Anti-inflammatoires non stéroidiens
en pratique quotidienne
A. Tebaibia
Introduction
• AINS : anti-inflammatoire, analgésique, antipyrétique, AAP
• AINS : 3-5% prescriptions 20-25% des accidents
• Information: rarement objective
• L’automédication: pratique quotidienne
• Effets indésirables digestifs et [Link] patients à risque
• Prévention: évaluation bénéfice/ risque
Mode d’action des AINS
Membrane phospholipidique
Stimuli divers Phospholipase A2
Acide arachidonique
Cox 1 constitutive
Cox 2 inductible
PG physiologiques
-M. gastrique PG inflammatoires
-Plaquettes (TxA2)
C. Endothéliale : PGI2
-Rein
- Rein
-SNC
- SNC
-Appareil reproducteur
Mode d’action des AINS
Membrane phospholipidique
Stimuli divers Phospholipase A2
Acide arachidonique
Ѳ Ѳ
Cox 1 constitutive AINS Cox 2 inductible
PG physiologiques
-M. gastrique PG inflammatoires
-Plaquettes (TxA2)
C. Endothéliale : PGI2
-Rein
- Rein
-SNC
- SNC
-Appareil reproducteur
Mode d’action des AINS
Membrane phospholipidique
Stimuli divers Phospholipase A2
Acide arachidonique
Ѳ Ѳ
Cox 1 constitutive AINS Ѳ
Cox 2 inductible Coxib
PG physiologiques
-M. gastrique PG inflammatoires
-Plaquettes (TxA2)
C. Endothéliale : PGI2
-Rein
- Rein
-SNC
- SNC
-Appareil reproducteur
Classification des AINS
• Salicylés
• AINS classiques:
– Arylcarboxyliques: naproxène, diclofénac, ibuprofène,
kétoprofène
– Fénamates (acide niflumique)
– Oxicams (piroxicam)
– Indoliques (indométacine)
– Pyrazolés (phénylbutazone)
• Inhibiteurs sélectifs de la COX-2 (COXIBs)
• Salicylés : AAP
• AINS classiques
• Arylcarboxyliques: ½ vie courte, effet antalgique périphérique et central
• Oxicams : piroxicam; ½ vie très longue.
toxicité digestive et cutanée +++
Trt symptomatique: arthrose, la PR et la SPA,
en 2ème intention, à la dose la plus faible,
durée courte < 14 jours de prescription initiale.
• Indoliques: indométacine, fréquence des effets neurosensoriels
• Pyrazolés: phénylbutazone. risque d’agranulocytose
indication: SPA, durée courte.
• Coxibs : anti-Cox2 E. indésirables cardio-vasc.
retrait rofécoxib)
restriction d’utilisation célécoxib.
Risque thromboembolique augmenté vs. AINS Classique
Toxicité digestive + faible
Classement des AINS
• Liste I: risques importants, 1/2-vie longue, donc indications les
plus limitées (situations où les autre échouent parfois)
Indométacine, Oxicams, Phenylbutazone
• Liste II: risques acceptables
naproxène, diclofénac et Fénamates
• Hors liste : risque suffisamment limité et contrôlable pour
pouvoir être utilisés sans prescription
– Salicylés
– Ibuprofène et kétoprofène à dose antalgique.
Voies d’administration
- V. orale: Trt prolongé, pendant le repas?
- V. rectale: résorption plus irrégulière/ per os
- V. IM: urgence durée: ≤ 3 js
efficacité > per os? effet placebo
ne met pas à l’abri des complications digestives
- V. IV: AMM douleurs post opératoires, C. néphrétique
V. locales: (gel, pde) Sujet âgé, enfant
douleurs post traumatique, rhumatisme tissu mou,
polyarthrose des articul. Doigts
*Réaction locale
Indications des AINS
• Rhumatologiques :
- TRT C. durée : PC d’arthrose, P. microcristallines,P. abarticulaires,
P. rachidiennes et radiculaires, rhum. Et traum. sportive
- TRT prolongé : Rhumatisme IC (PR, SPA, maladie systémique).
Indications
• Rhumatologiques :
- TRT C. durée : PC d’arthrose, P. microcristallines,P.
abarticulaires, P. rachidiennes et radiculaires, rhum. Et
traum. sportive
- TRT prolongé : Rhumatisme IC (PR, SPA, maladie systémique).
Autres: - néonatologie (fermeture du canal artériel)
- douleurs ORL et stomatologiques
- douleurs traumatologiques
- dysménorrhées
- coliques néphrétiques
- post opératoires
- douleurs cancérologiques
Principaux effets indésirables
• Fréquence: +++
• Quel AINS? tous
• Quelque forme galénique? toutes
• dose dépendante? oui
• Terrain, médicaments //
Principaux effets indésirables
• Fréquence: +++
• Quel AINS?
• Quelque forme galénique?
• svt dose dépendante.
1- Complications digestives
2- Cardiovasculaires
3- Rénales
Autres: allergies cutanées , bronchospasmes, hépatiques……
Complications gastroduodénales
• Troubles dyspeptiques : 10 à 30 % arrêt du traitement = 5 %
- non corrélés aux lésions endoscopiques
- ne prédisent pas les complications graves.
• UGD: fréquents, peu ou pas symptomatiques
pfs d’emblée perforation ou d’hémorragie
• Lésions U. endoscopiques à 12 S: 15 -25 % AINS class.
