INFSP Constantine.
Le :24/04/2022
Module : soins obstétricaux / obstétrique physiologique.
Enseignante : SF-SP Aouane Chaïma.
LA PRESENTATION DU SIEGE
1-Définition :
La présentation du siège est une présentation longitudinale théoriquement eutocique. Elle se
rencontre pour 3 à 4% des patientes. Normalement le fœtus effectue une mutation spontanée
au 7ème mois en rapport avec la loi d’adaptation de Pajot (adaptation du contenu au
contenant) et à la modification de forme de l’utérus gravide avec la formation du segment
inférieur.
Dans cette présentation, l’extrémité pelvienne du mobile fœtal est en contact avec le détroit
supérieur (DS) du bassin maternel alors que l’extrémité céphalique se situe au niveau du fond
utérin.
Il existe 3 modalités de présentation :
– Dans la présentation de siège complet, les membres inférieurs sont fléchis, le fœtus est assis
en tailleur (Figure 6.1a).
– Dans la présentation de siège décomplété mode des fesses, les membres inférieurs sont en
extension, relevés devant le tronc, les pieds au voisinage de la tête (Figure 6.1b).
– Dans la présentation du siège décomplété mode des pieds (rare), un ou les 2 pieds se
présentent en premier, avec les fesses plus hautes, membres inférieurs en extension ou semi
fléchis (Figure 6.1c)2.
2-Etiologie :
Différentes étiologies sont retrouvées :
Malgré tout dans 9/10 cas, il n’y a pas d’explications.
3-Diagnostic :
Le diagnostic de la présentation du siège est avant tout un diagnostic clinique. Le diagnostic
de la présentation du siège dans le courant du huitième mois permet de décider de la voie
d’accouchement.
− L’interrogatoire :
La notion d’un accouchement par le siège dans les antécédents de la patiente doit alerter
l’examinateur, ainsi que l’existence d’un fibrome utérin préexistant.
La patiente peut décrire au moment de la consultation une gêne voire une douleur sous
costale, correspondant à la compression locale exercée par le pôle céphalique du fœtus
− L’examen clinique :
L’inspection retrouve un utérus à grand axe longitudinal.
La palpation permettra de poser le diagnostic :
Au détroit supérieur :
- Dans le cas d’un siège complet : pôle irrégulier et assez volumineux et de consistance plus
ou moins molle,
- Dans le cas d’un siège décomplété : pôle plus rond, plus régulier et ferme, rendant parfois
difficile la distinction avec un pôle céphalique,
Dans le fond utérin : le pôle céphalique dur, régulier, arrondi, ballote d’une main à l’autre
et de volume plus petit,
Plan latéraux : plan convexe et régulier du dos mais le suivi vers le bas ne retrouve pas le
sillon du cou. Une impression de la perception de 2 dos peut correspondre aux membres
inférieurs relevés en extension dans le siège décomplété.
L’auscultation : le foyer des bruits du cœur se situent en région péri ombilicale voire sus
ombilicale et du côté du dos.
Le toucher vaginal :
En dehors du travail : L’excavation est souvent vide.
Pendant le travail le toucher vaginal va percevoir :
- Dans le siège décomplété : 2 masses molles séparées par un sillon, le pli inter fessier avec
l’anus au centre,
- Dans le siège complet : perception des pieds, il est possible de reconnaître le talon,
malléoles, petits doigts de pieds.
− Examen para clinique :
Au moindre doute, une échographie de confirmation sera réalisée.
4. DECISION DE LA VOIE D’ACCOUCHEMENT
− La césarienne systématique n’est pas justifiée, la voie basse doit être acceptée si
* La pelvimétrie est normale * La tête n’est pas défléchie * Siège décomplété * Estimation de
poids fœtal entre 2500g et 3800g * Acceptation de la patiente
− Les indications de césarienne prophylactique
Indications maternelles
* Pelvimétrie : PRP<10 cm, TM<12cm, Bi épineux <9.5 cm * Souhait de la patiente * Col
non favorable à terme * Utérus cicatriciel (à discuter au cas pas cas)
Indications fœtales
* Accouchement prématuré 28-32 SA * Macrosomie (poids > 3800g, BIP > 98 mn) * RCIU
sévère * J1 en siège * Siège complet chez la primipare
Indications ovulaires
* Placenta prævia * Rupture prématurée des membranes > 12H
Selon les équipes obstétricales, on applique une règle "siège + autre élément = césarienne"
5. LA MECANIQUE OBSTETRICALE
Il est important de comprendre que :
- lorsque le siège est déjà dehors, la tête n’est pas encore engagée,
- dans la progression du fœtus dans le bassin, les différents segments du fœtus peuvent
s’accrocher ou se relever dans le bassin (pieds, bras, menton), on parle ainsi de progression à
"rebrousse-poil",
- le volume des segments fœtaux qui traversent successivement la filière pelvienne va
augmenter alors que leur compressibilité diminue,
Les diamètres du fœtus sont progressivement croissants : ∅ bi trochantérien (9cm) puis ∅
Biacromial (12cm réductible par tassement à 9,5cm) et pour terminer le ∅ bipariétal
(9,5cm). La petite extrémité est première.
