GENERALITES

L'électrocardiogramme enregistre l'activité électrique du coeur. La stimulation

électrique d'une cellule musculaire détermine l'apparition d'une activité
électrique et mécanique. Sous l'effet de la stimulation, la surface cellulaire se
dépolarise rapidement, ce qui donne lieu à un courant électrique, qui entraîne la
contraction.

Puis survient la phase de repolarisation, plus lente, ramenant la membrane

cellulaire dans son état électrique initial.

L'onde d'activation naît dans l'oreillette droite, dans le noeud sinusal, situé au
pied de la veine cave supérieure. Cette onde diffuse ensuite à travers les deux
oreillettes, atteint le noeud auriculo-ventriculaire d'ASCHOFF-TAWARA.

L’onde de dépolarisation subit un ralentissement à ce niveau, puis parcourt le

système HIS-PURKINJE. Le tronc du faisceau de His se bifurque en deux
branches droite et gauche :

la branche droite parcourt la bandelette anciforme du ventricule droit.

la branche gauche se divise presque immédiatement en deux faisceaux
antérieur et postérieur.
le réseau de Purkinje s'étend en toile d'araignée sous l'endocarde des deux
ventricules. L'onde de dépolarisation atteint enfin le myocarde indifférencié, qui
se dépolarise de l'endocarde vers l'épicarde.

Le ralentissement de l'onde de dépolarisation, au niveau du noeud auriculo-

ventriculaire, permet aux ventricules d'être stimulés avec un certain retard par
rapport aux oreillettes, ce qui favorise le remplissage ventriculaire, passif
complété en fin de diastole par la contraction auriculaire.

L'activation électrique auriculaire à une durée d'environ 0,10 seconde en

moyenne. Le ralentissement auriculo-ventriculaire dure en moyenne de 0,12 à
0,20 seconde, et l'activation des ventricules se fait habituellement de 0,06 à 0,08
seconde.

Lorsque l'onde de dépolarisation à quitté les voies de conduction spécialisées, il

se propage dans le myocarde indifférencié. Pendant les deux premiers centièmes
de seconde, c'est la région moyenne du septum qui est dépolarisée, de gauche à
droite. Puis la partie restante du septum et des ventricules est à son tour activée,
à l'exception de la région basale. La dépolarisation se fait à ce niveau de
l'endocarde vers l'épicarde. Durant les deux derniers centièmes de seconde, c'est
la partie basale des deux ventricules et du septum qui sont activées.
LES ACCIDENTS ELECTRIQUES

L'ECG classique enregistre la dépolarisation et la

repolarisation du massif musculaire auriculaire et du
massif musculaire ventriculaire. L’ECG ne permet pas
d’enregistrer l’activité électrique spécifique du tissu de
conduction, nœud d'Aschoff-Tawara, noeud sinusal,
tronc du faisceau de His… Ces phénomènes sont suivis
d'un repos électrique, la ligne de base étant isoélectrique
qui correspond à la diastole.
1. Onde P
Elle est liée à la dépolarisation auriculaire. C'est une onde de
petite amplitude, arrondie, parfois diphasique. Le rythme
physiologique est dit sinusal. Dans ce cas les ondes P
auriculaires précèdent régulièrement les complexes
ventriculaires. Les ondes P dites « sinusales » sont toujours
positives en D1 et en D2. La repolarisation auriculaire n'est
pas visible sur l'ECG normal car elle est masquée pas la
dépolarisation ventriculaire.
2. Interval P-Q
C'est un court segment iso électrique qui sépare l'onde P du
complexe ventriculaire.
3. Complexe QRS
Il témoigne de la dépolarisation ventriculaire, et se compose
de plusieurs déflexions rapides :
L'onde Q. Physiologiquement, elle est de faible amplitude
(moins du tiers du complexe QRS) et de durée brève
(inférieure à 0,04 seconde).
L'onde R.
Elle est par définition la première onde positive, qu'elle soit ou
non précédée d'une onde Q. Lorsqu'il existe deux ondes
positives, la seconde est dénommée R'.
L'onde S est une onde négative qui fait suite à une onde R.
L'onde Q, l'onde S, ou les deux peuvent manquer. Lorsque le
complexe se résume à une seule onde négative il est dénommé
onde QS.
Point J : c'est le point de jonction entre la fin du QRS et la
ligne iso-électrique. Il marque le début du segment ST. Ce
point est normalement sur la ligne iso-électrique.
Segment ST : il correspond au début de la repolarisation
ventriculaire. Il est généralement iso-électrique et suit
horizontalement la ligne de base.
Onde T : elle est le témoin électrique de la repolarisation
ventriculaire. Sa durée est imprécise du fait de sa fin
progressive. Elle est généralement dirigée dans le même sens
que le complexe QRS. Sa forme est asymétrique, avec un
premier versant en pente faible, un sommet arrondi et un 2ème
versant descendant en pente rapide.
Onde U : c'est une onde positive de faible amplitude,
inconstante, qui débute à la fin de l'onde T, et dont l'origine
demeure discutée.
ANALYSE DU TRACE ECG NORMAL

1. Dans les dérivations standards

Onde P : elle est toujours positive en D1 (une négativité de P en D1

doit faire rechercher une inversion de fils, un situs inversus ou une
rythme ectopique non sinusal). L'onde P est également toujours
positive en D2 et VF. Sa durée doit être inférieure ou égale à 0,12
seconde, et son amplitude n'excède pas 2 mm de hauteur.
Intervalle PR: Chez l'adulte, il oscille entre 0,12 et 0,20 seconde, et a
tendance à raccourcir avec la fréquence cardiaque.
Complexe QRS : Il est toujours positif en D1 et D2. Sa durée oscille
entre 0,06 et 0,08 seconde, et ne doit pas dépasser 0,10 seconde. Elle
diminue légèrement lorsque la fréquence cardiaque s'accélère.

