Université Ferhat Abbas Sétif I

Faculté de Médecine
Département de Pharmacie

Angor

5e années pharmacie 2024-2025

Dr Hannachi, MCA
 Définition :

L’angine de poitrine est un syndrome douloureux thoracique, dû à une

ischémie myocardique qui se produit lorsqu’apparait un déséquilibre
brutal entre les apports en oxygènes au myocarde et ses besoins
(insuffisance coronaire)

La circulation coronaire apporte l’O2 nécessaire au métabolisme

énergétique des cellules myocardiques
 Terminologie :

Maladie coronarienne

Angor stable Angor instable NSTEMI STEMI

Syndrome coronarien Syndromes coronariens

chronique aigus
 Etiologie
1- L’athérosclérose coronarienne (90 % des cas)

Elle est favorisée par la présence de facteurs de risque :

- Hypercholestérolémie - Diabète - Stress

- HTA - Syndrome métabolique - Sédentarité
- Obésité - Tabac - Facteurs génétiques

Les plaques d’athérome obstruent les artères coronaires. Les phénomènes d’agrégation
plaquettaires qui en résultent exposent à la thrombose coronaire.

2- Lésions non athéromateuses des coronaires

D’origine congénitales ou infectieuses

3- Angor à coronaires normales

D’origine spastique ou lors d’une anémie sévère
 Physiopathologie :
Ischémie myocardique

Déséquilibre entre les besoins en oxygène et en énergie du

myocarde et les apports assurés par la circulation coronaire
Les besoins en oxygène (MVO2) :
La fréquence cardiaque
La contractilité
La tension pariétale du ventricule gauche dépendant elle-même de la
dimension du ventricule gauche (diamètre de la cavité, épaisseur pariétale) de
la précharge que l'on peut assimiler à la pression télédiastolique du ventricule
gauche (PTDVG) et de la post charge que l'on peut assimiler à la pression
artérielle systolique.
Le seul mécanisme d'adaptation est la vasodilatation des sphincters pré capillaires
par la mise en œuvre conjointe de plusieurs systèmes vasodilatateurs : NO, PGI2,
adénosine, R β2
L'existence d'une maladie coronaire athéromateuse modifie profondément la
physiologie de la circulation coronaire :
Réduction globale des capacités vasodilatatrices essentiellement par altération
des capacités de synthèse par les cellules endothéliales de ces artères du NO
A partir de 50 à 70 % de réduction du diamètre luminal : ischémie intermittente
généralement d'effort.
Au-delà de 90 % de réduction, le débit sanguin coronaire de repos peut être
altéré, responsable alors d'une ischémie permanente.
 Clinique :

Classification clinique traditionnelle des symptômes angineux présumés

Angine typique Répond aux trois caractéristiques suivantes :

(i) Gêne oppressante dans la partie antérieure de la poitrine ou
dans le cou, la mâchoire, l'épaule ou le bras
(ii)Précipitée par un effort physique
(iii)Soulagé par le repos ou les dérivés nitrés dans les 5
minutes
Angine atypique Répond à deux de ces caractéristiques
Douleur thoracique Répond à une seule ou à aucune de ces caractéristiques
non angineuse
- Douleur déclenchée essentiellement par l’effort, émotion, colère
- Siège médian rétrosternal, qui irradie vers : épaules, bras, bord interne des
avant bras, maxillaire inférieur

- Type constriction (sensation d’étau)

pesanteur, brûlure, parfois blocage
respiratoire
- Durée brève, disparition en quelques minutes
après arrêt de l’effort
- Calmée en moins d’une minute par trinitrine
sublinguale
 Diagnostic :

Le diagnostic repose sur les données d’un interrogatoire rigoureux qui doit
préciser les caractères de la douleur

L’examen clinique :
- Parfois tachycardie ou une poussée tensionnelle durant la douleur
- Rechercher un souffle systolique
- Rechercher les FDR CV

L’électrocardiogramme :
- Pendant la crise : ECG percritique
- En dehors de la crise : ECG intercritique
L’épreuve d’effort :
Son objectif est de reproduire une ischémie myocardique à l’effort. Elle s’effectue sur
bicyclette ou sur tapis roulant sous surveillance de l’électrocardiogramme, de la
pression artérielle, de la fréquence cardiaque.

