NEVRALGIE DU
TRIJUMEAU
par
Dr Firas AKROUT, AHU en Neurochirurgie
Dr Sameh Achoura, Pr Ag en Neurochirurgie
PLAN
• Introduction
• Rappels anatomiques
• Rappels cliniques
• Diagnostic et prise en charge des
névralgies faciales
• Conclusion
INTRODUCTION
• Nerf trijumeau=Vème paire crânienne
• Plus volumineux nerf crânien
• Nerf mixte assurant la sensibilité principalement de
l’hémiface homolatérale et la motricité des muscles
masticateurs homolatéraux
• Névralgie faciale traduit une souffrance du trijumeau
(idiopathique ou secondaire)
RAPPELS ANATOMIQUES
• Origine apparente au niveau du TC
• Racines périphériques et territoires
d’innervation sensitive
• Ganglion de Gasser
• Racine motrice et territoire d’innervation
• Organisation nucléaire au niveau du tronc
cérébral
• Efférences ascendantes
Origine apparente au niveau du
tronc cérébral
• Partie latérale de la face ventrale du 1/3
supérieur du pont
• Seul nerf crânien à émerger au niveau du pont
• Racine motrice émerge médialement par rapport
à la racine sensitive
Origine au niveau du TC
Origine au niveau du TC
• Face antérieure du
TC
• Application:
Artère cérébelleuse supérieure
compression par une
boucle vasculaire le Nerf trijumeau
plus souvent de
l’artère cérébelleuse Tronc basilaire
supérieure pouvant
être responsable de
névralgie.
Origine au niveau du TC
• IRM sagittale
pondérée en T2
Nerf trijumeau
Origine au niveau du TC
• Coupe horizontale
Nerfs trijumeaux
Tronc cérébral
RAPPELS ANATOMIQUES
• Origine apparente au niveau du TC
• Racines périphériques et territoires
d’innervation sensitive
• Ganglion de Gasser
• Racine motrice et territoire d’innervation
• Efférences ascendantes
Innervation sensitive
• Les afférences sensitives de la face vont
se regrouper pour former 3 troncs qui
concernent chacun un des 3 territoires
sensitifs de la face:
– Nerf ophtalmique de Willis (V1)
– Nerf maxillaire (V2)
– Nerf mandibulaire (V3)
Innervation sensitive
Innervation sensitive
Innervation sensitive
• Ces 3 troncs confluent vers un gaglion
sensitif commun: le ganglion trigéminal de
Gasser.
• Ce ganglion est situé à la partie antéro-
supérieure du rocher de l’os temporal
dans un dédoublement de la dure-mère: le
cavum de Meckel.
Ganglion de Gasser
OS
SPHENOID
E
ROCHE
R
Ganglion de Gasser
• IRM en coupe axiale
T2
Ganglion de Gasser
Nerf trijumeau
TC
CERVELET
Nerf ophtalmique V1
• Traverse le sinus caverneux
• Donne 3 branches lacrymale, frontale et naso-ciliaire qui
quittent le crâne par la fissure orbitaire supérieure (os
sphénoïde).
• Territoire d’innervation:
-front
-partie antérieure du cuir chevelu
-œil (cornée, cf. réflexe cornéen)
-paupière supérieure
-racine du nez
-sinus frontal, sphénoïdal et éthmoïdal
-dure mère
Nerf ophtalmique V1
Nerf maxillaire V2
• Traverse le sinus caverneux
• Quitte le crâne par le foramen grand rond (os
sphénoïde), passe au niveau de la fosse ptérygo-
palatine où il est en rapport avec le ganglion ptérygo-
palatin, et se termine au niveau du foramen infra
orbitaire de l’os maxillaire où il donne des rameaux
sensitifs aux téguments de la joue.
• Territoire d’innervation:
-paupière inférieure, joue
-ailes du nez
-lèvres supérieures, gencives et dents maxillaires
supérieures
-sinus maxillaire
Innervation sensitive
Nerf maxillaire V2
Nerf maxillaire V2
Sinus caverneux
• De part et d’autre de
la selle turcique (os
sphénoïde)
• Possibilité de
névralgie V1 ou V2 en
cas de tumeur,
thrombophlébite du
sinus caverneux, ou
anévrisme de la
carotide interne
Nerf mandibulaire V3
• Il sort du crâne par le foramen ovale (os
sphénoïde) dans lequel il reçoit la racine motrice
masticatrice
• Il donne ensuite principalement trois branches:
temporale, linguale et alvéolaire inférieure.
