Lithotripsie Extracorporelle

Mr ARCHI. A
 Plan
I- rappels sur le système urinaire
1- reins
1-1 anatomie
1-2 physiologie
2- ureteres
3- vessie
4- uretre
II- formation, nature des calcules rénaux et les diffirentes
téchniques du traitement
1- définition
2- types des calcules et leur apparition
3- symptomes, evolution et conséquences
III- litotretie extracorporelle
1- définition
2- Onde de choc
definition
production
3- Matériel
4- Déroulement de l’examen
5- Principe
6- Risques
IV- Conclusion

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I – système urinaire
1) Rappels sur les reins
a. Rappels anatomiques
Les reins font partie de l'appareil urinaire qui comprend par ailleurs deux longs canaux qui
les relient à la vessie, ce sont les uretères, et un autre canal qui relie la vessie à l'extérieur du
corps, c’est l’urètre.
Rein droit : est situé entre le bord inférieur de Th11 et le bord inf. du processus transverse
de L3
Rein gauche : est situé entre le bord supérieur de Th11 et le bord sup. du processus
transverse de L3.
Les deux reins présentent une mobilité cranio-caudale de 3cm selon la position
(debout ou allongé) et selon le stade de la respiration (inspiration ou expiration).
Le rein droit, est situé en dessous et en arrière du foie, est plus bas que son homologue
gauche, placé en dessous et en arrière de la rate.
Les deux reins sont chacun entourés d’une capsule très résistante et inextensible, elle leur
permet de résister aux différents traumatismes. Ils Sont également enveloppés dans une
loge étanche formée par un dédoublement du fascia pariétal (membrane fibro-élastique
composée d’un tissu conjonctif dense) dans laquelle on retrouve de la graisse péri
rénale servant de coussin amortisseur et diminuant les traumatismes directs ainsi que les
décélérations du rein.
Au niveau du rein, on retrouve le parenchyme rénal renfermant un million de néphron,
unité fonctionnelle du rein, qui filtrent le sang et produisent l’urine. Cette dernière est
ensuite collectée dans les calices puis le bassinet avant de passer dans l’uretère.

Les reins dans l'appareil urinaire La structure du rein

b. Rappels physiologiques :
Les rôles des reins :
Les reins ont une fonction de régulation. Ils jouent le rôle d’un filtre au niveau de la circulation
systémique en assurant l’équilibre hydro-électrique (Na+, K+, Ca2+…) afin de garder la quantité d’eau
et la concentration en minéraux constantes, ainsi que l’équilibre acido-basique du sang.

