Le ”non-recours” aux soins des populations précaires.

Constructions et réceptions des normes.

Antoine Rode

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Antoine Rode. Le ”non-recours” aux soins des populations précaires. Constructions et réceptions
des normes.. Sociologie. Université Pierre Mendès-France - Grenoble II, 2010. Français. �NNT : �.
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 Universit€ de Grenoble / Institut d’€tudes politiques de Grenoble
Ecole doctorale Sciences de l’homme, du politique et du territoire (ED 454)

PACTE – Politiques publiques, action, territoires (UMR 5194)

Equipe Politique - Organisations

Le ƒ non-recours „ aux soins

des populations pr€caires

Constructions et r€ceptions des normes

Th…se pour le Doctorat de Science politique

Pr€sent€e et soutenue publiquement le 03 mai 2010 par
Antoine RODE

Sous la direction de M. Philippe WARIN

Membres du jury

Pierre CHAUVIN, Epid€miologiste,

Directeur de recherche • l’INSERM – Universit€ Pierre et Marie Curie
Olivier GIRAUD, Politologue,
Charg€ de recherche au CNRS – Centre Marc Bloch de Berlin
Claude MARTIN, Sociologue,
Directeur de recherche au CNRS – Ecole des hautes €tudes en sant€ publique
Patrick PERETTI-WATEL, Sociologue,
Charg€ de recherche • l’INSERM – Observatoire r€gional de la sant€ PACA (Rapporteur)
Pascale PICHON, Sociologue,
Ma„tre de conf€rences – Universit€ Jean Monnet Saint-Etienne (Rapporteur)
Philippe WARIN, Politologue,
Directeur de recherche au CNRS – Institut d’€tudes politiques de Grenoble (Directeur de
th…se)
-2-
 A Honorine et Maryse

-3-
-4-
 Remerciements

L’•tape des remerciements est toujours un plaisir pour moi, que je me r•serve pour la
toute fin, parce qu’elle vient clore un long et enrichissant travail, mais surtout parce qu’elle
est l’occasion d’exprimer ma reconnaissance ‚ celles et ceux qui ont entour• cette
recherche. Celle-ci n’est pas simplement le fruit d’un travail individuel, mais a bel et bien
•t• model•e lors des moments collectifs.

Mes premiers remerciements vont ‚ Philippe Warin qui a pris soin de remplir les multiples
fonctions du directeur de thƒse. Impossible de toutes les •num•rer ici, mais sa disponibilit•
permanente, ses conseils et avis distanci•s sur mon travail, ses pistes de r•flexion, son
souci de me (re)mettre en confiance et de m’aider ‚ trouver des solutions ‚ chaque
difficult•, m’ont •t• trƒs pr•cieux ‚ bien des •gards. De m„me, je ne saurais que le
remercier pour avoir partag• sa passion de la recherche et m’avoir initi• ‚ ce qui compose
ce champ, que ce soit en m’int•grant dans plusieurs dispositifs de recherche ou en
m’incitant ‚ diversifier mes exp•riences scientifiques.

Plusieurs personnes ont eu un r…le central en m’encourageant ‚ poursuivre en thƒse et, ‚

la fin de celle-ci, je les en remercie sincƒrement. Je pense ‚ Anne-Marie Guillemard, ‚
Anne-Laure Dalstein et surtout ‚ Dominique Lagabrielle qui, convaincu du dialogue entre
m•decins et chercheurs en sciences sociales, a eu les mots justes pour m’entra†ner et me
soutenir dans cette aventure.

Je tiens ensuite ‚ remercier la r•gion Rh…ne-Alpes pour son soutien financier, ce qui m’a
permis de me consacrer pleinement ‚ cette recherche et de l’•laborer dans de trƒs bonnes
conditions.

L’environnement scientifique dans lequel j’ai pu „tre int•gr• a •t• trƒs important en
m’aidant dans la r•flexion mais par-dessus tout en m’•vitant de vivre cette thƒse sur un
mode solitaire. Dans ce sens, je remercie les diff•rents membres – personnels
administratifs, chercheurs et doctorants – du laboratoire PACTE, de l’Ecole doctorale SHPT
et de l’Universit• de Savoie. Il en est de m„me pour les sympathiques membres du
laboratoire de Constantine, du groupe de recherche ˆ Exclusions et non-recours ‰ (Cluster
12) et de l’ODENORE, notamment Catherine Chauveaud et Val•rie Baudet pour leurs
multiples coups de main et soutiens.

Les moments oŠ l’on ˆ fait du terrain ‰ sont toujours ceux oŠ l’on reprend le plaisir de la
recherche. Si cela a •t• le cas pour moi, c’est gr‹ce au trƒs bon accueil que j’ai eu sur les
diff•rents terrains d’enqu„te. Je remercie ainsi chacune des personnes, sans pouvoir toutes
les citer, qui y ont contribu• et qui m’ont aid• ‚ plusieurs •tapes de cette recherche : le
directeur du CETAF, Norbert Deville, ainsi que Jean-Jacques Moulin et l’ensemble du
programme ˆ Pr•carit• – In•galit•s de sant• ‰ du CETAF ; les m•decins-directeurs et
•quipes des Centres d’examens de sant• de Bobigny, Bourg en Bresse et Dijon ; Isabelle
Gamot de la DSPE ; les directeurs et •quipes de l’AGECSA, de l’Amicale du Nid, de l’Appart',
du Fournil, de Point d’eau et de la PASS de Grenoble.

Mais le plaisir du ˆ terrain ‰, je le dois principalement aux rencontres toutes diff•rentes

avec les personnes qui ont accept• de m’accorder un temps – parfois long – pour un
entretien, afin de partager leur point de vue sur la sant•. Je leur en suis trƒs
reconnaissant.

-5-
Cette th€se aurait pr•sent• un visage bien diff•rent si Fran‚oise Reboton n’avait pas
accept• de prendre du temps, pendant sa paisible retraite savoyarde, pour m’aider „
mettre en forme ce document. Qu’elle en soit ici remerci•e.

Cette th€se ne serait pas non plus celle-ci sans les nombreux encouragements re‚us tout
au long du travail et qui m’ont permis de la finir. Parmi les personnes qui ont compt•, je
salue Cyril et Christophe, pour leur indispensable amiti•, et la fine fleur de la jeune
recherche Nico, St•phanie et Elhadji, pour leurs nombreuses informations et autres
services amicaux. J’ai une pens•e •galement envers les … compagnons de cord•e †
grenoblois, St•phane et Tom, qui ont rythm• les temps hors-th€se et offert de nombreuses
bouff•es d’oxyg€ne. Je tiens „ laisser ici une place particuli€re „ H•l•na ; car oui, les
nombreux parall€les que nous avons faits entre l’aventure de la th€se et l’alpinisme sont
justes. Et „ ce titre, son esprit d’•quipe, ses conseils … techniques †, ses aides r•guli€res et
soutiens moraux, m’ont permis de ne pas c•der au vertige et d’avancer pas „ pas vers la
fin de th€se, en m’y guidant pour … ouvrir † des voies ou abandonner les pentes glissantes.
Un grand merci.

Je remercie tr€s fortement la chouette Marion qui a beaucoup accompagn• cette th€se, en
m’ayant soutenu et en ayant notamment partag• sa bonne •nergie et ses id•es.

Mes derniers remerciements vont „ mon p€re, qui a toujours su … driver † ma vie, et „ ma
m€re, qui m’a enseign• „ toujours aller de l’avant. Je la remercie aussi pour avoir lu et
v•rifi• chacun des 179 924 mots qui composent cette th€se, par deux fois, ce qui fait un
beau score de 359 848 mots. Promis, ce sont l„ les derniers mots „ v•rifier.

-6-
 SOMMAIRE

LISTE DES PRINCIPAUX SIGLES UTILIS€S p. 9

INTRODUCTION GENERALE p. 11

PARTIE 1 - L’EMERGENCE DU ‚ NON-RECOURS AUX SOINS ƒ : UN

PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE, ENTRE ENJEU D’EGALITE D'ACCES
AUX SOINS ET ENJEU DE PERFORMANCE DU SYSTEME DE SOINS p. 57
CHAPITRE 1 – L’EMERGENCE DU NON-RECOURS AUX SOINS
COMME PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE p. 61
CHAPITRE 2 – NON-RECOURS ET DROIT AUX SOINS p. 131
CHAPITRE 3 – NON-RECOURS ET DEVOIR DE SOINS p. 177

PARTIE 2 - UNE ANALYSE DU NON-RECOURS AUX SOINS PAR

LE SYSTEME DE SOINS ET LE RAPPORT A L’OFFRE DE SOINS p. 201
CHAPITRE 1 : NON-RECOURS AUX SOINS ET ACCESSIBILITE
FINANCIERE DU SYSTEME DE SOINS p. 205
CHAPITRE 2 : L’ELOIGNEMENT DU SYSTEME DE SOINS :
DISTANCE GEOGRAPHIQUE ET REFUS DE SOINS p. 245
CHAPITRE 3 : CONFIANCE ET MEFIANCE DANS LE RAPPORT
AUX MEDECINS ET AU SYSTEME DE SOINS p. 273

PARTIE 3 - LE NON-RECOURS AUX SOINS COMME EXPRESSION

D’UNE NON-UTILISATION DES SOINS : SENS ET LEGITIMITE
D’APRES LES INDIVIDUS CONCERNES p. 305
CHAPITRE 1 : LES NON-SENS DU NON-RECOURS AUX SOINS :
NI UN PROBLEME, NI UN RISQUE POUR SA SANTE p. 309
CHAPITRE 2 : LOGIQUES CURATIVES DE RECOURS AUX SOINS ET
AUTOMEDICATION p. 345
CHAPITRE 3 : LOGIQUES DE NON-RECOURS AUX SOINS p. 387

CONCLUSION GENERALE p. 425

BIBLIOGRAPHIE p. 439

ANNEXES p. 482

LISTE DES TABLEAUX ET ENCADRES p. 501

TABLE DES MATIERES p. 502

-8-
 LISTE DES PRINCIPAUX SIGLES UTILISES

ACS Aide compl‚mentaire sant‚

AGECSA Association de gestion des centres de sant‚
ALD Affection de longue dur‚e
AME Aide m€dicale de l’Etat
CAF Caisse des allocations familiales
CES Centre d’examens de sant‚
CETAF Centre technique d’appui et de formations des centres d’examens de sant€
CISS Comit‚ inter-associatif sur la sant‚
CMU Couverture maladie universelle
CMU-C Couverture maladie universelle compl‚mentaire
CNAF Caisse nationale des allocations familiales
CNAMTS Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salari€s
COG Convention d’objectifs et de gestion
CPAM Caisse primaire d’assurance maladie
CREDES Centre de recherche, d’‚tudes et de documentation en ‚conomie de la sant‚
CREDOC Centre de recherche pour l'‚tude et l'observation des conditions de vie
DGAFP Direction g€n€rale de l’administration et de la fonction publique
DGAS Direction g‚n‚rale de l'action sociale
DRASS Direction r‚gionale des affaires sanitaires et sociales
DREES Direction de la recherche, des €tudes, de l’€valuation et des statistiques
DSPE Direction sant‚ publique et environnementale
EPICES Evaluation de la pr€carit€ individuelle dans les centres d’examens de sant€
EPS Examen p‚riodique de sant‚
ESPS Enquƒte sant‚ et protection sociale
Fonds CMU Fonds de financement de la protection compl‚mentaire de la couverture
universelle du risque maladie
HCSP Haut conseil de la sant‚ publique
HPST H„pital, patients, sant‚ et territoires
IGAS Inspection g‚n‚rale des affaires sociales
INED Institut national d’€tudes d€mographiques
INPES Institut national de pr‚vention et d’‚ducation en sant‚
INSEE Institut national de la statistique et des ‚tudes ‚conomiques
INSERM Institut national de la sant‚ et de la recherche m‚dicale
IRDES Institut de recherche et de documentation en ‚conomie de la sant‚
LOLF Loi organique relative aux lois de finances
MDM M‚decins du monde
MIPES Mission d’information sur la pauvret€ et l’exclusion sociale
MRIE Mission r€gionale d’information sur l’exclusion
NOSAP Non-recours aux soins des actifs pr‚caires
ODENORE Observatoire des non-recours aux droits et aux services
OMS Organisation mondiale de la sant‚
ONPES Observatoire national de la pauvret€ et de l’exclusion sociale
ONZUS Observatoire national des zones urbaines sensibles
ORS Observatoire r‚gional de sant‚
PASS Permanence d’acc‚s aux soins de sant€
RAIDE Recueil annuel informatis‚ de donn‚es ‚pid‚miologiques
RMI Revenu minimum d’insertion
RSA Revenu de solidarit‚ active

-9-
- 10 -
 INTRODUCTION GENERALE

… La sant• : Acc€s de tous aux soins.

Au cours du pr•sent rapport, nous avons constat• un lien
entre bas revenus, mauvais •tat de sant• et utilisation
insuffisante des moyens de soins existants ; ce lien semble
imputable „ :
- certaines lacunes de la protection sociale,
- des conditions de vie d•favorables „ l’am•lioration de la
sant•,
- une mobilisation insuffisante de certains personnels de
sant•,
- des difficult•s socioculturelles des populations
concern•es. †

Extrait de la conclusion du rapport … Grande pauvret‚ et pr‚carit‚ ‚conomique et

sociale †, pr‚sent‚ par Joseph Wresinski au nom du Conseil ‚conomique et social,
28 f‚vrier 1987, p. 102.

… L’in•galit• d’acc€s aux soins et le rejet et le recul qu’elle

provoque touchent des populations de plus en plus
nombreuses, sans doute des centaines de milliers, aux statuts
tr€s diff•rents : salari•s „ faibles revenus, ch‡meurs,
vieillards, personnes handicap•es, malades chroniques,
personnes en grande pr•carit•… Les nombreux obstacles qui
•loignent des soins varient en fait avec les situations et
rendent difficiles l’•laboration de propositions mettant fin „
cette mise „ l’•cart d’hommes, de femmes et d’enfants
malades. Il faudrait pouvoir •voquer toutes les situations […].
Faute de temps, j’ai choisi d’approfondir le ph•nom€ne
grandissant de l’•loignement des lieux de soins des personnes
les plus d•munies. †

Extrait du d‚bat … Comment aller chercher les personnes les plus ‚loign‚es du
syst‡me de sant‚ ? †, intervention de Chantal Deschamps, membre du Conseil
consultatif national d’‚thique, 18 d‚cembre 2008, p. 1.

A vingt ans d’‚cart, ces deux personnalit‚s font un constat similaire, celui de
difficult‚s dans l’acc‡s et l’utilisation des soins ; difficult‚s qui toucheraient principalement
les personnes … pauvres †, … pr‚caires † ou … d‚munies † et qui, de ce fait, entraˆneraient
la n‚cessit‚ d’une r‚ponse publique. Pour autant, nous constatons de nombreux
changements caract‚risant la p‚riode des ann‚es 1980 ‰ 2000 au niveau de l’acc‡s aux
soins.

- 11 -
 Citons-en plusieurs t‚moins, et dans des domaines diff‚rents. L’offre de soins a
augment‚ sur le territoire franŠais en passant, pour ne prendre qu’un exemple, de 266
m‚decins pour 100 000 habitants en 1985 ‰ 340 pour 100 000 en 2008 (Burdillat, 2009).
Cette offre de soins est devenue plus performante, mais ‚galement plus technique et
sophistiqu‚e ; le nombre de sp‚cialit‚s et l’effectif de m‚decins sp‚cialistes actuels en est
une des expressions. De son c„t‚, la demande de soins s’est accrue et ce mouvement s’est
traduit, comme le rappelle Jean Peneff (2005), par la multiplication par vingt du nombre de
consultations m‚dicales en un demi-si‡cle. Entre 1960 et 2006, alors que les d‚penses des
m‚nages reculent dans la majeure partie des postes de consommation, hormis pour le
logement, les transports et les communications, la part qu’ils consacrent ‰ la sant‚ est
pass‚e de 2,2 ‰ 3,4%1.

Il est ‚tabli que l’accroissement de la consommation et des d‚penses de sant‚ ne

tient pas ‰ un facteur en particulier, mais ‰ la conjonction de plusieurs facteurs (Mormiche,
1998). Parmi ces derniers, des ‚tudes ‚voquent la g‚n‚ralisation des syst‡mes de sant‚ et
l’extension de la couverture m‚dicale. Bien que jouant un r„le plus faible dans la
consommation m‚dicale que d’autres facteurs, notamment ce que Pierre Mormiche
regroupe sous la notion de … m‚dicalisation des comportements †2, il s’agit l„ d’une
transformation particuli‚rement visible. 76% de la population fran…aise €tait couverte en
1976 par l’assurance maladie de base de la S€curit€ sociale contre 99,6% en 2003 ; la
tendance „ la hausse est similaire pour ce qui concerne la couverture maladie
compl€mentaire puisque 69% de la population en b€n€ficiait en 1981 tandis qu’ils sont plus
de 90% en 2003 (Marical et de Saint Pol, 2007). Le syst‚me de sant€ fran…ais €tant
construit sur le mod‚le d’un syst‚me d’assurance maladie, diff€rent des syst‚mes
nationaux et lib€raux de sant€ (Palier, 2008), l’assurance maladie s’est d’abord d€velopp€e
en direction des travailleurs et de leurs ayants droit. Elle a €t€ €tendue par la suite lors de
la loi du 27 juillet 1999 portant cr€ation d'une couverture maladie universelle (CMU). Le
volet † base ‡ de cette loi – la CMU B – vise en effet „ g€n€raliser l’acc‚s „ l’assurance
maladie obligatoire pour tous les r€sidents stables et r€guliers non couverts par un r€gime
de base. D’autre part, comme le note „ juste titre Didier Tabuteau, † contrairement „ une
id€e re…ue, l’assurance-maladie n’a pas connu son ‰ge d’or lors de sa cr€ation en 1945 ‡
(Tabuteau, 2010 : 87) : le taux de prise en charge des soins par l’assurance-maladie est
pass€ de 50% dans les ann€es 1950 „ 75,5% en 2008, bien que la tendance r€cente soit „

1
Alternatives €conomiques, † Les chiffres de l’€conomie 2010 ‡, Hors s€rie nˆ82, octobre 2009, p.76.
2
Nous aurons l’occasion de revenir sur cette notion de m•dicalisation d‚s le premier chapitre de la premi‚re
partie.

- 12 -
la baisse et que cette prise en charge soit tr‡s variable en fonction du type de d‚penses de
soins. A c„t‚ des transformations qui ont affect‚ l’assurance maladie obligatoire, des
changements ont ‚galement vu le jour en mati‡re de compl‚mentaire sant‚ ; le second
volet de la CMU, la Couverture maladie universelle compl‚mentaire (CMU-C), a pour but
d’assurer ‰ tous les m‚nages ‰ faibles revenus l’acc‡s aux soins, par la mise en place d’une
couverture compl‚mentaire avec dispense d’avance de frais du ticket mod‚rateur, du
forfait journalier et prise en charge de certains produits sp‚cifiques (Boisgu‚rin, Gissot,
Grignon et Auvray, 2001). Si la CMU-C a permis l’acc‡s ‰ une compl‚mentaire ‰ des
m‚nages qui en ‚taient auparavant exclus, elle a tr‡s vite rencontr‚ un obstacle : l’effet de
seuil. Pour tenter d’y rem‚dier, l’aide ‰ l’acquisition d’une compl‚mentaire sant‚ a ‚t‚
cr‚‚e par la loi de 2004 ; ce dispositif, initialement baptis‚ … cr‚dit d’imp„t †, a pour
objectif d’am‚liorer l’acc‡s ‰ la mutualisation des populations se situant juste au-dessus du
plafond de ressources de la CMU-C. Il porte aujourd’hui le nom d’Aide compl‚mentaire
sant‚ (ACS).

L’ensemble de ces ‚volutions a longtemps permis de maintenir l’id‚e selon laquelle

l’extension et la g‚n‚ralisation de la couverture sant‚ l‡veraient m‚caniquement toutes les
difficult‚s d’acc‡s aux soins et niv‡leraient socialement l’usage du syst‡me de soins ; il
n’est pas rare d’entendre encore actuellement de tels arguments3. Toutefois, les constats
de disparit‚s de recours aux soins et d’in‚galit‚s sociales de sant‚ se sont accumul‚s
progressivement depuis les ann‚es 1980 et ont partiellement remis en cause cet id‚al
‚galitariste. Pour y faire face, une offre de soins et des dispositifs sp‚cifiquement destin‚s
‰ … soigner les exclus †, pens‚s initialement comme provisoires, se sont d‚velopp‚s et
diversifi‚s dans un souci d’articuler action sanitaire et action sociale (Parizot, 2003) ; c’est
le cas des centres de soins gratuits, des Permanences d’acc‡s aux soins de sant‚ (PASS)
dans le secteur hospitalier public ou, entre autres, des interventions dans les lieux d’accueil
et de vie des populations en situation de pauvret‚ ou de pr‚carit‚.

Nous aurons ‰ d‚velopper davantage les transformations concernant l’acc‡s aux

soins et le syst‡me de sant‚ franŠais. Mais restons-en l‰ pour l’instant. Cette br‡ve
pr‚sentation est suffisante pour comprendre que les progr‡s r‚alis‚s pour accroˆtre et

3
Les propos d’Eric Woerth, ministre du Budget, des comptes publics, de la fonction publique et de la r•forme
de l’Etat, en donnent une illustration. Voici ce qu’il d•clarait en plein d•bat sur le bouclier sanitaire : ƒ quel
Fran„ais peut dire qu’il a d… renoncer † des soins pour des raisons financi‚res ? Cela n'existe gu‚re ‡. Et,
poursuit-il, ƒ les plus d•munis b•n•ficient d•j† de la CMU (couverture maladie universelle), les plus malades
du r•gime de l'ALD (affection de longue dur•e) ‡. Voir Le Monde, † Eric Woerth se dit hostile • une hausse de
la TVA ou de la CSG et † r€serv€ ‡ sur le bouclier sanitaire ‡, 07 f€vrier 2008.

- 13 -
am€liorer l’offre de soins „ une population mieux assur€e ne calment pas les inqui€tudes
de personnalit€s particuli‚rement avis€es. Vingt ans apr‚s, C. Deschamps alerte sur les
difficult€s de l’acc‚s de tous aux soins, comme le fit en son temps le fondateur d’ATD
Quart-Monde J. Wresinski. Au probl‚me de l’insuffisance des dispositifs – protection et
services de soins – se substitue une autre difficult€ : le manque d’effectivit€ de ce qui est
mis en place, c'est-„-dire l’€cart entre les impacts pr€vus lors de l’€laboration d’une
politique publique – ce qui † devrait Štre ‡ – et les impacts r€els sur les b€n€ficiaires – ce
qui † est ‡.

Ce constat du manque d’effectivit€ de ces dispositifs et interventions publics, que

rel‚vent les personnalit€s cit€es pr€c€demment et que nous avons pu nous-mŠme observer
dans nos pr€c€dents travaux de recherche et dans nos activit€s b€n€voles, constitue le
point de d€part de notre r€flexion. Il nous accompagnera tout au long de cette recherche.
Ce manque d’effectivit€ nous a interpell€ et a suscit€ notre curiosit€. En effet, le moindre
acc‚s et recours aux soins des populations pr€caires appara‹t comme paradoxal, si ce n’est
anachronique ou tout du moins en dehors de la norme sociale. Il est observ€ „ un moment
oŒ la protection sociale se g€n€ralise et oŒ la majeure partie de la population fran…aise
augmente sa consommation de soins. Il intervient €galement apr‚s la mise en œuvre
d’initiatives prises par un ensemble d’acteurs publics, destin€es justement „ favoriser
l’acc‚s aux soins pour tous et en particulier pour celles qui auraient besoin de davantage
de soins, „ savoir les populations pr€caires.

D‚s lors, et du fait de ces changements de contexte, la question qui nous a sembl€
se poser avec le plus d’acuit€ €tait celle du † non-recours ‡ aux droits et aux services. Ce
ph€nom‚ne, comme nous le verrons, r€interroge en effet directement l’effectivit€ des
politiques publiques. Dans l’une de ses d€finitions, il concerne † des personnes qui, en tout
€tat de cause, ne s’adressent pas aux services pour faire valoir les droits €conomiques et
sociaux auxquels elles peuvent pr€tendre ‡4. Notre interrogation initiale ‚tait ainsi la
suivante : pourquoi, malgr‚ la mise en place de dispositifs destin‚s ‰ am‚liorer l’acc‡s et
l’utilisation des soins, les individus en situation de pr‚carit‚ sont-ils toujours ceux pour
lesquels se poseraient des difficult‚s dans ce domaine ?

4
D•finition issue du site de l’Observatoire des non-recours aux droits et aux services (ODENORE) :
[Link]

- 14 -
 Les ph‚nom‡nes de non-recours peuvent a priori concerner les nombreux droits
sociaux et services existants. Tout comme les in‚galit‚s sociales, qui … ne forment plus un
syst‡me [mais] constituent un ensemble de tensions et de probl‡mes chaque fois
sp‚cifiques † (Dubet, 2004 : 68), dans les champs scolaires, professionnels, etc., l’analyse
de ces ph‚nom‡nes de non-recours demande ‰ ƒtre distingu‚e selon les multiples champs.
Ils revƒtent en effet des caract‚ristiques multiformes. Par leur histoire, notamment dans
les pays anglo-saxons, ils ont longtemps ‚t‚ exclusivement li‚s aux prestations sociales
l‚gales et extra-l‚gales organis‚es par grandes cat‚gories de risques, ‰ l’appui des acquis
du droit du travail (contre les accidents, le ch„mage, la maladie et la retraite) et du droit
de la famille (pour la maternit‚, la famille et l’‚ducation, la vieillesse, le handicap). Le non-
recours a ensuite ‚t‚ ‚largi pour inclure d’autres formes de prestations : les droits non
directement financiers, les services d’accompagnement – en mati‡re d’insertion par
exemple – ou les droits connexes – carte de transport, compl‚mentaire sant‚, etc. – qui
peuvent d‚couler du b‚n‚fice d’un droit financier. Pour notre part, nous avons fait le choix
de nous int‚resser au champ de la sant‚ et, plus pr‚cis‚ment, au non-recours aux soins5.

Le choix de travailler sur les soins de sant‚ tient ‰ deux raisons principales qui,
lorsque nous les ‚nonŠons, permettent de comprendre le point de d‚part de la construction
de notre objet de recherche et la d‚marche principale de ce travail de th‡se. Nous
consid‚rons ‚galement important de les rappeler ‚tant donn‚ qu’… il n’y a pas de
sociologie possible sans sociologiser les sociologues, c'est-‰-dire sans les situer par rapport
‰ leur objet † (PinŠon et PinŠon-Charlot, 2005 : 53). Si Michel PinŠon et Monique PinŠon-
Charlot parlent ici des sociologues, leur propos peut s’appliquer ‰ l’ensemble des
chercheurs en sciences sociales.

Notre choix de travailler sur le non-recours aux soins tient tout d’abord aux
observations faites lors d’un pr‚c‚dent travail ethnographique sur les maraudes du
Samusocial6 de Paris et de la Croix-Rouge franŠaise (Rode, 2004). Les maraudes sont des
dispositifs d’action publique diurnes et nocturnes, prenant la forme d’‚quipes mobiles dont
la mission est de proposer diff‚rentes aides aux personnes sans-abri. Les aides en question

5
En ce sens, nous aborderons certes le non-recours aux droits sociaux en mati…re d’assurance maladie, mais en
tant que variable explicative du non-recours aux soins. La premi…re probl€matique fait l’objet du travail de
th…se d’H€l€na Revil. Voir Revil, H. En cours. L'information dans la conduite des politiques publiques.
Produire une connaissance sur les publics vuln€rables : le cas de l'Assurance Maladie. Grenoble, Th…se de
doctorat de science politique, Institut d’€tudes politiques de Grenoble.
6
Le Samusocial s’•crit en un seul mot lorsqu’il est question du Groupement d’int•rˆt public (GIP) intervenant
† Paris.

- 15 -
s’€chelonnent de l’€coute destin€e „ † cr€er du lien social ‡ jusqu’aux soins m€dicaux
(physiques et/ou psychiatriques), en passant par les propositions d’h€bergement. Cette
h€t€rog€n€it€ varie en fonction des territoires sur lesquels les dispositifs de maraude sont
implant€s mais surtout en fonction des organismes qui en ont la charge. Il reste qu’un
principe d’action est commun „ ces dispositifs, „ savoir celui d’† aller vers les personnes
sans-abri, en particulier celles qui ne demandent plus rien, dans l’espace public ‡ (Le
M€ner, 2007).

Parmi les champs d’actions divers, c’est la probl€matique de la sant€ et des soins qui
ressort avec le plus de force des dispositifs de maraude. Rappelons tout d’abord
rapidement que le plus embl€matique d’entre eux – le Samusocial de Paris – a €t€ cr€€ par
le m€decin urgentiste Xavier Emmanuelli en 1993. Son id€e initiale €tait de transposer le
mod‚le de l’urgence m€dicale dans le champ de l’intervention sociale, en popularisant le
concept de † l’urgence sociale ‡ destin€ „ prendre en charge, sur un mode diff€rent de
l’insertion, les probl€matiques sociales, sanitaires et psychiatriques des sans-abri. La
probl€matique de la sant€ est parfois implicite puisque, „ en croire St€phane Rullac, les
€quipes mobiles auraient une † fonction taboue ‡ motiv€e par le principe moral d’€viter la
mort des sans-abri (Rullac, 2004 : 30). Mais elle est €galement explicite : elle appara‹t
notamment dans les discours qui entourent la mani‚re dont ces dispositifs sont l€gitim€s,
avec de nombreuses et fr€quentes descriptions de corps souffrants. Par exemple, quand il
aborde l’origine des maraudes et la n€cessit€ de les mettre en œuvre, X. Emmanuelli
€voque l’aspect † fascinant pour un m€decin de voir des gens qui ne demandaient rien
malgr€ des symptŽmes €normes ‡, cette † absence de plaintes et cette indiff€rence „
l’€gard de leurs l€sions ‡ qui t€moignent du fait que les sans-abri † n’habitent plus leur
corps ‡ (Emmanuelli, 2005). Les repr€sentations du probl‚me sur lequel l’intervention
publique doit porter, dont les propos de X. Emmanuelli sont une illustration parmi d’autres,
ne sont pas sans nous rappeler l’ouvrage du psychanalyste et anthropologue Patrick
Declerck, les Naufrag•s (Declerck, 2001). Sa lecture ne laisse pas indiff‚rent. Dans cet
ouvrage – dont le succ‡s, notamment dans le milieu du travail social, entraˆne le risque de
g‚n‚ralisation d’un portrait social des SDF tr‡s critiquable (Gardella, 2003) – l’auteur d‚crit
des individus caract‚ris‚s par la folie, cumulant les troubles psychiatriques et les pratiques
‰ risque pour leur sant‚. La sant‚ tient une place centrale dans l’ouvrage. Des descriptions
mais surtout des images saisissantes7 viennent ‚mailler la duret‚ de ses propos : elles

7
Nous renvoyons plus pr•cis•ment aux pages non num•rot•es pr•sentes au centre de l’ouvrage, et donc
incontournables, o‰ P. Declerck expose des photos tr‚s d•taill•es de pathologies mutilant les corps (gangr‚ne,

- 16 -
donnent ‰ voir les cons‚quences sur les corps de … l’abandon de soi †, du manque
d’hygi‡ne et de soins ainsi que du non-usage des dispositifs socio-sanitaires. L’auteur en
appelle ‰ une prise en charge de ces personnes en terminant son ouvrage par la phrase
suivante : … sachons veiller sur ces splendeurs d‚truites que nous avons l’honneur de
soigner † (Declerck, 2001 : 374).

Ainsi, l’analyse des dispositifs de maraude a attir‚ notre attention sur la mani‡re
particuli‡re dont les situations de non-recours aux soins sont repr‚sent‚es socialement, par
rapport ‰ d’autres services et droits sociaux. Elles auraient des cons‚quences visibles sur le
corps de ceux qui sont concern‚s et occasionneraient une mise en danger de leur sant‚. Si
nous avions pr‚alablement observ‚ ces repr‚sentations ‰ propos des sans-abri, de ceux
qui seraient embl‚matiques de la … grande † pauvret‚, le mƒme type de repr‚sentations se
retrouve lorsqu’il est question des populations … pr‚caires †. Ces situations interpellent les
professionnels de sant‚ qui les mettent sur le compte du … d‚ni † d’une pathologie ou qui
jugent souvent les conduites s’y rapportant … irrationnelles † ou … incompr‚hensibles †.
Pour trouver des cl‚s de compr‚hension, ils peuvent adresser leurs demandes aux sciences
sociales. Didier Fassin observe ce type de sollicitation par les acteurs de la sant‚ publique
qui d‚sirent connaˆtre … la culture des autres †, celle provenant de ces … segments de sa
propre soci‚t‚ que l’on situe ‰ une certaine distance des valeurs dominantes † (Fassin,
2001a : 181-182). Nous avons pu constater une demande sociale similaire ‰ Grenoble o‹
des professionnels des centres de sant‚, en but ‰ la difficult‚ d’expliquer ces situations de
non-recours aux soins et ‰ trouver les modalit‚s pour les ‚viter, se sont tourn‚s vers des
chercheurs en sciences sociales. Cela s’est traduit par une ‚tude sociologique, dont nous
avons eu la charge lors d’un stage r‚alis‚ pendant notre Master professionnel dans deux
structures grenobloises – l’Observatoire des non-recours aux droits et aux services
(ODENORE) et l’Association de gestion des centres de sant‚ de Grenoble (AGECSA)8.
L’inscription dans ce dispositif de travail constitue la seconde raison de notre choix pour
l’‚tude de la probl‚matique particuli‡re du non-recours aux soins chez les populations
pr‚caires.

Nous avons ainsi ‚t‚ amen‚ ‰ porter notre attention sur ce qui fait … probl‡me †
pour nous et pour ceux qui s’int‚ressent aux questions sociales, ‰ savoir ces ph‚nom‡nes

ulc‚re de jambes, cachexie…). Elles sont •galement assorties de commentaires sur le ƒ d€ni du corps et du
temps [qui] peut expliquer de telles aberrations ‡, sur le † long processus d’auto-abandon ‡ et la d€r€alisation
des corps qui entra„neraient, toujours selon l’auteur, ces situations.
8
Chacune de ces deux structures seront pr€sent€es dans la partie m€thodologique de cette introduction.

- 17 -
de non-recours aux soins autour de populations pr‚cises, celles qualifi‚es de … pr‚caires †
sous un angle socio-‚conomique. Face ‰ cet objet, nous adoptons un regard sociologique
qui est celui auquel nous avons ‚t‚ form‚ jusque-l‰, lors de notre cursus universitaire ‰
l’universit‚ de Lille 1 puis de Paris Descartes, et que nous n’avons cess‚ d’exercer9. Plus
pr‚cis‚ment, sous quel angle d’analyse allons-nous aborder le non-recours aux soins ?
Nous mettrons, en fil directeur de notre r‚flexion, la question des normes. Avant de
pr‚senter pourquoi nous avons retenu cette probl‚matique, pr‚cisons ce que nous
entendons par … normes †. La notion de norme est complexe et fait l’objet de multiples
d‚finitions et usages sociologiques. Il est courant de distinguer les normes des valeurs qui,
elles, sont les id‚aux communs ‰ une soci‚t‚, d‚finissant ce qui est bien et ce qui est mal.
Les valeurs sont situ‚es ‰ un niveau g‚n‚ral, elles … orientent d’une mani‡re diffuse
l’activit‚ des individus en leur fournissant un ensemble de r‚f‚rences id‚ales, et du mƒme
coup une vari‚t‚ de symboles d’identification, qui les aident ‰ se situer eux-mƒmes et les
autres par rapport ‰ cet id‚al † (Boudon et Bourricaud, 2004 : 417). Les normes d‚rivent
de ces valeurs, elles en sont en quelque sorte la traduction. Elles ‚tablissent des mani‡res
d’ƒtre, de faire et de penser qui sont reconnues comme l‚gitimes dans une soci‚t‚ donn‚e,
‰ une ‚poque donn‚e, et qu’un acteur individuel ou collectif devrait respecter. Les normes
ont ainsi le r„le central de cadrer les actions et comportements des acteurs sociaux, ce qui
implique des sanctions positives pour ceux qui s’y conforment et n‚gatives pour les autres.
Ces sanctions n‚gatives peuvent par exemple se traduire par une condamnation p‚nale
lorsque les normes sont traduites dans le droit et qu’il existe des institutions pour les faire
respecter ou, entre autres, par une assignation ‰ un statut de d‚viant et par une
stigmatisation. Les deux derniers exemples rappellent en quoi derri‡re les normes se
posent des questions de morale. Enfin, soulignons que les normes comme les valeurs se
caract‚risent par leur nature formelle ou informelle, explicite ou implicite.

Nous faisons l’hypoth‡se que se saisir des normes permet d’‚clairer la question du
non-recours aux soins de mani‡re pertinente. Nous pouvons avancer plusieurs raisons ‰
cela. La premi‡re d’entre elles tient ‰ l’‚mergence de la th‚matique du … non-recours †,
qui s’accompagne de tout un appareil normatif sous-jacent. Nous aurons l’occasion d’y
revenir, mais pr‚cisons tout de suite que l’‚vocation mƒme du terme pr‚suppose que d’un

9
Nous avons essay• de suivre en cela l’un des conseils d’Howard Becker, † propos des ƒ ficelles du m•tier ‡
qu’il livre. Il explique notamment que ƒ pour apprendre † utiliser ces ficelles et vous les approprier, il faut
qu’elles deviennent pour vous une routine quotidienne. Il faut pratiquer, s’entra‹ner. Comme un pianiste fait
ses gammes, comme un golfeur pratique son swing […] Si vous acqu•rez ces habitudes de pens•e, et si vous
vous entra‹nez † les pratiquer comme je le sugg‚re, vous finirez par devenir un pro, pour qui la pens•e
sociologique est une chose aussi naturelle que la respiration ‡ (Becker, 2002 : 330-333).

- 18 -
c„t‚ se trouveraient les … bons † comportements (recourir ‰ ses droits) et de l’autre les
… mauvais †. Autrement dit, il s’agit bien d’une faŠon de codifier ou de normaliser les
comportements au regard de valeurs pr‚cises, par exemple celle de l’‚galit‚ face au droit
dans le contexte franŠais, sur laquelle l’analyse doit ƒtre vigilante.

Si cette question des normes se pose dans le cadre de l’‚mergence de la th‚matique

du non-recours aux droits sociaux, prise de mani‡re g‚n‚rale, elle se pose avec plus
d’acuit‚ dans le champ de la sant‚. Ce dernier a depuis longtemps ‚t‚ analys‚ comme un
lieu embl‚matique de production et d’expression des normes, et c’est en cela que ces
derni‡res nous semblent centrales. L’exemple de l’histoire de la m‚decine en est
significatif puisque … ƒtre malade aujourd’hui ‚quivaut ‰ entrer dans une des institutions
les plus importantes de notre soci‚t‚ : la m‚decine. Institution instrumentale de
diagnostics et de traitements, elle est devenue une institution donneuse de normes †
(Herzlich et Pierret, 1991 : 80-81). Et ce processus ne s’arrƒte pas, dans un contexte o‹ la
sant‚ est devenue une valeur centrale de nos soci‚t‚s, comme en t‚moignent de
nombreux travaux d‚cryptant … l’‡re de la m‚dicalisation † et le … culte de la sant‚ †
(AŒach et Delano•, 1998 ; Peretti-Watel et Moatti, 2009). Plusieurs observations s’accordent
ainsi pour constater le fait suivant : … la transformation du champ m‚dical et plus
largement les ‚volutions en cours dans le champ de la sant‚ ont pour trame une
recomposition des normes et valeurs † (Bouchayer, Cresson, Pennec et Schweyer, 2004 :
5). L’une des raisons pour lesquelles il est possible de parler de recomposition des normes
tient, selon Vincent Boissonnat, ‰ la rationalisation des pratiques m‚dicales (Boissonnat,
2004). Prenant comme exemple la mammographie des d‚pistages des cancers du sein, ce
sociologue d‚montre comment le d‚veloppement des ‚tudes th‚rapeutiques et de
l’‚pid‚miologie a produit des savoirs qui en retour se sont traduits en normes pour les
pratiques m‚dicales (notamment les … recommandations de bonnes pratiques †), mais
‚galement en normes de conduite pour les patients. M‚decins et patients sont alors
subordonn‚s ‰ des normes comportementales, et ce pour des raisons diverses (r‚aliser des
‚conomies, favoriser la pr‚vention de comportements ‰ risque…). Pour autant, ajoutons
que les travaux sociologiques parlent de … n‚gociation † (Strauss, 1991) de ces normes et
valeurs et non pas d’imposition. Pour ne prendre que les patients, ceux-ci, dans une
soci‚t‚ o‹ les normes sont de plus en plus diversifi‚es, d‚veloppent diff‚rents rapports aux
normes m‚dicales et sociales en g‚n‚ral, voire participent ‰ leur production (Fainzang,
2004).

- 19 -
 Pour ces raisons, nous avons choisi de mettre la question des normes au centre de
l’analyse du non-recours aux soins. Dans cette perspective, nous pouvons faire l’hypoth‡se
que ces situations de non-recours sont embl‚matiques de d‚calages avec les normes
produites dans le champ de la sant‚. Aborder cette question nous demandera de regarder,
d’une part, quelles sont les normes ayant particip‚ ‰ la construction du … non-recours †
comme un probl‡me social et un … probl‡me de sant‚ publique † (Gilbert et Henry,
2009b), tant pour le personnel soignant que pour les acteurs de l’administration et des
politiques sociales et sanitaires, et quelles sont, en corollaire, celles produites par l’action
publique en la mati‡re. D’autre part, elle demandera de regarder comment les individus,
identifi‚s comme ‚tant concern‚s par ces situations, se positionnent par rapport ‰ ces
normes. Autrement dit, dans cette recherche, notre int‚rƒt se porte sur la mani‡re dont les
ressortissants des politiques publiques, c'est-‰-dire … les individus ou groupes ‰ qui les
politiques sont destin‚es † (Warin, 2004a : 391), reŠoivent, analysent et r‚agissent vis-‰-
vis des normes v‚hicul‚es par l’action publique, y adh‚rant ou non. En cela, nous nous
rejoignons une approche de l’action publique … par le bas †, ou pour reprendre un
anglicisme couramment employ‚ dans les travaux de science politique, une approche
… bottom-up † par opposition ‰ celle dite … top-down †10. Elle a ‚t‚ traditionnellement
analys‚e en France, dans les ann‚es 1990, autour des relations et des interactions entre
usagers et agents des services publics (Joseph, 1991 ; Warin, 1993 ; Jeannot, 1998). Elle
affirme en particulier la n‚cessit‚ de ne pas consid‚rer les usagers comme des r‚cepteurs
passifs de l’action publique, mais comme des acteurs majeurs dans la mise en œuvre de
cette derni‡re. L’approche par le bas est ainsi attentive ‰ la dimension des normes
v‚hicul‚es dans l’action publique et au … travail de … normalisation † (‰ la fois de cr‚ation
de normes et … de mise aux normes †) † auquel participent les ressortissants (Warin,
2010a : 147). Nous retrouvons par cette approche des questions certes classiques, mais
qui demandent ‰ ƒtre ‰ nouveau pos‚es ‰ un moment o‹ le th‡me du non-recours ‚merge
et o‹ les politiques publiques de sant‚ se red‚finissent autour de normes telles que la
responsabilisation ou l’autonomie.

Cet objectif de th‡se s’inscrit pleinement dans une discussion des diff‚rents mod‡les
explicatifs qui ont ‚t‚ propos‚s jusque-l‰ pour rendre compte de l’‚loignement, pour les

10
Patrick Hassenteufel mod‚re toutefois la repr•sentation classique d’une opposition entre ces deux approches,
en d•fendant leur compl•mentarit•. En effet, selon lui, ƒ mˆme si la concr•tisation des politiques publiques ne
d•coule pas directement des normes, r‚gles et proc•dures d•finies dans le cadre d’un processus d•cisionnel, il
n’en reste pas moins que celles-ci encadrent la mise en œuvre en balisant le champ des possibles et les
mani‚res de faire pour les acteurs administratifs † la base et les ressortissants ‡ (Hassenteufel, 2008 : 100-101).

- 20 -
populations pr‚caires, du syst‡me de soins11. Nous pensons en particulier aux explications
r‚currentes qui renvoient le ph‚nom‡ne ‰ la passivit‚ de ces populations, qui serait une de
leurs caract‚ristiques intrins‡ques, ou qui le mettent sur le compte de … l’abandon de soi †
caus‚ par des troubles psychologiques voire psychiatriques. Ces explications s’appuient sur
un pr‚suppos‚ assez spontan‚ selon lequel le non-recours est ‚quivalent ‰ l’inaction et ‰
l’absence de contacts avec les institutions sanitaires (ou le repli total vis-‰-vis d’elles). Or,
nous faisons l’hypoth‡se inverse en envisageant le non-recours aux soins comme le reflet
d’un rapport particulier entre l’individu et le syst‡me de soins et, plus pr‚cis‚ment, entre
l’individu et les normes v‚hicul‚es dans ce syst‡me de soins. Une attention toute
particuli‡re sera donn‚e aux raisons et aux significations de ces situations v‚cues par les
individus concern‚s, telles qu’ils nous les rapportent. Nous tiendrons compte des contextes
sociaux dans lesquels ils se situent et qui peuvent impacter leur rapport ‰ leur sant‚. De
mƒme, nous regarderons plus g‚n‚ralement comment les individus pensent leur rapport au
syst‡me de soins, quelles repr‚sentations ils en ont et en fonction de quelles logiques ils
prennent les d‚cisions de recourir aux soins, ou pas. Enfin, traiter des normes nous am‡ne
‰ envisager la dimension relative ‰ la socialisation puisque, dans une acceptation
sociologique commune, celle-ci correspond au processus continu, au sein de diff‚rentes
instances, par lequel les individus int‚riorisent et s’approprient les normes et valeurs de
leur soci‚t‚. La socialisation est int‚ressante pour comprendre comment les individus se
conforment ‰ certaines normes, mais ‚galement comment et pourquoi ils se d‚tachent
d’autres normes, voire revendiquent une marge de libert‚ ‰ leur ‚gard.

Pour ce faire, notre d‚marche a consist‚ ‰ aller vers les individus identifi•s
doublement, par les acteurs du champ m‚dical et social, comme ‚tant en situation de non-
recours aux soins et de pr‚carit‚ et qui sont, ‰ ce titre, les cibles de mesures destin‚es ‰
favoriser leur acc‡s et leur recours aux soins. Nous ne proposerons donc pas en
introduction de d‚finition objective de ce qu’est ƒtre … pr‚caire † aujourd’hui, partant de
variables quantitatives ou qualitatives comme la situation ‰ l’‚gard de l’emploi, le niveau de
revenu ou le rapport ‰ l’avenir. Notre positionnement est plut„t influenc‚ par l’approche
assistancielle de la pauvret‚, telle que l’a d‚finie Georg Simmel et qui est appliqu‚e, par
exemple, dans les travaux de Serge Paugam (Paugam, 1991). Dans cette perspective, … les

11
Nous nous r€f€rerons dans ce texte au † syst…me de soins ‡ et non au † syst…me de sant€ ‡, puisque c’est
bien la dimension du soin et dans une certaine mesure de la pr€vention qui nous int€resse davantage que ce qui
a trait • la sant€ et • ses d€terminants plus g€n€raux. Cette distinction est rappel€e par Marcel Druhle,
critiquant le fait qu’† on finit par faire co‰ncider le syst…me de soins et le syst…me de sant€ au point de les
confondre, comme si la sant€ €tait purement et simplement une affaire de gu€rison et d’€vitement de la
maladie. Or, si le syst…me de sant€ englobe le syst…me de soins, il le d€borde largement ‡ (Druhle, 1996 : 10).

- 21 -
pauvres, en tant que cat‚gorie sociale, ne sont pas ceux qui souffrent de manques et de
privations sp‚cifiques, mais ceux qui reŠoivent assistance ou devraient la recevoir selon les
normes sociales † (Simmel, 2005 : 96). Plut„t que de d‚finir quelqu'un comme pauvre d‡s
lors qu’il r‚unit certaines caract‚ristiques sociod‚mographiques (ƒtre au ch„mage, avoir un
niveau de ressources faible…), la perspective simmelienne met l’accent sur le r„le de
l’assistance dans le statut social de pauvre qu’elle conf‚re ; ainsi † ce n’est qu’„ partir du
moment oŒ ils sont assist€s – ou peut-Štre d‚s que leur situation globale aurait d• exiger
assistance, bien qu’elle n’ait pas encore €t€ donn€e – qu’ils deviennent membres d’un
groupe caract€ris€ par la pauvret€ ‡ (Simmel, 2005 : 98). Cette derni‚re citation revŠt une
importance particuli‚re pour notre travail. Alors que les usages principaux de la d€finition
simmelienne de la pauvret€ privil€gient l’approche interactionniste (la pauvret€ s’€prouvant
au contact des services sociaux), elle vient nous rappeler qu’un individu est consid€r€
comme pauvre d‚s lors qu’il rel‚ve de dispositifs d’assistance et qu’il est €ligible „ des
droits sociaux, et ce y compris s’il ne recourt pas „ ces derniers. C’est dans ce sens que
nous la mobiliserons. Ajoutons que cette d€finition implique, sur nos terrains d’enquŠte, de
repartir de la mani‚re dont les politiques publiques et les acteurs de leur mise en œuvre
cat€gorisent leurs usagers. Peu nous importe de savoir dans ce travail si, de cette mani‚re,
sont amalgam€es des personnes aux profils sociod€mographiques tr‚s h€t€rog‚nes. En
l’occurrence, il ne s’agit pas des populations † pauvres ‡ ou † exclues ‡, mais
principalement des populations † pr€caires ‡ qui sont cibl€es et nomm€es comme telles
dans les politiques publiques. Cela refl‚te „ la fois le paradigme dominant depuis les
ann€es 1980 pour aborder la question sociale et rendre compte des changements dans une
soci€t€ oŒ l’instabilit€ et l’incertitude seraient de plus en plus g€n€ralis€es (Bresson, 2007),
ainsi que la th€matique † sant€-pr€carit€ ‡ sur laquelle nous reviendrons au cours de la
premi‚re partie. Ce choix explique enfin pourquoi nous n’avons pas interrog€ des
personnes qui n’€taient pas identifi€es en situation de pr€carit€, mais uniquement celles
qui sont les cibles de politiques publiques destin€es „ r€duire les disparit€s sociales d’acc‚s
et de recours aux soins et pour lesquelles il existerait un † probl‚me ‡.

La focale de notre travail se situe donc r€solument „ une €chelle microsociale et non
pas micro-individuelle. La diff€rence entre ces deux €chelles d’observation est d’autant plus
importante que, d’une part, elle affecte la mani‚re d’analyser et de comprendre les
ph€nom‚nes sociaux et que, d’autre part, nous souhaitons accorder une place centrale aux
significations que les individus attribuent „ leurs pratiques, ainsi qu’„ leurs processus de
d€cisions. Or, si † „ une €chelle micro-individuelle, la d€cision appara‹t comme un choix, un

- 22 -
arbitrage r‚alis‚ par une personne, ‰ un moment unique †, ‰ une ‚chelle microsociale … la
d‚cision apparaˆt plus comme un processus dans le temps, comme la r‚sultante
d’interactions entre plusieurs acteurs sous contrainte de situation, et sur la base de calculs
strat‚giques rationnels et ‚motionnels, explicites ou implicites, et de rapports de pouvoir †
(Desjeux, 2004 : 19).

Une interrogation sur le non-recours aux soins sous cet angle nous am‡ne, d’un point
de vue th‚orique, ‰ croiser plusieurs pans de la litt‚rature. Nous avons fait le choix de ne
pas arrƒter une approche th‚orique d‚finitive avant d’avoir recueilli les donn‚es issues de
nos dispositifs d’enquƒte, et ce en coh‚rence avec la m‚thode de sociologie compr‚hensive
qui sera expos‚e par la suite et qui favorise une d‚marche inductive. Cette derni‡re repose
sur la confiance dans la richesse empirique du terrain et dans sa capacit‚ ‰ produire de la
th‚orie sociologique. Nous y adh‚rons, pensant nous aussi que, pour … faire de la
sociologie †, … le sociologue ordinaire fait d’abord des enquƒtes, et la sociologie ne serait
que vaine sp‚culation sans recherches empiriques † (Masson, 2008 : 5). La cons‚quence
sur le plan th‚orique de cette d‚marche est simple. Elle implique de s’interdire de mobiliser
un seul regard th‚orique sur notre objet, mais surtout d’y appliquer une grille de lecture
d‚finie et pos‚e a priori. Ce parti pris se veut une alternative aux approches en sciences
sociales qui font entrer leur objet dans un regard th‚orique pr‚d‚termin‚, au risque
d’induire une lecture diff‚rente des faits observ‚s lors de l’enquƒte. Bien au contraire, nous
privil‚gions une posture proche de la … grounded theory † d‚velopp‚e par Anselm Strauss
et Barney G. Glaser. En effet, l’une des d‚finitions de cette th‚orie ‚nonce explicitement la
place laiss‚e ‰ l’approche inductive et le parti pris novateur ‰ l’‚poque puisqu’inverse ‰ ce
qui se faisait traditionnellement : … une th‚orie fond‚e est une th‚orie qui d‚coule
inductivement de l’‚tude du ph‚nom‡ne qu’elle pr‚sente. C'est-‰-dire qu’elle est
d‚couverte, d‚velopp‚e et v‚rifi‚e de mani‡re provisoire ‰ travers une collecte
syst‚matique de donn‚es et une analyse des donn‚es relatives ‰ ce ph‚nom‡ne. Donc,
collecte de donn‚es, analyse et th‚orie sont en rapports r‚ciproques ‚troits. On ne
commence pas avec une th‚orie pour la prouver, mais bien plut„t avec un domaine
d’‚tude et on permet ‰ ce qui est pertinent pour ce domaine d’‚merger † (Strauss cit‚
dans Baszanger, 1992 : 53). Cette … th‚orie d’en bas † – ou … th‚orie fond‚e sur les faits †
selon la traduction d’Isabelle Baszanger (1992) – porte ainsi bien son nom puisqu’elle
d‚signe une th‚orie se construisant sur les donn‚es et les faits recueillis sur un terrain
d’enquƒte, ce dernier ‚tant perŠu comme un lieu riche en ressources et informations. De
plus, elle est progressive et demande une longue immersion sur le terrain ; cette

- 23 -
dimension temporelle est centrale puisqu’elle explique le temps long n€cessaire aux
recherches y souscrivant. Ce sont les faits collect€s lors des phases successives d’enquŠte
qui orientent vers des concepts et des champs de litt€rature et qui, avec un aller-retour
permanent entre les faits concrets et les outils th€oriques, favorisent l’explication
sociologique et peuvent in fine faire ‚merger une nouvelle th‚orie.

Cela ‚tant dit, la d‚marche qui vient d’ƒtre expos‚e ne nous empƒche pour autant
pas d’envisager un ensemble de champs de litt‚rature que nous pourrions rencontrer au
fur et ‰ mesure de l’‚tude. Seule l’enquƒte de terrain pourra valider si, oui ou non, nous les
avons rencontr‚s. En l’occurrence, notre travail oscille entre un double ancrage possible qui
n’est pas antagoniste mais qui, s’il reste difficile ‰ tenir, pourrait permettre d’apporter des
‚clairages sur le non-recours aux soins comme cons‚quence de la pr‚carit‚ ou comme
ph‚nom‡ne plus g‚n‚ral. Ce double ancrage est tr‡s bien illustr‚ dans des travaux
contemporains tels ceux de Florence Bouillon (2009) et Catherine Delcroix (2001), dont les
r‚f‚rences t‚moignent d’une filiation ‰ Michel de Certeau. Il se compose, d’un c„t‚, d’une
sociologie critique restituant la mani‡re dont les actions des agents sociaux sont
contraintes par des facteurs contextuels et par des m‚canismes qui leur ‚chappent en
partie. L’emphase est mise sur la production des in‚galit‚s sociales et leur traduction dans
la d‚termination d’une partie des comportements. De l’autre, nous pouvons imaginer
rencontrer une sociologie de l’individu – dont l’actualit‚ importante d‚montre sa
participation au renouveau des sciences sociales – qui rend compte des d‚cisions et des
marges de manœuvre possibles y compris pour ceux qui vivent dans des situations de
pr‚carit‚ sociale. L’emphase est mise ici, par des analyses fines et riches en d‚tails qui
caract‚risent le regard franŠais sur l’individu (Martuccelli et de Singly, 2009), sur les
capacit‚s des individus en mati‡re de soins, pour prendre l’exemple de notre objet.

1. PRESENTATION DE LA DEMARCHE METHODOLOGIQUE GENERALE

La m‚thodologie que nous avons employ‚e dans le cadre de cette recherche repose,
d’un c„t‚, sur des entretiens qualitatifs men‚s aupr‡s d’individus identifi‚s comme ‚tant en
situation de non-recours aux soins et de pr‚carit‚ sociale, et, de l’autre, sur l’analyse de
sources ‚crites et orales (rapports administratifs et associatifs, travaux scientifiques…)
traitant du ph‚nom‡ne qui nous int‚resse.

- 24 -
1.1. Le choix d’une sociologie qualitative et compr„hensive

Dans l’ouvrage collectif paru en 2000 sur les in€galit€s sociales de sant€, Didier
Fassin constate que les travaux sur ces questions, portant sur les gradients de morbidit€ et
de mortalit€ ou sur les diff€rences de consommations de soins par exemple, s’appuient le
plus souvent sur des approches statistiques tandis que les approches qualitatives sont peu
utilis€es et reconnues. A juste titre, il souligne que † les raisons de cette pr€€minence du
chiffre sont pour partie historique ‡ (Fassin, 2000 : 123) ; c’est par l’€tude de la mortalit€
en fonction des quartiers (riches ou pauvres) de Paris que Louis-Ren€ Villerm€, dans ses
travaux statistiques au 19e si‚cle, a permis de faire €merger l’id€e selon laquelle l’€tat de
sant€ €tait influenc€ par des facteurs sociaux et les conditions de vie. Le d€veloppement et
la place croissante de l’€pid€miologie12 ont renforc‚ cette tendance. Pour prendre l’exemple
de la sant‚ publique, Luc Berlivet rappelle bien en quoi cette science sous-tend l’usage et
la profusion de donn‚es chiffr‚es dans les discours de sant‚ publique (Berlivet, 2001). La
n‚cessit‚ initiale d’objectiver puis de mesurer des in‚galit‚s de sant‚ entre cat‚gories
sociales, … leur ampleur, tendance et causes † (Cambois et Jusot, 2007), explique
s•rement le recours aux donn‚es chiffr‚es et le r„le jou‚ par les travaux de l’Institut
national de la statistique et des ‚tudes ‚conomiques (INSEE), de l’Institut national d’‚tudes
d‚mographiques (INED) et de l’Institut national de la sant‚ et de la recherche m‚dicale
(INSERM). Toutefois, le souci de la connaissance de ces grandes r‚gularit‚s statistiques
n’est pas la seule explication. Comme le rappelle Alain Desrosi‡res dans son approche
sociohistorique de la statistique, … les outils statistiques permettent de d‚couvrir ou de
cr‚er des ƒtres sur lesquels prendre appui pour d‚crire le monde et agir sur lui †
(Desrosi‡res, 2000 : 9). Autrement dit, il nous invite ‰ tenir compte d’un second r„le, plus
social et politique, pour expliquer l’usage de la statistique dans le champ des in‚galit‚s
sociales de sant‚ ; r„le parfaitement illustr‚ par le rapport 2008 de la Commission des
d‚terminants sociaux de la sant‚ de l’Organisation mondiale de la sant‚ (OMS) qui s’appuie
sur la mesure des in‚galit‚s sociales de sant‚ pour mettre en avant le constat que
… l’injustice sociale tue ‰ grande ‚chelle † (OMS, 2008 : 4).

12
Sans entrer dans les d€bats sur sa d€finition, nous entendrons ici l’€pid€miologie comme €tant la science qui
€tudie † la distribution des ph€nom…nes de sant€ dans la population et des facteurs qui fonctionnent leurs
fr€quences ‡ (Hennekens et Buring, cit€s dans Ancelle, 2004 : 92). Elle est d€clin€e par Thierry Ancelle
(2004) en plusieurs types : l’€pid€miologie descriptive (mesure la fr€quence des ph€nom…nes de sant€ dans
une population et €tudie leur distribution), analytique (recherche les causes des maladies, croise leurs
fr€quences avec la pr€sence de facteurs suppos€s les modifier), pr€dictive (propose des mod…les et sc€nario sur
l’€volution future des maladies), €valuative (mesure l’impact des mesures de contrŠle, des programmes de
pr€vention et de d€pistage). Pr€cisons enfin que la branche de l’€pid€miologie dite sociale s’int€resse quant •
elle • l’identification des facteurs sociaux et psychosociaux influen‹ant l’€tat de sant€.

- 25 -
 Les approches chiffr‚es des in‚galit‚s sociales de sant‚, ou de la probl‚matique
sant‚-pr‚carit‚ dans laquelle nous situons davantage notre objet, restent pr‚dominantes.
Toutefois, inversement, nous ne pouvons pas en conclure que les analyses qualitatives
sont de ce fait peu reconnues. En effet, ces derni‡res sont de plus en plus pr‚sentes dans
les travaux ou colloques portant sur ces sujets, le dialogue entre plusieurs approches et la
mise en commun de leurs r‚sultats refl‚tant l’objectif de mettre en œuvre une recherche
pluridisciplinaire sur ces questions (Chauvin et Parizot, 2005a). Plusieurs usages sont faits
des approches qualitatives, positionnant, selon Marie Jauffret-Roustide (2006), ces
derni‡res dans un rapport de compl‚mentarit‚ directe avec les approches statistiques –
affiner leurs r‚sultats gr‘ce ‰ d’autres donn‚es et op‚rer un retour en proposant de
nouveaux indicateurs – ou d’ind‚pendance – enquƒter aupr‡s de populations ‚chappant
aux statistiques ou sur des objets peu visibles, c'est-‰-dire, pour reprendre D. Fassin,
… identifier l’impond‚rable † et … d‚voiler l’invisible † (Fassin, 2000 : 128). Un usage de la
d‚marche qualitative est ainsi davantage pl‚biscit‚ par les chercheurs. Bien que la
statistique puisse ‚galement ƒtre un outil m‚thodologique y parvenant (Martuccelli et de
Singly, 2009), cette d‚marche est associ‚e au courant de la sociologie dite
… compr‚hensive †. Elle permettrait de restituer plus ais‚ment les points de vue des
individus sur leurs situations et de reconstruire le sens qu’ils attribuent ‰ leurs pratiques,
exp‚riences et actions. Il s’agit bien de laisser la place ‰ la subjectivit‚ et ‰ la
compr‚hension de l’action comme le voulait le principal initiateur de la d‚marche
compr‚hensive, Max Weber. Il d‚finit cette derni‡re comme une modalit‚ d’enquƒte
destin‚e ‰ … comprendre par interpr‚tation l’activit‚ sociale et par l‰ d’expliquer
causalement son d‚roulement et ses effets. Nous entendons par … activit‚ † un
comportement humain (peu importe qu’il s’agisse d’un acte ext‚rieur ou intime, d’une
omission ou d’une tol‚rance), quand et pour autant que l’agent ou les agents lui
communiquent un sens subjectif. Et par activit‚ … sociale †, l’activit‚ qui, d’apr‡s son sens
vis‚ par l’agent ou les agents, se rapporte au comportement d’autrui, par rapport auquel
s’oriente son d‚roulement † (Weber, 1997 : 336).

C’est dans cette d‚marche de sociologie compr‚hensive que nous nous inscrivons. Ce
choix m‚thodologique se veut en coh‚rence avec l’objet et nos probl‚matiques de
recherche. De plus, du point de vue de la connaissance, nous sommes convaincu par le fait
que la d‚marche compr‚hensive permet de mettre en œuvre la … description dense †
d‚fendue par Clifforf Geertz (2003). Toute pratique, conduite ou action humaine se

- 26 -
caract€risant par le lien entre des gestes (mouvements corporels…) et du sens (des
intentions, des repr€sentations…), le chercheur doit proc€der „ une description dense
int€grant cette dualit€, en questionnant les acteurs sur leurs actions et leurs significations.
Le postulat certes sous-jacent mais aux implications fortes et multiples, est que chaque
individu est en capacit€ de savoir ce qu’il fait et „ quoi se r€f‚rent ses actions, de mŠme
qu’il dispose de savoirs et d’une intelligence sur ce qu’il vit (li€s par exemple aux
exp€riences des situations). Autrement dit, † la d€marche compr€hensive s’appuie sur la
conviction que les hommes ne sont pas de simples agents porteurs de structures mais des
producteurs actifs du social, donc des d€positaires d’un savoir important qu’il s’agit de
saisir de l’int€rieur, par le biais du syst‚me de valeurs des individus (Kaufmann, 2003 : 23).
Partant de ce postulat, proche de celui d€velopp€ dans la sociologie pragmatiste et de la
sociologie de l’individu13, le chercheur tente de saisir et de comprendre les cat‚gories de
perceptions de ses interlocuteurs. Dans la mani‡re de guider les entretiens, la posture du
chercheur repose alors sur l’emploi de l’empathie, de l’‚coute ou de la curiosit‚ pour ce
que l’interlocuteur d‚voile sur la signification de ses actions, tout en maintenant les
attributs du r„le d’enquƒteur pour que celui-ci ne soit pas neutre. Ainsi que le pr‚conise
Jean-Claude Kaufmann, … l’id‚al est de rompre la hi‚rarchie sans tomber dans une
‚quivalence des positions : chacun des deux partenaires garde un r„le diff‚rent † et
… l’‚change parvient ‰ trouver son ‚quilibre, entre deux r„les forts et contrast‚s †
(Kaufmann, 2003 : 48).

Nous avons bas‚ notre d‚marche compr‚hensive, parmi les diff‚rentes techniques
d’enquƒte qualitatives envisageables, sur le recueil d’entretiens semi-directifs avec les
individus identifi‚s par les acteurs du champ m‚dical et social comme ‚tant pr‚caires et en
non-recours aux soins – nous reviendrons plus loin sur les crit‡res permettant cette
identification. Le contenu des entretiens ‚tait donc moins orient‚ vers le r‚cit de pratiques
recueillant des donn‚es factuelles que dans une finalit‚ compr‚hensive, cherchant par des
questionnements souples et ouverts ‰ saisir la mani‡re dont les individus enquƒt‚s
perŠoivent les situations et pratiques dont ils sont acteurs, ‰ en capter le sens. Autrement
dit, il s’agissait non pas d’acc‚der ‰ la r•alit• des pratiques – ce qu’une observation aurait
permise – mais ‰ la perception qu’ont les individus de la r‚alit‚, ‰ la mani‡re dont ils vivent
cette r‚alit‚, bref le rapport „ leurs pratiques. D‡s lors, les entretiens sont la source
principale de nos donn‚es et ont une place fondamentale dans l’‚laboration de

13
Jean-Fran‹ois Dortier (2006) rappelle bien ce changement de perspectives de l’individu moderne, non plus
analys€ comme un † idiot culturel ‡ mais un individu qui dispose de r€flexivit€ sur sa propre situation.

- 27 -
connaissances sur le non-recours aux soins, dans l’esprit d’une enquƒte par entretiens et ‰
la diff‚rence d’une enquƒte de terrain qui repose sur une inscription personnelle et de long
terme dans le groupe ‚tudi‚ et qui mobilise davantage d’outils m‚thodologiques.

Pour autant, le choix d’une ‚chelle d’observation microsociale et l’importance

accord‚e aux entretiens ne signifient pas une absence totale de recours aux travaux
statistiques. Mƒme si nous abordons les individus dans ce qui fait leur singularit‚, ceux-ci
ne sont pas pour autant en … apesanteur sociale † ou en dehors de la soci‚t‚ : ils pensent
et agissent dans des contextes sociaux sp‚cifiques, en fonction de contraintes et avec des
supports sociaux in‚galement r‚partis (Castel et Haroche, 2001). En associant l’analyse
qualitative de nos entretiens avec des donn‚es statistiques, notre d‚marche n’est ainsi pas
de … remplacer l’objectivation par la subjectivation, mais d’‚largir le point de vue
objectivant en y int‚grant un point de vue subjectivant † (Fassin, 2000 : 138).

1.2. Accepter et d„passer les limites d’une d„marche qualitative

Nous avons ainsi choisi de fonder notre analyse du non-recours aux soins sur des
entretiens qualitatifs, ‰ vis‚e compr‚hensive, aupr‡s d’individus en situation pr‚caire. Si ce
choix est motiv‚ par les raisons ‚voqu‚es pr‚c‚demment, il nous reste toutefois ‰ faire
preuve d’une certaine forme de r‚flexivit‚ ‰ l’‚gard des limites et biais impliqu‚s par
l’usage des entretiens dans cette situation d’enquƒte. Cette r‚flexivit‚ revƒt une
importance accrue dans un paysage de la recherche en sciences sociales mobilisant tr‡s
largement la technique des entretiens, au risque d’ƒtre appliqu‚e de mani‡re routini‡re y
compris lorsqu’elle n’est pas pertinente – ce que Philippe Bongrand et Pascale Laborier
(2005) ont d‚nomm‚ … l’impens‚ m‚thodologique †. Elle l’est ‚galement au regard de
l’enjeu pluridisciplinaire dont il est question dans les travaux sur les in‚galit‚s sociales de
sant‚ et les relations entre sant‚ et pr‚carit‚. Ainsi que le soulignent Pierre Chauvin et
Isabelle Parizot, la pluridisciplinarit‚ est … bien plus fondamentalement, partage et
compr‚hension (au sens litt‚ral de … prendre avec soi †) des concepts et des paradigmes
dominants de chaque discipline… et acceptation mutuelle de leurs limites respectives †
(Chauvin et Parizot, 2005b : 10).

Le principe est par cons‚quent de fonctionner ‰ partir d’un usage des entretiens,
mais un usage raisonn‚ qui tient compte de ses limites et qui cherche ‰ les r‚duire. En

- 28 -
cela, nous sommes proche de la position qu’Olivier Schwartz qualifie d’… ambivalence
‚pist‚mologique †, mƒme si sa r‚flexion porte au d‚part sur l’ethnologue. Selon lui, pour
que le chercheur puisse concilier l’exigence d’une critique m‚thodologique avec
… l’impuret‚ † qui caract‚rise tout mat‚riau d’enquƒte14, … il lui faut une … conscience †, un
capital de r‚flexions et d’exigences m‚thodologiques le contraignant ‰ critiquer, ‰ ‚valuer
ses r‚sultats ; mais il lui faut aussi, pour en obtenir d’autres, un mod‡le suffisamment
souple, qui tol‡re une part de … bricolage †, de contingence et d’incertitude † (Schwartz,
1993 : 267).

Plut„t que de revenir sur l’ensemble des biais envisageables li‚s ‰ la m‚thode de
l’entretien, nous en restituons ici les deux principaux. La premi‡re limite tient au statut de
la parole des enquƒt‚s, telle que recueillie en situation d’entretien. C’est sur la fiabilit‚ de
ces donn‚es et, au-del‰, sur la confiance ‰ accorder ou non aux individus enquƒt‚s, que la
critique est la plus fr‚quente. Questionnant le recours croissant aux r‚cits de vie, Pierre
Bourdieu pense par exemple que les entretiens ne donnent ‰ voir qu’une illusion
biographique, la … cr‚ation artificielle de sens † ayant une fonction de … production de
soi † centrale lors du face-‰-face entre l’enquƒteur et l’enquƒt‚ (Bourdieu, 1986 : 71).
Prolongeant cette r‚flexion, Corinne Lanzarini et Patrick Bruneteaux (1999) interpellent sur
le risque … d’onirisme social † lors d’entretiens avec les populations qu’ils qualifient de
… sous-prol‚taires †. Le recours, par ces personnes, aux mensonges, aux r‚cits imaginaires
sur leur pass‚ ou aux rƒves concernant le futur, ne serait pas seulement un effet de la
situation d’entretien mais leur servirait ‚galement de tactique de survie essentielle. D‚fini
alors comme … un des processus de maintien ou de cr‚ation identitaire auquel les
personnes en situation extrƒme peuvent se raccrocher † (Lanzarini, 2000 : 104), l’onirisme
social a une fonction : il permettrait, par exemple, d’esth‚tiser une r‚alit‚ difficile, de se
mettre en valeur positivement pour contrebalancer sa situation sociale ou de se r‚inscrire
dans le temps. Autrement dit, il aurait une face sociale (th‚‘tralisation de soi, constitution
d’un public de pairs…) et individuelle (se parler pour ne pas tomber dans la folie, protection
imaginaire pour lutter contre la d‚pression…). Tout en ne rejetant pas la m‚thode
d’enquƒte par entretien, C. Lanzarini et P. Bruneteaux pr‚conisent pour ces raisons de ne
pas utiliser l’entretien semi-directif, mais plut„t les entretiens informels. D’autres positions

14
Dans sa d€fense pour un † empirisme irr€ductible ‡, O. Schwartz revient sur la plus grande fiabilit€
suppos€e de l’observation par rapport • l’entretien, en rappelant que toutes les donn€es produites par l’enquŒte
† ne peuvent €chapper • une dose plus ou moins importante de contingence, d’approximation et d’incertitude.
Une ethnographie qui, par fid€lit€ • un mod…le de rigueur trop fort, refuserait cette dimension et pr€tendrait •
la puret€, mutilerait ses possibilit€s de d€couverte et s’interdirait de multiples op€rations ‡ (Schwartz, 1993 :
266).

- 29 -
sur les entretiens sont plus radicales, „ l’instar de Jean Peneff (1992) qui fonde presque
exclusivement son analyse de la division du travail en milieu hospitalier sur de l’observation
directe. Pour autant, l’entretien ne nous semble pas devoir Štre disqualifi€ d‚s lors que
nous consid€rons, tel qu’€voqu€ pr€c€demment, les individus comme capables de
r€flexivit€ sur leurs situations.

Mais, au sujet du statut de la parole, le biais central est celui d’acc€der „ un discours
qui ne soit que le reflet que de ce que l’enquŠt€ pense Štre la † bonne ‡ r€ponse „ donner
„ l’enquŠteur. L’enquŠt€, pour plusieurs raisons (mettre fin aux questions de l’entretien,
donner une image de soi comme quelqu'un respectant les normes sociales…), peut en effet
produire un discours st€r€otyp€ sur ses pratiques de soins, son rapport „ la sant€ et aux
institutions sanitaires, dans la situation d’interaction qu’est l’entretien. Concr‚tement, cet
† effet de l€gitimit€ ‡ se traduit par la possibilit€ qu’une † personne risque de sous-€valuer
(ou de ne pas mentionner) les pratiques qu’elle per…oit comme les moins l€gitimes, aussi
bien que de sur€valuer les pratiques qu’elle per…oit comme les plus l€gitimes ‡ (Lahire,
1995 : 64). Ce biais nous a sembl€ particuli‚rement envisageable du fait du sujet de notre
enquŠte. Il nous positionne dans le champ de la sant€, oŒ chacun est de plus en plus incit€
„ prendre en charge sa sant€ en suivant des pratiques l€gitim€es par le corps m€dical et
diffus€es par les messages de pr€vention (ne pas fumer ni boire, manger cinq fruits et
l€gumes par jour…), „ tel point qu’il est difficile d’y €chapper. Le lieu oŒ les entretiens ont
€t€ r€alis€s, c'est-„-dire principalement dans des institutions sanitaires, pouvait €galement
avoir une influence. Nous avons pu Štre assimil€ par nos interlocuteurs „ un professionnel
de sant€. Lors d’un de nos premiers entretiens, un jeune homme a €court€ un appel sur
son t€l€phone mobile en expliquant qu’il €tait † en rendez-vous avec un m•decin †. A
d’autres moments, ce sont des conseils de sant‚ et de diagnostics qui nous ‚taient
demand‚s par nos interlocuteurs. L’‚vocation de ces ‚pisodes est loin d’ƒtre anecdotique ;
elle nous rappelle combien il faut tenir compte de … l’enquƒte, plus ou moins implicite, des
enquƒt‚s sur l’enquƒteur [et qui] conduit ‰ lui assigner une place dans le cadre de leur
repr‚sentation de l’espace social, dans les hi‚rarchies de l’‘ge, de la richesse, du pouvoir,
de la culture † (Mauger, 1991 : 133). Or, la mani‡re dont les enquƒt‚s se repr‚sentent les
enquƒteurs est source de modification de la parole et du discours produits en situation
d’entretien. Ainsi que le rappelle G‚rard Mauger, partant de ses enquƒtes aupr‡s de jeunes
de milieu populaire, … c’est non seulement la langue, les formes d’expression employ‚es
(ton, mimique, plaisanteries, etc.), le style adopt‚, mais ‚galement les ressources mises en
avant, l’angle adopt‚ dans la pr‚sentation de soi qui se trouvent comme objectivement

- 30 -
appel‚s par la structure de la relation entre enquƒteur et enquƒt‚s, d‚finie par leurs
positions relatives dans la hi‚rarchie des diff‚rentes esp‡ces de capital, mais aussi du sexe
et de l’‘ge. Du fait que cette pr‚sentation de soi est vou‚e ‰ recevoir … une valeur † dans
la situation d’enquƒte (par celui qui l’‚nonce comme par celui qui l’‚coute), elle est
n‚cessairement affect‚e par l’anticipation des jugements prƒt‚s ‰ l’enquƒteur † (Mauger,
1991 : 137). Ci-dessous, la mani‡re dont cet homme justifie son absence de
compl‚mentaire sant‚ nous d‚montre explicitement comment les interlocuteurs ont pu ƒtre
tent‚s de produire une r‚ponse convenable aux yeux d’un enquƒteur venu … contr„ler † ou
‚valuer leurs pratiques de sant‚ :

€ - •a fait combien de temps que vous ‚tes sans mutuelle ?

- Depuis le mois de septembre.
- •a commence ƒ devenir limite ?
- Oui. Mais d'un autre c€t•, si vous voulez… mais si j’en ai besoin… j’allais dire
une b„tise parce que je suis ici, je peux me dire que j'en ai pas vraiment besoin
mais c'est idiot. „
Entretien 43 : Homme, 49 ans, FranŠais, divorc‚, brevet, en formation
professionnelle, sans compl‚mentaire, 73,37 (Q5)

Conscients de cet effet de l‚gitimit‚, nous avons cherch‚ ‰ le r‚duire par deux
moyens. Le premier a consist‚ ‰ accentuer les ‚l‚ments nous distinguant du corps
m‚dical15. Nous avons traduit cela dans notre apparence physique puisque, en particulier
dans les centres d’examen de sant‚, nous ne portions ni la blouse blanche ni le badge
identifiant les membres du personnel. De plus, nous avons tenu, dans la mesure du
possible, ‰ aller rencontrer nous-mƒme les personnes susceptibles d’accepter l’entretien et
non par l’interm‚diaire d’un m‚decin. Lors de la pr‚sentation de l’objet et des finalit‚s de
l’enquƒte, nous pr‚cisions que nous ‚tions l‰ en tant que sociologue – quitte ‰ d‚finir le
m‚tier et ‰ mettre en ‚vidence le mat‚riel s’y rapportant (dictaphone, carnet de notes,
grille d’entretien…) – ext‚rieur aux institutions dans lesquelles l’entretien se d‚roulait, afin
de recueillir leur point de vue de mani‡re anonyme sur leurs pratiques de soins et l’acc‡s
au syst‡me de soins. Enfin, une partie de la formulation des questions ‚tait d‚lib‚r‚ment

15
Si cela valait pour les enquˆt•s, ce positionnement avait •galement comme objectif pour nous d’•viter de
ƒ virer indig‚ne ‡ pour reprendre l’expression de Raymond Gold (2003). Ayant travaill• d‚s le d•part avec les
professionnels de sant•, le risque •tait de s’identifier aux m•decins et d’acqu•rir leurs positions sur le non-
recours aux soins des populations pr•caires. C’est en substance ce qui nous a •t• reproch• lors de la premi‚re
restitution de notre travail avec les professionnels de sant•, au congr‚s de l’Association fran„aise de
sociologie, en 2006.

- 31 -
destin‚e ‰ renforcer la distance avec le corps m‚dical, en les d‚butant par exemple par
… d’aprƒs les m•decins… ‡.

Plus g€n€ralement, les questions composant la grille d’entretien ont repr€sent€ pour
nous le second moyen de r€duire les risques de recueillir un discours essentiellement
normatif. Cela consistait simplement „ d€buter l’entretien par des questions tr‚s pr€cises,
portant sur des faits et des pratiques. Cette m€thode est couramment pr€conis€e et
employ€e, „ l’instar de Gilles Pinson et Val€rie Sala-Pala, qui ont publi€ un article en
r€ponse aux critiques de l’usage de l’entretien comme † impens€ m€thodologique ‡. Selon
eux, elle a le m€rite de r€duire le risque d’imposition de la probl€matique qui guette
l’entretien compr€hensif, de mŠme qu’elle permet de † d€crisper les enquŠt€s en €vitant
de les assaillir d’entr€e de questions renvoyant davantage „ leur propre positionnement,
leurs propres † croyances ‡ et pratiques et donc leur propre responsabilit€ ‡ (Pinson et
Sala-Pala, 2007 : 9). C’est dans ce sens de lib€ration de la parole des enquŠt€s, que nous
supposions plus bloqu€e chez des individus a priori faiblement dipl„m‚s (contrairement ‰
l’enquƒteur) et sur un sujet tel que la sant‚16, que nous avons ainsi formul‚ la premi‡re
question de la mani‡re la plus objective possible : … A quand remonte votre derni€re
consultation chez un m•decin g•n•raliste ? †. Celle-ci a eu un r„le central par la suite pour
saisir la signification de l’absence de consultation puisque, tr‡s fr‚quemment, nos
interlocuteurs ne se contentaient pas de donner une date mais avanŠaient ‚galement la
raison de cette situation. Il ne nous restait alors plus qu’‰ tirer le fil propos‚ par les
enquƒt‚s.

Nous souhaitions d‚velopper une seconde source de biais li‚e ‰ notre dispositif
d’enquƒte. Elle se rapporte autant sinon plus aux caract‚ristiques de la population
enquƒt‚e, qu’‰ la d‚marche qualitative men‚e au plus pr‡s de l’individu et de sa parole. En
se focalisant sur des individus dont le d‚nominateur commun serait leur situation sociale

16
Bien que ce ne soit pas le seul, le sujet de la sant€ touche en partie • des dimensions relevant de l’intime et
de la sph…re priv€e, sur des aspects non pas uniquement physiques mais aussi • tout ce que la personne juge
d€terminant dans l’explication des troubles de sant€ (situation familiale, logement…). Les individus pouvaient
donc avoir une r€ticence • parler, et ce notamment dans le cadre d’un entretien avec quelqu'un qui n’appartient
pas stricto sensu au champ m•dical et ne disposant pas de la l•gitimit• qu’ont les m•decins, gr•ce au secret
m•dical. Sylvie Fainzang pointe les cons•quences dans le d•roulement de l’entretien puisque, •tant donn• le
ƒ caract‚re intime que peut revˆtir l’exp•rience de la maladie, en tant qu’exp•rience du corps [il] est donc
n•cessaire d’•tablir des relations de familiarit• et de confiance suffisantes pour que les sujets se prˆtent au
dialogue et † l’observation ‡ (Fainzang, 1989 : 31). Toutefois, nous avons observ• tr‚s peu de r•ticences †
aborder les questions de sant• lors des entretiens. Il semble que les difficult•s initiales † aborder la sant•
tenaient •galement † l’autocensure dont les enquˆteurs font preuve sur certains sujets (Pin„on et Pin„on-
Charlot, 2005).

- 32 -
d€grad€e, le risque en question est de d€crire et d’analyser leurs pratiques sous l’angle
d’une † culture du pauvre ‡ (Hoggart, 1970), en la r€ifiant ou en r€duisant celle-ci aux
manques et aux privations qui la caract€riseraient. Nous retrouvons l„ l’un des d€bats
toujours aussi pr€gnants lorsqu’il est question des travaux sur la pauvret€, la domination
ou la pr€carit€ sociale dans notre cas. Il s’agit des risques de mis€rabilisme et de
populisme d€velopp€s par Claude Grignon et Jean-Claude Passeron, dans leur ouvrage Le
savant et le populaire (1989). Pour r‚sumer les propos, complets et complexes17, des deux
chercheurs, le mis‚rabilisme est issu de la th‚orie de la l‚gitimit‚ culturelle dont le principe
constitutif est de … restituer le sens des diff‚rences culturelles au syst‡me des diff‚rences
de force entre les groupes d’une mƒme soci‚t‚ † (Grignon et Passeron, 1989 : 34) et ainsi
de prendre en compte le rapport de domination. Le mis‚rabilisme est un biais de cette
th‚orie, par la simple r‚f‚rence ‰ un ordre culturel l‚gitime et … par l’oubli de ce qui
‚chappe ‰ l’ordre symbolique † (Grignon et Passeron, 1989 : 68). Il empƒche en effet de
… d‚crire positivement l’arbitraire des cultures domin‚es, c'est-‰-dire d‚crire dans toutes
ses dimensions symboliques ce qui est et ce qui fonctionne encore comme culture mƒme
quand il s’agit de cultures domin‚es † (Grignon et Passeron, 1989 : 36) et am‡ne un
… d‚ni de sens † (par exemple les diff‚rences avec la culture dominante sont perŠues
comme des manques).

De son c„t‚, le populisme d‚coule du relativisme culturel qui, bas‚ sur le postulat
que … tout groupe social poss‡de son symbolisme irr‚ductible, ou si l’on veut, son
arbitraire culturel †, est … le principe que les cultures doivent ƒtre d‚crites et non
hi‚rarchis‚es, ou plut„t qu’on ne peut plus les hi‚rarchiser d‡s lors qu’on les d‚crit
compl‡tement ‰ partir de leurs propres codes et de leurs propres valeurs † (Grignon et
Passeron, 1989 : 33). L’‚cueil du populisme est alors d’entrer dans une … logique de
rattrapage et de surench‡re †, en traitant la culture comme un univers symbolique
autonome et surtout en inversant les valeurs dominantes (avec par exemple la formule
… les gens du peuple valent mieux que nous †, la mise en avant de … l’abondance † de la
nourriture populaire…). Selon C. Grignon et J.C. Passeron, cette attitude constitue une
… forme paradoxale de m‚pris de classe ‰ l’‚gard des domin‚s † ‚tant donn‚ que … rien ne
[leur] semble plus faux que l’id‚e selon laquelle l’oubli de la domination assorti de
l’intention de r‚habilitation serait pour le chercheur la voie directe, oblig‚e et facile pour
rendre justice aux cultures populaires. † (Grignon et Passeron, 1989 : 10).

17
Nous renvoyons le lecteur au sch€ma situ€ page 65 de leur ouvrage, qui reprend ces risques de
mis€rabilisme et de populisme, ainsi que les logiques sous-tendant les passages de l’un • l’autre (rupture,
d€rives et r€gression).

- 33 -
 Ce risque de mis€rabilisme et de populisme parcourt l’ensemble de la d€marche de
recherche. Il s’agissait donc pour nous d’y Štre vigilant depuis l’€laboration de nos
premi‚res hypoth‚ses et de la grille d’entretien jusqu’„ l’interpr€tation des donn€es issues
de notre enquŠte, en passant par la gestion de la † situation d’entretien [qui] engage, dans
une interrelation d€licate, la position sociale de l’un et de l’autre, de l’interview€ et de
l’intervieweur ‡ (Pin…on et Pin…on-Charlot, 2005 : 29).

2. LA COMPLEMENTARITE DES TERRAINS D’ENQUETE ET L’APPUI DES

DISPOSITIFS DE TRAVAIL

Avant de traiter de la mani‡re dont nous avons analys‚ les entretiens, il nous faut
auparavant pr‚senter les lieux dans lesquels ces derniers se sont d‚roul‚s. Le choix de
circonscrire ‰ certains terrains d’enquƒte particuliers a repos‚ sur deux grands crit‡res.

Le premier crit‡re est d’ordre scientifique. Les terrains d’enquƒte doivent pr‚senter
un int‚rƒt pour la question ‚tudi‚e. Crit‡re simple mais qui, au vu du profil
socio‚conomique des individus cibl‚s dans notre d‚marche d’enquƒte, soul‡ve deux
difficult‚s. D’un c„t‚, prendre pour objet d’‚tude des populations socialement d‚sign‚es
comme pr‚caires r‚unit les caract‚ristiques de … milieux difficiles † pour une enquƒte
(Boumaza et Campana, 2007) et, de l’autre, l’analyse du ph‚nom‡ne du non-recours pose
des probl‡mes particuliers. En effet, par d‚finition, nous aurions affaire ‰ des populations
… invisibles † (Beaud, Confavreux et Lindgaard, 2006) puisque ne fr‚quentant pas les
institutions sanitaires et sociales pour faire valoir leurs droits, ce qui compliquerait voire
rendrait vain tout effort d’action et de mesure du non-recours. Cette difficult‚ ‚tait connue
d‡s les premi‡res publications scientifiques sur ce ph‚nom‡ne ; Antoine Math, chercheur
ayant particip‚ ‰ l’introduction de la question en France, y voit l‰ l’une des raisons de la
faible attention port‚e au non-recours dans ce pays par rapport ‰ d’autres (Math, 1996b).
D’autre part, les donn‚es issues des administrations publiques (ou de la statistique
publique) ne permettent pas de mesurer ou d’estimer ces ph‚nom‡nes qui les concernent
pourtant directement, le non-recours r‚v‚lant ainsi la tendance ‰ la … myopie des
politiques publiques † (Warin, 2004b). Pour contourner ces difficult‚s, des travaux plus
r‚cents mobilisent diff‚rentes m‚thodes : requƒtes statistiques sur des bases de donn‚es
associatives ou administratives (Revil, 2008a), enquƒtes mobilisant le point de vue
d’acteurs associatifs ou politiques (Warin, 2002b) ou enquƒtes ad hoc dans des lieux de vie

- 34 -
(Berrat et Paul, 2007). Pour notre part, s’il est s•r que l’invisibilit‚ se pose pour des
populations tr‡s pr‚cises, telles que les ‚trangers sans papiers, nous ne pensons pas
qu’elle soit insurmontable pour notre analyse du non-recours aux soins des populations
pr‚caires. Nous faisons l’hypoth‡se que l’invisibilit‚ est avant tout partielle et qu’elle ne
peut pas ƒtre r‚duite ‰ l’image d’… exclus † ne participant aucunement ‰ la soci‚t‚ : ƒtre
… ‚loign‚ † du syst‡me de soins ne signifie pas ƒtre invisible dans d’autres structures, il y a
diff‚rents niveaux et lieux de l’invisibilit‚. D‡s lors, nous avons choisi des terrains
d’enquƒte o‹ des populations en non-recours aux soins pouvaient a priori ƒtre
rencontr‚es18. Ces lieux, du champ sanitaire et/ou social, devaient plus pr‚cis‚ment avoir
comme particularit‚ de cibler, totalement ou partiellement, des populations qualifi‚es de
pr‚caires et de mettre en œuvre des actions face au non-recours aux soins.

Le second crit‡re d‚terminant le choix des lieux pour l’enquƒte est d’ordre pratique.
Il est li‚ ‰ la faisabilit‚ et la praticabilit‚ du terrain. Sous ces termes sont g‚n‚ralement
regroup‚s des aspects mat‚riels comme le co•t financier de l’enquƒte et l’accessibilit‚
g‚ographique des terrains. Ils devaient ƒtre pris en compte pour pouvoir effectuer, dans la
logique d’une d‚marche inductive et dans l’esprit de la … grounded theory †, plusieurs
vagues d’enquƒte et ainsi affiner progressivement les r‚sultats en fonction des pr‚c‚dentes
observations. Mais surtout, la question de la faisabilit‚ englobe ce qui a trait ‰ l’autorisation
de mener une enquƒte dans le champ de la sant‚, o‹ les d‚marches de recherches
sociologiques ne sont pas n‚cessairement ais‚es. Il nous fallait alors rechercher des points
d’appui pour faciliter l’entr‚e sur le terrain. Les diff‚rents dispositifs de travail dans lesquels
nous avons pu ƒtre int‚gr‚s au cours de cette th‡se ont ‚t‚ ‰ ce titre tr‡s pr‚cieux. Pour
cette raison, nous pr‚sentons chacun de ces dispositifs dans les sections suivantes.

18
C’est •galement de cette mani‚re que Marie Avenel et Julien Damon (2003) ont pu estim• des taux de non-
recours au Revenu minimum d’insertion (RMI) parmi les SDF, en menant une enquˆte dans des services
d’h•bergement et de distribution de repas chauds.

- 35 -
2.1 Le terrain principal d’enqu…te : le Centre technique d’appui et de formation
des Centres d’examens de sant„ de l’Assurance maladie (CETAF) et les Centres
d’examens de sant„ (CES)

a) Participation € la recherche : • le non-recours aux soins des actifs pr‚caires ƒ

(NOSAP)

Le principal dispositif de travail ayant facilit€ notre acc‚s „ des terrains d’enquŠte
pour la th‚se est celui organis€ autour de la recherche intitul€e : † le non-recours aux
soins des actifs pr€caires (NOSAP) ‡. Cette recherche a €t€ financ€e par l’Agence Nationale
de la Recherche (ANR) dans le cadre de son programme † Sant€ environnement/Sant€
travail ‡, pour la p€riode 2006-2009. Elle avait pour objectif d’analyser, „ partir de
requŠtes statistiques et d’entretiens qualitatifs, les relations entre non-recours aux soins et
cumul de pr€carit€s d’emploi, de revenus et de protection sociale (voir encadr€ 1).

Encadr„ 1 : Synth†se de la recherche ‚ Le non-recours aux soins des actifs

pr„caires (NOSAP) ƒ

L’objectif de cette recherche €tait de d€velopper une analyse quantitative et qualitative du non-
recours aux soins des actifs pr€caires. L’interrogation initiale portait sur les relations entre
absences de suivi m€dical ou renoncements aux soins, et cumul de pr€carit€s d’emploi, de
revenus, dans le travail et la protection sociale.

L’€tude des donn€es des Centres d’examens de sant€ (CES) financ€s par l’Assurance Maladie a
€t€ au cœur de cette recherche. Une analyse de la base de donn€es des CES g€r€e par le
CETAF pour le compte de l’Assurance Maladie a €t€ r€alis€e. Cette base de donn€es sociales et
m€dicales est unique en France : plus de 600 000 consultants par an sur l’ensemble du
territoire. Le non-recours aux soins a €t€ mesur€ „ partir de 3 variables : absence de
consultation m€dicale au cours des 2 ans ; absence de consultation dentaire au cours des 2
ans ; absence de suivi gyn€cologique. Plusieurs travaux statistiques ont €t€ r€alis€s pour
d€crire finement les profils des personnes en situation de non-recours aux soins. Ils ont €t€
compl€t€s par des travaux qualitatifs r€alis€s aupr‚s de consultants de certains Centres
d’examens de sant€ (150 entretiens semi directifs).

Le non-recours aux soins des actifs pr„caires dans la probl„matique des in„galit„s
sociales de sant„.

Pr‚caires ou non pr‚caires, les populations actives sont toutes concern‚es. Elles le sont
toutefois dans des proportions variables. Malgr‚ cette diff‚rence de fr‚quence, le ph‚nom‡ne
est cependant associ‚ aux mƒmes variables, quelle que soit la population consid‚r‚e. Plus
pr‚cis‚ment, le non-recours aux soins est fortement associ‚ ‰ des variables socio‚conomiques
li‚es aux conditions d’existence des individus :

- 36 -
 - Ce r‚sultat g‚n‚ral donne raison ‰ l’approche syst‚mique des in‚galit‚s sociales qui
montre en particulier comment les in‚galit‚s face ‰ la sant‚ peuvent ƒtre la cons‚quence d’un
faisceau d’in‚galit‚s. Cela a ‚t‚ clairement d‚montr‚ par la litt‚rature internationale.

- Ce r‚sultat compl‡te toutefois cette analyse g‚n‚rale dans la mesure o‹ il indique que
les in‚galit‚s de recours aux soins – l’un des d‚terminants des in‚galit‚s de sant‚ – rel‡vent de
multiples causes, qui ne proviennent pas seulement des conditions de travail et des modes de
vie, mais aussi de facteurs relatifs ‰ l’environnement social, tels que l’isolement et la
responsabilit• familiale.

Ces facteurs mis en exergue par l’‚tude statistique et par l’enquƒte par entretiens, r‚alis‚es
dans le cadre de cette recherche, indiquent que les in‚galit‚s de recours aux soins ont des
d‚terminants autres que les variables habituellement remarqu‚es en ‚pid‚miologie sociale, tel
que le capital social des individus. Elle conduit notamment ‰ tenir compte de dimensions
d’ordre psychologique, d‡s lors qu’elle observe in fine que les individus … vivant seuls †, sans
support social et sans responsabilit€ d’autrui sont davantage que d’autres vuln€rables au non-
recours du fait d’un repli sur soi plus prononc€.

Dans ces conditions, une action men€e dans le but de r€duire le ph€nom‚ne de non-recours
aux soins ne peut pas s’attaquer „ une cause unique. Certes, les conditions mat€rielles de vie
des actifs pr€caires constituent bien une cible prioritaire pour am€liorer l’acc‚s „ la sant€ et
corriger ainsi des in€galit€s sociales. De ce point de vue, notre travail montre l’importance des
difficult€s financi‚res li€es „ la pr€carit€ du travail et de l’emploi parmi les facteurs associ€s au
non-recours. La tr‚s forte pr€valence du risque de non-recours en cas d’absence de
compl€mentaire sant€ le confirme. Il n’en demeure pas moins que l’enjeu qui appara‹t ici est
aussi de (re)constituer la sant€ comme un bien individuel et collectif dans une soci€t€ oŒ „ la
fois la mont€e des pr€carit€s, la transformation des relations familiales et la progression du
† vivre seul ‡ bousculent vraisemblablement les m€canismes d’apprentissage ou de
socialisation par lesquels la sant€ est transmise „ la fois comme norme, valeur et croyance. Au
terme de cette recherche, le ph€nom‚ne du non-recours aux soins d€voile aussi la nature du
risque qu’il repr€sente, „ savoir celui d’une situation qui peut conduire les individus „ renier leur
propre importance.

---------
Source : Warin, P. coord. 2009. … Le non-recours aux soins des actifs pr‚caires †, Article scientifique
de synth‡se pour le colloque de l’Agence nationale de la recherche : Sant•-environnement/sant•-
travail. Paris, octobre : 2-3.

La recherche NOSAP a r‚uni deux ‚quipes : une repr‚sentant le programme

… Pr‚carit‚s – In‚galit‚s de sant‚ † du Centre technique d’appui et de formation des
Centres d’examens de sant‚ de l’Assurance maladie (CETAF), que nous pr‚senterons plus
en d‚tail par la suite, et une autre de l’Observatoire des non-recours aux droits et aux
services (ODENORE), auquel nous appartenons. Cet observatoire a ‚t‚ fond‚ en 2003, par
Philippe Warin et Catherine Chauveaud, puis a ‚t‚ constitu‚ en Equipe de recherche
technologique par le Minist‡re de l’enseignement sup‚rieur et de la recherche en 2009.
Rattach‚ ‰ l’Unit‚ mixte de recherche n’5194 du CNRS, ‰ Grenoble, il est compos‚ de
chercheurs, d’enseignants, de charg‚s d’‚tude, ainsi que de doctorants. Il fonctionne ‰
partir d’un partenariat, dans un but scientifique et non pas de prestation de service, avec

- 37 -
diff‚rents acteurs administratifs et associatifs locaux et nationaux (le Fonds CMU, le
M‚diateur de la R‚publique, la Caisse r‚gionale d’assurance maladie de Rh„ne Alpes, la
Ville de Grenoble, le Secours populaire franŠais, etc.). L’objectif de l’observatoire est de
produire des informations et des connaissances sur le ph‚nom‡ne du non-recours19, mais
‚galement de proposer des outils d’identification et de mesure utiles pour l’action. Ses
travaux portent principalement sur les domaines de la sant‚, de l’insertion
socioprofessionnelle, des prestations sociales et de l’autonomie (handicap et
vieillissement). Du fait de ses partenariats mais ‚galement de l’histoire de l’‚mergence du
th‡me du non-recours, dont il est par ailleurs acteur, l’ODENORE a inscrit principalement
ses travaux dans le champ de la pauvret‚, que r‚v‡leraient les in‚galit‚s dans l’acc‡s aux
droits sociaux. Pour autant, la position commune aux membres de l’observatoire est de ne
pas consid‚rer le non-recours comme un … probl‡me † ‰ solutionner mais comme un
ph‚nom‡ne ou une question sociale sur laquelle une observation permanente peut ƒtre
men‚e20.

Le d‚marrage de la recherche NOSAP coŒncidant avec celui de notre th‡se, d‚but

2006, nous avons pu prendre part ‰ l’ensemble de ce travail, en ‚tant pr‚sent aux r‚unions
r‚guli‡res, en collaborant ‰ la production des donn‚es sur le non-recours aux soins, ‰ leur
analyse et ‰ la r‚daction du rapport final. Au-del‰ de ces aspects, notre implication a
‚galement permis d’observer comment et pourquoi un organisme de sant‚ publique tel que
le CETAF se saisit de ce th‡me du non-recours aux soins. Les entretiens, men‚s de
mani‡re informelle avec plusieurs de ses membres ou formelle avec le responsable du
programme … Pr‚carit‚ – In‚galit‚s de sant‚ † du CETAF, le docteur Jean-Jacques Moulin,
ont ‚t‚ instructifs ‰ cet ‚gard.

b) Pr‚sentation du CETAF et des Centres d’examens de sant‚ (CES)

Le Centre technique d’appui et de formation des centres d’examens de sant€ (CETAF)

est une association loi 1901, priv€e „ but non lucratif. Localis€e „ Saint-•tienne, elle a €t€
cr€€e par la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salari€s (CNAMTS) en
1994. Sa mission principale est d’accompagner et de coordonner les centres d’examens de

19
Pour cela, plusieurs membres de l’ODENORE participent €galement au r€seau scientifique de la R€gion
RhŠne-Alpes, le Cluster 12. L’axe 1 du Programme 1 † Exclusions, Territoires et Action Publique ‡ porte
pr€cis€ment sur † Exclusions et non-recours aux droits et services ‡ et regroupe des chercheurs et doctorants
de plusieurs disciplines (juristes, politistes, sociologues, psychosociologues, €conomistes…).
20
Pour une pr•sentation plus d•taill•e de l’ODENORE et de ses travaux : [Link]

- 38 -
sant€ (CES) dans leurs diff€rentes missions, „ savoir les activit€s d’examens de sant€, de
pr€vention, d’€ducation pour la sant€ et de recherche en €pid€miologie. A ce titre, le
CETAF a une fonction d’appui des CES pour ce qui concerne par exemple le d€veloppement
de programmes prioritaires ou la mise en place de r€seaux. Il est €galement en charge de
la gestion et de l’analyse de la base de donn€es des CES, la base RAIDE (Recueil annuel
informatis€ des donn€es €pid€miologiques). Celle-ci centralise les donn€es recueillies lors
des 650 000 examens de sant€ annuels. Ces donn€es portent „ la fois sur les
dimensions socio€conomiques des individus (sexe, ‰ge, situation professionnelle,
conditions et horaires de travail, niveau d’€tudes…), leur mode de vie et leur
consommation de soins, mais €galement sur des dimensions sanitaires (€tat de sant€
ressenti et donn€es de sant€ issues des diff€rents examens propos€s). A partir de cette
base, le CETAF r€alise des tableaux de bord cartographiques des donn€es de sant€
indiquant pour chacune d’entre elles les tendances g€n€rales, l’effet de la pr€carit€ et la
variation g€ographique. Deux de ces tableaux portent notamment sur le non-recours aux
soins au m€decin et au dentiste21. Notons cependant la particularit‚ de la base du CETAF
qui, en d‚pendant principalement des modes de recrutement des consultants dans les CES,
n’a pas vocation ‰ repr‚senter l’ensemble de la population franŠaise. Les examens de sant‚
sont propos‚s aux assur‚s du r‚gime g‚n‚ral de la S‚curit‚ sociale et en priorit‚ aux
personnes identifi‚es par leur pr‚carit‚ sociale. D‡s lors, la base RAIDE comporte une
large part de la population dans cette situation sociale et n’int‡gre par exemple pas les
commerŠants et/ou les artisans ; ces derniers sont pourtant peu consommateurs de soins
(Mormiche, 1993) et, pour cette raison, ils nous auraient int‚ress‚. Dans la base RAIDE ne
sont pas pr‚sentes non plus les personnes exerŠant des professions intellectuelles
sup‚rieures lib‚rales, alors que celles-ci ont 3,7 fois plus de risque qu’une personne
exerŠant une profession interm‚diaire dans les services de ne pas ƒtre couvertes par une
compl‚mentaire sant‚ (Marical et de Saint Pol, 2007).

Enfin, ajoutons que la CNAMTS, en 2002, a d‚fini trois programmes prioritaires pour
le CETAF : les risques post-professionnels, la pr‚vention des risques li‚s au vieillissement,
la pr‚carit‚ et les in‚galit‚s de sant‚. C’est avec ce dernier programme, que nous ‚tions en
relation pendant la recherche NOSAP et la th‡se.

21
Ces tableaux de bord sont accessibles sur le site Internet du CETAF, • la page suivante :
[Link]

- 39 -
 Les centres d’examens de sant€, quant „ eux, sont des structures cr€€es dans
l’objectif d’offrir un bilan de sant€ gratuit „ chaque assur€ du r€gime g€n€ral et „ ses
ayants droit – obligation faite aux caisses primaires d’assurance maladie et pr€vue dans le
code de la S€curit€ sociale depuis 194622. Ces examens se composent de plusieurs
‚l‚ments variant en fonction des CES : un questionnaire, des tests fonctionnels (audition,
vue, fonction respiratoire…), des examens clinique et dentaire, de biologie sanguine et
urinaire. Les CES s’inscrivent ainsi dans une d‚marche de sant‚ publique ax‚e sur la
pr‚vention ; ils ne sont donc pas ‰ confondre avec des centres de sant‚ puisqu’ils ne
d‚livrent aucun soin curatif.

Les missions des CES ont profond‚ment ‚volu‚ et, du fait des ‚volutions sanitaires
ayant affect‚ la population franŠaise, leur efficacit‚ et utilit‚ m‚dicale sont sujets ‰ d‚bat
depuis les ann‚es 199023. Initialement, ils ‚taient pr‚vus pour prendre en charge les
grands fl‚aux (principalement la syphilis et la tuberculose) ‰ une ‚poque o‹ la maladie
‚tait encore consid‚r‚e comme une r‚alit‚ collective (Herzlich et Pierret, 1991) et dans le
contexte sanitaire particulier de l’apr‡s Seconde guerre mondiale. L’arrƒt‚ minist‚riel du 20
juillet 1992, qui sert encore de support r‚glementaire, d‚finit de nouvelles orientations
pour les CES. Partant du constat qu’une partie de la population franŠaise est ‚loign‚e des
soins curatifs et pr‚ventifs, cet arrƒt‚ fixe en particulier comme priorit‚ les actions ‰
destination des populations pr‚caires24 ou n’ayant pas de suivi m€dical r€gulier. Le nombre
de consultants en situation de pr€carit€ ne fait qu’augmenter au fil des ans pour
repr€senter maintenant environ 30% des bilans annuels. Plus r€cemment, la Convention
d’objectifs et de gestion (COG) 2006-2009, sign€e entre la CNAMTS et l’Etat et sur laquelle
nous reviendrons dans notre premi‚re partie, confirme ces orientations en invitant „
focaliser les actions sur les populations caract€ris€es par le d€ficit de soins et de
pr€vention, au premier plan desquelles celles en situation de pr€carit€. La CNAMTS fixe par
exemple pour chaque CES un objectif minimum de populations en situation de pr€carit€ „
atteindre – toujours au-dessus de 30% – et €value les CES en cons€quence.

22
Article L321-3 du Code de la s€curit€ sociale.
23
Dans son rapport de 2009 sur la S€curit€ sociale, la Cour des comptes relance ce d€bat en mentionnant
notamment le d€faut de pilotage des CES, leur ciblage † peu performant ‡ au sujet des populations pr€caires
et, malgr€ des coŽts croissants, une utilit€ m€dicale peu €vidente. Le rapport pr€conise ainsi une
transformation des CES en centres de sant€, assurant une fonction sanitaire, ainsi que la suppression de
certains d’entre eux.
24
La d€finition de la pr€carit€ alors retenue dans cet arrŒt€ est une d€finition principalement administrative et
juridique. Pour Œtre identifi€ comme pr€caire, il faut remplir l’un de ces crit…res : Œtre chŠmeur ; en contrat
emploi solidarit€ ; Œtre b€n€ficiaire du Revenu minimum d’insertion ; Œtre b€n€ficiaire de la Couverture
maladie universelle ; Œtre SDF ; Œtre •g€ de 16 • 26 ans en insertion professionnelle.

- 40 -
 Pour am‚liorer le ciblage des populations en situation de pr‚carit‚, et envisager cette
derni‡re sous un angle non plus seulement administratif mais multifactoriel, le CETAF et les
CES ont produit un score individuel de pr‚carit‚ : le score EPICES (… Evaluation de la
pr‚carit‚ et des in‚galit‚s de sant‚ dans les CES †). Il a ‚t‚ ‚tabli en administrant un
questionnaire ‰ un ‚chantillon de 7 200 consultants des centres (Moulin, Labbe, Sass et al.,
2005). Ce questionnaire comportait 42 questions explorant plusieurs dimensions de la
pr‚carit‚ : dipl„mes, profession, famille, logement, protection sociale, revenus, difficult‚s
financi‡res, ‚v‡nements de vie, sant‚ perŠue, recours aux soins. En mettant en œuvre les
m‚thodes d’analyse factorielle des correspondances et de r‚gression multiple, il a ‚t‚
possible de s‚lectionner 11 questions qui r‚sumaient 90 % de l’information apport‚e par
les 42 questions, et d’attribuer un poids ‰ chacune de ces 11 questions (voir encadr‚ 2).
Ainsi est calcul‚ un score individuel de pr‚carit‚, variant de 0 ‰ 10025. La population est
ensuite divis‚e en quintile ; une personne ayant un score sup‚rieur ou ‚gal ‰ 30 est
consid‚r‚e comme socialement pr‚caire26.

Le score EPICES a ‚t‚ valid‚ dans un ‚chantillon de pr‡s de 200 000 consultants des
centres, en montrant qu’il ‚tait significativement associ‚ ‰ tous les indicateurs de l’examen
de sant‚, et ce particuli‡rement pour une partie des populations … discordantes †27 :
position socio‚conomique, acc‡s aux soins, comportements, sant‚ perŠue et sant‚
mesur‚e (Sass, Moulin, Gu‚guen et al., 2006). S’il est utilis€ principalement par le CETAF,
son usage s’est €galement €tendu en dehors de ses €tudes €pid€miologiques. En 2009, le
CETAF a recens€ 43 usages externes du score EPICES, principalement dans des €tudes ou
actions de sant€ publique mais aussi dans des enseignements28. Les professionnels de

25
Le score EPICES est le reflet d’une tendance, que nous avons observ€ dans les colloques sur les in€galit€s
de sant€, • proposer des indices et autres scores positionnant les individus sur un axe allant du † moins ‡ au
† plus ‡ favoris€ (Pampalon et Raymond, 2000). La soci€t€ est ainsi repr€sent€e de mani…re lin€aire, comme
compos€e d’individus mis les uns • cŠt€ des autres ; cela r€duit la possibilit€ de penser en termes de
† classes ‡, † groupes ‡ ou mŒme de † cat€gories ‡ sociales, ainsi que de comprendre les rapports sociaux
entre ces strates. Pour ces raisons, nous souscrivons pleinement aux propos r€cents de Patrick Peretti-Watel et
de Jean-Paul Moatti lorsqu’ils mettent en garde sur le risque de † privil€gier une conception unidimensionnelle
de la soci€t€, qui distribue les individus le long d’un axe cens€ repr€senter leur position dans la hi€rarchie
sociale en fonction de leurs ressources ‡ (Peretti-Watel et J.P. Moatti, 2009 : 94).
26
Nous avons report• en dessous de chacun de nos extraits d’entretiens le score EPICES de nos interlocuteurs,
ainsi que le quintile correspondant.
27
Pour le CETAF, les populations discordantes sont celles qui sont d•finies comme pr•caires d’apr‚s les
crit‚res retenus lors de l’arrˆt• de 1992, mais ne le sont pas selon le score EPICES, et inversement. Non
rep•r•es comme pr•caires avant l’introduction du score EPICES, ces populations cumulent un non-suivi
dentaire et gyn•cologique, un moins bon •tat de sant• et une situation socio•conomique d•grad•e.
28
R€seaux. Le journal d’information du CETAF et des CES, † Score EPICES : quelles utilisations hors du
r€seau des CES ? ‡, nˆ17, f€vrier/mars/avril 2009.

- 41 -
sant‚ y voient par exemple l‰ un outil simple pour caract‚riser leur patient sur le plan
social (Pilod, 2009).

Encadr„ 2 : Les onze questions du score EPICES

1 - Rencontrez-vous parfois un travailleur social ?

2 - B‚n‚ficiez-vous d’une assurance maladie compl‚mentaire ?
3 - Vivez-vous en couple ?
4 - Etes-vous propri‚taire de votre logement ?
5 - Y a-t-il des p‚riodes dans le mois o‹ vous rencontrez de r‚elles difficult‚s financi‡res ‰ faire
face ‰ vos besoins ?
6 - Vous est-il arriv‚ de faire du sport au cours des 12 derniers mois ?
7 - Etes-vous all‚ au spectacle au cours des 12 derniers mois ?
8 - Etes-vous parti en vacances au cours des 12 derniers mois ?
9 - Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des contacts avec des membres de votre famille
autres que vos parents ou vos enfants ?
10 - En cas de difficult‚s, y a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez
compter pour vous h‚berger en cas de besoin ?
11 - En cas de difficult‚s, y a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez
compter pour vous apporter une aide mat‚rielle ?

---------
Source : Moulin, J.J., E. Labbe, C. Sass, R. Gu‚guen, V. Dauphinot, C. Dupr‚, F. Naudin et L.
Gerbaud. 2005. Le score EPICES : l’indicateur de pr•carit• des Centres d’examens de sant• de
l’Assurance maladie. Saint-Etienne, Rapport d’‚tude CETAF.

c) La s‚lection des CES de Bobigny, Bourg-en-Bresse et Dijon

Int‚grant des actions ‰ destination des populations pr‚caires et du non-recours aux

soins, les CES remplissent ainsi les crit‡res scientifiques que nous avions d‚finis pour le
choix d’un terrain d’enquƒte. D’un point de vue pratique, il a fallu op‚rer une s‚lection
parmi les 112 CES qui sont r‚partis sur le territoire franŠais, au sein de 8 r‚seaux (voir
carte en annexe 3). Pour cela, nous avons b‚n‚fici‚ de l’aide de Carine Chatain, sociologue
au CETAF rattach‚e au programme … Pr‚carit‚ – In‚galit‚s de sant‚ †, qui a analys‚ les
approches de la pr‚carit‚ dans les CES. Elle a notamment d‚montr‚ que ces structures ne
suivent pas toutes un fonctionnement standard mais font preuve d’adaptation dans leur
pratique ‰ l’‚gard des consultants en situation de pr‚carit‚, au niveau local, en
d‚veloppant des approches … partenariales † ou … globales † visant ‰ tenir compte des
sp‚cificit‚s de ce public (Chatain, Sass, Gutton et al., 2008). Nous avons fait le choix de
nous rapprocher des structures relevant de ces deux derni‡res approches, de mani‡re ‰

- 42 -
augmenter les possibilit€s d’y rencontrer des populations pr€caires en non-recours aux
soins.

Apr‚s avoir tenu compte d’autres crit‚res annexes (ne pas aller dans un CES trop
r€guli‚rement sollicit€ par le CETAF, favoriser les centres oŒ l’examen de sant€ se d€roule
en une journ€e enti‚re…), nous avons s€lectionn€ trois centres pour l’enquŠte : Bobigny,
Bourg-en-Bresse et Dijon. Ils se distinguaient d’autres centres par la diversit€ de leurs
activit€s „ destination des publics pr€caires (voir tableau 1) et par la possibilit€ d’y
rencontrer des individus de milieu semi-rural pour Bourg-en-Bresse et Dijon ou de quartiers
situ€s en zones urbaines sensibles pour Bobigny.

Le contact avec les m€decins directeurs de ces trois CES a €t€ effectu€ par les
membres du CETAF, afin d’obtenir leur accord et avant de les rencontrer sur place pour
fixer les modalit€s concr‚tes de l’enquŠte. Une convention de recherche entre l’Institut
d’Etudes Politiques de Grenoble, le CETAF, la CPAM agissant pour le compte des CES et
nous-mŠme a ensuite €t€ €tablie pour chacun de ces terrains. Elle d€finit les principes
r€gissant chaque €tape de l’€tude, c'est-„-dire de la d€finition de l’objet de l’enquŠte
jusqu’„ la diffusion des r€sultats. Nous pouvons analyser ce conventionnement comme une
particularit€ des enquŠtes dans le champ de la sant€, mais aussi comme une tendance de
la recherche en sciences sociales „ s’organiser sur un plan juridique29.

29
C’est ce qui ressort de nos participations au groupe de travail ƒ CAPAS ‡, traitant de l’analyse secondaire
des donn•es qualitatives et organis• au laboratoire PACTE par Anne-Marie Benoit et Annie-Claude Salomon.
D’autres moments nous ont permis de prendre conscience de ce mouvement croissant, que ce soit † Grenoble
au travers de formations † l’•cole doctorale sur la responsabilit• juridique du chercheur ou dans des colloques
r•cents. Voir en particulier le colloque organis• par le GRESCO : ƒ Droit d’enquˆter, droits des enquˆt•s ‡,
Limoges, 30 septembre et 1er octobre 2009.

- 43 -
Tableau 1 : Caract„ristiques des Centres d’examens de sant„ retenus pour
l’enqu…te30

CES de Dijon CES de Bourg-en- CES de Bobigny

Bresse
Nombre d’examens 10 000 examens par 3 500 examens par an 10 000 examens par
de sant„ r„alis„s an an
par an
Pourcentage de 26 % 32 % 40 %
populations
pr„caires passant
un bilan de sant„
Principaux ●CPAM ●Centres ●Foyers de travailleurs
partenariats ●CAF d’h€bergements migrants
permettant le ●Missions locales ●Organismes de ●Point Accueil Jeunes
recrutement des ●Centres de formation formation de Saint Denis
populations ●PŽle emploi ●Assistantes sociales
pr„caires de la CRAMIF (Caisse
R€gionale d'Assurance
Maladie d'’le de
France)
●M€decins
g€n€ralistes
Principales actions ●Consultation avec un ●R€union avec des ●Information
‡ destination des psychologue partenaires pour faire collective autour du
populations ●Information du CES un lieu bilan, sur le lieu de
pr„caires collective en amont du incontournable dans stage ou de vie
bilan de sant€, sur le les parcours ●Groupe de parole
lieu de stage ou de vie d'insertion ●Traducteur
●Public pr€caire issu ●Information ●Travail en r€seau
du secteur rural collective autour du avec l'hŽpital public
●Permanences bilan, sur le lieu de ●Suivi m€dico-social
sociales dans des stage ou de vie des publics pr€caires
foyers ou des ●Intervention
associations collective et/ou
●Cellule pr€carit€ en individuelle avec une
charge des publics di€t€ticienne, une
pr€caires, du kin€sith€rapeute et un
recrutement jusqu’au psychologue
suivi m€dico-social

2.2. L’acc†s ‡ des terrains d’enqu…te compl„mentaires ‡ Grenoble : les centres

de sant„ et la Direction sant„ publique et environnementale (DSPE)

Parall‚lement „ l’enquŠte men€e dans les CES, d’autres dispositifs de travail nous ont
permis d’€tayer nos r€flexions et d’acc€der „ des terrains d’enquŠte. Ces derniers avaient
une double fonction. Leur rŽle €tait tout d’abord exploratoire : les entretiens aupr‚s

30
Tableau r€alis€ • partir de donn€es pr€sentes dans un document de travail intitul€ † Exp€riences des centres
– Public pr€caire ‡, r€dig€ par C. Chatain en 2006. Nous la remercions de nous l’avoir fait parvenir.

- 44 -
d’usagers des structures concern€es ont €t€ men€s afin de construire une premi‚re grille
d’entretien assez simple, de la tester en situation puis de l’affiner au fur et „ mesure de
l’avanc€e de l’enquŠte de terrain31. Cette ‚tape est centrale pour cadrer une enquƒte
men‚e dans une d‚marche inductive, o‹ les hypoth‡ses ‚voluent au fur et ‰ mesure des
entretiens et o‹ des r‚sultats apparaissent peu ‰ peu, partant d’‚l‚ments tr‡s larges pour
aboutir ‰ des ‚l‚ments plus pr‚cis ; c’est par exemple de cette mani‡re que nous en
sommes venus ‰ introduire la th‚matique du rapport au risque dans la grille d’entretien.

Ces terrains grenoblois avaient enfin pour objectif d’ƒtre compl‚mentaires aux
entretiens men‚s aupr‡s de personnes consid‚r‚es en non-recours aux soins. Par ce biais,
nous avons r‚alis‚ des entretiens informels et formels aupr‡s de certains de leurs
professionnels, de mani‡re ‰ saisir les raisons qui les avaient amen‚s ‰ s’int‚resser aux
questions de non-recours aux soins et/ou ‰ d‚velopper des actions pour prendre en charge
ces situations.

a) Les centres de sant‚ de Grenoble

Parmi les terrains d’enquŠte grenoblois, commen…ons par le cas particulier de

l’Association de gestion des centres de sant€ de Grenoble (AGECSA). C’est un cas
particulier puisque, rappelons-le, un stage de long terme (6 mois) a €t€ r€alis€ en Master
dans les cinq centres de sant€ de Grenoble. Ce stage, „ l’origine d’un partenariat entre
l’ODENORE et l’AGECSA, avait pour objet l’analyse du retard et du renoncement aux soins
des patients pr€caires des centres. Dans ce cadre, nous avions effectu€ 24 entretiens, qui
sont par ailleurs int€gr€s dans le corpus constituant la th‚se. Cette ant€riorit€ nous a
€galement permis de ne pas avoir „ repasser par la phase de prise de contact et d’entr€e
sur le terrain d’enquŠte, par ce qui nous avait pris du temps lors du stage (moments
d’observation des lieux, de connaissances des €quipes, de pr€sentation et d’acceptation de
la d€marche de recherche sociologique dans une structure qui n’a pas cette vocation, de
mise en place d’une m€thodologie adapt€e aux contraintes institutionnelles des centres…).

L’AGECSA est une association de loi 1901 „ but non lucratif en charge de g€rer et de
d€velopper les centres de sant€ de Grenoble. Ces derniers, au nombre de cinq, ont €t€
implant€s dans des quartiers „ faible densit€ sanitaire – qui pour certains le sont d’ailleurs
rest€s – et oŒ la proportion de personnes en situation de pr€carit€ est sup€rieure au reste

31
La grille d’entretien, dans sa derni‚re version, est disponible en annexe 2.

- 45 -
de la ville de Grenoble32. Les centres ont avant tout des activit‚s de soins (m‚dicaux et
param‚dicaux). Plus de 20 000 patients sont ainsi accueillis chaque ann‚e. Dans le statut
de l’association, les principales missions en lien avec ces activit‚s sont ‚num‚r‚es. Notons
que les centres de sant‚ doivent contribuer au d‚veloppement de l’acc‡s aux soins pour
tous, au bon usage du soin et au d‚veloppement d’actions sanitaires ainsi qu’au recueil et
traitement de donn‚es permettant d’‚tudier les besoins des populations en mati‡re de
sant‚. A travers leurs missions, il est possible de rep‚rer en quelque sorte la philosophie
des centres de sant‚. Sans ƒtre des structures sp‚cifiques pour les personnes d‚munies, ce
sont des ‚quipements de proximit‚ avec pour objectif central de faciliter l’acc‡s aux soins
d’un plus grand nombre de personnes possibles. Leur pratique est ainsi orient‚e vers une
partie de la population d‚munie des quartiers, sans cr‚er de fili‡res de soins
sp‚cifiquement d‚di‚es ‰ ces derni‡res. Une enquƒte men‚e en 2006, sur les trois quarts
des consultations de cette ann‚e-l‰, ‚value ‰ 24,3% le nombre de patients b‚n‚ficiant de
la CMU-C (contre 7,6% de la population franŠaise et 4,3% de la population is‚roise). Autre
indicateur recueilli par une enquƒte men‚e sur un ‚chantillon plus restreint, 62,41% des
patients sont identifi‚s comme pr‚caires selon le score EPICES (ANSA, 2008).

Les centres de sant‚ sont n‚s d’une volont‚ de d‚velopper une pratique
professionnelle particuli‡re. Le travail est bas‚ sur des ‚quipes pluridisciplinaires
(compos‚es de g‚n‚ralistes, p‚diatres, psychiatre, infirmi‡res, kin‚…) et est soutenu par
un accueil sp‚cifique g‚r‚ par le secr‚tariat m‚dical, qui fait ‚galement de
l’accompagnement social. Les professionnels des centres de sant‚ disposent d’un r‚seau
de partenaires (centres sociaux, entreprises d’insertion, Centres m‚dico-psychologiques,
r‚seaux autour de la jeunesse, de la toxicomanie, de la fin de vie…) afin d’orienter les
personnes. Les consultations, quant ‰ elles, doivent ƒtre adapt‚es aux probl‚matiques
socio-sanitaires de la personne, passant par une … prise en charge globale † tenant compte
de l’aspect m‚dical et social du patient, une r‚ponse personnalis‚e et, surtout, s’inscrivant
dans une dur‚e longue.

L’un des principes historiquement d‚fendus dans les centres de sant‚, pour se
distinguer des autres cabinets de m‚decine g‚n‚rale, est celui de la m‚decine de
pr‚vention. Plusieurs programmes sont ainsi men‚s par les diff‚rents membres des centres

32
Une €tude du † groupe pr€carit€ ‡ des centres de sant€ d€montrait que, en 2002, selon les 4 crit…res de
l’INSEE (travail, composition des m€nages, logement et voiture), les indices de pr€carit€ €taient 1,5 • 2 fois
plus €lev€s dans les quartiers o• sont implant€s les centres de sant€ que dans le reste du territoire grenoblois
(Chantalou, Lagabrielle et Cassaro, 2003).

- 46 -
autour de la nutrition, de la petite enfance, des maladies sexuellement transmissibles, de la
sant‚ mentale et des conduites addictives. Un dernier programme porte sur la pr‚carit‚ et
l’acc‡s aux soins. C’est dans ce programme que nous avons travaill‚. Le … groupe
pr‚carit‚ † des centres de sant‚ regroupe une dizaine de personnes des centres
(m‚decins, secr‚taires, infirmi‡res…) et d‚veloppe plusieurs projets (action collective ‰
destination des jeunes des quartiers o‹ sont implant‚s les centres, organisation de la
coordination m‚dicosociale…). L’un de ses projets s’intitule … acc‡s aux soins, prise en
charge et accompagnement de personnes en situation de pr‚carit‚ et d’insertion †. Il inclut
la formation aux probl‚matiques d’acc‡s aux soins et le d‚veloppement d’outils de
diagnostic de la situation sociale et m‚dicale des patients ; dans ce but, le … groupe
pr‚carit‚ † a initi‚ plusieurs ‚tudes et a travaill‚ en partenariat avec des organismes de
recherche, dont l’ODENORE. Nous aurons l’occasion dans la premi‡re partie de revenir sur
ces aspects.

Notons pour le moment que l’AGECSA est int‚ressante pour comprendre l’attention
port‚e au non-recours aux soins au niveau local. Nous avons effectu‚, parall‡lement aux
entretiens avec les patients des centres, deux entretiens avec l’ancien puis l’actuel
responsable du programme … Pr‚carit‚ † des centres de sant‚ (respectivement Dominique
Lagabrielle et Philippe Pichon).

b) Le dispositif de travail avec la Direction sant‚ publique et environnementale

(DSPE) de la ville de Grenoble

Le dernier dispositif de travail que nous voulions mentionner est le … groupe de

travail interassociatif concernant l’acc‡s aux soins †, que nous avons anim‚ en
collaboration avec Isabelle Gamot, responsable du secteur … Promotion de la sant‚ † ‰ la
Direction sant‚ publique et environnementale (DSPE) de la ville de Grenoble. Ce dispositif
nous a plus particuli‡rement permis d’acc‚der ‰ des terrains exploratoires pour l’enquƒte
par entretien et d’analyser la mani‡re dont la probl‚matique du non-recours aux soins des
populations pr‚caires s’est diffus‚e au niveau local et qu’un ensemble d’acteurs associatifs
s’est r‚appropri‚e.

Pour bien comprendre, il nous faut ‚voquer la gen‡se de ce dispositif. Parmi ses
missions, la DSPE subventionne environ 80 associations intervenant dans le champ de la
sant‚ publique ‰ l’‚chelle du territoire grenoblois ou dont une partie du public vient de

- 47 -
Grenoble33. Afin de cr€er de l’€change entre ces associations et de leur proposer des
formations, la DSPE a organis€ un forum interassociatif en d€cembre 2005, au cours
duquel plusieurs ateliers ont €t€ propos€s par les associations et anim€s par elles. L’un des
ateliers th€matiques portait sur l’acc‚s aux soins et €tait co-organis€ par D. Lagabrielle, „
l’€poque m€decin „ l’AGECSA. C’est en y pr€sentant les recherches men€es par cette
structure, dont celles que nous avons effectu€ avec l’ODENORE, que ce m€decin a fait
conna‹tre nos travaux et suscit€ l’int€rŠt de la DSPE.

Les associations et la DSPE ont souhait€ assurer une continuit€ „ ce forum, en

d€veloppant de nouvelles initiatives autour de deux axes : la sant€ mentale et l’acc‚s aux
soins. Nous avons €t€ contact€s par I. Gamot pour proposer aux associations une r€flexion
sur l’acc‚s aux soins, dans la suite de ce qui avait €t€ fait avec l’AGECSA et l’ODENORE, en
prenant comme point de d€part la question du non-recours. Nous avons ainsi pu pr€senter
les r€sultats de notre €tude pr€c€dente ainsi que le projet de recherche doctorale, lors
d’une r€union avec l’ensemble des associations souhaitant continuer d’€changer sur les
deux axes du forum interassociatif. Les d€bats lors de cette pr€sentation ont confirm€
l’int€rŠt pour plusieurs associations de travailler sur la question du non-recours aux soins.

Un † groupe de travail interassociatif concernant l’acc‚s aux soins ‡ est n€ „ la suite

de cette premi‚re r€union. Le projet initial que nous avons r€dig€ avec I. Gamot s’articulait
autour de trois points : €laborer une d€finition partag€e du non-recours aux soins ;
prendre en compte le point de vue des usagers sur le ph€nom‚ne ; €changer au sujet des
pratiques mises en œuvre pour rem€dier au non-recours et proposer de nouvelles
interventions. Ce groupe, form€ d’associations intervenant principalement dans le champ
de l’accompagnement social et sanitaire aupr‚s de populations en situation de pauvret€ ou
de pr€carit€34, s’est r€uni „ six reprises entre avril 2006 et juin 2007. Nous avons partag€
l’objet de ces r€unions entre, d’un cŽt€, les €changes entre associations sur leurs pratiques
permettant de r€pondre au non-recours en mati‚re de sant€ et les difficult€s qu’elles
rencontraient et, de l’autre, les pr€sentations de l’avanc€e de notre recherche doctorale.
Lors de ces r€unions, nous avons ainsi pu recueillir le regard que ces associations portaient
sur le ph€nom‚ne de non-recours aux soins et sur les populations pr€caires, de mŠme que
nous y avons affin€ nos r€sultats en les confrontant „ leur avis. Cela nous a €galement

33
La majeure partie du financement est cependant attribu•e † l’association qui g‚re les centres de sant•,
l’AGECSA.
34
Ces associations €taient : l’Amicale du nid, Roms action, le Fournil, Couples et familles en Is…re, Axes,
Femmes SDF, Accueil SDF, l’Appart'.

- 48 -
permis d’entrer en contact avec des associations et ainsi ouvrir des terrains d’enquŠte pour
des entretiens exploratoires35.

Parmi la dizaine d’associations ayant particip‚, de mani‡re variable, ‰ ce groupe de

travail, nous avions pr‚vu de r‚aliser des entretiens aupr‡s de personnes en situation de
non-recours aux soins dans trois d’entre elles : le Fournil, l’Appart' et l’Amicale du Nid. Si
celles-ci avaient toutes r‚pondu favorablement ‰ notre demande, voyant notamment dans
le non-recours un indicateur int‚ressant pour rendre compte de leurs actions aupr‡s de
leurs financeurs, les entretiens n’ont pu se faire que dans deux associations. Nous n’avons
fait aucun entretien au Fournil. Cr‚‚ en 1995, le Fournil est un accueil de jour se
d‚finissant comme … un lieu de convivialit‚ et d’‚changes souhait‚s, de lutte contre
l’isolement, de lutte contre la souffrance sociale et psychique †36. Il est organis‚
principalement autour d’un service de restauration (ayant statut de chantier d’insertion),
mais il intervient ‚galement dans le domaine de l’acc‡s aux droits et aux soins
(permanences de M‚decins du monde, partenariat avec la Permanence d’acc‡s aux soins
de sant‚…). Le lieu, tenu par des b‚n‚voles et des professionnels, est ouvert ‰ tous et
accueille de fait un public tr‡s diversifi‚ (demandeurs d’asile, personnes sortant de prison,
SDF, employ‚s d’entreprises voisines…). Suite aux p‚riodes d’observation effectu‚es dans
cette structure grenobloise, nous nous sommes aperŠu que son architecture et son
fonctionnement le rendaient inadapt‚ ‰ une enquƒte par entretiens (membres de
l’association privil‚giant l’accueil anonyme des usagers et r‚serv‚s quant ‰ l’id‚e de
recueillir des donn‚es sur ces derniers, absence d’endroit isol‚ de la salle de restauration
pour passer les entretiens…). Le crit‡re pratique a donc empƒch‚ la faisabilit‚ d’entretiens
exploratoires dans cette association, contrairement ‰ l’Appart' et l’Amicale du Nid.

Ces deux associations sont assez proches dans leurs objectifs g‚n‚raux. L’Appart'
comme l’Amicale du Nid sont des associations d’aide aux prostitu‚(e)s ou aux personnes en
voie de prostitution. Pour autant, il ne faut pas les confondre : le profil de leurs usagers et
leurs modes d’intervention diff‡rent. L’Appart', qui est un service social sp‚cialis‚ cr‚‚ en
1967 ‰ Grenoble, accueille un public plus jeune que l’Amicale du Nid (majoritairement

35
Le dispositif de travail avec la DSPE et la diffusion de notre pr€c€dente enquŒte effectu€e dans les centres
de sant€ de Grenoble nous a €galement permis d’Œtre en contact avec d’autres intervenants du champ de la
pr€carit€-sant€ sur Grenoble. Nous avons ainsi effectu€ des entretiens exploratoires avec ces acteurs, qui ont
port€ un int€rŒt au non-recours aux soins. Plus pr€cis€ment, il s’agissait d’un travailleur social de l’association
Point d’eau, du m€decin directeur du service de sant€ de la ville de Fontaine, du m€decin responsable de Sant€
pour tous, de l’assistant social ainsi que du m€decin de la PASS rattach€e au Centre hospitalier universitaire de
Grenoble.
36
Rapport d’activit• du Fournil, 2006, p. 10.

- 49 -
moins de 30 ans). L’Amicale du Nid Grenoble est un service en milieu ouvert lanc€ en 1974
(l’Amicale du Nid au niveau national existe depuis 1946) qui accueille des personnes en
risque de prostitution ; elle se situe donc davantage dans le domaine de la pr€vention de
ces situations que l’Appart'. Elle r€alise €galement des actions l„ oŒ la prostitution est
exerc€e – tout du moins dans les lieux oŒ elle est visible – principalement au bord des
routes nationales.

Ces deux associations repr€sentent un int€rŠt pour notre enquŠte puisqu’elles

interviennent dans le domaine de la sant€, notamment avec l’objectif de faciliter l’acc‚s
aux soins et aux droits sociaux en la mati‚re. Au moment de l’enquŠte, l’Amicale du Nid
Grenoble disposait d’une infirmi‚re „ mi-temps, avec un rŽle d’accompagnement sant€ (y
compris lors des consultations m€dicales) et de d€veloppement de projet de pr€vention
sant€. L’accompagnement est aussi pr€sent „ l’Appart', qui a d€velopp€ un dispositif sant€
sans pour autant avoir recrut€ de salari€ pour ce domaine. Ce sont les assistantes sociales
et €ducatrices qui int‚grent cette dimension dans leurs actions. Le rapport d’activit€ de
l’Appart' d€montre d’ailleurs la prise en compte du non-recours dans les d€marches
d’accompagnement sant€ – sans que le terme mŠme n’apparaisse – puisque l’€valuation
d€crit l’€volution de la situation de chaque personne accompagn€e, „ son entr€e dans le
dispositif et un an apr‚s, sur le plan de la couverture maladie et du suivi des soins de sant€
psychique et physique. On y apprend par exemple que, en 2005, sur les 52 personnes
ayant des probl‚mes de sant€ physique non suivis lors de la premi‚re rencontre avec le
service social, seules 9 restent sans suivi un an apr‚s37.

2.3. Analyses secondaires de sources „crites et orales

En compl‚ment des enquƒtes men‚es sur ces diff‚rents terrains, nous avons effectu‚
une analyse secondaire de plusieurs sources ‚crites et orales, principalement
francophones. Elle avait pour objectif de comprendre comment le ph‚nom‡ne de non-
recours aux soins chez les populations pr‚caires a ‚t‚ construit comme un probl‡me public
par un ensemble d’acteurs, dont il s’agissait d’analyser les discours et les repr‚sentations.
Les sources ‚crites comprenaient, d’une part, des articles de revues pr‚sentes dans le
champ m‚dical, de la sant‚ publique et des sciences sociales et, d’autre part, des rapports
administratifs et associatifs (voir tableau 2). Par sources orales, nous renvoyons

37
Rapport d’activit• de l’Appart', 2006, p. 25.

- 50 -
principalement aux manifestations publiques et scientifiques qui ont eu lieu ces derni‡res
ann‚es sur les questions d’acc‡s aux soins, en particulier, et sur les in‚galit‚s sociales de
sant‚, en g‚n‚ral – colloque scientifique … Politiques publiques et pratiques
professionnelles face aux in‚galit‚s sociales de sant‚ †, journ‚es de l’Institut national de
pr‚vention et d’‚ducation pour la sant‚ (INPES), congr‡s national des Observatoires
r‚gionaux de la sant‚ (ORS) sur … Les in‚galit‚s de sant‚ †, etc.

Tableau 2 : Liste des principales sources „crites consult„es

Revues et publications Actualit‚ et dossier en sant‚ publique (ADSP), Bulletin

m„dicales, de sant„ ‚pid‚miologique hebdomadaire (BEH), Etudes et r‚sultats et
publique et de sciences publications de la Direction de la recherche, des ‚tudes, de
sociales l'‚valuation et des statistiques (DREES), Institut national de
pr‚vention et d’‚ducation pour la sant‚ (INPES), Institut national
de la sant‚ et de la recherche m‚dicale (INSERM), Institut
national de la statistique et des ‚tudes ‚conomiques (INSEE),
Questions d'‚conomie de la sant‚, Revue du Praticien, Sciences
sociales et sant‚
Rapports administratifs Conseil d'Analyse de la Soci‚t‚ (CAS), Cour des comptes, Haut
et institutionnels Conseil de la sant‚ publique (HCSP), Direction G‚n‚rale de
l'Action Sociale (DGAS), Fonds CMU, Inspection g‚n‚rale des
affaires sociales (IGAS), Mission d'Information sur la Pauvret‚ et
l'Exclusion Sociale (MIPES), Observatoire national de la pauvret‚
et de l'exclusion sociale (ONPES), Observatoire national des
zones urbaines sensibles (ONZUS), Observatoires r‚gionaux de la
sant‚ (ORS), Organisation mondiale de la sant‚ (OMS), Rapports
s‚natoriaux
Rapports associatifs Collectif inter-associatif sur la sant‚ (CISS), M‚decins du monde
(MDM), Mission r‚gionale d'information sur l'exclusion (MRIE),
Secours catholique, Secours populaire franŠais

- 51 -
3. PASSATION ET ANALYSE DES ENTRETIENS

3.1. Passation des entretiens

La s€lection des personnes en vue d’un entretien variait selon les lieux d’enquŠte,
plus pr€cis€ment selon leur fonctionnement et leur composition professionnelle. Le principe
€tait toutefois toujours le mŠme : il s’agissait de faire reposer cette s€lection sur la
d€signation, par ces structures, des personnes en situation de pr•carit• sociale et de non-
recours aux soins g‚n‚ralistes, dentaires et/ou gyn‚cologiques.

Concr‡tement, dans les structures associatives grenobloises, ce sont les personnels

qui rep‚raient, en fonction de leur connaissance des usagers et de leurs probl‚matiques,
des personnes en non-recours aux soins puis qui leur pr‚sentaient l’enquƒte et leur
proposaient d’y participer. Nous n’avions fix‚ avec eux aucune d‚finition de ce qu’ils
entendaient par les situations de non-recours aux soins et de pr‚carit‚. Cette d‚marche a
demand‚ un temps plus long que dans les CES ; nous ne pouvions pas par nous-mƒme
entrer en contact avec les personnes (accroissant notre d‚pendance ‰ l’‚gard des
professionnels et de leur temporalit‚) et nous devions ‚galement nous immerger dans ces
associations, de mani‡re ‰ nous faire connaˆtre des usagers.

Dans les CES, la s‚lection des enquƒt‚s ‚tait facilit‚e par l’existence du questionnaire
pass‚ ‰ l’ensemble des consultants ‰ leur arriv‚e au centre. En effet, ce questionnaire,
administr‚ par le personnel, comporte d’une part les ‚l‚ments d‚finissant la pr‚carit‚ – qui
sont, rappelons-le, le score EPICES ainsi que les cat‚gories issues de l’article 2 de 1992 –
et les situations de non-recours aux soins38. Contrairement „ la d€marche d’enquŠte dans
les associations, les personnes nous €taient moins orient€es „ partir des repr€sentations
sociales des personnels que d’une d€finition institutionnelle. L’€tape suivante diff€rait selon
les CES. A Bourg-en-Bresse, le plus petit de ces centres, l’unique m€decin – qui est par
ailleurs son responsable – nous signalait lorsqu’un consultant relevait des crit‚res fix€s
pr€alablement et lui expliquait l’enquŠte. Ce lien nous a permis de recueillir les remarques
du m€decin sur le type de non-recours aux soins et la situation g€n€rale de nos
interlocuteurs. A Dijon et Bobigny, centres d’une taille plus importante, ce sont les agents
d’accueil qui rep€raient les personnes au moment du questionnaire. Ils notaient sur une

38
Les questions permettant de d€finir les situations de non-recours aux soins, dans les CES, seront pr€sent€es
dans le premier chapitre de la partie 1.

- 52 -
feuille ‰ part les ‚l‚ments relatifs ‰ la pr‚carit‚ et au non-recours aux soins pour chacune
des personnes concern‚es. A c„t‚ de ces informations, le num‚ro de passage attribu‚ ‰
chaque consultant ‚tait report‚ afin que nous puissions aller nous-mƒmes ‰ sa rencontre
dans le centre.

Au total, notre corpus se compose de 85 entretiens recueillis lors de la th‡se, aupr‡s

d’individus identifi‚s en situation de pr‚carit‚ et de non-recours aux soins39. Nous avons
‚galement r‚utilis‚ les 24 entretiens effectu‚s lors de notre enquƒte de master ‰ l’AGECSA,
ce qui porte ‰ 109 le nombre total d’entretiens utilis‚s ici (voir tableau 3)40. Ajoutons que,
pour obtenir ces entretiens, nous n’avons ‚t‚ confront‚s qu’‰ tr‡s peu de refus de la part
de personnes qui ne souhaitaient ou ne pouvaient pas nous accorder d’entretien. Les 8
refus d’entretiens ont eu lieu principalement dans les CES o‹ le bilan de sant‚ se fait en
deux temps distincts, les personnes reprenant ensuite leur emploi ou leurs activit‚s et
expliquant ainsi ne pas disposer de temps suffisant pour l’enquƒte. Dans les associations
grenobloises, les d‚calages et refus d’entretiens ont ‚t‚ expliqu‚s, par les professionnels,
par un rapport au temps (annulation au dernier moment, absence ‰ l’heure fix‚e pour
l’entretien…) et un d‚ficit de confiance envers l’enquƒteur, inconnu.

Tableau 3 : Nombre d’entretiens r„alis„s lors de la th†se avec des individus

identifi„s en situation de pr„carit„ et non-recours aux soins

Lieu d’enqu…te (par Nombre d’entretiens r„alis„s P„riode(s) d’enqu…te

ordre
chronologique)
Centres de sant„ de 4 entretiens Une vague d’enquƒte entre le
Grenoble 02 et le 18 mai 2006
Amicale du Nid 4 entretiens Deux vagues d’enquƒte entre
le 13 juillet et le 27 novembre
2006
CES de Bourg en 12 entretiens Deux vagues d’enquƒte, entre
Bresse le 26 octobre 2006 et 15 mars
2007
CES de Dijon 21 entretiens Deux vagues d’enquƒte, entre

39
L’annexe 1 pr•sente les principales caract•ristiques sociod•mographiques des personnes interrog•es lors de
nos enquˆtes de terrain.
40
Dans le corps du texte, les entretiens recueillis lors de la th…se sont num€rot€s de 1 • 85 tandis que ceux
recueillis lors du master sont r€partis de la lettre A • X.

- 53 -
 le 4 d‚cembre 2006 et le 15
f‚vrier 2007
Appart' 4 entretiens, dont un collectif avec 5 Deux vagues d’enquƒte du 06
personnes au 27 f‚vrier 2007
CES de Bobigny 39 entretiens Une vague d’enquƒte du 14
au 25 mai 2007

Nous avons fait le choix d’arrƒter le recueil d’entretiens ‰ partir du moment o‹ nous
avons ‚t‚ confront‚ ‰ ce qui est commun‚ment appel‚ la … saturation des donn‚es †.
Cette ‚tape correspond au constat, dont J.C. Kaufmann (2003) note le caract‡re
potentiellement illusoire, que les nouveaux entretiens n’apportent pas ou peu
d’informations diff‚rentes de ceux r‚alis‚s auparavant et o‹ de nouvelles hypoth‡ses
n’‚mergent plus. Les donn‚es s’accumulent ainsi pour affiner et stabiliser les r‚sultats.

3.2. Recueil, analyse et restitution des entretiens

Les entretiens ont ‚t‚ enregistr‚s sur un dictaphone num‚rique, ‰ partir du moment
o‹ nous avions obtenu l’accord des interlocuteurs. Nous avons ‚galement pris des notes
lors des ‚changes, de mani‡re ‰ isoler les principales id‚es et ‰ relancer l’enquƒt‚ sur ces
derni‡res, mais ‚galement pour compl‚ter la retranscription des entretiens et ‚viter des
difficult‚s ‚ventuelles au moment d’‚couter la bande.

Les entretiens ont ensuite ‚t‚ retranscrits dans leur int‚gralit‚ pour la quasi-totalit‚
d’entre eux, ‰ l’aide du logiciel Dragon Naturally speaking‰. Nous ne l’avons pas fait pour
plusieurs d’entre eux compte tenu de la mauvaise qualit€ d’enregistrement (bruits,
dictaphone trop €loign€) ou de difficult€s linguistiques de la part de l’enquŠt€. L’objectif de
la retranscription int€grale des entretiens est double. Elle est utile bien avant l’analyse
stricto sensu des entretiens imprim€s d‚s lors qu’elle est faite par l’enquŠteur et surtout
qu’elle se situe dans le cadre d’une d€marche inductive. En effet, pour reprendre G. Pinson
et V. Sala-Pala, cette d€marche, † dans laquelle les hypoth‚ses et la th€orisation sont
enracin€es dans le mat€riau empirique, suppose une impr€gnation du terrain que favorise
la retranscription int€grale ‡ (Pinson et Sala-Pala, 2007 : 14). Le second objectif de la
retranscription est de tenir compte le plus fid‚lement possible des propos et r€actions des
enquŠt€s, ce qui est central pour reconstruire le sens des situations de non-recours aux

- 54 -
soins, en respectant les mots qu’ils emploient et en observant et annotant leurs attitudes
face aux diff€rents sujets abord€s (assurance, embarras, gŠne…). Pour ce faire, nous
avons tr‚s concr‚tement analys€ s€par€ment chaque entretien et produit une synth‚se
d’environ une page pour chacun. Dans cette synth‚se, nous avons d€gag€ l’aspect central
et le fil conducteur de l’entretien, de mŠme que nous avons tri€ puis regroup€ les
th€matiques et cat€gories observ€es (par exemple celles relatives au rapport au corps et „
la maladie, au rapport au temps, „ la situation sociale…). Les th€matiques ainsi isol€es
nous ont permis de formuler un certain nombre d’hypoth‚ses. L’exploitation finale des
entretiens a consist€ „ red€couper les entretiens en fonction de ces th€matiques pour ainsi
obtenir un semi-brut.

Compte tenu de la place centrale des entretiens dans notre d€marche

m€thodologique, et convaincu de la n€cessit€ de faire appara‹tre la mani‚re dont le
chercheur utilise et interpr‚te ses donn€es, nous int‚grerons de nombreux extraits
d’entretiens, parfois longs, dans notre texte. Tant que cela s’av‚re pertinent, ces verbatim
seront introduits ou suivis de leur analyse. Le choix – difficile – d’un extrait plut„t qu’un
autre d‚pendait moins de leur qualit‚ illustrative que de leur capacit‚ ‰ d‚montrer le sens
et les repr‚sentations d’un individu sur un sujet donn‚.

4. ANNONCE DU PLAN

Nous avons organis‚ notre travail en trois parties, et ce de mani‡re ‰ interroger les
diff‚rentes dimensions pr‚sent‚es en introduction. La premi‡re partie revient sur
l’‚mergence du … non-recours aux soins † ou, plus pr‚cis‚ment, sur la faŠon dont cette
question a ‚t‚ construite par un ensemble d’acteurs sociaux comme un … probl‡me † social
et de sant‚ publique. Nous repartirons pour cela de l’analyse des sources orales et ‚crites
produites sur ce ph‚nom‡ne. Nous expliquerons pourquoi la question a ‚merg‚ autour de
la figure des populations pr‚caires, en regardant comment le probl‡me a ‚t‚ formul‚, sur
quelles repr‚sentations sociales de ces populations et sur quelles normes sociales,
m‚dicales et ‚pid‚miologiques il repose.

Les deux parties suivantes ont ‚t‚ organis‚es autour de l’analyse des entretiens
effectu‚s aupr‡s d’individus identifi‚s dans ces situations de non-recours aux soins et de
pr‚carit‚ sociale. La seconde partie d‚veloppera plus pr‚cis‚ment les caract‚ristiques de

- 55 -
l’offre de soins, sa r€partition et ses modes d’accessibilit€. Les observations ainsi men€es
viendront €tayer l’id€e selon laquelle les disparit€s sociales dans l’acc‚s et l’utilisation des
soins sont le r€sultat de contraintes institutionnelles.

La troisi‚me et derni‚re partie vise „ d€passer cette seule grille de lecture des causes
du non-recours aux soins. Elle pr€sentera les motifs et raisons de non-recours aux soins
avanc€s par nos interlocuteurs, ce qui nous permettra de comprendre le rapport qu’ils
entretiennent avec le syst‚me de soins et ses normes et qui d€borde largement le seul
champ de la m€decine. Par l’analyse compr€hensive de nos entretiens, nous acc‚derons
ainsi aux significations des pratiques de non-recours aux soins.

- 56 -
PARTIE 1

L’„mergence du ‚ non-recours aux soins ƒ :

un probl†me de sant„ publique, entre enjeu
d’„galit„ d’acc†s aux soins et enjeu de
performance du syst†me de soins.

- 57 -
Introduction

La notion de … non-recours † a suscit‚ une litt‚rature croissante en France depuis les

ann‚es 1990. Son usage s’est ‚tendu ‰ des domaines autres que celui de la protection
sociale et des prestations sociales. La sant‚ fait partie de ces domaines : le non-recours est
l’objet de d‚bats et d’analyses, il est perŠu par les professionnels et donne lieu ‰ des
mesures (Warin, 2005). Nous assistons ‰ … l’‚mergence de † la probl‚matique du non-
recours aux soins et plus g‚n‚ralement du non-recours dans le domaine de la sant‚, dans
le sens o‹ Pierre Favre l’entend, comme d’un moment distinct de … l’‚mergence dans † (le
champ politique principalement)41 (Favre, 1992 : 10).

Dans cette premi‡re partie, nous nous attacherons alors ‰ analyser les raisons de
l’‚mergence, en France, du probl‡me du non-recours dans le domaine de la sant‚ et du
soin. Nous suivrons en cela l’invitation faite par Antoine Math, un ‚conomiste qui a
particip‚ ‰ l’introduction de la notion de non-recours aux droits sociaux dans le champ
acad‚mique franŠais. Il sugg‡re d’ƒtre attentif aux raisons pour lesquelles la question
‚merge ou non selon les cat‚gories de population ou selon les services et prestations
sociales (Math, 2003b). Ainsi, cela revient ‰ nous interroger, comme point de d‚part ‰
cette premi‡re partie, sur un aspect simple mais essentiel. Pourquoi y a-t-il un int‚rƒt
particulier pour le non-recours dans le champ du soin, de surcroˆt lorsqu’il concerne les
populations … pr‚caires † ? Quelles sont les raisons qui ont permis ‰ un fait individuel – ne
pas r‚aliser des soins pour am‚liorer sa sant‚ – de devenir un probl‡me public et de
revƒtir une dimension collective ?

Deux postures ‚pist‚mologiques s’offrent ‰ nous pour r‚pondre ‰ cette interrogation.

En simplifiant42, nous pourrions suivre une premi‡re d‚marche dite r‚aliste ou positiviste.
Elle rejoint la c‚l‡bre formule d’Emile Durkheim pour qui … la premi‡re r‡gle et la plus
fondamentale est de consid‚rer les faits sociaux comme des choses † (Durkheim, 1988 :

41
Cette •tape de l’•mergence du non-recours ƒ dans ‡ le champ politique peut ˆtre observ•e dans d’autres
champs que celui de la sant•. Le non-recours au Revenu de solidarit• active (RSA), tr‚s fort selon les
premi‚res •valuations, devient par exemple une question politique : il viendrait montrer les limites et le peu
d’int•rˆt port• † cette prestation fortement soutenue par le gouvernement.
42
Cyprien Avenel rappelle bien que la posture positiviste et celle constructiviste ne sont pas tant oppos€es que
compl€mentaires. Chaque † probl…me social ‡ ne peut Œtre analys€ uniquement comme le produit d’une
transformation objective, au risque d’oublier le rŠle des acteurs sociaux dans la d€finition des probl…mes, ni
comme le r€sultat d’une construction sociale. En effet, † les repr€sentations li€es • un ph€nom…ne sont
d’autant plus efficaces qu’elles correspondent • des transformations objectives et qu’elles s’inscrivent
concr…tement dans des rapports sociaux ‡ (Avenel, 2005 : 15). Pour une illustration de cette compl€mentarit€,
dans le champ de la sant€, voir Fassin, 2008.

- 58 -
108). Selon celle-ci, l’‚mergence du probl‡me du non-recours aux soins ferait suite ‰ un
fait objectif, par exemple ‰ l’aggravation des difficult‚s d’acc‡s aux soins, pesant
davantage sur les cat‚gories sociales les plus d‚favoris‚es. Autrement dit, il s’agirait
d’analyser plus profond‚ment en quoi l’‚volution de cette situation, … r‚alit‚ † identifiable
et mesurable par une s‚rie d’indicateurs, produit des situations de non-recours aux soins,
quelles en sont les conditions et causes (r‚formes du syst‡me de soins, paup‚risation
d’une partie de la population, etc.). Ici, le probl‡me serait social et public d‡s lors qu’il est
le r‚sultat de dysfonctionnements de la soci‚t‚, touchant de nombreuses personnes, et
qu’il est l’objet d’interventions publiques destin‚es ‰ y rem‚dier, comme une r‚ponse
s’imposant naturellement.

Ce n’est pas cette d‚marche que nous avons souhait‚ privil‚gier dans cette partie.
Nous suivrons la deuxi‡me posture, celle dite constructiviste. Comme sa d‚nomination le
laisse entendre, elle analyse comment une situation ou une condition est socialement et
progressivement construite en un probl‡me et qualifi‚e de la sorte. D’une part, elle nous a
sembl‚ la plus adapt‚e pour r‚pondre ‰ notre interrogation initiale sur les raisons de
l’‚mergence d’un int‚rƒt particulier pour le non-recours aux soins des populations
pr‚caires. En effet, les travaux en science politique et en sociologie sur les probl‡mes
sociaux – pensons par exemple ‰ ceux de John W. Kingdon ou d’Howard Becker – ont
d‚montr‚ que l’attention accord‚e par la soci‚t‚ ‰ un fait social plut„t qu’‰ un autre, ‰ un
moment donn‚, ‚tait issue d’un processus s‚lectif. Ainsi, pour rester dans le champ de la
sant‚, certains ph‚nom‡nes deviennent des probl‡mes ayant une forte visibilit‚ et
suscitant la mobilisation d’acteurs publics, comme l’alcool au volant (Gusfield, 2009), tandis
que d’autres n’acc‡dent pas ‰ l’attention publique ou le sont en retard, comme dans le cas
de l’amiante (Henry, 2007). Il s’agit alors de partir du postulat suivant : … aucune question
ne constitue un probl‡me public a priori, et aucun probl‚me public ne l’est par essence ni
automatiquement ‡ (Sheppard, 2004 : 348). D’autre part, la d€marche constructiviste
permet de porter le regard sur la d€finition et la repr€sentation sociales du probl‚me, qui
orientent en retour la mani‚re de conduire les politiques publiques s’y rapportant (Jobert,
1992). Le processus de probl€matisation €tant envisag€ comme le r€sultat de l’action ou
de la mobilisation de plusieurs acteurs sociaux, la formulation d’un probl‚me et les discours
produits „ son encontre doivent faire l’objet de l’analyse (Lahire, 1999). Ce qui nous
int€resse ici, c’est que cette analyse permet de relever sur quelles normes et valeurs
s’appuient ces discours pr€sentant les situations de non-recours comme un probl‚me.

- 59 -
 Ainsi, si … de faŠon la plus simple, on peut dire d’un probl‡me qu’il devient public ‰
partir du moment o‹ il est pris en compte par une ou des autorit‚s publiques […] la
question essentielle est de savoir comment et pourquoi un probl‡me donn‚ devient l’objet
d’une attention publique † (Hassenteufel, 2008 : 39). Pour mener ‰ bien cette r‚flexion,
nous pouvons poser plusieurs questions ouvrant chacune sur diff‚rentes dimensions du
… probl‡me † ‚tudi‚. Sous quelles formes la question du non-recours aux soins des
populations pr‚caires a-t-elle acc‚d‚ ‰ l’attention publique ? Dans quel contexte cette
pr‚occupation apparaˆt-elle et en quoi ce contexte pourrait-il jouer ou non un r„le ? Qui
sont les acteurs sociaux participant ‰ sa construction ? Quels sont les discours sur le non-
recours et les usages institutionnels de la notion ? Quelles sont les repr‚sentations et
dimensions du probl‡me qui ont ‚t‚ s‚lectionn‚es ?

Pour r‚pondre ‰ ces questions, nous organiserons notre propos en trois chapitres.
Ces chapitres correspondent chacun ‰ trois hypoth‡ses sur les raisons de l’‚mergence de la
notion du non-recours. Dans un premier chapitre, nous analyserons en quoi celle-ci prend
place dans une logique de sant‚ publique, ‚tant associ‚e ‰ la valeur sant‚ et au paradigme
du … risque †. Les deux chapitres suivants pr‚senteront en quoi le caract‡re extensif de la
notion du non-recours aux soins permet ‰ des acteurs aux intentions diff‚rentes de
l’utiliser. Le deuxi‡me chapitre d‚montrera que le non-recours peut ƒtre reli‚ par certains
acteurs ‰ l’enjeu principal de l’effectivit‚ du droit aux soins. Cela fait du non-recours une
question relative ‰ la citoyennet‚ sociale et ‚galement un d‚terminant des in‚galit‚s
sociales de sant‚. Mais, et c’est ce que nous verrons dans un troisi‡me chapitre, la
question est observ‚e aussi dans un ensemble de discours sur les incitations ‰ faire
respecter des devoirs de soin. Le non-recours, envisag‚ au travers de son co•t
‚conomique, met l’accent sur les responsabilit‚s des citoyens dans le d‚s‚quilibre financier
du syst‡me de soins franŠais. L’enjeu d’efficacit‚ est en toile de fond de ces usages-l‰ de la
notion de non-recours aux soins.

- 60 -
CHAPITRE 1
L’EMERGENCE DU NON-RECOURS AUX SOINS
COMME PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE
________________________________________________________

Les travaux sur la construction des probl‡mes sociaux ont identifi‚ plusieurs facteurs
permettant de comprendre pourquoi, ‰ un moment donn‚ et dans un contexte pr‚cis,
certains faits priv‚s deviennent des pr‚occupations collectives. R‚mi Lenoir isole
notamment la taille de la population et la multiplicit‚ des secteurs concern‚s par le
probl‡me, ainsi que la gravit‚ de ce dernier (Lenoir, 1996). Chaque facteur ‰ leur mani‡re
suscite des r‚actions sociales, de la part d’experts scientifiques, de responsables
administratifs ou politiques, qui visent ‰ l‚gitimer le probl‡me sur la sc‡ne des d‚bats
publics. Si R. Lenoir met au mƒme plan ces trois facteurs, nous ne pensons pas qu’ils aient
un impact similaire. En effet, l’analyse de l’‚mergence de certains probl‡mes sociaux plut„t
que d’autres t‚moigne de l’importance du facteur relatif ‰ la gravit‚ du probl‡me, et ce
surtout lorsque cette gravit‚ s’exprime sous l’angle sanitaire. Didier Fassin donne plusieurs
exemples de ce mouvement qualifi‚ de … sanitarisation du social † (Fassin, 2008). Que ce
soit dans le domaine de la toxicomanie, de la souffrance sociale ou du saturnisme, il y voit
un aspect commun, ‰ savoir le fait que ces faits sont devenus des probl‡mes sociaux d‡s
lors que des risques sanitaires ont ‚t‚ perŠus par diff‚rents acteurs.

Nous sommes repartis de ces travaux pour formuler l’hypoth‡se suivante. Si des
comportements priv‚s, relatifs au non-recours aux soins, sont devenus un probl‡me social,
ce serait avant tout parce qu’ils sont perŠus comme affectant une valeur centrale de nos
soci‚t‚s, la sant‚, et engendrant des souffrances dans le corps des individus. Tout comme
les autres exemples mentionn‚s, la dimension sanitaire du probl‡me serait alors un facteur
pr‚dominant de son ‚mergence.