Les ondes Q, lorsqu'elles existent, ne doivent pas dépasser 0,04

seconde. L'amplitude du complex QRS ne dépasse habituellement pas
20 mm dans les dérivations standards. Cette amplitude ne doit pas être
inférieure à 5mm (sinon, on parle de microvoltage).

Espace Q-T : sa durée varie avec la fréquence cardiaque (en sens

inverse).
Onde T : elle est positive en D1, en D2 et est négative en VR. En
D3, elle est souvent négative chez les sujets obèses. L'amplitude de T
oscille souvent entre 1 et 4 mm.

2. Dans les dérivations précordiales

Onde P : elle est souvent visible correctement dans les dérivations

précordiales droites, ou elle peut être diphasique, parfois négative en
V1-V2.
Le complexe QRS : En précordiales droites (V1-V2), l'image
observée est du type rS. Dans les dérivations gauches (V5-V6), on
observe une image du type qR ou qRS. Dans les dérivations
intermédiaires (V3-V4), on enregistre une image transitionnelle.
Ainsi, l'onde R grandit progessivement et l'onde S diminue de V1 à
V6.
Segment ST : En dérivation précordiale, il est souvent court.
Lorsque l'onde T est ample, on peut observer un sus-décalage
physiologique, qui ne doit pas dépasser le quart de la hauteur de l'onde
T, et qui doit toujours être ascendant.

ETUDE DES AXES ELECTRIQUES

1. L'axe électrique du coeur

Il représente l'amplitude et la direction moyenne des différentes forces
électromotrices mises en jeu pendant la dépolarisation. L'axe
électrique moyen, projeté sur le plan frontal, peut être calculé d'après
les dérivations des membres à l'aide du triangle d'Eindhoven.
L'orientation du vecteur électrique est défini par l'angle qu'il fait avec
l'horizontale : les deux grilles sont calculées en valeurs positives, de 0
à + 180° (sens horaire), et en valeurs négatives de 0 à – 180° (sens
anti-horaire).
Le moyen le plus simple pour calculer l'axe de QRS est de rechercher
dans les 6 dérivations périphériques (D1, D2, D3, VR, VL, VF) :

la dérivation dans laquelle le complexe QRS a une amplitude nulle

ou un aspect iso-diphasique : l'axe QRS à alors une direction
perpendiculaire à cette dérivation.
La dérivation dans laquelle QRS possède l'amplitude la plus grande.
On trouve ainsi le sens de l'axe QRS, le vecteur étant parallèle à cette
dérivation et dans le même sens si QRS est positif, en sens inverse si
QRS est négatif.

2. Valeurs normales

2.1 - L'axe éléctrique moyen de P se situe normalement entre 20 et 80°

.

2.2 - L'axe électrique moyen de QRS se situe normalement entre -30°

et +90° .

On parle d'axe gauche lorsque QRS se situe entre 0 et – 30°, et d'axe

droit lorsqu'il se situe entre +60° et +100°.

L'axe gauche s'observe essentiellement chez l'adulte, plus souvent

chez les obèses.

L'axial droit s'observe surtout chez les sujets maigres et longilignes, et

plus souvent chez l'enfant.

2.3 - Au delà de -30° , l'axe QRS est pathologique. Il s'agit d'une

déviation axiale gauche.

2.4 - Au delà de +110° , il s'agit d'une déviation axiale droite

pathologique.

ECG : normal
ECG en rythme sinusal entre 60 et
100/mn, dont aucune déflexion ni aucun
segment n’est anormal. Les ECG
strictement normaux sont exceptionnels, car
il existe des nombreuses variantes ECG de
la normale.
Le tableau ci-joint (25 mm/s et 1 mV = 10
mm) rappelle les principaux critères qui
permettent d’affirmer qu’un ECG est normal
[2].
Les 12 critères d’un ECG normal
--------------------------------------------------

1. L’onde P sinusale est positive en DI-

DII (en dôme)
2. Une seule onde P sinusale précède
chaque QRS (DII ≤ 2,5 mm et < 0,12
s)
3. La fréquence sinusale est comprise
entre 60-100/mn
4. L'intervalle P-R (ou P-Q) a une durée
constante (0,12 à 0,20 s)
5. Les QRS ont un axe frontal entre -30
à 90° (les QRS DI-DII sont ≥ 0)
6. Les QRS sont tous fins (durée QRS
≤ 0,11 s)
7. Il n’y a pas d’onde Q (mais il doit
exister une micro onde q en V5-V6
et il peut exister une micro onde q
fine en frontales, voire QS en DIII)
8. Les QRS ont un aspect rS en V1 et
qR en V6 (R croit de V1 à V4 et S de
V1 à V2)
9. Les QRS ont des amplitudes de R et
de S modérées (indices d’HV
négatifs)
10. Le segment ST est isoélectrique au
segment PQ (sus-décalage
possible : variantes)
11. L’onde T est asymétrique et positive
(sauf en VR et V1 et parfois en DIII-
VL) et son amplitude maximum < 2/3
du QRS et minimum > 10% de R
12. L’intervalle QT corrigé est normal (≤
0,43 s homme et ≤ 0,45 s femme)

Un ECG normal a une valeur prédictive

négative d’environ 90% pour exclure une
dysfonction systolique ventriculaire gauche
[1]. Plus généralement, un ECG normal
n'élimine jamais complètement une maladie
du cœur.