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 Ils servent également à l’activation de la vitamine D, et assurent l’équilibre phosphocalcique
(régulation du calcium entre les secteurs sanguin et osseux).
Les reins jouent aussi un rôle crucial dans la régulation de la pression artérielle en régulant le
volume sanguin par le contrôle de l’équilibre hydrique et sodique et par la rénine, via le système
rénine-angiotensine.
Enfin, ils ont un rôle endocrinien via la rénine et l’érythropoïétine, essentiellement synthétisée
en grande partie par le rein, permettant la fabrication des lignées sanguines par la moelle osseuse.
La deuxième fonction principale des reins est l’épuration. En effet, ils épurent les déchets
produits en permanence par le métabolisme tels que l’urée, l’acide urique, la créatinine. Ils éliminent
également les hormones en concert avec le foie, ainsi que les xénobiotiques (substances
étrangères à l’organisme) comme les additifs alimentaires, les pesticides, les drogues ou les
médicaments.
Enfin, les reins participent à la néoglucogenèse (synthèse de glucose) à hauteur de 10%, les 90%
restants étant assurés par le foie. Cependant, en cas de jeûne prolongé, la contribution des reins est
très importante.
Le rein est capable de réaliser ces fonctions grâce à son histologie adaptée. En effet le rein est en
grande partie tapissé par un épithélium simple cubique (urothélium), permettant
l’excrétion, la sécrétion et l’absorption. Au niveau du bassinet, l’urothélium, permet aux reins de
se protéger contre la toxicité de l’urine ainsi que d’éviter sa réabsorption.
2) Les calculs rénaux
a. Définition & prévalence
La lithiase urinaire correspond à la présence d’un ou plusieurs calculs dans les voies urinaires.
Ce sont des formations semblables à des pierres se développant au niveau des reins, du bassinet et
des voies urinaires.
. Elle est plus fréquente autour de la quarantaine, et 2fois plus fréquente chez l’homme que chez la
femme. Les enfants peuvent être également atteints.
b. Les différents types de calculs & leur apparition
De façon générale, les calculs apparaissent suite à l’augmentation de la concentration des
substances le composant dans l’urine. Cette augmentation peut être due à un apport trop élevé de
ces dernières ou à la diminution de leur élimination, la diminution de la quantité d’urine produite ou
par sa stagnation dans l’appareil urinaire.
La formation et l’apparition du calcul est asymptomatique.
La composition chimique du calcul dépend de la cause, mais la majorité des calculs rénaux
contiennent du calcium.
On distingue :
Type de calcule Discription Ditection
Calcium Constitués d’oxalate de calcium (les plus fréquents), de Opaques aux
phosphate de calcium ou d’un mélange des deux. Causés rayons X,
par déshydratation, apport excessif de vitamine D, radiographies
certaines maladies et certains médicaments, des facteurs standards
héréditaires ou une alimentation trop riche en oxalate
Struvite Liés aux infections urinaires chroniques ou à répétition Bien visible au RX
d’origine bactérienne
Acide urique Se forment en raison d’une concentration anormalement Transparant au RX
élevée d’acide urique dans l’urine. Peuvent être causés
par une infection et sont associés au syndrome
métabolique (surpoids, diabète, hypertension artérielle).
Egalement fortement liés à l’alimentation (régime riche
en protéines…)
Cystine Dus à la cystinurie, anomalie génétique qui entraîne +/- radioopaque

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 l’excrétion d’une quantité excessive de cystine (acide
aminé peu soluble) par les reins. Peuvent également se
former dans des urines anormalement acides et survenir
dès l’enfance. De par le fait qu’ils sont liés à une anomalie
génétique, ils sont récidivants
Xanthiques & certains médicaments (ou leurs métabolites) sont +/- radioopaque
Médicamenteus susceptibles de se cristalliser dans l'urine et donc de
e former des calculs.

L’hyperoxalurie primaire, anomalie génétique entraînant une sécrétion urinaire augmentée de

l’acide oxalique, peut être directement à l’origine de calculs rénaux récidivants.
Il existe d’autres facteurs favorisant l’apparition de calculs rénaux dont le manque d’effort physique,
une perte de poids rapide, mauvais régime alimentaire…
c. Symptômes, évolution et conséquences :
Tous les calculs ne posent pas forcément de problème. En effet, certains de plus petites tailles sont
éliminés tout seul dans les urines sans douleur ni obstruction des voies urinaires.
Lorsque les calculs restent bloqués au niveau d’un uretère, de vives douleurs se manifestent : on
parle alors de coliques néphrétiques. Les symptômes sont multiples. On retrouve donc des
douleurs violentes s’apparentant à des crampes dans le dos et le flanc voire dans les parties
génitales, ainsi que des nausées et vomissements, une absence de selles et de gaz (occlusion
intestinale de réflexe), une diminution du volume d’urine et une hématurie (présence de sang
dans les urines) dans près d’un tiers des cas grâce au lésions des muqueuses des voies urinaires par
migration de calcule.
Si le calcul n’est pas correctement soigné, il peut arriver qu’en plus d’une obstruction d’un uretère,
une infection s’installe. Elle se manifeste par de la fièvre et elle peut entraîner une infection
sanguine qui nécessitera une intervention d’urgence. En effet, l’obstruction empêche l’écoulement
normal de l’urine qui stagne en partie dans les voies urinaires, augmentant alors la pression dans
ces dernières, favorisant l’apparition d’infections sévères, voire de septicémie (infection
généralisée). Cette augmentation de pression se ressent surtout au niveau du rein lui-même à cause
de la capsule inextensible l’entourant.

