CHU Mustapha

Service de pédiatrie générale

cours des externes

Pneumonie de l’enfant

Dr [Link]
Introduction:

La pneumonie de l'enfant : problème de santé publique

Cause de décès par IRA basse en particulier chez l’enfant < 5 ans

L’identification du germe est rare :

- Virus 40% : VRS, virus grippaux (influenzae A et B), parainfluenzae,

rhinovirus, adénovirus

- Bactérie 60% : pneumocoque++, hémophiles, mycoplasme pneumoniae

staphylocoque (NRS), chlamydia

En pratique, pas d’éléments discriminatifs pour différencier entre la pneumonie

bactérienne et virale

Considérer comme bactrienne toute pneumonie et traiter comme telle

ATB probabiliste en fonction des données : épidémiologiques, radio-cliniques et la

résistance aux ATB
A/ Définition :

Les pneumonies bactériennes (pneumonies aigues communautaires) :

Sont des infections aigues (<14 jours) des voies aériennes inferieures

et du parenchyme pulmonaire (contractées dans la communauté

par opposition aux pneumonies nosocomiales)

B/Epidémiologie :

- Une des 3 principales causes de mortalité infantile dans les pays en

développement avec les maladies diarrhéiques et la malnutrition.

- Première cause de morbidité et de mortalité chez l’enfant de moins de 5 ans.

- Facteurs favorisants :

• Jeune âge

• La malnutrition

• L’absence de couverture vaccinale notamment pour le vaccin anti rougeoleux

et anti pneumococcique et anti Haemophilus influenzae b.

• Les comorbidités : déficit immunitaire, cardiopathie congénitale, anémie

carencielle, mucoviscidose.
II/ Physiopathologie :

 La transmission :

- Essentiellement respiratoire par les gouttelettes de salive expulsées lors

d’une toux ou éternuement.

- Accrue par le contact étroit et prolongé (collectivités)

 La pénétration des germes dans l’espace sous glottique peut entrainer 4 types
de lésions sur le plan macroscopique :

• Lésions pyogènes : suppuration (pneumocoque).

• Lésions nécrosantes : staphylocoques, klebsielles.

• Lésions exsudatives : destruction de l’épithélium de revêtement et

atteinte de la fonction ciliaire (HI, mycoplasma, chlamydia, legionella)

• Lésions granulomateuses.
III/ Etude clinique :

La démarche clinique en cas de suspicion de pneumonie a deux buts :

• Confirmer le diagnostic de la pneumonie

• Apprécier la gravité pour indiquer ou non l’hospitalisation

A/ diagnostic de pneumonie : devant l’association

Syndrome infectieux

Signes respiratoires (toux, polypnée et /ou signes de lutte ).

La toux est parfois retardée par rapport au début de la fièvre.

La polypnée (FR) est un signe majeur en faveur de pneumonie interprétée selon

l’âge :

< 2 mois 2 - 12 mois 1 et 5 ans >5 ans

> 60/mn > 50/mn > 40/mn > 30/mn

Cependant l’absence des signes respiratoires n’élimine pas le diagnostic.

L’OMS propose pour poser le diagnostic de pneumonie les critères suivants :

- Fièvre > 38,5⁰ C

- Polypnée

- Signes de lutte respiratoires

- Syndrome de condensation à l’auscultation pulmonaire : foyer de

râles crépitants localisé avec augmentation des VV ,diminution MV.

Et ceci même en l’absence de radiographie thoracique.

B/ Signes de gravite d’une pneumopathie :

-Intensité de la détresse respiratoires :

Polypnée > 70 si moins 2 ans, > 60 si plus de 2 ans

Signes de lutte+++ : Tirage intercostal ou basithoracique, BAN,
Balancement thoraco-abdominal
Cyanose, Apnées ; Geignements,

-Torpeur ou agitation, trouble de la conscience

- DHA ,refus de s’alimenter

- Intensité du syndrome infectieux : troubles HD, aspect toxique.

-Terrain : âge < 6 mois, Asthme sévère. Cardiopathie congénitale. Drépanocytose

Déficit immunitaire. Dysplasie broncho-pulmonaire. Mucoviscidose.

La présence d’un seul signe est une indication à l’hospitalisation

IV/ Formes cliniques
A/ Pneumonie à streptocoque pneumoniae (pneumocoque++ +):

• Agent pathogène : cocci gram positif en chainette commensal du rhinopharynx

• Tableau clinique : souvent sévère :

- Début brutal

- Syndrome infectieux : fièvre à 40⁰, AEG

- Douleur thoracique / abdominale,

- Toux, polypnée avec détresse respiratoire.

- Syndrome de condensation
• Certains signes sont évocateurs :

- L’herpès nasolabial
- La langue saburrale
- La rougeur des pommettes.

• Certains tableaux sont trompeurs :

- Douleur abdominale pseudo appendiculaire dans les pneumonies de la base

avec vomissements pouvant simuler une urgence chirurgicale abdominale.

