Prise en charge de la
douleur
DR YANINA. K
MAITRE ASSISTANTE EN ANESTHÉSIE RÉANIMATION – FACULTÉ DE MÉDECINE- TO
ANNÉE 2025/2026 - MODULE MÉDECINE D’URGENCE
OBJECTIFS
✓ Définir la douleur aigue et la douleur chronique
✓ Comprendre les mécanismes physiopathologiques de la douleur aigue et chronique
✓ Utilisation les différentes échelles d’évaluation de l’intensité de la douleur.
✓ Connaitre les principes de prise en charge de la douleur aigue et chronique
✓ Décrire la classification des médicaments antalgiques selon les critères de l’OMS
PLAN
La Douleur aiguë La Douleur chronique
1. Définition 1. Définition
2. Physiopathologie 2. Épidémiologie
3. Classification des mécanismes de la douleur
3. Mécanismes de la douleur
4. Évaluation du malade douloureux Chronique
4. Evaluation de la douleur
5. Prise en charge
5. Traitements de la douleur aigue
Introduction:
▪La douleur est un signal d’alarme qui sert à repérer une agression et permet de réagir contre.
▪Motif fréquent de consultation en médecine général, maître symptôme de la médecine, est souvent
encore aujourd’hui négligée et mal traitée.
▪ La prise en charge des malades douloureux chroniques pose souvent des problèmes difficiles malgré
l’éventail actuel des ressources thérapeutiques, médicamenteuses et non médicamenteuses.
▪ Le public a souvent des attentes excessives de soulagement total et définitif toute forme de douleur,
▪La douleur chronique = « douleur-maladie »
La douleur
1. Définition: l’International Association for the Study of Pain (IASP)2020
Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée , ou ressemblant à celle associée à
une lésion tissulaire réelle ou potentielle. (1979, l’association internationale pour l’étude de la douleur )
• La douleur est une expérience personnelle influencée par: facteurs biologiques, psychologiques et
sociaux
• La douleur et la nociception sont des entités différentes: elle ne peut pas être attribuée uniquement à
l’activité des neurones sensoriels ;
• Chaque individu apprend ce qu’est la douleur à travers ses expériences de vie ;
• La description de son expérience douloureuse par une personne doit être respectée ;
• Bien que la douleur ait un rôle adaptatif, elle peut avoir des conséquences négatives sur la fonction et le
bien-être psychologique et social
• La description verbale n'est qu'un des nombreux comportements permettant d'exprimer la douleur,
l'incapacité à communiquer n'exclut pas la possibilité qu'un être humain éprouve de la douleur.
La Douleur aiguë
La Douleur aiguë
1. Définition
2. Physiopathologie
3. Mécanismes de la douleur
4. Evaluation de la douleur
5. Traitements de la douleur aigue
Définition
❑ La douleur aiguë: est une douleur récente, en général de moins de 6 semaines chez l’adulte.
Elle a une fonction physiologique de signal d’alarme permettant à l’être humain de réagir face à
une agression corporelle. Les objectifs de son traitement sont symptomatiques et curatifs
(soulager la douleur et traiter l’affection causale)
Physiopathologie
La physiologie de la douleur repose sur 04 processus principaux :
[Link] : Conversion d'un stimulus douloureux (mécanique,
thermique, chimique) en influx nerveux par les nocicepteurs.
[Link] : Transport de l'influx nerveux depuis le site de la
douleur vers le système nerveux central (moelle épinière et
cerveau) via les fibres nerveuses (Aẟ pour une transmission rapide
et précise, C pour une douleur diffuse et tardive).
[Link] : Expérience de la douleur, incluant la localisation, le
type, l'identification sensorielle et l'émotion associée.
[Link] : Mécanismes régulateurs (inhibiteurs et excitateurs)
qui influencent l'influx nerveux entre la stimulation et la
perception finale.
