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Comment j’interprète les signes vitaux ?*

J.-L. Vincent
Service des Soins Intensifs, Hôpital Erasme

Les éléments les plus simples sont parfois d’une situation où la demande en oxygène est
négligés, pourtant l’analyse des signes vitaux peut normale mais le contenu ar tériel est abaissé
permettre une approche physiopathologique de bien (anémie ou hypoxémie). Il peut encore s’agir d’un
des problèmes. excès de médication vasoactive, en particulier
d’agents bêta-stimulants.
On reconnaît quatre signes vitaux : la fréquence
respiratoire, la fréquence cardiaque, la pression Pression artérielle
artérielle et la température.
- Hypotension artérielle : la première question à se
Fréquence respiratoire poser est celle de la perfusion normale ou anormale
des organes. Il faut considérer les trois fenêtres de
La bradypnée fait par tie des urgences l’insuffisance circulatoire aiguë : la peau (vaso-
cardiorespiratoires et ne sera pas discutée ici. constriction cutanée), le cerveau (désorientation
voire confusion) et le rein (oligurie). Le diagnostic
La tachypnée peut être associée à deux de choc circulatoire sera confir mé par une
phénomènes distincts : hyperlactatémie (lactate > 2 mEq/l). Si le diagnostic
1. Le volume courant peut être abaissé si bien qu’il de choc est posé, le mécanisme physiopathologique
n’existe pas d’hyperventilation globale : dans ces devra être défini : hypovolémique, cardiogénique,
conditions, la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) obstructif ou distributif (il peut s’agir d’une
est abaissée et la mécanique ventilatoire est altérée. combinaison de ces éléments).
Il s’agit par exemple de patients développant une - Hypertension artérielle : la pression artérielle est
insuffisance respiratoire postopératoire. déterminée par le débit cardiaque et la résistance
2. Si le volume courant est normal ou élevé, alors il vasculaire.
s’agit d’une hyperventilation globale qui se traduit - Augmentation du débit cardiaque : il s’agit soit
par une hypocapnie. Il peut s’agir soit d’une d’une hypervolémie soit d’une augmentation de
hypoxémie sévère (avec tentative de correction par contractilité liée à un état hyperadrénergique.
hyperventilation) soit d’une compensation d’une Dans le premier cas, les diurétiques auront toute
acidose métabolique ou encore d’une hyper- leur place, dans le deuxième, les bêta-bloquants
ventilation primitive (avec alcalémie) associée à de seront le traitement de choix.
l’anxiété, de l’agitation ou encore à une infection ou - Augmentation de la résistance vasculaire : dans
une embolie pulmonaire. ce cas, les vasodilatateurs représenteront le
traitement de choix.
Fréquence cardiaque
Température
A nouveau, les bradycardies seront considérées
dans un chapitre d’urgence cardiovasculaire. La La température normale va de 36,3 à 37,5 °C.
tachycardie peut être associée à deux grandes On parle en général de fièvre lorsque la température
situations physiopathologiques : est supérieure à 38,2-38,3 °C.
1. Le volume éjectionnel est diminué : dans ces • Hypothermie : les principales causes sont
conditions, la tachycardie représente une l’immersion et la noyade, le séjour dans un
compensation. Il s’agit soit d’une hypovolémie, soit environnement froid en présence de réponses
d’une altération de la contractilité, soit d’une altérées (prématurité ou âge avancé, éthylisme,
obstruction (comme dans l’embolie pulmonaire sédatifs, dénutrition, etc.), l’intervention chirurgicale
sévère ou la tamponnade). Donner un bêta-bloquant prolongée, les perfusions abondantes de solutions
dans ces conditions aurait des conséquences non réchauffées, les désordres endocriniens
catastrophiques ! sévères (en particulier l’hypothyroïdie) et le sepsis
2. Le volume éjectionnel est normal ou élevé, si bien sévère (l’hypothermie est plus rare que la fièvre,
que le débit cardiaque est élevé. Il s’agit soit d’une
situation de demande en oxygène élevée (sepsis, * Séance interhospitalière de Médecine Interne de l’A.M.U.B. -
anxiété, stress, douleur, hyperthyroïdie, etc.) soit 15/12/2011 - Hôpital Erasme - modérateur : J.-L. Vincent.

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 mais est associée à un plus mauvais pronostic). fièvre et je traiterai n’importe quelle maladie ”. Il faut
• Fièvre : en cas de fièvre d’origine mal précisée chez se souvenir de ces éléments avant d’administrer un
le malade grave, on pensera avant tout aux “ big médicament antipyrétique. En effet, de nombreuses
five ” : les poumons, l’abdomen, l’urine, les plaies et expériences animales montrent que la mortalité est
les cathéters sont les principales causes de sepsis. augmentée lorsqu’on essaye de lutter contre la
Bien entendu, d’autres causes infectieuses doivent fièvre. A l’inverse, la fièvre était induite dans
être considérées comme la sinusite, l’endocardite, cer taines infections avant le développement
la méningite, l’arthrite, etc. … ainsi que des causes d’antibiotiques. C’est ainsi que Julius Wagner-
non infectieuses, comme les thrombophlébites, la Jauregg a obtenu le Prix Nobel en 1927 pour infliger
pancréatite, les péricardites, l’ischémie/reperfusion la malaria dans le traitement de la syphilis. En effet,
et la fièvre d’origine médicamenteuse. La fièvre est d’une part la température plus élevée diminue la
une réponse adaptative qui est bien conservée tout croissance bactérienne, d’autre part elle active une
au long de l’évolution animale depuis 4 millions série de réactions biologiques enzymatiques
d’années. Hippocrate disait déjà “ donnez-moi la permettant une meilleure réponse à l’infection.