5 % coxib
• Complications graves UGD:
1 à 2 % AINS class. et 0,2 à 0,4 % avec les coxibs.
stt si facteurs de risque présent
Facteurs de risque de complications graves
• Sujet âgé : âge > 60 ans
• Antécédent d’UGD ou d’hémorragie DH
• AINS: posologie élevée
• Coprescription d’aspirine, d’AVK, d’AAP : majoration du
risque d’hémorragie digestive
• Coprescription de corticoïdes
• Affection inflammatoire
Facteurs de risque de complications graves
• Sujet âgé : âge > 60 ans
• Antécédent d’UGD ou d’hémorragie DH
• AINS: posologie élevée
• Coprescription d’aspirine, d’AVK, d’AAP : majoration du
risque d’hémorragie digestive
• Coprescription de corticoïdes
• Affection inflammatoire
Prescription IPP ou Misoprostol
Complications intestinales
• Ulcérations : grêle , colon
souvent méconnus
complications : perforation, hémorragie.
• Diverticulose colique poussée sigmoïdite
• MICI rechute
Complications cardiovasculaires
• Tous les AINS , surtout coxibs
• Type: HTA , décompensation cardiaque, thrombose
coronarienne (Infarctus) ou AVC.
retrait du rofécoxib
restriction d’utilisation du célécoxib
contre indiqué: cardiopathie ischémique, artériopathie
périphérique, ATCD AVC .
Mécanismes des complications C. vasc?
HTA systolique : Tous
Déséquilibre balance TXA2 / PGI2 :Coxibs
Mécanismes des complications C. vasc?
HTA systolique : Tous
Déséquilibre balance TXA2 / PGI2 :Coxibs
1- Si HTA, IC, ATCD coronariens, AMI ou F. risque diabète,
dyslipidémie = patient à haut risque de prescription d’AINS
2- Si patient sous AAP : éviter AINS
ou bien
- Ne jamais arrêter l’anti-agrégant plaquettaire
- Surveillance cardiovasculaire et digestive +++
Complications rénales
Précoces, dose dépendantes
• Rétention hydro OMI + poussée HTA ou décomp.
card.
• IR aiguë fonctionnelle oligurie , réversible si arrêt AINS
FF: hypovolémie
• L’hyperkaliémie et la néphropathie glomérulaire: rares
Quels sont les patients à risque?
• Age > 60 ans
• Diabète
• HTA : diurétiques, IEC A ou ARA II
• Antécédents vasculaires;
• Signes d’I. cardiaque, rénale ou hépatique
• ATCD de maladie rénale personnels ou familiaux.
Complications Gynéco-obstétricales
• Fermeture prématurée canal artériel
• Risque d’IR
CI à partir 6ème mois
• Diminution de la fertilité
• DIU : pas d’effet
Autres complications
Indépendantes des PG, rares
• Allergiques: allergies cutanées , bronchospasmes,
• Hépatiques
• Hématologiques: thrombopénie, leucopénie, aplasie
médullaire
Combinaison F. risque
Risque digestif Risque digestif
moyen élevé
Risque cardio- AINS classique + IPP/
vasculaire moyen AINS classique seul misoprostol
ou Coxib + IPP/ misoprostol
Risque cardio - Naproxène (si pas sous Éviter les AINS
aspirine) Naproxène + IPP/ Misop
vasculaire élevé Naproxène + IPP/ (Qq la prise ou non
Misop (si sous AAS) d’AAS)
Interactions médicamenteuses
– Réduction des effets antihypertenseurs des b-bloquants
et des IEC, et des diurétiques
– Augmentation des saignements digestifs: anticoagulants,
AAP
– Sulfamides ADO: augmentation hypoglycémiant
- Methotrexate > 15 mg: toxicité hématologique et rénale
Principales contre-indications
- Allergie connue au médicament ou aux molécules apparentées
- Antécédent récent ou UGD évolutif.
- Asthme à l’aspirine et allergie croisée aux autres AINS
(syndrome de Fernand-Vidal).
- Insuffisance rénale, hépatique, cardiaque.
- Grossesse ≥ 6 mois et allaitement.
- Maladies hémorragiques.
Surveillance d’un traitement par AINS
Clinique : pression artérielle
OMI
symptômes digestifs
Biologique: FNS, fonction rénale, ionogramme,
labstix
Utilisation pratique d’un AINS
- Le choix : pathologie
FR du patient
caractéristiques de tolérance spécifique
spécificités galéniques, la demi-vie ;
• le choix = opinion du prescripteur sur efficacité/
tolérance.
Règles de prescription des AINS
- S’assurer du bien fondé de la prescription
- Rechercher FR de toxicité Digestive, [Link] et rénale
- Evaluer les comorbidités et tenir compte du terrain
- Respecter les contre-indications
- Respecter indications et posologie: dose la + faible/ durée +courte
- Ne jamais associer 2 AINS, Alterner entre 2 AINS: oui
- Éviter l’AINS si patient sous ATCG, AAP
- IPP ou Misoprostol si FR de toxicité digestive
- Réduire , arrêter les doses des que ceci est possible
- Informer le patient sur le traitement et son suivi
- Eviter les Indoliques ou les Oxicams et oublier les Pyrazolés
- Préconiser Naproxène si FR cardio vasc.
Conclusions
- Les AINS sont des médicaments extrêmement efficaces par
leur action anti-inflammatoire et antalgique.
- Ils sont pourvoyeurs de nombreux effets secondaires potentiels
- Il est nécessaire de respecter les contre-indications et de
connaître les principaux effets indésirables afin de les
prévenir au mieux.
- Prescrire la posologie la plus courte possible pour la durée la
plus courte possible,
- Tenir compte du terrain sur lequel l’AINS est prescrit,
- Savoir déprescrire l’AINS lorsque ceci est possible.