Nous allons ainsi nous attacher ‰ d‚montrer en quoi le non-recours aux soins est inscrit
comme une question de sant‚ publique43. Nous verrons tout d’abord comment ce

43
La † sant€ publique ‡ a fait l’objet de nombreuses d€finitions. Une de celles les plus utilis€es, mais pourtant
ancienne, a €t€ propos€e par Charles-Edward A. Winslow en 1920. Il entend la sant€ publique comme † la
science et l’art de pr€venir les maladies, de prolonger la vie et de promouvoir la sant€ et l’efficacit€ physiques
• travers les efforts coordonn€s de la communaut€ pour l’assainissement de l’environnement, le contrŠle des

- 61 -
ph‚nom‡ne est d‚fini, ou non, et quelles normes et valeurs issues du champ m‚dical cette
d‚finition refl‡te (section 1). Nous verrons ensuite que, dans un mouvement g‚n‚ral de
d‚veloppement de l’‚pid‚miologie, le non-recours aux soins est associ‚ ‰ un … risque † de
sant‚ (section 2). Nous terminerons par la pr‚sentation des populations identifi‚es ‰
… risque †, c'est-‰-dire celles d‚sign‚es comme davantage concern‚es par le probl‡me
(section 3).

infections dans la population, l’•ducation de l’individu aux principes de l’hygi‚ne personnelle, l’organisation
des services m•dicaux et infirmiers pour le diagnostic pr•coce et le traitement pr•ventif des pathologies, le
d•veloppement des dispositifs sociaux qui assureront † chacun un niveau de vie ad•quat pour le maintien de la
sant• ‡ (Winslow cit• dans Fassin, 2008 : 9-10). D. Fassin, pour qui cette d•finition a le m•rite de d•limiter la
sant• publique aux interventions publiques destin•es † favoriser la sant• (et non la seule maladie) des
populations (et non du simple malade), note † juste titre que la sant• publique regroupe depuis d’autres
dimensions ; il en inclut quatre : une r•alit• •pid•miologique, un mode de gestion, un domaine d’activit• et un
champ disciplinaire (Fassin, 2008).

- 62 -
1. DEFINIR LE ‚ NON-RECOURS ƒ AUX SOINS

Les travaux mobilisant une d‚marche constructiviste insistent sur les enjeux de
d‚finition des probl‡mes sociaux. Herbert Blumer en fait mƒme une caract‚ristique propre
de ces probl‡mes qui, bien plut„t que le reflet de situations objectives, … sont les produits
d’un processus de d‚finition collective, au lieu d’exister par eux-mƒmes † (Blumer, 1971 :
1). Il met l’accent sur la n‚cessit‚ d’analyser comment la soci‚t‚ en vient ‰ pr‚ciser la
nature, la forme, la perception et la solution ‰ apporter ‰ ce qui est construit comme
probl‡me social ‰ un moment donn‚. Ce processus de d‚finition, dont il d‚cline les cinq
‚tapes, est d’autant plus central qu’il permet de … pr‚ciser l’‚volution et le devenir des
probl‡mes sociaux † (Blumer, 1971 : 4). Cette proposition faite par H. Blumer est f‚conde
pour entrer dans l’analyse de l’‚mergence du non-recours aux soins. Nous allons ainsi
traiter de la mani‡re avec laquelle ce ph‚nom‡ne est d‚fini, dans le champ des droits
sociaux puis des soins, par les diff‚rents acteurs qui l’abordent.

1.1. Non-recours et „ligibilit„

En France, ‰ notre connaissance, le premier usage explicite du terme de … non-

recours † est pr‚sent dans un article d’Antoinette Catrice-Lorey, publi‚ en 1976 dans la
Revue fran‚aise des affaires sociales (Catrice-Lorey, 1976). Cette chercheuse sp‚cialiste
des politiques sociales, sans d‚finir le non-recours, y fait r‚f‚rence dans son analyse de
l’efficacit‚ du syst‡me de protection sociale ; efficacit‚ qu’elle mesure notamment sous
l’angle de l’acc‡s aux droits sociaux – y compris dans le domaine du droit aux soins44. Elle
fait le constat suivant : … ainsi certains b‚n‚ficiaires, t‚moignant d’un faible niveau culturel,
qui vient souvent s’ajouter ‰ un faible niveau de ressources, sont-ils moins arm‚s pour
utiliser les syst‡mes de protection sociale, parce que moins inform‚s de ce ‰ quoi ils
peuvent pr‚tendre, et plus d‚concert‚s par le jeu administratif. Faute d’une gamme
d’interventions sp‚cifiques des responsables de la S‚curit‚ sociale ‰ leur intention, ils
risquent de rester en deŠ‰ des droits que le l‚gislateur leur a reconnus † (Catrice-Lorey,
1976 : 130-131). Sans l’usage de la formulation … d’handicaps socioculturels † pour
d‚signer les situations de pauvret‚, refl‚tant la mani‡re dont les … populations cibles † des

44
Partant des travaux du Centre de recherche pour l’•tude et l’observation des conditions de vie (CREDOC),
elle pointe en quoi ƒ un certain retard culturel semble donc freiner la d•marche de recours aux soins, alors
mˆme que les frais de ces derniers sont couverts par la S•curit• sociale. Ainsi ceux qui sont en fait le plus
atteints utilisent-ils moins les ressources offertes par un syst‚me de protection sociale pour garantir leur droit †
la sant• ‡ (Catrice-Lorey, 1976 : 132).

- 63 -
politiques sociales ont ‚t‚ d‚finies dans les ann‚es 1970 (Mansanti, 2005), ce texte serait
difficile ‰ dater tant la r‚flexion d’A. Catrice-Lorey reste d’actualit‚. Pour expliquer la
difficult‚ d’une partie de la population franŠaise ‰ faire-valoir ses droits, elle avance
plusieurs facteurs qui continuent ‰ ƒtre mentionn‚s dans les travaux actuels sur le non-
recours aux droits sociaux (complexit‚ et fragmentation du syst‡me de protection sociale,
inadaptation des politiques d’information sur les droits sociaux, rapport au temps et faible
niveau de participation sociale des b‚n‚ficiaires potentiels, etc.).

Il faudra toutefois attendre pr‚cis‚ment vingt ans pour que la th‚matique du non-
recours soit davantage d‚velopp‚e et introduite en France, bien qu’elle soit d‚j‰ trait‚e
dans d’autres pays comme la Grande-Bretagne, d‡s les ann‚es 1950, ou les Pays-Bas, d‡s
les ann‚es 197045. En effet, en 1996, la revue de la Caisse nationale d’allocations familiales
(CNAF) Recherches et Pr•visions publie un num‚ro intitul‚ : … l’Acc‡s aux droits sociaux –
Non-recours aux prestations - Complexit‚ †. Des d‚finitions, des analyses ainsi que des
‚l‚ments bibliographiques sont propos‚s par les diff‚rents contributeurs, alertant sur ce
qui est pr‚sent‚ d‡s le premier article comme un … probl‡me grave de politiques sociales †
(Math et van Oorschot, 1996 : 6). Le r„le essentiel de ce num‚ro 43 de la revue
Recherches et Pr•visions peut Štre illustr€ par l’usage qu’en a fait l’Observatoire national de
la pauvret€ et de l’exclusion sociale (ONPES). Les premiers travaux de l’Observatoire, parus
en 2000 et alimentant le rapport annuel, se sont pench€s sur † les relations des personnes
les plus d€munies avec les organismes charg€s de leur venir en aide ‡ (ONPES, 2000 : 14).
Un des chapitres qui composent ces travaux traite explicitement du non-recours aux
prestations sociales. Son auteur, l’inspecteur g€n€ral des affaires sociales Jean-Luc
Vieilleribi‚re, mentionne le num€ro de la revue Recherches et Pr•visions comme ‚tant la
source principale de sa r‚flexion sur le non-recours (Vieilleribi‡re, 2000).

L’introduction des recherches anglo-saxonnes et n‚erlandaises, sur le … non take

up † et le … niet-gebruik †, pose la question de la traduction en franŠais du terme ‰
employer. La difficult‚ est d’en trouver un suffisamment neutre pour ne pas renvoyer le
ph‚nom‡ne ni du simple c„t‚ des individus (comme l’‚voquent la … non-demande † et la

45
Sur l’•mergence du non-recours dans ces deux pays, voir l’•clairage apport• par Marie-Pierre Hamel dans le
rapport rendu en 2006 † la Direction g•n•rale de l’action sociale (DGAS), intitul• ƒ Le non-recours aux
prestations sociales chez les populations vivant en situation de pr•carit• et d’exclusion ‡ (Hamel, 2006b), de
mˆme que sa th‚se de science politique (Hamel, 2009). Elle rappelle l’importance, dans ce processus, des
d•bats relatifs † la mise sous conditions de ressources des prestations sociales, quant † leur efficacit• †
atteindre les populations cibl•es et † r•duire les situations de pauvret•. Cela a conduit ces pays † introduire des
indicateurs de non-recours dans l’•valuation des politiques publiques et autres rapports nationaux ou † mettre
en place des outils destin•s † r•duire ces situations.

- 64 -
… non-utilisation †) ni de celui des institutions (le … non-acc‡s †). Les d‚bats dans le
champ scientifique se sont d’ailleurs en grande partie centr‚s sur cet aspect – pensons ‰
l’opposition entre l’approche comportementaliste de Peter Taylor-Gooby (Taylor-Gooby,
1976) et celle institutionnaliste de W. van Oorschot (van Oorschot, 1991). Sans mettre un
terme d‚finitif ‰ cette difficult‚, comme nous le verrons pour le non-recours aux soins, le
choix du terme de non-recours repr‚sente ‰ l’‚poque, selon l’expression d’A. Math, … la
moins mauvaise des solutions pour rendre compte du sens du ph‚nom‡ne † (Math,
1996b : 21).

La question de la d‚finition du ph‚nom‡ne ainsi d‚nomm‚ se pose ‚galement. P.

Warin remarque que cette importation ne se traduit pas par un simple transfert de
d‚finition (Warin, 2006), malgr‚ la contribution au num‚ro de Recherche et Pr•visions de
W. van Oorschot46, l’un des rares chercheurs europ€ens „ s’int€resser „ l’€poque au non-
recours. Plusieurs chercheurs soul‚vent la n€cessit€ de r€fl€chir „ une d€finition, applicable
„ la situation fran…aise, de ce ph€nom‚ne per…u par les acteurs institutionnels et associatifs
au contact des personnes pauvres (Warin et al., 2002a), mais sans que chacun puisse
clarifier pr‚cis‚ment ses contours et son contenu.

a) Pr‚sentation de la d‚finition du non-recours aux droits sociaux

Une des d‚finitions les plus partag‚es dans les travaux sur le non-recours, telle
qu’elle est reprise par W. van Oorschot et A. Math, renvoie ce ph‚nom‡ne ‰ la situation
d’une personne qui … ne perŠoit pas tout ou partie d’une prestation ‰ laquelle elle a droit †
(Math et van Oorschot, 1996 : 5). Tout en ‚tant simple, cette d‚finition m‚rite qu’on s’y
arrƒte, plus pr‚cis‚ment pour sa derni‡re partie. En effet, formul‚e de cette mani‡re,
l’identification d’une situation de non-recours est d‚pendante du crit‡re de l’‚ligibilit‚,
c'est-‰-dire de l’ensemble des conditions et des r‡gles n‚cessaires pour qu’un individu
puisse b‚n‚ficier d’un droit ou d’une prestation sociale (‘ge, conditions de r‚sidence et de
ressources, situation familiale…). Pour le dire autrement, le non-recours n’est alors
circonscrit qu’‰ une population particuli‡re – celle remplissant les r‡gles d’‚ligibilit‚ variant
en fonction des droits et des prestations sociales – et non ‰ la population g‚n‚rale.

46
Le sociologue Wim van Oorschot a jou€ un rŠle central dans le d€veloppement puis la large diffusion des
travaux sur le non-recours aux droits sociaux dans les ann€es 1990, ayant €t€ sollicit€ par plusieurs organismes
n€erlandais pour €tudier le ph€nom…ne (Hamel, 2006b). Citons notamment l’ouvrage Realizing rights, paru en
1995, qui regroupe ses principales contributions • l’analyse du non-recours (proposition d’€l€ments de
d€finition, recensement de donn€es empiriques, d€veloppement d’un mod…le d’analyse dynamique du non-
recours).

- 65 -
 L’importance du crit‚re de l’€ligibilit€ dans la d€finition du non-recours se comprend
par l’introduction de cette question par une institution comme la CNAF, dont le rŽle est
central dans ce processus (Warin, 2006). La CNAF, int€ress€e d‚s les ann€es 1970 „
l’acc‚s aux droits sociaux (Outin, 1979), se saisit par la suite de la notion op€rationnelle du
non-recours dans des objectifs de lutte contre les exclusions mais €galement gestionnaires
(Kesteman, 2004). Face „ la mont€e de la † nouvelle pauvret€ ‡, traduisant l’arriv€e de
publics jusque-l„ inconnus des Caisses d’allocations familiales (CAF), et dans un contexte
de complexification des prestations sociales, li€e notamment „ leur mise sous conditions de
ressources croissante, la CNAF se penche sur les difficult€s d’acc‚s „ ces prestations et
r€fl€chit „ des d€marches de prospection des droits potentiels. Cette † r€volution
copernicienne de l’Institution ‡ (Outin, 2003 : 70), cherchant „ aller au devant des
allocataires et „ ne plus attendre que ce soit le b€n€ficiaire qui fasse la d€marche de
r€clamer ses droits, sera formalis€e dans les Conventions d’objectif et de gestion (COG)
entre l’Etat et la CNAF. La premi‚re a €t€ sign€e pour la p€riode 1997-2001. Plusieurs
€tudes sur le non-recours seront initi€es par la CNAF, de mani‚re „ en conna‹tre les raisons
mais surtout „ en €valuer des taux, n€cessitant la production d’indicateurs et la possibilit€
m€thodologique d’effectuer des requŠtes sur les bases de donn€es des CAF (Warin,
2003a).

Ce calcul des taux de non-recours est facilit€ par le crit‚re d’€ligibilit€, mŠme si celui-
ci reste parfois difficile „ identifier pr€cis€ment dans certaines situations47 et mŠme s’il ne
r‚gle pas la † myopie ‡ des politiques publiques et l’inadaptation des syst‚mes
d’information sur les publics vuln€rables (Warin, 2004b). Concr‚tement, le calcul
correspond au ratio de la population €ligible qui ne per…oit pas une prestation sur le total
des populations €ligibles48. Parmi ses applications, citons par exemple l’‚tude r‚alis‚e pour
la CNAF par Anne Reinstadler sur le non-recours ‰ l’Allocation parentale d’‚ducation49

47
En t€moignent les €changes sur la liste de diffusion Internet du groupe intitul€ † Pour l’€galit€ des droits
sociaux. Groupe de travail juridique sur la protection sociale des €trangers et pr€caires ‡, liste g€r€e par A.
Math. Ce groupe, compos€ d’une centaine de personnes issues du milieu associatif et universitaire ou
d’organismes sociaux, €change r€guli…rement sur des cas concrets pour lesquels les conditions d’€ligibilit€ aux
prestations sociales sont complexes (par exemple l’acc…s • l’assurance maladie pour les enfants de parents
sans-papier).
48
Pour la formule math€matique correspondante, voir [Link]
[Link]/documents/de_quoi_parle_t_on.pdf. Voir €galement la note † Data and measurement in France ‡
produite par les chercheurs fran‹ais ayant particip€ au r€seau europ€en EXNOTA (Exit from and non-take up
of public services), disponible sur [Link]
49
L’Allocation parentale d’•ducation (APE), remplac•e depuis 2004 par la Prestation accueil jeune enfant
(PAJE), est une aide financi‚re vers•e par les CAF aux parents d’un ou plusieurs enfants de moins de six ans

- 66 -
(Reinstadler, 1999). Elle d‚montre que, parmi les parents ‚ligibles ‰ cette allocation, 10%
n’en b‚n‚ficiaient pas. Son analyse du ph‚nom‡ne rejoint d’autres ‚tudes franŠaises
(Terracol, 2001) et ‚trang‡res (Riphahn, 2001) qui illustrent l’importance prise par les
approches micro‚conomiques et la recherche de donn‚es statistiques sur le non-recours,
partant du crit‡re de l’‚ligibilit‚.

Ainsi, la d‚finition classique du non-recours divise la population en deux ensembles

distincts entre, d’un c„t‚, les personnes ‚ligibles ‰ une prestation et, de l’autre, celles qui
ne le sont pas. Les situations de non-recours ne sont pas envisag‚es chez ces derni‡res
personnes. Cette conception est tr‡s claire dans le rapport de l’Inspection g‚n‚rale des
affaires sociales (IGAS), intitul‚ … Quelle intervention sociale pour ceux qui ne demandent
plus rien ? † (Hautchamp, Naves et Tricard, 2005). Les rapporteurs reprennent cette
d‚finition en ‚tablissant un tableau laissant apparaˆtre quatre cas de figure, dont deux ne
sont pas probl‚matiques. Le non-recours est circonscrit aux personnes ‚ligibles ‰ une
prestation ou un droit mais n’en b‚n‚ficiant pas, quelle qu’en soit la raison (voir tableau 4).

Tableau 4 : Distinction des situations de non-recours selon le crit†re de

l’„ligibilit„

Personne B„n„ficiaire Non b„n„ficiaire

Eligible A : Acc‡s effectif B : Non-recours
Non „ligible C : Erreur (ou fraude) D

Source : Hautchamp et al., 2005 : 9.

D’autres travaux de recherches vont s’attacher „ rendre compte de la complexit€ des

situations de non-recours, qui ne se r€sument pas „ un seul de ces quatre cas de figure.
Une typologie est ainsi propos€e par des chercheurs. Elle fonctionne comme une grille
d’analyse d’un ph€nom‚ne se manifestant sous diff€rentes formes et „ diff€rentes
temporalit€s (voir encadr€ 3).

afin de compenser la perte de revenu li•e † la cessation ou † la r•duction d’une activit• professionnelle pour
•lever leurs enfants. En analysant l’APE en particulier, A. Reinstadler cherchait † comprendre le ph•nom‚ne
de non-recours † une prestation sans condition de ressource, contrairement aux •tudes de l’•poque qui
associaient non-recours et mise sous condition de ressources des prestations sociales (Reinstadler, 1996).

- 67 -
Encadr„ 3 : Typologie des formes de non-recours

● Non-recours primaire : une personne ‚ligible ne perŠoit pas une prestation pour ne pas
l’avoir demand‚e.
● Non-recours secondaire : une personne demande une prestation, mais ne la perŠoit pas.
● Non-recours partiel : une personne ‚ligible demande une prestation et n’en reŠoit qu’une
partie.
● Non-recours temporaire : apparaˆt entre le moment o‹ une personne devient ‚ligible et le
moment o‹ elle demande une prestation.
● Non-recours permanent : apparaˆt quand une personne ne demande pas une prestation
entre le moment o‹ elle devient ‚ligible et le moment o‹ elle ne l’est plus.
● Non-recours frictionnel : d• au non-versement complet de prestations alors que des droits
sont ouverts.
● Non-recours cumulatif : une personne ‚ligible ‰ plusieurs prestations mais qui n’en perŠoit
pas plusieurs.
● Quasi non-recours : une personne r‚pond ‰ toutes les conditions sauf ‰ celle(s) li‚e(s) au
comportement et qui, si elle avait eu une connaissance de la prestation et des conditions
d’acc‡s, aurait eu le comportement souhait‚ pour ƒtre ‚ligible.

---------
Source : ODENORE . 2003. De quoi parle-t-on ? D•finitions et rep€res. Grenoble, Document de
travail ODENORE. [Link]

Le crit‚re de l’€ligibilit€ est ainsi central dans le d€veloppement des diff€rentes

d€finitions du non-recours. Il permet de d€cliner l’analyse de ce ph€nom‚ne aux
diff€rentes prestations, aux droits sociaux ou aux services associ€s, par exemple dans des
travaux sur le non-recours aux contrats d’insertion des allocataires du Revenu minimum
d’insertion (RMI), „ l’Allocation personnalis€e d’autonomie (APA)50 ou sur les refus de l’offre
d’h€bergement d’urgence (Gardella, 2007). Il permet €galement d’en appr€cier l’ampleur,
par des taux mesurant le diff€rentiel entre le nombre de b€n€ficiaires estim€s et le nombre
de b€n€ficiaires effectifs.

50
Pour ces deux derniers exemples, voir les travaux de l’ODENORE.

- 68 -
b) La production r‚cente de d‚finitions du non-recours aux soins

La question ne peut pas se poser en ces termes dans le domaine des soins. En effet,
en France, le crit‡re de … l’‚ligibilit‚ † aux soins ne fait pas sens : tout un chacun a le droit
de recevoir des soins. Nous d‚velopperons ce point relatif au droit aux soins dans le
chapitre suivant. Pour le moment, avanŠons simplement qu’il n’est pas possible, comme
cela est fait pour les prestations sociales, de scinder la population en deux, entre ‚ligibles
ou in‚ligibles aux soins, recevant ou non les soins appropri‚s. Ainsi, cette sp‚cificit‚ du
domaine des soins demande ‰ ceux qui s’int‚ressent au non-recours aux soins de r‚fl‚chir
‰ une autre mani‡re de le d‚finir. Elle est ‚voqu‚e d‡s les premi‡res ‚tudes portant
explicitement sur cette question. La recherche exploratoire intitul‚e : … Le non-recours aux
services de l’Etat. Mesure et analyse d’un ph‚nom‡ne m‚connu † (Warin et al., 2002a) en
atteste. Inscrite dans le programme de recherche de la Direction g‚n‚rale de
l’administration et de la fonction publique (DGAFP) … R‚former l’Etat, nouveaux enjeux,
nouveaux d‚fis †, cette recherche souhaitait se d‚caler de la litt‚rature sur les relations de
services, dominante ‰ l’‚poque. L’‚quipe de chercheurs faisait l’hypoth‡se qu’une partie de
la population ‚chappait aux services publics, impliquant, si cela se confirmait, que tout
projet de modernisation administrative et de r‚forme de l’Etat ne pouvait pas ‚vincer ces
ph‚nom‡nes. Ils se sont alors attach‚s ‰ apporter de la connaissance sur le non-recours –
plus pr‚cis‚ment sur sa d‚finition, ses explications, ainsi que sa mesure quantitative – dans
plusieurs secteurs : police et justice, enseignement, lutte contre les exclusions et offre
publique de sant‚. Concernant cette derni‡re, Odile Griette51 revient sur la difficult‚ ‰
rep‚rer et ‰ mesurer le non-recours aux services de sant‚ ‚tant donn‚es l’absence de
d‚finition partag‚e du ph‚nom‡ne et l’impossibilit‚ de s’accorder sur un seul crit‡re, tel
que l’‚ligibilit‚. Elle indique que … la d‚finition usuelle du non-recours – entendu comme la
situation de personnes qui ne perŠoivent pas tout ou partie des prestations ou des droits
qu’elles peuvent faire valoir – si elle permet d’appr‚hender le non-recours ‰ la protection
sociale s’av‡re peu op‚rationnelle en mati‡re de non-recours aux services de sant‚, la
notion d’ayant droit qui d‚coule de d‚coupages cat‚goriels sur lesquels repose
classiquement l’action publique ne pouvant ici s’appliquer stricto sensu † (Griette, 2002 :
193). Elle en d‚duit … une incidence directe sur les capacit‚s de rep‚rage et donc de
mesure de ce ph‚nom‡ne † et en conclut que les … indicateurs de quantification et de
qualification du ph‚nom‡ne restent ainsi ‰ construire † (Griette, 2002 : 193).

51
Signalons qu’O. Griette, chercheuse contractuelle associ•e † cette recherche, avait auparavant particip• au
rapport du Haut conseil de sant• publique (HCSP) intitul• ƒ La progression de la pr•carit• en France et ses
effets sur la sant• ‡ (1998), dans lequel les in•galit•s d’acc‚s aux soins sont largement trait•es.

- 69 -
 La sp‚cificit‚ du non-recours aux services de sant‚ et aux soins tient ainsi ‰
l’impossibilit‚ d’appliquer les d‚finitions ‚tablies ‰ partir des prestations sociales et des
droits sociaux, demandant ‰ r‚fl‚chir ‰ une d‚finition ad hoc. Ce constat, effectu‚ par O.
Griette au d‚but des ann‚es 2000, se confirmera par la suite. Les diverses sollicitations
faites ‰ l’‚quipe du programme … Pr‚carit‚ – In‚galit‚s de sant‚ † du CETAF52 le
d‚montrent. A l’‚chelle nationale comme r‚gionale, deux acteurs institutionnels se sont
tourn‚s vers cette ‚quipe dans l’objectif principal de r‚fl‚chir ‰ des variables du non-
recours aux soins. C’est l’une des raisons pour lesquelles il est int‚ressant de s’arrƒter sur
le CETAF.

La premi‡re sollicitation vient du Fonds de financement de la protection

compl‚mentaire de la couverture universelle du risque maladie (Fonds CMU). Cet
‚tablissement public national ‰ caract‡re administratif, cr‚‚ par la loi du 27 juillet 1999, a
pour mission de financer la Couverture maladie universelle de base et compl‚mentaire
(CMU-B et CMU-C) et l’Aide compl‚mentaire sant‚ (ACS), ainsi que d’‚valuer ces
dispositifs53. Dans le cadre de la loi organique relative aux lois de finances (LOLF)54, le
Fonds analyse l’efficacit‚ de la CMU-C en utilisant deux indicateurs de satisfaction du point
de vue de l’usager : un … indice de satisfaction administrative † (qui porte sur l’information,
les r‚clamations et les remboursements) et un … indice de satisfaction sanitaire †55. Pour ce
dernier, le Fonds a contact‚ diff‚rentes structures, dont le CETAF et l’Institut de recherche
et documentation en ‚conomie de la sant‚ (IRDES)56, qui ont la particularit‚ de disposer de
bases de donn‚es permettant d’approcher le non-recours aux soins et d’en assurer un suivi
r‚gulier. Le CETAF a ‚t‚ retenu pour ses donn‚es et l’approche plus compl‡te du non-

52
Pour rappel, le CETAF ainsi que les CES ont €t€ pr€sent€s dans notre introduction g€n€rale.
53
Voir la pr€sentation du Fonds CMU sur le site : [Link]
54
La LOLF correspond • la loi organique relative aux lois de finances du 1er aoŽt 2001. Elle vise • am€liorer la
gestion des administrations publiques. Elle repose sur la d€finition de programmes de politiques publiques puis
d’actions prioritaires • partir desquelles les budgets sont allou€s. Chacun de ces programmes est €valu€ sur la
base d’ † objectifs de performance ‡, introduisant ainsi une logique de r€sultats qui modifie profond€ment la
mani…re de gouverner les politiques publiques (Warin, 2009b).
55
Pour ces deux indicateurs, voir les pages 13 et 14 du rapport d’activit• 2007 du Fonds CMU, paru en 2008.
56
L’IRDES (connu sous le nom du CREDES avant 2004) d•veloppe des •tudes et des recherches en •conomie
de la sant•, avec toutefois une approche pluridisciplinaire, sur des th•matiques li•es † l’•tat de sant•, aux
consommations et † la production de soins, ainsi qu’† la couverture maladie. Ses travaux s’appuient
notamment sur ses propres donn•es recueillies lors de l'Enquˆte Sant• Protection Sociale (ESPS) et sont
r•guli‚rement diffus•s via le mensuel Questions d’•conomie de la sant• ou des rapports et articles. L’IRDES,
que ce soit avant 1982 lorsqu’il •tait une ancienne division d’•conomie m•dicale du CREDOC ou
actuellement par les travaux qu’il soutient, est un des acteurs contribuant † l’•mergence de la question du non-
recours dans le champ de la sant• en France. Cette derni‚re, appliqu•e aux soins ou † la couverture maladie,
est pr•sente de mani‚re explicite dans les rapports d’activit• de l’IRDES d‚s 2005.

- 70 -
recours aux soins qu’elles proposent : … ‰ la diff‚rence des donn‚es de l’IRDES fournies
jusqu’en 2008 qui fournissent une indication qui concerne principalement le renoncement
aux soins dentaires pour raisons financi‡res, l’indice fourni par le CETAF mesure ‚galement
le non-recours au m‚decin et prend en compte des raisons du non-recours tels les refus de
soins, l’absence d’attitude de pr‚vention, l’absence de maladie… †57. Une convention a ‚t‚
‚tablie en 2006 pour que ces deux organismes de l’Assurance maladie travaillent ensemble
sur ces indicateurs de non-recours, auxquels a ‚t‚ ajout‚ un indicateur de sant‚ perŠue, le
CETAF alimentant le Fonds CMU par les donn‚es recueillies dans les Centres d’examen de
sant‚ (CES).

Une seconde sollicitation int‚ressante faite au CETAF ‚mane de la Direction r‚gionale

des affaires sanitaires et sociales (DRASS) de Rh„ne-Alpes. Les DRASS58, dans le domaine
de la sant‚ publique, ‚laborent des Plans r‚gionaux de sant‚ publique (PRSP). Ces plans,
introduits par la loi du 9 ao•t 2004 relative ‰ la sant‚ publique, d‚finissent sur cinq ans des
objectifs de sant‚ publique ‰ l’‚chelle r‚gionale. En l’occurrence, le PRSP de Rh„ne-Alpes
arrƒt‚ par le Pr‚fet de r‚gion pour la p‚riode 2006-2010 a ‚t‚ organis‚ autour de trois
axes : la r‚duction des in‚galit‚s de sant‚, la pr‚vention des pathologies les plus graves,
l’am‚lioration de la prise en charge et de la qualit‚ de vie des personnes fragilis‚es59. Dans
le cadre du premier axe, la DRASS a soutenu en 2005 un projet de … construction d’un
indicateur local de non-recours aux soins † (voir le tableau 5). La DRASS souhaitait une
approche territorialis‚e de ce ph‚nom‡ne, consistant ‰ … analyser le non-recours aux soins
par petites zones g•ographiques pour voir „ quel endroit il y avait des risques importants
de non-recours par rapport „ d’autres endroits de la r•gion et pour focaliser des politiques
pour lutter contre le non-recours †60. Ce projet, qui devait ƒtre initialement r‚alis‚ par le
CETAF en collaboration avec l’ODENORE, a donn‚ lieu ‰ un rapport d’‚tude intitul‚ : … Le
non-recours aux soins en Rh„ne-Alpes : caract‚ristiques des consultants examin‚s dans les
CES de l’Assurance Maladie, donn‚es 2002-2005 † (Dupr‚, Gu‚guen et Simo, 2007). Au-
del‰ de la construction de l’indicateur de non-recours aux soins, d‚taill‚e dans la section
suivante, cette ‚tude statistique constate la variabilit‚ de ce ph‚nom‡ne en fonction des
d‚coupages g‚ographiques intra-r‚gionaux retenus.

57
[Link]
58
Les DRASS, tout comme les Directions d€partementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS) et les
Agences r€gionales de l’hospitalisation (ARH), seront remplac€es par les Agences r€gionales de sant€ (ARS)
en 2010.
59
Pour plus d’informations sur le contenu de ce PRSP, voir [Link]
60
Entretien avec Jean-Jacques Moulin, le 15/10/2008.

- 71 -
Tableau 5 : Projet de construction d’un indicateur local de non-recours aux soins

INTITULE CONSTRUCTION D’UN INDICATEUR

LOCAL DE NON-RECOURS AUX SOINS
Nom du responsable Ph. Laperrouse (DRASS Rh„ne-Alpes)

Partenariat Observatoire du non-recours – CETAF

Objectif de l’•tude et r•sultats attendus Produire ‰ partir des donn‚es recueillies dans
les Centres d’Examens de Sant‚ un indicateur
de non-recours aux soins
Th…mes abord‚s Recours aux soins – Indicateur de
performance
Zone g‚ographique Rh„ne-Alpes selon des territoires ‰ pr‚ciser
M‚thodologie utilis‚e Traitements statistiques de donn‚es existantes
Calendrier des op‚rations 2006
Valorisation envisag‚e 4 pages
Cadre de travail PRSP – Bop … sant‚ †
Articulation ‚ventuelle avec d’autres L’indicateur de non-recours aux soins pourrait
projets ou ‚tudes Štre interpr€t€ comme un † indicateur de
performance ‡ du syst‚me de sant€.
Extension €ventuelle de l’€tude † France
enti‚re ‡

Source : [Link]

Ces deux exemples nous renseignent sur le mouvement r‚cent de production

d’indicateurs ou de variables du non-recours aux soins. Ils s’inscrivent dans un contexte
marqu‚ par la demande exponentielle d’indicateurs – notamment quantitatifs – destin‚s ‰
‚valuer la performance de l’action publique (Lascoumes et Le Gal‡s, 2007). Mais, outre ce
point, ces exemples traduisent la difficult‚ ‰ appr‚hender un ph‚nom‡ne complexe, le non-
recours aux soins, ‰ la d‚finition rest‚e longtemps impr‚cise. Toutefois, des acteurs de
sant‚ publique et des chercheurs ont propos‚ plusieurs d‚finitions que nous allons ‰
pr‚sent aborder.

1.2. Non-recours et absence de consommation de soins

L’analyse de la litt€rature et des discours se rapportant au non-recours aux soins fait

ressortir une d€finition principale. Celle-ci rejoint le sens premier du verbe † recourir „ ‡
qui signifie demander une aide („ quelqu'un) ou, dit d’une autre mani‚re, faire appel „ ou

- 72 -
s’adresser „ quelqu’un pour obtenir de l’aide61. Appliqu‚ aux soins, le non-recours est alors
entendu comme le fait de ne pas avoir consult• de m•decin, quel qu’il soit, au cours d’une
p•riode donn•e. L’approche la plus fr€quente du non-recours aux soins, et somme toute la
plus logique, est ainsi une approche par la (non) consommation de soins. Elle s’int‚gre
dans l’acc‚s dit † primaire ‡, pour reprendre la typologie de Nicole Lurie sur l’acc‚s aux
soins, chercheuse qui d€fend la n€cessit€ de d€velopper la couverture sant€ pour r€duire
les in€galit€s de sant€ (Lurie, Ward, Shapiro et Brook, 1986). Selon cette typologie cit€e
par Pierre Lombrail, professeur de sant€ publique au Centre hospitalier universitaire de
Nantes et sp€cialiste de l’acc‚s aux soins, l’acc‚s primaire correspond „ † l’entr€e dans le
syst‚me [de soins] ou son degr€ d’utilisation ‡. Il se diff€rencie de l’acc‚s † secondaire ‡
qui, lui, correspond „ † la mani‚re (structurellement d€termin€e) dont se d€roulent les
soins ensuite ‡ (Lombrail, 2000 : 404).

Cette approche du non-recours, pointant l’absence de contact avec le syst‚me de

soins, d€signe les individus comme „ l’€cart, €loign€s ou en marge de ce syst‚me. La
notion v€hicule une repr€sentation binaire, dualisante. En cela, elle renoue avec la
distinction d€velopp€e par le th€oricien de l’exclusion Alain Touraine entre les individus
† in ‡ et ceux † out ‡, typique d’une soci€t€ horizontale (Touraine, 1991).

D€finir le non-recours comme l’absence de consommation de soins au cours d’une

p€riode donn€e n€cessite de fixer „ partir de quand une personne est consid€r€e ou non
comme €tant en non-recours. Comment ce ph€nom‚ne est-il d€limit€ temporellement ? La
r€ponse „ cette question diff‚re selon le soin concern€. L’exemple le plus significatif est
celui des soins dentaires ; domaine dans lequel les mentions du non-recours sont
nombreuses62. Des recommandations fixent une norme dans la fr‚quence de consultation
dentaire. L’Assurance maladie pr‚conise ainsi que chaque personne adulte consulte un
dentiste une fois par an, dans un objectif de pr‚vention bucco-dentaire. Disposer d’une
recommandation m‚dicale ‚tablie et consensuelle permet de d‚finir plus ais‚ment le
moment ‰ partir duquel il y aura non-recours. Cette possibilit‚ se retrouve pour les soins
gyn‚cologiques, toute femme adulte devant ƒtre suivie une fois par an.

Toutefois, de telles recommandations n’existent pas pour les soins g‚n‚ralistes. Des
d‚bats sur l’opportunit‚ d’une consultation pr‚ventive ont bien lieu, mais sans aboutir ‰

61
D’apr‚s une d•finition du Petit Robert, 1996.
62
Voir les rapports du HCSP (notamment celui de 2002) ou encore les travaux de l’Union r€gionale des
caisses d'assurance maladie d'Ile-de-France (Albertini, Del Volgo, Renault et Baillon-Javon, 2001).

- 73 -
l’€laboration de recommandations pr€cises et partag€es. Sur quoi les diff€rentes d€finitions
du non-recours aux soins g€n€ralistes se fondent-elles alors ? L’analyse de nos diff€rentes
sources €crites et orales nous invite „ rechercher l’origine des d€finitions du non-recours,
non pas dans les recommandations m€dicales, mais dans les sources statistiques existantes
en mati‚re de consommation de soins. Deux exemples peuvent le d€montrer : celui du
CETAF et de l’ONPES.

a) Le CETAF : un exemple de l’usage d’une base de donn‚es interne

La premi‡re parution du CETAF traitant du non-recours aux soins date de 2005, dans
une ‚tude statistique destin‚e ‰ comparer des populations pr‚caires ‰ des populations non
pr‚caires sur plusieurs indicateurs de comportements, d’acc‡s aux soins et de sant‚
(Moulin, Dauphinot, Dupr‚ et al., 2005). Depuis, cet organisme, principalement l’‚quipe de
son programme … Pr‚carit‚ – In‚galit‚s de sant‚ †, inclut presque syst‚matiquement le
non-recours dans ses ‚tudes et programmes de travail63. Il utilise trois variables pour
d‚finir le non-recours aux soins (voir l’encadr‚ 4), fixant le seuil d’absence de consultation
‰ deux ans pour un m‚decin g‚n‚raliste et sp‚cialiste et ‰ un an pour les soins
gyn‚cologiques.

Encadr„ 4 : D„finition du non-recours aux soins par le CETAF

Non-recours aux soins : absence de consultation, au cours des deux derni‡res ann‚es, d’un
m‚decin (g‚n‚raliste ou sp‚cialiste).
Non-recours aux soins dentaires : absence de consultation, au cours des deux derni‡res
ann‚es, d’un dentiste.
Non-recours aux soins gyn„cologiques : absence de suivi r‚gulier, une fois par an, sur le
plan gyn‚cologique.

---------
Source : Moulin et al., 2005 : 13.

63
Le programme Pr€carit€-In€galit€s de sant€ m…ne par exemple depuis 2006 un protocole d’€tude intitul€
† Suivi prospectif de l’Examen de sant€ ‡ qui vise • † d€terminer et comprendre les facteurs favorisant ou
freinant l’observance des recommandations €mises lors de l’examen de sant€ pour les populations en situation
de pr€carit€ dans le but de pr€coniser des solutions pour favoriser l’application des recommandations, c'est-•-
dire l’acc…s aux soins des populations en situation de pr€carit€. Ce protocole participera par ailleurs • la
production de connaissances sur le ph€nom…ne de l’observance et du non-recours aux soins ‡ (CETAF, 2006 :
6).

- 74 -
 Nous avions fait l’hypoth‚se que le choix de ces variables, pour cet acteur de la sant€
publique, s’appuyait sur des recommandations m€dicales €manant de l’Assurance maladie.
Mais l’histoire de l’introduction de la notion de non-recours aux soins ne valide pas cette
hypoth‚se. La rencontre en 2004 entre le CETAF et l’ODENORE, initi€e par l’interm€diaire
de la CNAMTS64 et qui a d‚bouch‚ sur la production de l’‚tude commune sur le non-
recours aux soins des actifs pr‚caires (NOSAP)65, n’est pas €trang‚re au choix du terme
mŠme de non-recours. Pour approcher le ph€nom‚ne, le CETAF est parti des variables
existantes dans la base de donn€es qu’il g‚re, la base RAIDE.

Ren€ Gu€guen, statisticien au CETAF, explique le cadre contraint dans lequel la

s€lection de ces variables a €t€ faite :

€ La variable que nous avons baptis•e "non-recours au m•decin" est construite

… partir d'une question du questionnaire g•n•ral des CES demandant … chaque
consultant combien de fois il a consult• un m•decin depuis 2 ans, les
r•ponses possibles •tant : jamais, 1 fois par an, 2 fois par an, davantage.
Il n'existe •videmment pas de norme en mati†re de consultation m•dicale et
nous avons convenu que l'absence de consultation depuis 2 ans traduisait un
comportement de non-recours, mais ce n'est qu'une approche assez grossi†re
du non-recours au m•decin. Nous n'avons pas d'autre information dans la base
RAIDE sur le recours au m•decin.66 „

Les variables sur le non-recours aux soins ne proviennent donc pas d’une cr‚ation ad
hoc, mais sont simplement une retraduction de variables pr‚sentes dans la base RAIDE sur
l’absence de consultation d’un m‚decin. Accepter de partir de cette base pour d‚finir le
non-recours revient ‰ en accepter les limites. C’est ce qu’indique J.J. Moulin, m‚decin
‚pid‚miologiste et responsable du programme … Pr‚carit‚ – In‚galit‚s de sant‚ †, lorsqu’il
pointe le caract‡re inadapt‚ d’une variable :

64
Il s’agit plus pr•cis•ment de Danielle Jafflin qui, lorsqu’elle travaillait † la CNAMTS, s’int•ressait
notamment au rŽle de cet organisme dans la r•duction des in•galit•s de sant•. Sa r•flexion portait sur les
actions pouvant favoriser l’effectivit• des droits † l’acc‚s aux soins et † une couverture maladie (Jafflin, 1998).
65
Pour rappel, cette €tude est pr€sent€e en introduction.
66
Extrait du mail envoy€ par Ren€ Gu€guen, le 21/10/2008.

- 75 -
 € - Les trois variables prises pour d…crire le non-recours venaient de la base
RAIDE. Quel …tait leur objectif initial ?
- Le questionnaire a •t• fait il y a … peu pr†s 20 ans. Donc il a •t• fait par des
gens qui … l’•poque ont formul• les questions de la meilleure mani†re pour
r•pondre … ce qu’ils voulaient comme information. Et puis, voil…, c’est rest•. Mais
on peut en discuter. Par exemple il n’y a pas la variable non-recours au
g•n•raliste et au sp•cialiste. Parce qu’… l’•poque ils n’avaient pas jug• utile de la
mettre. Mais on n’a pas la pr•tention de dire que c’est la meilleure mani†re de
faire. Ces questionnaires sont empiriques, ils ont •t• faits dans le temps par des
gens qui ont pos• des questions… alors les questions on peut les discuter, par
exemple sur l’alcool ou le tabac, elles ont •t• faites comme ‡a mais comme c’est
tr†s tr†s lourd de changer les questionnaires...67 „

Les limites de cette d‚finition du non-recours n’empƒchent pas sa mise en circulation

rapide apr‡s la parution de l’‚tude pr‚c‚demment cit‚e, en 2005. Cette diffusion est li‚e ‰
la place du CETAF dans la production de donn‚es de sant‚ publique et aux nombreuses
possibilit‚s de traitements statistiques offertes par la base RAIDE. Sans rechercher
l’exhaustivit‚, notons que les usages de la d‚finition du non-recours par le CETAF se
retrouvent dans des productions aussi diverses que des tableaux de bord des Observatoires
R‚gionaux de Sant‚ (ORS du Centre, 2006), des rapports associatifs (FEANSTA, 2006) ou
parlementaires sur la pauvret‚ et l’exclusion (Seillier, 2008) ou encore dans une th‡se de
m‚decine g‚n‚rale (Beccegato, 2008). Mais, cette diffusion d’une d‚finition particuli‡re du
non-recours aux soins, propos‚e par le CETAF, ne rel‡ve pas de ce que Claude Gilbert et
Emmanuel Henry nomment les … luttes d‚finitionnelles † et qui traverseraient la
construction des principaux probl‡mes de sant‚ publique contemporains (Gilbert et Henry,
2009a). Selon eux, les d‚finitions sont n‚cessairement l’objet d’enjeux … li‚s aux rapports
de force entre groupes concern‚s par un probl‡me † puisqu’elles … constituent en effet
une part importante de l’activit‚ des acteurs qui, au sein des diff‚rentes organisations ou
aux points de jonction entre organisations, prƒtent une attention particuli‡re ‰ ces
d‚finitions, ‰ leurs possibles ‚volutions, et ce d’autant plus qu’ils sont conscients des
enjeux qui sont li‚s aux transformations de ces d‚finitions † (Gilbert et Henry, 2009a : 16).
Ces derniers ‚l‚ments ne sont pas pr‚sents dans le cas de la d‚finition produite par le
CETAF. Il semble bien plut„t que sa diffusion tienne ‰ la position particuli‡re du CETAF
dans le champ de la sant‚ publique, ‚tant reconnu par d’autres acteurs comme producteur

67
Entretien avec Jean-Jacques Moulin, le 15/10/2008.

- 76 -
de donn€es et d’analyses, mais €galement „ la publication de travaux sur le non-recours
aux soins dans le Bulletin •pid•miologique hebdomadaire (BEH), la revue de l’Institut
national de veille sanitaire (InVS) ciblant un large public de professionnels de sant€ et
d’acteurs de sant€ publique.

b) D’autres exemples de l’exploitation secondaire de bases de donn•es

existantes

Un second exemple d‚montre comment la d‚finition du non-recours aux soins a ‚t‚

construite ‰ partir de l’usage de bases de donn‚es existantes. Il s’agit de l’ONPES. Cet
organisme, cr‚‚ par la loi d’orientation du 29 juillet 1998 relative ‰ la lutte contre les
exclusions, d‚pend du minist‡re du travail, des relations sociales, de la famille, de la
solidarit‚ et de la ville. Il a pour mission principale de contribuer ‰ la connaissance des
ph‚nom‡nes de pauvret‚ et d’exclusion sociale. Compos‚ ‰ la fois d’acteurs institutionnels,
de chercheurs et d’acteurs associatifs, il dispose d’un budget lui permettant de financer des
travaux d’‚tudes sur des sujets li‚s ‰ ces th‚matiques (conditions de logement et
d’emplois, donn‚es statistiques sur la pauvret‚…). L’ensemble de ces travaux sont diffus‚s
dans un rapport annuel, publi‚ ‰ la Documentation franŠaise.

L’ONPES, nous l’avons dit, est un acteur important dans l’‚mergence du non-recours
aux droits sociaux en France. La question est pr‚sente d‡s son premier rapport en 200068 ;
l’insuffisance de connaissance sur le non-recours, que l’observatoire int‡gre pleinement
dans les r‚flexions sur la pauvret‚ et l’exclusion sociale, est point‚e. En conclusion de ce
rapport, l’ONPES liste les th‡mes qui m‚riteraient d’ƒtre davantage approfondis, comme
… l’exclusion, l’examen des probl‡mes rencontr‚s par les populations d‚favoris‚es en
mati‡re de logement, d’‚ducation, de culture, une ‚valuation de certains segments d’action
publique, ou encore la r‚f‚rence ‰ des d‚bats comme les … trappes ‰ pauvret‚ †, le non-
recours aux prestations sociales et ses causes… † (ONPES, 2000 : 110).

L’observatoire continuera ‰ mentionner r‚guli‡rement le non-recours dans ses

rapports suivants et soutiendra des ‚tudes sur ce sujet. Son int‚rƒt se porte surtout sur le
non-recours aux prestations sociales, telles que la CMU-C, ou aux services d’aides. Le non-
recours aux soins est bri‡vement ‚voqu‚ dans l’un des travaux commandit‚s en 2003-2004

68
A l’heure actuelle, l’ONPES a publi• cinq rapports (2000, 2001-2002, 2003-2004, 2005-2006, 2007-2008).
Tous sont disponibles en ligne sur le site de l’ONPES : [Link]
national-pauvrete-exclusion-sociale.

- 77 -
‰ la d‚mographe Emmanuelle Cambois (2004) et dans le rapport 2005-2006 (2006). Par
contre, il est trait‚ de mani‡re plus approfondie dans le rapport 2007-2008. Pour le d‚finir,
l’ONPES fait r‚f‚rence aux enquƒtes de l’Institut national des statistiques et des ‚tudes
‚conomiques (INSEE), notamment … l’enquƒte d‚cennale sant‚ † dont la derni‡re en date
couvre la p‚riode 2002-2003. Cette enquƒte croise plusieurs variables : la consommation
de soins, l’‚tat de sant‚ d‚clar‚ et les caract‚ristiques sociod‚mographiques des individus
et des m‚nages. Elle dispose d’une variable int‚ressante qui est celle du nombre de visites
chez un m‚decin ou un sp‚cialiste au cours des 12 derniers mois. Jusque-l‰, cette variable
n’‚tait prise en compte que pour mesurer les diff‚rences dans les volumes de
consommation de soins69. Elle fait ici l’objet d’une analyse secondaire dans laquelle le
regard est d‚plac‚ vers ceux qui n’ont pas consult‚ de m‚decin sur cette p‚riode. Cela
permet ‰ l’ONPES d’avancer une estimation statistique du non-recours aux soins.
Reprenant une ‚tude de l’INSEE (de Saint Pol, 2007), l’ONPES pr‚cise par exemple que
… 21% des personnes de moins de 50 ans appartenant ‰ des m‚nages pauvres n’ont
effectu‚ aucune visite chez le m‚decin g‚n‚raliste au cours des douze derniers mois,
contre 17% pour le reste de la population du mƒme ‘ge † (ONPES, 2008 : 170).

A travers cet exemple de l’ONPES, nous voyons comment le non-recours est d‚fini
dans le sens d’une non-consommation de soins, et ce ‰ partir de l’exploitation de bases de
donn‚es existantes. En l’occurrence, la variable … absence de consultation d’un m‚decin au
cours des douze derniers mois † se retrouve dans des ‚tudes mesurant le recours aux
soins et ‚voquant le non-recours, par exemple dans celles de l’INSEE (de la Roch‡re, 2003)
ou, entre autres, dans les rapports de l’Observatoire national des zones urbaines sensibles
(ONZUS, 2008)70 et de la Mission r€gionale d’information sur l’exclusion (MRIE, 2008)71.

Nous pouvons enfin observer cette mƒme variable dans des travaux de recherche.
Parmi ces derniers, c’est le cas de l’‚quipe de recherche … D‚terminants sociaux de la

69
C’est une variable assez classique pour mesurer l’acc‚s aux soins, pr•sente dans la litt•rature internationale
(Evans, Stoddart, 1994).
70
L’ONZUS a •t• cr•• en 2003 et est plac• aupr‚s du Ministre charg• de la ville. Il a pour missions principales
d’apporter de la connaissance sur ce qui touche la politique de la ville, d’accompagner et d’•valuer la mise en
œuvre de cette derni‚re. A ce titre, l’ONZUS publie chaque ann•e un rapport, remis au gouvernement,
commentant plusieurs indicateurs territorialis•s (dans les domaines de l’•conomie, des revenus des habitants,
de l’habitat, de la sant•, etc.). Voir [Link]
71
La MRIE, bas€e sur Lyon, a €t€ cr€€e en 1992 sur l’initiative d’ATD Quart-Monde. Elle a pour missions
principales l’observation, la communication et l’animation de la r€flexion en r€gion RhŠne-Alpes autour des
ph€nom…nes de pauvret€. Depuis peu, la MRIE souhaite exercer une veille particuli…re sur les questions de
† Sant€-pr€carit€ ‡. Voir [Link]

- 78 -
sant‚ et du recours aux soins †72, dirig‚e par le m‚decin ‚pid‚miologiste Pierre Chauvin et
rattach‚e ‰ l’INSERM. Cette ‚quipe pluridisciplinaire occupe une position particuli‡re pour
notre sujet en ce qu’elle a ‚t‚ cr‚‚e initialement dans l’objectif de soutenir des recherches
sur le recours aux soins des populations pr‚caires. Ses recherches ont ‚t‚ par la suite
‚largies ‰ d’autres th‡mes (sant‚, pr‚carit‚ et migration ; d‚terminants psychosociaux et
territoriaux de la sant‚) et ‰ d’autres populations (une cohorte analyse les d‚terminants de
la sant‚ et du recours aux soins en population g‚n‚rale). Cette ‚quipe est notamment ‰
l’origine d’un mod‡le des d‚terminants sociaux de la sant‚ et du recours aux soins, o‹
prennent place plusieurs facteurs – principalement psychosociaux et contextuels – dont le
non-recours aux soins (voir encadr‚ 5). Notre rencontre avec deux des membres de cette
‚quipe, la sociologue Isabelle Parizot et P. Chauvin73, confirme le fait que le non-recours
est d‚fini a posteriori. Leur choix de prendre comme variable l’absence de consultations au
cours des 12 derniers mois, dans leurs €tudes, n’est pas li€ „ une norme m€dicale pr€cise,
mais au dispositif d’enquŠte. Par ailleurs, ce choix est li€ au caract‚re discriminant de cette
variable : la majorit€ des Fran…ais allant au moins une fois par an chez le m€decin, retenir
la p€riode de 12 mois permettrait d’isoler les populations pr€caires.

72
Voir [Link]
73
Rencontre avec I. Parizot et P. Chauvin, le 16/08/2008.

- 79 -
Encadr„ 5 : Mod†le des d„terminants sociaux de la sant„ et du recours aux soins

m€nages Facteurs contextuels

quartiers, ‚lots caract€ristiques socio-€conomiques
communes offre de soins
zone d’emploi

Perceptions de sant€
souci, attentes, croyances de sant€
Int€gration sociale exp€rience de la maladie & des soins
insertion r€sistance • / acceptation de
la maladie
identit€s sociales
ruptures sociales
r€seau et support social Comportements de sant€
capital social conduite • risque
intoxications

Situation socio-€conomique Etats de sant€s

CSP, revenus, emploi, sant€ ressentie
couverture sociale maladies chroniques, handicaps

Utilisation du syst…me de soins

Capital psychologique recours au soin
estime de soi (et raisons de non-recours)
sens de la coh€rence pr€ventifs & curatifs
efficacit€ per‹ue en ville et † l’hŽpital

--------
Source : Chauvin et Parizot, 2005b : 7.

Les d‚finitions du non-recours aux soins retiennent souvent un ou deux ans comme
crit‡re exclusif74. Cette diff‚rence ne r‚v‡le ainsi pas d’une discordance sur la r‚gularit‚
des consultations, chez un m‚decin, que devrait avoir chaque individu. L’‚mergence de ce
ph‚nom‡ne, ‰ laquelle des ‚pid‚miologistes et des statisticiens de la sant‚ prennent part,
a ‚t‚ index‚e sur des bases de donn‚es et des enquƒtes statistiques existantes. Ces
enquƒtes s’attachaient ‰ la consommation de soins. D‡s lors, cela explique pourquoi
l’approche principale du non-recours aux soins est une approche par la non-consommation.
Il s’agit ainsi d’une construction a posteriori du ph‚nom‡ne.

74
Les quelques cas expos€s jusqu’ici ne visent pas l’exhaustivit€. Nous aurions pu prendre d’autres
illustrations de la vari€t€ des d€finitions. L’absence de consultation au cours des deux derniers mois a par
exemple €t€ retenue dans une €tude pour appr€hender le non-recours aux soins des personnes h€berg€es en
Centre d’h€bergement d’urgence (Voir la synth…se sur
[Link]
_Decembre_2004_6_pages_.pdf).

- 80 -
1.3. D•passer l’approche du non-recours par l’absence de consommation de
soins : le rƒle des indicateurs m•dicaux pr•existants

Si la d‚finition principale du non-recours aux soins est une approche en termes de

non-consommation, il ne s’agit pas pour autant de la d‚finition unique. Le souci pour les
populations … invisibles † du syst‡me de soins ne r‚sume pas ‰ lui seul l’int‚rƒt port‚ ‰ ce
ph‚nom‡ne. D‚finir le non-recours ‰ partir de l’absence de consultation d’un m‚decin au
cours d’une p‚riode donn‚e laisse ‰ penser que seules ces personnes invisibles sont
concern‚es. Autrement dit, en creux, cela signifie que les autres ne rel‡vent pas d’une
situation … probl‚matique † de non-recours. Cette approche du non-recours est bien une
approche … grossi€re †, pour reprendre les termes de R. Gu‚guen, qui ne laisse entrevoir
qu’une partie d’un ph‚nom‡ne caract‚ris‚ par ses manifestations multiformes (Griette,
2002). Ce constat est ‚galement r‚alis‚ par des professionnels du champ sanitaire et social
travaillant aupr‡s des populations pr‚caires.

Un entretien avec l’assistant social de la Permanence d’acc‡s aux soins de sant‚

(PASS)75 du Centre hospitalier universitaire de Grenoble en t‚moigne. Pour lui, deux
cat‚gories de populations confront‚es aux difficult‚s d’acc‡s aux soins se distinguent. La
premi‡re regroupe celles ayant des probl‡mes de couverture sociale du fait de leur
situation administrative et de leur statut sur le territoire franŠais (les ‚trangers demandeurs
d’asile, les primo arrivants ou encore les … ni ni76 †). La seconde cat‚gorie regroupe celles
pour lesquelles ce type de probl‡me ne se pose pas encore tant elles sont marqu‚es par la
… d•socialisation † ou la … clochardisation †. Elles seraient davantage concern‚es par le
non-recours aux soins, n‚cessitant la mise en place d’un dispositif partenarial pour les faire
venir aux soins et en assurer la continuit‚. Le probl‡me pos‚ par ces populations n’est ainsi
pas tant d’ƒtre des populations invisibles. Bien au contraire, c’est la visibilit‚ et la
connaissance de leurs probl‡mes de sant‚ insatisfaits, voire insolubles, qui le questionnent
en tant que professionnel :

75
Les PASS ont €t€ institu€es en continuit€ avec la loi d’orientation relative • la lutte contre les exclusions de
juillet 1998 et la circulaire de la direction des hŠpitaux du 17/12/1998. Elles d€coulent des Programmes
d’acc…s r€gionaux • la pr€vention et aux soins (PRAPS). Ce sont, au sein des hŠpitaux publics, des cellules de
prise en charge constitu€es de professionnels du secteur m€dical, param€dical et social (assistant social,
infirmier, m€decin…) qui travaillent en r€seau et assurent des missions d'accueil, d'information, de pr€vention,
d'orientation et de soins. Les PASS sont destin€es • prendre en charge des personnes ayant des difficult€s
d’acc…s au syst…me de soins, du fait de l’absence de couverture sociale ou m€dicale, de difficult€s financi…res,
d’une in€gale r€partition g€ographique de l’offre de soins, etc.
76
La cat€gorie des † ni ni ‡ d€signe les personnes qui, du fait de leur statut, ne sont ni r€gularisables ni
expulsables au regard de la l€gislation fran‹aise.

- 81 -
 ˆ - Qui sont les personnes en dehors des soins selon vous ?
- On conna‰t des gens… c’est vraiment un probl†me… Par exemple, il y a tous
ceux du Passage [une structure d’h•bergement grenobloise, bas•e sur l’accueil
inconditionnel et accueillant les personnes avec animaux] qui sont dans un sale
•tat, mais pour qui on ne sait pas comment faire.
- Vous utilisez le terme de probl†me. En quoi ces situations sont-elles un
probl†me ?
- Parce que ce sont des gens qu’on conna‰t ! C’est ‡a. J’ai le cas d’une femme qui
•tait au Passage justement, qui •tait presque sortie de la rue … une •poque mais
qui a rechut•. Bon, il faut prendre en compte l’alcoolisme dans ces situations-l… et
aussi tout ce qui est d•pendance.77 „

Au-del‰ de ce que cet entretien indique sur le caract‡re perturbateur du non-recours

pour les professionnels (nous reviendrons sur cela dans une prochaine section), il fait
porter le regard sur un ensemble de situations qui rel‡vent d’une forme de non-recours
aux soins ne se r‚sumant pas ‰ l’absence de consultation depuis plusieurs ann‚es.
Autrement dit, il se r‚f‡re ‰ la diff‚rence entre … l’acc‡s † et … l’utilisation † du syst‡me de
soins, pointant ainsi toutes ces diff‚rentes situations qui, sans relever au sens strict du
non-recours, s’en approchent.

Etant donn‚e la multiplicit‚ des formes que peut alors prendre le non-recours aux
soins, diff‚rentes variables – autres que celles sur l’absence de consultation – sont utilis‚es
par plusieurs acteurs pour approcher le ph‚nom‡ne. Elles peuvent l’ƒtre une ‰ une ou de
mani‡re conjointe. C’est dans ce dernier sens que le … groupe pr‚carit‚ † de l’Association
de gestion des centres de sant‚ (AGECSA) de Grenoble78 a retenu une d‚finition du non-
recours aux soins fond‚e sur quatre variables : le renoncement aux soins, le retard aux
soins, l’inobservance th‚rapeutique et les rendez-vous non honor‚s.

L’usage de ces variables n’est pas l’apanage de l’AGECSA. Elles se retrouvent dans
diff‚rents travaux abordant les questions de non-recours aux soins. Le choix de ces
variables provient d’ailleurs d’une revue de litt‚rature. L’un des m‚decins des centres ‰
l’origine de ces travaux, D. Lagabrielle, s’est inspir‚ du rapport du Haut conseil de la sant‚
publique sur … la progression de la pr‚carit‚ en France et ses effets sur la sant‚ † (HCSP,

77
Entretien avec Bernard Montier, le 18/06/2008.
78
Pour rappel, cette structure, dans laquelle une partie de notre enquŒte de terrain a €t€ men€e est pr€sent€e en
introduction.

- 82 -
1998) et d’une monographie sur les in€galit€s de sant€ parue dans la Revue du praticien
en 200479. C’est pourquoi l’exemple du travail du † groupe pr€carit€ ‡ d€passe le seul
cadre des centres de sant€ grenoblois80. Voyons ‰ pr‚sent ces variables une ‰ une81.

a) Le renoncement aux soins

Plusieurs formulations de cette variable de renoncement aux soins existent. Elles se

d‚marquent selon les causes du renoncement, le type de soins concern‚s (… soins
dentaires et optiques †, … au moins un soin †…), ou encore la dur‚e du renoncement
(… report‚ † ou … d‚finitif †). Les centres de sant‚, pour leur part, regroupent sous ce
terme le renoncement ‰ un examen compl‚mentaire et/ou ‰ la consultation d’un sp‚cialiste
d‡s lors que cela a ‚t‚ prescrit par le m‚decin g‚n‚raliste. Cette variable traduit par-l‰
principalement un abandon de soins. En cela, elle se d‚marque de la d‚finition habituelle
du renoncement aux soins, qui mesure davantage une restriction ‰ ne pas pouvoir
effectuer des soins.

La variable du renoncement aux soins, entendue principalement … pour raisons

financi‡res †, est la plus fr‚quemment utilis‚e comme synonyme du non-recours aux soins.
Elle peut l’ƒtre autant par des chercheurs – l’‚conomiste de la sant‚ Pierre Volovitch parle
ainsi du lien entre le … non-recours aux soins pour raisons financi‡res † et l’absence d’une
compl‚mentaire sant‚ (Volovitch, 2007) – ou par des acteurs de la sant‚ publique82. Ces
usages se comprennent par la place importante prise par la variable … renoncement aux
soins pour raisons financi‡res † dans de nombreuses ‚tudes, malgr‚ ses limites. La
principale limite concerne la subjectivit‚ introduite par cette variable. En effet, la mesure
du renoncement d‚pend essentiellement du contenu donn‚ par les individus interrog‚s au

79
Entretien avec Dominique Lagabrielle, le 08/04/2008.
80
Des travaux de d€finition complexe du non-recours aux soins, autres que ceux r€alis€s par la commission
pr€carit€ des centres de sant€ de Grenoble, s’observent €galement dans la litt€rature sur l’acc…s aux soins des
populations pr€caires. Les €tudes de l’IRDES men€es par Marc Collet, Georges Menahem et Herv€ Picard en
fournissent un bon exemple (Collet, Menahem et Picard, 2006). Sans revenir sur l’essentiel de leur travail,
notons qu’ils pr€sentent trois logiques de recours aux soins des consultants de centres de soins gratuits. Une
retient particuli…rement notre attention, la logique qualifi€e de † refus de soins ‡. Celle-ci se d€finit par un fort
renoncement au recours et au suivi m€dical, ce que les auteurs de l’€tude ont divis€ en non-recours aux soins
lors d’une douleur ou d’un symptŠme r€cent, non-observance ou observance tr…s partielle des derni…res
prescriptions (m€dicaments, examens compl€mentaires) et forte entrave financi…re d€clar€e.
81
Cette section reprend en partie le travail r€alis€ dans le cadre de la recherche NOSAP, l’un des objectifs de
cette €tude €tant de recenser les diff€rentes d€finitions du non-recours aux soins. Le CETAF manifeste
d’ailleurs un int€rŒt pour complexifier cette notion et ne pas garder les seules variables issues de la base
RAIDE.
82
Voir le Programme d’acc‚s r•gional † la pr•vention et aux soins (PRAPS) du Nord Pas-de-Calais, valid• par
le Comit• r•gional des politiques de sant• en 2005 (disponible sur
[Link]

- 83 -
… soin † concern‚. Ce dernier ‚tant relatif et extensible, le renoncement peut alors aussi
bien porter sur des soins vitaux – m‚dicalement justifi‚s – que sur des soins dits de
… confort †83.

Les principales ‚tudes sur la sant‚ et le recours aux soins int‡grent cette variable du
renoncement aux soins pour raisons financi‡res au cours d’une p‚riode donn‚e. L’IRDES
l’inclut notamment dans l’Enquƒte sant‚ et protection sociale (ESPS) qu’elle m‡ne depuis
1988, tous les deux ans et aupr‡s de plus de 20 000 personnes dans une perspective
longitudinale. Les publications de cette enquƒte, portant sur l’‚tat de sant‚, le recours aux
soins et la couverture maladie, mettent particuli‡rement en avant les r‚sultats concernant
le renoncement aux diff‚rents soins (‰ savoir les soins et proth‡ses dentaires, lunettes et
lentilles, consultations de sp‚cialistes, consultations de g‚n‚ralistes, analyse de laboratoire,
pharmacie, autres soins)84. Facilit€e par la r€activit€ de l’enquŠte ESPS, pour laquelle il est
possible d’int€grer des questions entre chaque vague, cette variable permet notamment de
mesurer les cons€quences des r€formes de l’Assurance maladie sur les comportements de
recours aux soins. Cela fut le cas avec le m€decin traitant (Dourgnon, Guillaume, Naiditch
et Ordonneau, 2007) et bientŽt avec les franchises. Le travail de l’IRDES et son enquŠte
ESPS, autour de cette variable, sert €galement de r€f€rence pour le suivi de la loi du 9 ao•t
2004 relative „ la politique de sant€ publique85.

La Direction de la recherche, des ‚tudes, de l’‚valuation et des statistiques (DREES)86

utilise ‚galement cette variable dans les ‚tudes r‚guli‡res sur l’impact de la CMU sur le
recours aux soins de ses b‚n‚ficiaires (Raynaud, 2002) ou plus g‚n‚ralement dans celles
sur les comportements de soins des allocataires des minimas sociaux (Boisgu‚rin, 2007).
Cette variable est ‚galement centrale pour la DREES puisque c’est la seule retenue pour
approcher les ‚l‚ments relatifs ‰ l’acc‡s aux soins. Elle diff‡re cependant de celle recueillie

83
Le caract…re subjectif du renoncement aux soins nous permet de comprendre pourquoi, selon certaines
€tudes, le renoncement augmente • mesure que le niveau d’€ducation s’€l…ve (Azogui-Levy et Rochereau,
2005).
84
Voir IRDES, Premiers r€sultats de l’EnquŒte sant€ protection sociale - dossier de presse, avril 2008.
85
La proportion de personnes qui ont renonc€ • des soins dentaires ou optiques au cours des douze derniers
mois est l’un des indicateurs destin€s • €valuer les dispositifs permettant la r€duction des obstacles • l’acc…s
aux soins. Voir le document r€alis€ par le minist…re de l’emploi, de la coh€sion sociale et du logement, le
minist…re de la sant€ et des solidarit€s, la direction g€n€rale de la sant€ et la DREES, intitul€ : † Indicateurs de
suivi de l’atteinte des 100 objectifs du rapport annex€ • la loi du 9 aoŽt 2004 relative • la politique de sant€
publique ‡, juillet 2005.
86
La DREES, cr€€e en 1998, est sous la tutelle du minist…re de la sant€ et des sports. Elle r€alise des enquŒtes
ou en commandite dans les domaines de la sant€ et de la protection sociale, les publiant ensuite par le biais de
la s€rie Etudes et r€sultats ou, entre autres, de la Revue franƒaise des affaires sociales.

- 84 -
par l’IRDES, dans le sens oŒ elle propose une mesure globale du ph€nom‚ne „ travers le
renoncement „ au moins un soin, et non en en proposant une approche soin par soin.

La DREES et l’IRDES sont deux sources de donn€es r€guli‚res sur le renoncement

aux soins. Elles ne sont pas exclusives d’autres €tudes ponctuelles sur cet aspect particulier
du non-recours aux soins, „ l’image des travaux de l’€quipe † D€terminants sociaux de la
sant€ et du recours aux soins ‡ de l’INSERM (Bazin, Parizot et Chauvin, 2006 ; Cadot,
Gueguen et Spira, 2008). Notons €galement que le renoncement aux soins pour raisons
financi‚res a €t€ int€gr€ r€cemment dans plusieurs initiatives de construction d’indicateurs
relatifs „ la pauvret€. L’ONPES l’a retenu dans la liste des onze indicateurs † centraux ‡ de
la pauvret€87. Le renoncement y figure pour mesurer, en plus des droits en mati‡re de
scolarit‚, d’emploi et de logement, le … non-acc‡s aux droits fondamentaux †. Dans une
d‚marche institutionnelle similaire, le … tableau de bord pour le suivi de l’objectif de baisse
d’un tiers de la pauvret‚ en 5 ans †, demand‚ par le Haut commissaire aux solidarit‚s
actives contre la pauvret‚, contient l’indicateur … ‚cart du taux de renoncement aux soins
pour raisons financi‡res des b‚n‚ficiaires de la CMU-C et des b‚n‚ficiaires de
compl‚mentaire sant‚ †. Il mesure l’objectif appel‚ ainsi : … favoriser l’‚galit‚ d’acc‡s aux
soins † (HCSA, 2009).

b) Le retard aux soins

La seconde variable utilis‚e par les centres de sant‚ pour approcher le non-recours
est le retard aux soins. Elle correspond au fait d’avoir consult‚ trop tardivement un
m‚decin. En cela, elle s’approche d’une d‚finition am‚ricaine de l’acc‡s aux soins, cit‚e par
P. Lombrail, qui correspond ‰ … l’utilisation en temps utile des services de sant‚ par les
individus de faŠon ‰ atteindre le meilleur r‚sultat possible en termes de sant‚ † (Lombrail,
2000 : 403).

La notion de retard se retrouve principalement dans les travaux sur le Sida. Ils
portent ‰ la fois sur le retard au d‚pistage et le retard aux soins. Les deux sont d’ailleurs

87
L’ONPES m‚ne une r•flexion sur ces indicateurs d‚s le d•but des ann•es 2000, dans l’objectif
d’appr•hender la pauvret• de mani‚re multidimensionnelle (et non pas seulement † partir du taux de pauvret•
mon•taire), de pouvoir en comparer l’•volution dans le temps et avec d’autres donn•es europ•ennes. La liste
des dix autres indicateurs, portant sur la pauvret•, les minimas sociaux et les in•galit•s de revenu, est
disponible sur [Link]

- 85 -
profond‚ment li‚s comme en conclut l’enquƒte RETARD88 selon laquelle … l’acc‡s tardif aux
soins est un acc‡s tardif au d‚pistage † (Calvez, Fierro, Laporte et Semaille, 2006 : 21).
Envisager le retard aux soins dans ce domaine pr‚cis est rendu possible par la mesure
clinique de ce qui est consid‚r‚ comme un acc‡s tardif, ‰ partir du taux de CD489.

L’identification d’un retard aux soins n’est pas aussi ais‚e dans le cas des maladies
pour lesquelles un tel seuil m‚dical n’existe pas. D‚finir le retard devient plus d‚licat. Pour
autant, la notion n’est pas abandonn‚e, ‚tant reprise par exemple dans les ‚tudes sur le
cancer90 ou dans celles de l’Observatoire du samusocial de Paris (Brunet, Carpentier,
Laporte, Pourette et Guillon, 2005). L’une des possibilit€s est de demander au
professionnel de sant€ qui re…oit le patient d’estimer l’€ventuel retard, „ partir du ressenti
et du diagnostic r€alis€. C’est ce que fait l’Observatoire de M€decins du monde dans ses
rapports sur l’acc‚s aux soins. Deux types de dossiers sont remplis par les b€n€voles de
M€decins du monde (MDM) lorsqu’une personne se pr€sente dans l’un des centres de soins
de l’association : un dossier social (comprenant des renseignements sur la situation
familiale de la personne, son statut administratif, ses ressources, son logement, etc.) et un
dossier m€dical. Ce dernier comporte notamment un encart dans lequel le m€decin code
les €ventuels probl‚mes de sant€ rencontr€s par le patient (syst‚me digestif, œil, syst‚me
urinaire, psychologique…), puis les traitements et examens compl€mentaires prescrits. A la
suite de ces renseignements, le m€decin est invit€ „ €valuer le retard aux soins en
r€pondant „ la question : † Le(s) probl‚me(s) de sant€ aurai(en)t-il(s) d•(s) Štre trait€(s)
plus tŽt ? ‡ (MDM, 2008b : 203). Cette question est identique si le dossier m€dical est un
dossier dentaire, auquel cas le soignant doit €valuer si les probl‚mes dentaires rencontr€s
auraient d• Štre trait€s plus tŽt ou non. Cette €valuation du † retard de recours aux
soins ‡ est la mani‚re retenue par MDM pour approcher le non-recours aux soins,
l’hypoth‚se €tant que ce retard traduit un non-recours ant€rieur. C’est ce qu’a confirm€
Nathalie Simonnot lorsqu’elle a pr€sent€ comment MDM investit cette probl€matique dans
les rapports de l’Observatoire de l’acc‚s aux soins de la mission France et maintenant dans
ceux de l’Observatoire europ€en dont elle a la charge (Simonnot, 2009). A Grenoble, cette

88
Cette enquŒte RETARD (Recours TARDif aux soins) d€finit, par acc…s tardif, † un acc…s du patient au
syst…me de soins • un moment clinique qui ne lui permet pas de b€n€ficier de fa‹on optimale des r€ponses
th€rapeutiques disponibles ‡ (Calvez et al., 2006 : 2).
89
Le taux de CD4 est la mesure du nombre de cellules CD4 (globules blancs) dans un millim…tre cube de sang.
Le taux d’une personne s€ron€gative est situ€ entre 500 et 1200. Lorsque le taux est en dessous de 350, un
traitement antir€troviral peut Œtre envisag€ (selon l’OMS). L’enquŒte RETARD consid…re qu’il y a recours
tardif lorsque la personne passe sous le seuil de 350/mm3 CD4 au moment de la premi…re prise en charge.
90
Dans le cas de certains cancers de type pulmonaire, le retard correspond au fait d’avoir consult• au moins 6
semaines apr‚s les premiers symptŽmes per„us (Beaune, Caron, Lafitte et al., 2006).

- 86 -
mani‡re de d‚finir le non-recours aux soins ‰ partir de la variable retard aux soins se
retrouve dans une ‚tude r‚alis‚e par l’ODENORE, en collaboration avec MDM Grenoble
(ODENORE, 2004). Deux sous-groupes de populations ont ‚t‚ retenus pour traiter du non-
recours dans le domaine de la sant‚ ‰ partir des ‚l‚ments existants dans leur base de
donn‚es, ‰ savoir … les personnes sans droits ouverts ‰ une couverture maladie de base †
et … les personnes en retard de soins lors de la premi‡re consultation †.

c) L’inobservance th•rapeutique

L’inobservance th€rapeutique est une autre variable choisie par les centres de sant€
pour aborder le non-recours. Elle est entendue comme le renoncement „ des traitements
m€dicamenteux prescrits lors d’une consultation.

La question de l’observance a produit une litt€rature croissante dans le champ de la

sant€ depuis plusieurs ann€es, en lien avec le d€veloppement des maladies chroniques.
Pour l’appr€hender, des grilles existent dans la litt€rature consacr€e „ ces maladies, telle
que celle de Xavier Girerd91. Elle suscite un int€rŠt en ce qu’elle serait la garantie de la
r€ussite d’une th€rapie, mais €galement en ce que l’accroissement des traitements pour
ces pathologies augmenterait les risques iatrog€niques. La d€finition de l’observance reste
toutefois d€battue. Ces d€bats portent, d’une part, sur l’€tendue du p€rim‚tre de
l’observance. Assez couramment, comme dans les €tudes des centres de sant€, elle
consiste „ observer si l’usage des m€dicaments par un patient correspond aux prescriptions
effectu€es par les m€decins. D’autres conceptions de l’observance tendent „ y inclure une
plus large gamme de prescriptions et de comportements de sant€. Par exemple, la DREES
la d€finit comme † la concordance entre le comportement d’un patient et les prescriptions
hygi€niques, di€t€tiques et m€dicamenteuses qui lui ont €t€ faites ‡92. La d‚limitation de la
d‚finition de l’observance est un enjeu important dans le contexte actuel o‹ se pose la
question de la responsabilit‚ des patients en la mati‡re (Laude et Tabuteau, 2007).

Les d‚bats sur l’observance portent, d’autre part, sur la relation m‚decin-patient
sugg‚r‚e par les d‚finitions. En effet, l’observance suppose que le patient se conforme aux

91
La grille propos€e par X. Girerd est compos€e de 6 questions (par exemple, † ce matin avez-vous oubli€ de
prendre votre m€dicament ‡, † vous est-il arriv€ de prendre votre traitement avec retard par rapport • l’heure
habituelle ‡…). Chaque r€ponse positive compte un point. Au-del• de trois points, la personne interrog€e est
consid€r€e comme ayant une mauvaise observance (Girerd, Hanon, Anagnostopoulos et al., 2001).
92
Voir DREES, † L’observance ‡, Appel • projets de recherche 2008, p.1.

- 87 -
demandes du m‚decin – le terme anglais de compliance rend bien compte de cette
conformit‚ –, qu’il adopte des … bons † comportements respectueux de l’avis m‚dical.
Cette conception de l’observance comporte le biais d’une … tentation normalisante †, ‚tant
donn‚ que … parler dans ces termes revient ‰ ‚valuer la consommation ‰ l’aune des
crit‡res m‚dicaux † fix‚s par le m‚decin (Fainzang, 2004). L’autre biais, dans une critique
formul‚e par de nombreux chercheurs, est de ne regarder le ph‚nom‡ne que d’un point de
vue m‚dical, dans une logique de contr„le (Conrad, 1985), voire de cautionner cette
… id‚ologie qui assure et justifie l’autorit‚ du m‚decin † (Trostle, 1988 : 1299). Ici, le
patient serait alors tenu d’adopter des comportements m‚dicalement … rationnels † et de
respecter les normes ‚dict‚es par les m‚decins, en quelque sorte soumis ‰ leur pouvoir. A
travers l’‚vocation de ces biais, nous mesurons mieux l’enjeu pour les recherches en
sciences sociales travaillant sur l’observance.

d) Les rendez-vous non honor‚s

La troisi‡me variable utilis‚e par les centres de sant‚ pour approcher le non-recours
aux soins est celle des rendez-vous non honor‚s. Une personne est consid‚r‚e comme telle
d‡s lors qu’elle n’est pas venue ‰ au moins un rendez-vous dans l’ann‚e. Les rendez-vous
non honor‚s font l’objet d’une comptabilit‚ aux secr‚tariats de quelques centres de sant‚,
pointant la logique gestionnaire93 et ‚conomique94 derri‚re l’int€rŠt port€ „ ces rendez-
vous. C’est d’ailleurs dans ce sens que des €tudes anglo-saxonnes sur le sujet des † missed
appointments ‡ ou des † defaulters ‡, principalement en m€decine g€n€rale, ont €t€
men€es. Ces €tudes analysent le profil (Neal, Lawlor, Allgar et al., 2001) mais surtout les
causes de ces rendez-vous non honor‚s (Gruzd, Shear et Rodney, 1986), de mani‡re ‰
envisager des modes d’organisation et des strat‚gies de management permettant d’y
rem‚dier (Waller et Hodgkin, 2000). Elles insistent sur les cons‚quences de ces
comportements sur la relation m‚decin-patient, les m‚decins rejetant la faute sur les
patients et pouvant mettre en place des syst‡mes de sanction envers eux. En France,
mƒme si les travaux sur les rendez-vous non honor‚s sont rares, nous retrouvons une
logique similaire. Pensons aux ‚tudes sur les refus de soins des b‚n‚ficiaires de la CMU et
de l’AME (Despr‡s et Naiditch, 2006). Elles montrent comment les m‚decins justifient leur

93
Des aides (logiciel rappelant les patients…) et conseils sont par exemple vendus aux m€decins g€n€ralistes
pour diminuer ces rendez-vous.
94
Une secr€taire avancera mŒme un jour le manque • gagner li€ • ces rendez-vous non honor€s, pour le centre
dans lequel elle travaille. Les † pas venus ‡, terme fr€quent dans le langage de nombreux professionnels des
centres, coŽteraient ainsi annuellement 100 000 francs (33 000 euros) • ce centre. Notes issues du cahier de
terrain.

- 88 -
refus par les comportements de ces patients, suppos‚s majoritairement rater leur rendez-
vous, sans pr‚venir.

Les rendez-vous non honor‚s ont ‚t‚ retenus dans les ‚tudes du … groupe
pr‚carit‚ † des centres de sant‚ de Grenoble, comme variable du non-recours, pour deux
raisons. D’une part, il s’agissait toujours de s’appuyer sur des donn‚es ou des ‚l‚ments
d‚j‰ recueillis, ou faciles ‰ recueillir, que chaque professionnel des centres pouvait
identifier. D’autre part, ces rendez-vous manqu‚s traduiraient, chez les patients concern‚s,
une gestion au … coup par coup † de leur sant‚ et pourraient entraˆner des retards ou des
abandons de soins. De cette mani‡re, il s’agit d’envisager le non-recours de mani‡re
dynamique, comme une situation ‚volutive, et non comme un ‚tat fig‚. A notre
connaissance, les centres de sant‚ sont les seuls ‰ int‚grer cette variable dans la d‚finition
du non-recours aux soins.

Conclusion 1.

Le processus de d‚finition du non-recours aux soins est ainsi un processus empirique.

C’est en repartant de variables existantes, utilis‚es dans le vocabulaire m‚dical mais
surtout pr‚sentes dans les bases de donn‚es relatives ‰ la consommation de soins, que
diff‚rents acteurs ont pu pr‚ciser et d‚cliner ce que recouvrait ce ph‚nom‡ne. Ce faisant,
cette notion de non-recours aux soins apparaˆt avant tout flexible. Les diff‚rents acteurs
qui s’en saisissent mettent derri‡re la notion des r‚alit‚s disparates, allant jusqu’‰
regrouper un ensemble de comportements ne se r‚duisant pas ‰ une absence de
consommation de soins. Le point commun des logiques englob‚es derri‡re la notion de
non-recours est de faire r‚f‚rence ‰ des comportements … inad‚quats †95 et d‚cal‚s ‰
l’‚gard du syst‡me de soins, en quelque sorte ‚loign‚s de normes de sant‚ publique
implicites ou non.

95
D’apr‚s les termes employ•s par l’Observatoire r•gional de la sant• du Nord Pas-de-Calais (Spinosi,
Debeugny, Lacoste et al., 2000).

- 89 -
2. RISQUE ET NON-RECOURS

Les approches du non-recours aux soins renvoient toutes ‰ un rapport probl‚matique

entre les (non) usagers et le syst‡me de soins, que ce soit li‚ ‰ un d‚faut d’observance des
traitements prescrits ou ‰ un retard ‰ la consultation par exemple. Un autre point commun
‰ ces approches nous permet de comprendre pourquoi cette question du non-recours a
‚merg‚ r‚cemment, et ce par le biais d’acteurs h‚t‚rog‡nes. En l’occurrence, c’est
l’association avec la notion de … risque † qui donne toute sa force au th‡me. Elle appuie la
conception du non-recours comme un danger pour la sant‚ de l’individu concern‚. Nous
verrons en l’occurrence de quel type de risque il s’agit, avant de pr‚senter comment cette
conception est permise par le d‚veloppement de l’‚pid‚miologie sociale.

2.1. Le non-recours aux soins : entre approche curative et pr„ventive

Nous avons ‚voqu‚ jusque-l‰ plusieurs d‚finitions du non-recours, la principale ‚tant

l’absence de consultation d’un m‚decin au cours d’une p‚riode donn‚e. Au sujet de cette
derni‡re approche, nous n’avons pas fait r‚f‚rence ‰ l’‚tat de sant‚ de l’individu identifi‚
en non-recours. Il nous paraˆt important de soulever cet aspect pour aborder comment le
risque de non-recours est trait‚. Pour cela, nous reprendrons la distinction entre ce qui
rel‡ve du domaine curatif et du domaine pr‚ventif. Elle permet de savoir si le non-recours
est envisag‚ uniquement lorsqu’il y a un besoin de sant‚ ‰ traiter ou ‰ gu‚rir ou si cette
notion a ‚t‚ ‚tendue ‰ la pr‚vention des maladies.

a) L’approche curative du non-recours aux soins

La principale conception du non-recours, que nous attendions le plus, rel‡ve du

domaine curatif. Le non-recours concerne alors les situations o‹ une personne n’a pas
effectu‚ de soins alors que son ‚tat de sant‚ le demandait. Cette approche se retrouve
dans plusieurs d‚finitions et usages du non-recours, en ‚tant d’ailleurs d‚clin‚e ‰ tous
types de soins. Nous la retrouvons par exemple dans le domaine des soins dentaires
(Beynet et Menahem, 2002), des maladies chroniques ou des maladies mentales. Pour ces
derni‡res, l’Institut national de pr‚vention et d’‚ducation pour la sant‚ (INPES) rep‡re,
dans sa campagne d’information sur la d‚pression faite ‰ destination des professionnels de
sant‚, deux difficult‚s caract‚ristiques : le … non-recours aux soins et ‰ des traitements

- 90 -
ad‚quats † et la longueur du d‚lai entre le diagnostic d’un trouble d‚pressif majeur et la
consultation. Pour ‚valuer le non-recours aux soins, l’INPES r‚utilise des donn‚es d’un
Barom‡tre sant‚96 en croisant la consommation ou non de soins au cours des 12 derniers
mois et le diagnostic d’un trouble d‚pressif majeur. Cela permet ‰ l’INPES de faire un
constat pessimiste97 selon lequel … seule une personne d‚pressive sur cinq serait trait‚e de
faŠon ad‚quate au regard des recommandations de bonne pratique actuelles †98. Le
d‚calage point‚ ici est un d‚calage entre le diagnostic m‚dical, cens‚ ƒtre objectiviste,
et le type de recours aux soins mis en place ou non par la personne concern‚e.

D’autres mani‡res d’aborder le non-recours compl‡tent cette perspective en int‚grant

‚galement un point de vue subjectif. L’‚tude … Pr‚calog † r‚alis‚e par l’IRDES entre 1999
et 2000, dont l’objectif ‚tait d’analyser l’‚tat de sant‚ et les recours aux soins de
consultants de centres de soins gratuits, combine les deux dimensions. L’indicateur
… r‚action face ‰ un ‚pisode douloureux (recours direct, recours diff‚r‚, non-recours) †
mesure les comportements en fonction de l’‚tat de sant‚ ressenti, tandis que ceux
… historique d’un probl‡me ORL d‚tect‚ pendant la consultation † et … historique d’un
probl‡me de peau d‚tect‚ pendant la consultation (recours, non-recours) † tiennent
compte de l’‚tat de sant‚ objectif (Collet, 2001).

Ces approches croisent ainsi les variables relatives aux recours aux soins avec celles
des besoins de sant‚, appr‚hend‚s subjectivement et/ou objectivement. Le risque ici pour
la personne est alors une stagnation voire une aggravation des pathologies existantes, non
prises en charge sanitairement. L’exemple du diab‡te est significatif. La pr‚valence de
cette maladie est plus forte chez les personnes situ‚es en bas de l’‚chelle sociale qui, de
surcroˆt, consultent moins souvent de m‚decins sp‚cialistes mais davantage de m‚decins
g‚n‚ralistes (Romon, Duplin, Fosse et al., 2006). Une enquƒte aupr‡s de personnes sans-
domicile fixe fr‚quentant les centres d’h‚bergement d’urgence montrait ainsi leurs risques
de complications plus importants (de type maladies cardiovasculaires, troubles oculaires,
perte de la sensibilit‚ des pieds et amputation) que pour la population g‚n‚rale (Arnaud,
96
L’INPES publie r•guli‚rement depuis 1992 ce qu’il nomme les Barom‚tres sant•, qui regroupent plusieurs
•tudes sur des sujets port•s par l’INPES et la CNAMTS notamment (le Barom‚tre sant• sur les cancers, sur la
nutrition, etc.). Ces •tudes ont vocation † apporter des connaissances sur les comportements et attitudes des
Fran„ais † l’•gard de la sant•. Voir [Link]
97
Ce constat diff…re de beaucoup avec celui de la DREES, dans une €tude sur la population ayant un €pisode
d€pressif diagnostiqu€ mais sans recours aux soins (hormis le soutien relationnel), c'est-•-dire qui ni ne
consulte un professionnel, ni ne prend de m€dicaments, ni ne s€journe dans des structures de soins. Cette
population qui ne † se soigne pas ‡ est estim€e • un quart des personnes d€pressives (Morin, 2007).
98
INPES, † la d€pression et vos patients ‡, disponible sur [Link]
[Link].

- 91 -
Fagot-Campagna, Reach, Basin et Laporte, 2008). Les auteurs de l’‚tude font l’hypoth‡se
que ces risques sont li‚s ‰ un retard aux soins, ‰ une inobservance ou ‰ une observance
partielle des traitements ou encore ‰ un suivi inadapt‚, et ce cumul‚s aux conditions de vie
aggravant les risques.

b) L’approche pr•ventive du non-recours aux soins

Une seconde approche du non-recours aux soins, quant ‰ elle, ne tient pas compte
de l’‚tat de sant‚ de la personne. Autrement dit, est consid‚r‚e en non-recours toute
personne n’ayant pas consult‚ sur une p‚riode donn‚e, qu’elle ait ou non besoin de soins.
Il s’agit ici d’un non-recours aux soins pr•ventifs. Cette approche repose sur la logique de
pr‚vention primaire, telle que d‚finie selon l’Organisation mondiale de la sant‚ (OMS)99. Le
risque dont il est question ici se situe en amont de l’apparition d’une maladie ou d’une
pathologie.

Cette approche se retrouve de mani‡re ‚vidente dans le domaine des soins dentaires
et gyn‚cologiques. Nous l’avons ‚voqu‚, un ensemble de recommandations insiste sur les
bienfaits des visites r‚guli‡res chez les professionnels de sant‚, y compris en l’absence de
besoins de soins ressentis. A l’‘ge adulte, l’Assurance maladie pr‚conise par exemple de
consulter un dentiste au moins une par an, de mani‡re ‰ observer un ensemble de points
de contr„le et ‰ assurer un suivi dans la pr‚vention bucco-dentaire. Pour les soins
gyn‚cologiques, la fr‚quence est la mƒme. La consultation annuelle, par un gyn‚cologue
ou un m‚decin g‚n‚raliste, permet de traiter ‰ la fois des probl‡mes gyn‚cologiques et de
r‚aliser des actes de pr‚vention et de d‚pistage (frottis, mammographie…).

Dans ces deux pr‚c‚dents cas, les normes d‚montrant l’utilit‚ d’une consultation
pr‚ventive sont relativement ‚tablies et partag‚es par les professionnels concern‚s. La
situation n’est pas identique pour ce qui rel‡ve du m‚decin g‚n‚raliste. En effet, en quoi
l’absence de consultation de ce m‚decin pendant un ou deux ans engendrerait-elle des
risques pour la sant‚ ? Le r„le du m‚decin g‚n‚raliste est rarement perŠu, par les
m‚decins comme par les patients, sous l’angle de la pr‚vention. Leurs missions int‡grent

99
L’OMS, dans sa distinction devenue classique, d•finit trois niveaux de pr•vention : la pr•vention primaire
(empˆcher l’apparition d’une maladie), secondaire (d•pister de mani‚re pr•coce les maladies) et tertiaire
(•viter les complications ou les risques de rechute de maladies d•j† diagnostiqu•es). Voir
[Link] Une pr•vention quaternaire a •t• propos•e par la suite
par J.A. Bury (1988) ; elle serait d•di•e † l’accompagnement des personnes invalides ou en fin de vie.

- 92 -
pourtant ces dimensions : elles apparaissent dans la liste des onze comp‚tences
fondamentales de la m‚decine g‚n‚rale, dans les objectifs du dispositif du m‚decin traitant
et, plus r‚cemment, dans la loi H„pital, Patients, Sant‚ et Territoires (HPST)100. Le m‚decin
g‚n‚raliste devrait alors participer aux actions de pr‚vention et de d‚pistage, notamment
en mati‡re de cancers o‹ la gestion des risques passe par une d‚tection de plus en plus
pr‚coce (M‚noret, 2007). Dans la pratique, le mod‡le dominant reste celui de la m‚decine
curative, mod‡le favoris‚ par le mode de r‚mun‚ration ‰ l’acte des m‚decins franŠais
(Palier, 2008).

Quoi qu’il en soit, nous observons des approches du non-recours aux soins reprenant
l’id‚e d’une consultation pr‚ventive. La DREES d‚montre dans une ‚tude que le fait de
disposer d’une compl‚mentaire sant‚ augmente la probabilit‚ de consulter une fois dans
l’ann‚e. L’enjeu de ce constat est appuy‚ sur le principe suivant : … la consultation
annuelle d’un m‚decin g‚n‚raliste, dentiste ou ophtalmologiste est recommand‚e dans la
perspective d’une meilleure pr‚vention des maladies † (Raynaud, 2005 : 9). La position de
l’‚quipe du programme … Pr‚carit‚ – In‚galit‚s de sant‚ † du CETAF n’est pas ‚loign‚e de
cette derni‡re assertion. Lors de la recherche NOSAP, des d‚bats ont eu lieu autour du
choix des variables d‚finissant le non-recours aux soins et la n‚cessit‚ ou non d’inclure des
‚l‚ments portant sur l’‚tat de sant‚. Plusieurs membres de l’‚quipe maintenaient l’int‚rƒt
de garder la d‚finition du non-recours comme l’absence de consultation durant deux ans,
peu importe l’‚tat de sant‚, au regard d’une logique de pr‚vention.

2.2. L’influence du ‚ paradigme „pid„miologique ƒ dans la construction du non-

recours aux soins

Les diff‚rentes approches et d‚finitions du non-recours oscillent entre une logique

curative et une logique pr‚ventive. Outre le fait qu’elles illustrent la vari‚t‚ des positions
par rapport au th‡me du non-recours aux soins, elles donnent un sens particulier ‰ ces
comportements. Quels qu’en soient les aspects retenus, ils sont repr‚sent‚s comme un
facteur aggravant pour la sant‚, par l’absence de soins appropri‚s ‰ un moment t ou par
l’absence de pr‚vention sur le moyen ou le long terme.

100
L’article L. 4130-1 de la loi HPST d•finit notamment, dans les missions du m•decin g•n•raliste de premier
recours, de ƒ contribuer † l’offre de soins ambulatoires, en assurant pour ses patients, la pr•vention, le
d•pistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies ainsi que l’•ducation pour la sant• ‡.

- 93 -
 Cette repr‚sentation du non-recours aux soins comme un risque sanitaire est
accentu‚e par le traitement statistique qui a accompagn‚ l’‚mergence de la notion. Outre
les ‚tudes sur la consommation de soins, ‚voqu‚es pr‚c‚demment, ce qui retient
davantage notre attention est le r„le de l’‚pid‚miologie. Le travail men‚ sur la question par
le programme … Pr‚carit‚ – In‚galit‚s de sant‚ † du CETAF en donne un bon exemple.
L’analyse de la composition de l’‚quipe, dont le profil est proche de l’ensemble du
personnel du CETAF, d‚montre d‚j‰ la place dominante de la statistique
‚pid‚miologique. Le responsable est un m‚decin form‚ d‡s les ann‚es 1980 ‰ l’application
de la statistique en sant‚ et ‰ l’‚pid‚miologie, tandis que les charg‚s de mission ont soit un
profil d’‚pid‚miologiste, soit un profil de statisticien. Seule une sociologue qualitative a ‚t‚
recrut‚e plus tardivement pour compl‚ter l’‚quipe. Les ‚tudes les plus r‚centes r‚alis‚es
par ce programme permettent ensuite de confirmer le recours dominant ‰ l’approche
‚pid‚miologique. Elles croisent le non-recours aux soins ‰ d’autres indicateurs concernant
l’‚tat de sant‚ (‚tat de sant‚ perŠu, caries dentaires, d‚ficit auditif, la maigreur ou
l’ob‚sit‚…) et les caract‚ristiques sociod‚mographiques (‰ partir des 11 questions du score
EPICES). Cette mƒme m‚thode est appliqu‚e ‰ diff‚rentes populations comme les jeunes
en insertion (Labbe, Moulin, Sass et al., 2007) ou les travailleurs en situation de
vuln‚rabilit‚ (Moulin, Labbe, Sass et Gerbaud, 2009), en les comparant ‰ une population
de r‚f‚rence. De cette mani‡re, plut„t qu’en termes de … pr‚valences †, les ‚tudes
‚tablissent des … risques relatifs † de non-recours. Elles mesurent par exemple la
probabilit‚ pour un individu d’ƒtre en non-recours aux soins lorsqu’il appartient ‰ une
cat‚gorie pr‚cise par rapport ‰ la population de r‚f‚rence. Les hommes allocataires du RMI
ont ainsi 2,83 fois plus de risques d’ƒtre en non-recours aux soins que les hommes d‚finis
comme non pr‚caires alors qu’ils pr‚sentent des indicateurs de sant‚ moins bons (Moulin
et al., 2005).

Le CETAF, dans ses ‚tudes, rappelle bien qu’il ne s’agit ici que d’une association
statistique et non d’un lien de causalit‚ entre ces variables. Toutefois, ce rappel
m‚thodologique n’empƒche pas le changement de regard provoqu‚ par l’‚pid‚miologie.
Ainsi que Jean-Pierre Dozon et Didier Fassin le proposent, … l’identification d’un facteur de
risque ne proc‡de pas simplement d’une mise en statistique du r‚el, elle implique
‚galement des pr‚suppos‚s ‰ travers lesquels le monde social est d‚chiffr‚ et interpr‚t‚ †
(Fassin et Dozon, 2002 : 8). Des hypoth‡ses de causalit‚ entre moindre recours aux soins
et ‚tat de sant‚ d‚grad‚, partant des constats statistiques, sont fr‚quemment avanc‚es.
Citons l’‚tude … Pr‚calog † de l’IRDES, d‚j‰ mentionn‚e, qui avance ainsi qu’… ‰ travers les

- 94 -
parcours et exp‚riences de la pr‚carit‚, les comportements et repr‚sentations du corps, de
la maladie, des soins ou encore des institutions sociom‚dicales peuvent se trouver
profond‚ment modifi‚es. Lorsque ces attitudes s’expriment sous la forme de retard ou de
renoncement ‰ recourir aux soins, de moindre ‚coute du corps ou de plus grandes prises
de risque, elles agissent de mani‡re interactive sur l’‚tat de sant‚ et le degr‚ de
pr‚carisation des individus † (Collet et al., 2006 : 2). Les … tentations causales †
(Descarpentries, 2007) apparaissent dans la mani‡re dont les r‚sultats des ‚tudes
statistiques101 et ‚pid‚miologiques sont analys‚es ; tentations se traduisant par le
glissement d’une association statistique entre plusieurs variables ‰ des relations de
causalit‚.

L’‚mergence de la probl‚matique du non-recours aux soins comme un risque est

ainsi accentu‚e par l’usage du … paradigme ‚pid‚miologique † d‚velopp‚ par Patrick
Peretti-Watel (2004). Selon ce sociologue, l’une des ‚volutions soci‚tales contemporaines
et majeures repose sur l’augmentation – ou la … prolif‚ration † selon ses termes – des
… conduites ‰ risque †, touchant l’ensemble de la sph‡re sociale. Il explique ce processus
non pas par des m‚canismes psychosociaux comme les sentiments de malaise ou
d’angoisse (Pommereau, 2005), ni par le d‚veloppement d’une … culture du risque †
(Furedi, 2002), mais par le d‚veloppement de l’‚pid‚miologie. Cette science, ‰ partir du
moment o‹ elle a ‚t‚ appliqu‚e ‰ l’‚tude des comportements humains, a particip‚ ‰
l’extension des facteurs de risque cens‚s ƒtre objectifs. Autrement dit, il se dessine une
… toile des causes † biologiques au centre de laquelle est plac‚ l’individu. D‡s qu’un facteur
de risque renvoie ‰ un comportement ou s’en approche, une nouvelle … conduite ‰ risque †
est constitu‚e. Ce sont bien les conduites qui sont ‚tiquet‚es comme d‚viantes, impliquant
que la … source du risque est de plus en plus recherch‚e au niveau des individus † (Peretti-
Watel, 2005 : 6-7) et non au niveau de l’environnement soci‚tal (Beck, 2001). Les risques
ainsi repr‚sent‚s sont av‚r‚s ou simplement potentiels. Cela est sous-tendu par un
raisonnement probabiliste, l’un des traits caract‚ristiques de l’‚pid‚miologie moderne
(Berlivet, 2001), et ce sans que les controverses scientifiques ne soient closes. Le nombre
de facteurs de risques se d‚veloppe aussi au rythme des recherches en sant‚ publique,
dont les r‚sultats sont difficilement g‚n‚ralisables et suscitent de nombreux d‚bats les

101
Les €tudes statistiques sont en effet vis€es aussi ici. L’exemple d’une €tude sur les affections de longue
dur€e (ALD) des b€n€ficiaires de la CMU le d€montre. Elle soumet, comme explication de la surmortalit€ de
ces b€n€ficiaires en ALD par rapport • la population g€n€rale, leur † moindre recours aux soins appropri€s
(d€pistage plus tardif) • la fois pour des raisons €conomiques et culturelles (orientation dans le syst…me de
soins) ‡ (Pa‰ta, Ricordeau, de Roquefeuil et al., 2007 : 4).

- 95 -
validant ou les invalidant tour ‰ tour. Ce fait s’observe au sujet des controverses
importantes sur le r„le jou‚ r‚ellement ou non par le syst‡me de soins sur la sant‚ ou,
plus r‚cemment, sur l’efficacit‚ des d‚pistages de cancers102.

Appliqu‚s au non-recours aux soins, les facteurs de risques se situent du c„t‚ des
comportements de l’individu, des mauvais ou des non-usages que ce dernier fait du
syst‡me de soins. Par d‚faut103, il en ressort l’id‚e que tout recours aux soins serait positif
– ce qui est loin d’ƒtre d‚montr‚ – et ainsi que le risque se trouverait seulement du c„t‚ de
ceux qui ne font pas la d‚marche de se soigner ou qui ne peuvent le faire.

2.3. Le non-recours aux soins, un sympt‰me de la m„dicalisation de la soci„t„

La question du non-recours aux soins, dans ses diff‚rentes formulations, est ainsi
rattach‚e ‰ la notion de risque objectif. Oscillant entre une approche curative et une
approche pr‚ventive, elle concerne alors autant les individus en mauvaise sant‚ que ceux
en bonne sant‚. Cela induit un changement de regard, celui-ci s’‚largissant ainsi des
malades aux personnes asymptomatiques, tout au long d’un continuum aux bornes
ind‚finies. Cette derni‡re id‚e est tr‡s clairement exprim‚e dans le rapport d’Andr‚
Flajolet, publi‚ en 2008 et portant sur … les disparit‚s territoriales des politiques de
pr‚vention sanitaire †. Ce d‚put‚ pr‚conise, pour r‚pondre ‰ l’enjeu majeur des
… populations ‚loign‚es du syst‡me de sant‚ †, de d‚velopper une pr‚vention globale.
Celle-ci reposerait sur … une gestion active et responsabilis‚e du patrimoine sant‚ dans
tous les aspects de la vie pour un continuum pr‚vention soin † (Flajolet, 2008 : 50). Plus
pr‚cis‚ment, ce continuum … engloberait la sant‚ dans son ensemble de l’apprentissage
progressif depuis l’enfance de sa capacit‚ ‰ g‚rer sa sant‚, ‰ se faire soigner au bon
moment, ‰ la r‚insertion post maladie et, ultimement, jusqu’aux soins palliatifs † (Flajolet,
2008 : 66).

102
Un cas embl€matique concerne le d€pistage des cancers. Le d€pistage syst€matique, pr€coce, est organis€
sur le plan national, bien que des incertitudes subsistent sur l’efficacit€ des tests et leur €ventuelle contre-
productivit€ (en conduisant • un surdiagnostic de cancers indolents, qui ne se seraient jamais traduits de
mani…re symptomatique, ou en engageant des traitements incertains…). Une contribution r€cente • ce d€bat a
€t€ apport€e par Gilbert H. Welch (2005).
103
Marcel Calvez insiste bien sur le fait que les d€bats sur le risque dans le domaine de la sant€ publique sont
aussi importants, voire plus, pour ce qu’ils pr€supposent par d€faut. Les d€bats sur le Sida et l’homosexualit€
que ce sociologue observe reposent sur le pr€suppos€ que les h€t€rosexuels, blancs de surcro„t, ne sont pas
concern€s par les risques (Calvez, 2001).

- 96 -
 Le constat selon lequel le non-recours illustre la tendance ‰ concevoir la sant‚ dans
un continuum soin/pr‚vention (et derri‡re le continuum sant€/maladie) m€rite l’attention,
au-del„ de son caract‚re factuel. Il permet de soulever une dimension importante qui sous-
tend l’€mergence du probl‚me du non-recours aux soins. Cette derni‚re ne se comprend
que replac€e dans un contexte de m€dicalisation de la soci€t€, dont elle para‹t Štre le
symptŽme „ de multiples €gards.

Les principaux travaux sur ce qui est appel€ la † m€dicalisation ‡ de la soci€t€ datent
des ann€es 1970 et ont €t€ principalement effectu€s par des historiens ou des sociologues.
Le processus, quant „ lui, prendrait ses sources bien avant, d‚s le 19e si‡cle (Faure, 1998)
et s’intensifierait ‰ la fin du 20e si‡cle. Nombreux sont les constats de son extension dans
l’ensemble des pays d‚velopp‚s, ‚voquant l’av‡nement d’une … ‡re de la m‚dicalisation †
(AŒach et Delano•, 1998) et de la … promotion de l’homo medicus † (Peretti-Watel et
Moatti, 2009 : 9). Plusieurs facteurs expliquent ce processus. Les recherches qui lui sont
consacr‚s mettent en avant le r„le du progr‡s technique dans le domaine m‚dical, la mise
en place de l’Etat-providence ou encore la mont‚e de la valeur sant‚. Derri‡re ce constat
partag‚, la notion de m‚dicalisation est utilis‚e pour traduire des ‚volutions soci‚tales
diff‚rentes, devenant un concept aux multiples dimensions (Ballard et Elston, 2005). Pierre
AŒach, qui a co-‚dit‚ avec Daniel Delano• un des ouvrages importants sur la question en
France, observe quatre t‚moins principaux de la m‚dicalisation : l’extension du domaine
m‚dical (‚voqu‚e dans les th‡ses sur le … contr„le social † effectu‚ par les m‚decins sur le
corps des individus), l’extension du champ de comp‚tence de la m‚decine (le regard
m‚dical ‚tant sollicit‚ sur des questions d’exclusion sociale, de scolarit‚, etc.), la
… sant‚isation † de la soci‚t‚ (en r‚f‚rence au n‚ologisme … healthism † 104 qui renvoie ‰
la place centrale de la valeur sant‚) et enfin la pathologisation croissante de l’existence
(c'est-‰-dire la propension ‰ d‚clarer davantage de maladies ou de troubles).

L’‚mergence de la question du non-recours aux soins, oscillant entre l’aspect curatif

et pr‚ventif, renoue avec deux dimensions de la m‚dicalisation. Isolons tout d’abord la
question du non-recours aux soins curatifs. Elle rejoint le premier t‚moin de la
m‚dicalisation ‚voqu‚ par P. AŒach, relatif ‰ … l’expansion du corps m‚dical et l’utilisation
par les individus des services de sant‚ mis ‰ leur disposition † (AŒach, 1998 : 21). Selon ce
sociologue, qui reprend les premiers travaux sur la m‚dicalisation (d‚velopp‚e notamment
par Ivan Illitch dans son ouvrage sur la … N‚m‚sis m‚dicale †, en 1975), cette derni‡re

104
Se reporter plus particuli…rement aux travaux de Robert Crawford (1980).

- 97 -
peut Štre observ€e statistiquement par l’accroissement de l’offre de soins (le nombre de
professionnels de sant€) et de la demande de soins (la consommation m€dicale). Les
facteurs explicatifs de cette augmentation de la demande, outre les facteurs habituellement
avanc€s (mise en place d’une assurance maladie, vieillissement de la population…),
puiseraient directement leur source dans le processus de m€dicalisation. En effet, celui-ci
diffuse l’id€e qu’† Štre malade, c’est Štre un † soign€ ‡ : le diagnostic, les prescriptions du
m€decin, les examens et les traitements auxquels le patient se soumet, conditionnent sa
gu€rison mais aussi rythment et structurent sa perception et son exp€rience de la
maladie ‡ (Adam et Herzlich, 2003 : 36). Ainsi, la logique m€dicale – nomm€e par Philip M.
Strong † l’imp€rialisme m€dical ‡ (Strong, 1979) – qui demande „ s’adresser „ un
professionnel de sant€ au moindre doute est alors per…ue comme un progr‚s. En ce sens,
le non-recours aux soins curatifs est „ contre-courant de ce mouvement, renfor…ant de la
sorte l’id€e de risque. Ne pas participer „ cette €volution, que ce soit en consultant
rarement un m€decin ou encore en n’adh€rant pas aux dispositifs ou „ † l’id€ologie de la
pr€vention ‡ (d’apr‚s les termes de P. A“ach), rel‚ve d’une d€viance, sur laquelle il
convient d’intervenir.

Une seconde dimension nous permet de dire que le non-recours aux soins est un
symptŽme de la m€dicalisation. Il s’agit, en reprenant la typologie de P. A“ach, de celle
relative „ la m€dicalisation de la vie. Elle repose sur la d€finition extensive de la sant€ –
dont la d€finition propos€e par l’OMS en est le symbole – €largissant les niveaux de risque
de l’individu sain jusqu’au malade av€r€ et passant ainsi d’une perspective clinique (oŒ la
† sant€ ‡ €tait distincte de la † maladie ‡) „ une approche €pid€miologique fond€e sur la
distribution de variables continues. Autrement dit, cela signifie une nouvelle approche du
couple sant€/maladie, que nous observons avec le rapprochement entre les domaines
curatifs et pr€ventifs dans le cas du non-recours aux soins. Auparavant bien distinct, ce
couple sant€/maladie s’exprime maintenant sous l’angle d’un continuum. Le r€cent travail
de J. Collin permet d’€clairer ce passage qu’elle nomme la † transition €pid€miologique ‡,
refl€t€e par un † changement du regard m€dical, allant du chevet du malade „ la sph‚re
publique et de la clinique „ la surveillance des populations normales ‡ (Collin, 2007 : 101).
Elle appuie son analyse sur l’€volution historique de trois maladies (l’hypertension, la
dysfonction €rectile et la d€pression) qui d€montrent toutes le d€veloppement de la
† quŠte du mieux que bien ‡. Concr‚tement, cela a un impact sur le champ d’action de la
m€decine qui se trouve €largi. Il passe ainsi de la r€paration et du contrŽle de la maladie

- 98 -
chronique au r€tablissement fonctionnel en passant par l’am€lioration des potentialit€s de
l’individu (enhancement).

Conclusion 2.

Le non-recours aux soins ‚merge ainsi dans un contexte o‹ le … risque † se diffuse, ‰

diff‚rents domaines et sous diff‚rentes formes. En l’occurrence, il est accol‚ au risque
sanitaire, entendu ‰ travers ses d‚clinaisons comme … facteur de risque † ou
… comportement ‰ risque †. Le risque est au centre de ce qui constitue l’int‚rƒt port‚ aux
populations en marge du syst‡me de soins105, que ces derni‡res aient ou non des besoins
de soins. Les acteurs qui s’int‚ressent ‰ ces situations mobilisent l’argument du risque ‰ un
moment ou un autre, notamment en l’objectivant via l’usage du paradigme
€pid€miologique. Donner une telle dimension au non-recours aux soins fait pleinement
entrer cette question dans le registre de la sant€ publique. Celle-ci – et par l„ les
professionnels qui en composent le champ – trouve en effet sa l€gitimit€ dans
l’observation, la pr€vention puis la gestion des risques. Avec son regard historique,
Georges Vigarello note „ ce titre que † la r€volution de l’€pid€miologie ‡, fond€e sur
l’objectivation des facteurs de risques, au plus pr‚s de l’individu, a boulevers€ d‚s la moiti€
du 20e si‡cle la mani‡re de consid‚rer la sant‚ ; il constate que, dor‚navant, … c’est ‰ ‚pier
ces facteurs de risque que s’oriente le r‚gime de vie : adapter le comportement aux
menaces individuelles et chiffr‚es † (Vigarello, 1993 : 305).

Les implications sont doubles, si nous reconnaissons avec D. Fassin que … faire de la
sant‚ publique, c’est ainsi – pour le meilleur et pour le pire – changer ‰ la fois notre regard
et notre intervention sur le monde † (Fassin, 2008 : 13). Son propos rejoint, d’une part, ce
que nous venons d’aborder sur l’‚largissement du regard des individus sains,
asymptomatiques, aux individus malades ou ‰ risque de l’ƒtre. La figure qui ressort des
personnes concern‚es par le non-recours aux soins est celle d’individus souffrants ou

105
Un r€cent exemple a pu Œtre donn€ dans les d€bats sur les risques de pand€mie grippale, li€s • la grippe
A(H1N1). L’une des questions soulev€es €tait celle des dispositifs d’information et de pr€vention • mettre en
place pour toucher les populations en marge du syst…me de sant€, telles que les SDF (ASH, 2009). L’objectif
sous-jacent reposait sur un souci de protection de leur sant€ mais €galement de protection de la sant€ de
l’ensemble de la population. Cette ambig‘it€, ainsi que l’opportunit€ de † levier contre l’exclusion ‡ que
repr€sente la lutte contre la pand€mie grippale, a €t€ bien analys€e par Jean-Claude Ameisen (2007). Plus
g€n€ralement, nous pouvons faire l’hypoth…se que l’int€rŒt port€ au non-recours aux soins tient • la volont€ de
prot€ger la sant€ des individus qui sont concern€s directement mais €galement celle de l’ensemble de la
population. Toutefois, peu d’€l€ments empiriques nous permettent de traiter cette hypoth…se.

- 99 -
vuln€rables. Et, d’autre part, D. Fassin nous invite „ comprendre en quoi cette modification
du regard induit une modification dans les modes d’intervention en sant€ publique. C’est ce
que nous allons traiter en analysant la mani‚re dont les incitations „ cibler ces
interventions sur les † populations €loign€es du syst‚me de sant€ ‡ ont contribu€ „
l’€mergence du non-recours aux soins.

3. CONSTRUCTION DES ‚ POPULATIONS A RISQUE ƒ DE NON-RECOURS AUX

SOINS

L’observation d’une approche probabiliste du risque de non-recours aux soins nous

am‚ne „ envisager une autre dimension. Aborder en ces termes le ph€nom‚ne entra‹ne,
par cette construction, la qualification de populations davantage expos€es que d’autres „
ces situations. Or, jusqu’„ pr€sent, dans cette partie, nous n’avons fait que tr‚s peu
mention des populations concern€es par le non-recours ou, plus pr€cis€ment, de celles
mises au centre des regards.

Nous verrons que les populations d€sign€es „ risque sont principalement

caract€ris€es sur le plan social. Il s’agit presque uniquement des populations † pr€caires ‡.
Nous tenterons alors d’analyser les raisons de cette focalisation sur ces derni‚res, avant de
voir ce que cela engendre comme cons€quence dans les repr€sentations des enjeux du
non-recours aux soins.

3.1. Les populations pr„caires embl„matiques des ‚ populations ‡ risque ƒ

Analyser quelle est la figure au centre des discours sur le non-recours aux soins nous
am‡ne vite ‰ un constat simple, mais central. Il n’est pas difficile d’observer que les d‚bats
publics, les ‚tudes et autres travaux de recherches ‚voquant le non-recours aux soins
traitent principalement d’une mƒme population. De la mƒme mani‡re que pour le non-
recours aux droits sociaux, un consensus existe sur le fait que ce ph‚nom‡ne toucherait
principalement les populations socialement d‚savantag‚es, qualifi‚es davantage de
… pr‚caires †, de … fragiles † ou de … vuln‚rables † que de … pauvres †106. Il s’agit bien

106
Nous soulignons ici que l’usage tour † tour de ces qualificatifs ne signifie pas qu’ils sont •quivalents pour
nous, en termes de r•alit• sociologique. Ils sont not•s ici pour pr•senter comment les acteurs se saisissant du
non-recours nomment les populations concern•es.

- 100 -
d’un consensus dans le sens oŒ, quelle que soit la position adopt€e face au ph€nom‚ne, la
grande majorit€ des acteurs mentionnant le non-recours aux soins le fait en traitant
pr€cis€ment de ces populations-l„. Les exemples pris pr€c€demment pour pr€senter
l’€mergence du non-recours aux soins le d€montrent bien, que ce soit l’investissement de
la th€matique par le programme † Pr€carit€ – In€galit€s de sant€ ‡ du CETAF, l’ONPES ou,
entre autres, par des chercheurs de l’IRDES travaillant pr€cis€ment sur ces populations.

Nous allons examiner trois hypoth‚ses pour expliquer en quoi l’€mergence du non-
recours aux soins se con…oit plutŽt comme l’€mergence du non-recours aux soins † des
populations pr€caires ‡.

a) Populations ‚loign‚es du syst…me de soins et populations pr‚caires : une

repr‚sentation sociale dominante

La premi‡re des hypoth‡ses repose sur une variable centrale, celle des
repr‚sentations sociales. Par l‰ nous entendons tout ce qui rel‡ve du … savoir de sens
commun, socialement ‚labor‚ et partag‚, construit pour et par la pratique et qui concourt
‰ la structuration de notre r‚alit‚ † (Ferr‚ol, 1996 : 242). Les discours permettent
d’acc‚der, d’un point de vue sociologique, au contenu de ces repr‚sentations sociales. Ils
en sont ‚galement l’un des vecteurs. Or les populations pauvres ou pr‚caires en sont un
objet privil‚gi‚ (Thomas, 1997), y compris de la part des acteurs du champ sanitaire. D.
Fassin et J.P. Dozon voient, dans cette production de discours sur les populations
disqualifi‚es, l’un des traits caract‚ristiques de la sant‚ publique (Fassin et Dozon, 2001).
Cette derni‡re, rappellent-ils ‰ juste titre, ne r‚pond pas qu’‰ un postulat positiviste (qui
voudrait que ses interventions soient fond‚es sur des faits scientifiques, cens‚s ƒtre
objectifs) mais est mise en œuvre selon des croyances, des normes et valeurs partag‚es
par les acteurs de ce champ. Ces auteurs insistent sur l’importance de saisir la sant‚
publique en tant que culture, d‚clinant celle-ci entre les … cultures politiques de la sant‚
publique † puis les … politiques culturelles de la sant‚ publique †. La sant‚ publique
comme fait de culture rencontre dans son exercice d’autres cultures, que celles-ci
s’appuient sur une caract‚ristique g‚ographique ou sociale. D. Fassin et J.P. Dozon
‚noncent alors que … la distance culturelle suppos‚e ne tient cependant pas aux seules
diff‚rences li‚es ‰ l’origine g‚ographique, elle op‡re aussi sur la base des in‚galit‚s
sociales : ainsi, les milieux populaires ou pauvres sont-ils vus comme particuli‡rement r‚tifs
au discours sanitaire †. Ils poursuivent en insistant sur l’importance des repr‚sentations

- 101 -
sociales : … pour autant, on n’a pas affaire ‰ des cultures d‚j‰ constitu‚es, celles des
populations africaines ou des cat‚gories pr‚caires, mais bien ‰ des constructions sociales
qui se cristallisent dans la rencontre entre la sant‚ publique et ses … publics † † (Fassin et
Dozon, 2001 : 10).

De nombreux discours portant sur les populations pr‚caires, dans leur rapport au
syst‡me de soins, les repr‚sentent sous l’angle de leur surconsommation et leurs abus
suppos‚s. La CMU est par exemple point‚e du doigt par des acteurs politiques ou des
professionnels de sant‚ pour ses cons‚quences d‚responsabilisantes, cens‚e provoquer
une consommation de soins superflue du fait de l’absence de paiement. La sous-
consommation ou la non-consommation de soins de ces populations fait ‚galement l’objet
de discours. En l’occurrence, elle est perŠue comme ‚troitement corr‚l‚e ‰ leur situation
sociale. Nous pouvons reprendre les propos de C. Deschamps dans le d‚bat public intitul‚
… comment aller chercher les personnes les plus ‚loign‚es du syst‡me de sant‚ †, dont est
issu l’un des extraits utilis‚s en introduction. Elle fait le lien explicite entre la situation
sociale et … l’‚loignement du syst‡me de sant‚ †, en commenŠant son intervention de la
sorte : … il est impossible de r‚pondre rapidement ‰ une telle question. En effet, les
personnes les plus ‚loign‚es du syst‡me de sant‚ sont souvent les plus pauvres et je
n’arrive pas ‰ parler de la pauvret‚ en quelques minutes † (Deschamps, 2008 : 1). Cet
exemple, identique aux discours entendus par ailleurs lors de l’enquƒte de terrain107, est
illustratif du lien de causalit‚ explicite ou implicite qui est ‚tabli entre la pr‚carit‚, d’un
c„t‚, et une position et un usage particuliers ‰ l’‚gard du syst‡me de soins, de l’autre.

Ce constat est important pour comprendre pourquoi l’‚mergence du non-recours aux

soins s’est accompagn‚e d’une focalisation sur ces cat‚gories sociales. Il n’est toutefois pas
nouveau. L’un des rapports publics les plus cit‚s sur la pr‚carit‚ et la sant‚, r‚alis‚ par le
HCSP en 1998, ‚crivait ceci ‰ propos de l’exclusion, terme utilis‚ ‰ l’‚poque pour qualifier
la question sociale : … l’exclusion pose bien d’autres probl‡mes que la seule absence de
ressources financi‡res qui peut toujours ƒtre compens‚e par diff‚rentes formes
d’assistance. Le probl‡me essentiel est que l’exclusion est intimement li‚e ‰ des sentiments
d’inutilit‚ sociale et de d‚valorisation de soi qui entraˆnent une intense souffrance
psychique et la difficult‚ ‰ s’ins‚rer dans un tissu relationnel. C’est ‚galement cette
souffrance qui conduit au renoncement y compris des soins ‰ son propre corps et

107
Dans l’entretien avec D. Lagabrielle, qui fut auparavant m•decin et responsable du ƒ groupe pr•carit• ‡ †
l’AGECSA, celui-ci faisait du non-recours aux soins ƒ l’expression d’une vuln•rabilit• sociale ‡.

- 102 -
finalement „ l’adoption de comportements pathog‚nes qui aggravent une vuln€rabilit€
souvent d€j„ importante aux maladies organiques et psychiques ‡ (HCSP, 1998 : 46).

Ainsi, les regards et les discours sont orient€s vers le non-recours des populations
socialement disqualifi€es, le non-recours €tant l’un des symptŽmes de ces d€ficits d’avoir,
de savoir et de pouvoir qui caract€riseraient la pauvret€ et les in€galit€s (Bihr et
Pfefferkorn, 2008).

b) Le lien entre niveau social et (non-)recours aux soins dans les ‚tudes
statistiques

Notre premi‚re hypoth‚se met l’accent sur l’importance des repr€sentations de la

pauvret€ ou des cadres cognitifs pr€alables „ l’€mergence du non-recours aux soins autour
d’une figure pr€cise. La seconde est articul€e „ cette hypoth‚se en analysant les €tudes qui
croisent la consommation de soins, sous ses diff€rentes natures (recours au m€decin
g€n€raliste, sp€cialiste, hospitalisation, soins de pr€vention…), avec des variables
sociod€mographiques. Nous nous arrŠtons particuli‚rement sur les €tudes mesurant la
consommation de soins puisque, tel que nous venons de le voir, une grande partie des
approches du non-recours aux soins repose sur leur exploitation secondaire, „ travers la
variable du nombre de consultation de m€decin au cours des 12 derniers mois. Dans ce
sens, nous pensons qu’elles peuvent favoriser certaines repr€sentations du probl‚me plutŽt
que d’autres.

Deux sources principales de donn€es ont d€montr€ d‚s les ann€es 1980 et 1990 les
disparit€s et in€galit€s de consommation de soins en fonction de la cat€gorie sociale. La
premi‚re provient de l’enquŠte annuelle sur la sant€ et la protection sociale, men€e depuis
1988 par le CREDES – qui rappelons-le est connu actuellement sous le nom de l’IRDES. Les
questionnaires et entretiens comportent des questions sur la consommation de soins, les
traitements m€dicamenteux, la protection maladie ou, entre autres, l’€tat de sant€. Andr€e
et Ari€ Mizrahi, deux directeurs de recherche au CREDES, ont exploit€ ces donn€es et
men€ plusieurs €tudes sur les in€galit€s d’acc‚s aux soins. Ils diff€rencient „ juste titre ces
derni‚res des disparit€s d’acc‚s aux soins, les in€galit€s mesurant des diff€rences d’acc‚s
aux soins, selon la cat€gorie sociale par exemple, en fonction de besoins de soins €gaux.
Une de leurs €tudes publi€e en 1991 avec Th€r‚se Lecomte, sur Les b•n•ficiaires du RMI
fr•quentant les centres de soins gratuits, ‚voquait explicitement la question des … motifs

- 103 -
de non-recours au syst‡me de soins ordinaire † (Lecomte, Mizrahi et Mizrahi, 1991 : 7).
D’autres de leurs ‚tudes pointaient le r„le du milieu social ou de la profession dans les
in‚galit‚s de consommation de soins, de mƒme que les difficult‚s financi‡res d’acc‡s aux
soins qui se sont accrues ‰ mesure que la part du financement public dans les d‚penses de
sant‚ baisse (Mizrahi et Mizrahi, 1998).

La seconde source de donn‚es sur les consommations de soins est celle de l’enquƒte
d‚cennale sur la sant‚ et les soins m‚dicaux, men‚e par l’INSEE depuis 1960. Plusieurs de
ses questions portent sur les nombres de recours au m‚decin g‚n‚raliste, au dentiste, les
d‚penses individuelles de sant‚ et l’‚tat de sant‚. Plus particuli‡rement, Pierre Mormiche,
exploitant ces donn‚es pour analyser les in‚galit‚s et disparit‚s de recours aux soins,
consid‡re que … la fr‚quence des s‚ances de m‚decins fournit un bon indicateur
synth‚tique de l’acc‡s aux soins ambulatoires † (Mormiche, 1993 : 46). Une mention est
faite au retard aux soins ainsi qu’aux … motifs de non-recours au dentiste † (Mormiche,
1993 : 50). L‰ aussi la d‚marche du chercheur est d’alerter quant aux cons‚quences des
r‚formes du syst‡me de soins sur les disparit‚s de recours aux soins. Constatant entre
1980 et 1991, c'est-‰-dire dans un contexte d’extension de la couverture compl‚mentaire,
l’existence d’une … minorit‚ r‚siduelle † qui ne dispose pas de cette derni‡re
(principalement des ouvriers non qualifi‚s et des ch„meurs), P. Mormiche avance que :
… la question se pose de savoir si ‰ terme une minorit‚ cumulant de faibles ressources, des
conditions de vie peu favorables ‰ un bon ‚tat de sant‚ et des remboursements de soins
inf‚rieurs ne va pas demeurer ‰ l’‚cart du syst‡me mutualiste ou assurantiel priv‚ †
(Mormiche, 1995 : 6). Il conclut ainsi son analyse : … alors que jusqu’en 1980 il semblait
que toutes les cat‚gories de la population acqu‚raient progressivement une attitude plus
n‚gative ‰ l’‚gard de la sant‚, y compris au stade de la pr‚vention, la pression qui se
manifeste aujourd'hui sur les revenus et les d‚penses pour les consommateurs, et sur
l’‚quilibre des r‚gimes maladie, peut faire craindre un retour en arri‡re pour une minorit‚
croissante de personnes tr‡s d‚munies † (Mormiche, 1995 : 17).

D’autres ‚tudes sur la consommation de soins se sont cumul‚es ‰ celles du CREDES

et de l’INSEE, de mani‡re plus ponctuelle, ‰ l’image de celles du CREDOC. Que nous
apprennent toutes ces ‚tudes ? Tout d’abord, elles s’accordent pour d‚montrer que, … au-
del‰ de l’influence de l’‘ge, du sexe et de l’‚tat de sant‚, les caract‚ristiques
socio‚conomiques et le b‚n‚fice d’une assurance maladie compl‚mentaire influent sur la
consommation de soins † (Raynaud, 2005 : 1). Plus pr‚cis‚ment, c’est la nature des soins

- 104 -
qui diff‡re le plus en fonction de la cat‚gorie socioprofessionnelle, du revenu et du niveau
d’‚ducation. Si les ouvriers ont davantage de d‚penses de sant‚ que les cadres, il reste
que la structure de consommation n’est pas la mƒme. Les premiers ont principalement
recours aux soins hospitaliers, tandis que les seconds consomment plus de soins
sp‚cialistes et initient davantage de d‚marches de pr‚vention. Les soins sp‚cialistes et
techniques, au premier plan desquels se trouvent les soins dentaires (Azogui-L‚vy et
Rochereau, 2005) et ophtalmologiques, sont ceux o‹ les disparit‚s sont les plus fortes.
Cette tendance est majoritairement la mƒme d’une ‚tude ‰ l’autre, en France comme dans
les pays membres de l’Organisation de coop‚ration et de d‚veloppement ‚conomiques
(OCDE) (van Doorslaer, Masseria et Koolman, 2006), quel que soit le type de variables
retenues pour d‚finir le statut ou le niveau socio‚conomique d’un individu (cat‚gories
socioprofessionnelles, revenus, statut administratif, etc.).

Le constat de disparit‚s dans le recours aux soins sp‚cialistes, et plus g‚n‚ralement

celui des diff‚rences qualitatives de consommations de soins selon les groupes sociaux, est
ainsi partag‚ quelles que soient les ‚tudes. Il n’en est pas de mƒme pour les soins
g‚n‚ralistes ; les comparaisons internationales men‚es dans le cadre du projet europ‚en
… Ecuity †108 d‚montrent a contrario que, dans certains pays, la probabilit‚ de consulter un
m‚decin g‚n‚raliste est plus grande pour les groupes sociaux disposant de faibles revenus
que pour les autres (van Doorslaer, Koolman et Jones, 2002). Plusieurs ‚tudes portant
uniquement sur le cas franŠais d‚montrent une tr‡s faible disparit‚ dans le recours aux
m‚decins g‚n‚ralistes. L’‚cart est par exemple mince dans la probabilit‚ d’avoir consult‚
un m‚decin g‚n‚raliste au cours des douze derniers mois entre les immigr‚s ‚trangers
(80,6%), les immigr‚s naturalis‚s (83,5%) et les FranŠais de naissance (84,7%),
contrairement ‰ la consultation d’un sp‚cialiste (Dourgnon, Jusot, Sermet et Silva, 2009).
Le constat est le mƒme dans une enquƒte sur la population g‚n‚rale de l’INSEE (de Saint
Pol, 2007). Elle ‚tablit que 21% des individus de moins de 50 ans ayant les revenus les
plus bas n’ont pas consult‚ de m‚decin g‚n‚raliste au cours de l’ann‚e pr‚c‚dente, contre
17% pour le reste de la population du mƒme ‘ge. L’‚cart est plus net concernant la
consultation d’un m‚decin sp‚cialiste (53% contre 40%) et touche ‚galement le suivi des
enfants (58% contre 41%).

108
Le projet Ecuity a pour objectif g•n•ral d’analyser les in•galit•s et les iniquit•s en mati‚re de sant• et de
soins m•dicaux. Voir [Link]

- 105 -
 Pour autant, les ‚tudes s’int‚ressant sp‚cifiquement au non-recours aux soins
constatent des disparit‚s sociales plus importantes en la mati‡re, voire en font un
ph‚nom‡ne propre ‰ la pr‚carit‚ sociale. L’‚tude … Pr‚calog † de l’IRDES indique que la
probabilit‚ d’adopter une logique de refus de soins est d’autant plus grande que l’individu
cumule les … facteurs exog‡nes et endog‡nes de la pr‚carit‚ † (absence de couverture
sociale, ƒtre sans emploi, d‚clarer avoir eu des probl‡mes dans l’enfance…), tels que les
auteurs les nomment (Collet et al., 2006). L’une des explications de ce d€calage entre
€tudes peut venir du choix des variables de non-recours aux soins. C’est tout du moins de
cette fa…on que nous pouvons analyser les €tudes effectu€es par le CETAF sur sa base de
donn€es. En retenant la p€riode de deux ans sans consultation, elles mettent davantage en
€vidence ce ph€nom‚ne chez les populations en bas de l’€chelle sociale109. Les relations
statistiques sont en effet nettes. Prenons les ‚tudes croisant les variables relatives aux
comportements de soins avec la d‚finition initiale de la pr‚carit‚ selon le CETAF, qui
regroupe cinq cat‚gories socio-administratives (ch„meurs, b‚n‚ficiaires du RMI, titulaires
d’un CES, personnes SDF, jeunes 16-25 ans en insertion professionnelle). Parmi les
personnes de 16 ‰ 59 ans, la probabilit‚ d’ƒtre en non-recours aux soins est de 29,66%
chez les SDF, de 15,42% chez les b‚n‚ficiaires du RMI, de 13,73% chez les jeunes 16-25
ans en insertion professionnelle, de 13,50% chez les titulaires d’un CES et de 11,01% chez
les ch„meurs. Elle est par contre seulement de 5,07% chez les non pr‚caires (Moulin et al.,
2005). La mani‡re actuelle dont le CETAF d‚finit la pr‚carit‚, ‰ partir du score EPICES,
donne un autre ‚clairage. Cet indicateur individuel de pr‚carit‚, multivari‚, est davantage
associ‚ au non-recours aux soins que la d‚finition pr‚c‚dente de la pr‚carit‚. Autrement
dit, il permet … d’identifier des populations socialement et/ou m‚dicalement fragilis‚es qui
ne sont pas rep‚r‚es par les crit‡res socio-administratifs habituels † (Sass, Gu‚guen,
Moulin et al., 2006 : 520). Le score EPICES, en positionnant un individu sur un … axe
pr‚carit‚ †, mat‚rialise un continuum dans la probabilit€ d’Štre en non-recours aux soins.
Peu importe leur situation, les diff€rentes populations sont toutes concern€es par le non-
recours, mais dans des proportions variables. Les taux de non-recours diff‚rent en effet
progressivement d’une population „ l’autre, selon les quintiles du score EPICES (voir
encadr€ 6 ci-dessous). Cela est d’autant plus important que le CETAF a d€montr€, chez les
hommes, une association statistique entre le non-recours au m€decin g€n€raliste et au

109
De la mŒme mani…re, la repr€sentation statistique du ph€nom…ne de non-recours serait sŽrement diff€rente
si elle associait d’autres variables que l’absence de consultation au cours des deux derni…res ann€es. Pensons
par exemple • la question de l’inobservance th€rapeutique qui, a priori, semble concerner une large partie de
la population.

- 106 -
dentiste et, chez les femmes mais de mani‡re moins marqu‚e, le non-recours au m‚decin
g‚n‚raliste, au dentiste et le non-suivi gyn‚cologique (Gutton, 2006).

Encadr„ 6 : Les taux de non-recours aux soins en fonction des quintiles du score
EPICES

Absence de consultation m€dicale depuis 2 ans

6
5 Hommes
4 Femmes
OR

3
2
1
0
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
Quintiles EPICES

Absence de consul tati on dentai re A b s e n c e d e c o n s u l ta t i on g y n € c o l og i qu e

6 depui s un an
depui s 2 ans 6
5
H o mmes 5

4 F emmes
4
OR

OR

3 3

2 2

1 1

0 0
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
Q u in t i l es E P I C E S Q u i n t i le s E P I CE S

---------
Source : Sass et al., 2005 : 95.

Le non-recours aux soins s’av‡re ainsi ƒtre corr‚l‚ au statut social des individus.
L’‚tude NOSAP permet de distinguer d’autres d‚terminants du non-recours aux soins. La
comparaison entre les six populations d’actifs pr‚caires et une population non pr‚caire
confirme ‰ nouveau le gradient social dans la pr‚valence du non-recours aux soins. Ce
dernier s’‚tend des jeunes en insertion et des b‚n‚ficiaires de la CMU jusqu’‰ la population
de r‚f‚rence, non pr‚caire. Toutefois, malgr‚ cette diff‚rence de fr‚quence, le ph‚nom‡ne
est associ‚ aux mƒmes variables, quelle que soit la population consid‚r‚e. Le traitement
statistique de la base RAIDE du CETAF d‚montre que la variable la plus influente est
l’absence de compl‚mentaire sant‚110. Le risque relatif de non-recours est 1,7 ‰ 2 fois plus

110
Ce constat se retrouve dans la majorit€ des €tudes sur la consommation de soins, selon lesquelles
† couverture sant€ et recours aux soins sont li€s ‡ (Marical, de Saint Pol, 2007 : 3).

- 107 -
‚lev‚ quand les personnes sont sans compl‚mentaire sant‚ que lorsqu’elles ont une
mutuelle compl‚mentaire. Le genre a ‚galement une influence. Les taux de non-recours au
m‚decin et au dentiste diff‡rent entre hommes et femmes, quelle que soit la population
consid‚r‚e. Les hommes sont syst‚matiquement plus expos‚s que les femmes au non-
recours, surtout lorsqu’ils ont un faible support relationnel. Enfin, et c’est le constat
principal de cette ‚tude, le non-recours aux soins renvoie fortement ‰ l’isolement des
personnes et ‰ la faiblesse de leur support social, que les populations d’actifs pr‚caires
travaillent ou pas. Sur ce plan, les analyses multivari‚es r‚alis‚es pour rechercher les
variables socio‚conomiques associ‚es aux diff‚rents types de non-recours pour les
populations d’actifs pr‚caires mettent nettement en ‚vidence des relations entre le non-
recours et le fait de … ne pas vivre en couple †, de … ne pas avoir de contact avec la
famille †, de … ne pas pouvoir ƒtre h‚berg‚ † ni … aid‚ financi‡rement en cas de besoin †.
Ce n’est pas tant la pr‚carit‚ du travail ou de l’emploi qui augmente la possibilit‚ de non-
recours que la faiblesse des liens sociaux et des solidarit‚s qui leur permettraient de
s’int‚resser ‰ leur sant‚. Le non-recours ne renverrait donc pas seulement ‰ la situation
par rapport ‰ l’emploi (ou au non-emploi), mais aussi plus largement ‰ l’affaiblissement des
protections rapproch‚es (familles, amis) qui est la caract‚ristique d’un processus de
… d‚saffiliation †111. Ainsi, cette ‚tude d‚montre que le non-recours pr‚sente des
caract‚ristiques qui d‚passent la pr‚carit‚ ou la non-pr‚carit‚ du travail ou de l’emploi,
renvoyant ‰ des variables socio‚conomiques li‚es aux conditions d’existence des individus.

c) Les cons‚quences du d‚veloppement du ciblage

Nous avons fait une troisi‡me hypoth‡se pour comprendre l’analyse de l’‚mergence
du non-recours aux soins autour de la figure des populations pr‚caires. Nous pouvons
penser que cette ‚mergence d‚coule des logiques d’intervention ‰ l’œuvre dans les
politiques de sant‚ publique. Cette hypoth‡se nous est permise par les recherches sur la
construction des probl‡mes sociaux et le r„le jou‚ par les politiques publiques. Il s’agit de
se d‚partir des … fausses ‚vidences † entourant les politiques publiques (Muller, 2003 :
27), ces derni‡res ‚tant pr‚sent‚es par les acteurs politiques comme une intervention
rationnelle et naturelle en r‚ponse ‰ des … probl‡mes sociaux † ‚vidents et objectifs. Bref,

111
La d€saffiliation a €t€ conceptualis€e par Robert Castel pour rendre compte des situations, contemporaines
et in€dites selon lui, v€cues par des populations qui cumulent difficult€s d’int€gration sur le plan professionnel
et sur le plan des relations sociales. Plus pr€cis€ment, il propose d’† envisager les situations de d€nuement
comme un effet, • la conjonction de deux vecteurs ; un axe d’int€gration – non-int€gration par le travail : un
axe d’insertion – non-insertion dans une sociabilit€ socio-familiale ‡ (Castel, 1991 : 139).

- 108 -
la r€ponse publique s’imposerait „ eux. Or le type de politiques publiques, leurs logiques et
leur mise en œuvre, modifient la r€alit€ et cr€ent des nouvelles cat€gories. Dans leur
analyse de † l’histoire naturelle d’un probl‚me social ‡, Richard C. Fuller et Richard R.
Myers d€clinaient ainsi trois phases du processus dynamique par lequel une situation
devient un probl‚me : la prise de conscience (awareness), la d‚finition des politiques
(policy determination) et la mise en œuvre des r•formes (reform) (Fuller et Myers, 1941).
Si cette analyse est ancienne, elle m‚rite de pointer en quoi la construction sociale et
politique d’un probl‚me est un processus continu et r€troactif, se transformant par l’effet
de la conception des politiques publiques mais €galement de leur mise en œuvre.

Nous avons plus pr€cis€ment d€cid€ de nous pencher sur le rŽle jou€ par une logique
d’intervention croissante dans le champ des politiques sociales et de sant€ publique, celle
du ciblage. Pr€sentons avant tout de quoi il s’agit. Le ciblage † renvoie „ une pratique
consistant „ circonscrire, au sein d’un ensemble global, une entit€ plus restreinte (la cible)
que, pour diverses raisons, l’on souhaite voir devenir b€n€ficiaire prioritaire, voire exclusif,
d’une action donn€e ‡ (Borgetto, 2003b : 4). Le choix de la cible peut se focaliser sur un
groupe d’individus (les jeunes, les SDF112…), un territoire (les politiques €ducatives „
destination des quartiers dits sensibles…) ou des risques pr€cis (handicap, chŽmage…).
MŠme si plusieurs crit‚res existent pour op€rer le ciblage, tel que l’‰ge, celui-ci repose
principalement sur la mise sous conditions de ressources113. Concr‡tement, pour b‚n‚ficier
d’un certain nombre de prestations sociales comme la CMU-C, un individu doit disposer de
ressources inf‚rieures ‰ un seuil en fonction de sa situation personnelle114.

Dans le d‚bat sur la r‚forme de l’Etat, le ciblage est pr‚sent‚ comme une garantie du
… succ‡s et donc de l’utilit‚ † des politiques sociales au vu de leur … efficacit‚
indispensable † (Barrot, 2003 : 118). Derri‡re cette logique de … modernit‚ †, le ciblage
n’est pourtant pas une innovation r‚cente. La d‚finition de public cible dans les ann‚es
1970 le d‚montre bien et, en remontant plus loin dans l’histoire des politiques sociales,

112
X. Emmanuelli, fondateur du Samu social de Paris, sch•matise tr‚s bien ce principe d’un affinage au sein
d’un cercle concentrique des difficult•s. Il constitue ainsi un cœur de cible jug• prioritaire (Emmanuelli et
Fremontier, 2002 : 88), celui des ƒ grands exclus ‡, que repr•senteraient les SDF.
113
A. Math rappelle que la part des prestations mises sous conditions de ressources a sensiblement augment€,
dans les principaux pays europ€ens, dans les ann€es 1990. Cette augmentation touche surtout les prestations
familiales et tr…s peu les prestations concernant la maladie et les soins (Math, 2003a).
114
Pour obtenir la CMU compl€mentaire, selon le bar…me du 1er juillet 2009, un individu vivant en m€tropole
et seul doit avoir des ressources inf€rieures • 627euros par mois. Voir [Link]

- 109 -
certains chercheurs en font un ‚l‚ment consubstantiel de ces derni‡res115. Plus
pr‚cis‚ment, le ciblage est issu d’une … double migration sectorielle et linguistique †
(Renard, 2003 : 18) du terme anglo-saxon … targeting †. C’est la premi‡re de ces
migrations qui est la plus riche d’enseignements sur les vis‚es du ciblage. Elle t‚moigne du
passage de ce terme de son domaine ‚conomique initial au domaine social avec, dans ce
mouvement, l’objectif de maˆtrise des d‚penses publiques. Le … targeting † est en effet
apparu sur la sc‡ne internationale dans les politiques mon‚taires du Fonds mon‚taire
international (FMI) puis, dans le champ des politiques sociales, au sein des programmes de
lutte contre la pauvret‚ de la Banque mondiale. Cette filiation inscrit le ciblage dans une
logique lib‚rale de baisse des d‚penses sociales en n’accordant des prestations qu’aux plus
pauvres, renouvelant les d‚bats sur l’universalit‚ et la s‚lectivit‚ des syst‡mes de
protection sociale. Dans les trois r‚pertoires de la protection sociale d‚velopp‚s par Bruno
Palier, la technique du ciblage apparaˆt en effet dans le mod‡le dit lib‚ral (Palier, 2002 :
27). Ainsi, bien que … l’op‚ration [de ciblage] visant en premier lieu dans cette acceptation
sociale des populations et non plus des d‚penses †, il semble que … in fine, la s‚lection des
b‚n‚ficiaires soit un moyen de la r‚duction des budgets † (Renard, 2003 : 20). Les
‚valuations des pratiques de ciblage, dans le domaine des politiques sociales, ont alors
port‚ sur son r‚el impact quant ‰ la lutte contre la pauvret‚. Un travail de comparaison
internationale constate l’effet n‚gatif de la mise sous conditions de ressources, faisant dire
‰ Michel Borgetto que … plus les prestations sont cibl‚es vers les pauvres d’un pays, plus la
r‚duction des in‚galit‚s r‚sultant du syst‡me de protection sociale est faible † (Borgetto,
2003b : 14). Dit de mani‡re plus directe, … les prestations pour les pauvres sont de
pauvres prestations † (Belorgey et Fourquet, 2000 : 29), constat fait d‡s les ann‚es 1980,
dans le contexte anglo-saxon, par Richard Titmuss (1974).

Le d‚veloppement des pratiques de ciblage a fortement influenc‚ l’‚mergence de la

probl‚matique du non-recours aux droits sociaux dans les pays anglo-saxons (Warin,
2006). Pour prendre le cas britannique, le d‚veloppement des programmes cibl‚s et leur
mise sous condition de ressources ont ‚t‚ annonc‚s comme des r‚ponses ‰ l’augmentation
des d‚penses publiques d‡s les ann‚es 1930. Cela a suscit‚ de nombreux d‚bats par la
suite, notamment sur l’efficacit‚ du ciblage et de la s‚lectivit‚ des prestations sociales. Le
Parti travailliste commande alors dans les ann‚es 1960 une s‚rie d’‚tudes afin de savoir si
ces prestations sont consomm‚es ; ces ‚tudes marqueront l’introduction d’indicateurs sur

115
Voir les contributions pr€sentes dans le num€ro 108 de la revue Informations sociales, intitul€ † le ciblage
en question(s) ‡ et paru en 2003.

- 110 -
le non-recours (non-take up) dans le champ des politiques sociales britanniques. D’autres
effets de cette s€lectivit€ des prestations seront sujets „ d€bat. Amartya Sen a bien
rappel€ en quoi l’analyse du ciblage devait int€grer non seulement ses effets €conomiques
sur la r€duction de la pauvret€, mais €galement ses effets sociaux et indirects (Sen, 1995).
Il €voque notamment les aspects psychosociaux, en termes du ressenti de stigmatisation
chez les b€n€ficiaires potentiels. Ce sur quoi A. Sen insiste €galement, c’est sur la mani‚re
dont les politiques de ciblage construisent les repr€sentations sociales des personnes ainsi
concern€es. Nous laissons de cŽt€ la question de la stigmatisation – nous aurons l’occasion
d’y revenir au cours de notre seconde partie – pour d€velopper plus particuli‚rement ce
dernier aspect. Le ciblage, en faisant entrer l’id€e d’orientation prioritaire des prestations et
dispositifs vers des groupes d’individus sp€cifiques, implique une orientation du regard vers
ceux consid€r€s comme les † plus en n€cessit€ ‡, de mŠme que la construction d’une
repr€sentation particuli‚re du probl‚me social. L’observation des programmes en sant€
publique s’y prŠte bien ; la logique de ciblage est par exemple caract€ristique de
nombreuses interventions destin€es „ r€duire les in€galit€s de sant€ (Ridde et Guichard,
2008).

L„ encore, l’analyse du travail r€alis€ par le CETAF €claire avec acuit€ cet effet du
ciblage. Avant tout, pr€cisons que cet organisme est sous la contrainte des Conventions
d’objectifs et de gestion sign€es entre la Caisse nationale d’assurance maladie des
travailleurs salari€s (la CNAMTS) et l’Etat116. La convention portant sur la p‚riode 2006-
2009 invite ‰ am‚liorer l’efficience de l’action des CES et ‰ mener des interventions
particuli‡res … en direction des populations les plus ‚loign‚es du syst‡me de sant‚ †,
… celles qui ont le plus besoin † de pr‚vention. La convention d‚finit trois populations
prioritaires, dont les populations pr‚caires du fait de leur … recours trop insuffisant et tardif
aux soins †117 et de leur absence de … pr‚vention spontan‚e † (Gu‚not, 2006). L’avenant
destin‚ sp‚cifiquement ‰ d‚finir les orientations strat‚giques pour le CETAF pr‚cise ainsi le
besoin … d’accentuer le ciblage de l’examen p‚riodique de sant‚ (EPS) sur les populations
qui ne b‚n‚ficient pas, peu ou mal de la d‚marche de pr‚vention du m‚decin traitant,
faute de l’avoir d‚sign‚ ou de le consulter, ou qui ne s’inscrivent pas dans des dispositifs

116
Convention d’objectifs et de gestion sign€e entre l’Etat et la CNAMTS pour la Branche maladie, aoŽt 2006.
117
La pr•sence de ces termes dans la convention explique principalement l’int•rˆt que porte le CETAF aux
recherches sur le non-recours aux droits et aux services. Lors d’une r•union du groupe de travail du ƒ Cluster
12 ‡ (mentionn• en introduction), qui a eu lieu au CETAF en d•cembre 2006, le directeur de cet organisme
nous a accueilli en insistant sur l’importance de travailler sur le non-recours aux soins afin d’avoir une
traduction concr‚te des orientations strat•giques arrˆt•es dans la COG, qui en ferait, selon lui, une priorit•
dans les actions de r•duction des in•galit•s sociales de sant•.

- 111 -
organis‚s de suivi, de d‚pistage ou de vaccinations qui leur sont offerts †118. Les motifs
d’efficience de soins et de l’action des CES, de lutte contre la pr‚carit‚ et les in‚galit‚s
d’acc‡s aux soins, mais surtout la logique de r‚gulation des d‚penses de sant‚, guident ce
ciblage. J.J. Moulin r‚sume bien ce dernier objectif, en justifiant pourquoi l’Assurance
maladie incite fortement les CES ‰ mettre l’accent sur les populations pr‚caires :

… Comme les CES ne peuvent voir que 600 000 personnes par an, la priorit• c’est
sur ceux qui en ont le plus besoin. Si on voit que 1% de la population, on a
besoin de faire des choix alors c’est eux qu’on choisit. Actuellement les CES voient
40-45% de pr•caires. L’objectif c’est de remplacer les 60% restants par plus de
pr•caires comme les travailleurs pauvres, les •tudiants, les retrait•s pauvres…
parce que les autres n’ont pas de probl€me, ils fument pas, ils font du sport, ils
mangent bien, ils sont soign•s s’ils sont diab•tiques… ils sont bien suivis en
moyenne. Je dis bien en moyenne. Donc l’examen pour eux n’est pas efficace. On
rentabilise moins les CES si on le fait sur des populations qui n’ont pas de
probl€me, on ne rentabilise pas le syst€me.119 †

Les CES sont ‚valu‚s par la CNAMTS selon cette politique de recrutement orient‚e
vers la cible des populations pr‚caires, … les plus ‚loign‚es du syst‡me de sant‚ †. Cela se
mat‚rialise par un indicateur pr‚cis : le nombre de consultants pr‚caires au sens du score
EPICES. L’‚quipe du programme … Pr‚carit‚ – In‚galit‚s de sant‚ † du CETAF a ‚t‚
constitu‚e pour les aider ‰ r‚pondre ‰ ces objectifs et ‰ … affiner les cibles †120. Pour ce
faire, comme ‚voqu‚ auparavant, cette ‚quipe produit une analyse statistique et
‚pid‚miologique des donn‚es recueillies lors de chaque examen p‚riodique de sant‚ (EPS).
Elle se tourne ‚galement vers la recherche dans cet objectif d’op‚rationnalit‚. Le
partenariat avec l’ODENORE se comprend bien121, cet observatoire d‚fendant ‚galement le
principe d’une recherche appliqu‚e. La recherche NOSAP men‚e conjointement stipulait

118
Orientations strat€giques pour le CETAF sur la p€riode 2006-2009, note approuv€e par le conseil
d’administration du CETAF le 21 d€cembre 2006.
119
Entretien avec Jean-Jacques Moulin, le 15/10/2008.
120
Un groupe de travail du programme † Pr€carit€-In€galit€s de sant€ ‡ porte sp€cifiquement sur le † Ciblage
des populations en situation de pr€carit€ ‡.
121
De mˆme, l’acceptation par le CETAF et les CES de ma recherche doctorale sur le non-recours aux soins
peut ˆtre expliqu•e de cette mani‚re. Lors des premi‚res discussions sur la th‚se mais aussi lors de la
pr•sentation de l’enquˆte aux diff•rents CES, † la question habituelle de l’utilit• sociale d’une telle recherche,
les membres du CETAF et des CES retenaient l’apport de connaissances sur le ph•nom‚ne et de ce fait la
possibilit• pour eux de favoriser le ciblage sur telle ou telle cat•gorie de populations.

- 112 -
ainsi dans son projet initial122 : … l’analyse propos•e [du non-recours aux soins des actifs
pr‚caires] int•resse directement la d•finition de programmes de politiques publiques,
puisqu’elle d•bouche sur la proposition d’outils de calcul de probabilit• de risques de non-
recours aux soins ‡. Cet objectif se traduira, apr‚s le travail d’exploitation des variables les
plus associ€es au non-recours aux soins, par la cr€ation d’un † outil de rep€rage du non-
recours aux soins ‡, intitul€ NORES (voir en annexe sa pr€sentation). Cet outil est
actuellement en cours d’exp€rimentation dans une commune de 12 000 habitants et sur un
€chantillon d’environ 10% (soit 1 200 personnes). Quelle qu’en soit son application
actuelle, il illustre bien comment le CETAF r€fl€chit „ la mise en œuvre du ciblage, dont la
difficult€ repose pr€cis€ment sur les crit‚res de d€finition des cibles. Une fois pass€e cette
€tape, et sur cette base, le CETAF propose des pistes de partenariats locaux entre les CES
et diff€rents services (la m€decine du travail pour cibler les † travailleurs pauvres ‡, les
services universitaires pour les † €tudiants en difficult€s socio-€conomiques ‡…). Ce travail
de partenariat, † une n•cessit•123 † occupant plusieurs employ‚s de chaque centre, est
destin‚ ‰ … recruter † (selon le terme indig‡ne) les populations en marge du syst‡me de
soins et ‰ leur proposer un examen de sant‚124.

Cet exemple de politique de ciblage participe ‰ la retraduction de la question du non-

recours aux soins en cat‚gorie d’action pour les acteurs de la sant‚ publique. Les
interventions doivent avant tout porter sur les individus qui ont le plus de besoins ou, ‰
d‚faut, ceux qui sont le plus ‰ risque. L’un et l’autre se confondent d’ailleurs : les
populations pr‚caires sont les cibles prioritaires autant parce que parmi elles se trouvent
des personnes ‰ l’‚tat de sant‚ d‚grad‚, qui n‚cessitent une prise en charge sanitaire, que
parce que ces populations ont une plus forte exposition au risque de maladie. Nous
retrouvons ici la vision probabiliste de la maladie qui se concr‚tise dans les interventions ‰
destination du non-recours aux soins ; en effet, les populations pr‚caires ne sont … certes
pas encore malades, mais leur probabilit‚ plus ‚lev‚e de d‚velopper la maladie semble
d‚j‰ interdire qu’on puisse [les] dire en bonne sant‚ † (Berlivet, 2001 : 102). La

122
Le document d’orientation strat•gique pour le CETAF pr•c•demment mentionn• reprend, dans des termes
diff•rents, l’objectif d’op•rationnalit• de la recherche NOSAP. Elle est ainsi pr•sent•e comme une aide au
ciblage : ƒ le CETAF, dans le cadre d’une •tude financ•e par l’ANR, cherche •galement † d•crire et †
comprendre les m•canismes de non-recours aux soins afin de contribuer aux orientations de l’Assurance
maladie sur les probl‚mes du d•faut d’acc‚s aux soins et de cibler les personnes en marge du syst‚me pour
leur proposer un EPS ‡, p. 3.
123
Selon les termes de Herv• Le Cl•siau, directeur du CES de Bobigny qui a beaucoup insist• sur l’importance
du partenariat lors de ma visite de ce centre (visite pr•paratoire † l’enquˆte de terrain).
124
Voir l’article intitul• ƒ Comment recruter les populations •loign•es du syst‚me de sant• ? Premi‚res
pistes… ‡, paru en janvier 2007 dans le num•ro 9 de R•seaux. Le journal d’information du CETAF et des
CES.

- 113 -
conjonction entre ces deux aspects, d’un cŽt€ la repr€sentation probabiliste de la
maladie125 et de l’autre le ciblage, participe ainsi „ la focalisation sur le non-recours aux
soins chez les populations pr€caires, isolant ces derni‚res et forgeant l’image d’un
ensemble caract€ris€ par un €tat de sant€ et un rapport au syst‚me de soins
probl€matiques. Il s’agit l„ d’un des traits de la culture de la sant€ publique qui † a en
quelque sorte besoin, pour fonctionner et pour se diffuser, de se donner des pŽles
n€gatifs, c'est-„-dire de construire des mondes particuliers (des nations, des classes, des
colonis€s, des races et aujourd'hui des groupes „ risque), contraires ou non conformes „
ses id€aux, ses normes et ses savoirs, de mani‚re „ pouvoir agir sur eux et „ les
transformer ‡ (Dozon et Fassin, 2001 : 345).

3.2. Non-recours aux soins et in„galit„s sociales de sant„

Du non-recours aux soins au non-recours aux soins des populations pr‚caires : le

glissement vers cette population particuli‡re traduit certes une tendance au ciblage vers
celles jug‚es les plus en besoin de soins, mais il induit ‚galement une signification
diff‚rente quant aux enjeux du ph‚nom‡ne nous int‚ressant. En effet, les pr‚occupations
en la mati‡re s’observent dans les d‚bats sur les in‚galit‚s sociales de sant‚, auxquels
elles apportent une contribution. Le souci port‚ aux populations en marge du syst‡me de
soins est justifi‚ par le fait que de telles situations participeraient au maintien, voire ‰
l’aggravation, d’un gradient social dans la corr‚lation entre l’‚tat de sant‚ et la situation
socio‚conomique. C’est d’ailleurs dans ce cadre probl‚matique que notre travail s’est inscrit
d‡s le d‚but : l’initiative d’une enquƒte r‚alis‚e sur ce sujet dans les centres de sant‚ de
Grenoble entrait dans un ensemble de r‚flexions sur … la faŠon dont les professionnels [de
ces centres] peuvent s’adapter aux publics concern‚s en vue de r‚duire les in‚galit‚s
sociales de sant‚ † (Noyaret et Lagabrielle, 2005 : 20). C’est ‰ partir de cette
repr‚sentation des enjeux du non-recours aux soins que nous avions d’ailleurs choisi un
type particulier de litt‚rature et une enquƒte de terrain centr‚e sur les individus qualifi‚s
de pr‚caires. Toutefois, c’est pr‚cis‚ment ce postulat, de l’ordre des repr‚sentations

125
Pr€cisons que cette repr€sentation, selon laquelle Œtre en situation de pr€carit€ expose n€cessairement • une
alt€ration de l’€tat de sant€, n’est pas seulement incarn€e dans les programmes de sant€ publique. Les
chercheurs en sciences sociales peuvent parfois en Œtre le vecteur ; cela est par exemple observable dans les
termes utilis€s par Gis…le Dambuyant-Wargny pour d€crire ces personnes : † malnutrition voire d€nutrition,
manque d’hygi…ne et pratique de conduites addictives… il est presque impensable de trouver une personne, en
situation pr€caire, qui soit en bonne sant€ ‡ (Dambuyant-Wargny, 2006 : 44).

- 114 -
sociales partag€es par diff€rents acteurs, qu’il est n€cessaire de r€interroger „ la lecture
des d€bats et controverses qui traversent la question des in€galit€s sociales de sant€.

a) L’inscription des in•galit•s sociales de sant• sur l’agenda public fran‚ais

L’€mergence du non-recours aux soins, en France, est concomitante d’un int€rŠt pour
les in€galit€s sociales de sant€ port€ au niveau international (par l’OMS), europ€en (par la
Commission europ€enne) et plus r€cemment au niveau national. La th€matique des
in€galit€s sociales de sant€ a €t€ mise ces derni‚res ann€es sur l’agenda politique et
scientifique126. Plusieurs publications ont certainement permis de relancer ce processus,
notamment la diffusion d’une ‚tude de l’INSEE – tr‡s comment‚e – concluant que les
hommes ouvriers ont, ‰ 35 ans, une esp‚rance de vie de 7 ans de moins que les hommes
cadres ‰ 35 ans (Monteil et Robert-Bob‚e, 2005). L’actualisation d’un constat, r‚alis‚ vingt
ans auparavant par Guy Desplanques dans ses travaux sur l’esp‚rance de vie
(Desplanques, 1984), vient rappeler en quoi l’‚galit‚ devant la mort n’est pas une r‚alit‚ et
renseigne sur le niveau des in‚galit‚s sociales de sant‚127. Ces derni‡res se traduisent par
des in‚galit‚s face ‰ la mort, mais ‚galement face ‰ la maladie et au handicap. Le num‚ro
th‚matique du Bulletin •pid•miologique hebdomadaire (BEH), consacr‚ aux in‚galit‚s
sociales de sant‚ et paru en janvier 2007, condense quelques constats ; constats qui
touchent, dans des proportions assez proches, la plupart des pays europ‚ens et qui sont
applicables chez les adultes mais ‚galement chez les enfants. On y apprend que les causes
de la surmortalit‚ des ouvriers et des employ‚s, par rapport aux cadres, sont de plus en
plus dues aux maladies respiratoires et au diab‡te (Cambois et Jusot, 2007). On y apprend
‚galement que les risques d’avoir une lombalgie invalidante, source de difficult‚s
d’insertion professionnelle, sont sup‚rieurs chez les fils d’agriculteurs (Leclerc, Chastang,
Regnard et Ravaud, 2007). Enfin, entre autres constats, les femmes de statut
socio‚conomique bas ont plus de risque d’avoir des cancers et de ne pas participer au

126
La mise sous agenda correspond • † l’€tude et la mise en €vidence de l’ensemble des processus qui
conduisent des faits sociaux • acqu€rir un statut de † probl…me public ‡ ne relevant plus de la fatalit€ (naturelle
ou sociale) ou de la sph…re priv€e, et faisant l’objet de d€bats et de controverses m€diatiques et politiques ‡
(Garraud, 2004 : 50).
127
Les €tudes constatant les variations de taux de mortalit€ en fonction de la situation sociale et g€ographique
des individus ont eu, d…s le 19e si‚cle, un rŽle central dans l’•mergence d’un int•rˆt pour les in•galit•s sociales
de sant•. L’existence de donn•es n’explique pas † elle seule la pr•dominance des •tudes sur la mortalit•. En
effet, ainsi que le rappelle P. A•ach, ƒ le choix de la mortalit• a certes des raisons d’ordre d•mographique qui
tiennent au caract‚re † la fois d•finitif et irr•futable de la mort, avec une d•claration obligatoire † l’•tat civil,
par opposition † la maladie ou † l’•tat de sant• ; mais il tient aussi au fait que la mort est consid•r•e comme le
terme d’un processus dans lequel interviennent tous les •l•ments de la vie sociale et psychique qui se sont
inscrits dans le corps […]. D’o‰ l’id•e que la diff•rence dans la dur•e de vie est l’expression synth•tique de
l’ensemble des in•galit•s sociales entre des groupes sociaux hi•rarchis•s […] ‡ (A•ach, 2000 : 86).