Physiopathologie
Les fibres nerveuses:
Mécanismes de la douleur:
❑ Douleurs par excès de nociception :
Liée à une atteinte tissulaire brutale (traumatisme, lésion inflammatoire,
distension d’un viscère, …), souvent associée à des manifestations
neurovégétatives (tachycardie, sueurs, élévation de la pression artérielle)
et à une anxiété
– Signal d’alarme dont la « finalité » est d’informer l’organisme d’un
danger pour son intégrité
– Une fois son origine identifiée, sa prise en charge nécessite sa
reconnaissance et un traitement antalgique avec un objectif curatif
Mécanismes de la douleur:
❑ Douleurs neuropathiques :
Les douleurs neuropathiques sont toujours associées a une
lésion du système nerveux périphérique ou central. La
topographie de la douleur sera systématisée selon la localisation
de cette lésion. Le patient décrit souvent des douleurs
continues évocatrices de brulures, de torsion, ainsi qu'une
composante plus paroxystique en ≪ décharge électrique ≫.On
distingue les neuropathies périphériques (ex :neuropathies
diabétiques) et les neuropathies centrales
Mécanismes de la douleur:
❑ Composantes de la douleur
Composante sensori-discriminative: Correspond aux mécanismes
neurophysiologiques qui permettent le décodage de la qualité (brûlure,
décharge, torsion…), de la durée (brève, continue), de l’intensité et de la
localisation des messages nociceptifs.
Composante affectivo- émotionnelle: Elle comprend l’évaluation de l’humeur,
de l’état psychique et psychologique du patient(anxiété, d’angoisse… )
Composante cognitivo-comportementale
Cette composante précise la façon dont le patient se représente sa douleur,
Elle précise la compréhension et l’intégration de la pathologie qui est à l’origine
de cette douleur avec les conséquences qui en résultent. Tout cela est influencé
par les antécédents du patient, les circonstances de la situation, son entourage,
ses croyances et ses influences culturelles.
Evaluation de la douleur
Quels paramètres doit-on évaluer?
Pourquoi évaluer la douleur ?
Quelles échelles utilisées pour évaluer l’intensité de
la douleur aigue?
Evaluation de la douleur
Pourquoi évaluer la douleur ?
• Améliorer la qualité de la relation médecin malade en montrant au malade que l’on croit a sa plainte.
• Identifier les différents facteurs responsables de la douleur ; de son entretien et de ses variations.
• Améliorer la qualité et l'efficacité de la prise en charge thérapeutique du patient qui est ainsi adaptée a
l’intensité et au type de la douleur par une réévaluation régulière
• Permettre la transmission de l’information entre le malade et les soignants, entre les différents
membres de l’équipe
• Assurer le suivi de l’efficacité des prescriptions
Evaluation de la douleur
Quels paramètres doit-on évaluer?
• Siege et éventuelle irradiation
• Date de début
• Facteurs déclenchant, aggravant ou a l’oppose améliorant la douleur
• Mode d’évolution : aigue ou chronique, permanente ou paroxystique, stable ou en train de
s’aggraver.
• Le type de la sensation (torsion, oppression, coup de poignard, brulure, décharge électrique,
picotement…)
• Intensité de la douleur (évaluée directement par la description du patient, a travers des
échelles ou via le comportement du patient)
• Conséquences sur la vie quotidienne
• Traitements déjà essayes et leurs effets
Evaluation de la douleur
Quelles échelles utilisées pour évaluer
l’intensité de la douleur aigue?
• l’échelle visuelle analogique(EVA)
• l’échelle numérique(EN)
• l’échelle verbale simple(EVS)
Evaluation de la douleur
I) Echelles d’auto-évaluation
1) Auto-évaluation de l’adulte
A/ Échelle Visuelle Analogique (EVA) De 0 à 10 ou 0 à 100.
Le patient nécessite une prise en charge de la douleur si EVA ≥ 4/10 ou EVA ≥ 40/100.
B/ Échelle Numérique (EN) De 0 à 10 ou 0 à 100.
Le patient nécessite une prise en charge de la douleur si EN ≥ 4/10 ou EN ≥ 40/100 .
C/ Échelle Verbale Simple (EVS)
Douleur absente = 0 ; douleur faible = 1 ; douleur modérée = 2 ; douleur intense = 3 ;
douleur extrêmement intense = 4.
Le patient nécessite une prise en charge de la douleur si EVS ≥ 2 (échelle de 0 à 4).
Evaluation de la douleur
2) Auto-évaluation de l’enfant
Echelle de visages (FPS-R) : 6 visages, de neutre à très douloureux correspondant aux
scores 0 - 2 - 4 - 6 - 8 - 10. Le patient nécessite une prise en charge de la douleur
lorsque le score est de 3-4/10.
