NCP 1 : PERFUSION TISSULAIRE CÉRÉBRALE INEFFECTIVE LIÉE À L'INTERROMPTION DU FLUX SANGUIN SECONDARY

À UN ACCIDENT CÉRÉBROVASCULAIRE
SCIENTIFIQUE SOINS INFIRMIERS DÉSIRÉ
ÉVALUATION DIAGNOSTIC OBJECTIFS RAISONNEMENT
EXPLANATION INTERVENTIONS OUTCOME
Patient Inefficace La présence de Après 2-3 de >Establish rapport >To promote Le patient doit
manifesté tissu cérébral blocage partiel infirmier coopération ont affiché
Subjectif : O lié à la perfusion du sang les interventions réduire les signes de
Objectif : à l'interruption de Le vaisseau peut être le patient sera Surveiller les signes vitaux Pour avoir un tissu inefficace
hémiplégie flux sanguin multifacteur. capable d'afficher signes données de référence perfusion en tant que

état mental altéré secondaire à Ceci peut être diminuer les signes de évaluer les changements évidencé par
status CVA en raison de tissu inefficace en neurologique graduel
agitation vasoconstriction, perfusion comme status amélioration de
difficulté dans plaquette preuve par signes vitaux.
avaler adhésion sur graduel Vérifier la capillarité Pour déterminer
surface rugueuse, amélioration importante de recharger et circuit sanguin
Vital signs as accumulation et signes vitaux. conjonctive pour
suit : donc pâleur
T: 35.2°C diminue Après 1 à 2 jours de Le patient devra
P : 63 bpm élasticité de soins infirmiers élever la tête de Promouvoir ont progressivement

R : 18 cpm paroi du vaisseau interventions le lit à 30 degrés circulation tissu amélioré

BP: 120/70mmHg menant à le patient sera comme demandé perfusion comme
modification capable de progressivement Un repos suffisant est évidencé par
de sang améliorer le tissu Conseiller au patient de besoin de bon capillaire
perfusion avec la perfusion comme avoir suffisamment de repos économiser de l'énergie
initiation de la preuve par le bien refill and pink
coagulation remplissage capillaire et >Éviter le cou Pour éviter conjonctive
séquence. Ceci conjonctive rose flexion et obstruction
peut entraîner plus tard hanche/genou extrême des artères et
le développement extension sang veineux
du thrombus flux
qui peut être
desserré et Fournir et Aide en difficulté
délogé dans maintenir l'oxygène de la respiration

certaines zones de comme convenu

le cerveau tel que
cérébral moyen Effectuer le GCS Détecter
artère carotide qui surveillance en tant que changements
peut conduire à commandé indicatif
altération de de détérioration ou
perfusion sanguine amélioration
et plus loin condition
développer à
infarctus cérébral. Administrer Promouvoir
médicaments comme bien-être
commandé
NCP 2 : MOBILITÉ PHYSIQUE DIMINUÉE LIÉE À L'IMPLICATION NEUROMUSCULAIRE TANDIS QUE L'INCAPACITÉ EST ÉVIDENTE
SE DÉPLACER INTENTIONNELLEMENT DANS L'ENVIRONNEMENT PHYSIQUE
SCIENTIFIQUE SOINS INFIRMIERS DÉSIRÉ
ÉVALUATION DIAGNOSTIC OBJECTIFS RAISONNEMENT
EXPLICATION INTERVENTIONS OUTCOME
Patient AVC physique altéré dans lequel Après 2-3 heures de > établi gagner la confiance Le patient doit
manifesté mobilité liée aux cellules nerveuses dans le infirmière rapport et coopération have verbalized
Subjectif : O neuromusculaire cerveau meurt par manque
interventions le du patient compréhension de
Objectif : implication en tant que d'oxygène peut le patient sera situation et
incapacité à témoigné par résultat dans capable de verbaliser > monitored VS avoir une ligne de base individuelle

se repositionner dansincapacité à permanent compréhension de data traitement

lit et tourner de manière intentionnelle handicap pour le situation et régime et
côté à côté déplacer à l'intérieur du patient parce que individu >fournir des soins du matin >pour promouvoir mesures de sécurité.
incapacité à se tenir physiquement les voies que le traitement confort pour votre pt
et marcher environment régime de transmission et

informations sur les mesures de sécurité. > support affected >to maintain
Signes vitaux comme les cerveaux sont parties du corps ou position de
suit interrompu. Le Après 1 à 2 jours de articulations utilisant fonction et Le patient devra
T: 35.2°C symptômes souvent infirmière pillows, rolls, foot réduire le risque de avoir
P : 63 bpm affectent principalement interventions le supports ou ulcères de pression. démontré
R: 18 cpm seulement un côté de le patient sera shoes, gel pads techniques ou
BP: 120/70mmHg le corps parce que capable de ou mousse comportements qui
le flux sanguin est interrompudémontrer activer
partir seulement techniques ou encourager promeut bien- reprise de
du cerveau. comportements qui apport adéquat être et activités.
activer des fluides et maximize
reprise de aliments nutritifs énergie
activités. production

