ATTEINTES DIGESTIVES DU SYNDROME
D’IMMUNODEFICIENCE ACQUISE (S.I.D.A)
MISE AU POINT
ALYOUNE M., BIADILLAH M. Ch.
RESUME les cellules lymphocytes T4 de type activateur et les
macrophages qui sont des cellules porteuses de la molécule
La grande fréquence des manifestations digestives, au CD4 réceptrice du virus (7,13).
cours du syndrome d’immuno-déficience acquise En effet, le SIDA s’accompagne dans plus de 50 % des cas,
(SIDA), soulève des nouveaux problèmes diagnos- de manifestations digestives, soit tumorales représentées
tiques et thérapeutiques, on discute les diff é re n t s par le syndrome de Kaposi et les lymphomes, soit des
modes de formes cliniques, les dif f é rentes lésions infections dûes à des germes opportunistes (2).
macroscopiques et histologiques, ainsi que les stra-
tégies diagnostiques, les différents agents infectieux MANIFESTATIONS DIGESTIVES
responsables d’infections opportunistes ou non au
cours du SIDA, sont étudiés analytiquement. L’expression clinique de ces différentes atteintes digestives
Les aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeu- est polymorphe.
tiques à propres chaque type de germes y sont étudiés. - La diarrhée chronique ou intermittente demeure cepen-
dant le signe le plus fréquent et qui participe le plus sou-
SUMMARY vent à la dénutrition des sujets (6,14,15).
Il s’agit de diarrhée liquide, parfois sanglante. En Europe
The high frequency of gastro-intestinal manifestations cette diarrhée est fréquemment révélatrice et précède le
in AIDS (acquired immuno-deficiency syndr o m e ) diagnostic de plus de 6 mois dans un cas sur trois (14, 15),
raises new diagnostic and therapeutic problems. In ou apparaît comme une manifestation tardive de
this review paper the autours discuss the various l’affection. Dans les pays sous développés, où les diarrhées
clinical forms, and the different types macroscopic and de toute origine sont fréquentes, le diagnostic étiologique
histological lesions, as well as the diagnostic reste ardu et ce d’autant plus que l’homosexualité n’est pas
approaches. assumée, c’est dire l’intérêt d’un interrogatoire minutieux
This is Followed by a description of the infections et la recherche de lésions associées : notamment dermato-
agents responsible for opportunistic or non infections logiques. Elle est pratiquement constante à la phase préter-
in AIDS patients. minale et s’associe à une stéatorrhée sans que l’on puisse
Thes epidemiological, clinical, and therapeutic aspects mettre en évidence une lésion entérocytaire ou d’anomalie
of each species are etudied. fonctionnelle digestive susceptible de l’expliquer (15).
- La douleur abdominale intense (6), de même qu’une
odynophagie sont signalées par les patients.
INTRODUCTION - La dysphagie est présente dans 15 % des cas liée à une
mycose buccopharyngée et/ou oesophagienne mais la
Le tube digestif est l’un des principaux organes cible du mycose oesophagienne peut être asymptomatique et n’est
syndrome d’immuno-déficience acquise. Les manifesta- détectée qu’à l’endoscopie oeso-gastroduodénale (2,15).
tions digestives sont très fréquentes et représentent 50 à 90 - La perte de poids n’est pas spécifique de l’atteinte
% des cas et notamment la fréquence de la diarrhée digestive, mais elle est constante (6,15).
chronique (1,6,13). Cette fréquence varie selon les facteurs - Les complications aiguës sont heureusement rares telles
de risque et l’origine géographique des patients. la colectasie, la perforation intestinale faisant suite à une
Cette atteinte est dûe à un rétrovirus appelé HIV qui affecte entérocolite nécrosante d’origine virale. Dans ce cas c’est
Service de Gastro-entérologie, Médecine “A”, CHU Ibn Rochd.
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6 M. ALYOUNE, M. Ch. BIADILLAH
le cytomégalovirus qui est le plus souvent mis en cause - Les explorations fonctionnelles de l’absorption intes-
(14, 15). tinale, montrent une malabsorption globale (14,15).