- 115 -
d‚pistage (Prouvost et Poirier, 2007). Il ne s’agit pas pour nous de constituer un ‚tat des
lieux des in‚galit‚s sociales de sant‚, d‚j‰ fait par ailleurs. Mais notons que les publications
de ces ‚tudes, par des m‚dias qui touchent aussi bien le public de sp‚cialistes de la sant‚
qu’un public plus g‚n‚ral, viennent contrecarrer l’id‚e rousseauiste qui veut que les
in‚galit‚s physiques soient avant tout naturelles, biologiques ; id‚e pourtant profond‚ment
ancr‚e dans les esprits. Tel que le rappelle P. AŒach, … l’in‚galit‚ dans le domaine de la
maladie et de la mort n’est pas souvent ressentie et d‚nonc‚e comme une injustice. Elle
semble inscrite dans l’ordre naturel des choses admises ; sinon on se r‚volterait contre
Dieu, la nature, ses parents, le destin, la malchance ou encore la loi des grands nombres.
Plus l’in‚galit‚ semble proche du p„le naturel et ‚loign‚e du p„le social, plus elle est
facilement ou fatalement admise † (AŒach cit‚ dans Carricaburu et M‚noret, 2004 : 141).

En dehors des publications d’‚tudes, de nombreuses manifestations ont eu lieu sur le

th‡me des in‚galit‚s sociales de sant‚. Citons des s‚minaires de recherche et des
colloques scientifiques (comme celui de Lille en 2007 ou celui de l’Association des
‚pid‚miologistes de langue franŠaise (ADELF) en 2009), des conf‚rences de sant‚ publique
(les Journ‚es de la pr‚vention de 2008 de l’INPES, le congr‡s des Observatoires r‚gionaux
de la sant‚ en 2008), des s‚minaires de formation professionnelle ‰ destination des
m‚decins g‚n‚ralistes (s‚minaires organis‚s par la Soci‚t‚ de formation th‚rapeutique du
g‚n‚raliste (SFTG) et le syndicat MG Form), ainsi que des prises de position associatives
(le dossier du Secours populaire franŠais en 2008) et politiques. Dans la plupart de ces
manifestations, chercheurs, acteurs de sant‚ publique, militants associatifs et, parfois,
d‚cideurs politiques sont convi‚s ‰ ‚changer sur la compr‚hension de ces in‚galit‚s et les
actions ‰ mettre en place pour les r‚duire.

Si ces diff‚rentes observations t‚moignent des int‚rƒts politiques et scientifiques

pour les in‚galit‚s sociales de sant‚, cela n’a pas toujours ‚t‚ le cas. Les travaux Margaret
Whitehead sont instructifs ‰ cet ‚gard, notamment pour son mod‡le d’analyse retraŠant les
diff‚rentes phases de la mise sur agenda de cette question des in‚galit‚s sociales de sant‚
(Whitehead, 1998 : 471). Elle note que la France s’y est int‚ress‚e avec retard par rapport
‰ d’autres pays europ‚ens, o‹ la question est port‚e sur le plan politique et soutenue, y
compris financi‡rement, sur le plan scientifique. Elle expose sa difficult‚ ‰ positionner la
France sur un sceptre d’actions contre les in‚galit‚s de sant‚ allant de la mesure du
ph‚nom‡ne ‰ la mise en œuvre d’une politique globale et coordonn‚e d‚di‚e ‰ cet objectif
– stade auquel aucun pays europ‚en n’est arriv‚ (Whitehead, 2008). Poursuivant cette

- 116 -
r€flexion, les auteurs d’un r€cent ouvrage sur les in€galit€s sociales de sant€ (Leclerc,
Kaminski et Lang, 2009) situent la France dans la phase † contemplative ‡ ; celle-ci se
caract€rise par la prise de conscience progressive de ces in€galit€s, sans pour autant que
des politiques publiques sp€cifiques soient men€es pour les r€duire ni que d’autres
politiques soient €valu€es sous l’angle de la r€duction des in€galit€s sociales de sant€. Les
raisons de ce retard fran…ais, telles qu’elles ont €t€ analys€es par plusieurs chercheurs,
sont diverses. Elles puisent aussi bien dans la pr€gnance d’une lecture individuelle de la
sant€ n’int€grant pas ses d€terminants sociaux (Drulhe, 1996), li€e „ l’organisation de la
profession m€dicale qui repose sur la relation entre deux individus (Drulhe, 2000), que
dans le d€veloppement et les caract€ristiques de notre syst‚me de soins (Berthod-
Wurmser, 2000). A ce titre, le pr€suppos€ selon lequel la mise en place de mesures de
protection sociale, couvrant le risque maladie, permettrait de r€duire m€caniquement les
in€galit€s de sant€ a longtemps perdur€ en France. En effet, pourquoi y aurait-il de telles
in€galit€s dans un pays disposant d’un syst‚me de soins longtemps class€ comme le † plus
performant ‡ par l’OMS128, construit sur une norme €galitariste et „ l’acc‚s reposant sur
l’universalit€ ? Nous ne sommes pas loin des mŠmes facteurs expliquant la prise en compte
tardive des ph€nom‚nes de non-recours aux droits sociaux en France par rapport „
d’autres pays ; Štre dans un pays oŒ la protection sociale se veut g€n€reuse et oŒ chacun
est cens€ pouvoir en b€n€ficier de mani‚re €gale129 a longtemps permis d’occulter les
in‚galit‚s internes d’acc‡s aux droits et aux prestations.

Ainsi, malgr‚ le retard pris par la France et mƒme s’il … existe souvent un ‚cart
significatif entre les d‚clarations politiques visant la r‚duction des in‚galit‚s sociales de
sant‚ et les actions n‚cessaires pour atteindre cet objectif † (Whitehead, 2008 : 111),
force est de constater l’inscription de cette question dans l’agenda public et scientifique.
Nous pouvons faire l’hypoth‡se que cet int‚rƒt port‚ par de multiples acteurs constitue un
contexte favorisant l’‚mergence du non-recours aux soins. En l’occurrence, deux

128
Ce classement des pays disposant des meilleurs soins de sant•, publi• par l’OMS en 2000 dans son
ƒ Rapport sur la sant• dans le monde ‡, a •t• l’objet de d•bats sur les cinq crit‚res retenus et sur la position
qu’il attribuait † la France. Il a •t• revu r•cemment, faisant reculer la France dans le classement.
129
A juste titre, un rapport du Centre d’analyse strat•gique sur La soci€t€ franƒaise : entre convergences et
nouveaux clivages, explique que † cet €galitarisme normatif, au demeurant plus mythique que r€aliste, a subi
les effets corrosifs de nombreuses €tudes montrant les in€galit€s d’acc…s aux biens collectifs – in€galit€s que le
droit ne fait parfois que renforcer – et l’inertie des prestations ainsi offertes au regard des transformations des
attentes des citoyens. Ces in€galit€s sont apparues autant sur le plan social que territorial avec le
d€veloppement de quartiers de † rel€gation ‡, de distorsions territoriales dans l’application de normes cens€es
Œtre universalistes, de ph€nom…nes de non-recours aux prestations sociales de la part de fragments
marginalis€s de la population, etc. Le constat est bien l• : les individus ou les territoires sont in€gaux devant
les opportunit€s offertes par les politiques publiques qui contribuent, • leur fa‹on, • renforcer des rapports de
domination ‡ (Cadiou, 2006 : 136).

- 117 -
particularit‚s franŠaises de cette prise en compte des in‚galit‚s sociales de sant‚ nous
permettent de d‚montrer en quoi la question du non-recours aux soins prend place dans
des d‚bats plus g‚n‚raux. Les deux caract‚ristiques, que nous allons pr‚senter l’une apr‡s
l’autre, sont d’une part la focalisation des actions et regards sur les personnes exclues ou
pr‚caires et, de l’autre, la conception du r„le de l’acc‡s au syst‡me de soins dans les
in‚galit‚s sociales de sant‚.

b) Une probl‚matique • pr‚carit‚-sant‚ ƒ dominante en France

En France, la parution simultan‚e de deux ouvrages issus de programmes de

recherche de l’INSERM ‰ la fin des ann‚es 1990 et au d‚but des ann‚es 2000 marque une
‚tape centrale dans l’introduction de la question des in‚galit‚s sociales de sant‚ dans le
d‚bat public. Le premier est intitul‚ Pr•carit• et sant• (Lebas et Chauvin, 1998) et le
second Les in•galit•s sociales de sant• (Leclerc, Fassin, Grandjean, Kaminski et Lang,
2000). Ces titres t‚moignent ‰ eux seuls de l’opposition qui a eu lieu130, au-del‰ de ces
deux seuls ouvrages, entre les d‚fenseurs de la probl‚matique … sant‚-pr‚carit‚ † et de la
probl‚matique des … in‚galit‚s de sant‚ †. Dans le premier ouvrage, les chercheurs
concentrent leurs regards et int‚rƒts sur une frange particuli‡re de la soci‚t‚. Le
paradigme qui sous-tend leur d‚marche est celui de la … pr‚carit‚ † mais ‚galement de
… l’exclusion †. Il pr‚suppose l’existence de groupes sociaux distincts des autres, dont le
d‚nominateur commun serait d’ƒtre situ‚ aux marges de la soci‚t‚. Cette analyse a ‚t‚
critiqu‚e pour son caract‡re statique et sa tendance ‰ homog‚n‚iser des populations
diff‚rentes ; elle ne tiendrait ainsi pas compte des relations qui existent entre ces
populations et le reste de la soci‚t‚ ni mƒme des processus qui produisent ces situations,
mais se concentreraient sur les … out † (Emmanuelli, 2003), symboles de la fracture
sociale131. Partant de cette repr‚sentation de la soci‚t‚, l’objectif est de … d‚crire les
in‚galit‚s de sant‚, rechercher les d‚terminants sociaux pr‚dictifs de l’‚tat de sant‚ d’un

130
L’opposition, dans le champ scientifique, entre ces deux probl•matiques n’est plus aussi marqu•e
actuellement. Il s’agit plutŽt de montrer comment ƒ ces deux probl•matiques proches s’enrichissent
mutuellement † travers leur •clairage particulier ‡ (Cambois, 2004 : 104). Dans une position qui nous semble
pertinente, Maryse Bresson, posant la question de la compatibilit• de ces deux probl•matiques, ƒ invite †
repenser leur articulation ‡ et † envisager la coexistence de ƒ plusieurs •chelles de stratifications ‡ (Bresson,
2008 : 256).
131
Cette conception en termes d’exclusion a •t• tr‚s comment•e, notamment en sociologie par R. Castel – son
ouvrage Les m€tamorphoses de la question sociale repart d’ailleurs d’une lecture critique de la notion
d’exclusion (Castel, 1995). Selon lui, parler d’exclus d•socialis•s ƒ c’est faire comme s’ils vivaient dans un
hors-social. Or personne, et pas mˆme ƒ l’exclu ‡, n’existe dans le hors social, et la d€collectivisation elle-
m„me est une situation collective ‡ (Castel, 2003 : 47). Pour une synth…se pr€cise de ce d€bat, voir Fr€tign€,
1998.

- 118 -
individu, d‚crire et analyser de faŠon quantitative les interrelations entre la situation sociale
d’un individu et sa situation sanitaire †, c'est-‰-dire de r‚pondre ‰ la … question suivante :
existe-t-il une association statistique entre une … exposition † (ici la situation sociale) et un
… ‚v‡nement † (de sant‚). † (Chauvin, 1998 : 65-66).

Dans le second ouvrage, l’int‚rƒt des chercheurs se porte sur le gradient social de
sant‚, de mani‡re ‰ montrer comment les risques de mortalit‚ et de morbidit‚ se
distribuent tout au long d’un continuum social en fonction de l’appartenance „ une classe
sociale ou „ une cat€gorie socioprofessionnelle par exemple. Ainsi, † dans une perspective
sociologique, dont les donn€es d€mographiques et €pid€miologiques confirment le bien-
fond€, il s’agit de rappeler que, loin de ne concerner que des groupes aux marges de la
soci€t€, les ph€nom‚nes dont nous traitons sont structurels et la traversent de part en
part : l’esp€rance de vie, par exemple, suit un continuum et ne permet pas de distinguer
des pauvres et des riches ou des exclus ou inclus ‡ (Fassin, Grandjean, Kaminski, Lang et
Leclerc, 2000a : 15). La seconde raison de ce choix d’une probl€matique d’in€galit€s
sociales de sant€ tient au type d’action publique sous-jacent. Selon les auteurs, † il s’agit
de consid€rer que c’est la soci€t€ qui produit les disparit€s que nous observons, que l’on
n’assiste pas „ la d€rive d’une cat€gorie pr€caire ou vuln€rable, mais „ des €volutions dont
tous les groupes sociaux sont, qu’ils le reconnaissent ou non, solidaires : l„ oŒ la mis‚re
concerne la seule extr€mit€ inf€rieure de la hi€rarchie sociale, les in€galit€s lient au
contraire de mani‚re indissociable toutes les composantes de la soci€t€, et leur r€duction
suppose des interventions redistributives qui portent sur l’ensemble de la structure
sociale ‡ (Fassin et al., 2000 : 15-16).

La mani‡re dont la question des in‚galit‚s sociales de sant‚ est prise en compte en
France par les acteurs des champs politiques et de la sant‚ publique notamment rel‡ve
principalement de la probl‚matique … pr‚carit‚-sant‚ †. Les actions destin‚es ‰ r‚duire ces
in‚galit‚s en t‚moignent. La typologie ‚labor‚e par Hilary Graham est utile pour
positionner la France. Il distingue trois types d’interventions, en fonction de la cible
choisie : concentrer les efforts sur les plus pauvres, r‚duire les ‚carts de sant‚ et enfin
r‚duire les in‚galit‚s sociales de sant‚ ‰ l’‚chelle de la soci‚t‚ (Graham, 2004). Nous
pouvons situer la position franŠaise dans la premi‡re strat‚gie, puisqu’elle consiste ‰
mettre en œuvre des actions destin‚es ‰ am‚liorer en priorit‚ l’‚tat de sant‚ des plus
pauvres et ‰ les ‚valuer dans ce sens, sans tenir compte de la r‚duction ou du creusement
des ‚carts de sant‚ entre les groupes sociaux. La loi relative ‰ la politique de sant‚

- 119 -
publique du 9 ao•t 2004 nous donne un exemple significatif de cette position franŠaise132.
Il nous semble int‚ressant de la mentionner pr‚cis‚ment ici, plut„t que la loi de lutte
contre les exclusions de 1998 qui rel‡ve pourtant de la mƒme probl‚matique en ne se
centrant que sur les populations exclues. En effet, elle marque la premi‡re mention
l‚gislative de la question des in‚galit‚s sociales de sant‚, mƒme si cela n’a pas ‚t‚ aussi
important que voulu lors du projet de loi133 et bien qu’aucun objectif chiffr€ n’ait €t€ arrŠt€
contrairement aux autres objectifs. Un des principes de cette loi est de r€duire les
in€galit€s en prenant en compte † les groupes les plus vuln€rables ‡, par la mobilisation de
l’ensemble des intervenants de sant€, et ce sans mettre en place de dispositif sp€cifique.
Deux objectifs de sant€ publique, sur les 100 fix€s par la loi, concernent directement les
in€galit€s. Le premier est l’objectif 33 : il vise „ r€duire les obstacles financiers „ l’acc‚s
aux soins pour les personnes dont le niveau de revenu est sup€rieur au seuil ouvrant droit
„ la CMU, par la cr€ation de l’Aide compl€mentaire sant€. Le second est l’objectif 34 : il
vise „ r€duire les in€galit€s devant la maladie et la mort, par une augmentation de
l’esp€rance de vie des populations pr€caires. Sans plus les d€tailler, la pr€sence de ces
deux €l€ments dans la loi relative „ la politique de sant€ publique traduit la singularit€
fran…aise, oŒ la repr€sentation dominante des probl‚mes „ r€gler emprunte „ la
probl€matique † pr€carit€-sant€ ‡. Cela engendre une cible particuli‚re pour des
interventions tourn€es uniquement vers les groupes sociaux les plus pauvres. Bien que
choisi par la majeure partie des pays ayant d€velopp€ des actions destin€es „ r€duire les
in€galit€s de sant€, ce type d’intervention comporte pourtant le risque que, † dans une
telle perspective, n’importe quel progr‚s dans le statut de sant€ des groupes les plus
d€savantag€s peut Štre consid€r€ comme un succ‚s, mŠme si la diff€rence dans l’€tat de
sant€ entre riches et pauvres s’accro‹t ‡ (Whitehead, 2008 : 115).

Cette premi‚re caract€ristique permet de comprendre la fa…on dont le non-recours

aux soins a €merg€ en France. Son €mergence prolonge la probl€matique † pr€carit€-
sant€ ‡, tel que nous l’avons d€montr€ sur le choix de la cible. Il reste maintenant „
analyser quels types de mesures sont mis en place pour r€pondre aux in€galit€s sociales
de sant€, afin de montrer en quoi la question du non-recours s’inscrit €galement dans une
continuit€.

132
Loi nˆ2004-806 du 9 aoŽt 2004 relative • la politique de sant€ publique.
133
D. Fassin rappelle que † le mot mŒme [d’in€galit€s de sant€] n’y a pas sa place et ce malgr€ la demande que
Jack Ralite, ancien ministre de la sant€, avait faite au S€nat, lors de la discussion du texte. ‡ Il en conclut
que † quand on se refuse mŒme • les nommer, on comprend qu’il soit difficile de les combattre ‡ (Fassin,
2007).

- 120 -
c) Intervenir sur l’accƒs et le recours au systƒme de soins pour r•duire les
in•galit•s sociales de sant•

Nous avons vu que la mani‡re dont le non-recours aux soins des populations
pr‚caires avait ‚merg‚, en tant que probl‡me de sant‚ publique, favorisait l’image de
populations en mauvais ‚tat de sant‚ ou ‰ risque de l’ƒtre. De plus, la repr‚sentation ainsi
forg‚e laisse envisager que le probl‡me se situe dans la faŠon dont ces populations
mobilisent le syst‡me de soins. Autrement dit, ce serait l’usage de ce dernier qui
expliquerait leur situation sanitaire plus d‚grad‚e que le reste de la population et c’est ‰
travers lui que les difficult‚s peuvent ƒtre r‚solues. C’est sur ce point que nous retrouvons
la deuxi‡me caract‚ristique franŠaise de la mise sur l’agenda scientifique et politique des
in‚galit‚s sociales de sant‚.

En France, en effet, les in‚galit‚s de recours aux soins sont perŠues comme facteur
d‚terminant des in‚galit‚s sociales de sant‚, ce qui implique que, pour … ne plus cumuler
in‚galit‚s sociales et in‚galit‚s de sant‚ †, la solution passe par … renforcer – encore –
l’accessibilit‚ du syst‡me de soins †134. L’id€e que la r€duction des in€galit€s de sant€
passe par l’acc‚s aux soins n’est pas r€cente. Marcel Drulhe situe son origine au † tournant
de la S€curit€ sociale (1945), [oŒ] le probl‚me se pose en d’autres termes : un acc‚s
individuel aux soins plus €galitaire va-t-il enfin permettre de r€duire les in€galit€s sociales
de sant€ ? En r€alit€, cette sorte de questionnement est une reconstruction a posteriori :
dans l’esprit du moment, offrir ‰ chacun les progr‡s de la m‚decine fait consid‚rer
implicitement que cette d‚mocratisation des soins rend caduque la question des in‚galit‚s
sociales de sant‚ † (Drulhe, 2000 : 42). La pr‚gnance de cette approche biom‚dicale
continue ‰ ƒtre observ‚e par la suite dans les rapports officiels (Briatte, 2006). Elle trouve
une de ses traductions dans la loi relative ‰ la politique de sant‚ publique du 9 ao•t 2004.
La philosophie de cette loi, telle qu’elle est pr‚sent‚e par la Soci‚t‚ franŠaise de sant‚
publique, rend compte du r„le de l’acc‡s aux soins : … les diff‚rences importantes qui
persistent entre cat‚gories sociales pour les principaux indicateurs de sant‚ sont en partie
la cons‚quence de diff‚rences d’exposition ‰ diff‚rents facteurs de risque, mais r‚sultent
aussi de l’utilisation in‚gale des services de soins et de pr‚vention (acc‡s insuffisants ou
trop tardifs ‰ des soins efficaces), malgr‚ les m‚canismes de solidarit‚ qui r‚duisent dans
notre pays l’influence des barri‡res financi‡res † (SFSP, 2004). Au niveau territorial, nous

134
Les termes entre guillemets sont issus de la r€solution nˆ8 du rapport de la Commission Familles,
vuln€rabilit€, pauvret€ (pr€sid€e par Martin Hirsch), intitul€ † Au possible nous sommes tenus. La nouvelle
€quation sociale ‡ et publi€ en avril 2005.

- 121 -
pouvons faire le mƒme constat de l’importance accord‚e ‰ l’accessibilit‚ du syst‡me de
soins. L’un des trois axes du Plan r‚gional de sant‚ publique en Rh„ne Alpes, intitul‚
… r‚duire les in‚galit‚s de sant‚ †, explicite cet objectif par le sous-titre suivant : … c'est-‰-
dire faciliter l’acc‡s aux soins et ‰ la pr‚vention †. Il est d‚clin‚ en deux modalit‚s de
travail selon la cible : pour les … populations marginalis‚es (jeunes isol‚s en errance,
travailleurs saisonniers, populations pr‚caires) en d‚veloppant l’acc‡s au d‚pistage, aux
bilans de sant‚, en rep‚rant les risques li‚s ‰ l’environnement † et pour les … personnes
manquant de mobilit‚ ou situ‚es loin de tout auxquelles une offre de transport ou le
d‚veloppement de services mobiles seraient utiles †135. Nous aurions pu multiplier les
exemples, mais tous d‚montrent comment, en France, l’acc‡s aux soins curatifs et
pr‚ventifs est privil‚gi‚ dans la lutte contre les in‚galit‚s sociales de sant‚.

Cette position apparaˆt encore plus nettement lorsqu’on la compare aux strat‚gies
adopt‚es par d’autres pays qui, eux, favorisent des actions en amont du syst‡me de soins
et suivent en cela les recommandations internationales136. C’est le cas de l’approche
globale de la sant€ d€velopp€e au Canada (Ridde, 2004) ou en Grande-Bretagne. Ce
dernier pays est fr€quemment cit€ en mod‚le pour avoir investi tr‚s tŽt la question des
in€galit€s de sant€, devenant l’objet de confrontations politiques intenses d‚s les ann€es
1980 (Hudebine, 2008). La publication du Rapport Black ‰ cette ‚poque (Black, Morris,
Smith et Townsend, 1980) puis celle du Rapport Acheson vingt ans plus tard (Acheson,
Barker, Chambers et al., 1998) auront des implications nationales sur la prise en compte de
la r‚alit‚ des in‚galit‚s sociales de sant‚, mais seront ‚galement des facteurs de la mise
sur agenda politique de cette question dans d’autres pays europ‚ens, qui s’en inspireront
directement (Whitehead, 2008). Tenant compte des r‚sultats de ces rapports, indiquant
que les in‚galit‚s de sant‚ trouvent leurs origines dans des causes ext‚rieures au syst‡me
de soins, la Grande-Bretagne a d‚velopp‚ des plans d’action transversaux, engageant
plusieurs minist‡res et ‚valu‚s sur des objectifs quantifi‚s. Sans les d‚tailler137, ces plans
visaient explicitement ‰ r‚duire la pauvret‚ mat‚rielle et ‰ am‚liorer les conditions de vie
et de logement, l’acc‡s ‰ l’‚ducation et aux services publics138. Ils … visaient † car, comme

135
[Link]
136
Pour un exemple r•cent de ces recommandations, par l’OMS (2008), voir le dernier rapport de la
Commission des d•terminants sociaux de la sant• qui pr•conise de d•velopper des actions en dehors des
syst‚mes de sant• pour ƒ instaurer l’•quit• en sant• ‡ (am•lioration des conditions de vie et des conditions de
travail, partage des ressources, des richesses et du pouvoir, etc.).
137
Pour une pr€sentation plus compl…te, voir Couffinhal, Dourgnon, Geoffard et al., 2005b.
138
Il est int€ressant • ce titre de noter la position de deux chercheurs ayant contribu€ aux d€veloppements des
travaux sur les in€galit€s sociales de sant€ en France et en Grande-Bretagne – respectivement Pierre A‰ach et
David Blane. Dans leurs €num€rations de mesures locales simples • mettre en œuvre pour r€duire ces

- 122 -
l’a observ€ tr‚s r€cemment H. Graham, la Grande Bretagne privil€gie „ son tour des
actions passant par le syst‚me de sant€ public (National health service) pour r€duire les
in€galit€s de sant€ (Graham, 2008).

Le choix d’une strat€gie plutŽt qu’une autre n’est pas sans cons€quence. Comme le
rappellent Catherine E. Ross et John Mirowsky, nombreuses et r€currentes sont les prises
de positions politiques r€clamant l’am€lioration de l’accessibilit€ au syst‚me de soins, par la
mise en place d’assurances m€dicales, sans que la cons€quence sur l’€tat de sant€ et la
r€duction des in€galit€s de sant€ soit prouv€e scientifiquement (Ross et Mirowsky, 2000).
Leur analyse, portant sur le cas des Etats-Unis, peut Štre appliqu€e „ la France. Dans le
champ politique, le rŽle du syst‚me de soins sur les in€galit€s de sant€ est admis : la
strat€gie de lutter contre les in€galit€s de sant€ en favorisant l’accessibilit€ du syst‚me de
soins repose sur la repr€sentation selon laquelle un €tat de sant€ d€grad€ est le produit de
l’absence de soins et/ou est r€parable par l’action des professionnels du soin. Pourtant,
dans le champ scientifique, de nombreuses controverses existent sur cet aspect pr€cis. En
sch€matisant, nous trouvons d’un cŽt€ les positions affirmant que les in€galit€s de sant€
s’expliquent peu par l’acc‚s au syst‚me de soins, les d€terminants sociaux de la sant€ se
situant ailleurs. Ainsi, ces in€galit€s † sont essentiellement le r€sultat, le produit final des
autres in€galit€s sociales structurelles qui caract€risent le pays „ un moment donn€ de son
histoire et de son d€veloppement €conomique ‡ (A“ach et Fassin, 2004 : 2225). Nous
pouvons citer la contribution r€cente de P. Chauvin, selon qui l’un des deux pr€jug€s
concernant les origines des in€galit€s sociales de sant€ est de dire que celles-ci † soient la
cons€quence des €carts sociaux de consommation de soins et de couverture maladie ‡. Il
avance que, † en r€alit€, in€galit€s de sant€ et de soins ne sont pas tant li€es par un
rapport de cause „ effet que par des d€terminants sociaux communs, et plus
complexes ‡139. La recherche doit alors privil€gier l’analyse des d€terminants sociaux de la
sant€ et des in€galit€s de sant€ tels que les comportements individuels, les conditions de
vie et de travail, l’environnement physique et social des individus, les facteurs
psychosociaux, le niveau de revenu et d’€ducation. Plusieurs mod‚les sont ainsi propos€s
pour rendre compte de la complexit€ de ces d€terminants (Whitehead et Dahlgren, 1991 ;
Evans et Stoddart, 1994 ; Chauvin et Parizot, 2005a), la compr€hension de leur articulation
€tant actuellement l’objet de plusieurs travaux. Dans ces mod‚les, l’acc‚s aux services de

in•galit•s, ils •voquent l’importance de lutter contre le non-recours aux droits sociaux : les trois billions de
livres d’aide sociale non utilis•s annuellement correspondent † une perte de revenus pour les m•nages pauvres
et empˆcheraient de r•duire les in•galit•s de sant• (Blane et A•ach, 2008).
139
Lib€ration, † Les origines des in€galit€s sociales de sant€ ‡, 12 f€vrier 2008.

- 123 -
sant€ est pr€sent comme un d€terminant parmi d’autres, sans que le rŽle de ces services
ne soit central. Michael Marmot et Richard Wilkinson font partie des chercheurs qui ont
€valu€s la part minime des in€galit€s de sant€ due „ un acc‚s aux soins et „ la pr€vention
d€ficients (Marmot et Wilkinson, 1999). Plusieurs arguments sont mobilis€s dans les
recherches pour conforter cette position ; citons le constat de l’augmentation de
l’esp€rance de vie bien avant l’introduction des techniques m€dicales, le constat
d’in€galit€s au sein mŠme des syst‚mes de sant€ „ l’acc‚s aux soins universel (comme la
France), ainsi que les €ventuels effets iatrog€niques de l’acc‚s aux soins. En cons€quence,
des interventions qui privil€gieraient l’acc‚s au syst‚me de soins manqueraient d’efficacit€
pour r€duire les in€galit€s de sant€ (Ridde et Guichard, 2008), engendreraient des co•ts
exponentiels d€di€s au fonctionnement du syst‚me de soins qui ne pourraient Štre
attribu€s „ d’autres d€penses sociales140 et, au-del‰, … d‚tourneraient l’attention des
in‚galit‚s sociales au niveau des d‚terminants plus larges † (Graham, 2008). Evacuant les
d‚terminants politiques, ‚conomiques et sociaux de la sant‚, ce type d’interventions
renforcerait ce que Pierre Volovitch a nomm‚ la … solidarit‚ inachev‚e † (Volovitch, 1999 :
18).

Des chercheurs tentent de prendre le contre-pied de cette premi‡re lecture des

d‚terminants des in‚galit‚s de sant‚. Une r‚cente publication de l’IRDES synth‚tise tr‡s
clairement cette position. Les auteurs de cette ‚tude s’inscrivent dans la lign‚e des travaux
de John Mackenbach, qui critiquait le … scepticisme † de ceux qui r‚cusent le r„le des soins
dans les in‚galit‚s de sant‚ alors que lui le d‚montre dans la baisse de la mortalit‚
(Mackenbach, Stronks et Kunst, 1989 : 369 ; Mackenbach, 2003). Les chercheurs de
l’IRDES ‚noncent que … ce n’est pas, en effet, parce que les in‚galit‚s sociales de sant‚ ne
sont pas enti‡rement expliqu‚es par les diff‚rences de recours aux soins que le syst‡me de
sant‚ n’a aucun r„le ‰ jouer † (Couffinhal, Dourgnon, Geoffard et al., 2005a : 4). L’analyse
doit alors porter sur l’impact, sur les in‚galit‚s de sant‚, de divers ‚l‚ments relatifs au
syst‡me de soins. En France, plusieurs ‚tudes sont parues dans ce sens, ‰ l’instar de celles
de Pierre Lombrail, Jean Pascal et Thierry Lang pour qui … le syst‡me de soins a sa part de
responsabilit‚ † dans les in‚galit‚s de sant‚ (Lombrail, Pascal et Lang, 2004 : 61). Pour le

140
A ce titre, R.G. Evans et G.L. Stoddart, concepteurs d’un mod…le des d€terminants de la sant€ tr…s influent
au Canada, avancent que † une fois que l’on reconna„t l’importance et la maitrise potentiel de facteurs autres
que les soins de sant€, • la fois dans la r€duction des maladies et la promotion de la sant€, on ouvre en mŒme
temps la possibilit€ que les effets n€gatifs li€s • la comp€tition des ressources avec d’autres activit€s bonnes
pour la sant€ l’emportent sur les effets positifs directs des soins sur la sant€. Une soci€t€ qui d€pense tellement
dans les soins de sant€ qu’elle ne peut ou ne souhaite pas d€penser autant dans d’autres activit€s participant •
la sant€ pourrait au contraire r€duire la sant€ de sa population ‡ (Evans et Stoddart, 1994 : 55). Traduction
personnelle.

- 124 -
d‚montrer, ces chercheurs en sant‚ publique ont impuls‚ des recherches sur le r„le du
syst‡me de soins ambulatoires et hospitaliers (Lang, Ducimeti‡re, Arveilier et al., 1998),
des interactions m‚decins-patients (Rolland, Mantovani, Pascal et al., 2008) ou encore sur
le fonctionnement g‚n‚ral du syst‡me de soins qui omet la dimension sociale des
probl‡mes de sant‚. En son sein, ils observent des … in‚galit‚s par omission †, c'est-‰-dire
… li‚es ‰ l’inertie du fonctionnement d’un syst‡me de soins qui m‚connait ces in‚galit‚s et
n’a aucun projet de rattrapage †, et des … in‚galit‚s par construction †, ayant davantage
de cons‚quences puisque … la non prise en compte des in‚galit‚s de sant‚ dans
l’‚laboration de certains programmes institutionnels ou recommandations de pratique
m‚dicale aboutit ‰ des modalit‚s de prise en charge qui a minima ne r‚duisent pas les
in‚galit‚s, voire contribuent ‰ les accentuer † (Lombrail et al., 2004 : 61).

L‰ aussi, des arguments de diverses natures sont mobilis‚s par les chercheurs
d‚fendant cette position. Nous retrouvons en premier lieu le constat d’une disparit‚ de
consommation de soins selon la cat‚gorie sociale, avec une moindre consultation de
m‚decins g‚n‚ralistes et surtout sp‚cialistes en bas de la hi‚rarchie sociale. D’autres
‚l‚ments sont avanc‚s sur le r„le jou‚ par la compl‚mentaire sant‚ (Marical et de Saint
Pol, 2007) ou, plus largement, par la couverture m‚dicale (Dourgnon, Grignon et Jusot,
2001). Une meilleure couverture aurait ainsi des effets directs sur la sant‚ (r‚duction des
maladies infantiles, des probl‡mes de vision ou d’hypertension)141 et indirects (permettre
aux m‚nages de consacrer une partie de leur budget ‰ des consommations non m‚dicales
mais b‚n‚fiques pour l’‚tat de sant‚ : alimentation…). Ensuite, un autre argument repose
sur le contexte d’am‚lioration de la technique m‚dicale, permettant d’avancer que … les
diff‚rences r‚siduelles d’acc‡s aux soins ont sans doute plus de cons‚quences aujourd'hui
sur les in‚galit‚s de sant‚ que les fortes diff‚rences d’acc‡s aux soins qui existaient
auparavant, mais dans le contexte d’une m‚decine peu efficace † (Couffinhal et al., 2005 :
5). P. Lombrail ajoute que … c’est pour ces groupes les moins favoris‚s que les soins ont
l’impact potentiel le plus fort. Pour les personnes en situation d‚favoris‚e, les soins
peuvent ƒtre le seul moyen de prot‚ger leur capital sant‚, tandis que dans les autres
groupes sociaux la possibilit‚ d’acc‡s ‰ des ressources sociales et environnementales rend
la contribution marginale des soins plus modeste † (Lombrail, 2000 : 403). Enfin, une part
importante de la mortalit‚ pr‚matur‚e142 serait ‚vitable, notamment par un meilleur usage

141
Aux Etats-Unis, un rapport de l’Institute of medicine of the national academies (2009) €value • 20 000 le
nombre de morts caus€es annuellement par l’absence de couverture maladie.
142
La mortalit• pr•matur•e correspond aux d•c‚s avant 65 ans. C’est un indicateur pertinent des in•galit•s
sociales de sant•, sur lequel la France se distingue par son haut niveau. Le dernier rapport de la DREES sur

- 125 -
du syst‡me de soins : pr‚vention accrue, couverture vaccinale sup‚rieure, meilleur
traitement des maladies, etc. (P‚quinot, Le Toullec, Bovet et Jougla, 2003). Ce dernier
argument renvoie au th‡me des … opportunit‚s perdues † (Fassin, Grandjean, Kaminski,
Lang et Leclerc, 2000b : 432) d‡s lors que, par exemple, des actes pr‚ventifs ne sont pas
r‚alis‚s par le m‚decin lorsqu’un individu consulte pour des soins curatifs, alors que celui-ci
consulte rarement143.

Restituer une partie des controverses qui ont lieu, principalement dans les
… forums † scientifiques144, sur le r„le des soins dans les in‚galit‚s sociales de sant‚
permet de comprendre dans quelle perspective le non-recours aux soins des populations
pr‚caires a ‚merg‚. Ce dernier est principalement envisag‚ dans ses cons‚quences
sanitaires et, ainsi, s’int‡gre dans le champ des in‚galit‚s sociales de sant‚. C’est dans ce
sens que l’une des conclusions d’un colloque r‚cent sur les in‚galit‚s de sant‚ appuyait sur
… la n•cessit• de prendre de plus en plus en compte les comportements de recours aux
soins mais aussi les non-recours pour comprendre l’•tat de sant• † (Feroni, 2008). Cette
inscription du non-recours aux soins dans les d‚bats des in‚galit‚s sociales de sant‚ a un
r„le important. Nous retrouvons ici un processus habituel de la construction des probl‡mes
sociaux. Une des mani‡res de faciliter l’int‚rƒt pour un probl‡me social est de le rattacher
‰ un d‚bat plus g‚n‚ral. Pierre Lascoumes et Patrick Le Gal‡s rappellent bien que cela
permet … une l‚gitimation de la cause en effectuant une mont‚e en g‚n‚ralit‚ qui
d‚particularise le fait social d‚sign‚ en le mettant en relation avec des enjeux de rang
sup‚rieur (des valeurs et des principes) † (Lascoumes et Le Gal‡s, 2008 : 76). La question
du non-recours aux soins prend son importance dans le fait que l’enjeu auquel elle est
rattach‚e constitue un danger pour la sant‚ de la personne et vient traduire des in‚galit‚s

l’•tat de sant• de la population fran„aise pointe particuli‚rement cette question. La synth‚se de ce rapport
d•bute ainsi : ƒ l'•tat de sant• des Fran„ais appara‹t globalement bon, mais la mortalit• pr•matur•e, c'est-†-dire
survenant avant l'•ge de 65 ans, reste, dans notre pays, l'une des plus •lev•es de l'Union europ•enne. En outre,
des disparit•s sensibles perdurent tant entre hommes et femmes qu'entre territoires ou entre cat•gories
sociales ‡ (DREES, 2009 : 2).
143
Sur ce point, nous observons des r•flexions •manant de m•decins g•n•ralistes quant au rŽle qu’ils
pourraient avoir dans la r•duction des in•galit•s sociales de sant• (Furler, 2006 ; Denantes, Chevillard, Renard
et Flores, 2009). Ils plaident notamment pour l’introduction de cette probl•matique dans leur cursus de
formation et, dans leur pratique, pour une vigilance particuli‚re † l’•gard des populations vuln•rables, acc•dant
rarement au syst‚me de soins ou en cas d’urgence, afin de ƒ corriger la part des in•galit•s qui d•pend des
soins ‡ (Flor‚s et Falcoff, 2004 : 54).
144
Les † forums ‡ correspondent • † des sc…nes plus ou moins institutionnalis€es, r€gies par des r…gles et des
dynamiques sp€cifiques, au sein desquelles des acteurs ont des d€bats touchant de pr…s ou de loin • la politique
publique que l’on €tudie ‡ (Fouilleux, cit€e dans Boussaguet, 2004 : 226). Eve Fouilleux, repartant des travaux
de Bruno Jobert, d€cline quatre forums : le forum de la communication politique, le forum des professionnels,
le forum des communaut€s de politiques publiques et le forum scientifique des sp€cialistes. Au sein de chacun,
des id€es et des repr€sentations se construisent, avant de circuler d’un forum • un autre et orienter l’action
publique.

- 126 -
sociales de sant‚. Cet appui sur la valeur sant‚ et la justice sociale fait du non-recours aux
soins une question prioritaire sur d’autres, suscitant une adh‚sion sociale indispensable ‰ la
l‚gitimation de ce probl‡me social.

- 127 -
Conclusion du chapitre 1

Ce chapitre a d€montr€ deux points. Premi‚rement, l’€mergence de la notion de non-

recours aux soins s’est effectu€e sans qu’il n’y ait, hormis dans les domaines oŒ des
normes de sant€ existaient pr€alablement (soins dentaires et gyn€cologiques), de
d€finition stabilis€e. Cela tient „ la sp€cificit€ du domaine des soins dans lequel la d€finition
du non-recours ne peut s’appuyer sur la notion de l’€ligibilit€, contrairement au domaine
des droits sociaux. L’absence de d€finition pr€cise de la notion n’empŠche en rien sa
diffusion importante et ses usages diff€rents par des acteurs, tel que nous l’avons vu. Sur
ce point, nous pouvons faire un parall‚le avec la construction de l’illettrisme. Bernard
Lahire, apr‚s avoir pr€sent€ cette derni‚re comme une † cat€gorie attrape tout, extensible
et red€finissable „ loisir, permettant „ des acteurs et actions diff€rentes de se r€unir ‡, tire
comme conclusion g€n€rale que † le flou s€mantique n’est pas un d€faut ou le signe d’un
dysfonctionnement social mais la condition mŠme de la rentabilit€ et de l’utilit€ sociale de
la notion ‡ (Lahire, 2000). Le mŠme constat peut Štre fait avec la notion de non-recours
aux soins, la plasticit€ de celle-ci €tant un facteur important de sa diffusion.

Deuxi‚mement, la notion a €merg€ en tant que risque sanitaire, d• „ l’implication

d’acteurs du champ de la sant€ publique et du champ m€dical. Elle a donc €t€ int€gr€e
pleinement comme pr€occupation de sant€ publique, champ historiquement constitu€
autour de la gestion du risque. Le fait que ce soit la valeur sant€, centrale dans nos
soci€t€s et v€ritable † carrefour id€ologique ‡ (Fassin, 2001b : 55), sur laquelle porte ce
non-recours influence beaucoup son €mergence. Cela en fait un objet consensuel, chacun
des acteurs le trouvant ill€gitime en ce qu’il serait une menace sur la sant€ des individus et
qu’il contraindrait † l’obsession de la sant€ parfaite ‡ (pour reprendre une expression d’I.
Illitch, 1999). Il dessine alors l’image d’individus – surtout ceux en situation de pr€carit€ –
aux corps souffrants, ou pouvant l’Štre dans un avenir proche. En cela, le probl‚me du
non-recours aux soins ne se comprend qu’en le rapportant au contexte environnant. Le
processus de m€dicalisation, qui traverse la majorit€ des soci€t€s occidentales, favorise
l’€mergence de la question dans un continuum entre les approches curative et pr‚ventive.
Les individus en bonne sant‚ mais … ‚loign‚s du syst‡me de sant‚ † et ceux en mauvaise
sant‚ ne r‚alisant par les soins appropri‚s sont ainsi au centre des regards et deviennent
des cibles de l’action publique.

- 128 -
 Le consensus apparent pour faire du non-recours aux soins des populations pr‚caires
un probl‡me public ne doit pas masquer les significations diff‚rentes qui lui sont donn‚es.
Apr‡s avoir vu la plasticit‚ de la notion de non-recours aux soins, nous en verrons sa
polys‚mie.

- 129 -
- 130 -
CHAPITRE 2
NON-RECOURS ET DROIT AUX SOINS
____________________________________________

Dans le chapitre pr‚c‚dent, l’‚mergence du non-recours aux soins des populations

pr‚caires, en tant que probl‡me social ou plus pr‚cis‚ment en tant que probl‡me de sant‚
publique, fait consensus parmi les acteurs ayant particip‚ ‰ ce processus. Toutefois, il nous
a sembl‚ n‚cessaire de ne pas s’arrƒter ‰ cet apparent consensus. En effet, l’un des
apports des travaux sur la construction des probl‡mes publics est de souligner les usages
et les sens diff‚rents donn‚s ‰ une mƒme cat‚gorie. L’exemple du saturnisme infantile est
significatif ‰ cet ‚gard des probl‡mes publics qualifi‚s de … fluides † par Christine Dourlens
(2009). Ces derniers se caract‚risent par l’impr‚cision de leur d‚finition mais surtout par
les diff‚rentes probl‚matisations qu’ils suscitent. La cat‚gorie du … saturnisme † a ‚t‚ ainsi
investi de significations diff‚rentes (m‚dicales, psychologiques, culturelles), parfois de
mani‡re simultan‚e et souvent ambivalente, en fonction des situations locales et en
fonction des acteurs s’en emparant. Cette polys‚mie et ce flou ont plusieurs fonctions, dont
une politique. En f‚d‚rant des int‚rƒts divers, ils seraient, selon l’analyse de B. Palier
(2009), ‰ la source des principales r‚formes du syst‡me franŠais de protection sociale.
Partant des accords ayant permis la cr‚ation du RMI et de la Contribution sociale
g‚n‚ralis‚e (CSG), il constate … qu’au-del‰ de ce consensus sur les recettes de politique
publique, les interpr‚tations et les attentes sont tr‡s diff‚rentes selon les acteurs et les
groupes sociaux concern‚s, et sont parfois contradictoires † (Palier, 2009 : 93).

Ces r‚flexions nous am‡nent ‰ d‚passer le consensus observ‚ derri‡re le probl‡me

du non-recours aux soins, afin de r‚fl‚chir aux diff‚rentes significations qui lui ont ‚t‚
attribu‚es. A quels enjeux les acteurs int‚ress‚s par ce probl‡me l’associent-ils ? Nous
allons voir, dans ce chapitre, comment cette question permet de poser un autre regard sur
l’individu pr‚caire en tant que citoyen dot‚ de droits, en l’occurrence ici d’un droit aux
soins.

Pour ce faire, nous nous attarderons d’abord sur le fait que le non-recours aux soins
permet de pointer l’ineffectivit‚ du droit aux soins (section 1), de mani‡re similaire aux
premiers travaux sur le non-recours aux droits sociaux. Le non-recours aux soins vient
alors interpeller un ensemble d’acteurs en ce qu’il symbolise l’exclusion d’une des formes

- 131 -
de la citoyennet‚, venant par-l‰ renouveler les conceptions de la pauvret‚ et de la
pr‚carit‚. Enfin, nous pr‚senterons comment ces acteurs se saisissent de cette question
pour ouvrir la voie ‰ une r‚flexion critique sur les facteurs, li‚s ‰ l’organisation du syst‡me
de soins, empƒchant l’ineffectivit‚ du droit aux soins (section 2).

- 132 -
1. LE NON-RECOURS : UN INDICATEUR DE L’EFFECTIVITE DU DROIT AUX
SOINS

Le non-recours aux soins peut ƒtre reformul‚ comme le diff‚rentiel entre les
possibilit‚s th‚oriques de consulter un soignant et la r‚alisation de ces soins par la
personne concern‚e, et ce quelles qu’en soient les raisons. Dit de cette mani‡re, et comme
sugg‚r‚ en introduction, s’int‚resser ‰ ces situations revient ‰ questionner l’effectivit‚ du
droit aux soins. Cette section vient d‚velopper cet aspect, en pr‚sentant pourquoi
l’effectivit‚ est devenue une pr‚occupation centrale en France, dans le champ des droits
sociaux en g‚n‚ral et du droit aux soins en particulier, et en pr‚sentant ce qu’elle induit
comme changement de regard sur les populations ne b‚n‚ficiant pas de leurs droits.

1.1. La mont•e d’un appel „ l’effectivit• des droits sociaux

Un retour sur la mani‡re dont a ‚merg‚ la probl‚matique du non-recours aux droits

sociaux est une nouvelle fois utile pour analyser notre objet et, plus pr‚cis‚ment, pour
distinguer ce qui est commun ou diff‚rent entre le domaine des soins et celui des droits
sociaux en g‚n‚ral. En l’occurrence, la caract‚ristique de l’‚mergence du non-recours aux
soins sur laquelle nous allons nous arrƒter vient rejoindre une de celles concernant les
droits sociaux. Comme ‚nonc‚ dans le chapitre pr‚c‚dent, la notion de non-recours a ‚t‚
d‚finie, en France, ‰ partir du crit‡re central de l’‚ligibilit‚ aux prestations et aux droits
sociaux. Cela permet de pouvoir estimer des taux de non-recours. Au-del‰ de cet int‚rƒt
statistique et ‚conom‚trique, port‚ par quelques ‚conomistes, ce crit‡re de l’‚ligibilit‚
donne la possibilit‚ d’‚valuer l’effectivit‚ des droits sociaux, c'est-‰-dire, rappelons-le, de
mesurer … le degr‚ d’ad‚quation entre les objectifs normatifs d’une politique et le
comportement r‚el des groupes cibles † (Knoepfel, Larrue et Varone, 2001 : 262). L’int‚rƒt
pour cette effectivit‚ est rendu possible par la nature particuli‡re des droits sociaux par
rapport aux droits civils et politiques. Les premiers travaux sur le non-recours datent en
effet d’une ‚poque marqu‚e par des d‚bats forts sur l’effectivit‚ des prestations
constituant l’ossature institutionnelle de notre syst‡me de protection sociale145 (prestations
d’assurance maladie, allocation logement, allocation parentale d’‚ducation, etc.).

145
Pour Jean-Claude Barbier et Bruno Th€ret, parler de † syst…mes ‡ de protection sociale permet de rappeler
que ces derniers sont certes compos€s de multiples acteurs sociaux en relation les uns avec les autres, qu’ils
couvrent des besoins sociaux h€t€rog…nes, etc. mais que † ce sont aussi des macrosyst…mes dot•s d’une relative
coh•rence d’ensemble et participant en tant que tels † la reproduction des soci•t•s salariales ‡ (Barbier et
Th•ret, 2004 : 7).

- 133 -
a) Des droits civils et politiques aux droits sociaux

Il est indispensable de rappeler la transformation qui a affect‚ le syst‡me juridique

franŠais pour bien comprendre dans quelles conditions et dans quel objectif la question du
non-recours ‚merge. Les premiers droits affirm‚s, en France, sont les droits civils et
politiques. Ces droits sont appel‚s … de premi‡re g‚n‚ration † mais ‚galement … droits-
libert‚s † (libert‚ d’expression, libert‚ d’association, droit de propri‚t‚…). Ils reposent de
ce fait sur la libert‚, individuelle, ce qui implique un Etat-gendarme ou une action n‚gative
de sa part (abstention d’agir). Ils ont ‚t‚ compl‚t‚s plus tard par les droits sociaux,
notamment dans le Pr‚ambule de la Constitution du 27 octobre 1946 qui constitue toujours
un texte de r‚f‚rence146. Ces derniers – les … droits ‰ † (droit au travail, au logement, droit
‰ la sant‚…) – sont ‚galement appel‚s droits de seconde g‚n‚ration et se sont superpos‚s
aux … droits-cr‚ances †. Cette derni‡re caract‚ristique est centrale puisqu’elle est souvent
interpr‚t‚e comme une obligation de l’Etat ‰ l’encontre de ces droits collectifs. Cela
suppose une action positive de l’Etat, se traduisant par l’obligation de tout mettre en
œuvre pour prot‚ger ces droits, les garantir et les promouvoir ou, entre autres, pour en
faciliter l’acc‡s. La r‚ponse publique est dans ce cas celle d’un Etat-providence, offrant des
prestations via les services publics. La nature entre ces deux droits serait donc diff‚rente.
Carlos Miguel Herrera rappelle pourtant que, d’un point de vue juridique, les crit‡res
couramment employ‚s pour distinguer entre les droits-libert‚s et les droits sociaux ne se
suffisent pas ‰ eux-mƒmes147. Selon ce professeur de droit public, qui pr‚f‡re parler de
… droits de l’homme de contenu social et ‚conomique † (Herrera, 2009 : 124), … aucun de
ces crit‡res n’est faux, mais aucun n’en est exclusif. En mati‡re de droits sociaux,
l’obligation de l’Etat peut consister aussi en une abstention. Les droits sociaux peuvent ƒtre
des droits collectifs, mais sont aussi des droits individuels † (Herrera, 2009 : 9). Il prend
par exemple les mesures gouvernementales pr„nant l’interdiction de fumer dans les lieux
publics pour d‚montrer en quoi la garantie des droits sociaux ne passe pas n‚cessairement
par une d‚pense ‚conomique et une action positive de l’Etat. Qui plus est, sur l’obligation
de l’Etat, … la r‚alisation de ces droits sociaux d‚pendrait finalement d’une d‚cision
politique. Ce qui permet de penser que, dans des circonstances ‚conomiques pr‚cises
(r‚cession, crise fiscale, d‚s‚quilibre budg‚taire, etc.), ils peuvent ƒtre ‚cart‚s au b‚n‚fice

146
Historiquement, la premi…re €vocation des droits sociaux, sans que le terme ne soit employ€, date de la
D€claration des droits de l’homme et du citoyen de 1789. Elle €voque en particulier un droit • la subsistance
dont la soci€t€ devrait Œtre garante.
147
Une autre analyse critiquant la pertinence de cette opposition entre la nature des droits civils et politiques et
celle des droits €conomiques et sociaux est propos€e par Diane Roman (2007).

- 134 -
d’autres choix ‡ (Herrera, 2009 : 60-61). Consid€r€s au d€part comme moins importants
que les droits civils et politiques (Roman, 2007), et longtemps per…us seulement comme
des † droits des pauvres ‡, les droits sociaux ont €t€ reconnus dans un ensemble de textes
fran…ais, europ€ens148 et internationaux149 comme des droits fondamentaux.

L’extension des droits sociaux tient ‰ une autre donn‚e historique, relative ‰
l’‚volution du syst‡me franŠais de protection sociale et de l’Etat-providence. Au lendemain
de la seconde Guerre mondiale150, ce dernier a ‚t‚ constitu‚ en combinant des principes
b‚v‚ridgiens – via l’aspiration „ l’uniformit€ et „ l’universalit€, c'est-„-dire „ offrir une
couverture similaire des besoins sociaux „ l’ensemble de la population, ainsi qu’„ l’unit€ du
syst‚me – avec des modalit€s bismarckiennes – via le d€veloppement d’un syst‚me
d’assurance sociale, pour ceux qui ont le statut de travailleurs, financ€ par les contributions
professionnelles et g€r€ par des organisations corporatistes et les employeurs (Palier,
2006). Les droits sociaux ont ainsi €t€ d€finis initialement comme des droits des
travailleurs. Ils visaient „ assurer une protection contre les al€as de l’existence aux
travailleurs et „ leurs ayants droit, proportionnelle „ leurs cotisations et revenus, en
s’opposant „ la logique de l’assistance. Le mod‚le de soci€t€ qui sous-tend le
d€veloppement de ce syst‚me de protection sociale est celui d’une soci€t€ salariale (Castel,
1995) et, qui plus est, de plein emploi. Des ann€es 1945 aux ann€es 1970, la
g€n€ralisation du syst‚me de protection sociale a €t€ recherch€e en coh€rence avec ces
principes initiaux, en couvrant d’autres cat€gories de population que les seuls salari€s et
ayants droit et en couvrant d’autres risques sociaux. Si des prestations sous conditions de
ressources sont cr€€es, dans le domaine de l’aide sociale, elles sont pens€es comme
provisoires et dans l’objectif de g€n€ralisation de la protection sociale, en compl€tant ce
dernier par un filet de s€curit€, „ la marge (Hamel, 2009). Toutes ces €volutions sont
permises par la repr€sentation positive dont jouit la protection sociale ; celle-ci, dans une
logique keyn€sienne, participe „ soutenir l’emploi et la croissance €conomique mais
€galement „ am€liorer les conditions de vie de la population et „ favoriser l’unification de la

148
Voir la Charte des droits fondamentaux de l’Union europ•enne, sign•e le 7 d•cembre 2000 lors du sommet
de Nice mais modifi•e et ratifi•e en d•cembre 2007. De port•e juridique limit•e, cette charte reconna‹t, † cŽt•
des droits civils, les droits sociaux comme des droits fondamentaux.
149
Voir le Pacte international relatif aux droits €conomiques, sociaux et culturels adopt€ le 16 d€cembre 1966
par l’Assembl€e g€n€rale de l’Organisation des nations unies (ONU) et ratifi€ par la France le 4 novembre
1980.
150
Nous pr€sentons ici des aspects historiques permettant de comprendre comment se sont d€velopp€s les
droits sociaux apr…s 1945. Notre propos ne vise donc pas • restituer l’ensemble des €l€ments historiques
concernant l’origine des interventions publiques • destination des pauvres, d…s la R€volution fran‹aise et la
rupture des principes de la charit€ et de la philanthropie. Nous renvoyons le lecteur • l’ouvrage central de R.
Castel (Castel, 1995).

- 135 -
soci€t€. Par ailleurs, elle dispose de l’adh€sion de la population puisque † l’obtention des
droits sociaux [est] li€e au travail et dot€e d’un caract‚re de forte l€gitimit€ : les gens
travaillent pour leur propre s€curit€ sociale ‡ (Palier, 2006 : 201).

Les ann€es 1970, avec la fin des † Trente Glorieuses ‡ verront la remise en cause
progressive du fonctionnement et des principes du syst‚me de protection sociale. Les
d€penses sociales s’accroissent sous la conjoncture de plusieurs causes : changements
€conomiques et d€mographiques, diversification et expansion des besoins des populations
(en mati‚re de sant€ notamment), etc. Tandis que, de leur cŽt€, les recettes provenant
des contributions professionnelles baissent. Le mod‚le de soci€t€ de plein emploi sur lequel
a €t€ bas€e la protection sociale s’€loigne et contraste avec l’observation des situations de
pauvret€ et d’exclusion. L’Etat-providence est alors consid€r€ comme † en crise ‡
et comme un facteur des difficult€s €conomiques et sociales. Plusieurs solutions destin€es
„ r€soudre cette situation budg€taire sont avanc€es par les pouvoirs publics et test€es :
hausse des cotisations sociales puis, dans les ann€es 1990, baisse du niveau des
prestations sociales ; introduction de nouvelles prestations compl€mentaires (priv€es) ou
d’assistance (non contributives) ; d€veloppement du ciblage des prestations sociales ;
recherche d’autres sources de financements ; renforcement du pouvoir de l’Etat dans la
gestion du syst‚me. B. Palier conclut que ces r€formes, mises bout „ bout, ne se
contentent plus d’am€nager le syst‚me fran…ais de protection sociale, mais le transforme
profond€ment. Discr‚tement, † ces €volutions structurelles, qui contribuent toutes „
modifier la nature bismarckienne (d’assurance sociale) originelle du syst‚me de s€curit€
sociale fran…ais, tendent vers une logique et des pratiques nouvelles, reposant sur la
gestion de la protection sociale par l’Etat et le financement par l’impŽt dans les domaines
de la sant€, des prestations familiales et de la lutte contre la pauvret€ ‡ (Palier, 2006 :
220). Ce constat est essentiel puisqu’il explique pourquoi les droits sociaux, contrairement
„ leur origine, ne se sont plus d€velopp€s autour des droits des travailleurs. Pour l’illustrer,
B. Palier revient sur la cr€ation en 1990 de la Contribution sociale g€n€ralis€e (CSG), impŽt
con…u en partie pour financer les prestations non contributives, et qui † brise le lien entre
emploi et droits ‡. En effet, plus pr€cis€ment, † l’acc‚s aux prestations financ€es par la
CSG ne peut pas Štre r€serv€e „ une cat€gorie particuli‚re de la soci€t€. La modification du
financement cr€e donc les conditions de l’instauration de droits sociaux fond€s sur la
citoyennet€ ‡ (Palier, 2006 : 219). Les droits sociaux ont ainsi pris de l’ampleur en France
en €tant au fur et „ mesure rattach€s „ la citoyennet€. Le domaine de la sant€ a €t€
affect€ par cette €volution structurelle puisque, „ cŽt€ du syst‚me assurantiel classique, un

- 136 -
individu a droit „ l’acc‚s aux soins, „ Štre couvert par l’Assurance maladie et „ percevoir
des prestations relevant de l’assistance comme la CMU-C. Cette derni‚re n’est pas
d€pendante du niveau de cotisation ou non, mais est assise sur la citoyennet€. † Aussi,
depuis le d€but des ann€es 1980, le principe de l’assurance sociale dans le domaine de la
sant€ est-il remis partiellement en cause et l’id€e que le droit „ la sant€ est un attribut de
la citoyennet€ et non pas du travailleur a fait son chemin ‡ (Barbier et Th€ret, 2004 : 67).

b) S’assurer de l’effectivit• des droits sociaux : les effets des revendications

associatives et de la modernisation administrative

Les droits sociaux sont de la sorte reconnus dans les textes comme des droits
fondamentaux. De plus, ceux-ci se d‚veloppent suite ‰ l’extension de la soci‚t‚ salariale
puis l’extension de la notion de citoyennet‚. La reconnaissance r‚cente du droit au
logement opposable fournit la preuve la plus ‚vidente de cette … irr‚sistible ascension des
… droits ‰ † †, principalement marqu‚e depuis la fin des ann‚es 1990 (Borgetto, 2000).
D’autres exemples auraient pu ƒtre pris, par exemple dans le domaine de la garde d’enfant
(… le droit opposable ‰ la garde d’enfants † faisait partie du programme pr‚sidentiel de
Nicolas Sarkozy en 2007) ou de la t‚l‚phonie (le … droit ‰ ƒtre joignable † d‚fendu par la
sociologue Catherine Lejealle151).

Progressivement, des revendications se font entendre pour r‚clamer l’effectivit‚ de

ces droits cr‚ances. Cette particularit‚ dans la nature des droits sociaux est centrale pour
comprendre la place de l’effectivit‚. Ainsi que le souligne Michel Borgetto, il convient de
… rappeler que pour garantir l’effectivit‚ d’un droit, il importe, outre qu’il soit consacr‚ par
des textes nationaux et internationaux cr‚ant une obligation pour la collectivit‚, que la
l‚gislation nationale admette et organise son opposabilit‚ : ce qui suppose ‰ tout le moins
d’une part, que soit d‚sign‚e une autorit‚ responsable de sa mise en œuvre, d’autre part
que le citoyen puisse, si n‚cessaire, revendiquer son droit devant une instance
comp‚tente † (Borgetto, 2007 : 108). Ce juriste poursuit en indiquant que … de ce point de
vue, on doit constater que la tr‡s grande majorit‚ des droits sociaux fondamentaux tels
que le droit ‰ l’‚ducation, aux soins ou l’acc‡s ‰ la justice […] sont assez bien assur‚s en
France dans la mesure o‹ un dispositif est mis en place et garanti par l’Etat pour ouvrir
leur acc‡s ‰ tous sans condition de statut, d’origine ou de fortune † (Borgetto, 2007 : 108).

151
Lib€ration, † C. Lejealle : Ne pas avoir de portable est discriminant ‡, 13 mai 2009.

- 137 -
 C’est au nom de cette obligation de l’Etat que les revendications pour la garantie de
l’effectivit€ des droits sociaux se d€velopperont, entra‹nant ce que Robert Lafore a „ juste
titre nomm€ la rh€torique du † droit aux droits ‡ (Lafore, 2000). Elles ont €t€ en grande
partie men€es par des acteurs associatifs dont l’action militante a pu s’organiser autour de
ce th‚me – et s’organisent toujours actuellement d’ailleurs152. Ce souci pour l’acc‚s aux
droits sociaux puis leur effectivit€ est principalement apparu dans les ann€es 1980 et au
d€but des ann€es 1990. Tout comme ce fut le cas pour l’Allemagne153, cela s’int‚gre dans
une p€riode historique sp€cifique, celle qui a €t€ marqu€e par les d€bats sur la † nouvelle
pauvret€ ‡. En contraste avec les Trente Glorieuses, la red€couverte de formes de
pauvret€, €tendue „ des cat€gories sociales jusque-l„ prot€g€es du fait d’un chŽmage de
masse et de la pr€carisation de l’emploi, a entra‹n€ des r€actions dans l’opinion publique et
une mont€e des incertitudes quant au futur. Confort€s par les constats qui s’accumulent,
les acteurs associatifs exercent une pression sur les pouvoirs publics pour qu’ils se
saisissent de la question des droits sociaux et de leur effectivit€. Cette question change
d’ailleurs de nature. Comme le d€crit C.M. Herrera, † si la cat€gorie de † droits sociaux ‡
para‹t contestable d’un point de vue strictement conceptuel – en ce qu’elle pourrait induire
„ imaginer une † nature juridique ‡ diff€rente de celle des autres droits de l’homme – sa
signification politique, produit de cette histoire, est incontournable, car l’expression a servi
„ v€hiculer, et organiser mŠme, un ensemble de demandes des travailleurs, puis des
domin€s ‡ (Herrera, 2009 : 118). D’autres observateurs confirmeront le fait que l’action de
cette partie de la soci€t€ civile sera centrale dans la mise sur agenda politique de la
question des droits sociaux (Warin, 2006).

Cette €poque verra un regain d’int€rŠt de la sociologie pour les questions de

pauvret€ (Paugam, 1991), mais €galement la production de plusieurs rapports associatifs
sur ce th‚me. Parmi ceux qui compteront, le rapport remis au Conseil €conomique et social
par le P‚re J. Wresinski retient plus particuli‚rement notre attention. Souvent cit€ pour la

152
Nous pouvons prendre l’exemple ici du Groupe d’information et de soutien des immigr•s (GISTI) qui, avec
d’autres associations r•unies au sein de l’Observatoire du droit † la sant• des •trangers (ODSE), s’appuient tr‚s
fortement sur des comp•tences juridiques pour d•velopper leurs actions et d•fendre les personnes dont elles
veulent porter la cause – en l’occurrence les •trangers en situation irr•guli‚re. Pour une analyse de cette
ƒ judiciarisation de l’action publique ‡, appliqu•e au cas du droit aux soins des •trangers atteints par le
VIH/sida, voir Mbaye, 2009.
153
Le rapport d’EXNOTA ƒ Emergence of ƒ non-take-up theme ‡ revient sur les aspects similaires ou
diff•rents dans l’introduction du th‚me du non-recours dans 6 pays (France, Pays-Bas, Allemagne, Hongrie,
Gr‚ce, Espagne). Les causes de cette •mergence en France et en Allemagne sont assez proches, mˆme si elle a
eu lieu † des moments distincts. Rapport disponible † l’adresse :
[Link]

- 138 -
d€finition qu’il propose de la pr€carit€154, ce rapport intitul‚ Grande pauvret• et pr•carit•
•conomique et sociale et command‚ par le gouvernement de l’‚poque, est central dans la
prise de conscience de l’effectivit‚ des droits fondamentaux, au premier plan desquels les
droits sociaux. Il fait de l’acc‡s effectif ‰ ces derniers une composante essentielle de la
lutte contre la pauvret‚, sans quoi … c’est en d‚finitif au droit de vivre dans la dignit‚ qu’il
est port‚ atteinte † (Wresinski, 1987 : 94). Notons d’ailleurs que la sant‚, entendue
comme … l’acc‡s de tous aux soins † (Wresinski, 1987 : 102), est, ‰ c„t‚ des ressources
‚conomiques et de l’habitat, pr‚sent‚e dans ce rapport comme un des droits cruciaux pour
assurer une s‚curit‚ aux personnes et familles et ainsi les ‚loigner de la pr‚carit‚. Un
chapitre entier du rapport est occup‚ par la question des soins de sant‚ – le chapitre 4 –
o‹ sont r‚pertori‚es les difficult‚s d’acc‡s aux soins et plusieurs initiatives locales destin‚es
‰ les r‚duire. Le second rapport qui … marque un tournant dans la reconnaissance officielle
du probl‡me de l’acc‡s aux droits et du non-recours aux services publics † (Hamel, 2006b :
21) paraˆt peu de temps apr‡s, en 1995. Il a ‚t‚ r‚dig‚ par Genevi‡ve de Gaulle Anthonioz,
alors pr‚sidente d’ATD Quart-Monde, et s’intitule La grande pauvret•. Evaluation des
politiques publiques de lutte contre la grande pauvret•. Il fait du non-recours aux droits
sociaux une des cl‚s de lecture de l’efficacit‚ des politiques publiques, mais surtout une
des cl‚s de lecture de la pauvret‚, en se fondant pour cela sur plusieurs ‚tudes. Ce rapport
interpelle tr‡s fortement les pouvoirs publics pour faire de l’effectivit‚ des droits sociaux
une priorit‚.

Ces revendications trouveront leur point d’aboutissement dans la loi du 29 juillet

1998 d'orientation relative ‰ la lutte contre les exclusions, pour reprendre le constat fait
par de nombreux observateurs (Borgetto, 2000). Cette loi scelle par l‰ le r„le des acteurs
associatifs dans le d‚bat public. Elle reconnaˆt formellement un ensemble de droits sociaux
comme ‚tant des droits fondamentaux, dans les domaines de l’emploi, du logement, de la
protection de la sant‚, de la justice, de l'‚ducation, de la formation et de la culture, de la
protection de la famille et de l'enfance. Si l’institution du RMI en 1988 avait d‚j‰ marqu‚ le
premier moment de l’acc‡s aux droits sociaux (Borgetto, Chauvi‡re, Frotti‚ et al., 2003) en
reconnaissant le droit constitutionnel d’obtenir de la collectivit‚ des moyens de subsistance
et en instaurant un … panier de droits †, la loi de 1998 vient rappeler que … le dispositif du
RMI est capital et indispensable, mais il est insuffisant † (Chauvi‡re, 2007 : 105). Elle
r‚affirme que l’acc‡s aux droits est une condition indispensable ‰ l’insertion sociale des

154
Selon la d€finition propos€e par ce rapport, la † pr€carit€ est l’absence d’une ou plusieurs des s€curit€s,
notamment celle de l’emploi, permettant aux personnes et familles d’assumer leurs obligations
professionnelles, familiales et sociales, et de jouir de leurs droits fondamentaux ‡ (Wresinski, 1987 : 6).

- 139 -
personnes qualifi€es d’exclues, mais surtout que l’affirmation des droits par la loi est inutile
s’il existe toujours un d€calage avec leur exercice r€el. L’effectivit€ des droits y prend alors
une place centrale, d‚s son article premier. Celui-ci €nonce le principe suivant : † la
pr€sente loi tend „ garantir sur l’ensemble du territoire l’acc‚s effectif de tous aux droits
fondamentaux dans les domaines de l’emploi, du logement, de la protection de la sant€, de
la justice, de l’€ducation, de la formation et de la culture, de la protection de la famille et
de l’enfance ‡155.

La centralit‚ de l’acc‡s effectif aux droits sociaux, principalement mise en forme par
la loi d’orientation relative ‰ la lutte contre les exclusions, s’est maintenue et est observable
encore actuellement. L’initiative d’un Code des droits contre l’exclusion, publi‚e aux
‚ditions Dalloz en 2006, nous en donne une illustration. Ce code a pour objectif de
concentrer dans un mƒme ouvrage les textes juridiques relatifs ‰ la lutte contre l’exclusion,
jusque-l‰ dispers‚s. Les auteurs l’inscrivent ouvertement et d‡s la pr‚face dans l’id‚e que
… le droit est la seule arme du pauvre † et qu’il est n‚cessaire de … rendre effective
l’‚galit‚ des droits, si souvent proclam‚e, si rarement appliqu‚e † (Hirsch et Chemla,
2006 : 9). Prenant acte des changements initi‚s par la loi de 1998 puis de celle du 18
janvier 2005, relative ‰ la coh‚sion sociale, les auteurs de ce code revendiquent le besoin
de passer ‰ l’‚tape suivante, l’effectivit‚, dont le code en est un outil : … il ne suffit pas
d’ouvrir des droits th‚oriques, encore faut-il rendre ces droits effectifs. Pour cela le
pr‚alable est de les connaˆtre † (Hirsch et Chemla, 2006 : 14).

Du fait de revendications d’acteurs associatifs, la garantie de l’effectivit‚ de l’acc‡s

aux droits sociaux est progressivement devenue … un d‚fi pour les pouvoirs publics †,
selon les termes d’un rapport public de la Cour des comptes sur les personnes sans-
domicile qui s’inqui‚tait du probl‡me du non-recours, insuffisamment connu et mesur‚156.
L’‚mergence de la notion de non-recours prend alors tout son sens. Elle permet, ‰ ceux qui
s’en saisissent d’ƒtre vigilants ou d’agir sur ce d‚calage entre acc‡s th‚orique et acc‡s
effectif aux droits ; autrement dit de partir du constat selon lequel … l’acc‡s au droit n’est
pas le droit r‚alis‚ † (Chauvi‡re, 2004 : 27).

155
Loi nˆ 98-657 du 29 juillet 1998 d'orientation relative • la lutte contre les exclusions.
156
Voir † Les personnes sans domicile : rapport public th€matique ‡, publi€ en 2007 • la Documentation
fran‹aise. Ce rapport est €galement int€ressant en ce qu’il €voque, • demi-mot, en quoi la reconnaissance des
ph€nom…nes de non-recours est une question politique.

- 140 -
 Au-del‰ de l’importance des rapports consacr‚s ‰ l’exclusion sociale, il nous reste ‰
mentionner, pour ƒtre complet, le r„le jou‚ par la politique dite de … modernisation
administrative † et de r‚forme de l’Etat dans ce processus157. Cette politique, pr‚sente
dans les ann‚es 1970 mais surtout dans les ann‚es 1990, vise ‰ am‚liorer la qualit‚ des
rapports entre les services publics et leurs usagers et ‰ s’adapter au mieux ‰ des
populations dont les besoins et les attentes ne sont plus aussi homog‡nes qu’auparavant.
Elle cherche par-dessus tout ‰ favoriser des ‚conomies budg‚taires, en d‚veloppant une
logique de r‚sultat et en r‚partissant les moyens en fonction des objectifs chiffr‚s et fix‚s
‰ l’avance. La LOLF, pr‚sent‚e auparavant, ainsi que la R‚vision g‚n‚rale des politiques
publiques (RGPP), en sont les expressions contemporaines. D’autres outils sont utilis‚s
dans cet objectif de performance publique et de modernisation administrative, passant par
l’allocation des ressources sur des territoires et des populations pr‚cises (le ciblage), la
mise en œuvre territoriale de guichet unique (les PARADS158), la simplification du
vocabulaire administratif ou l’introduction de nouvelles relations entre les institutions et
leurs usagers (autour des contrats159 ou de la e-administration160). La capacit‚ des
administrations et des services publics ‰ r‚pondre aux besoins de l’ensemble des usagers
concern‚s, y compris de ceux qui ‚chappent aux services publics, est alors au centre des
‚valuations. Les d‚bats sur le non-recours ont ‚t‚ observ‚s autour de cette politique de
modernisation administrative (Warin, 2003c) et des administrations tiennent compte de ce
ph‚nom‡ne pour ‚valuer et modifier leurs pratiques. Bien qu’abandonn‚ par la suite, un
indicateur portant sur le taux de non-recours aux prestations sociales a d’ailleurs ‚t‚ un
moment pens‚ par la DGAS. Pourtant, au d‚part, l’absence de pr‚occupations de cet ordre
a entraˆn‚ des critiques de chercheurs sur la politique de modernisation. En effet, comme
le notait P. Warin, … ce n’est pas le moindre des paradoxes de cette politique, qui vise ‰

157
Ce double processus d’•mergence de l’acc‚s aux droits sociaux se retrouve directement dans le titre d’un
rapport remis par plusieurs chercheurs † la CNAF en 2004 : ƒ Les d•bats sur l’acc‚s aux droits sociaux. Entre
lutte contre les exclusions et modernisation administrative ‡ (Borgetto et al., 2004).
158
Les PARADS sont les PŽles d’accueil en r•seau pour l’acc‚s aux droits sociaux. Ils ont •t• cr••s, dans la
continuit• du Plan de coh•sion sociale de 2004 et d’une r•flexion de la Direction g•n•rale de l’action sociale
(DGAS), dans l’objectif de faciliter l’acc‚s aux droits sociaux pour les populations en situation de pr•carit•. Ils
prennent la forme, sur des territoires qualifi•s par leurs difficult•s, de guichets uniques d•di•s † l’accueil et
l’information sur les droits sociaux. Le principe est, pour lever les obstacles † l’acc‚s † ces derniers, d’initier
de la coordination entre les organismes et acteurs concern•s (Caisses d’allocations familiales, Caisses
primaires d’assurance maladie, Centres communaux d’action sociale, associations…), sur un mˆme territoire.
159
Le d€veloppement des contrats comme outil de gestion de la question sociale, bien que sous des formes
diversifi€es, repose en effet sur une r€f€rence commune • la logique de modernisation de l’action publique
(Berthet et Glasman, 2005).
160
Voir • ce titre le num€ro 86 de la revue Recherches et pr€visions, consacr€ • † La nouvelle administration.
L’information num€rique au sujet du citoyen ‡, paru en 2006. La th…se de science politique de M.P. Hamel
d€montre €galement comment l’e-administration est consid€r€e par les pouvoirs publics et les organismes
sociaux comme une r€ponse • l’ineffectivit€ de l’offre publique (Hamel, 2009).

- 141 -
accroˆtre la qualit‚ et la performance des administrations et des services publics, que
d’ignorer ce retrait d’une partie des publics † (Warin, 2003b : 94). Des critiques d’un autre
ordre provenaient de recherches d‚montrant en quoi les mesures contenues dans la
politique de modernisation amplifiaient les difficult‚s d’acc‡s aux droits, en mati‡re de
police et de justice notamment (Delpeuch, Dumoulin et Kaluszynski, 2002).

1.2. Le cas du droit ‡ la sant„

Le terme de … non-recours † a ‚t‚ introduit dans un contexte de lutte contre

l’exclusion et de modernisation administrative, o‹ la reconnaissance des droits sociaux puis
la garantie de leur acc‡s effectif sont devenues des objets de d‚bats publics et politiques.
Jusque-l‰, nous avons ‚voqu‚ les droits sociaux pris de mani‡re g‚n‚rale. Qu’en est-il du
domaine nous int‚ressant, celui de la sant‚ ? Le droit ‰ la sant‚ est un de ces droits
sociaux. Il nous semble important de pr‚senter comment il a ‚t‚ pens‚, en France, pour
comprendre dans quel cadre probl‚matique ‚merge la question du non-recours aux soins
des populations pr‚caires.

a) Le droit € la sant‚ entendu comme droit aux soins

FranŠois Ewald a analys‚ la mani‡re avec laquelle la sant‚ est apparue comme une
question relevant des comp‚tences de l’Etat (Ewald, 1997). Il d‚montre notamment que le
souci pour la sant‚, par le truisme de l’hygi‡ne publique, a depuis longtemps ‚t‚ l’objet de
l’intervention ‚tatique, par le biais par exemple d’une police de salubrit‚ publique. L’id‚e
d’un droit aux soins, quant ‰ elle, est observ‚e au moment du d‚veloppement de l’Etat-
providence ‰ la fin du 19e si‚cle. Ce changement n’a pu se faire qu’„ partir du moment oŒ
l’action de l’Etat ne s’est plus limit€e „ la salubrit€ et la pr€vention des maux, mais s’est
€galement €tendue aux comportements des citoyens. F. Ewald fait ici r€f€rence aux
travaux de Michel Foucault sur la biopolitique, et plus particuli‚rement l’ouvrage intitul€ La
volont• de savoir. De ce processus historique, F. Ewald avance que … c’est en administrant
les soins que l’Etat moderne pense trouver le principe de sa l‚gitimit‚ † (Ewald, 1997 : 21).
De cela, ainsi que par le r„le du mouvement mutualiste, naˆtra le r‚gime actuel de S‚curit‚
sociale, reposant notamment sur le principe d’un risque maladie n‚cessitant une
couverture collective.

- 142 -
 Cette conception a son importance pour comprendre pourquoi le droit „ la sant€ s’est
constitu€ en France sous l’angle du droit „ une protection sociale mais surtout du droit aux
soins, en tant que pr€rogative de l’Etat-providence, et non dans le sens d’un droit „ vivre
en bonne sant€161. En effet, il s’agit bien plutŽt du droit „ la protection de sa sant€, c'est-„-
dire, pour reprendre la d€finition propos€e dans le code des droits contre l’exclusion, du
† droit de b€n€ficier de soins dispens€s par des professionnels de sant€ ‡ (Hirsch et
Chemla, 2006 : 708). L’ensemble des textes encadrant le droit „ la sant€ va dans ce sens.
Le Pr€ambule de la Constitution fran…aise du 27 octobre 1946, en particulier dans son
alin€a 11, €nonce ainsi que la Nation garantit „ chacun le droit „ la protection de la sant€.
Ce texte est majeur puisqu’il permet la reconnaissance constitutionnelle de ce droit – bien
que des juristes remettent en cause l’id€e de droit „ la sant€ par la suite, le pr€sentant
davantage comme un † objectif ‡, „ la justiciabilit€ probl€matique (Herrera, 2009 : 82). De
plus, il introduit l’id€e d’un devoir de la soci€t€ et de l’Etat, sous la forme de prestations,
vis-„-vis de la sant€ des citoyens vivant sur le territoire. D’autres textes compl€mentaires
d€montrent la constitution d’un droit „ la sant€ comme droit aux soins ; la loi de 1998 de
lutte contre les exclusions int‚gre l’acc‚s „ la pr€vention et aux soins parmi les 5 droits
sociaux fondamentaux tandis que, entres autres, la loi du 4 mars 2002 relative aux droits
des malades et la qualit€ du syst‚me de soins rappelle que le droit le plus fondamental est
de pouvoir acc€der aux soins afin de respecter le droit „ la protection de la sant€.

Le droit aux soins, et par-l„ l’acc‚s aux soins, sont reconnus comme des droits
fondamentaux universels en France et en Europe162, indissociables des droits de l’homme.
Selon la th€orie €galitariste d€mocratique de la justice sur laquelle le syst‚me de soins
fran…ais est bas€ (Rameix, 1997), il s’agit du droit de chacun de b€n€ficier de soins en
fonction de ses besoins de soins. Ces derniers sont le seul crit‚re de justice permettant
d’arbitrer dans l’allocation des (rares) ressources de soins, et non pas en fonction de la
condition socio€conomique de la personne.

161
Ce principe se retrouve dans des textes internationaux tels que le Pacte international relatif aux droits
€conomiques, sociaux et culturels. Son article 12, traitant de la sant€, €nonce que † les Etats parties au pr€sent
Pacte reconnaissent le droit qu'a toute personne de jouir du meilleur €tat de sant€ physique et mentale qu'elle
soit capable d'atteindre ‡.
162
La Charte des droits fondamentaux de l’Union europ€enne, dans son article 5 sur la protection de la sant€,
€nonce que † toute personne a le droit d’acc€der • la pr€vention en mati…re de sant€ et de b€n€ficier de soins
m€dicaux dans les conditions €tablies par les l€gislations et pratiques nationales. Un niveau €lev€ de protection
de la sant€ humaine est assur€ dans la d€finition et la mise en œuvre de toutes les politiques et actions de
l’Union ‡.

- 143 -
 Cela se traduit par la mise en place de dispositifs destin‚s ‰ rendre effectif et
op‚rationnel ce droit aux soins pour tous, y compris ceux qui se retrouvent dans une
situation sociale d‚favoris‚e. Pour ces derniers, les mesures ont mis l’accent sur l’acc‡s ‰
des structures sp‚cifiques comme les PASS ou sur l’acc‡s ‰ une protection sociale via par
exemple l’instauration de la CMU-C. Ce dernier dispositif a ‚t‚ cr‚‚ par la loi du 27 juillet
1999 pour … mettre fin ‰ l’une des pires exclusions : l’exclusion des soins †163. La CMU re-
concentre vers l’Etat la comp‚tence d’Aide m‚dicale, anciennement d‚tenue par les
d‚partements et d‚l‡gue sa mise en œuvre aux directeurs des caisses d’Assurance
maladie. La mise en place de cette loi poursuit deux objectifs : g‚n‚raliser l’acc‡s ‰
l’Assurance maladie pour tous les r‚sidants stables et r‚guliers non couverts par un r‚gime
de base (CMU B) et assurer ‰ tous les m‚nages ‰ faible revenu l’acc‡s aux soins, par la
mise en place d’une couverture compl‚mentaire gratuite (CMU-C). Cette derni‡re prend en
charge, avec dispense d’avance de frais, le ticket mod‚rateur, le forfait journalier
hospitalier et certains produits sp‚cifiques (par exemple, selon un bar‡me, les lunettes et
proth‡ses dentaires). La CMU-C, accord‚e pour un an sous conditions de ressources,
concernait 4,3 millions de personnes en 2007 (Boisgu‚rin, 2009).

b) Le non-recours aux soins comme indicateur d’‚valuation de l’effectivit‚ du

droit € la sant‚

L’€valuation de la CMU-C illustre tr‚s bien la logique selon laquelle le non-recours est
l„ pour porter attention „ l’effectivit€ du droit „ la sant€, entendu sous l’angle du droit aux
soins. Plus pr€cis€ment, elle applique au domaine de la sant€ ce que P. Warin a d€nomm€
† l’approche administrative du ph€nom‚ne de non-recours ‡ (Warin, 2009a), qui envisage
la r€duction des difficult€s d’acc‚s aux droits et aux services en termes de non-r€ception
ou de non-connaissance par les populations164. Elle est distingu‚e de … l’approche
compr‚hensive † en ce qu’elle ne cherche pas ‰ savoir si l’offre de prestations et de droits
correspond aux attentes et aux besoins des personnes concern‚es. Nous sommes dans le
premier cas avec l’‚valuation de la CMU-C. Comme pr‚sent‚ dans le chapitre 1, plusieurs
indicateurs ont ‚t‚ int‚gr‚s pour suivre l’un des objectifs en mati‡re de protection maladie,
celui visant ‰ garantir l’acc‡s aux soins des personnes disposant de faibles ressources.
Parmi eux, l’… indicateur de satisfaction des b‚n‚ficiaires de la CMU-C † mesure l’‚cart

163
Loi de 1999 portant cr€ation de la CMU et de l’Aide m€dicale de l’Etat, cit€e dans Revil, 2008 : 108.
164
Cette approche administrative est analys•e dans le cas de l’Assurance maladie par H. Revil, dans sa th‚se
de doctorat de science politique, en cours.

- 144 -
entre le non-recours au m‚decin et au dentiste des b‚n‚ficiaires de la CMU-C et le non-
recours des autres cat‚gories de la population franŠaise (voir encadr‚ 7 ci-dessous).

Encadr„ 7 : Objectifs et indicateurs de performance en mati†re de protection

maladie

OBJECTIF NŠ1 : Garantir l’acc†s aux soins des personnes disposant de faibles ressources

La loi a pr‚vu des dispositifs pour favoriser l’acc‡s aux soins des personnes dont les ressources sont les
plus modestes, qui reposent ‰ la fois sur les caisses d’assurance maladie et les organismes
compl‚mentaires. D‡s lors, il convient de s’assurer que ces personnes ne rencontrent pas de difficult‚s
pour b‚n‚ficier de ces dispositifs : il s’agit de veiller ‰ la bonne effectivit‚ du droit ‰ la CMUc et ‰ l’aide ‰
l’acquisition d’une assurance sant‚ compl‚mentaire. Les caisses contractualisant r‚guli‡rement autour
d’objectifs, les indicateurs ci-dessous compl‡tent les objectifs fix‚s aux caisses dans le cadre des
conventions d’objectifs et de gestion (COG).

INDICATEUR 1.1 : Indices de satisfaction

(du point de vue de l’usager)
Unit‚ 2006 2007 2008 2008 2009 2011
R‚alisation R‚alisation Pr‚vision Pr‚vision Pr‚vision Cible
PAP 2008 actualis‚e

Indice de satisfaction /10 7,9 7,6 8 8 8 8

administrative

Ecart de non recours au Point 2,2 n.c. 5 - 8 7

m‚decin et au dentiste avec
les autres populations

Ecart de sant‚ global avec point 0,7 n.c. 0,6 0,6 0,5
les autres populations

Pr‚cisions m‚thodologiques En brut, les donn‚es sont exprim‚es par une note sur 10 pour le premier
sous-indicateur, et en points d’‚cart pour les deux autres sous-indicateurs.
● Sources des donn‚es : Fonds CMU
● Explication sur la construction de l’indicateur :
Le premier sous-indicateur est renseign‚ ‰ partir des donn‚es annuelles de l’indice de satisfaction
administrative de la CNAMTS et mesure le degr‚ de satisfaction des b‚n‚ficiaires de la CMU
compl‚mentaire par rapport au service qui leur est offert. C’est une note sur 10 attribu‚e par les
b‚n‚ficiaires sur les crit‡res de diffusion de l’information, de r‚clamation, de remboursement.
Le sous-indicateur relatif ‰ l’‚cart de renoncement aux soins entre les b‚n‚ficiaires de la CMU
compl‚mentaire et les b‚n‚ficiaires d’une couverture priv‚e du PAP 2008 est remplac‚ en 2009 par deux
sous-indicateurs :
- un sous-indicateur qui mesure l’‚cart de non recours au m‚decin et au dentiste entre les b‚n‚ficiaires de
la CMU compl‚mentaire et les autres cat‚gories de la population ; il est issu ‚galement des donn‚es
annuelles collect‚es par le CETAF mais, ‰ la diff‚rence des donn‚es de l’IRDES fournies jusqu’en 2008 qui
fournissent une indication qui concerne principalement le renoncement aux soins dentaires pour raisons
financi‡res, l’indice fourni par le CETAF mesure ‚galement le non recours au m‚decin et prend en compte
des raisons du non recours tels les refus de soins, l’absence d’attitude de pr‚vention, l’absence de
maladie… ; les ‚carts mentionn‚s jusqu’en 2008 ne sont donc pas comparables ‰ ceux qui seront fournis ‰
partir de 2009 ; sur cette nouvelle base, le non recours dans la population CMUc atteignait 10,4 % pour le
m‚decin et 30,1 % pour le dentiste, soit une moyenne de 20,25 % et hors population CMUc 5,5 % pour le
m‚decin et 18,1 % pour le dentiste, soit une moyenne de 11,8 %, d’o‹ un ‚cart de 8,45 points, alors que
l’‚cart de renoncement aux soins selon les donn‚es de l’IRDES ‚tait de 2,2 points ; l’objectif recherch‚ est
‚galement une r‚duction de l’‚cart entre les deux cat‚gories de population.
- un sous-indicateur qui mesure l’‚cart de sant‚ global entre les b‚n‚ficiaires de la CMU compl‚mentaire
et les autres cat‚gories de la population ; il est issu des donn‚es annuelles collect‚es par le centre

- 145 -
technique d’appui et de formation des centres d’examen de sant€ –CETAF– de la caisse nationale de
l’assurance maladie des travailleurs salari€s –CNAMTS– ; les donn€es du CETAF concernant une ann€e
donn€e sont disponibles au dernier trimestre de l’ann€e suivante ; en cons€quence, les donn€es fournies
pour le rapport annuel de performance de l’ann€e N concerneront l’ann€e N – 1 ; il retrace l’€tat de sant€
r€el des individus et leur place par rapport au syst‚me et „ l’offre de soins par une mesure de satisfaction
sanitaire fond€e sur la sant€ per…ue par une note sur 10 ; en 2006, cet indice €tait de 6,6 pour la
population CMUc et de 7,3 pour la population hors CMUc, d’oŒ un €cart de 0,7 ; l’objectif recherch€ est
donc une r€duction de cet €cart.

--------
Source : Projet de loi de finances pour 2009 : mission … sant• †, Programme 183 … Protection
maladie †, … Objectifs et indicateurs de performance †. [Link]
[Link]/farandole/2009/pap/html/[Link].

Cet indicateur de non-recours aux soins rappelle le compromis autour duquel se

recentreraient, selon Marie-Pierre Hamel et Pierre Muller, les politiques de lutte contre la
pauvret‚ et l’exclusion. Pour contrebalancer le ciblage accru des prestations sociales sur
… les plus vuln‚rables †, ces politiques doivent alors faire l’objet d’une ‚valuation de leur
efficacit‚ et de leur performance, tout en respectant des principes de justice sociale (Hamel
et Muller, 2007). Ici, l’impact de telles politiques sur l’accessibilit‚ aux soins des
populations pr‚caires est mesur‚ par la capacit‚ de la CMU-C ‰ faire entrer dans le
syst‡me de soins des populations qui en auraient ‚t‚ exclues.

1.3. Ineffectivit„ du droit aux soins, citoyennet„ sociale et pauvret„

Un ensemble d’acteurs se saisit du non-recours en tant que variable permettant

d’estimer si l’effectivit€ du droit aux soins est garantie ou non, au sujet des populations
pr€caires. Ce constat nous am‚ne „ reposer la question du sens donn€ au non-recours ou,
autrement dit, „ s’int€resser „ nouveau „ la raison motivant un regard sur ce ph€nom‚ne
particulier et chez cette cat€gorie particuli‚re de la population. Dans le premier chapitre,
nous avons insist€ sur l’aspect sanitaire de cette question en analysant comment elle €tait
repr€sent€e comme un risque pour la sant€, au niveau des individus, et comme un facteur
d’aggravation des in€galit€s sociales de sant€, au niveau collectif. Nous allons „ pr€sent
voir qu’en plus d’Štre construit comme un enjeu de sant€ publique, le non-recours aux
soins €merge comme un enjeu de nature sociale et politique.

- 146 -
a) Les dimensions sociales et politiques de l’acc…s aux soins

La conclusion de l’ouvrage collectif Les in•galit•s sociales de sant•, intitul‚e

… Perspectives pour la recherche et pour l’action †, est utile pour mieux comprendre cet
enjeu. Les cinq chercheurs qui ont dirig‚ cet ouvrage reviennent sur le r„le de l’acc‡s aux
soins. Apr‡s avoir mentionn‚ que … la mani‡re la plus efficace de r‚duire les in‚galit‚s
sociales de sant‚ est de r•duire les in•galit•s dans la soci•t• †, ils avancent que … la
question de l’•galit• devant les soins n’en demeure pas moins essentielle, non seulement
du point de vue de l’efficacit€ sur la sant€, mais aussi en termes de respect des droits
sociaux ‡ (Fassin et al., 2000b : 434). Ils situent l’importance des difficult‚s d’acc‡s aux
soins ailleurs, comme ‚talon de l’effectivit‚ du droit aux soins. Cette r‚flexion sera
poursuivie par l’un des auteurs de cette conclusion, D. Fassin. Ce sociologue et
anthropologue, de formation m‚dicale, revient dans un entretien accord‚ ‰ la revue
Pratiques sur la n€cessit€ de ne pas €carter la question de l’acc‚s aux soins des
populations pr€caires. Voici ce qu’il indique : † am€liorer son €tat de sant€, cela ne d€pend
pas seulement du domaine des soins : obtenir un logement d€cent, une meilleure
€ducation, un acc‚s „ l’emploi, des conditions correctes de travail, ce sont des facteurs
bien plus d€terminants. Ce qui ne veut pas dire que l’acc‚s aux soins soit sans importance.
En fait, plus que pour ses cons€quences sur la sant€, l’acc‚s aux soins doit Štre d€fendu en
tant que droit. Et c’est pr€cis€ment cette dimension qu’on perd de vue quand on avance
des mesures pour financer la S€curit€ sociale comme le forfait hospitalier ou la franchise
m€dicale dont il s’agit moins de contester le bien-fond€ dans l’absolu que le fait qu’en
l’appliquant „ tous, on ne p€nalise que les plus pauvres, les excluant du droit „ des soins.
La cons€quence, c’est qu’ils renoncent „ des soins ou n’ach‚tent pas des m€dicaments ‡
(Fassin, 2007). L’argument de l’effectivit€ des droits, et non pas celui de nature sanitaire,
se situe en arri‚re plan de son analyse des r€formes du syst‚me de soins. Il pr€cise ses
propos plus loin : † L’acc‚s aux soins n’est donc pas tellement acc‚s „ une meilleure sant€,
je viens de le dire. C’est bien s•r un droit : droit d’Štre soign€, d’Štre aid€, d’avoir acc‚s „
des conseils, „ des mesures de pr€vention. Ce droit est une forme de reconnaissance de
l’individu par la soci€t€, une fa…on de lui faire une place, au titre de la solidarit€ ‡ (Fassin,
2007).

Ces extraits illustrent les dimensions sociales et politiques de l’acc‚s aux soins ;
dimensions que D. Fassin d€cline en un besoin de reconnaissance et un devoir de
protection „ accorder „ l’ensemble des individus, au premier plan desquels ceux qui sont

- 147 -
socialement fragilis‚s. Dans ce dernier sens, le non-recours aux soins rel‡ve d’un enjeu de
citoyennet‚. Cette position n’est pas isol‚e et se retrouve chez d’autres chercheurs.
Signalons le travail de Caroline Despr‡s, anthropologue et m‚decin elle aussi, qui a
travaill‚ explicitement sur le non-recours dans le domaine des soins et de la protection
maladie. Elle ‚nonce que … quand des personnes ne font pas valoir leurs droits, c’est
l’exercice de la citoyennet‚ qui est alors en cause † (Despr‡s, 2008 : 21). Ainsi, la question
se d‚place : l’int‚rƒt n’est pas de regarder ce qu’une prestation ou un service apporte
concr‡tement et mat‚riellement aux b‚n‚ficiaires – par exemple la prise en charge
financi‡res des soins par la CMU-C –, mais ce qu’il octroie symboliquement et socialement
aux individus – ici le statut de citoyen.

b) Privation du droit aux soins et exclusion de la citoyennet‚ sociale

La citoyennet€ ne se r€sume pas „ l’exercice de ses droits civils et politiques, mais

int‚gre en outre les droits sociaux. La notion de † citoyennet€ sociale ‡ propos€e par
Thomas Humphrey Marshall en 1950 est rest€e une r€f€rence (Marshall, 1950). Elle doit
Štre resitu€e dans le contexte du d€veloppement de l’Etat-providence britannique, avec la
reconnaissance progressive de droits sociaux, et dans la tradition de l’individualisme
anglais. Cette derni‚re est caract€ris€e par la recherche permanente d’un €quilibre entre
les libert€s individuelles et les protections sociales, indispensables supports pour qu’un
individu se construise en tant que tel. D‚s lors, pour concilier ces deux facettes de
l’individu, † la r€ponse sera progressivement construite autour de la citoyennet€, certains
insistant sur les besoins de † lib€ration ‡ des entraves, d’autres reconnaissant le besoin de
† protections ‡ ‡ (Martuccelli et de Singly, 2009 : 45). T.H. Marshall propose alors
d’€tendre aux protections sociales la conception de la citoyennet€, celle-ci €tant
appr€hend€e jusque-l„ en termes de citoyennet€ civique puis de citoyennet€ politique. Plus
pr€cis€ment, la citoyennet€ sociale regroupe un ensemble de droits sociaux, dont chaque
individu devrait b€n€ficier de mani‚re €gale pour garantir des conditions de vie dignes
(droits concernant la sant€, l’€ducation, le travail…), ainsi qu’un ensemble de devoirs (dont
la contribution au financement du syst‚me de protection sociale, par l’impŽt).

Patrick Hassenteufel a par la suite propos€ de compl€ter l’approche de T.H. Marshall

(Hassenteufel, 1997). Selon lui, cette derni‚re ne se r€sumerait qu’„ une dimension de la
citoyennet€, „ savoir la dimension statutaire qui fixe juridiquement les droits et devoirs des
individus. Deux dimensions pourraient Štre ajout€es. La premi‚re est la dimension effective

- 148 -
de la citoyennet‚, … c'est-‰-dire l’existence concr‡te, observable empiriquement, des
principes de la citoyennet‚ statutaire † (Hassenteufel, 1997 : 52) et dont les r‚sultats
am‡nent une ‚galisation des conditions face aux risques sociaux. La seconde dimension est
la dimension identitaire, … c'est-‰-dire des modes d’identification collective produits par la
construction de l’Etat-nation † (Hassenteufel, 1997 : 52). Cette approche de P.
Hassenteufel est int‚ressante ‰ double titre. Premi‡rement, elle int‡gre le crit‡re de
l’effectivit‚ des droits d‚finissant la citoyennet‚ sociale, crit‡re important dans l’‚mergence
du th‡me du non-recours, et, deuxi‡mement, elle tient compte du fait que l’exercice de ces
droits participe au sentiment d’int‚gration ‰ une mƒme communaut‚ sociale et politique.
Partant de l‰, il avance que … l’exclusion remet en cause fondamentalement la citoyennet‚
tant au niveau statutaire (perte des droits sociaux mais aussi parfois des droits politiques
pour les sans-domicile-fixe en particulier) qu’au niveau identitaire (le d‚litement du lien
social conduisant ‰ une perte d’identifications collectives) et au niveau effectif (creusement
des in‚galit‚s face aux risques sociaux † (Hassenteufel, 1997 : 53).

Difficult‚ ‰ faire valoir ses droits sociaux, exclusion et citoyennet‚ sociales sont mises
ensemble pour poser un autre regard sur les ‚volutions de la soci‚t‚ franŠaise. Pour le dire
autrement, l’acc‡s et le non-recours aux droits sociaux deviennent alors, dans les ann‚es
1990, une … nouvelle clef de lecture de la question sociale† (Borgetto, 2004 : 14). Cette
p‚riode o‹ la rh‚torique de l’exclusion a ‚t‚ le plus mobilis‚e, qui a vu ‚galement
l’‚mergence du non-recours aux droits sociaux dans le d‚bat public, a favoris‚ un
changement de repr‚sentation de la question sociale. Comme le rappelle A. Math, l’un des
facteurs de l’‚mergence du non-recours tient ‰ la n‚cessit‚, d‡s lors que la notion
d’exclusion s’est impos‚e, de pr‚ciser de quoi les personnes d‚sign‚es comme telles
‚taient exclues (Math, 2003b). Au-del‰ de l’acc‡s ‰ un bien-ƒtre mat‚riel, les analyses
produites ‰ cette ‚poque par des chercheurs et des acteurs associatifs pointent les
situations d’exclusion aux droits fondamentaux. L’id‚e se diffusant ‰ l’‚poque est que la
d‚finition de la pauvret‚ ne peut ƒtre bas‚e uniquement sur des indicateurs
‚conomiques165. Cette id€e n’est pourtant pas nouvelle, les chercheurs en sociologie de la
pauvret€ ayant depuis longtemps int€gr€ cet aspect. D‚s le d€but du 20e si‡cle, G. Simmel
faisait de la citoyennet‚ un rapport particulier entre les pauvres et la communaut‚
nationale. Il avanŠait que … les pauvres ne sont pas seulement pauvres, ils sont aussi
citoyens. En tant que tels, ils participent aux droits que la loi octroie ‰ la totalit‚ des

165
La pauvret€ est traditionnellement appr€hend€e par le calcul du taux de pauvret€ mon€taire, qui correspond
• la part des individus disposant de revenus inf€rieurs • 60% du revenu m€dian.

- 149 -
citoyens, et cela en accord avec l’obligation qu’„ l’Etat d’assister les pauvres ‡ (Simmel,
2005 : 55). Plus tard, les travaux sociologiques d’inspiration culturaliste €voquent cette
dimension. L’ouvrage classique d’Oscar Lewis, intitul€ Les enfants de Sanchez, explique
qu’un des traits de la … culture de la pauvret‚ † concerne la m‚fiance dans les institutions
et une vie en marge qui prive les membres de cette culture de l’acc‡s aux ressources
disponibles (Lewis, 1963). Citons ‚galement les ouvrages de Richard Hoggart (1970) ou de
Michael Harrington (1993). Ce dernier, parmi les cultures de la pauvret‚ qui composent
cette … autre Am‚rique † des ann‚es 1960, d‚crit une … pauvret‚ h‚r‚ditaire † qui se
traduit par une distance vis-‰-vis des droits sociaux et des programmes d’aide sociale cibl‚s
et conduit ‰ du non-recours – en cela cet ouvrage a particip‚ ‰ l’introduction de cette
question dans le d‚bat public am‚ricain.

Un ensemble de facteurs remet cette repr‚sentation de la pauvret‚ en avant dans les

ann‚es 1990, int‚grant les cons‚quences ‚conomiques de ces absences de droit et plus
g‚n‚ralement reliant cette repr‚sentation ‰ la question de la citoyennet‚166. L’ONPES, dont
l’une des missions est de rassembler les diff€rentes connaissances et approches sur la
pauvret€ et l’exclusion, en est un bon exemple. Le dernier rapport, ainsi que les appels „
projets r€cents167, t€moigne d’un €largissement des conceptions de la pauvret€ en
int€grant la privation de droits (et le non-recours) dans les facteurs de pauvret€ et
d’exclusion. Ce rapport rappelle ce d€placement du regard, induisant un d€placement dans
les objectifs d’intervention, en €non…ant que † les personnes en difficult€ sont donc moins
consid€r€es comme des † inadapt€s ‡ que comme des citoyens dot€s de droits
fondamentaux qu’il s’agit de faire valoir ‡ (ONPES, 2008 : 148). Enfin, en introduction des
actes du s€minaire † Droit et pauvret€ ‡, quatre des membres de l’ONPES reviennent sur
l’importance du droit pour comprendre les ph€nom‚nes de pr€carit€ et pauvret€
aujourd’hui. Ils avancent en particulier que † la question de l’acc‚s au droit semble parfois
plus d€terminante, du fait de ses cons€quences pratiques, que celle du droit lui-mŠme ‡
(Brevan, Legros, Maurel et Outin, 2007 : 14) et invitent „ porter le regard sur le non-
recours.

166
Un t€moin en est l’organisation d’un programme de recherche, par le PUCA, dont l’intitul€ est : † les SDF.
Visibles, proches, citoyens ‡. Toutefois, dans les actes du colloque clŠturant ce programme, N. Murad parle
d’une † drŠle d’id€e ‡ d’interroger la citoyennet€ en partant des cat€gories les plus d€favoris€es de la soci€t€
(Murard, 2005). Sa r€action illustre du caract…re encore parfois inhabituel de se repr€senter la pauvret€ comme
d€ficit de citoyennet€.
167
Voir l’appel † projets intitul• ƒ Droit et pauvret• ‡ et men• avec la mission de recherche Droit et Justice
ainsi que la DREES/MiRe.

- 150 -
 Ce d‚tour pr‚sentant les caract‚ristiques et la mani‡re dont la question sociale est
appr‚hend‚e permet de comprendre pourquoi les difficult‚s d’acc‡s aux soins et le non-
recours aux soins ont ‚merg‚ dans le d‚bat public autour de la figure des populations en
situation de pr‚carit‚ ou d’exclusion. D‡s lors, l’individu, dans ces situations de non-
recours, est repr‚sent‚ comme loin de ses droits et exclu de la citoyennet‚ sociale. En
effet, comme le pense P. Hassenteufel, … parmi la multitude d’autres indicateurs possibles,
ceux concernant l’acc‡s aux soins sont […] particuli‡rement r‚v‚lateurs de la remise en
cause de fait de la citoyennet‚ sociale † (Hassenteufel, 1997 : 54).

Conclusion 1.

L’int€rŠt pour l’observation et la mesure de l’effectivit€ des droits sociaux sont les
principales raisons de l’€mergence du non-recours en France, contrairement „ d’autres
pays oŒ la question a pu Štre introduite suite „ des changements en profondeur des
syst‚mes de protection sociale – comme aux Pays-Bas – ou „ des injonctions ext€rieures
aux pays – comme en Espagne et en Gr‚ce oŒ les plans d’inclusion sociale europ€ens ont
eu une incidence (EXNOTA, 2005). Il est €galement int€ressant de noter que la question
du non-recours est inexistante dans des pays oŒ la cat€gorie des † droits sociaux ‡ n’est
pas pens€e comme telle ou ne fait pas l’objet de revendication. C’est le cas de la Pologne
(Barcik, 2008) et du Qu€bec, les droits sociaux y €tant envisag€s comme des
† privil‚ges ‡. Quoi qu’il en soit, la question du non-recours ne deviendrait ainsi un
probl‚me public qu’„ condition d’avoir des droits sociaux reconnus autant que les droits
civils et politiques et traduits en offres publiques.

La position fran…aise se comprend comme le r€sultat de revendications, de la part de

la † soci€t€ civile ‡, pour la reconnaissance des † droits „ ‡, ces droits dits cr€ances dont
l’Etat doit Štre le garant de leur bonne application. Parmi ces droits, nous avons vu que
celui relatif „ la sant€ a €t€ d€fini dans les textes l€gislatifs comme un droit aux soins.
Cette perspective permet de comprendre les int€rŠts port€s par diff€rents acteurs pour le
non-recours aux soins. Ce dernier est utilis€ pour r€interroger l’effectivit€ d’un droit aux
soins dont les personnes pr€caires auraient d’autant plus besoin qu’elles sont en plus
mauvaise sant€ que la population g€n€rale. Toutefois, ce n’est plus cet argument sanitaire
qui s’impose ici. Etre priv€ du droit aux soins revŠt une dimension propre „ la citoyennet€
sociale. Si le non-recours est un probl‚me social, c’est qu’il traduit explicitement la rupture

- 151 -
du lien de citoyennet€, l’un des quatre types de liens fondamentaux selon S. Paugam
(Paugam, 2005). Il met alors l’accent sur le fait qu’un individu est exclu ou pr€caire d‚s
lors qu’il ne peut b€n€ficier de ces droits sociaux, de mani‚re €gale „ tout citoyen.

2. NON-RECOURS ET CRITIQUES DU SYSTEME DE SOINS

Le th‡me du non-recours ‚merge dans les d‚bats sur les difficult‚s ‰ garantir
l’effectivit‚ du droit aux soins. Les acteurs associatifs et chercheurs qui font ce constat
‚voquent ‚galement les causes de ces difficult‚s. En l’occurrence, ils insistent sur le fait
que, au sujet des populations pr‚caires, … les situations de sant‚ et les parcours de soins
(ou leur non-recours aux soins) r‚v‡lent les obstacles et rat‚s de notre syst‡me de sant‚
et de protection sociale † (Chauvin et Lebas, 2007 : 339). La posture privil‚gi‚e est une
posture critique vis-‰-vis de la mani‡re dont le syst‡me de sant‚ r‚pond, ou non, aux
besoins des populations pr‚caires. Observer comment sont trait‚es ces populations
apparaˆt comme l’‚talon permettant d’‚valuer ce syst‡me, de la mƒme mani‡re qu’une
soci‚t‚ est ‚valu‚e en fonction du traitement qu’elle fait de la pauvret‚.

Plus pr‚cis‚ment, deux types de critiques sont port‚s ‰ l’encontre du syst‡me de

soins. Nous pouvons les pr‚senter en suivant la dichotomie propos‚e ci-dessus par P.
Chauvin et J. Lebas, entre celles relatives aux … obstacles † d’un c„t‚ et, de l’autre, aux
… rat‚s † du syst‡me de soins.

2.1. Les ‚ obstacles ƒ : „volutions du syst†me de soins et difficult„s mat„rielles

d’acc†s aux soins

Le premier type de critiques repose sur l’organisation et les r‚formes du syst‡me de

soins. Dans cette perspective, plus qu’un simple t‚moin, les situations de non-recours aux
soins sont pr‚sent‚es comme l’une des cons‚quences directes de la mani‡re dont l’offre de
soins est constitu‚e, r‚partie et accessible. Il s’agit de montrer pourquoi et comment
l’interaction entre la demande et l’offre de soins est contrainte par un ensemble de facteurs
relevant du syst‡me de soins.

- 152 -
a) La rh•torique de l’obstacle

Cette position est par exemple port‚e par l’ONPES. Tout comme il analyse le non-
recours aux droits sociaux sous l’angle du syst‡me juridique, cet observatoire met l’accent
sur les causes institutionnelles du non-recours aux soins (ONPES, 2008). Nous retrouvons
une d‚marche similaire chez des acteurs associatifs du champ sanitaire et social d‡s lors
que ceux-ci produisent des informations sur leurs usagers et revendiquent un r„le
d’interpellation des pouvoirs publics, aupr‡s desquels leur parole est davantage entendue
en mati‡re de droits sociaux depuis la loi de 1998 (Chauvi‡re, 2004). Ces associations,
comme le Secours populaire franŠais ou MDM, l‚gitiment leurs prises de position par la
r‚f‚rence ‰ une … r•alit• ‡ dont elles se feraient l’€cho. C’est dans ce sens que Julien
LauprŠtre, actuel pr€sident du Secours populaire fran…ais, appuyait ses propos lors de la
parution d’un sondage command€ „ l’institut IPSOS par son association168. Les in‚galit‚s de
sant‚ et les difficult‚s d’acc‡s aux soins, objets du sondage, seraient aggrav‚es selon J.
Lauprƒtre par les r‚formes r‚centes du syst‡me de soins qui font que … se soigner est de
moins en moins une ‚vidence †169. Dans une interview accord‚e ‰ la radio France Inter le
25 septembre 2008, il justifie l’ampleur du chiffre issu du sondage, selon lequel 39% des
franŠais auraient d‚j‰ renonc‚ ‰ au moins un soin pour des raisons financi‡res, par le fait
que ce constat est issu du … terrain †. Et, afin de faire face aux … abstractions d‚sincarn‚es
des chiffres de la pauvret‚ et des tendances statistiques † (Hopper cit‚ dans Joseph,
2003 : 328), il pr‚cise que … ce ne sont pas des statistiques en l’air, tous les reportages du
num•ro sont des t•moignages vivants, malheureusement, qui montrent le malaise dans le
domaine des soins, sans parler des autres. […] Tous les faits montrent qu’il y a des
difficult•s financi€res „ se soigner correctement. Nous avons des t•moignages tous les
jours de ‚a, comme cette femme qui pr•f€re soigner son fils plut‡t qu’elle †.

Ce positionnement en observateur critique vis-‰-vis du syst‡me de soins est ponctuel

de la part du Secours populaire franŠais. Comme contribution r‚guli‡re, nous pouvons citer
le travail r‚alis‚ par MDM, plus pr‚cis‚ment dans les rapports produits depuis 2000 par son
… Observatoire de l’acc‡s aux soins †. Les positions de cette association, dont les antennes
sont … t‚moins chaque jour de l’exclusion des soins †170, correspondent bien ‰ une posture

168
Partant de ce sondage, d’autres donn•es et de contributions de chercheurs, le Secours populaire fran„ais a
consacr• en octobre 2008 un num•ro sp•cial de sa revue Convergence sur le th…me suivant : † Les in€galit€s
ruinent la sant€ ‡.
169
Extrait de l’interview accord• † la radio France Inter le 25 septembre 2008.
170
Extrait du document de MDM † 12 propositions pour l’acc…s aux soins pour tous ‡.

- 153 -
de vigilance face aux cons€quences des r€formes du syst‚me de soins sur l’effectivit€ du
droit aux soins. L’alerte porte sur ce † droit fondamental „ la sant€ pour tous, et en
particulier pour les plus d€munis, [qui] semble inexorablement bafou€ ‡, situation face „
laquelle MDM en appelle „ une † responsabilit€ collective [qui] est de contribuer „ ce que
l’acc‚s aux soins ne devienne pas un privil‚ge171 ‡. Ainsi, malgr€ l’h€t€rog€n€it€ du public
accueilli dans leurs centres de soins, ces personnes ont † toutes un point commun : [Štre]
exclues du syst‚me de soins, oubli€es des politiques de sant€172 †. Le non-recours aux
droits en mati‡re d’assurance maladie – 80% des personnes accueillies en 2007 n’ont
aucune couverture maladie bien qu’elles en aient le droit (MDM, 2008a) – ainsi que le non-
recours aux soins sont deux des indicateurs permettant de d‚montrer les difficult‚s
rencontr‚es par les personnes dans la prise en charge de leur sant‚. Les prises de position
r‚p‚t‚es de cette association (seule ou en collectif173), concernant les franchises, les
modifications dans l’attribution de la CMU-C ou encore les refus de soins, d‚montrent bien
la primaut‚ donn‚e aux causes institutionnelles et organisationnelles pour expliquer
pourquoi les personnes en situation de pauvret‚ se retrouvent en retrait du syst‡me de
soins. Autrement dit, tout le travail d’observation et d’interpellation repose sur l’analyse des
… obstacles que ces populations rencontrent sur leur chemin vers un acc‡s facile et
op‚rationnel aux structures de soins disponibles actuellement † (Leriche et Simonnot,
2004 : 44).

Le point commun ‰ ces acteurs, qui utilisent les registres du constat ou de la

d‚nonciation, se situe ‰ ce niveau. Ils appuient tous sur les dysfonctionnements
organisationnels et l‚gislatifs contraignant l’acc‡s aux soins des personnes pr‚caires
n‚cessitant des soins. De mƒme que cela a ‚t‚ observ‚ en mati‡re d’acc‡s aux droits
sociaux (Math, 2003b), une des limites de ce positionnement tient au fait que l’importance
est principalement accord‚e aux conditions d’accessibilit‚ plut„t qu’au contenu des droits,
rendant alors les choses plus consensuelles. Mais ce qui nous int‚resse davantage ici, c’est
que la rh‚torique des … barri€res † et des … obstacles ‡ „ l’acc‚s aux soins, qui induiraient
les situations de non-recours, contribuent „ fa…onner la repr€sentation d’un individu
171
Extraits du communiqu€ de presse du 17 octobre 2008, • l’occasion de la sortie du rapport 2008 de
l’Observatoire de M€decins du monde.
172
Ibid.
173
MDM est l’une des 32 associations r•unies au sein du CISS, le Comit• interassociatif sur la sant•. Les
positions du CISS, qui a •t• cr•• en 1996 dans l’objectif principal de d•fendre les usagers du syst‚me de sant•,
s’inscrivent •galement dans une lecture en termes ƒ d’obstacles ‡ ou de ƒ barri‚res ‡ aux soins. La partie du
ƒ Guide CISS du repr•sentant des usagers du syst‚me de sant• ‡, consacr•e au droit † l’acc‚s aux
soins, pr•cise par exemple que ƒ au-del† des aspects th•oriques sur l’acc‚s aux soins, il convient d’ˆtre vigilant
sur l’effectivit• de ce droit. En effet, certaines pratiques, faits ou autres textes sont de nature † mettre en p•ril
ce droit fondamental qu’est l’acc‚s aux soins ‡ (CISS, 2008 : 37).

- 154 -
confront‚ ‰ un … parcours du combattant †174 pour trouver r‚ponse ‰ sa demande de
soins. En l’occurrence, de quels types de barri‡res est-il question ? Leur nature est tr‡s
diverse. Sans chercher ‰ en faire une liste exhaustive, nous pouvons toutefois d‚velopper
quatre dimensions qui ressortent des d‚bats r‚cents autour des difficult‚s d’acc‡s aux
soins, ‰ savoir les dimensions ‚conomique, d‚mographique, professionnelle et l‚gislative.

b) La barri…re ‚conomique

La premi‚re de ces dimensions, d’ordre €conomique, est la plus observ€e. Il n’en a

pas toujours €t€ ainsi. J.-C. Barbier et B. Th€ret situent l’arriv€e de telles pr€occupations
dans les ann€es 1990, €poque „ partir de laquelle † la d€t€rioration de la situation des plus
pauvres a commenc€ „ appara‹tre politiquement insoutenable, du fait qu’elle provenait de
r€formes aux effets cumulatifs ‡ (Barbier et Th€ret, 2004 : 70). Les r€formes du syst‚me
de soins dont traitent ces chercheurs reposent sur le principe selon lequel il faut agir sur la
demande de soins pour ma‹triser les comptes de l’Assurance maladie et r€duire le d€ficit.
Bien qu’ayant une efficacit€ limit€e (Elbaum, 2008), la participation financi‚re des patients
s’est d€velopp€e „ travers diff€rentes formes : d€veloppement des m€decins en secteur
2175, d€passement d’honoraires, mise en place d’un forfait hospitalier, hausse des tickets
mod€rateurs, renforcement de la place des compl€mentaires sant€, d€remboursements de
certains m€dicaments ou, plus r€cemment, baisse des niveaux de remboursements des
consultations † hors parcours de soins ‡176. Ces multiples r‚formes ont en commun de
d‚velopper des m‚canismes marchands et ce, comme le rappelle B. Palier, non pas pour
s’adapter … naturellement † aux ‚volutions d‚mographiques et technologiques, mais pour
se mettre en conformit‚ avec les politiques macro‚conomiques fond‚es sur l’orthodoxie

174
Le † parcours du combattant ‡ est l’expression charni…re propos€e par les participants du film † Tous pour
une compl€mentaire sant€ ‡, issu d’une exp€rimentation du Haut commissariat aux solidarit€s actives et r€alis€
par l’ODENORE en 2009. Lors de cette exp€rimentation, plusieurs personnes en non-recours • la CMU-C ou •
l’ACS ont €t€ r€unies, de mŒme que des professionnels des secteurs concern€s (assistante sociale, secr€taire
m€dicale…), afin d’identifier les difficult€s d’acc…s aux droits sociaux et les leviers d’intervention possible.
Ces r€unions ont €t€ anim€es par Suzanne Rosenberg, initiatrice de la † m€thode de qualification mutuelle ‡.
Film t€l€chargeable sur [Link]
175
Le secteur 2, ou † secteur conventionn€ • honoraires libres ‡, a €t€ cr€€ en 1980. A la diff€rence des
m€decins de secteur 1, qui doivent respecter le tarif des actes m€dicaux fix€ par l’Assurance maladie, les
m€decins exer‹ant en secteur 2 peuvent facturer leurs honoraires • un tarif sup€rieur • celui de l’Assurance
maladie, mais † avec tact et mesure ‡. Une €tude de la DREES effectu€e dans 5 r€gions fran‹aises estimait •
moins de 10% le nombre de m€decins de secteur 2, ceux-ci €tant de moins en moins nombreux depuis les
r€formes des ann€es 1990 (Aulagnier, Obadia, Paraponaris et al., 2007),
176
Il est significatif d’ailleurs que le renoncement aux soins ait •t• int•gr• parmi les indicateurs de suivi et
d’•valuation de la r•forme du m•decin traitant. Il s’agit notamment de voir si cette r•forme, en mettant en
place une contrainte suppl•mentaire † l’acc‚s aux soins, a ou non des impacts sur les niveaux de
consommations de soins (Dourgnon, Guillaume, Naiditch et Ordonneau, 2007).

- 155 -
budg€taire et l’imp€ratif de comp€titivit€ (Palier, 2008). La r€duction des d€penses prises
en charge par l’Assurance maladie suscite alors des craintes de la part des observateurs
(associatifs mais €galement chercheurs) et les situations de non-recours ou de
renoncement aux soins en deviennent le symbole. C’est ce que r€sume B. Palier, en
prenant l’exemple du ticket mod€rateur qui, selon lui, † ne mod‚re rien du tout, sauf les
d€penses de ceux qui ne peuvent se payer de mutuelles ‡ et qui a des † cons€quences
tr‚s fortes sur l’acc‚s aux soins des plus d€munis, qui sont amen€s „ annuler ou reporter
certains soins, et [qui] attendent une aggravation de leur pathologie pour aller „ l’hŽpital,
oŒ les soins sont gratuits (mais plus co•teux pour le syst‚me) ‡ (Palier, 2008 : 34).

Les d€bats relatifs aux franchises m€dicales ont €t€ l’occasion de recueillir ces
craintes d’un renforcement de l’obstacle financier aux soins. Les franchises, mises en place
en janvier 2008, visent „ faire participer les patients aux d€penses de sant€. Une partie des
sommes concernant les m€dicaments, les actes param€dicaux et les transports sanitaires
n’est pas rembours€e ni par les caisses d’assurance maladie, ni par les organismes
compl€mentaires. Les franchises ont €t€ pr€sent€es comme un outil de responsabilisation
des usagers et un moyen † d’assurer une meilleure qualit€ des soins pour tous177 †. Elles
ont rapidement suscit‚ des r‚actions de d‚tracteurs qui y voyaient une … menace
inacceptable sur l”acc‡s aux soins en France †, une mesure … socialement injuste,
‚conomiquement inefficace et dangereuse pour la sant‚ publique †. Plusieurs associations,
r‚unies au sein du Collectif national contre les franchises m‚dicales, ont mis en garde les
pouvoirs publics sur les risques de … p‚naliser les patients aux revenus les moins ‚lev‚s †,
c'est-‰-dire de les … dissuader de se faire soigner † et de … les inciter ‰ reporter ‰ plus tard
les actes de pr‚vention178 †. A travers ces d‚bats, nous percevons comment le non-recours
aux soins – sans que le terme ne soit explicitement utilis‚ – est pr‚sent‚ comme une
cons‚quence directe de l’organisation du syst‡me de soins.

c) La barri…re d‚mographique

La seconde barri‡re se rapporte ‰ la d‚mographie m‚dicale. Le principe ici est assez

simple et repose sur deux constats. D’une part, les effectifs de m‚decins vont diminuer de
mani‡re tr‡s variable selon les sp‚cialit‚s dans les ann‚es ‰ venir, sous l’effet de plusieurs
facteurs (vieillissement de la profession, une moindre attractivit‚ de la fili‡re de m‚decine

177
Le Monde, † R. Bachelot-Narquin : La v€rit€ sur les franchises m€dicales ‡, 27 septembre 2007.
178
Selon les termes utilis€s par Collectif national contre les franchises m€dicales, extraits de leur site Internet
([Link]).

- 156 -
g€n€rale…). Les derni‚res projections r€alis€es par la DREES estiment que le nombre de
m€decins en activit€ va diminuer de 9,7% jusqu’en 2019, alors que la population fran…aise
continuera de cro‹tre, pour remonter ensuite. A ce rythme, † le nombre de m€decins en
activit€ ne retrouverait son niveau actuel qu’en 2030 ‡ (Attal-Toubert et Vanderschelden,
2009 : 1).

D’autre part, la r€partition g€ographique des professionnels de sant€ en France est

d€s€quilibr€e. Les €tudes et rapports consacr€s y voient l’effet de la f€minisation de la
profession et des changements de pratiques des m€decins. La densit€ m€dicale est plus
forte dans les r€gions du Sud de la France et en Ile de France, par rapport „ des r€gions
telles que la Picardie, la Normandie ou encore le Centre. Deux de ces €volutions –
vieillissement de la profession et densit€ in€gale – se conjuguent dans certains
d€partements d’apr‚s le dernier rapport de l’Observatoire national de la d€mographie des
professions de sant€ (ONDPS) 179. Ainsi, … l’in‚galit‚ de densit‚ qui caract‚rise la r‚partition
des m‚decins g‚n‚ralistes lib‚raux de premier recours est renforc‚e dans certains
d‚partements si l’on tient compte de l’‘ge des m‚decins en activit‚ † (ONDPS, 2007 : 17).

Les cons‚quences de ces ‚volutions d‚mographiques sur l’acc‡s aux soins sont
r‚guli‡rement au centre des d‚bats publics. M‚decins, ‚lus locaux et pouvoirs publics180
s’en saisissent. Les d€bats qui ont eu lieu lors des Etats g€n€raux de l’offre de soins
(EGOS) en 2008 puis de l’avant-projet de la loi HŽpital patients sant€ territoire (HSPT) ont
d€montr€ la place centrale de la question de la d€mographie m€dicale et de sa r€partition
sur le territoire. A cette occasion, plusieurs mesures destin€es „ r€pondre „ cette
† menace ‡ sur l’acc‚s aux soins ont €t€ propos€es. Elles viennent compl€ter les actions
r€alis€es au niveau national et r€gional (augmentation du numerus clausus, incitation
financi‚re „ l’installation des m€decins et soutien „ des formes d’organisation des soins
dans les territoires „ faible densit€ m€dicale …), qui n’ont pas eu les impacts escompt€s.
Une €tude de l’IRDES, remarquant le manque d’€valuation de ces mesures, d€montre que
† les in€galit€s de r€partition des m€decins sont anciennes et n’ont €t€ que faiblement
r€duites en vingt ans ‡. Autrement dit, malgr€ les diff€rentes mesures prises entre temps,

179
L’ONDPS a •t• cr•• en 2003 afin d’analyser les •volutions pr•sentes et futures de la d•mographie
m•dicale. Il pr•conise •galement des mesures pour organiser les professions de sant•, via par exemple le Plan
de d€mographie m€dicale.
180
Pour ceux-ci, la probl€matique de l’acc…s aux soins se r€sume souvent • la seule d€mographie m€dicale,
comme en t€moigne le rapport parlementaire intitul€ † L’€gal acc…s de tous aux soins de premier recours : une
priorit€ de sant€ publique ‡. La majeure partie des 30 recommandations effectu€es dans ce rapport, en vue de
la pr€paration de la loi HŠpital Patients Sant€ Territoire, se concentre sur l’organisation territoriale de l’offre
de soins.

- 157 -
… la hi‚rarchie r‚gionale, comme d‚partementale, ne s’est pas modifi‚e et les r‚gions les
moins bien dot‚es en 1985 le sont toujours en 2005 † (Bourgueil, Mousqu‡s, Marek et
Tajahmadi, 2007 : 2).

Ainsi, bien qu’en France le nombre de professionnels de sant‚ n’a jamais ‚t‚ aussi
haut, les estimations des ‚volutions ‰ venir tablent sur une contraction de l’offre de soins,
plus particuli‡rement dans certaines zones g‚ographiques. La tendance est bien ‰ anticiper
des cons‚quences n‚gatives, ce dont t‚moignent les ‚changes lors du colloque organis‚ au
S‚nat par le syndicat MG France en 2008 et intitul‚ … l’acc‡s aux soins, un droit
constitutionnel en danger ? †181. Dans ce contexte, le non-recours aux soins serait
l’expression de cette rar‚faction de l’offre de soins.

d) La barri…re professionnelle

D’autres d€bats r€cents ont €t€ l’occasion de mettre en avant une troisi‚me barri‚re
„ l’acc‚s aux soins. Elle a rapport aux pratiques des professionnels de sant€, d‚s lors que
ceux-ci refusent de soigner certains patients. Deux €tudes ont † r€v€l€ ‡ ces pratiques,
pourtant anticip€es d‚s la cr€ation de la CMU-C – les refus de soins des b€n€ficiaires de la
CMU-C pouvant n’Štre que le reflet de discriminations existantes avant la mise en œuvre de
ce dispositif – et constat€es entre temps182. La premi‡re a ‚t‚ r‚alis‚e par C. Despr‡s et M.
Naiditch, pour le DIES183 ‰ la demande du Fonds CMU (Despr‡s et Naiditch, 2006). Elle a
‚t‚ suivie d’une ‚tude de MDM publi‚e en octobre 2006 et ‰ l’intitul‚ ‚vocateur – Je ne
m’occupe pas de ces patients (MDM, 2006). L’une et l’autre ont cherch‚ ‰ mesurer puis ‰
comprendre les refus de soins auxquels pouvaient faire face les patients disposant de la
CMU-C et de l’AME, en utilisant la m‚thode dite du testing. Les chiffres avanc‚s dans ces
enquƒtes effectu‚es sur des territoires circonscrits pr‚sentaient des taux de refus
importants, variant selon le mode d’exercice des m‚decins (les refus les plus importants
venant de m‚decins exerŠant en secteur 2) ou leur sp‚cialit‚ (41% des m‚decins
sp‚cialistes interrog‚s dans l’enquƒte du DIES ont refus‚ un patient ayant la CMU-C). Les
patients disposant de l’AME sont ceux qui sont les plus expos‚s aux refus de soins.
L’enquƒte de M‚decins du monde avance un taux de refus global de 37% pour ces patients

181
Les actes du colloque sont disponibles sur [Link]
182
En 2004, la revue Que Choisir avait fait un dossier sur les refus de soins et la DREES indiquait dans son
enquŒte sur les b€n€ficiaires de la CMU-C l’existence de telles pratiques (Boisgu€rin, 2004).
183
Le DIES (pour D•veloppement, Innovation, Evaluation, Sant•) •tait une filiale de la Fondation de l’Avenir
pour la recherche m•dicale appliqu•e. Avant qu’elle ne cesse ses activit•s, elle avait la mission de r•aliser des
•tudes dans le domaine de la sant• publique.

- 158 -
(dont 59% de refus de la part des m‚decins g‚n‚ralistes de secteur 2) contre 10% pour
les personnes ayant la CMU-C.

Ces enquƒtes ont ‚t‚ tr‡s comment‚es par la suite. De nombreuses voix – y compris
venant des professionnels de la sant‚, divis‚s ‰ cette occasion – se sont ‚lev‚es pour
justifier184 mais le plus souvent pour d‚noncer ces pratiques sur diff‚rents registres. Selon
les points de vue, les refus de soins ont ‚t‚ jug‚s contraires ‰ la d‚ontologie m‚dicale car
discriminatoires185, ill€gaux ou encore facteurs d’augmentation des in€galit€s de sant€ du
fait du non-recours subi qu’ils induiraient chez les patients concern€s186. Le probl‡me des
refus de soins a ‚t‚ inscrit sur l’agenda public et politique, en grande partie suite ‰ la
parution de ces deux enquƒtes. Xavier Bertrand (alors ministre de la sant‚) a saisi le
Conseil national de l’ordre des m‚decins (CNOM) et a demand‚ une mission au directeur
g‚n‚ral du Fonds CMU, Jean-FranŠois Chadelat. De leur c„t‚, le CISS et le COMEGAS ont
saisi la Haute autorit‚ de lutte contre les discriminations et pour l’‚galit‚ (HALDE). Enfin,
l’Assurance maladie a commandit‚ une enquƒte ‰ la DREES de mani‡re ‰ mesurer les refus
de soins autrement que par la m‚thode du testing.

Plus r‚cemment, l’actuelle ministre de la sant‚, Roselyne Bachelot, a voulu relancer

des mesures de sanctions ‰ l’encontre des professionnels de sant‚ refusant de soigner
certains patients. L’avant-projet de loi HSPT revenait ainsi sur cette question en ‚nonŠant
… qu’un professionnel de sant‚ ne peut refuser de soigner une personne en raison de ses
mœurs, de sa situation de famille, de sa situation financi‡re ou sociale, de son handicap ou
de son ‚tat de sant‚, de son origine ou de son appartenance ou non-appartenance, vraie
ou suppos‚e ‰ une ethnie, une nation, une race ou une religion d‚termin‚e †. Il
introduisait ensuite une disposition d’am‚nagement de la charge de la preuve : … Toute
personne qui s'estime victime d'un refus de soins ill‚gitime pr‚sente ‰ l'autorit‚ ou ‰ la
juridiction comp‚tente, notamment au directeur de l'organisme local d'assurance maladie,

184
Plusieurs syndicats de m€decins, dont la puissante Conf€d€ration des syndicats m€dicaux fran‹ais (CSMF),
ont particip€ au d€bat initi€ par la publication des deux enquŒtes, en remettant en cause la m€thodologie de ces
derni…res puis en €voquant des raisons l€gitimes de refuser les b€n€ficiaires de la CMU-C et de l’AME. Les
difficult€s administratives (d€lais de remboursements des consultations d’un patient ayant la CMU-C,
entra„nant des retards voire des non-remboursements) font partie des arguments fr€quemment mobilis€s.
185
Voir le Serment d’Hippocrate et le code de d•ontologie m•dicale.
186
Voir • ce propos la position du Collectif des m€decins g€n€ralistes pour l’acc…s aux soins (COMEGAS)
qui, cr€€ en 2003, † regroupe des m€decins soucieux de l'acc…s aux soins de leurs patients, particuli…rement
des plus d€munis ‡ ([Link] Parmi eux, notons la pr€sence de Mady Denantes,
m€decin g€n€raliste co-auteure d’un article sur le rŠle des m€decins g€n€ralistes dans les in€galit€s sociales de
sant€ (Denantes et al., 2009). Le COMEGAS intervient r€guli…rement dans les d€bats publics pour porter un
† cri d’alerte sur l’acc…s aux soins ‡, comme il le fit avec le Syndicat de la m€decine g€n€rale lors de l’examen
du projet de loi HŠpital, patients, sant€, territoire, en mai 2009.

- 159 -
les faits qui permettent d'en pr‚sumer l'existence. Au vu de ces ‚l‚ments, il appartient ‰ la
partie d‚fenderesse de prouver que le refus en cause est justifi‚ par des ‚l‚ments objectifs
‚trangers ‰ toute discrimination. Cette disposition est applicable ‚galement quand le refus
est commis ‰ l'encontre d'une personne ayant sollicit‚ les soins dans le but de d‚montrer
l'existence du refus discriminatoire †. Concr‡tement, il se serait agi pour le m‚decin de
prouver qu’il n’a pas refus‚ de soigner un patient, et non l’inverse comme jusqu’‰ pr‚sent,
d‡s lors que ce dernier aura saisi l’instance ayant pour mission de r‚guler ce type de
probl‡mes. Si un refus est av‚r‚, l’avant-projet de loi pr‚voyait des sanctions (financi‡res
notamment) ‰ l’encontre des m‚decins. Toutefois, un amendement adopt‚ ‰ l’Assembl‚e
annule ces diff‚rentes dispositions, sous la pression d’une partie des professionnels de
sant‚ qui ne souhaitaient pas que leur profession soit … stigmatis‚e †. En r‚action ‰ cet
amendement et, de mani‡re plus g‚n‚rale au contenu de la loi HPST, plusieurs
associations, r‚unies au sein du collectif ALERTE, en ont conclu que … l’acc‡s aux soins
risque de devenir de plus en plus th‚orique pour un certain nombre de personnes †
(Chartreau, 2009).

Quoi qu’il en soit, l’actualit‚ continue autour des refus de soins187 t‚moigne de
l’importance accord‚e ‰ ce qui est pr‚sent‚ comme un motif de difficult‚s d’acc‡s et de
non-recours induit par le fonctionnement du syst‡me de soins.

e) La barri…re l‚gislative

La derni‚re barri‚re „ l’acc‚s aux soins, revenant p€riodiquement dans les d€bats
publics, est d’ordre l€gislatif. Elle renvoie aux textes dont le point commun est, selon les
acteurs associatifs par exemple, de causer des difficult€s dans l’acc‚s aux soins des
populations pr€caires. L’un de ces textes est la circulaire du 21 f€vrier 2006 relative aux
conditions d’interpellation d’un €tranger en situation irr€guli‚re, de sa garde „ vue et des
r€ponses p€nales188. Elle autorise les pouvoirs publics ‰ interpeller des personnes en
situation irr‚guli‡re dans l’enceinte des pr‚fectures, des associations ou au domicile, et ce
y compris dans un bloc op‚ratoire puisque celui-ci n’est pas reconnu comme domicile.
L’application de cette circulaire a ‚t‚ d‚nonc‚e d‡s sa ratification par plusieurs associations

187
Le 25 mai 2009, au moment de l’examen du projet de loi HSPT au S•nat, le CISS, la FNATH et l’UNAF
publiaient une enquˆte sur les refus de soins en affichant le principe selon lequel ƒ renoncer † combattre les
refus de soins, c’est renoncer au droit † la sant• pour tous ‡. Extrait du communiqu• de presse, disponible sur
[Link]
188
Circulaire nˆNOR : JUSD0630020C du 21 f€vrier 2006 relative aux conditions de l'interpellation d'un
€tranger en situation irr€guli…re, garde • vue de l'€tranger en situation irr€guli…re, r€ponses p€nales.

- 160 -
de d‚fense des ‚trangers (le GISTI, Uni(e)s contre une immigration jetable…). MDM s’est
associ‚ ‰ ce mouvement. La possibilit‚ d’interpellation rejoint le constat effectu‚ dans les
rapports europ‚ens de son observatoire, selon lesquels le facteur … peur † est l’un des
d‚terminants principaux du non-recours aux soins des ‚trangers en situation irr‚guli‡re.
L’application de la circulaire, autoris‚e par le Conseil d’Etat et pouvant prendre la forme de
… convocation pi‡ges †, a ‚galement suscit‚ des r‚actions. L’Association des m‚decins
urgentistes de France (AMUF) a par exemple publi‚ un communiqu‚ suite ‰ l’interpellation
au sein des urgences hospitali‡res de Marseille d’une patient alg‚rien sans papier,
rappelant … au minist‡re de la sant‚ de veiller ‰ faire respecter la d‚ontologie et qu’il
rappelle ‰ son administration qu’elle travaille pour le minist‡re de la sant‚ et des solidarit‚s
et non pour le minist‡re de l’int‚rieur †189.

Cette circulaire, de mƒme que d’autres textes l‚gislatifs190, entraˆnent des prises de
position d‚nonŠant la menace sur le droit aux soins pour tous. Des chercheurs comme A.
Math y voit le signe de l’ambig•it‚ dans laquelle se trouvent les pouvoirs publics dans la
gestion du non-recours. Cet ‚conomiste, par ailleurs membre du GISTI, posait ‰ l’occasion
d’une rencontre sur le non-recours la question suivante : … les pouvoirs publics veulent-ils
r‚ellement lutter contre le non-recours ? †. Il expose notamment comment l’AME a d’abord
‚t‚ cr‚‚e pour r‚duire les difficult‚s inh‚rentes ‰ l’ancienne Aide m‚dicale, puis comment
diff‚rentes restrictions ont ‚t‚ peu ‰ peu introduites pour r‚duire l’acc‡s ‰ l’AME. Il en
conclut que … contrairement aux discours officiels et souvent l‚nifiants, les pouvoirs publics
ne cherchant pas toujours ‰ combattre le non-recours, parfois ils le recherchent
activement † (Math, 2003b : 9).

Pr‚senter ces diff‚rentes barri‡res, qu’elles soient d’ordre financier, d‚mographique,

professionnel ou l‚gislatif, nous a permis de montrer comment le non-recours peut ƒtre
analys‚ comme le r‚sultat de dysfonctionnements propres au syst‡me de soins. Les
situations de non-recours sont en effet pr‚sent‚es comme la cons‚quence des diff‚rentes
‚volutions de ce syst‡me et autorisent, de la part des acteurs associatifs notamment, ‰
… alerter † sur ces ‚volutions. Le non-recours aux soins est alors d’autant plus inacceptable
qu’il questionne directement la r‚alit‚ de la solidarit‚ et de l’universalit‚ du syst‡me de
protection sociale. Autrement dit, c’est parce qu’il t‚moignerait d’une remise en cause de la

189
Communiqu€ Associated Press, 30 octobre 2006.
190
Plus r•cemment, les changements dans la p•riode d’attribution de la CMU-C, passant de un an † 3 mois, ont
•t• au centre des r•actions de d•fenseurs des patients en situation de pr•carit•, qui •voquaient le risque de
renoncement aux soins.

- 161 -
norme d’€galit€ d’acc‚s aux soins, l’une des † pierres angulaires ‡ des syst‚mes de sant€
europ€ens (Palier, 2008) et „ laquelle la population fran…aise est attach€e (Boisselot,
2006), qu’il suscite un int€rŠt croissant.

2.2. Les ‚ rat„s ƒ : un syst†me de soins inadapt„ ‡ la prise en compte des

capacit„s in„gales des individus

La question du non-recours aux soins n’‚merge pas seulement en France pour

renouveler, sous une autre forme, les d‚bats sur les difficult‚s mat‚rielles d’accessibilit‚ au
syst‡me de soins d‚j‰ ‚tudi‚es et comment‚es. Elle permet de poser un autre regard sur
des facteurs d’in‚galit‚s de recours aux soins qui se cr‚ent bien avant qu’une personne soit
face ‰ un refus de soins ou renonce ‰ des soins pour raisons financi‡res. Pour que les
comportements de non-recours soient rapport‚s et ressentis par la personne, encore faut-il
que cette derni‡re ait exprim‚ une demande de soins aupr‡s d’un professionnel de sant‚.
Or, les recherches en sciences sociales ont d‚montr‚ les capacit‚s in‚gales ‰ percevoir une
maladie, ainsi que … les dispositions diff‚rentielles socialement acquises ‰ l’appropriation
des ressources et connaissances existantes en mati‡re de soins ou de conduites
pr‚ventives † (AŒach, 2004 : 39). Il s’agit ici d’‚clairer les … rat‚s † d’un syst‡me de soins
qui ne tiendrait pas en compte de ces in‚galit‚s.

a) Approche capacitaire et d•veloppement de l’accompagnement sant• en

r•ponse au non-recours aux soins

L’approche en question est une approche par les capacit€s, dont A. Sen en est le
principal inspirateur. Ce dernier, prix Nobel d’€conomie, a profond€ment modifi€ les
mani‚res d’aborder les th€ories de l’€galit€ et de la justice sociale, ainsi que la pauvret€. A
ce titre, il critique l’approche classique de la pauvret€, mesurant uniquement les diff€rences
de niveaux de revenus, en ce qu’elle † peut Štre „ mille lieues de la grande motivation qui
sous-tend notre int€rŠt pour la pauvret€ (la limitation de la vie que certaines personnes
sont forc‚es de vivre). Elle risque aussi d’ƒtre incapable de nous guider dans la pratique
pour comprendre la gen‡se et la r‚alit‚ actuelle du d‚nuement † (Sen, 2000 : 168). Plut„t
que de d‚finir la pauvret‚ sous l’angle ‚conomique, A. Sen pr‚conise d’y inclure d’autres
dimensions li‚es aux possibilit‚s et aux capacit‚s r‚elles qu’ont les individus, en fonction
du contexte soci‚tal, de se saisir d’un ensemble de ressources ‚conomiques, sociales et

- 162 -
politiques. Ce n’est qu’„ ces conditions qu’un individu peut acc€der „ la libert€, entendue
† comme pouvoir effectif d’avoir ce que l’on choisirait ‡, pour son propre bien-Štre et selon
sa propre conception du bien-Štre (Sen, 2000 : 104). A. Sen a propos€ dans cet esprit le
concept de † capabilities †, ce qui a donn‚ lieu en franŠais au n‚ologisme des
… capabilit‚s †. La pauvret‚ est alors … perŠue comme un d‚ficit de capabilit‚s de base
permettant d’atteindre certains niveaux de bien ƒtre minimalement acceptables †. Ces
capabilit‚s de base, dont disposent les individus, sont d‚finies comme … la capacit‚ de
satisfaire jusqu’‰ un certain point des fonctionnements ‚l‚mentaires d’une importance
cruciale † (Sen, 2000 : 72). Elles int‡grent la possibilit‚ de se nourrir et de se loger ou,
entre autres, d’‚chapper ‰ des maladies et ‰ une mort pr‚matur‚e. Les implications de
l’approche par les capabilit‚s dans les programmes de lutte contre la pauvret‚ sont
essentielles : il ne suffit plus seulement d’organiser et de distribuer des ressources
(financi‡res, alimentaires…) aux individus, mais de faire qu’ils puissent s’en saisir,
individuellement et collectivement. En renforŠant leurs capacit‚s, par le biais de l’‚ducation
et de la sant‚ notamment, l’objectif est de leur permettre d’arriver au mode de vie qui leur
convient. En cela, l’approche d’A. Sen a le m‚rite de faire tenir ensemble, d’un c„t‚, le
souci de l’‚galit‚ dans les conditions objectives de vie avec, de l’autre, la r‚flexivit‚ et la
subjectivit‚ des individus (de Munck et Zimmermann, 2008).

L’approche par les capabilit‚s nous int‚resse ici puisqu’elle est appliqu‚e aux droits
sociaux191. Elle est utilis€e pour porter le regard sur les opportunit€s et possibilit€s qu’ont
les individus d’exercer effectivement leurs droits, et non plus seulement sur la n€cessit€ de
d€velopper ces derniers. Elle a d’autant plus d’importance que, en reprenant
l’interpr€tation que fait l’ONPES des travaux d’A. Sen, elle requestionne la distinction entre
les droits civils et les droits sociaux qui seraient moins fondamentaux. En effet, cette
distinction est † relativis€e par des approches contemporaines de la justice sociale qui
d€passent la s€paration traditionnelle entre libert€s et droits sociaux ‡ (ONPES, 2008 :
151). Cette approche est €galement utilis€e puisqu’elle laisse la possibilit€ d’€valuer les
politiques sociales et, d’une certaine mani‚re, d’expliquer le non-recours aux droits sociaux.
Dans une contribution pour l’ONPES, Christine Le Clainche avance de la sorte que † cette
perspective th€orique permet de comprendre pourquoi les mŠmes ressources publiques
peuvent n’avoir pas les mŠmes effets sur les individus. Ainsi, les dispositifs de la politique
de l’emploi ou de la politique sanitaire pr€ventive, disponibles pour certains individus – les

191
Voir par exemple le travail de Mathieu Biancucci au sujet des in•galit•s dans l’acc‚s au droit et † la justice
qui, selon son hypoth‚se, ƒ se cr•ent sur les in•gales capacit•s † remplir son r•servoir de savoir judiciaire ‡
(Biancucci, 2007).

- 163 -
b‚n‚ficiaires – sont des … ressources † plus ou moins diff‚renci‚es (les contrats aid‚s ou
les soins pr‚ventifs cibl‚s) en fonction des caract‚ristiques exog‡nes suppos‚es des
individus (li‚es pour une part aux facteurs de conversion). Les choix des individus – leur
utilisation personnelle des … ressources † - ont ‚galement un impact sur l’efficacit‚ de la
politique de l’emploi ou de la politique sanitaire de pr‚vention † (Le Clainche, 2007 : 77).

La diffusion de l’approche par les capacit‚s est observable dans le champ sanitaire et
social. Citons par exemple Florence Jusot qui, lors d’un colloque sur les in‚galit‚s sociales
de sant‚, envisage le non-recours aux soins comme une … mesure de la perte de chances
en mati€re de sant• ‡ (Jusot, 2008). L’in€gale capacit€ en question renvoie „ la
formulation d’une demande de soins ou „ la gestion du temps empŠchant de se projeter
dans l’avenir et d’anticiper un besoin de soins. Plusieurs travaux de recherche €voquent
notamment en quoi ces capacit€s peuvent Štre influenc€es par les repr€sentations de la
maladie (Menahem, 2000), les dimensions psychosociales (Chauvin et Bazin, 2005) ou plus
largement par des trajectoires de vie chaotiques (Gardella, Laporte et Le Mener, 2008).

Le lien entre la question du non-recours aux soins et cette th€matique des capacit€s,
et au-del„ de l’€galit€ des chances, ouvre la voie „ une critique du fonctionnement du
syst‚me de soins. Celui-ci est construit sur la libert€ de patients suppos€s tous capables de
formuler des demandes de soins. Autrement dit, il repose sur un fonctionnement
m€canique de la rencontre entre une offre et une demande solvable, partant du
pr€suppos€ que celle-ci est €gale quel que soit le milieu social auquel appartient la
personne. Or, † „ l’€chelon individuel, ce mod‚le consum€riste, oŒ chacun consulte
aujourd'hui qui il veut et quand il le souhaite et oŒ, demain, chacun consommerait des
soins de sant€ au mŠme titre que n’importe quel bien ou service, ne vaut qu’„ partir du
moment oŒ on postule que chacun porte une mŠme attention „ sa sant€ (et „ son corps),
poss‚de un niveau de connaissance suffisant et toute l’information n€cessaire pour prendre
en charge sa sant€ et formuler ses attentes vis-„-vis du syst‚me de soins ‡ (Chauvin et
Lebas, 1998 : 5).

Il est ainsi inadapt€ „ la probl€matique des populations † invisibles ‡ et, plus

globalement, „ la probl€matique de celles et ceux qui auraient des capacit€s plus faibles
que d’autres „ formuler les demandes de soins au moment n€cessaire. C’est en ces termes

- 164 -
que Nicole Maestracci, pr‚sidente de la FNARS192, d‚crit … une conception individualis•e
des comportements „ risque, oŠ l’on ne demande pas de soins „ ceux qui n’en demandent
pas, selon le principe que chacun est responsable de son destin †, sans que soit
… d•velopp•e l’id•e d’aller vers ces personnes † (Maestracci, 2008). Elle illustre les volont‚s
d’acteurs associatifs et institutionnels travaillant aupr‡s de ces populations, notamment
dans le domaine de l’urgence sociale, de d‚velopper une … approche compr‚hensive du
non-recours † (Warin, 2009a), qui int‡gre dans la d‚finition de l’offre de soins les capacit‚s
in‚gales des individus ‰ exprimer leur besoin de sant‚ ainsi que leurs demandes
particuli‡res. Car l’approche par les capacit‚s a d‚bord‚ du champ scientifique pour trouver
des applications dans l’action publique. Cela se traduit notamment par l’une des r‚ponses
principales au non-recours, celle de l’accompagnement sant‚193. Prenant des formes
h‚t‚rog‡nes, cette pratique cherche ‰ favoriser l’acc‡s aux droits en mati‡re de sant‚
(v‚rifier l’ouverture des droits ‰ la CMU-C, ‚viter des ruptures de droits…) et ‰ pr‚venir les
situations de non-recours parmi les personnes prioritaires. Elle part du principe … d’aller
vers † qui s’est d‚velopp‚ ces derni‡res ann‚es dans le champ du travail social (Ravon,
Pichon, Franguiadakis et Laval, 2000) et s’est export‚ dans le champ m‚dical194. La
r‚ponse au non-recours par cette forme d’intervention sociale particuli‡re rejoint les
pr‚conisations du rapport de l’IGAS sur la non-demande (Hautchamp et al., 2005). Ce
rapport, envisageant cet … enjeu majeur pour l’intervention sociale de proximit‚ † qu’est la
non-demande, invite ‰ favoriser le d‚veloppement social local. Ce dernier consiste ‰ … aller
chercher [les personnes en non-demande] dans le cercle de repli qui est devenu le leur †,
de leur … donner […] l’occasion de s’exprimer, de prendre la parole †, reposant sur l’id‚e
que si … l’initiative ne vient pas de la personne, il faut qu’elle vienne de l’intervenant
social † (Hautchamp et al., 2005 : 1). Nous retrouvons cet ‚l‚ment dans le champ de la
sant‚. Selon le guide m‚thodologique de l’accompagnement sant‚ (FNARS, 2006), cette
pratique a pour objectif de … faire ‚merger la demande † de soins m‚dicaux puis
d’accompagner celle-ci tout au long du parcours de soin, par exemple par la prise de

192
La F€d€ration nationale des associations d'accueil et de r€insertion sociale (FNARS) regroupe 800
organismes et associations g€rant pr…s de 2 200 €tablissements et services destin€s • venir en aide aux
populations en difficult€s sociales (• travers l’h€bergement, l’accueil, l’insertion, la sant€…).
193
Il ne s’agit en effet pas que d’accompagnement m•dical. La logique est de lier le social et le m•dical, c'est-
†-dire de faciliter le recours au syst‚me de soins par la pr•sence des travailleurs sociaux.
194
Le travail de MDM est une nouvelle fois illustratif, l’association s’appuyant sur le principe d’aller vers
ceux ayant des difficult•s d’acc‚s aux soins c'est-†-dire, selon leurs termes, aller ƒ l† o‰ les autres ne veulent
ou ne peuvent se rendre ‡. Lors de la conf•rence de presse accompagnant la parution du rapport 2006 de
l’observation de MDM, P. Micheletti, alors pr•sident, insistait sur la priorit• de ƒ sortir des murs ‡ pour † aller
au contact de ceux qui ne peuvent aller eux-m„mes dans les consultations ‡. Une psychiatre de l’association,
Claude Martine, •voquait ensuite dans son domaine le probl‚me des ƒ pratiques peu dociles des patients
€chappant aux soins ‡ et des pratiques • d€velopper pour † r€cup€rer le malade mental en cavale ‡.

- 165 -
rendez-vous et l’accompagnement physique dans un cabinet m‚dical, jusqu’aux conseils
pour le suivi des prescriptions. L’approche d‚fendue est une approche individuelle fond‚e
sur la proximit‚ : c’est la … personne †, l’entit‚ individuelle, qui b‚n‚ficie d’aides
particuli‡res. La logique de capacitation sous-tendant ces dispositifs d’accompagnement
repose sur … une forme de reconnaissance subjective qui vise ‰ permettre ‰ l’individu de
retrouver ses capacit‚s susceptibles d’en faire un sujet apte ‰ se prendre en charge lui-
mƒme † (de Munck, Genard, Vrancken, Kuty cit‚s dans Cultiaux et P‚rilleux, 2007 : 141).
La philosophie de ces interventions, plaŠant au centre l’individu, confirme le tournant
… subjectiviste † de l’action publique observ‚ par Fabrizio Cantelli dans les politiques
sanitaires et sociales (Cantelli, 2007).

Ainsi, le fonctionnement du syst‡me de soins ne permettrait pas de tenir compte des

capacit‚s in‚gales des individus, excluant par l‰ ceux qui ne peuvent ou ne savent
verbaliser une demande de soins. D‡s son premier rapport sur le lien entre pr‚carit‚ et
sant‚, publi‚e en 1998, le HCSP pr‚conisait d’‚tablir une … r‚volution culturelle † pour
r‚soudre le probl‡me culturel qu’il ‚nonŠait de cette mani‡re : … plus qu’un probl‡me de
droits pour lequel des progr‡s importants ont ‚t‚ r‚alis‚s au cours des derni‡res ann‚es et
qui pourrait facilement ƒtre r‚solu par l’adoption du principe d’universalit‚ li‚ ‰ la personne
et non au statut de celle-ci par rapport au travail, l’incapacit‚ du syst‡me m‚dico-social ‰
prendre en charge la d‚tresse sociale et ses multiples sympt„mes est avant tout un
probl‡me culturel. Le syst‡me m‚dicosocial franŠais a ‚t‚ conŠu et s’est d‚velopp‚ pour
r‚pondre ‰ une demande qui ‚tait celle de cat‚gories sociales marginalis‚es parce que
n’ayant pas les capacit‚s de participer pleinement et activement ‰ la croissance
‚conomique. Il doit aujourd’hui faire face dans un contexte de p‚nurie ‰ l’ins‚curit‚ sociale
d’une partie consid‚rable de la population en particulier de la jeunesse avec des formes
d’expression auxquelles il n’a pas ‚t‚ pr‚par‚ […]. Ce malaise – cette d‚tresse sociale – est
‰ l’origine d’une demande particuli‡re qui est souvent ‚loign‚e de la pathologie classique ‰
laquelle les m‚decins sont plus habitu‚s ‰ r‚pondre. Il n’en reste pas moins qu’une bonne
partie de cette demande, ‰ la fois sociale et m‚dicale, s’adresse aux m‚decins g‚n‚ralistes
et ‰ l’h„pital. Malgr‚ les principes d’‚galit‚ de tous vis-‰-vis des soins et d’‚quit‚ qui sont
‰ la base de l’organisation du syst‡me de soins en France, celui-ci n’est que tr‡s
partiellement capable d’y faire face, contribuant ainsi ‰ augmenter l’in‚galit‚ d’acc‡s aux
soins † (HCSP, 1998 : 152-153). Cet extrait combine en quelque sorte deux sources
d’incapacit‚s ; d’un c„t‚ les incapacit‚s provenant du syst‡me de soins et, de l’autre, celles
des individus. Adapter le syst‡me de soins ‰ ces populations, de mani‡re ‰ ce qu’il prenne

- 166 -
davantage en compte les capacit‚s in‚gales ‰ demander des soins, est devenu pour
certains une n‚cessit‚. Et, en l’occurrence, ce sont les m‚decins qui peuvent ƒtre sollicit‚s
sur ce point. Nous pouvons nous r‚f‚rer ‰ nouveau ici au d‚bat public organis‚ par la
Conf‚rence nationale de sant‚195 et la Conf‚rence r‚gionale de sant‚ d’Ile-de-France
intitul‚ … Comment aller chercher les populations les plus ‚loign‚es du syst‡me de
sant‚ ? †, qui s’est tenu le 18 d‚cembre 2008. Un des intervenants, Sadek Beloucif,
m‚decin et pr‚sident du conseil d’orientation de l’Agence de biom‚decine, concluait ainsi
son intervention : … face ‰ une population pr‚caire, non pleinement autonome et ayant
donc du mal ‰ faire valoir ses droits, il est donc un devoir du m‚decin ‰ l’aider ‰ acqu‚rir
cette … capabilit‚ † † (Beloucif, 2008). Placer les m‚decins au centre des changements du
syst‡me de soins, c’est ce principe que nous retrouvons ‰ l’origine d’un int‚rƒt pour le non-
recours aux soins ‰ l’‚chelle de Grenoble.

b) Emergence d’un int•r„t local pour le non-recours aux soins : l’exemple de

Grenoble

A Grenoble, la probl‚matique du non-recours aux soins a ‚merg‚ en lien avec des

r‚flexions sur le type de pratiques m‚dicales ‰ organiser pour am‚liorer les soins des
populations pr‚caires. L’un des acteurs majeurs de cette ‚mergence est l’Association de
gestion des centres de sant‚ de Grenoble (AGECSA), pr‚sent‚e en introduction. Il est
int‚ressant de d‚velopper ici l’histoire de cette structure et ce qui fait sa singularit‚.
L’AGECSA a vu le jour en 1990, n‚anmoins les centres de sant‚ existent depuis 1973 ‰
l’initiative de la Mairie et du secteur mutualiste (f‚d‚ration mutualiste de l’Is‡re)196. Le
premier centre a ‚t‚ celui de l’Arlequin, appel‚ … la maison m‚dicale †. Ensuite, se sont
ajout‚s les centres dans les quartiers des G‚ants-Baladins en 1977, de Teisseire (ferm‚ en
1991), de l’Abbaye et de Mistral l’ann‚e d’apr‡s, puis, le dernier, celui de Vieux Temple en
1982. En 1975, une rupture apparaˆt au sein des mutuelles. La gestion des centres est
reprise par l’Union des soci‚t‚s mutualistes de l’Is‡re (UDMI) et la ville de Grenoble. Pour
ce faire, l’ACS ou Association des centres de sant‚ est cr‚‚e. En 1985, les centres de sant‚

195
La Conf€rence nationale de sant€ (CNS) a €t€ institu€e par la loi relative • la politique de sant€ publique, de
2004. Il s’agit d’un organisme consultatif plac€ aupr…s de la ministre de la sant€ et un lieu de concertation sur
les des questions de sant€. La CNS est compos€e de diff€rents coll…ges de repr€sentants (des usagers du
syst…me de sant€, des professionnels et €tablissements de sant€, des organismes d’Assurance maladie, etc.).
Elle produit une s€rie d’avis et de rapports, dont le rapport sur le respect des droits des usagers du syst…me de
sant€. Pour cela, elle s’appuie sur les rapports produits par les Conf€rences r€gionales de sant€ (CRS). Le rŠle
de ces derni…res est €galement de contribuer • la d€finition et • l’€valuation des politiques r€gionales de sant€.
196
Pour une information plus compl‚te sur l’histoire des centres de sant•, voir la th‚se de doctorat de Monika
Steffen (1983).

- 167 -
font face ‰ des probl‡mes financiers. Des nouveaux partenaires sont recherch‚s afin de
participer au financement des centres. La CNAMTS, la Mutuelle nationale, la DRASS et le
D‚partement se joignent alors au projet. Cependant, quatre ans plus tard, l’association
d‚pose le bilan, suite ‰ des crises internes et au d‚ficit financier. Mƒme si les centres de
sant‚ d‚fendent une mission de service public, ils n’appartiennent pas au service public –
puisque structures de droit priv‚ – et demeurent donc assujettis ‰ un ‚quilibre de leurs
comptes. L’AGECSA est ainsi cr‚‚e, par l’UDMI, la ville de Grenoble et le Conseil g‚n‚ral de
l’Is‡re, dans l’optique de redonner un nouveau souffle aux centres de sant‚. Le
financement de l’association reposait en 2005 sur quatre sources principales : les actes des
professionnels (consultations, visites, soins…), ‰ 57% ; les prestations de services rendus
au Conseil g‚n‚ral, ‰ la ville, au CCAS et au secteur hospitalier (vaccinations, vacations ‰ la
Protection Maternelle et Infantile…), ‰ 4% ; la participation ‰ des programmes de
pr‚vention sanitaire ou m‚dico-sociale, dans le cadre de conventions avec les collectivit‚s
locales, le secteur mutualiste et la S‚curit‚ sociale, ‰ 15% ; les subventions de
fonctionnement et d’‚quipement accord‚es par la ville de Grenoble et le Conseil g‚n‚ral de
l’Is‡re ainsi que la mise ‰ disposition gracieuse, ou ‰ loyer mod‚r‚, de certains locaux, ‰
24% (ANSA, 2006).

L’AGECSA se retrouve dans la situation de faire coŒncider d’un c„t‚ les contraintes
gestionnaires et, de l’autre, la d‚fense de pratiques professionnelles par le biais d’un
… activisme m‚dical † sp‚cifique (Warin, 2009e). Depuis sa cr‚ation, l’‚quilibre budg‚taire
et organisationnel de l’AGECSA reste pr‚caire197. C’est dans ces conditions particuli‚res que
la probl€matique du non-recours aux soins a €merg€ dans les centres de sant€, comme le
r€sume un m€decin ayant pris une part importante „ ce processus :

ˆ L’origine des •tudes sur le th†me du non-recours date de l’arriv•e de Pierre

Micheletti qui •tait responsable … la DSPE198. Il est arriv• … un moment de conflits
dans les centres de sant•, autour d’une logique gestionnaire qui cherchait …
r•duire la dur•e des consultations pour trouver un •quilibre financier … la structure

197
La volont€ de d€fendre le travail effectu€ par les centres de sant€ a amen€ l’AGECSA • travailler avec
l’Agence nouvelle des solidarit€s actives (ANSA). L’objectif de ce travail est de † cr€er les conditions d’une
meilleure reconnaissance de l’action men€e par les centres de sant€ de Grenoble, dans un contexte o• l’acc…s
aux soins des plus d€munis reste un v€ritable probl…me social et une question majeure de sant€ publique ‡.
Extrait de la convention sign€e en 2007 entre l’AGECSA, l’ANSA, la ville de Grenoble et le d€partement de
l’Is…re, disponible dans la synth…se des travaux conduits sur les centres de sant€ de Grenoble avec l’ANSA
(2008).
198
C'est-•-dire la Direction sant€ publique et environnementale, de la ville de Grenoble, pr€sent€e en
introduction. Rappelons que P. Micheletti fut par la suite pr€sident de MDM, jusqu’en 2009.

