Score d’activité physique pour les personnes ayant une incapacité physique
(PASIPD-Fr)
Cette échelle comporte 13 items; les items 2-13 ont un score.
Nom du patient: Date:
Instructions : Ce questionnaire porte sur votre niveau actuel d'activité physique et d'exercice. Ne pas remplir
N'oubliez pas qu'il n'y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses.
Nous allons simplement évaluer votre niveau d'activité physique actuel.
Activités de loisir: Durée Score
moyenne pondéré
(cf. annexe)
1. Durant les 7 derniers jours, à quelle fréquence avez-vous pratiqué des activités de loisir sédentaires
telles que la lecture, regarder la télévision, jouer aux jeux vidéo ou des travaux manuels d’artisanat ?
□ 1. Jamais (Passez à la question #2) □ 2. Rarement (1–2j) □ 3. Parfois (3–4j) □ 4. Souvent (5–7j)
Quelles étaient ces activités ?
En moyenne, combien d’heures par jour avez-vous consacrées à pratiquer ces activités sédentaires ?
□ 1. Moins d’une heure □ 2. De 1 à 2h □ 3. De 2 à 4h □ 4. Plus de 4h 0
2. Durant les 7 derniers jours, à quelle fréquence avez-vous marché, fait du fauteuil roulant ou êtes-
vous sorti de chez vous pour des activités autres que sportives. Par exemple, aller au travail ou en
cours, promener le chien, faire les courses ou autre ?
□ 1. Jamais (Passez à la question #2) □ 2. Rarement (1–2j) □ 3. Parfois (3–4j) □ 4. Souvent (5–7j
Quelles étaient ces activités ? x 2,5=
En moyenne, combien d’heures par jour êtes-vous sorti de chez vous pour pratiquer ces activités?
□ 1. Moins d’une heure □ 2. De 1 à 2h □ 3. De 2 à 4h □ 4. Plus de 4h
3. Durant les 7 derniers jours, à quelle fréquence avez-vous pratiqué des sports ou des activités de
loisirs de faible intensité tels que le bowling/pétanque, le golf avec une voiturette, la chasse ou la
pêche, des fléchettes, le billard, des exercices thérapeutiques (kinésithérapie ou ergothérapie,
étirements, utilisé un appareil de verticalisation) ou autres activités similaires ?
□ 1. Jamais (Passez à la question #4) □ 2. Rarement (1–2j) □ 3. Parfois (3–4j) □ 4. Souvent (5–7j) x 3=
Quelles étaient ces activités ?
En moyenne, combien d’heures par jour avez-vous consacrées à activités de loisirs de faible intensité ?
□ 1. Moins d’une heure □ 2. De 1 à 2h □ 3. De 2 à 4h □ 4. Plus de 4h
4. Durant les 7 derniers jours, à quelle fréquence avez-vous pratiqué des sports ou des activités de
loisirs d’intensité modérée tels que le tennis en double, le golf sans voiturette, les danses de salon, fait
du fauteuil roulant, êtes-vous sorti de chez vous pour le plaisir, ou autres activités similaires ?
□ 1. Jamais (Passez à la question #5) □ 2. Rarement (1–2j) □ 3. Parfois (3–4j) □ 4. Souvent (5–7j)
Quelles étaient ces activités ? x 4=
En moyenne, combien d’heures par jour avez-vous consacrées à pratiquer ces activités de loisirs
d’intensité modérée?
□ 1. Moins d’une heure □ 2. De 1 à 2h □ 3. De 2 à 4h □ 4. Plus de 4h
5. Durant les 7 derniers jours, à quelle fréquence avez-vous pratiqué des sports ou des activités de
loisirs intenses tels que la course à pied, la course en fauteuil roulant (entrainement), randonnée, la
natation, la zumba, manivelle à bras, le vélo (bras ou jambes), le tennis en simple, le rugby, le basket,
la marche avec des béquilles ou orthèses ou autres activités similaires ?
□ 1. Jamais (Passez à la question #6) □ 2. Rarement (1–2j) □ 3. Parfois (3–4j) □ 4. Souvent (5–7j) x 8=
Quelles étaient ces activités ?
En moyenne, combien d’heures par jour avez-vous consacrées à pratiquer ces activités de loisirs
intenses ?
□ 1. Moins d’une heure □ 2. De 1 à 2h □ 3. De 2 à 4h □ 4. Plus de 4h
6. Durant les 7 derniers jours, à quelle fréquence avez-vous pratiqué des exercices spécifiques pour
augmenter la force musculaire et l’endurance tels que soulever des poids, faire des pompes, des
exercices de traction, des exercices en fauteuil roulant, etc ?
□ 1. Jamais (Passez à la question #7) □ 2. Rarement (1–2j) □ 3. Parfois (3–4j) □ 4. Souvent (5–7j)
Quelles étaient ces activités ? x 5,5=
En moyenne, combien d’heures par jour avez-vous consacrées à pratiquer ces exercices spécifiques de
renforcement musculaire ou d’endurance ?
□ 1. Moins d’une heure □ 2. De 1 à 2h □ 3. De 2 à 4h □ 4. Plus de 4h
Activités ménagères Durée Score
moyenne pondéré
(annexe)
7. Durant les 7 derniers jours, à quelle fréquence avez-vous fait des tâches ménagères d’intensité
légère telles que faire la poussière, balayer le sol, ou faire la vaisselle ?
□ 1. Jamais (Passez à la question #8) □ 2. Rarement (1–2j) □ 3. Parfois (3–4j) □ 4. Souvent (5–7j)
Quelles étaient ces activités ?
