FERTILITÉ

Sub-fertilité masculine : les enjeux et intérêts

de la prise en charge de l’homme infertile
Male infertility: key issues and challenges in male fertility assessment
PENING D.

Service de Gynécologie et Obstétrique, Clinique de Fertilité et Laboratoire de Recherche en Reproduction humaine, Hôpital
Erasme, H.U.B, Université libre de Bruxelles (ULB)

RÉSUMÉ ABSTRACT
L’infertilité du couple est définie comme l’absence Infertility is defined as failure to conceive within a
de grossesse après un an de rapports sexuels non year of unprotected sexual intercourses. A male factor
protégés. Un facteur masculin est retrouvé dans près can be found in up to 50% of cases. The importance
de 50 % des cas. Ce facteur a longtemps été sous-­ of the male factor has long been underestimated in
estimé dans notre société, où l’échec de conception our society. It has long been assumed that the age-re-
était largement attribué à la femme. lated female fertility issue is responsible alone for the
Le bilan andrologique comporte un interrogatoire couple’s infertility.
approfondi reprenant les antécédents personnels du Any pathology that impairs transport or sperm
patient relatif à sa fertilité, un examen physique avec production will lead to male infertility or “subfertility”
palpation testiculaire et évaluation des caractères interchangeably. An evaluation of the male patient
sexuels secondaires, une analyse du spermogramme along with the female partner, is essential to counsel
dans un laboratoire accrédité utilisant les derniers infertile couples. A physical examination of the testis,
critères de 2021 publiés par l’Organisation mondiale thorough personal and fertility history, laboratory
de la Santé, une échographie scrotale afin d’exclure assessment (hormonal and genetics when indicated)
un cancer testiculaire dont l’incidence est accrue along with a semen analysis (2021 World Health
dans la population infertile, un bilan hormonal afin Organization criteria) are all part of this unique oppor-
de préciser la nature d’un éventuel trouble de la sper- tunity to assess male health and screen for concomi-
matogenèse relatif à un hypogonadisme central ou tant diseases. In case of severe male factor infertility,
périphérique. Enfin un bilan avec conseil génétique a 3 to 10 times higher incidence of testicular cancer
est indiqué devant une oligospermie sévère (caryo- can be found compared to age-matched controls,
type, micro-délétions du chromosome Y, mutation du emphasizing andrology workup and follow-up in this
gène CFTR). population.
Dans une société où l’âge de la primiparité augmente, Advanced paternal age (over 40 years old) is associ-
il est également important de souligner l’impact de ated with a decreased quality in sperm (which may
l’âge paternel avancé (au-delà de 40 ans) en termes be associated with a longer time to pregnancy) and
de qualité spermatique moindre pouvant engendrer adverse outcomes in pregnancies (increased risk of
un délai de conception allongé, et de complications miscarriages and fetal malformations). Other factors
obstétricales associées (risque de fausses couches such as obesity, lifestyle, and habits (smoking, drugs,
et syndromes malformatifs). D’autres facteurs tels and alcohol consumption) impair spermatogenesis.
l’obésité, le mode de vie, les assuétudes (alcool, taba- Recent studies have highlighted that reproductive
gisme, cannabis) altèrent la spermatogenèse. healthcare providers should be trained in andrology
Un bilan andrologique complet doit systématique- assessment, as semen analysis may reflect a man’s
ment être réalisé, le spermogramme étant le reflet de general health overall.
la santé globale de l’homme.
Rev Med Brux 2023; 44: 351-355
Rev Med Brux 2023 ; 44 : 351-355 Key words: andrology – fertility – reproductive
Mots-clés : andrologie, fertilité, médecine de la medicine
reproduction

