Facture Patient - Hôpital Siloam Bali
Traduit par
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Traduit par
ScribdTranslationsFACTURE PATIENT
Invoice Date : 24/04/2014
Numéro de facture SHDP-BILL-1404-07175
Numéro d'enregistrement : SHDP-IPD-1404-0000252
Admission Date : 22/04/2014
Date de sortie : 24/04/2014
Patient GATOT SISWANDONO
Date de naissance du patient : 21/11/1949
Classe :
Bed No : 5030
Médecin Dr. I Made Junior Rina Artha Sp. JP
Payer : -
DISQUE Montant
DATE ITEM QTY UOM
(%) (Rp)
Établissement hospitalier
24/04/14 INLACIN 100mg 1 - 56 332,00
Sub Total - (Rp) : 56 332,00
Imprimé par : I Kadek Ari Sudana [24/04/2014 19:40:14] Page 1 sur 6
FACTURE PATIENT
Invoice Date 24/04/2014
Numéro de facture SHDP-BILL-1404-07175
Registration No : SHDP-IPD-1404-0000252
Admission Date : 22/04/2014
Date de sortie : 24/04/2014
Patient GATOT SISWANDONO
DOB Patient : 21/11/1949
Classe C1A
Bed No 5030
Docteur Dr. I Made Junior Rina Artha Sp. JP
Payer : -
DISQUE Amount
DATE ITEM QTY UOM
(%) (Rp)
Frais d'administration
ADMINISTRATION
24/04/14 1 - 399 938,52
FRAIS
Cardiologie
23/04/14 ECG 1 - 140 000,00
24/04/14 ECG 1 - 140 000,00
Consultation
TARIF VISITE RAWAT
22/04/14 1 - 30,000.00
INAP RMO ()
TARIF VISITE RAWAT
23/04/14 1 - 30 000,00
INAP RMO ()
TARIF VISITE RAWAT
23/04/14 2 - 320 000,00
INAP ()
TARIF VISITE RAWAT
23/04/14 1 - 160,000.00
INAP ()
TARIF VISITE RAWAT
24/04/14 1 - 30 000,00
INAP RMO ()
TARIF VISITE RAWAT
24/04/14 1 - 160,000.00
INAP ()
TARIF VISITE RAWAT
24/04/14 1 - 160 000,00
INAP ()
Drogues
Cedocard - 5 mg
22/04/14 1 TAB - 1 819,00
tablette
22/04/14 Norvask - comprimé de 5 10
mg TAB - 105 060,00
Imprimé par : I Kadek Ari Sudana [24/04/2014 19:40:14] Page 2 de 6
FACTURE PATIENT
Invoice Date : 24/04/2014
Facture N° SHDP-BILL-1404-07175
Numéro d'enregistrement : SHDP-IPD-1404-0000252
Admission Date : 22/04/2014
Date de sortie : 24/04/2014
Patient GATOT SISWANDONO
Date de naissance du patient : 21/11/1949
Classe : C1A
Bed No 5030
Docteur Dr. I Made Junior Rina Artha Sp. JP
Payer : -
DISQUE Montant
DATE ARTICLE QTY UOM
(%) (Rp)
NovoRapid - 100 u/1
22/04/14 1 FLACON - 232,120.00
mL x 3 mL FlexPen
Lipanthyl Penta 145 -
24/04/14 145 mg enrobé de film 7 TAB - 168,812.00
tablette
Stator - 20 mg film-
24/04/14 7 TAB - 147 378,00
comprimé enrobé
Urdahex - 250 mg
24/04/14 7 CAPSULE - 94 325,00
capsule
Laboratoires
SANG COMPLET
COMPTER (HB, HT, E,
22/04/14 LEUCOCYTE, 1 - 105 000,00
PLATELET, MCV,
MCH, MCHC
22/04/14 POTASSIUM 1 - 119 000,00