Figure : Comparaison rein en bonne santé / en mauvaise santé

D’autres complications peuvent apparaître comme une pyélonéphrite, une hydronéphrose, des
brûlures mictionnelles ou encore des troubles de la fonction rénale menant à une insuffisance rénale.
Une autre situation est d’ailleurs à surveiller : une personne n’ayant plus qu’un rein fonctionnel et
souffrant d’une colique néphrétique.
Dans certains cas, lorsque qu’une opération n’est pas possible (patient immuno-déficient, trop
âgé…), on place une sonde urinaire qui permettra au patient d’uriner sans problème. Cela ne
libère pas le calcul pour autant.

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 Historique des traitements

La chirurgie ouverte
Consiste à inciser le flanc (lombotomie) pour en
extraire manuellement les calculs rénaux à l’aide
des instruments d’extraction adaptés et spécifiques
(pinces à calcul). Une échographie peropératoire
est réalisée pour localiser les calculs

La néphrolithotomie percutanée
Une incision dans le dos en forme de tuyau est
réalisée à travers la peau jusqu’au rein. Le trajet créé
est ensuite dilaté pour introduire dans les cavités
rénales un système optique (néphroscope)
permettant de fragmenter les calculs sous contrôle
de la vue, directement à l’aide de pinces et d’autres
instruments adaptés.

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La lithotritie extracorporelle
Technique qui ne nécessite ni d’ouvrir le corps, ni
d’entrer à l’intérieur de l’organisme. Une onde de
choc est générée dans un coussin rempli d’eau, et
diffusée à travers la peau. Les ultrasons, focalisés par
un système de repérage radiologique sur le calcul,
permettent sa fragmentation en petits morceaux qui
seront ensuite éliminés par le système urinaire.
L’intervention est suivie par échographie de contrôle
ou AUSP

L’urétérostomie souple laser

Un urétérescope est introduit par voies naturelles,
sous contrôle fluoroscopique, jusque aux cavités
rénales en remontant par l’uretère depuis la vessie. Il
permet dans un premier temps la visualisation des
différentes cavités, puis le calcul est pulvérisé avec
l’énergie de la
fibre Laser Holmium.

La lithotripsie extracorporelle

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 I- Définition :

Il s’agit d’une méthode extracorporelle qui permet de fragmenter le calcul grâce à des ondes
de choc générées par un lithotriteur.

II- Onde de choc

1- Généralités
Une onde est la propagation d'une perturbation produisant sur son passage une variation
réversible des propriétés physiques locales du milieu. Elle se déplace avec une vitesse
déterminée qui dépend des caractéristiques du milieu de propagation.
Chaque onde est caractérisée par les caractéristiques suivantes :
-fréquence
- période
- longueur
Il existe trois principaux types d'ondes :

 Les ondes mécaniques : se propagent à travers une matière physique dont la substance
se déforme. Les forces de restauration inversent alors la déformation. Par exemple, les
ondes sonores se propagent via des molécules d'air qui entrent en collision avec leurs
voisines. Lorsque les molécules entrent en collision, elles rebondissent aussi l'une contre
l'autre. Cela empêche alors les molécules de continuer à se déplacer dans la direction de
la vague ;
 Les ondes électromagnétiques : ne nécessitent pas de support physique. elles consistent
à des oscillations périodiques de champs électriques et magnétiques générés à l'origine
par des particules chargées, et peuvent donc voyager à travers le vide ;
 Les ondes gravitationnelles : ne nécessitent plus de support. Ce sont des déformations
de la géométrie de l'espace-temps qui se propagent.