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 INTRODUCTION Les traitements médicamenteux ayant un impact
direct ou indirect sur l’axe hypothalamo-hypophy-
L’infertilité du couple est définie comme l’absence de
saire et sur la spermatogenèse sont à noter. Un
grossesse après un an de rapports sexuels non
exemple bien connu est l’usage de stéroïdes anaboli-
protégés1. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) sants dans les salles de sport, ce dopage étant
a estimé la prévalence de l’infertilité en 2023 à 17,5 %, néfaste pour la spermatogenèse.
ce qui implique des coûts sociétaux considérables
notamment dans les pays en voie de développement Dans le cadre du cancer, il est de bonne pratique de
où les techniques de procréation médicalement congeler son sperme avant tout traitement gonado-
assistée (PMA) telles la fécondation in vitro (FIV) et toxique4, les agents alkylants pouvant entraîner
notamment un arrêt définitif de la spermatogenèse
l’injection intracytoplasmique de spermatozoïde
avec azoospermie.
(ICSI) ne sont pas largement accessibles et répan-
dues, ni remboursées par une assurance maladie2.
En Belgique, un couple sur six a recours à la PMA ; les EXAMENS
données nationales sont accessibles et enregistrées Tout homme infertile doit faire l’objet d’un examen
dans un système appelé «   Belgian Register for physique andrologique. Ceci comporte a minima une
Assisted Procreation  » (BELRAP). Dans notre pays, la palpation testiculaire et une évaluation des carac-
prise en charge de l’infertilité du couple est exem- tères sexuels secondaires à la recherche d’un
plaire, avec 6 cycles de FIV/ICSI remboursés avant hypogonadisme, d’une gynécomastie et d’un varico-
l’âge de 43 ans chez la femme, offrant un maximum cèle clinique.
de chances de succès au plus grand nombre.
Un spermogramme est systématiquement réalisé
Dans la moitié des cas d’infertilité de couple, on chez tout homme se questionnant sur sa fertilité et
retrouve un facteur masculin. Il est donc fondamental analysé dans un laboratoire accrédité utilisant des
d’évaluer correctement l’homme dans les consulta- critères de qualité stricts et des normes établies
tions d’infertilité de couple. selon les recommandations de l’OMS5. Les références
mondiales de la sixième édition de l’OMS en 2021
sont basées sur une population étudiée d’éjaculats
RECOMMANDATIONS
de 3.589 hommes considérés comme «   fertiles  
»
Devant ce constat, des recommandations de l’Asso- (durée d’abstinence de 2 à 7 jours, avec une concep-
ciation française d’Urologie (AFU) et de la Société tion endéans les douze mois), le percentile 5 ayant
d’Andrologie de Langue française (SALF) ont été été retenu comme limite inférieure de la distribution
conjointement publiées3. Il est d’usage de commencer normale. À titre d’exemple, voici certaines normes de
la prise en charge par un interrogatoire approfondi paramètres spermatiques : volume de l’éjaculat
reprenant les antécédents personnels du patient >1,4 mL ; concentration spermatique >16 millions/mL ;
relatif à sa fertilité et son histoire reproductive (la nombre total de spermatozoïdes dans l’éjaculat
fréquence des rapports sexuels, la durée de l’inferti- >39 millions ; mobilité progressive des sperma-
lité, l’histoire sexuelle avec les maladies sexuelle- tozoïdes >30 % ; mobilité totale des spermatozoïdes
ment transmises). Les antécédents médicaux et >42 % ; vitalité >54 % ; morphologie normale >4 %
chirurgicaux doivent être notés avec une importance (Tableau 1). Si les critères de normalité sont remplis,
particulière sur les antécédents de cancer, de cryp- cela ne signifie pas pour autant que le sperme est
torchidie, de chirurgie inguinale et urologique. fécondant. En effet, on estime à environ 25 % les cas
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d’infertilité idiopathique ou inexpliquée6, ceci étant

Il convient également de prendre en compte le mode
lié aux fluctuations intra-individuelle de production
de vie, à savoir une quantification précise de la
spermatique, la durée de la spermatogenèse étant de
consommation tabagique, de stupéfiants (par exemple l’ordre de 74 jours et aussi à l’absence d’évaluation
le cannabis) et d’unités d’alcool car ces éléments en routine du caractère capacitant ou non des sper-
perturbent hautement la spermatogenèse ; le sevrage matozoïdes après éjaculation. Se baser uniquement
tabagique étant pris en charge par les mutuelles en sur les valeurs de l’OMS du spermogramme afin de
Belgique, il est à promouvoir ainsi qu’un soutien faire la distinction entre des hommes plus fertiles
psychologique adéquat. que d’autres demeure une approche imparfaite7. À
L’enquête familiale a son intérêt devant une hypofer- titre d’exemple, une morphologie aussi basse que
tilité chez les apparentés, des pathologies géné- 5 % est à considérer comme «  normale  » selon ces
tiques familiales connues (par exemple, la mucovis- critères malgré que 95 % des spermatozoïdes soient
cidose) et aussi dans le cadre d’une consanguinité. morphologiquement anormaux8.