22/04/14 SODIUM 1 - 119,000.00
22/04/14 CRÉATININE 1 - 61 000,00
22/04/14 UREUM 1 - 61 000,00
22/04/14 SGOT-SGPT 1 - 119,000.00
22/04/14 GLYCO HB (HBA1C) 1 - 308 000,00
URINE COMPLÈTE /
COMPLET
23/04/14 1 - 82 000,00
ANALYSE D'URINE (CHIMIE &)
ED)
Imprimé par : I Kadek Ari Sudana [24/04/2014 19:40:14] Page 3 de 6
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Invoice Date : 24/04/2014
Facture No SHDP-BILL-1404-07175
Registration No : SHDP-IPD-1404-0000252
Admission Date : 22/04/2014
Date de sortie : 24/04/2014
Patient GATOT SISWANDONO
DOB Patient : 21/11/1949
Classe C1A
Bed No 5030
Doctor Dr. I Made Junior Rina Artha Sp. JP
Payer : -
DISQUE Montant
DATE ARTICLE QTÉ UOM
(%) (Rp)
HDL-CHOLESTÉROL
24/04/14 1 - 89,000.00
DIRECT
LDL-CHOLESTÉROL
24/04/14 1 - 138,000.00
DIRECT
24/04/14 TOTAL CHOLESTEROL 1 - 72,000.00
24/04/14 TRIGLISERIDA 1 - 73 000,00
24/04/14 ACIDE URIQUE 1 - 62 000,00
Fournitures médicales
INFUSOMAT
23/04/14 SPACELINE TRANSF 1 PCS - 111,650.00
CONFIGURER
NACL OTSU 0,9% X
23/04/14 1 SAC - 13 650,00
500 ML
TEGADERM IV
VINAIGRETTE (DOUCE
TISSU +
23/04/14 1 PCS - 16 581,00
SUPPLÉMENTAIRE
PLÂTRE) 6 x 7 cm
TM1633
DISCOFIX C 3-VOIES
23/04/14 ROBINET + TUBAGE 1 PCS - 46 255,00
25 cm
AIGUILLE DE PEN 32G X
23/04/14 1 PCS - 4 374,00
4MM
SERINGUE TERUMO AVEC
23/04/14 1 PCS - 7 673,00
AIGUILLE 10ML
Imprimé par : I Kadek Ari Sudana [24/04/2014 19:40:14] Page 4 sur 6
FACTURE PATIENT
Invoice Date : 24/04/2014
Invoice No SHDP-BILL-1404-07175
Registration No : SHDP-IPD-1404-0000252
Admission Date : 22/04/2014
Date de sortie : 24/04/2014
Patient GATOT SISWANDONO
DOB Patient : 21/11/1949
Classe : C1A
Bed No 5030
Docteur Dr. I Made Junior Rina Artha Sp. JP
Payer : -
DISQUE Montant
DATE ARTICLE QTY UOM
(%) (Rp)
TEGADERM IV
23/04/14 VÊTEMENT 7 x 7 cm 1 PCS - 9 963,00
TM1623
NACL OTSU 0,9% X
23/04/14 1 SAC - 13 650,00
500 ML
Procédure d'infirmière
23/04/14 NUR- GLUCOSE 2 - 112 000,00
Radiologies
ABDOME COMPLÈT
23/04/14 1 - 896 000,00
USG
Salle de traitement
Salle générale
22/04/14 1 - 820 000,00
Frais
Salle Général
23/04/14 1 - 820 000,00
Frais
Chambre générale
24/04/14 1 50,00 410 000,00
Frais
Sous-total - C1A (Rp) : 7 009 248,52
Imprimé par : I Kadek Ari Sudana [24/04/2014 19:40:14] Page 5 sur 6
FACTURE PATIENT
SUB TOTAL (Rp) : 7 065 580,52
DISCOUNT 0.00% : .00
: 7 065 581,00
ROUNDOFF (+) : 419,00
TOTAL (Rp) : 7 066 000,00
DEPOSIT (Rp) : 0,00
BALANCE (Rp) : 7 066 000,00
Denpasar, 24-04-2014
Hôpitaux Siloam Bali
CAISSIER