• Territoires d’innervation:
– Lèvre inférieure et menton
– Partie inférieure de la joue et de la région temporale
– Gencive inférieure et dents mandibulaires
– Sensibilité de la langue
Nerf mandibulaire V3
RAPPELS ANATOMIQUES
• Origine apparente au niveau du TC
• Racines périphériques et territoires
d’innervation sensitive
• Ganglion de Gasser
• Racine motrice et territoire d’innervation
• Organisation nucléaire au niveau du tronc
cérébral
• Efférences ascendantes
Racine motrice
• Naît à la face médiale de
la racine sensitive au
niveau du pont
• Accompagne la branche
mandibulaire et innerve
les muscles masticateurs:
• Temporal
• Masseter
• Ptérygoïdiens
• Buccinateur
• Orbiculaire de la bouche
Racine motrice
Racine motrice
Racine motrice
• Application clinique
• L’atteinte du V moteur se manifeste par:
– un déficit (diduction) et une amyotrophie des muscles
masticateurs
– une déviation de la mâchoire du côté paralysé lors de
l’ouverture de la bouche (bouche oblique ovale)
PLAN
• Introduction
• Rappels anatomiques
• Rappels cliniques
• Diagnostic et prise en charge des
névralgies faciales
• Conclusion
Rappels clinique
• Moteur :
contraction massétérine à la mastication
demander au sujet de serrer les dents sur un
abaisse-langue, puis d'ouvrir la bouche. On
retire facilement l'abaisse-langue du côté
paralysé.
A l'ouverture de la bouche, on observe une
déviation du menton vers le côté paralysé
(bouche oblique ovalaire)
Rappels cliniques
• Sensitif :
yeux fermés, sensibilité thermique,
douloureuse et tactile des 2 côtés au niveau
• du front (V1),
• des joues (V2)
• de la mâchoire (V3)
les 2/3 antérieurs de la langue (V3), les
gencives(V2-V3) et la face interne des joues
(V3).
EXPLORATION CLINIQUE
EXPLORATION CLINIQUE
• Le réflexe cornéen :
Yeux ouverts, regarde en haut. On touche la
cornée avec un tortillon de coton.
Normalement, le réflexe se traduit par un
clignement des yeux.
PLAN
• Introduction
• Rappels anatomiques
• Rappels cliniques
• Diagnostic et prise en charge des
névralgies faciales
• Conclusion
Diagnostic et prise en charge des
névralgies faciales
Névralgie essentielle du trijumeau
Névralgies symptomatiques du trijumeau
Traitement
Épidémiologie Physiopathologie
"Tic douloureux de la face" ou "névralgie
épileptiforme" (Trousseau)
la physiopathologie est encore discutée,
(compression de la racine du nerf du
trijumeau par une artère naissant du tronc
basilaire? Cérébelleuse supérieure++)
Femme (3F/2M) >50 ans
Diagnostic purement clinique
Névralgie essentielle du trijumeau
• Vascularisation au niveau
de la racine du nerf du
trijumeau .
• 3 : nerf trijumeau
• 2 : A cérébelleuse supérieur (branche de l’A
basilaire)
CLINIQUE
Névralgie essentielle du trijumeau
• Résumé : diagnostic clinique :
Douleur éclaire, unilatérale, territoire du V
Début et fin brusque de l'accès
Indolence entre les accès
Zone gâchette
Examen neurologique normal
> 50 ans.
EVOLUTION
Mode discontinu : périodes douloureuses qui
peuvent être séparées par des rémissions de
plusieurs mois.
mdurée périodes de rémissions
traitement médicamenteux devient souvent
insuffisant : neurochirurgicales nécessaires.
Diagnostic et prise en charge des
névralgies faciales
Névralgie essentielle du trijumeau
Névralgies symptomatiques du trijumeau
Traitement
Névralgies symptomatiques
• Légèrement différent de la névralgie
essentielle :
Douleur moins intense
Dans V1, trois branches possibles
Fond douloureux permanent , pas de « zone
gâchette »
Anomalie à l’examen clinique : hypoesthésie,
atteinte motrice, atteinte d’autre PC.