Ces trois types varient en longueur d'onde et comprennent, pour les ondes mécaniques,
les infrasons, les sons et les ultrasons ; et pour les ondes électromagnétiques les ondes

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radio, les micro-ondes, le rayonnement infrarouge, la lumière visible, le rayonnement
ultraviolet, les rayons X et les rayons gamma.
2- définition

onde de choc est un type d'onde, mécanique produite dans un milieu matériel quelconque
par une transition brutale dans ses grandeurs caractéristiques
(température, pression, masse volumique), qui peut notamment être générée par
une explosion ou un choc de forte intensité et prendre la forme d’une vague de
haute pression.

III- Production de l’onde de choc

Les ondes de choc sont produites par un générateur qui permet la conversion d'énergie
électrique en énergie mécanique.

L'impédance du corps humain et de l'eau étant très similaire, les ondes de choc sont
générées dans l'eau et transmises dans le corps humain. Cette transmission est influencée
par le tissu traversé et l'interface entre l'électrode et la peau.

L'air étant un mauvais conducteur, une interface par un liquide ou un gel est indispensable.
L'énergie de l'onde de choc est ensuite concentrée sur le site à traiter

Il existe deux types de générateurs qui se différencient par leur focale et leur énergie :

1- Les générateurs à source ponctuelle

-Le générateur électro-hydraulique

Le générateur électro-hydraulique utilisé en lithotritie est constitué d'un bol ellipsoïdal

rempli d'eau au foyer duquel sont disposées deux électrodes reliées à un condensateur par
l'intermédiaire d'un interrupteur. A la fermeture, un arc électrique s’établit. Libérant une
énergie suffisante pour créer une onde de choc.

L’utilisation d'un liquide fortement conducteur à la place de l'eau permet de réduire l'écart
type sur les valeurs de pression mesurées de 30 à 2 %.
Ce système a évolué en un système électro-conductif dont l'avantage est d'assurer une
meilleure stabilité de la puissance des ondes de chocs.

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b -Les générateurs à source étendue

b-1 Le générateur piézo-électrique.

Ce générateur fonctionne à source étendue. Il est composé d'une
coupelle dans laquelle sont disposée des transducteurs. Ceux ci sont de
petits éléments piézo-électricité (des céramiques) que l'on soumet à une
décharge électrique qui se produit à des intervalles réguliers.
La décharge va occasionner une déformation rapide de la céramique. Elle
revient à son état initial après avoir fait un certain nombre de vibrations.
Cela aura crée une onde acoustique ou onde de pression, elle se
transformera par la suite en onde de choc en se focalisant naturellement
au centre de la sphère.

Par exemple : le lithotriteur LT-02 (un des différents lithotriteurs piézo-

électrique), est composé d'une coupole de 51 cm de diamètre, dans
laquelle est placée 105 transducteurs disposés sur 3 cercles
concentriques. C'est à dire, qu'il dispose du même centre, qui va
permettre une focalisation naturelle.
Les transducteurs sont composés des élémentaires. Ceux-ci sont de forme
circulaire. Ils sont aussi électriquement indépendants. Ils sont constitués

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d’un boîtier isolant, dans lequel est placée une pastille en céramique
piézo-électrique. Ils ont une fréquence de résonance de 400 kHz et un
diamètre d'environ 40 mm
b -2 Générateur électromagnétique :
Ce générateur utilise une source étendue, il est composé par une
membrane métallique. Son principe est celui du haut-parleur. Une
capacité chargée entre 16 et 22kV est brusquement déchargée à travers
une bobine électromagnétique en un temps très cours, moins de 5 μs. Le
courant à l'intérieur de la bobine crée un champ magnétique très fort qui
repousse la membrane métallique située en face. Le déplacement de la
membrane crée une onde de pression, elle se propage à l'intérieur d'un
cylindre, pour se transformer en onde de choc. Par la suite la focalisation
est obtenue à l'aide d'une lentille acoustique. L'onde de pression est
générée de manière radiale et focalisée par réflexion sur la surface d’un
semi-paraboloïde.