L’épreuve peut être à visée diagnostique chez un patient suspect d’angine de poitrine
ou à titre d’évaluation thérapeutique

Tests morphologique:
Scanner coronaire
Coronarographie

Analyses biochimiques standards

Stratégie thérapeutique
 I-1. Les bêta – bloquants :
Sont la base du traitement de l’angor d’effort

- Ils réduisent la fréquence cardiaque, la contractilité et la conduction

auriculo-ventriculaire, réduisant ainsi la demande en oxygène du
myocarde et le délai d'apparition de l'angine de poitrine pendant
l'exercice.
- En prolongeant la période diastolique, les bêta-bloquants peuvent
augmenter la perfusion des zones ischémiques.
- Utilisés à une posologie croissante, jusqu’à obtention d’une fréquence
cardiaque compris entre 55 et 60/min au repos inférieure à 100/min à
l’effort
- L'arrêt du traitement doit être progressif et non brutal
Effets indésirables:

Hypotension
Bradycardie
Bronchospasme
Fatigue
Dépression
Vasoconstriction périphérique
Impuissance
Masquage des symptômes de l'hypoglycémie
Bloc auriculo- ventriculaire
Contre-indication :
absolues :
- Fréquence cardiaque< 50 batt/min ou PA S < 100mmHg
- Bloc auriculo ventriculaire (BAV)
relatives :
- Asthme
- Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
- Insuffisance cardiaque sévère décompensée
- Syndrome de Raynaud
- Angor de Prinzmetal
 I-2. Les inhibiteurs calciques:

- Ils agissent principalement par vasodilatation et réduction de la résistance

vasculaire périphérique
- Les inhibiteurs calciques constituent un groupe hétérogène de médicaments
qui peuvent être classés chimiquement en deux catégories :
- Les médicaments DHP (amlodipine, nifédipine et félodipine) ont une plus
grande sélectivité vasculaire.
- Les médicaments non DHP (diltiazem et vérapamil) diminuent la fréquence
cardiaque et l'inotropisme myocardique, deux effets contribuant à leurs
propriétés antiangineuses et à leurs effets indésirables.
- Leur propriété pharmacologique commune est l'inhibition sélective de
l'ouverture des canaux calciques voltage dépendants de type L dans le
muscle lisse vasculaire et dans le myocarde.
Posologie et plan de prise: Prise au cours des repas

Diltiazem 180 à 360 mg/J en 3 à 6 prises

Vérapamil 240 à 480 mg / j en 2 prises

Nifédipine 30 à 60 mg /j en 3 à 4 prise
Formes LP:30 mg (voire 60 mg) /j

Amlodipine 5 à 10 mg /J/prise
Effets indésirables:
- Troubles du rythme ventriculaire
- Torsades de pointes
- Bradycardie
- Œdèmes des membres inférieurs
- Éruptions cutanées
Contre indications:
Le vérapamil, le diltiazem
- BAV
- IC non contrôlée
- Bradycardie sévère (≤40 batt /min)
- Hypotension artérielle (vérapamil)

La nifédipine :
- IDM récent
- Angor instable
 I-3. Les dérivés nitrés:

Grâce à leur composant actif, le monoxyde d'azote (NO), les dérivés nitrés
soulagent l'angine de poitrine en dilatant les artères périphériques et coronaires
et les veines périphériques, ce qui entraîne une réduction correspondante de la
résistance vasculaire systémique, de la redistribution du flux sanguin coronaire
et de la précharge.
Ils agissent également contre le spasme coronaire

Trinitrine
Isosorbide dinitrate Différentes voies d’administration:
Isosorbide mononitrate Sublinguale
Injectable
En spray
Orale
Transdermique (patch)
Nitrates à courte durée d'action pour les crises d’angor:

- Dès l'apparition des symptômes d'angine, le patient doit se reposer en position

assise et prendre de la nitroglycérine (comprimé de 0,3 mg par voie
sublinguale, ou spray sans l’avaler) toutes les 5 minutes jusqu'à ce que la
douleur disparaisse, ou à un maximum de 1,2 mg dans les 15 minutes.
- Pendant ce laps de temps, si l'angine persiste, une attention médicale
immédiate est nécessaire.
- La nitroglycérine peut être administrée en prophylaxie avant les activités
physiques connues pour provoquer une angine.
- L’isosorbide dinitrate (5 mg par voie sublinguale) a un début d'action
légèrement plus lent que celui de la nitroglycérine, en raison de sa conversion
hépatique en mononitrate.
Nitrates à longue durée d'action pour prévenir les crises:

Ces formes doivent être envisagées comme traitement de deuxième intention

pour le soulagement de l'angine lorsque le traitement initial par un bêta-bloquant
ou un inhibiteur calcique non dihydropyridine (non DHP) est contre-indiqué, mal
toléré ou insuffisant pour contrôler les symptômes.

L'arrêt du traitement doit être progressif

Molsidomine (Apparenté aux dérivés nitrés)

Mécanisme d’action proche de celui des dérivés nitrés

Pas de phénomène d’échappement
À son effet vasodilatateur s’ajoute un effet antiplaquettaire

Angor stable : 2 mg 3 fois / j

La posologie est de 4 mg 3 à 4 fois / j dans l’angor instable
Effets indésirables:
- Maux de tête
- Hypotension
- Vasodilatation cutanée (érythème faciale, et bouffées de chaleur)
- Méthémoglobinémie (rare, à fortes doses)
- Tolérance

Limiter les phénomènes de tolérance (échappement aux dérivés

nitrés): réaliser des fenêtres thérapeutiques de 8 à 12 h par 24 h.