Névralgies symptomatiques
• Bilan :
PL (cytochimie et EPP)
Scanner ou IRM
± angio-IRM ou artériographie vertébrale
explorations électrophysiologiques ( réflexe
de clignement, PEAp, PES) ?
Etiologies des névralgies
symptomatiques
Atteinte intra-axiale (tronc cérébral) :
• Sclérose en plaque
• Syringobublbie
• Tumeur intra-axiale
Angle ponto-cerebelleux
• Neurinome du VIII
• Autres tumeurs (méningiome, cholestatome…)
• Anévrisme du tronc basilaire
• Zona (ganglion de Gasser)
Base du crâne
• Tumeur locale (extension d’K du cavum, méningiome du sinus caverneux…)
• Méningite carcinomateuse
• Fracture (base du crâne d’un sinus ou massif facial)
• Thrombophlébite du sinus caverneux
• Microvascularite du nerf (diabète, Gougerot-Sjögren, sclérodermie…)
Névralgies symptomatiques
• IRM en coupe axiale
T2:
– 1. Pont
– 2. Quatrième ventricule
– 3. Pédoncule cérébelleux supérieur
– 4. Pédoncule cérébelleux moyen 10
– 5. Nerf trijumeau
– 6. Ganglion trigéminal (de Gasser) 6 7
dans la cavité trigéminale (cavum de
Meckel) 5 5
– 7. Tronc basilaire 1
– 8. Hémisphère cérébelleux
– 9. Lobe cérébral occipital
– 10. Lobe cérébral temporal 8 2
– 11. Sinus sphénoÔdal
9
Névralgies symptomatiques
• Méningiome au
niveau de l’angle
ponto cérébelleux
Névralgies symptomatiques
• Tumeur du sinus
caverneux
• Processus expansif
osseux pariétal
Névralgies symptomatiques
• Syringobulbie
• Coupe coronale
d’IRM en T2
Zona ophtalmique
• Atteinte du nerf
ophtalmique (V1)
gauche par le VZV
Traitement
• Traitement antalgique
• Traitement chirurgical
• Traitement étiologique dans les névralgies
secondaires
Traitement antalgique
Carbamazépine (Tégrétol® ) :
• augmenter progressivement les doses jusqu’à la
dose minimale efficace (≈600-1600mg/j)
• Effets secondaires : somnolence, vertige avec
syndrome vestibulo-cérébelleux)
• ↨ ttt entre les périodes d’accès douloureux.
Alternative : Clonazépam (Rivotril®), Phénytoïne
(Dihydan®),
Traitement chirurgical
• Dans les formes résistantes au ttt médical
• Intervention de Jannetta
décompression vasculaire microchirurgicale
du V pour lever un conflit vasculo nerveux
(artère cérébelleuse supérieure++)
se justifie chez un sujet en bon état général
lorsque l'angiographie vertébrale démontre
l'existence d'un tel conflit
Intervention par voie directe sur l’angle ponto
cérébelleux
Traitement chirurgical
• Dans les formes résistantes au ttt médical
• Intervention de Jannetta (DVMC)
Traitement chirurgical
• Thermocoagulation du ganglion de Gasser
• Sujet agé++
• intervention peu traumatisante réalisée sous
anesthésie locale dont l'inconvénient majeur est le
risque de récidive, mais elle peut être répétée
• paresthésies séquellaires sont fréquentes. Le
succès immédiat est obtenu dans 85 à 100 % des
cas. Parmi les complications les suivantes sont les
plus fréquentes; hypoesthésie de la cornée (10
à20 %) ; dysesthésies faciales(15%), kératite (4%).
La récidive est observée dans 7 à 15% des cas.
Traitement chirurgical
• Thermocoagulation du ganglion de Gasser
Traitement chirurgical
• Compression par ballonnet percutane du
ganglion de Gasser :
Traitement chirurgical
• Neurolyse par injection de glycérol dans le
cavum de Meckel
Traitement chirurgical
CONCLUSION
• Névralgie faciale = diagnostic clinique
• Toujours penser à éliminer une cause
secondaire surtout devant un examen
clinique anormal
• Nécessité de connaître les rapports
anatomiques du V pour faire le diagnostic
topographique d’une névralgie
symptomatique