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UE 8.d – I tem 261
IRC (A + E)
I. Généralités
● Définition : MALADIE RÉNALE CHRONIQUE (MRC) = anomalie rénale fonctionnelle ou
structurelle et/ou DFG < 90mL/min depuis ≥ 3 mois.
→ P ≃ 5%.
● Épidémiologie :
→ Facteurs de risque :
Âge > 60 ans.
Antécédents familiaux de MRC.
Prise de médicaments ou toxiques néphrotoxiques.
HTA, diabète, obésité, maladie auto-immune (LED ++).
Pathologies urinaires récidivantes : IU, lithiases.
Infections systémiques.
II. Diagnostic
A. Diagnostic positif
Examen clinique
Interrogatoire :
● Terrain : antécédents familiaux (néphropathie) et personnels (diabète, HTA), FdRCV,
traitements, exposition à des toxiques.
● Anamnèse :
→ Mode de découverte, ancienneté, prise en charge.
→ Signes fonctionnels : signes urémiques (vomissements, céphalées,
crampes, prurit, dégout de la viande, douleur de péricardite), asthénie (anémie).
Examen physique :
● Asymptomatique ± oligurie, encéphalopathie si forme avancée.
● Orientation étiologique :
→ PA NV.
→ BU, œdèmes, signes extra-rénaux, dextro NG.
→ Pouls, souffle, IPS, FO NG.
→ Rétention chronique (globe-TR) NTI.
→ Masse lombaire, HMG PKRAD.
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Examens complémentaires
1ère intention :
● Biologie :
→ IUC avec calcul de la clairance (MDRD, CDK-EPI > Cockroft).
→ ECBU avec étude du sédiment ou ECQU.
→ Protéinurie et IUC urinaire.
→ Bilan phospho-calcique (sang-urines).
→ NFS-plaquettes.
→ EPP (protidémie, albuminémie).
→ EAL, GaJ, uricémie.
● Échographie rénale et vésicale (hydronéphrose, kystes).
2ème intention :
● Si NG : bilan immuno, PBR (sauf ND, amylose, iatrogène).
● Si NV : échoD a. rénales, bilan du terrain.
● Si NTI : cystographie rétrograde.
Classification
Stade Type DFG (mL/min) Retentissement
1 MRC sans IR ≥ 90
Asymptomatique
2 IRC légère 60-89
45-59 (3A) HTA, hyperphosphorémie ± hypocalcémie,
3 IRC modérée
30-44 (3B) hyperuricémie ± goutte
4 IRC sévère 15-29 Anémie arégénérative, asthénie, nycturie
IRC terminale < 15 Acidose métabolique, hyperkaliémie
5 5D = dialysé Crampes nocturnes
5T = transplanté Encéphalopathie (DFG < 10 mL/min)
B. Diagnostic différentiel
IRA IRC
Antécédents Rare Fréquents (HTA, diabète…)
∅ (sauf hémolyse ou choc
Créat antérieure Normale Augmentée
Anémie Souvent présente
∅ (sauf rhabdomyolyse, Sd
hémorragique)
Hypocalcémie Présente (sauf sarcoïdose, myélome)
de lyse tumorale)
Atrophie rénale Souvent (sauf diabète, amylose,
Jamais
∅
bilatérale myélome, PKRAD, hydronéphrose)
Péricardite Possible
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III. Évolution
Évolution naturelle
● Progression de l’IRC :
→ Déclin annuel PHYSIOLOGIQUE (après 40 ans) : < 2 mL/min/1,73m²/an.
→ Déclin annuel MODÉRÉ : ≥ 2 et < 5 mL/min/1,73m²/an.
→ Déclin annuel RAPIDE : ≥ 5mL/min/1,73m²/an.
● Facteurs de risque de progression rapide de l’IRC :
→ Non modifiables : âge élevé, sexe masculin, race noire, NG.
→ Modifiables (à traiter) : tabac, HTA, protéinurie à débit élevé, dyslipidémie.
Complications
● Cardiovasculaires : HTA, athérosclérose (RR IDM = 3), HVG, péricardite urémique.
● Hydro-électrolytiques : hyperkaliémie, acidose métabolique, rétention hydrosodée.
● Métaboliques : hyperuricémie, dyslipidémie (NG), dénutrition.
● Hématologiques : anémie normocytaire normochrome arégénérative (précoce),
déficit immunitaire, troubles de l’hémostase.
● Ostéo-articulaires : hyperphosphorémie, carence en vit. D, hypocalcémie,
hyperparathyroïdie secondaire ostéodystrophie rénale.
Ostéodystrophie rénale ou maladie osseuse rénale
Physiopathologie :
- Carence en vit D activée ostéomalacie.
- Hyperparathyroïdie secondaire ostéite fibreuse.
Imagerie :
- Stries de Looser-Milkmann.
- Résorption sous-périostée des phalanges (en sucre d’orge).
- Ostéocondensation en bande + ostéopénie centrale des vertèbres (en maillot de rugby).
- Tassements vertébraux.
- Ostéoporose granuleuse de la voute crânienne (poivre et sel).
● Iatrogéniques : adaptation posologique des médicaments à élimination rénale, CI aux
néphrotoxiques, complications des traitements de suppléance.
● Neurologique : poly-neuropathie et encéphalopathie urémiques (IRT majeure).
● Dermatologiques : pigmentation jaunâtre, xérose, prurit.
● Digestives : nausées et vomissement (hyperurémie élevée), gastrite, ulcère.
● Troubles sexuels : DE dans 50% des IRC avancées (multifactorielle).