Matériel

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1-moniteur tv pour repérage de calcule

2- échographe

3-amplificateur d'image radiologique relié à un tube a rayon X par un

arceau

4-table de traitement avec découpe en 1/2 cercle

5-générateur d'onde de choc avec ballon rempli d'eau

Déroulement de l'examen

Le calcul est repéré par un amplificateur d'image radiologique. L'arceau de

cet appareil radiologique est couplé avec le générateur d'onde de choc.
Les ondes de choc focalisées sont transmises à travers la peau du patient
par un ballon rempli d'eau. Ce ballon est gonflé progressivement de
manière à assurer un contact optimal avec la peau et en s'adaptant à
l'anatomie du patient.
Position du patient:

le sujet est installé sur la table en décubitus dorsal

la fosse lombaire du coté a traiter est contre la tête de générateur par la

découpe de la table

Les constantes du patient seront surveillées comme le pouls, le taux

d'oxygène, durant l'intervention…

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a-Repérage

Les ondes de choc ultrasonores sont dirigé vers le calcule par un point fixe
qui est repéré précédemment en général à l'aide de la radioscopie

L’arceau radiologique est couplé au générateur d'onde de choc. L'axe de

rotation de l'arceau est représenté en rouge et la ligne verte représente le
faisceau de rayon X. Ces deux lignes se croisent ; de telle manière à ce
que le point de croisement se coïncide avec le point focal du générateur.
La tâche focale doit si possible être plus large que le calcul pour obtenir
une bonne fragmentation, du fait des mouvements du calcul pendant la
respiration.
Le calcul sera repéré, de la façon suivante : un arceau radiologique est
couplé de lithotriteur d'une façon à avoir le point de croisement de l'axe
de rotation de l'arceau RX est le rayon directeur de tube correspond au
point focale de générateur tel que le calcul est visible sur l'écran de scopie
il doit être centré en premier sur le plan horizontale puis verticale et en fin
en profondeur par inclinaison à 30° du l'arceau RX et après le centrage
c'est le début de l'examen

NB
- Le patient doit être installé dans la position la plus confortable et
favorable à l'exposition aux ondes de choc.
- Durant l'intervention le patient devra rester immobile jusqu'à la fin
du traitement, car si le patient bouge, les ondes de choc risquent de
ne pas atteindre le calcul, par conséquence le traitement sera
inefficace.

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 - La tête de traitement doit être installée au contact de la peau, en
face du calcul. Le contact entre la peau et la tête de tire est très
important. En effet, il ne faut pas d'air parce que cela entraînera une
réflexion totale des ondes de choc.
Dans la plus part des cas, il s’agit d’un ballon en caoutchouc
. Celui-ci se remplit progressivement d’eau.
- Le passage des ondes de choc à travers la peau est senti comme des
« claques », le patient va entendre des bruits secs, pour cela le port
d'un casque, qui atténuera le bruit est indiqué.
-La douleur varie Suivant le patient et l'intensité des ondes de choc.
Bien qu'elle reste tolérable. Le patient aura suivi une prémédication
si nécessaire.
La lithotritie extracorporelle consiste à fragmenter le calcul en
grains de sable, la séance dure entre 30 et 60 minutes. Une fois
l'intervention terminée, le patient sera surveillé quelques heures.
Puis il pourra regagner son domicile.
Une sonde jj est placée pour faciliter l'élimination des fragments et
diminuer l'intensité de la colique causée par l'élimination de ces
fragments

Principe
Les ondes de choc ultrasonores sont dirigé vers le calcule par un point fixe
qui est repéré précédemment a l'aide d'une radiographie ou échographie
ou directement par radioscopie

Le mode d'action des ultrasons s'explique par le phénomène

de cavitation. C'est l'implosion des bulles de vapeur créées par les
ultrasons au voisinage ou au sein des calculs qui est à l'origine de leur
destruction.