Échelle Visuelle Analogique (EVA) :L’enfant nécessite une prise en charge de la
douleur si EVA ≥ 4/10 (en cm) ou EVA ≥ 40/100 (en mm).
Échelle Numérique (EN)
Le patient nécessite une prise en charge de la douleur si EN ≥ 2 (échelle de 0 à 4).
Evaluation de la douleur
Echelles d’auto-évaluation: adulte Echelles d’auto-évaluation: enfant
Evaluation de la douleur
Traitements de la douleur aigue
La douleur aigue est un symptôme ,
l'objectif du traitement antalgique
est de soulager le patient et puis
empêcher le phénomène de
sensibilisation centrale, c’est-a-dire
la chronicisation de la douleur.
Traitements de la douleur aigue
PARACETAMOL :
Mécanismes d’action :
Inhibe la synthèse des prostaglandines au niveau du SNC (cox 3 cerebrale)
Stimule la voie inhibitrice descendante sérotoninergique
Elève le seuil de perception de douleur provoquée.
Son action apparait 30-60 mn après son administration/ Maximale en 2h/ Disparait en 4-6h)
Indication et posologies :
Prescrit seul pour les douleurs faibles a moderees, ou en association avec des opioïdes pour
les douleurs plus intenses.
Adulte: 3 – 4 g/ 24 h (intervalle de 4 a 6 h) / Enfant: 60 mg/ kg/24 h (en 4 prises)
Clairance < 15 ml/min: moitie dose / Femme enceinte : possible
Antidote : N-acetylcysteine (Fluimucil IVR)
Traitements de la douleur aigue
ANTI-INFLAMMATOIRES NON STROIDIENS :
Se caractérisent par leurs propriétés antalgique, antipyrétique et anti-inflammatoire. Pourvoyeurs
de plusieurs effets indésirables, il convient de restreindre leur utilisation aux situations ou elles
sont indispensables et a la dose minimale efficace.
Mécanisme d’action
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont très actifs sur les prostaglandines algogènes
fabriques au niveau du site de l’agression douloureuse par l’Inhibition des cyclo-oxygenases
(COX1,COX2) qui permettent la synthèse des prostaglandines.
▪ Globalement, ils sont indiques dans les douleursMusculosquelettiques , traumatiques, post-
opératoires, néoplasiques, les coliques néphrotiques, les dysménorrhées essentielles et les
migraines
Traitements de la douleur aigue
NEFOPAM : ACUPAN®
glaucome par fermeture de l'angle, hypotension (a
Mécanisme d’action : Le néfopam est un analgésique administrer toujours chez un sujet couche)
d'action centrale non morphinique • excitation psychomotrice
Il agit par inhibition de la captation de la noradrénaline, • nausées plus rarement vomissements, sueurs, vertiges
de la sérotonine et de la dopamine et possède des
propriétés anticholinergiques faibles. Il a un effet Contre-indications:
antalgique et un effet antidépresseur léger. Il est utilise • Epilepsie et antécédents de troubles convulsifs
dans les douleurs aigues. • Glaucome par fermeture de l'angle
Effets indésirables : • Rétention urinaire par obstacle uretro-prostatique
• Effets atropiniques : bouche seche, tachycardie, • Enfant de moins de 15 ans (pas de données)
palpitations, rétention d'urines, risque de
• Grossesse
La Douleur chronique
facteur temps
La Douleur chronique
❑L’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé
(ANAES) (1999) définit en effet la douleur chronique comme
une douleur « évoluant depuis plus de 3 à 6 mois et/ou
susceptible d’affecter de façon péjorative le comportement
ou le bienêtre du patient »
❑ Des différences d’ordre neurophysiologique,
neuropsychologique et comportemental justifient en effet la facteur temps
distinction douleur aiguë-symptôme/douleur chronique-
syndrome (ou douleur-maladie).
Définition
La douleur subaiguë ou persistante est une douleur présente depuis quelques semaines, en
général plus de 6 semaines et moins de 3 mois chez l’adulte. Le risque principal est son passage
à la chronicité. Les objectifs de sa prise en charge sont de soulager la douleur et de traiter
l’affection causale, mais aussi d’évaluer et de gérer les facteurs de risque de chronicisation.
