III. REGULATION DU METABOLISME PHOSPHO-CALCIQUE:
3. La calcitonine:
• Effets physiologiques:
– Sur l’intestin: Pas d'action directe
– Sur l’os:
Diminue la résorption ostéoclastique
Diminue le rejet du Ca par le système des ostéocytes
– Sur le rein:
Diminue la réabsorption tubulaire du Ca
Diminue la réabsorption tubulaire du Ph
Inhibe la production de la 1,25 diOH Vit D3
 III. REGULATION DU METABOLISME PHOSPHO-CALCIQUE:
4. Autres hormones:

• GH: augmente la résorption de l’os

• Hormones thyroïdiennes: nécessaires à la croissance de l’os
mais un excès provoque une résorption osseuse
• Œstrogènes: chez certaines femmes ménopausées on
observe une ostéoporose; en l’absence d’œstrogène, la
résorption osseuse l’emporte sur la formation
• Corticoïdes: à forte dose déminéralisation osseuse
 IV. EXPLORATION BIOCHIMIQUE:
1. Dosage du Calcium:
• Prélèvement:
– Matin à jeun
– Prélèvement de sang veineux
– Tube sec ou hépariné
– Eviter l’anticoagulant chélateur de Ca (Exp: EDTA, citrate)
– Interférences: exercice musculaire et stase veineuse peuvent majorer le
taux de Ca
– Recommandations: Prélèvement en position allongée après un repos de
30mn, pose garrot < 4mn
– Urines de 24h
 IV. EXPLORATION BIOCHIMIQUE:
1. Dosage du Calcium:
• Méthodes de dosage:
– Spectrométrie d’absorption atomique
– Électrochimie / électrodes sélectives pour le Ca ionisé
– Méthodes colorimétriques+++
• Substances complexant le Ca → Complexe coloré
• Ortho crésol phtaléine
• Bleu de méthyl thymol
 IV. EXPLORATION BIOCHIMIQUE:
1. Dosage du Calcium:
• Valeurs usuelles:
– Calcémie: 2,25 – 2,65 mmol/l (85 – 105mg/l)
– Ca ionisé: 1,08 – 1,20 mmol/l
– Calciurie: 2,5 – 6,5 mmol/j (150 – 300 mg/j)
• Variations physiologiques:
– Variations en fonction de protéines et d’albumine plasmatique
– Formules de correction: (voir avant)
 IV. EXPLORATION BIOCHIMIQUE:
2. Dosage des phosphates:
• Prélèvement:
– Matin à jeun
– Ponction veineuse
– Tube sec ou hépariné
– Interférences: hémolyse
– Recommandations:
• Éviction hémolyse
• Centrifugation sans délai
• Dosage dans les 2h qui suivent le prélèvement
– Urines de 24h
 IV. EXPLORATION BIOCHIMIQUE:
2. Dosage des phosphates:
• Méthodes de dosage:
– Méthode colorimétrique de Nissen:
• Réactif molibdique
• Formation d’un complexe phosphomolybdovanilique
• Coloration jaune en milieu nitrique
• Valeurs de référence:
– Phosphorémie: 0,8 – 1,45mmol/l ou 30 – 45mg/l
– Phosphaturie: 13 – 26 mmol/j ou 300 – 1000 mg/j

– Variations physiologiques de la phosphorémie: avec l’âge, elle est plus

élevée chez le nourrisson 1,6 – 2,2 mmol/l
 IV. EXPLORATION BIOCHIMIQUE:
3. Dosage PTH:
• On dose la PTH entière « intacte » 1-84
• Prélèvement:
– Matin à jeun
– Tube sec ou hépariné
• Méthode de dosage:
– Méthode immunochimique avec marqueur
• Valeurs de référence: 6 – 50 pg/ml
Méthode immunométrique
Dosage direct
 IV. EXPLORATION BIOCHIMIQUE:
4. Dosage Vitamine D:
• Le dosage de la 25(OH)D = Calcidiol reflète l'état des réserves, des apports alimentaires et des
apports liés à l'ensoleillement
→ dosé dans la pra que courante
• Le dosage du 1.25(OH)2D3 permet d'explorer les altérations du métabolisme de la vitamine D.
• Prélèvement:
– Matin à jeun
– Tube sec ou hépariné
• Méthode de dosage:
– Méthode immunochimique avec marqueur
• Valeurs 25(OH)D :
– Recommandé: ≥ 30 ng/ml
– Insuffisance en vit D : 10 – 29 ng/ml
– Carence en vit D: < 10 ng/ml
 V. Variations pathologiques:
1. Hypercalcémies:
• Définition: Calcémie> 2,65mmol/l (105 mg/l)
• Signes cliniques:
– Découverte fortuite dans 40% des cas
– Généraux : Anorexie, nausée, vomissement, Constipation.
– Cardiovasculaires :
• Hypertension,
• Troubles de rythme (Tachycardie, extrasystoles, fibrillation ventriculaire) ou de la
conduction (bloc auriculoventriculaire)
• Raccourcissement de l’intervalle ST, et de l’intervalle QT.
– Rénaux : Polyurie, polydipsie, si hyperCa chronique→ lithiase
– SNC : asthénie physique et psychique, céphalées, hypotonie, agitation ou
syndrome dépressif, confusion, somnolence
 V. Variations pathologiques:
1. Hypercalcémies:

• Etiologies (1):
– Pathologie tumorale (60%):
• Cancers osseux
• Tumeurs solides avec métastases oseuses (exp: cancer de sein, cancer de la
prostate)
• Sécrétion paranéoplasique de PTH rp:
– Tumeurs malignes libérant une hormone peptidique, PTH rp (PTH relatedpeptide),
ayant la même activité biologique de la PTH (Exp: cancer pulmonaire, utérin, cutané)
 V. Variations pathologiques:
1. Hypercalcémies:
• Etiologies (2):
– Hyperparathyroïdie primitive HPTP:
– Adénome parathyroïdien+++
– Hyperplasie diffuse des glandes parathyroïdiennes
– Carcinome parathyroïdien (exceptionnel)

L’association d’une hypercalcémie et d’un taux sérique de PTH élevé

ou même normal alors qu’il devrait être abaissé assure le diagnostic
d’HPTP
 V. Variations pathologiques:
1. Hypercalcémies:

• Etiologies (3):
– Autres étiologies: rares
• Médicamenteuses:
– Intoxication à la vit D
– Diurétiques thiazidiques
• Hypercalcémies d’immobilisation
– Lors des coma prolongés ou chez les patients paraplégiques
 Intoxication à la vitamine D
• Apports excessifs en vitamine D
• Clinique: Signes d’hypercalcémie
• Biologie:
– Hypercalcémie: 120 à 160 mg/L (3 à 4 mmol/L) signe constamment
retrouvé lors des symptômes d'intoxication.
– Le taux sérique en 25(OH)D est habituellement élevé à > 150 ng/mL
• Des évaluations régulières de la calcémie (d'abord
hebdomadaires, puis mensuelles) doivent être faites chez les
patients à qui on administre des posologies importantes de
vitamine D
 V. Variations pathologiques:
2. Hypocalcémies:
• Définition:
– Calcémie < 2,1 mmol/l (<85mg/l)
– Ou Ca ionisé < 1,12 mmol/l
• Signes cliniques:
– Hyperexcitabilité neuromusculaire
• Tétanie, paresthésie des mains, spasmes…
– Hypocalcémie chronique:
• Troubles trophiques: peau sèche, cheveux frustes et angles cassants
• Troubles oculaires: cataracte
• Troubles neuropsychiques (retard développement psychique chez l’enfant)
 V. Variations pathologiques:
2. Hypocalcémies:
• Etiologies (1):
– Hypoparathyroïdies:

• Hypoparathyroïdies primitives:
– Familiales: Sd de Di George avec agénésie totale des parathyroïdes
– Sporadiques: destruction ischémique de la glande

• Hypoparathyroïdies secondaire à une intervention chirurgicale:

– Thyroïdéctomie élargie pour cancer
– Ablation d’un adénome parathyroïdien
– Parathyroïdectomie pour hyperparathyroïdie
– Pseudohypoparathyroïdies:
• Pas de réponse des organes cibles à la PTH normalement secrétée
 V. Variations pathologiques:
2. Hypocalcémies:

• Etiologies (2):
– Hypocalcémies extra parathyroïdiennes:
• Carence d’apport en calcium
• Carence en Vit D responsable de
– Rachitisme chez l’enfant
– Ostéomalacie chez l’adulte
• Troubles rénaux par déficit en α 1 hydroxylase
• Troubles hépatiques par déficit en 25 hydroxylase
• Insuffisance rénale chronique débutante
 V. Variations pathologiques:
3. Hyperphosphorémies:
• Définition: Adulte> 1,5 mmol/l, Enfant > 2mmol/l
• Mécanismes :
– ↓ DFG
– ↑ Réabsorp on rénale
– ↑ Apports
Elle est en général bien tolérée.
• Etiologies :
Insuffisance rénale
Pathologies endocriniennes: hypoparathyroïdie, acromégalie,
diabète (↓ du Ph lié au défaut d’u lisa on des glucides)
 V. Variations pathologiques:
4. Hypophosphorémies:
• Définition: Adulte < 0,8 mmol/l, Enfant< 1,4 mmol/l
• Mécanismes :
– ↓ Réabsorp on tubulaire
– ↓ Absorp on intes nale
• Signes cliniques :
Seule l'hypophosphatémie chronique sévère peut être symptomatique : une faiblesse
musculaire pouvant entrainer une difficulté respiratoire.
• Etiologies :
– Augmentation de l’excrétion urinaire:
• Hyperparathyroïdie
• Déficit en Vit D
– Diminution de l’absorption intestinale:
• Utilisation chronique d’agents liants le phosphate
• Diarrhées chroniques
 VI. PERTURBATIONS DU METABOLISME OSSEUX:
• Le métabolisme phosphocalcique est indispensable au
maintien de la fonction mécanique et homéostasique de l’os
pour réguler la vie cellulaire.
• Un déséquilibre chronique induit très fréquemment une
fragilité osseuse augmentée.
 VI. PERTURBATIONS DU METABOLISME OSSEUX:
• Rachitisme et ostéomalacie:
Pathologies se développant chez des patients présentant un
déficit en Vit D ou un métabolisme anormal de la vit D
→ Bio minéralisa on osseuse défectueuse
– Adultes: ostéomalacie
– Enfants: Rachitisme
– Douleurs, impotence fonctionnelle, déformation osseuse
 VI. PERTURBATIONS DU METABOLISME OSSEUX:
• Ostéoporose:
– Diminution de la masse osseuse (activité dominante des
ostéoclastes)
– →une augmenta on de la fragilité osseuse et du risque de fracture
(col du fémur).
– Fréquente chez les femmes ménopausées car la masse osseuse
diminue avec l'âge et avec la carence en œstrogènes.
– Habituellement asymptomatique mais il existe un risque de
tassements vertébraux et de fractures
 VI. PERTURBATIONS DU METABOLISME
OSSEUX:
• Maladie de Paget:
– Accélération du remodelage osseux (augmentation de l’activité ostéoclastique
qui induit une augmentation de l’activité ostéoblastique)
– → une hypertrophie progressive des pièces osseuses et importantes anomalies
de la microarchitecture osseuse (os épais, déformé, désorganisé et douloureux).
– Elle survient chez le sujet âgé génétiquement prédisposé
– Prédominance masculine
– Souvent asymptomatique sinon douleurs, difformités et fractures
 VII. METABOLISME DU MAGNESIUM:
1. Besoins :
250 à 300 mg /j, majorés chez les adolescents en croissance et les femmes enceintes et allaitantes.

2. Apports : Cacao, chocolat, céréales, fruits secs, banane, épinards, mollusques

3. Absorption :
Essentiellement au niveau du jéjunum,
Favorisée par la Vit D et la PTH, inhibée par l’excès de Ca, les acides gras et les phytates

4. Elimination :
Se fait par voie fécale (70%) et urinaire (30%),
90% du Mg filtré subit une réabsorption tubulaire régulée par la PTH
 VII. METABOLISME DU MAGNESIUM:
5. Répartition :
60 % du Mg est stocké dans les os
30 % sont présents dans muscles et tissus mous
1 % est extracellulaire

6. Rôles:
Transport des ions K+ et Ca2+
Transmission des signaux de transduction, la prolifération cellulaire et la
production d'énergie.
Cofacteur de nombreux systèmes enzymatiques, et notamment des
réactions ATP-dépendantes.
 VII. METABOLISME DU MAGNESIUM:
• Hypomagnésémies:
Clinique:
– Troubles digestifs et psychiques (hyperémotivité, anxiété, vertiges).
– Hyper irritabilité musculaire (crises de tétanie ou de spasmophilie).
– Troubles du rythme, insuffisance cardiaque, HTA, AVC
Etiologies:
– Perturbation de l'absorption intestinale: excès d'élimination par diminution de la réabsorption
tubulaire rénale (diabète...).
– Médicaments: diurétiques, la ciclosporine, le cisplatine (fuite excessive de Mg).
– L'alcoolisme.
 VII. METABOLISME DU MAGNESIUM:
• Hypermagnésémie :
Clinique:
– Diminution du tonus neuromusculaire, avec disparition des réflexes tendineux et une paralysie
musculaire incluant les muscles respiratoires allant jusqu'au coma avec arrêt cardiaque.
– Troubles digestifs
– Perturbations de l’ECG: bradycardie et hypotension
Etiologies:
– Insuffisance rénale
– Excès d'apport par voie intraveineuse.
 CONCLUSION:
IMPLICATIONS PRATIQUES
• Le bilan phosphocalcique de base doit comprendre le dosage de la calcémie corrigée à l’albumine,
du phosphate, de la créatininémie et de la 25 OH vitamine D sériques.

• Il n’est pas indiqué de doser le calcium ionisé sauf en cas de troubles de l’équilibre acido-basique
ou d’hypoalbuminémie sévères

• Si un manque en vitamine D est retrouvé, et quel que soit le reste du bilan, elle doit être
substituée avant de poursuivre les investigations+++

• Si malgré sa correction, un désordre persiste (hypercalcémie, hypocalcémie, hypophosphatémie),

des investigations biologiques complémentaires seront effectuées (dosage de la PTH, dosages
urinaires…)

• Un rétablissement de l’équilibre phosphocalcique est important pour corriger les effets

secondaires osseux