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 À la suite de cette intervention, les fins débris obtenus par la
désintégration du ou des calculs sont évacués par les voies naturelles :

- Calculs rénaux, par les urines de façon plus ou moins douloureuse,

ressemblant à une colique néphrétique d'ou l'intérêt de placer une sonde jj
pour soulager le patient et faciliter l'élimination des fragments

-Calculs biliaires, par le tube digestif dans les selles, l'éventuelle douleur
ressemblant à une colique hépatique.

Efficacité :

La lithotritie extracorporelle est moins efficace qu'une intervention de

lithotomie en percutané et semble aussi efficace que les interventions par
voie rétrograde, avec une durée d'hospitalisation moindre. Elle est plus
efficace sur :
 les petites lithiases (moins de 2 cm de diamètre)
 La composition des calculs intervient également : les calculs
en acide urique sont ainsi plus facilement accessibles à cette
technique que ceux en cystine, en acide oxalique ou en calcium.
 La densité des calculs, telle qu'évaluée par scanner, est également
un paramètre de fragilité, les moins denses étant les plus
susceptibles d'être fragmentés.
 les calculs les plus proches de la peau sont plus accessibles.

La cavitation ultrasonore

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 La cavitation : D’un point de vue strictement physique, pour un liquide pur (sans impureté,
sans gaz dissout) la cavitation se rapproche thermodynamiquement de l’ébullition puisqu’il
s’agit dans les deux cas d’une transition de phase liquide/vapeur. Pour les deux phénomènes il
y a création de bulles de vapeur au sein d’un liquide, et création d’un mélange diphasique
vapeur/liquide.

On distingue ces deux phénomènes comme suit :

- Cavitation processus de nucléation de bulles de vapeur dans un liquide dû à un abaissement

de la pression à température constante,.

-Ebullition : processus de nucléation de bulles de vapeur dans un liquide dû à une hausse de

température à pression constante.

La cavitation décrit la naissance, l’oscillation radiale et l’implosion de bulles de gaz et de

vapeur dans un liquide soumis à une phase de dépression.

– elle est liée aux variations de densité d’un liquide soumis à une onde acoustique, on parle
alors de cavitation acoustique. On ne s’intéresse ici qu’à la cavitation acoustique. La
cavitation Acoustique Lorsque l’amplitude de l’onde ultrasonore augmente, il peut arriver que
la dépression au sein du liquide soit assez grande pour provoquer la formation de cavités et
leur évolution vers des bulles de tailles micrométriques voire millimétriques. Elles peuvent
être de trois types : cavités vides (en théorie, mais difficile dans la pratique), bulles gazeuses
(cavités remplies d’un gaz dissout dans le liquide) et bulles contenant la vapeur du liquide
constituant le milieu.

L’apparition de la cavitation dépend d’un grand nombre de paramètres : puissance et forme

de l’onde acoustique, température, viscosité et pression intérieure du milieu, présence
d’impuretés et/ou de gaz dissout. . .

Risques

En ce qui concerne les effets indésirables, le traitement par ondes de choc

entraîne chez quasiment tous les patients une rougeur transitoire de la

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peau en regard de la fosse lombaire et, dans 10% des cas, des pétéchies,
voire des hématomes sous-cutanés, particulièrement lors de traitement à
haute énergie. Les ondes de choc sont douloureuses, le patient peut
ressentir un inconfort superficiel à la peau ou des douleurs profondes
osseuses. Des lésions plus graves rénales ou hépatiques, des arythmies
cardiaques, des lésions vasculaires ou neurologiques peuvent survenir en
cas d'exposition directe des organes ou des tissus aux ondes de choc.
Finalement, des lésions tendineuses et des fractures peuvent être
occasionnées par l'application d'ondes de choc à trop haute énergie.

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