L’ABC du soin des plaies
chroniques chez l’adulte
Manon Desjourdy
Conseillère en soins de plaies,
stomothérapeute
Michel Nadon
Omnipraticien
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Déclaration de conflit d’intérêt
• Aucun conflit d’intérêt en lien avec le contenu
de cette présentation
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Objectifs
• Comprendre le processus de cicatrisation
• Identifier les étapes du cycle de gestion des
plaies
• Distinguer les principaux types de plaies
chroniques
• Explorer diverses situations cliniques
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Littérature en soins de plaies
• Lignes directrices des pratiques exemplaires
fondées sur
▫ Données probantes
▫ Expérience clinique
▫ Opinions d’experts
↓
Recommandations de pratiques exemplaires
Processus de cicatrisation
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Processus de cicatrisation
• Quatre phases successives:
▫ Hémostase
▫ Inflammatoire
▫ Prolifération
▫ Maturation et remodelage
Cycle de prévention
et de gestion des plaies
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Cycle de prévention
et de gestion des plaies
Évaluer les Évaluer et
résultats réévaluer
Développer Établir des
et mettre objectifs de
en place un soins
plan de
soins
Rassembler
une équipe
de soins
Wounds Canada, 2017
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Évaluer et réévaluer
Recommandations:
• Identifier les facteurs pouvant affecter l’intégrité
cutanée et la cicatrisation
▫ Facteurs de risque intrinsèques, extrinsèques et
iatrogéniques
• Compléter l’examen physique
• Effectuer l’évaluation de la plaie
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Identifier les facteurs pouvant affecter
l’intégrité cutanée et la cicatrisation
Facteurs intrinsèques :
• Âge
• Tabagisme
• Obésité
• Maladies concomitantes telles que : diabète, MVAS,
MCAS, MPOC, insuffisance rénale, maladie hépatique,
dyslipidémie, HTA, polyarthrite rhumatoïde,
thrombophlébite profonde, neuropathie, personne
atteinte de cancer ou immunosupprimée
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Identifier les facteurs pouvant affecter
l’intégrité cutanée et la cicatrisation
Facteurs extrinsèques:
• Médication et traitement
▫ Corticostéroïde, antinéoplasique, chimiothérapie
et/ou radiothérapie, etc.
• Infection
• Dénutrition, déshydratation
• Stress (douleur)
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Identifier les facteurs pouvant affecter
l’intégrité cutanée et la cicatrisation
Facteurs iatrogéniques:
• Soins de plaies inappropriés
• Ischémie locale
• Déshydratation de la plaie
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Compléter l’examen physique
• Éléments d’évaluation tels que:
▫ Historique/examen physique des MI (Ib – IV)
▫ État vasculaire MI (III – IV)
▫ Évaluation de l’infection (Ia)
▫ Neuropathie sensorielle (IIa)
▫ Examen de la peau
▫ Etc.
RNAO, 2013
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Effectuer l’évaluation de la plaie
Étapes:
1. Nettoyer le lit de la plaie
2. Débrider la plaie, lorsque requis
3. Évaluer la charge microbienne
4. Évaluer la plaie
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Nettoyer la plaie
• Solutions
• Méthodes
→Nettoyer la peau environnante pour diminuer
le risque de contamination
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Débrider la plaie
• Autolytique
• Mécanique
• Chimique
• Larvothérapie
• Chirurgical conservateur
• Chirurgical
CISSSME, 2013
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Évaluer la charge microbienne
• Continuum infection plaie
▫ Contamination
▫ Colonisation
▫ Infection locale
▫ Infection disséminée «spreading»
▫ Infection systémique
IWII, 2016
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Infection locale
• Signes classiques (Overt)
▫ Érythème, chaleur, œdème, écoulement purulent,
délai de guérison, douleur nouvelle ou accentuée,
odeur nauséabonde
• Signes subtiles (Covert)
▫ Granulation friable, hypergranulation, détérioration
de la plaie, délai de guérison, douleur nouvelle ou
accentuée, odeur nauséabonde
IWII, 2016
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Biofilm
• Présent dans 60 à 90% des plaies chroniques
• Non visible à l’œil nu
• Constitué d’une:
▫ Communauté microbienne complexe
▫ Matrice protectrice très adhérente
IWII, 2016
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Biofilm
• Permet résistance aux anticorps, phagocytes,
antibiotiques et antiseptiques
• Limite détection microbienne lors d’une culture
IWII, 2016
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Quand suspecter le biofilm?
• Stagnation de la plaie malgré traitement
antimicrobien ou antibiotique optimal
• Récidive détérioration après antibiothérapie
• Augmentation de l’exsudat
• Persistance légère: inflammation et érythème
• Mauvaise granulation
IWII, 2016
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Comment gérer le biofilm?