La douleur chronique est définie par l’IASP comme « une douleur qui persiste ou se reproduit
pendant plus de 3 mois ». L’objectif de sa prise en charge est rarement la résolution de la
douleur, mais avant tout de réduire le handicap corollaire de la douleur et d’améliorer la qualité
de vie du patient.
Définition
La douleur chronique primaire est définie comme « une douleur dans une ou plusieurs régions
anatomiques qui persiste ou se reproduit pendant plus de 3 mois et est associée à une détresse
émotionnelle importante ou un handicap fonctionnel (des activités de la vie quotidienne ou des
activités sociales) non liés à une autre maladie chronique »
Les syndromes douloureux chroniques secondaires : sont liés à des maladies sous-jacentes
pour lesquelles la douleur peut initialement être considérée comme l’un des symptômes
(Douleur chronique cancéreuse , post-chirurgicale ou post-traumatique, Douleur neuropathique)
Définition
Épidémiologie
• Près de 20 millions de patients (environ 30 % de la population française de plus de 18 ans) se
plaignent de douleurs chroniques
• Dans le rapport de l’HAS (2008) , type de douleurs : lombalgies et sciatalgies : 26 % douleurs
neuropathiques : 19 % , douleurs cancéreuses : 17 %, céphalées, migraines : 12 % fibromyalgie
et autres symptômes douloureux idiopathique : 10 %
• 7,63 millions de Canadiens (Rapport du groupe de travail canadien sur la douleur : septembre 2020)
Classification des mécanismes de la douleur
chronique
A/ Douleurs par excès de stimulations nociceptives :
L’excès de stimulations nociceptives observé dans la majorité
des douleurs aiguës.
Au stade chronique, on le retrouve dans des pathologies
lésionnelles persistantes, par exemple dans les pathologies
rhumatismales chroniques, tendinopathies
Classification des mécanismes de la douleur
chronique
B/Douleurs neuropathiques: est définie comme une douleur causée par une lésion ou une
maladie du système somato-sensorie central ou périphérique;
Caractéristiques sémiologiques des douleurs neuropathiques
Description clinique Douleur spontanée continue (brûlure)
Douleur fulgurante, intermittente (décharges électriques) spontanée ou
provoquée
Dysesthésies (fourmillements, picotements)
Localisation Territoire systématisé au plan neurologique
Évolution Intervalle libre possible après la lésion neurologique initiale
Classification des mécanismes de la douleur
chronique
C/ Douleur idiopathique, douleur psychogène :
Douleur liée à un dysfonctionnement des systèmes de contrôle de la douleur sans lésion
identifiée
➢ Nouvelle classification des mécanismes de la douleur:
1) Douleur nociceptive: Douleur liée à une activation des nocicepteurs
2) Douleur neuropathique: douleur liée à une lésion ou une maladie affectant le système
nerveux en position distale.