Ainsi on comprend plus facilement que les difficultés sont croissantes.
Quatre variétés de présentation sont définies :
- SIGA sacro-iliaque gauche antérieure
- SIDP sacro-iliaque droite postérieure
- SIGP sacro-iliaque gauche postérieure
- SIDA sacro-iliaque droite postérieure
L'accouchement selon la Méthode de VERMELIN respecte le mécanisme spontané de
l'accouchement en présentation du siège qu'il s'agisse d'un siège complet ou décomplété.
. L’accouchement du siège
Le diamètre bi-trochantérien s’oriente dans un diamètre oblique du bassin. L’engagement en
SIGA est le plus fréquent ainsi le diamètre bi-trochantérien se retrouve dans le diamètre
oblique droit du bassin maternel.
Une rotation à 45° ou de 1/8è de tour (vers l’arrière pour les variétés antérieures, vers l’avant
pour les variétés postérieures) amène le diamètre bi-trochantérien dans le diamètre
antéropostérieur du détroit inférieur. Le sacrum se retrouve toujours en transverse.
La hanche antérieure se cale sous la symphyse, entrainant une inflexion du tronc, puis la
hanche postérieure se dégage en balayant la concavité sacro-coccygienne, puis toute la
longueur du périnée postérieur distendu jusqu’au franchissement de la commissure vulvaire.
Une fois les hanches dégagées, le siège monte. Le pôle pelvien poursuit un mouvement
d’enroulement autours de la symphyse pubienne et Le dos tourne alors en avant. Cette
rotation est extra pelvienne.
Ce mouvement est plus ou moins facile selon que le siège est complet ou décomplété :
− facile dans le siège complet grâce à l’incurvation latérale du tronc du fœtus : les membres
inférieurs se dégagent avec le siège.
− plus difficile dans le siège décomplété car les membres inférieurs relevés en attelle le long
du tronc, le rigidifiant, ils empêchent son incurvation latérale. Le siège se dégage avec les
membres inférieurs en pointant vers le haut comme un "monolithe"..
-Acct siège décomplété- -Acct siège complet-
L’accouchement des épaules :
Dès que le siège se dégage, l’engagement des épaules au détroit supérieur s’effectue.
Les épaules entrent en contact avec le détroit supérieur. Le diamètre bi acromial s’engage :
dans le même diamètre oblique que le bi trochantérien dans les variétés antérieures par un
mouvement de restitution
dans le diamètre opposé dans les variétés postérieures, le fœtus continu alors son mouvement
de spire qui amène le dos en avant.
Le dos tournant en avant, les épaules se dégagent en général en transverse. Puis comme par une
sorte d’asynclitisme, les bras tombent l’un après l’autre hors de la vulve en même temps que le
dos tourne en avant.
Une rotation accidentelle du dos en arrière est gravissime pour le fœtus entrainant
l’accrochage du menton sur la symphyse pubienne.
L’accouchement de la tête :
L’engagement de la tête s’effectue en même temps que la descente et le dégagement des
épaules.
La tête bien fléchie s’engage dans le diamètre opposé à celui emprunté par les épaules. La tête
engagée tourne en occipito-pubien et se fixe sous la symphyse pubienne. La tête
s’hyperfléchit faisant apparaître le crâne, le front et la face.
6-LA GESTION DU TRAVAIL ET LES MANOEUVRES
Gestion du travail et de l’accouchement
- "A bonne dilatation, bon siège". Les critères d’évaluation de la dilatation sont les mêmes que
pour les présentations céphaliques. La dilatation doit être d’au moins 1 cm/heure.
Une mauvaise dilatation assombrit le pronostic pour la voie basse.
- La poche des eaux doit être préservée le plus longtemps possible car elle aide à la dilatation,
la présentation du siège sollicitant moins le col.
- La péridurale est souhaitable, elle permet un meilleur relâchement périnéal et favorise la
réalisation des manœuvres le cas échéant.
- L’expulsion qui ne doit pas excéder 30 mn doit être débutée à dilatation complète avec une
présentation sur le périnée. Une perfusion d’ocytocique est systématique posée. En effet, les
contractions utérines doivent être efficaces et il faut éviter la panne de contractions utérines.