- 168 -
 et la volont€ de m€decins de d€fendre leur mani•re de faire de la sant€. Il s’est
concentr€ sur les centres de sant€ car il s’est rendu compte du d€calage, qui est
all€ jusqu’au conflit prudhommal, entre les professionnels de sant€ et les
responsables politiques du dossier […]. Le conflit •tait entre ceux qui voulaient
augmenter les cadences dans les centres pour am•liorer la rentabilit• du syst†me
et les m•decins qui •taient contre, au contraire, les cas sont tellement difficiles
que si on augmente notre fr•quence, nos consultations, on fera pas plus de
travail. Notre id•e c’•tait de dire il y a la prolongation du soin, c’est plus difficile et
on voulait justement mesurer le temps pass• en consultation.199 Š

Ce m‚decin, D. Lagabrielle, ainsi que Marie-Laure Chantalou, une de ses coll‡gues

coresponsable ‰ l’‚poque du … groupe pr‚carit‚ † des centres de sant‚, ont alors suivi une
formation de planification de projet en sant‚, sur conseil de P. Micheletti et sur le mod‡le
de celle donn‚e par MDM. Lors de cette formation, ils ont eu ‰ r‚aliser un projet qu’ils ont
orient‚ autour de l’acc‡s aux soins, la prise en charge et l’accompagnement de personnes
en situation de pr‚carit‚ et d’insertion. Ils ont mis en place une ‚tude prospective en 2002
afin de caract‚riser les consultants des centres de sant‚ sur le plan de la pr‚carit‚ et
d’analyser l’influence de cette derni‡re sur le contenu des consultations. Pour pr‚ciser ce
dernier, les auteurs de l’‚tude ont retenu plusieurs crit‡res comme la r‚alisation d’une
action de d‚pistage ou de pr‚vention, le retard et le renoncement aux soins ou encore la
prise de contact par le m‚decin d’un partenaire social, m‚dical ou param‚dical. Cette ‚tude
conclut notamment que, sur les 585 consultations de l’‚chantillon, les patients d‚finis
comme … pr‚caires + †, c'est-‰-dire les 15% de patients cumulant des crit‡res de
vuln‚rabilit‚ par les revenus, les conditions de vie et la sant‚200, sont quatre ‰ cinq fois
plus concern‚s par le retard et le renoncement aux soins que les autres patients, de mƒme
qu’ils n‚cessitent cinq fois plus de prise de contact avec un partenaire ext‚rieur (Chantalou
et al., 2003). Les professionnels des centres de sant‚ se saisiront de ces r‚sultats en ce
qu’ils d‚montrent la plus grande complexit‚ des consultations aupr‡s des populations
pr‚caires, ce que confirmera une autre ‚tude en 2003.

A partir de ces constats r‚p‚t‚s et affin‚s, le travail r‚alis‚ par le … groupe

pr‚carit‚ † des centres de sant‚ s’orientera vers une r‚flexion sur le type de pratiques ‰

199
Entretien avec Dominique Lagabrielle, le 08/04/2008.
200
Trois crit…res ont €t€ retenus par les centres de sant€ : le crit…re financier (disposer du RMI et/ou de la
CMU-C, Œtre au chŠmage…), le crit…re socio-familial (rencontrer des difficult€s de communications, de
logement, des probl…mes de la vie de famille, Œtre confront€ • la justice…) et le crit…re m€dical (avoir une
invalidit€, l’ALD, des conduites addictives…) (Chantalou et al., 2003 : 26).

- 169 -
mettre en œuvre pour r•pondre ‚ ce qui a •t• identifi• comme une singularit• des
populations pr•caires. La question vers laquelle tendaient les travaux a •t• formul•e de la
maniƒre suivante : „ la performance dans l’usage du systƒme de soins [par les populations
vuln•rables] peut-elle †tre am•lior•e par l’attitude des professionnels ? ‡ (Noyaret et
Lagabrielle, 2005 : 21). D’aprƒs D. Lagabrielle, la rencontre avec l’ODENORE, •galement
bas• ‚ Grenoble, a •t• d•terminante ‚ ce moment :

€ - On a lu surtout le rapport du Haut comit• de sant• publique sur ˆ pr•carit• et

sant• Š. C’est eux qui ont fait le point et qui se sont appuy•s sur les travaux de
Wresinski sur la d•finition de la pr•carit•. ‹a correspondait vraiment avec ce
qu’on voyait. On voyait bien que c’•tait plus compliqu• de soigner un diab•tique
qui avait des soucis dans la vie qu’un diab•tique prof de fac. Cette •tude nous a
d•montr• la plus grande diversit• du non-recours selon la vuln•rabilit•. Et apr†s
on s’est dit… apr†s on a eu l’ouverture de l’ODENORE et la visite de C.
Chauveaud [charg•e d’•tudes ƒ l’ODENORE] nous a dynamis•s l…-dessus.
- ‹a a •t• un •l•ment…
- C’est sŒr que la pr•sence d’un observatoire du non-recours sur Grenoble a •t•
un •l•ment d•terminant parce que c’est … partir de l… qu’on s’est dit il faut prendre
un stagiaire pour •tudier le non-recours parce que l… il y a quelque chose …
creuser en termes de r•sultats de sant•.201 „

Trois initiatives ont ‚t‚ prises dans ce sens par le … groupe pr‚carit‚ † entre 2004 et
2005. Une ‚tude aupr‡s des m‚decins, r‚alis‚e en 2004, les invitait ‰ se prononcer sur
l’absent‚isme, le retard et le renoncement aux soins, ainsi que sur l’inobservance
th‚rapeutique de leurs patients. Ils devaient en donner les d‚terminants (l’anxi‚t‚, le d‚ni
de la pathologie, la compr‚hension intellectuelle…) et les cons‚quences (aggravation de la
situation m‚dicale et sociale…), mais ‚galement d‚crire quelles ‚taient leurs r‚actions face
‰ un patient en non-recours aux soins. Cette ‚tude permet de pr‚senter les pratiques (ou
non) des m‚decins face ‰ ce … probl‡me †. Ils retenaient comme strat‚gie ‰ 60%
l’accompagnement et une disponibilit‚ plus grande et ‰ 42% l’adaptation au patient (ƒtre
moins exigeant, fixer un rendez-vous syst‚matique…), ce qui renvoie bien ‰ la logique
expos‚e dans cette sous-section. Notons toutefois que, dans 12% des 152 situations
‚tudi‚es, les m‚decins renonŠaient eux-mƒmes ‰ r‚aliser une consultation approfondie ou
‰ proposer des d‚marches de pr‚vention ‰ des patients en non-recours aux soins.

201
Entretien avec Dominique Lagabrielle, le 08/04/2008.

- 170 -
 La premi‚re €tude r€alis€e en 2004 n’envisageait toutefois que les pratiques des
m€decins g€n€ralistes des centres de sant€, oubliant la dimension pluridisciplinaire qui
caract€rise ces structures. Celle-ci a €t€ abord€e dans la deuxi‚me initiative en 2004, sous
la forme d’un focus groupe r€unissant par deux fois m€decins et secr€taires m€dicales202
autour du retard et du renoncement aux soins. L’organisation et l’analyse ont €t€ confi€es
„ l’ODENORE. Au-del„ de ce que ce groupe a donn€ „ voir sur le point de vue des
professionnels des centres sur le non-recours, il a surtout engendr€ une r€flexion sur † les
mani€res d’‹tre „ d•velopper pour faire •merger la demande et accueillir les
personnes †203. En particulier, c’est le rŽle du secr€tariat m€dical dans la prise en charge
de ces situations qui est ressorti : † cette premi‚re exp€rience de formation partag€e entre
m€decins et secr€taires a permis de prendre conscience qu’au-del„ des proc€dures, c’est
bien la qualit€ de l’accueil dans sa dimension personnalis€e qui constitue le meilleur atout
pour r€duire les cons€quences pour la sant€ des retards et des renoncements aux soins ‡
(Noyaret et Lagabrielle, 2005 : 21).

La troisi‚me initiative s’inscrit dans la continuit€ du partenariat entre l’AGECSA et

l’ODENORE. Elle a pris la forme de l’enquŠte de sociologie qualitative sur le non-recours
aux soins, abord€e en introduction. La d€marche g€n€rale €tait d’interroger cette fois-ci
des personnes pr€caires concern€es par ces situations, et non plus seulement les
professionnels. D‚s les premi‚res discussions avec le † groupe pr€carit€ ‡, et jusqu’aux
diff€rents rendus de l’enquŠte dans les centres de sant€204, les attentes se sont centr‚es
sur un type de … recherche pour l’action †205. L’enquŠte s’inscrivait dans un axe de travail
du † groupe pr€carit€ ‡, intitul€ † limiter l’impact de la pr€carit€ sur la sant€ ‡, et avait
pour objectif de † comprendre l’impact des retards et des renoncements aux soins sur les
pratiques m€dicales ‡ et † essayer d’envisager des r€ponses et des ajustements „ mettre

202
L’invitation faite aux secr•taires, ainsi que les observations dont elles ont rendu compte lors du dernier
focus groupe, d•montrent bien en quoi le non-recours aux soins pose des probl‚mes organisationnels aux
centres, renvoyant en partie † une forme de ƒ d•bordement du social ‡ li• † l’arriv•e de nouveaux profils de
patients. Cela se traduit notamment par les rendez-vous non honor•s, tel qu’abord•s dans le premier chapitre.
203
Notes issues du cahier de terrain.
204
La restitution des r€sultats de l’enquŒte, dans les cinq centres mais €galement dans d’autres lieux ext€rieurs,
se d€roulait • chaque fois de la mŒme mani…re. Les professionnels manifestaient d’abord leur int€rŒt pour la
compr€hension du non-recours puis exprimaient des demandes de solutions • ces situations. Voici par exemple
la r€action d’un m€decin apr…s la pr€sentation des r€sultats : † ‚a permet de mettre des mots sur ce qu’on
ressent jusque lƒ, d’apporter le point de vue des patients par rapport ƒ ce que les m•decins pensaient. Mais
d’accord, il y a une diversit• de d•terminants du non-recours, et une diversit• de patients qui sont expos•s…
mais du coup est-ce que ‚a veut dire qu’il n’y a pas de solution envisageable ? ‡. Notes issues du cahier de
terrain.
205
Notes issues du cahier de terrain.

- 171 -
en place † (AGECSA, 2005). Les entretiens effectu‚s lors de cette enquƒte insistaient sur
l’influence des ruptures de vie dans l’usage du syst‡me de soins et le niveau de m‚fiance,
ainsi que l’importance du rapport au temps dans la gestion des probl‡mes de sant‚ (Rode,
2005). De cela, D. Lagabrielle a engag‚ une r‚flexion sur le r„le du m‚decin g‚n‚raliste. Il
a d‚gag‚ trois comp‚tences que les m‚decins g‚n‚ralistes devraient d‚velopper : ne pas
juger trop vite en cas de retard ou de renoncement aux soins ; comprendre l’effet des
‚checs et ruptures caract‚risant les parcours de vie de ces personnes ; tisser du lien avec
les autres acteurs m‚dicaux ou sociaux dans le respect de la confidentialit‚ et des r‡gles
d‚ontologiques sp‚cifiques de chaque profession (voir le document en annexe 5).

La pr‚sentation des diff‚rentes initiatives des centres de sant‚, autour du non-

recours aux soins des populations pr‚caires, am‡ne ‰ comprendre comment cette
probl‚matique a ‚merg‚ dans un souci pluriel. Il s’agissait ‰ la fois d’adapter les pratiques
professionnelles ‰ la (non) demande de ces populations et de d‚fendre une structure qui
exp‚rimente d’autres mani‡res de concevoir l’offre de soins et qui, pour cela, n‚cessite
sans cesse de l‚gitimer son action. C’est ce double int‚rƒt que r‚sume tr‡s bien l’actuel
responsable du … groupe pr‚carit‚ † ‰ l’AGECSA, le m‚decin Philippe Pichon, pour qui le
non-recours aux soins est r‚v‚lateur d’une … in•galit• des chances † :

€ - Sur le non-recours, cela vient d’un int…r‚t pour le € groupe pr…carit… „ et

d’autres m…decins g…n…ralistes par rapport au type d’actions ƒ mener. Mais est-ce
qu’il y a aussi un int…r‚t pour la structure AGECSA, de l…gitimer son action de
prise en charge d’une population difficile ƒ soigner, qui demande plus de
temps… ?
- Alors… l’int•r„t est multiple, il est professionnel. C’est vrai que comme c’est
quelque chose auquel on est confront•, c’est bien d’y r•fl•chir pour s’appuyer sur
les exp•riences collectives des m•decins de l’AGECSA puisque c’est une
pratique ancienne, se poser … des r•flexions ext•rieures, l’ODENORE, les
sociaux, les psy… donc oui comme c’est une difficult• … laquelle on est confront•,
une sp•cificit• de notre m•tier au quotidien, c’est bien d’essayer de voir comment
on peut mutualiser des connaissances, des comp•tences, pour avoir moins de
difficult•s et mieux faire notre travail. Pour moi il y a aussi un int•r„t institutionnel
ou politique. C’est vrai qu’on est une structure financ•e par les collectivit•s
territoriales, des intervenants ext•rieurs, avec cette mission qui est, dans des
quartiers difficiles, de s’occuper de populations difficiles dans lesquelles on a
identifi• du non-recours et pour lesquelles il y a des in•galit•s sociales de sant•.

- 172 -
 C’est notre job, on est missionn€ pour intervenir lƒ-dessus, pour pouvoir „tre
meilleur sur ce sujet-lƒ. On a des comptes ƒ rendre lƒ-dessus. Donc en
formalisant les choses …a nous permet d’„tre meilleur et …a permet de rendre
compte… lƒ c’est plus ma casquette CME [Commission m…dicale
d’…tablissement] mais il faut qu’on puisse dire au Conseil g€n€ral et ƒ la Mairie
essentiellement, les autres ils s’en foutent, la S€cu on les sent pas motiv€s par la
question, l’Etat de moins en moins, mais pour ces deux partenaires locaux ils
nous ont missionn€ lƒ-dessus donc il faut pouvoir leur dire : ‡ oui, vos sous on les
a pas jet€s par la fen„tre ˆ.206 Š

Nous pouvons ‚galement d‚gager de ces initiatives un ‚l‚ment participant ‰

l’‚mergence du non-recours aux soins, celui de la relation entre les acteurs du champ
sanitaire et les acteurs du champ scientifique. L’ODENORE a eu un impact sur le
d‚veloppement et le soutien de r‚flexions sur ce th‡me, avec des allers-retours entre
analyses sociologiques et outils pratiques de pr‚vention des situations de non-recours aux
soins. Comme ‚voqu‚ en introduction, l’enquƒte r‚alis‚e avec l’AGECSA et l’ODENORE a
int‚ress‚ d’autres acteurs grenoblois, principalement des professionnels intervenant dans
le champ sanitaire et social. Le service sant‚ de la Ville de Grenoble, la DSPE, nous a
sollicit‚ avec D. Lagabrielle. La responsable du programme souhaitait notamment savoir
comment le travail sur le non-recours avait interrog‚ l’institution des centres de sant‚ et
les pratiques professionnelles, ce que le regard ext‚rieur avait amen‚ comme changement
de pratiques, afin d’initier un … groupe interassociatif concernant l’acc‡s aux soins † des
populations pr‚caires. Ce groupe a r‚uni, de mani‡re variable, une dizaine d’associations
du secteur sanitaire et social dont l’int‚rƒt commun ‚tait de r‚fl‚chir au non-recours,
auquel toutes se disaient confront‚es quotidiennement et dans … l’impuissance ‡ d’y
r€pondre. Les th‚mes de discussions de ce groupe, choisis par les associations, se sont
orient€s vers les dysfonctionnements institutionnels puis vers l’inadaptation du syst‚me de
soins aux besoins des populations pr€caires. Pour r€pondre „ cela, les acteurs pr€sents
sont vite arriv€s „ un consensus, pointant la † n•cessit• † du r„le de l’accompagnement et
de la d‚marche d’aller vers les personnes en marge du syst‡me de soins. Ces pratiques
leur ont paru la solution adapt‚e aux diff‚rents d‚terminants du non-recours, permettant
de … favoriser la demande de soins †, … respecter le temps de la personne †, … reconnaŒtre
l’individu †, … restaurer l’image de soi †, ou encore … restaurer la confiance dans les
structures de sant• †.

206
Entretien avec Philippe Pichon, le 30/05/2008.

- 173 -
 Le cheminement de la question du non-recours ‰ Grenoble t‚moigne d’une mƒme
pr‚occupation, celle d’ajuster le syst‡me de soins aux besoins des populations pr‚caires,
au nom d’un principe d’‚quit‚. Il s’agit plus pr‚cis‚ment de passer d’une d‚marche
passive, selon laquelle il faut attendre que les personnes expriment leur demande, ‰ une
d‚marche active, en allant ‰ la rencontre de celles qui n’expriment rien et qui sont dans
… l’impossibilit‚ ‰ agir par eux-mƒmes †207.

207
Le ph€nom…ne de non-recours soul…ve les questions de l’activation de l’offre et de l’interm€diation,
abord€es dans une note du groupe de recherche † Cluster 12 ‡ (Collectif, 2008).

- 174 -
Conclusion du chapitre 2

L’une des raisons de l’€mergence du non-recours aux soins, en France, tient aux
craintes quant „ l’effectivit€ du droit „ la sant€, entendu comme droit aux soins et reconnu
comme tel dans plusieurs textes l€gislatifs. Le contexte marqu€ par un d€veloppement des
† droits „ ‡, puis par les revendications „ la garantie de leur effectivit€, favorise un int€rŠt,
de la part des chercheurs en sciences sociales et des acteurs associatifs, pour cette
question. Il ne s’agit plus seulement de s’inqui€ter des cons€quences sanitaires
potentiellement induites par les comportements d€cal€s „ l’€gard du syst‚me de soins. Ce
qui retient l’attention des diff€rents acteurs, ce sont les cons€quences sociales et politiques
du non-recours. Il vient en effet requestionner la r€alit€ de la citoyennet€ sociale, de
mŠme qu’il sert de barom‚tre de la question sociale. La figure de la pr€carit€
contemporaine est celle d’un individu qui se voit priv€ de – ou qui n’est pas en mesure de
les faire valoir – ses droits, civils et politiques mais €galement sociaux.

Deux positionnements critiques envisagent le non-recours aux soins comme un

t€moin des difficult€s „ rendre effectif le droit aux soins pour tous. Dans une approche
administrative ou compr€hensive du ph€nom‚ne, l’accent est mis sur les † blocages ‡ et
autres † barri‚res ‡ „ l’entr€e du syst‚me de soins ou sur les † capacit€s ‡ in€gales des
personnes. Autant de facteurs qui rendraient compte des difficult€s „ assurer l’€galit€
d’acc‚s aux soins et de l’inadaptation du syst‚me de soins „ la probl€matique des
personnes pr€caires. Face „ ces † probl‚mes ‡, ces approches critiques se rejoignent
autour de l’appel „ un devoir de la collectivit€ ou de l’Etat dans la garantie du droit aux
soins.

Ces constats rejoignent les propos de Michel Chauvi‚re. Dans un r€cent ouvrage, au
chapitre consacr€ „ l’acc‚s aux droits, il €nonce que † comme rh€torique manifeste, l’acc‚s
€voque d’abord les obstacles mat€riels, les d€ficits de moyens, les chicanes
bureaucratiques, les pratiques discriminatoires, notamment au guichet qui gŠnent la pleine
jouissance de certains droits individuels : droits-libert€, droits-cr€ances, droit de circuler,
droits de la consommation, etc. ‡ (Chauvi‚re, 2007 : 103). La mani‚re dont nous avons
list€ les † obstacles ‡ qui se dressent entre l’offre et la demande de soins, comme autant
de facteurs explicatifs du non-recours aux soins, s’inscrit pleinement dans cette analyse.
Mais M. Chauvi‚re va plus loin en levant quelques effets pervers de la probl€matique de

- 175 -
l’acc‚s aux droits, notamment dans les repr€sentations sociales qu’elle v€hicule sur les
populations concern€es. Selon lui, † cons€quence ultime, l’acc‚s „ certains espaces ou „
certains droits cr€e, entretient et sur-inscrit socialement la diff€rence entre ceux qui
seraient guid€s, accompagn€s ou assist€s pour y acc€der. Avec l’acc‚s, un probl‚me social
devient un peu plus identitaire pour les personnes concern€es et s’€loigne du droit
commun ‡ (Chauvi‚re, 2007 : 103-104). L’acc‚s aux droits ne serait que † promesse ‡,
alors que les contreparties exig€es des individus sont r€elles. C’est le cas des injonctions au
respect de devoirs sociaux, en €change de droits, auxquelles nous consacrons le dernier
chapitre de cette partie.

- 176 -
CHAPITRE 3
NON-RECOURS ET DEVOIR DE SOINS
____________________________________________

Le chapitre pr‚c‚dent et celui-ci ont comme objectif d’analyser si le … probl‡me † du

non-recours aux soins ‚merge selon diff‚rentes significations et, le cas ‚ch‚ant, lesquelles.
Nous partions de l’hypoth‡se que, si la notion de non-recours est une notion plastique, elle
serait ‚galement polys‚mique. Jusqu’‰ pr‚sent, nous avons pr‚sent‚ comment le non-
recours relevait du domaine de la sant‚ publique, puis comment certains acteurs s’en
saisissaient pour observer la r‚alit‚ de l’effectivit‚ du droit aux soins. L’individu dont il est
question dans cette derni‡re approche est un citoyen porteur de droits, l’exercice de ces
derniers ‚tant garant de sa pleine int‚gration sociale. Or, lorsqu’il est question des droits, il
est de plus en plus rappel‚ que l’individu a ‚galement des devoirs. Cette articulation des
droits et devoirs se retrouve dans le champ de la sant‚, tel que nous allons le voir. Ce
chapitre vise ainsi ‰ pr‚senter comment le non-recours aux soins ‚merge avec une autre
signification, relative aux rappels faits aux individus de respecter des devoirs de soins.

Pour bien comprendre cette derni‡re signification et ses enjeux, nous d‚buterons ce
chapitre en pr‚sentant la logique ‚conomique qui porte la question du non-recours aux
soins. Selon celle-ci, ƒtre ‚loign‚ du syst‡me de soins repr‚senterait un co•t, participant ‰
l’augmentation des d‚penses publiques de sant‚. Dans ce sens, les interventions destin‚es
‰ r‚duire le non-recours t‚moignent d’une transformation du rapport au corps, la gestion
de celui-ci se d‚plaŠant d’une sph‡re priv‚e ‰ une sph‡re publique (section 1). D‡s lors,
apr‡s avoir vu l’affirmation du droit ‰ la sant‚ et aux soins dans le second chapitre, nous
analyserons ici les diff‚rents discours appelant ‰ un r‚‚quilibrage avec les devoirs de soins
et autres obligations incombant ‰ l’individu. En l’occurrence, ce sont les populations
pr‚caires et les b‚n‚ficiaires des prestations sociales qui sont vis‚s en priorit‚ par ces
discours. Il s’agit pour eux de prouver qu’ils m‚ritent leurs droits et prestations en
respectant un ensemble d’obligations, dans une logique de contrepartie s’‚tendant du
champ des politiques sociales ‰ celui des politiques sanitaires (section 2).

- 177 -
1. INCITER CHACUN A (BIEN) SE SOIGNER POUR ECONOMISER

Nous avons vu que la question du non-recours aux soins ‚tait apparue autour d’une
forte logique de sant‚ publique. C’est principalement celle-ci qui retient l’attention et
explique le succ‡s relatif de la notion. Or, les travaux sur les politiques de sant‚
d‚montrent que ces derni‡res ne r‚pondent pas qu’‰ une seule logique, exclusive d’autres.
Elles r‚pondent plut„t ‰ diverses logiques qui peuvent parfois ƒtre contradictoires. Pensons
au cas des ‚trangers en situation irr‚guli‡re et malades envers qui les politiques men‚es
sont au croisement de deux paradigmes oppos‚s, entre d’un c„t‚ celui de la sant‚ publique
et, de l’autre, celle de l’immigration (Mbaye, 2009). Dans notre sujet, une logique
‚conomique entre en jeu et ‚claire sous un angle diff‚rent l’‚mergence de pr‚occupations
pour le non-recours aux soins.

1.1. Le co‹t du non-recours

La logique ‚conomique est pr‚sente dans les d‚bats sur le non-recours aux droits
sociaux. La question du co•t engendr‚ par ces situations a ‚t‚ pos‚e d‡s l’introduction de
la notion en France. A. Math et W. van Oorschot, dans le num‚ro de la revue Recherches
et pr•visions consacr‚ au non-recours aux prestations sociales, avanŠaient son impact
‚conomique sur la pauvret‚. Selon eux, l’une des raisons de qualifier ces situations comme
un … probl‡me grave de politiques sociales †, tient au fait que le non-recours … constitue
‚galement une cause de pauvret‚ et de probl‡mes li‚s ‰ la faiblesse des revenus † et qu’il
produit de … l’injustice […] non seulement parce que la protection sociale est l’institution
qui, par excellence, participe ‰ une juste redistribution des ressources dans une soci‚t‚
moderne, mais aussi parce que de nombreuses personnes ‚ligibles ‰ une prestation sont
dans une situation de r‚el besoin † (Math et van Oorschot, 1996 : 6). Ces auteurs traitent
du co•t pour l’individu engendr‚ par le fait de ne pas b‚n‚ficier de droits et de prestations
sociales, ces derniers participant ‰ la r‚duction des in‚galit‚s de niveaux de vie. Une ‚tude
de l’INSEE a, ‰ ce titre, conclut que les services publics de sant‚, d’‚ducation et de
logement contribuaient deux fois plus que les transferts mon‚taires ‰ la r‚duction des
in‚galit‚s de niveau de vie (Amar, Beffy, Marical et Raynaud, 2008).

Le rapport de l’IGAS sur la non-demande d’aides ou de services sociaux situe le co•t

‰ une autre ‚chelle que l’‚chelle individuelle. Il est question dans ce rapport de l’argument

- 178 -
budg‚taire employ‚ par les intervenants sociaux pour justifier leur gƒne ou r‚ticence ‰
traiter les situations de non-demande ; argument reposant sur le principe d’un co•t
suppl‚mentaire induit par la recherche de ces personnes … invisibles †. Selon les auteurs
du rapport, il s’agirait avant tout … d’une prise de position qui apparaˆt donc souvent plus
doctrinaire qu’‚conomiquement fond‚e † (Hautchamp et al., 2005 : 45). Face ‰ cela, ils
insistent sur l’importance de faire varier les ‚chelles temporelles. Le principe est le
suivant : d‚velopper des moyens pour rechercher des non-demandeurs repr‚sente un
surco•t pour les organismes sociaux sur le court terme, mais ‚viterait des d‚penses
suppl‚mentaires sur le long terme. Les auteurs du rapport avancent un … souci
de pr‚vention, qui, d’un point de vue budg‚taire est souvent pr‚f‚rable † (Hautchamp et
al., 2005 : 46). Dans leurs pr‚conisations, ils invitent ainsi ‰ … poursuivre des ‚tudes
quantifi‚es sur l’impact de la d‚tection et du traitement des non-demandeurs, les co•ts des
aides et des actions ‰ apporter ‰ ces personnes lorsqu’elles sont identifi‚es, en les
comparant aux co•ts ‰ moyen ou ‰ long terme engendr‚s par une non-d‚tection pr‚coce †
(Hautchamp et al., 2005 : 70). Ils soul‡vent la n‚cessit‚ mais ‚galement la difficult‚ ‰
calculer le co•t de la non-demande ou du non-recours aux droits sociaux, le nombre de
dimensions ‰ prendre en compte et le nombre d’‚chelles ‰ envisager rendant le travail
complexe. Au-del‰, la question de savoir pour qui le non-recours est un co•t – ou une
‚conomie – n’est pas pos‚e, mais il nous semble qu’elle m‚riterait d’ƒtre approfondie.

a) La mobilisation de l’argument •conomique dans le champ du soin

Nous pourrions faire la mƒme observation dans le champ particulier du soin. Mesurer
l’impact ‚conomique de la prise en charge tardive ou nulle d’une pathologie pose des
difficult‚s similaires. Mais, ‰ la diff‚rence d’autres droits sociaux, la repr‚sentation des
cons‚quences ‚conomiques li‚es ‰ un d‚faut de soins, ou de pr‚vention, est plus
facilement envisag‚e. A ce titre, il est int‚ressant de noter la mani‡re dont une chercheuse
en ‚pid‚miologie et en g‚ographie, Emmanuelle Cadot, r‚pond ‰ la question des
cons‚quences d’un renoncement ou d’un retard aux soins : … qui dit retard de soins, dit
‚tat de sant‚ aggrav‚, et prise en charge bien plus difficile. Il n’y a pas eu, ‰ ma
connaissance, d’‚tudes statistiques pour ‚valuer le surco•t que cela repr‚sente ensuite
pour la d‚pense publique mais, intuitivement on peut imaginer qu’une prise en charge plus
tardive, plus difficile va entraˆner des co•ts suppl‚mentaires † (Cadot, 2009). Ici, l’accent
est mis sur la dimension intuitive. Ailleurs, elle se mƒle ‰ l’observation de situations telles
que celle ‚voqu‚e par C‚line Spolti, dans une th‡se de m‚decine g‚n‚rale traitant de

- 179 -
l’absence de prise en charge sanitaire des populations pr€caires. Elle y d€crit le cas d’une
personne n€cessitant † 3 semaines de r€animation et 3 mois d’hospitalisation pour une
h€patite toxique cons€cutive „ une prise d'antalgiques pour une fracture du p€ron€ non
radiographi€e ni pl‰tr€e pour des raisons financi‚res ‡ (Spolti, 2006 : 36). Dans la
continuit€, les €tudes sur la † mortalit€ potentiellement €vitable ‡, pr€sent€e comme un
indicateur d’efficacit€ et d’€quit€ des syst‚mes de soins, permettent d’€valuer
indirectement les cons€quences m€dicales et les co•ts €conomiques li€s „ des retards aux
soins ou „ des soins ambulatoires inad€quats (Freund, 2009). Elles restent toutefois
controvers€es, puisque rien ne vient dire que les soins auraient r€ellement empŠch€
l’hospitalisation et les crit‚res retenus pour d€finir ce qu’est une hospitalisation €vitable
demeurent sujet de d€bats. Ces €tudes ne font que supposer des liens entre les difficult€s
d’acc‚s aux soins (primaires) et les hospitalisations €vitables. Une €tude am€ricaine sur la
mortalit€ potentiellement €vitable indique par exemple que † ceux sans assurance
m€dicale pourraient ne pas recevoir les soins primaires ad€quats, pourraient retarder la
consultation m€dicale n€cessaire, et ainsi pourraient Štre confront€s „ des hospitalisations
€vitables, ou ils pourraient solliciter les urgences qui les soigneraient et les renverraient
chez eux sans les garder „ l’hŽpital ‡ (Pappas, Hadden, Kozak et Fisher, 1997 : 815). Enfin,
citons un r€cent document de travail de la DREES dans lequel toute une partie de l’analyse
porte sur les † surco•ts ‡ induits par la prise en charge des patients pr€caires dans les
€tablissement de sant€. Parmi les facteurs de surco•ts, les auteurs de cette €tude isolaient
notamment les difficult€s d’acc‚s aux droits et aux soins, ainsi que la non-compliance des
prescriptions (Maric, Gregoire et Leporcher, 2008). Aucune estimation chiffr€e de ces
surco•ts n’est propos€e.

L’absence d’€tudes s’attachant „ mod€liser pr€cis€ment le co•t du non-recours aux

soins n’empŠche donc pas la mobilisation de l’argument €conomique pour d€fendre l’int€rŠt
„ porter „ ces situations. Bien au contraire, nombreux sont les acteurs „ s’y r€f€rer. Tous le
font dans l’id€e qu’il est possible d’€viter des d€penses suppl€mentaires induites par
l’aggravation de pathologies rest€es trop longtemps sans soin m€dicalis€ ou par une
moindre pr€vention. Autrement dit, pour cette derni‚re, nous retrouvons certainement
l’† id€e re…ue [qui] est que la pr€vention est par essence toujours rentable
€conomiquement, comme le sugg‚re l’adage que mieux vaut pr€venir que gu€rir ‡ (Moatti,
1992 : 158) bien que cela fasse d€bat chez les €conomistes de la sant€. Cet int€rŠt
€conomique est assez clair dans le cas de la CNAMTS. Dans l’entretien avec J.J. Moulin,
nous percevons que ce qui int€resse la CNAMTS, c’est moins le non-recours aux soins en

- 180 -
tant que tel que le fait qu’il pr€suppose un d€ficit de pr€vention et un retard aux soins,
co•teux €conomiquement. J.J. Moulin fait passer, d‚s la r€ponse „ notre question de
d€part, la logique €conomique en premier :

€ - De quand date l’int…r‚t du CETAF pour le non-recours aux soins ?

- En fait c’est pas l’int•r„t du CETAF mais c’est l’int•r„t de l’Assurance maladie,
de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salari•s, qui
s’int•resse … ce probl†me du non-recours dans la mesure o• la CNAMTS a pour
charge de faire en sorte que les d•penses de sant• coŒtent le moins cher
possible au budget de l’Assurance maladie et que pour •viter… une des mesures
pour •viter la croissance des d•penses c’est d’•viter que les sujets soient... que
les maladies soient diagnostiqu•es le plus t€t possible. Or les gens qui sont en
non-recours aux soins voient leur m•decin trop tard, … un stade avanc• de la
maladie et … ce moment l… ‡a coŒte beaucoup plus cher de les prendre en charge
que si on les voyait plus t€t. Or pour ces populations-l…, elles sont en non-recours
aux soins pendant longtemps, ‡a fait des diagnostics tardifs et des maladies qui
sont vues … un stade beaucoup plus avanc•. De mani†re g•n•rale, les agents de
l’Assurance maladie essaient d’identifier les causes de non-recours aux soins
parmi certaines populations, et parmi les causes il y a apr†s … essayer d’y
rem•dier, de trouver des solutions pour que les gens ne soient plus… soient le
moins possible en non-recours aux soins.208 Š

J.J. Moulin fait r‚f‚rence ici ‰ la … politique de gestion du risque †, notion apparue
dans la loi du 13 ao•t 2004 r‚formant l’Assurance maladie. Depuis, elle est plac‚e … au
cœur de l’action de l’Assurance maladie † dans la Convention d’objectifs et de gestion
2006-2009. Elle y est pr‚sent‚e comme … l’action sur les comportements des assur‚s [qui]
doit amener ces derniers ‰ am‚liorer la prise en charge de leur sant‚, notamment par le
recours aux soins appropri‚s et ‰ des actions de pr‚vention †209. C’est d’ailleurs dans la
partie se r€f€rant „ la gestion du risque que les actions † men€es en direction des
populations les plus €loign€es du syst‚me de sant€ ‡210 sont int‚gr‚es. La gestion du
risque repose principalement, dans cette COG211, sur les assur‚s qui sont pr‚sent‚s comme

208
Entretien avec Jean-Jacques Moulin, le 15/10/2008.
209
Convention d’objectifs et de gestion sign•e entre l’Etat et la CNAMTS pour la Branche maladie, ao…t 2006,
p.2.
210
Ibid, p.4.
211
Nous ne rendons compte que de 5 orientations de la politique de gestion du risque, telles qu’adopt€es par le
Conseil de la CNAMTS en 2005. Ces 5 orientations sont les suivantes : le d€veloppement de la pr€vention
pour contenir la d€pense des soins, c'est-•-dire agir sur le comportement avant l'apparition d'une pathologie ;

- 181 -
les acteurs centraux. D’eux d‚pend … la mise en œuvre de ce cercle vertueux [passant] par
la connaissance des parcours de soins et l’application de mesures de pr‚vention ou
d’incitation †212. La signification du … risque † ici est diff‚rente de celle ‚voqu‚e dans le
premier chapitre. Ou tout du moins, elle n’en reprend qu’une partie. En effet, elle est
d‚finie comme … la politique qui vise ‰ promouvoir un recours aux soins et une
organisation du syst‡me de sant‚ les plus efficients possibles213 † ou autrement dit, ‰
… [maˆtriser] l'‚volution des d‚penses tout en am‚liorant l'‚tat de sant‚ de la
population214 ‡. Il s’agit d’une † gestion ‡ du risque positionnant les imp€ratifs budg€taires
en arri‚re plan de toute d€marche de sant€ publique. L’objectif est d’€tablir l’€quilibre entre
ces deux dimensions, l’une sanitaire et l’autre budg€taire. Nous retrouvons ici un des traits
caract€ristiques des discours de responsabilisation, analys€s dans le champ de la sant€ par
John Cultiaux et Thomas P€rilleux. Reprenant les travaux de Luc Boltanski et Laurent
Th€venot, ces auteurs d€montrent comment sont mobilis€s, dans ces discours, les
arguments du type † b€n€fices individuels ‡ et d’autres du type † bien commun ‡. Selon
eux, † parler d’† argumentaire de la responsabilisation ‡ dans le domaine de la sant€
implique donc de se mettre „ l’€coute des † bonnes raisons ‡, pour les pouvoirs publics, les
institutions et les citoyens eux-mŠmes, de favoriser, d’une part, certains comportements en
mati‚re d’information, de pr€vention, de s€curit€ publique et de soin mais €galement,
d’autre part, certaines conceptions des droits et devoirs des patients, des prestataires de
soin et des gouvernements ‡ (Cultiaux et P€rilleux, 2007 : 135).

Ce double registre est tout aussi rep€rable dans d’autres exemples que celui de la
CNAMTS. Prenons le rapport du s€nateur Bernard Seillier sur les politiques de lutte contre
la pauvret€ et les exclusions. Ce rapport traite „ plusieurs endroits et de mani‚re explicite
de la question du non-recours aux droits sociaux, qu’il per…oit comme une composante
essentielle de la pauvret€ et de l’exclusion sociale. Parmi les propositions de ce rapport, il
pr€conise de favoriser l’acc‚s „ la CMU, „ la CMU-C et „ l’ACS. Pour cela, une mesure

l'information et l'accompagnement de tous les acteurs du syst…me, en particulier les assur€s et les
professionnels de sant€ ; la limitation des d€penses inutiles par le contrŠle du p€rim…tre des soins pris en
charge, la fixation des tarifs et la justification m€dicale du recours aux soins ; l'organisation de l'offre de soins ;
le pilotage et le contrŠle du syst…me de soins. La question du non-recours aux soins se retrouve dans la
premi…re orientation.
[Link]
maladie/[Link].
212
Ibid p.25.
213
Point d’information mensuelle de l’Assurance maladie, 14 avril 2005.
214
Extrait de :
[Link]
maladie/[Link]..

- 182 -
consisterait ‰ … prot‚ger d’une ‚ventuelle suspension des droits ‰ la CMU les personnes de
bonne foi, accus‚es de fraude ou de fausses d‚clarations de ressources, dont la situation
financi‡re est particuli‡rement fragile † (Seillier, 2008 : 135). L’objectif de cette mesure est
d’‚viter les suspensions de droits. Pour appuyer ses propos, B. Seillier avance qu’il … ne
paraˆt en effet pas judicieux de placer des individus en grande fragilit‚ sociale dans une
situation de non-recours aux soins. Le co•t pour la soci‚t‚ peut s’av‚rer ‰ terme plus ‚lev‚
que les ‚conomies r‚alis‚es gr‘ce ‰ ses nouvelles dispositions † (Seillier, 2008 : 135).

Un autre rapport, celui du d‚put‚ A. Flajolet sur les disparit‚s de pr‚vention

sanitaire, t‚moigne d’une double argumentation lorsqu’il est question des populations
‚loign‚es du syst‡me de soins. Elle repose sur des ‚l‚ments ‰ une ‚chelle individuelle,
avec un enjeu sanitaire, et ‰ une ‚chelle collective, avec un enjeu ‚conomique. L’une des
principales recommandations du rapport, l’instauration de … communaut‚s de sant‚ †, a
ainsi pour finalit‚ de … r‚ins‚rer dans le syst‡me de sant‚ les personnes et les populations
qui en sont aujourd’hui absentes et arriveront tardivement dans le syst‡me de soins avec
de lourdes cons‚quences humaines, financi‡res et ‚conomiques † (Flajolet, 2008 : 65).

Enfin, dernier exemple venant cette fois-ci du champ associatif, MDM recourt ‰ cette
double argumentation, ‚voquant sur le long terme … la production d’‚conomies r‚elles † ‰
favoriser l’acc‡s aux soins (Leriche et Simonnot, 2004 : 51). A l’oppos‚, l’association
d‚nonce … le co•t humain et financier sans commune mesure avec les soi-disant
‚conomies r‚alis‚es215 †, co•t potentiellement caus‚ par les mesures de lutte contre la
fraude ‰ la CMU-C. L’usage d’un argument ‚conomique vient ici appuyer les prises de
position de MDM. Nous pouvons faire l’hypoth‡se que cela leur permet de susciter une
adh‚sion plus grande ‰ la cause d‚fendue.

215
M€decins du monde, † Lutter contre la fraude ou lutter contre les pauvres ? ‡, Communiqu€ de presse du 15
f€vrier 2008.

- 183 -
b) Inciter € consulter pour ‚conomiser

Que ces surco•ts induits par le non-recours aux soins soient r‚els ou non, importants
ou non, cela n’empƒche en rien l’usage partag‚, par plusieurs acteurs, de l’argument
‚conomique. La formulation suivante pourrait r‚sumer cette id‚e : inciter ‰ consulter
(maintenant) pour ‚conomiser (apr‡s)216.

Cette incitation peut de prime abord paraˆtre surprenante pour qui observe les
mutations actuelles du syst‡me de soins. En effet, de plus en plus d’initiatives
gouvernementales tentent plut„t ‰ favoriser des pratiques de sant‚ et de soins limitant le
recours ‰ un professionnel de sant‚, toujours dans l’optique de r‚duire les d‚penses
publiques de sant‚. L’autorisation de la vente de plus de 200 m‚dicaments217 … devant le
comptoir †, selon l’expression consacr‚e (contrairement aux m‚dicaments derri‡re le
comptoir), peut ƒtre analys‚e sous cet angle. Elle met ces m‚dicaments sans ordonnance
en acc‡s libre, dans les pharmacies et sur conseil du pharmacien218. La publication du
d‚cret219, ainsi que la publication ant€rieure d’un rapport pr€conisant le d€veloppement de
l’autom€dication (Coulomb et Baumelou, 2007), ont suscit‚ de nombreux d‚bats sur les
risques pour la sant‚ publique (li‚s ‰ l’interaction m‚dicamenteuse ou au risque de retard
aux soins par exemple), sur la place des pharmaciens dans le parcours de soins ou encore
sur le prix des m‚dicaments. Mais l’un des arguments en faveur du d‚veloppement de
l’autom‚dication repose sur les ‚conomies effectu‚es de cette mani‡re, puisque les
individus se soigneraient sans passer par le m‚decin. Ainsi, … il suffirait que 5% des
m‚dicaments prescrits passent ‰ l’autom‚dication pour r‚aliser 2,5 milliards
d’‚conomies †220. D’autres initiatives sont „ l’€tude, comme celle du d€veloppement du
disease management qui vise ‰ am‚liorer la prise en charge des patients atteints de
maladie chronique221. Elles suivent toutes un principe commun, celui d’agir sur la demande
de soins pour maˆtriser les d‚penses publiques de sant‚, dont la croissance est

216
Ce raisonnement se retrouve lorsque, † l’image du rapport de la commission pr•sid•e par Jacques Attali
(2008), il est pr•conis• de moduler le tarif de la mutuelle ou la prise en charge des soins en fonction de la
r•alisation par les individus d’actes pr•ventifs ou d’autres comportements jug•s ƒ protecteurs ‡ pour la sant•.
217
L’objectif † terme est de mettre en acc‚s libre pr‚s de 3 000 m•dicaments.
218
La demande faite par Michel Edouard Leclerc d’•tendre la vente de ces m•dicaments dans les centres
commerciaux n’a pas •t• retenue.
219
D€cret 2008-641 du 30 juin 2008 relatif aux m€dicaments disponibles en acc…s direct dans les officines des
pharmacies.
220
L’Express, 27 d€cembre 2006.
221
Le rapport consacr€ au disease management par l’IGAS estime ainsi que le co…t de la mise en œuvre de ces
programmes serait att•nu• par la baisse du nombre d’hospitalisations li•es † une mauvaise gestion des
pathologies (Bras, Duhamel et Grasse, 2006).

- 184 -
probl‚matique pour les Etats (Palier, 2008). Ainsi, r‚duire le non-recours aux soins d’un
c„t‚, tout en cherchant ‰ ‚viter les consultations … inutiles † de l’autre, ne sont pas deux
pr‚conisations antagonistes. Ce sont bien les deux facettes d’une mƒme tendance ‰ la
responsabilisation du patient, mettant l’accent sur la dimension ‚conomique de ses (non)
comportements de sant‚ et de soins.

Le vocabulaire utilis‚ dans le champ de la sant‚ traduit ce dernier aspect. Si nous

regardons celui employ‚ dans les discours pr‚conisant d’intervenir sur le non-recours aux
soins, nous pouvons voir qu’il est question de favoriser un recours aux soins qui soit
… efficient †, selon la COG 2006-2009, ou, plus … performant † selon les m‚decins de
l’AGECSA int‚ress‚s par cette question. Quant aux individus ‚loign‚s du syst‡me de soins,
ils sont invit‚s ‰ effectuer une … gestion active de leur patrimoine sant‚ † (Flajolet, 2008 :
4) ou de leur … capital sant‚ † (Flajolet, 2008 : 35). La pr‚sence d’un vocabulaire
emprunt‚ au champ ‚conomique pour envisager la sant‚ et les soins renforce l’id‚e d’une
pr‚occupation ‚conomique pour le non-recours.

1.2. Vers une publicisation des corps

Nous pouvons faire l’hypoth‚se que l’emploi de cette pr€occupation de nature

€conomique n’est pas sans effet. Elle vient modifier „ la fois le regard port€ sur l’individu
concern€ par ces situations de non-recours aux soins, mais €galement sur son corps.

a) Intervenir sur • l’individu social ƒ

Le premier aspect concerne la repr€sentation de l’individu, cible des interventions

destin€es „ r€duire le non-recours aux soins. Nous aurions pu analyser ces derni‚res
comme une figure du renouveau de l’hygi€nisme. Celui-ci €tait con…u principalement
comme une d€marche de civilisation orient€e vers les populations pauvres dont il s’agissait
de dresser les corps et les esprits (Bourdelais, 2001). Ce courant, fort au 18e et au 19e
si‚cle, reprendrait vigueur dans nos soci€t€s, tout en se diffusant par d’autres moyens. Ce
ne serait plus seulement les m€decins qui entretiendraient l’hygi€nisme, ce dernier se
retrouvant dans diff€rents dispositifs publiques (Fassin, 2001b). L’arri‚re-plan commun „
l’ensemble des manifestations de ce courant est la forte empreinte morale.

- 185 -
 Or, cette dimension ne se retrouve pas aussi fortement autour du non-recours aux
soins. Les d‚bats participant ‰ l’‚mergence de ce dernier insistent plut„t sur la mise sous
responsabilit‚ des individus au nom d’imp‚ratifs collectifs, li‚s ‰ la r‚duction des d‚penses
publiques de sant‚. Le rapport d’A. Flajolet nous en propose une nouvelle illustration. Il
insiste sur l’importance de la diffusion d’une … culture r‚publicaine † de gestion de sa sant‚
par chacun (Flajolet, 2008 : 36). Elle serait bas‚e sur la n‚cessit‚ … de donner ‰ chaque
personne les moyens de prendre conscience de la valeur de son patrimoine sant‚ afin
qu’elle s’implique dans le d‚veloppement et dans la gestion de sa sant‚, concr‡tement et
collectivement pour obtenir un effet d’entraˆnement et une am‚lioration mesurable de l’‚tat
de sant‚ dans la population † (Flajolet, 2008 : 50). En ces termes, A. Flajolet d‚montre
bien que ce n’est pas, ‰ travers ses comportements, l’individu en soi qui est vis‚, mais
l’individu en tant qu’acteur collectif. Autrement dit, en reprenant la distinction ‚tablie par
Pierre Rosanvallon ‰ partir de son analyse des interventions de l’Etat-providence moderne,
il s’agit moins de viser … l’individu moral † que … l’individu social †. Nous rejoignons son
constat selon lequel … c’est de plus en plus en invoquant des imp‚ratifs collectifs que l’on
entend maintenant r‚gir le comportement des individus †, c'est-‰-dire que … c’est
l’incidence sociale des comportements individuels qui est vis‚e et non la rectification
morale † (Rosanvallon, 1995 : 215).

b) Une application du • mod…le contractuel ƒ

Envisager les comportements individuels sous l’angle de leurs cons€quences

collectives, dans le domaine de la sant€, induit un deuxi‚me changement. Cela implique
une transformation de la mani‚re d’appr€hender le corps des individus concern€s. D’une
relation priv€e „ son corps, qui ne regarderait que l’individu, nous assistons au passage „
une relation publicis€e, voire politis€e si nous reprenons les propos de D. Fassin et D.
Memmi sur le † gouvernement des corps ‡. L’une des caract€ristiques de ce dernier
renvoie en effet „ † l’immixtion des pouvoirs publics dans la relation priv€e de l’individu „
son destin physique ‡ (Fassin et Memmi, 2004 : 10). Le rapport que l’individu entretient
avec sa sant€, pouvant se traduire par l’absence et le d€faut de soin pr€ventif ou curatif,
n’est plus une affaire priv€e mais bien collective. C’est en suivant cette conception,
€largissant ce qui est du domaine du public par rapport „ ce qui est du domaine du priv€,
que la soci€t€ ou les pouvoirs publics ont un droit de regard et d’action sur ces
comportements.

- 186 -
 Cette observation est un ‚l‚ment suppl‚mentaire qui nous permet d’analyser
l’‚mergence du non-recours aux soins comme le reflet du … mod‡le contractuel †. Il s’agit
de l’un des quatre mod‡les de pr‚vention d‚velopp‚s par J.P. Dozon (Dozon, 2001), les
autres mod‡les ‚tant le magico-religieux, celui de la contrainte profane et le mod‡le
pastorien. Tout en insistant sur leur caract‡re non irr‚ductible, l’auteur situe chacun
d’entre eux dans un contexte et une temporalit‚ sp‚cifiques. Le mod‡le contractuel domine
dans les … soci‚t‚s d‚mocratiques avanc‚es †, typiques des civilisations occidentales
contemporaines. Il est caract‚ris‚ par un fort appui sur les sciences biom‚dicales, au
premier plan desquelles l’‚pid‚miologie, ce qui nous rappelle les ‚l‚ments observ‚s dans le
premier chapitre. Toutefois, en compl‚ment de ce mouvement d’objectivation, J.P. Dozon
d‚crit ‚galement un mouvement de subjectivation. Le principe est que chaque individu
accepte de devenir, suite ‰ un travail p‚dagogique, un … patient sentinelle † constamment
attentif ‰ ses comportements de mani‡re ‰ les rendre les plus rationnels possibles. C’est de
cette mani‡re que J.P. Dozon analyse l’importance que les individus accordent de plus en
plus aux r‚gimes alimentaires. Et, ce qui nous int‚resse plus directement ici, ce mod‡le
repose sur une conception collective du corps et de la gestion, par chacun, des risques
pour sa sant‚. J.P. Dozon d‚crit cette dimension collective en ces termes : … dans
l’attention port‚e ‰ soi, ‚clair‚e par les indications de la biom‚decine, il y a bien davantage
qu’un tƒte-‰-tƒte du citoyen patient avec son corps et sa sant‚ : il y a tout l’espace d’une
acculturation qui fait que ce corps et cette sant‚ ne lui appartiennent pas enti‡rement,
qu’ils sont ‚galement choses collectives int‚ressant son employeur, sa caisse d’assurance
et de retraites ou son fonds de pension, et, pour tout dire, son pays qui semble le vouloir
vivant et alerte le plus longtemps possible † (Dozon, 2001 : 42). Les aspects
caract‚ristiques de ce que l’anthropologue nomme le mod‡le contractuel de pr‚vention
rejoignent les pr‚occupations ayant particip‚ ‰ l’‚mergence de la probl‚matique du non-
recours aux soins. Si ce ph‚nom‡ne int‚resse, il semble que ce soit autant pour ses
r‚percussions individuelles que pour ses r‚percussions collectives, dans une philosophie du
contrat entre chaque citoyen enjoint ‰ prendre en charge sa sant‚ de la meilleure mani‡re
possible.

Conclusion 1.

Ce faisant, nous pouvons resituer l’€mergence du non-recours aux soins dans une
dynamique affectant les soci€t€s contemporaines, dans lesquelles la sant€ et le corps sont

- 187 -
de plus en plus des enjeux et des objets d’interventions publiques. L’argument €conomique
permet de comprendre pourquoi un int€rŠt est port€ au type de consommation de soins,
ou de non-consommation, dans un souci d’agir sur la demande de soins pour r€duire les
d€penses publiques de sant€. De la sorte, la probl€matique du non-recours aux soins n’est
pas isol€e d’un contexte g€n€ral oŒ domine, en France, le mod‚le contractuel de
pr€vention. Bien au contraire, elle en est une nouvelle application. Toutefois, il nous
manque une caract€ristique centrale pour que ce mod‚le puisse effectivement fonctionner.
En effet, selon J.P. Dozon, ce mod‚le est d€fini comme contractuel dans le sens oŒ il
s’appuie sur la compl€mentarit€ entre † le droit „ la sant€ dont seraient garants les
pouvoirs publics et la recherche, et un devoir de sant€ auquel seraient tenus l’ensemble
des citoyens ‡, red€finissant ainsi le † lien d€mocratique ‡ (Dozon, 2001 : 41). Si nous
avons €voqu€ dans le chapitre 2 la dimension relative au droit „ la sant€, il nous reste „
€voquer dans cette derni‚re section l’autre versant, relatif au devoir de sant€.

2. D’UN DROIT A UN DEVOIR DE SOINS

Tout un chacun, comme nous venons de le voir, est invit‚ ‰ participer collectivement
‰ l’‚quilibre financier du syst‡me de soins, en adoptant des comportements jug‚s
… sains †. Apr‡s la d‚fense d’un droit aux soins, nous assistons ‰ une articulation entre
droits et devoirs de soins, ces derniers ‚tant entendus comme l’ensemble des obligations
incombant au citoyen b‚n‚ficiant de droits. Nous allons d‚velopper ce point, avant de
pr‚senter en quoi les populations pr‚caires sont davantage concern‚es par ces logiques
que les autres populations.

2.1. L’articulation droits et devoirs de soins : des discours „ son application

Le constat de la diffusion de discours insistant sur l’articulation des droits et des

devoirs dans le champ de la sant€ n’est pas nouveau. L’ouvrage de Claudine Herzlich et de
Janine Pierret (1991), analysant sur une vingtaine d’ann€es d’€cart le statut du malade
dans la soci€t€ fran…aise est €clairant „ ce sujet. Parmi les changements qu’elles observent,
ces sociologues d€montrent que la notion de droit „ la sant€ est pass€e d’un † droit d’Štre
malade ‡ (et de b€n€ficier d’une offre de soins accessible „ tous) „ un † devoir d’Štre bien
portant ‡ (en suivant des habitudes de vie responsables). Peu „ peu, elles constatent

- 188 -
l’€mergence de discours sur les devoirs de sant€, port€s selon elles par le corps m€dical et
les responsables administratifs et politiques, dans un souci pr€ventif mais €galement
€conomique. Ce que les auteurs nomment une † nouvelle €thique ‡ repose sur le principe
selon lequel † votre sant€ est votre affaire ‡ et sur la figure d’un † usager responsable ‡ et
non † d’un malade passif ‡ (Herzlich et Pierret, 1991 : 288), avec ce que cela entra‹ne
comme risque d’€riger une morale culpabilisatrice222.

L’anticipation d’une intensification de la diffusion des devoirs de sant‚ et de sant‚,

que font C. Herzlich et J. Pierret en 1991, est confirm‚e par des observations actuelles. Un
ensemble d’‚l‚ments viennent en t‚moigner. Dans le champ m‚dical, nous pouvons citer la
position du Conseil de l’ordre national des m‚decins (CNOM) lors des d‚bats pr‚sidentiels
de 2007. Parmi les trois th‡mes composant son … Manifeste pour la qualit‚ de la
m‚decine †, le CNOM revient sur la loi du 4 mars 2002223, donnant de nouveaux droits aux
patients224, pour insister sur les devoirs attendus des patients envers la collectivit‚ et les
m‚decins. Il ‚nonce que … les citoyens sont acteurs de leur sant‚, collectivement mais
aussi individuellement, et les m‚decins ne sont pas de simples distributeurs de soins ou
prestataires de services †, demandant alors au patient d’ƒtre … sujet de sa sant‚ †225. Un
point de vue similaire se retrouve dans le champ universitaire, ‰ travers les propos d’Anne
Laude. Ce professeur de droit ‰ l’Universit‚ Paris Descartes est ‚galement codirectrice de
l’Institut Droit et sant‚226. Elle avance dans un entretien que … tr‡s logiquement, si le
malade se voit reconnaˆtre des droits, il est ‚galement tenu au respect d’un certain nombre
d’obligations. […] La responsabilit‚ peut en second lieu se concevoir de mani‡re plus

222
Nous retrouvons la mŒme pr€caution dans les propos de John M. Last : † le droit • la sant€ existe-t-il ? Les
mouvements sociaux revendiquent le concept de sant€ comme un droit de l’homme, mais cette approche
comporte plusieurs probl…mes. S’il existe un droit • la sant€, il doit n€cessairement y avoir un devoir li€ • ce
droit ; • qui revient ce devoir ? La r€ponse pourrait Œtre que ce devoir revient • l’individu pour qui la sant€ est
le † droit ‡ en question – mais cela encourage le victim blaming lorsque la sant€ est affaiblie ‡ (Last, 1998 :
388). Traduction personnelle.
223
A noter d’ailleurs † propos de cette loi qu’elle inclut, comme le rappelle Didier Tabuteau, l’article L1111-1
qui pr•cise que ƒ les droits reconnus aux usagers s’accompagnent des responsabilit•s de nature † garantir la
p•rennit• du syst‚me de sant• et des principes sur lesquels il repose ‡. D. Tabuteau, au cours d’un colloque
intitul• ƒ De l’observance † la gouvernance de sa sant• ‡ (Laude et Tabuteau, 2007), mettait en garde sur le
recours possible † cet article pour accro‹tre la responsabilit• du patient et ainsi conditionner les
remboursements des soins en fonction de l’observance des patients.
224
Cette loi affirme par exemple le droit † l’acc‚s direct au dossier m•dical, mais •galement le droit † la
cod•cision entre patient et professionnels de sant•. C’est ce dernier qui a •t• vu par le corps m•dical comme
une attaque † leur exercice professionnel et une trop grande extension des droits des patients.
225
Disponible sur : [Link]
226
L’Institut Droit et sant•, h•berg• dans l’Universit• Paris-Descartes, a •t• cr•• en 2006. Il est compos• de
chercheurs issus de diff•rentes disciplines (droit, sociologie, m•decine, •conomie…). Il a pour mission de
ƒ mener des r•flexions juridiques dans le domaine du droit de la sant• ‡, assurant entre autres une veille
juridique et des formations et publiant sur ces questions. L’Institut dispose •galement d’un ƒ observatoire des
droits et responsabilit•s des personnes en mati‚re de sant• ‡. Voir : [Link]

- 189 -
individuelle et signifier aussi que le patient a l’obligation, ‰ l’instar de celle qui p‡se sur le
m‚decin, de respecter dans sa demande de soins […] la plus stricte ‚conomie compatible
avec la qualit‚, la s‚curit‚ et l’efficacit‚ des soins, voire mƒme qu’il a l’obligation de
minimiser son dommage. A ce titre, pourrait peut-ƒtre s’en trouver renforc‚e l’obligation de
collaboration […] ou l’obligation d’observance des recommandations des professionnels de
sant‚ † (Laude, 2007).

L’extrait pr‚c‚dent avance quelques ‚l‚ments de ce que pourraient recouvrir les

… obligations † et … devoirs † en mati‡re de soins. Pour le moment, ces derniers n’ont pas
‚t‚ beaucoup formalis‚s227, d’apr‚s D. Tabuteau. Dans un r€cent article sur † Sant€ et
devoirs sociaux ‡ (Tabuteau, 2009), il avance quelques uns des devoirs pr€sents dans le
code de la sant€ publique et le droit de la s€curit€ sociale. Il s’agit des devoirs de
cotisation, de mod€ration, de soumission dans l’int€rŠt de la collectivit€ ou encore de
suj€tion au m€decin. Mais D. Tabuteau avance €galement une tendance au d€veloppement
de nouveaux devoirs, pour les usagers du syst‚me de soins, qui visent „ r€€quilibrer les
droits et les devoirs. Il d€veloppe tout particuli‚rement le † devoir d’€conomie et
d’observance ‡, n€ dans la continuit€ de l’article L.111-1-2-1 du Code de la S€curit€ sociale
et selon lequel † chacun contribue, pour sa part, au bon usage des ressources consacr€es
par la Nation „ l’assurance maladie ‡ (Tabuteau, 2009 : 50). Ce devoir se retrouve dans
des dispositifs de mani‚re explicite, comme dans ceux du m€decin traitant et des affections
de longue dur€e, et implicite, dans le d€veloppement des programmes d’aide „
l’observance ou du disease management. Selon lui, nous n’en sommes qu’au d€but du
d€veloppement diffus d’un devoir d’€conomie et d’observance, puisque ce dernier
trouverait sa source dans l’am€lioration des connaissances m€dicales mais surtout dans les
contraintes pesant sur les d€penses publiques de sant€. Il invite tout particuli‚rement les
associations de d€fense des usagers du syst‚me de sant€ „ Štre vigilantes vis-„-vis de ce
qui pourrait conduire „ † l’apparition d’un v€ritable principe de † remboursement
conditionnel par l’assurance maladie ‡. Derri‚re la notion de † capital sant€ ‡ et
l’invocation de la responsabilit€ individuelle pour pr€server ce capital, pourrait se profiler la
tentation de diff€rencier la prise en charge des d€penses de sant€ en fonction des

227
Il est d’ailleurs int•ressant sur ce point d’•voquer l’appel † candidatures pour un doctorat ou un post
doctorat en sciences humaines et sociales, •conomie, droit, •thique et sant• publique, lanc• par la CNAMTS en
2008. L’un des cinq th‚mes •tait intitul• ƒ les droits et devoirs de l’individu face † sa sant• ‡. Il y •tait not•
que ƒ l’Assurance maladie s’int•resse •galement, et de fa„on plus prospective, aux actions visant † •quilibrer
les droits octroy•s au malade avec des responsabilit•s et des devoirs, qu’il s’agisse d’actions de promotion et
d’•ducation † la sant• ou, plus prosa•quement, de mesures de prise en charge et de remboursement des soins
visant † mettre † contribution le malade citoyen ‡. Cet appel † candidatures n’a pas •t• concr•tis•, faute de
candidats.

- 190 -
comportements des assur‚s. Au-del‰ de la consultation annuelle chez le dentiste comme
condition d’une am‚lioration du remboursement des soins dentaires, de tr‡s nombreux
volets des assurances sant‚, obligatoires ou compl‚mentaires, pourraient, dans une telle
logique, d‚pendre du respect de clauses imposant des bilans r‚guliers, des actions de
pr‚vention et de d‚pistage, mais aussi le suivi de r‚gimes alimentaires ou la participation ‰
des activit‚s sportives † (Tabuteau, 2009 : 51). Il poursuit en indiquant que l’introduction
de ce principe … signerait une d‚rive inacceptable, tant pour des raisons ‚thiques que de
sant‚ publique, puisqu’elle conduirait in‚vitablement au renforcement des in‚galit‚s
sociales face ‰ la sant‚ […], p‚naliserait vraisemblablement les cat‚gories les plus
d‚favoris‚es et s’accompagnerait de retards accrus dans l’acc‡s aux soins, et plus encore ‰
la pr‚vention, pour ces populations † (Tabuteau, 2009 : 51-52).

Un texte, que D. Tabuteau n’a pas cit‚, permet de mieux comprendre ce que
pourraient recouvrir les devoirs de soins. Il concerne les b‚n‚ficiaires de la CMU-C. Ces
derniers se distinguent des autres populations dans le sens o‹, depuis peu, la voie l‚gale
vient d‚finir leurs devoirs vis-‰-vis des soins.

Repartons pour cela du rapport public de J.F. Chadelat, remis le 30 novembre 2006
au ministre de la sant‚ et des solidarit‚s de l’‚poque, X. Bertrand. Il portait sur les refus de
soins dont seraient victimes les b‚n‚ficiaires de la CMU-C et de l’AME. Le contenu de ce
rapport associe aux constats un ensemble de propositions destin‚es ‰ r‚soudre les
difficult‚s pos‚es par les refus de soins, en mobilisant les organismes de l’Assurance
maladie, les associations ou encore les professionnels de sant‚. Les b‚n‚ficiaires de la
CMU-C ne sont pas oubli‚s puisque l’avant-derni‡re des 13 propositions les concerne
directement. C’est celle-ci qui nous int‚resse. D’apr‡s l’auteur du rapport, elle part des
protestations r‚guli‡res, de la part des professionnels de sant‚, ‰ l’‚gard des
comportements des b‚n‚ficiaires de la CMU-C. Ces protestations reposent sur le … train de
vie [de ces b‚n‚ficiaires] incompatible avec les conditions de ressources † mais aussi leurs
… comportements sp‚cifiques † qu’il qualifie … d’incivilit‚ face aux soins † (Chadelat, 2006 :
20). Prenant en compte ces plaintes, et soucieux de trouver un … parall‡le pour les
b‚n‚ficiaires de la CMU † ‰ l’action sur les professionnels de sant‚, J.F. Chadelat avance
l’id‚e de … mettre au point une fiche simple et courte leur indiquant leurs droits et leurs
devoirs †. Plus pr‚cis‚ment, elle … exposerait le droit ‰ la gratuit‚ des soins, ‰ la dispense
d’avance des frais, ‰ l’interdiction du refus de soins avec un t‚l‚phone vert ‰ contacter,
etc. Parall‡lement seraient rappel‚s les devoirs de ne pas se consid‚rer comme prioritaire,

- 191 -
de suivre les traitements jusqu’au bout, de respecter les rendez-vous, le parcours de soins,
etc. ‡ (Chadelat, 2006 : 20). A la mŠme page, la proposition 12 synth€tise cette id€e en
pr€conisant de † remettre „ tous les b€n€ficiaires de la CMU une fiche simple et courte leur
indiquant leurs droits et la mani‚re de les faire respecter, mais leur indiquant €galement
leurs devoirs ‡. L’articulation entre les droits et les devoirs en mati‚re de soins, entendue
comme un moyen de r€duire les refus de soins, est ainsi explicite dans les propositions du
rapport de J.F. Chadelat.

Cette logique prendra forme dans la circulaire CIR-33/2008 de la CNAMTS, sign€e par
le directeur g€n€ral de l’Assurance maladie le 30 juin 2008 et diffus€e via le num‚ro 29 de
la Lettre d’information aux m•decins. La circulaire a pour objet … la prise en charge des
r‚clamations et plaintes formul‚es par les b‚n‚ficiaires de la CMU compl‚mentaire ou par
les professionnels de sant‚ †228, afin d’€viter les refus de soins. Elle permet, d’une part, la
prise en compte des plaintes de patients s’€tant vu refuser des soins du fait du b€n€fice de
la CMU-C. La circulaire rappelle en effet que ces pratiques de la part des professionnels
sont contraires „ la d€ontologie m€dicale et „ de nombreux codes, et „ ce titre passibles de
sanctions. Face „ cela, les personnes qui pensent avoir €t€ victimes d’un refus de soins
peuvent saisir un conciliateur de l’Assurance maladie. Il est pr€vu que, lorsque le refus de
soins est av€r€, le conciliateur demande au directeur de la caisse d’Assurance maladie de
saisir le conseil d€partemental de l’ordre des m€decins. Mais, d’autre part, la circulaire
donne €galement la possibilit€ aux professionnels de sant€ de porter plainte aupr‚s du
conciliateur contre les patients b€n€ficiant de la CMU-C lorsque ceux-ci ne respectent pas
leurs devoirs. Cette possibilit€ est justifi€e en ce qu’elle permettrait † d’€radiquer les
facteurs potentiellement g€n€rateurs de refus de soins ‡. Les motifs de d€pŽt d’une plainte
par les professionnels de sant€, qui sont €num€r€s, sont les suivants : † les rendez-vous
manqu€s et non annul€s ‡, † les retards injustifi€s aux rendez-vous ‡ ou encore † les
traitements non suivis ou interrompus ‡ ou encore † les exigences exorbitantes ‡. Nous
voyons ainsi que certains de ces † griefs admissibles ‡ recoupent des comportements
pouvant approcher le non-recours aux soins, dans une d€finition large. Dans tous les cas,
elle permet d’entrevoir davantage ce qui est entendu „ travers la notion de devoirs de
soins. Elle int‚gre tout ce qui est contraire au rŽle social du † bon ‡ malade, ce dernier
ayant fait l’objet d’une conceptualisation par le sociologue fonctionnaliste Talcott Parsons
(1951). Ce dernier partait du principe que le m€decin comme le malade luttent tous deux

228
Circulaire de la CNAMTS CIR-33/2008 du 30 juin 2008 relative • la prise en charge des r€clamations et
plaintes formul€es par les b€n€ficiaires de la CMU compl€mentaire ou par les professionnels de sant€.

- 192 -
contre la maladie, cette … d‚viance † ‰ laquelle il faut n‚cessairement r‚pondre. D‡s lors,
dans cet objectif, le malade doit respecter des normes de comportement comme solliciter
en priorit‚ un m‚decin en cas de troubles et coop‚rer avec ce professionnel – ou plut„t lui
ob‚ir puisque T. Parsons conŠoit la relation m‚decin-malade comme ‚tant asym‚trique et
fond‚e sur l’autorit‚ m‚dicale. Nous retrouvons ici la d‚finition du r„le du malade se
devant de prendre en charge sa sant‚, avec ses caract‚ristiques mais ‚galement ses
limites. En effet, comme C. Herzlich le commente, … l’individu malade n’accepte pas
toujours ce r„le qu’on veut lui imposer, il le refuse parfois et se fait, en quelque sorte,
d‚viant dans sa d‚viance. Ce sont les … malades difficiles † qui ne se conforment pas aux
anticipations du m‚decin, de l’entourage, de la soci‚t‚ † (Herzlich, 1969 : 21).

La circulaire de la CNAMTS repr‚sente le document dans lequel l’articulation entre les

droits et les devoirs est clairement pr‚sent‚e comme ins‚parable et dans lequel les devoirs
des patients sont ‚num‚r‚s de mani‡re concr‡te. Elle t‚moigne de la diffusion de l’id‚e
selon laquelle chaque individu a des obligations quant ‰ la prise en charge de sa sant‚, en
faisant un usage … efficient † du syst‡me de soins puisqu’une part des d‚penses de sant‚
sont prises en charge par la collectivit‚. Toutefois, elle d‚montre que chaque individu n’est
pas plac‚ sur un pied d’‚galit‚ face ‰ ces devoirs. En l’occurrence ce n’est qu’au sujet des
personnes ayant la CMU-C que ce type de contrat est formalis‚. Nous pouvons faire
l’hypoth‡se que cela s’explique parce qu’elles sont consid‚r‚es comme ayant les
comportements les plus d‚viants ‰ l’‚gard du syst‡me de soins, mais ‚galement parce
qu’elles b‚n‚ficient d’une prestation sociale financ‚e par la collectivit‚ qui est, ‰ cet ‚gard,
de plus en plus conditionn‚e par l’exigence de contreparties.

2.2. La diffusion d’une logique de contreparties dans le champ des politiques de

sant•

La circulaire de la CNAMTS, en mati‚re juridique, n’est pas du droit et n’a aucune

valeur devant un juge. De plus, pour le moment, les demandes de conciliation ne sont pas
nombreuses, qu’elles soient formul€es par les patients ou par les professionnels de sant€
(CISS/FNATH/UNAF, 2009). En ce qui concerne ces derniers, la possibilit€ qui leur est
laiss€e de porter plainte nous para‹t plutŽt de l’ordre du politique. Elle semble destin€e „

- 193 -
r€pondre aux demandes d’une partie de ces professionnels229 qui se sont perŠus comme
… stigmatis‚s † lors des d‚bats publics sur les refus de soins et qui voulaient d‚montrer
une responsabilit‚ partag‚e avec les b‚n‚ficiaires de la CMU. A titre d’exemple, la
Conf‚d‚ration des syndicats de m‚decins franŠais (CSMF) avait propos‚ en 2007 un
… Pacte social † au ministre de la sant‚ et des solidarit‚s ainsi qu’au directeur de l’Union
nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM). Ce pacte se d‚clinait en sept points
dont … la lutte contre les rendez-vous non honor‚s † et des … mesures sp‚cifiques pour les
CMUistes en voie de marginalisation †230. La mise en place de cette circulaire peut ainsi
ƒtre interpr‚t‚e comme un moyen de tenir compte des positions d’une partie des
professionnels de sant‚ sur les refus de soins. Toutefois, au-del‰ de son application, c’est
l’existence mƒme de cette circulaire qui retient notre attention.

En effet, elle permet de comprendre une autre raison de l’‚mergence du non-recours

aux soins des populations pr‚caires. Si ce sont ces derni‡res qui sont au centre des
pr‚occupations, c’est parce qu’il leur est demand‚ de plus en plus de respecter des
contreparties individuelles aux droits et prestations sociales dont elles … b‚n‚ficient †. Les
contreparties se d‚finissent comme … l’ensemble des mesures d’aide qui comportent des
conditions, par opposition ‰ des aides ou des prestations attribu‚es de mani‡re
inconditionnelle † (Dufour, Boismenu et No•l, 2003 : 12). Les d‚bats sur les contreparties
ont eu lieu dans le domaine des politiques d’insertion, bien que l’histoire de la protection
sociale en d‚montre un int‚rƒt irr‚gulier mais pr‚sent de longue date (Borgetto, 2009).
Selon Diane Roman, la nature mƒme des droits sociaux en serait la cause : … un tel
mouvement s’explique sur le plan th‚orique par le principe de solidarit‚ selon lequel, d‡s
lors que le co•t des droits sociaux est mutualis‚, il est quasiment in‚vitable que la soci‚t‚
s’int‚resse ‰ la faŠon dont ces droits sont exerc‚s † (Roman, 2009 : 3).

L’instauration du dispositif du RMI en 1988 est consid‚r‚e comme l’‚tape marquant

le principal d‚veloppement de la contrepartie. Ainsi que le rappelle R. Lafore, … escamot‚s
dans les constructions juridiques de l’ayant droit et du b‚n‚ficiaire, comme plus largement

229
Tout comme lors des d•bats sur l’existence de refus de soins, les professionnels de sant• ont •t• tr‚s divis•s
sur l’initiative de la CNAMTS. Le COMEGAS a par exemple r•agi contre cette circulaire et la possibilit•
laiss•e aux professionnels de sant• de porter plainte contre les b•n•ficiaires de la CMU-C. Il a notamment saisi
la HALDE, d•non„ant le caract‚re ƒ discriminatoire ‡ de cette circulaire, bas•e sur des ƒ pr•jug•s id•ologiques
et malsains ‡ et allant dans le sens contraire d’une ƒ politique de sant• publique r•duisant r•ellement les
nombreuses in•galit•s sociales de sant• ‡. Voir le communiqu• du COMEGAS du 21 ao…t 2008 sur
[Link]
230
Le m€decin de France. Journal de la CSMF, † Un pacte social pour les patients en CMU ‡, nˆ1077, 29
d€cembre 2006 : 23.

- 194 -
dans celle de l’usager du service public, les † droits ‡ et les † devoirs ‡ sociaux qui fondent
tout syst‚me de redistribution vont progressivement r€appara‹tre dans le champ de la
protection sociale. Ils commencent „ s’imposer de fa…on spectaculaire dans les d€bats qui
conduisent „ l’institution du RMI par la loi du 1er d‚cembre 1988 † (Lafore, 2009 : 35-36).
Cette prestation est en effet assortie de conditions qui ont certes ‚t‚ introduites au d‚part
dans une optique p‚dagogique et non de contreparties, telles que la signature d’un contrat
d’insertion, mais qui le sont devenues petit ‰ petit (Duvoux, 2007). Ainsi le b‚n‚ficiaire du
RMI doit signer un contrat d’insertion qui, individualis‚, peut par exemple int‚grer des
actions de sant‚ (‚ducation ‰ la sant‚, sport, passation d’un examen p‚riodique de sant‚
dans les centres d’examen de sant‚…). Depuis lors, la demande de contreparties dans le
champ de l’insertion s’est traduite en France dans diff‚rents dispositifs, le plus r‚cent ‚tant
le Revenu de solidarit‚ active (RSA) introduit en 2009. A un degr‚ diff‚rent du workfare231
„ l’œuvre dans les pays anglo-saxons, le texte de loi d€finissant le RSA introduit bien la
notion mŠme de devoirs en €change des droits – notamment l’obligation, pour le
b€n€ficiaire, de rechercher un emploi, d’entreprendre des d€marches en vue de son
insertion sociale ou professionnelle et d’en faire la d€monstration.

Ces demandes de contrepartie s’€tendent progressivement dans le champ de

l’insertion €conomique, tout en se diffusant €galement „ d’autres champs : politiques de
sant€, politiques d’immigration, politiques familiales232. Question qui … m‚rite plus que
jamais de retenir l’attention †, elle … contribue ‰ irriguer voire ‰ renouveler des pans
entiers de notre syst‡me global de protection (Borgetto, 2009 : 4). Ce processus, aussi
divers soit-il, r‚pond ‰ diff‚rents objectifs. L’analyse de leurs fondements ne se r‚sume pas
‰ une lecture uniquement en termes de contraintes. Marc-Henry Soulet rappelle bien que
… l’‚change d’activit‚ contre les prestations ne doit en effet pas ƒtre lu comme l’application
du principe de la carotte et du b‘ton † (Soulet, 2005). Trois aspects motivent les
demandes de participation croissante des individus disposant de droits, selon Pascale
Dufour, G‚rard Boismenu et Alain No•l (2003). La premi‡re est d’ordre ‚conomique. La
contrepartie prend le sens ici d’un meilleur contr„le des droits financ‚s par la collectivit‚.

231
Le workfare correspond initialement • l’obligation faite aux b€n€ficiaires des prestations chŠmage de
travailler, dans le sens d’un † remboursement par le travail de l’aide offerte par la collectivit€ ‡. Il est •
distinguer du welfare to work, plut€t mis en œuvre en France, qui lui repose sur ‚ une activation des politiques
sociales en vue de replacer les individus sur le marchƒ du travail „ (Pƒrivier, 2008 : 175-176). Une autre
distinction courante est entre le hard workfare et le soft workfare selon le degr• d’obligation auquel est soumis
le b•n•ficiaire d’une aide sociale (Willmann, 2007).
232
Pour ces deux derniers exemples, voir respectivement les articles de Dani…le Lochak et M. Chauvi…re paru
en 2009 dans le num€ro 1, tr…s complet, de la Revue de droit sanitaire et social consacr€ aux † Devoirs
sociaux ‡.

- 195 -
La circulaire de la CNAMTS pourrait ƒtre analys‚e de cette mani‡re. Dans un contexte de
contraintes budg‚taires, elle apparaˆt dans un objectif de contr„le de l’usage fait d’une
prestation telle que la CMU-C, de mani‡re ‰ accroˆtre son utilit‚ et son efficacit‚. En
‚change, le b‚n‚ficiaire doit prouver qu’il m‚rite bien cette prestation en prenant en
charge sa sant‚ le … mieux † possible et en participant ainsi ‰ l’‚quilibre des d‚penses
publiques de sant‚. Une notion d‚crivant cette philosophie est celle de … l’activation † des
d‚penses passives, sous-tendant la majeure partie des demandes de contreparties.
L’activation s’articule ‚galement avec une deuxi‡me raison motivant le d‚veloppement de
devoirs. Cette autre raison vise ‰ lutter contre la pauvret‚ et ce qui est appel‚ plus
commun‚ment la … trappe ‰ pauvret‚ † ou … ‰ inactivit‚ †. Les aides et prestations
sociales sont jug‚es sur leurs effets pervers : l’individu qui ferait un calcul entre le revenu
issu d’un emploi et celui issu des aides sociales verrait la perte ‚conomique ‰ reprendre un
emploi et serait alors enferm‚ dans une pauvret‚ sans fin car entretenu par l’assistanat.
L’activation des d‚penses passives se comprend ici davantage dans le sens d’une activation
des b‚n‚ficiaires, incit‚s ‰ se remettre dans une dynamique d’insertion
socioprofessionnelle. Enfin, la derni‡re explication de ces demandes croissantes de
contrepartie comprend les positions de ceux qui veulent laisser plus de place aux
b‚n‚ficiaires, afin de satisfaire un besoin de … reconnaissance † et restaurer leur
… dignit‚ † (Berthet et Glasman, 2005).

La question du m‚rite est au centre de chacune de ces explications, question

d’autant plus importante qu’elle induit un renversement de la dette (Duvoux, 2007). Ce
n’est plus aux pouvoirs publics, ou ‰ la collectivit‚, de prouver sa solidarit‚ vis-‰-vis de la
personne vuln‚rable. Au contraire, c’est cette derni‡re qui, recevant une aide ou une
prestation financ‚e par la collectivit‚, doit d‚montrer qu’elle m‚rite cette aide et qu’elle fait
tout pour s’en sortir de mani‡re autonome et responsable233. Dans le champ de la sant‚, ce
m‚rite se traduirait par la n‚cessit‚ de respecter certaines normes de soins et, plus
g‚n‚ralement, de sant‚ (gestion responsable de son capital sant‚, attention continue ‰ son
corps, d‚marche volontaire de pr‚vention, etc.) d‡s lors que l’on b‚n‚ficie d’une aide de la
collectivit‚.

233
A nouveau, les d€bats sur le RSA illustrent particuli…rement ces changements. Dans une critique de ce
dispositif, Jacques Rigaudiat constate qu’† il ne s’agit donc plus comme avec le RMI d’€quilibre entre les
droits et les devoirs r€ciproques. Il s’agit bien d’obligations auxquelles les pauvres sont soumis, d…s lors du
moins qu’ils pr€tendent b€n€ficier du RSA ‡ (Rigaudiat, 2009 : 316). Derri…re le langage moderniste prŠnant
la responsabilit€ et l’autonomie individuelle, il voit dans le RSA un retour d’anciens principes de gestion des
pauvres, reposant sur la volont€ de les €duquer moralement et de les aider • transformer leurs comportements
en €change des secours de la collectivit€.

- 196 -
Conclusion du chapitre 3

Les interventions destin‚es ‰ r‚duire le non-recours aux soins, en ciblant sur les
populations ‰ … risque † se comprend ainsi comme une solution pour faire face ‰ la
croissance des d‚penses publiques de sant‚. C’est le surco•t de ces situations qui retient
l’attention ici, ‰ l’‚chelle collective, et non plus seulement les cons‚quences sanitaires, ‰
l’‚chelle individuelle. D‡s lors, la relation de l’individu ‰ son corps et ‰ sa sant‚ n’est plus
une relation priv‚e, mais se publicise. Tout un chacun, en sa qualit‚ de citoyen, est invit‚ ‰
se responsabiliser, ‰ g‚rer sa sant‚ en tant que … capital † individuel et collectif en ‚vitant
des comportements ‚conomiquement d‚favorables. Le mouvement de subjectivation,
observable dans les politiques sociales, se retrouve ici sous la forme d’une invitation ‰ ce
que chacun soit acteur de sa sant‚ de mani‡re appropri‚e, r‚fl‚chie et rationnelle.

Ce … mod‡le contractuel † concerne certes chaque individu. Toutefois, nous avons vu

que les discours s’orientaient plut„t vers une population particuli‡re, les populations
pr‚caires, b‚n‚ficiaires des prestations sociales. Elles sont au centre des regards parce que
leur ‚tat de sant‚ est plus d‚grad‚ que la population g‚n‚rale. Elles le sont ‚galement
parce que, en contrepartie des prestations et aides sociales, elles doivent respecter un
ensemble de devoirs : des devoirs d’insertion professionnelle, de bonne gestion familiale et
maintenant des devoirs de soins. Lorsque ces derniers sont d‚finis, il est flagrant qu’ils
s’opposent ‰ la conception d’individus passifs vis-‰-vis de leur sant‚ et ainsi ‰ ce que le
… non-recours † aux soins v‚hicule comme repr‚sentation.

Ainsi, c’est un autre appel au citoyen qui se dessine : ce n’est plus au citoyen porteur
de droits, mais plut„t au citoyen porteur de droits et de devoirs.

- 197 -
 Conclusion de la partie

Cette partie a expos‚ les raisons de l’‚mergence du non-recours dans le domaine du

soin et de sa construction en tant que … probl‡me †. Un ensemble d’acteurs h‚t‚rog‡nes a
pris part ‰ ce processus, acteurs appartenant aux champs de la sant‚ publique, associatif,
scientifique et politique. Toutefois, si les regards et discours port‚s sur le non-recours aux
soins peuvent ƒtre tr‡s disparates selon la position de ces acteurs, ils se retrouvent autour
d’un aspect commun. Il s’agit de consid‚rer le non-recours comme un probl‡me de sant‚
publique, c'est-‰-dire comme un … risque † pour la sant‚ de celui qui met en œuvre ces
comportements. Ainsi se dessine la figure d’un individu qui serait … souffrant † ou
… vuln‚rable †, et ce d’autant plus lorsqu’il est en situation de pr‚carit‚. Dans un contexte
o‹ la sanitarisation du social s’‚tend ‰ travers de multiples manifestations (Pelchat, Gagnon
et Thomassin, 2006), et o‹ la sant‚ a acc‚d‚ au statut de … bien en soi † (Dodier, 2003),
cette dimension explique le caract‡re inacceptable des in‚galit‚s face au … risque † de
non-recours aux soins et, plus g‚n‚ralement, des in‚galit‚s de sant‚ qui lui seraient
li‚es234. Ce faisant, les recommandations et les interventions destin‚es ‰ favoriser
l’accessibilit‚ primaire aux soins des populations jusque-l‰ … ‚loign‚es du syst‡me de
sant‚ † font l’objet d’un consensus. Elles sont d’autant plus consensuelles qu’elles ‚vacuent
des probl‡mes aussi importants mais peu ‚tudi‚s, relatifs ‰ la qualit‚ des soins et aux
in‚galit‚s cr‚‚es une fois r‚alis‚e l’entr‚e dans le syst‡me de soins (Pascal, Abbey-
Huguenin et Lombrail, 2006).

Apr‡s cet aspect commun et consensuel, les chapitres suivants ont soulev‚ une
opposition traversant les sources orales et ‚crites analys‚es. L’opposition renvoie ‰ deux
conceptions de l’individu comme citoyen. D’une part, l’ineffectivit‚ de ses droits sociaux,
dont le droit aux soins, est repr‚sent‚e comme le symbole de son exclusion par la soci‚t‚
et comme une caract‚ristique de sa situation pr‚caire. Cette ineffectivit‚ serait due au
fonctionnement du syst‡me de soins ou aux in‚gales capacit‚s des individus. Quelle qu’en
soit la raison, la position des acteurs d‚fendant ce point de vue est de faire appel ‰ la
responsabilit‚ de l’Etat et de la collectivit‚. D’autre part, les comportements de non-recours
sont envisag‚s dans leurs cons‚quences individuelles mais ‚galement collectives, en
consid‚rant les potentiels surco•ts sur le long terme. Les individus sont appel‚s ‰ adopter
des usages plus … performants † du syst‡me de soins et des comportements de protection

234
L’in•galit• touchant † la maladie et † la mort est consid•r•e comme l’une des moins acceptables par les
Fran„ais (Boisselot, 2006).

- 198 -
de leur sant‚. En ce sens, apr‡s la rh‚torique des droits, c’est la rh‚torique des devoirs du
citoyen qui prend le pas. Pour les populations pr‚caires, disposant de prestations sociales
telles que la CMU-C, les devoirs de soins sont pr‚sent‚s comme une forme de contrepartie.

Plus fondamentalement, cette articulation entre droits aux soins et devoirs de soins
repose sur un principe de responsabilisation des individus. Ils sont incit‚s ‰ participer ‰ la
pr‚servation de leur … capital sant‚ †, ‰ ƒtre les acteurs principaux de leur sant‚, que ce
soit sous la forme d’injonctions ou d’accompagnements destin‚ ‰ restaurer leurs capacit‚s.
La notion de … non-recours † aux soins, en renvoyant ‰ premi‡re vue aux causes
individuelles et en v‚hiculant la repr‚sentation d’individus passifs face ‰ leur sant‚,
s’oppose directement ‰ cette conception des sujets actifs et responsables de leur sant‚.
Pour y rem‚dier, l’individu est plac‚ au centre des interventions. Cela peut se d‚cliner par
les objectifs de … donner ‰ chaque personne les moyens de prendre conscience de la
valeur de son patrimoine sant‚ † ou par des volont‚s de modifier les identit‚s d’individus
qui ont … ce sentiment d’appartenance ‰ la communaut‚ de ceux qui ne fr‚quentent pas le
syst‡me de sant‚ et font preuve d’un esprit fort, insubordonn‚ ‰ la science et aux
recommandations sanitaires † (Flajolet, 2008 : 38). C’est vers cet individu que nous allons
‰ pr‚sent nous tourner.

- 199 -
- 200 -
DEUXIEME PARTIE

Une analyse du non-recours aux soins

par le syst†me de soins et le rapport ‡
l’offre de soins

- 201 -
Introduction

Si, au milieu des ann‚es 1990, le non-recours aux droits sociaux pouvait ƒtre
pr‚sent‚ en France comme … un vrai probl‡me, [disposant d’] un int‚rƒt limit‚ †, tel que le
titrait Antoine Math (Math, 1996b), il n’en est pas de mƒme une d‚cennie plus tard. Des
pr‚occupations envers ces situations, certes jug‚es insuffisantes par plusieurs acteurs
(ONPES, 2008 ; Seillier, 2008), se font entendre dans le d‚bat public, de mƒme que des
appels ‰ projets de recherche int‡grent ce th‡me235. Comme observ€e pour d’autres
probl‚mes publics, cette €mergence fa…onne une repr€sentation particuli‚re du fait social
devenu probl€matique et appel€ „ Štre r€solu. Dans le domaine des soins, nous avons
pr€sent€ comment le non-recours avait €t€ construit autour d’une figure sociale pr€cise,
celle des populations qualifi€es de pr€caires et d€finies par leurs manques (d€ficit dans les
capacit€s „ prendre en charge leur sant€, dans l’exercice de leurs droits et de leurs devoirs
sociaux). Les diff€rentes sources €crites et orales que nous avons analys€es participent
d’une forme d’expertise de la question du non-recours aux soins des populations pr€caires.
Plusieurs facteurs explicatifs y sont ainsi avanc€s, partant notamment de travaux
statistiques et €pid€miologiques, mais €galement de repr€sentations communes de ce qui
caract€riseraient les populations exclues.

Toutefois, rare est la prise en compte du point de vue des populations et individus
dont il est question „ travers le non-recours aux soins. Partant de ce constat, nous allons
€tudier les d€terminants du non-recours aux soins „ partir de ce que, pr€cis€ment, en
disent ces individus, de la mani‚re dont ils per…oivent et se repr€sentent ce ph€nom‚ne.
Les entretiens sociologiques r€alis€s dans les diff€rents terrains d’enquŠte formeront le
mat€riau principal de cette partie et de la suivante. Cela ne veut pas pour autant dire que
nous envisagerons uniquement les d€terminants individuels du non-recours. Les analyses
de ce ph€nom‚ne nous rappellent en effet, si besoin en €tait, que le non-recours est le
r€sultat de causes li€es „ l’individu, mais €galement „ l’organisme et aux dispositifs
d€livrant des prestations sociales ou des services236. Par ailleurs, plusieurs ‚tudes
empiriques ont point‚ un ensemble de facteurs li‚s aux institutions, depuis les r‡gles de
droit et les dispositifs proc‚duraux conditionnant l’acc‡s effectif aux droits, leur mode
235
Voir l’appel † projets 2006 de la DREES/MiRe intitul• ƒ Migrations et protection sociale ‡ ; l’appel †
projets 2007 de la Mission de recherche Droit et Justice intitul• ƒ Le non-recours † la justice ‡ ; l’appel †
projets 2009 de l’Institut de recherche en sant• publique (IReSP) intitul• ƒ Services de sant• – politiques
publiques et sant• ‡.
236
Un tableau de l’ODENORE synth•tisant les causes de non-recours † ces trois niveaux est reproduit en
annexe.

- 202 -
d’organisation et de fonctionnement, jusqu’aux pratiques des agents travaillant dans ces
situations (Sayn, 2007 ; Siblot, 2003).

Ces recherches nous invitent „ comprendre en quoi le rapport de l’individu au

syst‚me de soins est influenc€ par des €l€ments caract€risant l’offre de soins. Autrement
dit, il s’agit de porter attention „ ces dimensions contextuelles et, €galement, „ la mani‚re
dont les individus les interpr‚tent et les vivent. Notre fil rouge sera dans cette partie celui
de † l’exp€rience ‡ de tels rapports au syst‚me de soins, qu’elle soit v€cue directement par
les individus ou rapport€es par des proches. Pr€cisons tout de suite que nous ne nous
inscrivons pas dans l’approche de † l’exp€rience sociale ‡ d€velopp€e par Fran…ois Dubet
(1994). Sa d€marche g€n€rale s’attache „ articuler les dimensions subjectives (l’acteur) et
objectives (le syst‚me) pr€sentes dans chaque action. Elle s’inscrit dans le cadre d’une
sociologie de l’action soucieuse de ne pas comprendre les conduites individuelles comme
seulement rationnelles ni comme totalement d€termin€es, mais de d€cliner les diff€rentes
logiques d’action qui les organisent. Elle repose €galement sur un principe d’intervention
sociologique selon lequel les individus sont † des experts de leur propre exp€rience ‡
(Dubet, 2007 : 106). En cela, nous pourrions nous sentir proche de cette d€marche. Pour
autant, F. Dubet distingue son analyse d’une signification de l’exp€rience qui † €voque le
v€cu, le flux des €motions, des sentiments et des id€es ‡ – que nous privil€gions ici – pour
appr€hender celle † qui d€signe des techniques de mesure, de v€rification et de r€solution
des probl‚mes ‡ (Dubet, 2007 : 104). Par ce biais, il propose de r€fl€chir „ la mani‚re dont
les acteurs se construisent et agissent dans un syst‚me social donn€ et, au-del„, il pose la
question de ce qui fait soci€t€. Selon lui, † c’est pour cette raison que l’analyse de
l’exp€rience sociale est utile, non pour d€crire le † v€cu ‡ des individus, mais pour
comprendre comment se produisent nos fa…ons de vivre ensemble, malgr€ tout ‡ (Dubet,
2007 : 110). Ces objectifs d€passent notre cadre d’analyse, ce qui explique pourquoi nous
n’avons pas retenu cette approche de l’exp€rience sociale.

Les facteurs institutionnels et contextuels, relatifs „ l’offre de soins, sont multiformes

comme le sugg‚re le † mod‚le des d€terminants sociaux de la sant€ et du recours aux
soins ‡ reproduit dans notre premi‚re partie. L’analyse gagne en clart€ si elle est scind€e
en diff€rentes dimensions. Pour cela, nous avons choisi de retenir trois aspects qui nous
ont sembl€, „ la lecture des entretiens, primordiaux sur l’acc‚s et le recours aux soins. Le
premier chapitre analysera le rŽle des contraintes financi‚res sur le non-recours aux soins.
Nous l’aborderons par le biais des diff€rents m€canismes de mise „ contribution des

- 203 -
patients, ainsi que par la part croissante des compl‚mentaires sant‚ dans le financement
des d‚penses de soins. Etre couvert par une compl‚mentaire ‚tant l’un des facteurs
d‚terminants dans la consommation de soins, nous approfondirons dans ce chapitre
l’absence de compl‚mentaire. Le chapitre suivant sera consacr‚ ‰ l’analyse de la
composition g‚ographique de l’offre de soins et ‰ sa r‚elle accessibilit‚. A travers ce
th‡me, nous verrons aussi bien les probl‡mes li‚s ‰ la r‚partition g‚ographique de l’offre
de soins et aux probl‡mes de mobilit‚ des populations pr‚caires, que les questions des
refus de soins observables sur certains territoires. Enfin, le troisi‡me chapitre traitera des
conditions symboliques de l’acc‡s aux soins. Par ces termes, nous verrons ce qui rel‡ve de
la confiance ou de la m‚fiance que l’individu a vis-‰-vis du syst‡me de soins et des
professionnels ‚voluant dans ce champ. Nous ferons l’hypoth‡se que le niveau de
confiance est d‚termin‚ par l’organisation et le fonctionnement du syst‡me de soins, mais
surtout par la relation th‚rapeutique entre le m‚decin et le patient. Les formes, les
conditions et les origines de cette confiance – ou de son absence – seront abord‚es pour
d‚crire ce qui est revenu dans les entretiens comme un d‚terminant du non-recours aux
soins.

- 204 -
CHAPITRE 1
NON-RECOURS AUX SOINS ET ACCESSIBILITE
FINANCIERE DU SYSTEME DE SOINS
_______________________________________________________

L’analyse des in‚galit‚s dans la consommation de soins, en fonction de la cat‚gorie

sociale, prend souvent comme point de d‚part les th‚ories de l’‚conomie de la sant‚. En ce
sens, il s’agit d’observer la rencontre entre une offre de soins et une demande de soins.
Dans un souci de justice sociale et d’‚quit‚ du syst‡me de soins, l’individu en position de
demandeur de soins doit ƒtre en capacit‚ de payer la part des soins non prise en charge
par l’assurance maladie obligatoire. Les ‚conomistes de la sant‚ r‚fl‚chissent par exemple
sur la mani‡re d’allouer les biens de soins et sur ce que serait un plafond … juste † de
remboursement des soins, sans que cela fasse renoncer les populations pauvres ni
n’entraˆne … d’al‚a moral †237 (Rameix, 1997). Autrement dit, dans cette approche, le co•t
des soins en vigueur dans un syst‡me de soins donn‚ est le d‚terminant majeur de la
consommation de soins. Un r‚cent article de Florence Jusot et J‚r„me Wittwer indique bien
que … si la d‚cision prise par un individu de se soigner est avant tout motiv‚e par ses
probl‡mes de sant‚ perŠus, cette d‚cision est ‚galement un choix ‚conomique contraint
par le revenu disponible de l’individu et les prix auxquels il fait face † (Jusot et Wittwer,
2009 : 103). Les conclusions de plusieurs enquƒtes statistiques sur le non-recours aux
soins, men‚es ‰ l’‚chelle nationale ou locale238, semblent donner raison au facteur
financier. Par ailleurs, nous avons vu dans la premi‡re partie comment les acteurs
participant ‰ l’‚mergence du non-recours aux soins mettaient en avant les … barri‡res †
financi‡res ‰ l’acc‡s aux soins pour appuyer leur discours.

Le facteur financier apparaˆt ainsi central pour expliquer les ph‚nom‡nes de non-
recours aux soins des populations pr‚caires. Pour cette raison, il nous semble pertinent de
d‚buter l’analyse par cette entr‚e, et ce de surcroˆt dans un contexte de r‚formes du

237
† L’al€a moral ‡, €galement connu sous le terme de † hasard moral ‡ est une notion propre aux th€ories de
l’assurance. Partant du principe que les besoins subjectifs de soins sont illimit€s, un syst…me d’assurance qui
couvrirait la majeure partie des risques et qui rembourserait les principales prestations entra„nerait des
d€penses croissantes. En effet, les individus ne seraient alors pas incit€s • €viter la prise de risque pour leur
sant€ et • mod€rer leurs d€penses de sant€. B. Palier voit dans cette notion le fondement des r€formes du
syst…me de sant€ introduisant davantage de participation financi…re de la part des patients (Palier, 2008).
238
Par exemple, l’enquˆte de l’ODENORE sur les donn•es recueillies au Centre d’accueil, de soins et
d’orientation de M•decin du monde Grenoble concluait que ƒ les obstacles † l’acc‚s et † la continuit• des soins
sont avant tout financiers ‡ (ODENORE, 2004).

- 205 -
syst‡me de soins allant vers une diversification et une augmentation des charges
financi‡res incombant aux patients. Nous pouvons alors nous demander si l’introduction
progressive des diff‚rentes mesures de mise ‰ contribution financi‡re des patients a des
cons‚quences sur les comportements de non-recours. Jusque-l‰, rares sont les travaux
‚valuant l’impact de ces mesures sur les comportements des patients, ‰ l’instar de
l’exp‚rience de la RAND men‚e outre-atlantique239.

Nous porterons tout d’abord notre regard sur la nature des renoncements aux soins
pour raisons financi‡res. Il sera n‚cessaire d’analyser sur quels types de soins portent les
renoncements d‚clar‚s dans les entretiens et s’ils se traduisent par des reports ou des
abandons de soins. Nous verrons, par l’interm‚diaire de notre d‚marche qualitative, le
v‚cu de ces renoncements (section 1). Nous d‚crirons par la suite les causes de ces
renoncements. Deux axes sont particuli‡rement ressortis. Le premier a trait au budget
g‚n‚ral des individus et ‰ la part disponible pour financer les soins de sant‚ et le second
au r„le de la compl‚mentaire sant‚ et plus encore aux cons‚quences de son absence
(section 2).

239
L’exp€rience de la RAND Corporation, command€e par le gouvernement f€d€ral am€ricain en 1974, est
connue pour Œtre la seule enquŒte de grande ampleur interrogeant l’impact d’une contribution financi…re des
patients sur les d€penses de soins et leur €tat de sant€. Elle d€montre qu’une augmentation de cette
contribution, mŒme minime, entra„ne une baisse de la consommation de soins utiles par les personnes les plus
modestes et, sur le moyen et long terme, une d€gradation de leur €tat de sant€ (Newhouse, 1993).

- 206 -
1. LES DIFFERENTES DIMENSIONS DU RENONCEMENT AUX SOINS POUR
RAISONS FINANCIERES

Nous avons vu, dans la premi‡re partie, que la variable de renoncement aux soins est
la plus souvent employ‚e pour approcher et mesurer les ph‚nom‡nes de non-recours. Ses
biais subjectifs n’ont pas empƒch‚ son usage depuis longtemps dans plusieurs enquƒtes ;
pour notre part, pour ce motif pr‚cis, nous parlerons de renoncements rapport•s, d•clar•s
ou mentionn•s par les personnes. L’utilit‚ de cette variable est ‚vidente pour nous : les
questions pos‚es ‰ ce sujet dans les entretiens permettent de pointer deux des aspects sur
lesquels nous allons nous concentrer. D’une part, elle ‚claire les formes et les causes des
contraintes financi‡res ‰ l’acc‡s aux soins. D’autre part, dans une approche
compr‚hensive, elle donne acc‡s aux diff‚rents ressentis de ces situations par les individus
qui se passent ainsi de soins.

1.1. La concentration des renoncements sur les soins de sp„cialistes

La variable de renoncement aux soins est couramment utilis‚e dans le d‚bat public
sans ƒtre sp‚cifi‚e, les soins dont il est question n’‚tant pas pr‚cis‚s. Or, renoncer ‰
consulter un m‚decin g‚n‚raliste, un m‚decin sp‚cialiste ou ‰ acheter les traitements
pharmaceutiques sont des comportements guid‚s par des logiques h‚t‚rog‡nes.
Notamment, ils ne renvoient pas aux mƒmes modalit‚s d’acc‡s, concernant leur r‚partition
g‚ographique ou leur niveau de remboursement par l’Assurance maladie et les
compl‚mentaires sant‚. Les m‚canismes financiers ‰ l’œuvre pour faire contribuer les
patients se sont diversifi‚s, allant des d‚passements d’honoraires jusqu’aux franchises. Ils
diff‡rent par exemple selon qu’il s’agit des soins hospitaliers (forfait journalier), des
m‚dicaments (d‚remboursements partiels selon l’‚valuation de leur … service m‚dical
rendu †) ou des soins g‚n‚ralistes (remboursement ‚voluant en fonction du respect du
parcours de soins coordonn‚ par le patient). Ces quelques r‡gles sont complexifi‚es par un
syst‡me d’exon‚ration selon la situation m‚dicale et socio-‚conomique de la personne. D‡s
lors, tenant compte de la diversit‚ de ces m‚canismes r‚gissant l’accessibilit‚ financi‡re au
syst‡me de soins, il nous a paru important de distinguer sur quels types de soins portaient
les renoncements d‚clar‚s.

Le premier constat issu de l’analyse de nos entretiens contraste avec le bref rappel
que nous venons de faire sur l’extension et la diversification des m‚canismes de

- 207 -
participation financi‡re. Les cas de renoncements aux soins rapport‚s par les personnes ne
sont pas mis en relation avec l’introduction progressive de ces diff‚rentes mesures240 et
‚volutions dans le financement des d‚penses de sant‚. Contrairement aux propos qui
mettent en avant les risques dissuasifs de telles mesures, nos interlocuteurs ne se r‚f‡rent
pas aux d‚passements d’honoraires241, ticket mod‚rateur ou autres forfaits. Les
renoncements sont concentr‚s sur le co•t brut d’un nombre peu important de soins
ambulatoires, et ce quel que soit le m‚canisme de participation financi‡re applicable.

En l’occurrence, les renoncements portent principalement sur les consultations de

sp‚cialistes. Nous avons certes pu entendre des t‚moignages de renoncements ‰ la
consultation d’un m‚decin g‚n‚raliste. Si leur nombre est faible, ils illustrent bien ce que
peut signifier ƒtre … ‚loign‚ † ou mis ‰ distance du syst‡me de soins d‡s lors que le
recours au m‚decin g‚n‚raliste, par qui se fait principalement les premiers recours aux
soins (Boisgu‚rin, Raynaud et Breuil-Genier, 2006), est contraint par l’avance des frais.
C’est tout le sens de cet entretien avec un jeune rencontr‚ au CES de Bobigny. Bien avant
l’enregistrement, d‡s la pr‚sentation de l’objectif de l’enquƒte pour laquelle il ‚tait sollicit‚,
il ‚voque les probl‡mes d’acc‡s aux soins et exprime la demande … d’ajouter au
questionnaire la question de l’argent ‡. La premi‚re id€e lui venant „ l’esprit „ l’€vocation
de l’enquŠte est le manque d’argent pour se soigner ; cela le contraint dans la prise en
charge des besoins de sant€ qu’il identifie (douleur dans les bronches, probl‚me de
dents…). Cela freine y compris le recours au m€decin g€n€raliste, comme en t€moigne le
premier €change d€marrant la discussion formelle de cet entretien :

€ - C’est int…ressant ce que vous venez de me dire [avant le d…marrage du

dictaphone]. Si vous ‚tes lƒ en partie aujourd'hui, c'est parce avant que vous avez
eu des difficult…s financi†res pour vous soigner.
- En fait j'ai eu le RMI, et avec le RMI j’ai la CMU et je savais que je pouvais faire
le bilan de sant• et que c'•tait gratuit. ‹a fait des ann•es… Je venais m„me pas
une fois par an chez le m•decin. Franchement je suis jamais malade, … part des
rhumes, rien de grave. Et m„me quand je suis malade, j'•vite, ouais, pour des

240
Rappelons toutefois que le dispositif des franchises m€dicales n’€tait pas encore appliqu€ au moment de la
passation des entretiens.
241
L’absence de personnes •voquant les d•passements d’honoraire dans notre corpus peut ˆtre expliqu•e par
l’in•gale exposition aux d•passements selon la cat•gorie sociale. De mani‚re g•n•rale, ce sont les cadres et
professions intellectuelles sup•rieures qui y sont le plus confront•s, tandis que les b•n•ficiaires de la CMU-C
le sont le moins (IPSOS, 2007).

- 208 -
 raisons financi•res principalement. Le m€decin c’est 21 euros, plus la pharmacie.
C'est de l'argent que je pr€f•re utiliser pour autre chose.
- Vous venez d'avoir le RMI parce que vous venez d'avoir 25 ans ?
- Oui. […] Avant j'•tais aux ASSEDIC, mais c'est pareil en fait, au niveau financier
c'•tait voil…, j'avais pas d'argent … mettre chez le m•decin. J'ai pas 20 euros …
mettre. Et avant j'avais pas la CMU donc j'•tais oblig• de tout payer. „
Entretien 80 : Homme, 25 ans, FranŠais, c‚libataire, BEP, sans emploi,
CMU-C, 65,09 (Q5)

Au-del‰ de quelques cas rares de ce type, la majeure partie des renoncements

d‚clar‚s par les individus sont relatifs aux soins sp‚cialis‚s et en particulier ‰ deux
cat‚gories de soins. Viennent en premier lieu les soins dentaires puis les soins
ophtalmologiques. Pour chacun d’eux, la question financi‡re est ‚voqu‚e sur le co•t de la
consultation du sp‚cialiste concern‚ (avance des frais et faibles remboursements) et sur
les frais annexes ‰ la consultation elle-mƒme (appareillages, proth‡ses dentaires,
lunettes…). Ce n’est pas un hasard si ce sont ces soins qui font l’objet de restrictions de la
part des individus interrog‚s. Contrairement aux soins les plus co•teux qui sont
relativement bien rembours‚s en France, notamment ceux li‚s ‰ une Affection de longue
dur‚e (ALD)242, les soins dentaires et optiques font partie des soins ambulatoires les moins
bien rembours‚s par le r‚gime de base. De plus, le remboursement par les
compl‚mentaires sant‚ est tr‡s variable selon les contrats collectifs ou individuels. Le co•t
augmente d’autant plus que, comme nous l’avons rencontr‚, les personnes avaient retard‚
ou retardent encore leurs soins dentaires et optiques ‰ tel point que les interventions
m‚dicales deviennent plus lourdes ‰ effectuer.

En cela, les entretiens donnent un ‚clairage qualitatif aux r‚sultats des ‚tudes
statistiques examinant en d‚tail sur quel type de soins portent les renoncements, telles que
l’Enquƒte sant‚ protection sociale de l’IRDES, parue en 2008 et issue de donn‚es
recueillies en 2006. Elle indique clairement que, si au cours des douze derniers mois, 14%
de la population m‚tropolitaine d‚clare avoir renonc‚ ‰ des soins pour raisons financi‡res,
ces renoncements ne concernent que quelques soins. Ainsi, les renoncements portent ‰
62,8% sur les soins et proth‡ses dentaires, ‰ 25% sur les lunettes et lentilles puis ‰ 16,4%

242
Les Affections de longue dur€e (ALD) sont des maladies pour lesquelles un suivi long (plus de 6 mois) et
coŽteux est n€cessaire. Pour cette raison, la trentaine d’ALD inscrites sur la liste €tablie par le minist…re de la
sant€ ouvre droit • une prise en charge • 100% de la part de l’Assurance maladie. C’est par exemple le cas de
la maladie d'Alzheimer, des diab…tes de type 1 et 2 et du VIH. Ce dispositif est sujet • d€bat, notamment du
fait des d€penses importantes qu’il g€n…re. En effet, les ALD repr€sentent 60% des d€penses d’Assurance
maladie bien qu’elles ne concernent que 14% des assur€s du r€gime g€n€ral (Elbaum, 2008).

- 209 -
sur les consultations et visites de sp‚cialistes. Pour ce qui concerne les visites de
g‚n‚ralistes ou la pharmacie, les pourcentages passent sous les 10% de leur ‚chantillon
(Allonier, Dourgnon et Rochereau, 2008 : 179). Cette structure vaut pour la population
g‚n‚rale et est exacerb‚e d‡s lors que le niveau de revenu des m‚nages diminue, toujours
selon cette ‚tude. Autrement dit, les m‚nages pauvres sont ceux qui consomment le moins
de soins de sp‚cialistes mais ‚galement, sans y voir l‰ un n‚cessaire lien de causalit‚, ceux
qui y renoncent le plus.

Les multiples cas de renoncements aux soins sp‚cialis‚s illustrent comment les
difficult‚s financi‡res se posent aux individus ‰ chacune des ‚tapes, de la consultation ‰ la
prise en charge des soins. Les entretiens renseignent ‚galement sur le fait que ces soins
optiques et dentaires, souvent interpr‚t‚s par les individus comme des soins de … luxe †
(l’expression d’un interlocuteur prenant tout son sens ici), sont repr‚sent‚s comme un
crit‡re d’‚valuation de l’accessibilit‚ du syst‡me de soins franŠais243. Cela rend compte de
l’importance de ces soins et explique en partie pourquoi il en a ‚t‚ beaucoup question lors
de nos ‚changes :

€ - Et au niveau des soins sp…cialis…s, vous avez …voqu… les soins dentaires, ‰a
remonte ƒ quand la derni†re visite ?
- J'y vais tous les six mois.
- Pour un bilan ?
- De toute fa‡on j'ai besoin d'un bridge, je n'ai plus de dents. Comme ‡a on est
tranquille. J'ai besoin d'implants, mais les implants c'est plus de 10 000 francs
non rembours•s. C'est un coup de 1500 ou 2000 euros.
- Rien n'est rembours… ?
- Nib.
- Vous allez quand m‚me le faire ?
- Il y a bien un moment o• je vais „tre oblig•. ‹a fait trois mois que je perds ma
dent quand je parle, quand je travaille... C'est pas •vident. Je les retrouve par
coup de chance. C'est pour ‡a que les thalasso, … trois ou quatre mille euros la
semaine, c'est pris en charge et l…, rien n'est pris en charge, je ne suis pas
d'accord.
243
En t€moignent €galement les r€actions suscit€es par la proposition de la ministre de la sant€ R. Bachelot, au
d€but de l’ann€e 2008, de laisser le remboursement des soins optiques aux seuls organismes compl€mentaires.
Le rapport annuel du Haut conseil pour l“avenir de l“assurance maladie (HCAAM) paru en juillet de cette
mŒme ann€e reprend cette proposition en l’€tendant aux proth…ses dentaires et aux audioproth…ses, partant du
constat d’un faible niveau de remboursement de l’assurance maladie obligatoire sur ces secteurs (HCAAM,
2008).

- 210 -
 - Alors que vous savez que vous avez besoin d’y aller et que ce n'est pas pris en
charge.
- Il n'y a pas que moi, c'est tout le monde autour de vous, les yeux et les dents, ‡a
devrait „tre pris … 100 %. „
Entretien 21 : Homme, 40 ans, FranŠais, en concubinage, CAP, chef de
chantier, compl‚mentaire priv‚e, 55,63 (Q5)

1.2. Les effets des renoncements : entre abandon et report des soins

Une des raisons du non-recours aux soins est ainsi celle des renoncements pour
raison financi‡re, principalement d‚clar‚s au sujet des probl‡mes dentaires et optiques.
Dans l’objectif de caract‚riser les diff‚rentes formes du ph‚nom‡ne, les ‚tudes sur le non-
recours aux droits sociaux distinguent le non-recours temporaire ou permanent, par
exemple selon que l’individu demande une prestation sociale apr‡s un d‚lai ou ne la
demande jamais. Dans le mƒme ordre d’id‚e, nous pouvons nous demander si les
renoncements aux soins se traduisent par des abandons de soins – de type non-recours
permanent – ou bien des reports – de type non-recours temporaire.

a) Abandon de soins

Le terme de … renoncer †, pris dans son sens premier, signifie cesser, par une
d‚cision volontaire, de pr‚tendre (‰ quelque chose) et d’agir pour l’obtenir, mais ‚galement
abandonner un droit (sur quelque chose)244. L’abandon de soins, caus‚ par des contraintes
financi‡res pour ce qui nous int‚resse ici, est observable dans les entretiens sur un aspect
pr‚cis. Les individus rencontr‚s d‚clarant renoncer d‚finitivement le font pour tout ce qui
est li‚ ‰ la pharmacie. Ils s‚lectionnent les m‚dicaments et appareillages pour ne prendre
que ceux jug‚s … utiles ‡ ou rembours€s „ 100% par l’Assurance maladie. Une partie de
l’explication de cette d€cision tient probablement au statut particulier de ces biens. Ces
derniers peuvent Štre jug€s facultatifs, le corps pouvant se soigner par lui-mŠme, voire
mŠme n€gatifs, en entra‹nant des effets secondaires.

Toutefois, la plupart des individus concern€s par les renoncements d€finitifs se

distinguent des autres par leur profil particulier. Ils sont dans une situation €conomique
plus d€grad€e alors mŠme que ce sont plutŽt des m€nages de petite taille. Leur budget est

244
D’apr‚s une d•finition du Petit Robert, 1996.

- 211 -
en quelque sorte en tension et ne peut souffrir de d‚penses exc‚dentaires sur le plan de la
sant‚. Sur ce dernier point, nous rejoignons les constats faits par une ‚tude de la DREES,
sur les seuls b‚n‚ficiaires de la CMU, qui notait que ce sont les familles monoparentales qui
renoncent le plus aux soins (Boisgu‚rin, 2004). Le cas de ces familles est illustratif de cette
logique de renoncements d‚finitifs, en particulier aux traitements pharmaceutiques. Nous
pouvons donc nous y arrƒter un instant.

Les femmes rencontr‚es – puisque ce n’‚taient que des femmes qui composaient les
familles monoparentales dans notre corpus – ont exprim‚ ‰ plusieurs reprises ƒtre
confront‚es ‰ des difficult‚s financi‡res pour l’achat des traitements (et parfois mƒme pour
la consultation) et ne payer que ce qu’il fallait pour leurs enfants, ‰ la sant‚ prioritaire sur
la leur. C’est le cas de cette femme qui expliquait ne pouvoir prendre que les m‚dicaments
pour ses enfants. Et encore, pour cela, elle s’arrange avec la pharmacie de son quartier qui
n’encaisse le paiement qu’apr‡s le 6 de chaque mois, date ‰ laquelle l’Allocation parent
isol‚ (API)245 ‚tait vers‚e. Pour bien comprendre la situation de ces femmes, nomm‚es
dans le d‚bat public sous la cat‚gorie des … m‡res de familles monoparentales †, il est
n‚cessaire de pr‚ciser quelques unes de leurs caract‚ristiques socio‚conomiques. Ce sont
tout d’abord des familles davantage expos‚es ‰ la pauvret‚ et ‰ la pr‚carit‚. Selon l’INSEE,
27,8% des familles monoparentales compos‚es de m‡res inactives et 10,6% de celles
compos‚es de m‡res actives disposaient d’un revenu sous le seuil de pauvret‚, contre
8,8% des familles monoparentales dont le p‡re est actif (INSEE, 2004). Cela explique en
partie les caract‚ristiques des b‚n‚ficiaires de la CMU, avec un poids plus fort des femmes
et des familles monoparentales organis‚es autour des m‡res (Boisgu‚rin et Gissot, 2002).
De plus, ces familles se distinguent par leur ‚tat de sant‚ perŠu comme pr‚occupant,
handicapant leur insertion sociale et professionnelle. C’est ainsi que le d‚veloppe V‚ronique
Mougin : … les m‡res de familles monoparentales r‚coltent la palme de la mauvaise sant‚ :
elles pr‚sentent deux fois plus souvent que la moyenne des troubles mentaux et du
sommeil. A ‘ge et sexe comparables, elles sont plus nombreuses ‰ souffrir d’affections de
l’appareil digestif, de maladies du syst‡me nerveux et du syst‡me ost‚o-articulaire. Et elles
fument deux fois plus que les femmes en couple avec enfants †. Quant au recours aux
soins, … d‚positaires traditionnelles du carnet de sant‚ de toute la famille quand elles sont
en couple, garantes de la forme de leurs enfants quand elles vivent seules, les femmes, en
l’an 2000 encore, faisaient passer la sant‚ de leur petite famille avant la leur. Les

245
L’API ou Allocation parent isol• a •t• cr••e en 1976. Elle fournit une allocation aux personnes vivant
seules, attendant un enfant ou •levant un ou plusieurs enfants. L’attribution de cette allocation est conditionn•e
par un bar‚me de ressources. L’API a •t• remplac•e en 2009 par le Revenu de solidarit• active (RSA).

- 212 -
… cheffes † de famille monoparentales … oubliaient † de se soigner deux fois plus souvent
que leurs homologues en couple † (Mougin, 2005 : 181).

b) Report de soins

Nous l’avons dit, renoncer d€finitivement „ des traitements peut prendre un sens
particulier du fait des repr€sentations qui les entourent. Il existe en quelque sorte une
alternative „ l’inobservance des traitements, passant par exemple par une attente
suppl€mentaire dans la disparition d’un symptŽme. De plus, les signes li€s „ l’inobservance
th€rapeutique peuvent Štre non per…us et indolores pour l’individu. En cela, ce
comportement se distingue du renoncement pour les soins dentaires et optiques. Si ces
derniers sont jug€s d’une utilit€ plus importante par les individus, ils peuvent €galement
avoir des cons€quences aux dimensions multiples. En effet, les cas que nous avons
rencontr€s t€moignent de l’impact de l’absence de soins dentaires, optiques ou
ophtalmologiques sur le plan professionnel (avoir des difficult€s de vision posant probl‚me
pour le travail), physique (ne pas pouvoir manger correctement) ou encore psychologique
(se sentir humili€ de devoir arborer un visage sans dent).

La forme et le degr€ d’incidence d’une absence de soins diff‚rent ainsi selon le type
de soins et la partie du corps concern€s. Cela explique certainement pourquoi les individus
mentionnent avant tout reporter les soins dentaires et optiques, ceux-ci €tant
† obligatoires † au vu de leurs besoins. L‰ aussi, ce r‚sultat est coh‚rent avec les
diff‚rentes enquƒtes sur le renoncement aux soins pour raisons financi‡res. D’apr‡s
l’IRDES, seulement 22% des renoncements sont d‚clar‚s d‚finitifs, la majeure partie ‚tant
d‚cal‚e ‰ plus tard (IRDES, 2008 : 15). Les renoncements se comprennent comme la
gestion d’une transition, plus ou moins longue. Il s’agit de laisser momentan‚ment de c„t‚
les soins tant que la contrainte financi‡re se pose ou, pour reprendre les propos d’un
interlocuteur en non-recours aux soins dentaires, … de d•caler par rapport „ [ses]
possibilit•s financi€res ‡. La consultation d’un sp€cialiste reste envisag€e, mais uniquement
lorsque certaines conditions seront r€unies. Les individus rencontr€s €voquent l’attente de
voir leur situation €conomique s’am€liorer, de trouver une alternative „ des soins co•teux
(comme partir en Hongrie pour se faire soigner les dents246) ou encore de disposer d’une
compl‚mentaire sant‚.

246
Quelques individus ont ainsi d•clar• consulter des dentistes † l’•tranger ou vouloir le faire. Ils t•moignent
d’un mouvement appel• ƒ tourisme m•dical ‡ ou ƒ soins transfrontaliers ‡. Dans une logique d’ouverture † la

- 213 -
 C’est le cas de cet homme d’une cinquantaine d’ann€es, sans mutuelle, dont
plusieurs probl‚mes de sant€ non suivis ont €t€ relev€s par le m€decin du CES de Bourg en
Bresse. Sur le plan dentaire, mŠme s’il n’est pas consid€r€ en non-recours aux soins
statistiquement parlant, il n€cessite plusieurs soins dont des implants. Lors de l’entretien, il
explique accorder une importance centrale „ son hygi‚ne buccodentaire, d€crivant en quoi
† c’est vital les dents †. En coh‚rence avec ce discours, il d‚montre son adh‚sion aux
normes de pr‚vention en la mati‡re et se dit habitu‚ ‰ consulter r‚guli‡rement un dentiste.
Pourtant, pour le moment, il pourvoit seulement … aux cas urgents †. Il est clair dans son
cas que ses d‚marches et de soins curatifs et de soins pr‚ventifs sont contraintes par des
pr‚occupations financi‡res qui l’obligent ‰ modifier temporairement son rapport au
syst‡me de soins. Ses renoncements sont temporaires, tant qu’il ne dispose pas de
mutuelle. Voil‰ ce qu’il nous dit apr‡s avoir ‚voqu‚ la derni‡re consultation chez un
dentiste et les cons‚quences n‚gatives qui ont suivi (perte du bridge r‚alis‚ par le
soignant) :

€ - Depuis vous n'y ‚tes pas retourn… ?

- Depuis je peux rien faire, j'attends d'avoir une mutuelle pour pouvoir faire
quelque chose parce que c'est assez p•nible.
- Depuis combien de temps vous n'est pas all… chez le dentiste alors ?
- Un an et demi … peu pr†s.
- Alors que vous savez qu'il y a des besoins ?
- Oui. Et puis une fois par an c’est bien.
- Vous auriez besoin d'y aller mais lƒ ce qui bloque…
- C'est les finances. „
Entretien 43 : Homme, 49 ans, FranŠais, divorc‚, brevet, en formation
professionnelle, sans compl‚mentaire, 73,37 (Q5)

concurrence et de libre circulation † l’•chelle europ•enne, et dans un contexte d’augmentation de la mobilit•

internationale, il s’agit de ces strat•gies de contournement des syst‚mes de sant• nationaux dans lesquels le
co…t de certains soins est inaccessible † une partie de la population ou dans lesquels les d•lais de consultation
sont trop longs. Des pays, notamment † l’est de l’Europe, se sont sp•cialis•s dans l’accueil de ces patients
mobiles et d•veloppent des structures sp•cifiques (par exemple le ƒ centre m•dical de tourisme dentaire ‡ de
Budapest). Il est relativement ais• de trouver par le biais des moteurs de recherche sur Internet, voire de
recevoir directement de la publicit• sur sa messagerie, des sites consacr•s au tourisme m•dical o‰ sont
propos•es des formules associant soins dentaires et visite du pays. Les gouvernements europ•ens r•agissent
progressivement pour encadrer juridiquement ou restreindre ces mobilit•s ; les minist‚res fran„ais en charge
du tourisme et de la sant• mettent en garde les patients fran„ais sur les risques sanitaires qu’ils encourent par
de telles pratiques.

- 214 -
 Le moment de l’acquisition d’une compl€mentaire sant€ est pr€sent€ comme la fin de
cette transition marqu€e par un renoncement aux soins dentaires. MŠme s’il n’est pas dit
que cet homme puisse obtenir une compl€mentaire qui prenne suffisamment en charge ses
besoins de soins, cela permet de comprendre pourquoi l’horizon d’un recours aux soins
n’est pas abandonn€ et est reli€ „ la contractualisation pour une couverture
compl€mentaire247.

Le terme de … frein †, employ‚ par plusieurs interlocuteurs ainsi que par les acteurs
qui participent ‰ l’‚mergence de la probl‚matique du non-recours aux soins248, prend tout
son sens. Il image ces situations dont le point commun est, malgr‚ l’expression de besoins
de soins, l’impossibilit‚ de les prendre en charge sans pour autant en abandonner
d‚finitivement l’id‚e. La d‚marche en est principalement ralentie, entrav‚e par des r‡gles
d’accessibilit‚ financi‡re au syst‡me de soins. Ces derni‡res, fixant en particulier le niveau
de prise en charge des soins par l’assurance maladie de base et le reste ‰ charge des
assur‚s, d‚terminent de beaucoup la possibilit‚ et le moment de la consultation ou non de
sp‚cialistes.

Toutes ces situations renvoient bien ‰ la perception que les individus concern‚s ont
des causes de leur non-recours aux soins, qu’ils attribuent aux r‡gles et aux conditions
d’accessibilit‚ propres au syst‡me de soins. Au-del‰ des cons‚quences sur des reports ou
des abandons de soins, il est int‚ressant de regarder d’autres effets du renoncement aux
soins, reli‚s ‰ cette dimension subjective. Dans une perspective de sociologie
compr‚hensive, cela permet de donner une dimension compl‚mentaire aux enquƒtes
statistiques qui en disent peu sur les effets que nous allons ‰ pr‚sent traiter.

247
Les €tudes sur la CMU-C confortent le constat de renoncements aux soins temporaires, dans l’attente de
b€n€ficier d’une compl€mentaire sant€. En effet, les premi…res €valuations de cette prestation notaient d€j• que
† les plus concern€s par une d€marche active vis-•-vis de la CMU sont ceux qui ont renonc€ • des soins ‡
(Boisgu€rin, Gissot, Grignon et Auvray, 2001 : 7). L’id€e que la CMU-C permet un † rattrapage ‡ des soins, et
non une surconsommation de soins, sera confirm€e par la suite. Les demandes de CMU-C se font en effet le
plus souvent apr…s que les individus aient renonc€ • des soins pour des raisons financi…res.
248
Nous renvoyons le lecteur au chapitre 2 de la premi…re partie.

- 215 -
1.3. Les v„cus des renoncements : frustration et tension sociale

La variable de renoncement aux soins pour raisons financi‡res nous renseigne sur
l’un des principaux d‚terminants du non-recours aux soins et, par ce biais, sur le degr‚
d’accessibilit‚ du syst‡me de soins. Mais, pour bien comprendre comment s’‚labore le
rapport entre ce dernier et l’individu, il nous semble important de compl‚ter cette
dimension en observant le v‚cu des situations de renoncement par l’individu, quelles
significations elles ont et ce qu’elles produisent comme r‚actions chez lui.

L’acte de … renoncer † ‰ des soins fait suite ‰ une d‚cision prise de mani‡re
consciente par les individus. Suivant la … ficelle de l’hypoth‡se z‚ro † propos‚e par Howard
Becker, c'est-‰-dire celle … qui consiste ‰ poser une hypoth‡se […] dont on soupŠonne
fortement qu’elle ne correspond pas ‰ la r‚alit‚ † (Becker, 2002 : 51), nous aurions pu
nous attendre, dans les entretiens, ‰ recueillir des significations v‚cues du renoncement
aussi bien positives que n‚gatives. Apr‡s tout, le biais subjectif de cette variable ouvre la
possibilit‚ qu’une part de ces renoncements porte sur des besoins de soins
… esth‚tiques †, facultatifs, desquels les individus pourraient se passer sans que cela soit
un probl‡me.

Toutefois, nos entretiens n’ont pas donn‚ ‰ voir de telles significations de l’acte de
renoncer. La mani‡re dont les renoncements ‚taient rapport‚s d‚montrait explicitement
leur signification n‚gative pour les individus. Renoncer aux soins pour des motifs financiers
est v‚cu comme l’‚preuve de se priver d’un service de soins, bien que des besoins de soins
se fassent ressentir. Pour le formuler autrement, cela apparaˆt comme une mesure de la
frustration li‚e ‰ la conscience d’une restriction de consommation de soins et au d‚calage
entre le souhait et la r‚alisation de ces derniers.

Le rapport de cause ‰ effet entre des contraintes financi‡res et l’absence de

r‚alisation de soins, ainsi que la frustration engendr‚e par cette situation, se perŠoivent
tr‡s bien dans l’un des derniers entretiens r‚alis‚s au CES de Bobigny. Il s’agit d’un homme
d’une quarantaine d’ann‚es, d’origine marocaine, qui nous avait ‚t‚ orient‚ par un
m‚decin pour son absence de mutuelle et ses … besoins de soins non satisfaits †. D’apr‡s
les r‚ponses au questionnaire rempli lors de sa visite au centre, il ne rentrait pas dans les
crit‡res du non-recours aux soins g‚n‚ralistes ou sp‚cialistes retenus par les CES et le
CETAF. Pourtant, c’est autour de l’absence de soins dentaires que se centrera l’entretien.

- 216 -
D‡s son entr‚e dans le bureau, nous avons pu remarquer l’‚tat de ses dents de devant,
cass‚es, qu’il tentait de masquer par un sourire ferm‚. Cela ne nous a pas surpris. Il n’‚tait
pas le premier, parmi les individus rencontr‚s dans les diff‚rents lieux d’enquƒte, ‰
pr‚senter de tels aspects corporels ; qui plus est l’‚tat de sant‚ bucco-dentaire est reconnu
comme un marqueur visible des situations de pauvret‚ (Dargent-Par‚ et Bourgeois, 2000).
Mais sa situation est singuli‡re. La perte d’une partie de ses dents n’est pas initialement la
cause d’un d‚ficit de soins. Elle r‚sulte d’un accident du travail, reconnu par l’Assurance
maladie, lors de l’une de ses interventions comme plombier. Plus que la douleur ou la
gƒne, cet accident a des cons‚quences en termes d’image de soi. Pour reprendre la
distinction ch‡re ‰ Erving Goffman dans l’analyse qu’il fait du rapport entre stigmate et
identit‚ sociale (Goffman, 1975), la perte d’une partie de ses dents fait de cet homme un
… individu discr‚dit‚ † et non un … individu discr‚ditable †. Tr‡s rapidement visible de tous,
elle le stigmatise au sens o‹ elle est un … attribut qui jette un discr‚dit profond †
(Goffman, 1975 : 13) en le faisant ressembler aux personnes les plus d‚favoris‚es, celles
qui ne prendraient pas soin d’elles-mƒmes. C’est tout du moins de cette mani‡re qu’il le
ressent, ainsi qu’il l’indique explicitement pendant l’entretien :

€ - Le stress, le tabac. Il y a d'autres choses comme ‰a [que vous pensez

nuisibles pour votre sant…] ?
- C'est le probl†me de mes dents d•j… ! Parce que c'est pas pr•sentable. J'ai pas
les moyens de les refaire. Donc ‡a, d•j… ‡a me pose... Probl†me.
- •a joue sur le stress ?
- Bien sŒr. Parce que franchement, on dirait… J'ai l'impression qu'on dirait un
clochard. Les gens des fois ne se disent pas que c'est un accident, ils disent que
j'ai ‡a parce que… Ils pensent qu’ils voient un clochard qui parce que il boit trop,
parce qu'il fume trop, il a perdu ses dents.
- Pour les gens, quelqu'un qui a perdu ses dents, c'est quelqu'un qui a pas fait
attention, que c’est de la n…gligence. C'est pour ‰a que ‰a induit du stress
quotidien du coup. „
Entretien 81 : Homme, 41 ans, Marocain, mari‚, BTS, plombier,
compl‚mentaire priv‚e, 43,79 (Q4)

L’importance que cet homme donne ‰ ce stigmate se comprend par les ‚l‚ments qu’il
indiquera ‰ la fin de l’entretien. Disposant d’un dipl„me universitaire, il expliquera avoir
toujours travaill‚, y compris en acceptant des emplois ne correspond pas ‰ son niveau de
dipl„me. Il se pr‚sente comme quelqu'un ayant tout fait pour ‚viter la pr‚carit‚ sociale et

- 217 -
professionnelle, situation ‰ laquelle il pense ƒtre assimil‚ du fait de la perte de ses dents.
Pour faire face ‰ ce qu’il ressent comme une injustice, il s’est d’abord renseign‚ pour faire
les soins n‚cessaires, avant de se r‚signer. Le faible niveau de remboursement l’en
empƒche. Il lui reste ‰ sa charge 7 500 euros sur les 9 000 euros estim‚s par les devis des
dentistes. D‚clarant de mani‡re g‚n‚rale avoir des difficult‚s financi‡res ‰ faire face ‰ ses
besoins, cet homme ne peut engager une telle somme pour ses dents. Le seul espoir qu’il
lui reste est, au moment de l’entretien, la r‚ponse que fera l’Assurance maladie ‰ sa
nouvelle demande d’aide. A travers l’expos‚ de sa situation et l’analyse de ses propos,
nous pouvons mesurer la frustration g‚n‚r‚e par le renoncement aux soins.

Il est par ailleurs int‚ressant de noter le parall‡le que notre interlocuteur ‚tablit entre
l’impossibilit‚ financi‡re de se soigner et ses cotisations r‚guli‡res d’Assurance maladie. Il
se pense en cons‚quence l‚gitime de b‚n‚ficier du soutien de la collectivit‚ nationale pour
la r‚solution de probl‡mes de sant‚ dont il n’est pas responsable :

€ - Certaines personnes [interrog…es dans les centres d’examens de sant…] m'ont

dit qu'on devrait faciliter les cr…dits pour les dents. Qu'est-ce que vous en
pensez ?
- Non, mais… Moi … la rigueur, ce n'est pas un luxe que je voudrais me permettre.
C'est un accident de travail. Je travaillais, je cotisais… Ž la rigueur, je vois les
Rmistes, ils ont plus d’avantages que moi, quoi. Alors que moi c'•tait pour le
travail. „
Entretien 81

Ces derniers propos, que cet homme formulera diff‚remment plus tard en expliquant
qu’il n’est pas … normal que quelqu'un qui cotise a moins de droits que quelqu'un qui ne
travaille pas †, ‚clairent une autre facette du v‚cu du renoncement aux soins pour raisons
financi‡res. De la mƒme mani‡re que pour d’autres interlocuteurs, ils permettent de
comprendre comment le sentiment de frustration s’accompagne de celui d’ƒtre
d‚savantag‚ par rapport aux autres personnes.

L’id‚e partag‚e par plusieurs interlocuteurs et qui se retrouve en toile de fond est
celle d’une … m•decine „ deux vitesses †. Les jugements critiques se font entendre sur une
situation o‹ … ceux qui subissent sont toujours ceux qui sont au plus bas niveau de la
sant•, et au niveau des revenus les plus bas † et o‹ les difficult‚s rencontr‚es sont

- 218 -
r€interpr€t€es comme l’expression d’un rejet de la soci€t€ († je suis pauvre, je cr€ve †).
Les craintes face au d‚veloppement d’un syst‡me de soins … ‚ l’am•ricaine †, pr‚sent‚
comme le plus in‚galitaire qui soit dans les pays d‚velopp‚s, appuient souvent ces
jugements sur l’in‚gal acc‡s au syst‡me de soins franŠais en fonction de crit‡res
‚conomiques. Les individus qui tiennent ces propos se sentent d‚savantag‚s vis-‰-vis de
ceux qui, disposant de ressources financi‡res sup‚rieures et d’une compl‚mentaire sant‚,
n’auraient pas ‰ r‚fl‚chir avant d’envisager des soins et qui pourraient en plus b‚n‚ficier
de soins de meilleure qualit‚.

D’autres individus se sentant d‚savantag‚s sur le plan de l’accessibilit‚ financi‡re aux

soins comparent ‚galement leur situation aux personnes plus pauvres qu’eux mais qui sont
‚ligibles ‰ des aides et prestations sociales. Pour r‚sumer leur point de vue, la possession
de la CMU-C ou de l’AME privil‚gierait les plus pauvres dans la prise en charge de leur
sant‚ et ne les exposerait alors pas ‰ des renoncements financiers. La frustration nous
semble plus grande pour ceux qui subissent l’effet de seuil dans l’acc‡s ‰ une mutuelle ou
qui sont contraints de prendre des mutuelles aux paniers de soins de moindre qualit‚ que
celui octroy‚ par la CMU-C. Chez eux, cette frustration est caract‚ristique du ressentiment,
c'est-‰-dire de ce … m‚lange d’envie et de m‚pris qui joue sur un diff•rentiel de situation
sociale et fixe les responsabilit€s du malheur que l’on subit sur les cat€gories plac€es juste
au-dessus ou juste au-dessous sur l’€chelle sociale ‡ (Castel, 2003 : 48-49).

Que ces sentiments soient „ l’€gard des plus riches ou des plus pauvres, le
renoncement aux soins prend ici une signification diff€rente, que nous rattachons „ un
enjeu de coh€sion sociale. Ce concept est certes l’objet de d€finitions et d’utilisations tr‚s
h€t€rog‚nes mais, selon Jacques Donzelot, il a le m€rite de traduire † la recherche d’une
nouvelle mani‚re d’appr€hender les questions de solidarit€ „ toutes les €chelles ‡
(Donzelot, 2006 : 7), „ un moment oŒ les instances produisant traditionnellement de la
solidarit€ objective (le travail, la protection sociale…) ne rempliraient plus cette fonction. La
question d€passe alors le strict cadre de l’acc‚s aux soins et se pose de mani‚re g€n€rale
pour ce qui a trait „ l’acc‚s aux droits sociaux. Ne pas b€n€ficier de ces derniers est le
signe d’un €chec de l’id€e selon laquelle les droits permettent l’int€gration des individus au
sein d’une soci€t€ donn€e. Cette position se retrouve dans le rapport europ€en coordonn€
par la sociologue Mary Daly et initi€ par le Comit€ europ€en pour la coh€sion sociale, dans
lequel les experts listent les diff€rents obstacles „ l’acc‚s aux droits sociaux et analysent
les renoncements „ ces derniers. Ils font de l’acc‚s aux droits sociaux une modalit€

- 219 -
concrƒte pour mettre en œuvre, ‚ l’•chelle europ•enne, la citoyennet• sociale, et un
instrument de la lutte contre la pauvret• et du d•veloppement de la coh•sion sociale. Dans
leur d•finition, cette derniƒre englobe „ ‚ la fois l’•tat de la soci•t• dans son ensemble et
le rˆle et la place que les groupes et les individus vuln•rables tiennent en son sein ‡ (Daly,
2002 : 13)249.

L’enjeu de coh‚sion sociale se pose ‚galement lorsque l’offre publique n’est pas
accessible ‰ tous. En cela, il a ‚t‚ ‚voqu‚ dans les d‚bats concernant l’importation des
politiques de ciblage en France et la mise sous contribution de ressources de plusieurs
prestations sociales. Y ‚taient notifi‚s les risques de diff‚rencier des populations, en cr‚ant
un foss‚ entre celles qui pourraient s’assurer sur le march‚ priv‚ et celles qui, ne le
pouvant pas, seraient d‚pendantes de l’assistance octroy‚e par la collectivit‚. De plus, la
dualisation renverrait au foss‚ entre un nombre restreint de b‚n‚ficiaires ‚ligibles ‰ des
prestations et ceux qui ne peuvent pr‚tendre en b‚n‚ficier. Cette situation peut amener
ces derniers ‰ critiquer et ‰ affaiblir la l‚gitimit‚ d’un syst‡me de protection sociale ainsi
b‘ti. Or comme le rappelle M. Borgetto, un ciblage massif des prestations sociales, en
substituant le principe de l’‚quit‚ ‰ celui de la solidarit‚, … remettrait en cause l’intuition
centrale des p‡res fondateurs de la S‚curit‚ sociale selon laquelle la force de celle-ci
comme facteur de coh‚sion sociale r‚sulte au premier chef de ce que tous peuvent en
attendre un b‚n‚fice † (Borgetto, 2003a : 48). Constatant un … nouveau r•gime de la
protection sociale en direction des laiss‚s-pour-compte des protections classiques †
(Castel, 2003 : 69), dont le ciblage est une des manifestations, R. Castel mettait en garde
contre ce type de risques. Ainsi, … ce ‰ quoi on a assist‚ au long de ces vingt derni‡res
ann‚es, c’est en fait ‰ une transformation profonde, dans le sens d’une d‚gradation, de la
conception de la solidarit•. A la limite, il ne s’agirait plus de prot€ger collectivement
l’ensemble des membres d’une soci€t€ contre les principaux risques sociaux. Les d€penses
de solidarit€, dont l’Etat continuerait d’avoir la responsabilit€, s’adresseraient
pr€f€rentiellement au secteur r€siduel de la vie sociale que peuplent † les plus d€munis ‡.
Etre prot€g€ signifierait alors Štre juste pourvu du minimum de ressources pour survivre
dans une soci€t€ qui limiterait ses ambitions „ assurer un service minimum contre les
formes extrŠmes de la d€privation. Une telle dichotomie dans le r€gime des protections
serait ruineuse pour la coh€sion sociale ‡ (Castel, 2003 : 73).

249
Pour une analyse compl‚te de ce rapport, voir le chapitre 2 de l’ouvrage L’acc…s aux droits sociaux de P.
Warin (2006).

- 220 -
 Il est clair que notre terrain d’enquŠte confirme l’existence d’un tel foss€ et ceci, nous
l’avons dit, particuli‚rement chez ceux qui font face „ l’effet de seuil dans l’acc‚s „ une
compl€mentaire sant€. Sous un autre angle, l’enjeu de coh€sion sociale trouve son
application dans le racisme que nous observons par moment dans les entretiens, „ l’€gard
des † r•fugi•s politiques † qui … quand ils arrivent en France, ils ont tout, le logement, la
voiture, la S•cu †. Ces r‚actions, bas‚es sur la critique des … •trangers assist•s †, sont ‰
peine dissimul‚es comme l’illustrent les propos de cette femme ‘g‚e, qui avait jusque-l‰
parl‚ de ses nombreux renoncements aux soins :

€ - Comment vous prenez le fait que maintenant il y ait beaucoup plus de choses
qui soient d…rembours…es ?
- Je trouve ‡a pas normal parce que quand je vois tous les gens qui arrivent de
l’ext•rieur, on les soigne gratuitement parce qu’on a peur sŒrement qu’ils nous
am†nent des maladies et puis les gens qui sont quand m„me… en payant…
enfin, les… ceux qui payent la s•cu quoi… on participe quand m„me. Moi je
trouve que c’est inadmissible.
- Vous pensez qu’il y en a qui sont favoris…s parce qu’ils viennent de l’…tranger ?
Ouais.
- Et vous vous sentez pris entre les deux ?
- Oui, c’est vrai parce qu’il y a des choses qu’on ne rembourse pas sous pr•texte
qu’il faut faire des •conomies, pour… Je trouve pas ‡a tellement logique. „
Entretien 28 : Femme, 75 ans, FranŠaise, mari‚e, BEP, retrait‚e,
compl‚mentaire priv‚e, 35,51 (Q4)

Nicolas Duvoux, dans son ‚tude sociologique sur le RMI et le rapport qu’en ont les
ressortissants des politiques d’insertion, retrouve des expressions similaires de racisme.
Deux de ses analyses nous semblent particuli‡rement pertinentes pour en comprendre les
raisons. Il y voit l‰, d’une part, la cons‚quence des changements structurels en mati‡re
d’emploi ou, pour reprendre ses termes, … une des manifestations les plus criantes de la
pr‚carisation des couches populaires et de leur cohabitation contrainte avec des pauvres
issus de l’immigration dans des quartiers disqualifi‚s † (Duvoux, 2008 : 377). Les propos
que nous avons relev‚s sur l’opposition ‰ une frange de la population qui serait
… privil•gi•e ‡ par rapport „ d’autres renvoient bien „ ce processus d’une † concurrence
des victimes que se livrent aujourd’hui diff€rentes cat€gories d€favoris€es de la soci€t€
fran…aise ‡ (Duvoux, 2008 : 378). Et, d’autre part, ce racisme trouverait une partie de son
origine dans l’organisation mŠme des politiques sociales. N. Duvoux fait „ juste titre

- 221 -
r€f€rence „ l’ouvrage de Martin Gilens intitul€ Why American hate welfare. Race, media
and the politics of antipoverty policy. Publi‚ en 2000, cet ouvrage est central en ce qu’il
pr‚sente les cons‚quences des politiques de ciblage sur l’adh‚sion ‰ l’Etat-providence. M.
Gilens situe le rejet de ce dernier dans le d‚veloppement d’une culture de la suspicion ‰
l’encontre des … assist‚s †, en particulier lorsqu’ils sont issus des minorit‚s dites ethniques.

Conclusion 1.

Les motifs ‚conomiques sont bien pr‚sents lorsque les individus expliquent les
causes de non-recours aux soins. Les renoncements rapport‚s concernent avant tout les
soins les moins bien rembours‚s, dont les soins dentaires et optiques. Autrement dit, nous
avons par ce biais pu entendre des individus se percevant en situation de non-recours aux
soins et capables d’en fournir une explication, de nature financi‡re250. Leur rapport au
syst‡me de soins, et la mani‡re dont ils se pensent l‚gitim‚s ‰ en faire usage, sont alors
clairement conditionn‚s par les r‡gles r‚partissant les d‚penses entre celles qui sont prises
en charge par l’Assurance maladie, les mutuelles et les patients.

Ces renoncements peuvent conduire ‰ des abandons, mais surtout ‰ des reports de
soins puisque ces derniers sont consid‚r‚s comme in‚vitables. Les effets de ces
renoncements sont ‚galement d’un autre ordre. Ils s’accompagnent dans les discours de
critiques ‰ l’‚gard des cat‚gories qui sont plus favoris‚es, c'est-‰-dire celles situ‚es au-
dessus ou en-dessous dans l’‚chelle sociale, … profitant † d’un syst‡me de soins perŠu
comme injuste dans son fonctionnement et dans son attribution des ressources. Ainsi, il
s’agit autant sinon plus de la critique du syst‡me de soins ‚voqu‚e par B. Palier – qui
serait la crise de l‚gitimit‚ de ce syst‡me qui rembourse peu les soins courants
contrairement aux soins aigus alors que les cotisations augmentent (Palier, 2008). Elle se
double en effet d’une opposition entre les franges domin‚es de la population.

250
Sur ce point, il est • noter que le nombre de cas rapport€s de renoncements aux soins pour raisons
financi…res auraient certainement pu Œtre sup€rieur dans un autre contexte d’enquŒte. De nombreux individus
d€crivaient notamment comment des pratiques d’acteurs du syst…me de soins (pharmaciens, m€decins…)
s’organisaient pour trouver toutes sortes d’arrangements aux situations financi…res compromettantes pour
l’acc…s aux soins (encaisser les ch…ques • un autre moment…). D’autres personnes mentionnaient leur usage
de dispositifs de soins plus accessibles financi…rement (faire les soins dentaires dans une €cole dentaire, aller
aux centres municipaux de sant€ • proximit€…).

- 222 -
2. LES CAUSES DU RENONCEMENT AUX SOINS POUR RAISONS FINANCIERES

Nous venons d’analyser sur quoi portent les renoncements aux soins pour raisons
financi‚res, mais €galement les effets de ces derniers. Il nous reste „ comprendre quels
sont les aspects financiers qui p‚sent le plus dans ces d€cisions de renoncer. Pourquoi ces
probl‚mes se posent avec acuit€ pour certains interlocuteurs plus que d’autres ? Nous
verrons dans un premier temps l’int€rŠt qu’il y a „ replacer l’analyse de cette question dans
le budget global des m€nages. Nous verrons dans un deuxi‚me temps le rŽle jou€ par la
compl€mentaire sant€ et plus encore par son absence.

2.1. Des d•penses de sant• contraintes par d’autres d•penses

Une partie des entretiens se centrait sur les soins de sant‚ et leur acc‡s, autour de
questions ayant notamment trait aux difficult‚s financi‡res auxquelles pouvaient ƒtre
confront‚s les individus rencontr‚s. L’avance des frais ou bien encore le reste ‰ charge
‚tait ‚voqu‚ pour en t‚moigner et pour donner une explication aux situations de non-
recours aux soins, temporaires ou d‚finitives. Ces ‚l‚ments sont li‚s ‰ la structuration
mƒme de l’offre de soins. Ce n’est toutefois pas l‰ le seul ‚l‚ment. Les entretiens ont
‚galement ‚t‚ l’occasion pour nos interlocuteurs de faire partager les difficult‚s plus
g‚n‚rales qu’ils rencontrent dans leur vie quotidienne. Car il est vite apparu que les
restrictions sur les soins ne sont pas les seules lorsque le budget est mince et fragile. La
capacit‚ de financer des soins est en grande partie d‚pendante de ce qu’il reste une fois
d’autres d‚penses effectu‚es.

a) L’importance des d•penses de logement

Un poste de d‚penses ressort plus particuli‡rement des entretiens pour son poids et,
in fine, son impact sur la capacit‚ ‰ financer des soins de sant‚. Il englobe le budget
consacr‚ au logement, que nous avons principalement observ‚ chez les individus
rencontr‚s qui r‚sident en r‚gion parisienne et de surcroˆt dans le parc locatif priv‚. Le
rapport 2008 de la Fondation Abb‚ Pierre rappelle d’ailleurs que l’‚cart entre le prix des
loyers dans ce secteur et celui des Habitations ‰ loyer mod‚r‚ (HLM) ne cesse
d’augmenter, limitant encore plus les possibilit‚s d’acc‡s au logement des populations
pr‚caires (FAP, 2008). Mƒme si nous assistons ‰ un renversement de tendance avec la

- 223 -
premi‡re baisse des loyers depuis dix ans251, les in‚galit‚s demeurent face au co•t du
logement. Ainsi, les derniers chiffres de l’INSEE indiquaient que, si entre 2002 et 2006, le
taux d’effort net des aides252 augmentait pour chaque d‚cile de revenus, l’augmentation
touchait principalement les m‚nages les plus pauvres. Le taux d’effort des m‚nages du
premier d‚cile de revenus s’‚levait ‰ 39,1% dans le parc priv‚ et ‰ 21,5% dans le parc
public, tandis qu’il ‚tait de 15,3% et de 13% pour les m‚nages du dernier d‚cile253.

Le jeune de 25 ans rencontr‚ au CES de Bobigny, dont nous avons ‚voqu‚

pr‚c‚demment la situation au sujet de ses difficult‚s financi‡res ‰ consulter un m‚decin
g‚n‚raliste, nous donne un exemple tr‡s illustratif des contraintes pos‚es par le loyer. Il
avait ‚t‚ identifi‚ en non-recours par les secr‚taires du centre puisque, b‚n‚ficiant d’une
compl‚mentaire sant‚ (la CMU-C en l’occurrence), il avait indiqu‚ ne pas avoir consult‚ de
m‚decin g‚n‚raliste ni de dentiste depuis deux ans. Lui-mƒme ne sait d’ailleurs pas dater ‰
quand remonte sa derni‡re consultation chez un dentiste. Le loyer et les questions de
budget ne sont pas les seuls facteurs expliquant ses non-recours, toutefois une large partie
des explications qu’il donne se centre sur cet aspect. Il utilise le registre de la contrainte,
indiquant au sujet des consultations que … tant [qu’il] peux •viter, [il] •vite †, cela afin de
ne pas passer face ‰ l’enquƒteur pour un … radin †. La d‚cision de consulter ou non repose
ainsi sur la gestion du budget et les arbitrages financiers, au vu de ce qu’il juge ƒtre un
besoin de soins prioritaire ou non, tel qu’il l’indique ci-dessous :

€ Voilƒ, si vraiment j'avais eu quelque chose au niveau de la sant€, j’aurais pris...

j'aurais d‰ me priver sur autre chose „
Entretien 80

A la recherche d’emploi, suite ‰ une volont‚ de reconversion professionnelle, il

explique bien comment ses faibles revenus issus d’allocations ch„mage puis, au moment
de l’entretien, du RMI l’obligent ‰ arbitrer entre certaines d‚penses. Au-del‰, les difficult‚s
qu’ils rencontrent se comprennent comme le cumul de trois ‚l‚ments. A la pr‚carit‚ du
travail et de l’emploi s’ajoutent l’isolement familial et les difficult‚s relatives au logement :

251
Le Monde, † La mont€e de la pr€carit€ oblige les bailleurs • r€duire les loyers ‡, 4 septembre 2009.
252
Le taux d’effort, d•fini par l’INSEE, ƒ rapporte la somme des montants de loyer et de charges locatives,
pay•s par l'ensemble des locataires † la somme des revenus per„us par ces m•nages ‡. Lorsque les aides au
logement sont enlev•es de la d•pense consacr•e au logement, il s’agit alors du taux d’effort net.
[Link]
253
[Link]

- 224 -
 € - Est-ce qu'il y a d'autres choses auxquelles vous auriez d…jƒ renonc… pour des
raisons financi†res, au niveau des soins ?
- Comme quoi ?
- Pour vos oreilles par exemple.
- C'est pour ‡a aussi que j'ai pas •t•. Parce que c'est un sp•cialiste, et comme la
S•cu rembourse… ‹a coŒte cher. Entre la pharmacie et tout ‡a, c'est cher. Enfin
cher, je ne sais pas, en tout cas trop cher pour mon budget voil…. Je sais qu'on a
de la chance et tout ‡a en France, je dis pas mais c'est vrai, c’est cher.
- Est-ce que vous pensez qu'en France on a une m…decine ƒ deux vitesses ?
- On a le meilleur syst†me de sant• au monde. [Il prend un ton ironique] Il y avait
le reportage de Michael Moore sur la m•decine aux •tats-Unis, mais voil…… je
pense qu'en France le plafond de la CMU est peut-„tre trop bas et que pour avoir
droit … la CMU c'est que… Mais heureusement d’ailleurs qu'il y a la CMU, mais
une fois qu'on a trop de ressources pour avoir la CMU, c'est clair qu'on peut plus
payer le m•decin. Mais pour les autres je sais pas comment les gens ils font,
personnellement je vis seul, j'ai toutes les charges et voil… seul… apr†s les gens
je sais pas comment ils font mais voil…… Il faudrait peut-„tre remonter [le seuil],
parce qu'il y a des gens entre les deux, parce qu'… un moment j'•tais pas assez
pauvre pour la CMU et en m„me temps j'•tais pas assez riche pour pouvoir me
payer une mutuelle. Voil…, pour ces gens-l…, pour ces situations-l…. „
Entretien 80

La part importante prise par son loyer dans son budget mensuel est significative et
contraint tout autre type de d‚penses. Conscient de cette situation mais ‚galement des
difficult‚s de logement en r‚gion parisienne, il ne peut trouver de solutions :

€ - C'…tait parce que quand vous …tiez aux ASSEDIC, vous …tiez juste au-dessus
du seuil ?
- J’avais 800 euros par mois, avec 600 euros de loyer, ‡a me laisse 200 euros et
‡a va vite. J'ai pas que ‡a … faire de mettre 20 euros chez les m•decins et 30
euros … la pharmacie. Voil…, c'est ‡a.
- C'est vraiment le logement qui prend tout.
- Ouais c’est le logement. Je suis … M. [une ville de la couronne parisienne] et je
suis dans le priv•. Quand j'ai pris l'appartement je travaillais, donc ‡a allait, j'avais
un bon salaire je pouvais payer, il me restait de l'argent bien et tout mais apr†s

- 225 -
 comme la situation voil… elle a chang•, et comme avec les ASSEDIC on ne peut
pas d•m•nager…
- Pourquoi ?
- Parce qu'on n'a pas de fiche de paye et comment faire pour la caution… C’est
mort.
- Personne n'accepterait de vous louer un appartement.
- C’est ‡a. Voil…, c'est compliqu•. Voil…. „
Entretien 80

L’entretien avec ce jeune homme donne ‰ voir l’importance du loyer dans les
d‚penses relatives au logement. D’autres frais auraient pu ƒtre int‚gr‚s pour avoir une
vision plus large du poids de ce poste de d‚penses. Les charges et les d‚penses d’‚nergies
et de fluides sont celles que l’on imagine le plus ais‚ment.

A cela s’ajoutent d’autres d‚penses indirectes induites par les d‚placements auxquels
sont contraints certains m‚nages. Le dernier dossier de la Mission r‚gionale d’information
sur l’exclusion (MRIE, 2008) 254 pointe bien les processus „ l’œuvre dans la r€gion RhŽne-
Alpes : du fait d’une forte pression immobili‚re et des loyers €lev€s dans les
agglom€rations centre (Grenoble, Lyon…), nombreux sont les m€nages qui s’installent „
plusieurs dizaines de kilom‚tres, dans le parc priv€ en milieu rural et loin de leur travail.
Plusieurs frais en sont occasionn€s (autour de la voiture, des modes de garde des
enfants…) et viennent ainsi s’ajouter au poste de d€penses consacr€ au logement.

b) Envisager le • reste € vivre ƒ pour comprendre les difficult‚s financi…res

d’acc…s aux soins

Quelle que soit la composition pr‚cise de ce poste de d‚penses, le fait que les
individus rencontr‚s aient soulign‚ son r„le invite ‰ int‚grer dans l’analyse du non-recours
aux soins pour raison financi‡re la question plus g‚n‚rale du … reste ‰ vivre †. Ce dernier
correspond ‰ la somme dont dispose un individu ou un m‚nage une fois qu’il a pay‚ les
d‚penses incompressibles telles que le loyer, l’‚lectricit‚, les cr‚dits, les d‚penses de

254
Par ailleurs, ce dossier laisse une place centrale • la question du non-recours aux droits sociaux. Parmi les
† leviers d’action pour une meilleure mise en œuvre territoriale des politiques publiques ‡, elle pr€conise
notamment de † d€multiplier les lieux d’expression des usagers. Lutter contre le ph€nom…ne du non-recours
pour permettre l’acc…s aux droits des plus d€favoris€s ‡ (MRIE, 2008 : 166).

- 226 -
t‚l‚phonie, etc.255 La prise en compte du reste ‰ vivre nous semble importante compte
tenu de l’‚volution de la pauvret‚. Le dernier rapport de l’ONPES indique que, si le taux de
pauvret‚ mon‚taire256 en France reste stable depuis le d‚but des ann‚es 2000, l’intensit‚
de la pauvret‚257, elle, augmente. A partir des donn€es de 2005, l’ONPES fait le constat
d’une d€gradation de la situation financi‚re des personnes concern€es par la pauvret€, leur
revenu m€dian s’€loignant du seuil de pauvret€.

La compr€hension de la gestion des budgets dans ces conditions est essentielle. Un

outil statistique donne pour cela quelques indications. Il s’agit du † barom‚tre social ‡,
r€alis€ par le CREDOC et initi€ par le Haut-commissaire aux solidarit€s actives contre la
pauvret€, Martin Hirsch, afin d’observer les effets de la crise financi‚re sur la
consommation des m€nages pauvres. La premi‚re publication de ce barom‚tre, €voqu€ en
premi‚re partie „ propos de la variable des renoncements aux soins financiers, nous
int€resse doublement. D’une part, sur le † reste „ vivre ‡, il indique que 56% des m€nages
pauvres interrog€s par le CREDOC ne disposent plus que de 250 euros par mois pour vivre,
apr‚s avoir pay€ leurs d€penses, tandis que 15% ne peuvent y faire face et s’endettent.
D’autre part, ce barom‚tre €value les restrictions de consommation faites par les m€nages
les plus pauvres de l’€chantillon par rapport aux m€nages moyens. Il s’av‚re que ces
restrictions concernent principalement la t€l€phonie („ 69%) et l’alimentation („ 66%). Les
soins sont €galement affect€s puisque 31% des m€nages les plus pauvres d€clarent avoir
restreint les d€penses de soins.

En tenant compte de ces €l€ments, la sant€ et l’acc‚s aux soins deviennent ainsi une
variable d’ajustement des budgets des m€nages. Ceux-ci, caract€ris€s par une forte
pression des d€penses incompressibles, ne peuvent gu‚re parer „ une d€gradation
€conomique suppl€mentaire, „ moins de faire preuve de strat€gies de gestion des budgets

255
Le reste • vivre – • ne pas confondre avec le † pouvoir d’achat – fait d€bat, ses contours €tant difficiles •
pr€ciser pour pouvoir s’adapter au plus pr…s des situations individuelles (Thouvenot, 2009).
256
Le taux de pauvret• mon•taire est l’indicateur le plus couramment utilis• pour mesurer la pauvret•. Selon
cet indicateur, sont qualifi•es de ƒ pauvres ‡ les personnes vivant dans des m•nages dont le niveau de vie est
inf•rieur au ƒ seuil de pauvret• ‡. Ce dernier correspond † 60% du revenu m•dian, c'est-†-dire † 880 euros en
2008. Ce chiffre est revu par l’INSEE chaque ann•e pour tenir compte de l’inflation. En 2005, 12,1% de la
population g•n•rale •tait consid•r•e comme pauvre (ONPES, 2008).
257
L'intensit€ de la pauvret€ (ou † poverty gap ‡) permet d'appr€cier • quel point le niveau de vie de la
population pauvre est €loign€ du seuil de pauvret€. L'INSEE mesure cet indicateur comme l'€cart relatif entre
le niveau de vie m€dian de la population pauvre et le seuil de pauvret€. Formellement, il est calcul€ de la
mani…re suivante : (seuil de pauvret€ - niveau de vie m€dian de la population pauvre) / seuil de pauvret€. Plus
cet indicateur est €lev€ et plus la pauvret€ est dite intense, au sens o• le niveau de vie des plus pauvres est tr…s
inf€rieur au seuil de pauvret€.
Source : [Link]

- 227 -
„ l’euro pr‚s. Ces derni‚res ont €t€ tr‚s bien d€crites par Catherine Delcroix dans sa
monographie de la famille Nour (Delcroix, 2001), pr€sentant en quoi l’€nergie et le temps
requis dans cette optique s’apparente „ un † travail ‡, sans Štre reconnu. Mais il n’en est
pas ainsi pour la majorit€ des individus que nous avons rencontr€s, tout du moins ceux
manifestant des difficult€s financi‚res pour faire face aux d€penses de sant€. Leurs
situations renvoient davantage au † fait social majeur ‡ observ€ par J. Rigaudiat, „ savoir
le fait † qu’une part tr‚s importante de la population, sans Štre pauvre „ proprement
parler, est en permanence sur le fil du rasoir, conna‹t des difficult€s sans jamais en voir la
fin, ni mŠme en esp€rer la sortie. Elle est, au sens propre, en pr€carit€, et se trouve ainsi
en risque r€current de paup€risation. Qu’un accident de vie, de sant€, ou professionnel
survienne, et c’est le basculement ‡ (Rigaudiat, 2005 : 247).