Comment j’interprète la troponine

ultrasensible ?*
M. Renard
Service de Cardiologie, Hôpital Erasme

Les troponines cardiaques (cTnT et cTnI) sont (0-14 ng/l) et de déterminer ainsi la valeur du percentile
des marqueurs spécifiques de la nécrose des 99 de la zone normale (14 ng/l). Cette méthode permet
cardiomyocytes qui ont progressivement remplacé les d’identifier le SCA avec une plus grande rapidité et une
marqueurs classiques (CPK, etc.) dans le diagnostic meilleure sensibilité en particulier lorsque l’ECG initial
des syndromes coronaires aigus (SCA) en raison de la est “ normal ”, ce qui s’observe dans 60 % des cas
plus grande sensibilité et spécificité de détection de la d’angor instable ou d’infarctus NSTEMI ; en cas
nécrose ischémique des cardiomyocytes : l’infarctus d’infarctus STEMI, le diagnostic est d’emblée posé par
myocardique (IM). l’ECG et le dosage de cTnT ne contribue pas à établir
la démarche thérapeutique. La répétition du dosage
L’utilisation pratique de ces marqueurs nous a trois heures après l’admission aux urgences permet en
rapidement permis de constater qu’en l’absence outre de quantifier le pourcentage d’augmentation de
d’infarctus myocardique évident, ils peuvent s’élever la hs-cTnT, ce qui va contribuer à différencier
dans de très nombreuses situations cliniques aiguës, le caractère aigu (augmentation > 100 %) ou
cardiaques (myocardites, tachyarythmies, etc.) ou non “ chronique ” de l’affection2.
cardiaques (la septicémie, l’accident vasculaire
cérébral, etc.), ce qui rend leur interprétation parfois L’utilisation du dosage ultrasensible des cTnT a
délicate en particulier si on les utilise dans un autre cependant davantage révélé l’observation que la
contexte que celui du diagnostic des douleurs libération de troponine par le cardiomyocyte ne
thoraciques. témoigne pas exclusivement d’une nécrose mais peut
également s’obser ver en cas de souffrance
En dépit de la réduction de spécificité pour le “ fonctionnelle ” de celui-ci3. Des facteurs tels que
diagnotic d’IM, les études1 ont cependant montré que l’ischémie cellulaire transitoire, l’augmentation de la
l’augmentation des cTn a une valeur pronostique bien précharge et de la post-charge cardiaque, la
démontrée dans certaines entités cliniques chroniques, tachycardie (par exemple une électrostimulation atriale
telles que l’insuffisance rénale, l’insuffisance coronaire à 160/min), l’effort physique1 peuvent s’accompagner
stable, l’insuffisance cardiaque ou aiguës, telles que d’une libération “ fonctionnelle ” de la hs-cTnT sans
l’embolie pulmonaire, l’insuffisance respiratoire, révéler pour autant un infarctus.
l’hospitalisation en soins intensifs.
L’augmentation de la hs-cTnT est également
Depuis quelques années, une méthode de associée à l’âge (diagnostic d’infarctus si hs-cTnT
dosage de la troponine de haute sensibilité a été > 54 ng/l), la sévérité des lésions coronaires, la masse
développée (hs-cTnT). L’intérêt de cette méthode est
de caractériser de manière précise les limites de la * Séance interhospitalière de Médecine interne de l’A.M.U.B. -
normale de la troponine T hs chez le sujet sain 15/12/2011 - Hôpital Erasme - modérateur : J.-L. Vincent.

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ventriculaire et la dysfonction ventriculaire gauches, le de la hs-cTnT en dehors de ce contexte clinique peut
taux de BNP et l’augmentation de certains marqueurs avoir une certaine valeur pronostique mais elle perd
inflammatoires (TNF, etc.). alors sa valeur diagnostique d’infarctus myocardique.

La hs-cTnT est souvent augmentée chez les Références

insuffisants rénaux chroniques en particulier dialysés4
et cette augmentation a une valeur pronostique mais le 1. Jaffe AS : The 10 commandment of troponin, with special
reference to high sensitivity assays. Heart 2011 ; 97 : 940-6
mécanisme de cette augmentation reste partiellement
incompris (augmentation de la libération par le 2. White HD : Higher sensitivity troponin levels in the community.
cardiomyocyte, etc.), la troponine n’étant pas éliminée What do they mean and how will the diagnosis of myocardial
par voie rénale 1 . Des variations aiguës peuvent infarction be made ? Am Heart J 2010 ; 159 : 933-6
cependant être interprétées en connaissant la valeur 3. White HD : Pathophysiology of troponin elevations.
chronique de base. J A C C 2011 ; 57 : 2406-8

En conclusion, le dosage de la hs-cTnT contribue 4. Sommerer C, Giannitsis E, Schwenger V, Zeier M : Cardiac

biomarkers in haemodialysis patients : the prognostic value of
à améliorer la rapidité et la sensibilité du diagnostic amino-terminal B-type natriuretic peptide and cardiac troponin T.
des syndromes coronaires aigus lorsqu’il est réalisé Nephron Clin Pract 2007 ; 107 : C77-81
dans un contexte de douleur thoracique. L’augmentation

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