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Certificat médical pour activité sportive

Le certificat médical délivré par le Docteur Nguyen atteste que M. Udham Singh, né le 22/03/2016, ne présente aucune contre-indication à la pratique des arts martiaux, notamment le Sambo. Ce certificat est valable pour trois ans sous certaines conditions et nécessite un auto-questionnaire annuel. Pour certaines disciplines sportives à contraintes particulières, un certificat annuel est requis.

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Certificat médical pour activité sportive

Le certificat médical délivré par le Docteur Nguyen atteste que M. Udham Singh, né le 22/03/2016, ne présente aucune contre-indication à la pratique des arts martiaux, notamment le Sambo. Ce certificat est valable pour trois ans sous certaines conditions et nécessite un auto-questionnaire annuel. Pour certaines disciplines sportives à contraintes particulières, un certificat annuel est requis.

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Certificat médical

CERTIFICAT MEDICAL D’ABSENCE DE CONTRE INDICATION À LA


PRATIQUE D’UNE ACTIVITE PHYSIQUE ET SPORTIVE

Je soussigné(e) Docteur Nguyen Docteur en médecine,


Après avoir examiné ce jour 25/09/2025
Mme ou M. Udham SINGH Né(e) le 22/03/2016
Certifie après examen que son état de santé actuel :
 Ne présente pas de contre-indication clinique à la pratique des activités physiques ou
sportives, en particulier pour la ou les disciplines suivantes :

 En compétition et en loisir* : Art martial Sambo

 En loisir uniquement* : Art martial Sambo

 Présente une contre-indication à la pratique des activités physiques et sportives


suivantes* : néant

(*à compléter ou rayer selon les cas)


Date : 25/09/2025
Signature

Conformément à la loi n°2016-041 du 26/01/2016 et des décrets n°2016-1157 et 2016-1387, ce certificat médical est valable 3
ans pour la délivrance d’une licence sans interruption au cours des 3 années sous réserve de remplir un auto-questionnaire de
santé annuel mentionnant l’absence d’événements médicaux dans l’année écoulée, auquel cas un nouveau certificat médical est
nécessaire.
Pour les sports à contraintes particulières, un certificat annuel reste nécessaire : alpinisme ; plongée subaquatique ; spéléologie
; disciplines sportives, pratiquées en compétition, pour lesquelles le combat peut prendre fin, notamment ou exclusivement
lorsqu’à la suite d’un coup porté l’un des adversaires se trouve dans un état le rendant incapable de se défendre et pouvant aller
jusqu’à l’inconscience ; disciplines sportives comportant l’utilisation d’armes à feu ou à air comprimé ; disciplines sportives,
pratiquées en compétition, comportant l’utilisation de véhicules terrestres à moteur à l’exception du modélisme automobile
radioguidé ; disciplines sportives comportant l’utilisation d’un aéronef à l’exception de l’aéromodélisme ; rugby à XV, le rugby à
XIII et le rugby à VII.
Ce certificat médical n’est pas nécessaire avant l’âge de 6 ans et pour les activités non sportives

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