2.2. Compl„mentaire sant„ et renoncement aux soins pour raisons financi†res

Le non-recours aux soins, sous la forme de renoncements pour motifs financiers,

porte principalement sur les soins dentaires et optiques. Pour cette raison, il ressort des
entretiens que la compl‚mentaire sant‚, et qui plus est son absence, est un facteur central
dans l’explication du non-recours aux soins. Cela s’inscrit dans le contexte, rappel‚ en
premi‡re partie, de la progression de la place prise par les mutuelles dans le financement
des soins de sant‚.

a) Ne pas avoir de compl‚mentaire sant‚ expose davantage au non-recours

Le sujet de la compl‚mentaire sant‚ revient de mani‡re r‚currente dans les

entretiens lorsque nos interlocuteurs abordent les difficult‚s financi‡res qu’ils rencontrent
pour se soigner. D’une certaine mani‡re, ils donnent raison aux approches en ‚conomie de
la sant‚ en expliquant prendre la d‚cision de consulter non pas simplement en fonction de
leurs besoins de soins, mais en tenant ‚galement compte de leur capacit‚ ‰ financer les
soins. Si quelques individus ‚voquent le niveau de remboursement de leur compl‚mentaire
sant‚, de mani‡re ‚vidente, les difficult‚s se posent davantage pour ceux qui sont sans
compl‚mentaire. Le reste ‰ charge devient trop important et freine leurs d‚cisions de se
soigner.

- 228 -
 Ce constat est coh‚rent avec les diff‚rentes ‚tudes qui font de la compl‚mentaire
sant‚ le d‚terminant principal de la consommation de soins et une variable centrale pour
rep‚rer les individus ayant des difficult‚s ‰ acc‚der au syst‡me de soins258. Par exemple, le
niveau de couverture influence la consommation de soins de sp‚cialistes, et dans des
proportions moindres les soins de g‚n‚ralistes. Les personnes disposant d’une bonne
couverture d‚pensent ainsi davantage que ceux ayant une couverture faible (Buchmueller,
Couffinhal, Grignon, Perronnin et Szwarcensztein, 2002). En l’occurrence, ce sont les
contrats collectifs qui offrent les meilleures garanties (Garnero et Rattier, 2009). Si la
qualit‚ de la compl‚mentaire sant‚ a un r„le sur la structure et le niveau de d‚penses de
soins, c’est l’absence de compl‚mentaire qui a l’impact le plus cons‚quent259 pour les 7%
de la population franŠaise se d‚clarant dans cette situation (IRDES, 2008). En mati‡re
d’acc‡s aux soins, les personnes qui se retrouvent dans cette situation sont celles qui
renoncent le plus aux soins pour raisons financi‡res. L’‚cart n’est pas moindre. Une ‚tude
r‚cente constate que le renoncement concerne 32% des personnes sans assurance
compl‚mentaire, contre 13% de celles ayant une compl‚mentaire autre que la CMU-C.
Mais, si ƒtre couvert par la CMU-C augmente les d‚penses de soins de 20% et la
probabilit‚ de recourir ‰ un m‚decin dans l’ann‚e, par rapport ‰ quelqu'un sans
compl‚mentaire (Raynaud, 2003), ses b‚n‚ficiaires ne sont pas n‚cessairement ‰ l’abri.
Contrairement ‰ ce qui ‚tait attendu lors de la mise en œuvre de cette prestation, 19%
d’entre eux d‚clarent avoir renonc‚ ‰ des soins au cours des douze derniers mois (Kambia-
Chopin, Perronnin, Pierre et Rochereau, 2008).

Enfin, au-del‰ du renoncement aux soins pour raison financi‡re, l’‚tude sur le non-
recours aux soins des actifs pr‚caires (NOSAP) a confirm‚ l’existence d’un lien entre la
compl‚mentaire sant‚ et le non-recours au m‚decin, au dentiste et le non-suivi
gyn‚cologique. Parmi les variables associ‚es ‰ ces trois ph‚nom‡nes, la compl‚mentaire
sant‚ est ressortie quelle que soit la situation socio‚conomique (voir le tableau 6 ci-
dessous). Le risque relatif de non-recours est 1.7 ‰ 2 fois plus ‚lev‚ quand les personnes
sont sans compl‚mentaire sant‚ que lorsqu’elles ont une compl‚mentaire sant‚.

258
Pensons par exemple au r•sultat de l’exp•rimentation d’un outil de rep•rage des usagers en situation de
vuln•rabilit• sociale † l’hŽpital. Les auteurs de ce travail en sont arriv•s † retenir uniquement, sur les 5
caract•ristiques initialement int•gr•es, deux crit‚res pour composer cet outil, dont l’absence de
compl•mentaire sant• (Pascal, Abbey-Huguenin, Agard et al., 2004).
259
Ces constats valent pour le contexte fran‹ais dans lequel notre analyse se situe. Soulignons qu’ils ont €t€
€galement faits dans le contexte des Etats-Unis. Une €tude r€cente men€e dans ce pays d€montre que plus une
personne reste longtemps sans assurance, plus elle a de probabilit€ de ne pas consulter de m€decins pour des
raisons financi…res, de ne pas b€n€ficier de bilans de sant€ durant les deux derni…res ann€es et de pr€senter un
€tat de sant€ d€grad€ (Ayanian, Weissman, Schneider, Ginsburg et Zaslavsky, 2000).

- 229 -
Tableau 6 : Analyse multivari„e : les variables socio-„conomiques (ajust„es sur
les variables de sant„)

Non-recours au Non-recours au Non-suivi

m‚decin dentiste gyn‚cologique
Hommes Femmes Hommes Femmes Femmes
Sans compl•mentaire
sant•
Pas de contact avec la
famille
Ne pas vivre en couple
Pas d’h•bergement si
besoin
Age<30 ans
Pas d’aide mat•rielle si
besoin
Avoir des probl€mes
financiers
Ouvriers
Sans dipl‡me
Rencontrer parfois un
travailleur social

Source : Warin, 2009c : 14.

Note de lecture : Ce tableau porte sur un effectif de 1 427 431 consultants des Centres d’examen de
sant‚. Lorsque les cases sont en rouge, la variable est associ‚e dans les 7 populations de l’‚tude
NOSAP. Ensuite, la variable est associ‚e ‰ 6 populations dans les cases en orange, ‰ 5 dans les
cases en rose, ‰ 4 dans les cases en jaune. La variable n’est pas li‚e au non-recours pour toutes les
populations lorsque les cases sont en blanc.

b) • L’ins‚curit‚ sociale ƒ produite par l’absence de compl‚mentaire sant‚

Arrƒtons-nous ‰ pr‚sent sur la signification de ces situations d’absence de

compl‚mentaire, telles qu’elles se sont traduites dans les entretiens avec des individus
d‚clarant renoncer par ailleurs ‰ des soins. Prenons l’exemple de cette jeune femme de 26
ans. Exprimant l’intention de prendre une mutuelle, elle reporte cette d‚cision faute de
ressources financi‡res suffisantes et surtout stables. Ses revenus sont issus de quelques
vacations ‰ mi-temps pendant la p‚riode scolaire et du travail au noir. Elle esp‡re un
changement rapide de situation professionnelle – elle dira plusieurs fois porter un projet de
cr‚ation d’entreprise – afin de pouvoir avoir des revenus r‚guliers. C’est la seule condition
selon elle pour se procurer une mutuelle :

- 230 -
 € - Ce n'est pas suffisant pour la mutuelle ?
- On ne sait jamais quand ‡a s'arr„te et quand ‡a continue. Alors autant avoir
quelque chose de fixe et payer bien la mutuelle, quand on est tranquille, pour ne
pas avoir de probl†me.
- C'est aussi le fait que…
- J'ai pas envie qu'on me harc†le, ou qu'on nous ram†ne directement chez le
cr•ancier ou autre. ‹a, c'est pas... C'est vraiment pas ‡a. „
Entretien 49: Femme, 26 ans, FranŠaise, c‚libataire, baccalaur‚at, aide ‰
la vie scolaire, sans compl‚mentaire, 35,51 (Q4)

Ce court extrait restitue un argument r‚current de l’entretien men‚ avec cette jeune
femme : souscrire ‰ une compl‚mentaire sant‚, aux paiements mensuels, demande de
pouvoir ƒtre dans la pr‚visibilit‚ et non dans la gestion quotidienne et al‚atoire de ses
d‚penses personnelles. Il ne lui reste plus qu’‰ attendre cette am‚lioration professionnelle
afin d’ƒtre … tranquille †, c'est-‰-dire couverte – dans le sens de mise ‰ l’abri – par une
compl‚mentaire sant‚ et pouvoir ainsi prendre en charge ses besoins de soins mis
temporairement de c„t‚.

Les propos de cette femme rejoignent d’autres t‚moignages d’individus sans

compl‚mentaire. Nous pouvons en effet en isoler plusieurs dont le point commun est de
concevoir cette situation comme une situation expos‚e, sous-entendue comme expos‚e ‰
faire face ‰ une d‚pense qu’ils ne pourraient assumer. Le vocabulaire utilis‚ ‰ ce sujet est
tr‡s instructif. Il renvoie ‰ … l’inqui•tude †, au … risque † ou ‰ la … menace †. Les risques
tiennent notamment ‰ la particularit‚ du domaine de la sant‚ marqu‚, selon ces individus,
par l’impr‚visibilit‚ des maladies (… on est jamais ‚ l’abri de problƒmes ‡) et l’absence de
contrŽle sur ce qui peut survenir :

€ - •a ne vous pose pas probl†me d'‚tre sans mutuelle ?

- Si quand m„me. ‹a m'inqui†te un peu.
- •a vous inqui†te par rapport ƒ quoi ?
- Parce que je ne sais pas, je peux tomber malade du jour au lendemain et il
faudra aller directement chez le m•decin et payer… Comme je n'ai pas de
mutuelle. M„me si on me donne apr†s la facture, je sais pas ce que je vais en
faire. „
Entretien 65 : Femme, 32 ans, FranŠaise, c‚libataire, BEP, employ‚e,
sans compl‚mentaire, 57,30 (Q5)

- 231 -
 Ce vocabulaire tranche avec celui utilis‚ par les individus couverts par une
compl‚mentaire sant‚ 260, qui mettent en avant le r„le de celle-ci dans la … protection † et
la … s•curit• ‡. Ce regard en miroir appara‹t de mani‚re plus claire au sujet d’individus
ayant €t€ sans compl€mentaire par le pass€ mais ayant d€cid€ d’en prendre une par la
suite – notamment une fois l’avanc€e dans l’‰ge (principalement apr‚s 50 ans) et/ou une
fois chang€s leurs statuts familial (devenir parents) et professionnel (reprise d’un emploi
stable). Le sentiment qui se d€gage est celui d’Štre soulag€ d’avoir pu souscrire „ une
compl€mentaire sant€, tel que cela ressort dans cet entretien :

€ - Vous avez toujours …t… avec une mutuelle ?

- Il y a eu un moment... Au d•but j'•tais avec la mutuelle de mes parents, puis
j'•tais un an sans mutuelle et puis l… j'ai repris par la banque.
- Comment ‰a se fait que vous avez eu un moment de creux ?
- C’•tait par rapport … ma situation d'avant en fait. J'•tais avec une personne... Et
quand je me suis s•par•e, enfin voil…... [Elle ne veut pas s'…tendre visiblement]
- C’…tait du cŠt… financier ?
- Non, pas forc•ment, c'•tait tout un contexte qui a fait que je me suis retrouv•e
dans cette situation-l…. C'est vrai que si j'avais pris les devants aussi, je ne me
serais pas retrouv•e sans mutuelle … ce moment-l…. Heureusement pour moi il ne
m'•tait rien arriv•.
- C'est vrai, sans mutuelle comment on fait ?
- Eh bien on craint un peu. Donc j'ai eu de la chance, maintenant je fais
attention. „
Entretien 30 : Femme, 23 ans, FranŠaise, en concubinage, BTS, en
formation professionnelle, compl‚mentaire priv‚e, 27,21 (Q3)

Le rapport de causalit‚ entre l’absence de compl‚mentaire, v‚cue sur le mode de

l’exposition ‰ des risques, et un recours aux soins minime peut se trouver explicitement
exprim‚ :

260
Une part de notre corpus dispose d’une compl•mentaire sant•, notamment par le biais des contrats collectifs
li•s † l’entreprise. Leur rŽle dans la g•n•ralisation de la compl•mentaire sant• dans la population fran„aise,
avec les in•galit•s que cela cr•e par rapport aux personnes qui ne travaillent pas ou qui sont en int•rim, a •t•
soulign• dans une •tude de l’INSEE (Marical et de Saint Pol, 2007). Beaucoup de ceux ayant souscrit † une
compl•mentaire ont ce type de contrats, que ce soit par obligation ou par int•rˆt (meilleure couverture, prise en
charge partielle par l’employeur…).

- 232 -
 € - Vous avez repris une mutuelle d†s que vous avez retrouv… un travail ?
- Oui. Enfin pas dans les d•buts parce que je faisais que deux heures par jour
mais apr†s, une fois que je suis … trois-quarts temps j’ai pris ma mutuelle.
- Avant vous ne pouviez pas ?
- Non.
- Et vous saviez que vous aviez besoin d’une mutuelle ?
- Ah oui. Combien de fois je me disais ˆ j’esp†re qu’il n’arrivera pas quelque
chose de grave Š parce que sans mutuelle apr†s il faut payer. Ah bah oui.
- C’…tait un peu le stress ƒ chaque fois ?
- Ah bah oui.
- Parce que je rencontre parfois des gens qui disent que c’est inutile d’avoir une
mutuelle.
- Non. Non, non, non, sans mutuelle, non l…-dessus. Moi je suis pour les
mutuelles, c’est important. Surtout quand on est hospitalis• et tout.
- C’est aussi parce que vous avez des besoins ?
- Oui mais m„me, j’ai jamais •t• le genre de personne … dire une mutuelle j’ai
autre chose … payer que ‡a. ‹a non. Non, non. En plus quand on a des enfants et
tout… non.
- L’ann…e o‹ vous …tiez sans mutuelle, vous …tiez vraiment dans l’incertitude.
Comment vous avez fait ?
- De toute fa‡on quand il fallait aller aux m•decins, il fallait y aller mais par contre
je priais entre parenth†ses le bon Dieu pour qu’il n’arrive rien de grave.
- Est-ce que c’est arriv… que vous alliez moins chez le m…decin, pour faire des
…conomies ?
Oui, j’y allais quand vraiment c’€tait n€cessaire. „
Entretien 24 : Femme, 40 ans, FranŠaise, divorc‚e, brevet, agent de service,
compl‚mentaire priv‚e, 68,64 (Q5)

Nous aurions pu encore d‚velopper d’autres entretiens allant dans ce mƒme sens.
Que nous apprendraient-ils ? Ils confirmeraient l’int‚rƒt d’une lecture des situations de
non-couverture compl‚mentaire sous l’angle de … l’ins‚curit‚ † face aux al‚as de
l’existence. L’apport des travaux de R. Castel est central ‰ ce titre. Dans son ouvrage
L’ins•curit• sociale. Qu’est-ce qu’„tre prot•g• ?, il analyse dans une approche
sociohistorique le paradoxe contemporain entre, d’un c„t‚, une demande accrue de
s‚curit‚ de la part de la population et, de l’autre, le constat d’une soci‚t‚ actuelle offrant
des garanties de s‚curit‚ meilleures que par le pass‚. Il ‚met donc l’hypoth‡se que cette
augmentation d’une demande de s‚curit‚ n’est pas que l’expression d’expositions

- 233 -
croissantes et objectives ‰ des risques de nature diverse. Elle serait … plut„t l’effet d’un
d‚calage entre une attente socialement construite de protections, et les capacit‚s
effectives d’une soci‚t‚ donn‚e ‰ les mettre en œuvre † (Castel, 2003 : 7). Autrement dit,
sans que R. Castel ne remette en cause la n‚cessit‚ de garantir des protections ‰ l’individu,
l’existence d’un sentiment d’ins‚curit‚ est en large partie d• ‰ l’existence d’une offre de
protections. Il d‚crit ensuite deux types d’ins‚curit‚ : … l’ins‚curit‚ civile †, d‚coulant
historiquement de la constitution d’un Etat de droit, et … l’ins‚curit‚ sociale †, d‚coulant
historiquement de la constitution d’un Etat social. Plus pr‚cis‚ment, … ƒtre prot‚g‚ dans
cette [derni‡re] sph‡re signifie ƒtre ‰ l’abri des p‚rip‚ties qui risquent de d‚grader le statut
social de l’individu. Le sentiment d’ins‚curit‚ est alors la conscience d’ƒtre ‰ la merci de ces
‚v‡nements † (Castel, 2003 : 25). C’est ‰ ce type d’ins‚curit‚, observable de mani‡re
continue ‰ travers les si‡cles selon R. Castel, que nous raccrochons une partie des
significations accord‚es par nos interlocuteurs ‰ l’absence de compl‚mentaire sant‚. Cette
situation ne leur permet en effet pas d’ƒtre couverts – collectivement – face aux risques et
aux al‚as en mati‡re de maladie. Ils ne disposeraient alors pas des supports n‚cessaires
pour acc‚der au statut d’individu, … ces supports qui ne consistent pas seulement en
ressources mat‚rielles ou en accompagnement psychologique, mais aussi en droits et en
reconnaissance sociale n‚cessaires pour assurer les conditions de l’ind‚pendance † (Castel,
2003 : 76).

c) D•ficit d’information et absence de compl•mentaire sant•

La compl‚mentaire sant‚ et surtout son absence jouent un r„le majeur pour

comprendre les formes de non-recours qui s’apparentent ‰ des renoncements aux soins
pour motifs financiers. D‚crivons alors quelques unes des raisons expliquant l’absence de
compl‚mentaire sant‚ tel que cela est ressorti dans les entretiens men‚s aupr‡s d’individus
en situation de pr‚carit‚. Pr‚cisons toutefois que nos choix m‚thodologiques ne nous
permettent pas d’aborder certains facteurs institutionnels, par ailleurs d‚velopp‚s dans la
litt‚rature. Nous pensons ici, pour prendre un seul exemple concernant la CMU-C, au r„le
des agents de l’Assurance maladie (Leduc, 2008). Nous n’aborderons pas non plus les
arguments relatifs ‰ l’absence de besoins de soins, pour le moment, puisqu’ils seront
d‚velopp‚s dans la partie suivante.

- 234 -
 Les travaux qui se sont consacr‚s ‰ l’absence de compl‚mentaire sant‚ mentionnent
quasi syst‚matiquement la question de l’information261. Elle serait d‚ficiente chez les
individus qui ne connaˆtraient pas le r„le d’une compl‚mentaire sant‚ ou l’existence de
prestations de type CMU-C. D’autre part, l’information est conŠue comme un levier
d’intervention pour les acteurs institutionnels qui se pr‚occupent de l’acc‡s aux soins et
aux droits sociaux en mati‡re de sant‚ – quand elle n’est pas une difficult‚ rencontr‚e par
eux-mƒmes262.

Si l’information revient de mani‡re aussi centrale, c’est parce que cette cat‚gorie
large englobe des dimensions h‚t‚rog‡nes. L’analyse des entretiens en donne quelques
facettes. L’information se rep‡re tout d’abord dans les situations o‹ nos interlocuteurs
n’‚taient pas en mesure de dire s’ils ‚taient ou non couverts par une compl‚mentaire.
Dans un mƒme ordre d’id‚e, certains pensaient ƒtre couverts par le biais de la … s•curit• †
(c'est-‰-dire de la S‚curit‚ sociale) ou du dispositif des ALD :

€ - Comme vous n'avez que la pension invalidit…, vous ‚tes pas en dessous du
plafond pour la CMU ? vous y avez droit si vous allez voir une assistante sociale ?
- Non. Parce que j'ai le 100 % [une prise en charge ƒ 100% au titre de l’ALD]. Je
n'ai pas droit … la CMU, on ne peut pas cumuler.
- Vous avez demand… ƒ votre m…decin ?
- Non parce que j'avais ‡a avant. Avant que je sois en invalidit• j'avais la CMU
mais comme je suis pass• … 100 % ils m'ont enlev• la CMU pour me laisser en
100% invalidit•. C'est la m„me chose. C'est comme si j'avais la CMU de toute
fa‡on. […] C'est pareil, c’est les m„mes tarifs que maintenant. De toute fa‡on ce
qui •tait … 35% n'•tait pas pris en charge par la CMU. C'est de votre poche,
comme tout le monde. Ceux qui n'ont pas le 100% et qui ont la CMU, s'ils ont des
m•dicaments … 35 % ils payent quelque chose de leur poche. C'est comme moi,
j'ai le 100 % invalidit• mais c'est pareil je suis au m„me niveau. Que j'ai la CMU
ou pas et que j'ai le 100 %, c'est kiff kiff, c'est pareil. C'est pareil. C'est
exactement pareil. „
Entretien 3 : Homme, 52 ans, FranŠais, c‚libataire, CAP, sans emploi, sans
compl‚mentaire, 73,37 (Q5)

261
Pour ne prendre que le cas de la CMU-C, les premi…res €tudes command€es par le Fonds CMU sur le non-
recours • ce dispositif, pourtant r€alis€es par trois organismes diff€rents (l’IRTS, le LEGOS et l’ODENORE)
font toutes de l’information une explication centrale (FONDS-CMU, 2007).
262
Les diff€rents intervenants sociaux avec qui nous avons €t€ en contact au cours de notre enquŒte
manifestaient leur difficult€ • suivre les nombreuses €volutions l€gislatives conditionnant l’acc…s • la CMU-C
ou • l’AME notamment.

- 235 -
 Lorsque nous abordons la compl€mentaire sant€, l’information porte sur le rŽle et
l’int€rŠt d’Štre couvert de la sorte. Nous nous situons au-del„ du cas particulier de la
connaissance des dispositifs de la CMU-C et de l’ACS263, ainsi que de leurs conditions
d’‚ligibilit‚. Certains interlocuteurs indiquaient par exemple que la CMU-C ‚tait r‚serv‚e
aux personnes malades ou aux seuls b‚n‚ficiaires des minimas sociaux. Autre exemple,
nous avons pu assister ‰ une r‚union d’information sur le th‡me de la S‚curit‚ sociale, des
r‚formes et des compl‚mentaires sant‚, au CES de Bourg en Bresse. Cette r‚union fait
partie int‚grante du bilan de sant‚ propos‚ aux groupes, tel que celui orient‚ par
l’Association nationale pour la formation professionnelle des adultes (AFPA)264 le jour de
l’enquƒte de terrain. Plusieurs consultants revenaient fr‚quemment sur l’id‚e que
… personne ne refusera de nous soigner si on a pas les moyens †, concluant que souscrire
‰ une compl‚mentaire sant‚ reste tr‡s facultatif. L’animatrice de cette r‚union, pour
invalider cette id‚e, d‚veloppera l’exemple concret d’une personne non couverte qui a eu
une grave hospitalisation et qui a d• faire un emprunt pour payer ses soins, et ce malgr‚
sa situation de pr‚carit‚ financi‡re initiale.

L’information sur les d‚marches de souscription ‰ une compl‚mentaire sant‚ est l’un
des aspects qui est ‚galement ressorti. Cette difficult‚ est par exemple revenue avec des
individus qui ‚taient auparavant ‰ la CMU-C mais qui, une fois sortis du dispositif, ne
savaient pas o‹ chercher et ‰ qui s’adresser pour obtenir l’information et reprendre une
compl‚mentaire sant‚265. Les demandes d’information adress€es par nos interlocuteurs
dans le cadre de l’entretien sont d’ailleurs symptomatiques de cette difficult€ „ se rep€rer
dans le secteur concern€ :

263
La m€connaissance des dispositifs ne date bien sŽr pas de la CMU-C. Elle se posait €galement avant pour
l’Aide m€dicale gratuite comme cela a €t€ d€montr€ dans une enquŒte de l’INSEE r€alis€e aupr…s de
b€n€ficiaires du RMI et qui, par ailleurs, €voquait les cons€quences sur le recours aux soins (Blanpain et
Eneau, 1998).
264
L’AFPA, cr••e en 1949, est un organisme de formation professionnelle des adultes. Elle participe au
service public de l’emploi en proposant des stages ou des formations aux demandeurs d’emploi ou, entre
autres, aux salari•s.
265
Pourtant, en mati‚re juridique, les organismes de s•curit• sociale, de mˆme que l’Etat, les collectivit•s
territoriales, les •tablissements publics et autres institutions sociales, ont ƒ une obligation d’informer ‡ leurs
usagers sur leurs droits. L’article premier de la loi de lutte contre les exclusions stipule notamment que ces
institutions doivent prendre ƒ les dispositions n•cessaires pour informer chacun de la nature et de l'•tendue de
ses droits et pour l'aider, •ventuellement par un accompagnement personnalis•, † accomplir les d•marches
administratives ou sociales n•cessaires † leur mise en œuvre dans les d•lais les plus rapides ‡. Cette obligation
d’informer, reprise dans l’article 76 de la loi du 4 mars 2002, vise † pr•venir les ruptures de droit des assur•s
sociaux ; c’est en particulier le cas pour la CMU-C, les CPAM devant envoyer deux mois avant la fin de droit
un courrier † l’assur• pour l’informer de cette situation. Toutefois, la mise en œuvre de cette obligation est
l’objet de critiques dans les rapports de l’IGAS •valuant la loi de 1998, du fait des lacunes dans l’information
donn•e aux publics (Fourcade, Jeske et Naves, 2004).

- 236 -
 € - Une mutuelle, c'est aussi s'il arrive quelque chose de pas pr…vu, ‰a prend en
charge l'hospitalisation, les frais… Au cas o‹.
- Ah bon. Mais comment ‡a se trouve une mutuelle ?
- Pardon ?
- Comment ‡a je fais... Si j'en veux une de mutuelle, comment ‡a je fais pour
trouver une mutuelle. Je m’ai renseign• et tout et franchement il y a des gens qui
m'ont dit ˆ si tu vas l… comme ‡a, tu prendras ‡a, si tu vas l…, il faut prendre ‡a Š.
C'est pour ‡a que je veux pas, si je vais perdre mon temps pour chercher, parce
que j'ai pas trouv•. Il faut beaucoup des dossiers. „
Entretien 71 : Homme, 30 ans, Malien, en concubinage, sans dipl„me,
magasinier, sans compl‚mentaire, 63,9 (Q5)

€ - Le seul risque, c'est de ne pas avoir de mutuelle. Je ne sais pas si vous voyez
‰a comme un risque d'ailleurs… pour les enfants, s'il arrive quelque chose ƒ
l'…cole par exemple.
- Ma fille est assur•e … l'•cole. J'ai pris une assurance. Et bon, peut-„tre qu’une
mutuelle… bon, moi, il faudrait qu'on m'explique franchement le bien-fond• de la
mutuelle quoi. [Je lui explique ce que rembourse une mutuelle] Et moi aussi, il y a
tellement de mutuelles que franchement je ne sais pas… Quel genre de mutuelle
vous pouvez me conseiller ? „
Entretien 74 : Homme, 32 ans, Ivoirien, en concubinage, baccalaur‚at,
agent de surveillance, CMU-C, 60,36 (Q5)

La complexit‚ du secteur des compl‚mentaires sant‚, vaste et ‰ l’information

‚parpill‚e, et la complexit‚ des situations se cumulent ainsi pour expliquer l’absence de
compl‚mentaire sant‚.

d) Le • choix ƒ financier de l’absence de compl‚mentaire sant‚

Les motifs financiers reviennent ‰ nouveau pour expliquer autrement que par
l’information l’absence de compl‚mentaire sant‚. Par l‰, nous aurions pu y voir le r‚sultat
du mouvement de d‚mutualisation qui peut ƒtre observ‚ ‰ diff‚rents endroits et qui repose
sur le calcul rationnel co•t/avantage266. Ce calcul permet de savoir en fonction des

266
Une illustration est donn€e dans le dossier intitul€ † Se passer d’une mutuelle, un calcul rentable ‡ paru en
juin 2007 dans la revue Le Particulier. Partant du constat de l’augmentation des tarifs des organismes
compl•mentaires et d’un reste † charge cons•quent pour les patients, les auteurs de ce dossier avancent que,
sous r•serve d’avoir un apport financier pr•alable, l’absence de mutuelle est ƒ un choix qui peut se r•v•ler tout

- 237 -
situations individuelles si le co•t de la souscription ‰ une mutuelle n’est pas sup‚rieur aux
b‚n‚fices reŠus. Pour nos interlocuteurs, des d‚cisions de ce type se rencontrent peu.
Dans la prolongation du sentiment d’ins‚curit‚ sociale analys‚ pr‚c‚demment, ils ‚vacuent
la question du choix :

€ Il n'y a pas le choix. Non. Le choix, c'est mieux la mutuelle. On aurait tout
rembours•. Mais on n'a pas le choix „.
Entretien 85 : Homme, 39 ans, Marocain, mari‚, sans dipl„me, sans emploi,
sans compl‚mentaire, 56,21 (Q5)

€ Ceux qui peuvent se permettre de prendre une mutuelle, c'est des gens en
g•n•ral qui ont un peu plus de moyens d•j…, qui travaillent, parce qu’eux les
travailleurs ils ont une couverture sociale au niveau de leurs revenus et qui leur
permet de se procurer des soins et se dire de toute fa‡on j'ai des meilleurs soins,
j'ai une mutuelle et comme je travaille donc il y a de la rentr•e [d’argent]… Donc
automatiquement d'une mani•re ou d'une autre ils s’y retrouvent. Mais des gens
comme nous qui vivent avec 400 euros ou 600 euros minimum, comme le RMI, ils
ne peuvent pas se permettre de s'engager dans ceci dans cela. Si moi je dois
donner 40 euros ƒ une mutuelle ou 30 euros ƒ une mutuelle, c’est 30 euros qu'on
m'enl•ve de bouffe par mois. „
Entretien 3

Les tarifs des compl‚mentaires sant‚, point de m‚contentement g‚n‚ral267, p‡sent

davantage dans les budgets des m‚nages pauvres chez qui nous avons vu la forte place
des d‚penses incompressibles. Si la sant‚ est une variable d’ajustement de ces budgets,
c’est autant en se restreignant sur les soins que sur l’acquisition d’une compl‚mentaire
sant‚. Le calcul du … taux d’effort financier †, pr‚sent dans les enquƒtes de l’IRDES, est

• fait rentable et d€nu€ de risques ‡. Ils appuient leur propos sur des simulations diff€rentes selon l’•ge, l’€tat
de sant€ et la situation familiale, d€montrant que la majorit€ des frais m€dicaux reste prise en charge par
l’assurance maladie de base et que, selon les situations, soit il est possible de s’auto-assurer, soit il convient de
ne souscrire qu’une compl€mentaire pour les frais relatifs aux hospitalisations. Enfin, ils en concluent que ces
recommandations ne valent que pour les † assur€s sociaux responsables ‡ (ayant une consommation de soins
raisonn€e) et, dans une autre mesure, pour les † adeptes des m€decines alternatives ‡. A priori anecdotique, la
valorisation de ce type de comportements nous semble pour autant • prendre au s€rieux pour analyser, sous un
autre angle et aupr…s de populations d’un autre profil socio€conomique, les significations et les raisons de
l’absence de compl€mentaire sant€ et du non-recours aux soins. Toutefois, • notre connaissance, aucun travail
de recherche n’a €t€ men€ sur cette question pr€cise de la d€mutualisation.
267
Un sondage du CREDOC sur † les Fran‹ais, la r€forme de l’assurance maladie et la compl€mentaire sant€ ‡
avance que, si de plus en plus de Fran‹ais adh…rent • l’int€rŒt d’une compl€mentaire, 50% des sond€s jugent
payer leur cotisation trop ch…re au regard des garanties offertes. Une nouvelle augmentation des tarifs
occasionnerait, pour 15% des personnes, une diminution des garanties (CREDOC, 2006).

- 238 -
utile pour donner davantage de relief ‰ ce que nous avons perŠu dans les entretiens. Il
permet en effet d’analyser le pourcentage du revenu avant imp„t qu’un m‚nage doit
consacrer pour souscrire ‰ une compl‚mentaire. Les premiers r‚sultats de l’ESPS indique
tr‡s clairement les in‚galit‚s dans l’acc‡s financier ‰ la compl‚mentaire. Tout au long d’un
continuum, plus un m‚nage dispose de revenus, plus son effort financier baisse et plus la
proportion de personnes sans couverture compl‚mentaire baisse. Le taux d’effort financier
est ainsi de 2,9% pour les m‚nages les plus riches tandis qu’il est de 10,3% pour les
m‚nages les plus pauvres, qui de surcroˆt obtiennent une compl‚mentaire sant‚ de moins
bonne qualit‚ (Allonier et al., 2008 : 53).

Plusieurs dispositifs, dont la CMU-C, ont ‚t‚ cr‚‚s dans l’objectif de faciliter
l’acquisition d’une compl‚mentaire sant‚. Or, ceux-ci sont eux-mƒmes l’objet de non-
recours. De plus, pour prendre le cas de la CMU-C, ils ne r‚solvent pas l’ensemble des
obstacles financiers ‰ cet acc‡s. L’explication tient principalement ‰ ce qui est appel‚
… l’effet de seuil †. Le m‚canisme est simple : un individu ne peut pas b‚n‚ficier d’une
prestation conditionn‚e par un niveau de ressources parce que ses revenus d‚passent le
plafond, mais il ne peut en mƒme temps avoir d’alternative faute de revenus suffisants. A
titre d’exemple, le plafond de ressources ouvrant droit ‰ la CMU-C ‚tablit une fronti‡re fine
entre les individus qui peuvent ƒtre ‚ligibles268, apr‚s analyse des revenus qu’ils ont per…us
au cours des 12 derniers mois pr€c€dant la demande, et ceux qui ne peuvent pas l’Štre.
L’existence de biais li€s „ un seuil couperet a €t€ envisag€e d‚s la cr€ation du dispositif et,
en 2001, des mesures ont €t€ prises pour ne pas exclure automatiquement tous ceux qui
se situent au dessus du seuil. L’effet de seuil est bien connu des chercheurs analysant les
€volutions des politiques sociales, ainsi que l’acc‚s et le non-recours aux droits sociaux. Ils
y voient l„ une des mani‚res de comprendre ce ph€nom‚ne (Borgetto et al., 2004).

Pour notre part, les entretiens nous permettent de constater que l’effet de seuil est
ressenti par les individus concern‚s. Plusieurs des individus sans mutuelle ont d‚clar‚ y
ƒtre confront‚s, critiquant le fait que cela joue d‡s que l’on a simplement … d•pass• d’un
euro le plafond †. Prenons le cas de ce Malien de 50 ans, sans mutuelle depuis son entr‚e
sur le territoire franŠais il y a 27 ans. Son assurance lui proposait chaque ann‚e une
mutuelle mais il l’a refus‚e. Quand on lui demande pourquoi, il paraˆt ‚tonn‚ de la
question. Pour lui, c’est ‚vident que c’est le co•t qui explique cette situation. Avant d’ƒtre

268
Ce plafond de ressources est revu annuellement au 1er juillet selon l’article D.861-1 du code de la s•curit•
sociale, pris en application de l’article L.861-1 du mˆme code.

- 239 -
r‚cemment mis au ch„mage suite ‰ un licenciement ‚conomique, ses revenus issus de son
emploi de manutentionnaire ne lui suffisaient pas pour souscrire ‰ une compl‚mentaire
sant‚ et il se savait in‚ligible ‰ la CMU-C. D’autres de nos interlocuteurs pr‚sentent une
situation inverse. C’est la reprise d’une activit‚ salari‚e qui provoque leur sortie du
dispositif de la CMU-C et qui explique pourquoi ils ne sont plus couverts par une
compl‚mentaire sant‚269. Ces situations posent la question de la gestion des transitions
dans les parcours professionnels. En effet, apr‡s avoir b‚n‚fici‚ de la CMU-C, le nouveau
calcul de leurs ressources les en exclut, sans pour autant qu’ils puissent financi‡rement
souscrire ‰ une compl‚mentaire sant‚ dans le secteur priv‚. Ces situations d’entre deux
sont pr‚sent‚es dans les ‚tudes socio‚conomiques et dans les d‚bats publics comme ‚tant
typiques de la cat‚gorie des … salari‚s pauvres † – ‰ distinguer des … travailleurs pauvres †
puisque la d‚finition de ces derniers est bas‚e sur les revenus familiaux, et non individuels,
et rend ainsi invisible la plus forte exposition des femmes aux bas salaires (Maruani, 2003).
Les situations de ces personnes qui, bien que salari‚es, rencontrent des difficult‚s
financi‡res chroniques pour faire face ‰ leurs besoins fondamentaux nous permettent
d’ouvrir la question du non-recours ‰ d’autres populations que les … grands exclus †.
Comme l’explique P. Warin, qui en fait un signe du … ph‚nom‡ne de pr‚carisation † et non
de grande pauvret‚, … le non-recours aux services publics le plus pr‚occupant, car le plus
difficile ‰ cerner, concerne les populations qui se trouvent juste au-dessus des minimas
sociaux […]. Ces groupes subissent des seuils qui leur sont d‚favorables, notamment dans
l’acc‡s aux prestations sous conditions de ressources. Ils ne rencontrent pas forc‚ment de
probl‡mes aigus de d‚socialisation ou de d‚saffiliation, mais ils sont assez fragilis‚s pour
ne pas ƒtre en mesure de supporter les co•ts induits non pris en charge, qui conditionnent
l’acc‡s ‰ de nombreux services publics (d’‚ducation, de sant‚, de loisir, de transport,
etc.) † (Warin, 2003b : 96-97).

Pour att‚nuer l’effet de seuil dans l’acc‡s ‰ la CMU-C, et ce dans un souci affich‚ de
lutter contre les in‚galit‚s sociales de sant‚270, un dispositif d’aide „ la mutualisation a €t€
institu€ par la loi de sant€ publique de 2004. L’objectif 33 de cette loi avait, rappelons-le,
269
Une €tude de la DREES sur les allocataires de trois minimas sociaux (RMI, API et ASS) d€montrait que le
non-recours • la CMU-C €tait dŽ au fait que les personnes €taient d€j• couvertes par ailleurs ou qu’elles
avaient des revenus trop €lev€s pour en b€n€ficier. Cette explication est d’autant plus vraie lorsque les
personnes ont repris un emploi. C’est le cas par exemple de 52% des allocataires de l’ASS sortis du dispositif
apr…s avoir retrouv€ un emploi : ils d€clarent ne pas disposer de la CMU-C du fait de revenus trop €lev€s
(Boisgu€rin, 2007).
270
L’int•rˆt port• par les pouvoirs publics † l’ACS d•passe celui des in•galit•s sociales de sant•. Il se
comprend dans la continuit• des mesures visant † transf•rer de plus en plus les remboursements des soins vers
les compl•mentaires sant•. Cet objectif n’est politiquement viable, du fait des in•galit•s d’acc‚s aux soins
qu’il induit, que s’il est assorti du maintien d’un filet de s•curit• pour les plus pauvres.

- 240 -
explicitement pour but de … r‚duire les obstacles financiers ‰ l'acc‡s aux soins pour les
personnes dont le niveau de revenu est un peu sup‚rieur au seuil ouvrant droit ‰ la CMU †
271
. Ce projet de cr€dit d’impŽt prendra la forme en 2005 de l’Aide au paiement pour une
compl€mentaire sant€ (ACS) – plus g€n€ralement appel€e Aide compl€mentaire sant€. Elle
permet aux personnes dont le niveau de ressources d€passe de 20% le plafond ouvrant
droit „ la CMU-C272 d’obtenir une r€duction sur la cotisation d’une protection
compl€mentaire. Concr‚tement, les b€n€ficiaires re…oivent un † ch‚que sant€ ‡ d’un
montant variable en fonction de leur ‰ge273 et qu’ils d€duiront au moment de souscrire „
un contrat d’assurance maladie compl€mentaire. MŠme si le dispositif conna‹t une
utilisation croissante – on appelle cela la † mont€e en charge ‡ dans le langage
administratif – il reste sous-employ€ au regard de la population cible. Prenant ses
pr€cautions compte tenu de la difficult€ „ produire une statistique pr€cise, le rapport IV
d’€valuation de la CMU-C, r€alis€ par le Fonds CMU, avance que l’ACS ne serait utilis€e que
par 20% des b€n€ficiaires potentiels (FONDS-CMU, 2009). Suite „ ce rapport, dans lequel il
est mentionn€ que † le non-recours „ l’ACS, mŠme si le nombre de b€n€ficiaires a
fortement augment€, reste une question „ r€soudre ‡ (FONDS-CMU, 2009 : 5), deux
€tudes ont €t€ initi€es pour comprendre le ph€nom‚ne. Elles privil€gient chacune deux
pistes d’explications. La premi‚re repose sur le type d’information donn€e par les
organismes sociaux pour expliquer l’ACS et la CMU-C (par courrier, par t€l€phone…) et les
cons€quences sur le recours ou non au dispositif274. Notre corpus ne contenait pas
beaucoup de personnes qui auraient pu en b‚n‚ficier, toutefois, lorsque cela ‚tait le cas,
c’est l’information qui ‚tait source de non-recours. Elles ne connaissaient pas le dispositif
avant que l’on vienne ‰ en parler durant l’entretien. L’autre piste d’explication privil‚gie une
approche ‚conomique en regardant si le montant de l’ACS est suffisamment incitateur ou
non pour permettre aux personnes de souscrire ‰ un contrat d’assurance
compl‚mentaire275.

271
Voir l’annexe de cette loi sur :
[Link]
000006125495.
272
Par exemple, pour une personne seule vivant en m€tropole, si ses ressources mensuelles sont sup€rieures •
627 euros (plafond CMU-C) mais inf€rieures • 752 euros, elle peut b€n€ficier de l’ACS.
273
Ce montant varie de 100 euros pour une personne de moins de 16 ans • 500 euros pour celles •g€es de 60
ans et plus. Voir [Link]
274
Une exp€rimentation sociale, intitul€e † Favoriser l’acc…s aux soins des b€n€ficiaires de minima sociaux -
Expliquer la CMU-C et l’ACS aux populations potentiellement €ligibles ‡, est actuellement men€e par
l’ODENORE sur ce point (Chauveaud et Warin, 2009a).
275
D’apr‚s les premiers r•sultats d’une •tude men•e par l’IRDES, l’ACS a un faible rŽle sur la souscription †
une compl•mentaire sant•. La raison principale est que le reste † charge serait encore trop cons•quent pour les
m•nages (Grignon et Kambia-Chopin, 2009). Cette •tude vient confirmer des r•sultats d•j† r•alis•s par
l’IRDES en 2007, soit deux ans apr‚s la mise en place de l’ACS, d•montrant que 60% du prix de contrat reste

- 241 -
 Un faisceau de raisons explique ainsi une large partie de l’absence de
compl€mentaire sant€ et donne „ voir de profondes in€galit€s „ ce niveau, li€es aux
capacit€s „ disposer ou „ se saisir de l’information ou encore aux capacit€s de financement
des contrats concern€s. Ces constatations donnent raison „ P. Volovitch lorsqu’il parle du
† mensonge de la compl€mentaire pour tous ‡. D’apr‚s lui, au vu des difficult€s „ favoriser
un acc‚s €gal „ une compl€mentaire sant€, il serait pr€f€rable d’augmenter le niveau de
couverture de l’assurance maladie de base plutŽt que de vouloir „ tout prix (au d€pend de
la solidarit€) accro‹tre la place des organismes compl€mentaires (Volovitch, 2007).

• la charge des b€n€ficiaires de l’ACS, ce qui €quivaut • environ 4,5% de leur revenu annuel (Franc et
Perronnin, 2007).

- 242 -
Conclusion du chapitre 1

Ce chapitre a d‚montr‚ comment les choix pris en France pour r‚guler les d‚penses
de sant‚ orientent le rapport que l’individu a avec le syst‡me de soins et, de cette mani‡re,
expliquent une part du ph‚nom‡ne de non-recours aux soins chez les populations
pr‚caires. Derri‡re cela, nous pensons principalement ‰ la part laiss‚e progressivement aux
compl‚mentaires sant‚, alors que leur acc‡s demeure in‚gal. En disposer ou non
d‚termine fortement la consommation de soins et fait que, pour reprendre l’approche des
‚conomistes de la sant‚, la demande ne rencontre pas toujours l’offre de soins. C’est aussi
pour cette raison que les renoncements pour raisons financi‡res sont observ‚s davantage
sur les soins dentaires et optiques, c'est-‰-dire sur les soins les moins bien rembours‚s par
l’assurance maladie obligatoire et pris en charge de mani‡re in‚gale selon la
compl‚mentaire sant‚. C’est enfin aussi pour cette raison que ces comportements sont
rarement synonymes d’abandons de soins. Les individus gardent en tƒte le … besoin †
qu’ils pensent avoir de se soigner, mais reportent les soins jusqu’au jour o‹ les contraintes
financi‡res se feront moins fortes et o‹ leur budget autorisera la souscription d’une
compl‚mentaire sant‚.

Au demeurant, il est aussi important de compl‚ter cette analyse par le regard sur les
significations et le v‚cu de ces situations de renoncements aux soins pour raisons
financi‡res, par les individus qui y sont confront‚s. Plusieurs sentiments ont ‚t‚ observ‚s
dans les entretiens, principalement caract‚ristiques d’une frustration ‰ ne pouvoir
b‚n‚ficier du droit aux soins et du droit ‰ une protection maladie. Ils nous semblent tous
tenir ‰ l’ins‚curit‚ sociale dans laquelle les individus se sentent plac‚s, ‰ cette perception
subjective d’une vuln‚rabilit‚ li‚e ‰ l’absence ou ‰ la perte de protections collectives face
aux risques de maladie, confirmant en cela la justesse de l’analyse propos‚e par R. Castel.

- 243 -
- 244 -
CHAPITRE 2
L’ELOIGNEMENT DU SYSTEME DE SOINS :
DISTANCE GEOGRAPHIQUE ET REFUS DE SOINS
_________________________________________________________

La compr‚hension du non-recours aux soins repose en premier lieu sur l’analyse des
caract‚ristiques du syst‡me de soins, afin de tenir compte du contexte dans lequel ces
situations prennent place. Parmi ces caract‚ristiques, nous venons de voir celles li‚es au
financement des d‚penses de soins. D’autres r‡gles influent sur la rencontre entre une
offre et une demande de soins et, in fine, autorisent ou non un individu ‰ entrer en contact
avec le syst‡me de soins. La litt‚rature et les d‚bats publics sur l’acc‡s aux soins ont
identifi‚ une r‡gle principale. Elle concerne la distance g‚ographique qui s‚pare l’offre de
la demande de soins. Lorsqu’elle est trop importante, elle pose des probl‡mes d’‚quit‚ –
chacun devant avoir le mƒme acc‡s au syst‡me de soins quelle que soit sa localisation sur
le territoire franŠais – et d’efficience du syst‡me de soins (Lucas-Gabrielli, Nabet et
Tonnellier, 2001). Cet angle d’analyse a donn‚ lieu ‰ un domaine de recherche sp‚cifique,
la g‚ographie de la sant‚, qui est d‚fini comme … l’analyse spatiale des disparit‚s de
niveaux de sant‚ des populations et des facteurs environnementaux (au sens large) qui
concourent ‰ expliquer ces in‚galit‚s † (Picheral cit‚ dans Vigneron, 2000 : 1). Trois
grandes questions sont au centre de l’int‚rƒt de la g‚ographie de la sant‚ selon Emmanuel
Vigneron : l’‚tat de sant‚ des populations (besoins de soins), la localisation de l’offre et de
sa r‚partition sur le territoire (offre), la variation g‚ographique de la consommation de
soins (consommation).

Ces trois ‚l‚ments entrent en r‚sonance avec une approche rigoureuse des diff‚rents
m‚canismes conduisant au non-recours aux soins. Il ne s’agit bien s•r pas pour nous de
reproduire les m‚thodes et d’utiliser les outils et concepts de la g‚ographie de la sant‚, ni
mƒme ceux de l’‚pid‚miologie sociale qui se tourne de plus en plus vers les approches
g‚ographiques et spatiales276. Mais, tout comme nous l’avons fait au chapitre pr€c€dent

276
Nous pouvons faire ce constat pour les recherches sur les in€galit€s sociales de sant€. Il est frappant de voir
dans les colloques scientifiques d€di€s • cette question le nombre de pr€sentations en €pid€miologie qui
tentent de saisir les difficult€s d’acc…s aux soins, les diff€rences d’€tats de sant€ ou de comportements, en
fonction de diff€rentes zones g€ographiques ou spatiales. Ces approches sont toutefois l’objet de critiques ; P.
A‰ach reproche notamment leur faible approfondissement th€orique, lorsqu’elles mobilisent des notions
comme le † contexte ‡ et † l’environnement ‡ sans les d€finir et sans tenir compte des conditions et modes de
vie des individus qui les composent. De la sorte, ces notions ne seraient que des sortes de bo„te noire,

- 245 -
avec l’€conomie de la sant€, ces travaux nous permettent de formuler et pr€ciser nos
hypoth‚ses quant aux d€terminants du non-recours aux soins. Marqu€s par la complexit€,
les ph€nom‚nes de non-recours aux soins demandent d’€laborer des hypoth‚ses au
croisement de diff€rentes disciplines. Nous pouvons ainsi nous demander si l’€loignement
entre un individu et les services de sant€ est un facteur de non-recours aux soins277. C’est
ce que nous aborderons dans un premier temps, en analysant les difficult€s de recours aux
soins que rencontrent ou non les individus, du fait de la distance g€ographique. De plus,
parler d’€loignement des services de sant€ requiert, dans une perspective sociologique, de
tenir compte des diff€rentes capacit€s des individus „ se d€placer et, en l’occurrence, des
diff€rents freins et mat€riels et psychologiques „ cette mobilit€ (section 1).

Avoir des soins „ proximit€ ne veut pas pour autant dire que ceux-ci soient
accessibles. En r€duisant notre focale d’observation, nous aborderons le rŽle des m€decins
g€n€ralistes qui sont, de surcro‹t depuis la r€forme du m€decin traitant, le point d’entr€e
principal dans le syst‚me de soins. Nous verrons ainsi dans un second temps la question
des refus de soins de la part des professionnels de sant€ „ l’encontre des patients
b€n€ficiant de la CMU-C et de l’AME. Notre analyse d€crira en quoi ils induisent de
l’€loignement, mat€riel et symbolique, pour les individus en situation de pr€carit€ (section
2).

pr€sent€es comme des d€terminants de la sant€, et empŒcheraient de comprendre † les m€canismes qui relient,
d’une part, l’aire de r€sidence et, d’autre part, les comportements de sant€ et l’€tat de sant€ ‡ (A‰ach, 2008 : 4).
277
Rappelons qu’une •tude du CETAF •tablit des variations de non-recours aux soins en fonction de zones
g•ographiques, † l’•chelle de la r•gion RhŽne-Alpes (Dupr• et al., 2007).

- 246 -
1. REPARTITION GEOGRAPHIQUE DE L’OFFRE DE SOINS ET FREINS
INDIVIDUELS

Les rapports et travaux de recherche sur l’acc‚s et le recours aux soins invitent „
comprendre ces ph€nom‚nes dans le contexte d’une offre de soins donn€e. De mŠme que
l’accessibilit€ financi‚re, l’accessibilit€ g€ographique est cit€e comme facteur important
dans le recours aux soins. Le rapport 2007-2008 de l’ONPES en donne un exemple. La
faible densit€ m€dicale sur certains territoires fran…ais y est €voqu€e en premier pour
pr€ciser en quoi † le non-recours aux soins s’explique aussi par l’organisation du syst‚me
de sant€ ‡ (ONPES, 2008 : 173).

Il nous a sembl€ int€ressant de tester cette hypoth‚se „ partir des terrains d’enquŠte
qui, rappelons-le, sont r€partis sur quatre territoires. Ces derniers, certes h€t€rog‚nes, ont
en commun de refl€ter des zones „ l’offre de soins plus faibles qu’ailleurs (zones urbaines
sensibles, milieu rural du centre et de l’est de la France…). D‚s lors, les questions
introduites dans la grille d’entretien nous ont permis d’analyser si la r€partition de l’offre de
soins, ainsi que sa composition, ont un effet sur le non-recours aux soins des populations
pr€caires. Nous €voquerons tout d’abord le facteur de la densit€ m€dicale avant
d’envisager la dimension propre „ la mobilit€ des personnes.

1.1. Distance, disponibilit• de l’offre de soins et rapport au temps

Deux ‚l‚ments peuvent ƒtre distingu‚s derri‡re la cat‚gorie … densit‚ m‚dicale †. Le

premier, auquel il est le plus souvent fait r‚f‚rence, correspond ‰ la distance physique,
kilom‚trique, entre la demande et l’offre de soins. Le second, perŠu ‰ travers les
entretiens, renvoie ‰ la disponibilit‚ de l’offre de soins vis-‰-vis des demandes exprim‚es
sur un territoire. Pour le dire autrement, en plus de regarder statistiquement l’absence
d’offre de soins, il est int‚ressant de regarder en quoi une sous-offre de soins ‰ l’‚gard des
besoins peut contribuer ‰ l’explication des formes de non-recours aux soins.

a) Une offre de soins ‚loign‚e et/ou peu disponible

Les contraintes li‚es ‰ une faible densit‚ m‚dicale varient selon le type de m‚decins
auquel veulent faire appel nos interlocuteurs. A nouveau, les difficult‚s rencontr‚es se
concentrent sur les soins de m‚decins sp‚cialistes. En effet, ‰ aucun moment le manque

- 247 -
de m€decin g€n€raliste sur un territoire n’a €t€ pr€sent€ ou ressenti comme une difficult€
suffisante pour expliquer directement le non-recours aux soins. Les quelques remarques
faites par les personnes habitant l’Ain ou la campagne environnante de Dijon portaient
plutŽt sur l’absence de choix. Elles €voquaient par exemple le manque d’alternative, autour
de leur lieu de r€sidence, „ un m€decin g€n€raliste avec lequel elles ne s’entendent pas ou
qui n’a pas bonne r€putation. Dans d’autres lieux, nos interlocuteurs insistaient sur
l’instabilit€ des m€decins g€n€ralistes et leur turn over plus fortement critiqu€s qu’ailleurs.
Une pr€occupation s’est fait ressentir, sachant la place importante donn€e „ la relation
avec les soignants, construite sur un temps long et seulement une fois la confiance
€prouv€e. Le d€part de deux m€decins traitants, v€cu comme un † choc † ou moins
violemment comme un … embarras † par plusieurs individus rencontr‚s aux centres de
sant‚ de Grenoble, a bien permis de le d‚montrer. Voici en quels termes cet homme
‚voque ce changement, apr‡s avoir ‚t‚ confront‚ ‰ plusieurs d‚parts de soignants lors du
suivi de sa maladie chronique, laissant apparaˆtre une forme de lassitude :

€ Mais je me dis pourquoi quand on tombe sur des personnes qui sont potables,
elles s'en vont. C'est ‡a, je me dis toujours qu'on est rattach• … quelque chose et
cette chose ne reste pas. Alors ‡a me d•courage. Vous vous dites … quoi ‡a sert
de s'engager si … chaque fois que la personne avec qui vous „tes engag• s’en va.
Ž chaque fois, … chaque fois il faut red•marrer … z•ro, il faut dire ceci, il faut
reparler de cela, il faut redire son probl†me. „
Entretien 3

Par contre, la faible densit‚ m‚dicale et ses contraintes sur le recours aux soins sont
revenues ‰ propos des m‚decins sp‚cialistes278. Les d€clarations de reports ou d’abandons
de soins pour ce motif se sont surtout concentr€es sur les soins dentaires et
gyn€cologiques, oŒ le manque de soignants €tait pr€sent€ comme probl€matique. L’ONZUS
a bien d€montr€ dans ses rapports annuels la situation des † Zones urbaines sensibles ‡
(ZUS), pour ne prendre que ce type de territoire en exemple. Dans sa partie sur la sant€, le
rapport de 2008 indique une densit€ m€dicale deux fois moindre en ZUS qu’en France
m€tropolitaine. Il affirme que † les m€decins en ZUS repr€sentent 3,9% des m€decins
m€tropolitains, alors que ces quartiers regroupaient 7,6% de la population m€tropolitaine

278
Inversement, une forte densit€ m€dicale, ainsi qu’un contexte de r€sidence marqu€ par un niveau
socio€conomique €lev€, augmentent la probabilit€ de recourir • un sp€cialiste (Chaix et Chauvin, 2005).

- 248 -
au recensement de 1999 † (ONZUS, 2008 : 134). Cette sous-repr‚sentation est plus
marqu‚e pour les m‚decins sp‚cialistes que pour les m‚decins g‚n‚ralistes.

Un entretien effectu‚ au CES de Bobigny illustre l’absence d’offre de soins sur un

territoire donn‚ et les cons‚quences sur la fr‚quence et le type de recours aux soins. Cet
entretien ‚tait initialement pr‚vu avec un homme identifi‚ par les secr‚taires du centre
puisque, bien qu’ayant une compl‚mentaire sant‚, il se trouvait en non-recours aux soins
dentaires et g‚n‚ralistes. Mais il s’effectuera avec sa femme venue accompagner son mari
au bilan de sant‚. Tous deux sont originaires des Comores et lui, arriv‚ r‚cemment en
France, ne maˆtrise pas suffisamment le franŠais pour ƒtre autonome dans ce type de
d‚marches. L’entretien, bien qu’il ne porte pas uniquement sur la situation de cet homme,
se r‚v‡lera enrichissant. Tout au long de celui-ci, sa femme se pr‚sentera comme celle
ayant en charge la sant‚ de sa famille, que ce soit pour ses six enfants ou pour son mari.
Elle insistera notamment sur l’attention qu’elle porte au respect des pr‚conisations des
m‚decins. C’est ‚galement elle qui d‚fendra l’int‚rƒt d’ƒtre couvert par une
compl‚mentaire sant‚ afin de faire face aux d‚penses de sant‚ r‚guli‡res ou impr‚vues.
Toutefois, malgr‚ ses volont‚s, cette femme rencontre des difficult‚s ‰ appliquer les
principes qui guident le suivi de la sant‚ de sa famille. Celles-ci tiennent en particulier ‰
l’offre de soins inexistante dans le quartier o‹ la famille est install‚e, situ‚ dans un
d‚partement de la couronne parisienne caract‚ris‚ par son fort taux de pauvret‚ et sa
faible densit‚ m‚dicale. En particulier, cette femme expliquera que le quartier, accueillant
plus de 15 000 habitants, ne compte plus qu’un cabinet dentaire depuis que le second a
ferm‚. Cela a eu comme cons‚quence pour la famille de modifier ses comportements de
sant‚ et de stopper les d‚marches de pr‚vention. Bien qu’inform‚e de la recommandation
d’une visite annuelle chez un dentiste, et y adh‚rant, cette femme reconnaˆt ne plus
pouvoir la suivre :

€ - Qu'est-ce que vous pensez de ce que les dentistes demandent alors, d'y aller
une fois par an ?
- Si, c'est bon mais vous savez le probl†me, comme je vous disais [dans mon
quartier], pour aller prendre un rendez-vous, tu prends six mois et des fois…
Franchement, c'est long. Parce que avant il y avait les dentistes qui •taient priv•s,
l… c'•tait bon parce qu'on pouvait prendre rendez-vous, c'•tait 10 jours ou 15 jours
ou des fois il te prend en urgence et c'est bon. Mais maintenant, il est parti ce
m•decin et il y a personne. Tout d'un coup…

- 249 -
 - Maintenant vous ‚tes oblig…s de passer par le centre de sant… ?
- Oui. M„me moi ma fille, elle a eu ses 13 ans, on devait aller voir le dentiste mais
comme il n'y en a pas … c€t• je cherche des adresses ! Je demande aux gens
mais apr†s j'ai pris rendez-vous au centre et on ne nous l’a pas accord•.
- •a freine un peu d'aller chez le dentiste ?
- Oui, c'est •nervant. Des fois, on a pas le choix.
- Quand est-ce que vous allez chez le dentiste alors ? Quand ‰a fait mal ou est-ce
que vous y allez par pr…vention, pour une visite de routine ?
- Moi avant, j'y allais quelquefois pour soigner les dents, mais maintenant comme
il n'y en a pas, ‡a fait loin que j'ai pas all•.
- Avant vous …tiez suivis r…guli†rement ?
- Oui. „
Entretien 84 : Femme, 39 ans, Comorienne, mari‚e, sans dipl„me, femme
de m‚nage, compl‚mentaire priv‚e, 36,09 (Q4)

Ce que cette femme met en cause, c’est ‰ la fois la distance ‰ l’offre m‚dicale –
distance g‚ographique et symbolique puisque les cabinets se trouvent principalement dans
une ville limitrophe o‹ elle ne veut … pas aller traŒner † – que la disponibilit‚ de l’offre de
soins situ‚e ‰ proximit‚ du domicile familial. Les rendez-vous au centre dentaire restant
dans son quartier sont jug‚s par elle ƒtre dans des d‚lais trop longs (de l’ordre de six
mois) par rapport aux anciens dentistes et surtout avec des modalit‚s de prise de rendez-
vous complexes. Ces deux facteurs r‚unis ont occasionn‚ un rendez-vous non honor‚,
exp‚rience qui a ‚t‚ d‚cisive dans le choix de ne plus consulter pour le moment de
dentiste de mani‡re pr‚ventive.

b) D‚lais de rendez-vous et rapport au temps des populations pr‚caires

D’autres entretiens retracent les probl‚mes induits par les d€lais de rendez-vous et
l’absence de disponibilit€ des soignants279. Quelques sp€cialit€s focalisent l’attention sur ce
point. C’est le cas de l’ophtalmologie, connue par ailleurs pour avoir de longues listes
d’attente et un faible nombre de praticiens ne demandant pas de d€passements
d’honoraires. La d€mographie m€dicale d€croissante ne permet pas une prise en charge
appropri€e des besoins de soins et de d€pistage, n€cessitant une adaptation de la
profession et une red€finition de ses p€rim‚tres de comp€tences avec les opticiens et

279
C’est le plus souvent autour de ces indicateurs que les travaux anglais sur l’accessibilit• aux soins se sont
pench•s, regardant le rŽle des d•lais de rendez-vous plutŽt que celui de la distance g•ographique.

- 250 -
orthoptistes (Hamard, 2003). La situation structurelle de cette profession a des
r‚percussions dans le processus de d‚cision de consulter ou non. Plusieurs interlocuteurs
ont ainsi expliqu‚ avoir report‚ leurs soins, voire les avoir abandonn‚s totalement. Ils
envisageaient facilement cette derni‡re possibilit‚ puisque des solutions alternatives ‰ la
consultation d’un ophtalmologiste existeraient, et qui plus est au r‚sultat perŠu comme
similaire tout en ‚tant plus rapide. Ainsi de l’achat de lunettes sur le march‚ ou, comme ci-
dessous, du recours ‰ l’opticien :

€ - [Pour les sp…cialistes] il faut aller ƒ Bourg en Bresse ou ƒ Villefranche. C’est

fini l’€poque oŠ ils €taient ici et en plus c’est tous des charlatans. Ils jouent sur
leur monopole. Par exemple, les ophtalmo ne font pas plus de tests qu’un
opticien, c’est un sp€cialiste sans „tre un sp€cialiste, on se demande en quoi il
est sp€cialis€.
- Pour vos lunettes, vous ‚tes all… chez l’opticien ?
- Oui et il m’a fait tous les tests comme il fallait et m’a dit que ce n’•tait pas encore
le moment de mettre des verres progressifs.
- Ce n’est pas un probl†me de coŒt qui fait que vous n’‚tes pas all… chez
ophtalmo ?
- Non, j’ai gard• la mutuelle que j’avais quand j’•tais … la banque. J’ai
d•missionn• mais ils ont accept• de garder mon contrat pour la mutuelle. Je paye
cher mais je suis bien rembours•. Sinon, c’est clair qu’on voit que la m•decine …
deux vitesses arrive. Quand j’•tais … la banque, je voyais souvent des personnes
qui n’arrivaient pas … boucler leur mois, m„me pour se soigner ils avaient pas
l’argent.
- Alors pourquoi ne pas ‚tre all… chez un ophtalmo ?
- Je n’avais pas envie d’attendre 6 mois un rendez-vous. J’avais besoin pour mon
travail, je ne voyais pas la cote alors que c’est n•cessaire pour ma formation de
menuisier. Mais en plus ce que j’ai vu, c’est qu’on attend 6 mois alors qu’un
opticien fait la m„me chose qu’un ophtalmo.
- Il y a d’autres tests qui sont faits, comme le fond de l’œil, etc.
- Oui mais je savais aussi que comme le m•decin j’avais rien de grave, que ma
d•gradation •tait due au temps mais qu’elle restait encore l•g†re et normale.
Alors l’opticien ‡a a suffi. „
Entretien 7 : Homme, 47 ans, FranŠais, divorc‚, BEP, sans emploi,
compl‚mentaire priv‚e, 59,17 (Q5)

- 251 -
 Les exemples de ce type, revenant sur le fait que … c’est pas motivant † de devoir
attendre longtemps pour consulter, nous rappellent ici les … processus d’entonnoir qui
cr‚ent un non-recours massif d‡s lors que des usagers potentiels, peu confiants dans les
solutions propos‚es, supposent que leurs demandes n’aboutiront pas ou trop
difficilement † (Warin, 2003b : 99). P. Warin fait ici r‚f‚rence aux … strat‚gies d‚lib‚r‚es
visant ‰ s‚lectionner des publics d’ayants droit †, provoquer de la non-demande ‚tant une
solution ‰ l’engorgement des services administratifs280. En cela, il n’est pas loin d’une
hypoth‚se €mise dans le sondage sur † Le syst‚me de sant€, l’acc‚s aux soins et les
couvertures compl€mentaires ‡, r€alis€ par l’Institut IPSOS „ la demande du CISS. Ce
sondage d€montrait notamment des disparit€s, en fonction de la protection sant€, dans la
probabilit€ de renoncer „ des soins „ cause de la difficult€ d’obtenir un rendez-vous dans
un d€lai suffisamment rapide. Les b€n€ficiaires de la CMU €taient ainsi 44% „ d€clarer
renoncer pour cette raison, tandis qu’ils €taient 32% dans le reste de la population. Pour
expliquer ce pourcentage plus €lev€ parmi les b€n€ficiaires de la CMU, le sondage avance
† qu’on ne peut exclure les discriminations dont ils sont l’objet, des d€lais excessifs €tant
une mani‚re d€tourn€e de leur refuser une consultation ‡ (IPSOS, 2007 : 5).

Il est €galement important d’aborder, comme explication compl€mentaire, le rapport

au temps des personnes en situation de pr€carit€. C’est une condition essentielle pour
comprendre pourquoi la longueur du d€lai de rendez-vous chez un soignant peut Štre un
frein au recours aux soins pour certains individus. Ceux qui ont indiqu€ abandonner ou
reporter les soins „ cause de ces d€lais exprimaient des difficult€s „ organiser leur emploi
du temps. Il est admis que l’une des caract€ristiques de la pr€carit€ et des formes
† d’ins€curit€ sociale ‡ se situe „ ce niveau. Pour reprendre l’analyse „ nouveau €clairante
de R. Castel, † la pr€carit€ est aussi un rapport au temps. Car pour ma‹triser l’avenir, il faut
une certaine stabilit€ du pr€sent. Les droits constitutifs de la propri€t€ sociale permettent
de planifier sa vie. Si on en est priv€, on est obs€d€ par le pr€sent sans savoir de quoi
demain sera fait. La remont€e de l’ins€curit€ sociale, c’est aussi le retour de la vie † au jour
la journ€e ‡, qui €tait la condition g€n€rale de la plus grande partie du peuple au 19e
si‚cle, et donc „ nouveau le risque de ne pas avoir les €l€ments de ma‹trise de son destin

280
Ce non-recours par effet de s€lection est observ€ dans le champ de l’insertion professionnelle. Les
intervenants sociaux peuvent s€lectionner, parmi ceux qu’ils inscrivent dans leurs dispositifs, les personnes qui
leur semblent les plus facilement † employables ‡. La s€lection de ces publics peut €galement se faire par
† bienveillance ‡, les intervenants sociaux indiquant par exemple ne pas proposer de services • des publics qui
auraient trop de difficult€s • s’ins€rer, pour ainsi leur €viter un nouvel €chec. Voir Blanchet N., en cours.
Responsabilisation individuelle et non-recours aux dispositifs d'insertion socioprofessionnelle : le cas des
PLIE en Rh†ne-Alpes. Grenoble, Th…se de doctorat de science politique.

- 252 -
social † (Castel, 2006). Le sociologue relie ce rapport particulier au temps, non pas ‰ une
caract‚ristique psychosociale, mais aux transformations de la condition salariale et ‰
l’‚mergence d’un … pr‚cariat †. Il poursuit : … beaucoup de difficult‚s actuelles peuvent
ainsi se lire en termes de transformation du rapport au temps. La conception que nous
pouvions avoir de l’avenir, il y a trente ans, avec la croyance assez g‚n‚rale que demain
serait meilleur qu’aujourd’hui, permettait de se projeter. Le salari‚ pouvait par exemple
acc‚der ‰ la propri‚t‚, faire ses emprunts sur dix ans parce qu’il avait la quasi-certitude
que dans dix ans il travaillerait encore et que son salaire aurait augment‚... Il pouvait
maˆtriser son avenir. Comment le salari‚ qui, aujourd’hui, prend son Contrat Nouvelle
Embauche (CNE) et peut ƒtre licenci‚ du jour au lendemain, peut-il penser sa vie dans trois
ans, voire mƒme dans six mois ou dans quinze jours ? C’est cela aussi la pr‚carit‚ †
(Castel, 2006).

L’anticipation et la projection dans le futur seraient ainsi contraintes par la situation

de pr‚carit‚ actuelle. Ce serait l‰ l’une des explications de non-recours aux soins ou, de
mani‡re g‚n‚rale, aux droits sociaux. C’est en tout cas dans ce sens que vont les travaux
de Nicolas Fieulaine. Ce chercheur en psychologie sociale met en effet la variable du
rapport au temps au centre de ces ph‚nom‡nes, en envisageant le r„le jou‚ par la
… perspective temporelle † int‚grant la mani‡re de se repr‚senter le pr‚sent, le pass‚ et le
futur. Cette derni‡re, en plus d’avoir des cons‚quences sur la sant‚ psychologique des
populations pr‚caires281, sert de variable explicative au non-recours. Comme l’exprime N.
Fieulaine, … avoir recours ‰ l’aide ou aux droits sociaux, c’est concevoir sa situation comme
durable (condition d’un besoin et de la possibilit‚ d’envisager une solution) et s’engager
dans une pratique de planification, c'est-‰-dire de mise en œuvre d’actions pr‚sentes en
vue de transformer l’avenir † (Fieulaine, 2007 : 43). Son approche invite ainsi ‰ nous
interroger sur l’inad‚quation entre les temporalit‚s port‚es par les dispositifs d’action
‚tudi‚es, dans le domaine de l’insertion ‚conomique et la sant‚, et les temporalit‚s port‚es
par les individus en situation de pr‚carit‚, en tant qu’elle peut provoquer des ph‚nom‡nes
de non-recours aux droits sociaux.

281
C’est plus pr•cis•ment le fait de se reporter au pass•, et de consid•rer celui-ci comme n•gatif, qui induit des
troubles psychologiques de type anxi•t• et d•pression (Fieulaine, Apostolidis et Olivetto, 2006).

- 253 -
1.2. Les freins mat„riels et psychologiques ‡ la mobilit„ des populations
pr„caires

Au-del‰ de la densit‚ m‚dicale et de la disponibilit‚ de l’offre de soins sur un

territoire, il nous a sembl‚ pertinent d’int‚grer la dimension propre ‰ la mobilit‚ des
personnes. La compr‚hension des d‚terminants g‚ographiques du non-recours aux soins
ne peut se faire sans tenir compte de cette dimension. Le d‚veloppement r‚cent de
nombreuses recherches sur la mobilit‚, en sciences sociales, confirme le besoin de ne plus
envisager la distance en soi, mais de la r‚interroger en tenant compte des capacit‚s de
d‚placement, in‚galement r‚parties. La mobilit‚ devient d’ailleurs un nouvel enjeu, de plus
en plus int‚gr‚ pour comprendre les ph‚nom‡nes de pauvret‚ sous cet angle mais
‚galement pour y r‚pondre, les politiques publiques s’organisant parfois autour d’une
… injonction ‰ la mobilit‚ † contestable (Fol, 2009). Cet ‚l‚ment est ressorti avec force
dans un entretien qui, avec sa description, va nous permettre de comprendre en quoi les
… obstacles † g‚ographiques aux soins, la … distance † ‰ une offre de soins, doivent ƒtre
analys‚s dans leur articulation avec les situations et capacit‚s individuelles. Plus
pr‚cis‚ment, la question du non-recours peut ƒtre interpr‚t‚e au regard de la capacit‚ ou
la … motilit‚ † telle que la nomment Vincent Kaufmann et Eric Widmer. Ces deux
sociologues la d‚finissent comme … la mani‡re dont un individu ou un groupe fait sien le
champ du possible en mati‡re de mobilit‚ et en fait usage † (Kaufmann et Widmer, 2005 :
200). Ils d‚clinent la motilit‚ en trois dimensions : l’offre en mati‡re d’accessibilit‚, les
comp‚tences n‚cessaires ‰ l’usage de cette offre et l’appropriation qui renvoie aux
repr‚sentations et aux sens donn‚s aux possibilit‚s de mobilit‚. Selon eux, l’‚tude de la
motilit‚ doit tenir compte de chacune de ces trois dimensions qui … font syst‡me †
(Kaufmann et Widmer, 2005 : 201).

L’entretien sur lequel nous nous baserons ici, en appliquant la grille d’analyse de V.
Kaufmann et E. Widmer, a eu lieu dans l’un des cinq centres de sant‚ de Grenoble.
Pr‚cisons que ce centre est localis‚ dans un quartier desservi par les transports en
commun. Rallier le centre ville o‹ se situe l’offre de soins sp‚cialis‚s ne prend ainsi que
quelques minutes en tramway, la ligne ‚tant directe. Rappelons ‚galement le profil
particulier des individus rencontr‚s au cours de cette premi‡re enquƒte, qui se distinguent
de ceux choisis dans les CES en fonction de leurs r‚ponses sur le recours aux soins
g‚n‚ralistes et sp‚cialistes et sur la compl‚mentaire sant‚. Les personnes vues ‰ l’AGECSA
‚taient des patients des centres de sant‚, chez qui les m‚decins g‚n‚ralistes rep‚raient, de

- 254 -
leur perspective professionnelle, une prise en charge incompl‡te ou al‚atoire de la sant‚.
Elles ‚taient donc en contact avec cet acteur du syst‡me de soins, implant‚ dans des
quartiers de rel‚gation et d‚fendant d‡s son origine le maintien d’une m‚decine de
proximit‚. Pour ces raisons, l’explication d’un non-recours aux soins par l’accessibilit‚
g‚ographique et la distance nous semblait a priori peu pertinente – hormis pour les soins
sp‚cialis‚s – de surcroˆt lorsqu’une offre en mati‡re d’accessibilit‚ est disponible. Le cas
d’une jeune femme que nous appellerons Djamila282 nous d‚montre, pour autant, par quel
interm‚diaire la question de la motilit‚ revient pour expliquer le non-recours aux soins.

Djamila est une femme de 33 ans qui fr‚quente r‚guli‡rement ce centre de sant‚ de
Grenoble, y ‚tant suivie notamment pour des probl‡mes de sant‚ mentale par son m‚decin
traitant, en compl‚ment de son m‚decin sp‚cialiste en dehors. Sur proposition de son
m‚decin traitant, elle a accept‚ de revenir au centre pour participer ‰ l’entretien bien
qu’elle reconnaˆt avoir … du mal „ aller vers les autres ‡. La confiance qu’elle accorde „ son
m€decin traitant, qui l’a €paul€e et qui continue „ le faire dans de nombreux moments
difficiles, joue sans conteste dans l’acceptation de l’entretien. Ce dernier fut tr‚s riche en
informations. Une fois le dictaphone en route, marqueur d’un moment formel et anonyme
durant lequel elle peut se livrer, Djamila narre les €l€ments de sa trajectoire sociale, depuis
son d€part forc€ en Alg€rie puis son retour en France jusqu’aux passages en service de
psychiatrie. MŠme si la naissance de sa deuxi‚me fille lui redonne † un peu de soleil †, elle
confiera combien la d‚pression l’empƒche de mener une vie … normale † en lui donnant
une identit‚ disqualifi‚e aupr‡s de ses proches. Pour le moment, … l’•nergie †, ce
n‚cessaire carburant sur lequel elle revient r‚guli‡rement, lui manque. Cela se traduit par
le fait que, d‡s … [que je me] l€ve, [je suis] crev•e et n’ai qu’une h‹te, c’est d’aller [me]
recoucher †. Sa situation reste de ce fait marqu‚e par la … survie ‡ telle qu’elle la d€crira
longuement. Elle con…oit l’€nergie comme indispensable pour s’ins€rer et se maintenir dans
le milieu professionnel, par des emplois qu’elle accumule de mani‚re irr€guli‚re, mais
€nergie €galement pour effectuer les soins dont elle pense avoir besoin. Les cons€quences
se font ressentir d‚s les d€marches administratives :

282
Nous avons fait le choix d’appeler par un pr€nom certains de nos interlocuteurs. Nous nous gardons ici de
tout † paternalisme latent ou affich€ ‡ • leur €gard, biais qui serait observable dans les recherches sur les
populations domin€es par l’attribution, par le sociologue, d’un pr€nom • chaque enquŒt€ (Pin‹on et Pin‹on-
Charlot, 2005 : 103). Notre recours au pr€nom d€coule de pratiques m€thodologiques en sociologie de
l’individu qui consistent, par l’interm€diaire des portraits, • † partir du singulier pour comprendre le social ‡
(Martucelli et de Singly, 2009 : 111).

- 255 -
 € - M‚me pour les sp…cialistes, vous n’avez pas eu de renoncement aux soins
pour causes financi†res ?
- Si par fain•antise car il fallait renouveler mon dossier, ‡a devait mal aller … cette
p•riode parce que je suis un peu d•prim•e. Donc j’ai dŒ payer quelques
consultations.
- Vos droits sont irr…guliers. Vous ne savez pas comment faire pour …viter cela ?
- Il faut aller … la s•cu alors quand on est malade on arrive pas … sortir.
- C’est loin ?
- C’est cour de la lib•ration [ƒ un peu plus de 2 kilom†tres de chez elle], ‡a fait
pas loin pour quelqu'un de dynamique mais moi… l… ‡a m’arrive plus
heureusement depuis des ann•es mais…
- Peur d’aller dehors ?
- Ouais, c’est la peur de tout. „
Entretien J : Femme, 33 ans, FranŠaise, s‚par‚e, CAP, sans emploi, CMU-
C

La caract‚ristique anxiog‡ne de chaque d‚placement, et le repli ‚voqu‚ ici, se

retrouvent lorsque nous abordons les soins dentaires. Djamila ressent des besoins urgents
sur ce plan puisqu’elle d‚clare avoir perdu une dent juste avant l’entretien. Elle t‚moigne
du mƒme registre de difficult‚ dans la prise en charge r‚guli‡re et dans leur totalit‚ de ses
soins dentaires :

… - Je mets dans les priorit•s, la bouffe, le lait…

- C’est Ša les priorit‚s ? La sant‚ aussi ?
- Ouais ouais. Surtout pour mes filles, moi j’ai tendance „ me d•laisser comme j’ai
des soins „ faire pour les dents, j’ai attendu des ann•es avant de m’y mettre mais
l„ j’ai pris rendez-vous et je vais y aller. C’est vrai que j’ai tendance „ me
d•laisser.
- Il n’y a pas de risque pour vos dents ?
- Oui je sais mais la peur, la peur du dentiste, faire les d•marches, y aller, des
trucs comme ‚a. C’est une phobie. […]
- [Maintenant que vous avez repris rendez-vous], est-ce que c’est parce que la
peur du dentiste est finie ?
- Il m’a rien fait l„ ! Juste des radios et on verra la prochaine fois.
- O‹ ?
- A Echirolles „ la mutuelle.

- 256 -
 - Ce n’est pas loin quand on fait la d‚marche alors.
- Oui mais pour moi c’est loin.
- C’est loin ?
- Oui pour moi loin c’est sortir de [mon quartier]. †
Entretien J

La moindre sortie envisag‚e en dehors de l’espace connu et rassurant est v‚cue sur
le mode de la difficult‚. Les termes comme la … peur †, la … fatigue † ou encore le besoin
de … supporter † les trajets sont utilis‚s. Eric Le Breton, dans une recherche-action sur les
relations entre mobilit‚ et insertion sociale, a une tr‡s belle formule pour rendre compte de
ces sentiments : … avant d’ƒtre mobile physiquement, il faut avoir une repr‚sentation du
territoire o‹ le d‚placement s’effectue. Nous sommes mobiles par la pens‚e avant d’ƒtre
mobiles par le corps ou, pour le dire autrement, nous ne pouvons ƒtre mobiles par le corps
que dans les limites du territoire que l’on maˆtrise par la pens‚e † (Le Breton, 2005 : 102-
103). Et en effet, de la mƒme mani‡re qu’il l’observe chez des personnes en situation
d’insertion professionnelle, de nombreux freins sont ‚voqu‚s par notre interlocutrice avant
que le d‚placement ne soit engag‚. Ils interviennent dans le moment mƒme o‹ elle se
projette dans un territoire inconnu et dans l’effort physique et psychologique que cela va
demander. A cela s’ajoute le fait que la motilit‚ demande une organisation et des
comp‚tences mat‚rielles, cognitives et psychosociales (g‚rer son agenda, rep‚rer et
s’approprier les r‚seaux de transports, anticiper les contacts avec la population…). Djamila
d‚montre comment le cumul de ces diff‚rentes dimensions entraˆne des difficult‚s ‰ sortir
des … territoires de l’assurance †, … ces territoires du proche [qui] sont ceux de
l’autonomie † (Le Breton, 2005 : 104) :

€ - C’est …a qu’est bien [dans mon quartier] c’est que y a tout ƒ proximit€.
- Et si [les cabinets de m…decin g…n…raliste avaient …t…] loin ?
- ‹a compliquerait la vie. J’ai du mal…j’ai pas d’•nergie, j’ai que de l’•nergie pour
faire l’essentiel… du coup courir … droite … gauche c’est pas mon truc. Vous allez
rigoler mais la derni†re fois je devais emmener ma fille chez l’orthodontiste, j’ai
honte mais j’ai appel• la TAG [la compagnie de transport de l’agglom•ration
grenobloise], c’€tait ƒ Pont de Claix et ils m’ont dit vous prenez le [bus num…ro] 1
et vous vous arr„tez … tel arr„t et moi je croyais que le 1 c’•tait … Grand place. Le
bus. Du coup j’y suis all•, on a perdu du temps … chercher, … tourner en rond, …

- 257 -
 demander et en fait c’€tait pas ƒ Grand place mais en ville qu’il fallait le prendre.
Du coup j’ai annul€, j’€tais d€go‰t€e, j’ai du mal… pourtant je suis de Grenoble…
- Vous avez fait quoi apr†s ?
- J’ai rappel• tout de suite et j’ai repris un autre rendez-vous. J’y vais le 3 f•vrier.
J’ai honte, ma fille me regardait comme ‡a [elle mime quelqu'un d’•berlu• et en
rigole]. ‹a craint. „
Entretien J

Les r‚f‚rences dans cet extrait d’entretien au sentiment de … honte † que Djamila
ressent ‰ l’‚gard des difficult‚s ‰ se d‚placer sont int‚ressantes ‰ double titre. En premier
lieu, elles viennent signaler le r„le jou‚ par le … capital psychologique † qui, d’apr‡s le
mod‡le des d‚terminants sociaux de la sant‚ et du recours aux soins, recouvre l’estime de
soi, le sens de la coh‚rence et l’efficacit‚ perŠue (Chauvin et Parizot, 2005b). L’‚tude de
Fabienne Bazin sur les d‚terminants psychosociaux du renoncement aux soins pour raisons
financi‡res en donne un exemple. En plus de ce qui a trait aux ruptures sociales et aux
repr‚sentations de la sant‚, cette ‚pid‚miologiste constate une association entre la
variable de renoncement aux soins et celles, psychologiques, appr‚hendant l’estime de soi.
L’une des mani‡res d’expliquer cette association est que … la perte d’estime de soi peut
s’accompagner d’une diminution du souci de soi en g‚n‚ral et donc, en particulier, de
mobiliser ses ressources (y compris financi‡res) pour des soins m‚dicaux † (Bazin et al.,
2006 : 26). Ici, dans le cas de Djamila, l’estime de soi aurait un impact sur la motilit‚. En
second lieu, la r‚f‚rence ‰ la honte vient imager l’analyse que F. Dubet fait des ‚preuves
de l’‚galit‚, plus pr‚cis‚ment celle qu’il nomme la … conscience malheureuse †. Du fait de
l’‚mergence d’une conception de l’‚galit‚ fond‚e sur le sujet et de l’affaiblissement des
grands collectifs d’appartenance ‰ la soci‚t‚, … l’individu lui-mƒme se perŠoit comme le
responsable de son propre malheur et se laisse envahir par la conscience malheureuse. Le
triomphe du principe d’‚galit‚ d‚socialise l’exp‚rience des in‚galit‚s dans une soci‚t‚
restant fondamentalement in‚galitaire, mais qui tend ‰ produire les in‚galit‚s ‰ travers une
s‚rie d’‚preuves individuelles et non plus d’enjeux collectifs ou, plus exactement, qui tend
‰ masquer les enjeux collectifs derri‡re les ‚preuves personnelles † (Dubet, 2004 : 40).
Les difficult‚s d’acc‡s et de recours aux soins, sur lesquelles nous interrogions Djamila,
verbalis‚es ‰ travers le vocable de la honte, nous semblent ƒtre une mani‡re d’‚clairer ce
changement dans la conception de l’‚galit‚ et les ‚preuves subjectives qu’elle induit pour
les sujets fragilis‚s, d‡s lors qu’ils ont conscience de ne pas b‚n‚ficier de leurs droits de
mani‡re ‚gale aux autres.

- 258 -
 Au-del‰ de cette analyse de la … honte †, l’entretien avec Djamila restitue la
… barri‡re g‚ographique † qui peut se poser ‰ l’accessibilit‚ aux soins. Ce d‚terminant tient
autant aux repr‚sentations et au v‚cu de la distance (influenc‚s par des facteurs tels que
le … capital psychologique † dans le cas pr‚sent), qu’‰ la distance physique. Ce ‰ quoi il
faut ajouter, pour envisager la motilit‚ sous toutes ses dimensions, les comp‚tences et
ressources n‚cessaires, pourtant in‚gales. Les d‚placements ont des co•ts moraux,
symboliques, financiers et mat‚riels283, qui, en se superposant, peuvent expliquer des
formes de non-recours aux soins chez les populations pr‚caires. Les nombreuses
r‚f‚rences dans d’autres entretiens au … d•go•t de tout †, au fait d’avoir … du mal † ou ne
pas avoir … envie † de sortir de chez soi, se … mettre des freins †, se … traŒner † ou avoir la
… flemme †, viennent confirmer ce constat au-del‰ du seul cas de Djamila.

Conclusion 1.

Ainsi, la distance g‚ographique entre l’offre et la demande de soins n’est pas en soi
un d‚terminant du non-recours chez les populations pr‚caires284. L’analyse des entretiens
d€montre que c’est avant toute chose la disponibilit€ d’une offre de soins faiblement
pr€sente dans le contexte de r€sidence des individus qui peut induire de telles situations.
Nous pouvons y voir un effet de la † loi des soins invers€s ‡ (the inverse care law)
propos‚e en 1971 par Julian Tudor Hart. A cette ‚poque en Angleterre, ce m‚decin a
constat‚ un taux de morbi-mortalit‚ sup‚rieur dans les territoires les plus d‚favoris‚s et les
moins ‚quip‚s en services de sant‚ (au niveau hospitalier ou en m‚decine g‚n‚rale). Il en
a d‚duit une loi g‚n‚rale selon laquelle … la disponibilit‚ des soins m‚dicaux de qualit‚
tend ‰ ƒtre inversement proportionnelle aux besoins de la population desservie † (Hart,
1971 : 7696). Plus de trois d‚cennies plus tard, et dans un contexte national diff‚rent, le
constat pourrait ƒtre le mƒme. Alors que des besoins de soins sont particuli‡rement forts

283
Les entretiens avec des jeunes au CES de Bourg en Bresse a pu d€montrer cet aspect. Vivant dans des
villages €loign€s des principales villes, la question de la mobilit€ se posait • eux avant tout dans des termes
mat€riels : le permis puis la voiture sont consid€r€s comme les facteurs d€terminant dans la possibilit€ de se
d€placer. En l’absence de possession de moyen de locomotion propre, in€galement r€parti (Le Breton, 2005),
ces jeunes expliquaient la n€cessit€ de compter sur des solidarit€s familiales et/ou de voisinage pour se
d€placer et se rendre • leurs diff€rents rendez-vous, avec le coŽt symbolique que ces situations de d€pendances
demandent.
284
Ce constat rejoint l’une des conclusions d’une •tude de l’ORS du Nord-Pas de Calais sur ƒ distance,
proximit•, accessibilit•, attraction et recours de la population vis-†-vis du syst‚me de soins ‡. Elle indique en
effet que les distances † l’offre de soins, observ•es sur un territoire pourtant connu pour avoir une faible
densit• m•dicale, provoquent peu de ph•nom‚nes de non-recours aux soins.

- 259 -
dans des territoires maintenant bien identifi€s, gr‰ce au d€veloppement de l’€pid€miologie
et plus g€n€ralement de l’observation sociale locale, ils ne peuvent Štre pris en charge
faute d’une offre de services de sant€ suffisante et adapt€e.

Toutefois, l’autre facteur que nous avons isol€, non mentionn€ en son temps par J.T.
Hall et tr‚s rarement pr€sent dans des €tudes sur le recours aux soins, concerne la
capacit€ de mobilit€ des individus en situation de pr€carit€. Elle nous est apparue tr‚s
explicitement en interrogeant des personnes qui, bien qu’ayant une offre de soins „
proximit€, ressentaient des difficult€s „ s’y rendre. En cela, et quelles qu’en soient les
raisons, la construction d’un syst‚me de soins bas€e sur l’id€e que c’est au patient de se
d€placer, et que chacun est en mesure de se d€placer a minima, n‚glige cette motilit‚
in‚gale.

2. AVOIR DES SOINS A PROXIMITE ET NE PAS POUVOIR Y ACCEDER : LES

REFUS DE SOINS.

L’analyse de l’accessibilit€ g€ographique et des capacit€s de mobilit€ renvoie les

causes du non-recours du cŽt€ individuel (les potentiels patients) et institutionnel
(l’organisation de l’offre de soins sur un territoire). En d’autres termes, une telle
perspective n’appr€hende pas le rŽle que peuvent jouer les acteurs pivots dans ce syst‚me
de soins, „ savoir les m€decins. Nous avons vu, dans notre premi‚re partie, comment
l’€mergence de pr€occupations pour le non-recours aux soins des populations pr€caires a
€t€ concomitante „ l’inscription dans le d€bat public du † probl‚me ‡ des refus de soins.
Les refus de soins, dont seraient victimes les b€n€ficiaires de la CMU-C et de l’AME sont
devenus le symbole des discriminations dans l’acc‚s aux soins, bien que celles-ci soient
multiformes285. Dans ce contexte, les entretiens avec des individus b‚n‚ficiant de ces deux
prestations, ou y ‚tant ‚ligibles, nous ont permis d’aborder cette question. Nous en
proposons une analyse compl‚mentaire aux ‚tudes parues r‚cemment, en donnant
notamment acc‡s aux r‚percussions des refus de soins sur l’individu et sur la gestion de sa
sant‚.

285
En effet, alors que le d•bat public s’est focalis• sur les refus de soins, les discriminations en mati‚re d’acc‚s
aux soins recouvrent des formes et des pratiques plus h•t•rog‚nes. Une •tude sur les discriminations †
l’encontre des personnes d’origine •trang‚re en France (Carde, Fassin, Ferr• et Musso-Dimitrijevic, 2002)
d•cline des pratiques allant du plus explicite (propos racistes, reports ind•finis de rendez-vous…) au plus
implicite (prise en charge diff•renci•e du patient en lui proposant moins d’examens compl•mentaires ou de
traitements, organisation de fili‚res de soins sp•cifiques …).

- 260 -
2.1. Refus de soins et sentiment de rel„gation

a) Des refus de soins difficiles € rep‚rer par les patients

D€crire la situation d’une femme avec qui nous avons effectu€ un entretien est utile
pour entrer dans l’analyse des refus de soins. Sa situation permet d’expliciter un des biais
centraux sur cette question, relatif „ la visibilit€ ou la perception des pratiques des
professionnels de sant€. Cet entretien a eu lieu lors de l’une des matin€es pass€es au CES
de Dijon. Ce jour-l„, beaucoup de consultants sont des jeunes issus d’un Centre de
formation d’apprentis (CFA), c'est-„-dire des mineurs que nous ne pouvons interroger. La
secr€taire d’accueil nous ndique une seule personne entrant dans les crit‚res de l’€tude. Il
s’agit d’une femme ayant un score EPICES €lev€ – elle appartient au dernier quintile – et
d€sign€e selon le vocabulaire des centres comme † article 2 CMU ‡. Nous faisons plusieurs
fois le tour de ce grand centre avant de la rencontrer „ la caf€t€ria. En nous pr€sentant „
elle et en lui expliquant l’enquŠte, nous ressentons une certaine distance de sa part. Elle
nous interrompra d’ailleurs directement en expliquant Štre venue au centre pour rencontrer
le dentiste, mais qu’elle n’a pas encore pu le voir ce matin. Elle indique ainsi la possibilit€
de devoir annuler l’entretien „ tout moment.

Dans ces conditions, nous commen…ons par €changer autour de ses probl‚mes
dentaires. Elle nous montre sa cavit€ bucco-dentaire, et €galement „ la personne charg€e
de servir les collations „ la caf€t€ria. Le sang et le tartre se mŠlent „ une gencive
inexistante. De nombreuses dents bougent sur une simple pression de sa part. Ce constat
nous am‚ne „ prendre la d€cision d’aller directement voir la dentiste. Elle nous expliquera
toutefois ne pas pouvoir accueillir cette consultante pour le moment, €tant seule pour
effectuer le bilan dentaire aux nombreux jeunes du CFA. Nous nous r€installons alors „ la
caf€t€ria, sans l’agent d’accueil qui est repartie „ ses t‰ches, dans l’attente d’une
€ventuelle place chez la dentiste. L’entretien pourra se d€rouler et durera une vingtaine de
minutes. Il ne sera pas enregistr€ puisque cette femme n’a pas donn€ son accord – c’est le
premier et le seul dans ce cas. Demandeuse d’asile depuis deux ans, elle d€clare avoir fui
son pays pour des raisons politiques. Pour cette raison, elle ne veut pas Štre reconnue et
souhaite garder l’anonymat. Elle jettera un coup d’œil, tout au long de l’entretien, sur les
notes que nous prenons. Avant de partir, elle redemandera des pr€cisions sur l’enquŠte et
l’effacement des donn€es qui permettraient de la reconna‹tre (son pays d’origine et ses
activit€s politiques, son lieu actuel de vie…).

- 261 -
 Pour lancer cet entretien particulier, pouvant ƒtre interrompu ‰ chaque instant, nous
repartons de ses probl‡mes dentaires et nous d‚cidons de ne pas suivre la grille
d’entretien. Celle-ci aurait ‚t‚ du reste inutile puisque nous avons surtout trait‚ de sa sant‚
dentaire, n’‚voquant pas d’autres probl‡mes. Elle consulte r‚guli‡rement un m‚decin
g‚n‚raliste et observe les traitements indiqu‚s pour ses allergies. Par contre, elle d‚clare
ressentir depuis longtemps le besoin d’aller chez un dentiste et, pour le prouver, montre ‰
nouveau ses dents. Ses probl‡mes la gƒnent au quotidien. Tous les matins, ses dents
saignent et il se forme parfois un abc‡s en dessous du nez et au dessus de la l‡vre, qu’elle
perce elle-mƒme. Elle ne peut plus manger qu’en utilisant les dents des c„t‚s, celles du
milieu pouvant tomber. Nous lui demandons donc si elle a entrepris de consulter un
dentiste depuis qu’elle est en France. Dans l’optique de mettre fin ‰ ce qui apparaˆt une
pr‚occupation forte pour elle, elle a fait la d‚marche d’ouvrir ses droits ‰ la CMU-C286 d‡s
son arriv‚e. Elle a ensuite pris contact avec un dentiste pour faire les soins n‚cessaires. Or,
le premier dentiste qu’elle a rencontr‚ lui a indiqu‚ que les soins dentaires n’‚taient pas
couverts par la CMU-C. Croyant ce professionnel et d‚munie de ressources financi‡res –
elle r‚p‚tera plusieurs fois ‰ propos de cette situation : … j’ai plus rien, j’ai plus rien † –,
elle a renonc‚ ‰ ses soins. La seule solution qu’elle a envisag‚e ‚tait de venir au bilan de
sant‚. Elle a ainsi fait la d‚marche elle-mƒme de solliciter le CES le plus proche de son
habitation. Malheureusement, elle n’aura pas pu faire ces soins dentaires. Nous la
recroiserons apr‡s son passage aupr‡s du m‚decin du centre qui, au vu de la situation
sanitaire, avait essay‚ de trouver une solution avec la dentiste. Celle-ci n’a pas pu la
consulter. Apr‡s s’ƒtre demand‚ comment l’aider, le reste de l’‚quipe du CES n’a pu que lui
proposer d’appeler la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de sa r‚gion pour
obtenir la liste des dentistes acceptant la CMU-C.

Le cas de cette femme fait r‚fl‚chir ‰ la difficult‚ m‚thodologique d’estimer les refus
de soins. Les ‚tudes portant sur cette question ont employ‚ la m‚thode du testing dans ce
sens, pour contourner le biais du d‚claratif par une observation des pratiques. Au-del‰ de
ces aspects relatifs ‰ la production de connaissance sur les refus de soins, nous voyons
comment des individus perŠoivent et interpr‡tent, ou non, ces situations. En l’occurrence,
cette femme ne mentionna nullement avoir ‚t‚ sujette ‰ une telle discrimination. Cette
absence de perception est vraisemblablement due au fait qu’elle n’avait pas de

286
Les demandeurs d’asile rel…vent de la CMU et de la CMU-C et non de l’AME, • partir du moment o• ils en
remplissent les conditions. Ils doivent notamment justifier d’une pr€sence de trois mois sur le territoire
fran‹ais. A ce titre, l’attestation de d€pŠt d’une demande d’asile peut servir de justificatif.

- 262 -
connaissances suffisantes sur le fonctionnement de la CMU-C, pensant qu’aucun dentiste
ne pouvait prendre en charge ses soins. Le cas de cette femme n’est s•rement pas isol‚.
Les enquƒtes sur le refus de soins ont donn‚ ‰ voir les diff‚rentes attitudes, voire les
strat‚gies volontaires, mises en œuvre par les professionnels de sant‚ pour ne pas prendre
en charge un patient b‚n‚ficiant de la CMU-C ou de l’AME. Tous les refus de soins ne sont
pas des refus directs. Les typologies propos‚es par ces enquƒtes d‚montrent d’autres
pratiques ressortant d’une logique similaire. Des m‚decins ‚voquent par exemple qu’ils ne
peuvent prendre de b‚n‚ficiaires de la CMU au-del‰ d’un certain quota ou qu’ils ont un
emploi du temps surcharg‚ (Despr‡s et Naiditch, 2006 ; MDM, 2006).

b) Les sentiments de rejet provoqu‚s par les refus de soins

L’analyse des refus de soins demande par cons€quent quelques pr€cautions. Il est
probable que d’autres interlocuteurs y aient €t€ confront€s, mais sans en avoir eu
conscience. Le ph€nom‚ne pourrait avoir €t€ sous-estim€. Il reste que plusieurs
interlocuteurs ont d€clar€ avoir fait face „ des refus de soins, principalement de la part de
sp€cialistes (dentistes, gyn€cologues, dermatologues). Ce constat est coh€rent avec toutes
les €tudes sur le sujet. Par contre, ces derni‚res ne permettent pas de conna‹tre comment
sont v€cus les refus de soins par ceux qui en sont victimes. En effet, par leur m€thode du
testing, les refus sont mesur‚s sur des situations fictives. Elle consiste ‰ prendre un
rendez-vous factice chez un soignant, l’enquƒteur se faisant passer pour un b‚n‚ficiaire de
la CMU-C ou de l’AME. La construction de ces ‚tudes passe par l’‚laboration de plusieurs
sc‚narios tr‡s pr‚cis, indiquant les caract‚ristiques sociales et m‚dicales ‰ pr‚senter lors
des appels au m‚decin. L’enjeu est central puisque c’est ‰ partir de ces sc‚narios,
comparant deux situations identiques (hormis sur le plan de la protection sociale) que le
refus pourra ƒtre imput‚ ou non au b‚n‚fice de la CMU ou de l’AME. De plus, ce ne sont
jamais des b‚n‚ficiaires de la CMU ou de l’AME qui participent aux ‚tudes. MDM fait appel
‰ des b‚n‚voles (MDM, 2006), tandis que C. Despr‡s et ses collaborateurs mobilisent les
comp‚tences de com‚diens professionnels. L’id‚e est de … travailler sur un personnage qui
correspond au plus pr‡s ‰ la r‚alit‚ socioculturelle des b‚n‚ficiaires de la CMU
compl‚mentaire † (Despr‡s, Guillaume et Couralet, 2009 : 20). Cette m‚thode n’est pas
sans susciter d’interrogations : quelles sont les mani‡res d’ƒtre, de parler, de se pr‚senter
qui, au t‚l‚phone, peuvent refl‚ter une situation de pr‚carit‚ ? Elle pr‚supposerait surtout
que des indices objectifs puissent ƒtre d‚finis pour se faire passer pour un patient pr‚caire,

- 263 -
m‚sestimant l’h‚t‚rog‚n‚it‚ sociale de ceux qui sont regroup‚s sous le terme de
… pr‚carit‚ †.

Aussi centraux soient-ils, laissons de c„t‚ ces d‚bats m‚thodologiques287. Nous

souhaitions simplement relever le fait que les testings, s’ils ont l’avantage de d€celer
l’ensemble des strat€gies mises en place par les professionnels de sant€ pour ne pas
prendre en consultation certains patients, ne permettent pas de conna‹tre les r€actions
provoqu€es par les refus de soins. Car ces derniers en suscitent, les individus ne restant
pas indiff€rents et d€clarant que † ‚a fait mal † ou … Œa fait bizarre, ouais. •a m’a secou•
quand m„me. Je me suis dit que je viens l‚ pour me faire soigner et lui il m’envoie chier †.
En la mati‡re, les t‚moignages de refus dans les entretiens laissent entrevoir des
sentiments assez proches d’un individu ‰ un autre. L’incompr‚hension et l’indignation vis-‰-
vis de ces pratiques dominent. Mais les cons‚quences d‚passent la seule critique dirig‚e
contre les m‚decins concern‚s. Ils peuvent avoir des effets sur l’identit‚ mƒme de
l’individu.

Les refus de soins ont, comme premier ‚l‚ment observable, des effets sur une image
de soi d‚j‰ d‚grad‚e par la situation sociale. S. Paugam, attentif ‰ cette dimension dans
ses recherches, a tr‡s bien d‚montr‚ comment le v‚cu des situations de pauvret‚ pouvait
avoir des cons‚quences identitaires. Il d‚crit comment l’entr‚e dans la pauvret‚ induit une
perte de dignit‚ et le confinement ‰ un statut social disqualifi‚ (Paugam, 1991). Les
personnes passant par cette ‚tape, qu’il nomme la … fragilit‚ †, tentent de mettre ‰
distance cette nouvelle identit‚ et de r‚duire les co•ts symboliques que cela implique. Cela
se traduit concr‡tement par un refus d’entrer en contact avec la sph‡re de l’assistance et
par un repli sur la sph‡re priv‚e, voire par un repli sur soi. Nous le rep‚rons tr‡s bien lors
de l’entretien avec une femme qui vit avec difficult‚ la d‚gradation de sa situation
professionnelle et sociale. Elle a particuli‡rement du mal ‰ l’assumer face au regard des
autres. Elle dira par exemple ne pas vouloir ƒtre aid‚e par des proches, qui pourraient lui
indiquer des m‚decins acceptant la CMU-C, pour ne pas avoir ‰ exposer sa situation de
femme, divorc‚e et ayant un enfant ‰ charge, travaillant de surcroˆt ‰ mi-temps en tant
que femme de m‚nage, qui … vit de quoi, de pas grand-chose †. Ses volont‚s de ne pas
ƒtre assimil‚e ‰ un statut disqualifi‚ se verront remises en cause par les refus de soins

287
Pour un aper‹u des questions m€thodologiques soulev€es par le testing, ce qui fait sa force mais €galement
sa faiblesse, voir le compte rendu du s€minaire qui lui a €t€ consacr€ au Conseil d’analyse strat€gique en 2007.
Disponible sur [Link]

- 264 -
auxquels elle a ‚t‚ confront‚e avec l’Aide m‚dicale gratuite puis la CMU. Ils symbolisent en
effet, telle qu’elle la perŠoit, l’inf‚riorit‚ sociale de sa situation :

€ - Vous n’aviez pas fait la demande pour l’aide m…dicale gratuite qui existait ƒ
l’…poque [avant la cr…ation de la CMU] ?
- Si, j’ai fait une demande mais alors, je sais pas ce que ‡a devient maintenant
mais c’•tait la cata. J’avais fait une demande parce que j’avais des gros
probl†mes dentaires et le dentiste refusait de me prendre la CMU, il •tait hors de
question qu’il me soigne si j’avais la CMU.
- C’…tait pas la CMU ƒ cette …poque-lƒ.
- Oui, c’•tait pas la CMU mais je sais plus comment ‡a s’appelait. Enfin bref, il y a
certains dentistes… m„me … l’heure actuelle, qui refusent.
- •a vous est arriv… ?
- Oui. M„me quand on allait quelque part, on •tait vraiment mal vu. C’•tait… Moi
je trouve ‡a inadmissible qu’il y ait des choses comme ‡a, mais bon.
- Comment on ressent ‰a au moment o‹ ‰a arrive ?
- On se sent vraiment diminu• quoi. C’est d•j… pas facile et en plus on se sent,
ouais, rejet•. C’est vrai que c’est pas •vident. „
Entretien 24

Le sentiment d’ƒtre … rejet•e ‡, qu’elle aborde €galement, correspond au deuxi‚me

effet des refus de soins observables dans les entretiens. Il renvoie „ l’id€e que l’on n’est
plus int€gr€ au syst‚me de soins, ni l€gitime „ le mobiliser. A la critique d’une m€decine „
deux vitesses excluant en fonction des ressources €conomiques s’ajoute celle d’une
m€decine s€lectionnant ses patients sur le statut social. Les processus discriminatoires, de
par la dichotomie qu’ils portent, induisent cet effet de se sentir ext€rieur au syst‚me ou au
groupe excluant288. Pour le confirmer, il est int‚ressant de noter les revendications ‰ une
application du principe de l’‚galit‚ d’acc‡s aux soins. Il y a en effet correspondance entre,
notamment, les discours d’acteurs associatifs qui d‚fendent l’effectivit‚ du droit aux soins,
tel que vus dans la premi‡re partie, et ceux port‚s par les individus, ‰ l’image d’une femme
qui indique que … c’est pas parce que on n’a plus de boulot, qu’on est… qu’on n’a pas le
droit de se soigner †. Les propos de cet homme d‚veloppent ‚galement cette id‚e :

288
Cela s’observe •galement dans le cas de la discrimination positive, dont les tenants et les aboutissants sont
bien analys•s par Dominique Schnapper (2007).

- 265 -
 € - Vous n'avez jamais eu de probl†mes, de gens qui vous refusaient parce que
vous aviez [la CMU-C] ?
- Si, il y a des m•decins qui... ‹a c'est quand j'ai fait des lunettes. Ils me disaient
qu'ils ne prenaient pas la CMU. ‹a je ne trouve pas ‡a bien normal, on a
l'impression d'„tre plus bas que terre… alors qu'on a besoin de… enfin comme
les autres, de se sentir comme les autres personnes. ‹a, ces gens-l… je ne les
aime pas. Ils nous prennent pour des moins que rien, pour des z•ros. ‹a fait pas
plaisir quand on entend ‡a… ˆ Non, on ne vous prend pas parce que vous avez
la CMU Š. Ce n'est pas normal, c'est des choses qui ne sont pas normales. „
Entretien 10 : Homme, 45 ans, FranŠais, divorc‚, CAP, sans emploi, CMU-C,
100 (Q5)

… Etre ‚loign‚ du syst‡me de sant‚ † : la formule utilis‚e par A. Flajolet prend un

sens diff‚rent de ce que ce d‚put‚, comme d’autres, entend par l‰. Elle signifie ici non pas
une disposition morale de personnes souhaitant rester loin des soins, mais elle rend
compte du sentiment de mise ‰ l’‚cart d’une partie de la population. L’accessibilit‚ au
syst‡me de soins ne se pose pas qu’en termes financiers ou g‚ographiques. Cette
accessibilit‚ repose ‚galement sur l’accueil r‚serv‚ par les m‚decins, ‰ leur r„le central
puisqu’ils ont le pouvoir de d‚terminer qui peut, et ‰ quelles conditions, recevoir des soins.

2.2. Les r„actions face aux refus de soins : entre se mettre ‡ distance du
syst†me de soins et s’adapter aux contraintes d’acc†s aux soins

Les refus de soins, lorsqu’ils sont suffisamment explicites pour Štre constat€s par les
b€n€ficiaires de la CMU ou de l’AME, ont des cons€quences identitaires pour ces derniers.
Nous avons vu que cela participait au sentiment d’Štre exclu du syst‚me de soins ou d’Štre
moins l€gitime que d’autres „ pouvoir en b€n€ficier. Mais cela est-il suffisant pour induire
des ph€nom‚nes de non-recours aux soins ? Et, le cas €ch€ant, quel type de non-recours ?
Les €tudes r€alis€es sur les refus de soins cherchent „ † mesurer les attitudes des
professionnels ‡ (Despr‚s et al., 2009 :18) et non ‰ observer les incidences sur les
parcours de soins ou les ‚ventuels non-recours aux soins chez les b‚n‚ficiaires de la CMU
et de l’AME.

C’est pourtant une question essentielle ‰ laquelle les ‚tudes sur la discrimination
nous invitent ‰ r‚pondre, en portant le regard … moins sur les pr‚jug‚s comme id‚es que

- 266 -
sur les pr‚jug‚s comme r‚alisations † (Fassin, 2002 : 410). En accord avec cette
suggestion, une ‚tude de l’ODENORE a cherch‚ ‰ tester l’hypoth‡se d’un non-recours
comme cons‚quence de discriminations (Chauveaud, Mandran et Warin, 2006). Elle
s’appuyait sur une analyse secondaire de l’enquƒte INSEE … Histoire de vie - Construction
des identit‚s † qui, de par la richesse de ses donn‚es, permet de croiser des items sur la
discrimination ressentie et les … traitements injustes † ou … refus de droits †, ainsi que d’en
percevoir les cons‚quences potentielles en terme d’abandon de droits. Compl‚t‚ par une
enquƒte par questionnaires (Chauveaud, Mokhtari et Warin, 2006), l’‚tude de l’ODENORE
d‚montre que la moiti‚ des individus ayant ressenti une discrimination abandonnent leurs
droits. Les auteurs en concluent que … les refus de droits ne constituent pas
n‚cessairement l’expression d’une discrimination, ni syst‚matiquement la source de
renoncements (non-recours). Pour autant, ils repr‚sentent une expression factuelle et
observable utile pour l’‚tude des relations entre les deux. En d’autres termes, les refus de
droits peuvent donner lieu avec int‚rƒt ‰ une analyse de cas syst‚matique pour
comprendre les fois o‹ ils d‚bouchent sur du non-recours engendr‚ par des situations
perŠues comme discriminatoires † (Chauveaud et al., 2006 : 30). Nous pouvons appliquer
cette id‚e des refus de droits comme point d’observation pour analyser si un lien existe
entre non-recours aux soins et refus de soins.

a) Rechercher des alternatives aux professionnels pratiquant des refus de soins

Le t€moignage pr€c€dent de cette femme confront€e „ des refus de soins et qui s’est
sentie † diminu€e ‡ par cette exp€rience r€p€t€e, laissait entendre de possibles abandons
de soins, d€finitifs dans son cas. Un sentiment de d€couragement peut na‹tre du cumul de
refus de soins. Nous retrouvons ici ce que Jean-Michel Belorgey appelle la non-demande
† par lassitude ‡, ce ph€nom‚ne qu’il per…oit comme €mergent et qu’il explique par le
† refus et/ou la mauvaise volont€ des administrations ‡ (Belorgey cit€ dans Hautchamp et
al., 2005 : 10). Toutefois, s’il nous est impossible de les quantifier, les r‚actions d’autres de
nos interlocuteurs en non-recours aux soins nous ont plut„t donn‚ ‰ voir l’inverse.
Autrement dit, rares sont les d‚clarations de non-recours aux soins directement corr‚l‚s ‰
un refus de soins. La raison avanc‚e par les individus est simple. Elle tient au fait qu’ils ont
… vraiment besoin †289 des soins programm‚s et au caract‡re … n•cessaire † de la
consultation. C’est par exemple le cas de cet homme qui s’est vu refuser l’acc‡s ‰ plusieurs

289
Cette expression r€currente renvoie • la logique curative de recours aux soins, que nous traiterons dans la
troisi…me partie.

- 267 -
consultations d’ophtalmologistes. Il n’a pas abandonn€ pour autant, sachant qu’il €tait
† vraiment oblig• ‡ d’avoir ses lunettes pour passer son permis et obtenir un travail de
chauffeur routier. Nous pouvons ainsi faire l’hypoth‚se que l’abandon dans le domaine des
soins, plus que dans d’autres domaines, est moins envisageable du fait des cons€quences
et des † risques ‡ potentiels.

Dans ces circonstances, quelles sont les r€actions des individus ? Ce qui ressort des
entretiens, c’est la mani‚re dont ils mettent en place des strat€gies de contournement des
refus de soins. Les individus ne font pas preuve de passivit€ face „ ces pratiques mais
mobilisent diff€rents r€pertoires d’action qui reposent sur l’objectivation de leur situation.
Cela passe principalement par la recherche d’alternatives aux professionnels les ayant
refus€s ou risquant de le faire. Il s’agit concr‚tement de † chercher ailleurs †, … d’insister
[pour] aller en voir un autre † de … sympa †, ce dernier terme renvoyant ici moins ‰ une
attitude amicale du m‚decin qu’‰ une forme de reconnaissance envers le fait qu’il accepte
des patients b‚n‚ficiaires de la CMU ou de l’AME. Entamer cette d‚marche n’est pas sans
induire de co•ts suppl‚mentaires, d’ordres mat‚riels ou psychologiques, et ce d’autant plus
si l’offre de soins disponible sur un territoire est d‚ficitaire. Or les diff‚rentes ‚tudes sur le
refus de soins ont d‚montr‚ que ces pratiques professionnelles ‚taient territorialis‚es, la
probabilit‚ d’y ƒtre expos‚ variant fortement selon le lieu de r‚sidence. Elle n‚cessite donc
des ressources individuelles portant particuli‡rement sur le capital de mobilit‚, dont nous
avons vu l’importance pr‚c‚demment, et le capital social. Parmi les multiples d‚finitions de
ce dernier, nous retiendrons ici celle qui met l’accent sur les fonctions du capital social,
comme ressource non pas collective mais individuelle, et sur sa contribution aux in‚galit‚s
sociales. Pour Pierre Merckl‚, qui red‚veloppe l’approche de P. Bourdieu sur les trois
formes de capitaux, le capital social est ainsi … constitu‚ du r‚seau de relations sociales
d’un individu et des volumes des diff‚rentes sortes de capital d‚tenus par les agents qu’il
peut ainsi atteindre et mobiliser pour son propre int‚rƒt † (Merckl‚, 2004 : 55). Nous
observons en effet en quoi le r‚seau de relations sociales – compos‚ d’amis, de membres
de la famille voire de professionnels de l’accompagnement m‚dical – a un r„le important
dans la transmission d’informations sur les m‚decins ‰ voir ou pas290. Ce constat va dans le
sens d’une hypoth‡se formul‚e dans une ‚tude de la DREES. Relevant des disparit‚s
d’accueil des b‚n‚ficiaires de la CMU-C entre les m‚decins, les auteurs de l’‚tude avancent
l’id‚e suivante : … un professionnel de sant‚ peut accueillir davantage de b‚n‚ficiaires de la

290
Dans les €changes du † groupe de travail interassociatif concernant l’acc…s aux soins ‡, • Grenoble, les
acteurs associatifs pr€sents mentionnaient l’existence d’une † liste noire ‡ de sp€cialistes (psychiatres et
dentistes) connus pour refuser les soins aux personnes pr€caires.

- 268 -
CMU que ses confr‡res, non parce que ceux-ci les refusent, mais parce qu’il b‚n‚ficie d’une
r‚putation favorable aupr‡s des b‚n‚ficiaires de la CMU qui tendent ‰ s’adresser ‰ lui plus
spontan‚ment † (Boisguerin et Pichetti, 2008 : 2).

b) Modifier ses comportements en r‚action au risque de refus de soins et au

caract…re stigmatisant de la CMU-C

Deux autres moyens d’‚viter les refus de soins ont pu ƒtre recueillis dans les
entretiens. Plut„t que de contourner les professionnels, ils reposent tous deux sur le refus
de l’assimilation au stigmate du b‚n‚ficiaire de la CMU-C. Pour le dire autrement, il s’agit
moins de critiquer directement les pratiques de certains professionnels que de souligner le
caract‡re stigmatisant d’une telle prestation. C’est cette derni‡re qui porterait, en soi, des
risques d’exposition au refus de soins. Nous retrouvons ici la question classique du
… welfare stigma †, c'est-‰-dire le sentiment que produit, chez les individus, le fait de
percevoir ou d’ƒtre ‚ligible ‰ des droits sociaux et ‰ l’aide sociale. A juste titre, Peter F.
Taylor-Gooby (1976) distingue cet aspect subjectif des processus – objectifs – de
stigmatisation. L’application qu’il fait de cette question a particip‚ ‰ l’‚mergence de travaux
sur le non-recours, et ce de mani‡re centrale dans les travaux anglo-saxons des ann‚es
1960 et 1970. Elle permettait, et le permet toujours, d’analyser les cons‚quences de la
s‚lectivit‚ des prestations sociales et de leur mise sous conditions de ressources.
Contrairement ‰ la logique de l’universalit‚, et en lien avec les effets de dualisation de la
soci‚t‚, le ciblage des prestations produirait chez les b‚n‚ficiaires potentiels le sentiment
d’ƒtre redevable de la … charit‚ † ou d’ƒtre maintenu dans un statut … d’assist‚ †,
socialement disqualifi‚ et disqualifiant. D‚fendu par les acteurs publics pour son efficacit‚,
le ciblage aurait alors pour effet d’‚carter les b‚n‚ficiaires potentiels.

Pour ces raisons, Patrick Horan et Patricia Lee Austin, dans un article retraŠant les
diff‚rentes approches th‚oriques du welfare stigma et abordant en quoi ce dernier modifie
les conduites individuelles, y voient une piste f‚conde pour les … analystes cherchant ‰
comprendre les faibles taux de participation parmi les personnes ‚ligibles aux prestations
sociales † (Horan et Austin, 1974 : 648). Ils insistent particuli‡rement sur la pertinence de
la … th‚orie de l’‚tiquetage † (labeling theory) qui ‚claire comment les individus
int‚riorisant le stigmate en viennent ‰ se sentir … couper du monde normal † et ‰ se replier
sur eux-mƒmes. Ces travaux d‚montrent avec pertinence comment ressentir un stigmate,
du fait du statut de … pauvre † conf‚r‚ par l’assistance, modifie l’identit‚ individuelle et,

- 269 -
au-del‰, se r‚percute sur l’ensemble des rapports sociaux que ces personnes entretiennent
avec autrui ou avec les institutions sociales (Coser, 1965 ; Harrington, 1993). Les
‚conomistes s’en sont ‚galement saisis en mod‚lisant le stigmate comme l’un des
… co•ts † psychosociaux induits par la demande et la perception d’une aide ou prestation
sociale (Moffit, 1983 ; Terracol, 2001 ; Riphahn, 2001) ; dans cette perspective, si les co•ts
sont trop ‚lev‚s et trop dissuasifs pour l’individu, ce dernier ne formulera pas de demande
et se trouvera dans une situation de non-recours. La question du welfare stigma nous
int‚resse ainsi en ce qu’elle donne ‰ voir le rapport entre une offre et un individu et qu’elle
permet … la mise en relation entre ciblage (cause), stigmatisation (effet), et non recours ou
repli (cons‚quence) † (Chauveaud et al., 2006).

Nous pouvons donner deux exemples de ces sentiments de stigmatisation li‚s ‰ la

CMU-C291. La premi‡re est celle qui a le plus de cons‚quences puisqu’elle passe par le rejet
total de la CMU-C. Une jeune femme a fait ainsi le choix de rester sans compl‚mentaire,
bien qu’elle soit inform‚e de l’existence de la CMU-C et qu’elle en soit ‚ligible. Pour elle, la
CMU c’est … quelque chose de merdique † et surtout … la CMU c'est pour d'autres †, sous-
entendus plus pauvres qu’elle et n‚cessitant d’ƒtre assist‚s. Sa critique de la CMU-C repose
sur la mani‡re dont elle attribu‚e et le caract‡re socialement d‚valorisant du b‚n‚fice de
cette prestation, r‚activant la distinction ‚tablie par Yasmine Siblot entre … faire valoir ses
droits † et … demander l’aum„ne † (Siblot, 2005). L’image de soi produite par cette
prestation ne l’incite pas ‰ y recourir. Mais sa critique porte ‚galement sur les limites de
cette prestation, dont les refus de soins en seraient l’exemple phare et justifieraient ‰ eux
seuls le non-recours ‰ la CMU-C. Les refus de soins ne provoquent pas, dans les propos de
cette femme, de non-recours aux soins de mani‡re directe. Toutefois, compte tenu du lien
entre l’absence de compl‚mentaire sant‚ et le recours aux soins, nous pouvons penser
qu’ils exposent au risque d’entraˆner de telles cons‚quences.

Le second exemple souligne comment les refus de soins peuvent entraˆner une
modification des usages du syst‡me de soins. Il s’agit l‰ d’un jeune homme qui, lui, a la

291
Nous renvoyons le lecteur aux €tudes sur le non-recours • la CMU-C qui d€veloppent davantage ce facteur
explicatif (Dufour-Kippelen, Legal et Wittwer, 2006 ; Revil, 2006 ; Berrat et Paul, 2007). Le processus est
double : ce non-recours provient • la fois du refus par les individus d’Œtre associ€s • un statut † d’assist€ ‡, qui
ne demandent alors jamais la CMU-C, mais est €galement la cons€quence de stigmatisation, voire de
discrimination (refus de soins), ressentie par les individus lorsqu’ils ont utilis€s leur prestation. Par exemple,
en analysant les non renouvellements de la CMU-C, H. Revil d€montre que 7% des personnes interrog€es
disent ne pas avoir repris la CMU-C car ils ont rencontr€ des refus de soins de la part des m€decins lorsqu’ils
en b€n€ficiaient. Ce chiffre est mineur par rapport au 50% de personnes qui d€clarent ne pas avoir renouvel€es
leur CMU-C, pensant que ce renouvellement €tait automatique (Revil, 2008b).

- 270 -
CMU-C depuis peu. Nous ‚voquerons la question des refus de soins. Ses propos ne sont
pas sans d‚montrer une forme d’ambiguŒt‚ : alors qu’il expliquera en d‚but d’entretien ne
pas ƒtre all‚ chez un m‚decin depuis plusieurs ann‚es, il ‚voquera ensuite s’ƒtre vu refuser
des soins par un professionnel de sant‚. Il est difficile de distinguer le vrai du faux dans
son discours et cela n’est pas sans rappeler les biais du d‚claratif, li‚s ‰ notre protocole
d’enquƒte. Il semble que les propos de ce jeune homme sur les refus de soins renvoient
davantage ‰ du sp‚culatif, c'est-‰-dire au risque d’y faire face plus qu’‰ l’exp‚rience
v‚cue ; risques qui, d’ailleurs, sont peut ƒtre d’autant plus pr‚sents dans l’imaginaire
collectif que les refus de soins ont fait l’objet d’une forte couverture m‚diatique. Cet
entretien demeure pour autant instructif. Ce jeune homme explique r‚fl‚chir ‰ la mise en
place de tactiques afin de dissimuler le b‚n‚fice de la CMU-C aux professionnels de sant‚.
Il se rendrait par exemple chez un m‚decin et annoncerait uniquement ‰ la fin de la
consultation, au moment de payer, qu’il b‚n‚ficie de la CMU-C. Il t‚moigne comme
d’autres individus de l’effet des refus de soins sur la transformation des relations avec les
acteurs du syst‡me de soins et, au-del‰, du sentiment d’ƒtre une cat‚gorie d’usager ‰ part
enti‡re.

- 271 -
Conclusion du chapitre 2

Ce chapitre a particip‚ ‰ l’analyse du r„le des caract‚ristiques du syst‡me de soins, ‰

diff‚rents niveaux, sur le non-recours aux soins des populations pr‚caires. Ce qui ‚tait au
centre ici, c’est cette notion souvent ‚voqu‚e de … l’‚loignement †. Ce dernier est le plus
souvent entendu dans les d‚bats publics en termes d’‚loignement g‚ographique. La faible
densit‚ m‚dicale expliquerait des moindres recours aux soins dans certains territoires, alors
qu’ailleurs une forte densit‚ m‚dicale provoquerait des soins inutiles. Les entretiens ne
nous ont pas permis de relever ce type de freins ou tout du moins pas de mani‡re directe.
Ainsi, plut„t que la distance kilom‚trique, c’est la forte contrainte que font peser des
besoins de soins importants sur une offre de soins rare – dans la lign‚e de la … loi des
soins invers‚s † – qui a ‚t‚ signal‚e par nos interlocuteurs. Cela donne lieu ‰ des reports
ou des abandons de soins. Les d‚lais de rendez-vous ont ‚t‚ jug‚s trop longs ou difficiles ‰
tenir par les individus rencontr‚s, compte tenu ‚galement de leur rapport au temps.

Les entretiens qualitatifs ont par ailleurs permis de montrer en quoi la distance
g‚ographique, aussi faible soit-elle, n’est pas v‚cue de la mƒme mani‡re selon les
individus. En l’occurrence, nous avons d‚crit les freins ‰ la mobilit‚ de certaines personnes,
pour qui sortir de leur environnement protecteur exige un co•t mat‚riel, social, voire
psychologique, suppl‚mentaire. L’‚loignement g‚ographique ne se comprend que par
rapport au capital de mobilit‚ – ou de motilit‚ – dont disposent les individus.

Si les personnes ont des soins ‰ proximit‚, ceux-ci ne leur sont pas toujours
accessibles. Les refus de soins par les professionnels de sant‚ peuvent provoquer une
autre mobilit‚, celle rendue n‚cessaire pour trouver un m‚decin acceptant les b‚n‚ficiaires
de la CMU-C ou de l’AME. Mais les refus de soins donnent ‰ voir un autre ‚loignement. Les
r‚actions qu’ils suscitent chez ceux qui en sont victimes illustrent le sentiment de ne pas
pouvoir b‚n‚ficier des mƒmes soins, et donc des mƒmes droits, que le reste des citoyens.
Des sentiments de disqualification sociale et de rel‚gation du syst‡me de soins sont induits
par ces pratiques professionnelles. Les risques de non-recours aux soins ne se retrouvent
que chez une partie des individus, en fonction de leurs ressources et de leurs parcours de
vie.

- 272 -
CHAPITRE 3
CONFIANCE ET MEFIANCE DANS LE RAPPORT
AUX MEDECINS ET AU SYSTEME DE SOINS
_____________________________________________________

Apr‡s l’accessibilit‚ au syst‡me de soins envisag‚e sous l’angle mat‚riel (financier et

g‚ographique), il nous reste ‰ voir l’accessibilit‚ que nous qualifierons de symbolique.
Derri‡re ce terme, nous allons aborder la question de la confiance dans le rapport aux
m‚decins et au syst‡me de soins. Elle nous semble essentielle pour comprendre le non-
recours aux soins comme r‚v‚lateur du rapport qu’un individu entretient avec le syst‡me
de soins. Plusieurs raisons nous font le dire. Tout d’abord, une large partie des travaux en
sciences sociales sur la confiance analyse celle-ci sous l’angle de ses fonctions. Elle serait
en quelque sorte le moteur de l’action et des interactions. Ensuite, la question de la
confiance est tr‡s pr‚sente dans le champ de la sant‚. Les d‚bats li‚s ‰ la loi du 4 mars
2002 sur la qualit‚ du syst‡me de soins et du respect des droits des personnes en sont
d‚sormais repr‚sentatifs. Nombreuses des dispositions introduites dans cette loi, que ce
soit le droit ‰ l’information et ‰ une … personne de confiance † ou plus g‚n‚ralement
l’accroissement de la place des usagers dans le syst‡me de soins, sont sous-tendues par
l’objectif de … d‚mocratiser et moderniser le fonctionnement du syst‡me de sant‚ en
am‚liorant la confiance du public † (Ponchon, 2002 : 121). Les ‚volutions du rapport entre
le patient et le m‚decin, marqu‚es par ces volont‚s de d‚veloppement d’une … d‚mocratie
sanitaire † et de refus du paternalisme m‚dical292, ainsi que par un certain
d‚senchantement ‰ l’‚gard de la m‚decine, ne font qu’accroˆtre l’enjeu autour d’une
confiance entre chacune des deux parties. Enfin, la confiance est retraduite dans l’action
publique pour r‚pondre aux situations de non-recours ou de non-demande des populations
pr‚caires. Le rapport de l’IGAS en fait un levier d’intervention. Il ‚nonce la n‚cessit‚, pour
faire ‚merger la demande, d’instaurer … une relation de confiance avec les personnes
tenant compte de leur propre rythme d’‚volution † (Hautchamp et al., 2005 : 4). Le travail
r‚alis‚ par les ‚quipes de maraude allant vers les SDF en est embl‚matique. Les membres
composant ces ‚quipes (infirmiers, travailleurs sociaux…) sont des interm‚diaires dont
l’une des missions est de recr‚er de la confiance, par un processus dit

292
Pour une analyse des enjeux relatifs • la d€mocratie sanitaire, rendant compte des avanc€es, des limites et
ambigu‰t€s de la loi du 4 mars 2002, voir le dossier de Probl…mes politiques et sociaux, intitul€ † Droits des
malades. Vers une d€mocratie sanitaire ? ‡ et coordonn€ par Mich…le Guillaume-Hofnung (2003).

- 273 -
… d’apprivoisement † des SDF. En cela, ces ‚quipes participeraient ‰ l’‚laboration d’une
… politique de la confiance † (Le M‚ner, 2007). A Grenoble, nous avons pu faire une
observation similaire. Les professionnels du champ m‚dical et social int‚ress‚s par le non-
recours s’accordent pour faire de la … remise en confiance † des personnes un objectif
central de leur travail d’accompagnement social et m‚dicosocial.

La confiance fait ainsi partie de ces notions qui entourent la question du non-recours
aux soins, sans pour autant ƒtre d‚finie ni pr‚cis‚e. Car la notion de confiance est
marqu‚e par sa polys‚mie. Vincent Mangematin et Christian Thuderoz, coordinateurs d’un
ouvrage sur la question, parlent ‰ juste titre de … mondes de confiance † pour appuyer sur
la caract‚ristique plurielle de la confiance et l’importance d’une approche pluridisciplinaire
(Mangematin et Thuderoz, 2003). Ne pouvant envisager une telle approche, il nous faut
d‡s lors volontairement ‚carter certaines facettes de la confiance et s‚lectionner celle qui,
apr‡s analyse des entretiens, nous a sembl‚ le plus ‚clairer le rapport de l’individu au
syst‡me de soins293. En l’occurrence, nous nous centrerons sur la confiance envers les
m€decins et le syst‚me de soins. Nous faisons l’hypoth‚se que ces deux axes permettent
de voir comment le fonctionnement du syst‚me de soins, ainsi que le comportement des
professionnels y participant engendrent une confiance, une m€fiance ou une d€fiance, ce
qui, en retour, peut avoir un impact sur le recours aux soins chez certaines populations.

Pour analyser cette question, nous commencerons par aborder la confiance dans la
relation de l’individu au m€decin g€n€raliste (section 1). C’est celle qui est le plus ressortie
des entretiens, donnant „ voir comment elle se constituait, sur quoi elle portait et en quoi
elle pouvait Štre un facteur de retard ou de renoncement aux soins. Nous verrons ensuite
que la confiance agit „ un autre niveau, celui relatif au syst‚me de soins (section 2). Les
exp€riences v€cues, par soi-mŠme ou par des proches, construisent en effet un socle de
confiance ou de m€fiance qui peut freiner „ un moment ou un autre la d€marche de soins.

293
Mˆme si incontestablement d’autres aspects de la confiance, celle plac•e en autrui notamment, peuvent
jouer. Pensons par exemple aux raisons •voqu•es par un homme lors de son refus de faire un entretien (la peur
et le manque de confiance) et qui pourraient ˆtre analys•es sous un angle psychosocial.

- 274 -
1. LA CONFIANCE DANS LE MEDECIN

L’analyse du rŽle de la confiance dans le non-recours aux soins nous a conduit „ nous
recentrer sur celle en jeu dans le rapport au m€decin. Deux raisons nous am‚nent „
d€buter par cette forme de confiance. La premi‚re est empirique. Les individus rencontr€s
dans les entretiens, lorsqu’il a €t€ question de la confiance, ont principalement abord€ la
relation qu’ils avaient, ou qu’ils aimeraient avoir, avec un m€decin (le plus souvent avec un
g€n€raliste). La confiance n’est pas une notion utilis€e de mani‚re vague, elle est mobilis€e
dans des r€cits sur la r€partition du rŽle entre m€decin et patient. La seconde raison est
th€orique. Les principaux travaux interactionnistes sur la confiance prennent souvent pour
exemple la relation m€decin-patient.

Cette derni‚re concentre en effet les trois caract€ristiques isol€es par Louis Qu€r€
dans un article paru dans la revue R•seaux, dont un num‚ro a ‚t‚ consacr‚ ‰ la confiance
(Qu‚r‚, 2001). Selon lui, la confiance ne peut ƒtre engag‚e que dans le cadre d’une
activit‚ ou d’un r„le sp‚cifique. Il ne s’agit pas de la concevoir dans un mod‡le de relation
duale (entre X et Y), mais ternaire (entre X et Y pour faire Z). D‡s lors, une premi‡re
caract‚ristique de la confiance tient ‰ la n‚cessit‚ d’avoir des attentes favorables
concernant les intentions et actions futures d’un tiers. La seconde … implique une
conjecture ex ante qui peut s’av€rer non valide ‡ (Qu€r€, 2001 : 131) oŒ l’individu X qui
fait confiance prend conscience du risque d’un mauvais comportement de Y, mais pr€f‚re
ne pas en tenir compte. Enfin, la derni‚re caract€ristique repose sur la d€l€gation de
pouvoir et l’acceptation de subordination et une r€ciprocit€ des engagements. Projection
hypoth€tique dans l’action de l’autre, prise de risque, rapport de pouvoir : ces trois
caract€ristiques constitutives de toute relation de confiance se retrouvent pr€cis€ment dans
le rapport entretenu entre le m€decin et le patient.

1.1. Les formes de la confiance m„decins-patients

N. Luhmann fait partie des chercheurs qui ont propos‚ une approche th‚orique de la
confiance, en l’illustrant beaucoup par la relation m‚decin-patient. Ce sociologue
fonctionnaliste propose une distinction essentielle et utile de la notion de confiance.
Repartant des nuances apport‚es par l’anglais, il diff‚rencie confidence de trust (Luhmann,
2001). Tous deux renvoient ‰ deux conceptions de la confiance. Ils diff‡rent selon le type

- 275 -
d’attentes qu’un individu a envers celui „ qui il donne sa confiance et, surtout, selon la
probabilit€ d’Štre d€…u ou non par le comportement de l’autre. Le terme de confidence
d€signe une situation oŒ l’individu fera facilement confiance „ l’autre, €tant garanti que ses
attentes seront r€alis€es. Cette garantie est rendue possible par les r‚gles du jeu ou, entre
autres, par les possibles sanctions qui rendent quasi impossible de voir celui qui re…oit la
confiance transgresser son rŽle. C’est cette confiance † imm€diate et tranquille ‡ que N.
Luhmann appelle la † confiance assur€e ‡, ou confidence (Luhmann, 2001 : 17). Elle
pourrait s’incarner dans la confiance envers un juge, dont on s’attend ‰ ce qu’il applique
une sanction juste. Ce type de confiance se distingue de celle dite … d‚cid‚e †, ou trust.
Ici, la possibilit‚ de voir ses attentes d‚Šues et la confiance trahie est plus grande. Celui
qui fait confiance prend donc un risque. Dans une approche similaire ‰ celle des
‚conomistes294, N. Luhmann explique que cette forme de confiance demande d’arbitrer, en
amont de la d€l€gation de confiance, entre ce risque et les avantages obtenus en €change.
Autrement dit, il est possible de renoncer „ faire confiance „ quelqu'un en vue d’obtenir
quelque chose (un service par exemple) si le risque est trop grand face „ l’avantage acquis.
Cela pourrait Štre le cas de la confiance que l’on d€cide de donner „ un garagiste par
rapport au risque de se faire escroquer.

La distinction propos€e ici par N. Luhmann est essentielle pour comprendre en quoi
la confiance a une fonction centrale dans les d€cisions d’agir et d’interagir, selon les
risques pris de voir ses attentes d€…ues. Ce sociologue ajoute que le choix de tel ou tel
type de confiance d€pend des repr€sentations et est † une question de d€finition ‡
(Luhmann, 2001 : 26). Elle n’est pas attribu€e d€finitivement et peut varier selon les
individus et les contextes sociaux. D‚s lors, dans les entretiens, qu’en est-il de la confiance
lorsqu’un individu envisage sa relation „ un m€decin ? S’agit-il de confiance assur€e ou de
confiance d€cid€e ?

a) La confiance envers les m‚decins : une confiance assur‚e ou d‚cid‚e ?

Dans les entretiens, quelques exemples de confiance assur€e „ l’€gard du m€decin

nous ont €t€ rapport€s, y compris par des individus en situation de non-recours aux soins
g€n€ralistes. Cela se traduit par cette expression commune „ plusieurs d’entre eux : † y
aller les yeux ferm•s ‡. Consulter un m€decin ne s’apparente pas „ une prise de risque et

294
Les €conomistes se saisissent en effet de la confiance comme variable explicative des choix et d€cisions
d’un agent ou d’un organisme.

- 276 -
les attentes quant au service que l’on va y recevoir auraient peu de probabilit€s d’Štre
d€…ues. Un ensemble de garanties attribu€es au m€decin favorise cette absence de
risque :

€ Ouais, au m€decin j’y vais les yeux ferm€s. […] C’est quelques ann€es
d’€tudes. Et puis m„me, le m€decin il a le code de d€ontologie, normalement
quand on va chez le m€decin jamais… y a bien des pourris partout mais… je sais
pas. […] J'ai toujours rencontr• de bons m•decins, je pense, et demain je partirai
et j’irai les yeux ferm•s, en confiance. […] Voil…, il y a le secret m•dical et le code
qui fait que le m•decin sera toujours l… pour nous aider. Moi c'est ce que je me
dis, un m•decin on pourra tout lui dire. „
Entretien 80

Le risque est diminu‚ par la r‚f‚rence ‰ un haut niveau d’‚tudes, ‰ la vocation qui
pr‚siderait au choix de ce m‚tier, ‰ la … comp•tence † ou encore ‰ une … conscience
professionnelle † bas‚e sur des r‡gles ‚tablies. Ainsi, au-del‰ du m‚decin en tant que
personne, cette confiance assur‚e est davantage une confiance dans l’institution qui forme
le m‚decin, qui l’autorise ‰ exercer et peut ‚ventuellement le sanctionner en cas d’‚cart.
Cela nous permet de comprendre pourquoi les individus qui en font preuve conŠoivent les
m‚decins comme interchangeables :

€ Ils sont tous comp•tents de la m„me mani†re. J'ai pas d'avis, c'est pas mon
travail. Pour moi c'est pas mon boulot. Moi je fais mon boulot correctement, eux
doivent faire leur boulot correctement, enfin moi je fonctionne comme ‡a. „
Entretien 19 : Homme, 27 ans, FranŠais, c‚libataire, BEP, chauffeur livreur,
compl‚mentaire priv‚e, 46,15 (Q4)

Nous sommes bien en pr‚sence d’une confiance assur‚e dans le sens o‹, pour ces
individus, consulter un m‚decin ne demande pas une d‚cision ‚valuant si les risques pris
sont sup‚rieurs aux avantages reŠus. Les comp‚tences des m‚decins ‚tant identiques et
reconnues acad‚miquement, il leur est ais‚ment possible d’imaginer que leurs attentes de
soins seront satisfaites.

Mais, si pour certains, ces ‚l‚ments formels suffisent ‰ garantir un … capital confiance
pour tous † les m‚decins, pour la majorit‚ de nos interlocuteurs ils ne sont pas suffisants.
Cela confirme l’analyse propos‚e par N. Luhmann selon laquelle l’attribution d’un type de

- 277 -
confiance plutŽt qu’un autre est variable selon les individus pour un mŠme objet. Ainsi de
ces individus qui, €tant „ distance du milieu m€dical et ne pouvant €valuer des savoirs
m€dicaux connus pour Štre difficiles „ obtenir, ne trouvent pas suffisamment de rep‚res
sur lesquels fonder leur confiance. Le dialogue qui suit est significatif de cette position :

€ - Et c’est difficile pour vous de savoir si c’est un bon professionnel ou pas ?

- On peut le d•duire par rapport … l’attitude de la personne, si elle est plus ou
moins comp•tente mais d•duire ses r•elles comp•tences… il faudrait pouvoir
rentrer dans la t„te et voir vraiment ce qu’il a … l’int•rieur de sa caboche. Apr†s,
c’est justement l… o• la confiance intervient. Si on le trouve un petit peu d’aplomb,
on peut lui faire confiance, s’il est un peu h•sitant… Mais les vrais comp•tents,
c’est difficile d’•valuer, c’est au niveau de l’esprit de la personne quoi.
- Un m…decin peut ‚tre tr†s sŒr de lui, en posant beaucoup de questions mais…
- Parce qu’il se pose beaucoup de questions … l’int•rieur ! ˆ J’esp†re que je suis
pas en train de dire une connerie Š ! Non, c’est difficile … •valuer justement. En
fait, c’est approximatif. C’est de l’approximatif. On ne peut pas vraiment v•rifier
ses comp•tences parce que c’est … l’int•rieur du cerveau, apr†s ‡a n’a aucune…
- C’est pour ‰a qu’il faut ‚tre en confiance avec les m…decins ?
- C’est pour ‡a que ‡a joue, c’est justement pour ‡a. Parce que s’il y a pas cette
relation de confiance qui s’•tablit, comment „tre sŒr vraiment qu’on va laisser ce
type nous charcuter ? ‹a passe aussi par une relation de confiance. „
Entretien 9 : Homme, 26 ans, FranŠais, c‚libataire, BEP, en formation
professionnelle, compl‚mentaire priv‚e, 40,23 (Q4)

Cette r‚action face ‰ la difficult‚ d’‚valuer les comp‚tences r‚elles du m‚decin ‰ qui
on d‚l‡gue la prise en charge de sa sant‚ est observable chez plusieurs de nos
interlocuteurs. Cet aspect particuli‡rement pr‚gnant dans le champ de la m‚decine, li‚ ‰
des connaissances difficiles ‰ ‚valuer, permet de comprendre pourquoi la confiance prend
autant d’importance. Mais, pour ces individus, la confiance ne peut pas se fonder ni se
construire sur un jugement quant ‰ la qualit‚ professionnelle du m‚decin. Il ne s’agira pas
pour eux de la … confiance fond‚e sur les comp‚tences † (competence trust) dont traite
Edward Lorenz (2003) et qui aurait d• se retrouver ais‚ment dans le champ m‚dical. D‡s
lors, une part d’incertitude entoure la relation ‰ un m‚decin et la d‚cision de le consulter.
C’est ainsi la confiance d‚cid‚e qui ressort principalement des entretiens et non,
contrairement ‰ nos hypoth‡ses initiales, une confiance assur‚e ou une m‚fiance totale ‰
l’‚gard des m‚decins.

- 278 -
b) Des crit…res relationnels plut†t que professionnels dans la construction de la
confiance

Si le risque tient moins aux comp‚tences professionnelles du m‚decin, puisque

celles-ci sont difficilement ‚valuables, sur quoi repose-t-il ? Comment expliquer la … peur †
et … l’appr•hension ‡ dont certaines personnes nous faisaient part „ l’id€e de devoir
consulter un m€decin ? L’al€a principal permettant d’attribuer une confiance d€cid€e plutŽt
qu’une confiance assur€e „ la consultation d’un m€decin tient „ la qualit€ de la relation que
ce professionnel va entretenir avec le patient et „ la mani‚re dont ce dernier va la
ressentir. Il est frappant de voir comment dans la majorit€ des entretiens, sur cette
question, les individus insistent sur la relation du m€decin vis-„-vis du patient. Les attentes
sont moins envers des comp€tences techniques stricto sensu, mais envers des
comp‚tences de type relationnelles, c'est-‰-dire … la mani€re d’‹tre † du m‚decin ou … sa
personnalit• †.

Un ensemble de termes est employ‚ pour d‚finir ce qu’est un bon m‚decin, en qui
on a confiance. Plusieurs d’entres eux sont impr‚cis, ind‚finis, comme … le feeling †, le
… contact † ou les … vibrations † ressenties, marquant par-l‰ l’importance d’‚l‚ments
subjectifs dans le contact avec le m‚decin. Un moment ressort comme particuli‡rement
fondateur dans l’instauration d’une relation de confiance ou non avec le m‚decin. Il s’agit
du premier contact, l‰ o‹ se forgera une appr‚hension particuli‡re du m‚decin et, plus
particuli‡rement, l‰ o‹ se fera l’‚valuation de ses comp‚tences relationnelles :

€ - Apr†s c’est une question de confiance. S’il m’avait pas plu … la premi†re visite,
je serais pass• chez un concurrent. Mais il se trouve que… j’ai appr•ci• son
attitude, j’ai vu qu’il •tait comp•tent. Par la suite il avait achet• une baraque dans
le patelin par chez moi donc c’est vrai que ‡a a nou• des liens. Apr†s il l’a
revendue mais on se voit toujours. Mais c’est vrai que le premier contact… D•j…,
c’est beaucoup. Moi c’est vraiment la premi†re fois.
- Vous dites que c’est une question de confiance. Mais si ‰a n’…tait pas pass… le
premier jour, vous seriez parti ?
- Voil…. La confiance ‡a se fait aussi au feeling. Si on ne sent pas le type, ‡a vaut
pas la peine d’insister. On va „tre mal … l’aise, alors d•j… qu’on n’est pas bien
quand on va chez le m•decin, si en plus on tombe sur quelqu’un sur qui ‡a va pas
passer ! Moi la confiance, c’est aussi le feeling pour moi. Apr†s pour d’autres

- 279 -
 personnes, la confiance ‡a sera plus par rapport aux dipl€mes marqu•s sur le
mur, apr†s c’est une question de point de vue. Moi c’est plus comme ‡a. „
Entretien 9

€ - Comment vient la confiance ?

- Je dirais que c'est par rapport aux contacts avec la personne. Quand on
rencontre pour la premi†re fois la personne, si on voit que ‡a arrive pas bien, on
va voir quelqu'un d'autre. Mais du moment que ‡a se passe bien, je pense
qu'apr†s on revient voir la m„me personne.
- C'est plus au niveau relationnel, le contact, que les comp…tences techniques ?
- Oui. Je pense que la comp•tence, ils l’ont. „
Entretien 68 : Homme, 20 ans, FranŠais, c‚libataire, BTS, en formation
professionnelle, compl‚mentaire priv‚e, 65,09 (Q5)

Les comp‚tences relationnelles font ‚galement l’objet de descriptions pr‚cises, qui

renvoient en quelque sorte au portrait id‚al du m‚decin. C’est dans celles-ci que la
confiance s’incarne. Une comp‚tence pr‚sent‚e comme indispensable et comme pr‚alable
‰ la confiance est celle de … l’•coute ‡. Elle favoriserait l’ouverture d’un espace de
discussions autour de la pathologie „ l’origine de la consultation, mais €galement autour
d’€l€ments propres „ la vie sociale, familiale ou professionnelle du patient. Ces demandes
sont courantes, relevant d’une conception de la sant€ comme un tout oŒ les dimensions
m€dicales seraient nourries de ces autres dimensions. Autre capacit€ favorisant la relation,
la † compr•hension † du m‚decin, par opposition ‰ une attitude de jugement, est
appr‚ci‚e. Enfin, le dernier ‚l‚ment partag‚ par de nombreux interlocuteurs renvoie ‰
l’information et aux explications donn‚es par le m‚decin sur la maladie ou la prescription
par exemple, laissant le sentiment de transparence de sa part et indiquant sa volont‚
d’impliquer les patients dans le processus de soin. L’ensemble de ces descriptions
tranchent avec les m‚decins qu’il faut ‚viter, les … autres † m‚decins non d‚finis qui sont
… froids † et trop techniques, consultant … „ la chaŒne † sans adresser la parole.

Pour un profil particulier de personnes rencontr‚es, des femmes ayant des troubles
psychologiques diagnostiqu‚s par le m‚decin mais suivis par intermittence, le m‚decin
prend une autre dimension. Lorsqu’il est question de ce professionnel, c’est la figure du
… p€re † et du … confident †, celui qui va … prendre soin de moi † qui est mobilis‚e :

- 280 -
 € Un m•decin ce n'est pas quelqu'un d'anodin. C'est un peu comme un proche. „
Entretien 4 : Femme, 37 ans, FranŠaise, c‚libataire, BTS, en contrat de
professionnalisation, CMU-C, 33,13 (Q3)

€ C'est comme un p†re pour moi. C'est comme un p†re. Parce que je peux me
confier … lui. „
Entretien 6 : Femme, 39 ans, FranŠaise, c‚libataire, sans dipl„me, sans
emploi, CMU-C, 49,07 (Q5)

€ Quand je vois un m•decin, je sais … qui parler, je suis en confiance, je sais qu'il
ne me trahira pas, je parle comme si c'•tait un confident. „
Entretien 12 : Femme, 37 ans, FranŠaise, c‚libataire, baccalaur‚at, sans
emploi, compl‚mentaire priv‚e, 41,42 (Q4)

La relation au m‚decin est perŠue dans sa forte proximit‚ sociale, nous renvoyant ‰
bien des ‚gards ‰ ce qu’I. Parizot d‚crit ‰ propos de … l’univers symbolique humaniste †,
o‹ se cr‚ent des liens sociaux d’int‚gration (Parizot, 2003). Cela se comprend dans le
parcours de vie de ces femmes. Le m‚decin est avant tout le r‚ceptacle de leurs histoires
personnelles difficiles, le seul en capacit‚ d’en garder le secret et qui, ‰ la diff‚rence des
proches, est envisag‚ comme celui pouvant apporter des solutions. La construction de ce
rapport paternaliste passe souvent par des p‚riodes difficiles caract‚ris‚es par la forte
pr‚sence du m‚decin, offrant secours :

€ - Moi personnellement, je consid•rais que c’•tait vraiment un confident. Je

pouvais lui dire tout ce que je voulais, il donnait des conseils… Et on va dire que
quand je suis vraiment tomb•e au fond, et bien heureusement qu’il •tait l… parce
qu’il m’a bien aid•e … remonter. Et … chaque fois que j’ai eu un gros, gros souci, et
bien on peut dire qu’il m’a soign•e, il m’a toujours super bien soign•e. Sans me
donner une tonne de m•dicaments… Mais oui, il •tait bien comme m•decin. [Il
donnait des conseils] aussi bien sur la sant• que on va dire les …-c€t•s. Bon, je
suis s•par•e, j’ai des enfants, j’ai pas mal gal•r• et il arrive un moment o• on
coule. C’est vrai qu’il m’a •norm•ment aid•e et c’est vrai qu’il a toujours •t• l…
quand j’en avais besoin. […] Au d•but, on va dire au tout d•but, je le connaissais
sans plus donc c’est clair qu’on se confie pas trop mais petit … petit j’ai appris … le
conna‰tre. Il est p†re de famille, il est mari•, donc il sait tr†s bien ce que c’est que
la vie… Apr†s il m’a tellement apport• de choses… oui je le consid•rais un peu
comme mon p†re. C’est con … dire mais c’est ‡a. „
Entretien 24

- 281 -
 L’importance accord€e „ ce professionnel, et de mani‚re g€n€rale „ ses comp€tences
relationnelles, explique pourquoi le choix d’un m€decin se base sur le † bouche „ oreille †
et les conseils donn‚s par des proches. Nombreux sont les individus ‰ indiquer ne pas
chercher un m‚decin … au hasard †, mais se renseigner avant sur sa r‚putation, sur ses
comp‚tences techniques et relationnelles. Cette d‚marche suppl‚mentaire peut d’ailleurs
entraˆner des retards aux soins, le temps de trouver un … bon † m‚decin :

€ - C'est quand j'ai d•m•nag• que mon dentiste m'a dit qu'il allait prendre sa
retraite et je voulais en trouver un qui ne soit pas trop loin de chez moi mais j'en
connais point. Et aller au hasard ‡a me convenait pas, j'attendais de trouver
quelqu'un qui me dise ˆ oui j'en connais un et j’en suis content Š, quitte … ce que
j’en sois pas contente mais c'•tait plus facile pour moi d'aller avec une adresse.
‹a c'est vrai aussi parce qu’aller comme ‡a dans un cabinet au hasard, pour un
dentiste non. Parce que voil…, c'est malheureux, je sais pas, maintenant c'est
peut-„tre un tort de ma part mais j'ai dans l'id•e que tous les dentistes ne sont
pas forc•ment de bons dentistes. Je cherche un peu la relation que j'avais avant
avec mon dentiste quand j'•tais gamine, c'est … dire que je lui dis o• j'ai mal, je
peux lui poser la question de ce qu'il va me faire, il va m'expliquer et il va pas
avoir l'air de dire ˆ celle-l… me fait chier avec ses questions Š. Et puis si je lui dis
ˆ vous allez me faire mal Š, qu’il ne croit pas que je le l’agresse... Donc ‡a
n•cessitera peut-„tre du temps parce que maintenant comme je suis adulte et
que j'ai r•fl•chi … tout ‡a, je peux lui dire ˆ vous savez je vous pose juste la
question parce que Š... Je peux lui dire. Mais voil… prendre comme ‡a au hasard,
j'en ai marre, parce que les dents, ‡a doit „tre psychologique d'avoir quelque
chose, je sais pas ce que ‡a signifie les dents, ‡a doit un peu me manquer dans
la vie ! Parce que dieu sait qu'on s'en sert ! Et la dentiste que j'ai vu m’a dit ˆ si
vous continuez comme ‡a vous n'aurez plus rien Š, alors ‡a m'a fait un peu
r•fl•chir ! Elle a pas •t• douce mais c’est bien rentr• ! J'aimerais arriver … ce que
les soins soient de qualit• assez bonne pour que dans un an je me dise pas
ˆ merde il y a encore un pansement qui est tomb• Š. Malheureusement j'ai de
tr†s mauvaises dents et m„me avec mon dentiste qui •tait bon quand j'•tais
gamine, il y a des pansements qui sont tomb•s.
- Et lƒ vous ‚tes all…e o‹ du coup ?
- J'avais tr†s mal, j'ai demand• … ma patronne si elle connaissait quelqu'un, elle
connaissait quelqu'un et j'ai pris rendez-vous, et j'ai pu aller la voir le lendemain

- 282 -
 donc j'ai fonc•, direct. Alors que j'ai pris rendez-vous ailleurs mais c’•tait pas
avant la fin du mois. „
Entretien 4

Cet aspect confirme que la confiance en jeu derri‡re la consultation d’un m‚decin
rel‡ve moins d’une confiance assur‚e que d’une confiance d‚cid‚e, dans laquelle une part
de risque est envisag‚e. Recueillir plusieurs avis sur un m‚decin avant de se d‚cider ‰ le
consulter repr‚sente un moyen de r‚duire la part de risque et de favoriser la prise de
d‚cision dans ce sens.

1.2. D„faut de confiance relationnelle et non-recours aux soins

Nous l’avons vu, la relation de confiance vis-„-vis du m€decin est principalement une
confiance d€cid€e. Pour nos interlocuteurs, l’incertitude et les risques de voir les attentes
d€…ues sont plus grands que si c’€tait une confiance assur€e qui €tait mobilis€e.
L’anticipation ne repose pas tant sur les comp€tences professionnelles du m€decin que sur
son attitude personnelle, ses capacit€s relationnelles. L’importance de ce dernier aspect se
retrouve de mani‚re tr‚s explicite lorsque la relation ne correspond pas aux attentes des
patients, alt€rant ainsi la confiance. Car cette derni‚re n’est pas statique mais dynamique
et fragile comme le rappellent V. Mangematin et C. Thuderoz (Mangematin et Thuderoz,
2003c). En ce sens, elle se teste et s’€prouve „ diverses occasions.

Cela nous demande alors d’Štre attentif aux effets €ventuels de cette alt€ration de la
confiance sur la d€cision ou non de consulter. Esther Gonzalez-Martinez insiste sur le fait
que la confiance doit Štre observ€e sur ce point, celle-ci €tant † visible dans le † oui „
l’action ‡ ‡ pour reprendre son expression (Gonzalez-Martinez, 2001 : 114). Ne pas
disposer de confiance d€cid€e, lorsque c’est ce type de confiance qui est en
jeu295, engendre-t-il des situations de non-recours aux soins ? Nous pouvons nous
permettre de faire cette hypoth‡se en reprenant N. Luhmann qui lui-mƒme trouve ses
exemples dans le champ m‚dical. Le sociologue avance que, au sujet du … d‚faut de
confiance d‚cid‚e, il conduit ‰ s’abstenir d’agir. Il r‚duit la gamme des possibilit‚s d’actions
rationnelles. Il empƒche par exemple de se soigner ‰ temps † (Luhmann, 2001 : 30). Nous

295
Nous avons vu que d’autres personnes, plus minoritaires, mobilisaient une confiance assur•e. Cela
n’empˆchait pas d’ˆtre en non-recours aux soins, les d•terminants de ces comportements •tant autres.

- 283 -
aborderons cet aspect en pr‚sentant les ‚l‚ments qui alt‡rent la relation de confiance
entre m‚decin et patient et qui peuvent entraˆner des formes de non-recours aux soins.

a) D•ficit d’information, d•ficit de confiance

La place du dialogue est ressortie parmi les capacit‚s appr‚ci‚es des m‚decins par
les patients. Ce dialogue, dont il a ‚t‚ question dans les entretiens, a une double nature. Il
recouvre un dialogue permettant aux patients de livrer une parole dans ce qu’ils perŠoivent
comme un espace privil‚gi‚, la consultation, mais ‚galement un dialogue attendu avec le
m‚decin quant ‰ la maladie, ‰ son origine, aux traitements et aux motifs de leurs
prescriptions. Ce dernier type de dialogue est ‰ vis‚e informative ou cognitive.

La question de l’information est en toile de fond. Elle est reconnue comme une
composante essentielle de la consultation et dans l’‚tablissement d’une relation de
confiance296. Les travaux de l’anthropologue Sylvie Fainzang le rel‚vent bien. Son dernier
ouvrage traite de ce sujet, parall‚lement au mensonge. Dans une critique de la
† d€mocratie sanitaire ‡, supposant que les patients aient un acc‚s „ l’information, elle
observe en particulier comment les m€decins g€n€ralistes se positionnent diff€remment sur
la question de l’information, analysant ce qu’ils disent ou pas – le mensonge €tant pour elle
un † ingr€dient de la relation th€rapeutique ‡ parmi d’autres (Fainzang, 2006 : 148) – en
fonction des patients. Une de ses analyses, sur ce dernier point, retient notre attention :
† de mŠme qu’il existe une in€galit€ sociale d’acc‚s „ l’information, „ travers la s€lection
que les m€decins font de ceux „ qui ils d€livrent l’information, de mŠme il existe une
certaine s€lection sociale des destinataires du mensonge ‡ (Fainzang, 2006 : 150). Les
in€galit€s sociales se traduisent, dans la relation m€decin-patient, autour de la question de
l’information et du mensonge. Si le recours „ ce dernier fait l’objet de strat€gies volontaires
de la part des m€decins (par exemple en contestant les effets secondaires de m€dicaments
pour en faciliter l’observance), il d€pend en partie des repr€sentations qu’ont ces
professionnels de l’appartenance sociale des patients. S. Fainzang €crit „ ce sujet que † les
in€galit€s d’acc‚s „ l’information m€dicale ne r€sultent donc pas seulement d’une
insuffisance au niveau des outils que la soci€t€ donne „ certains malades pour la

296
Sur ce point, nous pouvons faire le parall…le avec les propos de V. Mangematin et C. Thuderoz qui voient
dans la subjectivation de la soci€t€ l’une des raisons de la croissance de la probl€matique de la confiance
(Mangematin et Thuderoz, 2003b). L’essor de la figure du † sujet ‡ peut se traduire, dans le champ de la sant€,
par une demande croissante d’information de la part de patients destin€s et incit€s • Œtre co-acteurs de leur
sant€.

- 284 -
comprendre, mais aussi d’une r€tention, a priori, de l’information en direction des malades
issus de ces milieux sociaux [populaires]. En d€finitive, ce que les m€decins choisissent de
dire ou de ne pas dire „ leurs patients est donc largement motiv€, non pas tant – ou, en
tout cas, pas exclusivement – par la psychologie particuli‚re du destinataire de
l’information et de son aptitude „ l’entendre, mais – avant mŠme parfois l’€tat pathologique
du malade – par son statut socioculturel r€el ou suppos€. On a vu, „ cet €gard, que les
attitudes des m€decins varient, „ leur propre insu, en fonction non pas toujours de ce que
le malade est mais de ce qu’ils croient qu’il est † (Fainzang, 2006 : 150).

Or, lorsque le patient pense ne pas avoir assez d’information de la part du m‚decin,
et ce d’autant plus vue la difficult‚ ‰ ‚valuer les comp‚tences du m‚decin, le sentiment de
doute peut s’installer :

€ - Mais ils vous expliquent pourquoi ils prescrivent les choses, ils ne cachent
rien ?
- Mais c'est parce que je le demande la plupart du temps. Des fois je vois le
m•decin qui r•fl•chit, qui regarde mon dossier, qui r•fl•chit pendant deux minutes
et l… je demande il y a un probl†me ? Tout de suite je me dis qu'il y a un
probl†me. Je pense dans ma t„te il y a un probl†me, elle veut pas me dire, elle
veut pas me le dire. Voil…. „
Entretien 3

Le doute peut ƒtre passager. Cependant, lorsqu’il s’installe, le fait de penser que le
m‚decin garde pour lui des informations am‡ne ‰ des formes de … nomadisme m‚dical †,
le temps de trouver un m‚decin en qui placer sa confiance. L’‚vocation de mauvaises
exp‚riences avec des m‚decins revient souvent sur cet aspect. La volont‚ d’en changer est
guid‚e par le fait que le m‚decin … n’expliquait pas [ce que j’avais] ‡, qu’il ne † consulte
pas † et … va vite ‡, sans prendre le temps d’examiner et d’€changer, ou plus
g€n€ralement que les m€decins † doutent •norm•ment de la parole de leurs patients †.
Autant d’‚l‚ments qui ne participent pas ‰ la constitution d’une relation de confiance stable
entre les deux parties.