- L’atteinte hépato-biliaire (l9),de pathogénie encore mal - Les mesures de la clairance de alpha 1 anti-trypsine peu-
connue, de connaissance récente, est probablement liée au vent montrer une entéropathie exsudative (15).
déficit immunitaire (19). Ces manifestations hépatiques
sont très variées mais non spécifiques du SIDA. On peut LES LOCALISATIONS INFECTIEUSES
noter une hépatomégalie ou un ictère d’allure cholesta- DIGESTIVES
tique. Ces manifestations n’apparaissent que rarement au
premier plan ou peuvent être révélatrices de la maladie 1/ Localisation oro-pharyngo-oesophagienne
(19). Il peut s’agir d’une granulomatose hépatique diagnos- Il s’agit d’une candidose bucco-pharyngienne et/ou oeso-
tiquée histologiquement par ponction biopsie du foie, ou phagienne, qui se traduit par des dépôts membraneux blan-
d’une atteinte infectieuse par hépatite virale B, l’hépatite châtres, en placards extensifs peu adhérents qui tapissent
C, le virus D ou le cytomégalovirus. L’atteinte biliaire est toute la muqueuse et qui ont tendance à s’étendre. Cette
représentée par un tableau de cholangite aiguë alithiasique candidose oro-pharyngo-oesophagienne peut survenir
ou sténose oddienne (19). parallèlement aux autres infections opportunistes ou au
La localisation hépatique du sarcome de Kaposi est rare et cours de leur traitement. Elle peut s’associer à des ulcéra-
s’observe au stade terminal de la maladie (19), le plus tions muqueuses témoignant d’une infection mixte à
souvent associée à d’autres localisations cutanées, pulmo- candida albicans et à cytomégalovirus (15). L’ u l c è r e
naires ou intestinales, les cellules kaposiennes colonisent le oesophagien peut orienter vers une localisation lymphoma-
tractus et intéressent la capsule et le syndrome de kaposi teuse. Elle ne donne souvent aucun signe clinique.
s’étend par voie lymphatique à partir de la capsule du foie.
- les autres atteintes hépato-biliaires sont non spécifiques 2/ Localisation entéro-colique (2)
(6, 19) ; identifiées sur une étude histologique du foie, chez L’endoscopie peut mettre en évidence l’aspect d’une duo-
les malades atteints du SIDA. Il peut s’agir : dénite érythémateuse qui se traduit histologiquement par
* De stéatose macrovésiculaire, une atrophie villositaire et un remaniement inflammatoire
* De dilatation sinusoïdale non spécifique.
* D‘hyperplasie kuppfférienne - Les lésions gastriques (2) : on peut noter :
* D’infiltration portale * Soit des ulcérations antrales révélées par des épigas-
* De fibrose portale et péri-portale tralgies.
* De sclérose hyaline centrale, ou de péliose. * Soit un aspect de gastrite érythémateuse diffuse.
LES EXPLORATIONS PARACLINIQUES 3/ Lésions coliques
Elles apparaissent sous forme d’entéro-colite nécrosante,
Les examens bactériologiques et parasitologiques des mais une colite ulcéreuse ou colite pseudomembraneuse
selles représentent la première enquête digestive. Le tubage peut s’associer à une infestation à cytomégalovirus.
duodénal, examen simple et peu coûteux, permet d’identi-
fier la présence d’autres germes en particulier coccidies, 4/ Le sarcome de Kaposi : L’endoscopie peut montrer des
giardia, Entamoeba histolytica... lésions nodulaires, violacées, le plus souvent ombiliquées,
Les examens endoscopiques (2, 15), outre les risques de en leur centre avec un aspect angiomateux (2,15).
transmission au personnel médical et paramédical, la
contribution à la dissémination du virus, peuvent trouver LES INFECTIONS DIGESTIVES ET SIDA
des lésions spécifiques tel le sarcome de Kaposi, la candi-
dose oesophagienne, la colite ulcéreuse. L’endoscopie per- 1/ Les infections parasitaires : (14,15)
met en outre de pratiquer des prélèvements pour une étude
histologique, parasitologique et virologique (15). a/ Cryptosporidium : (5, 6,14,15,17)
- Le transit baryté du grêle peut montrer des troubles fonc- C’est un protozoaire de la sous classe des coccidies, de 4 à
tionnels non spécifiques (15). 5 mm de diamètre.