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IV. Étiologies
Adulte
● Néphropathies glomérulaires (30-50%) :
→ Néphropathie diabétique (DT2 ++).
→ NG chroniques primitives : maladie de Berger (GN à IgA).
→ NG chroniques secondaires : LED, amylose.
● Néphropathies vasculaires (25%) : néphroangiosclérose.
● Néphropathies tubulo-interstitielles (5%) : néphropathie de reflux (3%).
● Néphropathies héréditaires (8%) : PKRAD.
● Étiologie indéterminée (20%).
Enfant
● Maladies du DÉVELOPPEMENT RÉNAL : hypoplasie rénale, dysplasie rénale, rein unique
congénital, dysplasie rénale multikystique avec ou sans uropathie malformative.
● Maladies rénales GÉNÉTIQUES : PKRAD, néphronophtise, maladies fibrosantes de
l’interstitium rénal, syndrome d’Alport, SHU génétique, insuffisance tubulaire génétique,
syndrome néphrotique cortico-résistant.
● Maladies rénales ACQUISES : néphrectomie pour tumeur, maladie de Berger,
néphropathie lupique, vascularites auto-immunes, SHU post-infectieux et auto-immun.
● Maladies SYSTÉMIQUES : diabète, drépanocytose, HTA essentielle, syndrome
métabolique et surcharge pondérale, dysmaturité avec petit poids de naissance.
V. Prise en charge
Stratégie thérapeutique
Diagnostic et traitement étiologiques
Ralentissement de la progression de la maladie rénale (FdR)
1 et 2 Éviction des substances néphrotoxiques
Prise en charge des FdRCV
Prise en charge des comorbidités
Diagnostic, prévention et traitement des complications de la MRC et des
3A
maladies associées (+)
Diagnostic, prévention et traitement des complications de la MRC et des
maladies associées (+++)
3B
Préservation du capital veineux (bras non dominant ++)
Vaccination contre l’hépatite B
4 Préparation au traitement de suppléance
Inscription sur la liste de transplantation
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Traitement de suppléance par dialyse
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Observance régime hyposodé et
hypoprotidique :
Modalités
- NaCl (g/j) = Nau (mmol/24h) / 17
Traitement néphroprotecteur :
● Objectifs :
→ Contrôle PA : < 140/90mmHg ou 130/80mmHg si albuminurie ≥ 30 mg/24h.
→ Contrôle protéinurie : < 0,5 g/24h.
● Modalités :
→ 1ère intention : restriction sodée < 6g/j + IEC (ARA2 si DT2).
→ 2nde intention :
Si PA élevée : associer diurétiques (thiazidique si DFG > 30 mL/min,
sinon de l’anse) ± autre anti-hypertenseur (BB ou ICa) si insuffisant.
Si protéinurie > 0,5 g/24h : ↑ bloqueur du SRAA si toléré (PAs > 110).
Prévention/traitement des complications :
● Hydroélectrolytiques :
→ Hyperkaliémie : éviter aliments riches en K ± kayexalate PO.
→ Acidose : eau de Vichy ou bicarbonate de sodium pour [HCO3-] >
22mmol/L.
● Hématologiques :
→ Supplémentation martiale systématique, pour CST > 20% et ferritinémie >
200ng/mL.
→ EPO 2inj/S (après 6S de supplémentation martiale) pour [Hb] = 10-12g/dL.
● Ostéoarticulaires :
→ Apports en phosphore restreints.
→ Supplémentation calcique (1-2,5g/j).
→ ± Chélateurs du phosphore (souvent au stade 5).
→ ± Vitamine D3 PO si carence documentée.
→ Objectifs : [PTH] = N (2-9N chez le dialysé), Ca = N, P < 1,5mmol/L.
● Métabolique :
→ Apports énergétiques suffisants : 30-35 kcal/kg/j.
→ Restriction protidique : 0,8-1g/kg/j ssi stade 3 ; jamais < 0,7g/kg/j.
→ Contrôle de la glycémie : objectif HbA1c = 7% (8% si IRC sévère).
→ Contrôle du bilan lipidique : objectif LDLc < 0,7-1g/L (selon stade et
FdRCV).
→ Contrôle du poids : objectif IMC = 18,5-25 kg/m2.
→ ± Allopurinol si goutte.
Traitement de suppléance :
● Indications : asthénie, AEG, crampes, toxicité urémique, tb hydro-électrolytiques…
pas sur les chiffres de DFG isolés.
● Modalités :
→ Épuration extra-rénale :
Hémodialyse (hospi 75%, centre d’auto-dialyse 14%, domicile 1%).
Dialyse péritonéale (10%) ; CI = obésité, antécédent de chirurgie
abdominale, MICI, IRespC, tb psy, dénutrition.
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→ Transplantation rénale (inscription sur liste possible si DFG < 20mL/min).
Mesures associées
● Vaccinations : grippe 1×/an (tout stade) ; pneumocoque 1×/5ans (patients dyalisés
susceptibles d’être transplantés) ; VHB (stade 3B).
● Prise en charge à 100% (ALD).
Surveillance
● Clinique (1-2×/an si modérée, 3-4×/an si sévère, 1×/M si IRT) : état nutritionnel,
poids, surcharge hydrosodée, PA, signes urémiques, croissance staturo-pondérale
(enfant).
● Paraclinique :
→ A chaque Cs : IUC, NFS, EAL ± glycémie si diabète ± IGF1 si enfant.
→ 1×/2ans : PTH, iono urinaire, protéinurie.