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core BULLETIN D'AFFILIATION SANTE
A retourner, complete et signe, a :
CAP FRANCE GROUPE NoveoCare • Service Adhesions
28039 OfARTRES CEDEX
[Link] DU lAC NEAaUB lES lAVANDES NEAaua
lES OMES DU LEMAN NEAaue PUUCA NEAaue VLAUZA NEAaua
Date d'entree du salarie dans I'entreprise : Date d'adhesion au regime :
Matricule paie :
College : Non Cadre
• • •1 •1i§§i,i1·IIII Pour moi-meme et mes benejicioires inscrits d-cessous
additionneUe,
te adherer, moyennant le paiement d'une cotisation
En complement du regime de Base obligatoire, je souhai
aux regimes optionnels proposes : viS'ui Non
Si oui, f opte pour: Option 1 .;/4ption 2
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Code postal : ? 000 ?-S Ville : l<oL-t<.A ffi
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Email: \UJLLIU'Jr\1\I..LIWl'Vtn '3> @ ~ - C,91'M
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Elle nous permet egalement de vous odresser
et lo creation de votre compte afEspace personnel en ligne.
VatTP adresse emo,1 est indtSpensoble pour votre adhesion rembour sements, carte de tiers payant-J.
s de votre Centre de gestion,
des notifta,tions liees alo gestion de votre controt {message • Mon compte •I• Mes services S@ntemoil •·
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Autre(s) beneficiaire(s) acouvri r par le regime
Pour connaitre lo definition des beneficioires, reportez•vous
alo Notice d'lnformations de votll' controt
Vatre Cc!njoint(~) / ~ncub in(e) /P!'rtenaire PACS W de Securite sociale Sexe
Prenorn Ne(e) le
Norn ____
F M
Oui Non
Est-il(elle) couvert(e): - par une autre mutuelle ?
Oui Non
- par la Complementaire Sante salidaire ?
Vos ayants droit Sexe
Prenom Ne(e) le N• de Securite sociale
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~ sodal octuolistt (foumje avec lo carte p/astifiee VffALE ou
disponibk sur ame/Lfr) et ce/Je(s) de W>S Cl)'Onts droit Mntuel
s.
• ea,w r~atio n d' changem ent de situation de Jami/le.
Transmettre u~ nouvelle a,pie /ors de tout
nt par virement boncaire. A attefin. /'assure s'engage
afournir un Re~ d'ldentite Boncaire
• Les rem~m ents tk prestations s'effect~nt ~me prestations et beneficier de la teletransmission. A de/out de
ef/ectuer le reglement des
mentionnant Jes coordonnees europeennes BIC et /BAN pour
d'un RIB w,/ide, aucun rembour sement ne pou"a etre effectue.
communication
ents sur IIOtTe compte bancaire.
, Jes cotisotions co"espondantes feront robjet de pre/evem
• En cos d'adhesion de beneficioires et/ou aux regimes proposes a
SEPA prevu cet effet
Merci de completer et signer le mandot de pre!Mments
V 16/10/2025 lsur2
•MMMMH+• t•t• ra• n-s m-e tt•~ •e- in•t ---- ---- --.- - - - -
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tre de
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gest,on. Vous
le regime obligatoire peu Cen
s (teletransmission NOEMIE) au
de fu . ormat,quement vos decompte t.
avez la faculte t • • le present documen
re ser ce service en le notifia n par ecn t sur papier fibre join t avec
. declaration inte ntio nne lle
•d • a n rout e reticence ou fausse
Les informations declarees c,- essus serv,ront de base !'adhesio
e t .. crit p;r l'entreprise.
1 , conformement au contrat sous
n ramera a nullite des garanties du dep art de
etre restituee sans delai lors
la deliv ranc e d'un e atte stat ion de tiers payant, celle-ci doit
~i l'affili~tion p~rmet remboursee.
e somme indument avancee etre
I entrepnse adherente et tout de gestion des contrats en
ou manuel destine ades fins
tion s recu eillies font l'ob jet d'un traitement informatique son t conservees le temps de la
Les informa
de la rela tion avec vous et vos ayants droit. Elles
i que la gest ion trait eme nt du
ass~rances de personnes ains rmations sont necessaires au
ente e des dela is lega ux de prescription. Toutes ces info donn ees a caractere
duree contractuelle augm ment comme facultatives. Vos
sura nce des lors qu'e lles ne sont pas indiquees expresse
Contrat d'as e adhesion.
ment sont obligatoires pou r votr
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prevention de la fraude ou d'ob
eme nt etre utilis ees aux fins d'etudes statistiques, de !'exe cutio n d'un
Ces informations peuvent egal iels ou reseaux en raison de
sont pote ntie llem ent acce ssibles par des fournisseurs logic nt ou core spon sabl e, ainsi
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gest ion ains i que du port eur de risques et/o u de l'inte eillie s. le port eur de risque,
delegataire de commerciales les donnees recu
ARE s'enga ge a ne jama is transmettre ades tiers ades fins auti ons prop res a assu rer la securite
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rme diair e du con trat d'as surance, prennent toutes les prec
le delegataire de gestion et l'inte
ees personnel/es.
et la confidentialite de vos donn com
cont acte r le DPO du groupe NOVEOCARE
al'adresse suivante : dpo@[Link] sur vos
tions , vous pouv ez onn elles , vous disp
Pour toutes ques mat iere de protection des donnees pers
icab le en i que le
, de limit atio n et a la port abil
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Conformement a la regleme
ntation ite ains
ants : d'ac ces, de rect ifica tion, d'effacement, d'opposition vez exer cer, par cou rriel a
donnees des droits suiv s votre deces que vous pou
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peu t etre saisie a part ir de
droi t de defi nir des son site
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dpo@[Link]. En cas de y, TSA 8071 5, 75334 Paris cedex 07.
CNIL, 3 place de Fonteno
courrier al'adresse suivante :
pouvez contacter : alite dea ite
Pour tout e reclamation, vous prat ique de gestion ou une mod
de gest ion nota mm ent lorsq ue la reclamation concerne une
• Votre Centre
ractuelle.
dans votre documentation cont
e reclamation :
Les delais de trait eme nt de votr
ption
L'accuse de rece ption : 2 jours ouvrables acom pter de la rece
•
de votr e dem ande dans un delai maximum de 2 jour s
ption
Vous recevrez un accuse de rece ce delai.
de celle-ci peut etre realise dans
de celle-ci, sauf si le trait eme nt
La reponse : 10 jours tion s
• une reponse. Si des info rma
de rece ption de votr e reclamation, vous receYrez ps de
Dans les 2 mois a compter de
la date le tem
i de 10 jour s sera suspendu
Yous etre dem ande es pou r trait er votre demande, le dela
complementaires doivent
mations complementaires.
receptionner les pieces ou infor
s du
Mediation tions legales, demander f'ayi
renoncer aux autres voies d'ac
de desa ccord avec la repo nse donnee, Yous pouvez sans
En cas
ant al'adresse suiYante:
Mediateur de l'Assurance en ecriv
La Mediation de I'Assurance
TSA50110
75441 Paris cedex 09 -[Link].
inte rnet [Link]
a la med iatio n de /'assuran ce sont disponibles sur le site
Les modalites de recours
Ce recours est gratuit.
Fait a:
le:
Cachet de I'entreprise
Signature de l'assure(e)
»
Prec edee de la mention « lu et approuve
lv et approvve
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V 16/ 10/ 202 5 2su r2