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Il peut être détecté dans le liquide fécal ou dans le liquide C’est le virus le plus incriminé dans les infections intesti-
duodéno-jéjunal ou colique par des techniques spéciales nales du SIDA. Le tableau clinique est variable, représenté
(Ziehl Nelson modifié, Giemsa). Il peut être détecté aussi par des diarrhées chroniques, hydriques parfois sanglantes.
sur des biopsies gastriques, duodéno-jéjunales ou coliques. Les lésions intéressent le colon, le grêle, rarement l’esto-
Il entraîne des diarrhées sécrétoires majeures, cholérifor- mac, l’oesophage et les voies biliaires.
mes, associées parfois à une malabsorption du D-Xylose, A l’endoscopie, on note la présence d’ulcérations aphtoïdes
de la Vit B12 et une stéatorrhée. sur une muqueuse érythémateuse, superficielles, irréguliè-
Sa physiopathologie est encore mal connue car il n’existe res, en carte géographique ou serpigineuses, plus profon-
pas d’anomalie villositaire, mais le parasite existe au des, parfois, confluentes ; ou des ulcérations à I’emporte
niveau des bordures en brosse d’où la possibilité d’incri- pièce ou même un aspect de colite pseudo-membraneuse.
miner une substance sécrétogogue par ce parasite. Ces ulcérations peuvent intéresser tout le côlon ou certains
segments isolément. Le diagnostic repose sur la mise en
b/ Isospora-belli (14, 15) évidence d’inclusion cytomégalovirus dans les biopsies ou
Il appartient à la sous classe des coccidies, ce protozoaire, sur les cultures cellulaires de la muqueuse colique.
peut être détecté par les examens parasitologiques des sel-
les et dans le liquide jéjunal ainsi que dans le cytoplasme b/ Herpès simplex (9,14,15,16)
des entérocytes. Il entraîne des diarrhées liquidiennes mais Les organes cibles sont la région péri-anale, le rectum,
moins importantes que dans les infections par cryptos- l’oropharynx et l’oesophage.
poridium. Le traitement est basé sur le Bactrim pendant 3 à Il entraîne une douleur rectale, des émissions afécales san-
4 semaines. La rechute survint dès l’arrêt du traitement, glantes et une gène à la déglutition. Il peut donner en plus
des ulcérations oesophagiennes, péri-anales chroniques
c/ Les autres parasites (4,9) et vulvaires, exceptionnellement une colite ulcéreuse
De multiples infestations parasitaires peuvent exister au aiguë. L’isolement du virus et l’identification des cellules
cours du SIDA, tels que : le trichiuris trichiura, l’ascari- multinucléées et géantes sur le matériel de grattage des
diose, l’anguillose, l’ankylostomase, giardia lamblia, lésions fournissent la base du diagnostic (14).
microsporidia (14,15,17).
c/ Epstein barr virus (13,15)
2/ Les infections bactériennes Il peut donner des lésions blanchâtres du bord de la langue
souvent décrites comme candidose appelée leucoplasie
a/ Mycobactérium avicum complex (9,11,14,15) chevelue.
L’atteinte est diffuse, elle intéresse non seulement le grêle
mais aussi les ganglions lymphatiques, le foie, la rate, le 4/ Les mycoses (11,14,15,17)
coeur, le rein, le poumon, et la moelle osseuse. Il entraîne C’est une des infections digestives les plus précoces en cas
une infiltration de la lamina propria par des macrophages. de SIDA puisqu’elle est retrouvée dan$ 60 % des cas.