Les efforts expulsifs sont réalisés uniquement pendant les contractions utérines, sinon les
différentes parties fœtales risquent de se désolidariser.
- La présence à l’accouchement de l’obstétricien, du pédiatre et de l’anesthésiste est requise.
Lorsque l’expulsion tarde, ou que les mouvements inspiratoires de l’enfant débutent dès la
sortie du thorax, le dégagement naturel peut-être à l’origine d’une asphyxie fœtale. C’est
pourquoi de nombreuses équipes préfèrent intervenir systématiquement lorsque la pointe des
omoplates apparaît à la vulve avec une manœuvre de Lovset plutôt que de réaliser une
abstention complète selon la méthode de Vermelin.
Pronostic
L’accouchement du siège par la voie vaginale est une situation angoissante pour l’équipe
obstétricale.
Même si le choix de la voie basse a bien été évalué, ce type d'accouchement reste
potentiellement "dystocique". Les risques pour le fœtus sont augmentés par rapport à un
accouchement en présentation céphalique.
La mortalité périnatale est multipliée par 3 et la morbidité périnatale est multipliée par 2 en
raison des risques augmentés d'anoxie fœtale.
6-Difficultés de l'accouchement du siège
Orientation du dos en arrière
Si le dos s'oriente en arrière lors de l’expulsion, prendre l'enfant par les hanches et le tourner
pour ramener le dos en avant (événement rare).
Obstruction des épaules
Les épaules peuvent se coincer et retenir le haut du thorax et la tête de l'enfant, p. ex. si les
bras sont relevés lors du passage des épaules dans le bassin maternel. Deux méthodes sont
possibles pour abaisser les bras et permettre aux épaules de descendre.
- Manœuvre de Lovset
• Les pouces sur les lombes, saisir les hanches et le bassin de l'enfant avec les autres doigts.
• Tourner l'enfant de 90° (dos fœtal à gauche ou à droite), pour amener l'épaule antérieure
sous la symphyse et permettre l'engagement du bras. Dégager le bras antérieur.
• Effectuer une contre-rotation de 180° (dos fœtal à droite ou à gauche) qui fait engager le
bras postérieur, qui est alors dégagé.
- Manœuvre de Suzor
En cas d'échec de la précédente :
• Tourner l'enfant de 90° (dos fœtal à droite ou à gauche).
• Tourner l'enfant vers le bas : introduire une main le long de son dos pour aller chercher le
bras antérieur. Le pouce dans l'aisselle, l'index et le médius le long du bras, abaisser le bras
(Figure 6.4a).
• Relever l'enfant par les pieds et vers le haut pour le dégagement de l'épaule postérieure
(Figure 6.4b).
Rétention de la tête
La tête de l'enfant est plus volumineuse que son corps et peut se bloquer dans le bassin ou
dans les tissus maternels.
Différentes manœuvres sont possibles pour dégager la tête. Elles visent à la fléchir pour
qu'elle descende correctement, puis à la faire pivoter vers l'avant autour de la symphyse
maternelle. Ces manœuvres doivent être effectuées sans délai car l'enfant doit pouvoir respirer
rapidement. Toutes ces manœuvres sont exécutées en douceur, sans traction sur l'enfant.
1 - Manœuvre de Bracht
• Après dégagement des bras, l'enfant est saisi par les hanches, relevé des deux mains vers le
ventre de la mère, sans aucune traction, la nuque pivotant autour de la symphyse.
• L'association d'une pression sus-pubienne par un assistant facilite la sortie de la tête
dernière.
2- Manœuvre de Mauriceau (modifiée)
En cas d’échec de la précédente (Figures 6.6) :
• Tête de l'enfant dans l'axe médian.
• Se mettre à genoux, pour avoir un bon angle de traction : 45° vers le bas.
• La main et l'avant-bras soutiennent l'enfant. Placer l’index et le médius sur le maxillaire de
l’enfant. Il n’est pas recommandé de placer l’index et le médius dans la bouche compte-tenu
du risque de fracture mandibulaire.
• Placer l'index et le médius de l’autre main de chaque côté du cou de l'enfant, en fourchette,
et abaisser la tête pour amener le sous-occiput sous la symphyse (Figure 6.6a).
• Basculer la tête par un large mouvement qui amène le dos de l'enfant vers le ventre de la
mère, l'occiput pivotant autour de la symphyse pubienne (Figure 6.6b).
• Le dégagement de la tête est aidé d'une pression sus-pubienne sur la tête de l'enfant, dans
l'axe du bassin.
• En dernier recours, la symphyséotomie peut être associée à cette manœuvre.
- Forceps sur tête dernière
Cette procédure ne peut être réalisée que par un opérateur expérimenté dans l'utilisation du
forceps.
-MERCI-