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Questionnaire IRM Rachis Cervical

Le document est un questionnaire pour un examen IRM du rachis cervical, rempli par une patiente nommée Jennifer Jolain. Il contient des informations personnelles, des réponses à des questions médicales concernant des implants et des dispositifs médicaux, ainsi que des détails sur la grossesse et la contraception. La patiente confirme avoir pris connaissance des instructions pour le jour de l'examen.

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Questionnaire IRM Rachis Cervical

Le document est un questionnaire pour un examen IRM du rachis cervical, rempli par une patiente nommée Jennifer Jolain. Il contient des informations personnelles, des réponses à des questions médicales concernant des implants et des dispositifs médicaux, ainsi que des détails sur la grossesse et la contraception. La patiente confirme avoir pris connaissance des instructions pour le jour de l'examen.

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QUESTIONNAIRE

IRM PARVIS DE LA GARE


………………………PRENOM :………………………DATE
NOM :Jolain jennifer DE NAISSANCE :………………….
02/005/1985
[Link].47
65
NUMERO DE TELEPHONE :………………………… POIDS :……………KG
30 grande rue 10170 vallant st georges
ADRESSE POSTALE :………………………………………………………………………………………
IRM DU RACHIS CERVICAL
EXAMEN DEMANDE :……………………………………….
CHIRURGIE ANTERIEURE DE CETTE REGION :………………………………………………
DR FONDAIRE
MEDECIN TRAITANT DECLARE :……………………………………………………………….

VEUILLEZ COCHER LA BONNE REPONSE


AVEZ-VOUS :
-Une pile cardiaque (pacemaker) ? 
X NON  OUI
Date : ………………………………..
Référence : …………………………
-Une valve cardiaque ? 
X NON  OUI
Date : …………………………………
Référence : ………………………..
-Une valve de dérivation intra-cérébrale ? 
X NON  OUI
Date : …………………………………
Référence : ………………………..
-Un neuro-stimulateur électronique ? 
X NON  OUI
Date : …………………………………
Référence : ………………………..
-Déjà eu des éclats métalliques dans les yeux ? 
X NON  OUI
Si oui, avez-vous déjà passé une radio des orbites de contrôle avant IRM ?  NON  OUI
Si non, merci de prendre RDV avec les secrétaires, Date rx prévue : …………………………
-Un implant cochléaire ? (implant auditif) 
X NON  OUI
Date : …………………………………
Référence : ………………………..
-Une cicatrice d’opération ou lésion de la peau (type tatouage, extraction dentaire ou autre) de moins de
6 semaines ? X NON  OUI
Date : …………………………………
Localisation : ……………………….. Suite au dos
-Du matériel métallique posé il y a moins de 6 semaines (vis, clou, plaque, agrafe…) ? 
X NON  OUI

Date : …………………………………
Localisation : ………………………..
-Des implants oculaires (les implants pour la cataracte ne sont pas concernés) ? 
X NON  OUI
Date : ……………………………………
Référence : …………………………..

-Une pompe à insuline ? 


X NON  OUI
- Un capteur de glycémie ? 
X NON  OUI
-Un appareil dentaire ? 
X NON  OUI
-Un appareil auditif ? 
X NON  OUI

-Etes-vous claustrophobe (peur dans des endroits clos type ascenseur) ? 


X NON  OUI

POUR LES PATIENTES :


-Etes-vous enceinte ou susceptible de l’être au moment de l’examen ?  NON
X  OUI
-Date des dernières règles : 28/12/2023
……………………………………..
-Avez-vous un moyen de contraception ?  NON 
X OUI

-Allaitez-vous ? 
X NON  OUI

Pour le jour de l’examen, veillez à retirer tous les bijoux (piercings, boucles d’oreilles, bracelets, bagues,
chaines et montres), le service décline toute responsabilité en cas de perte.

X J’ai bien pris connaissance que l’examen se déroulera sur le Centre Hospitalier de Troyes.

Signature :

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