Molsidomine :
- Hypotension artérielle systolique (sujet âgé)
- Risque réduit de tolérance
Contre indications:

- Cardiomyopathie obstructive
hypertrophique
- Hypotension sévère
- Sténose aortique sévère
- Inhibiteurs de la PDE5 (sildenafil,
tadalafil) Effets synergiques (GMPc)
Hypotension artérielle sévère
Autres anti-angoreux

Nicorandil :
Autres anti-angoreux

Trimetazidine : Préservation du métabolisme énergétique des cellules exposées à

l’hypoxie ; effet anti-ischémique : en favorisant l’utilisation du glucose aux dépens
des acides gras, lesquels moins rentables en terme de production d’ATP et grand
consommateurs d’O2 cellulaire.

Ivabradine : Inhibition du courant pacemaker If (au niveau sinusal), inhibant ainsi

la fréquence cardiaque: baisse de la consommation d’oxygène.

Ranolazine :
Mécanisme d’action peu connu, lié à une inhibition du courant sodique et calcique
tardif transmembranaire.
 II. Médicaments pour la
prévention des évènements
cardiovasculaires:
 II-1. Les antiplaquettaires:

Aspirine à faible dose :

Inhibition irréversible de la cyclo-oxygénase-1 plaquettaire et donc de la

production de thromboxane
La posologie usuelle 75 à 150 mg/jour.
Inhibiteurs P2Y12 oraux:
Les inhibiteurs P2Y12 bloquent le récepteur P2Y12 des plaquettes à l’ADP,
qui joue un rôle clé dans l'activation des plaquettes et l'amplification de la
formation de thrombus artériels.
Une bithérapie peut être indiquée :
Après l’implantation d’un stent
Après un syndrome coronarien aigu
Après un pontage chirurgical
Inhibiteurs P2Y12 oraux

Thiénopyridines Cyclo-pentyl-triazolo-pyrimidine

Clopidogrel Inhibition irréversible Inhibition réversible

Ticagrelor
Prasugrel Prodrogues Molécule active
Posologie:
Clopidogrel: dose de charge de 300 à 600 mg puis 75 mg/j
Prasugral: dose de charge de 60 mg puis 10 mg /j
Ticagrelor: dose de charge de 180 mg puis 90 mg 2 fois/j

Contre-indications:
- Insuffisance hépatique sévère
- Saignement en cours (hémorragie du
tube digestif par exemple)
- Antécédent d'hémorragie intracrânienne
II-2. Les hypolipémiants: Statines : ↓ formation plaque d’athérome :
↓LDL-C. Doit être instauré chez tous les
patients présentant un Syndrome coronarien

II-3. Les IEC ( ou ARA II): En cas de présence concomitante d’une

insuffisance cardiaque, d’une hypertension
artérielle ou d’un diabète. En post-syndrome
coronarien aigu
 Algorithme utilisation des médicaments anti angoreux

Knuuti J, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis

and management of chronic coronary syndromes.
BB: bétabloquants
Eur Heart J. 2020 Jan 14;41(3):407-477. CCB: inhibiteur calciques
DHP : dihydropyridine
LAN : dérivé nitrés à action longue
aL'association d'un BB et d'un DHP-CCB peut être envisagée comme une première
étape ; l'association d'un BB ou d'un CCB avec un médicament de seconde ligne peut
être considérée comme une première étape

b L'association d'un BB et d'un non-DHP-CCB doit initialement utiliser de faibles

doses de chaque médicament sous une surveillance étroite de la tolérance, en
particulier de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle

cUne faible dose de BB ou une faible dose de non-DHP-CCB doit être utilisée sous
une surveillance étroite de la tolérance, en particulier de la fréquence cardiaque et de la
pression artérielle.

d L'ivabradine ne doit pas être combinée avec le non-DHP-CCB

e Envisager d'ajouter le médicament choisi à l'étape 2 au médicament testé à l'étape 1 si

la pression artérielle reste inchangée.
Vrints C, et al. 2024 ESC
Guidelines for the
management of chronic
coronary syndromes. Eur
Heart J. 2024 Sep
29;45(36):3415-3537.
doi:
10.1093/eurheartj/ehae17
7.
En cas d’une composante spastique:

• Inhibiteurs calciques: première intention (nifédipine, vérapamil et diltiazem)

• Association inhibiteurs calciques - dérivé nitré

• Le Nicorandil peut également être utilisé

• Pas de bétabloquants: (susceptibles d’aggraver l’angor par induction d’une

vasoconstriction coronaire, principalement les BB non sélectifs)
 Conseils au patient

Régime hypocalorique en cas de surpoids

Arrêt du tabac
Traitement des facteurs de risque : HTA, Diabète, dyslipidémie

Au moment de la crise:
- Arrêter l’effort déclenchant
- S’assoir
- Prendre un dérivé nitré d’action rapide
- Si persistance de la douleur, renouveler à 2 reprises à 5 minute
d’intervalle
- Si douleur persistante au delà de 15 min : appeler le SAMU pour
une prise en charge rapide