3) Douleur nociplastique: Douleur liée une altération de la nociception malgré l’absence de
preuve d’une lésion tissulaire activant les nocicepteurs ou d’une maladie ou lésion affectant le
système somatosensoriel La douleur chronique primaire
Classification des mécanismes de la douleur
chronique
Allodynie : Douleur provoquée par un stimulus normalement non douloureux
Paresthésie : Sensation anormale qui peut être spontanée ou évoquée
Dysesthésie : Sensation anormale et désagréable qui peut être spontanée ou provoquée
Hyperalgésie: Réponse exagérée a une stimulation normalement douloureuse
Hyperesthésie : Sensibilité exagérée a une stimulation. Le terme englobe a la fois l’allodynie et l’hyperalgésie
Classification des mécanismes de la douleur
chronique
Symptômes selon le mécanisme de la douleur chronique
Douleur nociceptive Douleur neuropathique Douleur nociplastique
(périphérique) (sensibilisation centrale)
•Douleur localisée à Douleur projetée dans une •Zones douloureuses diffuses/non
l’emplacement de la blessure ou distribution dermatomique ou anatomiques ou douleur à la
du dysfonctionnement (projection cutanée palpation
somatique) •Antécédents de lésions, de •Schéma de provocation de la
•Douleur intermittente et aigüe pathologie nerveuse ou de douleur disproportionné par
déclenchée par une provocation déficience mécanique rapport à des facteurs
avec déplacement ou mécanique •Provocation de la douleur/des d’aggravation et de soulagement
•Douleur sourde constante ou symptômes par des tests multiples et non spécifiques
lancinante au repos mécaniques ou de mouvements •Douleur disproportionnée par
•Associée à la dysesthésie (p. ex., ([Link]., actifs/passifs, rapport à la nature et à la gravité
sensation de fourmillement) neurodynamiques) qui de la lésion/pathologie
•Lien clair et proportionnel avec déplacent/pèsent sur les tissus •Forte corrélation avec des
les facteurs d’aggravation ou de nerveux ou les compriment facteurs d’inadaptation
soulagement psychosociale
Évaluation du malade douloureux Chronique
Évaluation du malade douloureux Chronique
1.Évaluation somatique
2. Évaluation psychologique
• Évaluation organique et bilans complémentaires
• Elle incombe à tout médecin confronté aux patients souffrant de
• Outre l’évaluation des caractéristiques de la douleur, l’évaluation douleur chronique cancéreuse ou non. Dans certains cas, une
collaboration avec le psychiatre ou le psychologue est indiquée.
somatique comporte celle de l’affection causale elle-même et
des autres pathologies éventuellement associées ; il faut • Relation avec le malade douloureux: Le premier contact avec un
douloureux chronique peut être délicat du fait de l’irritabilité, de
également apprécier le handicap occasionné l’agressivité exprimée, du sentiment de mise en échec que peut
donner le patient. Dans tous les cas, la relation est facilitée
• C’est aussi lors de l’évaluation initiale que l’on fera un « lorsque le thérapeute montre clairement au patient qu’il croit à
inventaire » le plus exhaustif possible de tous les traitements sa douleur
suivis jusque-là • Évaluation de la composante affective-émotionnelle: La
dépression est fréquente et estimée à 30-50 % dans toutes les
pathologies douloureuses persistantes
Évaluation du malade douloureux Chronique
Intensité de la douleur Souffrance liée à la douleur (Pain Impact de ma douleur sur l’activité
related distress) de la vie quotidienne (Pain related
! Echelle numérique (EN) ou interférence)
Echelle visuelle analogique (EVA) ! Souffrance de nature
cognitive, comportementale, ! Souffrance de nature
Douleur légère EN 1-3 ou EVA < 31 cognitive, comportementale,
mm émotionnelle, sociale or spirituelle émotionnelle, sociale or spirituelle
pendant la semaine précédente pendant la semaine précédente
Douleur modérée EN 4-6 ou EVA 31-
54 mm Souffrance légère EN 1-3 ou EVA < Souffrance légère EN 1-3 ou EVA <
Douleur sévère EN 7-10 ou EVA 55- 31 mm 31 mm
100 mm Souffrance modérée EN 4-6 ou EVA
Souffrance modérée EN 4-6 ou EVA
31-54 mm
31-54 mm
Souffrance sévère EN 7-10 ou EVA
Souffrance sévère EN 7-10 ou EVA 55-100 mm
55-100 mm
Stratégie de prise en charge
La prise en charge de la douleur se décline en 3 étapes successives :
• Repérer-dépister la douleur
– systématique par l’ensemble de l’équipe soignante
– Evaluation du niveau douloureux : avec l’utilisation des échelles d’auto ou d’hétéro-évaluation
– Localisation-irradiation
• Déterminer le type et le mécanisme de la douleur :
– Douleur aiguë, douleur chronique, douleur liée aux soins
– Douleur nociceptive, neuropathique, dysfonctionnelle, psychogène ou mixte
• Mise en place d’une stratégie thérapeutique
Stratégie de prise en charge
La douleur liée aux soins
– Douleur de courte durée, causée par un soignant ou
une thérapeutique dans des circonstances de survenue
prévisibles et susceptibles d’être prévenues par des
mesures adaptées.