L’alt‚ration de cette relation, par un d‚faut d’information, peut ‚galement participer

‰ l’inobservance th‚rapeutique – au-del‰ de la confiance dans la qualit‚ et l’efficacit‚ des
m‚dicaments eux-mƒmes (Rode, 2005) – et ‰ une mise ‰ distance volontaire vis-‰-vis du

- 285 -
m‚decin297. C’est le cas de cette femme de 40 ans qui indique d‚s le d€but de l’entretien
pr€f€rer €viter le m€decin. Elle dit n’Štre † pas du genre „ y courir pour un oui pour un
non ‡ notamment parce qu’elle † ne trouve pas [les m‚decins] vraiment „ l'•coute †, ayant
… beaucoup de pr•jug•s sur la personne quand elle arrive †. Ces propos ne rel‡vent pas
d’une position de principe. Ils se fondent sur l’actuelle exp‚rience qu’elle fait de sa relation
avec son m‚decin traitant. Elle consulte son m‚decin depuis quelques temps pour prendre
en charge ce qu’elle appelle un … r•el probl€me † de sant‚, compar‚ aux motifs
ant‚c‚dents de consultation (rhume…). Toutefois, elle est en d‚saccord avec son m‚decin
sur le diagnostic. Cette patiente se plaint de douleurs r‚p‚t‚es qu’elle met sur le compte
de son travail – elle fait un travail manuel dans une usine de fromagerie – alors que son
m‚decin pense plut„t ‰ des troubles psychologiques li‚s ‰ des ‚v‡nements personnels
pass‚s, sans qu’il soit en mesure d’en expliquer le m‚canisme. D‡s lors, notre interlocutrice
souhaite r‚aliser des examens compl‚mentaires et se met en position de le demander ‰
son m‚decin, ce qui provoque une alt‚ration de leur relation (… r•sultat elle a dit que
j’avais pas confiance en elle †). Cela aura des cons‚quences sur le suivi des pr‚conisations
faites par le m‚decin. Elle d‚cide ainsi d’arrƒter son traitement, tant que son diagnostic et
celui du m‚decin ne coŒncide pas, bien qu’elle fasse part de l’importance de la confiance
(essentielle selon elle) et du compromis avec son m‚decin. Cet exemple est caract‚ristique
des situations de … mal-entendus †, d‚sign‚es ainsi par S. Fainzang … soit parce qu’elles
t‚moignent de l’incompr‚hension langagi‡re existant parfois entre m‚decins et malades,
soit parce qu’elles r‚v‡lent que de nombreuses questions pos‚es par les malades restent
sans r‚ponse † (Fainzang, 2006 : 134). Le d‚calage entre la demande du patient et la
r‚ponse donn‚e par le m‚decin, ainsi que l’information diff‚rente sur le diagnostic, fragilise
la relation de confiance :

€ - Du coup maintenant vous devez un peu douter de l'efficacit… de la m…decine ?

- Ah bah oui. Mais j'ai pas confiance, franchement. J'ai des faits sur moi et des
faits sur des membres de ma famille ou amis, je n'ai pas confiance du tout. Et
m„me, avant qu'elle me donne tous ces tas de m•dicaments … prendre, j’aimerais
qu'elle soit sŒre que c'est le bon diagnostic. Elle m'a d•j… donn• tout et moi, je ne

297
Une €tude sur le retard de consultation li€ • la pr€carit€, dans le cas du cancer bronchique, aboutit • une
conclusion similaire. Comparant un groupe † retard ‡ et un groupe † contrŠle ‡, compos€ de personnes qui ont
consult€ pr€cocement, elle d€montre une plus forte confiance envers les m€decins, † ce qui leur permet
d’adh€rer plus facilement aux prescriptions qui leur sont faites et d’Œtre partie prenante dans un processus
th€rapeutique ‡. Ainsi, † cette confiance, qui conf…re au m€decin et • sa parole prescriptive un pouvoir de
sugg€rer le processus de gu€rison, constitue le moteur indispensable • toute adh€sion th€rapeutique et permet
de comprendre pourquoi ce groupe consulte plus facilement d…s l’apparition des premiers symptŠmes ‡
(Beaune et al., 2006 : 112).

- 286 -
 suis pas tr•s m€dicament d€jƒ… on est ƒ moiti€ [elle mime quelqu’un qui aurait
bu] apr†s. „
Entretien 26 : Femme, 40 ans, FranŠaise, mari‚e, brevet, employ‚e de
commerce, compl‚mentaire priv‚e, 45,57 (Q4)

Nous touchons ici ‰ l’une des caract‚ristiques de la confiance qui est sa r‚ciprocit‚.
Le patient accorde sa confiance dans le diagnostic du m‚decin, mais en ‚change celui-ci
doit ƒtre capable d’‚couter les demandes du patient. V. Mangematin et C. Thuderoz
reviennent en effet sur cet aspect, estimant que les … attentes doivent ƒtre r‚ciproques †,
prenant comme exemple typique la relation m‚decin-patient (Mangematin et Thuderoz,
2003c : 252).

b) Distance sociale et confiance

Un autre aspect participant „ la confiance d€cid€e concerne l’incertitude quant „ la

capacit€ du m€decin „ ne pas Štre dans le jugement mais dans la † compr•hension †. Par
ce terme, l’emphase est mise sur l’absence de remarques, par le m‚decin, sur les conduites
‰ risque pour la sant‚ et, ce qui peut ƒtre li‚, sur les situations sociale, professionnelle et
familiale dans lesquelles sont les patients pr‚caires. Faire confiance ‰ un m‚decin, c’est
‚galement faire confiance en sa mani‡re d’accueillir les patients avec leur diff‚rence, c’est
ƒtre un … confident † et non une personne qui se permettra une fois de plus de juger leur
vie. La confiance ressort d’autant plus qu’elle … est ‚prouv‚e quand deux mondes se
rencontrent † (Mangematin et Thuderoz, 2003 : 3). Or, ici ce sont deux mondes
socialement h‚t‚rog‡nes voire oppos‚s, que ce soit au niveau de la d‚tention des capitaux
sociaux, ‚conomiques, culturels et symboliques. Rappelons que les m‚decins restent issus
en large partie de cat‚gories sociales favoris‚es. Une ‚tude de la DREES, analysant le
recrutement social des professionnels de sant‚, note que 45% des m‚decins proviennent
d’une famille de cadres et professions intellectuelles sup‚rieures, contre 8% issus d’une
famille d’ouvriers. Cette proportion est ‚galement forte chez les pharmaciens et dentistes
(41%), mais elle n’est plus que de 13% chez les infirmiers (Breuil-Genier et Sicart, 2006).

D‡s lors, la confiance peut ne pas ƒtre donn‚e ‰ un m‚decin qui se comporte ‰
l’inverse de la mani‡re attendue. Cela ressort tr‡s nettement des propos d’interlocuteurs
critiquant les comportements des m‚decins qui marquent ou ne cherchent pas ‰ r‚duire la
distance sociale avec eux. Ici s’expriment de la m‚fiance voire de la d‚fiance. La diff‚rence
entre ces deux sentiments est une diff‚rence de degr‚ de confiance dans les relations avec

- 287 -
les m‚decins. Le continuum propos‚ par C. Thuderoz, V. Mangematin et Denis Harrison est
utile ‰ cet ‚gard (Thuderoz, Mangematin et Harrison, 1999) et sert de base ‰ notre
r‚flexion. Ces trois chercheurs situent la d‚fiance, la m‚fiance, la confiance et la foi298 sur
un mƒme axe horizontal, allant du plus n‚gatif au plus positif. La m‚fiance rel‡ve alors
d’une m‚salliance, tandis que la d‚fiance se traduirait par une rupture, un ‚loignement. Et
en effet, plut„t rare dans notre corpus, la d‚fiance est rapport‚e par les individus les plus
‚loign‚s du syst‡me de soins. Le corps professionnel des m‚decins y est assimil‚ ‰ une
profession de pouvoir et d’autorit‚, anim‚ principalement par la recherche du profit
personnel. Un interlocuteur confiera ressentir la mƒme … haine † envers les m‚decins
qu’envers les professions de la justice. Ce constat est coh‚rent avec les travaux de M.
Collet. Il ‚voque la relation dialectique pr‚existante entre niveau de confiance et
fr‚quentation du syst‡me de soins, qui se traduirait par … l’auto-exclusion des soins †. Il
conclut ainsi son travail : … on peut supposer alors que les degr‚s les plus importants de
l’apprentissage de l’usage des structures de soins correspondent ‰ une plus grande
emprise des … logiques de confiance † ; et qu’inversement, plus la personne est ‚trang‡re
au symbolisme et aux pratiques des professionnels de sant‚, plus ses comportements
ob‚issent ‰ une … logique de d‚fiance †. La d‚tention d’un niveau important de ressources
‚conomiques, professionnelles et culturelles correspondrait plus fr‚quemment aux logiques
de confiance alors que le fait de se trouver dans une situation de pr‚carit‚ de ressources,
tant financi‡res que de sociabilit‚, induirait une fragilit‚ des rep‡res qui s’associerait
souvent avec les logiques de d‚fiance. On suppose que l’importance de la m‚fiance ‰
l’‚gard du syst‡me de soins ne trouve pas son origine principale dans la faiblesse du
niveau des droits ou l’insuffisante protection sociale de l’int‚ress‚. Mais, d’un autre c„t‚, on
constate qu’elle est notablement renforc‚e dans les situations de pr‚carit‚ des droits ou
des ressources financi‡res. R‚ciproquement, la d‚fiance ‰ l’‚gard du syst‡me de soins
engendre des retards de prise en charge des maladies qui, ‰ leur tour, accentuent la
gravit‚ des troubles de sant‚ et, de ce fait, concourent ‰ la pr‚carisation de la personne †
(Collet, 2001 : 233-234).

298
Par le terme de foi, C. Thuderoz, V. Mangematin et D. Harrison font y compris r€f€rence • la croyance
religieuse. Un entretien • Bobigny avec un Comorien a abord€ cette question. Nous avons interrog€ ce jeune
homme juste apr…s son passage chez le m€decin, o• il lui avait €t€ diagnostiqu€ plusieurs probl…mes dentaires
et ophtalmologiques n€cessitant des soins. Lui ne savait pas qu’il avait besoin de consulter des m€decins. Il
d€clarera vouloir faire la d€marche d’aller se soigner apr…s le bilan de sant€, comme l’a invit€ • faire le
m€decin du centre. Selon ce jeune homme, musulman, il est important de suivre les indications du m€decin
† parce que Dieu a donn€ le m€decin ‡ et donc † il faut la confiance, comme Dieu, il faut [la confiance dans
le] m€decin ‡. Cette foi dans le m€decin, observ€e uniquement dans le cas de ce jeune homme, fait l’objet
d’une analyse compl…te dans une €tude sur le rapport aux droits et aux services de sant€ chez les hommes
maghr€bins et •g€s. Pour ces derniers, † la parole du m€decin est parole † d’€vangile ‡ ‡ (Louyot, 2007 : 83).

- 288 -
 Dans notre corpus, une telle repr‚sentation des m‚decins entraˆne ‚galement des
retards aux soins, telle cette jeune femme qui avait peur que les docteurs la prennent pour
une … gigolotte † (c'est-‰-dire une simple d’esprit), du … nomadisme m‚dical † ou des non-
recours aux soins d‚finitifs. Un interlocuteur, dont la derni‡re consultation remonte ‰ plus
de deux ans malgr‚ ses besoins de soins (diab‡te et cholest‚rol), a insist‚ sur sa d‚fiance
envers les m‚decins, c'est-‰-dire … la dent ‡ qu’il a „ leur encontre depuis qu’il pense qu’ils
lui ont † cach• † son probl‡me ophtalmologique. Il leur reproche ‚galement leur attitude,
leur demandant d’ƒtre … moins fiers d’eux † et de … moins nous •craser †.

Ces discours ne sont pas n‚cessairement orient‚s vers l’ensemble du corps

m‚dical299. En est illustratif ce r‚cit de la part d’un homme ayant abandonn‚ les soins, suite
au remplacement de son m‚decin traitant :

€ - Comme celle que j'avais dans le quartier … B. quand j'•tais dans ma p•riode
de vie difficile et bien celle-l…, je peux vous assurer qu'il fallait y aller, c'•tait
complet toute la journ•e. Elle travaillait bien, mais elle a laiss• son cabinet …
quelqu'un d'autre. Le jour o• j'ai t•l•phon• et que c'•tait quelqu'un d'autre, c'•tait
un homme, et je m'entends pas du tout avec les hommes en g•n•ral !
- Surtout quand c'est un m…decin ou pas ?
- Non.
- •a n'avait rien ƒ voir avec le statut de m…decin ?
- Non, non. Il y avait des rempla‡ants chez elle quand elle partait en vacances
d'•t• et c'•tait des hommes et j'y allais. Mais quand il m'a dit au t•l•phone, des
trucs comme ‡a… J'ai senti que ‡a allait pas et j'y ai pas •t•. Je voulais me faire
ausculter et j'ai laiss• tomber, j'y ai plus retourn•. Je le sentais pas, je le sentais
pas du tout. Il avait une voix autoritaire, un peu comme ‡a… Je le sentais pas.
- Pourtant toute ƒ l'heure vous avez dit qu'en g…n…ral vous faisiez confiance aux
m…decins ?
- Oui mais... en gros oui, mais si je vois quelqu'un o• les vibrations ne passent
pas, je veux dire c'est comme quand vous rencontrez quelqu'un dans la rue qui
vous semble antipathique, il y a avec des gens o• ‡a ne passe pas du tout, c'est
comme ‡a. J'ai rien contre la m•decine. Quels que soient les m•decins. Mais lui

299
M. Collet, G. Menahem et H. Picard d•montrent •galement que ce qu’ils nomment la m•fiance, exprim•e
davantage chez les individus les plus pr•caris•s de leur •chantillon que chez les autres, porte sur un nombre
limit• de professionnels de sant•, en premier desquels nous trouvons les m•decins lib•raux et psychiatres
(Collet et al., 2006). Ces chercheurs mesurent la m•fiance † partir du niveau de satisfaction vis-†-vis du
traitement d’un •pisode douloureux.

- 289 -
 j’ai senti au t€l€phone, ‡ mmmmh ˆ [il imite quelqu’un qui bougonne], une voix
brusque, ˆ il n'y a pas de probl†me, le docteur B. est partie, vous pouvez venir
ici Š… non… je sais pas si elle a vendu la client†le mais bon. „
Entretien 76 : Homme, 62 ans, Alg‚rien, c‚libataire, licence, sans emploi,
sans compl‚mentaire, 86,39 (Q5)

Plus que le fonctionnement de l’institution m‚dicale, c’est ici l’attitude mƒme des
professionnels de sant‚ ‰ l’‚gard des patients d‚favoris‚s qui est mise en cause. Celle-ci a
pour impact d’augmenter la distance au syst‡me de soins de patients qui ne se sentent pas
accueillis de mani‡re ‚gale ‰ l’ensemble des citoyens, voire sujets ‰ des violences
symboliques au-del‰ des refus de soins trait‚s auparavant.

Conclusion 1.

La question de la confiance vient ici d’Štre abord€e „ propos de la relation m€decin-

patient, qui est un sujet de d€bats fr€quent. En l’occurrence, d€poser sa confiance envers
ce professionnel de sant€ induit des risques, de l’incertitude quant „ l’attitude qu’il va
adopter, faisant alors entrer cette confiance dans une confiance d€cid€e et non assur€e. Il
est apparu, d’une part, que l’absence de confiance ne caract€risait pas l’ensemble des
individus rencontr€s. Les attentes envers les m€decins peuvent au contraire Štre tr‚s
fortes300. Toutefois, d’autre part, des alt€rations de confiance peuvent entra‹ner des formes
de non-recours aux soins. En l’occurrence, l’analyse de cette question nous a d€montr€ le
rŽle-cl€ des m€decins, et surtout les m€decins g€n€ralistes. Si le degr€ de confiance est
souvent renvoy€ „ une caract€ristique propre aux individus en situation de pr€carit€, „ un
de leur trait psychologique (un d€ficit de confiance en soi qui aurait un impact dans tous
types de relations sociales), il ne faut pas oublier comment la confiance est €galement
d€pendante des relations institu€es par le fonctionnement du syst‚me de soins et par les
acteurs qui composent ce dernier301.

300
A noter d’ailleurs que les b•n•ficiaires de la CMU-C ne sont pas ceux qui respectent le moins le parcours
de soins. Au contraire, le Fonds CMU pr•cise qu’ils sont plus nombreux † avoir d•clar• un m•decin traitant
que les autres assur•s sociaux (R•f•rences CMU, 2009).
301
L’analyse m•riterait alors d’ˆtre compl•t•e en interrogeant les m•decins sur le type et le niveau de
confiance qu’ils ont envers les patients, et en particulier ceux en situation de pr•carit•. Nous pouvons par
exemple faire l’hypoth‚se qu’un m•decin qui se repr•sente un patient comme •tant un ƒ abuseur ‡ du syst‚me
de soins, ou un de ceux n’honorant pas leurs rendez-vous, a une attitude teint•e de m•fiance. Cette attitude se
ressentirait alors dans la relation avec le patient.

- 290 -
2. LA CONFIANCE DANS LE SYSTEME DE SOINS

Nous avons mis l’accent pour le moment sur le rŽle d’un type de confiance particulier,
interpersonnel, dans le non-recours aux soins. Il renvoie „ la confiance plac€e dans le
m€decin ou plus pr€cis€ment celle au centre de la relation m€decin-patient. La confiance
interpersonnelle n’est pas la seule „ avoir €t€ €voqu€e dans les entretiens. Ces derniers ont
€galement €t€ l’occasion d’en aborder une autre, situ€e „ un niveau plus global. Il s’agit de
la confiance institutionnelle, en l’occurrence ici celle plac€e dans le syst‚me de soins. E.
Lorenz, repartant de la typologie de la confiance propos€e par Lynne Goodman Zucker302,
rappelle bien que celle-ci n’a pas pour seul objet l’individu, mais ‚galement les structures
formelles et ses attributs. Quel que soit l’objet, le principe est le mƒme puisque la
confiance renvoie aux attentes que l’on a envers le comportement d’un individu ou d’une
institution. E. Lorenz note enfin la dialectique entre les objets de confiance ; il souligne le
fait que la confiance institutionnelle peut … g‚n‚rer des relations de confiance en des
individus ind‚pendamment d’une quelconque connaissance personnelle de ceux-ci, ou
d’une interaction directe avec eux † (Lorenz, 2003 : 113).

Nous pouvons analyser la question de la confiance institutionnelle qu’un individu

donne ou non, non pas dans le m‚decin en tant qu’acteur, mais dans le syst‡me de soins
pris dans sa globalit‚. Cette hypoth‡se fait porter le regard sur la mani‡re dont les
individus perŠoivent les institutions sanitaires, comme un autre niveau d’explication du non-
recours. Elle fait ‚cho aux conclusions d’une s‚rie d’‚tudes sur le non-recours aux droits
sociaux qui indiquent le lien entre ce ph‚nom‡ne et le d‚ficit de confiance qu’ont les
populations pr‚caires ‰ l’encontre des institutions sociales, judiciaires ou encore scolaires
(Warin, 2002a).

2.1. Une m•fiance qui se traduit par un scepticisme sur l’efficacit• et l’utilit• du
recours au syst…me de soins

Le sentiment d’impr€visibilit€, le doute ou l’incertitude – qui rappelons-le sont des

conditions de mobilisation de la confiance – caract€risent le rapport que certains individus
rencontr€s entretiennent avec les institutions sanitaires. Si les risques ne concernent pas

302
L.G. Zucker isole trois formes de confiance : la confiance intuitu persona, la confiance relationnelle et la
confiance institutionnelle (Zucker, 1986).

- 291 -
l’attitude des professionnels de sant€, tel que nous venons de le voir, sur quoi portent-ils ?
Il appara‹t clairement que les risques qu’une personne envisage au niveau du syst‚me de
soins portent sur les soins m€dicaux. Ces risques peuvent prendre le dessus sur l’avantage
„ retirer des soins et ainsi expliquer des comportements de non-recours.

Pour bien comprendre ce point, revenons sur ce qui caract€rise la confiance. Nous
avons d€j„ pr€sent€ plusieurs de ses facettes, sauf une, pourtant partag€e dans la
majorit€ des recherches sur la confiance quelle que soit la discipline ou l’approche
privil€gi€e. Placer sa confiance en une personne, en un service, en une institution, ne se
r€duit pas „ un choix bas€ sur des aspects rationnels. Cet acte int‚gre €galement des
€l€ments de l’ordre de la croyance. Lucien Karpik en fait mŠme une variable incontournable
puisque, selon lui, il n’y a † pas de confiance sans croyance ‡ (Karpik, 2003 : 11). Il note
au passage le manque de conceptualisation de ce que recouvre la croyance. Pour en
donner une d€finition, nous pouvons prendre les travaux de Claus Offe qui se saisit
explicitement de cette derni‚re dans sa r€flexion sur la confiance. Il envisage la confiance
comme † une croyance concernant l’action „ attendre d’un autre. Cette croyance se r€f‚re
„ la probabilit€ que l’autre fera certaines choses, ou s’en abstiendra, qui affectent le bien-
Štre de celui qui la nourrit (…). La confiance est la croyance que les autres, „ travers leurs
actions ou leurs abstentions, contribueront „ mon bien-Štre et s’abstiendront de me nuire ‡
(Offe cit€ dans Quer€, 2001 : 133). D€finie de la sorte, la croyance int‚gre ce qui est de
l’ordre du symbolique et qui participe „ la prise de d€cision d’engager ou non la confiance
envers quelqu’un ou une institution.

Sur quels aspects pouvons-nous trouver traces de la croyance ? Elle appara‹t dans les
entretiens lorsque la confiance porte sur la croyance en la capacit‚ des institutions
sanitaires ‰ apporter une r‚ponse ‰ un besoin de sant‚. Elle reste ‰ d‚cliner en deux
aspects situ‚s l’un en amont, l’autre en aval. Le premier peut ƒtre formul‚ comme la
capacit‚ ‰ obtenir des soins ou ‰ acc‚der ‰ un service de sant‚, ce qui renvoie aux
questions d’accessibilit‚ financi‡re et g‚ographique, aux refus de soins, etc., abord‚es
pr‚c‚demment. Il nous reste donc ‰ voir le second aspect. Il renvoie ‰ la croyance dans la
qualit‚ du r‚sultat obtenu par ce service. Ce dernier point est ressorti de mani‡re saillante
dans les entretiens o‹ ‚tait ‚voqu‚ le degr‚ de fiabilit‚ des institutions sanitaires. Plus
pr‚cis‚ment, nos interlocuteurs se demandaient si ces derni‡res allaient se comporter
comme attendu, c'est-‰-dire en recherchant de la mani‡re la plus efficace et s•re toutes
les solutions afin de soigner le besoin identifi‚ et non de l’aggraver. Or, les individus

- 292 -
exprimant ici une m‚fiance envers le syst‡me de soins remettent justement en cause cette
image de la m‚decine. Ils font preuve de critiques ou de scepticisme sur l’utilit‚ puis
l’efficacit‚ des soins prodigu‚s.

Nous avons isol‚ trois crit‡res sur lesquels sont fond‚es les critiques des individus. Ils
correspondent ‰ trois moments distincts de la prise en charge des besoins de sant‚ par le
syst‡me de soins. Le premier crit‡re renvoie ‰ une ‚tape-cl‚ puisque cristallisant la
demande faite aux institutions sanitaires, ‰ savoir celle du diagnostic d’un probl‡me de
sant‚. Pour le formuler simplement, les individus ne font plus confiance dans un syst‡me
de soins qui n’a pas ‚t‚ capable de d‚tecter une maladie. Ainsi en est-il de cette femme
qui ne croit pas au r„le de la m‚decine du travail et qui, bien que souffrant de pathologies
qu’elle pense associ‚es ‰ ses conditions de travail, indique ne pas vouloir les solliciter :

€ - Vous n'‚tes pas all…e voir le m…decin du travail ?

- Pff alors eux, c'est bon. C'est m„me pas la peine, j'ai ma belle-soeur qui avait un
cancer, hop, tr†s bien, ˆ vous avez une bonne sant• et tout Š… Alors moi c'est
bon, la m•decine du travail, je ne leur raconte rien du tout, ah non !
- Mais ils sont lƒ aussi pour… [Elle me coupe]
- Alors eux ce n'est pas la peine. Je ne leur raconte rien, je pourrais avoir je ne
sais quoi, je ne leur dis rien, ce n'est pas la peine. „
Entretien 26

Le second crit‡re interroge la plus-value offerte par les soins. Le vocabulaire de

l’utilit‚ se retrouve en effet ‰ plusieurs endroits, dans les cas d’individus ayant effectu‚ et
suivi des soins sans qu’ils ne voient une am‚lioration de leur ‚tat de sant‚. Cela ‚tait tr‡s
pr‚sent chez cet homme qui a peu ‰ peu abandonn‚ les soins correspondant ‰ sa maladie
chronique :

€ Et puis je me dis, ˆ ‡a sert … quoi ? Š ‡a fait plus d'un an que je vais au kin• et
j'en suis toujours au m„me point. „
Entretien 3

Enfin, le dernier crit‡re regroupe les r‚cits d’individus ayant vu une aggravation de
leur ‚tat de sant‚ suite ‰ des soins. La m‚fiance exprim‚e renvoie ‰ un syst‡me de soins
qui aurait des effets iatrog‡nes plut„t que r‚parateurs, et vis-‰-vis duquel il est pr‚f‚rable

- 293 -
de rester ‚loign‚. Un exemple peut ƒtre donn‚ par le t‚moignage de cet homme qui
alterne en permanence, tout au long de l’entretien, entre confiance et m‚fiance ‰ l’‚gard
du syst‡me de soins. Il ponctue d’ailleurs l’entretien par plusieurs anecdotes pour donner
force ‰ son r‚cit :

€ - Mais bon il est vrai que j'ai fait les frais de certaines choses qui n'ont pas
toujours fonctionn•. Je viens de vous en citer deux, je peux vous en citer un
m„me qui est tr†s tr†s vieux, au niveau de ma main j'ai eu un probl†me avec un
accident de voiture, j'ai eu une fracture ouverte, j'ai eu un probl†me une fois ici, je
n'arrivais plus … bouger mon pouce. Ce qu'ils ont fait, c'est une transplantation de
tendon. Donc ils m'ont ouvert ici tout le long, ils m'ont pris un tendon de par-l…, et
ils me l'ont greff• sur le pouce. Bon, je ne suis pas m•decin mais je constate un
truc, lors de mon accident il y a quand m„me eu quelques trous de fait,
notamment un ici et ici, et bien sŒr ici parce que l'os ressortait mais je constate
une chose quand je resserre mon pouce, regardez ce qu’il se passe.
- Vous avez un trou.
- Je me dis, l… o• j'avais ce trou-l…, il me manque quelque chose, peut-„tre que le
tendon a •t• sectionn• … cet endroit-l…. Ils auraient pu m'ouvrir un peu plus et me
rafistoler ou autre… et peut-„tre qu'ils ne l'ont pas vu. Du coup ils ont dŒ faire une
op•ration autour, donc mon pouce fonctionne, ‡a va, mon index est rest• un petit
peu en retrait des autres… Je peux le plier mais bon, encore un exemple o• on
peut avoir des doutes. „
Entretien 43

Ces trois crit‡res, mobilis‚s s‚par‚ment ou conjointement, sont utilis‚s par les
interlocuteurs pour venir expliquer l’absence de confiance envers un syst‡me de soins, peu
fiable quant aux r‚sultats sanitaires auxquels il est parvenu. Ces ‚l‚ments d’‚valuation
renforcent en particulier la conviction d’individus qui d‚fendent l’int‚rƒt de garder une
distance avec les institutions sanitaires, n’acceptant pas de leur d‚l‚guer totalement la
prise en charge de leur sant‚ et de se subordonner ‰ elles.

- 294 -
2.2. Les sources de la m„fiance : entre exp„riences v„cues et exp„riences
rapport„es

Les r‚cents travaux de recherche sur la confiance se sont principalement concentr‚s

sur les diff‚rentes d‚finitions de cette notion, sa nature et ses fonctions sociales. A
l’inverse, comme le souligne L. Quer‚, la r‚flexion sur les sources de la confiance reste peu
d‚velopp‚e (Quer‚, 2001). Partant de ce constat, nous avons d‚cid‚ d’interroger les
sources de ces croyances d’un syst‡me de soins iatrog‡ne. Pour ce faire, nous pouvons ‰
nouveau nous r‚f‚rer aux analyses de V. Mangematin et C. Thuderoz. Ils isolent deux
modes de construction de la confiance. Le premier est progressif et passe par un
apprentissage relationnel, tandis que l’autre est intuitif et repose sur le pari sur la personne
(Mangematin, Thuderoz, 2003c). Pour illustrer la diff‚rence entre les deux, nous pourrions
prendre l’exemple de la confiance envers un professionnel du b‘timent. Elle peut ƒtre soit
le r‚sultat de plusieurs contacts permettant de tester petit ‰ petit la comp‚tence de ce
professionnel, soit le produit d’un choix spontan‚ ou guid‚ par des signes ext‚rieurs de
confiance (exemples visibles de travaux effectu‚s pr‚c‚demment, accueil, machines bien
entretenues…).

La distinction que ces deux auteurs op‡rent est int‚ressante pour analyser les
sources de la m‚fiance ‰ l’‚gard du syst‡me de soins. Cette derni‡re est-elle intuitive ou
s’est-elle construite au fur et ‰ mesure des contacts avec le syst‡me de soins ?

a) L’importance des exp•riences v•cues personnellement

Les quelques extraits d’entretiens pr€sent€s dans le point pr€c€dent de ce chapitre

donnaient d€j„ une piste sur la mani‚re dont des individus en viennent „ exprimer une
m€fiance vis-„-vis du syst‚me de soins. Ce sont principalement les diff€rentes
fr€quentations des institutions m€dicales pass€es qui orientent la perception actuelle que
les personnes ont du syst‚me de soins303 et, corr€lativement, le recours qu’elles en font.
Autrement dit, les entretiens r€v‚lent l’importance, comme source de confiance, de ce que
nous regrouperons sous le terme des exp€riences v€cues.

303
Notre constat s’inscrit ainsi en faux avec les conclusions d’une •tude de l’OMS, publi•e en 2009. Les
auteurs cherchaient pr•cis•ment † tester le lien ƒ entre la satisfaction † l’•gard du syst‚me de sant• et
l’exp•rience des soins v•cue par les patients ‡. Ils en concluent que ƒ contrairement † ce qu’indiquent les
rapports publi•s, la satisfaction des personnes † l’•gard du syst‚me de sant• d•pend plus de facteurs externes †
ce syst‚me que de l’exp•rience v•cue par ces personnes en tant que patients ‡ (Bleich, Ozaltin et Murray,
2009 : 276).

- 295 -
 Par ce terme, nous nous attachons ici uniquement ‰ la fr‚quentation concr‡te des
institutions dont les individus ont parl‚. Elle semble a priori plus significative pour eux
puisqu’elle recr‚e un syst‡me de signification allant dans le sens – ou ‰ l’encontre – de
leurs pr‚suppos‚s initiaux. Ce dernier point est important ‰ ajouter. En effet, si une
analyse ayant pour objet le non-recours se centre sur les impacts d’exp‚riences n‚gatives,
celles-ci ne repr‚sentent pas l’unique cas. Cela est particuli‡rement vrai des recours
r‚guliers, dans le cadre des maladies chroniques notamment. Cette fr‚quence est ‰ double
tranchant. D’un c„t‚, elle favorise la confiance envers l’institution sanitaire dans laquelle la
personne est suivie. C’est le constat qui ‚merge d’une analyse de G. Menahem sur 500
questionnaires de patients de centres de soins gratuits ; il en ressort que … les usagers
d‚veloppent d’autant plus leurs relations avec le personnel qu’ils viennent fr‚quemment
consulter le centre de sant‚ † mais encore que … les appr‚ciations positives des centres de
soins gratuits augmentent avec le niveau d’int‚gration † (Menahem, 2000 : 3). Il est
entendu que les conclusions de cette ‚tude ont quelques particularit‚s ‚tant donn‚s le
contexte – les centres de soins gratuits ayant souvent un souci plus aigu de l’accueil – et
l’‚chantillon des enquƒt‚s – des personnes recherchant probablement plus le contact avec
les professionnels. Toutefois, la tendance g‚n‚rale d’une am‚lioration de la perception d’un
‚tablissement m‚dical en fonction d’une augmentation des recours est une hypoth‡se
recevable. A mesure de la fr‚quentation, les personnes peuvent remettre en cause leurs a
priori initiaux, r‚duire leurs appr‚hensions (en osant faire la … premi€re d•marche †), cr‚er
des liens avec des membres du personnel304 et y trouver des ‚l‚ments appr‚ciables. Il en
est ainsi de quelques individus interrog‚s dans les centres de sant‚ de Grenoble pour qui,
au bout d’un certain temps, venir au centre de sant‚ n’est plus synonyme de venir
consulter, mais venir discuter avec une secr‚taire, trouver une ambiance chaleureuse, voire
demander un conseil de tout ordre concernant la vie quotidienne et non plus seulement la
sant‚ (Rode, 2005).

N‚anmoins, d’un autre c„t‚, une perception n‚gative des institutions du champ
sanitaire peut venir d’un pass‚ m‚dical charg‚ et de fr‚quents contacts avec elles. Ainsi

304
I. Parizot met bien en lumi…re la cr€ation de liens lors du recours aux soins et, dans la continuit€ des travaux
de S. Paugam, la distinction entre les types de liens en fonction du lieu de soin. Ainsi, l’univers symbolique
humaniste (des centres de soins gratuits, dispensaires humanitaires…) favorise la cr€ation du lien social
d’int€gration, tandis que l’univers symbolique m€dical (des hŠpitaux publics…) d€veloppe un lien de
citoyennet€ (Parizot, 2003). La diff€rence entre ces deux univers symboliques est ressentie par les patients les
fr€quentant et a un impact sur leur rapport aux structures concern€es, mais €galement sur leur recours aux
soins. I. Parizot en conclut que † pour comprendre les modes de recours, ou de non-recours, aux soins, on le
voit, il convient de s’interroger sur les cons€quences de la fr€quentation de telle ou telle structure – notamment
les cons€quences identitaires et relationnelles attach€es • chacune ‡ (Parizot, 2005 : 82).

- 296 -
des r€cits d’exp€riences v€cues oŒ s’est exprim€ de mani‚re visible un sentiment de
m€fiance, voire de rejet virulent d’institutions mises en cause et oŒ il s’agit de ne plus y
aller sauf en cas de forte n€cessit€. C’est particuli‚rement r€current vis-„-vis des
institutions d€di€es „ la prise en charge des troubles psychiatriques ou encore de l’hŽpital
public. Les r€cits des contacts avec cette derni‚re institution, davantage fr€quent€e par les
populations pr€caires rappelons-le, sont toujours connot€s de mani‚re n€gative, quels que
soient les motifs de recours aux soins. Tous les aspects de la fr€quentation y passent : de
la configuration de la structure aux soins prodigu€s, en passant par l’accueil. Ce dernier
appara‹t quand mŠme central dans le regard que les personnes portent sur l’hŽpital. A titre
d’illustration, il est qualifi€ de † pas serviable † ou de … robotisant ‡, s’ajoutant „ une
structure compar€e par plusieurs patients „ l’† usine ‡. Une femme t€moigne ainsi d’une
mauvaise exp€rience „ l’hŽpital, la confortant dans l’id€e d’€viter d’y retourner ou de ne le
faire qu’a minima et cela non sans appr‚hension :

€ - A l’h‹pital j’€tais paum€e, en plus c’est l’usine lƒ-bas. Et moralement il y avait

personne pour me soutenir, les infirmi•res sont compl•tement ƒ c‹t€ de la
plaque, je pleurais, j’€tais super angoiss€e et une infirmi•re me dit ‡ qu’est-ce
que vous avez ˆ, je lui dis ‡ je suis pas bien, mon b€b€ arr„te pas de pleurer,
j’arrive pas ƒ la calmer ˆ et elle au lieu de me rassurer, de me remonter le moral,
elle me dit ‡ attendez elle doit avoir faim, je vais lui donner une compote ˆ [rires].
Mais aucun soutien moral, allez t’es hospitalis€e, tu restes et lƒ et tu attends tes
soins. Et m„me la nuit, ils sont m„me pas attentionn€s, il y a des enfants qui
dorment et eux ils claquent les portes, ils font du bruit… c’€tait l’horreur.
- Du coup si vous avez besoin d’y aller…
- Oh pur•e… [elle prend un air angoiss•] Si j’ai pas le choix on y va… mais je
passerai par [le m…decin du centre] si elle est l…. „
Entretien J

Ces exp‚riences pass‚es, telles qu’elles sont racont‚es, orientent les pratiques
actuelles de recours ou de non-recours – volontaire – aux soins hospitaliers et, dans le
mƒme sens, sp‚cialis‚s.

Le cas des soins dentaires peut ƒtre pris comme exemple pour comprendre comment
la croyance dans l’inefficacit‚ de certains soins se construit sur la base d’exp‚riences
pass‚es. Plus pr‚cis‚ment, elle se forme lorsque ces exp‚riences se sont r‚v‚l‚es
infructueuses ou insuffisantes au regard de leurs r‚sultats, malgr‚ une d‚marche initiale de

- 297 -
soins. Evoquons cet homme en non-recours provisoire aux soins dentaires, malgr‚ des
signes tr‡s visibles d’une dentition en mauvais ‚tat et un besoin de soins subjectif :

€ - Et au niveau des dents ?

- Quand j’avais entre 18 et 30 ans, j’allais une fois par semaine chez le dentiste
tout ‡a pour un r•sultat d•sastreux. J’ai fait soin sur soin et mes dents se
d•gradaient tout le temps. En fait, les dentistes ne savent pas soigner les dents,
ils ne font que les r•parer, en mettant un plombage par exemple. ‹a reste une
logique •conomique. Ce que j’en ai vu donc, c’•tait que mes dents continuaient
de pourrir sans qu’aucun dentiste n’arrive … y faire quelque chose.
- Depuis combien de temps vous n’y ‚tes pas all… ?
- ‹a va faire 8 ans que je n’ai pas vu de dentiste, sans que ‡a s’arrange ou que
‡a soit pire qu’avant, sauf un plombage qui est parti. Par contre, c’est sŒr que si
j’ai vraiment un probl†me j’irai tout de suite, je sais ce que c’est que d’avoir une
douleur dentaire. Et l… les rem†des de grand-m†re sont inefficaces.
- Ce n’est pas non plus une question de coŒt alors ?
- Non, mais c’est plus … quoi ‡a sert. Je n’ai pas eu d’am•lioration de l’•tat de
mes dents alors que j’y passais du temps. Ils ont pas de r•ponse ni de rem†de. Si
j’avais eu un probl†me d’os friables ils m’auraient donn• du calcium mais l… pour
mes dents ils n’y arrivent pas. A la limite, je peux mettre un clou de girofle. Mais
mes dents pourrissent toujours sur place. J’ai tir• une croix sur mes dents. Vu que
‡a change pas depuis trois ans, … part ce plombage, j’attends le moment o• je
pourrai aller acheter un dentier. Je mets de l’argent de c€t• en n’allant pas chez le
dentiste pour tel ou tel probl†me, alors comme ‡a je pourrais me faire le dentier
quand je verrai qu’il sera temps. „
Entretien 7

Ce type de r‚cits est mobilis‚ par nos interlocuteurs pour appuyer par quels
m‚canismes, et ‰ partir de quel moment, ils ont … pr‚f‚r‚ † se mettre ‰ distance des
institutions de soins. Ces r‚cits donnent ‰ voir comment la m‚fiance peut ƒtre le r‚sultat,
progressif, d’un cumul d’interactions avec ces institutions. A ce sujet, analysant les rapports
de confiance, en soi et dans les institutions sociales, chez les ch„meurs, Nathalie Burnay
reprend les propos d’Anthony Giddens selon qui … les attitudes de confiance ou de
m‚fiance envers les syst‡mes abstraits peuvent ƒtre fortement influenc‚es par des
exp‚riences v‚cues aux points d’acc‡s † (Giddens cit‚ dans Burnay, 2005 : 131). De la
mƒme mani‡re que ce que nous avons observ‚, elle en conclut le principe suivant : ce sont

- 298 -
… les perceptions n‚gatives de certaines exp‚riences v‚cues qui provoquent chez l’individu
un a priori tout aussi n‚gatif pour les exp‚riences ‰ venir † (Burnay, 2005 : 131-132). Cela
peut, rajoutons-le, engendrer une distance avec ces institutions et les droits ou services
auxquels elles donnent acc‡s.

b) Exp‚riences rapport‚es et r†le du r‚seau social

D’autres sources que † l’exp€rience ‡ participent „ la construction de la confiance et

ici de la m€fiance „ l’€gard du syst‚me de soins. S. Paugam y voit par exemple l’influence
de facteurs sociaux et familiaux sur le long terme. Il €voque la corr€lation entre † un faible
sentiment de confiance dans les institutions ‡, r€v€lateur de la rupture du lien de
citoyennet€, et † un nombre €lev€ de difficult€s dans l’enfance ‡ (Paugam, 2005). I.
Parizot, pour expliquer sociologiquement le scepticisme „ l’€gard de la m€decine chez les
cat€gories d€favoris€es, mentionne l’in€gale information et acc‚s aux savoirs m€dicaux. Ce
scepticisme, que nous observons €galement dans notre corpus, trouverait alors son origine
dans la distance entre ces personnes, d’un cŽt€, et les valeurs ainsi que la culture de la
m€decine moderne, de l’autre, qui sont v€hicul€es principalement au travers de l’€cole et
de l’environnement social (Parizot, 1998). Enfin, comme autre source, nous pouvons
penser aux repr€sentations que se donnent elles-mŠmes les institutions sanitaires, ou
qu’on leur attribue, et qui peuvent Štre des garanties de confiance. Pensons par exemple „
leurs politiques de communication ou aux classements des hŽpitaux, † marronnier ‡ des
magazines.

Toutefois, il nous semble que l’exp€rience tient une place particuli‚re dans les
sources de la m€fiance, et ce pour deux raisons. D’une part, elle donne une objectivit€ et
surtout une l€gitimit€ „ ceux qui l’ont v€cue d’asseoir leur point de vue critique „ l’€gard du
syst‚me de soins. D’autre part, l’exp€rience qui donne lieu „ de la confiance ou „ de la
m€fiance peut Štre v€cue par la personne ou bien rapport€e par d’autres. En effet, de la
mŠme mani‚re que pour les r€cits d’exp€riences v€cues personnellement, les individus qui
ont un rapport de m€fiance avec le syst‚me de soins appuient €galement leur avis par des
anecdotes de proches. Ils se r€approprient en quelque sorte ces derni‚res dans un objectif
similaire. Il s’agit toujours de d€montrer en quoi les institutions sanitaires peuvent mal
soigner, faire des erreurs de diagnostic aggravant les probl‚mes de sant€ initiaux voire
causer la mort, comme le rapporte cet enquŠt€ par ailleurs tr‚s expos€ au non-recours aux
soins :

- 299 -
 € J'ai un copain qui est d•c•d• au foyer. Il s'•tait plaint qu'il avait mal au ventre
plusieurs fois. Il est venu nous voir pour savoir si on n'avait pas quelque chose
pour le ventre. Je lui dis que je pouvais pas donner n'importe quoi et je lui ai dit
d'aller voir le m•decin. Il a dit qu'il l’avait vu, je lui dis ˆ alors il t’a donn• quelque
chose ? Š Il m'a dit ˆ oui mais ‡a fait rien Š. Je lui dis que je pouvais pas lui
donner n'importe quoi. Mais j'ai commenc• … douter, parce que s'il vient me voir
pour me demander des m•dicaments, je trouvais ‡a bizarre. Trois jours apr†s
mon coll†gue de chambre est venu me chercher pour me dire qu'il ne l'avait pas
vu sortir de sa chambre et qu'il y avait une dr€le d'odeur. J'ai dit ˆ est-ce que t’as
appel• les pompiers ? Š Il ne l'avait pas fait. Je suis descendu et en effet ‡a
sentait le pourri. J'ai appel• les pompiers, ils sont venus, ils sont pass•s par la
fen„tre parce qu'il s'•tait enferm• dedans et en effet il •tait mort chez lui. Ž cause
d'une hernie qui a •clat•, comment on appelle ‡a… une p•ritonite. Je me suis dit
mais c'est quoi ‡a ? Il est mort d'une p•ritonite mais attendez, il a vu le m•decin !
C'est ce qu'il m'a dit. J’avais un doute, mais ils ont retrouv• l'ordonnance en effet.
Il avait vu le m•decin. Ils l’ont regard• les m•decins, ils ont vu que c'•tait rien du
tout comme traitement, c'•tait pas sp•cifique … la p•ritonite et pourtant il est all•
voir le m•decin pour le mal de ventre. Vous voyez ce que je veux dire. Une
p•ritonite, ‡a se voit, ‡a fout les boules. ‹a vous laisse froid, j’aimerais bien
savoir quel est le m•decin qui l'a vu… Il y a un probl†me. „
Entretien 3

L’usage de r‚cits d’exp‚riences de proches ‰ l’‚gard du syst‡me de soins d‚montre

une autre source de la confiance, mais ‚galement un de ses supports. Celle-ci se construit
‚galement par le biais du r‚seau de relations sociales d’un individu, dans lequel circulent
diff‚rentes informations et anecdotes portant sur des exp‚riences de contact avec les
institutions sanitaires. Cela fait directement ‚cho au travail d’Ethan Cohen-Cole et de Giulio
Zanella (2008), de mƒme qu’‰ ce que V. Mangematin nomme la … confiance transitive †.
Elle r‚unit les situations o‹ un individu fait … confiance ‰ un tiers parce qu’une personne
digne de confiance lui accorde son cr‚dit † (Mangematin, 2003 : 122). L’inverse est vrai
d’ailleurs, la m‚fiance entre un individu et le syst‡me de soins se transmettant de mani‡re
indirecte, par l’interm‚diaire d’individus … passeurs † ou … g‚n‚rateurs † de m‚fiance. Cet
aspect vient confirmer notre constat selon lequel la confiance dans le syst‡me de soins
n’est pas de nature intuitive mais se construit en permanence en fonction des diff‚rents
contacts et exp‚riences, qu’ils soient v‚cus personnellement ou non.

- 300 -
Conclusion du chapitre 3

La confiance est revenue de mani‡re r‚currente dans les entretiens, en particulier

lorsqu’il a ‚t‚ question de la relation m‚decin-patient. Accorder sa confiance est un acte
d’engagement qui comporte une part de risque ou d’incertitude quant aux comportements
futurs des m‚decins, moins sur leur comp‚tences techniques que sur celles relationnelles.
Elle est caract‚ristique d’une confiance dite … d‚cid‚e †, et non … assur‚e †. La fragilit‚
caract‚rise bien cette confiance. Les professionnels de sant‚ ont un r„le central
dans l’instauration et le maintien ou non d’une relation de confiance, par une ‚coute et une
attitude de compr‚hension jug‚es centrales par les individus rencontr‚s. En leur absence,
ces derniers peuvent se d‚tourner de m‚decins, temporairement ou d‚finitivement, ou
bien abandonner leurs traitements.

Toutefois, l’action des professionnels de sant‚ s’inscrit dans une structure formelle
qui participe ‚galement ‰ la production de la confiance. En l’occurrence, nous avons
observ‚ dans les entretiens une m‚fiance et, plus occasionnellement, une d‚fiance envers
le syst‡me de soins. Elles reposent sur un d‚ficit de croyance dans la capacit‚ du syst‡me
de soins ‰ prendre en charge les besoins de sant‚ de mani‡re adapt‚e, efficace et s•re. Ce
sentiment prend sa source dans les exp‚riences v‚cues, par l’individu ou par des proches,
au sujet desquelles plusieurs r‚cits lui ont ‚t‚ faits. La place importante prise par
l’exp‚rience contredit l’id‚e selon laquelle nous aurions affaire ‰ une d‚fiance g‚n‚ralis‚e
qui serait soit le reflet d’un trait psychosociologique des populations pr‚caires, soit la
caract‚ristique homog‡ne de leur rapport avec les institutions, soit encore la
caract‚ristique d’une … soci‚t‚ de d‚fiance † (Algan et Cahuc, 2007). Elle confirme bien
plut„t l’importance des r‡gles d’accessibilit‚ et de fonctionnement du syst‡me de soins, le
regard que les acteurs de ses institutions portent sur les patients, sur le niveau de
confiance et au-del‰ sur les trajectoires de recours aux soins. Lorsque les doutes et les
risques encourus par la fr‚quentation des institutions sanitaires sont sup‚rieurs aux
b‚n‚fices attendus, les individus peuvent d‚cider de ne pas recourir aux soins.

- 301 -
 Conclusion de la partie

Cette partie a permis de relever plusieurs contraintes qui p‚sent sur l’individu en
situation de pr€carit€ lorsqu’il souhaite r€aliser des soins. Ces contraintes sont connues des
chercheurs ou des acteurs associatifs qui † alertent ‡ „ ce sujet, mais €galement des
d€cideurs qui mettent en œuvre des dispositifs d’action publique destin€s „ les pallier.
Nous avons compl€t€ leur point en vue en int€grant celui des individus concern€s.
Nonobstant, le fait que ces contraintes ressortent dans les entretiens indique bien en quoi
elles m€ritent de s’y arrŠter „ nouveau, €tant en quelque sorte incontournables. Elles
confirment le lien entre les situations de non-recours aux soins, les choix politiques op€r€s
en France en mati‚re de financement du syst‚me de soins ainsi que la mani‚re dont l’offre
de soins est organis€e ; autant de param‚tres observ€s pour notre part „ l’€chelle des
individus, mais constat€s €galement „ une €chelle plus collective (Jusot, Or et Yilmaz,
2009). Ces facteurs contextuels sont ainsi des d€terminants-cl€s du non-recours aux soins
sur lesquels les individus n’ont pas de prise et qui compliquent la r€alisation de cette
incitation „ † faire de chacun un acteur responsable de sa sant€ ‡.

L’analyse de ces contraintes permet €galement de donner du sens „ la formule

r€sumant les situations de non-recours aux soins, tel que ce th‚me est apparu, „ savoir
celle d’Štre † €loign€ du syst‚me de soins ‡. Au terme de cette partie, que pouvons-nous
dire sur ce qu’elle recouvre ? L’€loignement est d’abord mat€riel. Le premier facteur est de
nature financi‚re. L’acc‚s „ une compl€mentaire sant€, le tarif de certains soins sp€cialis€s
ou mŠme parfois d’une simple consultation engendrent des co•ts gu‚re supportables pour
des budgets d€j„ limit€s. Ajouter „ cela des dispositifs d’acc‚s „ une protection
compl€mentaire existants mais inefficients et l’on se rend compte de la persistance des
difficult€s „ prendre en charge des soins qui sont amen€s „ Štre de plus en plus on€reux et
de moins en moins rembours€s. La rencontre entre une offre de soins et une demande ne
peut qu’en Štre alt€r€e. Elle l’est d’autant plus au regard du second facteur, rendant
compte d’un €loignement g€ographique. A l’heure oŒ la lutte contre les † d€serts
m€dicaux ‡ est mise sur l’agenda politique, ce risque nous est apparu moins important que
celui relatif „ la disponibilit€ de l’offre de soins pr€sente sur un territoire proche de
l’individu. Ce n’est pas tant la distance kilom€trique en soi qui cr€e l’€loignement mais le
fait que l’offre de soins „ proximit€ – rare dans les territoires enquŠt€s – soit satur€e. La
difficult€ est d’autant plus forte pour des individus en situation de pr€carit€, „ la
† motilit€ ‡ plus restreinte, que pour les autres populations.

- 302 -
 L’€loignement est mat€riel, mais il est €galement symbolique. Reprenons pour cela le
cas des refus de soins qui, comme pour d’autres facteurs de non-recours aux soins, laisse
appara‹tre le sentiment d’Štre exclu d’un syst‚me de soins devenant de plus en plus
inaccessible. Ne pas pouvoir se soigner est le symbole d’un droit aux soins bafou€ pour
ceux qui se sentent d€j„ socialement disqualifi€s et €conomiquement inutiles. Ce sentiment
est renforc€ par l’avis critique, ou le scepticisme, vis-„-vis d’un syst‚me de soins jug€
incapable de bien soigner. La mise „ distance symbolique passe par ce d€ficit de confiance
envers les m€decins – et partiellement cr€€ par leur attitude – et le syst‚me de soins pris
dans sa globalit€. Autant de facteurs qui peuvent participer „ un repli vis-„-vis de l’offre
publique de sant€ ou „ des r€actions de † d€fection ‡, pour reprendre l’une des notions
d’Albert O. Hirschman (1995), „ l’€gard d’un syst‚me de soins qui serait de faible qualit€ et
destin€ „ se d€grader.

Ce faisant, pour r€sumer les causes de la distance entre les individus et le syst‚me
de soins, nous pouvons emprunter les propos suivants „ I. Parizot : † il est certain que la
compr€hension des attitudes et comportements en mati‚re de sant€ n€cessite une analyse
globale de l’organisation de la prise en charge m€dico-sociale et de la profession m€dicale
elle-mŠme. La d€cision de consulter ou non un m€decin d€pend effectivement des
possibilit€s de recours, „ la fois financi‚res, g€ographiques, et mat€rielles. Or de mani‚re
g€n€rale, les structures sanitaires ne sont pas accessibles „ tous de la mŠme mani‚re. Par
ailleurs, les circuits d’acc‚s, l’orientation des patients par les professionnels, ainsi que la
distance sociale et l’image des centres m€dicaux conduisent „ des ph€nom‚nes de
dissuasion symbolique qui tendent „ €loigner certains types de client‚les de certaines
structures. Parfois mŠme, la dissuasion d€passe le stade du symbolisme… ‡ (Parizot,
1998 : 39).

Il reste que, pour Štre confront€ „ ces difficult€s, il faut qu’un individu identifie
d’abord des besoins de soins et envisage de faire appel au m€decin pour les traiter. Ce
sont l„ deux des facteurs influen…ant la d€cision de recourir ou non aux soins, sur lesquels
nous allons nous arrŠter dans la partie suivante.

- 303 -
- 304 -
TROISIEME PARTIE

Le non-recours aux soins comme

expression d’une non-utilisation des soins :
sens et l„gitimit„ d’apr†s les individus
concern„s

- 305 -
Introduction

Les situations de non-recours aux soins observ‚es pr‚c‚demment parmi des individus
en situation de pr‚carit‚ donnent ‰ voir un rapport au syst‡me de soins marqu‚ par un
ensemble de contraintes d’ordres ‚conomiques, g‚ographiques et professionnels. Les r‚cits
recueillis t‚moignent de difficult‚s rencontr‚es en mati‡re d’acc‡s aux soins, v‚cues
comme telles et engendrant des renoncements aux soins temporaires. Ces r‚cits valent
pour des individus qui envisagent ou font la d‚marche de solliciter un m‚decin pour
soigner un probl‡me de sant‚ ressenti ou pour r‚aliser un suivi pr‚ventif. En cela, ce sont
des individus qui adh‡rent ‰ la norme selon laquelle une bonne prise en charge de la sant‚
est une prise en charge par un professionnel ad‚quat, en temps voulu.

C’est pr‚cis‚ment ce rapport ‰ la norme que nous voulons questionner dans cette
derni‡re partie. Ce choix tient ‰ une raison avant tout empirique, ‰ mesure que l’enquƒte
de terrain se d‚roulait. Lors de la pr‚paration de cette enquƒte, et plus pr‚cis‚ment
pendant la phase de d‚finition et de r‚daction d’une grille d’entretien, nous avons formul‚
des hypoth‡ses allant toutes dans le sens d’un rapport contraint au syst‡me de soins ;
hypoth‡ses ‚labor‚es ‰ la lecture de la litt‚rature sur l’acc‡s aux soins. C’est pour ces
raisons que nous avons introduit des questions sur le renoncement aux soins pour raisons
financi‡res, l’‚loignement g‚ographique ou encore les refus de soins305. Nous pensions a
priori entendre le plus de t‚moignages sur ces points. Or, non sans surprise, ces questions
ne semblaient pas faire sens ‰ l’ensemble de nos interlocuteurs, bien au contraire.
Autrement dit, ils n’expliquaient pas l’absence de consultation ‰ un m‚decin par ce type de
… barri‡res † ou d’obstacles voire ils n’avaient que peu de choses ‰ dire dessus. Malgr‚ les
relances, les aspects ‚conomiques, g‚ographiques et professionnels ‚taient rapidement
abord‚s, pour ne pas dire ‚vacu‚s. Un d‚calage entre la construction du probl‡me du non-
recours aux soins, la perception et la repr‚sentation qu’en ont les individus concern‚s
commenŠait ‰ apparaˆtre.

D’autres ‚l‚ments explicatifs m‚ritaient ainsi d’ƒtre recherch‚s quant aux causes du
non-recours aux soins. A ce titre, la d‚marche de sociologie compr‚hensive a d‚montr‚
toute son utilit‚. A l’instar du travail r‚alis‚ par Julien Damon dans son travail sur les

305
Pour rappel, la derni‚re version de la grille d’entretien – celle-ci s’•tant ajust•e en fonction des diff•rents
terrains – est disponible en annexe.

- 306 -
SDF306, elle nous a permis de recueillir les … bonnes raisons du non-recours † (Damon,
2002 : 236) selon le point de vue des personnes concern‚es.

Ce sont ces … bonnes raisons † du non-recours aux soins que nous allons ‚voquer
dans les trois chapitres qui composent cette partie. Elles permettent de d‚crire et de
comprendre le d‚calage pr‚c‚demment ‚voqu‚. Le premier chapitre sera consacr‚ ‰ la
valeur sant‚ puis ‰ la d‚finition de ce qu’est un besoin de soins. La sant‚ reste une valeur
‰ laquelle nos interlocuteurs adh‡rent, mais non pas dans un objectif esth‚tique ou de
bien-ƒtre, mais dans des objectifs fonctionnels que nous pr‚senterons. Le non-recours aux
soins peut alors ƒtre le produit d’une mise en sommeil provisoire de la sant‚, sous l’effet
des conditions de vie. Mais il provient ‚galement d’une conception des soins qui doivent
ƒtre motiv‚s par des … besoins †, d‚pendant d’une d‚finition subjective de ce qu’ils
recouvrent.

Le second chapitre revient sur les cons‚quences des … besoins de soins † dans la
construction d’un rapport particulier au m‚decin. Celui-ci est principalement envisag‚ dans
une logique curative. La m‚decine est perŠue dans sa fonction r‚paratrice, d‡s lors que
l’individu ressent des douleurs ou une gƒne l’empƒchant de r‚aliser ses t‘ches
quotidiennes. Lorsque ces deux moteurs principaux ne sont pas r‚unis, l’individu ne reste
pas pour autant inactif face aux probl‡mes de sant‚ ressentis. Plusieurs ressources en
mati‡re d’autom‚dication sont ainsi utilis‚es. Elles ont fait l’objet de longues et diverses
descriptions dont nous rendrons compte. L’autom‚dication, si elle prend pour certains le
sens d’un ‚vitement du syst‡me de soins, repose principalement sur la valorisation d’une
norme d’autonomie ‰ l’‚gard de la sant‚.

Enfin, nous verrons au cours du troisi‡me chapitre plusieurs justifications du non-

recours aux soins : celle qui correspond ‰ une logique que nous avons qualifi‚e de
… citoyenne † et celle qui met l’accent sur un trait identitaire. Elles mettent toutes deux
l’accent sur l’importance des ‚l‚ments de contexte dans la compr‚hension de
comportements jusque-l‰ perŠus sous l’angle individuel. Ce dernier point sera l’occasion de
revenir sur la mani‡re dont se sont constitu‚es ces pratiques de sant‚, int‚rioris‚es par les

306
J. Damon, influenc• par l’individualisme m•thodologique et la sociologie boudonnienne, isole trois raisons
de non-recours aux structures d’h•bergement •nonc•es par les SDF eux-mˆmes : la particularit• de leur
situation (avoir des chiens, etc.), les pr•f•rences individuelles (ne pas vouloir de la promiscuit• des centres
d’h•bergement, etc.) et l’inadaptation de la prise en charge (horaires et r‚gles de fonctionnement
contraignantes, etc.). Ce sont des ƒ bonnes raisons ‡ en ce qu’elles sont argument•es et font sens pour ces
individus, tout en questionnant le type et la gestion des politiques publiques men•es en leur direction.

- 307 -
individus au fur et „ mesure de leur existence. Si l’analyse des † bonnes raisons ‡ du non-
recours aux soins est importante, il reste qu’elle doit Štre compl€t€e par l’analyse des
processus de socialisation qui ont particip€ „ la formation de ces points de vue.

- 308 -
CHAPITRE 1
LES NON-SENS DU NON-RECOURS AUX SOINS :
NI UN PROBLEME, NI UN RISQUE POUR SA SANTE
__________________________________________________

Dans la partie pr‚c‚dente, nous avons port‚ notre regard sur les principales
difficult‚s auxquelles font face des individus pour se soigner. Ils se sont retrouv‚s
contraints ‰ renoncer ‰ consulter les professionnels de sant‚, bien qu’ils en exprimaient la
demande. Ainsi, cette analyse coŒncide avec une partie des discours publics qui ont
particip‚ ‰ l’‚mergence de la probl‚matique du non-recours aux soins chez les populations
pr‚caires. Ces derni‡res se retrouvent confront‚es aux diff‚rentes … barri‡res † induites
par la mani‡re dont le syst‡me de soins est organis‚ et fonctionne.

Cette analyse pr‚suppose l’existence d’une demande de la part des individus.

L’inad‚quation entre celle-ci et l’offre de soins, non disponible ou non accessible pour les
raisons ‚voqu‚es pr‚c‚demment, fait probl‡me pour eux. Or, la probl‚matique du non-
recours aux soins questionne ‚galement les raisons pour lesquelles, en amont, des
individus n’expriment pas de demande. Si cette interrogation se retrouve au sujet de
l’acc‡s aux droits sociaux de mani‡re g‚n‚rale, elle prend un sens particulier dans le cas
du droit aux soins, en venant notamment s’appuyer sur la notion de … risque †. Pourquoi
n’existe-t-il pas de demande de soins de la part d’individus en situation de pr‚carit‚ qui ont
davantage de risque, par rapport ‰ la population g‚n‚rale, d’avoir une sant‚ d‚grad‚e ?

Nous centrerons dans ce chapitre notre analyse sur l’absence de demande de soins,
en ne portant plus notre regard du c„t‚ des institutions mais du c„t‚ des individus. Pour
aborder cet aspect, nous commencerons par observer quelle place ces derniers accordent ‰
la sant‚. Nous verrons si la sant‚ fait partie des priorit‚s. Plus largement, nous reviendrons
sur la d‚finition qu’en donnent ces individus et sur les conditions qu’ils pensent n‚cessaires
‰ sa prise en charge (section 1). Apr‡s nous ƒtre int‚ress‚ ‰ la sant‚, nous analyserons ce
qui est essentiel dans la d‚cision de recourir ou non au syst‡me de soins, ‰ savoir la notion
de … besoin de soins †. L’interpr‚tation par les individus des troubles ou des
dysfonctionnements corporels sera abord‚e. Elle nous semble tr‡s d‚pendante du rapport
‰ la maladie, par lequel nous terminerons notre chapitre (section 2).

- 309 -
1. UNE VALEUR SANTE IMPORTANTE MAIS POUVANT ETRE MISE EN SOMMEIL

Pierre AŒach, Jean-Pierre Deschamps et Norbert Bon, en conclusion de l’ouvrage

collectif Comportements et sant•. Questions pour la pr•vention, soul‡vent une s‚rie de
questions destin‚es ‰ guider les futures recherches en mati‡re de pr‚vention de sant‚.
Parmi celles-ci, ils ‚voquent la n‚cessit‚ de se garder de tout jugement sur les
comportements de pr‚vention et les … risques † que prendraient les individus pour leur
sant‚, malgr‚ les conseils dans ce domaine. Ils soul‡vent ainsi la question suivante :
… r‚sistance au changement, n‚gligence, masochisme… n’y a-t-il pas au-del‰ de ces
qualificatifs techniques ou moraux ‰ ‚tudier la relativit‚ de la sant‚ comme valeur ? †
(AŒach, Deschamps et Bon, 1992 : 242). Par l‰, ces trois auteurs critiquent le regard
fr‚quemment pos‚ sur des pratiques … irrationnelles † et … destructrices † pour la sant‚
des individus ; regard qui s’appuierait sur la construction de la sant‚ comme un bien en soi
dont chacun doit ƒtre responsable. Ils sugg‡rent de r‚interroger directement la r‚alit‚ de
ce cadre normatif qui s’imposerait dans nos soci‚t‚s et qui modifierait profond‚ment le
regard port‚ sur ceux qui y d‚rogeraient. Nous suivrons leur proposition en nous
demandant si une partie des comportements de non-recours aux soins ne s’explique pas,
au vu des entretiens, par l’absence de priorit‚ accord‚e ‰ la valeur sant‚.

1.1. Une adh„sion ‡ la valeur sant„ pour des raisons fonctionnelles et non
esth„tiques

La grille d’entretien comporte deux questions classiques permettant d’interroger

l’importance accord‚e ‰ la valeur sant‚307. L’objectif €tait de laisser la possibilit€ aux
personnes interrog€es d’exprimer et leur positionnement „ l’€gard de la valeur sant€, par
rapport „ d’autres valeurs, et la d€finition qu’elles en donnent. Ce dernier point est
important en ce qu’il permet de r€duire les biais m€thodologiques tr‚s forts sur ce type de
question. En effet, nous avons d€velopp€ en introduction les biais, en situation d’entretien,
de voir les individus d€clarer ce qu’ils pensent Štre la † bonne ‡ r€ponse aux yeux de
l’enquŠteur ; biais a fortiori plus grands lorsque l’entretien se d€roule au sein d’une
institution sanitaire. PlutŽt que d’en rester „ leurs r€ponses sur cette valeur sant€,

307
Nos deux questions €taient : † Votre sant€ est-elle une priorit€ dans votre vie ? ‡ / † Par rapport • quoi
d’autre ? ‡. Nous n’y avons pas inclus de modalit€s de r€ponses telles que, par exemple pour la premi…re
question, † tout • fait d’accord, plutŠt d’accord, plutŠt pas d’accord, pas du tout d’accord ‡.

- 310 -
ind‚finie, nous avons ainsi acc‚d‚ ‰ la mani‡re dont chaque individu entend ce qu’est la
sant‚, par une autre question ouverte.

a) L’adh‚sion € la valeur sant‚

Arrƒtons-nous d’abord sur le degr‚ d’importance que les individus rencontr‚s

attribuent ‰ la valeur sant‚. Il est rapidement apparu que le non-recours aux soins n’‚tait
pas syst‚matiquement associ‚ ‰ l’absence de priorit‚ mise sur la sant‚. Les hypoth‡ses
faites en ‚cho aux propositions de P. AŒach, J.-P. Deschamps et N. Bon n’ont pas ‚t‚
valid‚es. Il se d‚gage mƒme de l’analyse une adh‚sion ‰ la sant‚. En quelque sorte, c’est
comme si la diff‚rence principale entre les travaux sociologiques r‚alis‚s dans les ann‚es
1980 et 1990 et ceux r‚alis‚s aujourd'hui r‚sidait dans cette modification de l’‚chelle des
valeurs, la sant‚ devenant l’une de celles qui recueillent le plus l’int‚rƒt des individus.

Encore faut-il clarifier ce que nos interlocuteurs entendent par … sant‚ †. Cette
question de d‚finition est d’autant plus importante que la sant‚, tel que vu dans la
premi‡re partie, tend ‰ ƒtre d‚finie de mani‡re extensive. De plus, elle ne se r‚duit pas ‰
une conception biom‚dicale mais fait l’objet de repr‚sentations sociales et culturelles
diff‚rentes selon les individus et groupes sociaux. Nous retrouvons ce constat, commun ‰
de nombreuses recherches en sociologie et anthropologie de la sant‚, dans les entretiens
avec des d‚finitions diff‚rentes accord‚es ‰ la sant‚.

L’analyse d‚gage tout particuli‡rement une conception fonctionnelle ou instrumentale

de la sant‚. Par l‰, nous entendons le fait que les individus accordent de l’importance ‰
… ƒtre en bonne sant‚ † ‰ l’aune de ce que cela autorise ou interdit au quotidien.
Indirectement, cela signifie que la r‚f‚rence n’est pas celle de la quƒte infinie du bien-ƒtre,
qui serait g‚n‚ralis‚e ‰ l’ensemble de la population selon certains observateurs (Langlois,
2006) et qui traduirait le principe de la sant‚ comme but en soi pour l’individu. Non, la
sant‚ est bien plut„t repr‚sent‚e dans nos entretiens comme la condition n‚cessaire pour
construire ou reconstruire des projets de vie ou, a minima, pour se maintenir ou ne pas
voir sa position socioprofessionnelle se d‚grader davantage :

€ - La sant… est une priorit… dans votre vie ?

- Oui.
- Par rapport ƒ quoi ?

- 311 -
 - Par rapport … tout ! Par rapport … tout ! La sant• c'est avant tout. Par exemple si
on a l'argent, si on a tout, si on est tranquille et bien… mais qu'on n'a pas la
sant•... Je pr•f†re „tre pauvre si vous voulez et avoir ma sant•. C'est le principe,
c'est la base. „
Entretien 13 : Femme, 21 ans, Alg‚rienne, c‚libataire, baccalaur‚at, en
formation professionnelle, sans compl‚mentaire, 35,49 (Q4)

€ La sant€, c’est le moteur. Si on a pas la sant€… On a rien. „

Entretien 44 : Homme, 29 ans, FranŠais, mari‚, CAP, m‚canicien,
compl‚mentaire priv‚e, 53,85 (Q5)

Mettre la priorit‚ sur la sant‚, lorsque cela est exprim‚ en ces termes308, c’est ainsi
consolider sa † base ‡ mais c’est aussi €viter, non pas tant la maladie en soi, mais d’‹tre
malade et d’Štre confront€ „ ses r€percussions dans de nombreuses dimensions de la vie
sociale :

€ - Est-ce que vous diriez que la sant… c'est une priorit… dans votre vie ?
- Oui. Parce que quand la sant• va, tout va. Je pense que si on n'est pas bien...
Si on a un passage o• on n’est vraiment pas tr†s bien, affaibli, fatigu•, avec du
stress, c'est vrai que c'est tout noir d'un c€t•… Je sais pas comment l'expliquer…
On n'a pas la m„me joie de vivre que quand tout va bien.
- C'est un peu le socle qui a des cons…quences ?
- Oui, et quand la base n'est pas bien, c'est certain. „
Entretien 30

€ - Est-ce que pour vous la sant… est une priorit… ?

- Elle est bien. C'est la priorit•, il y a pas de sant•, ‡a y est [il fait signe de
quelqu'un qui n'est pas bien].
- Certains disent que c'est moins important que la famille, le travail.
- Le travail, c’est normal mais apr†s s'il est malade tu dois arr„ter de travailler et
partir chez le m•decin. S'il n'y a pas de sant•, il n'y a pas de travail. Il y a la sant•,
tu bouges, tu travailles. „
Entretien 73 : Homme, 45 ans, Marocain, mari‚, sans dipl„me, ouvrier,
compl‚mentaire priv‚e, 53,26 (Q5)

308
Plusieurs individus indiquaient ne pas mettre la priorit€ sur la sant€. Toutefois, nous pouvons voir qu’ils ne
se distinguent pas tant que ‹a, dans leur argumentaire, de ceux qui y mettent la priorit€. En effet, ils avan‹aient
le fait que la sant€ n’avait pas d’importance du moment o• la maladie ne perturbe pas le fonctionnement
quotidien. La formule † tant que ƒa va bien ‡, utilis€e • quelques reprises, illustre de mani…re pertinente cette
id€e.

- 312 -
b) La sant‚ comme support de la participation professionnelle et familiale

La sant‚ est d‚finie par nos interlocuteurs ‰ partir de crit‡res sociaux similaires ‰
ceux observ‚s par C. Herzlich dans son ‚tude sur la repr‚sentation sociale de la sant‚ et
de la maladie, interrogeant pourtant ‰ l’‚poque les membres des classes moyennes ainsi
que les cadres et professions lib‚rales et intellectuelles. Partant de l’hypoth‡se selon
laquelle, dans cette repr‚sentation sociale … se cristallise la double relation de l’individu ‰ la
maladie – ou ‰ la sant‚ – et ‰ la soci‚t‚ † (Herzlich, 1969 : 24), C. Herzlich constate tout
… un langage de la sant‚ et de la maladie [qui] s’‚labore, tiss‚ dans le langage mƒme des
relations de l’individu ‰ la soci‚t‚ : l’activit‚ (ou l’inactivit‚), la participation sociale (ou
l’exclusion) qui d‚terminent pour l’individu le sens de son exp‚rience, sont aussi les notions
logiques utilis‚es pour d‚finir le malade et le bien-portant, pour diff‚rencier la sant‚ de la
maladie † (Herzlich, 1969 : 176). Ces deux crit‡res participant ‰ la mani‡re dont les
individus se construisent la sant‚ et la maladie, dans leur rapport ‰ la soci‚t‚ et donc non
r‚ductible ‰ une d‚finition m‚dicale de ces derni‡res, nous semblent toujours aussi
pertinentes.

Arrƒtons-nous par exemple sur le crit‡re de la participation sociale. L‰ aussi comme

l’‚voquait C. Herzlich, nous pourrions pr‚ciser que sont concern‚es l’activit‚ et la
participation professionnelle et familiale. C’est autour de ces deux l„ que la sant€ est jug€e
particuli‚rement requise et prioritaire, „ l’image de ce chŽmeur qui, bien qu’en non-recours
aux soins, place la sant€ † au-dessus de tout † et en fait le … capital † central pour
retrouver un emploi, ou de cette femme qui insiste sur l’importance de la sant‚ pour
effectuer ses diff‚rentes t‘ches familiales. Autrement dit, les entretiens donnent ‰ voir une
sant‚ perŠue dans son r„le mon‚taire, pour des individus aux ressources ‚conomiques
rares ou fragiles. A l’inverse, la maladie est nomm‚e comme telle d‡s lors que l’individu
doit cesser ces activit‚s professionnelles et familiales. En effet, … l’arrƒt de l’activit‚ est
aussi le seuil de la maladie dans un autre sens ; elle permet de la distinguer de l’‚tat
interm‚diaire ou de diff‚rencier la … vraie maladie † et les simples accrocs † † (Herzlich,
1969 : 109).

Cette repr‚sentation sociale est expliqu‚e par Gis‡le Dambuyant-Wargny par le

rapport au corps et l’usage de ce dernier. S’int‚ressant aux populations pr‚caires et ‰ leur
… capital corporel †, elle fait du corps leur … derni‡re ressource † (Dambuyant-Wargny,
2006 : 18). Elle rejoint les travaux d’Alain Ehrenberg d‚crivant un contexte o‹ le corps, et

- 313 -
un corps entretenu et performant, est n€cessaire pour r€pondre „ l’exigence sociale
† d’entreprendre de devenir soi-mŠme ‡ (Ehrenberg, 1994 : 279). L’adh€sion de la sant€
ferait largement consensus puisqu’elle repr€sente un moyen de pr€server ce corps et de
garder l’espoir d’agir, pour les individus, sur leur trajectoire socioprofessionnelle.

1.2. Les conditions n„cessaires ‡ une gestion de la sant„

Contrairement „ nos premi‚res hypoth‚ses, la valeur sant€ n’est donc pas une valeur
reni€e, y compris chez les individus qualifi€s de pr€caires et identifi€s en non-recours aux
soins. Or, dans les cas que nous d€veloppons ci-dessous, la volont€ ou la n€cessit€ de la
pr€server reste difficile „ mettre en pratique. Un ensemble de contraintes, de natures
diff€rentes, vient les obliger „ reporter „ plus tard le souci pour leur sant€.

D’un cŽt€, il peut s’agir de ce qui vient directement aggraver l’€tat de sant€. Le
t€moignage d’une femme d’origine malienne, rencontr€e au CES de Bobigny, nous en a
donn€ une illustration saisissante. Elle d€crit bien comment selon elle ses conditions de vie
ont un impact sur la sant€. Cette femme €l‚ve seule deux enfants dont l’un est de surcro‹t
malade. Le diagnostic d’une hyperactivit€ chez le plus jeune de ses enfants a de multiples
cons€quences pour cette femme : elle ne peut travailler (son enfant est en €tablissement
sp€cialis€ „ plusieurs kilom‚tres et demande un suivi lourd) et elle a d• couper avec ses
proches du fait des comportements de son fils, socialement mal accept€s. Par le biais du
service de l’Aide sociale „ l’enfance (ASE)309, ils sont h‚berg‚s dans une chambre d’h„tel
depuis quatre ann‚es. Cette femme raconte comment cela ne lui permet ni de manger
‚quilibr‚, la cuisine ‚tant interdite, ni de trouver le sommeil n‚cessaire, puisqu’ils alternent
pour dormir chacun leur tour sur le seul lit une place de la chambre. Elle dit ainsi ne pas
avoir … le choix † de faire attention ou non ‰ sa sant‚, ses conditions de vie actuelle ne le
lui permettant pas.

Ici les contraintes quotidiennes sont pr‚sent‚es avant tout dans leur impact sur la
mauvaise sant‚. Pour d’autres, elles sont surtout perŠues comme contraignantes dans la

309
L’ASE est une politique de protection de l’enfance qui a comme mission principale le soutien des enfants et
familles en difficult• sociale, ainsi que la prise en charge d’enfants qui ne peuvent rester dans leur foyer
familial. Les actions de ce service, g•r• par les Conseils g•n•raux, sont diversifi•es ; l’aide apport•e aux
familles peut notamment prendre la forme d’aides financi‚res ou de solutions d’h•bergement (par exemple en
hŽtel dans le cas de notre interlocutrice).

- 314 -
gestion des soins de sant€. Nous renvoyons plus pr€cis€ment aux t€moignages d’individus
qui per…oivent des besoins de soins mais qui, du fait d’autres priorit€s quotidiennes, ne
peuvent ou ne veulent pas agir dessus. Pour le dire simplement, les besoins sociaux tels
que se loger ou encore trouver un emploi passent au-dessus des besoins de soins, rel€gu€s
temporairement. Les recherches sur l’acc‚s aux soins sont nombreuses „ faire de cet
aspect une explication centrale des disparit€s sociales de recours aux soins. Citons par
exemple Emilio La Rosa, anthropologue et m€decin, auteur d’un ouvrage classique paru en
1998, intitul€ Sant•, pr•carit•, exclusion. Dans son chapitre sur les soins m‚dicaux des
populations pr‚caires, il avance que ce qui fait leur sp‚cificit‚ compar‚e aux autres
populations … porte surtout sur leur comportement plut„t que sur une pathologie
sp‚cifique ‰ la pr‚carit‚ † (La Rosa, 1998 : 160). Leur difficult‚ d’acc‡s aux soins et leur
retard aux soins s’expliqueraient par le fait qu’… elles sont plut„t pr‚occup‚es par les
contraintes de la vie quotidienne (nourriture, ressources, logement, ins‚curit‚…), de telle
sorte que la sant‚ n’est pas une priorit‚ † (La Rosa, 1998 : 160).

Ces constats ne sont pas g‚n‚ralisables ‰ l’ensemble des individus rencontr‚s lors de
notre enquƒte de terrain. Nous verrons dans les chapitres suivants que d’autres logiques
interviennent pour comprendre le d‚calage entre l’adh‚sion ‰ la valeur sant‚ et le non-
recours aux soins. Ce type de hi‚rarchisation des besoins, demandant une forme de
r‚flexivit‚ de la part des individus, se retrouve tout particuli‡rement pour ceux qui sont ‰
des moments de forte instabilit‚ dans leur trajectoire sociale. Deux exemples d‚montrent
en quoi les ‚tapes de ces trajectoires induisent des contraintes, principalement
temporaires, sur la d‚marche de soins. Ils nous permettent ‚galement d’aborder quelles
sont, d’apr‡s les personnes rencontr‚es, les conditions n‚cessaires ‰ la concr‚tisation de
d‚marches de soins.

a) Christian : instabilit‚ professionnelle, instabilit‚ familiale et souci de

reconstruction de soi

L’entretien avec un homme que nous nommerons Christian a eu lieu au CES de

Bourg en Bresse. Il faisait partie d’un groupe de sept hommes de l’AFPA venus au centre
dans le cadre de leur formation. En r€insertion professionnelle, tous passent un Contrat
d’apprentissage professionnel (CAP). La directrice du centre nous mettra en contact avec
cet homme en particulier. Il se distingue des autres qui sont majoritairement suivis sur le
plan de la sant€ et qui ont une mutuelle. Christian, lui, n’en a pas, ce qui explique en partie

- 315 -
pourquoi son score EPICES est €lev€. De plus, l’examen par le m€decin rel‚vera un suivi
insuffisant de sa sant€ pour cet homme approchant la cinquantaine d’ann€es, que ce soit
en termes de pr€vention – alors que ses parents sont tous deux d€c€d€s de cancers
diff€rents – ou de soins – il lui a €t€ diagnostiqu€ des probl‚mes digestifs, cardiaques et
pulmonaires tout en ayant une consommation de tabac €lev€e. Le m€decin choisira
d’ailleurs de d€clencher une proc€dure appel€e † suite d’examen de sant€ ‡310 pour un
‚lectrocardiogramme et une coloscopie. Enfin, il est identifi‚ en non-recours aux soins sur
le plan dentaire.

Christian accepte sans difficult‚ l’entretien propos‚ par le m‚decin, pensant au d‚but
ƒtre face ‰ un psychologue. L’entretien durera une heure. Parmi les th‡mes abord‚s
(relations aux m‚decins, absence de mutuelle…), nous reviendrons ‰ plusieurs reprises sur
l’int‚rƒt qu’il porte ou non ‰ sa sant‚. Il se pr‚sente au d‚part avec une forme de
d‚tachement ‰ l’‚gard de celle-ci, sauf r‚cemment, expliquant que … tant que ‚a roule, ‚a
roule ! ‡. En coh€rence avec cela, il indique s’Štre toujours † fait tirer l’oreille pour aller †
chez un m‚decin, y allant … en cas de n•cessit• † et pr‚f‚rant attendre en essayant de
… faire quelque chose pour se soulager [soi]-m‹me †. Pour lui, cette attitude provient de
son pass‚ professionnel : avoir ‚t‚ commerŠant l’aurait habitu‚ ‰ ne pas prendre d’arrƒt
maladie. Il mettra aussi en avant sa … super bonne sant• † et sa … bonne morphologie †. A
d’autres moments, il confortera ce d‚tachement ‰ l’‚gard de sa sant‚ en avanŠant
plusieurs arguments qui rel‡vent des … biais d’optimisme †. Selon cette notion
psychosociologique, dont P. Peretti-Watel retrace les usages et en pr‚sente les limites
(notamment en ce qu’elle repr‚sente des individus aux comportements irrationnels), … les
individus auraient donc tendance ‰ surestimer leur capacit‚ ‰ maˆtriser les ‚v‡nements,
faisant preuve d’un optimisme excessif dans la perception des risques qu’ils courent †
(Peretti-Watel, 2001 : 183-184). Alors que notre interlocuteur venait d’‚voquer ses
ant‚c‚dents familiaux, il mettra en avant des anecdotes, r‚elles ou pas, qui sont l‰ pour

310
La proc€dure intitul€e † Suite d’examen de sant€ ‡ (SES) a €t€ introduite dans les CES en 1986 dans
l’objectif de favoriser † l’int€gration dans le syst…me de soins pour les facteurs de risque ou anomalies
m€dicales d€cel€s surtout pour les personnes en situation de pr€carit€ ‡. Le principe est le suivant : si une
anomalie de sant€ a €t€ rep€r€e lors de l’examen de sant€, le consultant est invit€ • consulter son m€decin
traitant afin de confirmer et de prendre en charge, le cas €ch€ant, le probl…me concern€. Un SES est d€clench€
automatiquement en cas de diagnostic d’hypertension, de diab…te, d’h€patite C, de risque de cancer colorectal
et au cas par cas pour d’autres pathologies. La premi…re consultation m€dicale est enti…rement prise en charge
par l’Assurance maladie. Le m€decin re‹oit le dossier m€dical et, en retour, informe directement ou par le biais
du consultant les CES sur ce qu’il a diagnostiqu€ et le type de traitement qu’il a €ventuellement prescrit. Les
actions de d€pistage des CES sont en partie €valu€es sur cet aspect. Les personnes en situation pr€caire sont
surrepr€sent€es parmi les consultants pour qui un SES a €t€ d€clench€, mais qui ne le r€alisent pas. Pour
comprendre ce ph€nom…ne et le r€duire, le CETAF a initi€ une €tude sur le † non-recours aux
recommandations €mises lors de l’examen de sant€ ‡ (CETAF, 2006).

- 316 -
d€fendre l’id€e que les quelques risques qu’il admet prendre n’auront pas r€ellement de
cons€quences sur sa sant€ ou ne l’exposent pas plus que d’autres personnes „ Štre atteint
de maladie :

€ - Par contre vous dites avoir un peu de n…gligence tout en sachant les risques
qu'il y a derri†re, avec les ant…c…dents.
- ‹a fait partie du piquant de la vie je trouve. [Il rigole]
- Il faut prendre des risques.
- Vous devez vous dire qu'il disjoncte le gars mais compl†tement ! Quand c'est
l'heure, c'est l’heure. J'ai connu des gens qui ne fumaient pas, qui ne buvaient
pas, qui faisaient ci, qui faisaient ‡a et ils sont tomb•s pareil… Ils n'ont pas v•cu
vieux, ils sont morts dans leur lit alors bon […].
- Vous pensez que la pr•vention fonctionne quand m„me ?
- Oui, ‡a fonctionne, bien sŒr. Mais ‡a n'emp„che pas la roulette de tourner. Il y a
des gens qui font attention et quand ‡a frappe, ‡a frappe. C'est sŒr que bon, on a
plus de chances. C'est comme au loto, 100 % des gagnants ont jou• !
- Les exemples que vous avez autour de vous vous montrent que ‰a ne sert pas
toujours d'avoir une vie r…glo parce qu'au final…
- J'ai vu des gens qui ont fait attention, qui se sont surveill•s et qui sont morts
comme ‡a, pas vieux ou autre. Alors qu'apr†s j'ai vu des gens qui faisaient la
bringue… Jeanne Calmant, … 114 ans, elle fumait toujours, elle buvait son verre
de whisky par jour et voil….
- Et elle n'allait jamais voir le m…decin.
- Et elle n'allait jamais voir le m•decin ! Qu'est-ce qu'on doit en conclure l…-
dessus ? je sais pas. „
Entretien 43 : Homme, 49 ans, FranŠais, divorc‚, brevet, en formation
professionnelle, sans compl‚mentaire, 73,37 (Q5)

Toutefois, Christian pr‚sentera de mani‡re totalement oppos‚e son rapport ‰ la

sant‚ et aux soins ‰ la toute fin de l’entretien. C’est particuli‡rement visible dans ses
r‚ponses ‰ la question de la priorit‚ accord‚e ou non ‰ la sant‚, laissant voir des propos
qui pourraient ƒtre contradictoires :

€ - La sant… est une priorit… dans votre vie ?

- Oui.
- Tout ƒ l’heure vous me disiez que le principal c'…tait pourtant de se poser sur le
travail par exemple ?

- 317 -
 - Oui, mais la sant• c'est quand m„me une priorit•, int•rieurement c'est une
priorit•. Si on n'est pas en bonne sant•, il y a plein de choses qu'on ne peut pas
faire. Mais ce que je veux dire aujourd'hui, c'est pas que je m'en soucie pas mais
c'est que c'est pas ma priorit• au sens o• j'ai tellement de soucis que je ne peux
pas me permettre de me pencher sur ma sant•. Quand je parle de ma sant•, c’est
me soigner, mes dents par exemple ou approfondir au niveau de mon cœur et
des poumons ou autres. Mais non, la sant• c'est quand m„me quelque chose
d'important. Sans ‡a… c'est le moteur. „
Entretien 43

Cet homme conŠoit la sant‚ comme un … moteur †, confirmant la conception

fonctionnelle de la sant‚ abord‚e pr‚c‚demment. Il n’‚vacue pas l’importance ‰ y
accorder. Il finira par d‚clarer que ce sont des pr‚occupations jug‚es plus urgentes qui
passent avant les soins dont il a besoin, illustrant en cela le poids des contraintes
quotidiennes sur la place laiss‚e ‰ la sant‚ :

€ Si vous voulez aujourd'hui ce qui compte le plus pour moi, c'est me poser, avoir
d'autres horizons. C'est vrai que la sant•, bon... J'y pense… j'y pense et puis
j’oublie comme on dit. „
Entretien 43

… Se poser † est pr‚sent‚ par Christian comme un pr‚alable indispensable ‰ toute

d‚marche de sant‚ et de soins. Il faut replacer cette expression dans la trajectoire sociale
de Christian pour bien en comprendre la signification. Il en donnera des ‚l‚ments une fois
l’entretien bien entam‚ et la confiance install‚e entre nous. Le bilan de sant‚ a lieu ‰ un
moment de changement marqu‚ par la succession de deux ruptures, qui sont li‚es selon
Christian. La premi‡re rupture est familiale. Il explique ƒtre divorc‚ et avoir perdu la garde
de ses trois enfants en grande partie ‰ cause de son travail de commerŠant, ne permettant
pas de disposer de suffisamment de temps pour sa famille. Suite ‰ cela, il a vendu son
commerce et exerc‚ plusieurs emplois dont chauffeur routier. R‚cemment, il a d‚cid‚ de
changer de r‚gion et de se relancer dans un projet de commerce de r‚paration de
machines de motoculture. Sans dipl„me, il est ainsi inscrit ‰ l’AFPA dans l’objectif de passer
un CAP et de se former dans ce secteur. Toutefois, la formation ne se d‚roule pas bien et il
se heurte ‰ des difficult‚s pour trouver un stage (exp‚rience insuffisante dans le domaine,
absence de moyens de transport dans une r‚gion ‚conomiquement peu dense…). D‡s lors,

- 318 -
au sujet de l’avenir, il † n’en [voit] pas † et ne peut pas se projeter au-del‰ de la fin de la
p‚riode de formation, 5 mois plus tard, durant laquelle il est par ailleurs h‚berg‚.

Les cons‚quences des ruptures dans sa trajectoire familiale puis professionnelle sont
multiples. Elles se perŠoivent sur le plan mat‚riel – les probl‡mes d’argent ont entraˆn‚ la
r‚siliation de sa compl‚mentaire sant‚ – et psychologique – il juge moyen son ‚tat de
sant‚ morale. L’attention accord‚e ‰ la sant‚ physique est ‚galement affect‚e. C’est ce
qu’il exprime ouvertement, d‚clarant ‰ un moment faire preuve de … n•gligence † puis
d’… incoh•rences †, comme dans cet extrait :

€ - Vous diriez que votre priorit• au quotidien, c’est d'oublier votre corps ou d’y
faire attention ?
- De principe, c'est de faire attention … mon corps et au quotidien, c'est quand j'ai
mal bon… Je vais voir. Mais sinon je dirai qu'il faut quand m„me s'entretenir, qu'il
faut faire des choses parce que bon c'est comme un moteur de voiture, il faut
l’entretenir pour aller plus loin. C'est ce que je dirai … mon fils, mais c'est pas
forc•ment ce que je ferai ! Tr†s honn„tement je pense que c'est important d'aller
chez le m•decin mais apr†s on se demande merde comment je vais faire pour
bouffer ou ceci, ou cela, merde encore une lettre de relance [par rapport ƒ ses
factures impay…es], machin… Quelque part …a bouffe tellement que le reste …a
passe un peu… [il fait signe € au-dessus „] Voil…. C'est ce que je vis aujourd'hui,
ces incoh•rences. Mais je sais tr†s bien qu'il y a des choses qui sont importantes
et qu'il faut faire. „
Entretien 43

Les … incoh•rences † ‚voqu‚es par Christian renvoient au d‚calage entre ce qu’il

voudrait faire sur le plan de sa sant‚ (arrƒter de fumer, passer les examens correspondant
aux ant‚c‚dents familiaux, retourner chez le dentiste) et ce qu’il peut actuellement faire. Il
t‚moigne ainsi d’une mise en sommeil volontaire de la sant‚ du fait de sa situation
actuelle. Nous pouvons faire l’hypoth‡se que cette situation est passag‡re ‚tant donn‚e la
… prise de conscience ‡ dont parle Christian „ l’€gard de sa sant€, ainsi que l’attitude qu’il a
eu au moment de la restitution des r€sultats du bilan de sant€, oŒ il a paru angoiss€ et peu
s•r de lui. Les cas de changement de prise en charge de la sant€, apr‚s le v€cu de
multiples ruptures, nous autorisent „ faire cette hypoth‚se. L’exemple suivant vient
l’appuyer.

- 319 -
b) Salomon : de la migration € la stabilit‚ et € la sant‚ retrouv‚e

Le deuxi‡me cas que nous souhaitions d‚velopper est celui de Salomon, rencontr‚ au
CES de Bobigny. L’une des secr‚taires avait mis de c„t‚ le profil d’une personne
int‚ressante pour l’enquƒte puisque disposant d’une compl‚mentaire sant‚ tout en ‚tant
en non-recours aux soins. Le type de soin en question n’‚tait pas pr‚cis‚. Il s’av‡rera
pendant l’entretien que Salomon est en non-recours aux soins uniquement sur le plan
dentaire. Pour le reste, il d‚clare accorder de l’importance ‰ sa sant‚. Il avance plusieurs
facteurs pour appuyer cette attitude, que ce soient ses responsabilit‚s familiales (il a deux
enfants), son ‘ge (il a 32 ans) ou encore son ‚tat de sant‚ qu’il juge moyen. Dans ce sens,
il d‚fend le principe de porter une attention ‰ sa sant‚ :

€ Enfin ma conception de la sant€ c’est qu’un „tre humain doit se connaŒtre

m€dicalement. Il doit avoir un suivi donc il ne faut pas attendre que tu sois
malade, avoir de la fi•vre, pour dire que bon …a ne va plus. „
Entretien 74 : Homme, 32 ans, Ivoirien, en concubinage, baccalaur‚at,
agent de surveillance, CMU-C, 60,36 (Q5)

Salomon consulte plusieurs fois par an un m‚decin g‚n‚raliste. De mƒme, il d‚clare

adh‚rer ‰ l’id‚e de passer un bilan de sant‚, ayant saisi cette occasion pour venir … pour
tout ‡ (d€pistage du VIH, examen dentaire…) et pour d€celer d’€ventuels troubles „
l’int€rieur d’une † carcasse ‡ dont il dit ne pas savoir ce qu’elle renferme. Toutefois, cela
ne l’empŠchera pas d’ajouter assez tŽt dans l’entretien que † le problƒme c’est [qu’il n’est]
pas suivi m•dicalement †. Tout comme Christian, il ‚voque ‚galement une … n•gligence †
dans le suivi de sa sant‚. Ainsi, ‰ premi‡re vue, son attitude pourrait paraˆtre paradoxale.

Or il n’en est rien. Si cet homme admet ne pas tout mettre en œuvre pour pr‚server
sa sant‚, c’est principalement parce qu’il sort d’une p‚riode d’instabilit‚. L’analyse de sa
trajectoire migratoire est utile pour en saisir l’impact sur le suivi de la sant‚. Salomon est
Ivoirien. Il d‚clare avoir quitt‚ son pays peu apr‡s les ‚v‡nements de 1999, ann‚e qui a
notamment vu le coup d’‚tat militaire et le renouveau de fortes tensions sociales et
politiques. Plusieurs membres de sa famille, occupant une position sociale privil‚gi‚e, ont
‚galement fui la C„te d’Ivoire pour l’Italie. Salomon, lui, a, avec sa femme, choisi la France
pour envisager un autre … avenir ‡ dans un pays qui n’est pas en guerre. Leur arriv€e en
France a €t€ marqu€e par le basculement dans la pr€carit€, n’ayant ni statut juridique, ni
logement, ni ressources financi‚res. Cette p€riode a €galement co“ncid€ avec la mort de

- 320 -
son p‚re et l’impossibilit€ de se rendre aux fun€railles ce qui a, selon Salomon, entra‹n€
une d€pression. Toutes ces conditions r€unies font qu’il n’a pas pu suivre sa sant€. Voil„
comment il objective sa situation pass€e :

€ Le probl†me c'est comme je disais, avec le travail ici... les conditions font qu'on
n'a pas trop le temps d'aller … l’h€pital comme il le faut parce que moi dans mon
cas personnellement, je sais que moi avant il a fallu chercher … „tre r•gularis•, je
dormais un peu d'une mani†re pr•caire et chercher du boulot... donc il y avait des
besoins au niveau de la sant•, mais tu t'en fous de la sant•. Il y a d'abord la
survie, il faut vraiment assurer au niveau mat•riel. „
Entretien 74

L‰ aussi, nous retrouvons la repr‚sentation de la maladie comme associ‚e ‰ la

contrainte d’une inactivit‚, alors que de nombreuses autres d‚marches ‚taient n‚cessaires
‰ Salomon :

€ - Quand tu as les difficult•s dans la vie, c'est plus difficile de se soumettre aux
probl†mes de sant• … moins que tu sois vraiment mal.
- Vous attendiez d'avoir vraiment mal pour vous soigner.
- Voil…. J'•tais oblig• parce que… ‹a emp„che aussi ce que je cherchais, voil….
Quand tu es s•rieusement malade, tu ne peux pas aller le matin chercher du
boulot, pour courir apr†s les rendez-vous ou les papiers tout ‡a. Mais une fois que
tu sens que tu as la force d'aller lutter, tu y vas, tu n•gliges le c€t• sant• jusqu'…
que tu sois touch• s•rieusement et l… tu es oblig• de te dire qu'il faut que tu ailles
te soigner. […]
- Avec quelques ann•es de recul, vous vous rendez compte de la situation. C'•tait
un peu prendre des risques par rapport ƒ sa sant• ?
- Oui. „
Entretien 74

L’exemple de Salomon illustre pleinement en quoi les situations de non-recours aux

soins, pour les individus ayant une trajectoire similaire, ne se r‚duisent pas ‰ des traits
psychologiques ou culturels. Il ‚tait principalement soign‚ par sa m‡re avec des
m‚dicaments traditionnels en C„te d’Ivoire, n’allant ‰ l’h„pital qu’en cas de n‚cessit‚. Mais,
depuis qu’il est en France, il fait plus rarement appel ‰ ces pratiques et sollicite
principalement des m‚decins g‚n‚ralistes. En cela, il illustre la modification courante des

- 321 -
pratiques de soins lors des migrations allant d’un pays o‹ la m‚decine traditionnelle est
d’usage commun ‰ un autre pays, organis‚ autour de la m‚decine allopathique. Ainsi que
l’expliquent I. Parizot et P. Chauvin, … les personnes ‚trang‡res ou issues de l'immigration
‚voluent dans deux syst‡mes de r‚f‚rence compl‚mentaires plut„t que concurrentiels (la
m‚decine occidentale et les pratiques de soins pr‚valant dans leur culture d'origine) †
(Parizot et Chauvin, 2005). Ce ne sont pas non plus des obstacles pos‚s par le syst‡me de
soins lui-mƒme qui expliquent pourquoi Salomon ‚tait en situation de non-recours aux
soins par le pass‚. A ce sujet, il ‚vacuera cette question en pointant son absence de
difficult‚ d’acc‡s aux soins du fait de la possibilit‚ de se rendre ‰ l’h„pital et de b‚n‚ficier
de l’AME – ajoutant toutefois avoir d• renoncer ‰ des soins apr‡s des refus de soins. Il
d‚fendra l’id‚e que la sant‚ est … libre † en France. Ce sont bien plut„t les conditions
socio‚conomiques et sociopolitiques dans lesquelles sont plac‚es les personnes comme
Salomon qui ont un impact sur leur ‚tat de sant‚ et qui contraignent leur acc‡s aux soins
(Fassin, 2001a) et aux droits sociaux311. Le quotidien est organis€ autour d’autres
n€cessit€s puisque, dans ces situations, † on est tellement stress•… comment tu vas faire
pour dormir, tes papiers… tu penses plus ‚ Œa qu’‚ ta sant• †.

Le cas de Salomon est int‚ressant pour conforter ce constat puisqu’il a modifi‚ la

prise en charge de sa sant‚ apr‡s ƒtre sorti de sa p‚riode d’instabilit‚. Les situations de
non-recours aux soins peuvent donc ƒtre r‚versibles d‡s lors que les individus auparavant
en situation irr‚guli‡re voient une am‚lioration de leurs conditions sur le plan
socio‚conomique et juridique, mais ‚galement psychologique comme dans son cas.
Salomon, apr‡s avoir ‚t‚ r‚gularis‚, a en effet obtenu un emploi en tant qu’agent de
s‚curit‚, en Contrat ‰ dur‚e ind‚termin‚e (CDI), mettant fin par-l‰ ‰ l’accumulation
d’emplois non d‚clar‚s et de missions d’int‚rim. Sa femme travaille ‚galement, mais en
Contrat ‰ dur‚e d‚termin‚e (CDD) comme agent de service dans une collectivit‚. Depuis,
ils ont pu acc‚der ‰ leur propre logement dans le parc immobilier priv‚, mƒme s’il s’agit
d’un petit studio pour eux quatre. La stabilisation de la situation de Salomon et de sa
famille, ainsi que l’hypoth‡se d’une trajectoire socioprofessionnelle meilleure, sont les
‚l‚ments qu’il met en avant pour justifier la fin de sa … n•gligence †. Un t‚moin particulier
de ce changement est son rapport au bilan de sant‚. Lors de sa p‚riode d’instabilit‚, il en a
avait commenc‚ un mais l’avait abandonn‚ par la suite. Tandis que maintenant, dans cette
autre situation, il d‚clare ƒtre volontaire pour l’effectuer jusqu’au bout :

311
L’explication vaut •galement pour de nombreux autres droits sociaux. Ainsi, ƒ pour une part, le non-recours
est la cons•quence directe de situations juridiques pr•caires. Si bien que c’est l’absence de statut et de
protection qui pousse diverses populations † ne pas recourir aux services publics ‡ (Warin, 2003b : 97).

- 322 -
 € C'est mon cas pr•cis, ‡a fait presque cinq ans ou six ans que je suis l…, mais
n•anmoins j'ai fait le bilan mais je ne l'ai pas suivi, parce que je suis parti... On
m'avait donn• rendez-vous apr†s mais je suis parti parce que j'avais trop de trucs
dans la t„te, j'avais le stress et tout ‡a, donc je suis parti. Maintenant j'ai lou• un
studio avec ma femme et mes deux enfants, donc j'ai des probl†mes aujourd'hui
pour trouver un autre logis, je viens d'avoir un travail qui est bien, je viens d'avoir
un CDI donc c’est bon. Donc maintenant, quand j'ai eu la convocation, j’ai dit
ˆ •coutez c'est une occasion Š donc je suis venu. „
Entretien 74

La fin de son propos permet de comprendre pourquoi des convocations ‰ un examen

de sant‚ ne donnent pas toujours suite, la r‚ponse d‚pendant du moment dans la
trajectoire sociale des individus.

Conclusion 1.

Les individus … ‚loign‚s du syst‡me de soins † que nous avons rencontr‚s ne

relativisent pas la valeur sant‚. Au contraire, ils y attachent d’autant plus d’importance
qu’elle est n‚cessaire ‰ toute activit‚ et qu’elle repr‚sente une dimension mon‚taire.
Autrement dit, contrairement ‰ ce qu’avance A. Flajolet, nous n’avons pas eu ‰ faire ‰ des
individus pour qui il deviendrait n‚cessaire de … diffuser une culture sant‚ † et … d’amener
les esprits ‰ s’approprier l’id‚e de la gestion par chacun de son patrimoine sant‚ †
(Flajolet, 2008 : 53). Nous pouvons plut„t avancer le fait que ces populations ne sont pas
exclues d’un mouvement soci‚tal qui accorde de plus en plus d’importance ‰ la sant‚,
comme exigence normative.

Un d‚calage peut ainsi apparaˆtre entre la place accord‚e ‰ la sant‚ et des situations
de non-recours aux soins. Une partie de son explication provient de la mise en sommeil
provisoire de sa sant‚, du fait de la situation sociale pr‚caire et d’un cumul de ruptures.
Toutefois, minorer sa sant‚ de la sorte n’est pas une situation irr‚versible, nous l’avons vu,
et le non-recours aux soins se comprend non comme un ‚tat mais comme un processus.
La prise en charge de celle-ci est effectu‚e une fois r‚unies les conditions jug‚es
n‚cessaires par les individus. S’int‚resser ‰ sa sant‚ demande avant tout ‰ ce que

- 323 -
l’individu puisse b€n€ficier d’une stabilit€ concernant d’autres dimensions de sa vie sociale.
C’est ce que nous apprend la description des deux cas de Christian et Salomon, bien que
relevant de trajectoires h€t€rog‚nes. In fine, l’autre enseignement de ces deux cas, de
mŠme que d’autres exemples que nous n’avons pu d€velopper, est de r€affirmer la
centralit€ de la variable temps. D’une part, la situation actuelle de l’individu, ses conditions
socio-‚conomiques v‚cues au moment pr‚sent, d‚terminent l’‚nergie engag‚e dans la
… survie † et contraint celle disponible dans le suivi de sa sant‚. D’autre part, la maˆtrise du
temps et la capacit‚ de se projeter, et non d’ƒtre dans l’ici et le maintenant, apparaissent
d‚cisives pour envisager des soins.

2. DEFINITION ET VARIABILITE DU ‚ BESOIN DE SOINS ƒ

Dans la section pr‚c‚dente, nous avons constat‚ que la sant‚ ‚tait une valeur
partag‚e y compris chez les populations pr‚caires en non-recours aux soins. Toutefois,
nous n’avons donn‚ qu’une seule explication de ces situations de non-recours qui
pourraient paraˆtre paradoxales ‰ premi‡re vue, en pr‚cisant que la mise en sommeil
provisoire de la sant‚ ne concernait qu’une partie des individus rencontr‚s lors de notre
enquƒte de terrain.

Si le constat pr‚c‚dent n’est pas g‚n‚ralisable, comment alors expliquer les autres
situations de d‚calage entre le non-recours aux soins d’un c„t‚ et un int‚rƒt ‰ la sant‚ de
l’autre ? La r‚ponse n‚cessite ici de d‚placer le regard non plus vers la demande de
… sant‚ † mais sur celle, distincte, de … soins †. Pour le dire simplement, il s’agit de sortir
de la vision biom‚dicale selon laquelle la sant‚ serait n‚cessairement recherch‚e par le
soin. En ce sens, nous appliquons une r‚flexion de Michel Grignon. Cet ‚conomiste de la
sant‚ pose un regard critique sur les approches de sa sous-discipline d‡s lors qu’elle
s’int‚resse ‰ comprendre le lien entre richesse, sant‚ et consommation de soins. Selon lui,
elles seraient assises essentiellement sur l’id‚e que les d‚sirs de soins sont identiques pour
chacun et donc que … si deux individus ont des pr‚f‚rences similaires, on peut rapporter
leurs diff‚rences de recours aux soins ‰ des diff‚rences objectives touchant par exemple
leur revenu ou les prix auxquels ils sont confront‚s † (Grignon, 2002 : 63)312. Ainsi, si nos

312
Une position assez proche, • laquelle nous adh€rons €galement, est exprim€e par L. Boltanski. Il constate
en effet qu’† on tend souvent • r€duire, au moins de fa‹on implicite, le † besoin m€dical ‡ • un † besoin
primaire ‡ qui, directement subordonn€ aux exigences du corps, tendrait, en l’absence d’obstacle d’ordre
€conomique (comme le prix du service m€dical), €cologique (comme l’€loignement des €quipements

- 324 -
interlocuteurs se retrouvaient dans l’id€e de sant€ comme valeur centrale, qu’en est-il de
leurs † d€sirs ‡ ou † besoins ‡ de soins ? Apr‚s avoir analys€ la relativit€ de la valeur
sant€, nous allons „ pr€sent observer si ces d€sirs ou besoins sont relativis€s par nos
interlocuteurs.

2.1. ‚ J’ai pas besoin ƒ de soins : le vocabulaire de l’utilit„ et son int„r…t pour la
compr„hension du v„cu du non-recours aux soins comme non-probl†me

M. Grignon invite „ s’interroger sur la variation des pr€f€rences individuelles en

mati‚re de † d€sir ‡ de soins. Pour notre part, nous garderons son id€e g€n€rale mais en
parlant non pas de d€sir, mais de † besoin ‡ de soins. Ces termes ne renvoient pas au
mŠme registre. Le premier est li€ „ l’envie ou „ l’aspiration, „ tout ce qui rel‚ve du souhait
d’un individu. Le second contient, lui, plus largement les principes de n€cessit€ et d’utilit€,
et int‚gre certes les souhaits d’un individu mais €galement des €l€ments objectifs guidant
ses comportements. Notre choix d’un terme plutŽt que d’un autre r€pond „ un constat
empirique, la distinction entre les deux y apparaissant de mani‚re nette.

a) Un vocabulaire de l’utilit• interchangeable et interconnect•

En effet, l’analyse des entretiens nous am‚ne „ entrevoir un ensemble de propos

d’individus justifiant les situations de non-recours par l’absence d’utilit€ ou de besoin de
consulter. L’un des signes les plus concrets est l’usage r€current d’un vocabulaire relatif au
besoin de soins. L’expression embl€matique est celle qui consiste „ dire que † ‚a sert „
rien ‡ de consulter. Elle peut renvoyer „ l’absence de confiance envers un syst‚me de
soins aux effets jug€s inefficaces mais, plus g€n€ralement, elle est employ€e par les
individus pour signifier l’absence de raison apparente „ entrer en contact avec les
professionnels de sant€.

Ce vocabulaire du besoin de soins se caract€rise par son utilisation fr€quente. De

plus, nous l’observons pour tout type de soins, €tant en quelque sorte interchangeable.
C’est en cela que nous lui accordons une place importante dans l’analyse du non-recours
aux soins. Qu’il s’agisse de la consultation d’un m€decin g€n€raliste ou d’un m€decin

m•dicaux) ou technique, † appara‹tre d‚s qu’appara‹t la maladie et † se satisfaire d‚s qu’il appara‹t ‡
(Boltanski, 1971 : 210).

- 325 -
sp€cialiste, l’argument est le mŠme. Nous pouvons l’illustrer par ces extraits, tous deux
€tant issus d’entretiens avec des personnes „ la fois en non-recours aux soins g€n€ralistes
et dentaires :

€ C'est pas parce que j'ai pas les moyens [d’aller chez un m•decin g•n•raliste],
c'est que j'en ai pas besoin. „
Entretien 53 : Femme, 18 ans, FranŠaise, c‚libataire, sans dipl„me, en
formation professionnelle, compl‚mentaire priv‚e, 55,03 (Q5)

€ - Pour reprendre, tout ƒ l'heure, vous nous disiez que le recours aux
g…n…ralistes …tait assez rare.
- Oui, c'est quand je suis malade. Tant que j'en ai pas besoin, ils ne me voient
pas. „
Entretien 42 : Homme, 53 ans, FranŠais, mari‚, CAP, sans emploi, CMU-C,
63,91 (Q5)

Enfin, l’argument du besoin de soins se caract‚rise par son interconnexion avec la

question de l’absence de compl‚mentaire sant‚. Il est en cela l’un des principaux facteurs
explicatifs de cette derni‡re, apr‡s ceux mentionn‚s auparavant (le co•t, le r„le de
l’information et des d‚marches…). Nombreux sont les exemples de justification de la sorte
dans les entretiens. Ils donnent ‰ voir la recherche par les individus d’une certaine
coh‚rence dans leurs comportements relatifs ‰ la sant‚. Nous pouvons prendre l’exemple
tr‡s int‚ressant de cet homme de 34 ans qui met en avant le fait de ne pas avoir de besoin
de soins comme ‚l‚ment principal de son absence de compl‚mentaire sant‚, alors qu’il est
au ch„mage et qu’il pourrait ƒtre ‚ligible ‰ la CMU-C ou ‰ l’ACS. D’apr‡s ses propos – mais
pr‚cisons qu’il n’est pas le seul ‰ penser ainsi – la compl‚mentaire sant‚ serait destin‚e ‰
couvrir uniquement les besoins de personnes identifi‚es comme malades :

€ - Vous n'avez pas de mutuelle ?

- Non.
- Depuis combien de temps ?
- Je n'en ai jamais eu. Jamais.
- M‚me en …tant jeune ?
- Non. Je n'ai pas de besoins particuliers de toute fa‡on. Une mutuelle de toute
fa‡on c'est vrai que c’est surtout quand on a des lunettes, pour les dents
•ventuellement, et encore ‡a d•pend. Non, franchement je n'ai jamais eu besoin
de mutuelle.

- 326 -
 - M‚me pour les soins de sp…cialistes ? Comme le dentiste.
- C’est vrai, oui. Mais bof… J'y vais pratiquement jamais, j'ai toujours eu de tr†s
bonnes dents donc franchement… Si un jour j'ai quelque chose, c'est vrai que je
vais y r•fl•chir mais pour le moment…
- Vous n'envisagez pas d'en prendre une dans l'ann…e qui vient ?
- Pas du tout. Alors l…… Aucune esp†ce... Je veux dire je me suis jamais pos• la
question, je vous dirai franchement. Peut-„tre un jour mais pour le moment non.
- M‚me quand vous …tiez mineur, vous n'aviez donc pas de mutuelle ?
- Non, c'est sŒr. •videmment, s'il y avait eu un tr†s gros probl†me, on aurait eu la
CMU ou autre chose. Mais ‡a c'est vraiment pour les tr†s graves maladies. Mais
sinon quand j'ai •t• mineur, je n'ai jamais eu de mutuelle. „
Entretien 58 : Homme, 34 ans, FranŠais, c‚libataire, BTS, sans emploi, sans
compl‚mentaire, 20,11 (Q3)

Pour cet homme qui se pr‚sente n‚anmoins comme soucieux de sa sant‚, l’absence
de mutuelle est mƒme perŠue comme un moyen suppl‚mentaire de se … responsabiliser †
sur ce plan. En l’occurrence, le contenu de cette responsabilisation engloberait une
attention r‚guli‡re mais ‚galement un moindre recours au m‚decin :

€ - Par contre, vous ‚tes beaucoup dans la pr…vention, pour r…fl…chir au cas o‹
vous auriez un probl†me, mais vous n'avez pas la m‚me d…marche pour la
mutuelle. Pourtant c'est la m‚me chose, pour une mutuelle c'est aussi € au cas
o‹ „. Vous ne vous posez pas la question dans ce sens ?
- Oui mais je pense qu'on peut se poser la question dans l'autre sens. On peut se
dire que c'est justement parce que je fais attention … ma sant• que j'estime que
j'ai aucune raison de me reposer sur une mutuelle. Plut€t que de me dire, je peux
faire n'importe quoi parce que j'ai une mutuelle derri†re. Quelque part, ‡a me
pousse … faire un petit peu plus attention. Par exemple je me dis, il ne faut pas
tomber dans l'escalier, c'est une premi†re chose ! Et en plus, c'est vrai que ‡a
responsabilise. Je pense qu'… un moment donn•, ne plus avoir une assurance
sociale d†s qu'il y a un probl†me, ‡a oblige quelque part … prendre un peu sur soi,
m„me si c'est pas toujours tr†s agr•able. C'est pour ‡a. Moi je trouve qu'il faut
r•fl•chir dans les deux sens. De toute fa‡on, les deux sont bons. On peut tr†s
bien se dire que c'est bien d'avoir une possibilit• de se reposer sur une mutuelle,
mais je pense que c'est d•j… qu'on a une famille, par exemple pour les familles
nombreuses, on sait tr†s bien que les gosses des fois il leur arrive tout et
n'importe quoi. Donc une mutuelle pour eux, c'est •vident. Sinon c’est du suicide.

- 327 -
 M„me s'ils sont tous sur la s•curit• sociale de leurs parents, il n'emp„che qu'il
peut arriver n'importe quoi ou qu'il peut arriver tout en m„me temps, on ne sait
jamais. Alors que quand on est tout seul, moi c’est mon cas, franchement non, je
n'ai pas besoin de mutuelle, je veux dire je fais attention … moi.
- Et il y a moins de risque quand on est plus Žg… ?
- Il y a beaucoup moins de risques, c'est sŒr.
- Vous pensez ‚tre ƒ l'abri ?
- Bien sŒr, oui. Je veux dire, on est pas en guerre civile, m„me si la vie est un peu
dangereuse… Et puis moi, il ne m'arrive jamais rien. Comme on dit : ˆ touchons
du bois, pourvu que ‡a dure Š. Mais c'est vrai qu'il faut pas penser comme ‡a, il
vaut mieux penser positif que de se dire qu’il va m’arriver quelque chose et donc
de se dire de prendre une mutuelle. Non. „
Entretien 58

Les entretiens d‚crivent une relation entre non-recours aux soins, absence de besoin
de soins et absence de compl‚mentaire sant‚. Elle m‚riterait d’ƒtre creus‚e
statistiquement, ce qui n’a pas ‚t‚ fait jusqu’ici. Les travaux sur le non-recours ‰ la
compl‚mentaire int‡grent la notion de … besoin †, mais sans explicitement se r‚f‚rer au
besoin de soins. Il s’agit d’une modalit‚ de r‚ponse par laquelle l’individu se positionne sur
l’utilit‚ d’une compl‚mentaire sant‚, que nous supposons ƒtre reli‚e au besoin de soins
dans ces enquƒtes. Dans un sondage (IPSOS, 2007), 32% des personnes interrog‚es
expliquaient ainsi l’absence de compl‚mentaire par le fait qu’elles n’en ressentaient pas le
besoin. Ce motif intervenait juste apr‡s le co•t et les faibles niveaux de remboursement.

b) Les usages et r…les du vocabulaire de l’utilit•

Voyons les raisons d’un tel usage, par nos interlocuteurs, de la notion de besoin de
soins pour justifier leurs comportements de non-recours aux soins. Sans penser que ce soit
l‰ une attitude n‚cessairement volontaire de leur part, avancer ce type d’argument peut
avoir pour objectif de mettre fin aux questions de l’enquƒteur. Enquƒteur qui est l‰ pour
rechercher des explications ‰ des comportements aux ressorts difficilement explicables par
certains individus. C’est de cette mani‡re que nous pouvons par exemple analyser
l’entretien effectu‚ aupr‡s d’un jeune homme de 25 ans rencontr‚ au CES de Bobigny.
Nous l’avions d‚j‰ ‚voqu‚ ‰ propos de l’incoh‚rence de ses propos vis-‰-vis des refus de
soins, auxquels il dit avoir ‚t‚ confront‚ bien que n’ayant pas consult‚ de m‚decins depuis
l’obtention de la CMU-C. Une mƒme attitude ambivalente se retrouve lorsqu’il ‚voque les

- 328 -
raisons de son non-recours aux soins dentaires. Il estime approximativement la date de la
derni‡re consultation ‰ une dizaine d’ann‚es. Il avance plusieurs arguments les uns apr‡s
les autres pour expliquer pourquoi il n’est pas retourn‚ chez un dentiste depuis ce temps.
Il renvoie cela tour ‰ tour ‰ son ‚tat de sant‚ qu’il juge bon (… J'ai jamais vu de dentiste,
non. J'ai pas de probl€me particulier ‡), au sentiment d’avoir un corps r€sistant ou tout du
moins d’en contrŽler les douleurs passag‚res († ‚a passe tout seul, je prends des
antidouleurs, ‚a passe, apr€s je laisse la nature faire †) puis au co•t financier de la
consultation (… avant [d’avoir la CMU-C] quand je me disais il faut aller chez le dentiste et
bien forc•ment il faut que je d•pense de l'argent. Donc c’est juste ‚a qui nous bloque des
fois ‡). Chacune des justifications qu’il avance demanderait „ Štre analys€e. Toutefois,
c’est davantage leur accumulation rapide qui retient notre attention. Elle laisse entendre sa
difficult€ „ objectiver sa situation de non-recours aux soins, allant puiser …a et l„ dans des
arguments ais€ment mobilisables par tout un chacun. C’est ainsi que, devant la succession
de questions destin€es „ trouver une explication l„ oŒ ce jeune n’en trouve pas de
centrale, il donne l’argument de l’absence de besoin de soins, non sans para‹tre gŠn€ de le
faire :

€ - Pour en revenir au dentiste, on voit lƒ [sur le fascicule pr…sentant l’…volution

d’une carie, qui est pos… devant nous sur l’un des bureaux du CES] que parfois
on ne sent pas quand on a un probl†me aux dents. Vous ne pensez pas que vous
avez des choses comme ‰a qui peuvent vous arriver ?
- Ouais, ouais mais non, je regarde, je suis curieux. Je regarde un peu et puis il
faut que j'aille voir le dentiste, je crois que c'est au moins deux ou trois fois par an.
- Ils disent que c'est au moins une fois par an.
- Une fois par an ? Ah.
- Vous connaissez la recommandation des dentistes. C’est pas pour autant que
vous le faites.
- C’est vrai, [il change de ton et parle ƒ voix basse] c’est parce que j’ai pas eu mal
et puis j’en ai pas… besoin.
- Du coup, quand les dentistes voient quelqu'un qui n'est pas venu consulter
depuis deux ou trois ans, ils peuvent penser qu'il a pris des risques. Est-ce que
vous pensez que vous avez pris des risques ƒ ne pas aller chez le dentiste
pendant 10 ans ?
- Ouais, un petit peu, pour voir l'•tat de mes dents parce que je ne suis pas
sp•cialiste [rires g‚n…s]. Si, j'ai pris des risques, c'est sŒr... Je suis pas m•decin
mais bon... „

- 329 -
 Entretien 82 : Homme, 25 ans, FranŠais, c‚libataire, BEP, sans emploi, CMU-
C, 72,19 (Q5)

Utiliser l’argument du besoin de soins peut ainsi ƒtre un moyen commode de justifier
les comportements de non-recours aux soins, comme s’il s’agissait de mobiliser une
explication ne renvoyant pas ‰ une pr‚f‚rence individuelle mais ‰ un fait qui s’imposerait ‰
soi, ‰ savoir son ‚tat de sant‚ … objectif †.

En dehors de ces raisons, la justification en terme d’absence de besoin de soins est

essentielle. Elle permet de comprendre pourquoi, contrairement ‰ nos hypoth‡ses, le non-
recours aux soins n’est pas une situation qui fait n‚cessairement sens pour les individus.
Les repr‚sentations du non-recours en termes de … risque † ou de … probl‡me † ne
tiennent pas d‡s lors que ces situations sont li‚es ‰ l’absence de besoin de soins. Sans
‚prouver de besoin de soins, l’individu ne peut ƒtre confront‚ aux multiples obstacles
induits par l’organisation et le fonctionnement du syst‡me de soins. Les entretiens
qualitatifs laissent apparaˆtre le contraire de telles repr‚sentations en termes de
… risque †313 ou de … probl‡me †. En ‚voquant l’absence de besoin de soins, ne pas avoir
consult‚ de m‚decin sur un temps donn‚ peut ƒtre pr‚sent‚ par les personnes comme
quelque chose de positif, c'est-‰-dire comme le signe d’un bon ‚tat de sant‚ ou d’une
bonne prise en charge de leur sant‚ :

€ - On a vu que vous n’‚tes pas all… chez le m…decin depuis longtemps.

- Je ne vois pas de m•decin car je n’en ai pas besoin. J’ai toujours eu de la bonne
nourriture, sans bact•ries qui m’auraient caus• des probl†mes. „
Entretien 7

€ - A quand remonte la derni†re consultation chez le dentiste ?

- Jamais je n’ai fait ‡a. Je n'ai pas de probl†me … ce niveau. „
Entretien 38 : Femme, 22 ans, Camerounaise, c‚libataire, baccalaur‚at,
sans emploi, sans compl‚mentaire, 48,52 (Q5)

313
Nous insistons † nouveau sur le fait que ces constats sont rendus possibles par l’usage d’une d•marche de
sociologie compr•hensive, allant interroger les populations concern•es par les ƒ risques ‡. Nous souscrivons
en cela aux propos suivants de P. Peretti-Watel : ƒ si la d•marche sociologique implique d’interroger les
cat•gories qui servent † classer les gens et leurs comportements, elle r•habilite aussi le point de vue des
profanes, leurs motivations et le discours qu’ils tiennent pour justifier leurs pratiques. Dans la perspective
experte, les crit‚res qui pr•sident † l’•tiquetage ƒ † risque ‡ d’une conduite ne font pas intervenir l’intention de
l’individu. […] Adopter le point de vue profane implique d’examiner avec attention les raisons qui permettent
† l’individu de nier le risque, sans les disqualifier d’embl•e en consid•rant que l’individu est inconscient,
ignorant ou qu’il n’a que de ƒ mauvaises ‡ raisons. Cela implique aussi de s’int•resser aux buts qu’il poursuit
dans un contexte normatif donn• ‡ (Peretti-Watel, 2005b : 8).

- 330 -
 € - Et au niveau des dents, ‰a ne vous a jamais pos… probl†me pendant 15 ans
de…
- Je n'ai jamais eu de probl†me. Je les brosse tout le temps, le matin et le soir. A
l’‰le Maurice, j'•tais un petit peu... C'est pour ‡a que j'ai eu des rages et des
plombages mais sinon ici, je prends bien soin.
- Vous pensez que comme vous y faites attention tous les jours, cela r…duit…
- Tant que vous vous brossez les dents, il y a toutes les bact•ries qui sortent. Et
puis c’est bon, il n'y a pas de probl†me. „
Entretien 66 : Homme, 41 ans, Mauricien, mari‚, baccalaur‚at, employ‚ de
commerce, sans compl‚mentaire, 43,2 (Q4)

2.2. Ressentir et interpr„ter comme tel un besoin de soins : d„terminant du

recours et du non-recours aux soins.

L’analyse du non-recours aux soins r€interroge ainsi la place du † besoin de soins ‡

dans la prise de d€cision de consulter ou non un professionnel de sant€. Or, l’un des acquis
principaux des recherches de sciences sociales sur la sant€ est d’avoir d€montr€ que la
d€finition d’une maladie, d’un besoin de soins, est subjective. Pour reprendre les termes
synth€tiques de S. Fainzang, † c’est la d€signation par le sujet de ce qu’il per…oit comme
mal et l’interpr€tation qu’il en donne qui d€terminent ses recours th€rapeutiques ‡
(Fainzang, 1989 : 55). Par l„, l’anthropologue explique, comme d’autres avant elle314, qu’un
symptŽme ou un trouble corporel n’est pas r€ductible „ un €tat biologique, organique et
d€fini par le regard m€dical, mais fait l’objet d’un travail de construction sociale par les
individus eux-mŠmes. Tout d€pend du † travail interpr€tatif ‡ r€alis€ par l’individu (Adam
et Herzlich, 2003 : 69), en fonction de nombreux facteurs tels que le contexte social dans

314
Le chercheur le plus central sur cette question est bien entendu le philosophe Georges Canguilhem. Dans
son c€l…bre ouvrage intitul€ Le normal et le pathologique, il insistait d…s 1943 sur l’importance de ne pas
rabattre la maladie • un €tat ou un dysfonctionnement des organes. Selon lui, celle-ci est tr…s variable €tant
donn€ que c’est l’individu qui d€cide ce qu’est un €tat pathologique, c'est-•-dire s’il est malade ou non et s’il a
besoin de se soigner. Ainsi, † la fronti…re entre le normal et le pathologique est impr€cise pour des individus
multiples consid€r€s simultan€ment, mais elle est parfaitement pr€cise pour un seul et mŒme individu
consid€r€ successivement ‡ (Canguilhem, 1966 : 119). En cela, le regard que l’individu porte sur sa sant€
diff…re de celui des m€decins. G. Canguilhem pr€cise en effet que † ce qui les [les m€decins] int€resse, c’est de
diagnostiquer et de gu€rir. Gu€rir, c’est en principe ramener • la norme une fonction ou un organisme qui s’en
sont €cart€s. La norme, le m€decin l’emprunte usuellement • sa connaissance de la physionomie, dite science
de l’homme normal, • son exp€rience v€cue des fonctions organiques, • la repr€sentation commune de la
norme dans un milieu social • un moment donn€. Celle des trois autorit€s qui l’emporte est de loin la
physiologie ‡ (Canguilhem, 1966 : 75).

- 331 -
lequel il ‚volue, son origine sociale et culturelle ou bien encore ses conditions de vie
actuelles.

C’est ce travail interpr‚tatif que nous allons analyser ‰ partir de cas d’individus ayant
‚t‚, ou l’‚tant toujours au moment de l’entretien, en retard aux soins. En cela, nous
rejoignons le rapport de l’IGAS sur la non-demande qui pr‚conisait de porter attention aux
demandes tardives – la non-demande interrogeant fondamentalement la question de la
d‚termination de la demande sociale – afin de comprendre les formes de non-recours
ant‚rieurs (Hautchamp et al., 2005). Nous porterons dans un premier temps notre regard
sur des cas d’individus n’ayant pas ressenti de sympt„mes. Puis, dans un second temps,
nous aborderons les exemples d’individus en ayant ressenti mais sans que cela soit suivi de
recours aux soins. La diversit‚ des rapports ‰ la maladie sera explor‚e pour comprendre
ces faits.

a) Ne pas ressentir de besoin de soins : entre absence de besoin et probl…mes

de sant‚ non per‡us

L’une des principales d€finitions du non-recours aux soins, pr€sent€e en premi‚re

partie, repose sur un crit‚re temporel. Un individu est consid€r€ comme relevant de cette
situation lorsqu’il n’a pas vu de m€decin sur une p€riode pr€cise, pendant deux ans par
exemple pour le CETAF. Le crit‚re m€dical n’y est pas pris en compte, le pr€suppos€ €tant
celui-ci : puisque les individus en non-recours aux soins sont majoritairement issus d’un
milieu d€favoris€, leur €tat de sant€ a plus de probabilit€ d’Štre mauvais.

Or, parmi les individus de notre corpus expliquant le non-recours par l’absence de
besoin de soins, il est difficile d’imaginer qu’aucun ne soit en bonne sant€. Gardons-nous
donc de ne voir que des besoins de soins non satisfaits. Cela est a fortiori le cas pour les
individus les plus jeunes pour qui l’absence de consultation chez un m‚decin sur la p‚riode
de deux ans ne signifie pas n‚cessairement un risque ou un probl‡me d’un point de vue
m‚dical. Statistiquement, l’‚tude sur le non-recours aux soins des actifs pr‚caires a
d’ailleurs d‚montr‚ que les jeunes de 16-25 ans en insertion sont ceux qui ont le moins de
variables de sant‚ corr‚l‚es aux diff‚rents non-recours aux soins. Le non-recours au
m‚decin reste associ‚ chez les jeunes hommes ‰ la maigreur et chez les jeunes femmes ‰
la mauvaise sant‚ perŠue et le taux d’h‚moglobine bas. Le non-recours aux soins

- 332 -
dentaires, de mani‚re identique „ l’ensemble des sept populations €tudi€es, est associ€ „
la pr€sence de caries dentaires non trait€es.

Tableau 7 : Analyse multivari„e : les variables de sant„ (ajust„es sur les

variables socio-„conomiques)

Non-recours au m‚decin Non-recours au dentiste Non-suivi

gyn‚cologique
Hommes Femmes Hommes Femmes Femmes
Caries
Sant• per‚ue
Vue
Ob•sit•
Tension
art•rielle
Audition
Cholest•rol
H•moglobine
Glucose
maigreur
Triglyc•rides

Source : Warin, 2009c : 14.

Note de lecture : Ce tableau porte sur un effectif de 1 427 431 consultants des Centres d’examen de
sant‚. Lorsque les cases sont en rouge, la variable est associ‚e dans les 7 populations de l’‚tude
NOSAP. Ensuite, la variable est associ‚e ‰ 6 populations dans les cases en orange, ‰ 5 dans les
cases en rose, ‰ 4 dans les cases en jaune. La variable n’est pas li‚e au non-recours pour toutes les
populations lorsque les cases sont en blanc.

La r€f€rence faite „ l’absence de besoins de soins subjectifs pour justifier le non-

recours, associ€e „ l’id€e d’un corps en bonne sant€, se comprend chez les individus qui ne
d€clarent pas Štre malades. Toutefois, il est n€cessaire de rappeler l’€cart existant entre
l’€tat de sant€ d€clar€ et l’€tat de sant€ diagnostiqu€, ainsi qu’en conclut une €tude
portant sur cette question. Men€e dans plusieurs CES, cette €tude prend trois facteurs de
risques cardiovasculaires (l’ob€sit€, l’hypertension art€rielle et l’hypercholest€rol€mie) pour
lesquels les €carts entre l’€tat de sant€ ressenti et l’€tat de sant€ diagnostiqu€ lors de
l’examen p€riodique de sant€ (EPS) ont €t€ syst€matiquement observ€s. Les auteurs
d€montrent, pour ces trois cas, une sous-estimation des troubles de sant€ par les individus
(Dauphinot, Naudin, Gu€guen, Perronnin et Sermet, 2006). Par exemple, 43,1% des
personnes pour qui une hypertension art€rielle €lev€e a €t€ diagnostiqu€e n’avaient pas
d€clar€ Štre atteints de ce probl‚me de sant€ avant l’EPS. Une sous-d€claration des
maladies n’est pas le seul biais des mesures subjectives de l’€tat de sant€. Une €tude
rel‚ve le risque inverse, de surcro‹t in€galement r€parti, en observant † un potentiel biais

- 333 -
de d‚claration puisqu’‰ niveau de s‚v‚rit‚ donn‚, les individus ont tendance ‰ s’accorder
une note plus faible lorsqu’ils sont ‘g‚s, fumeurs, en surpoids ou ob‡ses, agriculteurs ou
ouvriers, inactifs ou non couverts par une compl‚mentaire sant‚ † (Perronnin, Rochaix et
Tubeuf, 2006 : 5-6).

N’ayant pas acc‡s aux dossiers m‚dicaux dans les lieux d’enquƒte (du fait de la
convention de recherche) et n’ayant que ponctuellement des retours sur les r‚sultats du
bilan de sant‚, nous n’avons pas pu isoler syst‚matiquement les cas relevant de besoins de
soins non satisfaits des autres. Nous avons par contre vu plusieurs situations induites par
l’absence de perception d’un besoin de soins, qui pouvaient se r‚v‚ler probl‚matiques pour
l’‚tat de sant‚ de la personne. Les discussions informelles avec les m‚decins des centres
l’ont notamment permis. C’est le cas au CES de Bobigny lors d’un entretien qui n’aura
mƒme pas dur‚ dix minutes. Ce fut l’un des plus rapides de notre enquƒte et il n’a
d’ailleurs pas ‚t‚ enregistr‚. Cela tient d’abord au fait que l’homme rencontr‚, identifi‚
initialement en non-recours aux soins dentaires, est Malien et parle tr‡s peu le franŠais.
L’‚change en ‚tait complexifi‚, la plupart des questions donnant lieu ‰ un signe
d’incompr‚hension ou ‰ des r‚ponses courtes. Il parvient quand mƒme ‰ expliquer que le
m‚decin vient de lui confirmer … la maladie † au niveau des yeux, dont il semblait avoir
connaissance, et qu’il lui a de mƒme diagnostiqu‚ un probl‡me aux oreilles. Il montre un
papier correspondant ‰ un rendez-vous chez un ophtalmologiste, mais aucun ‚l‚ment
concernant ses oreilles. Il explique pourtant suivre ce que le m‚decin lui prescrit. Apr‡s
avoir ‚voqu‚ sa situation au niveau des droits sociaux – il a l’AME – et des soins dentaires
– … c’est bon † – nous d‚cidons de mettre un terme ‰ l’entretien. Toutefois, nous aurons
l’occasion d’avoir de ses nouvelles plus tard. A la fin du dernier entretien de la journ‚e au
centre, nous avons rencontr‚ le m‚decin qui l’avait consult‚ et qui nous avait vu prendre
cet homme en entretien. Elle indique l’avoir orient‚, non sans difficult‚, vers les urgences
hospitali‡res afin de traiter ses probl‡mes auditifs. Son oreille droite ‚tait gravement
infect‚e. Il n’entendait plus de celle-ci et risquait une rapide surdit‚ s’il n’‚tait pas pris en
charge m‚dicalement. C’est donc ‚galement pour cette raison que l’‚change dans cet
entretien fut difficile.

Il reste que, aussi court fut-il, cet entretien est instructif. Il t‚moigne de la possibilit‚
de non-recours aux soins induit par une absence quasi-totale de probl‡me de sant‚
ressenti par les individus. Ou, tout du moins, cet entretien d‚montre comment un

- 334 -
probl‡me qui devrait pourtant ƒtre handicapant dans le cas pr‚sent315, puisque alt‚rant
l’audition, n’est pas mentionn‚ dans les questions sur l’‚tat de sant‚. Cet homme n’avait en
effet pas not‚ sa sant‚ comme d‚grad‚e puisqu’il avait mis une note de 6 sur 10 ‰ sa
sant‚ lors du questionnaire rempli au d‚but de son EPS. Nous pouvons supposer qu’il serait
rest‚ plus longtemps avec ce trouble auditif grave sans sa venue au centre ; venue
organis‚e par le CES dans le cadre d’une action collective ‰ destination d’un foyer de
travailleurs migrants de Seine Saint-Denis316. Les cons‚quences de ce surcroˆt de retard
aux soins auraient donc pu ƒtre plus graves que cela ne l’‚tait d‚j‰.

b) Ressentir des troubles mais ne pas les interpr‚ter comme des sympt†mes
n‚cessitant le recours au m‚decin

Les propos qui mettent en avant l’absence de besoin de soins ressenti peuvent ƒtre
autant le signe d’une bonne sant‚ que d’une sant‚ d‚grad‚e. Les non-recours aux soins
concern‚s n’ont pas les mƒmes cons‚quences si c’est l’une ou l’autre de ces deux
possibilit‚s. Cette analyse induit une repr‚sentation d’individus non conscients des risques
sanitaires qu’ils prennent en restant en marge du syst‡me de soins, d‚munis des codes
n‚cessaires pour d‚crypter des sympt„mes et verbaliser une demande de soins adapt‚e.
Suivant cette repr‚sentation, il ne resterait plus qu’‰ d‚velopper des actions publiques
destin‚es ‰ favoriser, chez les individus, une prise de conscience et un recul sur leurs
comportements … ‰ risque †317. Toutefois, cette repr€sentation oublie que, comme l’ont
d€montr€ les travaux sociologiques sur le risque, les individus ne sont pas n€cessairement
aveugles face au risque et irrationnels dans leurs comportements : mais † nous les
construisons, nous en €laborons des repr€sentations, en nous situant par rapport „ eux, en
y investissant une part de nous-mŠmes, de ce que nous sommes comme de ce que nous
voulons devenir, de sorte qu’il y a autant de repr€sentations d’un risque que de positions et

315
Cet exemple diff‚re en cela d’autres cas de retard au diagnostic concernant le diab‚te par exemple ou toute
autre maladie plus ƒ indolore ‡ et plus difficile † ressentir par les personnes.
316
Une situation similaire se retrouve chez un homme venant •galement de ce mˆme groupe. L’entretien a eu
lieu cette fois-ci apr‚s sa consultation par le m•decin et † la fin du circuit du bilan de sant•. Nous avons ainsi
pu •voquer les r•sultats du bilan. Il raconte que le m•decin lui a signal• un probl‚me aux yeux et aux dents et
lui a donn• l’adresse d’un dispensaire pouvant le prendre rapidement pour ces deux types de consultation.
Nous lui demandons notamment s’il a ressenti jusque-l† le probl‚me aux yeux. Il r•pondra qu’il sait qu’il n’a
ƒ pas la maladie des yeux mais le m•decin a dit que je vois… que je vois pas bien ‡, ajoutant plus loin en
rigolant, que † c’est le chef ! [c'est-•-dire le m€decin], il m’a dit † qu’est-ce que tu as, c'est pas bon les
yeux ‡. ‡ L’alt€ration de la vue n’est, dans ce cas, pas repr€sent€e comme un dysfonctionnement appartenant
aux † maladies ‡.
317
A ce sujet, voir le dossier † Les comportements • risque ‡ coordonn€ par P. Peretti-Watel (2005) et paru
dans la revue Probl…mes politiques et sociaux. Se r•f•rer notamment † l’extrait d’un article de Maurice
Tubiana et Marcel Legrain sur les risques des adolescents et le type de r•ponses † privil•gier pour r•duire ce
qui est per„u comme un probl‚me de sant• publique.

- 335 -
de trajectoires sociales † (Peretti-Watel, 2001 : 36). R. Castel, dans ses travaux m‚connus
sur le risque et le d‚veloppement des politiques de pr‚vention, avait bien mis en garde
contre … ces nouvelles strat‚gies [qui] passent par la dissolution de la notion de sujet ou
d’individu concret, qu’elles remplacent par une combinatoire construite de facteurs, les
facteurs de risque † (Castel, 1981 : 119). Les individus hi‚rarchisent les risques les uns par
rapport aux autres, ils leur attribuent un sens ou une origine particuli‡re. Ainsi, dans notre
corpus, les individus en situation de non-recours aux soins n’ignorent pas tous les signaux
‚mis par leur corps, au contraire. Tout d‚pend plut„t de la mani‡re avec laquelle ils les
interpr‡tent. Cette ‚tape de traduction subjective est, selon I. Parizot, d‚terminante dans
la d‚cision de consulter ou non. Selon elle, … derri‡re l’apparente ‚vidence selon laquelle il
faut en ressentir le besoin et l’envie pour recourir aux soins, prennent place en r‚alit‚
divers m‚canismes qui diff‡rent fortement selon les individus. Car la maladie n’est pas une
donn‚e objective r‚ductible ‰ un ‚tat particulier et pr‚cis de l’organisme. Consulter un
m‚decin pour une maladie suppose tout d’abord que l’on ressente une sensation, et que
celle-ci soit interpr‚t‚e en tant que sympt„me morbide, n‚cessitant un traitement. Il faut
alors reconnaˆtre ‰ la m‚decine et au syst‡me sanitaire particulier la l‚gitimit‚ et la
comp‚tence ‰ traiter le sympt„me † (Parizot, 1998 : 37).

Ce qui est revenu tr‡s fr‚quemment dans les entretiens, c’est l’interpr‚tation d’un
trouble comme d’un ‚v‡nement … normal †. Les risques vis-‰-vis de la sant‚ sont accept‚s
par des individus qui les mettent sur le compte de deux facteurs, … l’‹ge † et … la
fatigue ‡. Le premier facteur est pr€sent, parmi l’ensemble de notre corpus, chez ceux qui
ont plus de 40 ans. Ce seuil d’‰ge n’a pas de sens en soi mais, au-del„, un moins bon €tat
de sant€ est renvoy€ au vieillissement in€luctable du corps. Cette r€alit€ doit donc Štre
accept€e comme une €tape naturelle de la vie. Le second facteur, la fatigue, renvoie „ des
symptŽmes jug€s passagers par les individus. Cela signifie que, pour qu’ils soient reconnus
comme relevant d’une maladie, il faudrait qu’ils s’inscrivent dans un temps plus long. Ainsi
de ces deux hommes qui d€clarent par le pass€ avoir consult€ en retard pour un infarctus.
Ils avaient interpr€t€ les symptŽmes comme une † fatigue normale † puisque li‚e au
travail318. Le … doute ‡ €tait jug€ insuffisant pour consulter avant que l’urgence m€dicale
ne s’impose „ eux ou qu’un proche ne les pousse „ le faire.

318
Le travail est souvent avanc€ par nos interlocuteurs pour expliquer l’origine de douleurs et pour les accepter
comme normales, et ce d’autant plus quand ils occupent des emplois physiques sollicitant force et endurance.
Pour un €clairage r€cent et instructif de la diversit€ des atteintes • la sant€ li€es au travail, ainsi que des enjeux
sous-jacents • la relation sant€/travail, se reporter aux recherches d’Annie Th€baud-Mony (2008).

- 336 -
 Le r„le de ces personnes prescriptrices de sant‚ ressort tout particuli‡rement dans
l’entretien avec un homme rencontr‚ au CES de Dijon. Cet entretien est par ailleurs
int‚ressant pour illustrer comment des dysfonctionnements du corps ne sont pas
interpr‚t‚s comme des signes de maladie. D‡s les premiers ‚changes de l’entretien, cet
homme a indiqu‚ ne pas consulter r‚guli‡rement les m‚decins, ajoutant que … d'ailleurs
[s’il] les [avait] fr•quent•s, [il] ne [serait] peut-‹tre pas l„ aujourd'hui †. Cette derni‡re
phrase est ‰ double sens. L’entretien a en effet lieu peu de temps apr‡s qu’il ait pass‚ son
examen de sant‚. Il revenait au CES pour approfondir ce qui a ‚t‚ diagnostiqu‚ ‰ cette
occasion, ‰ savoir du diab‡te, de l’hypertension et un probl‡me cardiaque. Sans le
dispositif de suivi de l’examen de sant‚ d‚clench‚ pour ces maladies, il n’aurait pas eu ‰
revenir au CES et nous n’aurions pas pu nous rencontrer pour un entretien. Mais s’il avait
pu ‚galement ne pas … „tre l‚ aujourd’hui ‡ c’est parce que, selon lui, † si je faisais pas le
bilan, je crois que dans cinq ans j'•tais mort †.

Il est difficile de restituer cet entretien qui fut long, approchant les deux heures.
Concentrons-nous sur ce qui nous int‚resse ici, la mani‡re dont il en est venu ‰ d‚finir un
besoin de soins. Avant l’examen de sant‚, il se trouvait … en pleine forme †, bien qu’il ait
mis une note moyenne ‰ son ‚tat de sant‚ du fait de sa consommation r‚guli‡re de tabac.
Il s’attendait ‰ ce que l’EPS se centre sur ce dernier comportement. Connaissant ces
risques, il ‚tait prƒt ‰ les accepter. Il se d‚clarait donc distant du syst‡me de soins jusque-
l‰, adoptant une position volontairement d‚cal‚e ‰ l’‚gard des m‚decins et valorisant sa
bonne sant‚ et son c„t‚ … costaud † comme gage de r‚sistance aux maladies. D‡s lors, cet
homme n’a … rien vu venir † et a ‚t‚ … pris au d•pourvu ‡ lorsqu’il a appris les r€sultats du
bilan de sant€. Avec le recul, il explique pourtant avoir ressenti depuis quelque temps des
changements dans son €tat de sant€. Mais il provenait selon lui de la fatigue, d’un † coup
de pompe † mis sur le compte d’une surcharge de travail. Une partie de l’entretien sera
consacr‚e ‰ la description de ses conditions de travail et de la pression qui serait la
contrepartie ‰ ses responsabilit‚s de conducteur de travaux. Les risques sont associ‚s ‰ ce
travail duquel, par ailleurs, il tire fiert‚. D‚tenteur d’un BEP de dessinateur en g‚nie civil et
d’un CAP de dessinateur en b‘timent, il explique avoir ‚volu‚ progressivement en
s’investissant dans une mƒme entreprise de b‘timent. Les risques ‚tant interpr‚t‚s de
cette mani‡re, la r‚ponse ‰ ses troubles ne se trouverait pas dans la consultation d’un
m‚decin, mais dans la fin d’une p‚riode charg‚e de travail. Ce n’est qu’apr‡s la rencontre
avec l’un de ses anciens patrons, qui le trouve chang‚ et affaibli et qui lui rappelle son ‘ge
– il a 45 ans –, qu’il d‚cide de passer l’examen de sant‚. Au moment de l’entretien, il n’a

- 337 -
toujours pas int€gr€ le fait d’Štre malade, ce qui t€moigne de la mani‚re avec laquelle il ne
se pensait pas „ risque sur le plan de la sant€.
Plus largement, cet entretien illustre la mani‚re par laquelle des symptŽmes peuvent
ne pas Štre interpr€t€s comme des signes d’une maladie, ce qui aurait pour cons€quence
un changement dans l’identit€ et dans les activit€s sociales de cet individu, ne permettant
ainsi pas de d€clencher de d€cision de se soigner. Autrement dit, il permet de comprendre
pourquoi, statistiquement, le non-recours aux soins peut Štre associ€ „ une sant€ d€grad€e
mais sans que les individus ne se le repr€sentent de cette mani‚re. D’oŒ l’importance de
ne pas tant regarder † la r€alit€ de la maladie que le sentiment que les sujets en ont et
l’analyse qu’ils en font ‡ (Fainzang, 1989 : 54).

c) La repr‚sentation de la maladie et ses cons‚quences sur le recours aux soins

L’interpr€tation des symptŽmes par les individus d€termine le recours aux soins,
correspondant „ une premi‚re €tape d’un ph€nom‚ne s’analysant comme un processus
dynamique – nous reviendrons sur cet €l€ment par la suite. Plus pr€cis€ment, les €l€ments
pr€c€dents confirment que cette interpr€tation porte sur l’origine et la nature du mal, ainsi
que sur la d€finition de ce qu’est une maladie. Le rapport „ la maladie €tait ressorti d‚s les
premiers entretiens r€alis€s dans les centres de sant€ de Grenoble pour comprendre les
facteurs de retard et de renoncement aux soins parmi les patients pr€caires. La typologie
effectu€e par G. Menahem „ partir d’un travail sur les usages du syst‚me de soins par les
populations pr€caires (Menahem, 2000) nous donne des €l€ments analytiques utiles pour
d€velopper cet aspect.

G. Menahem r€pertorie quatre rapports „ la maladie en se fondant sur deux types de

distinction, entre maladie exog‚ne/endog‚ne et maladie relationnelle (Štre
malade)/ontologique (avoir une maladie). Tous ces rapports puisent, selon lui, leur origine
dans le pass€ des personnes. La premi‚re des repr€sentations de la maladie est intitul€e la
† maladie-ordinaire ‡. G. Menahem fait r€f€rence ici „ Fran…ois Laplantine qui la d€finit
dans son ouvrage Anthropologie de la maladie comme … ‰ l’int‚rieur de moi, quelque chose
de localis‚ contre lequel je ne peux rien et je n’y suis pour rien † (Laplantine cit‚ dans
Menahem, 2000 : 5). Il s’agit bien d’une maladie ontologique, qui a rapport ‰ l’ƒtre.
L’individu concern‚ s’approprie la maladie ; elle devient … sa † maladie. Cette derni‡re peut
ƒtre interpr‚t‚e en termes de transmission familiale et devient alors un signe distinctif de la
famille. Nous en trouvons des traces chez un patient interrog‚ au centre de sant‚ de Bourg

- 338 -
en Bresse, en non-recours aux soins g‚n‚ralistes et dentaires alors qu’il dispose de la CMU-
C. Il explique ne pas ƒtre all‚ chez un dentiste depuis plus de dix ans, et ce … malgr• que
[sa] dentition ne soit pas tr€s belle †. Pour expliquer une attitude qui pourrait ƒtre
contradictoire, il avance diff‚rents arguments dont celui d’ordre h‚r‚ditaire. Voici comment
il justifie son absence de soins dentaires, en d‚crivant directement l’origine de sa maladie :

€ Vous allez me dire, pourquoi vous avez ‡a ? J’ai une explication, c'est ma
paternit•. Il s'av†re que du c€t• de mon p†re, ses parents •taient cousins
germains. Et quand vous auscultez la famille des quatre fr†res qui •taient issus
des cousins germains vous vous apercevez qu'il y a quand m„me pas mal de
d•fauts. C'est la consanguinit•, elle fait des aberrations. Moi j'ai eu des dents…
Je suis sŒr que le m•decin [du CES avec qui il a rendez-vous apr†s l’entretien] va
me mettre... Parce que ‡a fait quatre fois que je viens ici et ‡a fait quatre fois
qu’ils me mettent la m„me chose. Mais je les laisse faire. Ils vont me dire vous
avez cinq dents arrach•es, cinq manquantes. Mais vous savez quoi, je ne me
suis jamais fait arracher une dent de ma vie. Regardez ma dentition, elle est tout
… fait normale. C'est la m„me chose que les yeux. „
Entretien 27 : Homme, 53 ans, FranŠais, c‚libataire, BTS, sans emploi, CMU-
C, 47,33 (Q5)

Une telle explication de l’origine de sa dentition d‚grad‚e suffit ‰ elle seule pour
justifier l’absence du besoin de consulter un dentiste. En g‚n‚ral, G. Menahem d‚crit
comment ce cheminement entraˆne une d‚culpabilisation de la personne vis-‰-vis de cette
maladie h‚rit‚e, admise avec une certaine fatalit‚ et face ‰ laquelle on ne peut rien faire.
Autre caract‚ristique, la maladie-ordinaire peut ƒtre d‚ni‚e puisque ancr‚e dans une
filiation, perŠue comme normale.

La seconde maladie ontologique est … la maladie-destin‚e †. Elle rejoint la

pr‚c‚dente du point de vue de la localisation – dans le corps mƒme du malade – et de la
filiation, mais cette fois d’une filiation marqu‚e par des relations familiales perturb‚es. Elle
se pare alors d’un sens n‚gatif de contamination, de perturbation ou de souffrance
individuelle. G. Menahem indique qu’elle … incarne le destin personnel †, tout en ajoutant
qu’elle … engage l’identit‚ du malade † (Menahem, 2000 : 6). L’explication d’une telle
conception renvoie ‰ la place que la personne a eue au sein de sa famille, souvent en en
ayant ‚t‚ exclue. Face ‰ cette maladie, qui est plus souvent le fait des maladies chroniques
d’ailleurs, le malade se place en tant que victime – la maladie ‚tant une intrusion d’un

- 339 -
corps ‚tranger – et essaie de s’en accommoder, de … vivre avec †. C’est ce qu’exprime un
patient rencontr‚ dans les centres de sant‚ de Grenoble, lorsqu’il fait allusion ‰ sa maladie.
Pour cet homme de 50 ans, celle-ci intervient ‰ la fin d’une vie remplie d’efforts physiques
li‚s au travail, mais surtout d’accumulation de troubles (rhumatologiques, neurologiques…)
dont il veut se … lib•rer †. Malgr‚ cela, il pr‚sente sa maladie comme ‚tant … „ vie †,
impliquant en lui un changement de vie sociale et d’identit‚ (ƒtre vu comme malade par
son entourage), une souffrance quotidienne, et essaye de s’en accommoder quitte ‰ ne
pas se soigner comme il le dira plus loin dans la discussion :

€ - La maladie va en s’am…liorant ?
- Non, c’est stable... enfin quand je dis c’est stable, c’est moi qui la stabilise.
J’essaie de me dire ‡a va mieux... je me dis allez ‡a va, un coup de force, allez ‡a
va m„me si je sais que ‡a va pas. Un coup de force, on essaie de se dire que si
‡a va, c’est bon allez, je pense plus au mal, je pense … autre chose. Par exemple,
j’ai mes •checs, je pense plus au mal et allez j’essaie de me concentrer et de
penser qu’… mes •checs. Mais m„me en jouant aux •checs j’ai mal, je m’en
aper‡ois pas tout de suite mais une fois que c’est fini, oh l… l’accumulation de
douleurs que j’ignorais ressortent tout d’un seul coup.
- •a ne va pas moins bien parce que vous vous soignez moins ?
- Non d’apr†s mon m•decin il faut que je vive avec, c’est... j’ai ces probl†mes de
cervicales qui sont li•s … de l’arthrose aussi, bah l’arthrose c’est comme les
rhumatismes, c’est … vie. En g•n•ral, on peut soulager la douleur au niveau de la
kin•, pour que la douleur soit moins importante mais il n’y a pas de miracle.
M„me mon m•decin l’a dit il y a pas de miracle, mon kin• l’a dit il y a pas de
miracle, mon rhumato il y a pas de miracle. „
Entretien J

L’autre s‚rie de maladies englobe celles d’ordre relationnel. Plut„t que d’… avoir une
maladie †, il est question d’… ƒtre malade †, ce qui induit un ‚tat dans lequel la personne
se sent responsable de sa situation. Ce sentiment est moins pr‚sent dans la … maladie-
‚v‡nement † puisque la cause d’une sant‚ affaiblie est ext‚rieure ‰ l’individu. Il peut s’agir
d’un traumatisme, des conditions de vie en g‚n‚ral, d’un accident de travail, etc., qui ont
en commun d’engendrer des incidences perŠues sur le mode accidentel et temporaire. La
personne se place ainsi en tant que victime innocente (… ƒtre rendue malade †) et
envisage la gu‚rison sous certaines conditions, notamment celles relatives aux causes de la

- 340 -
maladie. Ainsi, il s’agit d’un probl‚me passager, impliquant peu ou pas de fragilit€ nouvelle
pour l’individu. Bien au contraire, la personne r€agit „ l’agent ext€rieur qu’est la maladie.
Nous retrouvons tous ces €l€ments chez une patiente souffrant de d€pression caus€e,
d’apr‚s les allusions qu’elle faisait, au p‚re de ses enfants qui lui en a enlev€ la garde.
C’est cet homme qui est vis€ lorsqu’elle parle de quelqu’un qui lui fait mal, qui a €t€ le
facteur d€clencheur d’une d€pression progressive. Cette patiente voit cependant cette
situation comme temporaire et envisage la gu€rison „ condition que ces probl‚mes
familiaux prennent fin.

La derni‚re forme „ €voquer est la † maladie-sanction ‡. † Sanction ‡ car l„, les

causes ne sont plus per…ues comme ext€rieures „ la personne mais elles lui sont
inh€rentes. C’est elle qui est responsable de sa situation sanitaire, de par des
comportements, des mani‚res d’Štre qui sont sanctionn€es par la maladie († tomber
malade ‡). Elle est relationnelle aussi, dans le sens oŒ les facteurs sont „ rechercher du
cŽt€ des consid€rations de la famille vis-„-vis de la personne, caract€ris€es par un manque
(d’affection, d’int€rŠt…). Cette fois, contrairement „ la maladie-€v‚nement, le malade ne
r€agit plus et fait preuve de fragilit€. L„ aussi, le vocabulaire du manque revient (manque
de force, d’€nergie pour se battre…). Toujours dans l’optique d’en donner une illustration „
partir des entretiens, un patient exprimait certains des points €voqu€s dans cette forme de
rapport „ la maladie. Il se pr€sente comme responsable de son alcoolisme († quand j’•tais
jeune avec les f„tes et tout †, … c’est vrai que j’ai fait des abus †), tout en le raccrochant ‰
son pass‚ familial :

€ - Quand vous parliez des gens qui boivent au restaurant, vous avez commenc…
comme ‰a ƒ boire ?
- Non ‡a remonte … vieux moi, c’•tait avec mon p†re.
- Vous buviez avec lui ?
- Non. Et comme il •tait alcoolique on sait pas si ‡a nous a marqu•s, on sait pas.
Il •tait pilot, il tapait sur ma m†re, sur ma grand m†re, tous les jours... c’•tait
intenable. Peut „tre qu’on a pris l…-dedans. Parce que j’ai plusieurs fr†res qui
sont... j’en ai qui est rest• trois jours dans le coma chez lui … cause de l’alcool.
- Sans que personne ne vienne...
- Si son voisin a d•fonc• la porte. A deux doigts. J’ai un autre frangin c’est pareil il
se fait soigner.... c’est ‡a on a trop v•cu l… dedans. „
Entretien K : Homme, 43 ans, FranŠais, c‚libataire, brevet, sans emploi,
sans compl‚mentaire

- 341 -
 Quant ‰ la fragilit‚ et au manque que G. Menahem associe ‰ la … maladie-sanction †,
de nombreux moments de cet entretien ont abond‚ dans ce sens. Nous l’observons dans le
regard que cet homme porte sur lui (… j’ai tout perdu †, … maintenant je suis cuit †, … j’ai
plus go•t ‚ rien †) et sur le caract‡re incurable de sa maladie (… la question c’est que j’y
arrive pas, c’est en moi †, … je peux pas, j’y arriverai pas †).

Les quatre rapports ‰ la maladie illustrent la diversit‚ des r‚actions face ‰ la maladie.
Entre le sentiment d’une maladie caus‚e par un agent ext‚rieur ou par soi, entre la
perception d’une maladie indomptable ou surmontable, les ‚ventuelles combinaisons de
ces situations favorisent l’hypoth‡se d’une correspondance ‚troite entre rapport ‰ la
maladie et (non-)recours aux soins. Certaines repr‚sentations plus que d’autres seraient
associ‚es au non-recours. En reprenant les distinctions propos‚es par G. Menahem, les
maladies d’origine endog‡ne, ‰ savoir la maladie-sanction et la maladie-destin‚e, sont les
plus explicatives. La maladie-destin‚e, nous l’avons vu, est appr‚hend‚e sous l’angle de la
victimisation, suite ‰ l’intrusion d’un corps ‚tranger aux cons‚quences importantes sur la
personne. Face ‰ cela, choisir de … vivre avec † peut ‚loigner l’id‚e de gu‚rison, et donc
du recours aux soins, puisqu’il s’agit pour la personne de s’habituer ‰ la maladie et ‰ son
cort‡ge de douleur. Ce fatalisme vis-‰-vis de l’‚volution de la maladie et des soins englobe
un horizon pouvant ƒtre celui de la mort, tel que cela fut exprim‚ dans un entretien. Quant
‰ la maladie-sanction, le recours aux soins n’est gu‡re facilit‚, premi‡rement par le fait de
rechercher la cause du c„t‚ d’un manque relationnel et, deuxi‡mement, par le fait que la
personne prenne ‰ son compte la responsabilit‚ de la maladie. Cela d‚veloppe davantage
la r‚action de … prendre sur soi † ou de ne pas r‚agir pour att‚nuer la maladie. A l’inverse,
les maladies d’origine exog‡ne sont accompagn‚es d’un recours pragmatique aux
structures de soins. C’est particuli‡rement le cas de la maladie-‚v‡nement aux
caract‚ristiques accidentelles et temporaires.

- 342 -
Conclusion du chapitre 1

En se centrant sur l’absence de demande de soins, ce chapitre avance un aspect

central de notre enquŠte de terrain : le d€calage observ€ entre la mani‚re dont la
probl€matique du non-recours aux soins a €t€ construite et le v€cu du ph€nom‚ne par les
individus concern€s. La d€marche de sociologie compr€hensive rend compte de ces
individus qui ne se repr€sentent pas leur situation de non-recours aux soins comme une
difficult€ ou un risque.

L’explication de ce d€calage peut provenir d’une mise en sommeil provisoire de la

sant€. Ainsi, et l„ aussi de mani‚re inattendue, nous avons vu que les individus ne se
caract€risaient pas par un €loignement de cette valeur. Bien au contraire, „ leur mani‚re,
ils disent combien la sant€ a pour fonction de maintenir ou de d€velopper des activit€s
professionnelles et familiales, dans des situations de pr€carit€ marqu€es par l’al€a.
Toutefois, „ diff€rentes €tapes de la trajectoire sociale, la gestion de la sant€ peut Štre
contrainte par des €v‚nements et report€e „ des moments plus stables. Cela nous a donn€
„ voir quelles €taient les conditions, mat€rielles, symboliques, voire psychologiques,
n€cessaires „ cette gestion de la sant€.

Le d€calage observ€ peut aussi Štre analys€ au regard de ce qui d€termine le recours
aux soins, „ savoir le † besoin de soins ‡. Ce dernier est avant tout d€pendant de l’utilit€
conf€r€e au recours au soignant par l’individu. De plus, le ressenti des besoins de soins, et
sa traduction en symptŽmes n€cessitant l’intervention d’un professionnel de sant€, varient
d’un individu „ un autre. Plusieurs positionnements „ l’€gard des symptŽmes sont
d€clinables, allant de l’absence de conscience de leur existence jusqu’„ leur interpr€tation
en fonction des diff€rents rapports „ la maladie. Positionnements qui rappellent la diversit€
des rapports aux † risques ‡ qui seraient, tel que nous l’avons vu dans la premi‚re partie,
li€s au non-recours aux soins et qui confirment la pertinence d’une approche sociologique
des risques pour comprendre ce ph€nom‚ne.

