•Ce questionnaire entre dans le cadre d’une étude sur le Profil d’Utilisation des plantes médicinales : étude
de cas à l’hôpital CHEIKH ZAID
•Ce questionnaire est strictement anonyme. Nous vous remercions de bien vouloir prendre un moment pour y
répondre.
I-Contexte sociodémographique
1-Quel est votre Age : ………………………
2-Sexe : Homme Femme
3-Provenance : Rurale Urbaine
4-Niveau scolaire : analphabète primaire collège lycée université
II-Contexte clinique
1-Quelle est votre affection ? ………………………………………………………
2-Suivez-vous un traitement médical pour votre affection ? Oui Non
3-Quels médicaments prenez-vous ?
M1 :
M2 :
M3 :
4-Durée de traitement : ………………………
Moins d’une semaine 1mois 2 mois
3mois Plus de 3 mois
III-Données sur l'usage des plantes médicinales
1-Prenez-vous des plantes médicinales parallèlement aux médicaments OUI NON
2-Si oui les quelles ?
P1 : genre, espèce et famille botanique
P2 :
P3 :
3-Quelles parties de ces plantes médicinales utilisez-vous ?
Racine Tige Feuille Fleur Fruit Graine Plante entière
P1
P2
P3
p. 1
4- Sous quelle forme utilisez vous ces plantes ?
Infusion Décoction Macération Huiles Pommade Autres
essentielles
P1
P2
P3
5-Voie d'administration des plantes médicinales
Orale Cutanée Nasale Oculaire Auriculaire Autres
P1 :
P2 :
P3 :
6-Depuis quand est ce que vous utilisez ces plantes médicinales ?
Début de la maladie Début du traitement Avec le ressenti de la douleur/crise
7-Durée d'usage de ces plantes médicinales
Moins d’une semaine 1mois 2 mois
3mois Plus de 3 mois
8-Source de ces plantes médicinales
Herboriste
Pharmacien (exp.Médicament à base de plantes)
Récolte de la nature
Autres:………………………
9- Avez- vous utiliser d'autres plantes médicinales pour traiter d'autres affections ?
OUI NON
10- De quelle affection est-il question? ………………………………………………
11-Quelles plantes avez- vous utiliser?
P1 :
P2 :
P3 :
12-Quelles parties de ces plantes médicinales avez-vous utiliser ?
Racine Tige Feuille Fleur Fruit Graine Plante entière
P1
P2
P3
p. 2
13- Sous quelle forme avez-vous utiliser ces plantes ?
Infusion Décoction Macération Huiles Pommade Autres
essentielles
P1
P2
P3
14-Voie d'administration de ces plantes médicinales
Orale Cutanée Nasale Oculaire Auriculaire Autres
P1 :
P2 :
P3 :
15-Depuis quand est ce que vous utilisez ces plantes médicinales ?
Début de la maladie Début du traitement Avec le ressenti de la douleur/crise
16-Durée d'usage de ces plantes médicinales
Moins d’une semaine 1mois 2 mois
3mois Plus de 3 mois
17-Source de ces plantes médicinales
Herboriste
Pharmacien (exp.Médicament à base de plantes)
Récolte de la nature
Autres:………………………
18- Qui vous a recommandé l’utilisation des plantes médicinales ?
Famille Entourage Herboriste Amis/collègues Autres
19- Qui vous a informé de l’effet thérapeutique de ces plantes ?
Famille Entourage Herboriste Amis/collègues Autres
20- Qui vous a indiqué la méthode de préparation de ces plantes ?
Famille Entourage Herboriste Amis/collègues Autres
21- Qui vous a proposé la voie d'administration de ces plantes ?
Famille Entourage Herboriste Amis/collègues Autres
22-Pourquoi préférez-vous les plantes médicinales au traitement pharmacologique ?
p. 3
Guérison plus rapide Moins d'effets secondaires Moins de douleur Prix
IV-Phytovigilance
1-Le médecin/pharmacien vous a-t-il demandé si vous avez recours à la phytothérapie ?
OUI NON
2-L'herboriste vous a-t-il demandé si vous utilisez des médicaments ? OUI NON
3-Avez-vous ressenti des complications suite à l’utilisation concomitante plante-
médicament ? OUI NON
4-Si oui, les quelles ?
Insuffisance rénale Insuffisance hépatique Diarrhée
HTA Vomissements Hémorragie
Grossesse involontaire Accident vasculaire cérébral hypoglycémie
Échec thérapeutique (chimiothérapie) Autres :…………………………..
5- Quelle a été votre attitude suite à l'apparition de cette complication ?
Recours à la pharmacie environnante Visite du médecin
Autres: ………………………………………………
p. 4