– Prise en charge nécessitant l’identification préalable des
soins potentiellement douloureux et la mise en place de
protocoles qui ont un objectif préventif
Prévention de la douleur liée aux soins
- Prévention chirurgicale
- Anesthésie
- Prévention pharmacologique
Stratégie de prise en charge
▪ Le traitement dépend aussi
du type de la douleurs
▪ Facteur temps : douleur
aiguë et douleur chronique
Stratégie de prise en charge
• Quels traitements peut-on proposer?
Pharmacologiques
o Opioïdes
o Non opioïdes
Non pharmacologiques
o Physiques
o Psychologiques
o Prévention
Stratégie de prise en charge
• Quels traitements peut-on proposer?
Pharmacologiques
o Opioïdes
o Non opioïdes
Non pharmacologiques
o Physiques
o Psychologiques
o Prévention
Stratégie de prise en charge
Quels traitements peut-on proposer?
❑ Classification de l'OMS, un traitement par paliers
L'OMS hiérarchise les antalgiques selon trois paliers en fonction de leur puissance d'action, ce
qui permet une réponse graduée et appropriée aux souffrances du patient et une adaptation
des thérapeutiques à l'évolution de la maladie.
❑ Nouvelle classification de Beaulieu & Lussier (IASP International Association for the Study of
Pain 2010):
les médicaments en fonction de leurs mécanismes d'action et tient compte de la nature de la
douleur, mais aussi des mécanismes physiopathologiques en jeu et de ses expressions cliniques
multiples
Stratégie de prise en charge
Quels traitements peut-on proposer?
A/ Antalgiques:
On utilise les paliers de l’OMS comme une échelle de prescription selon
l’intensité de la douleur.
▪Le niveau I correspond aux analgésiques non morphiniques (paracétamol et aspirine) et aux
anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et le Néfopam ;
▪ le niveau II, à l’association des analgésiques non morphiniques aux opioïdes mineurs (codéine,
dextropropoxyphène, tramadol) ;
▪le niveau III, aux analgésiques opioïdes majeurs, dont le chef de file est la morphine orale (à
libération immédiate [LI] et prolongée [LP]).
Stratégie de prise en charge
Quels traitements peut-on proposer?
Stratégie de prise en charge
Quels traitements peut-on proposer?
B/Antalgiques par voie médullaire
Techniques d’administration périmédullaire de morphine, délivrée par des cathéters périduraux
ou intrathécaux (sous-arachnoïdiens), reliés à une seringue électrique externe ou à une pompe
C/Antidépresseurs
• Utilisés dans deux indications : d’une part pour leur action analgésique propre, d’autre part
pour le traitement des symptômes psychiques (les syndromes anxiodépressifs) et dans Les
indications spécifiques : les douleurs neuropathiques
B/Anticonvulsivants
Sont indiqués dans les douleurs neuropathiques (neuropathies diabétiques ou infectieuses, algies
postzostériennes, douleurs centrales) et dans la névralgie essentielle du trijumeau.
E/Anxiolytiques et sédatifs : Les Benzodiazépines
Stratégie de prise en charge
• Quels traitements peut-on proposer?
Pharmacologiques
o Opioïdes
o Non opioïdes
Non pharmacologiques
o Physiques
o Psychologiques
o Prévention
Stratégie de prise en charge
Physio-kynésithérapie
• Massages
• Mobilisation active et passive Autres méthodes
•Chaud/froid • Radiothérapie
•Électrothérapie •Neurostimulation transcutané
•Hydrothérapie (douche, bain, piscine) • Acupuncture
Méthodes psychothérapeuthiques •Appareillage Lit médicalisé et fauteuils
•Hypnose/ Relaxation
•Musicothérapie
•Distraction et Divertissement
Stratégie de prise en charge
• Intérêt des centres pluridisciplinaires d’évaluation et de traitement de
la douleur :
Ces centres pluridisciplinaires d’évaluation et de traitement de la douleur sont des
structures de recours permettant de faciliter la prise en charge de la douleur chronique
Conclusion
La douleur constitue une urgence thérapeutique. De nos jours, devant le large arsenal thérapeutique,
nul médecin n’est sensé méconnaitre le traitement de la douleur aigue et en être le témoin passif.
Pour ce, il est indispensable de connaitre les différentes molécules antalgiques pour adapter le
traitement d’une part aux doléances du patient et d’autre part a son terrain pour éviter que le
traitement ne soit inefficace ou nuisible