Plus g€n€ralement, le d€calage dans les significations accord€es au non-recours aux

soins am‚ne „ repenser le regard sur les populations pr€caires. L’€mergence de cette
probl€matique fait r€f€rence „ des populations qui seraient caract€ris€es par la difficult€ ou
l’absence de gestion de leur sant€. Or, au terme de ce chapitre, nous pouvons commencer

- 343 -
‰ entrevoir des individus qui ne sont pas passifs ni mƒme … ‚loign‚s † de leur sant‚ et du
syst‡me de soins. Comme d’autres, ils ont une d‚finition de ce qu’est la sant‚ et de la
place ‰ lui conf‚rer. Comme d’autres, ils ‚laborent des repr‚sentations profanes de la
maladie et des besoins de soins qui ne correspondent pas toujours aux repr‚sentations des
professionnels de sant‚ et ‰ des consid‚rations biologiques. La mani‡re dont ils pensent
leur rapport au syst‡me de soins nous en d‚montre un aspect compl‚mentaire.

- 344 -
CHAPITRE 2
LOGIQUES CURATIVES DE RECOURS AUX
SOINS ET AUTOMEDICATION
_________________________________________________

Contrairement ‰ la repr‚sentation que nous en avions avant d’effectuer notre

enquƒte de terrain, les populations identifi‚es comme ‚tant dans une situation de pr‚carit‚
sociale et … ‚loign‚es † du syst‡me de soins ne perŠoivent ni ne vivent pas toutes le non-
recours aux soins comme une difficult‚. La d‚finition de la sant‚ et de ce qu’est un besoin
de soins participent ‰ l’explication de ce constat, mais ne sont pas suffisants, sauf ‰ vouloir
r‚duire la complexit‚ des ph‚nom‡nes de non-recours. Pour poursuivre la r‚flexion, nous
utiliserons une autre … ficelle du m‚tier † livr‚e par H. Becker dans l’objectif de permettre
aux chercheurs en sciences sociales de poser les questions diff‚remment de ce qu’ils font
habituellement. Celle qui nous int‚resse ici est simple, connue, mais efficace : … ne
demandez pas … pourquoi ? †, demandez … comment ? † † (Becker, 2002 : 105). Sans
d‚nigrer totalement la premi‡re question, H. Becker voit dans les questions … comment ? †
davantage de libert‚ pour l’enquƒt‚. Ainsi, les … comment ? † pos‚s dans ses enquƒtes
… donnaient plus de marge aux personnes interrog‚es ; ils ‚taient moins contraignants,
plus ouverts ; ils leur permettaient de r‚pondre exactement comme elles voulaient, et de
raconter une histoire incluant tout ce qu’elles estimaient qu’elle d•t inclure pour ƒtre
compr‚hensible. Ils n’appelaient aucune … bonne † r‚ponse, n’avaient pas l’air de chercher
‰ trouver le coupable de telle ou telle mauvaise action ou de tel ou tel r‚sultat
regrettable † (Becker, 2002 : 107). Or, la majeure partie des approches du non-recours
cherche ‰ r‚pondre ‰ la question : … pourquoi les individus n’agissent pas pour faire-valoir
leurs droits ? †. Pour notre part, en appliquant cette ficelle ‰ notre objet, nous ne nous
demanderons pas pourquoi les individus ne recourent pas aux soins, mais comment ils font
lorsqu’ils ressentent un sympt„me ou une maladie. La d‚marche qualitative est ‰ ce titre
adapt‚e puisqu’elle permet de comprendre les r‚actions et d‚cisions des individus en la
mati‡re.

Ce changement de questionnement am‡ne ‰ porter notre regard sur les d‚cisions

prises par les individus face ‰ un probl‡me de sant‚. Plus pr‚cis‚ment, ce qui nous
int‚resse ici, ce sont les logiques (sociales) de recours aux soins et le type de rapport au

- 345 -
syst‚me de soins qu’elles sous-tendent. Par † logique ‡ sociale de recours aux soins, nous
renvoyons aux diff€rentes mani‚res dont les individus se repr€sentent l’usage du syst‚me
de soins, en conformit€ avec des r‚gles qui guident les comportements en mati‚re de
soins ; le qualificatif de social est quant „ lui employ€ pour insister sur le fait que ces
logiques ne se r€sument pas „ une logique m€dicale. Le terme de logique est €galement
utilis€ volontairement pour rendre compte de la coh€rence et l’ad€quation entre, d’un cŽt€,
la d€finition d’un besoin de soins et de la sant€ par les individus et, de l’autre, leur usage
du syst‚me de soins. En cela, notre d€marche est similaire aux r€flexions d’I. Parizot et P.
Chauvin ; ils €voquent l’importance d’analyser les logiques de recours au syst‚me de soins
d‚s lors que l’on consid‚re † les individus comme €tant „ la fois soumis aux contraintes et
au poids de leur environnement, mais €galement sujets de leurs comportements li€s „ la
sant€ ‡ (Chauvin et Parizot, 2005b : 8).

Nous organiserons notre propos en deux points. Le premier s’attachera „ d€crire la

logique principale de recours aux soins, qui renvoie „ un usage pragmatique, curatif, du
syst‚me de soins. La d€cision de consulter ne se fait pas † pour rien † mais en r‚ponse ‰
deux facteurs d‚clencheurs analys‚s s‚par‚ment. Ce sont la douleur et la gƒne, faisant
chacune l’objet d’interpr‚tations diff‚rentes par les individus (section 1). Dans le second
point, nous porterons notre attention sur les pratiques profanes de soins, en r‚action ‰ un
sympt„me ressenti. L’autom‚dication est l’une des r‚ponses privil‚gi‚es par nos
interlocuteurs et est incontournable pour comprendre pourquoi les situations de non-
recours aux soins ne sont pas v‚cues comme une difficult‚. Il s’agit ici d’ƒtre attentif aux
mani‡res de faire mises en place par les individus pour prendre en charge leurs probl‡mes
de sant‚. Nous suivons en cela l’invitation faite par Michel de Certeau ‰ modifier nos
pratiques d’observation des individus plac‚s en situation de … faiblesse †319, pour voir en
quoi ils agissent, en d‚veloppant des … tactiques † et en inventant un … art du faible † (de
Certeau, 1990 : 61). Nous d‚velopperons alors les principales caract‚ristiques de
l’autom‚dication, avant d’interroger la signification du recours ‰ de telles pratiques (section
2).

319
Si M. de Certeau con‹oit principalement la faiblesse comme le r€sultat d’un rapport de force entre groupes
sociaux, il y inclut €galement la maladie : † beaucoup de pratiques quotidiennes (parler, lire, circuler, faire le
march€ ou la cuisine, etc.) sont de type tactique. Et aussi, plus g€n€ralement, une grande partie des † mani…res
de faire ‡ : r€ussites du † faible ‡ contre le plus † fort ‡ (les puissants, la maladie, la violence des choses ou
d’un ordre, etc.) ‡ (de Certeau, 1990 : XLVII).

- 346 -
1. LES DEUX MOTEURS DE LA LOGIQUE CURATIVE DE RECOURS AUX SOINS

Dans les entretiens, la mani‡re dont les propos sont construits renseigne sur les
facteurs influenŠant l’usage du syst‡me de soins. A cet ‚gard, le terme le plus
fr‚quemment utilis‚ par nos interlocuteurs est le terme … si †. Il cristallise ‰ lui seul l’id‚e
qu’il est indispensable de r‚unir certaines conditions pour qu’un recours aux soins soit
motiv‚ et envisag‚. Nous avons vu dans le chapitre pr‚c‚dent la place du … besoin † de
soins ressenti. Nous allons voir ici deux de ses composantes essentielles : la douleur et la
gƒne. En leur absence, la consultation d’un professionnel de sant‚ ne fait pas sens pour les
individus. Elles sont alors caract‚ristiques de la logique curative sur laquelle les
comportements d’usage du syst‡me de soins sont bas‚s.

La douleur et la gƒne peuvent ƒtre li‚es et expliquer conjointement les situations de

non-recours aux soins. Mais pour des soucis de clart‚ dans notre analyse, nous avons ici
choisi de les d‚velopper l’une apr‡s l’autre.

1.1. Le r‰le de la douleur

Le premier motif d‚terminant la d‚cision de consulter un professionnel de sant‚ est

celui de la douleur. Dans l’histoire de la maladie, la douleur a toujours eu un statut
particulier du fait de la conjonction de deux ‚l‚ments (Herzlich et Pierret, 1991). D’un c„t‚,
la douleur s’imposerait et dominerait l’individu, n’ayant que peu de prise sur elle. Elle n’est
pas visible de l’ext‚rieur et son origine est difficilement perceptible au profane. De l’autre,
la m‚decine, vers laquelle l’individu se tournerait alors, n’apporte pas toujours de r‚ponses
pr‚cises. Une des critiques r‚currentes adress‚e ‰ cette derni‡re met en avant le d‚calage
entre les progr‡s r‚alis‚s dans le soin apport‚ ‰ de lourdes maladies et la faible capacit‚ ‰
r‚pondre aux nombreuses demandes concernant la douleur. Pourtant, la prise en charge
de cette derni‡re a ‚t‚ institutionnalis‚e, faisant l’objet de services sp‚cialis‚s (comme ‰
l’h„pital Ambroise-Par‚ ou au centre de la douleur de Lariboisi‡re ‰ Paris) et d’interventions
publiques (un axe y est d‚di‚ dans le plan r‚gional de sant‚ publique en Rh„ne-Alpes), de
mƒme qu’elle est l’objet en droits europ‚ens320.

320
Parmi les quatorze droits €nonc€s par la Charte europ€enne des droits des patients, €labor€e en 2002, figure
† le droit de ne pas supporter la souffrance ou la douleur inutiles ‡.

- 347 -
a) L’•valuation d’une douleur et de sa gravit• par les individus

Les entretiens effectu€s sur notre terrain d’enquŠte, malgr€ la diversit€ des profils de
nos interlocuteurs, convergent pour faire de la douleur un €l€ment d€terminant de la
d€cision de recourir aux services de soins. Il s’agit de (ne) consulter (que) si elle se fait
ressentir :

€ Il faut vraiment que j'ai mal, il faut vraiment que j'ai quelque chose qui me
d•range pour que j'aille consulter, franchement. „
Entretien 19

€ A partir de quel moment ‡a se justifie [d’aller chez le m•decin] ?… euh, je sais

pas, vraiment quand j'ai une douleur horrible ou quelque chose d'anormal, je sais
pas, si je tremble, je sais pas, ouais, si je vois quelque chose d'anormal pendant
deux ou trois jours, je me poserai des questions et j'irai direct chez le m€decin. „
Entretien 82

La douleur dont il est question est ressentie individuellement et non diagnostiqu‚e

par les m‚decins. Tout comme nous avions insist‚ pr‚c‚demment sur le caract‡re
socialement construit d’une maladie, il est important ici de noter la place principale que
prend l’‚valuation r‚alis‚e par les individus eux-mƒmes. Ils parlent ainsi de vouloir
consulter si on … sent † quelque chose, si on … estime † ou … •prouve † un besoin. Mais
rares sont les descriptions des indicateurs sur lesquels se base cette ‚valuation. La
r‚f‚rence est faite ‰ une … douleur † ou ‰ un … mal † ind‚finis. Le r„le central pris par la
douleur dans les entretiens tient probablement ‰ la multiplicit‚ et ‰ l’h‚t‚rog‚n‚it‚ des
sympt„mes auxquels elle peut renvoyer, laissant place ‰ une ‚valuation subjective et
rendant son usage commode dans les cas d’une moindre capacit‚ ‰ verbaliser des
demandes de soins.

Ce qui importe dans l’‚valuation, plut„t que la traduction de la douleur en

sympt„mes pr‚cis, c’est sa gravit‚. Autrement dit, si nous reprenons une formule d‚j‰
‚voqu‚e, il ne s’agit plus simplement de recourir si on a mal, mais si on a … vraiment †
mal. La d‚cision de consulter un professionnel de sant‚ d‚pend alors d’une hi‚rarchisation,
par l’individu, des dysfonctionnements corporels :

- 348 -
 € Oui, pour que j'aille voir un m•decin, il faut vraiment que ‡a soit le pire. Sinon je
n'y vais pas. „
Entretien 38

€ Il y a des choses, quand je vois que je suis pas bien du tout, que j'ai besoin
d'antibiotiques et que je sais qu'il faut soigner la chose, l… j'y vais. Je vais pas dire
que je suis du genre laisser-aller, mais il faut quand m„me que ‡a soit alarmant,
que je me dise ‡a je ne sais pas ce que c'est, c'est bizarre. „
Entretien 39 : Femme, 32 ans, FranŠaise, c‚libataire, brevet, sans emploi,
CMU-C, 41,24 (Q4)

A quoi la r‚f‚rence, dans les entretiens, ‰ cette gradation dans les sympt„mes
ressentis renvoie-t-elle ? Elle peut t‚moigner, d’une part, d’une valorisation de la r‚sistance
‰ la douleur et de la duret‚ au mal. L’enjeu ici est un enjeu identitaire destin‚ ‰ revaloriser
l’image de soi par l’acceptation et la gestion de la douleur ou de la souffrance. Nombreux
sont les travaux sociologiques ‰ en faire l’une des caract‚ristiques des populations plac‚es
en situation de pauvret‚ ou de pr‚carit‚ et l’une des explications centrales de leur moindre
recours aux soins. Une des analyses classiques est celle de L. Boltanski, dans son c‚l‡bre
article sur … les usages sociaux du corps † (Boltanski, 1971). S’inspirant des travaux de P.
Bourdieu sur l’habitus, l’auteur vise ‰ d‚naturaliser le rapport au corps en d‚crivant la
variation des repr‚sentations et comportements ‰ l’‚gard du corps suivant les classes
sociales. La consommation m‚dicale est l’un des indicateurs pour y parvenir et pour
analyser les habitus corporels ; selon L. Boltanski … la fr‚quence du recours au m‚decin
selon la classe sociale [est] le principal indicateur de l’intensit‚ du … besoin m‚dical †
ressenti par les membres de chaque classe ou plus pr‚cis‚ment, de l’intensit‚ avec laquelle
les membres de chaque classe perŠoivent et tol‡rent leurs sensations morbides †
(Boltanski, 1971 : 211). Il poursuit en expliquant que … tout se passe, en effet, comme si la
perception des sensations similaires ‚tait in‚galement ac‚r‚e dans les diff‚rentes classes
sociales ou plut„t comme si des sensations similaires faisaient l’objet d’une … s‚lection † ou
d’une … attribution † diff‚rente et ‚taient ‚prouv‚es avec une plus ou moins grande
intensit‚ selon la classe sociale de ceux qui l’‚prouvent † (Boltanski, 1971 : 211). Parmi les
explications d’une consommation de soins inf‚rieure pour les classes populaires, L.
Boltanski y voit l’effet d’une in‚galit‚ des … comp‚tences m‚dicales † (identifier et
exprimer des sympt„mes, ƒtre familiaris‚ avec le langage m‚dical…) qui, lorsqu’elles sont
d‚tenues par les individus, accroissent leur besoin m‚dical. Il y voit ‚galement, et c’est
cette explication qui nous int‚resse plus particuli‡rement ici, un effet des diff‚rentes

- 349 -
… cultures somatiques †. Selon L. Boltanski, … l’int‚rƒt et l’attention que les individus
portent ‰ leurs corps, c'est-‰-dire, d’une part ‰ leur apparence physique, plaisante ou
d‚plaisante, d’autre part, ‰ leurs sensations physiques, de plaisir ou de d‚plaisir, croˆt ‰
mesure que l’on s’‚l‡ve dans la hi‚rarchie sociale † (Boltanski, 1971 : 217). Si les membres
des classes sup‚rieures manifestent une sensibilit‚ et une attention exacerb‚es ‰ leur
corps, selon L. Boltanski, il n’en est pas de mƒme pour les autres. Ainsi, … les membres des
classes populaires qui r‚prouvent celui qui … s’‚coute trop † et qui … passe sa vie chez le
m‚decin † et qui valorisent la … duret‚ au mal †, attendent souvent avant de consulter le
m‚decin que la sensation morbide soit devenue d’une intensit‚ telle qu’elle leur interdise
de faire un usage normal de leur corps † (Boltanski, 1971 : 219). Ce lien entre l’expression
d’une r‚sistance ‰ la douleur et un moindre recours aux soins peut ainsi ƒtre l’une des
mani‡res d’interpr‚ter nos entretiens.

Toutefois, aussi pertinent ‚tait-il en 1971, le cadre analytique g‚n‚ral utilis‚ par L.
Boltanski m‚riterait d’ƒtre r‚interrog‚ ‰ nouveau aujourd’hui, compte tenu des ‚volutions
soci‚tales. Il avance notamment une opposition entre les classes populaires qui valorisent
la force et la duret‚ et les classes privil‚gi‚es qui d‚fendent la douceur et la gr‘ce, ce qu’il
explique par le fait que … le rapport que les individus entretiennent avec leur corps est de
moins en moins fond‚ sur la n‚cessit‚ d’agir physiquement ‰ mesure que l’on s’‚l‡ve dans
la hi‚rarchie sociale † (Boltanski, 1971 : 224). Rien ne vient nous dire qu’actuellement la
r‚sistance ‰ la douleur et le rapport instrumental au corps seraient l’apanage des
cat‚gories situ‚es en bas de l’‚chelle sociale, ni que l’usage performant du corps n’est pas
devenu une n‚cessit‚ dans toutes les cat‚gories sociales. David Le Breton va dans le
mƒme sens lorsqu’il fait l’hypoth‡se, ‰ propos des rapports au corps selon les classes
sociales, que … aujourd’hui sans doute, sous l’‚gide de la consommation et sous l’effet de
l’accroissement en effectifs des classes moyennes, sous l’effet aussi de l’‚mergence d’une
sensibilit‚ individualiste qui donne ‰ l’acteur une marge de manœuvre moins ‚troite
qu’autrefois, les oppositions ne sont plus aussi nettes qu’elles le furent encore dans les
ann‚es 1960-1970 † (Le Breton, 2008 : 103).

En outre, la hi‚rarchisation entre diff‚rents degr‚s de douleur, tel que nous l’avons
observ‚ dans les entretiens, ‚claire le type de recours au syst‡me de soins. Lorsqu’ils
ressentent un sympt„me, les individus d‚clarent ne pas chercher ‰ consulter tout de suite
un m‚decin mais de d‚caler cette d‚cision. Il s’agit d’attendre de voir si … ‚a passe †,
c'est-‰-dire d’‚valuer, puisqu’il en est encore question ici, l’‚volution des sympt„mes. Le

- 350 -
recours „ un soignant est compl€mentaire d’un premier regard, personnel, sur une
perturbation ou un dysfonctionnement qui pourrait Štre requalifi€ par la suite en symptŽme
n€cessitant l’intervention d’un soignant, en fonction de son €volution. Nous retrouvons l„
deux des types de r€actions „ la maladie isol€s par M. Collet, G. Menahem et H. Picard
(2006)321, l’un €tant le recours en seconde intention (avec une premi‚re r€ponse en
autom€dication, que nous verrons dans la prochaine section) et l’autre le comportement
passif d’attente, cristallis€ par les expressions …a va † passer † ou … laisser faire la
nature ‡. Pour l’un comme pour l’autre, ce n’est qu’apr‚s un certain temps que la d€cision
de recourir aux soins peut Štre enclench€e. Cela peut parfois avoir des cons€quences sur
l’€tat de sant€. Cette jeune femme, qui a €t€ plusieurs fois en retard aux soins et a d• se
rendre „ ces occasions aux urgences hospitali‚res, l’envisage bien :

€ C'est vraiment quand on sent vraiment, vraiment la douleur, que l'on va courir.
Sinon, non, les maux de t„te, les petites douleurs, on va prendre les m•dicaments
et puis apr†s ‡a ira, on n'ira pas chez le m•decin. C’est quand on se sent
vraiment, vraiment mal, l… on court, mais l…, il est trop tard ! „
Entretien 75 : Femme, 34 ans, FranŠaise, mari‚e, BEP, en formation
professionnelle, compl‚mentaire priv‚e, 43,79 (Q4)

Tout l’int‚rƒt de l’usage du terme … si † se comprend ‰ pr‚sent. Il rend compte des

conditions devant ƒtre remplies pour qu’un recours aux soins soit justifi‚. En l’occurrence,
ce n’est que s’il n’y a pas d’alternative, ce n’est que si et seulement si les autres r‚ponses
n’ont pas apport‚ d’effets suffisants que l’appel ‰ un professionnel est envisag‚. Il prend
alors le sens d’une obligation ; pour reprendre L. Boltanski, … les membres des classes
populaires, dont l’ethos asc‚tique n’est pas explicitement syst‚matis‚ ni verbalis‚ et ne se
manifeste … qu’‰ travers la conduite et son style particulier †, invoquent tr‡s g‚n‚ralement,
pour justifier leurs conduites m‚dicales, la pression de la n‚cessit‚ plut„t qu’une r‡gle
morale, un … principe † fermement institu‚ et strictement suivi † (Boltanski, 1971 : 219).
Les exemples de non-recours aux soins justifi‚s par cette logique sont nombreux :

321
Dans leur •tude, ces trois auteurs s’int•ressent notamment aux r•actions des consultants des centres de soins
gratuits † l’•gard d’une douleur difficile † supporter, qui est d’ailleurs d•clar•e davantage chez ces consultants
que dans la population g•n•rale. Il ressort que la douleur est suivie d’une consultation pour 60%, tandis que
40% sont en non-recours † des soins m•dicaux. Les r•actions pour ces derniers se partagent entre les
comportements passifs d’attente puis l’autom•dication (Collet et al., 2006).

- 351 -
 € Moi je veux le voir uniquement si j’ai… si j’ai une grippe et tout ‡a je peux
attendre 15 jours. Si vraiment ‡a s’aggrave, effectivement j’irai le voir. Mais si ‡a
peut passer, ‡a passera. Non, l…-dessus je vais le voir que si vraiment j’ai pas le
choix on va dire. „
Entretien 24

€ J'ai toujours •t• qu'en cas de n•cessit•. […] Moi je pars du principe o• si on
peut pas vraiment se soigner soi-m„me il faut y aller. Mais maintenant, je vous
dis, j'ai mal quelque part, je vais attendre. Je vais faire quelque chose pour me
soulager moi-m„me et vraiment quand je vois que j'en peux plus et qu'il n'y a rien
… faire, j'y vais. C'est un tort parce que des fois c'est peut-„tre un peu trop tard
pour arriver … se soigner quelque chose mais bon, je n'y vais pas comme ‡a d†s
que j'ai un petit bobo. Je n'y vais pas. „
Entretien 43

Ainsi, contrairement ‰ l’id‚e que d‚veloppent nos interlocuteurs, ce n’est pas

uniquement le corps qui guide le recours aux soins en fonction des douleurs et des
sympt„mes ressentis par l’individu ou diagnostiqu‚s par les professionnels de sant‚. Le
type et le moment du recours aux soins d‚pendent ‚galement des mani‡res dont les
individus r‚pondent ‰ un probl‡me de sant‚ et de leurs repr‚sentations du r„le du syst‡me
de soins, c'est-‰-dire de ce qui participe aux logiques sociales de recours de soins.

b) La douleur comme motif de consultation. Le cas des soins dentaires.

Reste ‰ savoir si les individus agissent n‚cessairement en fonction des logiques de

soins curatives qu’ils indiquent, en mobilisant le syst‡me de soins dans un objectif
antalgique. Tout l’enjeu est en effet de savoir si cette posture oriente r‚ellement les
pratiques. En nous basant certes non sur des observations in situ de la mani‡re dont un
individu r‚agit face ‰ un sympt„me, mais sur des r‚cits de pratiques, il semble que ce soit
le cas. Nous retrouvons l’argument d’une douleur jug‚e n‚cessaire pour consulter aussi
bien lorsque les individus se repr‚sentent quel type de contact avec le syst‡me de soins ils
privil‚gient que lorsqu’ils d‚crivent les raisons et les motivations de leur derni‡re
consultation.

Nous constatons l’application de la logique curative pour les diff‚rents soins, avec
plus ou moins d’acuit‚. L’‚ventail des maladies, de la plus b‚nigne ‰ la plus grave, est

- 352 -
concern‚. Nous ne prendrons toutefois que les soins dentaires qui fournissent une
illustration compl‡te de la pr‚gnance de la logique curative, dans les discours, et de son
articulation avec les pratiques. La majeure partie de nos interlocuteurs se r‚f‡re en effet ‰
cette logique lorsqu’il est question du suivi dentaire. La consultation d’un dentiste,
potentiellement traumatisante (la fameuse … peur † du dentiste), ne se justifie que s’il y a
des raisons apparentes. Parmi ces derni‡res, l’‚valuation d’une douleur et de sa gravit‚ est
mise au premier plan : ce n’est pas … la peine † de consulter tant que Ša ne … fait pas
mal ‡ ou tant que ce n’est pas † grave †, ni … insupportable ‡. Deux extraits d’entretiens
sont significatifs de cette logique. Le premier illustre la r€action de plusieurs interlocuteurs
qui questionnent l’enquŠteur sur la raison d’une consultation en dehors de toute douleur,
tandis que le second illustre le rŽle de la douleur verbalis€e comme €l€ment d€clencheur
dans la d€cision d’emmener des enfants consulter un sp€cialiste :

€ - Pour le moment les dents il est bien, pour le moment ‡a va. Parfois j’ai mal
avec les dents, j'ai parti chez le dentiste.
- Vous y allez seulement si vous avez mal ?
- Voil…, c'est ‡a. Il a pas mal, pourquoi tu irais chez le dentiste ? „
Entretien 73

€ - C’est pas un probl†me [de ne pas avoir de mutuelle], je paye de ma poche.

- Et pour les enfants ?
- C’est pareil, on paye, les m•dicaments, la visite… Qu’est ce que tu veux faire ?
D†s qu’ils sont malades on y va. ‹a va quand m„me ils sont pas souvent
malades.
- M‚me pour autre chose que le g…n…raliste ?
- Le reste c’est bon, ils ont de bonnes dents et une bonne vue. ‹a sert … rien d’y
aller. S’ils ont besoin, s’ils se plaignent bien sŒr qu’on ira. „
Entretien U : Femme, 50 ans, Tunisienne, mari‚e, sans emploi, sans
compl‚mentaire

Les extraits pr‚c‚dents soulignent une cons‚quence corollaire ‰ la logique curative

de recours aux soins. L’absence de consultation dentaire sur une longue p‚riode ne signifie
pas, pour les individus qui se r‚f‡rent ‰ cette logique, prendre un risque. Au contraire, cela
peut ƒtre perŠu comme un indicateur d’une bonne sant‚ dentaire. Cet homme, rassur‚ par
l’examen dentaire r‚alis‚ dans le cadre du bilan de sant‚ puisqu’il n’a pas d‚cel‚ de caries,
le confirme dans son usage du syst‡me de soins :

- 353 -
 € - Mais est-ce que vous ‚tes all… voir pour les soins dentaires ? •a remonte ƒ
quand le dentiste ?
- J’•tais gamin quand je suis all• voir la derni†re fois le dentiste. Je devais „tre
adolescent, j’avais eu une dent qui poussait et celle qui •tait en place ne pouvait
pas tomber alors il me l’a arrach•e pour laisser passer celle de dessous. Mais je
ne suis pas retourn• depuis. J’ai pas eu de probl†me.
- C’est pareil, il y’a pas besoin de…
- Tout … l’heure j’ai pass• le bilan avec la dentiste et elle m’a dit que j’avais de
bonnes dents, que ‡a n•cessitait pas…rien.
- •a vous a confort… dans l’id…e qu’il faut pas y retourner avant je sais pas
combien de temps ?
- Exactement, tant que ‡a fait pas mal, il y a pas besoin d’y aller.
- Il n’y a pas de dents cari…es, rien ?
- Non. Non, elle a pas d•cel• une seule carie. Donc… De ce c€t•-l… je suis
tranquille. „
Entretien 9

Le sentiment de prendre des risques est d’autant moins pr‚sent que les individus
pensent g‚rer leur ‚tat de sant‚ dentaire. Nous renvoyons par exemple ‰ ceux qui
indiquent se brosser les dents r‚guli‡rement et ainsi … maŒtriser † le risque de caries,
puisque … tant que vous vous brossez les dents, il y a toutes les bact•ries qui sortent †. Ce
processus, appel‚ le sentiment de contr„le, est observ‚ par des psychologues et des
sociologues dans de nombreux domaines de risques. Il est d‚fini par Andreas Teuber, tel
que synth‚tis‚ par P. Peretti-Watel, comme … une moindre aversion du risque
g‚n‚ralement observ‚e dans les cas o‹ l’individu a la sensation de contr„ler la situation †
et il prendrait place dans … les valeurs individualistes des soci‚t‚s contemporaines : le
risque contr„l‚, maˆtris‚, est d’autant plus recherch‚ ou tol‚r‚ que ce contr„le lui-mƒme
est valoris‚ en tant que tel, et affirme l’autonomie de celui qui l’exerce † (Peretti-Watel,
2001 : 72). Dans ces entretiens, prendre soin de son hygi‡ne bucco-dentaire pourrait alors
ƒtre perŠu comme une volont‚ de valoriser l’autonomie individuelle.

L’application de la logique curative, particuli‡rement nette dans le cas des soins

dentaires, peut ƒtre observ‚e ‰ partir des descriptions des motifs ayant entraˆn‚ la derni‡re
consultation. Ceux-ci sont particuli‡rement ‚clairants. La d‚cision de consulter un dentiste
fait suite ‰ l’interpr‚tation des signaux ‚mis par le corps, interpr‚t‚s comme des
dysfonctionnements demandant l’intervention du m‚decin sp‚cialiste concern‚. Outre les

- 354 -
caries dentaires et les pertes de dents, les motifs ‚voqu‚s par les individus concernent les
douleurs caus‚es par les rages de dent, les abc‡s dentaires et les infections de la gencive.
Autant de douleurs auxquelles il … faut † apporter un traitement. Les r‚cits des
consultations s’y rapportant d‚crivent d’ailleurs des interventions lourdes et importantes,
mais accept‚es comme le prix ‰ payer occasionnellement pour calmer les douleurs
ressenties. Ils informent aussi d’une mani‡re indirecte sur les cons‚quences sanitaires de
l’absence de pr‚vention bucco-dentaire.

L’analyse des motifs de consultation permet de faire un dernier constat. Il ne

concerne pas stricto sensu la compr‚hension des causes du non-recours aux soins, mais
revient sur les limites de la d‚finition du ph‚nom‡ne la plus utilis‚e. Il apparaˆt clairement
que partir de l’absence de consultation d’un m‚decin sur une certaine p‚riode rend invisible
d’autres situations de non-recours. En effet, en suivant la logique curative, la d‚marche de
soins ne fait plus sens une fois la douleur trait‚e. Un individu peut ainsi avoir consult‚ un
dentiste les deux derni‡res ann‚es sans envisager y recourir ‰ nouveau tant qu’aucun
besoin ne se fasse ressentir. L’hypoth‡se de l’absence de d‚marches de pr‚vention au
cours des ann‚es ‰ venir est alors tr‡s probable. Les limites de la d‚finition du non-
recours, bas‚es sur des crit‡res quantitatifs et non sur des aspects qualitatifs relatifs au
type de relation avec le syst‡me de soins, sont perceptibles dans l’extrait d’entretien
suivant. Il s’agit d’un homme qui n’est certes pas d‚fini, ni comptabilis‚, en non-recours
aux soins dentaires puisque ayant consult‚ un an auparavant, mais qui explique ne pas
envisager recourir ‰ un dentiste avant une certaine p‚riode :

€ - Au niveau du dentiste, ƒ quand remonte la derni†re consultation ? C’…tait il y a

longtemps ?
- Non.
- Plus d'un an, moins d'un an ?
- Par l…. A peu pr†s un an.
- Est-ce que tu vas chaque ann…e chez le dentiste ?
- Non… Pour l'instant c'est bon. Le dentiste, bon, je suis pas un probl†me pour le
dentiste, tu vois.
- Il y a rien ƒ faire ?
- Oui. J'avais quelque chose de petit comme ‡a [il montre une dent], au Mali, et
voil…. Je n'ai rien … voir avec les dentistes maintenant. „
Entretien 50 : Homme, 30 ans, Malien, c‚libataire, sans dipl„me, ouvrier,
sans compl‚mentaire, 73,96 (Q5)

- 355 -
1.2. Le r‰le de la g…ne

En plus de la douleur, un second motif favorisant la d‚cision de consulter un

professionnel de sant‚ est ressorti de l’analyse des entretiens. Il renvoie ‰ la gƒne,
entendue comme la limitation des mouvements et de la mobilit‚ individuelle. C. Herzlich et
J. Pierret lui conf‡rent ‚galement un r„le central dans la d‚finition de la maladie. Selon
elles, … la gƒne motrice et fonctionnelle, la r‚duction ‰ l’inactivit‚ marquent le seuil, le
passage de la sant‚ ‰ la maladie † (Herzlich et Pierret, 1991 : 119). Toutefois,
contrairement ‰ la douleur dont elles voyaient le r„le continu ‰ travers l’histoire,
l’importance donn‚e ‰ la gƒne prend place dans un contexte r‚cent. Elles avancent ainsi
que … l’atteinte du corps moteur et fonctionnel n’est pas qu’un sympt„me comme les
autres. Dans une soci‚t‚ o‹ nous nous d‚finissons comme producteur, la maladie et
l’inactivit‚ sont devenues ‚quivalentes. C’est donc essentiellement ‰ travers l’incapacit‚ de
faire, bien plus que par une alt‚ration du paraˆtre, que nous appr‚hendons aujourd'hui le
corps malade. C’est elle qui, pour beaucoup d’individus, constitue le vrai signal de la
maladie † (Herzlich et Pierret, 1991 : 119).

Nous d‚crirons le r„le jou‚ par la gƒne plus rapidement que celui de la douleur ‚tant
donn‚es leurs caract‚ristiques communes.

a) Consulter pour retrouver l’usage du corps

C’est „ travers la question des soins sp€cialis€s que nous avons pu rep€rer le rŽle de
la gŠne. En effet, une forme d’ambivalence est apparue „ ce sujet : certains de nos
interlocuteurs suivaient une logique curative pour les soins dentaires, tout en argumentant
en faveur d’un suivi pr€ventif pour d’autres. La r€f€rence „ l’une n’est pas exclusive de
l’autre et elle varie y compris chez un mŠme individu. Les exemples les plus flagrants
concernent la distinction faite entre les soins dentaires et les soins ophtalmologiques. Une
d€marche de pr€vention peut Štre recherch€e pour ces derniers, jug€s en quelque sorte
plus † importants † que les autres322. Cette hi‚rarchisation d‚pend principalement de
l’usage et de l’utilit‚ conf‚r‚s ‰ cette partie du corps, contrairement aux dents qui ne sont
perŠues dans leurs fonctions que lorsqu’elles font d‚faut.

322
Encore faut-il que les probl…mes ophtalmologiques soient d€cel€s par nos interlocuteurs. E. Cambois
rappelle que les diff€rentes €tudes men€es • ce sujet convergent pour d€montrer que † les plus d€favoris€s ont
des probl…mes de vue €quivalents • ceux du reste de la population, mais qu’ils sont moins souvent connus et
moins corrig€s ‡ (Cambois, 2004 : 108).

- 356 -
 Nous pouvons analyser sous cet angle l’entretien avec un jeune rencontr‚ au CES de
Bourg en Bresse, venu passer un bilan de sant‚ par le biais de son institut de formation. En
non-recours aux soins g‚n‚ralistes et dentaires, il se pr‚sente dans un rapport
volontairement minimal au syst‡me de soins, sans qu’il puisse en donner de raisons
pr‚cises et malgr‚ un ‚tat de sant‚ qu’il juge moyen. Bien que d’accord sur le principe des
soins dentaires ‰ vis‚e pr‚ventive, ses derni‡res consultations ont ‚t‚ motiv‚es par la
pr‚sence de caries douloureuses ‰ soigner. Au niveau du m‚decin g‚n‚raliste, la logique
est la mƒme :

€ - Apr†s, c'est vrai [que le m…decin g…n…raliste] permet de voir des trucs qu'on
ne voit pas nous, comme la tension. C'est pas pour ‰a que vous y allez pour
autant, tous les ans par exemple ?
- [il est rigole] Ouais, non, pour la tension, j'essaye de faire du sport, de faire
attention, de pas... M„me au quotidien, j'essaye de rester calme et de pas trop
m'•nerver. Je fais attention … tout ‡a ! J'essaye d'„tre calme et tout ‡a, je fais
attention quoi. Au quotidien.
- Vous n'‚tes pas contre le m…decin ?
- Non, je ne suis pas contre. S'il faut aller le voir, je vais le voir sans probl†me
mais... J'essaye d'•viter. „
Entretien 14 : Homme, 20 ans, FranŠais, c‚libataire, CAP, en formation
professionnelle, compl‚mentaire priv‚e, 38,46 (Q4)

Toutefois, par ailleurs, son positionnement semble contradictoire. Non sans nous
causer une surprise, il indique effectuer une fois par an une visite de routine chez un
ophtalmologiste. La d‚marche pr‚ventive est ici assum‚e. Le principe qu’il ‚nonce est de
… faire plus attention † ‰ ses yeux parce que c’est … plus important †. Sans mentionner par
rapport ‰ quoi, nous pouvons penser qu’il fait r‚f‚rence aux soins g‚n‚ralistes ‚voqu‚s
pr‚c‚demment dans l’entretien. Il porte des lunettes et sent sa vue baisser. La possibilit‚
future d’une vue plus d‚grad‚e n’est pas sans le pr‚occuper. Mais un autre ‚l‚ment,
correspondant ‰ l’importance quotidienne de la vue, participe ‰ la d‚cision de faire une
d‚marche pr‚ventive au niveau ophtalmologique :

€ - Donc c'est plus important d'aller chez l'ophtalmo que chez le g…n…raliste ?
- Ouais, ‡a d•pend, ‡a d•pend de l'•tat de sant•, ‡a d•pend de l'‘ge de la
personne, ou... ‹a d•pend, mais moi … 20 ans je fais attention … mes yeux.

- 357 -
 Enfin... Je veux bien pr•venir le rhume et tout ‡a, me couvrir ou faire des trucs
comme ‡a, mais pour les yeux, non. Je les utilise tout le temps. „
Entretien 14

La r‚f‚rence ‰ une logique pr‚ventive pour certains soins et curative pour d’autres,
chez ce jeune homme, confirme l’importance du rapport au corps dans le recours aux
soins. Lorsque l’usage qui en est fait est entrav‚, ou risque de l’ƒtre, consulter un
professionnel de sant‚ est justifi‚. L’objectif est d’‚viter que la gƒne ne soit trop forte,
permettant ‰ l’individu de reprendre rapidement ses activit‚s.

Plusieurs expressions, utilis‚es par d’autres interlocuteurs que ce jeune homme, en

t‚moignent. En accord avec une logique curative, elles illustrent un recours aux soins
envisag‚ d‡s lors que les individus se sentent … HS †, … faibles †, … secou•s † au point de
ne plus marcher ou qu’ils disent ne pas … aimer ‹tre handicap•s †. La d‚marche inverse
est ‚galement vraie. L’absence d’entrave dans l’usage du corps et l’absence de gƒne sont
avanc‚es comme explication du non-recours aux soins par une femme. Parlant de son
corps, elle avancera que … tant qu'il ne me g‹ne pas, je l'oublie †.

Cette logique vaut mƒme pour des sympt„mes importants. Lors de notre premi‡re
enquƒte dans les centres de sant‚ de Grenoble, nous avions rencontr‚ un homme rest‚
plus de quatre jours avec une clavicule cass‚e. Sa premi‡re r‚action a ‚t‚ d’attendre la
gu‚rison de la blessure, d’elle-mƒme. Selon ses termes et selon l’adage populaire, … il faut
laisser faire la nature †. Pendant ce temps, il n’‚vacuait pas la possibilit‚ de consulter en
urgence, mais uniquement s’il avait … vraiment hurl• la mort †. Il consultera ensuite un
m‚decin ‰ l’occasion d’un rendez-vous pris avant sa fracture pour un autre motif. A l’issue
de la consultation, cet homme ne suivra pas les pr‚conisations effectu‚es par le m‚decin :

€ - Le m…decin n’a rien donn… ?

- Non elle a regard• ma radio, m’a dit que c’•tait cass• et c’est tout. Elle a voulu
me mettre une esp†ce d’harnachement, vous savez avec des bandes velcro et
tout, pour que ‡a tire sur les •paules et que ‡a se replace.
- Vous ne l’avez pas pris ?
- Non ‡a servait … rien, j’ai pr•f•r• attendre voir comment ‡a •voluait au bout de 3
semaines. En plus, c’•tait l’•t•, j’allais pas me trimballer avec ‡a, c’est lourd, tu
peux pas porter de sac et mettre ‡a sous un t-shirt.

- 358 -
 - Ce n’est pas une question de coŒt ?
- Il y a peut „tre ‡a aussi qui est rentr• en compte car c’est le genre de trucs qui
coŒte cher et qui est peu rembours•. Comme tous ceux qui ont besoin
d’appareillage. Je crois que c’•tait dans les 50 euros et c’•tait rembours• dans les
30 euros donc autant attendre voir si ‡a se r•pare pas... et comme j’avais plus
mal au bout de 3 semaines puis au bout de 2 mois je savais que y avait rien …
faire. Tant que ‡a me limitait pas dans mes mouvements...
- C’est le plus important ?
- Oui, c’est l’aspect fonctionnel. „
Entretien R : Homme, 47 ans, FranŠais, c‚libataire, BTS, sans emploi, CMU-
C

La question financi‡re est entr‚e en ligne de compte pour expliquer pourquoi cet
homme n’a pas suivi les pr‚conisations du m‚decin. Le second ‚l‚ment est ce qu’il nomme
… l’aspect fonctionnel †, c'est-‰-dire la capacit‚ de son corps ‰ pouvoir r‚aliser les t‘ches
qu’il lui demande. Les soins ne lui ont pas sembl‚ utiles tant qu’il n’‚tait pas gƒn‚ dans
cette attente fonctionnelle du corps. Ce dernier aspect explique ‚galement, selon lui, le
retard de diagnostic de son h‚patite. La fatigue ressentie ne le d‚rangeait pas pour le
travail qu’il exerŠait alors et ne motivait pas suffisamment le recours ‰ un professionnel de
sant‚.

Que ce soit dans ce cas ou dans d’autres moins importants, la gƒne, ou son absence,
dans l’usage du corps d‚termine la d‚cision de recourir aux soins et, nous l’avons vu ici,
l’observance des prescriptions m‚dicales. L’objectif recherch‚ par les individus est de
… r•parer † le corps. En quelque sorte, la m‚taphore du … m•cano † utilis‚e dans un
entretien pour repr‚senter le r„le des professions m‚dicales cristallise tr‡s bien cette
logique curative.

b) Des motifs de consultation r‚v‚lateurs de l’importance de la gˆne

L‰ encore, les motifs de consultation sont instructifs. Ils font bien ressortir cette
logique selon laquelle le rapport aux soins diff‡re en fonction de la gƒne induite par un
probl‡me de sant‚. Les individus d‚clarent par exemple, parmi les raisons de leur derni‡re
consultation chez un m‚decin g‚n‚raliste, y ƒtre all‚s pour des probl‡mes aux jambes, au
dos ou encore aux reins. Ce sont l‰ trois probl‡mes de sant‚ ayant a priori un impact sur
les d‚placements, le travail salari‚ ou domestique. Leur pr‚sence confirme les donn‚es

- 359 -
recueillies par M. Collet, G. Menahem et H. Picard (2006). Analysant les motifs de
consultation dans les centres de soins gratuits, ils d‚montrent une pr‚dominance des
troubles psychologiques ou, entre autres, des gƒnes de la mobilit‚ et de la motricit‚. Ils
font un autre constat int‚ressant : les r‚actions ‰ l’‚gard des probl‡mes de sant‚
d‚pendent de leur localisation. Ainsi, le recours au m‚decin est sup‚rieur et surtout direct
lorsque les probl‡mes de sant‚ concernent les membres sup‚rieurs et inf‚rieurs ou encore
le dos et les lombaires. A l’inverse, les probl‡mes dentaires et d'Oto-rhino-laryngologie
(ORL), les douleurs au thorax et ‰ la poitrine font plus l’objet de r‚actions minimalistes et
de non-recours aux soins. Les auteurs avancent le principe suivant : … plus que l’intensit‚
ou la dur‚e de la douleur, c’est la perte d’autonomie de mouvement qui inciterait ‰ prendre
en consid‚ration leurs troubles † (Collet et al., 2006 : 3). Notre enquƒte de terrain, ne
reposant certes pas sur le mat‚riau quantitatif de ces auteurs, tendrait ‰ faire l’hypoth‡se
inverse. Il n’empƒche que nous retrouvons bien deux des facteurs d‚clencheurs dans la
d‚cision de consulter un professionnel de sant‚, de mƒme que le constat d’un rapport au
corps d‚terminant pour comprendre les ressorts de cette logique.

Enfin, n’oublions pas d’ajouter que cette surrepr‚sentation des motifs de consultation
li‚s ‰ des difficult‚s de mobilit‚ ou de motricit‚ refl‡te ‚galement la pr‚valence de
certaines pathologies chez les personnes en situation de pr‚carit‚. Un ensemble de
recherches s’est int‚ress‚ aux in‚galit‚s sociales en mati‡re de handicaps et d’incapacit‚s.
Les in‚galit‚s traversent les trois niveaux de handicaps retenus par Pierre Mormiche et
Vincent Boissonnat, ‰ savoir les d‚ficiences, les incapacit‚s et les d‚savantages, tout au
long d’un continuum social qui se creuse particuli‡rement pour ce dernier niveau
(Boissonnat et Mormiche, 2007). D’autres travaux confirment la part plus importante de
probl‡mes fonctionnels, que ce soient la lombalgie invalidante (Leclerc et al., 2007) ou,
entre autres, les accidents de diverse nature, en premier plan desquels ceux relatifs au
travail (Huez, 1998). Accumul‚s, ces probl‡mes participent ‰ la … double peine † observ‚e
par E. Cambois ‰ partir de l’analyse de l’esp‚rance de vie sans incapacit‚323. Ce
ph‚nom‡ne est r‚sum‚ par le fait que … les ouvriers et les ouvri‡res ne sont pas seulement
d‚savantag‚s face ‰ la mort : au sein d’une vie plus courte, ils passent aussi plus de temps
que la moyenne en situation d’incapacit‚ † (Cambois, Laborde et Robine, 2008 : 4).

323
Les travaux sur les in•galit•s sociales de sant• plaident pour compl•ter l’analyse de l’esp•rance de vie † la
naissance par celle de l’esp•rance de vie sans incapacit• ou ƒ esp•rance de vie en sant• ‡. Cette derni‚re
correspond au ƒ nombre d’ann•es sans incapacit• qu’il resterait † vivre en moyenne aux individus d’une
population ou d’un groupe, si les conditions de vie et de sant• du moment continuaient † s’appliquer dans le
futur ‡ (Cambois et al., 2008 : 4).

- 360 -
Conclusion 1.

Cette section est revenue sur deux des ‚l‚ments participant au processus de d‚cision
de recourir ou non aux soins. D’apr‡s l’analyse des entretiens324, la douleur et la gƒne ont
un r„le essentiel dans le d‚clenchement d’une telle d‚marche. Elles participent ‰ la
construction d’une logique curative de recours aux soins, guidant les pratiques de soins.
Cette logique repose sur un rapport minimal au syst‡me de soins, le recours ne faisant
sens pour l’individu que lorsqu’il devient n‚cessaire de prendre en charge, rapidement, une
douleur croissante et s‚rieuse ou une gƒne identifi‚e comme telle. Elle marque ‰ nouveau
le renversement de la signification accord‚e au non-recours aux soins : l’absence de
consultation valorise plut„t une bonne sant‚ et une r‚sistance au mal ou, a minima,
t‚moigne d’un corps suffisamment … en ‚tat † pour remplir les fonctions attribu‚es par
l’individu.

Dans la logique curative, la fonction et le r„le des m‚decins sont perŠus dans ce qui
caract‚rise le plus leur mode d’exercice, ‰ savoir la dimension du soin curatif, antalgique.
En cela, elle questionne sur la forte pr‚gnance de la m‚decine curative ou, inversement,
sur la place de la pr‚vention dans l’organisation du syst‡me de soins franŠais. … Parent
pauvre † des d‚penses de sant‚ – 6,4% de la d‚pense courante de sant‚, en France et en
2002, y ont ‚t‚ consacr‚s (Fenina et Geffroy, 2006) – la pr‚vention est peu int‚gr‚e aux
consultations des m‚decins g‚n‚ralistes. Il n’est donc pas ‚tonnant d’observer la non-
attribution de cette t‘che aux m‚decins lorsque l’on interroge les usagers potentiels du
syst‡me de soins.

2. ‚ JE POURRAIS PRESQUE ETRE MEDECIN ƒ : FORMES ET SIGNIFICATIONS

DE L’AUTOMEDICATION

Un autre ‚l‚ment permet de poursuivre notre r‚flexion sur la mani‡re dont les
individus r‚agissent lorsqu’ils ressentent un probl‡me de sant‚. Tel que nous venons de le
voir, le recours direct ‰ un m‚decin n’est pas la r‚action principale, hormis en cas de

324
M. Collet et Marie Gouyon d€montrent que la douleur puis, dans une moindre mesure la gŒne, sont les
symptŠmes les plus €voqu€s par les personnes pour expliquer leurs recours urgents ou non programm€s • la
m€decine g€n€rale. D’autre part, 43% des personnes interrog€es dans leur enquŒte avaient eu recours •
l’autom€dication avant de consulter un m€decin en urgence (Collet et Gouyon, 2007). Ces comportements sont
observ€s chez des personnes aux profils sociod€mographiques h€t€rog…nes ; d…s lors, nous pouvons avancer
que la logique de recours aux soins constat€e chez nos interlocuteurs en situation de pr€carit€ n’est pas propre
• ce groupe social.

- 361 -
douleur et de gŠne suffisante. Notre analyse restait ici dans un sch€ma s’articulant autour
du m€decin. Autrement dit, l’objet de notre attention portait sur le temps entre les
premiers ressentis d’un symptŽme et la d€cision de consulter un professionnel ad€quat,
pr€supposant par l„ que la seule r€f€rence en mati‚re de soin est celle du corps m€dical.
Ce point de vue rend invisible le travail de soin op€r€ par d’autres acteurs n’appartenant
pas „ ce dernier et en amont de leurs interventions ; travail informel qui n’est pas sans
rappeler les constats r€alis€s par A. Strauss : „ l’aide de la grounded theory, il d‚crit
comment le patient participe int‚gralement ‰ l’activit‚ de soins, par un travail qui n’est
pourtant pas totalement reconnu comme tel par les autres acteurs du champ m‚dical
(Strauss, 1985).

Nous avons constat‚ que les individus rencontr‚s dans les diff‚rents terrains
d’enquƒte ne restent pas passifs face ‰ leurs probl‡mes de sant‚ mais d‚veloppent
‚galement des pratiques sanitaires profanes. L’autom‚dication est une r‚ponse apport‚e
par nombre d’entre eux, notamment parce qu’elle recouvre des pratiques h‚t‚rog‡nes et
parce qu’elle est investie de significations diff‚rentes selon les individus. A leur mani‡re, les
pratiques d’autom‚dication permettent de fournir d’autres cl‚s de compr‚hension du
d‚calage que nous observons entre la construction du ph‚nom‡ne de non-recours aux
soins et le v‚cu par les personnes concern‚es ; d‚calage renvoyant ici aux diff‚rentes
normes en jeu de part et d’autre. C’est pour cette raison que nous en faisons l’objet d’un
long d‚veloppement.

2.1. Les caract•ristiques de l’autom•dication

Nous avons collect‚ un mat‚riau riche en descriptions de pratiques relevant de

l’autom‚dication, quel que soit le lieu o‹ les entretiens se sont d‚roul‚s. Les descriptions y
ont ‚t‚ fines et d‚taill‚es, ce qui n’a pas ‚t‚ sans nous surprendre. Cette partie en donnera
de nombreuses illustrations. Une analyse du non-recours aux soins ne peut pas ‚vincer cet
aspect refl‚tant comment les individus r‚pondent aux sympt„mes et autres probl‡mes de
sant‚ qu’ils identifient. Au-del‰, notons que ces descriptions ont eu des effets particuliers
sur la situation d’entretien. Elles semblent avoir parfois permis de retourner le rapport de
domination institu‚ entre l’enquƒteur – d‚tenteur de savoirs symbolis‚s par les dipl„mes
voire assimil‚ aux m‚decins et ainsi socialement valoris‚ – et l’enquƒt‚. Aborder les
pratiques d’autom‚dication ‚tait un moyen pour les enquƒt‚s de pr‚senter leurs propres

- 362 -
savoirs. Ils n’avaient plus „ r€pondre aux questions impos€es par l’enquŠteur, mais
voyaient ainsi s’ouvrir un espace dans lequel faire part de comp€tences.

Nous avons pu le remarquer d‚s le premier entretien. Celui-ci, effectu€ dans l’un des
centres de sant€ de Grenoble, donne une illustration de ce qui nous a €t€ † transmis ‡ et
de la pr€cision avec laquelle les pratiques d’autom€dication sont pr€sent€es. L’homme, un
Tunisien de 60 ans, nous a €t€ adress€ par son m€decin pour ses difficult€s „ suivre des
soins et „ ne pas les abandonner, hormis dans la prise en charge de son genou et de ses
troubles psychiques. Il accorde une confiance tr‚s forte au m€decin et au personnel du
centre qui l’aident dans les d€marches telles que les rendez-vous chez les sp€cialistes.
Cette appr€ciation positive sur le rŽle des professionnels de sant€ ne signifie pas pour
autant qu’il leur confie toute la gestion de sa sant€. Au contraire, il nous fait part des
gestes qu’il d€ploie pour se soigner seul, en les d€crivant dans le d€tail et en nous prenant
comme cobaye pour le d€montrer :

€ - Ici au centre de sant• je viens que pour mon accident aux pieds. Le reste je
suis jamais malade.
- Jamais ?
- ‹a arrive mais je me soigne tout seul, avec des m•thodes vieilles. Quand t’as de
la fi†vre, il faut prendre la soupe le soir, une soupe tr†s tr†s chaude, n’importe
laquelle, un potage… mais il faut que ‡a te brŒle l… o• t’as les boutons blancs
dans la gorge. Tu bois tu bois, t’as la langue qui brŒle mais c’est bien c’est ce qu’il
faut. C’est la chaleur qui d•truit tout. ‹a c’est le soir, ou tu peux aussi prendre une
tisane avec beaucoup de miel. Apr†s le matin, tu presses plein de citrons, bien
fort, et tu mets de l’huile d’olive. Il faut qu’elle soit pure, comme ‡a, le m•lange il
te fait du bien … la gorge.
- •a marche ?
- Oui mieux que les cachets. Moi je dis les cachets c’est des cachets pour les
poules, ‡a sert … rien, ‡a t’endort quelques jours, tu peux rien faire, t’es pas bien
alors que moi en un jour c’est fini, t’es plus malade. Comme quand t’as mal … la
t„te, tu prends pas d’aspirine, rien.
- Alors comment ?
- Tout vient de la boule derri†re la t„te, qui est … droite ou … gauche, ‡a d•pend.
Tu vois o• ? Les gens ils savent pas toujours que ‡a vient de ‡a. Alors quand t’as
mal … la t„te, tu prends cette boule et tu appuies fort fort dessus avec tes doigts,
comme ‡a [il se retourne et me montre le geste ƒ faire]. Quand tu la sens bien, tu

- 363 -
 la fais bouger entre tes doigts mais il faut toujours appuyer fort dessus. Alors le
caillot, car c’est un caillot, dur comme de la pierre et impossible … •craser, il se
d•place et le sang il peut repasser jusqu’en haut de la t„te. C’est ‡a qui bloquait
le sang et qui faisait qu’on avait mal … la t„te, qu’on avait la t„te qui tournait et
tout… c’est le sang, normalement il circule de haut en bas dans tout le corps mais
l… il est bloqu• au niveau de la t„te par le caillot. C’est pareil pour la grippe et si
t’arrives pas … faire bouger le caillot, tu prends une cuill†re et t’appuies comme
‡a. T’as plus de force avec la cuill†re. Je vais te montrer, tu pourras le refaire
quand t’auras mal [il se l…ve, passe derri…re moi et m’appuie sur l’emplacement
o† peut se trouver le caillot puis fait bouger la ‡ veine ˆ pour m’expliquer le geste
ƒ faire].
- •a fait mal !
- Oui mais c’est pas grave, c’est que ‡a se soigne. Il faut bien prendre et appuyer
fort pendant longtemps. Bon ‡a part pas en un jour, il faut „tre patient. „
Entretien A : Homme, 60 ans, Tunisien, mari‚, sans dipl„me, retrait‚, sans
compl‚mentaire

Les conseils de cet homme valent pour la prise en charge de soins relevant d’une
intervention du m‚decin g‚n‚raliste, mƒlant techniques et produits – il nous invitera ‰
passer chez lui pour pr‚senter sa pharmacie personnelle compos‚e de produits chinois et
pour expliquer la mani‡re de les utiliser. Il nous donnera d’autres conseils qui concernent
les soins bucco-dentaires. Y compris pour ces derniers, l’intervention d’un sp‚cialiste n’est
pas n‚cessaire ‰ partir du moment o‹ la mise en œuvre de pratiques pr‚cises permettent
de pallier les probl‡mes rencontr‚s, ce qui explique son non-recours aux soins dentaires
m‚dicalis‚s :

€ - Le probl†me c’est les dents, ‡a peut faire mal.

- Et vous allez chez le dentiste ?
- Non non lƒ aussi je sais comment faire. Tu prends de l’eau chaude, attention il
faut bien que …a fasse des bulles, beaucoup de bulles et apr•s tu fais comme …a
sur ta joue, lƒ oŠ …a fait mal [il tamponne sa joue]. Tu fais ‡a 20 minutes, une
heure, ‡a d•pend si t’as vraiment mal. Mais il faut bien faire comme ‡a et apr†s tu
verras ‡a part, il y a plus de douleur. „
Entretien A

Nous avons choisi les deux extraits de ce premier entretien, malgr‚ leur longueur,
non pas pour leur c„t‚ anecdotique ou repr‚sentatif de pratiques culturelles de soins,

- 364 -
contrairement „ ce que laisserait entendre l’origine nationale de cet interlocuteur. Ils sont
int€ressants „ double titre : ils concentrent plusieurs caract€ristiques de l’autom€dication et
ils permettent d’introduire les significations qui lui sont accord€es et que nous
d€velopperons dans les points suivants.

Cet entretien est €galement utile pour poser la d€finition de l’autom€dication que
nous avons retenue. Celle-ci est volontairement large puisque l’autom€dication † consiste „
faire devant la perception d’un trouble de sant€, un autodiagnostic et „ se traiter sans un
avis m€dical ; la d€cision th€rapeutique peut Štre m€dicamenteuse ou autre ‡ (Lecomte,
1999 : 30). Elle recouvre d’autres pratiques que la seule autoconsommation de
m€dicaments, g€n€ralement synonyme de l’autom€dication – pensons aux r€formes
favorisant l’achat de m€dicaments † over the counter †, ‚voqu‚es dans la premi‡re partie.
Nous avons pu observer cette h‚t‚rog‚n‚it‚ de mani‡re empirique dans l’ensemble des
entretiens traitant de l’autom‚dication. Elle fait partie des trois caract‚ristiques centrales
que nous avons isol‚es et qui demandent ‰ ƒtre d‚crites plus en d‚tails.

a) L’autom•dication, des pratiques h•t•rogƒnes

Les individus puisent dans des ressources tr‡s vari‚es pour prendre en charge des
sympt„mes sans passer par le m‚decin. L’autom‚dication n’est pas seulement ‚voqu‚e
dans l’objectif de se pr‚senter d’une meilleure mani‡re aupr‡s de l’enquƒteur, mais se
d‚cline en pratiques concr‡tes. Autrement dit, selon les termes d’un de nos interlocuteurs,
… il existe plein de moyens pour se soigner et lutter contre les petites infections †. Trois
types de pratiques se distinguent.

Le premier type d’autom‚dication est relatif ‰ l’usage de m‚dicaments disponibles en

pharmacie. D’un c„t‚, les individus se r‚f‡rent aux m‚dicaments prescrits ant‚rieurement
par un m‚decin et acquis sur ordonnance, mais qui sont r‚utilis‚s pour traiter des
sympt„mes jug‚s similaires. Nombreux sont ceux qui disposent encore d’anciens
traitements. De l’autre, ils renvoient aux m‚dicaments acquis sans ordonnance et qui
composent la m‚dication familiale. La disponibilit‚ apparente de ces m‚dicaments est ce
qui rassure d’ailleurs ; ainsi de ces … m•dicaments qui sont sans risque, puisque de toute
fa‚on on peut les acheter sans ordonnance, et que je sais que je les utiliserai
intelligemment †. Les m‚dicaments en question peuvent ne pas ƒtre sp‚cifi‚s : il s’agit de
prendre le … premier cachet qui me vient „ la t‹te ‡ ou d’accorder „ chacun la mŠme

- 365 -
valeur puisque, selon un autre homme, … un cachet c’est un cachet […] ‚a marche pour
tout †. Le Doliprane reste cependant tr‡s cit‚, le m‚dicament … un peu la r•ponse „ tout †
qui compose le minimum d’une pharmacie familiale. Sa familiarit‚ et l’efficacit‚ conf‚r‚e ‰
ce m‚dicament autorisent un usage pour tout type de soins :

€ - J'avais mal aux dents et j'avais le plombage qui c’€tait… et tout, j'ai mis du
doliprane et je me suis dit …a va aller. [Elle montre qu'elle a mis du doliprane sur
la dent]
- Vous avez mis le doliprane sur la dent ?
- Oui, un petit bout. Et franchement ‡a allait !
- •a a march… ?
- Oui ‡a a march• ! „
Entretien 13

Le second type d’autom‚dication se distingue nettement du premier. Nous pouvons

mƒme dire qu’il s’y oppose puisqu’il regroupe les r‚ponses … naturelles † ou
… biologiques † utilis‚es pour ‚viter ce qui est … chimique †. Cela reste des r‚ponses mises
en œuvre par les individus eux-mƒmes et au regard de leur propre diagnostic, ce qui exclut
le recours aux hom‚opathes qui n’a jamais ‚t‚ mentionn‚. C’est ce type d’autom‚dication
qui fait le plus l’objet de descriptions. Au-del‰ du fameux clou de girofle pour att‚nuer les
douleurs dentaires, les individus indiquent le potentiel des … vitamines naturelles †, du
millepertuis pour la d‚pression, des myrtilles pour la vue, du lait pour l’infarctus, de l’eau
chaude mise gr‘ce ‰ un … gant de toilette sur la tronche † en cas de mal de tƒte ou encore
de la s‡ve de sapin et des plantes aux multiples vertus. Apr‡s tout, … les m•dicaments […]
sont tous pratiquement „ base de plantes ‡. L’usage de ces diff€rentes ressources ne
repose pas seulement sur leur qualit€ intrins‚que. Il peut €galement Štre analys€ comme
le recours „ une bonne hygi‚ne de vie, per…ue comme ayant un rŽle curatif et pr€ventif au
regard de la sant€. Une des personnes rencontr€es aux centres de sant€ de Grenoble
valorise par exemple le sport en remplacement des m€dicaments † chimiques † prescrits
par son m‚decin. Cet homme, ‚galement en non-recours aux soins sur d’autres plans,
d‚veloppe sa propre conception du sport comme un moyen d’… amoindrir la douleur †, en
lib‚rant de l’endorphine, et comme un traitement suffisamment efficace en soi pour
prendre en charge ses probl‡mes de sant‚ chroniques :

- 366 -
 € - Moi, comment dire, ce que je voudrais c’est d’am€liorer, de gu€rir mon
handicap car en fait les m€decins j’ai vu quand ils m’ont fait des examens ƒ
l’h‹pital, ils m’ont donn€ des m€dicaments, …a a rien fait. Alors que je vois
qu’avec le sport j’arrive ƒ am€liorer. De temps en temps …a va plus ou moins bien,
mais je vois que j’arrive ƒ am€liorer ƒ des moments. Il y a une p€riode par
exemple j’€tais en mauvaise sant€ chez ma m•re ƒ B., et vous savez lƒ-bas il y
avait pas d’ascenseur. Pour monter les escaliers et aller au 2†me •tage, il fallait
que je me tienne … la rampe. Et moi j’ai fait des exp•riences de sport, du rameur
d’appartement pendant 3 jours et bien ‡a m’avait… en fait il y a beaucoup de
trucs qui rentrent en ligne de compte dans la sant•, et bien ‡a m’avait sorti du…
comment je pourrais dire ‡a, du caca des oreilles, une grosse boule comme ‡a
sortie sans rien toucher. Vous voyez rien qu’en faisant du rameur, en mettant de
la circulation dans le circuit. Et bien apr†s ‡a, les escaliers je les montais … la
force des jambes.
- Tout serait li… au rameur ?
- Oui. Comme les m•decins ils voient telle maladie, ils donnent des m•dicaments
pour soigner cette maladie. Mais cette maladie, comment expliquer… par
exemple quand on a mal aux oreilles, le docteur il donne des m•dicaments pour
soigner le mal d’oreille, mais ce mal d’o• il vient ? ‹a d•pend donc il y a diff•rents
trucs … faire, ‡a peut „tre une mauvaise circulation des choses comme ‡a alors
moi je fais par le sport. J’y vais par l…, ‡a marche pas … tous les coups, ‡a serait
trop beau. Mais souvent ‡a marche. En fait une bonne circulation ‡a peut
pratiquement tout am•liorer dans le corps. Je sais pas c’est mon id•e… Peut „tre
pas gu•rir … fond mais ‡a renforce… [il cherche ses mots]
- Les d…fenses immunitaires ?
- Oui comme vous dites, ‡a les rend plus vaillantes. „
Entretien W : Homme, 42 ans, FranŠais, c‚libataire, brevet, sans emploi,
compl‚mentaire priv‚e

Le troisi‡me type d’autom‚dication est dans un registre proche du deuxi‡me puisqu’il

recouvre toutes les utilisations de produits naturels et tout ce qui n’int‡gre pas de
m‚dicaments. Il ne s’agit toutefois plus seulement d’utiliser une ressource ‰ la fois, mais
d’‚laborer des pratiques plus complexes. Ce sont les … trucs de grand-m€re † et les grogs
qui demandent de connaˆtre et de maˆtriser certaines recettes :

- 367 -
 € De toute fa‡on, quand j'•tais vraiment malade et que j'avais la cr†ve, je me
soignais tout seul. Je me faisais un grog et puis c'•tait termin•. Un quart d’eau
chaude, trois verres de rhum, du miel et du sucre et au lit ! Le lendemain une
bonne douche, et on est reparti. „
Entretien 42

b) L’autom•dication, des pratiques efficaces

L’h€t€rog€n€it€ de ce que recouvre l’autom€dication participe „ son succ‚s. Outre les

multiples possibilit€s qui leur sont offertes, les individus constatent €galement son int€rŠt
dans un autre registre. L’autom€dication est caract€ris€e par l’efficacit€ des pratiques
disponibles. Cette caract€ristique tranche avec les critiques €mises „ l’€gard d’une
m€decine jug€e inefficace dans la prise en charge des maladies, tel que nous l’avons
abord€ au cours de la deuxi‚me partie. A la diff€rence, l’autom€dication mise en œuvre par
les individus † marche † et … fonctionne † :

€ - [Depuis la derni†re visite chez le m…decin g…n…raliste] est-ce que vous avez
eu des probl†mes de sant… ?
- Non, peut-„tre j'ai mal … la t„te, je suis mal tout le temps, j'ai des probl†mes
parce que tout le temps… mais doliprane et ‡a part. „
Entretien 71

Plus pr‚cis‚ment, deux qualit‚s centrales de l’autom‚dication sont mises en avant

lorsque nous prƒtons attention au vocabulaire employ‚ autour de son efficacit‚ suppos‚e.
Comme premi‡re qualit‚, elle donne des r‚sultats visibles sur la douleur ou le sympt„me.
Pratique profane, l’autom‚dication offre ainsi la possibilit‚ ‰ tout un chacun d’‚valuer par
lui-mƒme, de mani‡re pragmatique, les effets et l’action du traitement mis en place. Pour
le dire autrement, du diagnostic des causes du sympt„me au diagnostic de la gu‚rison,
l’individu peut g‚rer chacune des ‚tapes-cl‚s de la maladie. La seconde des qualit‚s, moins
partag‚e, de l’autom‚dication tient ‰ la rapidit‚ de ses effets. Elle permet aux individus, en
peu de temps, de recouvrer l’usage et les fonctions essentielles qu’ils attribuent ‰ leur
corps.

- 368 -
 Deux qualit‚s qui, r‚unies, autorisent certains de nos interlocuteurs ‰ pr‚senter le
recours ‰ l’autom‚dication comme un ‚quivalent ‰ la consultation d’un professionnel de
sant‚ :

€ J’avais la cr•ve au mois de d€cembre, je suis pas all€ chez le toubib. Je me

suis fait un bon grog tous les soirs, et puis une poign€e d'aspirine et puis bon
c’est parti pareil. „
Entretien 37 : Homme, 45 ans, FranŠais, en concubinage, CAP, technicien,
compl‚mentaire priv‚e, 53,26 (Q5)

c) La transmission et l’apprentissage des pratiques d’autom‚dication, un gage

de s‚rieux

Une troisi‚me et derni‚re caract€ristique commune „ l’autom€dication explique les

nombreuses descriptions dans les entretiens. Ces pratiques se caract€risent par leur
transmission et, de mani‚re coh€rente, leur transmissibilit€. L’expression populaire des
† rem€des de grand-m€re † cristallise cette id‚e de la transmission, principalement orale
d’apr‡s ce que nous avons pu observer. Le recours ‰ l’autom‚dication est d’autant plus
justifi‚ que ces pratiques ont ‚t‚ enseign‚es puis exp‚riment‚es. Le vocabulaire de
l’apprentissage parcourt les r‚cits sur l’autom‚dication. Et, d’une certaine mani‡re, nous
avons pu ƒtre int‚gr‚s ‰ ce processus lorsque nos interlocuteurs nous transmettaient leurs
m‚thodes et tactiques pour prendre en charge tel ou tel sympt„me.

Les diff‚rentes ressources sont maˆtrisables par chacun ‰ partir du moment o‹ leur
usage a ‚t‚ enseign‚. Ce point est important. En effet, si l’autom‚dication a cette valeur
universelle, elle ne signifie pas pour autant faire n’importe quoi avec sa sant‚. Comme le
dit une jeune femme mobilisant d’abord, face ‰ un sympt„me, la m‚dication familiale, … ce
n'est jamais des trucs tr€s graves l'autom•dication †. Des r‡gles sont ‰ suivre pour faire
bon usage de ces pratiques d’autom‚dication et la transmission est un important gage de
s‚rieux. L’existence de telles r‡gles permettent d’ailleurs de comprendre pourquoi nous
avons recueilli autant de r‚cits sur l’autom‚dication ; ces pratiques ne sont en effet pas
perŠues comme des d‚viances par ceux qui les utilisent de cette mani‡re.

Un entretien illustre tr‡s bien le r„le central, dans la d‚fense de l’autom‚dication, de

l’apprentissage. Il a ‚t‚ r‚alis‚ au CES de Dijon avec un homme s’exclamant d‡s notre
rencontre : … je ne suis pas le bon citoyen, moi je ne vais pas souvent chez le m•decin ! †.

- 369 -
La derni‡re visite chez un m‚decin g‚n‚raliste remonte ‰ plus de deux ans et pour les
soins dentaires ‰ 10 ans. Une grande partie de l’entretien sera consacr‚ ‰ la m‚fiance
envers les m‚decins, en g‚n‚ral, puis les m‚dicaments. L’autom‚dication est alors une
mani‡re pour cet homme de prendre en charge des probl‡mes de sant‚. Parmi ceux-ci, il
‚voque du cholest‚rol diagnostiqu‚ lors d’un pr‚c‚dent bilan de sant‚ et mont‚ ‰ un taux
… dangereux ‡ selon son m€decin, au vu de sa derni‚re prise de sang. Conscient d’avoir
€t€ † dans le rouge †, il ne se d‚finit pas pour autant comme malade. Pour traiter son
cholest‚rol, il refuse de prendre le traitement prescrit par le m‚decin puisque … vous n'en
finissez jamais et ‚a va vous pourrir la vie ‡. Il utilise alors l’ortie, ce qui demande selon lui
une ma‹trise pr€cise de plusieurs €l€ments sous peine de s’exposer „ des risques :

€ - Gr‘ce … un traitement que je me suis fait de fa‡on personnelle, le cholest•rol a

tr†s fortement chut•. Mais sans prendre de m•dicaments.
- •a a march… ?
- Tout … fait. Je pourrais vous le dire ce que j'ai fait, c'est b„te, parce que c'est des
rem†des de grand-m†re que beaucoup de personnes je pense connaissent en
France, mais c'est long … utiliser parce qu'il faut vivre dans la campagne. Pour le
cholest•rol, j'ai r•ussi … le faire descendre de fa‡on vertigineuse sans prendre
aucun m•dicament, en faisant quoi, en buvant de l’infusion d'ortie verte. Fra‰che,
tous les soirs. […] Et c'est spectaculaire comme r•sultat.
- C'est rapide ?
- Un mois. Vous faites ‡a tous les jours pendant un mois, et un mois apr†s vous
n'avez plus de cholest•rol. Je sais pas s'il va revenir, ‡a fait presque huit mois
que je n'en ai pas pris, parce que ‡a suit les saisons, en ce moment on n'a pas
d'ortie verte. Donc moi j'ai fait quelques tisanes avec les sachets qu'on ach†te
dans le commerce, mais l'ortie verte va reprendre au printemps et … ce moment-l…
elle est violente. Sans blague. Moi je suis un gars de la campagne, j'aime bien les
p•riodes o• les plantes sont en pleine forme, donc le jus d'ortie sera aussi plus
fort. ‹a, pour l'avoir fait... Il y a quand m„me une recette particuli†re, il y a quand
m„me une combine, on ne fait pas ‡a m'importe comment. Vous mettez de l'eau
… •bullition, vous mettez une pinc•e d'ortie, une petite poign•e, je ne suis pas
avare parce qu'… la campagne les orties poussent facilement, vous prenez les
orties vertes et pas la blanche parce qu'elles ne sont pas faites pour ‡a. Parce
que l'ortie, ‡a fonctionne gr‘ce … ce qu'on appelle l'acide formique, qui est …
l'int•rieur et qui a tout expurg•, au niveau de la chaleur. Vous buvez ‡a le soir,
c'est un peu indigeste pour certains. Sans sucre, c'est tr†s amer. Vous faites

- 370 -
 bouillir, vous arr„tez juste avant l'•bullition pour pas casser l'essence de l'ortie,
vous ne devez pas la faire bouillir et donc vous arr„tez … l'•bullition, vous mettez
l'ortie et vous la faites infuser avec un couvercle. Vous attendez un quart d'heure
parce que c'est imbuvable … cette temp•rature l…, vous tamisez ensuite et vous
pouvez en prendre un bol. Mais l… l’effet est encore plus spectaculaire, il faut faire
attention … ne pas se d•r•gler non plus l'organisme. C'est comme tout, si vous
abusez d'un truc, un jour ou l'autre... Donc vous buvez ‡a tous les jours pendant
un mois et je vous garantis que le cholest•rol est descendu. Enfin pour moi ‡a a
march•. „
Entretien 27

Selon cet homme, ce traitement ‰ base d’orties, appris par son fr‡re, fonctionne sur
son cholest‚rol. Nous retrouvons l’importance de l’effet visible et rapide attribu‚ ‰ cette
pratique d’autom‚dication … naturelle †. Toutefois, pour en tirer tous les b‚n‚fices, il
insiste bien sur les r‡gles ‰ respecter dont celle centrale de se conformer ‰ la recette
transmise :

€ - Quand j'ai refait la prise de sang, le cholest•rol avait baiss•... Je ne dis pas
qu'il avait compl†tement disparu, j'aurais pu continuer, mais j'avais le rem†de et
j’en ai pas abus•. De temps en temps j’en refais une petite tourn•e, je sais que ‡a
marche. D'ailleurs je l'ai senti aussit€t. Dans les articulations. C’est radical. Et
pour beaucoup de choses … premi†re vue.
- Vous n’utilisez pas les orties que pour le cholest…rol ?
- Moi si, mais j'en ai confi• … ma demi-soeur et elle s'aper‡oit qu’au niveau de la
fatigue, de beaucoup d'autres choses... Je ne veux pas m'avancer mais c'est …
condition que vous faites comme je vous ai dit. Parce que moi je ne vais pas
parler de ce que je n'ai pas fait, comme font les m•decins. Je ne m'avance pas.
Je parle de ce que je sais. „
Entretien 27

2.2. Les significations de l’autom•dication

Les trois traits caract€ristiques de l’autom€dication, ainsi que la richesse des

descriptions des pratiques, soulignent la place importante prise par ces derni‚res dans la
gestion de la sant€ et comme r€ponses aux symptŽmes. L’autom€dication concernant un

- 371 -
nombre important de personnes dans notre corpus, qu’en est-il alors de sa ou de ses
signification(s) ? La description des caract€ristiques de l’autom€dication, sans que cela ait
€t€ l’objectif, laissait entrevoir la vari€t€ des sens donn€s par les individus „ ces pratiques.
A ce titre, suivons Emmanuel Langlois qui, analysant le recours aux m€decines parall‚les,
alternatives et naturelles (MPAN) chez les malades du sida, note que † l’investissement des
malades dans les pratiques alternatives est une preuve suppl€mentaire de la
d€sacralisation de la m€decine et de la s€cularisation de la maladie. Il n’y a plus de figure
centrale et exclusive qui incarne le recours naturel face au mal, plus d’institution qui
incarne l’espace de ce travail quasi magique de la gu€rison. Pour autant, il ne s’agit pas
d’une crise ou d’une dissolution des rep‚res car le recours aux MPAN renferme un sens
dont il faut suivre le fil pas „ pas et diss€quer les diff€rentes dimensions ‡ (Langlois,
2006 : 180). Entrons „ notre tour dans l’analyse sociologique des significations attribu€es
par les individus „ l’autom€dication ; analyse qui permettra de comprendre, „ l’€gard de
notre objet, si elle participe „ l’explication des situations de non-recours aux soins ou si elle
est un effet de renoncement aux soins.

a) L’autom•dication comme strat•gie d’•vitement

Dans un premier temps, nous avons fait l’hypoth‡se que l’autom‚dication

repr‚sentait une cons‚quence quasi m‚canique des difficult‚s d’acc‡s aux soins ‚voqu‚es
dans notre seconde partie, contraignant les individus ‰ rechercher des solutions ‰ leurs
probl‡mes de sant‚ ailleurs que dans la consultation d’un m‚decin. Une partie de notre
corpus, et principalement les individus les plus jeunes, se retrouve dans cette signification
de l’autom‚dication. Cette derni‡re repr‚sente une modalit‚ pratique pour prendre en
charge un sympt„me, tout en contournant les difficult‚s rencontr‚es dans le rapport au
syst‡me de soins. Pallier soi-mƒme un probl‡me provisoire prend par exemple le sens
d’une alternative au co•t financier des soins. Par ce biais, vous pouvez ‚viter … de prendre
la place de quelqu'un en urgence, vous avez peut ‹tre aussi •conomis• de l’argent en
m‹me temps ‡. L’autom€dication est ici pr€sent€e comme un choix, mais un choix par
d€faut par ce jeune homme sans compl€mentaire sant€ :

€ - Vous vous soignez sans consulter de m…decin ?

- Oui, en pharmacie. Sans ordonnance. C'est vite fait, pour le rhume et tout ‡a, ‡a
suffit. ‹a fait quand m„me •conomiser 20 euros. „
Entretien 80

- 372 -
 Dans le mŠme ordre d’id€e, l’autom€dication permet de se soigner sans passer par
un m€decin en qui on n’a pas † confiance † ou ‰ qui on … en veut †. Une jeune femme,
dont nous avions d‚crit l’absence de compl‚mentaire sant‚ et les difficult‚s financi‡res ‰
faire face aux soins, recourt ‰ l’autom‚dication dans cette logique. Cela passe le plus
possible par l’usage d’huiles essentielles, par exemple de la menthe pour ses sinusites,
mais qu’elle choisit en faisant appel aux conseils d’un ami aromath‚rapeute. Elle d‚fend
son attitude en se r‚f‚rant ‰ une conception respectueuse de l’‚quilibre de son corps,
… capable de se soigner tout seul ‡ s’il est entretenu ou n€cessitant des interventions
jugul€es. Apr‚s tout indique-t-elle, † notre corps est un temple, ne mettons pas n'importe
quoi „ l'int•rieur ‡. Le sens de ce recours „ l’autom€dication se double €galement d’une
critique des m€decins. Cette jeune femme nous les d€crit comme des gens qui font † du
chiffre † et ne prennent pas soin de leurs patients, qui ne sont … pas trop trop
compr•hensifs † et qui … bombardent trop de m•dicaments †. Sa d‚cision de ne pas
prendre de m‚decin traitant nous ‚claire sur la mani‡re dont elle envisage le recours ‰
l’autom‚dication comme une alternative ‰ la consultation de professionnels de sant‚ tant
d‚cri‚s :

€ Voilƒ, j'ai pas pris de m€decin traitant juste parce que… Enfin… Pour moi
maintenant un objectif c'est de ne pas „tre malade, de pas aller chez le m€decin
et de me soigner… Aussi longtemps que possible. „
Entretien 49

Ses exp‚riences ant‚rieures aupr‡s d’acteurs du syst‡me de soins incitent cette

jeune femme ‰ minimiser les contacts avec les institutions sanitaires. Aujourd’hui suivie
pour des douleurs articulaires compliquant ses projets professionnels, elle souhaite ‰
l’avenir r‚pondre davantage par elle-mƒme ‰ ses probl‡mes de sant‚ : … j'esp€re vraiment
finir avec l'ost•opathe, apr€s c’est bon les m•decins. C'est moi-m‹me qui me soigne, les
m•decins… ‡. Dans cette derni‚re phrase, elle accole la volont€ de s’autosoigner avec un
silence sur les m€decins qui en dit long sur le regard qu’elle porte sur eux. Cela nous aide „
comprendre, chez cette jeune femme, la signification des pratiques d’autom€dication au
regard de la question plus g€n€rale du rapport entretenu avec les professionnels de sant€.

L’analyse de l’autom€dication comme alternative au d€ficit de confiance a fait

appara‹tre une opposition forte que nous n’avions pas d€velopp€e jusque-l„, concernant

- 373 -
davantage de personnes que ce qui vient d’ƒtre d‚crit. Dans la pr‚sentation de
l’h‚t‚rog‚n‚it‚ des pratiques d’autom‚dication, nous avons vu que le recours aux
traitements … naturels † se comprenait comme le refus des m‚dicaments … chimiques †,
allopathiques. Ici, l’autom‚dication repr‚sente une alternative ‰ la consultation d’un
m‚decin qui, dans bien des cas, se solde par la prescription de ces m‚dicaments325 dont les
individus se disent … contre ‡. Car, et c’est ce qui nourrit aussi l’inobservance
th€rapeutique, les m€dicaments sont tr‚s souvent d€peints de mani‚re n€gative.
L’imaginaire de la † drogue † parcourt notamment les repr‚sentations associ‚es aux
m‚dicaments. Il est d‚clin‚ par le risque de revƒtir une identit‚ d’un … drogu• † qui … se
shoote † et qui est d‚pendant (… accoutumance †, … manque ‡…). De nombreux reproches
sont faits sur la qualit€ mŠme des m€dicaments : ils † d•truisent † et sont … agressifs †, ils
deviennent … un corps •tranger † qui fait … du d•sordre dans le corps †. Nous sommes ici
en pr‚sence d’un m‚canisme de l’ordre de la gestion … des risques concurrents † (Peretti-
Watel, 2001 : 71), dont un des exemples classiques est de ne pas arrƒter de fumer pour
‚viter de prendre du poids. Ici, du fait de leurs potentiels effets ind‚sirables, qui plus est
sont rapport‚s sur la notice, absorber des m‚dicaments comporterait plus de risques que
de ne pas en prendre ou de recourir ‰ d’autres pratiques de soins. D‡s lors,
l’autom‚dication puise sa l‚gitimit‚ dans l’opposition ‰ d’autres modes de traitement. En
sch‚matisant, il se d‚veloppe une confiance dans ce mode de soin qui r‚pond ‰ une
diminution de la confiance envers ce qui est prescrit habituellement lors des consultations
chez un m‚decin.

€ - Depuis quatre ans, vous n'avez jamais eu de grippe ou de mal ƒ la gorge ?

- Pas encore. Le rhume un peu. Quelquefois.
- Vous avez fait comment pour vous soigner ?
- J'ai toujours fait comme ‡a [il fait le geste de tousser comme pour expulser la
maladie]. Oui. Un peu mal. Apr†s je prends de l'eau chaude […]. Apr•s c’est bon.
Une semaine, c'est bon. Pas m€dicament. Jamais depuis 10 ans pas
m€dicament. Toujours pas m€dicament parce que m€dicament pour moi difficile,
c'est pas bon. Naturel. „
Entretien 48 : Homme, 38 ans, Bangladais, c‚libataire, master, employ‚ de
commerce, CMU-C, 46,75 (Q4)

325
Une €tude de la DREES, men€e aupr…s de m€decins g€n€ralistes lib€raux, estimait que pr…s de 80% des
consultations aboutissent • la prescription d’au moins un m€dicament (Amar et Pereira, 2005).

- 374 -
 Nous retrouvons les mƒmes raisons que celles pr‚valant aux recours aux m‚decines
alternatives. S. Fainzang analyse la normalisation de l’hom‚opathie, et la fin de son image
de transgression, comme le r‚sultat d’un changement r‚cent impuls‚ par … une nouvelle
norme […] autour de la consigne de ne pas consommer trop de m‚dicaments. Celle-ci
entraˆne chez de nombreux patients, le refus d’une surconsommation de produits
chimiques, et le recours ‰ l’hom‚opathie, paradoxalement hors norme, est devenu une
nouvelle norme † (Fainzang, 2004). La l‚gitimit‚ du recours ‰ la m‚decine hom‚opathique
est d’autant plus forte que les discours des patients sur les limites de la biom‚decine
s’appuient sur les avis d’une partie des m‚decins, d‚fendant eux-mƒmes ce type de
pratiques. Cet exemple est int‚ressant en ce qu’il d‚montre comment ‚voluent, de mani‡re
dynamique, les normes m‚dicales, mais ‚galement comment se constituent des
… conduites qui r‚pondent positivement ‰ une norme m‚dicale et qui sont,
paradoxalement, contraires ‰ une autre norme † (Fainzang, 2004). Le parall‡le avec
l’autom‚dication, d’un c„t‚ objet d’incitations institutionnelles croissantes, y compris
venant du champ des professionnels de la sant‚, et de l’autre objet de critiques sur ses
risques, est r‚el. Le recours ‰ ces pratiques vient ainsi ƒtre en accord avec une norme
m‚dico-administrative invitant ‰ maˆtriser ses consommations de m‚dicaments, pour des
raisons ‚conomiques et sanitaires, tout en ‚tant d’un autre c„t‚ en d‚saccord avec une
autre norme d‡s lors qu’il traduit un ‚loignement du syst‡me de soins et constitue une
alternative totale ‰ la m‚decine allopathique. Autant d’‚l‚ments qui nous permettent de
dire que le non-recours aux soins ne se r‚sume pas ‰ un refus de la norme m‚dicale,
comme cela a ‚t‚ avanc‚ dans plusieurs analyses (Griette, 2002).

b) L’autom•dication comme d•fense d’une autonomie individuelle

L’autom€dication est jusqu’ici analys€e pour des individus qui y voient une alternative
„ leurs difficult€s d’acc‚s aux soins, ainsi qu’aux recours „ des m€decins et „ des
m€dicaments tr‚s critiqu€s. Ils sont alors contraints de se reporter sur d’autres modalit€s
de prise en charge de leurs probl‚mes de sant€, lorsqu’ils en ressentent le besoin. La
r€action suscit€e par ces contraintes est une r€action de repli sur les propres r€ponses
dont disposent ces individus, et d€fendue comme telle. Nous touchons l„, dans leur versant
n€gatif, un point central des significations de l’autom€dication. Mais, que ce soit ou non
pour €viter des difficult€s, ces pratiques et la mani‚re dont elles sont d€crites par leurs
utilisateurs se r€f‚rent plus particuli‚rement „ une norme, celle de l’autonomie. Il s’agit de
d€montrer, en situation d’entretien, qu’on prend une part active dans la gestion de sa

- 375 -
sant‚ en d‚cidant de r‚pondre par ses propres moyens, c'est-‰-dire ind‚pendamment du
corps m‚dical, ‰ ses probl‡mes de sant‚. Au-del‰, il s’agit ‚galement de d‚montrer qu’on
agit en r‚f‚rence ‰ ses propres normes et valeurs, de mani‡re libre.

Cette valorisation de l’autonomie est ce qui est le plus partag‚ par nos interlocuteurs
lorsqu’il est question des significations accord‚es ‰ leur recours ‰ l’autom‚dication. Ce
constat peut ƒtre expliqu‚ par le contexte soci‚tal g‚n‚ral. A. Ehrenberg consid‡re que … si
le fait d’agir de soi-mƒme est une caract‚ristique g‚n‚rale de l’action humaine, seules nos
soci‚t‚s modernes, individualistes, ‚galitaires, dont l’‚tat social est d‚mocratique
(Tocqueville), valorisent l’autonomie au point d’en faire une valeur suprƒme † (Ehrenberg,
2005 : 200). L’autonomie serait devenue une valeur transversale aux soci‚t‚s
repr‚sentatives de l’individualisme contemporain, mais plut„t sous la forme d’un id‚al
social accordant de l’importance ‰ la subjectivit‚ des individus. De ce fait, le regard
sociologique s’en trouve transform‚ puisqu’il devient … d‚cisif sociologiquement de bien
comprendre ce que d‚signe … le fait d’agir de soi-mƒme † † (Ehrenberg, 2005 : 201). Sans
entrer dans le d‚bat sur les confusions entraˆn‚es par la r‚f‚rence ‰ l’autonomie – A.
Ehrenberg note notamment que … ce n’est pas parce que les choses semblent plus
… personnelles † aujourd’hui qu’elles sont pour autant plus int‚rieures et moins sociales †
(Ehrenberg, Mingasson et Vulbeau, 2005 : 114) – retenons de ce processus que la
r‚f‚rence ‰ l’autonomie est ‰ pr‚sent observable dans tous les champs sociaux. Le champ
de la sant‚ n’y ‚chappe pas et elle marque la relation m‚decins-malades. Les incitations ‰
ƒtre acteur et responsable de sa sant‚, dont quelques indicateurs ont ‚t‚ analys‚s en
premi‡re partie, prennent appui sur l’autonomie. Les usagers du syst‡me de soins sont
amen‚s ‰ se comporter de la sorte, par exemple par l’‚ducation th‚rapeutique ou par le
biais d’instruments m‚dicaux permettant ‰ chacun de faire … son autocontr„le † ; Georges
Vigarello voit en ces derniers le signe d’un changement historique dans les pratiques de
sant‚ et d’entretien du corps, qui est cristallis‚ dans la formule … tu dois te prendre en
charge † (Vigarello, 1993 : 291).

A travers l’autonomie, c’est ainsi l’individu qui est incit‚ ‰ d‚cider, ‰ agir, devant
r‚pondre de ses actes en ce qu’il en est responsable. Plac‚e … au sommet de la hi‚rarchie
des valeurs [l’autonomie] a donc l’autorit‚ d’une r‡gle † en fonction de laquelle les
individus agissent (Ehrenberg et al., 2005 : 115), son extension ne signifiant pas
l’affaiblissement de la r‡gle sociale. Nous pouvons rep‚rer cette r‡gle dans les entretiens.
Nos interlocuteurs font r‚f‚rence ‰ leur propre volont‚ de prendre en charge un probl‡me

- 376 -
de sant€. L’usage du pronom personnel † je ‡ ou d’expressions telles que † se soigner
seul †, … faire les choses moi-m‹me † ou … g•rer moi-m‹me † parcourent les entretiens
lorsque les individus expliquent leur r‚actions face ‰ un sympt„me. Ces deux indices
t‚moignent ‰ leur mani‡re de l’incorporation de la norme de l’autonomie :

€ Voilƒ, et ce que je me dis c’est que je peux me soigner tout seul. Je peux me
soigner pour des petites b„tises, si c'est vraiment quelque chose que je ne
comprends pas, je vais voir le m€decin. Si j'arrive ƒ comprendre pourquoi j'ai …a,
pourquoi j'ai ci, je vais pas chipoter. „
Entretien 82

€ Non moi c’est au dernier moment. Si je vois que c’est la grippe c’est bon, sauf si
je suis vraiment secou€. Si …a passe …a passe, je sais faire de moi-m„me,
doliprane machin. „
Entretien K

L’autonomie dont il est question dans les entretiens ne peut pas ƒtre seulement
analys‚e comme une forme de pr‚sentation de soi, d’ordre g‚n‚ral. Nous l’observons
‚galement au sujet des savoirs en mati‡re de pratiques d’autom‚dication. Pour appuyer
leur autonomie en mati‡re de soins, les individus d‚clarent en effet disposer de ressources
leur permettant de ne pas d‚pendre d’un professionnel de sant‚ et de ses comp‚tences. La
pr‚sence du vocabulaire de la connaissance, voire de l’expertise, est l‰ pour le d‚montrer.
Rappelons-nous aussi comment l’autom‚dication est caract‚ris‚e par la transmission d’un
certain savoir, d‚montrant une autonomie maˆtris‚e et responsable.

Une autonomie aboutie demande des connaissances ‰ chacune des ‚tapes-cl‚s de la

gestion d’un probl‡me de sant‚. Ces connaissances portent d’abord sur la phase du
diagnostic par l’individu lui-mƒme. Ainsi est mise en avant la capacit‚ ‰ discerner un
sympt„me, sa localisation ou son origine. Plusieurs termes emprunt‚s aux comp‚tences
des m‚decins sont utilis‚s pour en rendre compte : il est par exemple important de
… regarder ce qui se passe † et de voir si le sympt„me … •volue dans le bon sens †. La
mobilisation de connaissances lors de cette phase d’autodiagnostic est essentielle. En effet,
poser soi-mƒme un diagnostic r‚duit la part d’incertitude quant ‰ la signification et
l’ampleur d’une douleur par exemple. Or, l’incertitude v‚cue par les individus est l’un des
moteurs de la consultation – et un ‚l‚ment central dans l’analyse en sociologie de la sant‚

- 377 -
puisque l’incertitude se pose aussi bien du cŽt€ des soignants que des patients, ainsi que
tout au long de la gestion d’une maladie. En son absence, le motif de consultation peut ne
pas avoir lieu d’Štre. En effet, en reprenant les travaux de Peter Conrad, Dani‚le
Carricaburu et Marie M€noret expliquent que † avant mŠme la formulation du diagnostic,
on peut rep€rer une premi‚re forme d’incertitude provoqu€e par la sensation ou la
d€couverte qu’il y a quelque chose d’inhabituel qui est en train de se produire, comme, par
exemple, la perte de m€moire, une douleur, des sensations vagues d’inconfort. Face „
cette incertitude, la personne – qui n’est pas encore identifi€e comme † malade ‡ – peut
en parler „ son entourage, garder le silence ou bien avoir recours „ un professionnel de
sant€ ‡ (Carricaburu et M€noret, 2004 : 110).

Deux exemples de personnes n’ayant pas consult€ pour un probl‚me de sant€ (dont
l’un grave) montrent bien comment le diagnostic personnel est parfois pr€sent€ comme
€quivalent au diagnostic d’un m€decin :

€ - Vous n’‚tes pas all… chez le m…decin ?

- C’est vrai qu’on devrait pas se soigner soi-m„me, parce que les m•decins sont
l… pour vous dire ce que vous avez et ce que vous devez employer comme
traitement, c’est certain mais des fois ce que vous aurez fait vous, le m•decin
vous l’aurait fait faire. „
Entretien P : Homme, 50 ans, FranŠais, c‚libataire, CAP, sans emploi, sans
compl‚mentaire

€ Je ne m'inqui†te pas mais ‡a d•pend... si c'est un rhume admettons, je me dis

que c'est qu'un rhume. Une coupure, c'est une coupure. Si il y a des raisons...
Admettons je tombe, j'ai mal … la jambe, il y en a qui iraient chez le m•decin mais
moi je ne vais pas y aller. Il n'y a pas de raison. Mais quand il y a aucune raison
particuli†re, que je sais pas d’o• ‡a peut venir, l… ‡a m'inqui†te. Bon, je suis
quand m„me tomb• dans les pommes trois fois, j'ai rabattu la chose sur la
spasmophilie, des crises d'angoisse. Je me suis dit ‡a. J'avais une r•ponse … ma
question, … mon probl†me. Pour moi c'•tait bon. „
Entretien 19

Les individus se pr‚sentent ainsi comme capables de poser un diagnostic sur leur
‚tat de sant‚ et les troubles occasionn‚s. Cela entraˆne du non-recours aux soins d‡s lors
que, comme dans ce dernier extrait, l’individu a … r•ponse „ [sa] question ‡ ou qu’il

- 378 -
… sait ‡ ce qu’il a. L’incertitude entourant le diagnostic est encore plus r€duite lorsque les
individus ont consult€ par le pass€ pour telles maladies ou tels symptŽmes. Apr‚s
observation de ce qu’a prescrit le m€decin, il suffit de reproduire la mŠme r€ponse pour un
symptŽme jug€ similaire. L’utilit€ de la consultation en est r€duite. L’apprentissage de
connaissances m€dicales se fait donc par la transmission par des proches, mais €galement
par le contact avec les m€decins. C’est ce que nous dit par exemple cette jeune femme
lorsqu’elle avance qu’† il faut arriver „ mesurer les choses † et que … si on a d•j„ connu ‚a
et ‚a, je sais pas, par exemple quelque chose qu'on a d•j„ eu avant, on n'a pas besoin
d'aller chez le m•decin, on sait que ‚a va se passer comme ‚a †. Ne pas y aller pour
… [s]’entendre dire ce qu’[on sait] d•j„ †, ne pas y aller … deux fois pour la m‹me chose,
c'est ridicule [puisqu’on sait] tr€s bien ce [qu’on a] ‡… autant d’expressions qui t€moignent
de la conception d’une autonomie dans le soin, oŒ la l€gitimit€ du rŽle du m€decin est
r€duite par la d€fense de connaissances suffisantes pour diagnostiquer la majeure partie
des symptŽmes ressentis par l’individu.

Dans la continuit€, nous observons €galement les ressources constitutives de

l’autonomie individuelle dans la phase de prescription du traitement adapt€ au diagnostic.
Ici, l’expression commune n’est plus † je sais ce que j’ai †, mais … je sais quoi prendre † ou
… comment faire ‡ en mati‚re d’autom€dication :

€ C’est s‰r que si je suis alit€e avec 40 de fi•vre, je vais venir. Et encore. Je vais
prendre des dolipranes et un truc contre la grippe et je vais attendre quelques
jours. De toute fa…on, le m€decin aurait dit la m„me chose, il m’aurait donn€ des
antibio et on sait tr•s bien que les antibio n’agissent pas sur les virus. „
Entretien 0 : Femme, 31 ans, FranŠaise, mari‚e, BTS, en cong‚ parental,
CMU-C

€ - Depuis plus de deux ans, tu n'es pas retourn… chez le m…decin. Entre-temps
tu as fait comment ?
- J'ai pas eu de probl†me.
- Tu n'as pas eu besoin d’y aller ? Par exemple pour un rhume ?
- Non, je sais quoi prendre. Si j'ai des maux de gorge, je prends... Comment ‡a
s'appelle... Lysopa’ne. Si j’ai mal … la t„te, je prends le doliprane. „
Entretien 53

- 379 -
 La d‚fense d’une forme d’autonomie se comprend au regard de la maˆtrise affich‚e
par les individus de connaissances permettant de poser un diagnostic, mais ‚galement de
techniques de soins dont ils … savent † leur efficacit‚ et/ou les … utiliser intelligemment †.
Un rapprochement avec la figure du m‚decin peut d’ailleurs ƒtre explicite, tel que nous
l’apprennent les formulations suivantes de la part de plusieurs interlocuteurs : … j’en
connais des choses ! je pourrais presque „tre m•decin ! †, … d’aprƒs mon m•decin et
moi †, … il m’arrive de lire des trucs de m•decins †. Un homme nous explique ainsi ne pas
rencontrer de difficult‚s ‰ se soigner seul parce qu’il a fait … 4 ans de m•decine †.

Ces individus expliquent pouvoir faire face ‰ certains sympt„mes, disposant de

diff‚rentes comp‚tences qui ne sont plus du seul ressort du m‚decin. Il s’agit de se
prendre en charge en identifiant ce qu’est le r„le d’un m‚decin – diagnostiquer et en
fonction de cela prescrire un traitement – et en appliquant ces comp‚tences ‰ son propre
cas.

c) Des pratiques compl‚mentaires aux m‚decins

Les individus revendiquent ainsi des comp‚tences et une part de responsabilit‚

individuelle dans la prise en charge de leur sant‚ et des sympt„mes qu’ils peuvent d‚celer.
Nous pouvons faire le rapprochement avec la figure contemporaine de … l’autosoignant †.
L’‚mergence de ce … nouveau malade † a ‚t‚ analys‚e par C. Herzlich et J. Pierret comme
la cons‚quence du d‚veloppement des maladies chroniques – engendrant une autre
mani‡re d’envisager la gu‚rison – et de la normalisation de celles-ci. En effet, le malade
chronique est appel‚ ‰ participer de plus en plus ‰ la gestion quotidienne de sa maladie,
acqu‚rant progressivement des savoirs et connaissances concernant sa pathologie et son
traitement. Il devient moins d‚pendant des institutions sanitaires : il peut contr„ler lui-
mƒme sa maladie sans avoir besoin de rester quotidiennement dans ces institutions et il
peut arbitrer entre la … logique m‚dicale †, engendrant des contraintes li‚es au traitement
de la maladie, et la … logique sociale †, reposant sur l’envie de poursuivre des activit‚s
sociales. A ce titre, … le malade cesse donc d’ƒtre un … soign‚ † pour devenir un
… soignant † : soignant de lui-mƒme, … autosoignant † † (Herzlich et Pierret, 1991 : 261).

L’enjeu du d‚veloppement de cette figure de l’autosoignant, qui … affirme son droit ‰

tenir sur son corps malade un discours sp‚cifique et proclame l’efficacit‚ de la prise en
charge autonome de son ‚tat †, concerne ainsi principalement la relation m‚decins-

- 380 -
patients et la r‚partition du travail m‚dical. En effet, … il ‚nonce non seulement la
possibilit‚ mais la valeur d’une autre vision de la maladie et, patient qui n’est plus passif, il
noue un nouveau rapport ‰ l’expertise professionnelle † (Herzlich et Pierret, 1991 : 265).
C’est de cette relation dont nous allons traiter. Mƒme si le m‚canisme n’est pas le mƒme
que pour les malades chroniques – notamment parce que les connaissances et savoirs
m‚dicaux ne sont pas acquis au fur et ‰ mesure de la gestion d’une maladie –, nous
observons bien une figure qui se rapproche de celle de l’autosoignant parmi les populations
d‚sign‚es pourtant comme … ‚loign‚es du syst‡me de sant‚ †. Au regard des travaux sur
l’acc‡s aux soins, nous faisions l’hypoth‡se que le rapport ‰ l’autonomie derri‡re ces
situations de non-recours aux soins t‚moignait d’un repli des individus sur leurs seules
ressources326 ; repli incompatible avec l’offre de sant€ propos€e par les m€decins.

Toutefois, dans notre corpus, l’autonomie ne signifie une opposition aux m€decins
que pour les individus tr‚s critiques „ l’€gard du corps m€dical. Ayant un rapport au
m€decin marqu€ par la d€fiance, l’offre de soins ne leur semble plus l€gitime. En dehors de
ces individus, il s’agit plutŽt, pour la plupart, d’un rapport de compl€mentarit€ avec le
m€decin qui n’est pas inconciliable avec la d€fense d’une forme d’autonomie.
L’autom€dication repr€sente certes une alternative au recours aux m€decins, mais une
alternative partielle327. Plus pr€cis€ment, elle rend compte d’une division des rŽles entre
professionnels et profanes en fonction du type de probl‚me de sant€ ressenti et de son
€volution. Comme premi‚re r€ponse „ un symptŽme, l’individu ne se tourne pas
directement vers un m€decin mais cherche une solution personnelle. Le m€canisme est
simple : † c’est la m„me chose que pour une voiture, quand on pense qu’il y a un
problƒme, on va d’abord voir sous le capot si c’est une petite panne et si on ne sait pas
faire nous-m„mes ‡. L’hypoth‚se de consulter un m€decin n’est pas abandonn€e mais elle
n’est envisag€e que quand l’autom€dication ne † marche ‡ pas, quand on n’arrive pas „
† g•rer † ou si … vraiment les plantes avant ne donnent pas satisfaction, de suite †. Ces

326
Nous nous r€f€rons en partie • l’analyse psychosociale propos€e par Marc Collet. Partant des entretiens
biographiques men€s avec des personnes en situation de pauvret€, il fait l’hypoth…se d’un lien entre
l’autom€dication et le fait d’avoir €t€ livr€ • soi-mŒme tŠt (Collet, 2001). Plus g€n€ralement, les €tudes sur le
recours aux soins des populations pr€caires constatent l’association entre moindre ou non-recours aux soins et
faiblesse des supports sociaux et relationnels. Voir par exemple les travaux de l’€quipe † D€terminants sociaux
de la sant€ et du recours aux soins ‡ et les r€sultats de la recherche NOSAP.
327
En cela, l’autom•dication observ•e parmi nos enquˆt•s ne prend pas la signification de la quˆte d’un mode
de vie alternatif, comme nous avons pu le constater par ailleurs. A Dijon, lors de notre enquˆte de terrain, nous
avions trouv• de nombreux prospectus prŽnant l’autom•dication ƒ face ‡ † la m•decine allopathique dans
plusieurs magasins biologiques. De mˆme, des forums Internet sur la d•croissance (par exemple
[Link] ou des magazines sont d•sormais d•di•s † la promotion d’alternatives au
recours au m•decin. Nous y voyons une piste d’analyse f•conde pour comprendre d’autres formes de non-
recours, volontaires, venant d’autres cat•gories sociales que celles situ•es en bas de l’•chelle sociale.

- 381 -
principes sont en coh‚rence avec la logique curative de recours aux soins puisque la
d‚cision de recourir ‰ un professionnel de sant‚ d‚pend des risques perŠus pour la sant‚
ou de l’aggravation des sympt„mes. Elle d‚pend aussi des limites attribu‚es aux
connaissances en mati‡re d’autom‚dication. C’est en cela que les pratiques
d’autom‚dication ne peuvent offrir une alternative totale au travail des m‚decins mais
qu’elles en sont compl‚mentaires, tandis qu’en mƒme temps elles participent ‰ l’explication
de non-recours ou de retards aux soins qui ne sont pas v‚cus comme tels.

Pour rendre compte de cette complexit‚, nous pouvons reprendre l’entretien effectu‚
aupr‡s d’un plombier au CES de Bobigny. Nous avions ‚voqu‚ sa situation ‰ propos du
renoncement ‰ des soins dentaires, ayant perdu une partie de sa dentition suite ‰ un
accident de travail. Sur le plan du m‚decin g‚n‚raliste, il n’‚tait pas consid‚r‚ en non-
recours aux soins puisque sa derni‡re consultation remontait ‰ deux mois avant l’entretien.
Toutefois, elle a ‚t‚ motiv‚e par l’aggravation d’un kyste qu’il d‚clare ressentir depuis plus
de 6 ans. Plut„t que de consulter d‡s l’apparition de ce kyste, cet homme a tent‚ de le
prendre en charge seul en mettant de l’alcool dessus. Cette attitude est illustrative de son
rapport au syst‡me de soins. En effet, lorsqu’il rencontre des sympt„mes, il privil‚gie d’y
r‚pondre dans un premier temps par de l’autom‚dication personnelle. Cette ‚tape
demande d’ƒtre actif en portant une attention r‚guli‡re ‰ son corps et aux signaux qu’il
‚met :

€ Je suis pas du genre ƒ m’alarmer d•s qu'il y a un petit truc, je me pr€cipite pas,
je laisse un moment et je me dis ‡ est-ce que c'est li€ ƒ …a ou ƒ …a ˆ, donc
j'essaye de regarder, de voir si je me remets pas, et si je me remets pas et donc
lƒ je suis oblig€ d'y aller. „
Entretien 81

L’id‚e centrale dans ses propos est que chacun a non seulement le devoir de prendre
en charge sa sant‚ d’abord par lui-mƒme, de mani‡re autonome, mais ‚galement la
possibilit‚ de le faire :

€ - Vous pensez que chacun a le contrŠle de sa sant… ?

- Bah bien sŒr, bien sŒr. On peut, comment dire, on peut m„me „tre son propre
m•decin.
- Ah oui ?

- 382 -
 - Oui parce que des fois quand m„me, on sent quand on a une anomalie. Ž part…
Mais normalement, … mon avis, c'est ‡a, on peut „tre son propre m•decin. C'est-
…-dire qu'on peut pr•voir… pas pr•voir, mais on le sent quand on n'est pas bien,
donc l… il faut obligatoirement consulter un m•decin bien sŒr.
- On peut ‚tre son propre m…decin, dans l'…coute du corps, savoir …couter.
- Ecouter, bien sŒr et… En fait… Je sais pas, je sais pas comment vous expliquer
‡a mais… En fait, des fois on fait des trucs, on se sent tr†s tr†s bien dans sa
peau, tu vois, et il y a des trucs qui nuisent, qu'il faut •viter… Il faut savoir •viter
les bonnes et les mauvaises choses quoi. Entretenir sa sant• dans les choses
quotidiennes, manger… Pas mal de trucs.
- C'est ‚tre responsable de sa sant… ?
- C'est „tre responsable de sa sant•.
- Avec tous les comportements qu'on peut avoir.
- Au quotidien.
- On peut ‚tre son propre m…decin, mais ‰a n'emp‚che pas de consulter ?
- Non, bien sŒr, obligatoirement ! „
Entretien 81

La fin de ce dernier extrait permet d’introduire un ‚l‚ment important dans l’analyse

des significations de l’autom‚dication. Les propos de cet homme reviennent sur le
fondement de la compl‚mentarit‚ entre le travail du m‚decin et les pratiques des individus,
‰ savoir l’adh‚sion ‰ une mƒme norme, celle de l’investissement actif de chacun pour
prot‚ger sa sant‚. Autrement dit, les ressources diff‚rent mais l’objectif est le mƒme. Cela
n’est pas sans cons‚quence sur la mani‡re d’envisager le non-recours aux soins. Cela
signifie que celui qui est en non-recours aux soins parce qu’il r‚pond ‰ des sympt„mes par
de l’autom‚dication, de mani‡re ‰ … ‹tre son propre m•decin ‡, n’exprime pas de refus de
toutes les normes v€hicul€es par le corps m€dical. Il peut y adh€rer en agissant par des
comportements reposant sur d’autres normes, „ savoir ici celle sous-tendant la figure de
l’autosoignant.

Ce constat donne un nouvel exemple de l’analyse propos€e par S. Fainzang de cette

construction dialogique, entre m€decins et patients, des normes en sant€. Ce qu’elle
observe sur la non-observance et l’autom€dication, parmi la population g€n€rale, fait
largement €cho „ la mani‚re dont nous pouvons analyser les entretiens : † la non-
observance des patients ne r€sulte pas tout simplement d’une transgression de la norme
(sous-entendue m€dicale) mais elle rel‚ve elle-mŠme d’une autre norme, celle qui consiste

- 383 -
‰ se prendre en charge et que pr‚conisent d‚sormais non seulement un nombre croissant
de malades mais ‚galement de nombreux professionnels de sant‚. Parmi les normes
m‚dicales et les valeurs qui y sont rattach‚es, il y a ‰ la fois valorisation de l’autonomie du
malade, et valorisation de l’ob‚issance. Or, qui dit autonomie dit possibilit‚ de
d‚sob‚issance, ce qui est contraire ‰ l’observance †. L’anthropologue conclut ainsi : … les
effets que produit la conformit‚ ‰ une norme peuvent donc, paradoxalement, produire une
d‚viance † (Fainzang, 2004). Seule une analyse partant du point de vue des personnes
concern‚es permet de comprendre la mani‡re dont elles investissent la notion de
l’autonomie en mati‡re de sant‚ ; autonomie qui, r‚p‚tons-le, ne signifie pas ici un rejet de
l’ensemble du corps m‚dical et de ses normes, mais bien l’adh‚sion en particulier ‰ l’une
de celles qui est de plus en plus diffus‚e et qui pr„ne la gestion de la sant‚ d’un individu
par lui-mƒme.

- 384 -
Conclusion du chapitre 2

Ce chapitre a d‚crit comment les individus rencontr‚s au cours de notre enquƒte

r‚agissent face ‰ un sympt„me, mais ‚galement, par ce biais, comment ils conŠoivent leur
rapport au syst‡me de soins. Prendre la d‚cision de recourir imm‚diatement ‰ un m‚decin
ne se fait que si une douleur ou une gƒne est jug‚e suffisamment pr‚occupante et/ou
handicapante. En l’absence de ces deux facteurs d‚clencheurs, des retards ou des non-
recours aux soins peuvent ƒtre observ‚s. Les cas des soins dentaires et l’analyse des
motifs de consultation nous en ont donn‚ des illustrations saillantes et confirment
l’importance du rapport aux corps. Il en ressort la pr‚gnance d’une logique curative de
recours aux soins qui justifie l’absence de consultation sur une p‚riode donn‚e sans raison
particuli‡re. Cette logique explique ainsi pourquoi le non-recours aux soins n’est pas v‚cu
comme une difficult‚ ou un risque sanitaire.

Ce v‚cu se comprend ‚galement car les individus ne sont pas passifs face ‰ un
sympt„me. Ils mettent en œuvre des pratiques d’autom‚dication, caract‚ris‚es par leur
diversit‚ et leur suppos‚e efficacit‚. Si elles peuvent ƒtre un moyen d’‚viter les contraintes
li‚es au syst‡me de soins ou d’ƒtre dans le … tout m‚dicament †, ces pratiques reposent
aussi et surtout sur la valorisation de la norme d’autonomie dans la gestion de la sant‚. Les
nombreuses descriptions concernant l’autom‚dication insistent sur l’importance de
l’acquisition et de la maˆtrise de connaissances m‚dicales. D‡s lors, nous observons la
figure de l’autosoignant parmi notre corpus. Elle modifie le rapport m‚decin-patient ou plus
largement celui de l’individu au syst‡me de soins. Il ne s’agit donc pas d’un refus de se
soigner, ni mƒme d’une opposition aux m‚decins. Les repr‚sentations communes selon
lesquelles tous ceux qui composent les … populations pr‚caires † ne disposeraient d’aucune
capacit‚ dans la gestion de leur sant‚ et auraient du mal ‰ suivre des devoirs de soins
r‚sistent mal ‰ cette analyse des ressources, mƒme rares, qu’ils mobilisent.

Pour le dire autrement, l’analyse qualitative a d‚montr‚ pourquoi le non-recours aux

soins ne signifie pas l’absence de pratiques de soins, contrairement ‰ ce que laisse
entendre ce terme binaire (je recours aux soins versus je n’y recours pas). L’existence
d’alternatives, profanes, „ la consultation d’un m€decin explique une part du ph€nom‚ne et
de sa perception par les populations concern€es. Il ne faut ainsi pas sous-estimer le fait
que ces derni‚res puissent Štre consid€r€es comme actrices de leur sant€, en tenant en

- 385 -
mƒme temps compte de plusieurs param‡tres que nous ‚voquerons dans le chapitre
suivant, afin de se garder de toute … vision idyllique † de l’autosoignant (Herzlich et
Pierret, 1991 : 260) et des populations pr‚caires.

- 386 -
CHAPITRE 3
LOGIQUES DE NON-RECOURS AUX SOINS
_________________________________________________

Le chapitre pr‚c‚dent a analys‚ les pratiques profanes de soins utilis‚es par les
individus afin de prendre en charge leur sant‚ sans recourir directement aux m‚decins. La
question ‚tait de savoir … comment † les individus r‚agissent face ‰ un sympt„me identifi‚.
Il nous reste maintenant ‰ voir … pourquoi † ces derniers d‚fendent des situations de non-
recours aux soins. Autrement dit, apr‡s les logiques sociales de recours aux soins, voyons
les logiques sociales de non-recours aux soins. L’‚tude de ces derni‡res nous permet
d’analyser autre chose que des postures individuelles. Bien au contraire, par son biais,
nous aborderons les ‚l‚ments contextuels qui influencent les … bonnes raisons † d’ƒtre
dans un rapport particulier au syst‡me de soins.

La premi‡re section d‚montrera l’effet, sur les justifications des situations de non-
recours aux soins, des discours publics relatifs au d‚ficit de la S‚curit‚ sociale. A regarder
de pr‡s les logiques de non-recours aux soins, nous notons une dimension que nous
qualifierons de … citoyenne † (section 1). Restreindre sa consommation de soins est
pr‚sent‚ comme un comportement civique, participant ‰ l’enjeu collectif de r‚duction des
d‚penses publiques de sant‚. Cette logique fait n‚cessairement ‚cho ‰ ce que nous avons
pr‚sent‚ dans la premi‡re partie de notre travail, concernant l’appel fait aux populations
pr‚caires de respecter des … devoirs de soins † dans un souci ‚conomique. Cette derni‡re
pr‚occupation vient ici nourrir l’inverse, sorte de … devoir de non-recours aux soins †.

La seconde section analysera dans quelles conditions les individus ont acquis des
normes, des valeurs et des savoirs en mati‡re de soins. Nous d‚buterons par la description
d’une logique de distinction, observable dans les entretiens, qui a pour effet d’inscrire le
non-recours aux soins comme un trait de l’identit‚ et un … go•t † individuel. Les travaux de
P. Bourdieu ayant bien soulign‚ en quoi les go•ts ‚taient socialement d‚termin‚s, nous
aborderons ensuite par quels processus de socialisation les individus en viennent ‰
exprimer le sentiment de … ne pas aimer aller † chez un m‚decin. La place de la famille,
mais ‚galement des contraintes d’acc‡s aux soins dans l’enfance, feront enfin l’objet d’un
d‚veloppement particulier en ce qu’elles sont structurantes dans la d‚termination de
pratiques de sant‚ pouvant entraˆner du non-recours aux soins (section 2).

- 387 -
1. LA ‚ LOGIQUE CITOYENNE ƒ DE NON-RECOURS AUX SOINS

La figure de l’autosoignant, observ€e pr€c€demment dans l’analyse des pratiques

d’autom€dication, d€montre chez nos interlocuteurs la d€fense d’une certaine forme de
responsabilit€ „ l’€gard de leur sant€. L’absence de consultation sur une p€riode donn€e
serait le signe d’une prise en charge correcte de leur sant€, faisant preuve d’autonomie et
recourant au syst‚me de soins avec mesure. Si la responsabilit€ mise en avant ici est de
nature individuelle, d’autres mani‚res de justifier les situations de non-recours aux soins
sont rapport€es „ une pr€occupation collective. Solliciter le moins possible les
professionnels de sant€ est pr€sent€ comme le respect d’un devoir citoyen, dans le
contexte particulier du d€ficit de la S€curit€ sociale. Nous allons d€crire cette † logique
citoyenne ‡, et plus pr€cis€ment ses principes et diff€rentes significations selon le statut
socio€conomique des individus qui la portent.

1.1. Le non-recours comme participation citoyenne ‡ un objectif collectif de

r„duction des d„penses publiques de sant„

Nos interlocuteurs, au-del‰ de leurs propres pr‚f‚rences, raccrochent leur rapport au

syst‡me de soins ‰ des ‚l‚ments issus des d‚bats publics qui touchent aux questions de
sant‚. De la mƒme mani‡re que les normes, les valeurs et les repr‚sentations dominantes
dans une soci‚t‚ donn‚e influencent le rapport ‰ la maladie et l’identit‚ du malade
(Herzlich et Pierret, 1991), il semble que le rapport au syst‡me de soins ne se comprenne
qu’en tenant compte du contexte soci‚tal. Les modalit‚s relatives ‰ l’offre de soins font
partie de ces ‚l‚ments de contexte. Ainsi des individus qui expliquent ‚viter de recourir
trop souvent aux soins pour ne pas avoir ‰ d‚ranger des m‚decins que l’on dit d‚bord‚s
par une client‡le trop nombreuse. Mais la r‚f‚rence la plus observ‚e dans les entretiens
est li‚e au d‚ficit public de sant‚ ou, dit de mani‡re plus ordinaire, au … trou de la s•cu †.
Ce constat n’est pas surprenant en soi. Nous avons rappel‚ dans la premi‡re partie
comment cette question ‚tait fortement pr‚sente dans l’agenda politique et m‚diatique
depuis les ann‚es 1980, ayant entraˆn‚ des cons‚quences pour les acteurs du syst‡me de
soins, dont les usagers. Ces derniers sont appel‚s ‰ ƒtre davantage responsabilis‚s ‰
travers des mesures de mise ‰ contribution financi‡re afin de r‚duire des d‚penses
pr‚sent‚es comme n‚gatives. Les populations qualifi‚es de pr‚caires ne sont pas exclues
de ces transformations puisqu’elles sont incit‚es ‰ exercer cette responsabilit‚ – qu’elles

- 388 -
n’auraient a priori pas du fait de leur … n•gligence † suppos‚e – en respectant des devoirs
de soins. Or, sans qu’elles ne fassent r‚f‚rence ‰ leur situation sociale particuli‡re, ces
populations ont int‚rioris‚ les appels ‰ participer ‰ cet enjeu collectif.

a) L’impact des discours sur le † trou de la s•cu ‡

L’int€riorisation des appels „ exercer une responsabilit€ „ l’€gard du d€ficit public de

sant€ se remarque sur plusieurs aspects. Nous l’observons particuli‚rement dans la relation
introduite par nos interlocuteurs entre, d’une part, leur usage curatif du syst‚me de soins
et, d’autre part, l’absence de co•t induit par leur non-recours aux soins. Le co•t dont il est
question ici n’est pas un co•t pour l’individu, sur son budget, mais fait r€f€rence au co•t
pour la collectivit€ incarn€e par † l’Etat † ou dans … la S•cu †. Le raisonnement est invers‚
par rapport ‰ ce que nous avions analys‚ comme facteur d’‚mergence de la probl‚matique
du non-recours aux soins des populations pr‚caires, ‰ savoir r‚duire ces situations comme
piste d’‚conomie possible. En effet, dans la logique d‚crite ici, la mod‚ration de la
consommation de soins aux seuls besoins … utiles ‡ est r€interpr€t€e sous l’angle d’une
participation individuelle „ la r€duction des d€penses publiques de sant€.

L’absence de recours direct aux soins et les r€ponses en termes d’autom€dication,

lorsqu’un symptŽme appara‹t, peuvent Štre justifi€es en ces termes. La consultation d’un
m€decin y est alors seulement per…ue comme une d€pense :

€ - Le dernier toubib que j’ai vu, c’•tait il y a 7 ans dans le cadre d’un accident.
C’•tait un m•decin de l’h€pital. Le reste, j’y vais que quand je sais pas quoi faire,
quand je sais pas comment me soigner.
- M‚me pour un rhume ?
- Oui, pour un rhume je g†re moi-m„me et je pense que ‡a ne vaut pas le coup de
d•penser l’argent public pour soigner un rhume. „
Entretien 7

Cette attitude peut exprimer une inqui‚tude par rapport ‰ un syst‡me de soins qui
serait condamn‚ par l’augmentation continue des d‚penses publiques de sant‚ :

- 389 -
 € - On y va pas tout de suite non plus [chez le m…decin]. On se dit que ‡a va
passer, on y va pas pour un rhume par exemple.
- Vous utilisez la pharmacie personnelle ?
- Oui, il me reste des m•dicaments chez moi qu’on reprend.
- Que vous reprenez sans ordonnance ?
- Oui, je sais que je ne devrais pas. Mais on fait un peu d’autom•dication, pour
des choses chroniques notamment. Moi ‡a m’arrive d’avoir souvent des infections
alors je sais quoi prendre … force. Par contre quand c’est quelque chose de grave
ou quelque chose qui passe pas, on va chez le m•decin. Et puis on nous dit qu’on
doit faire des •conomies, ‡a joue aussi sur le fait qu’on ne va pas directement
chez le m•decin. On doit faire un effort, alors il faut que la visite chez le m•decin
se justifie.
- C’est important le discours sur le trou de la s…cu ?
- Oui, on pr•pare quand m„me un dr€le d’avenir … nos enfants. Š
Entretien 33 : Femme, 42 ans, FranŠaise, s‚par‚e, licence, professeur des
‚coles, compl‚mentaire priv‚e, 31,36 (Q4)

D’autres entretiens confirment ce nouvel ‚l‚ment permettant de savoir au nom de

quoi se fait ou non le recours au syst‡me de soins. Celui-ci n’est plus seulement d‚pendant
de l’‚tat de sant‚ ressenti ou diagnostiqu‚, mais tient ‚galement compte de consid‚rations
‚conomiques d‚passant l’individu. Les discours publics sur le d‚ficit de la S‚curit‚ sociale
ont un impact en renforŠant l’id‚e selon laquelle une consultation d’un professionnel de
sant‚ n’est l‚gitime que si … ‚a vaut le coup †.

b) Vers une logique citoyenne

De tels ‚l‚ments participent au retournement de la signification des situations de

non-recours aux soins pour les individus concern‚s. Si ces derniers ont de … bonnes
raisons † d’agir de la sorte, c’est parce que cela prouverait leurs comportements vertueux
et repr‚senterait une forme de participation ‰ l’effort collectif de lutte contre le d‚ficit
public de sant‚328. Ainsi de ce jeune homme qui n’a pas consult€ de m€decins depuis
plusieurs ann€es, bien que d€clarant avoir un €tat de sant€ moyen et un manque de suivi
sur ce plan, et qui avance : † le trou de la s•cu, c’est pas moi †.

328
Il est d’ailleurs int•ressant de remarquer que le num•ro de la revue Le Particulier, pr€c€demment €voqu€
au sujet de la d€mutualisation des cat€gories moyennes et sup€rieures, recommande † d’€viter les
consommations et examens inutiles ‡ afin de se comporter en † assur€ social responsable ‡. Nous retrouvons
bien la mŒme id€e parmi nos interlocuteurs.

- 390 -
 En cela, ces discours caract‚risent une logique … citoyenne † de non-recours. Nous
pouvons la qualifier ainsi au regard de ses attributs : ces derniers se rapprochent de ce que
Jean Leca a appel‚ la … citoyennet‚ pour soi †, dans un chapitre d’ouvrage analysant le
probl‡me des droits et obligations politiques au regard de l’individualisme (Leca, 1991 :
171). Distincte de la … citoyennet‚ en soi †, elle correspond ‰ une forme de citoyennet‚
… consciente d’elle-mƒme † qui ne s’apparente pas totalement ‰ du civisme. J. Leca y voit
trois caract‚ristiques. La premi‡re correspond ‰ l’intelligibilit‚ du monde politique par le
citoyen, ce dernier n’‚tant alors ni pleinement assujetti au pouvoir politique ni pleinement
gouvernant. Elle suppose que l’individu puisse d‚celer les r„les de chacun (y compris le
sien) dans le processus politique et puisse distinguer ce qui rel‡ve du domaine priv‚ et du
domaine public. La seconde caract‚ristique de la … citoyennet‚ pour soi †, faisant
davantage ‚cho ‰ nos observations, est l’empathie. Elle d‚signe … la capacit‚ de concevoir
des r„les diff‚rents du sien propre et de s’y ajuster † (Leca, 1991 : 173). Participant aux
processus publics, le citoyen peut modifier ses comportements en fonction de choix
collectifs. Cette caract‚ristique est alors de nature civique. Elle se distingue de la derni‡re
caract‚ristique, la civilit‚ qui, elle, renvoie ‰ la tension entre la diff‚renciation sociale et
l’appartenance commune. J. Leca reprend la d‚finition de Lloyd Fallers qui la d‚finit comme
… une reconnaissance tol‚rante et g‚n‚reuse d’un attachement commun ‰ l’ordre social, et
d’une responsabilit‚ commune envers lui, en d‚pit de la diversit‚ † (Fallers cit‚ dans Leca,
1991 : 174). J. Leca complexifie enfin son mod‡le de la … citoyennet‚ pour soi † en
distinguant sur plusieurs axes ce qui rel‡ve du sentiment d’appartenance (axe
communaut‚-soci‚t‚, axe haut-bas) et du sentiment d’engagement (axe public-priv‚, axe
conformit‚-autonomie, axe revendication de droits-reconnaissance d’obligations).

La logique citoyenne de non-recours aux soins combine plusieurs caract‚ristiques de

la … citoyennet‚ pour soi †. Elle est exprim‚e de mani‡re consciente par les individus et
repose sur leur intelligibilit‚ de ce qui repr‚senterait un enjeu collectif (ici … le trou de la
s•cu †) et de la mani‡re dont ils peuvent y participer, par des comportements civiques. Et
c’est l‰ le point central. La logique citoyenne de non-recours aux soins t‚moigne bien de
l’id‚e d’empathie dans le sens o‹ il s’agit d’adapter (ou tout du moins de r‚f‚rer) ses
comportements d’usage du syst‡me de soins aux objectifs collectifs. Plus que la
revendication de droits, l’individu exprime ici reconnaˆtre des obligations, des … devoirs de
soins † dont nous avons vu le r„le croissant dans le discours public sur le non-recours aux
soins.

- 391 -
 Ce constat ouvre deux types de r‚flexion. Il permet, d’un c„t‚, de revenir sur les
dimensions propos‚es par T.H. Marshall puis P. Hassenteufel pour caract‚riser la
citoyennet‚ sociale. Parmi ces dimensions, retrac‚es en premi‡re partie de notre travail,
ces deux chercheurs int‡grent l’existence des droits sociaux et au-del‰ la pleine jouissance
de ces derniers. La garantie de celle-ci serait l’un des vecteurs centraux de la participation
‰ une communaut‚ sociale et politique. Or, l’analyse de nos entretiens sugg‡re une
dimension compl‚mentaire : ƒtre citoyen et exprimer son appartenance ‰ une telle
communaut‚ peut ‚galement passer par un usage mod‚r‚ voire un non-usage des droits
sociaux. Ce n’est l‰ qu’une hypoth‡se demandant ‰ ƒtre confirm‚e par d’autres
observations, mais elle repr‚sente un int‚rƒt en ce qu’elle vient r‚interroger l’un des
concepts, celui de la citoyennet‚ sociale, sur lequel le th‡me du non-recours a pu
s’appuyer.

D’un autre c„t‚, la description d’une logique citoyenne du non-recours nous offre
l’opportunit‚ de r‚fl‚chir ‰ une autre signification du ph‚nom‡ne. Nous pouvons nous
demander si le non-recours, ici aux soins mais plus g‚n‚ralement aux droits sociaux, ne
rel‡ve pas d’un comportement politique d‡s lors qu’il est justifi‚ par les individus au nom
d’une conception de la citoyennet‚ et du civisme. Bien entendu, il n’en est pas un si nous
prenons les d‚finitions classiques en science politique de ce qu’est un comportement ou
une participation politique de la part des citoyens. Cette derni‡re … peut ƒtre d‚finie
comme l’ensemble des activit‚s, individuelles ou collectives, susceptibles de donner aux
gouvern‚s une influence sur le fonctionnement du syst‡me politique † (Braud, 2006 : 379).
L’exercice du droit de vote, l’adh‚sion ‰ un syndicat ou ‰ un parti politique, de mƒme que
l’engagement citoyen dans des luttes collectives et des mouvements sociaux, pacifiques ou
violents, en constituent les expressions les plus ‚tudi‚es. Les significations du non-recours
pour les individus ne sont pas du mƒme ordre que les caract‚ristiques des comportements
politiques entendus de la sorte ; notamment, le non-recours ne prend pas place sur une
sc‡ne politique particuli‡re et ne s’accompagne que tr‡s rarement d’expressions
verbalis‚es, collectives, destin‚es ‰ influencer directement les gouvernants.

Toutefois, ces arguments ne sont pas suffisants pour ‚vincer l’hypoth‡se de toute
signification politique du non-recours, ‰ condition de consid‚rer plus largement ce qu’est
un comportement politique. Pour notre part, nous observons dans notre mat‚riau
empirique ce qui serait l’une des composantes de ce comportement, ‰ savoir la
participation ou l’intervention dans la vie publique. Comme le note J. Donzelot en

- 392 -
conclusion de son article … Refonder la coh‚sion sociale † – dans laquelle il pr„ne un Etat-
providence soucieux de garantir l’‚galit‚ des chances la plus grande et un civisme de tous
–, le civisme recouvre le fait que chacun devrait ƒtre orient‚ … dans le souci de l’avenir de
la soci‚t‚ ‰ laquelle il appartient au lieu qu’il attende de celle-ci la seule protection de son
existence s‚par‚e † (Donzelot, 2006 : 23). Il renvoie ‰ la conception d’un citoyen qui
prend une part active ou, a minima, qui exprime son opinion sur la gestion des affaires
publiques, sur la conception de la solidarit‚ et des droits et obligations de chacun, etc. Les
propos d’interlocuteurs justifiant un recours volontairement limit‚ au syst‡me de soins, au
nom d’un comportement moral tourn‚ vers l’int‚rƒt g‚n‚ral et la participation de chacun ‰
l’‚quilibre des d‚penses publiques de sant‚, nous autorisent pleinement ‰ faire l’hypoth‡se
de ce civisme comme acte politique.

Tout comme l’exercice des droits civils et politiques, nous soutenons ainsi que la
mani‡re dont les droits sociaux sont exerc‚s – ou non – peut ƒtre int‚gr‚e dans l’analyse
des comportements politiques, du point de vue des citoyens. Cela nous permettrait
d’envisager d’autres significations des situations de non-recours aux droits sociaux ; aspect
qui gagnerait l‰ aussi ‰ ƒtre approfondi par des ‚tudes compl‚mentaires. Notons pour finir
que ce d‚ficit d’‚tudes est ‚galement constat‚ par P. Warin lorsqu’il ‚voque une possible
signification politique du non-recours, mais d’une mani‡re diff‚rente de la n„tre. Selon lui,
mener de telles ‚tudes permettrait de comprendre les comportements volontaires de non-
recours aux droits sociaux, en particulier le d‚sint‚rƒt et le repli observ‚s chez les jeunes
par rapport ‰ l’offre publique. Il fait l’hypoth‡se que … sur le plan politique, sans qu’il nous
soit possible pour le moment de relier le non-recours volontaire ‰ l’abstentionnisme
‚lectoral du fait d’un manque total d’enquƒtes sp‚cifiques, on peut ‚galement penser
qu’une possible d‚socialisation des nouvelles g‚n‚rations puisse jouer non seulement en
mati‡re de droits civiques mais aussi de droits sociaux. Mais les choses seraient-elles de
mƒme nature ‰ ces deux niveaux ? On peut se le demander † (Warin, 2006 : 113). Au-
del‰, il sugg‡re que, en tant qu’expression sur le contenu de l’offre publique et sur le mode
d’administration de cette derni‡re, les refus ou les non-adh‚sions aux droits et services
sociaux m‚riteraient d’ƒtre analys‚s sous l’angle d’un comportement politique329.

329
Une id€e similaire se retrouve dans la r€cente analyse de Guillaume le Blanc portant sur la vaccination
contre la grippe A(H1N1). Le philosophe voit dans le refus de la population de se faire vacciner † un malaise
profond touchant l’administration de la vie ‡ et, au-del• † un refus populaire de se laisser administrer dans son
corps par une politique ‡ (Le Blanc, 2010 : 232-233). Dans son sch€ma, ne pas se faire vacciner serait en
quelque sorte l’expression d’une volont€ par les gouvern€s de ne pas se voir imposer de devoir – moral – de
sant€ par les gouvernants, et non le refus d’adh€sion • la valeur sant€. La question de la non-vaccination
devient une question politique. En effet, il indique en quoi cette d€fiance • l’€gard des gouvernants † qui

- 393 -
1.2. Equilibrer un droit avec des devoirs de soins

Revenons-en ‰ l’analyse de nos entretiens. En particulier, qu’en est-il du profil des

individus qui se retrouvent dans la logique citoyenne de non-recours aux soins ? Parmi
notre corpus, cela concerne davantage les hommes, ayant entre 40 et 60 ans et ayant un
niveau d’‚ducation sup‚rieur au reste de nos enquƒt‚s. Comparativement, une ‚tude de
l’IRDES avance que le tiers des r‚pondants ayant choisi un m‚decin traitant pour des
… raisons civiques † (c'est-‰-dire r‚aliser des ‚conomies ‰ la S‚curit‚ sociale) est compos‚
de personnes plus jeunes, en bonne sant‚ et disposant d’un niveau d’‚ducation sup‚rieur
aux autres personnes de leur ‚chantillon (Dourgnon et al., 2007). Les constats de cette
‚tude ne recouvrent pas totalement les n„tres. Toutefois, plut„t que d’expliquer le r„le de
l’‘ge ou du niveau d’‚ducation dans la logique citoyenne de non-recours, nous avons choisi
de nous arrƒter sur deux autres variables. Celles-ci, ‰ savoir le rapport ‰ l’Etat-providence
et ‰ l’assistance, sont, dans nos entretiens, les plus pertinentes pour analyser cette
logique.

a) Le r…le des situations de d•pendance ˆ l’•gard de l’Etat-providence

Pour comprendre la signification de la logique citoyenne de non-recours aux soins,

nous avons retenu trois cas de figure embl‚matiques de positionnements certes diff‚rents
mais pour lesquels un point commun central se d‚gage. Ce sont tous des individus qui
vivent leur situation sociale comme une … d‚pendance † ‰ l’‚gard de la collectivit‚,
d‚pendance qui a un impact dans la mod‚ration de leur recours aux soins.

Le premier cas de figure peut ƒtre illustr‚ par un jeune homme au ch„mage depuis 9
mois au moment de l’entretien, au CES de Bobigny. Ses missions de technicien du
spectacle s’‚tant arrƒt‚es, il b‚n‚ficie temporairement des allocations ch„mage. Sans
compl‚mentaire sant‚, il expliquera au cours de l’entretien avoir renonc‚ ‰ consulter un
sp‚cialiste pour des soins auditifs et, r‚cemment, avoir privil‚gi‚ un rapport curatif au
syst‡me de soins. Face ‰ un sympt„me, il pr‚f‡re faire appel ‰ des pratiques
d’autom‚dication, parfois sur conseil du pharmacien, ou en reprenant les anciens
traitements prescrits par le m‚decin. Selon lui, il ne faut pas aller chez le m‚decin pour un
sympt„me banal puisque, sinon, … on creuse un petit peu le trou de la S•cu †. En r‚ponse

semble • l’œuvre dans le † touche pas • mon corps ‡ d’aujourd’hui interroge non seulement l’incapacit€ d’un
programme politique • s’imposer mais €galement ce qui tient lieu, pour les gens ainsi priv€s de confiance
politique, de politique ‡ (Le Blanc, 2010 : 233).

- 394 -
„ la question sur l’importance de ce dernier aspect, il met en avant son statut particulier en
expliquant que † d•j„ [qu’il] ne cotise plus rien parce que [il est] ch‡meur, [il ne va] pas
en plus continuer „ le creuser, ‚a serait pas tr€s juste. Surtout quand c’est inutile †. En
coh‚rence avec sa conception de la … justice †, il d‚fend le principe de r‚duire ses
d‚penses de sant‚, tout du moins tant qu’il reŠoit des subsides de la collectivit‚. Il conŠoit
en effet cette situation comme ‚tant passag‡re et d‚pendante des succ‡s de sa recherche
d’emploi. La situation de ce jeune homme rappelle les observations d’I. Parizot ‰ propos de
la … fr‚quentation ponctuelle † des centres de MDM ou des dispositifs pr‚carit‚ (Parizot,
2003). Les personnes qui se retrouvent dans ce mode de fr‚quentation – les deux autres
‚tant la … fr‚quentation r‚guli‡re † et la … fr‚quentation instable † – peuvent faire appel ‰
ces structures par pragmatisme. Pour d’autres, qui connaissent un d‚classement social
r‚cent, cette fr‚quentation provoque des sentiments d’humiliation et de culpabilit‚ li‚s au
rapport ‰ l’assistance qu’ils exp‚rimentent. Cela occasionne des r‚actions similaires ‰ ce
que nous avons observ‚ : … leur volont‚ de … ne pas abuser † se ressent ‚galement dans
le domaine m‚dical. Cherchant en effet ‰ minimiser le b‚n‚fice de l’aide institutionnelle, les
malades retardent souvent leurs recours m‚dicaux et en r‚duisent aussi bien la fr‚quence
que l’ampleur † (Parizot, 2003 : 103). Ces comportements seraient alors passagers et les
personnes reprendraient un autre rapport aux soins une fois leur situation sociale et
professionnelle am‚lior‚e.

Le second cas de figure, assez proche, regroupe un profil sp‚cifique, celui des
b‚n‚ficiaires de la CMU-C. Plusieurs d’entre eux ‚voquent leur envie de ne pas en
… profiter † ou de ne pas … abuser de la S•cu †. La th‚matique de plus en plus pr‚gnante
dans le discours public de la fraude aux prestations sociales est ind‚niablement en toile de
fond de cette logique. C. Despr‡s, dans une enquƒte par entretiens aupr‡s des
b‚n‚ficiaires de la CMU-C, y voit ‚galement l’importance des usages et des repr‚sentations
de la CMU-C. Elle note que les comportements de mod‚ration de soins – appel‚s … d’auto-
restriction †330 – sont principalement le fait de personnes qui ne con…oivent pas la CMU-C

330
M. Grignon (2005), charg€ de faire la critique de cet article dans le mŒme num€ro de la revue Sciences
sociales et sant€, reviendra sur cette question de l’auto-restriction. Selon lui, il n’est pas n•cessaire de s’y
attarder car cela ne repr•sente en rien une r•alit• massive. Il s’appuie pour cela sur les •tudes quantitatives
disponibles qui notent un rattrapage de la consommation de soins une fois le b•n•fice de la CMU-C.
L’obstacle central aux soins est donc † rechercher du cŽt• financier. Nous sommes d’accord avec plusieurs
points de sa critique de l’article de C. Despr‚s, de mˆme que nous sommes conscient que ces comportements
sont probablement peu repr•sentatifs statistiquement et n’expliquent pas † eux seuls le non-recours aux soins.
Il n’en reste pas moins que les enquˆtes qualitatives sont utiles pour indiquer des tendances •mergentes sur
lesquelles l’observation ou la ƒ veille ‡ peut porter. C’est le cas pour l’autolimitation des soins, † un moment
o‰ les prestations sociales comme l’AME et la CMU-C sont entach•es de soup„ons de fraude ou critiqu•es
pour les usages de ƒ consommateurs irresponsables ‡ qu’elles g•n‚reraient.

- 395 -
comme un droit mais comme une aide ‰ utiliser ponctuellement, … dans une logique
d’assistance inscrite dans un besoin et non celle du droit commun † (Despr‡s, 2005 : 96).

Le dernier cas de figure concerne des individus caract‚ris‚s par leur parcours de
migrants, venus en France pour diverses raisons. Le fait d’ƒtre pr‚sents sur ce territoire est
‚voqu‚ pour appuyer une forme de logique citoyenne de non-recours aux soins,
l’int‚gration devant passer par une faible participation aux d‚penses publiques de sant‚.
Ainsi de cet Alg‚rien qui indique en rigolant en quoi l’absence de recours au m‚decin
depuis dix ans de mƒme que le non-achat des traitements m‚dicamenteux, lorsque des
m‚decins lui en prescrivaient ant‚rieurement, sont significatifs d’une envie de vivre sans
d‚ranger en France : … on ne peut rien me reprocher ici en France. Je veux pas voir le
m•decin et je demande rien „ la s•curit• sociale ! †. Dans un mƒme registre, une
Marocaine explique ressentir de la … honte ‡ lorsqu’elle consulte un m€decin, malgr€ la
n€cessit€ de prendre en charge un diab‚te d€cel€ avec un important retard et aux suivis
compl€mentaires quasi inexistants (au niveau ophtalmologique par exemple), puisque
cela † demande beaucoup d’argent pour la s•curit• † – sous-entendu pour la s‚curit‚
sociale.

b) Mod‚rer sa consommation de soins en contrepartie aux droits sociaux

octroy‚s

Les pr‚c‚dents cas de figure ont, malgr‚ leur diversit‚, le point commun de
repr‚senter des situations de d‚pendance – ou v‚cues comme telles – ‰ l’‚gard de l’Etat-
providence. La logique citoyenne apparaˆt comme une modalit‚ permettant de retourner
l’identit‚ disqualifi‚e que ce type de rapport ‰ la collectivit‚ peut induire chez certaines
personnes. En … contrepartie † de l’aide apport‚e, l’individu avance un comportement
citoyen de mod‚ration de sa consommation de soins. Autrement dit, la d‚cision de recourir
ou de ne pas recourir aux soins serait ici influenc‚e par le rapport ‰ l’Etat-providence ou,
plus pr‚cis‚ment, ‰ l’assistance. S. Paugam (1991) avait d‚j‰ insist‚ sur ce point et
‚galement, ‰ la mƒme ‚poque, W. van Oorschot.

Ce chercheur, qui rappelons-le a le plus particip‚ ‰ l’‚mergence du th‡me du non-

recours dans le champ acad‚mique et politique europ‚en, a en effet int‚gr‚ cette
dimension dans ses mod‡les th‚oriques de r‚ception des prestations sociales. Il faut savoir
que W. van Oorschot a d‚velopp‚ plusieurs mod‡les dynamiques destin‚s ‰ analyser les

- 396 -
raisons du non-recours aux droits sociaux, convaincu que c’est sur cet aspect du
ph‚nom‡ne que les chercheurs et les politiciens doivent travailler. Il privil‚gie dans cet
objectif une analyse s‚quentielle du non-recours attentive ‰ la variable du temps et aux
d‚cisions individuelles. Le mod‡le appel‚ … mod‡le des trois T † nous semble le plus
appropri‚ pour notre ‚tude331, bien qu’il ne porte pas sur le recours „ un service mais „
une prestation sociale (Oorschot, 1991). Il se d€compose en trois €tapes successives (voir
encadr€ 8 ci-dessous). La premi‚re est celle du seuil (threshold character). Elle inclut la
connaissance de base et la perception qu’a un individu de son ‚ligibilit‚. La seconde ‚tape
est celle des ‚v‡nements d‚clencheurs (trigger-events), tel que se retrouver subitement
sans ressources financi‡res. En mati‡re de recours aux soins, l’apparition d’une douleur
peut par exemple illustrer cette ‚tape. [Link] Oorschot d‚finit une derni‡re ‚tape avant
qu’un individu prenne la d‚cision de recourir ‰ une prestation sociale. C’est celle du
compromis et de l’arbitrage (trade off character). Parmi les ‚l‚ments qui comptent ‰ ce
moment, il cite l’attitude ‰ l’‚gard de l’assistance et du sentiment de d‚pendance corollaire
(welfare dependency). Si ce point est important dans la d‚cision de b‚n‚ficier d’une
prestation sociale, dans le mod‡le de [Link] Oorschot, il nous semble influencer en amont
de cette d‚cision, au moment de faire usage de la prestation. C’est ce que l’analyse des
entretiens a illustr‚ avec les cas de sous-consommation de soins chez les b‚n‚ficiaires de
la CMU-C.

331
W. van Oorschot a con‹u • la fin des ann€es 1990 un autre mod…le, beaucoup plus complexe (Oorschot,
1998). Il voulait proposer un mod…le alternatif • ceux utilis€s • l’€poque dans les travaux sur la r€ception des
prestations sociales, principalement autour du mod…le de Scott A. Kerr, inadapt€s et incomplets selon lui. Cet
autre mod…le de W. van Oorschot reste dynamique : il est organis€ autour de la variable temporelle et d€cline
trois €tapes successives (voir annexe 7). Il ouvre la possibilit€ de comprendre le non-recours frictionnel et
permet d’analyser les situations o• un individu entre, sort puis entre • nouveau dans les dispositifs. Enfin, W.
van Oorschot int…gre dans ce mod…le le rŠle jou€ par les acteurs concevant les politiques publiques puis les
acteurs administratifs, de mani…re • ne pas consid€rer uniquement le rŠle des b€n€ficiaires. Appliquant son
mod…le, il d€montrera d’ailleurs le rŠle central des administrations dans la diffusion de l’information,
notamment lors de l’€tape de seuil, la plus d€cisive dans le recours aux prestations sociales (Oorschot, 1998).
Le † mod…le des trois T ‡ que nous privil€gions ne recouvre donc qu’une partie de ce qui a €t€ d€velopp€ plus
tard par W. van Oorschot ; toutefois son usage est moins complexe, tout en permettant d’affiner les facteurs
intervenant dans les d€cisions individuelles de recourir ou non • un droit ou un service.

- 397 -
Encadr„ 8 : Le ‚ mod†le des trois T ƒ (threshold, trigger, trade off) de W. van
Oorschot

Information (-seeking)

Basic knowledge
Threshold
character
Perceived eligibility

Trigger-
events

Perceived needs

Perceived utility
Trade off
Perceived stability of situation character

Attitudes towards :
- welfare (dependency)
- (receiving) the benefit
- characteristics and
consequences of the
administrative process

Decision to claim

---------
Source : van Oorschot, 1991 : 26.

Conclusion 1.

La logique citoyenne de non-recours aux soins, qu’elle soit ‰ analyser uniquement ou

non sur le registre de la pr‚sentation de soi, introduit un autre ‚l‚ment de compr‚hension
du d‚calage dans la repr‚sentation du ph‚nom‡ne, de mƒme que des populations
concern‚es. Le non-recours devient positif et est synonyme de responsabilit‚, tandis que
les populations pr‚caires, cens‚es ne pas respecter de devoirs de sant‚, se retrouvent ‰

- 398 -
valoriser une certaine forme de retenue dans leur consommation de soins. La l‚gitimit‚ ‰
utiliser le syst‡me de soins lorsqu’un sympt„me est ressenti varie ainsi selon le statut social
de l’individu, selon son niveau de d‚pendance ‰ l’‚gard de l’Etat-providence et sa
repr‚sentation de la figure des … profiteurs †, mais varie aussi en fonction d’‚l‚ments
contextuels tels que les d‚bats sur le d‚ficit public de sant‚.

2. ‚ JE N’AI JAMAIS ETE TRES MEDECIN ƒ : LE NON-RECOURS AUX SOINS ET

SON INSCRIPTION BIOGRAPHIQUE

L’analyse des entretiens nous a permis d’isoler des €l€ments relatifs „ la logique
curative de soins, „ l’usage de l’autom€dication ou aux comportements citoyens ; €l€ments
qui peuvent donc participer „ un mod‚le explicatif du non-recours aux soins oŒ l’attention
est mise sur la prise de d€cision par les individus. Si ces explications ressortent
particuli‚rement, nous l’avons dit, c’est en partie d• au d€calage entre la repr€sentation
des populations pr€caires en non-recours aux soins et leur v€cu de cette situation. Mais
arrŠter l„ l’analyse laisserait de cŽt€ des aspects importants dans la compr€hension du
non-recours aux soins et du rapport que les individus entretiennent avec le syst‚me de
soins.

Pour envisager ces dimensions compl€mentaires, nous allons „ pr€sent nous

int€resser „ la mani‚re dont les comportements se traduisant par du non-recours aux soins
sont en quelque sorte inscrits dans la biographie des individus. De la sorte, nous porterons
l’attention sur la fa…on dont les individus concern€s pensent leur comportement, en se
distinguant nettement de celui des autres individus et en l’inscrivant dans un trait
identitaire, mais €galement aux processus qui les ont influenc€s dans le choix d’un certain
rapport au syst‚me de soins.

2.1. Non-recours aux soins et identit„

M. Collet ‚voque, ‰ propos des discours de personnes pr‚caires qui mettent en avant
une … r‚sistance ‰ la douleur †, l’id‚e selon laquelle ils participeraient au … d‚ni d’une
identit‚ fond‚e sur le manque † (Collet, 2001 : 158). Il poursuit en formulant ainsi :
… abn‚gation, refus de se plaindre et r‚sistance ‰ la douleur [sont des] valeurs
constitutives de l’identit‚ et [donnent] sens ‰ l’existence † (Collet, 2001 : 158). Le

- 399 -
sociologue invite ‰ tenir compte des enjeux identitaires – l’identit‚ ‚tant entendue ici
comme construction, par l’individu, d’une image de soi ou … identit‚ pour soi †332 –
s’exprimant derri‚re le rapport qu’un individu entretient avec son corps et au-del„ avec sa
sant€. Les m€canismes de d€finition de soi, dont nous avons pu parler „ plusieurs endroits,
confirment cet aspect. Il s’agit maintenant d’ouvrir cette r€flexion non plus au rapport „ la
sant€, mais au rapport au syst‚me de soins. Ce dernier peut-il Štre r€v€lateur d’enjeux
identitaires ? Trois points que nous d€velopperons s€par€ment tendent progressivement „
r€pondre „ cette question par la positive.

a) Se distinguer des • autres ƒ

Un constat nous a initialement amen‚ ‰ d‚velopper une analyse du lien entre non-
recours et identit‚. Il s’agit de la mani‡re dont les individus mobilisent r‚guli‡rement des
m‚canismes de distinction pour appuyer leur pr‚f‚rence d’un usage minimal du syst‡me de
soins. Cela vaut ‰ la fois pour ce qui est relatif ‰ la logique curative de recours aux soins et
‰ la logique citoyenne de non-recours. En d‚crivant ces logiques, les individus positionnent
en effet leurs comportements en opposition ‰ ceux des … autres †. Souvenons-nous de ce
jeune homme pris en exemple pour illustrer la logique citoyenne et qui expliquait ainsi :
… le trou de la s•cu, c’est pas moi †. Ainsi formul‚e, sa phrase signifie indirectement que si
ce n’est pas lui qui en est responsable, ce sont d’autres individus ou groupes sociaux. Pour
lui, ce sont les … gens qui vont chez le m•decin d€s qu'ils ont quelque chose †, c'est-‰-dire
ceux … qui creusent le d•ficit, tous ces gens qui y vont mais qui n’ont rien †.

Les … autres †, vis‚s dans plusieurs entretiens, ne sont pas caract‚ris‚es par des
cat‚gories sociales pr‚cises, telles que celle des … •trangers † ‚voqu‚e au sujet des
… privil€ges † dont elle jouirait en mati‡re d’accessibilit‚ financi‡re aux soins. Non, l‰, les
… autres † dont il est question se distingueraient par leurs comportements n‚gatifs : ils
sont d‚crits comme les responsables du d‚ficit public de sant‚ en ce qu’ils consulteraient

332
Pour une analyse des cat€gories de l’identit€, et sur la distinction entre † l’identit€ pour autrui ‡ (issue d’un
processus relationnel) et † l’identit€ pour soi ‡ (issue d’un processus biographique), voir le travail de Claude
Dubar. Nous nous retrouvons particuli…rement dans sa d€marche qu’il introduit ainsi : † d…s lors qu’on se
refuse • r€duire les acteurs sociaux – y compris et d’abord les personnes concr…tes qui font l’objet des
recherches empiriques – • une † cat€gorie ‡ pr€€tablie, qu’elle soit socio-€conomique (leur CSP ou leur
origine sociale) ou socio-culturelle (leur niveau scolaire ou leur origine ethnique) – ou, parfois, • une
combinaison des deux – la question centrale, pour le sociologue abordant un † terrain ‡ quelconque, devient
celle de la mani…re dont ces acteurs s’identifient les uns les autres. Cette question est ins€parable de la
d€finition du contexte d’action qui est aussi un contexte de d€finition de soi et des autres. En tant qu’acteur
(consid€r€ comme tel), chacun poss…de une certaine † d€finition de la situation ‡ dans laquelle il est plong€.
Cette d€finition inclut une mani…re de se d€finir soi-mŒme et de d€finir les autres ‡ (Dubar, 2006 : 10-11).

- 400 -
de mani‡re inutile et/ou non justifi‚e. Nous retrouvons ici, dans les propos de nos
interlocuteurs, la figure des … abuseurs † et des … consommateurs † de soins ‚galement
point‚s du doigt dans nos ‚changes avec les professionnels de sant‚333.

La r‚f‚rence aux … autres † permet ‰ celui qui en fait usage de pr‚senter ses
pratiques de sant‚ et de soins comme ‚tant plus responsables et justes. Maˆtriser sa sant‚
par de l’autom‚dication, de mani‡re autonome, et ne recourir aux soins qu’en cas de
besoin justifi‚ passent, par contraste, pour des pratiques socialement et moralement plus
vertueuses :

€ - Moi quand je suis mal, je le dis … personne. Mon amie est comme moi, elle dit
rien quand elle est malade. Je me dis, si ‡a passe c’est bien si ‡a passe pas tant
pis. Je m’affole pas, ‡a peut passer dans la nuit… sauf quand ‡a fait vraiment
mal.
- C’est-ƒ-dire ?
- Quand on a une grosse maladie, le cancer par exemple. Il y en a qui viennent
pour un bobo, pour un rien, moi non. „
Entretien G : Homme, 66 ans, en concubinage, CAP, retrait‚,
compl‚mentaire priv‚e

€ - Moi le m•decin, moins je le vois mieux je me porte ! Le m•decin c'est pas le

truc... Parce qu'il y en a beaucoup quand m„me qui, d†s qu'ils toussent, hop ils y
vont, pour rien. Pour rien. […] Autrement je vais y aller, un m•decin c'est pour me
soigner quand je suis vraiment malade. C'est pas pour une petite toux, si tu te
mouches cinq minutes, c'est rien.
- Il faudrait donc …viter d'‚tre dans l'exc†s.
- Voil…, il faut quand m„me „tre un minimum bien malade. ‹a sert … rien d'y aller
pour rien. „
Entretien 35 : Homme, 18 ans, FranŠais, c‚libataire, CAP, en formation
professionnelle, compl‚mentaire priv‚e, 38,46 (Q4)

333
Lors de notre stage aux centres de sant€ de Grenoble, nous avions produit une typologie des comportements
des patients • partir des repr€sentations des diff€rents professionnels y travaillant et de leur point de vue sur le
retard et le renoncement aux soins. En €tait ressorti notamment le type des † consommateurs ‡ qui auraient un
recours imm€diat et fr€quent aux centres de sant€ pour des symptŠmes ne n€cessitant pas l’intervention de
m€decins et qui consommeraient de la m€decine comme tout autre produit. Cet usage a priori non
m€dicalement justifi€ poserait probl…me en ce qu’il masquerait de r€els probl…mes de sant€ non discernables
dans le lot de probl…mes rapport€s par la personne. Les b€n€ficiaires de la CMU-C €taient concern€s par cette
figure, consid€r€s comme d€responsabilis€s du fait de la gratuit€ des soins associ€e • cette prestation sociale.

- 401 -
b) La d•fense d’un go‰t et d’un style de vie

L’usage minimal du syst‚me de soins est pr€sent€ dans les entretiens comme un
choix argument€ par l’opposition aux comportements ni citoyens, ni responsables d’une
autre partie de la population. Ce qui est ainsi exprim• par nos interlocuteurs, ce sont des
pr‚f‚rences qui seraient les leurs, dans le sens o‹ eux-mƒmes op‚reraient une s‚lection,
parmi diff‚rentes options possibles, pour un type particulier de rapport aux soins. Les
pratiques qui se rapportent ‰ ces pr‚f‚rences ne sont pas remises en cause par les
individus, mais bien assum‚es. Les raisons profondes de ces pr‚f‚rences ne sont pas
facilement verbalisables, ni imm‚diatement descriptibles ‰ l’enquƒteur. Contrairement ‰
ceux qui renoncent aux soins pour des raisons mat‚rielles ou de dissuasion symbolique
d‚velopp‚es dans notre seconde partie (refus de soins, d‚ficit de confiance dans la relation
avec les m‚decins…), les individus expriment ici davantage de difficult‚s ‰ expliquer
spontan‚ment pourquoi ils pl‚biscitent un rapport curatif aux soins plut„t qu’une d‚marche
pr‚ventive, pourquoi ils privil‚gient une r‚ponse autonome face ‰ un sympt„me plut„t
qu’une consultation directe d’un professionnel concern‚. L’argument citoyen est bien
avanc‚, mais principalement pour ceux qui sont plac‚s dans une situation de d‚pendance ‰
l’‚gard de la collectivit‚ ou de l’Etat-providence.

Nous pouvons observer indirectement l’importance des pr‚f‚rences individuelles, et

la difficult‚ ‰ en donner les raisons pr‚cises, sur deux registres de vocabulaire. Le premier
est celui du go•t, ici dans le sens d’une disposition ou d’une pr‚f‚rence g‚n‚rale pour un
minimum de contacts avec les m‚decins, g‚n‚ralistes ou sp‚cialistes. Il ne s’agit pas l‰ de
revenir sur une critique ‰ l’‚gard des m‚decins. Il ne s’agit pas non plus de mettre en
avant un go•t ‰ ƒtre en dehors du syst‡me de sant‚ (Flajolet, 2008), mais celui d’en
r‚duire les contacts. Les nombreuses occurrences du verbe … ne pas aimer † est l’indice le
plus ‚vident de ce rapport entre le go•t et le non-recours aux soins ou plut„t entre le go•t
et la logique curative ainsi que l’autom‚dication. Nous illustrons son usage par deux
extraits d’entretiens dans lesquels ce verbe apparaˆt tr‡s t„t dans les ‚l‚ments avanc‚s par
les individus pour justifier leur absence de recours aux soins sur une p‚riode donn‚e :

€ - • quand remonte la derni†re visite chez un g…n…raliste ?

- Bonne question ! J'y vais pas souvent. Moi je me soigne vin rouge avec du
sucre, et aspirine. Point barre, comme les vieux ! […]
- Vous y croyez [aux ‡ rem…des de vieux ˆ] ?

- 402 -
 - Y croire... C'est un grand mot. C'est un grand mot d'y croire mais de toute fa‡on
je n'aime pas les m•decins, ni les m•dicaments. C'est pas mon truc. „
Entretien 21

€ Moi dentiste et m•decin, j'aime pas trop. J'attends de voir, mais si je suis
vraiment malade j'y vais. Au dentiste si j'ai une dent cass•e ou un truc comme ‡a,
j'y vais. Mais autrement j'y vais pas. L… par exemple je ne vais pas y retourner
avant... Avant je sais pas ! „
Entretien 35

Des r‚ponses similaires sont d‚clin‚es dans les entretiens sur d’autres points, au
sujet des h„pitaux o‹ on … n’aime pas aller ‡ ou au sujet des m€dicaments que l’on
n’† aime pas prendre pour rien ‡ ou parce que l’on n’† aime pas † leur composition. Elles
confirment que d’aller chez un m‚decin ou de prendre des m‚dicaments ne sont pas des
moments ni des gestes neutres pour les individus et engagent un positionnement de leur
part. Ce positionnement en r‚f‚rence ‰ un go•t se veut ƒtre, pour les individus qui
l’expriment de la sorte, quelque chose de profond‚ment individuel, c'est-‰-dire qui ne
s’explique ni ne se d‚bat. Il devient imparable lorsqu’il est mobilis‚ en r‚ponse aux
questions d’un enquƒteur ; enquƒteur qui est de la sorte invit‚ ‰ l’accepter comme une
composante essentielle, sauf ‰ vouloir remettre en cause ce qui fait coh‚rence pour
l’enquƒt‚.

Le principe est identique pour le second registre de vocabulaire employ‚ dans les
entretiens. Ce registre renvoie plus particuli‡rement au style de vie. Tout comme le go•t,
c’est une posture personnelle qui est mise en avant par nos interlocuteurs. Sous ce trait
commun peuvent ƒtre regroup‚es des expressions vari‚es telles qu’‚voquer la
… mentalit• †, le fait de ne pas ƒtre du … genre † ou du … style „ ‡ pour justifier l’absence
de consultation pour des symptŽmes donn€s ou l’absence de d€marches de pr€vention :

€ Faire un check-up alors que tout va bien, que j’ai pas mal et que ‡a va, ‡a
m’int•resse pas. C’est con, c’est con parce que je devrais ne serait-ce que pour
d•pister les choses qui se d•clenchent et qui font mal plus tard. Mais bon, c’est
une mentalit•, une philosophie. „
Entretien 9

- 403 -
 € - Est-ce que c’est arriv… que vous alliez moins chez le m…decin, pour faire des
…conomies ?
- Oui, j’y allais quand vraiment c’•tait n•cessaire.
- Encore plus que maintenant ?
- Moi je dirais que… non mais maintenant je suis pas le style de personne … aller
dire je vais voir le m•decin parce que j’ai ‡a, j’ai ‡a, non. Si j’ai pas besoin d’y
aller, je vais pas voir le m•decin. „
Entretien 24

€ On peut dire qu'… la limite, je serai plut€t du genre … attendre que ‡a

commence … faire mal pour y aller [chez un dentiste]. „
Entretien 79 : Homme, 28 ans, FranŠais, c‚libataire, BEP, employ‚
administratif, CMU-C, 31,95 (Q4)

€ - Vous ‚tes souvent all… chez le m…decin alors ?