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 Tableau 1
Normes OMS (Organisation mondiale de la Santé) 2021. Modifié de Björndahl5.

Paramètres spermatiques Valeurs seuils (percentile 5)

Volume éjaculé 1,4 ml
Concentration spermatique 16 millions/ml
Numération par éjaculat 39 millions/éjaculat
Mobilité progressive des spermatozoïdes 30 %
Mobilité totale des spermatozoïdes 42 %
Vitalité 54 %
Pourcentage de formes normales 4%

Devant un spermogramme altéré, il est de bonne dans le cadre de l’infertilité masculine afin d’en tirer
pratique de réaliser un deuxième échantillon à d’éventuelles recommandations générales14. Tout
distance d’un cycle de spermatogenèse, permettant d’abord, les auteurs ont retrouvé une grande hétéro-
de confirmer les altérations observées. Des cher- généité sur les objectifs primaires étudiés (para-
cheurs ont d’ailleurs réalisé une étude prospective mètres spermatiques, taux de grossesse, taux de
monocentrique afin de préciser l’intérêt d’un spermo- naissances vivantes…) des différentes publications,
gramme additionnel en terme de paramètre prédictif ce qui complique grandement la comparaison des
d’une conception spontanée, ce qui ne semble pas études entre elles. Par ailleurs, la définition même
être bénéfique9. Le spermogramme n’est donc pas d’un objectif primaire étudié était différent selon les
prédictif du pouvoir fécondant du sperme mais il études RCT (par exemple, définition d’un taux de
permet toutefois d’orienter l’étiologie diagnostique grossesse). Il est donc temps d’uniformiser la
d’une concentration faible spermatique (oligos- nomenclature scientifique internationale afin d’amé-
permie), d’une mobilité spermatique insuffisante liorer la prise en charge de l’homme infertile. À cet
(asthénospermie) et d’anomalies morphologiques égard, le «   Male Reproductive Health Initiative  »
(tératospermie) afin d’effectuer des analyses géné- (MRHI) a été fondé afin de sensibiliser davantage
tiques plus précises et des tests de vitalité. l’homme comme acteur sur sa santé reproductive,
Notre compréhension sur la régulation moléculaire initiative soutenue par l’European Society of Human
de la motilité et de la capacité fécondante des sper- Reproduction and Embryology (ESHRE)15.
matozoïdes est limitée ; il est donc nécessaire de Si l’évaluation initiale (interrogatoire, examen
poursuivre les recherches dans ce domaine. Afin de clinique, spermogramme) est normale, il n’y a pas
pouvoir féconder l’ovocyte, les spermatozoïdes lieu de réaliser d’autres examens complémentaires3.
doivent subir un processus appelé capacitation lors En cas d’anomalies du bilan, on peut proposer une
de leur trajet dans les voies génitales féminines, qui échographie scrotale afin d’exclure un cancer testicu-
n’est pas évalué en routine clinique. Ce processus se laire dont l’incidence est accrue dans la population
caractérise par l’apparition d’une forme particulière infertile, cancer le plus fréquent chez le jeune homme
de motilité appelée l’hyperactivation ainsi que par la en âge de procréer, d’autant plus s’il existe des
capacité de subir une réaction acrosomique physiolo-

Sub-fertilité masculine : les enjeux et intérêts de la prise en charge de l’homme infertile