En moyenne, combien d’heures par jour avez-vous consacrées à pratiquer ces tâches ménagères ? x 1,5=
□ 1. Moins d’une heure □ 2. De 1 à 2h □ 3. De 2 à 4h □ 4. Plus de 4h
8. Durant les 7 derniers jours, à quelle fréquence avez-vous fait des tâches ou corvées ménagères
d’intensité importante telles que passer l’aspirateur, frotter par terre, laver les vitres ou les murs, etc ?
□ 1. Jamais (Passez à la question #9) □ 2. Rarement (1–2j) □ 3. Parfois (3–4j) □ 4. Souvent (5–7j)
Quelles étaient ces activités ? x 4=
En moyenne, combien d’heures par jour avez-vous consacrées à pratiquer ces tâches ou corvées
ménagères d’intensité importante?
□ 1. Moins d’une heure □ 2. De 1 à 2h □ 3. De 2 à 4h □ 4. Plus de 4h
9. Durant les 7 derniers jours, à quelle fréquence avez-vous fait du bricolage à la maison tel que la
menuiserie, la peinture, la restauration de meubles, des travaux d’électricité, etc ?
□ 1. Jamais (Passez à la question #10) □ 2. Rarement (1–2j) □ 3. Parfois (3–4j) □ 4. Souvent (5–7j)
Quelles étaient ces activités ? x 4=
En moyenne, combien d’heures par jour avez-vous consacrées à pratiquer ces activités de bricolage ?
□ 1. Moins d’une heure □ 2. De 1 à 2h □ 3. De 2 à 4h □ 4. Plus de 4h
10. Durant les 7 derniers jours, à quelle fréquence avez-vous fait des travaux d’entretien extérieur tels
que tondre la pelouse ou nettoyer votre cour, en incluant le fauchage, le ramassage de feuille ou le
déneigement, l’élagage d’arbres ou de buissons, ou la coupe de bois, etc?
□ 1. Jamais (Passez à la question #11) □ 2. Rarement (1–2j) □ 3. Parfois (3–4j) □ 4. Souvent (5–7j) x 4=
Quelles étaient ces activités ?
En moyenne, combien d’heures par jour avez-vous consacrées à pratiquer ces travaux d’entretien
extérieur ?
□ 1. Moins d’une heure □ 2. De 1 à 2h □ 3. De 2 à 4h □ 4. Plus de 4h
11. Durant les 7 derniers jours, à quelle fréquence avez-vous fait du jardinage ?
□ 1. Jamais (Passez à la question #12) □ 2. Rarement (1–2j) □ 3. Parfois (3–4j) □ 4. Souvent (5–7j)
Quelles étaient ces activités ? x 4=
En moyenne, combien d’heures par jour avez-vous consacrées au jardinage ?
□ 1. Moins d’une heure □ 2. De 1 à 2h □ 3. De 2 à 4h □ 4. Plus de 4h
12. Durant les 7 derniers jours, à quelle fréquence vous êtes-vous occupé d’une autre personne, telle
qu’un enfant, un(e) conjoint dépendant, ou un(e) autre adulte ?
□ 1. Jamais (Passez à la question #13) □ 2. Rarement (1–2j) □ 3. Parfois (3–4j) □ 4. Souvent (5–7j) x 1,5=
Quelles étaient ces activités ?
En moyenne, combien d’heures par jour avez-vous consacrées vous occuper d’une autre personne ?
□ 1. Moins d’une heure □ 2. De 1 à 2h □ 3. De 2 à 4h □ 4. Plus de 4h
Activité professionnelle
13. Durant les 7 derniers jours, à quelle fréquence avez-vous travaillé de façon bénévole ou
rémunérée (en excluant les travaux sédentaires avec position assise prolongée et seulement quelques
mouvements des bras, comme le travail de bureau ou sur un ordinateur, le travail à la chaîne de faible
intensité, la conduite de bus ou camionette, etc)? x 2,5=
□ 1. Jamais (Allez à la fin) □ 2. Rarement (1–2j) □ 3. Parfois (3–4j) □ 4. Souvent (5–7j)
Quelles étaient ces activités ?
En moyenne, combien d’heures par jour avez-vous travaillé de façon bénévole ou rémunérée ?
□ 1. Moins d’une heure □ 2. De 1 à 4h □ 3. De 5 à 8h □ 4. Plus de 8h
Score PASIPD-Fr = Somme des scores pondérés : [Link]/j
ANNEXE : Calcul du score PASIPD-Fr
Calcul de la durée moyenne par jour pour les items 2–12
Catégorie Durée rapportée (h/j) Durée moyenne (h/j)
Rarement (1–2j) <1 0,11
1-2 0,32
2-4 0,64
>4 1,07
Parfois (3–4j) <1 0,25
1-2 0,75
2-4 1,50
>4 2,50
Souvent (5–7j) <1 0,43
1-2 1,29
2-4 2,57
>4 4,29
Calcul de la durée moyenne par jour pour l'item 13
Catégorie Durée rapportée (h/j) Durée moyenne (h/j)
Rarement (1–2j) <1 0,12
1-4 0,64
5-8 1,39
>8 1,93
Parfois (3–4j) <1 0,28
1-4 1,50
5-8 3,11
>8 4,50
Souvent (5–7j) <1 0,49
1-4 2,57
5-8 5,57
>8 7,71
NOTE. Le score PASIPD-Fr total = somme des scores pondérés
(durée moyenne x coefficient par item) pour les items 2-13
adapté de Washburn RA et coll. (2002)