- Non l…-bas moins, plus pour de la sant•…des rhumes…enfin pas des petits
rhumes, je suis pas du genre … aller toutes les 5 minutes chez le m•decin… „
Entretien 14

La r‚f‚rence ‰ un style de vie laisse apparaˆtre la forte logique de subjectivation qui

accompagne le rapport au syst‡me de soins. L’usage des expressions que nous venons de
voir incite ‰ comprendre ce rapport comme faisant partie d’un tout, d’une unit‚ des
individus. Au-del‰, ce sont vers des questions ayant rapport ‰ l’identit‚ que nous renvoient
l’analyse de ces dimensions subjectives et de ces significations accord‚es aux situations de
non-recours. Une certaine dimension ontologique du non-recours aux soins est pr‚sente de
mani‡re plus discr‡te dans les entretiens. Prenons l’usage du verbe … ƒtre † pour qualifier
le rapport au m‚decin et aux soins. Il nous semble ƒtre le plus significatif de ce processus.
Les phrases telles que … je suis pas trop m•decin †, … j’ai jamais •t• le gars ‚ courir chez
le toubib pour un oui pour un non † ou encore … j’ai jamais •t• trƒs m•decin † sont plus
qu’anecdotiques. Nous pensons en effet, comme J.C. Kaufmann, que … les phrases
socialement les plus importantes sont les plus banales et les plus passe-partout †
(Kaufmann, 2003 : 96). Le chercheur doit alors s’interroger sur le sens de ces phrases qui
retiennent petit ‰ petit son attention du fait de leur r‚currence et de leur similitude. Car, si
… certaines jouent simplement le r„le d’argument commode, socialement r‚pandu et donc
disponible, permettant de ne pas s’interroger sur des facteurs plus profonds […] d’autres
sont le r‚sultat de toute une histoire, sur laquelle il serait possible de mener l’enquƒte †

- 404 -
(Kaufmann, 2003 : 96-97). Dans notre cas, nous consid‚rons ces phrases r‚currentes
comme importantes dans le sens o‹ elles expriment la part subjective du rapport que nos
interlocuteurs ont avec le syst‡me de soins.

Illustrons cela par le cas d’une jeune femme de 34 ans, que nous appellerons Elodie.
Lors de l’entretien, elle exprime clairement un lien entre un trait identitaire et la logique
curative de recours aux soins. Les secr‚taires du CES de Bobigny avaient mis de c„t‚ le
num‚ro de cette femme identifi‚e comme pr‚caire selon le score EPICES et en non-recours
aux soins dentaires bien qu’ayant une compl‚mentaire sant‚. L’entretien d’une dur‚e assez
longue – pr‡s de 45 minutes – ne traitera pas de ce non-recours particulier mais des soins
discontinus au niveau gyn‚cologique et g‚n‚raliste. Elodie pr‚sente, en ces termes mƒmes,
la situation … paradoxale † dans laquelle elle se trouve concernant sa sant‚. Elle juge
moyen son ‚tat de sant‚ et elle pense qu’il se d‚grade, notamment ‰ cause d’un moral
affect‚ par la mort de son ancien mari et par la perte de son travail. Elle identifie plusieurs
sympt„mes (insomnie, perte de m‚moire, douleurs dorsales), sans pour autant ƒtre suivie
m‚dicalement sur ce plan. La derni‡re consultation chez un m‚decin, moins d’un an avant
l’entretien, ‚tait motiv‚e par une allergie. D’autre part, elle ajoute avoir d‚j‰ ‚t‚ en retard
aux soins pour une infection urinaire, diagnostiqu‚e par les m‚decins, et elle arrƒte
syst‚matiquement les traitements prescrits une fois les douleurs diminu‚es, … n’aimant
pas ‡ les m€dicaments. Enfin, bien qu’ayant eu un papillomavirus auparavant, elle n’est
pas retourn€e chez un m€decin gyn€cologue depuis sa gu€rison.

L’apparent d€calage auquel elle parvient, entre des besoins de sant€ identifi€s et des
situations de non-recours aux soins, nous a amen€ „ €changer pour en conna‹tre les
raisons. D€calage d’autant plus surprenant qu’Elodie vient d’un milieu m€dical : son p‚re
est pharmacien et elle a souvent travaill€ aupr‚s de lui €tant jeune. Il lui sera difficile de
trouver une explication „ cette attitude. Regardons notamment l’encha‹nement
d’explications diverses et vari€es qu’elle avance dans un premier temps, en masquant
souvent sa gŠne par un rire franc caract€ristique de son attitude tout au long de
l’entretien :

€ - Est ce que vous avez des ant…c…dents familiaux de maladie ?

- Je sais que j'ai appris que ma tante avait le cancer du sein, je sais que ma
grand-m†re paternelle est d•c•d•e suite … la tension. C'est tout.
- Est-ce que vous faites attention ƒ la tension du coup ?

- 405 -
- [Elle rigole] Je m'occupe m„me pas de …a. Franchement je vous dis… [elle met
fin ƒ sa phrase]
- Parce que vous sentez que vous n'‚tes pas expos…e ?
- Par contre j'ai eu de la tension l'•t• dernier alors je sais pas… Non, j'ai jamais
fait attention. Je sais pas, disons que… C'est-…-dire… Comment je vais
expliquer… Je suis l…, j'ai pas peur d'„tre l…, je m'en fous.
- Vous vous en foutez parce que la sant… c’est pas important ou est-ce que c'est
par peur d’apprendre des choses ?
- Parce que j'en ai pris des m•dicaments. Depuis 99 … cause de la sciatique, j'en
ai pris alors… Les m•dicaments j'•vite d'en prendre.
- •viter de prendre les m…dicaments, c'est aussi …viter d’aller chez le m…decin ?
- Oui, j'•vite aussi d'aller chez le m•decin parce que je fais mon autom•dication !
Je vais … la pharmacie et je dis que je veux ‡a et ‡a… Mais bon, je sais pas… Je
suis pas trop m•decin en fait. C'est plut€t pour les enfants, le mal, je vais de
temps en temps pour moi mais sinon.
- Ne pas ‚tre trop m…decin, ‰a veut dire quoi ?
- Je sais pas… C'est pas que j'ai pas confiance en eux mais c'est que je… J’ai
l'impression que c'est pas grave ce que j'ai, je pr•f†re aller … la pharmacie plut€t
que d'aller chez le m•decin, voil…. Enfin je ne sais pas comment expliquer.
- C’est juste dans votre fa‰on de faire o‹ vous n'allez pas courir chez le m…decin.
- Non, je ne cours pas… Comme mon mari est tout le temps en train de me
prendre la t„te ˆ tu es malade et tu ne vas pas chez le m•decin Š alors… Quand
c'est les autres, je les envoie, mais moi personnellement c’est rare !
- Quand on vous pousse comme ‰a, ‰a ne suffit pas.
- Non. Non.
- Pourtant il y a des gens autour de vous qui vous disent…
- D’y aller, mais… non ! [Elle rigole]
- Est-ce que vous pensez que moins on voit un m…decin mieux on se porte ?
- Non, c'est pas ‡a... Je sais pas, je sais pas, je ne pourrai pas vous expliquer
pourquoi… C'est pas la peur, c'est une n•gligence, c'est que j'ai pas envie, je
prends pas le temps de… Franchement je sais pas. C'est difficile de dire. [Elle
rigole].
- Vous parlez du temps qui joue.
- Oui, oui… oui [elle n'a pas l'air convaincu, puis elle rigole]. „
Entretien 75

- 406 -
 Elodie ne peut nous expliquer pourquoi elle est en non-recours aux soins. En r‚ponse
‰ des questions ult‚rieures, cette jeune femme pr‚cisera que ce n’est l’effet ni d’un refus
de soins ni d’un renoncement aux soins pour raisons financi‡res. Elle d‚clare pourtant
connaˆtre r‚guli‡rement des difficult‚s financi‡res, en particulier ‰ cause du co•t du
logement. De plus, elle ‚tait sans mutuelle pendant un an, avant que son mari n’en prenne
une. Mais, selon elle, … ‚a change rien d'avoir une mutuelle † et … ‚a ne [l'a] jamais
d•rang•e de pas en avoir † vu le peu de consultation m‚dicale. Les raisons de ses non-
recours ne se trouvent donc pas ‰ ce niveau. Elodie ‚voquera ensuite des ‚l‚ments se
rapportant ‰ la logique curative de recours aux soins, allant chez un m‚decin uniquement
quand la douleur devient trop forte pour elle. Pour le reste, comme elle n’est … pas trop
m•decin †, elle … pr•f€re [elle]-m‹me ‡ se soigner par des pratiques d’autom€dication, ce
qui est † normal mais irresponsable parce qu'une maladie peut cacher une autre
maladie ‡. Elle n’est pas passive vis-„-vis de ses probl‚mes de sant€, laissant appara‹tre un
rapport ambivalent „ cette derni‚re puisqu’elle alternera au cours de l’entretien entre un
souci affich€ „ son corps et une autocritique sur sa † n•gligence †. Cette situation ne la
contente visiblement pas, mais elle ne sait en trouver la cause. Pour contourner cette
difficult‚, et peut ƒtre pour mettre fin ‰ nos questions, elle mettra cette attitude sur le
compte d’un trait identitaire. Le glissement d’une formule ind‚finie (… c’est comme Œa †) ‰
une rapport‚e ‰ elle en tant que sujet (… je suis comme ‚a †), ‰ la fin de cet extrait
d’entretien, est de ce point de vue tr‡s significative :

€ - Si vraiment, vraiment, je sens que vraiment ‡a commence … se d•grader, que

je me sens vraiment mal, l…, j’irai [elle insiste sur cette fin de phrase]. Sinon…
Vous pourrez faire tout ce que vous voulez, je ferai mon autom€dication ! Mais
j'irai pas chez le m€decin. C'est comme …a.
- Les m…decins demandent quand m‚me ƒ ce que les gens ne viennent pas trop
tard.
- Oui, ils disent ‡a mais moi, ‡a entre par une oreille et ‡a sort par l… ! Moi c'est
comme ‡a.
- Qu'est-ce que vous pensez un peu de tous ces discours des m…decins ?
- Non mais c'est vrai, c'est bien. Parce qu'au moins comme ‡a, il vaut mieux ‡a,
pr•venir… [Elle cherche ses mots]
- Pr…venir que gu…rir ?
- Voil…, il vaut mieux pr•venir que gu•rir !
- Vous ‚tes d'accord avec ce principe ?
- Je suis d'accord.

- 407 -
 - Mais…
- Pour les autres ! [Elle rigole] Pour les autres, mais pas pour moi. Moi c'est autre
chose. Je sais pas, si j'ai un probl†me … la t„te… mais pour moi c'est autre chose.
Je sais pas pourquoi. C'est comme ‡a. Je suis comme ‡a. Š
Entretien 75

Dans cet exemple comme dans d’autres, les comportements amenant ‰ du non-
recours aux soins se r‚v‡lent comme profond‚ment int‚rioris‚s. Un t‚moin en est la
difficult‚ ‰ en objectiver les raisons pr‚cises et, ‰ la place, ‰ d‚cliner plusieurs arguments
g‚n‚raux ou ‰ laisser apparaˆtre des sous-entendus. Un autre t‚moin en est la r‚f‚rence ‰
une posture personnelle et diff‚rente de celles des autres individus, fond‚e sur un go•t ou
cens‚e traduire un style de vie. C’est bien l’individu en tant que tel qui s’exprime et qui se
positionne quant ‰ ce que devrait ƒtre un rapport normal au syst‡me de soins.

2.2. Comprendre le non-recours aux soins comme le r„sultat d’un processus

long

Se distinguer des autres, mettre en avant un go•t ou un style de vie, avoir du mal ‰
expliquer des pratiques int‚rioris‚es et non intentionnelles : ces trois ‚l‚ments, derri‡re
leur banalit‚ apparente pour ceux qui les ‚voquent, sont centraux pour comprendre le non-
recours aux soins. Ils sont le lieu o‹ le social est investi. L’image qu’ils renvoient et les
usages qui en sont faits par les acteurs – comme l’expression des pr‚f‚rences individuelles
– sont trompeurs. Parler du go•t nous am‡ne ‰ ‚voquer les travaux de P. Bourdieu. Ce
dernier se positionnait d‡s l’introduction de La distinction … contre l’id‚ologie charismatique
qui tient les go•ts en mati‡re de culture l‚gitime pour un don de la nature † (Bourdieu,
1979 : I). Selon ce sociologue, les go•ts sont profond‚ment marqu‚s par le social et
diff‡rent selon la classe sociale en fonction des dispositions incorpor‚es et des conditions
mat‚rielles d’existence. Ainsi, … le go•t classe, et classe celui qui classe : les sujets sociaux
se distinguent par les distinctions qu’ils op‡rent entre le beau et le laid, le distingu‚ et le
vulgaire, et o‹ s’exprime leur position dans les classements objectifs † (Bourdieu, 1979 :
VI). Le go•t serait l’un des facteurs centraux d’une domination sociale insaisissable pour
l’agent car trop int‚rioris‚. L’agent naturalise en effet spontan‚ment son rapport au go•t,
bien que ce dernier reste profond‚ment marqu‚ par le social et le produit des conditions
socio‚conomiques.

- 408 -
 Si P. Bourdieu traite principalement dans son ouvrage La distinction des go•ts en
mati‡re de culture, il ‚voque ‚galement, par l’interm‚diaire de l’analyse de la
consommation alimentaire, le rapport au corps. Il fait alors du corps … l’objectivation la
plus irr‚cusable du go•t de classe, qu’il manifeste de plusieurs faŠons. D’abord dans ce
qu’il a de plus naturel en apparence, c'est-‰-dire dans les dimensions (volume, taille, poids,
etc.) et les formes (rondes ou carr‚es, raides ou souples, droites ou courbes, etc.) de sa
conformation visible, o‹ s’exprime de mille faŠons tout un rapport au corps, c'est-‰-dire
une mani‡re de traiter le corps, de le soigner, de le nourrir, de l’entretenir, qui est
r‚v‚latrice des dispositions les plus profondes de l’habitus † (Bourdieu, 1979 : 210). L.
Boltanski avait auparavant avanc‚ la mƒme id‚e, en invitant ‰ ne pas oublier … que les
d‚terminismes sociaux n’informent jamais le corps de faŠon imm‚diate par une action qui
s’exercerait directement sur l’ordre biologique, mais sont relay‚s par l’ordre culturel qui les
retraduit et les transforme en r‡gles, en obligations, en interdits, en r‚pulsions ou d‚sirs,
en go•ts et d‚go•ts † (Boltanski, 1971 : 209).

Nous retenons de ces analyses l’importance d’envisager l’empreinte du pass‚ sur

l’incorporation des go•ts et sur tout ce qui est retraduit en choix individuels par l’individu. Il
s’agit alors pour nous de porter le regard sur la mani‡re dont ce dernier en est venu ‰
exprimer le go•t pour un rapport curatif aux soins, en ne tenant plus seulement compte
des contraintes quotidiennes qui induiraient des difficult‚s d’acc‡s aux soins mais en
int‚grant des facteurs relevant d’un temps plus long. Autrement dit, nous envisageons les
situations de non-recours aux soins non pas uniquement comme une r‚action face ‰ des
‚v‡nements de vie ou des ruptures pr‚sentes dans la trajectoire sociale, tel qu’analys‚
avec les cas d’individus faisant face ‰ des difficult‚s passag‡res contraignant la prise en
charge de leur sant‚. Ces situations peuvent ‚galement ƒtre issues de processus qui se
sont s‚diment‚s sur la dur‚e.

a) L’usage du vocabulaire de la continuit• et de l’habitude pour •voquer

l’origine des comportements de non-recours aux soins

L’analyse des entretiens, pour nos interlocuteurs qui ne per…oivent pas leur non-
recours aux soins comme un probl‚me, rel‚ve une s€rie de termes et de qualificatifs qui
fonctionnent comme autant de marqueurs d’un rapport au syst‚me de soins construit sur
une longue p€riode. La r€f€rence „ l’habitude est l’un de ces indices particuli‚rement
r€current lors de l’€vocation des raisons de non-recours aux soins g€n€ralistes et surtout

- 409 -
dentaires. Elle explicite la mani‡re dont … les comportements li‚s ‰ la sant‚ sont des traits
routiniers de la vie quotidienne † (Williams, 1995 : 583) – ce qui expliquerait, selon Simon
J. Williams, pourquoi les individus r‚f‡rent leurs comportements au go•t et ‰ un choix
volontaire alors que ceux-ci sont le produit de leur habitus et des contraintes structurelles.
D’autres termes nourrissent un constat similaire, comme le font … toujours † et … jamais †.
La continuit‚ des pratiques li‚es ‰ la mani‡re de prendre en charge la sant‚ est refl‚t‚e
par ces diff‚rents biais :

€ - Vous avez toujours …t… comme ‰a par rapport aux m…decins ou est-ce que
c’est r…cemment ?
- Ah non, j’ai jamais •t• vraiment m•decin.
- Ce n’est pas depuis que vous vous rendez compte que votre m…decin n’est pas
comp…tent ?
- Non, non. ‹a a toujours •t• comme ‡a. „
Entretien 24

€ - Et quand vous …tiez enfant, vos parents n’allaient pas non plus chez le
m…decin ?
- Si, c’est un peu la m„me chose que maintenant, on allait chez le m€decin que si
les rem•des de grand-m•re ne suffisaient pas. „
Entretien 7

Les entretiens, dont nous venons d’extraire les deux exemples ci-dessus, indiquent
que l’habitude dont il est question concerne non pas un rapport particulier au m‚decin, fait
d’‚ventuelle opposition, mais un usage du syst‡me de soins dans une optique curative ou
encore le recours ‰ l’autom‚dication tel que d‚crit dans le chapitre pr‚c‚dent. D’autres cas,
parmi les quelques personnes adh‚rant ‰ une logique de pr‚vention, confirment une
continuit‚ des pratiques de sant‚ en faisant le parall‡le entre la gestion de leur sant‚
pendant leur jeunesse et ‰ l’‘ge adulte.

De ce fait, le rapport ‰ l’offre de soins et les situations de non-recours aux soins

prennent leur source du c„t‚ de … l’habitude ou l’accoutumance †, deux explications
pr‚sentes dans la typologie initiale des causes du non-recours mais ayant peu fait l’objet
de travaux. P. Warin propose toutefois, comme explication d’un non-recours par d‚sint‚rƒt,
l’absence d’int‚gration de l’id‚e des droits sociaux par les jeunes ayant v‚cu dans des

- 410 -
familles et des territoires marqu‚s par la pauvret‚. Il reprend les travaux de M. Harrington
sur la pauvret‚ h‚r‚ditaire, ‚voqu‚s en premi‡re partie en ce qu’ils traitent du non-recours
aux droits sociaux, et ceux de Louis Chauvel sur … l’involution g‚n‚rationnelle † pour
avancer que … au sein des familles l’id‚e mƒme de citoyennet‚ sociale disparaˆt lorsque, de
g‚n‚ration en g‚n‚ration, pass‚, pr‚sent et futur ne sont qu’aux couleurs de la
d‚sesp‚rance, ce qui entretient un d‚ni d’int‚rƒt pour l’offre publique † (Warin, 2008 : 15).

Dans le domaine de la sant‚, les auteurs d’une ‚tude de l’IRDES font l’hypoth‡se de
renoncements aux soins r‚p‚titifs et permanents. Cette ‚tude longitudinale, portant sur
l’acc‡s et le recours aux soins bucco-dentaires, proposait entre autres de regarder si le
renoncement aux soins en la mati‡re ‚tait temporaire ou durable. Les chercheurs posent
ainsi la question : … ce renoncement est-il plut„t un ‚v‡nement ponctuel dans la vie des
individus, qui peut intervenir de faŠon al‚atoire quand ils se trouvent confront‚s ‰
d’importants besoins de soins, ou bien est-il le marqueur de comportements plus durables,
s’inscrivant dans l’histoire de certains individus socialement plus fragiles ? † (Azogui-L‚vy
et Rochereau, 2005 : 5). En comparant les r‚sultats dans plusieurs vagues de l’enquƒte
ESPS, ils d‚montrent que … la probabilit‚ de renoncer en 2000 est multipli‚e par 7 pour
ceux qui avaient d‚clar‚ un renoncement aux soins dans les enquƒtes ant‚rieures †
(Azogui-L‚vy et Rochereau, 2005 : 7). Ils pr‚cisent que cette continuit‚ ne se constate pas
parmi l’ensemble de la population, mais est particuli‡rement forte chez ceux qui sont en
situation de fragilit‚ sociale (ouvriers, employ‚s, salari‚s en CDD et personnes sans
compl‚mentaire sant‚).

b) Le r…le de la famille dans l’apprentissage de pratiques de soins

La notion d’habitude a fait l’objet de nombreux d‚bats sociologiques r‚fl‚chissant aux

principes et aux m‚canismes qui guident les actions et comportements d’un individu. Nous
retiendrons pour notre part l’approche de B. Lahire ; il propose une th‚orie de l’action
combinant la prise en compte du pass‚ et les opportunit‚s offertes au moment pr‚sent, se
d‚calant en cela de la th‚orie de l’habitus qu’il juge trop d‚terministe. L’un des ‚l‚ments lui
permettant d’avancer l’id‚e d’un acteur social … pluriel † est que ce dernier disposerait de
plusieurs stocks d’habitudes qu’il utilise en fonction des contextes. B. Lahire propose une
d‚finition de cette derni‡re : … l’habitude, comme sch‡me d’action, est ce qui est au
principe de toute action involontaire (pareille ‰ la m‚moire involontaire). Elle est li‚e ‰ tout
un pass‚ socialisateur qui l’a progressivement constitu‚e, depuis les premiers pas, les

- 411 -
premiers balbutiements h€sitants, maladroits, douloureux ou lents jusqu’aux pratiques
virtuoses (qu’elles soient de l’ordre du geste, de la parole, de la perception, de
l’€valuation…). Pour qu’il y ait habitude, sch‚me d’action, il faut donc de la r€p€tition ‡
(Lahire, 2001 : 89-90). Nous retiendrons ici de cette d€finition le rŽle de la socialisation334
pass€e dans l’acquisition de dispositions guidant les actions pr€sentes. Par ailleurs, pour
analyser la formation de l’habitude, B. Lahire, contrairement „ d’autres sociologues,
n’exclut pas la possibilit€ d’int€grer le point de vue des acteurs. Il insiste „ ce titre sur la
distinction importante entre l’habitude comme modalit€ d’action (involontaire) et le genre
d’habitude. Cette derni‚re peut Štre r€flexive, alors qu’elle est g€n€ralement pens€e
comme non r€flexive.

Nous en d€duisons que nos entretiens peuvent Štre des outils €clairant les pratiques
socialisatrices conduisant „ la constitution d’un go•t ou d’une habitude quant „ l’usage du
syst‚me de soins, palliant l’absence d’observation in situ dans notre m‚thodologie. Nous
avons ainsi inclus dans la derni‡re grille d’entretien des questions portant sur la mani‡re
dont l’individu se soignait ‚tant jeune, de faŠon ‰ introduire une forme de r‚flexivit‚ sur ce
qu’il pense ƒtre ‰ l’origine de son rapport au syst‡me de soins et de ses comportements de
recours aux soins. En situation d’entretien, lorsque le pass‚ est ‚voqu‚, c’est avant toute
chose au travers de la famille. Elle est pr‚sent‚e par nos interlocuteurs comme ayant un
r„le structurant dans la construction de leur rapport ‰ la sant‚ et au syst‡me de soins.
L’analyse du non-recours aux soins, saisie ‰ l’‚chelle de l’individu, demande ‰ ƒtre
compl‚t‚e en tenant compte de ces insertions sociales pass‚es dont l’empreinte se
retrouve dans les actions pr‚sentes. Deux aspects ressortent particuli‡rement. La famille
est vue comme lieu de ressources cognitives et subjectives en mati‡re de pratiques de
sant‚.

Par lieu de ressources subjectives, nous entendons le fait que la famille est le lieu o‹
se transmettent certaines normes et valeurs qui participent ‰ la construction de l’identit‚
sociale et ‰ l’int‚gration au sein d’un groupe particulier, partageant des conditions sociales
similaires. L’influence qu’elle exerce en tant qu’instance de socialisation primaire est

334
Entendue de mani…re contemporaine, la socialisation proc…de, selon F. Dubet et D. Martuccelli, • un
† double mouvement par lequel une soci€t€ se dote d’acteurs capables d’assurer son int€gration, et d’individus,
de sujets, susceptibles de produire une action autonome ‡ (Dubet et Martuccelli, cit€s dans Lexique de
sociologie, p.236).

- 412 -
centrale dans le temps335, bien que la socialisation soit un processus inachev‚ (Berger et
Luckmann, 1997). La famille est ‚voqu‚e par nos interlocuteurs pour justifier des modalit‚s
de recours aux soins, en s’identifiant aux membres de la famille336 ou en suivant leurs
conseils. Ceux qui suivent des logiques de pr‚vention s’y r‚f‡rent, tout comme ceux qui
sont en non-recours aux soins et qui rappellent comment auparavant les parents … se
d•brouillaient † vis-‰-vis de leur sant‚ sans que cela leur soit pr‚judiciable. La norme de
l’autonomie dans la gestion de la sant‚ est pr‚sent‚e par ce jeune homme – repr‚sentatif
d’un rapport curatif au syst‡me de soins – comme acquise au sein de la sph‡re familiale et
comme un trait caract‚risant cette derni‡re :

€ - Pour aller chez le m•decin, je dis qu'il faut vraiment „tre malade. Si on a une
petite toux, ‡a risque rien. Du sirop, du vin chaud avec du miel et c'est parti.
- Le vin chaud ‰a marche.
- Oui, voil… des trucs comme ‡a.
- Et les tisanes de la grand-m†re [dont nous avons parl… pr…c…demment] ?
- Non pas les tisanes, c'est le vin chaud.
- C'est ce que ta m†re fait ?
- Non, c'est mon p†re. Ž chaque fois qu'il est malade il ne va pas chez le
m•decin.
- Pour tout ‰a soigne le vin chaud ?
- Oui, ‡a soigne bien. Tu prends un vin chaud, tu te couches et le lendemain c'est
bon.
- C'est reparti !
- Oui !
- Et ton p†re du coup ne va jamais chez le m…decin ?
- ‹a fait longtemps qu'il n'y est pas all•. Et puis il ne se porte pas plus mal.
- Oui finalement c'est un peu un exemple ?
- M„me pas. Mais je sais que dans la famille c'est un peu comme ‡a. Le m•decin,
franchement on n'y va pas beaucoup. „
Entretien 35

335
Rappelons la distinction classique entre la socialisation primaire (lors de l’enfance au sein de la famille et
de l’•cole) et secondaire († l’•ge adulte au sein du travail, de la famille, des groupes religieux). Les travaux sur
la socialisation reconnaissent le rŽle central de la famille puisqu’elle intervient d‚s le premier •ge de la vie et
qu’elle s’op‚re dans un climat affectif.
336
L’inverse peut •galement s’observer, lorsque ce sont les parents interrog•s qui mettent en avant
l’homog•n•it• des pratiques de la famille dont ils ont la charge. Ainsi de cette jeune femme qui explique :
ƒ moi et mes gosses, toute la famille c’est pareil, c’est pas pour un petit bobo que je vais aller courir derri…re
le m€decin ‡.

- 413 -
 Par ailleurs, la famille est consid‚r‚e comme un lieu de ressources cognitives puisque
les principales pratiques de sant‚ utilis‚es pr‚sentement par l’individu y ont ‚t‚ acquises,
en lien avec les normes et valeurs transmises en la mati‡re. Cela est particuli‡rement net
pour les pratiques d’autom‚dication, dont nous avons vu la place dans l’explication de cas
de non-recours aux soins et dont l’un des facteurs de l‚gitimit‚ est l’acquisition de savoirs
profanes en mati‡re de soins. Le vocable de l’apprentissage et du transfert de
connaissances revient r‚guli‡rement lorsque les individus ‚voquent leur histoire de vie
familiale, nous renvoyant ici aux … recherches sur la … production familiale † de sant‚ qui
soulignent combien les comportements li‚s ‰ la sant‚ et les recours th‚rapeutiques sont
model‚s par l’entourage familial † (Chauvin et Parizot, 2005b : 5). Plus particuli‡rement,
c’est la m‡re qui est pr‚sent‚e comme celle participant le plus ‰ ce processus. Son
influence sur le rapport actuel au syst‡me de soins de nos interlocuteurs serait selon eux
indiscutable. Une continuit‚, d’autant plus naturelle qu’elle est familiale, dans la mani‡re de
r‚pondre aux besoins de sant‚ est ainsi pr‚sent‚e dans les entretiens :

€ - La sant• ‡a va pas. Comme je vous disais la sant• ‡a va pas. J’ai bien appris
avec ma m†re … faire … manger, … me soigner…
- C’est votre m†re qui vous a appris ?
- Heureusement, on •tait 7 dans la famille. L…-dessus on a jamais eu de
probl†mes.
- Vous arriviez ƒ vous soigner seul quand vous …tiez petit alors…
- Soigner… comment ?
- Si vous aviez un petit bobo…
- Nous ? Ah [rires] ! On prenait m„me avec les verrues, vous savez quand on
chope une verrue il y a les pores, l… les trucs jaunes, on les mettait au dessus du
feu. On s’est toujours d•brouill•s.
- Vous n’alliez jamais chez le m…decin ?
- Si, il venait, mais ma m†re avec 7 enfants… Il venait quand il savait que c’•tait
urgent mais sinon on s’est toujours d•brouill•s.
- Et maintenant c’est pareil ?
- Ah oui, oh l… l… ! [rires] „
Entretien K

€ - Oui j'avais attendu tr†s longtemps toute seule [avant de consulter un dentiste].
Mais je voulais me soigner toute seule.
- Tu sais faire ‰a ?

- 414 -
 - Avec des clous de girofle.
- Ah oui ?
- Oui. Il para‰t que ‡a se fait avec les clous de girofle mais, ‡a s’est pas... ‹a fait
encore mal.
- Qui est ce qui t'a appris ƒ faire ‰a ?
- C’est mon p†re, quand il avait mal aux dents, il mettait un clou de girofle … la
dent o• il avait le plus mal. Alors j'ai voulu faire pareil. Mais ‡a suffisait pas. Š
Entretien 6

Une rupture avec les pratiques familiales de soins, une fois exp‚riment‚es ‰ l’‘ge
adulte, peut intervenir lorsqu’elles sont jug‚es ‰ l’origine de l’aggravation de pathologies.
Elle souligne que, si les pratiques sont influenc‚es par le milieu familial, l’individu peut sous
certaines conditions adopter d’autres conduites ‰ l’‚gard de sa sant‚. C’est sur ce point
qu’insiste C. Dubar, dans sa critique de la th‚orie de l’habitus, au profit d’une approche
plus dynamique de la socialisation. Selon lui, cette derni‡re doit ƒtre appr‚hend‚e comme
… un processus biographique d’incorporations des dispositions sociales issues non
seulement de la famille et de la classe d’origine, mais de l’ensemble des syst‡mes d’actions
travers‚s par l’individu au cours de son existence. Elle implique certes une causalit‚
historique de l’avant sur le pr‚sent, de l’histoire v‚cue sur les pratiques actuelles, mais
cette causalit‚ est probabiliste : elle exclut toute d‚termination m‚canique d’un
… moment † privil‚gi‚ sur les suivants. Plus les appartenances successives ou simultan‚es
sont multiples et h‚t‚rog‡nes, plus s’ouvre le champ du possible et moins s’exerce la
causalit‚ d’un probable d‚termin‚ † (Dubar, 2006 : 79-80). C. Dubar met ainsi en garde
contre une lecture trop d‚terministe qui, si nous appliquons cette grille de lecture ‰ notre
sujet, insiste sur la continuit‚ des pratiques de soins, leur coh‚rence mais ne serait pas ‰
mƒme de restituer les changements chez les individus et la contradiction sous-jacente ‰
certaines de leurs actions.

Il reste que c’est toujours en fonction de ces pratiques familiales – produits d’une
socialisation ult‚rieure – que sont ‚valu‚s les bons ou les mauvais comportements de
recours aux soins. Nous pouvons d’ailleurs faire l’hypoth‡se, ‰ l’analyse des entretiens, que
cette rupture s’observe uniquement lorsque l’individu qui les critique a ‚t‚ confront‚ ‰ des
probl‡mes de sant‚. C’est ce qu’une de nos interlocutrices explicite quand elle revient sur
l’attitude de sa famille. A la question sur la mani‡re dont elle ‚tait soign‚e ‚tant jeune, elle
explique avoir eu … des parents assez sp•cial, on allait d•j„ pas chez le dentiste et puis le
m•decin il fallait vraiment que ‚a soit un cas urgent parce que autrement non, on n’y allait

- 415 -
pas †. Selon elle, l’absence de soins dentaires lors de son enfance est la cause de ces
complications dentaires actuelles. Cela l’a convaincue de la n€cessit€ de ne pas reproduire
ces comportements familiaux pour elle et ses propres enfants. Alors qu’elle d€clare avoir
souvent consult€ un m€decin en retard, et le faire encore, elle s’est mise „ suivre
r€guli‚rement sa sant€ bucco-dentaire d‚s qu’elle a pu le faire, lors de sa premi‚re
grossesse :

† - J’y vais une fois par an [chez le dentiste].

- Vous ƒtes assez r‚guli‡re l‰-dessus ?
- Oui, oui, j’ai tellement souffert que… Oui.
- Il y a des ant‚c‚dents ?
- Oui. Passer des nuits blanches quand on est gamine et tout… Non, des parents
qui ne vous emm€nent jamais chez le dentiste, non, non.
- Quand vous disiez toute ‰ l’heure que vos parents ne vous emmenaient pas
chez le dentiste, c’‚tait mƒme pas parce que vous n’aviez pas de besoin ?
- Oui, j’avais •norm•ment de probl€mes. D’ailleurs j’ai quasiment plus de dents „
moi, mais mes parents ne nous emmenaient pas. Donc les nuits blanches „
souffrir des dents, je veux pas que mes enfants souffrent comme j’ai souffert. †
Entretien 24

Hormis pour ceux qui se d‚tachent de ces pratiques, la majeure partie des individus
se r‚f‡rent ‰ une transmission des pratiques de sant‚ par le biais de la famille, au sein de
laquelle les normes et les valeurs sont partag‚es et au sein de laquelle le … go•t † se
construit. Ce constat m‚riterait d’ƒtre confirm‚ sur un corpus plus large afin de
comprendre les … in‚galit‚s de chances en sant‚ †. (Devaux, Jusot, Trannoy et Tubeuf,
2007). Peu connue jusque-l‰, contrairement aux travaux sur les revenus ou le niveau
d’‚ducation, une transmission interg‚n‚rationnelle de la sant‚ a ‚t‚ d‚montr‚e r‚cemment
en France. La sant‚ d’un individu ‰ l’‘ge adulte varie par exemple en fonction de la
profession et du niveau d’‚ducation des parents, mais ‚galement de leur ‚tat de sant‚. Les
auteurs en concluent ainsi ‰ un d‚terminisme social et familial en mati‡re de sant‚. Pour
autant, l’explication de ce ph‚nom‡ne reste ‰ ƒtre document‚e. Parall‡lement ‰ celle de
l’h‚ritage d’un patrimoine g‚n‚tique, les chercheurs qui ont fait ce travail avancent
l’hypoth‡se d’une … reproduction des comportements ‰ risque, de recours aux soins et de
pr‚vention † (Duvaux et al., 2007 : 1) – ce vers quoi notre corpus tend ‚galement.

- 416 -
 Pour le moment, „ notre connaissance, l’€tat de sant€ des enfants et leur suivi sont
document€s „ plusieurs ‰ges de la vie, mais sans que cela ne fasse l’objet d’€tudes
longitudinales permettant de tester cette hypoth‚se de la reproduction des pratiques de
sant€ „ l’‰ge adulte. Or, plusieurs €tudes confirment par exemple l’€cart dans le recours
aux soins entre les cat€gories sociales chez les adultes, mais €galement chez les enfants.
Ainsi, au sujet des soins dentaires, les enfants issus des m€nages les plus modestes
cumulent une plus forte pr€valence de caries alors qu’ils sont moins suivis en orthodontie.
L’€cart est €galement tr‚s net chez les enfants concernant le non-recours aux soins
g€n€ralistes et sp€cialistes : 20% des enfants des m€nages modestes n’ont pas consult€
de m€decin g€n€raliste au cours des 12 derniers mois, contre 16% des autres enfants. Ils
sont 58% „ ne pas avoir vu de m€decin sp€cialiste, contre 41% des autres enfants (de
Saint Pol, 2007). Bien que des programmes sp€cifiques soient propos€s par les
professionnels de sant€, gratuitement comme dans les centres de sant€ grenoblois, une
partie des enfants en situation de pr€carit€ sociale et rep€r€s en surpoids par la m€decine
scolaire abandonne voire ne d€marre jamais cette prise en charge (Chauveaud et Warin,
2009b). Les constats de disparit€s et d’in€galit€s de recours aux soins sont renouvel€s lors
de l’adolescence. En mati‚re de surpoids, d’€tat de sant€ bucco-dentaire et de troubles
sensoriels, les enfants scolaris€s en troisi‚me en zone d’€ducation prioritaire (ZEP) ont un
€tat de sant€ plus d€grad€ que ceux scolaris€s en dehors des ZEP alors que ceux-ci ont un
suivi m€dical moindre (Guignon, Herbet, Danet et Fonteneau, 2007).

c) L’int•riorisation progressive des contraintes initiales d’accƒs aux soins

Un autre ‚l‚ment relatif au pass‚, en grande partie reli‚ au point pr‚c‚dent sur le
r„le familial, est ‚voqu‚ dans les entretiens. Il englobe ce qui a trait au contexte dans
lequel cette transmission des normes et valeurs de sant‚ et ces apprentissages de
pratiques de sant‚ ont ‚t‚ r‚alis‚s. La description de ce contexte est marqu‚e par le rappel
de contraintes qui pesaient sur la sant‚ et sur la prise en charge de celle-ci. Ces
contraintes sont de nature diff‚rente. Nous pouvons les d‚cliner sans pour autant y revenir
en d‚tail dans le sens o‹ elles rejoignent des ‚l‚ments d‚velopp‚s dans la deuxi‡me partie
de notre travail.

Le premier type de contraintes renvoie ‰ l’accessibilit‚ et ‰ la disponibilit‚ de l’offre

de soins, ‰ l’‚poque o‹ nos interlocuteurs ‚taient enfants. Cela concerne ceux qui ont v‚cu
en France dans un territoire rural, o‹ ils devaient faire … par [eux]-m‹mes † pour se

- 417 -
soigner faute de m‚decins pr‚sents. Un manque de professionnels de sant‚ a par exemple
pu ƒtre ‚voqu‚ au sujet de l’absence de dentiste dans un p‚rim‡tre proche de chez eux.
Mais, plus majoritairement, cette contrainte est rappel‚e par nos interlocuteurs issus de
pays ‚trangers, caract‚ris‚s par leur faible syst‡me de soins. Ici le manque d’habitude de
recours au m‚decin en cas de probl‡mes de sant‚ ‚tait alors expliqu‚ par le fait que, dans
leur pays d’origine, il ne faut consulter qu’en cas d’urgence sanitaire ou lorsque les recours
traditionnels ne fonctionnent pas. Sont donc d‚crits autant des traits … culturels †, pour
reprendre le terme d’un Alg‚rien, que des caract‚ristiques de l’offre de soins pour expliquer
le manque d’habitude et/ou l’absence de consultation sur une longue p‚riode.

Le second type de contraintes int‡gre les contraintes ‚conomiques qui pesaient sur
l’acc‡s aux soins, aussi bien pour les personnes vivant en France ou ‰ l’‚tranger. Par
d‚faut de ressources ‚conomiques suffisantes, le recours aux soins dans l’enfance ne se
faisait qu’en cas d’urgence, se r‚sumant par exemple ‰ une consultation pour l’ensemble
de la famille.

Enfin, le dernier cas de figure concerne les individus qui ont fait face ‰ de fortes
instabilit‚s personnelles ou familiales dans leur enfance. Plusieurs personnes nous ont par
exemple expliqu‚ ne pas avoir eu de cadre familial et avoir ‚t‚ plac‚es de foyer en foyer.
L’‚tude de F. Bazin sur les d‚terminants psychosociaux du renoncement aux soins indique
d’ailleurs que ce ph‚nom‡ne est plus fr‚quent chez ceux … qui ont v‚cu un cumul de
difficult‚s dans leur jeunesse † (Bazin et al., 2006 : 24). Cette ‚tude, comme d’autres, met
l’accent sur les cons‚quences psychosociales de ces ‚preuves, v‚cues dans la jeunesse
mais aux impacts pr‚sents ‰ l’‘ge adulte. Pour notre part, nous pouvons compl‚ter ce
constat en d‚montrant en quoi l’instabilit‚ qui caract‚rise ces ‚preuves et cette p‚riode a
un effet sur la construction de pratiques de sant‚ pouvant amener ‰ du non-recours aux
soins.

Ces trois types de contraintes n’‚puisent pas la r‚alit‚. Ce qui est int‚ressant, c’est
moins leur nombre et leur nature que la mani‡re avec laquelle les individus y font
r‚f‚rence. Les contraintes ne sont en effet pr‚sent‚es qu’‰ propos du pass‚, pour justifier
l’absence de soins par les parents par exemple. Mais elles ne le sont plus une fois qu’il est
question de l’absence de soins ‰ l’‘ge adulte. Pour le dire autrement, si les raisons
objectives d’ƒtre en non-recours aux soins valent pour leurs parents, la reproduction des
pratiques de soins pourtant contraintes fait qu’elles sont int‚rioris‚es et in fine qu’elles ne

- 418 -
sont pas remises en cause par nos interlocuteurs. Nous pouvons faire l’hypoth‚se que les
significations du non-recours aux soins changeraient entre les g€n€rations, c'est-„-dire, en
simplifiant l’id€e, qu’elle passerait d’une difficult€ „ une pr€f€rence. Cela expliquerait alors
la durabilit€ de ces pratiques chez certains individus, la difficult€ „ les modifier, et/ou leur
point de vue sur un non-recours qui serait de l’ordre d’un go•t personnel.

Ces derniers €l€ments sont centraux dans notre analyse du non-recours aux soins
privil€giant le rapport entre un individu et le syst‚me de soins. Jusque-l„, dans cette partie,
nous avons mis l’accent sur les expressions, recueillies dans les entretiens, d’un non-
recours par pr€f€rence et par go•t, adoss€ sur la norme de l’autonomie individuelle. Cette
analyse croise en cela plusieurs caract€ristiques de la th‚se de l’individualisation, en tant
qu’elle serait un processus social positif laissant davantage de marge de manœuvres aux
individus, ceux-ci n’€tant plus les agents fa…onn€s par les d€terminismes sociaux,
structurels, et pouvant Štre dans de l’autod€termination. Selon Claude Martin, qui en
constate la pr€gnance dans les sciences sociales, cette th‚se a profond€ment modifi€ le
regard et les pratiques sociologiques de ces derni‚res d€cennies. Le travail sociologique
s’int€resse moins † „ la question des sources de d€termination, de reproduction, ou „ celle
des dispositions et opportunit€s qu’„ l’autod€finition identitaire dans les interactions avec
d’autres que l’on a choisis ‡ (Martin, 2007 : 222). Or, en faisant l’hypoth‚se que les
significations positives du non-recours aux soins seraient issues de contraintes pass€es, ne
rejoint-on pas la mise en garde de C. Martin sur la r€alit€ de cette th‚se de
l’individualisation ? S’appuyant sur une analyse critique des † solidarit€s ‡ familiales, il
explique en effet que † les contraintes qui p‚sent sur certaines couches sociales ou
certains acteurs sociaux sont telles que le choix se r€sume bien souvent „ une
rationalisation a posteriori, compte tenu des faibles marges de manœuvre de l’acteur. Telle
est bien la limite du projet d’individualisation ‡ (Martin, 2007 : 225). Il r•affirme ainsi la
n•cessit•, pour le travail sociologique, de privil•gier l’analyse des conditions de possibilit•s
de ces choix individuels et de ses volont•s d’autod•termination.

Pour constater empiriquement comment se traduisent les limites de la thƒse de

l’individualisation, terminons par l’analyse de la situation d’un jeune homme rencontr• au
CES de Dijon. Cet homme, que nous pr•nommerons S•bastien, venait passer un bilan de
sant• non pas ‚ son initiative, mais ‚ celle de son patron – il occupe au moment de
l’entretien un emploi de livreur. Cette d•cision fait suite ‚ son troisiƒme malaise qui a, cette
fois-ci, occasionn• un grave accident de la route pendant son travail. Sans cet incident et

- 419 -
l’incitation ext€rieure, S€bastien ne serait pas venu de lui-mŠme au CES, † pour le plaisir †
comme il dit. Pour autant, il ressent plusieurs probl‡mes de sant‚ depuis plusieurs ann‚es.
Il juge son ‚tat de sant‚ moyen, ne se sentant … pas en super forme † que ce soit sur le
plan mental ou physique. L’essentiel de ses pr‚occupations concerne son ‚tat de sant‚
dentaire, ses dents ‚tant … vraiment foutues ‡, mŠme s’il † supporte † et … s’habitue † aux
douleurs chroniques. Malgr‚ ces besoins de soins, il ne r‚alise pas les soins n‚cessaires.
Son recours au m‚decin est essentiellement ‰ vis‚e curative, c'est-‰-dire en cas de douleur
ou de limitations dans l’exercice de son m‚tier. Pour le reste, il dit se d‚brouiller par lui-
mƒme. Quant aux soins dentaires, il a d’abord ‚t‚ soign‚ en urgence ‰ l’h„pital pour une
rage de dents puis a engag‚ un suivi chez un dentiste. Il n’est pas all‚ jusqu’au bout des
soins, les arrƒtant apr‡s trois s‚ances, apr‡s avoir rat‚ involontairement un rendez-vous.

S‚bastien d‚clarera ‰ plusieurs reprises faire preuve d’un … manque de s•rieux †

dans la gestion de sa sant‚. Il avance plusieurs ‚l‚ments pour l’expliquer. D’un c„t‚, sa
trajectoire sociale est marqu‚e par une tr‡s forte instabilit‚, n’‚tant pas encore … pos•
dans la vie †, ni … dans la t‹te †. Depuis la majorit‚, il a altern‚ travail au noir et emploi
d’horticulteur, de mƒme qu’il a v‚cu dans la rue et a ‚t‚ amen‚ ‰ d‚m‚nager de
nombreuses fois. La situation d’instabilit‚ dans laquelle il se trouve le contraint au niveau
des d‚marches administratives et du suivi de sa sant‚. D’un autre c„t‚, l’absence de suivi
de cette derni‡re tient au fort investissement dans son travail. Sans dipl„me, il met en
avant la n‚cessit‚ … d’„tre toujours pr•sent, toujours OK, disponible † pour son patron,
reconnaissant le faire au d‚pend de sa sant‚. Mais un autre facteur explicatif de ses
situations de non-recours aux soins se retrouve de mani‡re transversale, tout au long de
cet entretien dense, qui durera plus d’1h40. Il s’agit de l’importance de l’habitude.
S‚bastien y renvoie explicitement d‡s la premi‡re question de l’entretien :

€ - • quand remonte la derni†re fois o‹ vous ‚tes all… chez le g…n…raliste ?

- Chez le g•n•raliste… En fait moi j'y vais pas souvent chez le m•decin. Donc la
derni†re fois que je suis all• chez le g•n•raliste… Je peux m„me pas vous
r•pondre. [Il a l'air g‚n…] Parce que c'est vraiment occasionnel, j’y vais vraiment
quand admettons il y a quelque chose que je peux pas… quand il y a quelque
chose qui va vraiment pas.
- C'est pas le r…flexe d'aller chez le m…decin ?
- Non, c'est pas le r•flexe dans un premier temps.
- C'est quoi le r…flexe dans un premier temps ?

- 420 -
 - Dans un premier temps, on va attendre l'•volution, on va attendre de voir
l'•volution et puis si ‡a s'arrange pas, s'il n'y a pas l'arrangement et bien l… je vais
consulter.
- C'est quoi, c'est parce que vous n’aimez pas forc…ment le m…decin ?
- Je sais pas, c'est peut-„tre parce que j'ai des habitudes... Une mauvaise
habitude prise.
- Est-ce que c'est si mauvais que ‰a ? Est-ce que c'est une mauvaise habitude ?
- Je sais pas, je dis ‡a... Mauvaise habitude parce que peut-„tre je devrais peut-
„tre prendre plus soin de ma sant•. „
Entretien 19

Il expliquera par la suite cette … mauvaise habitude † par son pass‚, en prenant
l’exemple du suivi de son hygi‡ne bucco-dentaire :

€ - Je pense comme je vous avais dit que c'est un manque d'habitudes... Je suis
pas s•rieux avec mes soins personnels, tous les petits soins de tous les jours on
va dire.
- Il y a des choses que vous faites tous les jours qui am…liorent votre sant… ou qui
la d…t…riorent ? parce que la sant… passe aussi par une attention quotidienne.
- Et bien on va dire que, au niveau de l'hygi†ne, je me lave pas les dents tous les
jours. ‹a c’est des habitudes qui d•j… remontent … tr†s loin. Et puis il y a aussi...
depuis gamin, ‡a remonte … depuis gamin. Mon enfance, elle a pas •t• mise
dessus, ou alors ‡a m'a •t• dit vite fait, on s'est pas pr•occup•... On m'a pas mis
dans le bain en disant ˆ viens on se brosse les dents tous les jours Š, donc moi
gamin je le faisais d•j… pas donc j'ai jamais continu•. Enfin ‡a m'arrive, ‡a
m'arrive quand m„me de me brosser les dents. „
Entretien 19

Sur le r„le du pass‚, S‚bastien introduira au fur et ‰ mesure de l’entretien des

‚l‚ments de compr‚hension du contexte dans lequel il a v‚cu ‚tant jeune. Il d‚clare avoir
eu un pass‚ difficile du point de vue familial, d‚crivant sa famille comme … bizarre † et
expliquant avoir ‚t‚ reni‚ par sa m‡re. L’extrait suivant rend compte de l’impact de ce
pass‚ sur la prise en charge de sa sant‚. Cet extrait est tr‡s r‚v‚lateur pour voir comment,
dans ses propos, S‚bastien glisse des mani‡res de faire pass•es vers des mani‡res de faire
pr•sentes. Ainsi, malgr€ la d€claration d’habitudes qu’il qualifie lui-mŠme de

- 421 -
… mauvaises †, son discours pr‚sente une continuit‚ de pratiques de (non-)soin.
L’empreinte du pass‚ est si forte qu’il ‚prouve des difficult‚s ‰ modifier ces pratiques :

€ - Par contre vous avez dit que vous n'aviez pas eu d'habitudes par rapport ƒ la
sant… ou l'hygi†ne, comme se brosser les dents ?
- On me l'a dit, on me l’a dit mais une fois dans l'ann•e. Et puis apr†s on ne venait
pas v•rifier. Mais l… pareil, ‡a c'est mon parcours personnel mais j'ai toujours •t•
balad• aussi, entre chez mon p†re, ma m†re, et comment dire, les foyers, les
familles d'accueil et compagnie. Donc ‡a a pas facilit• du tout les choses et puis
au bout du compte, c'est des habitudes qui ont jamais •t• prises, tout simplement.
- Et au niveau du m…decin, vous aviez l'habitude de le voir ?
- Et bien j’allais chez le m•decin que quand j’avais quelque chose. J'allais pas
faire une visite annuelle pour voir, comme on va chez le dentiste. Maintenant c'est
tous les trois mois, c'est ‡a ? Ou un truc comme ‡a.
- Tous les ans.
- Tous les ans, j'en sais rien. Et bien moi j'ai pas eu ‡a. J’ai eu ˆ T’as mal aux
dents ? Et bien on va chez le dentiste Š. T’as pas mal, t'y vas pas. Moi j'y vais
quand j'ai quelque chose.
- D†s le d…but c'…tait comme ‰a.
- ‹a a toujours fonctionn• comme ‡a. „
Entretien 19

L’exemple de S‚bastien est ainsi utile pour ne pas tomber dans le biais de la
… fiction du … libre choix † † (Martin, 2007 : 237) puisqu’il d‚montre comment ses
pr‚f‚rences se sont construites progressivement en fonction des ressources disponibles ou
non et des ‚v‡nements ayant ponctu‚ sa trajectoire sociale.

- 422 -
Conclusion du chapitre 3

Les situations de non-recours aux soins, observ‚es ‰ l’‚chelle individuelle, sont ‰

analyser en relation avec des ‚l‚ments de contextes situ‚s ‰ diff‚rents niveaux. Parmi
ceux-ci, nous avons isol‚ le r„le des d‚bats publics sur le budget de la S‚curit‚ sociale et
les appels ‰ une responsabilit‚ de l’ensemble des assur‚s. Ils participent ‰ la d‚fense d’une
logique citoyenne de non-recours. Les significations de ces situations de non-recours aux
soins, pour nos interlocuteurs r‚pondant ‰ cette logique, se modifient et deviennent
positives, l’adoption d’usage minimal du syst‡me de soins ‚tant une preuve de leurs
comportements civiques et responsables.

L’analyse compr‚hensive des entretiens nous permet ‚galement de concevoir le non-

recours aux soins non plus comme une situation uniquement passag‡re, mais ‚galement
durable. C’est la continuit‚ qui est exprim‚e par nos interlocuteurs dans leur rapport curatif
au syst‡me de soins et leur usage de pratiques d’autom‚dication. La r‚f‚rence ‰
l’habitude, mais aussi plus subtilement au go•t, en sont deux marqueurs.

Les points d‚velopp‚s dans ce chapitre sont ainsi essentiels pour comprendre en quoi
l’individu est, dans son rapport avec le syst‡me de soins et dans la gestion de sa sant‚, un
acteur. C’est de cette mani‡re que nous pouvons l’analyser et c’est de cette mani‡re qu’il
se pr‚sente ‚galement. Gardons-nous cependant d’en faire un acteur pleinement rationnel
et strat‡ge, conscient et parfaitement inform‚ des choix qu’il r‚alise. Ses pratiques
d‚pendent en effet des ressources qu’il peut mobiliser et elles sont le reflet de conditions
sociales pr‚cises, notamment celles du pass‚, ‰ l’empreinte structurante via la socialisation.

- 423 -
 Conclusion de la partie

Cette troisi‚me partie s’est centr€e sur les situations fr€quentes, dans les entretiens,
d’individus pour qui le non-recours aux soins ne fait pas sens et/ou ne se pose pas en
termes de difficult€s. Ce constat n’est pas d• au d€ni pour la sant€, celle-ci €tant per…ue
comme n€cessaire dans des situations de pr€carit€ marqu€es par l’incertitude. Il tient
plutŽt „ ce que, pour un individu, se reconna‹tre en non-recours aux soins demande de se
d€finir comme n€cessitant des soins. Or, nous avons pu voir le caract‚re construit du
† besoin de soins ‡ et de la † maladie ‡. Le rapport „ la douleur et plus g€n€ralement au
corps influencent beaucoup la d€finition qu’un individu donne „ ses besoins de soins.

Apr‚s ce constat pr€alable, nous avons analys€ comment les individus r€agissent
lorsqu’un symptŽme se fait ressentir. La logique curative de recours aux soins est ressortie
de mani‚re pr€gnante. Selon celle-ci, un recours aux soins n’est l€gitime qu’„ la condition
de ressentir des douleurs et/ou une gŠne suffisantes. Les m€decins ne sont pas per…us
pour leur rŽle de pr€vention. Pour autant les individus apportent leur propre r€ponse aux
symptŽmes, sous la forme de pratiques d’autom€dication. Ces ressources et connaissances
sont mises en avant dans les entretiens. Elles sont jug€es efficaces, l€gitimes, et prennent
sens en r€f€rence „ la norme de l’autonomie.

Le non-recours aux soins suit €galement une logique qualifi€e de citoyenne. Ici,
l’usage minimal du syst‚me de soins est justifi€ par des arguments civiques. En
l’occurrence, l’absence de recours aux soins est pr€sent€e par nos interlocuteurs comme
une participation „ l’effort collectif de r€duction des d€penses de sant€. Nous ne sommes
pas loin de ce que nous avons vu dans la premi‚re partie de ce travail autour de l’imp€ratif
croissant „ † Štre acteur de sa sant€ ‡, acteur b€n€ficiant de droits mais €galement de
devoirs de soins. Enfin, l’analyse des entretiens a soulign€ en quoi les comportements „
l’origine de non-recours aux soins sont fa…onn€s par une socialisation, notamment
familiale, qui facilite la verbalisation du non-recours comme un † go•t ‡ et l’int€riorisation
de pratiques difficiles „ remettre en cause. Ce dernier point nous permet de faire
l’articulation entre l’expression de pr€f€rences individuelles et les conditions sociales qui
orientent ses conduites en mati‚re de sant€.

- 424 -
 CONCLUSION GENERALE

Dans cette recherche, nous nous sommes attach‚ ‰ comprendre un ph‚nom‡ne qui
nous a interpell‚ et a suscit‚ notre curiosit‚, celui du … non-recours † aux soins des
populations … pr‚caires †. Comprendre parce qu’il a ‚t‚ question, en premier lieu, de se
faire une id‚e claire de ce que ce ph‚nom‡ne recouvre ainsi que de connaˆtre pourquoi et
comment celui-ci a ‚merg‚ dans le champ de la sant‚ en France. Rien de plus surprenant
et int‚ressant que de voir un ph‚nom‡ne sur lequel le regard d’un ensemble d’acteurs
h‚t‚rog‡nes converge voire, pour certains, s’accorde pour en faire un … probl‡me †
appelant une r‚ponse publique. Comprendre parce qu’il a ‚t‚ question, en second lieu,
d’appr‚hender ce ph‚nom‡ne, de le d‚chiffrer et de l’interpr‚ter, ‰ partir des personnes
directement concern‚es. La d‚marche fait ici r‚f‚rence au double sens avec lequel P.
Bourdieu entend le travail scientifique de compr‚hension. Dans le d‚bat sociologique
traditionnel opposant les d‚fenseurs de la d‚marche compr‚hensive ‰ ceux de la d‚marche
explicative, il souligne … que comprendre et expliquer ne font qu’un † (Bourdieu, 1993 :
1400). En application de ce principe, nos entretiens ont cherch‚ ‰ expliquer, d’un c„t‚,
dans quel contexte et par quels processus sociaux un individu en vient ‰ adopter une
conduite particuli‡re et, de l’autre, ‰ percevoir le sens que ce dernier donne ‰ ses actions
et situations, ainsi que la mani‡re par laquelle il se les repr‚sente.

Le travail de compr‚hension ainsi men‚ nous a permis de rendre compte d’une

caract‚ristique centrale de la notion de … non-recours †, ‰ savoir sa plasticit‚. En effet, elle
ouvre la possibilit‚, aux chercheurs, d’analyser plusieurs probl‚matiques de recherche et,
aux acteurs sociaux, d’exprimer leurs diff‚rents points de vue sur ce ph‚nom‡ne et les
populations concern‚es. Cette conclusion s’attache ‰ en restituer les principales facettes,
lorsqu’il est question des soins et des populations pr‚caires.

Quatre temps rythmeront cette conclusion. Nous reviendrons tout d’abord sur nos
constats, autour de la probl‚matique initiale des normes. Il ne s’agit pas d’ƒtre exhaustif
mais d’insister sur ce qui nous semble central et sur l’‚volution de notre compr‚hension du
ph‚nom‡ne de non-recours aux soins au fur et ‰ mesure de l’enquƒte. En l’occurrence,
nous verrons dans un deuxi‡me temps pourquoi, par notre processus de recherche, nous
sommes arriv‚ ‰ faire de l’individu un point d’entr‚e central de la compr‚hension du non-
recours. De l‰, nous tirerons ensuite deux types de conclusions, g‚n‚rales, qui porteront

- 425 -
sur l’analyse du ph€nom‚ne de non-recours et de la pr€carit€. Nous ouvrirons enfin la
r€flexion sur les enjeux de l’approche du non-recours pour l’action publique.

1. UNE COMPREHENSION DU PHENOMENE DE NON-RECOURS EVOLUANT AU

FUR ET A MESURE DE L’ENQUETE

Les dispositifs d’enquŠte, ainsi que la mani‚re par laquelle nous sommes venu „ nous
int€resser au non-recours, ont eu toute leur importance dans notre travail de
compr€hension de ce ph€nom‚ne. La relation avec les professionnels de la sant€ puis les
acteurs de la sant€ publique, l’analyse des diff€rentes sources €crites et orales portant sur
l’acc‚s et le (non)-recours aux soins des populations pr€caires, ont amen€ „ comprendre
l’€mergence et la construction de ce ph€nom‚ne comme un probl‚me de sant€ publique –
sans pour autant que cela donne lieu „ une politique globale et g€n€rale. La premi‚re
partie en a d€crit les composantes.

Les d€finitions et approches du non-recours aux soins, aussi diverses soient-elles, ont
pour point commun de renvoyer „ des conduites non conformes „ certaines normes
m€dicales et €pid€miologiques. En fonction de cela, Štre dans cette situation, c’est Štre
expos€ „ un † risque ‡ pour sa sant€ et/ou celle des autres. La place de l’€pid€miologie sur
ces questions, plus pr€cis€ment „ travers le † paradigme €pid€miologique ‡ (Peretti-Watel,
2004), est un des facteurs explicatifs de la r€f€rence centrale du risque. Dans ce cadre, des
populations „ † risque ‡ sont d€finies, et en particulier les populations pr€caires. Ce choix
provient des connaissances concernant leur €tat de sant€ et leur consommation de soins
plus probl€matiques que pour le reste de la population, mais €galement des
repr€sentations sociales que les acteurs ont d’elles. Le ciblage des dispositifs sanitaires et
sociaux, qui consiste „ concentrer les moyens sur ceux qui auraient † le plus de
probl‚mes ‡, participe €galement „ ce que progressivement les termes de † populations
pr€caires ‡ et † populations €loign€es du syst‚me de soins ‡ deviennent synonymes. Ces
€l€ments font que le non-recours aux soins est €voqu€ dans les d€bats g€n€raux sur les
in€galit€s sociales de sant€, caract€ristique en cela d’une perspective fran…aise oŒ l’acc‚s
et le recours aux soins sont per…us comme des d€terminants et des leviers essentiels de
ces in€galit€s.

La r€f€rence au risque, de mŠme que l’int€rŠt port€ par des acteurs tels que le
CETAF, font pleinement entrer la question du non-recours aux soins dans le champ de la

- 426 -
sant‚ publique, cette … entreprise publique de gestion de la sant‚ de la population †
(Mass‚, 2003 : 4). A travers ce prisme, elle donne ‰ voir des individus … souffrants † sur le
337
plan de la sant‚ ou … vuln‚rables † . Dans la continuit€, la figure d’un individu citoyen,
porteur de droits et de devoirs, est ressortie de notre analyse. Reprenons chacune des
deux derni‚res caract€ristiques de cette citoyennet€. D’une part, l’€mergence du non-
recours se comprend dans le contexte de l’affirmation des droits sociaux en tant que
composants de la † citoyennet€ sociale ‡. Le droit „ la sant€, entendu comme droit aux
soins, participe „ l’extension des † droits „ ‡ particuli‚rement forte depuis les ann€es 1990.
L’ineffectivit€ de ce droit est relev€e, notamment par les chercheurs et les acteurs
associatifs. Ces derniers y voient l’effet des diff€rents † obstacles ‡ auxquels sont
confront€es les personnes pr€caires pour prendre en charge leur sant€ et, €galement, le
symptŽme d’une exclusion du statut de citoyen338. Par cons‚quent, … le crit‡re de
l’effectivit‚ comporte […] une forte dimension normative † (Knoepfel et al., 2001 : 263),
puisque ici une citoyennet‚ est aboutie uniquement si un individu exerce l’ensemble des
droits qu’il a de jure.

D’autre part, des obligations de respecter des devoirs de sant‚ et de soins p‡sent de
plus en plus sur le citoyen (en g‚n‚ral), telles qu’elles sont pr‚sentes implicitement dans
un ensemble de dispositifs l‚gislatifs (Tabuteau, 2009). De notre c„t‚, nous observons
cette r‚f‚rence aux devoirs dans les int‚rƒts port‚s aux situations … d’‚loignement † du
syst‡me de soins, en particulier par les acteurs du champ politico-administratif. Ces
derniers mobilisent ‰ la fois le registre des b‚n‚fices individuels (am‚liorer la sant‚) et
celui du bien commun (r‚duire les co•ts ‚conomiques attribu‚s au non-recours). Inciter les
usagers et non-usagers du syst‡me de soins ‰ se soigner de la mani‡re la plus
… efficiente † possible est pr‚sent‚ comme une solution au d‚ficit public en mati‡re de
sant‚. Ces obligations ont comme soubassement le … mod‡le contractuel † de pr‚vention,
mod‡le … constitutif de normes, de valeurs et d’habitus [impliquant] une dimension toute
collective par laquelle les sujets ne deviennent des … patients sentinelles † que parce que

337
Les diff€rentes interventions, lors des Journ€es jeune recherche † Regards crois€s sur les populations
vuln€rables ‡, organis€es en 2009 • Grenoble, ont bien rappel€ en quoi parler de † vuln€rabilit€ ‡ suppose la
pr€sence d’un risque. La r€f€rence croissante • ce terme dans le champ des politiques sanitaires et sociales,
observ€e €galement dans notre recherche, a fait l’objet de plusieurs critiques lors de ces journ€es puisqu’il est
cr€ateur de dispositions compassionnelles et favorise des logiques d’interventions sur le seul individu.
338
En cela, au-del• de la seule † citoyennet€ sociale ‡, nous pourrions €galement parler d’une † citoyennet€
biologique ‡. Ce concept, propos€ par Adriana Petryna, est synth€tis€ par D. Fassin comme €tant la
citoyennet€ † par laquelle les personnes les plus pr€caris€es retrouvent une place dans la cit€ par la maladie –
et mŒme, on ose • peine le dire, gr•ce • elle ‡. Selon lui, elle est incarn€e † dans la tendance croissante •
l€gitimer par la souffrance ou par la maladie les droits que nous sommes prŒts • reconna„tre aux plus pr€caires
et aux plus vuln€rables ‡ (Fassin, 2008 : 63).

- 427 -
leur corps n’int€ressent pas qu’eux-mŠmes ‡ (Dozon, 2001 : 42). Toutefois, la r€f€rence
aux devoirs prend un sens particulier pour les populations pr€caires, en s’inscrivant dans la
diffusion d’une logique de contreparties au sein du syst‚me de protection sociale. En
€change de droits sociaux et de prestations sociales, les personnes concern€es sont
incit€es „ Štre actrices et responsables de leur sant€.

Ainsi, la question du non-recours aux soins est pr€sente „ la fois dans des d€bats
r€clamant l’effectivit€ du droit aux soins et dans ceux appelant au d€veloppement des
devoirs de soins. Cela vient confirmer les observations, dans le champ de la sant€, selon
lesquelles † les normes ne sont pas des fins en soi, ce sont des interm€diaires, „ la fois
r€sultats de processus sociaux et outils au service des groupes et de leurs objectifs. Les
fins elles-mŠmes sont par d€finition contradictoires et conflictuelles. Une €volution
normative se dessine qui oscille entre le respect de l’usager (des droits humains, de la
dignit€ humaine, etc.) et le souci de rentabilit€, d’efficacit€ ‡ (Bouchayer et al., 2004 : 15).

Cette analyse de l’‚mergence du … non-recours aux soins † nous a amen‚ vers un

type particulier d’hypoth‡ses sur ce ph‚nom‡ne avant de r‚aliser, sur les diff‚rents terrains
d’enquƒte, des entretiens qualitatifs avec les individus en situation de pr‚carit‚ et de non-
recours. En analysant les entretiens, nous avons retrouv‚ plusieurs difficult‚s ou
… barri‡res † ‚voqu‚es dans la litt‚rature sur l’acc‡s et le recours aux soins des
populations pr‚caires. L’‚tude du non-recours ne peut donc pas faire l’impasse d’une
analyse de l’offre de soins, en ‚tant plus particuli‡rement attentive ‰ son organisation et ‰
sa r‚partition g‚ographique, aux impacts des r‚formes qui la concernent, ‰ son r‚el degr‚
d’accessibilit‚ ou encore ‰ la nature des relations entre les acteurs de l’offre et de la
demande de soins.

Trois principaux types d’… obstacles † aux soins ont pu ƒtre r‚pertori‚s ‰ partir des
entretiens. Le premier type est ‚conomique et prend la forme du … renoncement aux soins
pour raisons financi‡res †. Une distinction claire est apparue en fonction des soins : ces
renoncements touchent principalement les consultations de sp‚cialistes, pour lesquelles les
remboursements par l’assurance maladie de base sont les plus faibles et pour lesquelles la
n‚cessit‚ d’une compl‚mentaire sant‚ se fait ressentir. Ces constats r‚interrogent les
r‚formes du syst‡me de sant‚ destin‚es ‰ accroˆtre et ‰ diversifier la contribution
financi‡re des patients, mais surtout celles visant ‰ accroˆtre la place de la couverture
compl‚mentaire dans la prise en charge des d‚penses de sant‚.

- 428 -
 Le second type d’obstacle est g€ographique. Il renvoie „ la distance entre un individu
et l’offre de soins, dans un contexte oŒ la lutte contre les † d€serts m€dicaux ‡ est inscrite
„ l’agenda public. Cet obstacle a €galement trait „ la disponibilit€ de cette offre, c'est-„-
dire au degr€ avec lequel il est possible de l’utiliser, ce qui se traduit par exemple dans les
d€lais de rendez-vous et les refus de soins.

Le troisi‚me et dernier type d’obstacle, moins facilement distinguable que les

pr€c€dents, est relatif au niveau de confiance qu’a un individu envers les m€decins et le
syst‚me de soins. Recourir aux soins d€pend en effet du type de confiance que l’on
accorde aux soignants, ces derniers ayant un rŽle central dans l’instauration d’une telle
relation, et de la croyance que l’on a dans la capacit€ des institutions sanitaires „ apporter
des r€ponses, fiables et efficaces, aux besoins de soins.

Ces trois obstacles sont autant † d’in€galit€s d’opportunit€s ‡ (Grand et Monney cit€s
dans Rochaix, 2003) ayant une influence sur la possibilit€ mat€rielle et la d€cision de
recourir ou de ne pas recourir aux soins pour des besoins donn€s. Cette influence varie en
fonction des situations, par exemple selon le revenu des individus (en particulier de leurs
d€penses de logement), leur † motilit€ ‡, leur r€seau social ou, entre autres, leur rapport
au temps. Les individus confront€s „ ces obstacles abandonnent les soins envisag€s ou,
plus couramment, les reportent. Mais ces obstacles produisent €galement autre chose.
L’analyse des entretiens souligne diff€rents v€cus de l’€cart entre le d€sir de r€aliser des
soins, de prendre en charge sa sant€ comme tout un chacun, et les contraintes impos€es
par l’offre de soins. Cela va de la frustration jusqu’au repli vis-„-vis d’une offre de soins
jug€e stigmatisante et excluante, en passant par le sentiment d’ins€curit€ sociale. Ces
observations sont assez proches, nous semble-t-il, de ce que C. Martin €voque „ propos de
l’€galit€ entre hommes et femmes, que nous pouvons appliquer ici : † en aspirant „
d€cider, „ choisir, les personnes deviennent d’autant plus conscientes des contrastes
existant […] entre aspirations „ l’€galit€ et conditions objectives d’in€galit€s ‡ (Martin,
2007 : 225).

Pour autant, au fur et „ mesure des entretiens, nous nous sommes rendu „
l’€vidence que ces explications en termes d’obstacles, de difficult€s exp€riment€es et/ou
ressenties dans l’acc‚s aux soins et le rapport „ l’offre de soins, ne sont pas suffisantes
pour comprendre le ph€nom‚ne de non-recours. Il s’agit l„ de l’un des constats centraux

- 429 -
de notre recherche : le non-recours n’est pas pour tous nos interlocuteurs v‚cu sur le
mode d’un … probl‡me † ou d’un … risque †.

Nous avons isol‚ plusieurs raisons de ce d‚calage entre la construction de ce

ph‚nom‡ne et les significations accord‚es par les personnes concern‚es. Tout d’abord, et
contrairement ‰ ce que nous avions pens‚, le non-recours n’est pas n‚cessairement li‚ ‰
l’absence de priorit‚ accord‚e ‰ la valeur sant‚. Celle-ci peut ƒtre rel‚gu‚e
provisoirement ; certains besoins sociaux ‚tant prioritaires ‰ des moments d’instabilit‚
dans les trajectoires des individus. Cependant, plus g‚n‚ralement nos interlocuteurs y
adh‚rent : la sant‚ est pr‚sent‚e comme un support n‚cessaire ‰ la participation dans la
vie professionnelle et familiale. Plut„t que la valeur sant‚, c’est la question du besoin de
soins qui est pos‚e derri‡re le non-recours aux soins. Notre travail rappelle en effet que le
besoin, tel qu’il est d‚fini et formul‚ par les individus et non en fonction de crit‡res
m‚dicaux ou du niveau de risque, est d‚terminant pour aboutir ‰ une demande de services
de la part des individus. Tout d‚pend si les individus perŠoivent ou non des sympt„mes,
mais tout d‚pend surtout de la mani‡re avec laquelle ils se les repr‚sentent et leur
attribuent une origine ou une nature particuli‡re. Dans ce processus interviennent des
‚l‚ments comme, entre autres, l’‘ge, la situation professionnelle ou les repr‚sentations de
la maladie.

Les besoins – subjectifs – de soins ont leur importance puisqu’en leur absence, il
n’est pas jug‚ … utile † ou … n‚cessaire † de consulter. Et encore, nous avons ensuite
soulign‚, en observant comment nos interlocuteurs r‚agissaient face ‰ des douleurs, que
tout besoin de soin ressenti n’entraˆne pas m‚caniquement la d‚cision de consulter un
professionnel de sant‚. L’analyse des entretiens a fait ressortir une logique sociale de
recours aux soins principale, la logique curative. La d‚cision de recourir d‚pend alors de la
pr‚sence de l’un des deux facteurs suivants : la gƒne et la douleur. L‰ aussi, cela a lieu
apr‡s ‚valuation, par l’individu, de leur gravit‚ et de leur ‚volution.

Face ‰ des sympt„mes, nos interlocuteurs d‚veloppent ‚galement des pratiques de

soins profanes. Autrement dit, r‚p‚tons ce constat, le non-recours aux soins n’est pas
synonyme d’absence de soins. Les descriptions abondantes des pratiques d’autom‚dication
sont int‚ressantes en ce sens. Elles font ressortir la pr‚sence dans les entretiens de tout un
vocabulaire du savoir et de la connaissance personnelle en mati‡re de soins. Ces
descriptions sont ‚galement utiles pour comprendre la complexit‚ de la question des

- 430 -
normes dans le champ de la sant€. C’est en effet au nom de l’autonomie que ces pratiques
alternatives „ la consultation m€dicale sont justifi€es par certains de nos interlocuteurs, en
r€f€rence „ la figure de l’autosoignant pr€sente explicitement dans la formule † ‹tre son
propre m•decin ‡. Il ne s’agit pas pour autant d’une simple opposition aux m€decins, „
leur fonction ou aux normes et valeurs qu’ils v€hiculent, mais d’une compl€mentarit€. La
mise en avant de l’autonomie dans les entretiens peut appara‹tre comme une volont€ de
d€montrer son adh€sion „ des normes pr€sentes dans le champ de la sant€, telle que celle
d’Štre acteur de sa propre sant€. En cela, † mŠme tr‚s individualis€s, les individus doivent
faire avec la soci€t€, avec les rapports de force tels qu’ils existent au moment oŒ ils
agissent, et aussi avec les normes qui leur intiment l’ordre d’Štre † individus ‡ ‡ (de Singly,
2005 : 63).

Enfin, les entretiens, effectu€s dans une d€marche compr€hensive, indiquent d’autres
€l€ments participant „ l’explication des † bonnes raisons ‡ du non-recours aux soins. La
premi‚re d’entre elles rel‚ve d’une logique de non-recours par † citoyennet€ ‡ : l’usage
mod€r€ du syst‚me de soins s’inscrit dans la volont€ de participer „ la r€duction des
d€penses publiques de sant€, en €cho aux imp€ratifs auxquels chaque usager est de plus
en plus incit€. La logique guidant le recours ou le non-recours au syst‚me de soins, pour
les individus, int‚gre ainsi des param‚tres collectifs. Nous avons €voqu€ la possibilit€ d’y
voir des comportements politiques ; cette dimension m€riterait d’ailleurs d’Štre creus€e
dans de futurs travaux pour envisager en quoi la r€f€rence au civisme dans le champ de la
sant€ participe „ la † red€finition du lien d€mocratique ‡ (Dozon, 2001 : 41).

La seconde † bonne raison ‡ du non-recours tient „ l’expression de pr€f€rences, par

les individus, quant „ ce qu’ils consid‚rent Štre un † bon ‡ usage du syst‚me de soins. La
r€f€rence „ un go•t ou un style de vie, qui distinguerait nos interlocuteurs des † autres ‡,
est pr€sente dans les entretiens et permet de comprendre pourquoi les significations
associ€es aux situations de non-recours ne rel‚vent pas toujours de † difficult€s ‡ ou de
† probl‚mes ‡. L’analyse de la place du go•t a €galement comme int€rŠt de retracer
comment les individus en sont venus „ formuler ce type de pr€f€rences, ainsi qu’„ tenir
compte, en particulier, du rŽle jou€ par les habitudes de sant€ et de soins dans l’enfance et
par la socialisation. Plusieurs exemples ont €t€ pris pour relever la marque du pass€ dans
les situations de non-recours et leur justification en termes de pr€f€rences par nos
interlocuteurs. Ils illustrent le fait que † l’individu est le fruit d’un travail ‡ pass€ et pr€sent
(Martuccelli et de Singly, 2009 : 51).

- 431 -
2. VERS LA FIGURE DE L’INDIVIDU

Nous le voyons, en retranchant une ‰ une les diff‚rentes hypoth‡ses du non-recours

aux soins, dans une d‚marche inductive, c’est bien l’individu qui est ressorti
progressivement dans notre travail. La premi‡re partie nous l’avait certes donn‚ ‰ voir, ‰
travers les incitations ‰ ƒtre un acteur responsable de sa sant‚ ou, autre exemple, ‰
travers la r‚f‚rence au citoyen qui constitue … ‰ c„t‚ de l’homo œconomicus
(l’entrepreneur ou le travailleur) […] la seconde figure de l’individu moderne ‡ (Ion, 2005 :
24). Mais c’est une fois dans l’analyse des significations et des raisons attribu€es au non-
recours, par ceux qui sont concern€s, que l’individu s’est d€tach€.

Si finalement nous devions caract€riser ce dernier, nous dirions qu’il correspond „

† l’individu dialogique ‡ ainsi th€oris€ par F. Dubet339. Ce sociologue a propos‚ une
r‚flexion stimulante sur l’individu, consid‚rant ce dernier … comme machine ‰ poser et ‰
r‚soudre les probl‡mes sociologiques †. Il nous invite, d’une part, ‰ d‚passer la
traditionnelle opposition entre individu et soci‚t‚, qui ne ferait pas sociologiquement sens
et, d’autre part, ‰ analyser … comment, … concr‡tement †, les individus s’y prennent pour
ƒtre des individus dans les soci‚t‚s o‹ l’individualisation est, ‰ la fois, une exigence morale,
le principe des droits fondamentaux, et une obligation … fonctionnelle † †. F. Dubet
soutient l’id‚e selon laquelle les individus combinent trois figures dans le travail qui am‡ne
‰ se constituer comme tels. Chacune d’entre elles fait ‚cho ‰ ce que nous avons observ‚
dans les situations de non-recours aux soins. La premi‡re de ces figures est celle de
l’individu social : il apparaˆt comme un cas, unique, tout en ‚tant le produit de
d‚terminismes et d’habitus. Pensons ici, ‰ nouveau, ‰ la pr‚sence du vocabulaire du go•t
dans les entretiens puisqu’il d‚montre justement l’influence de la socialisation dans les
pratiques de soins, de mƒme que le travail identitaire de l’individu et sa volont‚ de … se
saisir comme quelqu’un de singulier †. L’individu, dans la seconde figure, est qualifi‚ de
rationnel dans le sens o‹ ses comportements sont strat‚giques et font sens pour lui. Ce
sont les … bonnes raisons † avanc‚es par nos interlocuteurs, ‰ propos de leur rapport au
syst‡me de soins, et qui sont, pr‚cise F. Dubet, … li‚es ‰ des contextes cognitifs, ‰ des
ressources socialement d‚finies †. La derni‡re figure est celle de l’individu ‚thique qui est
caract‚ris‚, lui, par sa r‚flexivit‚ et sa volont‚ de se constituer en sujet, autonome.
Reprenant les travaux d’Alain Touraine et la th‡se de la s‚paration entre subjectivit‚ et

339
Cet article, intitul€ † Pour une conception dialogique de l’individu ‡, est paru en 2005 dans la revue en
ligne [Link]. L’ensemble des citations utilis•es ici se rapporte † la page Internet suivante :
[Link]

- 432 -
objectivit‚, F. Dubet ‚voque ici le cas des individus qui, bien que plac‚s dans un contexte
de domination sociale, essaient de se construire en tant qu’acteurs. La mani‡re dont nos
interlocuteurs ont mis en avant leurs comp‚tences et pratiques permettant de prendre en
charge leur sant‚, ‰ vouloir en ƒtre acteur malgr‚ les difficult‚s sociales rencontr‚es par
ailleurs, donne un exemple de ces situations.

De ce fait, nous concevons l’individu, dans la combinaison de ces trois figures,

comme un point d’entr‚e pertinent pour comprendre le non-recours aux soins. Nous
percevons plusieurs int‚rƒts compl‚mentaires ‰ mobiliser l’individu. Tout d’abord, nous
consid‚rons nous-aussi celui-ci comme … un terrain riche pour une discussion approfondie
entre la sociologie et les autres disciplines † (Caradec et Martuccelli, 2004 : 14), ‰ l’image
de la science politique, de l’‚pid‚miologie, de l’‚conomie ou encore de la g‚ographie qui
‚clairent toutes de mani‡re compl‚mentaire la probl‚matique complexe de l’acc‡s et du
recours aux soins. La sociologie trouve sa place en analysant le rapport aux institutions
sous l’angle de l’individualisation, comme le rappelle Jacques Ion, et ce … non pas ‰ partir
d’une th‚orie g‚n‚rale, mais sur la base d’enquƒtes approfondies, mettant en ‚vidence ‰ la
fois d’autres articulations entre le je et le nous et cette … ouverture r‚flexive † qui contraint
l’individu contemporain ‰ un travail permanent de construction de sens † (Ion, 2005 : 30).

Une analyse bas‚e sur l’individu permet ensuite de porter attention ‰ la d‚cision de
recourir ou non ‰ une offre de services ou de droits, en tenant compte des conditions
sociales influenŠant cette d‚cision. Nous pouvons revenir, ‰ ce sujet, sur la distinction
entre les ‚chelles microsociale et micro-individuelle, pr‚sent‚es en introduction. A juste
titre, Dominique Desjeux (2004) diff‚rencie la premi‡re ‚chelle en ce qu’elle s’attache ‰
d‚crire le … processus † d‚cisionnel, tandis que la seconde s’int‚resse ‰ la d‚cision prise ‰
un moment t. La pertinence de l’‚chelle microsociale pour comprendre le non-recours peut
ƒtre r‚affirm‚e ici. Elle permet d’avancer l’int‚rƒt qu’il y aurait ‰ analyser ce ph‚nom‡ne de
mani‡re dynamique. L’une des pistes envisageables pour des travaux ult‚rieurs serait de
combiner les diff‚rentes grilles explicatives du recours ou du non-recours (Parizot et
Chauvin, 2005a ; Collectif, 2008) au mod‡le s‚quentiel d‚velopp‚ par W. van Oorschot
(1998). Cela permettrait, dans un premier temps, de mieux saisir quel d‚terminant
influence, et surtout ‰ quel moment, le recours ou le non-recours ‰ une offre ou un
service. Cela permettrait, dans un second temps, d’envisager les liens entre parcours de vie
et institutions, en analysant par exemple comment et pourquoi un individu, ‰ certaines

- 433 -
‚tapes de sa trajectoire sociale, fait la d‚marche d’acc‚der ‰ ses droits, abandonne celle-ci
puis la reprend.

Enfin, ajoutons que partir de l’individu n’oblit‡re en rien les facteurs institutionnels du
non-recours, remarqu‚s dans les ‚tudes sur le ph‚nom‡ne. Notre travail en a donn‚ des
preuves empiriques : les entretiens qualitatifs avec les personnes concern‚es par le non-
recours ont soulign‚ l’effet des facteurs institutionnels et des ‚volutions du syst‡me de
protection sociale, de mƒme que leur v‚cu – comme ce que nous avons d‚crit ‰ propos du
renoncement aux soins pour raisons financi‡res. Ces entretiens apportent une dimension
compl‚mentaire en venant r‚interroger le rapport entre, d’un c„t‚, les normes et valeurs
v‚hicul‚es par les institutions sanitaires et sociales (et les acteurs qui les composent) et, de
l’autre, celles v‚hicul‚es par leurs ressortissants.

3. UNE ANALYSE OUVRANT A D’AUTRES APPROCHES DU NON-RECOURS ET

DES POPULATIONS PRECAIRES

Nous pouvons ‰ pr‚sent tirer deux types de conclusions g‚n‚rales de ce travail.

Premi‡rement, en appr‚hendant le non-recours ‰ partir de l’individu, nous avons constat‚
un ensemble de d‚terminants qualitatifs du non-recours. Certes, parce qu’ils sont
justement qualitatifs, ces d‚terminants sont difficilement g‚n‚ralisables. Notre d‚marche
ne nous permet pas – et ce n’‚tait d’ailleurs pas l’objectif – de quantifier la contribution de
certaines dimensions explicatives du non-recours par rapport ‰ d’autres. Mais ils n’en sont
pas moins instructifs. En l’occurrence, que nous apprennent les constats ‚voqu‚s
pr‚c‚demment sur le ph‚nom‡ne en question ? Ils signalent, derri‡re le non-recours,
l’existence de pratiques sociales, c'est-‰-dire des mani‡res d’agir d‚finies et guid‚es par un
ensemble de logiques. Autrement dit, le non-recours nous est apparu comme une forme
d’action. C’est l‰ un point central de notre recherche qui vient reconsid‚rer les approches
et perceptions du non-recours qui l’associent trop souvent ‰ la question suivante :
… pourquoi les personnes n’agissent-elles pas pour faire valoir leurs droits ? †. Les
pratiques et formes d’action derri‡re le non-recours sont visibles dans le champ des soins,
o‹ il existe des alternatives aux services m‚dicalis‚s, telles que l’autom‚dication, pour
prendre en charge des besoins de soins. Mais nous pouvons ‚galement envisager des
formes moins explicites d’actions qui pourraient valoir pour le non-recours ‰ d’autres droits
et services. Il en est ainsi du refus de l’offre publique ; s’il ne se traduit pas dans la

- 434 -
mobilisation de ressources concr‡tes, il renvoie toutefois bien ‰ de l’action dans le sens o‹
il s’agit pour le moins d’une prise de d‚cision et d’un engagement de l’individu.

Notre travail de recherche vient ainsi contredire l’association entre … non-recours † et

… passivit‚ †, tr‡s pr‚gnante quand il est notamment question des populations pr‚caires.
Ouvrons d’ailleurs une parenth‡se pour avancer que l’analyse du non-recours sous l’angle
de l’individu, de ses logiques d’actions et de son rapport aux normes, fait sortir la
probl‚matique du seul champ de la pr‚carit‚ sociale. A ce titre, il serait int‚ressant de
comprendre les d‚terminants de ce ph‚nom‡ne dans d’autres cat‚gories de populations et
ce d’autant plus que, d’apr‡s I. Parizot, … le non-recours aux soins en cas de maladie ne
concerne pas uniquement les personnes d‚socialis‚es ou marginalis‚es. Un rapport distant
‰ sa sant‚ peut se retrouver dans toutes les franges de la population † (Parizot, 2003 :
139-140).

Mais restons-en ‰ notre objet de travail, le non-recours aux soins chez les
populations pr‚caires. Car cela nous permet de rebondir sur la deuxi‡me conclusion
g‚n‚rale que nous tenions ‰ souligner : envisager le non-recours comme une forme
d’action permet de reconsid‚rer les repr‚sentations sociales qui qualifient les populations
pr‚caires par leurs manques. Analysant les liens entre insertion sociale et sant‚, G.
Dambuyant-Wargny distingue par exemple … ceux sont … partie prenante † dans leur
insertion, en effectuant encore d’‚ventuels projets (sur des changements de modes de vie,
sur l’am‚lioration de leur ‚tat de sant‚) et, d’autre part, ceux qui ne demandent plus rien,
soit parce qu’ils sont us‚s, ou d‚moralis‚s, soit parce qu’ils sont install‚s dans un
fonctionnement trop marginal † (Dambuyant-Wargny, 2006 : 180-181). La dichotomie ainsi
‚tablie sous-entend que la non-demande ou le non-recours est caract‚ristique du poids de
la pr‚carit‚ ; pr‚carit‚ qui induit, pour celui … subissant † ces situations, l’impossibilit‚
mat‚rielle et psychologique d’agir. Or nos r‚sultats empiriques invitent ‰ d‚passer cette
grille de lecture pour privil‚gier l’articulation des capacit‚s des individus en situation de
pr‚carit‚ avec les contraintes et d‚terminismes sociaux. Une telle perspective de recherche
est stimulante pour renouveler les analyses de la question sociale, tout en soulevant
imm‚diatement plusieurs difficult‚s. Le r‚cent travail de Florence Bouillon (2009) est
pr‚cieux pour rendre compte de ces ‚l‚ments. Elle d‚crit comment elle a ‚t‚ amen‚e
progressivement, en s’immergeant dans le milieu des squats, ‰ changer son regard sur
leurs occupants, en passant de la repr‚sentation de populations disqualifi‚es socialement ‰
celle d’acteurs mobilisant plusieurs types de comp‚tences. Cela l’am‡ne ainsi ‰ mettre en

- 435 -
garde, dans son ‚pilogue intitul‚ … ce que l’ethnologue fait ‰ (et de) la r‚alit‚ †, contre
l’‚cueil de la … victimisation † puisque … on ne peut pas faire d’ethnographie sans rendre
compte des r‚sistances de toute nature construites par les acteurs sociaux, et il n’y aurait
rien de pire, peut-ƒtre, que de laisser croire ‰ leur passivit‚. Etre pauvre, faible, discrimin‚
ne r‚sume jamais une situation. S’arrƒter l‰, c’est passer sous silence les proc‚dures par
lesquelles les individus construisent et affirment leur dignit‚ † (Bouillon, 2009 : 231). F.
Bouillon rappelle toutefois les risques de r‚ifier et de … bl‘mer la victime † d‡s lors que
cela laisse entendre que, pleinement autonomes, les individus seraient responsables de
leur situation. Elle propose alors la notion de … comp‚tences pr‚caires † qui a le m‚rite de
restituer les capacit‚s d’action et de r‚sistance des individus, tout en soulignant les limites
de ces comp‚tences in‚gales et peu reconnues.

340
Nous souscrivons aux propos de F. Bouillon, non par seule sensibilit‚ , mais parce
que les donn‚es recueillies sur notre terrain d’enquƒte nous permettent d’envisager la
pertinence d’une analyse similaire. Cela ouvre en effet un champ de r‚flexion
compl‚mentaire pour comprendre les d‚terminants du non-recours aux droits et services ;
l’enjeu complexe restant de traduire le peu de supports th‚oriques disponibles – tel que le
mod‡le propos‚ par Katherine Frohlich associant l’approche d’A. Sen sur les capacit‚s ‰
celles de P. Bourdieu et d’A. Giddens sur les capitaux et les d‚terminismes socio-structurels
(Frohlich, Corin et Potvin, 2001) – dans des enquƒtes empiriques.

4. L’APPROCHE INDIVIDUELLE DU NON-RECOURS ET SES ENJEUX POUR

L’ACTION PUBLIQUE

Partant de ces conclusions et analyses du non-recours aux soins des populations

pr‚caires, nous voudrions ouvrir – en assumant le fait qu’ici la r‚flexion n’en est qu’‰ ces
pr‚mices – sur des ‚l‚ments non plus relatifs au domaine scientifique, mais ‰ celui de
l’action publique. La proximit‚ entre ces deux domaines dans les d‚bats sur l’acc‡s et le
non-recours aux droits sociaux a toujours eu lieu (Borgetto et al. 2004), rendant d’ailleurs
difficile l’‚tablissement de fronti‡res dans le r„le jou‚ par les acteurs des champs politico-
administratif, associatif et scientifique. Nous souhaitons alors aborder la question des

340
Nous faisons r€f€rence avec le terme de sensibilit€ aux propos suivants de D. Martuccelli et F. de Singly,
concernant la sociologie de l’individu : † il ne sert • rien de lire les grands processus sociaux si on est
incapable de comprendre la vie des gens, les mani…res dont ils luttent, vivent et €prouvent le monde. Avant
mŒme d’Œtre une d€marche d’analyse, engageant des th€ories et des m€thodes particuli…res, la sociologie de
l’individu est une sensibilit€. Intellectuelle et existentielle ‡ (Martuccelli et de Singly, 2009 : 7).

- 436 -
limites de l’action publique ou, plus pr€cis€ment, la n€cessit€ d’un d€bat €thique autour
des interventions destin€es „ r€duire le † probl‚me ‡ du non-recours. Ethique est bien le
terme appropri€ d‚s lors que, dans notre recherche, nous avons soulev€ les enjeux li€s aux
normes avec, en particulier, la r€f€rence „ l’autonomie individuelle. Il l’est €galement d‚s
lors que nous avons observ€ un d€calage entre les normes v€hicul€es par la construction
de la cat€gorie du † non-recours ‡ et celles en fonction desquelles agissent les individus
concern€s par les interventions publiques, remettant en question non plus seulement
l’effectivit€ de ces derni‚res mais leur pertinence. Nous rejoignons en cela la r€flexion de
Raymond Mass€ qui fait de l’€thique en sant€ publique un enjeu central, li€ † aux conflits
qui €mergent entre la hi€rarchie des valeurs promues par certaines populations cibles et la
hi€rarchie des valeurs implicites dans les interventions de sant€ publique ‡ (Mass€, 2003 :
1). Il souligne le besoin pour les acteurs de sant€ publique de mettre „ jour les normes et
valeurs qu’ils favorisent – et non de les nier derri‚re † un discours scientiste pr€tendant „
l’objectivit€ ‡ (Mass€, 2003 : 9) – ainsi que d’ouvrir des espaces de d€bat, entre chaque
acteur concern€, oŒ une s€rie d’arbitrages entre des normes et valeurs doivent Štre
effectu€s. L’enjeu d’un tel d€bat est, selon P. Peretti-Watel et J.P. Moatti, de † d€boucher
sur des propositions qui permettraient de mener des politiques plus l€gitimes et efficaces ‡
(Peretti-Watel et Moatti, 2009 : 83).

Penser en terme €thique revient alors „ soulever la s€rie de questions suivantes : au

nom de quoi agir sur autrui ? En l’occurrence, les diff€rences sociales observ€es „ propos
du non-recours aux soins doivent-elles Štre consid€r€es comme des in€galit€s justes ou
des in€galit€s injustes, sur lesquelles intervenir ? Jusqu’oŒ s’opposer „ l’individu et „ son
d€sir d’autonomie d‚s lors qu’il prend des risques pour sa sant€ et celle des autres ? Ou,
entre autres questions, pour reprendre P. A“ach, † faut-il ou non agir sur les
comportements de fa…on „ les rapprocher le plus possible des comportements normatifs les
plus performants ? ‡ (A“ach, 1992 : 34). Nous retrouvons l„ des questions de justice
341
sociale telles qu’elles se posent „ l’action publique .

L’une des mani‡res de r‚pondre ‰ ces interrogations est de reposer la question des
besoins. Ces derniers font en effet partie des crit‡res de justice sociale couramment cit‚s,
‰ c„t‚ du m‚rite ou de l’‚galit‚, dont l’une des d‚clinaisons dans le champ des soins est le

341
F. Gonthier a r€cemment synth€tis€ les d€bats entre justice sociale et action publique. Ils €mergent de plus
en plus, depuis les ann€es 1980, du fait de la † conjonction de trois facteurs : la persistance des in€galit€s
sociales ; l’accroissement de la sensibilit€ collective • leur €gard ; et la diffusion continue de certains sch…mes
de pens€e issus de la philosophie politique (Gonthier, 2008 : 7).

- 437 -
principe suivant : … ‰ besoin ‚gal, acc‡s ‚gal aux soins †. Suzanne Rameix (1997) ‚voque
‰ ce titre deux difficult‚s li‚es aux besoins de soins, concernant les priorit‚s ‰ ‚tablir dans
l’allocation de ressources et les arbitrages ‰ op‚rer face ‰ la demande de sant‚ par
d‚finition illimit‚e. Mais au-del‰, c’est la d‚finition mƒme d’un … besoin † qui semble se
poser au terme de notre travail. Ce dernier a donn‚ ‰ voir, par une approche individu par
individu, une pluralit‚ et une diversit‚ de besoins – dans la mesure o‹ ceux-ci sont
exprim‚s. En cons‚quence, l’une des r‚ponses publiques serait que … chacun g‡re
librement la hi‚rarchie de ses besoins [ce qui implique que] l’Etat n’a pas obligation de
fournir des soins ou une assurance maladie † (Rameix, 1997 : 14). Pour le dire autrement,
aucune r‚ponse collective ‰ un ou des besoins collectifs ne peut ƒtre pens‚e d‡s lors que
l’approche est celle du cas par cas, et ce dans un contexte de d‚veloppement des
… politiques de l’individu † (Cantelli et G‚nard, 2007). C’est l‰ l’un des pi‡ges principaux de
la probl‚matique du non-recours, individualis‚e et individualisante. En cela, nous
rejoignons Dominique M‚da dans sa r‚flexion sur la mesure du progr‡s social, pouvant
ƒtre appliqu‚e ‰ celle sur les besoins sociaux, lorsqu’elle avertit des biais d’une
repr‚sentation d’un … monde d’individus † : … il n’y a pas de collectif ou de soci‚t‚, mais
seulement des individus ; il est impossible d’agr‚ger des pr‚f‚rences individuelles.
Comment d‡s lors pourrait-on mƒme parler de progr‡s social ? C’est l’id‚e mƒme de
soci‚t‚ qui est ni‚e † (M‚da, 2009 : 99). La question de la d‚finition des besoins collectifs
se trouve ainsi de nouveau pos‚e. A l’issue de cette recherche, nous pouvons consid‚rer
qu’elle constitue l’horizon d’un traitement social des situations de non-recours.

- 438 -
 BIBLIOGRAPHIE

Note : La bibliographie comporte neuf sous-rubriques. Le – d•licat – travail de r•partition

des r•f•rences a •t• effectu• en coh•rence avec la mani€re dont elles ont •t• utilis•es
dans le cadre de cette th€se. D€s lors, cela implique que, pour une autre recherche,
l’attribution d’une sous-rubrique „ chacune des r•f•rences pourrait ‹tre diff•rente.

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OBSERVATOIRE REGIONAL DE LA SANTE DU CENTRE. 2006. L’accƒs aux soins en R•gion
Centre.
PROGRAMMES REGIONAUX D'ACCES A LA PREVENTION ET AUX SOINS. 2005. PRAPS Nord
– Pas-de-Calais de seconde g•n•ration. Document de travail.
SEILLIER, B. 2008. Rapport d'information fait au nom de la mission commune d’information
sur les politiques de lutte contre la pauvret• et l'exclusion. Paris, Les Rapports du
S‚nat, La Documentation franŠaise.
SPINOSI, L., S. DEBEUGNY, O. LACOSTE, C. DECLERCQ, M. SAMPIL, B. TILLARD ET J.L.
SALOMEZ. 2000. Perception et utilisation du syst‡me de soins, in‚galit‚s sociales de
recours. Lille, Rapport d’‚tude ORS Nord Pas-de-Calais.
VIEILLERIBIERE, J.L. 2000. … Les difficult‚s administratives des personnes les plus
d‚munies face au syst‡me de protection sociale †, dans OBSERVATOIRE NATIONAL DE
LA PAUVRETE ET DE L’EXCLUSION SOCIALE. Les travaux de l’Observatoire 2000. Paris,
La Documentation franŠaise : 229-259.
WRESINSKI, J. 1987. Grande pauvret• et pr•carit• •conomique et sociale. Rapport
pr•sent• au nom du Conseil •conomique et social. Paris, Journal officiel de la
R‚publique franŠaise.

Articles de presse et de revue

ACTUALITES SOCIALES HEBDOMADAIRES, … Grippe A et personnes sans abri : ne pas

oublier les questions ‚thiques †, n’2625, 25 septembre 2009.
ALTERNATIVES ECONOMIQUES, … Les chiffres de l’‚conomie 2010 †, Hors s‚rie n’82,
octobre 2009.
CONVERGENCE, Dossier … Les in‚galit‚s ruinent la sant‚ †, n’285, octobre 2008.
LE MONDE, … R. Bachelot-Narquin : La v‚rit‚ sur les franchises m‚dicales †, 27 septembre
2007.

- 478 -
LE MONDE, … Eric Woerth se dit hostile ‰ une hausse de la TVA ou de la CSG et
… r‚serv‚ † sur le bouclier sanitaire †, 07 f‚vrier 2008.
LE MONDE, … La mont‚e de la pr‚carit‚ oblige les bailleurs ‰ r‚duire les loyers †, 4
septembre 2009.
LE PARTICULIER, Dossier … Se passer d’une mutuelle, un calcul rentable †, n’1014, juin
2007.
L’EXPRESS, … Un rapport pr„ne l’autom‚dication †, 27 d‚cembre 2006.
LIBERATION, … Les origines des in‚galit‚s sociales de sant‚ †, 12 f‚vrier 2008.
LIBERATION, … C. Lejealle : Ne pas avoir de portable est discriminant †, 13 mai 2009.
POINT D’INFORMATION MENSUELLE DE L’ASSURANCE MALADIE, 14 avril 2005.
REFERENCES CMU, n’36, juillet 2009.
RESEAUX. LE JOURNAL D’INFORMATION DU CETAF ET DES CES, … Comment recruter les
populations ‚loign‚es du syst‡me de sant‚ ? Premi‡res pistes… †, n’9, janvier 2007.
RESEAUX. LE JOURNAL D’INFORMATION DU CETAF ET DES CES, … Score EPICES : quelles
utilisations hors du r‚seau des CES ? †, n’17, f‚vrier/mars/avril 2009.
LE MEDECIN DE FRANCE. JOURNAL DE LA CSMF, … Un pacte social pour les patients en
CMU †, n’1077, 29 d‚cembre 2006.

Lois, circulaires, conventions et d„crets

Article L321-3 du Code de la s‚curit‚ sociale.

Charte des droits fondamentaux de l’Union europ‚enne (2000/C 364/01) sign‚e le 7
d‚cembre 2000 lors du sommet de Nice.
Charte europ‚enne des droits des patients ‚labor‚e par le r‚seau Active Citizenship et
pr‚sent‚e ‰ Bruxelles le 15 novembre 2002.
Circulaire n’NOR : JUSD0630020C du 21 f‚vrier 2006 relative aux conditions de
l'interpellation d'un ‚tranger en situation irr‚guli‡re, garde ‰ vue de l'‚tranger en situation
irr‚guli‡re, r‚ponses p‚nales.
Circulaire de la CNAMTS CIR-33/2008 du 30 juin 2008 relative ‰ la prise en charge des
r‚clamations et plaintes formul‚es par les b‚n‚ficiaires de la CMU compl‚mentaire ou par
les professionnels de sant‚.
Convention d’objectifs et de gestion 2006-2010 sign‚e entre l’Etat et la CNAMTS pour la
Branche maladie, ao•t 2006.

- 479 -
Convention d’objectifs et de gestion 2006-2010 sign€e entre l’Etat et la CNAMTS pour la
Branche maladie. Document d’orientation strat€gique pour le CETAF, ao•t 2006.
D€cret n•2008-641 du 30 juin 2008 relatif aux m€dicaments disponibles en acc‚s direct
dans les officines des pharmacies.
Loi n• 98-657 du 29 juillet 1998 d'orientation relative „ la lutte contre les exclusions.
Loi n•2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et „ la qualit€ du syst‚me
de sant€.
Loi n•2004-806 du 9 ao•t 2004 relative „ la politique de sant€ publique.
Loi n• 2009-879 du 21 juillet 2009 portant r€forme de l’hŽpital et relative aux patients, „ la
sant€ et aux territoires.
Pacte international relatif aux droits €conomiques, sociaux et culturels adopt€ le 16
d€cembre 1966 par l’Assembl€e g€n€rale de l’Organisation des nations unies (ONU).
Pr€ambule de la Constitution fran…aise du 27 octobre 1946.
Projet de loi de finances pour 2009, Mission † sant€ ‡, Programme 183 † Protection
maladie ‡, † Objectifs et indicateurs de performance ‡. [Link]
[Link]/farandole/2009/pap/html/[Link]
Projet de loi de finances pour 2007, Mission † sant€ ‡, Programme 183 † Protection
maladie ‡, Objectifs et indicateurs de performance, Objectif n• 1 : Garantir l’acc‚s aux
soins des personnes disposant de faibles ressources. [Link]
[Link]/farandole/2007/rap/html/[Link]

Sites Internet

ASSURANCE MALADIE : [Link]

CENTRE TECHNIQUE D’APPUI ET DE FORMATIONS AUX CENTRES D’EXAMENS DE SANTE
(CETAF) : [Link]
COLLECTIF DES MEDECINS GENERALISTES POUR L'ACCES AUX SOINS (COMEGAS) :
[Link]
COLLECTIF NATIONAL CONTRE LES FRANCHISES MEDICALES : [Link]-les-
[Link]
EQUIPE DE RECHERCHE … DETERMINANTS SOCIAUX DE LA SANTE ET DU RECOURS AUX
SOINS † : [Link]
EXIT AND NON TAKE-UP OF PUBLIC SERVICES (EXNOTA) : [Link]
FONDS CMU : [Link]

- 480 -
FORUM CONSACRE A LA DECROISSANCE : [Link]
GROUPE DE RECHERCHE ECUITY : [Link]
INSTITUT DROIT ET SANTE : [Link]
INSTITUT NATIONAL DE PREVENTION ET D'EDUCATION POUR LA SANTE (INPES) :
[Link]
INSTITUT NATIONAL DES STATISTIQUES ET DES ETUDES ECONOMIQUES (INSEE) :
[Link]
ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE (OMS) : [Link]
OBSERVATOIRE DES NON-RECOURS AUX DROITS ET AUX SERVICES (ODENORE) :
[Link]
OBSERVATOIRE NATIONAL DE LA PAUVRETE ET DE L’EXCLUSION SOCIALE (ONPES) :
[Link]
PLAN REGIONAL DE SANTE PUBLIQUE RHONE-ALPES : [Link]
SERVICE PUBLIC DE LA DIFFUSION DU DROIT : [Link]
SYNDICAT DES MEDECINS GENERALISTES : [Link]

- 481 -
 ANNEXES

1. Liste des entretiens et caract‚ristiques sociod‚mographiques des personnes

interrog‚es
2. Grille d’entretien
3. Le r€seau des centres d’examens de sant€
4. NORES : Outil de rep‚rage de non-recours aux soins
5. Comp‚tences professionnelles des soignants et ruptures de vie
6. Tableau synth‚tique des causes de non-recours
7. Le mod‡le dynamique de r‚ception des b‚n‚fices, de Win van Oorschot

- 482 -
Annexe 1 – Liste des entretiens et caract„ristiques sociod„mographiques des personnes interrog„es

Profil des 85 personnes interrog„es lors de l’enqu…te de terrain de th†se

Entretien Lieu de Age Sexe Nationalit„ Situation Niveau Situation Logement Compl„mentaire Score
l’enqu…te familiale d’„tude professionnelle sant„ EPICES
actuelle
1 AGECSA 53 Homme FranŠais C‚libataire Brevet Sans emploi Locataire Sans 78,7
(Ancien ouvrier en compl‚mentaire (Q5)
qualifi‚) logement
social
2 AGECSA 61 Femme FranŠaise Veuve, un Sans Sans emploi (ancien Locataire Sans 90,53
enfant dipl„me personnel des en compl‚mentaire (Q5)
services aux logement
particuliers) social
3 AGECSA 52 Homme FranŠais C‚libataire CAP Sans emploi H‚berg‚ Sans 73,37
(invalide) en foyer compl‚mentaire (Q5)
4 AGECSA 37 Femme FranŠaise C‚libataire BTS En contrat de Locataire CMU-C 33,13
professionnalisation en (Q3)
logement
priv‚
5 Amicale 53 Femme FranŠaise Mari‚e BTS Sans emploi Locataire CMU-C 53,85
du Nid en (Q5)
logement
priv‚
6 Amicale 39 Femme FranŠaise C‚libataire Sans Sans emploi Locataire CMU-C 49,07
du Nid dipl„me en (Q5)
logement
priv‚
7 CES Bourg 47 Homme FranŠais Divorc‚ BEP Sans emploi H‚berg‚ Compl‚mentaire 59,17
en Bresse par la priv‚e (Q5)
famille
8 CES Bourg 51 Femme FranŠaise Mari‚e CAP Aide m‚nag‡re Locataire Sans 50,89
en Bresse en compl‚mentaire (Q5)
logement

483
 social
9 CES Bourg 26 Homme FranŠais C‚libataire BEP En formation H‚berg‚ Compl‚mentaire 40,23
en Bresse professionnelle par la priv‚e (Q4)
famille
10 CES Bourg 45 Homme FranŠais Divorc‚ CAP En formation H‚berg‚ CMU-C 100
en Bresse professionnelle en foyer (Q5)
11 Amicale 32 Homme FranŠais En BTS Sans emploi Locataire Compl‚mentaire 24,85
du Nid concubinage (invalide) en priv‚e (Q3)
logement
priv‚
12 Amicale 37 Femme FranŠaise C‚libataire Baccalaur‚at Sans emploi Locataire Compl‚mentaire 41,42
du Nid en priv‚e (Q4)
logement
priv‚
13 CES Bourg 21 Femme Alg‚rienne C‚libataire Baccalaur‚at En formation H‚berg‚e Sans 35,49
en Bresse professionnelle par la compl‚mentaire (Q4)
famille
14 CES Bourg 20 Homme FranŠais C‚libataire CAP En formation H‚berg‚ Compl‚mentaire 38,46
en Bresse professionnelle par la priv‚e (Q4)
famille
15 CES Bourg 23 Femme Comorienne S‚par‚e, un BEP En formation Locataire CMU-C 47,33
en Bresse enfant professionnelle en (Q4)
logement
social
16 CES Bourg Entretien non retranscrit
en Bresse
17 CES Dijon Entretien non retranscrit
18 CES Dijon 62 Homme FranŠais Mari‚ Sans dipl„me Retrait‚ (ancien Locataire Compl‚mentaire 36,69
agent des postes) en priv‚e (Q3)
logement
priv‚
19 CES Dijon 27 Homme FranŠais C‚libataire BEP Chauffeur livreur Locataire Compl‚mentaire 46,15
en priv‚e (Q4)
logement
priv‚
20 CES Dijon 19 Femme FranŠaise C‚libataire Baccalaur‚at En formation H‚berg‚e Compl‚mentaire 33,14

484
 professionnelle par la priv‚e (Q3)
famille
21 CES Dijon 40 Homme FranŠais En CAP Chef de chantier Propri‚taire Compl‚mentaire 55,63
concubinage priv‚e (Q5)
22 CES Dijon 29 Femme FranŠaise En BEP Employ‚e de Propri‚taire Compl‚mentaire 35,41
concubinage, commerce priv‚e (Q4)
un enfant
23 CES Dijon 45 Femme FranŠaise En Licence Surveillante de nuit H‚berg‚e Compl‚mentaire 38,47
concubinage par un priv‚e (Q4)
proche
24 CES Dijon 40 Femme FranŠaise Divorc‚e Brevet Agent de service Locataire Compl‚mentaire 68,64
priv‚e (Q5)
25 CES Dijon Femme Chinoise Entretien non retranscrit
26 CES Dijon 40 Femme FranŠaise Mari‚e Brevet Employ‚e de Propri‚taire Compl‚mentaire 45,57
commerce priv‚e (Q4)
27 CES Dijon 53 Homme FranŠais C‚libataire BTS Sans emploi H‚berg‚ CMU-C 47,33
par la (Q5)
famille
28 CES Dijon 75 Femme FranŠaise Mari‚e BEP Retrait‚e Propri‚taire Compl‚mentaire 35,51
priv‚e (Q4)
29 CES Dijon 24 Homme FranŠais S‚par‚, une Sans dipl„me Manœuvre dans le H‚berg‚ CMU-C 57,4
fille b‘timent par un (Q5)
proche
30 CES Dijon 23 Femme FranŠaise En BTS En formation Propri‚taire Compl‚mentaire 27,21
concubinage professionnelle priv‚e (Q3)
31 CES Dijon 38 Femme FranŠaise Mari‚e, deux CAP En formation Locataire Compl‚mentaire 40,24
enfants professionnelle en priv‚e (Q4)
logement
priv‚
32 CES Dijon 43 Femme FranŠaise Divorc‚e, 3 CAP Agent territorial Locataire Compl‚mentaire 36,69
enfants sp‚cialis‚e ‚cole en priv‚e (Q4)
maternelle logement
priv‚
33 CES Dijon 42 Femme FranŠaise S‚par‚e Licence Professeur des Locataire Compl‚mentaire 31,36
‚coles en priv‚e (Q4)
logement

485
 priv‚
34 CES Dijon Femme Mauritanienne CMU-C 65,67
(Q5)
35 CES Dijon 18 Homme FranŠais C‚libataire CAP En formation H‚berg‚ Compl‚mentaire 38,46
professionnelle par la priv‚e (Q4)
famille
36 CES Dijon 68 Femme FranŠaise Veuve, un BEP Retrait‚e Propri‚taire Compl‚mentaire 55,62
enfant (ancienne priv‚e (Q5)
secr‚taire)
37 CES Dijon 45 Homme FranŠais En CAP Technicien Locataire Compl‚mentaire 53,26
concubinage en priv‚e (Q5)
logement
priv‚
38 Appart' 22 Femme Camerounaise C‚libataire Baccalaur‚at Sans emploi H‚berg‚e Sans 48,52
en foyer compl‚mentaire (Q5)
39 Appart' 32 Femme FranŠaise C‚libataire Brevet au ch„mage locataire en CMU-C 41,24
logement (Q4)
priv‚
40 Appart' 34 Femme franŠaise C‚libataire, Sans dipl„me Aide ‰ domicile H‚berg‚e 33,13
trois enfants en foyer (Q3)
41 Appart' 47 Femme S‚n‚galaise S‚par‚e, Sans dipl„me Femme de m‚nage Locataire Compl‚mentaire 71,6
deux enfants en priv‚e (Q5)
logement
social
42 CES Bourg 53 Homme FranŠais Mari‚ CAP En formation Locataire CMU-C 63,91
en Bresse professionnelle en (Q5)
logement
priv‚
43 CES Bourg 49 Homme FranŠais Divorc‚ Brevet En formation Locataire Sans 73,37
en Bresse professionnelle en compl‚mentaire (Q5)
logement
priv‚
44 CES Bourg 29 Homme FranŠais Mari‚ CAP M‚canicien Locataire Compl‚mentaire 53,85
en Bresse en priv‚e (Q5)
logement
social

486
45 CES Bourg 39 Femme FranŠaise S‚par‚e, un CAP Sans emploi Locataire CMU-C 55,62
en Bresse enfant en (Q5)
logement
social
46 Appart' 42 Femme Mauritanienne Veuve, trois Sans dipl„me Femme de m‚nage Locataire Compl‚mentaire 40,82
enfants en priv‚e (Q4)
logement
social
47 CES 26 Homme FranŠais C‚libataire BEP Peintre industriel H‚berg‚ Sans 35,49
Bobigny par la compl‚mentaire (Q4)
famille
48 CES 38 Homme Bangladais C‚libataire Master Employ‚ de H‚berg‚ CMU-C 46,75
Bobigny commerce par un (Q4)
proche
49 CES 26 Femme FranŠaise C‚libataire Baccalaur‚at Aide ‰ la vie Locataire Sans 35,51
Bobigny scolaire en compl‚mentaire (Q4)
logement
priv‚
50 CES 30 Homme Malien C‚libataire Sans dipl„me Ouvrier H‚berg‚ en Sans 73,96
Bobigny foyer compl‚mentaire (Q5)
51 CES 52 Homme FranŠais Mari‚, trois BTS R‚parateur Propri‚taire Sans 33,14
Bobigny enfants ‚lectronique compl‚mentaire (Q4)
52 CES 75 Homme Tunisien Mari‚, 9 Sans dipl„me Retrait‚ (ancien Propri‚taire Sans 63,91
Bobigny enfants ouvrier qualifi‚) compl‚mentaire (Q5)
53 CES 18 Femme FranŠaise C‚libataire Sans dipl„me En formation H‚berg‚e Compl‚mentaire 55,03
Bobigny professionnelle par la priv‚e (Q5)
famille
54 CES 22 Femme Sri lankaise Mari‚e Sans dipl„me En formation Locataire Sans 33,72
Bobigny professionnelle en compl‚mentaire (Q4)
logement
social
55 CES 19 Femme FranŠaise Mari‚e Sans dipl„me En formation H‚berg‚e Sans 57,99
Bobigny professionnelle par un compl‚mentaire (Q5)
proche
56 CES 23 Homme Comorien C‚libataire Sans dipl„me En formation H‚berg‚ CMU-C 30,76
Bobigny professionnelle par la (Q4)

487
 famille
57 CES 50 Homme Malien Mari‚, 4 Sans dipl„me En formation Locataire Sans 60,36
Bobigny enfants professionnelle en compl‚mentaire (Q5)
logement
social
58 CES 34 Homme FranŠais C‚libataire BTS Sans emploi Propri‚taire Sans 34,91
Bobigny compl‚mentaire (Q4)
59 CES 60 Homme Italien Mari‚, 3 Sans dipl„me Retrait‚ (Ancien Propri‚taire Sans 42,01
Bobigny enfants employ‚ b‘timent compl‚mentaire (Q4)
et m‚tallurgie)
60 CES 31 Femme Sri lankaise Mari‚e, 3 Baccalaur‚at Cong‚ parental Propri‚taire Sans 50,3
Bobigny enfants (ancienne compl‚mentaire (Q5)
employ‚e de
commerce)
61 CES 48 Femme Roumaine Mari‚e Baccalaur‚at Serveuse Locataire Sans 48,52
Bobigny en compl‚mentaire (Q4)
logement
priv‚
62 CES 23 Homme Malien C‚libataire CAP En formation H‚berg‚ Sans 34,31
Bobigny professionnelle par la compl‚mentaire (Q4)
famille
63 CES 57 Femme FranŠaise Mari‚e, 3 Sans dipl„me Retrait‚e (ancienne Propri‚taire Sans 40,83
Bobigny enfants personnel de compl‚mentaire (Q4)
service aux
particuliers)
64 CES 19 Homme Marocain C‚libataire Sans dipl„me En formation H‚berg‚ Sans 30,17
Bobigny professionnelle par la compl‚mentaire (Q3)
famille
65 CES 32 Femme FranŠaise C‚libataire BEP Employ‚e H‚berg‚e Sans 57,30
Bobigny par un compl‚mentaire (Q5)
proche
66 CES 41 Homme Mauricien Mari‚ Baccalaur‚at Employ‚ de Propri‚taire Sans 43,2
Bobigny commerce compl‚mentaire (Q4)
67 CES 60 Femme Turque Mari‚e, un Sans dipl„me Sans emploi Locataire Sans 34,31
Bobigny enfant (ancienne ouvri‡re en compl‚mentaire (Q4)
qualifi‚e) logement

488
 priv‚

68 CES 20 Homme FranŠais C‚libataire BTS En formation H‚berg‚ Compl‚mentaire 65,09

Bobigny professionnelle par la priv‚e (Q5)
famille
69 CES 41 Femme Malienne C‚libataire, 2 Sans dipl„me Sans emploi H‚berg‚e ‰ Sans 100
Bobigny enfants l’h„tel compl‚mentaire (Q5)
social
70 CES 37 Homme Malien C‚libataire H‚berg‚ en Sans 80,47
Bobigny foyer compl‚mentaire (Q5)
71 CES 30 Homme Malien En Sans dipl„me Magasinier H‚berg‚ en Sans 63,9
Bobigny concubinage foyer compl‚mentaire (Q5)
72 CES 34 Homme Malien Mari‚ Sans dipl„me H‚berg‚ en Sans
Bobigny foyer compl‚mentaire
73 CES 45 Homme Marocain Mari‚ Sans dipl„me Ouvrier H‚berg‚ en Compl‚mentaire 53,26
Bobigny foyer priv‚e (Q5)
74 CES 32 Homme Ivoirien En Baccalaur‚at Agent de Locataire CMU-C 60,36
Bobigny concubinage surveillance en (Q5)
logement
priv‚
75 CES 34 Femme FranŠaise Mari‚e BEP En formation Locataire Compl‚mentaire 43,79
Bobigny professionnelle en priv‚e (Q4)
logement
social
76 CES 62 Homme Alg‚rien C‚libataire Licence Sans emploi H‚berg‚ ‰ Sans 86,39
Bobigny l’h„tel compl‚mentaire (Q5)
social
77 CES 34 Femme Camerounaise C‚libataire, 1 Brevet Personnel de Locataire CMU-C 73,37
Bobigny enfant services aux en Q5
particuliers logement
social
78 CES 45 Femme Marocaine Divorc‚e Master Sans emploi H‚berg‚e AME 63,90
Bobigny par la (Q5)
famille

489
79 CES 28 Homme FranŠais C‚libataire BEP Employ‚ H‚berg‚ CMU-C 31,95
Bobigny administratif par la (Q4)
famille
80 CES 25 Homme FranŠais C‚libataire BEP Sans emploi Locataire CMU-C 65,09
Bobigny en (Q5)
logement
priv‚
81 CES 41 Homme Marocain Mari‚ BTS Plombier Locataire Compl‚mentaire 43,79
Bobigny en priv‚e (Q4)
logement
social
82 CES 25 Homme FranŠais C‚libataire BEP Sans emploi Locataire CMU-C 72,19
Bobigny en (Q5)
logement
priv‚
83 CES 52 Homme Turc Mari‚, 1 Sans dipl„me Sans emploi Propri‚taire CMU-C 43,79
Bobigny enfant (ancien employ‚ en (Q4)
confection)
84 CES 39 Femme Comorienne Mari‚e Sans dipl„me Femme de m‚nage Locataire Compl‚mentaire 36,09
Bobigny en priv‚e (Q4)
logement
social
85 CES 39 Homme Marocain Mari‚ Sans dipl„me Sans emploi Locataire Sans 56,21
Bobigny en compl‚mentaire (Q5)
logement
social

Profil des 24 personnes enqu†t•es „ l’AGECSA

Entretien Age Sexe Nationalit„ Situation Niveau d’„tude Situation Minima Compl„mentaire
familiale professionnelle social/Pension sant„/Prise en
actuelle charge ALD
A 60 Homme Tunisien Mari‚, 5 enfants Retrait‚ ALD, sans
compl‚mentaire
B 65 Homme Alg‚rien Divorc‚, 3 enfants Retrait‚ Pension de Compl‚mentaire

490
 retraite priv‚e
C 31 Homme Turc Sans emploi ALD
(ancien serveur)
D 37 Homme FranŠais C‚libataire, 1 Sans emploi Pension Mutuelle (ne sait
enfant (invalide) d’invalidit‚ pas laquelle)
E 53 Homme FranŠais Sans emploi AAH Ne sait pas
(ancien peintre en
b‘timent)
F 45 Homme FranŠais Brevet Sans emploi En attente de la
(invalide) pension invalidit‚
G 66 Homme FranŠais En concubinage CAP Retrait‚ (ancien Retraite ALD,
m‚canicien, compl‚mentaire
imprimeur) priv‚e
H 58 Homme Alg‚rien Mari‚, 3 enfants Sans dipl„me Sans emploi Pension Compl‚mentaire
(invalide) d’invalidit‚ priv‚e
I 59 Femme FranŠaise Divorc‚e, 1 enfant Sans dipl„me Employ‚e en ALD ou CMU-C (ne
cuisine en Contrat sait pas)
emploi solidarit‚
J 33 Femme FranŠaise C‚libataire, 2 CAP Sans emploi (a API CMU-C et ALD
enfants travaill‚ comme
aide ‰ domicile)
K 43 Homme FranŠais C‚libataire Sans dipl„me Sans emploi En attente de la ALD, sans
(ancien pension compl‚mentaire
magasinier) d’invalidit‚
L 52 Femme Alg‚rienne C‚libataire, 2 Sans dipl„me Sans emploi RMI ALD ou CMU-C (ne
enfants (ancienne femme sait pas)
de m‚nage et
auxiliaire de vie)
M 34 Homme FranŠais C‚libataire CAP Sans emploi RMI CMU-C
(ancien agent
d’entretien en
CES)
N 35 Femme FranŠaise C‚libataire, 2 BEP Sans emploi Allocation ALD
enfants (ancienne ch„mage et AAH
secr‚taire, puis
femme de

491
 m‚nage)
O 31 Femme FranŠaise Mari‚e, 3 enfants BTS Cong‚ parental Cong‚ parental CMU-C
(ancienne
commerciale)
P 50 Homme FranŠais C‚libataire, 1 CAP Sans emploi Pension ALD
enfant (invalide) d’invalidit‚
Q 39 Homme FranŠais C‚libataire, 1 CAP et BEP Conducteur Compl‚mentaire
enfant routier priv‚e et ALD
R 47 Homme FranŠais C‚libataire BTS Sans emploi RMI CMU-C
(ancien employ‚
d’une entreprise
de transport)
S 58 Homme Alg‚rien Mari‚, 1 enfant Sans dipl„me Invalide (ancien Pension invalidit‚ Mutuelle priv‚e
(famille en employ‚ BTP)
Alg‚rie)
T 24 Femme FranŠaise Divorc‚e, 3 Brevet Sans emploi API CMU-C
enfants
U 50 Femme Tunisienne Mari‚e, 8 enfants Sans emploi Pension de ALD, pas de
retraite du mari mutuelle
(b‘timent)
V 70 Homme Alg‚rien Mari‚, 10 enfants Retrait‚ Pension de Compl‚mentaire
(ing‚nieur retraite priv‚e
‚lectronique)
W 42 Homme FranŠais C‚libataire Brevet Sans emploi AAH Compl‚mentaire
(invalide) priv‚e
X 15 Homme FranŠais Lyc‚en

492
Annexe 2 – Grille d’entretien

Note : Cette derni€re version de la grille d’entretien se d•compose en trois temps (en
dehors de celui d•di• „ la pr•sentation de l’enqu‹te, oŠ la garantie de l’anonymat est
notamment rappel•e). Les premi€res questions sont communes „ tous les entretiens : elles
visent „ caract•riser les personnes sur le plan du non-recours aux soins (sous diff•rentes
formes), de la compl•mentaire sant• et de l’•tat de sant•. De mani€re g•n•rale, ces
questions suffisaient „ tirer diff•rents … fils † et „ acc•der „ la compr•hension et la
signification du non-recours. Le second temps de la grille d’entretien liste une s•rie de
th€mes compl•mentaires „ aborder lors de l’entretien, sans que les questions ne soient
formalis•es afin de s’adapter „ chaque situation d’entretien. Enfin, le troisi€me temps est
relatif aux caract•ristiques sociod•mographiques de la personne, auxquelles nous avons
ajout• les questions du score EPICES.

Consultation d’un A quand remonte votre derni…re consultation chez un

g•n•raliste m•decin g•n•raliste (hors m•decine du travail) ?
Et avant cette fois-l„, est-ce que vous aviez consult• lors des
deux ann•es pr•c•dentes ?
Vous arrive-t-il de vous soigner sans consulter de m•decin ?
Consultation d’un A quand remonte votre derni…re consultation chez un
sp•cialiste m•decin sp•cialiste ?
A quand remonte votre derni…re consultation chez un
dentiste ?
Quand envisagez-vous la prochaine consultation ?
Comment jugeriez-vous l’•tat de vos dents ?
Suivi gyn„cologique Avez-vous un suivi sur le plan gyn„cologique
r„gulier ? (jamais, 1/an, 2/an, plus souvent)
Renoncement aux Avez-vous d„j‡ renonc„ (ou renoncez-vous) ‡ des
soins soins pour raisons financi†res ?
Pour quel type de soins ?
Quand ? depuis quand ?
Y avez-vous renonc• d•finitivement ou les avez-vous
report•s ?
Refus de soins Avez-vous eu le sentiment qu’un m„decin n’ait pas
accept„ de vous recevoir en consultation ?
Si non : avez-vous entendu parler des refus de soins ?
Si oui : quels soins, quelles cons•quences, quel avis sur les
refus
Retard aux soins Y a-t-il eu un moment o• vous pensez avoir attendu
trop de temps entre l’apparition de sympt‰mes et la
consultation d’un m„decin ?
Avez-vous d•j„ eu „ vous rendre dans un service d’urgences ?
Rendez-vous non Y a-t-il eu un RDV chez un m„decin cette ann„e
honor„s auquel vous ne seriez pas all„ ?
Observance Avez-vous aujourd’hui un traitement r‚gulier ? Quel type ?
th„rapeutique

493
 Lorsqu’un m„decin vous prescrit des m„dicaments,
prenez-vous l’ensemble de ce qu’il y a marqu„ sur
l’ordonnance ?
De mani†re g„n„rale, prenez-vous les traitements
prescrits jusqu’au bout ?
Examen Y a-t-il des examens prescrits par votre m„decin que
compl„mentaire vous n’auriez pas fait ?
Calendrier vaccinal štes-vous ‰ jour dans vos vaccins ?
D„pistage (en fonction Avez-vous r„alis„ un frottis, une mammographie, un
de l’Žge) test hemoccult ?
Compl„mentaire sant„ Avez-vous une couverture compl„mentaire ?
De quel type (mutuelle d’entreprise, assurance, CMU-C…) ?
Depuis quand „tes-vous dans cette situation ?
Avez-vous •t• un moment sans couverture compl•mentaire ?
Si vous n’en avez pas, envisagez-vous d’en prendre une ?
Avez-vous une prise en charge ‡ 100% pour une
maladie ?
Etat de sant„ Comment jugeriez-vous votre „tat de sant„ physique ?
(Tr†s bon, bon, mauvais, tr†s mauvais)
Avez-vous une maladie ou un probl€me de sant• chronique,
une invalidit•, un handicap ?
Avez-vous des ant•c•dents familiaux de maladie ?
Place de la sant„ Diriez-vous que votre sant„ est une priorit„ ou non
dans votre vie ?
Par rapport ‚ quoi d’autres ?

Th†mes
Regard sur l’„volution du syst†me de soins (prise en
charge financi‡re, qualit‚ des soins…)
R„partition g„ographique de l’offre de soins
(composition de l’offre de soins „ proximit€, difficult€s de
mobilit€…)
Rapports aux m„decins (d‚claration d’un m‚decin traitant,
confiance, disponibilit‚, comp‚tences…)
R„actions face au ‚ risque ƒ de ne pas avoir consult„
de m„decin pendant deux ans
R„actions face aux pr„conisations m„dicales
(consultation dentaire r‚guli‡re, campagnes de pr‚vention…)
Information en mati‡re de sant‚
Probl†me de sant„ et rapport au syst†me de soins
„tant jeune
Rapport au corps (priorit‚ d’oublier son corps ou y faire
attention…)

494
Caract„ristiques sociod„mographiques

Sexe
Age
Nationalit„
Profession des parents
Avez-vous eu des difficult•s financi€res dans votre jeunesse ?
Niveau d’•tudes
Situation familiale
Soutien social (D’une fa…on g€n€rale vous diriez que vous vous
sentez tr‚s seul, plutŽt seul, plutŽt entour€, tr‚s entour€)
Situation professionnelle actuelle
Depuis combien de temps ‹tes-vous dans cette situation (-1 an, +1
an : pr•cisez) ?
Si vous ‹tes en activit• pr•cisez de quel type d’emploi il s’agit (CDI,
CDD, int•rim, stage ou emploi aid•, emploi non salari•) ?
Travaillez-vous „ temps plein, partiel, /jour, nuit, post•, pas horaire
fixe ?
Situation professionnelle du conjoint
B„n„fice d’un minimal social
Situation ‡ l’„gard du logement

Questions du score EPICES :

1 - Rencontrez-vous parfois un travailleur social ?

2 - B‚n‚ficiez-vous d’une assurance maladie compl‚mentaire ?
3 - Vivez-vous en couple ?
4 - Etes-vous propri‚taire de votre logement ?
5 - Y a-t-il des p‚riodes dans le mois o‹ vous rencontrez de r‚elles difficult‚s financi‡res ‰
faire face ‰ vos besoins ?
6 - Vous est-il arriv‚ de faire du sport au cours des 12 derniers mois ?
7 - Etes-vous all‚ au spectacle au cours des 12 derniers mois ?
8 - Etes-vous parti en vacances au cours des 12 derniers mois ?
9 - Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des contacts avec des membres de votre
famille autres que vos parents ou vos enfants ?
10 - En cas de difficult‚s, y a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez
compter pour vous h‚berger en cas de besoin ?
11 - En cas de difficult‚s, y a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez
compter pour vous apporter une aide mat‚rielle ?

495
Annexe 3 – Le r„seau des Centres d’examens de sant„

Source : [Link]

496
Annexe 4 – NORES : Outil de rep„rage de non-recours aux soins

L’outil de rep€rage, Nores, a €t€ con…u pour faciliter le rep€rage des

personnes „ risque de non recours aux soins.

Il a €t€ construit „ partir des donn€es des Centres d’examens de sant€ 1

Le r€seau des CES r€alise pour
(CES)1,2 par le Cetaf (Centre Technique d’appui et de Formation des le compte de l’Assurance Maladie
CES) et l’Odenore (l’Observatoire des non recours aux droits et environ 600 000 examens de sant€
par an.
services) dans le cadre d’un projet financ€ par l’Agence Nationale pour
la Recherche. 2
Examens de sant€ r€alis€s entre
2002 et 2005 : 1 427 431 hommes
Cet outil a €t€ construit „ partir des variables socio€conomiques les plus et femmes ‡g€s de 16 ˆ 59 ans.
li€es aux non recours au m€decin, au dentiste et au non suivi
gyn€cologique dans des populations pr€sentant diverses situations de 3
Jeunes de 16-25 ans en insertion,
pr€carit€ et/ou de vuln€rabilit€ sociale3. L’outil varie de 0 „ 7, du risque b€n€ficiaires de la CMUC,
ch†meurs de plus d’un an
le plus faible au risque le plus €lev€ de non recours aux soins. travailleurs en emploi non stable
ou stable ˆ temps partiel,
Des relations score-d€pendantes sont observ€es entre l’indicateur travailleurs en emploi stable ˆ
NORES et : temps plein d€clarant rencontrer
des probl…mes financiers,
- le non recours au m‚decin, au dentiste et le non suivi travailleurs et ch†meurs de moins
gyn‚cologique de un an en situation de
- un mauvais ‚tat de sant‚ perŠue vuln€rabilit€ sociale (selon le
score EPICES).
- divers indicateurs de morbidit‚ (en particulier : tabac, ob‚sit‚,
maigreur, hyperglyc‚mie, an‚mie, pr‚sence de caries non trait‚es).

Sont consid‚r‚s ‰ risque ‚lev‚ de non recours aux soins, les individus
avec un score sup‚rieur ‰ 4.

Questionnaire Nores d’•valuation du risque de non recours aux

soins

Questions Oui Non

Avoir moins de 30 ans 1 0

Ne pas vivre en couple 1 0

Niveau d’•tude
Ne pas savoir lire ou ‚crire le franŠais ou Calcul
2 0 Les 5 questions doivent „tre
Etre sans dipl„me
renseign€es.
Etre au ch‰mage 1 0 Score obtenu par addition
Couverture maladie compl„mentaire des r€ponses aux 5
Etre b‚n‚ficiaire de la CMUC ou questions.
Etre b€n€ficiaire d’une autre aide que la CMUC ou 2 0
Etre sans Compl‚mentaire

Source : Warin, P. coord. 2009. … Le non-recours aux soins des actifs pr‚caires †, Article scientifique
de synth‡se pour le colloque de l’Agence nationale de la recherche : Sant•-environnement/sant•-
travail. Paris, octobre.

497
Annexe 5 – Comp„tences professionnelles des soignants et ruptures de vie

Dans les centres de sant‚ de Grenoble en 2005, 22 patients en retard ou en

renoncement aux soins ont pu ƒtre entendus au cours d’entretiens approfondis selon la
technique des r‚cits de vie par Antoine Rode, sociologue. Le r„le des ruptures de vie est
apparu d‚terminant pour comprendre les ph‚nom‡nes d‚crits comme … d‚crochage † ou
… de repli sur soi †. Dans ces entretiens ce que l’on sait d‚j‰ se confirme. La vie des
personnes en vuln‚rabilit‚ sociale, se caract‚rise par une accumulation de multiples
ruptures (affectives de la petite enfance, m‚sestime de soi dans le parcours scolaire,
ch„mage, accidents, ruptures affectives, s‚paration des enfants, deuils, incarc‚rations,
pertes de revenus etc…). L’analyse des entretiens apporte un ‚l‚ment nouveau : elle
permet de comprendre comment certaines de ces personnes adoptent une strat‚gie de
confiance qui s’oriente d’abord vers leurs propres ressources. Ceci parait se faire aux
d‚pens d’une d‚marche de demande de soutien ou d’aide.
Il convient de comprendre comment la difficult‚ ‰ demander de l’aide provient du
fait que, peut-ƒtre, dans des parcours marqu‚s par ces ruptures, l’autre en g‚n‚ral n’est
pas celui sur qui on peut compter. Et la r‚p‚tition du mƒme type de d‚ception lors des
exp‚riences successives de rupture vient alors alimenter un cercle vicieux : les ruptures
provoquent le repli sur soi, le repli sur soi g‚n‡re la solitude, la solitude aggravant les
cons‚quences des accidents de la vie. De ce fait, ses propres forces, tout autant limit‚es
qu’elles paraissent de l’ext‚rieur, semblent, du point de vue du sujet, plus fiables que tout
recours ‰ un quelconque soutien venant d’autrui. C’est donc ici une forme de rapport ‰
l’autre qui se trouve alt‚r‚e car le sentiment de d‚fiance pr‚domine.
Mais on peut aussi analyser le rapport au temps qui passe de la mƒme mani‡re.
D’une mani‡re un peu caricaturale on peut partir du fait que la personne, ‰ ce jour, est
rest‚e vivante malgr‚ tout. Donc, l’exp‚rience montre que, lorsque l’on laisse le temps
agir, les choses finissent tout de mƒme par s’arranger. Ainsi il en est de la vie comme d’un
abc‡s dentaire. De temps en temps il y a de grosses crises, la douleur peut ƒtre
insupportable et la vie avec une telle douleur devient inimaginable. Pourtant, lorsqu’on
laisse faire, la douleur c‡de, la dent est abˆm‚e mais la vie redevient possible. Et mƒme si,
de crises en crises, l’ensemble des dents en p‘tit, la vie redevient toujours possible
…mƒme sans dents. C’est ainsi que le rapport au temps peut alors s’alt‚rer : il n’est vu que
comme un alli‚ passif.
Comment se place le professionnel face ‰ cela ? Quelles comp‚tences justement,
seulement attendre ?
Une attitude compr‚hensive de la part du soignant apparaˆt alors essentielle. En
effet ‰ partir de l‰, la strat‚gie de la personne qui paraˆt a priori dommageable, de mani‡re
‚vidente, au professionnel, n’est pas d’abord d‚l‚gitim‚e. Dans le cas contraire, une
d‚pr‚ciation plus ou moins consciente chez le soignant ne manque pas de transparaˆtre
dans la relation.
L’exp‚rience a montr‚ que, dans un climat tr‡s singulier de dialogue, dans des
circonstances particuli‡res d’ouverture et d’‚change, le soignant qui explique ce qu’il a
compris de ces m‚canismes intuitifs du patient semble ouvrir un espace permettant la prise
de parole de la personne qui justement peine ‰ s’exprimer. Le soignant qui prend alors en
premier la parole pour dire ce qu’il a compris de ces ph‚nom‡nes, exerce une comp‚tence
qui paraˆt nouvelle.

Source : Lagabrielle, D. 2006. Comp•tences professionnelles des soignants et ruptures de vie.

Grenoble, Document de travail issu de la formation-action … accompagnement – sant‚ † mise en
place par la Communaut‚ d’agglom‚ration Grenoble-Alpes M‚tropole.

498
Annexe 6 – Tableau synth„tique des causes de non-recours

Origine du non-recours Causes du non-recours

a) Inadaptation des prestations aux besoins

b) Rationnement des prestations
c) Manque de lisibilit‚ des dispositifs ou des
Emanant du dispositif de prestations
prestations d) Complexit‚ du droit, des d‚marches
administratives
e) Effet d‚sincitatif des dispositifs ou des
prestations

a) Dysfonctionnement institutionnel
Emanant de l’organisme b) Erreur d’interpr‚tation
prestataire c) Pratique discriminatoire
d) Fonctionnements dissuasifs

a) Manque d’information sur les dispositifs

b) Erreur de perception de sa propre €ligibilit€
c) Obstacles financiers
d) Obstacles linguistiques
e) Obstacles juridiques ou r‚glementaires
f) Obstacles culturels ou religieux
g) Obstacles psychologiques
Emanant de l’individu h) Obstacles de sant€, de handicap
i) Isolement familial et social
j) Eloignement g€ographique
k) R€signation, lassitude des institutions
l) N€gligence
m) Stigmatisation
n) Par habitude, par accoutumance
o) Calcul et pr€f€rence donn€e „ d’autres
solutions

Source : ODENORE. 2003. De quoi parle-t-on ? D•finitions et rep€res. Grenoble, Document de

travail ODENORE. [Link]

499
Annexe 7 – Le mod†le dynamique de r„ception des b„n„fices sociaux, de Win
van Oorschot

Source : Van Oorschot, W. 1998. … Failing selectivity : On the extent and causes of non-take-up of
social security benefits †, dans H.J. ANDRESS, dir. Empirical poverty research in a comparative
perspective. Ashgate, Aldershot : 117.

500
 LISTE DES TABLEAUX ET ENCADRES

Tableau 1 : Caract€ristiques des Centres d’examens de sant€ retenus pour l’enquŠte p. 44

Tableau 2 : Liste des principales sources ‚crites consult‚es p. 51

Tableau 3 : Nombre d’entretiens r€alis€s lors de la th‚se avec des individus identifi€s
en situation de pr€carit€ et non-recours aux soins p. 53

Tableau 4 : Distinction des situations de non-recours selon le crit‡re de l’‚ligibilit‚ p. 67

Tableau 5 : Projet de construction d’un indicateur local de non-recours aux soins p. 72

Tableau 6 : Analyse multivari‚e : les variables socio-‚conomiques

(ajust‚es sur les variables de sant‚) p. 238

Tableau 7 : Analyse multivari‚e : les variables de sant‚

(ajust‚es sur les variables socio-‚conomiques) p. 333

Encadr„ 1 : Synth‡se de la recherche

… Le non-recours aux soins des actifs pr‚caires (NOSAP) † p. 36

Encadr„ 2 : Les onze questions du score EPICES p. 42

Encadr„ 3 : Typologie des formes de non-recours p. 68

Encadr„ 4 : D‚finition du non-recours aux soins par le CETAF p. 74

Encadr„ 5 : Mod‡le des d‚terminants sociaux de la sant‚ et du recours aux soins p. 80

Encadr„ 6 : Les taux de non-recours aux soins en fonction des quintiles du score EPICES p. 107

Encadr„ 7 : Objectifs et indicateurs de performance en mati‡re de protection maladie p. 145

Encadr„ 8 : Le … mod‡le des trois T † (threshold, trigger, trade off) de W. van Oorschot p. 398

501
 TABLE DES MATIERES

REMERCIEMENTS p. 5
SOMMAIRE p. 7
LISTE DES PRINCIPAUX SIGLES UTILIS€S p. 9

INTRODUCTION GENERALE p. 11
1. Pr•sentation de la d•marche m•thodologique g•n•rale p. 24
1.1. Le choix d’une sociologie qualitative et compr‚hensive p. 25
1.2. Accepter et d‚passer les limites d’une d‚marche qualitative p. 28

2. La compl•mentarit• des terrains d’enqu‹te et l’appui des dispositifs de travail p. 34

2.1. Le terrain principal d’enquƒte : le Centre technique d’appui et de formation des
Centres d’examens de sant‚ de l’Assurance maladie (CETAF) et les Centres d’examens
de sant‚ (CES) p. 36
a) Participation ‰ la recherche : … le non-recours aux soins des actifs pr‚caires † p. 36
b) Pr‚sentation du CETAF et des Centres d’examens de sant‚ (CES) p. 38
c) La s‚lection des CES de Bobigny, Bourg en Bresse et Dijon p. 42
2.2. L’acc‡s ‰ des terrains d’enquƒte compl‚mentaires ‰ Grenoble : les centres de sant‚ et
la Direction sant‚ publique et environnementale (DSPE) p. 44
a) Les centres de sant‚ de Grenoble p. 45
b) Le dispositif de travail avec la Direction sant‚ publique et environnementale (DSPE)
de la ville de Grenoble p. 47
2.3. Analyses secondaires de sources ‚crites et orales p. 50

3. Passation et analyse des entretiens p. 52

3.1. Passation des entretiens p. 52
3.1. Recueil, analyse et restitution des entretiens p. 54

4. Annonce du plan p. 55

PARTIE 1. L’EMERGENCE DU ‡ NON-RECOURS AUX SOINS ˆ :

UN PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE, ENTRE ENJEU D’EGALITE
D’ACCES AUX SOINS ET ENJEU DE PERFORMANCE DU SYSTEME DE SOINS p. 57

CHAPITRE 1 – L’EMERGENCE DU NON-RECOURS AUX SOINS COMME

PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE p. 61
1. D•finir le … non-recours † aux soins p. 63
1.1. Non-recours et ‚ligibilit‚ p. 63
a) Pr‚sentation de la d‚finition du non-recours aux droits sociaux p. 65
b) La production r‚cente de d‚finitions du non-recours aux soins p. 69
1.2. Non-recours et absence de consommation de soins p. 72
a) Le CETAF : un exemple de l’usage d’une base de donn‚es interne p. 74
b) D’autres exemples de l’exploitation secondaire de bases de donn‚es existantes p. 77
1.3. D‚passer l’approche du non-recours par l’absence de consommation
de soins : le r„le des indicateurs m‚dicaux pr‚existants p. 81
a) Le renoncement aux soins p. 83
b) Le retard aux soins p. 85
c) L’inobservance th‚rapeutique p. 87
d) Les rendez-vous non honor‚s p. 88

502
2. Risque et non-recours p. 90
2.1. Le non-recours aux soins : entre approche curative et pr‚ventive p. 90
a) L’approche curative du non-recours aux soins p. 90
b) L’approche pr‚ventive du non-recours aux soins p. 92
2.2 L’influence du … paradigme ‚pid‚miologique † dans la construction
du non-recours aux soins p. 93
2.3. Le non-recours aux soins, un sympt„me de la m‚dicalisation de la soci‚t‚ p. 96

3. Construction des … populations „ risque † de non-recours aux soins p. 100

3.1. Les populations pr‚caires embl‚matiques des … populations ‰ risque † p. 100
a) Populations ‚loign‚es du syst‡me de soins et populations
pr‚caires : une repr‚sentation sociale dominante p. 101
b) Le lien entre niveau social et (non-)recours aux soins dans les ‚tudes statistiques p. 103
c) Les cons‚quences du d‚veloppement du ciblage p. 108
3.2. Non-recours aux soins et in‚galit‚s sociales de sant‚ p. 114
a) L’inscription des in‚galit‚s sociales de sant‚ sur l’agenda public franŠais p. 115
b) Une probl‚matique … pr‚carit‚-sant‚ † dominante en France p. 118
c) Intervenir sur l’acc‡s et le recours au syst‡me de soins pour
r‚duire les in‚galit‚s sociales de sant‚ p. 121
Conclusion de chapitre p. 128

CHAPITRE 2 – NON-RECOURS ET DROIT AUX SOINS p. 131

1. Le non-recours : un indicateur de l’effectivit• du droit aux soins p. 133
1.1. La mont‚e d’un appel ‰ l’effectivit‚ des droits sociaux p. 133
a) Des droits civils et politiques aux droits sociaux p. 134
b) S’assurer de l’effectivit‚ des droits sociaux : les effets des revendications
associatives et de la modernisation administrative p. 137
1.2. Le cas du droit ‰ la sant‚ p. 142
a) Le droit ‰ la sant‚ entendu comme droit aux soins p. 142
b) Le non-recours aux soins comme indicateur d’‚valuation de l’effectivit‚
du droit ‰ la sant‚ p. 144
1.3. Ineffectivit‚ du droit aux soins, citoyennet‚ sociale et pauvret‚ p. 146
a) Les dimensions sociales et politiques de l’acc‡s aux soins p. 147
b) Privation du droit aux soins et exclusion de la citoyennet‚ sociale p. 148

2. Non-recours et critiques du syst€me de soins p. 152

2.1. Les … obstacles † : ‚volutions du syst‡me de soins et difficult‚s mat‚rielles
d’acc‡s aux soins p. 152
a) La rh‚torique de l’obstacle p. 153
b) La barri‡re ‚conomique p. 155
c) La barri‡re d‚mographique p. 156
d) La barri‡re professionnelle p. 158
e) La barri‡re l‚gislative p. 160
2.2. Les … rat‚s † : un syst‡me de soins inadapt‚ ‰ la prise en compte
des capacit‚s in‚gales des individus p. 162
a) Approche capacitaire et d‚veloppement de l’accompagnement
sant‚ en r‚ponse au non-recours aux soins p. 162
b) Emergence d’un int‚rƒt local pour le non-recours aux soins :
l’exemple de Grenoble p. 167
Conclusion de chapitre p. 175

CHAPITRE 3 – NON-RECOURS ET DEVOIR DE SOINS p. 177

1. Inciter chacun „ (bien) se soigner pour •conomiser p. 178
1.1. Le co•t du non-recours p. 178
a) La mobilisation de l’argument ‚conomique dans le champ du soin p. 179
b) Inciter ‰ consulter pour ‚conomiser p. 184
1.2. Vers une publicisation des corps p. 185

503
 a) Intervenir sur … l’individu social † p. 185
b) Une application du … mod‡le contractuel † p. 186

2. D’un droit ‚ un devoir de soins p. 188

2.1. L’articulation droits et devoirs de soins : des discours ‰ son application p. 188
2.2. La diffusion d’une logique de contreparties dans le champ des
politiques de sant‚ p. 193
Conclusion de chapitre p. 197

CONCLUSION DE PARTIE p. 198

PARTIE 2. UNE ANALYSE DU NON-RECOURS AUX SOINS PAR

LE SYSTEME DE SOINS ET LE RAPPORT A L’OFFRE DE SOINS p. 201

CHAPITRE 1 : NON-RECOURS AUX SOINS ET ACCESSIBILITE FINANCIERE

DU SYSTEME DE SOINS p. 205
1. Les diff•rentes dimensions du renoncement aux soins pour raisons financi€res p. 207
1.1. La concentration des renoncements sur les soins de sp‚cialistes p. 207
1.2. Les effets des renoncements : entre abandon et report des soins p. 211
a) Abandon de soins p. 211
b) Report de soins p. 213
1.3. Les v‚cus des renoncements : frustration et tension sociale p. 216

2. Les causes du renoncement aux soins pour raisons financi€res p. 223

2.1. Des d‚penses de sant‚ contraintes par d’autres d‚penses p. 223
a) L’importance des d‚penses de logement p. 223
b) Envisager le … reste ‰ vivre † pour comprendre les difficult‚s
financi‡res d’acc‡s aux soins p. 226
2.2. Compl‚mentaire sant‚ et renoncement aux soins pour raisons financi‡res p. 228
a) Ne pas avoir de compl‚mentaire sant‚ expose davantage au non-recours p. 228
b) … L’ins‚curit‚ sociale † produite par l’absence de compl‚mentaire sant‚ p. 230
c) D‚ficit d’information et absence de compl‚mentaire sant‚ p. 234
d) Le … choix † financier de l’absence de compl‚mentaire sant‚ p. 237
Conclusion de chapitre p. 243

CHAPITRE 2 : L’ELOIGNEMENT DU SYSTEME DE SOINS : DISTANCE

GEOGRAPHIQUE ET REFUS DE SOINS p. 245
1. R•partition g•ographique de l’offre de soins et freins individuels p. 247
1.1. Distance, disponibilit‚ de l’offre de soins et rapport au temps p. 247
a) Une offre de soins ‚loign‚e et/ou peu disponible p. 247
b) D‚lais de rendez-vous et rapport au temps des populations pr‚caires p. 250
1.2. Les freins mat‚riels et psychologiques ‰ la mobilit‚ des populations pr‚caires p. 254

2. Avoir des soins „ proximit• et ne pas pouvoir y acc•der : les refus de soins p. 260
2.1. Refus de soins et sentiment de rel‚gation p. 261
a) Des refus de soins difficiles ‰ rep‚rer par les patients p. 261
b) Les sentiments de rejet provoqu‚s par les refus de soins p. 263
2.2. Les r‚actions face aux refus de soins : entre se mettre ‰ distance
du syst‡me de soins et s’adapter aux contraintes d’acc‡s aux soins p. 266
a) Rechercher des alternatives aux professionnels de sant‚ pratiquant
des refus de soins p. 267
b) Modifier ses comportements en r‚action au risque de refus de soins
et au caract‡re stigmatisant de la CMU-C p. 269
Conclusion de chapitre p. 272

504
CHAPITRE 3 : CONFIANCE ET MEFIANCE DANS LE RAPPORT AUX MEDECINS ET
AU SYSTEME DE SOINS p. 273
1. La confiance dans le m•decin p. 275
1.1. Les formes de la confiance m‚decins-patients p. 275
a) La confiance envers les m‚decins : une confiance assur‚e ou d‚cid‚e ? p. 276
b) Des crit‡res relationnels plut„t que professionnels dans la construction
de la confiance p. 279
1.2. D‚faut de confiance relationnelle et non-recours aux soins p. 283
a) D‚ficit d’information, d‚ficit de confiance p. 284
b) Distance sociale et confiance p. 287

2. La confiance dans le syst€me de soins p. 291

2.1. Une m‚fiance qui se traduit par un scepticisme sur l’efficacit‚ et l’utilit‚
du recours au syst‡me de soins p. 291
2.2. Les sources de la m‚fiance : entre exp‚riences v‚cues et exp‚riences rapport‚es p. 295
a) L’importance des exp‚riences v‚cues personnellement p. 295
b) Exp‚riences rapport‚es et r„le du r‚seau social p. 299
Conclusion de chapitre p. 301

CONCLUSION DE PARTIE p. 302

PARTIE 3. LE NON-RECOURS AUX SOINS COMME EXPRESSION

D’UNE NON-UTILISATION DES SOINS : SENS ET LEGITIMITE D’APRES
LES INDIVIDUS CONCERNES p. 305

CHAPITRE 1 : LES NON-SENS DU NON-RECOURS AUX SOINS : NI UN PROBLEME,

NI UN RISQUE POUR SA SANTE p. 309
1. Une valeur sant• importante mais pouvant ‹tre mise en sommeil p. 310
1.1. Une adh‚sion ‰ la valeur sant‚ pour des raisons fonctionnelles et non
esth‚tiques p. 310
a) L’adh‚sion ‰ la valeur sant‚ p. 311
b) La sant‚ comme support de la participation professionnelle et familiale p. 313
1.2. Les conditions n‚cessaires ‰ une gestion de la sant‚ p. 314
a) Christian : instabilit‚ professionnelle, instabilit‚ familiale et souci de
reconstruction de soi p. 315
b) Salomon : de la migration ‰ la stabilit‚ et ‰ la sant‚ retrouv‚e p. 320

2. D•finition et variabilit• du … besoin de soins † p. 324

2.1. … J’ai pas besoin † de soins : le vocabulaire de l’utilit‚ et son
int‚rƒt pour la compr‚hension du v‚cu du non-recours aux soins comme non-probl‡me p. 325
a) Un vocabulaire de l’utilit‚ interchangeable et interconnect‚ p. 325
b) Les usages et r„les du vocabulaire de l’utilit‚ p. 328
2.2. Ressentir et interpr‚ter comme tel un besoin de soins : d‚terminant
du recours et du non-recours aux soins p. 331
a) Ne pas ressentir de besoin de soins : entre absence de besoin et probl‡mes de
sant‚ non perŠus p. 332
b) Ressentir des troubles mais ne pas les interpr‚ter comme des sympt„mes
n‚cessitant le recours au m‚decin p. 335
c) La repr‚sentation de la maladie et ses cons‚quences sur le recours aux soins p. 338
Conclusion de chapitre p. 343

CHAPITRE 2 : LOGIQUES CURATIVES DE RECOURS AUX SOINS ET AUTOMEDICATION p. 345

1. Les deux moteurs de la logique curative de recours aux soins p. 347
1.1. Le r„le de la douleur p. 347
a) L’‚valuation d’une douleur et de sa gravit‚ par les individus p. 348

505
 b) La douleur comme motif de consultation. Le cas des soins dentaires p. 352
1.2. Le r„le de la gƒne p. 356
a) Consulter pour retrouver l’usage du corps p. 356
b) Des motifs de consultation r‚v‚lateurs de l’importance de la gƒne p. 359

2. … Je pourrais presque ‹tre m•decin † : formes et significations de l’autom•dication p. 361

2.1. Les caract‚ristiques de l’autom‚dication p. 362
a) L’autom‚dication, des pratiques h‚t‚rog‡nes p. 365
b) L’autom‚dication, des pratiques efficaces p. 368
c) La transmission et l’apprentissage des pratiques d’autom‚dication,
un gage de s‚rieux p. 369
2.2. Les significations de l’autom‚dication p. 371
a) L’autom‚dication comme strat‚gie d’‚vitement p. 372
b) L’autom‚dication comme d‚fense d’une autonomie individuelle p. 375
c) Des pratiques compl‚mentaires aux m‚decins p. 380
Conclusion de chapitre p. 385

CHAPITRE 3 : LOGIQUES DE NON-RECOURS AUX SOINS p. 387

1. La … logique citoyenne † de non-recours aux soins p. 388
1.1. Le non-recours comme participation citoyenne ‰ un objectif collectif
de r‚duction des d‚penses publiques de sant‚ p. 388
a) L’impact des discours sur le … trou de la s‚cu † p. 389
b) Vers une logique citoyenne p. 390
1.2. Equilibrer un droit avec des devoirs de soins p. 394
a) Le r„le des situations de d‚pendance ‰ l’‚gard de l’Etat-providence p. 394
b) Mod‚rer sa consommation de soins en contrepartie aux droits sociaux octroy‚s p. 396

2. … Je n’ai jamais •t• tr€s m•decin † : le non-recours aux soins et son inscription
biographique p. 399
2.1. Non-recours aux soins et identit‚ p. 399
a) Se distinguer des … autres † p. 400
b) La d‚fense d’un go•t et d’un style de vie p. 402
2.3. Comprendre le non-recours aux soins comme le r‚sultat d’un processus long p. 408
a) L’usage du vocabulaire de la continuit‚ et de l’habitude pour ‚voquer
l’origine des comportements de non-recours aux soins p. 409
b) Le r„le de la famille dans l’apprentissage de pratiques de soins p. 411
c) L’int‚riorisation progressive des contraintes initiales d’acc‡s aux soins p. 417
Conclusion de chapitre p. 423

CONCLUSION DE PARTIE p. 424

CONCLUSION GENERALE p. 425

1. Une compr•hension du ph•nom€ne de non-recours •voluant au fur et „ mesure
de l’enqu‹te p. 426
2. Vers la figure de l’individu p. 432
3. Une analyse ouvrant „ d’autres approches du non-recours et des populations pr•caires p. 434
4. L’approche individuelle du non-recours et ses enjeux pour l’action publique p. 436

BIBLIOGRAPHIE p. 439

ANNEXES p. 482

LISTE DES TABLEAUX ET ENCADRES p. 501

TABLE DES MATIERES p. 502

506
507
Le ‚ non-recours aux soins ƒ des populations pr„caires. Constructions et r„ceptions
des normes.

Les populations pr‚caires sont celles pour qui persistent les difficult‚s dans l’acc‡s et l’utilisation
des soins, alors que leur ‚tat de sant‚ est plus d‚grad‚ que pour le reste de la population. Ces
constats communs ‰ plusieurs ‚tudes viennent pleinement r‚interroger l’effectivit‚ des
dispositifs – protection et services de soins – mis en place en France depuis les ann‚es 1990
pour favoriser l’acc‡s aux soins de tous. Dans ce contexte, la question du … non-recours † dans
le domaine des soins, que nous pouvons approcher par une s‚rie d’indicateurs (renoncement
aux soins, retard aux soins…), se pose avec acuit‚. Ce travail de doctorat tente pr‚cis‚ment de
proposer une analyse qualitative des d‚terminants du non-recours aux soins, attentive aux
positionnements des individus et aux conflits de normes. L’enquƒte de terrain, men‚e dans
plusieurs institutions sanitaires et sociales, emprunte aux m‚thodes et outils de la sociologie
compr‚hensive. Cette approche, en donnant ‰ voir le sens que prennent ces situations de non-
recours pour les personnes concern‚es, permet d’interroger la signification des normes
m‚dicales pour les individus et, in fine, de revenir sur la construction actuelle du non-recours
comme … probl‡me † ou … risque †. Celui-ci, dans bien des cas, n’est pas v‚cu comme tel mais
apparaˆt au contraire comme le reflet de pr‚f‚rences ou de formes d’action inscrites dans un
contexte social donn‚. Cette th‡se renvoie alors ‰ l’action publique la possibilit‚ de d‚finir les
besoins sociaux ‚galement ‰ partir de la prise en compte de telles situations.

Mots-cl„s : Action publique ; sant‚ publique ; pr‚carit‚ ; acc‡s aux droits sociaux ; acc‡s aux
soins ; in‚galit‚s de sant‚ ; normes ; individu.

The “non-take-up” of healthcare among precarious populations. Construction and

reception of norms.

Precarious populations are the ones who still have difficulties in access and use of healthcare,
whereas their health is far more damaged than the rest of the population. These statements
common to several studies question the effectiveness of the offer – social insurance and health
services – developed in France since the 1990’s to encourage health access for all. In this
context, the non-take-up issue in the health sector is most relevant. We can tackle this issue
through a number of indicators, e.g. healthcare delay and renunciation of healthcare. This
doctoral thesis is an attempt at proposing a qualitative analysis of the non-take-up determinants
of healthcare, paying particular attention to individual positioning and norm issues. The field
study, conducted in several sanitary and social institutions, uses tools and methods of
interpretative sociology. This approach while putting in light the meaning of non-taking-up
situations for concerned people, enables us to question the meaning of medical norms for
individuals. Thus leads us to come back to current non-take-up construction as a “problem” or a
“risk”. In many times, this one is not lived like this but, on the contrary, reflects preferences
and actions which take place in specific social context. This doctoral thesis returns to public
policy the possibility to define social needs from theses situations.

Keywords : public policy; public health; precariousness; social rights access; healthcare
access; health inequalities; norms; individuals.

Laboratoire PACTE – UMR 5194

Institut d’•tudes politiques
BP 48
38040 Grenoble cedex 9 - France

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