La coloration par le PAS est positif et donne un tableau Elle peuvent donner l’aspect de glossite dépapillante, de
physio-pathologique difficile qui simule une maladie de langue noire ou d’un véritable muguet. Elles entraînent une
Whipple. Les tentatives therapeutiques par les antitubercu- odynophagie voir même une dysphagie gênant l’alimenta-
leux ne paraissent pas modifier l’évolution. tion. La lésion orale est caractérisée par des plaques
pseudo-membraneuses évoluant vers des ulcérations dou-
b/ Les autres bactéries : peuvent être en cause en particu- loureuses. Cette atteinte est souvent associée à une atteinte
lier les shigelloses, la salmonellose, campylobacter. oesophagienne. Le diagnostic est suggéré par la présence
Il n’existe pas d’arguments prouvant qu’une colonisation de plaques exsudatives blanc-grisâtres, et établi par la
bactérienne du grêle peut expliquer la diarrhée. présence de fragments mycéliens envahissant la paroi
oesophagienne sur les biopsies.
3/ Les infections virales Malgré la tendance ulcérative buccale et oesophagienne, le
candida albicans semble se localiser à ces 2 organes sans
a/ Cytomégalovirus (9,14,16,18) diffusion à d’autres.
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LES LOCALISATIONS DIGESTIVES TUMORALES perforation intestinale ou d’hémorragie digestive ou même
donner le tableau d’un abdomen aigu chirurgical dont le
Elles sont représentées par le sarcome de Kaposi et les pronostic est effroyable chez un malade immuno déprimé.
lym-phomes
CONCLUSION
1/ Sarcome de Kaposi (10,12,14,15)
Il est caractérisé par une latence clinique et n’est décelé Les infections digestives sont fréquentes chez les malades
que par l’examen endoscopique fait systématiquement. atteints du syndrome d’immuno-déficience acquise
Il s’agit d’une tumeur sous muqueuse sans ulcération, (SIDA). Elles peuvent être révélatrices de l’affection et
apparaissant sous forme de lésions nodulaires sessiles ou posent des problèmes diagnostiques ardus et particulière-
de polypes rouges vifs de quelques mm à 2 cm de dia- ment sous nos climats.
mètre. Ces lésions peuvent être multiples et disséminées ou Ces manifestations infectieuses digestives sont dominées
uniques et dépassant 8 à 10 mm de diamètre. Elles peuvent par la diarrhée chronique qui est le symptôme habituel de
être ombiliquées, ou angiomateuses. La preuve histolo- ces infections et qui s’associe le plus souvent à une mal-
gique n’est apportée sur des biopsies per-endoscopiques absorption. La détection d’un certain nombre d’agents
que dans 50 % des cas et montrent une prolifération pathogènes nécessite des examens de selles, des biopsies
tumorale à cellules fusiformes groupées en faisceaux et orientées endoscopiquement et sur des prélèvements du
séparées par des fentes capillaires. Le siège du sarcome est liquide d’aspiration gastro-duodénal, jéjunal et colique.
le plus souvent le duodénum, le fundus et peut intéresser Le recours aux examens endoscopiques dépend de l’état
tous les segments du tube digestif. On note par ailleurs la clinique du malade, de l’avantage potentiel du diagnostic
précocité de l’atteinte buccale sous forme de nappe des infections entérales associées ; du caractère invasif de
violacée de la voûte palatine. l’exploration endoscopique et de la sécurité de la déconta-
mination.
2/ Le lymphome malin non hodgkinien (3,6,14,15) Bien qu’un certain nombre d’agents pathogènes puissent
La prolifération lymphomateuse digestive est également être isolés, dans un bon nombre de cas, la diarrhée peut
pauvre cliniquement et ne diffère pas des lymphomes rester inexpliquée et l’attitude thérapeutique se limite alors
digestifs classiques. Il peut donner un syndrome de mal- a un traitement symptomatique et préventif. Même quand
absorption avec une diarrhée, une perte de poids et une un germe est isole la diarrhée reprend dès qu’on arrête le
possibilité de masse abdominale. Il peut se compliquer de traitement.
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