horaire réduire
activities with fatigue
repos adéquat
périodes pendant le
day

identifier l'énergie quelle limite

préserver fatigue
techniques pour maximiser
AVQ participation

prévoir pour
mesures de sécurité

comme indiqué par

individu
situation
y compris
environnemental
gestion et
prévention des chutes.
>demonstrate use >promotes
d'aides à la station debout indépendance
et mobilité et améliore
conçu et avoir la sécurité
client/ soin
fournisseur à
démontre
connaissance sur
et utilisation sûre de

dispositif

réévaluer la sécurité

mesures en tant que

individuellement
indiqué
NCP 2 : COMMUNICATION VERBALE ALTÉRÉE RELATIVE À L'ALTERATION DE LA ZONE DE LA PAROLE MOTEUR DU CERVEAU

SCIENTIFIQUE INFORMATION DÉSIRÉ

ÉVALUATION DIAGNOSTIC OBJECTIFS RAISONNEMENT
EXPLICATION INTERVENTIONS OUTCOME
Patient Altération verbale Un CVD, qui Après 2-3 de établi gagner la confiance Le patient doit
manifesté : communication peut être causé soins infirmiers rapport et coopération ont participé
Subjectif : lié à par hémorragie, interventions le du patient en thérapeutique
en difficulté altération de thrombus le patient sera communication
la parole motrice embolie ou able to participate > monitored VS avoir une base (par exemple, en utilisant

Comme le verbalise zone du cerveau vasospasme, peut dans thérapeutique data silence,
le SO résultat dans un local communication acceptation
Objectif : zone de cellule (par exemple, en utilisant >fournir des soins du matin >pour promouvoir réfléchissant et
non verbal mort, appelée silence, confort à votre pt écoute active
réponse lorsque infarctus. C'est acceptation
demandé causé par un manque réfléchissant et fournir un capacité altérée
difficulté de de l'approvisionnement en sang
écoute active atmosphère de communiquer
former des mots ce qui est alors acceptation et spontanément est
noté entouré par un Après 1-2 jours de la vie privée à travers frustrant et Le patient doit
agitation zone de cellules qui infirmier/infirmière parler lentement embarrassant. ont établi
noté sont secondaires les interventions et dans un normal méthode de
affecté. Depuis le patient sera ton, sans forcer communication en
Signes vitaux comme symptômes able to establish le client à quelles besoins peuvent

suit: dépend de le méthodes de communiquer s'exprimer sous la forme de

T: 35.2°C emplacement du communication en témoigné par :

P : 63 bpm coup et taille de quels besoins peuvent éduquer le délibéré œil établi
R : 18 cpm l'infarctus, il être exprimé. patient avec les actions peuvent être contact pendant
BP: 120/70mmHg pourrait impliquer le techniques pour pris pour améliorer communiquer
Broca du cerveau améliorer le discours discours. Alors que le avec d'autres
zone, qui est en demandant initialement
discours du client stylo utilisé et
principalement questions que améliore, le papier à exprimer
responsable de le client peut répondre du patient besoins.
communication avec un « oui » ou la confiance va
à travers le visage non augmenter et va
expressions et faire plus
discours. Par tentatives de
causant des dommages parler
à cette zone, le
du patient >utiliser des stratégies pour >améliorer le

communiquer améliorer le client client

les compétences sont grandement compréhension compréhension
altéré et en utilisant le toucher peut aider à
affecté. et comportement pour diminuer
communiquer frustration et
(Chirurgical-Médical calme et augmenter la confiance.

Soins, vol.2, 9th ajouter d'autres non-

édition, Brunner méthodes verbales de

& Suddarths, communication
page 1259) tel que pointer
ou en utilisant Flash

cartes de base
besoins ou en utilisant

stylo et papier.

impliquer améliore
partenaires significatifs participation and
dans le plan de soins engagement à
plan.

éduquer transmet la pensée

proches de et répond les
établir un besoins de la
méthode de client avec
communication difficulté réduite
NCP 4 : RISQUE DE NÉGLIGENCE UNILATÉRALE LIÉE À L'HÉMIPARÉSIE SECONDARY À UN AVC