• Nettoyer la plaie vigoureusement
▫ Action mécanique
• Débrider régulièrement
• Appliquer antimicrobiens topiques séquentiels
IWII, 2016
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Culture de plaie
• Indications
▫ Signes locaux et systémiques d’infection
• Ne permet pas d’établir un diagnostic
d’infection
• Aide à cibler choix antibiotique éventuel
• Exigence RAMQ
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Évaluer la plaie
Éléments d’évaluation:
1. Origine de la plaie
2. Durée de l’évolution
3. Localisation
4. Dimensions
5. Lit de la plaie
6. Peau environnante
7. Exsudat
8. Odeur
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1. Origine de la plaie
• Identifier les éléments suivants:
▫ Date d’apparition
▫ Historique de la plaie (contexte d’apparition)
• Permet de déterminer les mesures préventives et
curatives à mettre en place
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2. Durée de l’évolution
• Permet d’évaluer le processus de cicatrisation
• Permet d’estimer le potentiel de cicatrisation
• Prédicteur de guérison: réduction 20 à 40 % des
dimensions en 2 à 4 semaines
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3. Localisation
• Fournit des indications sur l’origine de la plaie et
son potentiel de cicatrisation
• Indique le côté du corps (droit ou gauche, face
médiane ou latérale)
• Spécifie si la plaie est proximale ou distale
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4. Dimensions
CISSSME, 2015
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5. Lit de la plaie
• Granulation
• Nécrose humide
• Structure profonde
• Escarre
• Épithélium
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Granulation
CISSSME, 2011
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Nécrose humide
© CISSSME, 2012
CISSSME, 2012
32
Structures profondes
CISSSME, 2011
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Escarre
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Épithélium
Wounds Canada
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6. Peau environnante
• Évaluer jusqu’à 4 cm au pourtour de la plaie
• Indiquer les caractéristiques présentes :
▫ Macération
▫ Irritation
▫ Inflammation
▫ Coloration
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7. Exsudat
Évaluer de manière quantitative (quantité) :
• Pourcentage de saturation du pansement
Évaluer de manière qualitative (type) :
• Sanguin
• Sérosanguin
• Séreux
• Séropurulent
• Purulent
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8. Odeur
• Évaluer à chaque changement de pansement
• Toujours évaluer la présence d’odeur après le
nettoyage
Plaies chroniques
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Plaies chroniques
• Plaie qui ne guérit pas selon les délais attendus et selon
la séquence normale du processus de cicatrisation
• Principaux types :
▫ Lésion de pression
▫ Ulcère des membres inférieurs
o Ulcère veineux
o Ulcère artériel
o Ulcère mixte
o Ulcère du pied diabétique
▫ Plaie néoplasique
Établir des objectifs de soins
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Établir des objectifs de soins
• Déterminer objectifs centrés sur l’usager
• Tenir compte des éléments suivant:
▫ Évaluation globale de l’usager
▫ Évaluation locale de la plaie
• Fixer les objectifs de traitement pertinents:
▫ Selon potentiel de guérison
Rassembler une équipe de soins
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Approche interdisciplinaire
• Inclure l’usager et sa famille
• Identifier les professionnels appropriés selon
les résultats d’évaluation
• Utiliser une stratégie de communication
efficace
Développer et mettre en place
un plan de soin
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Plan de soins
• Intervenir sur les éléments nuisibles modifiables
tels que:
▫ Contrôler l’infection (IIa)
▫ Débrider (III) (plaie curable)
▫ Soulager de la pression (IIa)
▫ Gérer de l’œdème
▫ Contrôle de la glycémie (Ib)
RNAO, 2013
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Plan de soins
• Sélectionner les produits et les pansements les plus
appropriés
▫ Milieu optimal pour la cicatrisation
▫ Modalités adjuvantes: stimulation électrique (Ia),
hyperbare, TPN, etc.
• Prendre en considération :
▫ Le remboursement par la RAMQ
▫ Le coût du produit
▫ Le suivi associé
▫ Etc.
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Codes d’exception RAMQ
• Section «Dermatologie»
▫ DE101: - divers pansements absorbant
- pansements de rétention de l’humidité
▫ DE58: divers pansements antimicrobiens
▫ DE106: pansements anti-odeur (charbon activé)
▫ DE107: pansements interface (polyamide / silicone)
▫ DE 158 : Collagénase (Santyl)
Évaluer les résultats
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Évaluation/réévaluation
systématique et continue
• Documenter pour valider l’évolution:
▫ Feuille évolutive en soins de plaies
▫ Note d’observation interdisciplinaire en soins
de plaies
▫ Évaluation et suivi périodique Clinique de
soin de plaies (CSP)
Situations cliniques
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Situation clinique # 1
CISSSME, 2017
52
Plan de traitement
CISSSME, 2017
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Situation clinique # 2
• Ulcère du pied diabétique
CISSSME, 2012
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Situation clinique # 2 (suite)
CISSSME, 2012
55
Situation clinique # 3
CISSSME, 2016
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Situation clinique # 4
CISSSME, 2018
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Ressources CISSSME RY
• Demande consultation services professionnels
▫ Conseillère en soins de plaies
▫ Physiothérapeute
▫ Ergothérapeute
▫ Nutritionniste
▫ Etc.
• Demande consultation médicale
▫ Clinique de soins de plaies (CSP)
▫ Spécialités médicales
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Références
• International Wound Infection Institute. Wound
Infection Clinical Practice. Principles of best practice.
International consensus update 2016.
• Les lignes directrices sur les pratiques exemplaires.
Évaluation et traitement des plaies du pied chez les
personnes atteintes du diabète. Deuxième édition.
Toronto, Ontario: RNAO, 2013.
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Références
• Lignes directrices sur les pratiques exemplaires.
Évaluation et prise en charge des lésions de pression
par l’équipe de soins pluridisciplinaire. Troisième
édition. Toronto, Ontario: RNAO, 2106.
• Pratiques exemplaires pour la gestion des soins de la
peau et des plaies. Recommandations pour les
pratiques exemplaires pour la prévention et la gestion
des plaies. Plaies Canada, 2018.
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Merci!
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Lésion de pression
• Nouveautés NPUAP
▫ Lésion
▫ Lésion des tissus profonds (LTP)
▫ Stades chiffres arabes
▫ Ajout deux types de lésions
Inspirée de la formation en ligne : Prévention, soins et
traitement des plaies (2011). ASSS de Chaudière-Appalaches
et de la Capitale-Nationale en collaboration avec TELUQ .
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Ulcère veineux
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Ulcère artériel
64
Ulcère mixte
65
Ulcère du pied diabétique
CISSSME, 2018