- Méningisme: forme sévère, fièvre avec céphalées et convulsion voir des signes
méningés dans ce cas la PL révèle un LCR strictement normal
 • Radiographie :

- Opacité dense homogène à limites nettes,

- Non rétractile avec bronchogramme aérique,

- Habituellement bien systématisée

.
• Biologie : syndrome inflammatoire

- VS accélérée, CRP augmentée, procalcitonine élevée.

- Hyperleucocytose avec polynucléose franche.

• Complications :

- Pleurésie purulente : est la complication la plus fréquente

Douleur thoracique avec une fièvre élevée,

Un syndrome d’épanchement pleural liquidien : matité à la percussion,
diminution / abolition du murmure vésiculaire,
Dgc parfois évoqué en cas de non amélioration d’une pneumonie simple sous ttt
bien conduit amenant à pratiquer la radiographie lors du contrôle clinique de J3.
La radiographie du thorax confirme le diagnostic.

- Otite : pouvant précéder la pneumonie.

- Méningite purulente.

- Péricardite purulente.

- Syndrome hémolytique et urémique : Compliquant habituellement les infections par

[Link], il peut aussi compliquer les pneumonies sévères à pneumocoque (insuffisance rénale
aigue- anémie hémolytique aigue-thrombopénie avec au frottis sanguin des schizocytes)
• Evolution :

Sous un traitement bien conduit l’apyrexie est obtenue en 24 à 48h

l’image radiologique peut mettre un mois pour disparaitre complètement.

• Prévention :

Le vaccin anti-Pneumococcique introduit dans le calendrier vaccinal algérien

depuis juin 2016, il s’agit du Prevenar 13® un vaccin conjugué à 13 valences.

Les sérotypes compris sont les plus virulents causant des infections
pneumococciques invasives (méningites et pneumonies).
B/ Pneumonies à staphylococcus aureus :

• Agent pathogène :cocci gram positif en grappe de raisin, à double pouvoir:

- Nécrosant (lésions bulleuses et abcédées du parenchyme pulmonaire)

-Toxique (responsable de la sévérité des signes généraux)

•Tableau clinique :

- Terrain : nourrisson

-Début brutal : le malade consulte habituellement le premier jour.

-Syndrome infectieux sévère: Fièvre élevée. AEG, geignements, refus d’alimentation,

Teint grisâtre, PCM

-Syndrome respiratoire : Toux, polypnée, signes de lutte respiratoire. râles crépitants

en foyer ou disséminés - Parfois syndrome d’EPL ou aérien

-Syndrome digestif important ( parfois même au premier plan ) : diarrhée,

vomissements, météorisme abdominal++ +
• Radiographie du thorax :

Divers aspects :

Variabilité (labilité) des images radiologiques

en quelques heures caractéristique du staphylocoque:

- Opacités segmentaires ou lobaires,

- Opacités micro ou macro nodulaires volontiers non systématisées mal limitées,

disséminées,

- Images bulleuses : caractéristiques du staphylocoque, d’apparition retardée

- Images d’atteinte pleurale : épanchement pleural liquidien ou pyopneumothorax.

• Formes compliquées :

• Pyo pneumothorax :
La complication la plus redoutable, caractéristique du staphylocoque, très fréquente chez le
nourrisson. Les signes cliniques sont de nature brutale et spectaculaire avec asphyxie,
cyanose et détresse respiratoire sévère.

A l’examen : matité franche surmontée d’une hyper sonorité, silence auscultatoire.

Radiographie : image de clarté avasculaire de tout le poumon, avec un niveau liquidien
horizontal au niveau de la base thoracique.

• Pleurésie purulente

• Bulles ou pneumopathies bulleuses : les bulles sont des clartés à paroi fine, apparaissent
rapidement et se remanient sans cesse, ceci est en rapport avec le pouvoir nécrosant du
staphylocoque.

• Pneumothorax : par rupture d’une bulle dans la plèvre

• Miliaire staphylococcique : rare, aspect de macro nodules à la radiographie.

• Formes avec autres localisations : péricardite purulente, ostéomyélite, abcès cérébral.

C/Pneumonies à germes atypiques :

Ce sont des bactéries dites atypiques par:

Leur nature intracellulaire stricte (caractéristique des virus)

Le tableau clinique et radiologique qu’elles engendrent

(en règle progressif et modéré).

1-Mycoplasma pneumoniae

Le diagnostic est évoqué :

Enfant >3 ans, tableau modéré avec un bon état général, une toux d’installation
progressive, dans un contexte d’épidémie familiale.

L’examen clinique : Fièvre modérée mais peut être élevée. Signes auscultatoires
discrets. Hypoxémie plutôt marquée.