SCIENTIFIQUE SOINS INFIRMIERS DÉSIRÉ

ÉVALUATION DIAGNOSTIC OBJECTIFS RAISONNEMENT
EXPLICATION INTERVENTIONS RÉSULTAT
Patient Risque d'unilatéral Ischémique Après 2-3 de >Establish rapport >To gain trust Le patient doit
manifesté négligence liée à l'accident vasculaire cérébral infirmier ont participé
Subjectif : hémiparésie cérébrovasculaire interventions le >Surveiller et Pour obtenir dans le
Objectif : secondaire à accident le patient sera évalué vital données de base performance
CVA (CVA), ou "cerveau" panneaux de participation de la plage de
Signes vitaux comme attaque" est un dans le exercices de mouvement

suit: perte soudaine de performance >Évaluer le patient>À noter pour tout sur les extrémités
T: 35.2°C function resulting d'étendue de physique général anomalie
P : 63 bpm de la disruption exercices de mouvement condition
R : 18 cpm du sang aux extrémités
BP: 120/70mmHg fournir à une partie Effectuer des soins AM Pour améliorer
du cerveau. Après 1-2 jours de bien-être & Le patient doit
cerveau ischémique nursing apporter du réconfort ont augmenté
attaque, il y a interventions le l'utilisation de
perturbation de la le patient sera Surveiller les signes vitaux À noter les affected
sang cérébral capable d'augmenter signes fréquents significatif extrémités avec
écoulement dû à l'utilisation de changements dans les signesdue
vitauxassistance

obstruction d'un les affectés signes de la SO.

vaisseau sanguin. extrémités avec
Cela peut causer un
grande variété assistance due Instruire pt à un Pour aider à réduire

neurologique du SO. faible en gras, faible en sel risque de second

déficits régime avec SAP attaquer et prévenir

selon le une hausse de la pression artérielle

emplacement du
lésion avec laquelle Exercer des muscles Pour déterminer
les vaisseaux sont test de résistance muscle
obstrué. Un fonctionnant sur le
l'accident vasculaire cérébral est un extrémités
motoneurone supérieur

lésion neuronale Instruire pt sur un Augmenter

et se traduit par PROM sur le force et
perte de volontaire extrémités droites mobilité
contrôle sur
moteur Promouvoir Promouvoir
mouvements. repos adéquat confort et
Parce que le relaxation
motoriste supérieur

neurones Assistance au patient avec Pour prévenir

décussée self-care activities injury
(croix), un
perturbation de Maintenir le corps Pour promouvoir et
moteur volontaire alignement dans stimuler
contrôle sur un fonctionnel circulation
côté du corps
peut refléter Shiftpt Stimuler
dommages au Attention vers et
motoneurone supérieur le côté affecté augmenter
neurons on the sensibilisation sur

côté opposé de le côté affecté

le cerveau.
le plus courant Administrer dû Traiter
dysfonction motrice médicaments sous-jacent
est hémiplégie état médical
(paralysie d'un)
côté du corps
NCP 5 : RISQUE D'intégrité CUTANÉ ALTÉRÉ LIÉ À UN ALITEMENT PROLONGÉ ET À UNE CIRCUILATIO MODIFIÉE

SCIENTIFIQUE SOINS INFIRMIERS DÉSIRÉ

ÉVALUATION DIAGNOSTIC OBJECTIFS RAISONNEMENT
EXPLICATION INTERVENTIONS RÉSULTAT
Patient Risque d'altération Immobilté, qui Après 2-3 de >Establish rapport >To promote Le patient devra
manifesté Intégrité de la peau conduit à infirmier/infirmière coopération avoir
Subjectif : lié à pressure, shear, interventions le
Objectif : prolonged bed et la friction, c'est le patient sera Surveiller les signes vitaux Pour avoir un
repos et transformé facteur le plus probable capable de signes données de référence

Signes vitaux comme circulation mettre un assess changes

suit individu à risque Après 1-2 jours de en neurologique Le patient doit
T: 35.2°C pour une peau altérée infirmière status avoir
P: 63 bpm intégrité. les interventions
R : 18 cpm Âge avancé; le patient sera Vérifier la capillarité Pour déterminer
TA : 120/70 mmHg la perte normale de capacité à recharger et circulation sanguine
élasticité conjonctive pour
inadequat pâleur
nutrition
environnemental élever le chef de Pour promouvoir
humidité lit à 30 degrés circulation
surtout de comme demandé
incontinence ; et Un repos suffisant est

vasculaire Conseiller au patient de nécessaire

insuffisance repos suffisant économiser de l'énergie

potentialiser le
effets de Évitez le cou Pour éviter
pression et flexion et obstruction
accélérer le hanche/genou extrême des artères et
développement de extension sang veineux
dégradation de la peau. flux
Groupes
de personnes avec Fournir et Aide en difficulté
le plus grand risque maintenir l'oxygène de la respiration

pour une peau altérée comme demandé

l'intégrité est le
moelle épinière Effectuer GCS Pour détecter
blessé, ceux surveillance en tant que changements
qui sont confinés commandé indicatif
au lit ou d'aggravation ou
fauteuil roulant pour amélioration
prolongé condition
périodes de temps
ceux avec Administrer Pour promouvoir

œdème, et médicaments en tant que bien-être

ceux qui ont commandé
sensation altérée
cela déclenche le
protection normale
transfert de poids.
Décharge de pression

et pression
dispositifs de réduction

pour la prévention
de la peau

démantèlement
inclure un large
plage
des surfaces
lits spécialisés
et matelas,
et d'autres
dispositifs.