facteurs de risques évidents (cryptorchidie, antécé-
giquement induite10. dent de testicule atrophique ou de néoplasie testicu-
Le spermogramme a-t-il encore sa place dans la laire) 16. Un bilan hormonal est justifié afin de préciser
prédiction d’une conception spontanée ? Dans une la nature d’un éventuel trouble de la spermatogenèse
étude, un modèle basé sur la concentration sperma- relatif à un hypogonadisme central ou périphérique,
tique, la mobilité totale progressive et la morphologie avec dosage de la FSH (Follicule Stimulating Hormone)
spermatique a permis de correctement identifier qui explore le testicule exocrine et dosage de la
84,1 % des 113 hommes fertiles et 88,1 % des testostérone totale explorant le testicule endocrine.
109 hommes infertiles11. Dans une autre étude, ces Les hommes infertiles sont à risque accru d’hypogo-
différents paramètres spermatiques ont été corrélés nadisme ; en cas de testostérone confirmée abaissée,
avec les taux de succès en grossesse spontanée ou on dosera la testostérone biodisponible permettant
suite à une insémination intra-utérine avec sperme de prendre en compte des variations de la SHBG (Sex
du partenaire (IIU), les auteurs orientent vers une IIU Hormone Binding Globulin), la LH (Luteinizing
lorsque le comptage des spermatozoïdes mobiles Hormone) et la prolactine.
était > 5 x 106 dans l’éjaculat12. D’autres chercheurs Devant des anomalies du spermogramme telles une
ont montré que des valeurs de paramètres sperma- oligospermie ou azoospermie, on réalisera un bilan
tiques bien au-delà du percentile 5 des normes de génétique avec un caryotype, une recherche des
l’OMS étaient associées à une réduction du délai de micro-délétions du bras long du chromosome Y et
conception chez les couples infertiles13. une analyse des mutations du gène CFTR (ou ABCC7)
Plus récemment, une méta-analyse s’est intéressée en cas d’agénésie uni ou bilatérale des canaux défé-
aux dernières études randomisées contrôlées (RCT) rents et des vésicules séminales. Un conseil géné-

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 tique doit alors être proposé au couple en cas de méthodologies d’évaluation des paramètres sperma-
résultat anormal. tiques au cours des années étudiées ; les variations
ethniques et géographiques au sein d’un même pays
sont inévitables et influencent les résultats ; enfin
ANALYSES tirer des conclusions sur une population infertile est
Une première méta-analyse publiée en 2017 a tenté difficile puisque bien souvent l’infertilité per se est
de répondre à la question du potentiel déclin de la exclue des méta-analyses19.
fertilité masculine17. Est-ce que les paramètres sper- L’impact des perturbateurs endocriniens et les modi-
matiques tels la concentration et le comptage des fications épigénétiques du sperme mériteraient un
spermatozoïdes totaux dans l’éjaculat ont diminué article à part entière16.
chez l’homme ? Entre 1973 et 2011, les auteurs ont Il est maintenant clairement établi que le sperme
rapporté un déclin de 1,6 % par an en concentration contribue à l’embryogénèse, non seulement par des
spermatique moyenne chez les hommes caucasiens. mécanismes épigénétiques de méthylation de l’ADN,
En 2022, ces mêmes auteurs ont actualisé leurs mais aussi par la contribution du liquide séminal et
données en prenant en compte davantage d’hommes des microARN sur le devenir de l’embryon en termes
issus de continents différents18. Cependant, les diffé- de fausses couches potentielles et de malformations
rentes études reprises n’avaient pas les mêmes congénitales20.

CONCLUSION
Dans notre société, un couple sur six a recours à la procréation médicalement assistée (PMA) afin de conce-
voir un enfant et dans près de 50 % des cas l’infertilité du couple est liée à un facteur masculin. Peu d’avan-
cées scientifiques ont été réalisées en andrologie, discipline méconnue et non enseignée actuellement en
Belgique, pourtant pays précurseur de la technique d’injection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI)
introduite il y a maintenant plus de trente ans.
De nos jours, l’âge de la primiparité ne cesse d’augmenter. Devant ce constat, il est important de souligner
aussi l’impact de l’âge paternel avancé (au-delà de 40 ans) en termes de qualité spermatique moindre
pouvant engendrer un délai de conception allongé et de complications obstétricales associées (risque de
fausses couches et syndromes malformatifs). D’autres facteurs tels l’obésité, le mode de vie, les assué-
tudes reprenant alcool, tabagisme et cannabis entre autres, altèrent la spermatogenèse.
Un bilan andrologique complet doit systématiquement être réalisé, le spermogramme étant le reflet de la
santé globale de l’homme.
Conflits d’intérêt : néant.

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Sub-fertilité masculine : les enjeux et intérêts de la prise en charge de l’homme infertile

Travail reçu le 30 mai 2023 ; accepté dans sa version définitive le 5 juillet 2023.

AUTEUR CORRESPONDANT :
D. PENING
H.U.B - Hôpital Erasme
Service de Gynécologie et Obstétrique, Clinique de Fertilité et Laboratoire de Recherche en Reproduction humaine
Route de Lennik, 808 - 1070 Bruxelles
E-mail : [Link]@[Link]

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