Les signes associés extra respiratoires+++ : myalgies, signes cutanés, arthralgies ou

arthrites, encéphalite, polyradiculonévrite, péricardite, myocardite, hépatite, pancréatite
aigue l’association à une anémie d’origine hémolytique avec test de Coombs positif,

Des complications sont possibles : épanchement pleural, abcès, des séquelles sont
possibles : dilatation des bronches, bronchiolite oblitérante.

Radiographie du thorax : Opacité alvéolaire segmentaire ou lobaire, mal limitée,

intéressant souvent les lobes inferieurs pouvant être bilatérale avec parfois une réaction
pleurale Infiltrats réticulo nodulaire (atteinte interstitielle)

Diagnostic positif : se fait par la sérologie

2- Pneumonies à Haemophilus influenzae :

- HI est le 2ème germe responsable de pneumonies après le pneumocoque,

en absence de vaccination anti HI type b ( introduite en 2008).

- HI est un coccobacille gram négatif extracellulaire saprophyte des VAS

- Dgc: Nourrisson et enfant de moins de 3 ans.

Début progressif.
Fièvre, syndrome de détresse respiratoire.
Râles crépitants.
Opacités parenchymateuses disséminées ou segmentaires, EP

- Complications : pleurésie purulente, méningite, otite.

3- Autres germes : Rares

Streptocoque, des germes gram négatif: Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosae et les entérobactéries
V/ Traitement :

A/Objectifs :

• Lutter contre l’infection.

• Éviter les complications.

B/Critères d’hospitalisation :

- Age < 6 mois

- Formes compliquées : pneumonie étendue, épanchement pleural, abcès.

- Présence de signes de gravité.

- Présence de facteurs de risque

C/ Conduite du traitement de la pneumonie :

1/Schéma thérapeutique de la pneumonie simple :

( Sans signes de gravité ni facteurs de risque )

- Pas d’hospitalisation

- Mise sous Amoxicilline* à 100 mg/kg/j per os en 3 prises

- Expliquer à la mère les mesures de soutien et les signes de gravité

- Pas de sirops contre la toux ni de mucolytiques

- Contrôle clinique systématique à J3.

NB ! recommander l’Amoxicilline en première intention (car le germe ciblé

est le pneumocoque )
Contrôle clinique systématique à J3 :

 Amélioration (apyrexie obtenue) :

- Poursuite du traitement pendant 10j
- Contrôle radiologique à 1 mois

 Si pas d’amélioration (Persistance de la fièvre)

- Faire radio du thorax (complications)
- Rechercher des signes de gravité

• Pas de signes de gravité et pas de complications :

- Vérifier la prise correcte du traitement et Poursuivre Amoxicilline
pendant 10 j
- Adjoindre Erythromycine ou Josamycine : 25 à 50 mg/kg/j pdt15 à 21 j
(Pneumonie à germe atypique)
- Consulter si signes de gravité.

• Signes de gravité cliniques ou complications à la radiographie :

Hospitalisation (pneumonie grave)
2/Schéma thérapeutique de la pneumonie grave :

- Hospitalisation

- Mise en condition En fonction de la sévérité de la détresse respiratoire:

• Accueil rapide du malade, repos au lit en position demi assise

• Libération des VAS

• Oxygénothérapie

• Correction des troubles hydro électrolytiques

• Antipyrétiques, et pas d’antitussifs

 Signes cliniques et radiologiques en faveur du Staphlylocoque :

(Opacités +bulles - pyopneumothorax )

Oxacilline 200mg/kg/j IV 4 prises

+
Gentamycine 5 mg/kg/j IV ou IM en 1 prise

durée du traitement IV 21 j

puis relai per os : Cefalexine ou Cefuroxime ou Pristinamycine pendant

21 J (durée totale 45 j )
 Signes cliniques et radiologiques non en faveur du Staphlylocoque

Ampicilline 150-200mg/kg/j 3 x/j ou céfotaxime 150-200 mg/kg/j 3 x/j

+
Gentamycine 5 mg/kg/j IV ou IM en 1 prise ( si complication : pleurésie)

durée en IV : 15-21 j

Puis relai per os Amoxicilline 100 mg/kg/j durée totale 21 à 30 j

(si épanchement pleural 45j ).

 Signes cliniques de gravité

DR
Hémoptysie
Leucopénie
Signes toxiniques
Choc septique

Penser au streptococcus pyogène avec exotoxine ou staph aureus sécréteur

de toxine de penton et valentine

Associer
Vancomycine 60 mg/kg/j 4 IVL
Clindamycine 40 mg/kg/j 3IVL
Traitement des complications :

• Pyopneumothorax / Epanchement pleural de grande abondance

drainage pleural puis kinésithérapie après ablation du drain

• Epanchement pleural de moyenne abondance : ponctions pleurales répétées.

D/Critères d’arrêt du traitement :

Apyrexie depuis au moins une semaine

Examen clinique normal

Absence d’hyperleucocytose Bilan inflammatoire (CRP, VS) normal

Radiologie normale ou images radiologiques stabilisées (cas du staphylocoque)