11- VIOLENCE ET SANTÉ

Définitions -
- Violence : menace ou utilisation délibérée de la force physique ou du  Violence interpersonnelle = entre des personnes connues ou non
pouvoir contre soi-même, autrui, un groupe ou une communauté, (violence scolaire, au travail, domestique…)
entraînant ou exposant au risque d’entraîner un traumatisme, un décès,  Violence collective = sociale, politique, économique
un dommage moral, un mauvais développement, ou une carence  Violence auto-infligée = comportement suicidaire, sévices auto-
• Physique, psychique, sexuelle, économique, administrative… infligés
• Mais aussi cyberviolence, négligence, privations  Violence institutionnelle : violence systémique, ayant lieu dans le
• Des précisions peuvent être apportées en fonction de la relation cadre d’une organisation collective du fait de l’organisation même de
entre l’auteur et la victime, du contexte et du type de violence la structure (violences obstétricales, négligences, maltraitance…)

Les 3 types de violence interpersonnelle

Violence scolaire - Violence domestique - Violence au travail -
- Violence entre pairs dans le cadre de leurs études, - Violence ayant lieu dans la sphère privée - Toute violence intervenant du fait de
qu’elle ait lieu dans l’établissement scolaire ou non - Inclut les violences entre partenaires intimes l’activité professionnelle, qu’elle ait lieu
- Inclut la violence commise par les professionnels de (violence conjugale) et les maltraitances à enfants et ou non sur le lieu de travail
l’éducation sur les étudiants personnes âgées
- Inclut les violences physiques, sexuelles, - Plusieurs formes :
- Ensemble de paroles, attitudes, gestes, actes, jeux psychologiques, négligences et privations • Comportements menaçants : gestes du
et punitions qui blessent moralement ou
poing, destruction matérielle, objets
physiquement une personne – 6 formes de violence - Plusieurs spécificités : lancés…
• Violence verbale : insultes, menaces, moqueries,
 Lien émotionnel entre victime et auteur – • Menaces orales ou écrites
humiliations
subsiste souvent après la séparation ou le • Harcèlements = tout comportement
• Violence physique : frappes, bousculades, fessées,
divorce qui rabaisse une personne, l’humilie, la
maltraitance d’un objet appartement à la personne
 Les actes se déroulent le + souvent à la gêne, l’inquiète, l’ennuie, l’injurie
• Violence sociale : exclusion ou invisibilisation d’un
maison – possible pour les couples ne vivant • Agressions verbales : jurons, insultes,
individu ou d’un groupe, rumeurs
pas ensemble langage condescendant
• Violence matérielle : voler les effets personnels ou
 En exerçant ou en menaçant d’exercer une • Agressions physiques : coups portés,
l’argent, casser, dégrader des biens
violence, l’auteur porte atteinte à l’intégrité poussées, bousculade
• Violence sexuelle : insultes, paroles, gestes à
physique ou psychique de la victime
caractère sexuel, obligation d’avoir un rapport en
 La violence domestique est souvent exercée - 2 catégories de violences :
échange de bonnes notes
sur une longue durée et son intensité On distingue deux catégories de violence
• Cyber-violence : menaces, lynchage, dénigrement,
augmente au cours du temps au travail :
médisances, usurpation d’identité, propagation
 Il y a un rapport entre la domination dans la • Violences externes : violences émanant
d’informations personnelles, diffusion de vidéos
relation et l’exercice de la violence (rapport des usagers, clients et patients
violentes…
de force asymétrique) • Violences internes : violences entre
 Conséquences importantes sur la scolarité (chute
 Cette spirale de violence doit aboutir à la mise professionnels - dirigées directement
des résultats, phobie scolaire…) et sur le comportement
en place d’aménagements, de conseils et contre la victime ou contre du matériel
de l’enfant (troubles du comportement, comportement
d’interventions efficaces et conformes aux besoins ou des équipements
auto-agressif)
Prévalence
Données mondiales – issues du rapport mondial sur la violence Données françaises – issues de l’enquête Violences et rapport de genre (VIRAGE)
et la santé (OMS 2000) - -
- Les morts violentes (homicides, suicides) touchent - Différences selon le sexe et le groupe d’âge
principalement les hommes ; prévalence variable selon l’âge • Violence au travail : 20% des femmes et 15,5% des hommes déclarent avoir subi
• Suicide : personnes âgées > 60 ans  815 000 victimes dont au moins une violence dans les 12 derniers mois au travail
60% étaient des hommes • Violence dans l’espace public : 25% des femmes et 14% des hommes au cours
• Homicides : 15-29 ans  520 000 victimes dont 77% étaient des 12 derniers mois (harcèlement de rue, violence physique ou sexuelle)
des hommes • Violences scolaires : principalement dans des secteurs défavorisés - 9 incidents
• 2x + élevées dans les pays à faible revenu graves / 10 sont commis par des élèves (garçons ++) et le plus souvent sur des
• Victimes de guerre  310 000 victimes garçons  violences verbales (42%) et physiques (30%)
• Violences domestiques : 1 femme/ 4 dans le monde subit la • Violences domestiques :
violence physique ou sexuelle d’un partenaire au cours de sa o Sur le/la partenaire : les femmes déclarent tous types de violences graves
vie ; 22% en Europe et 43% victimes de violences psychologiques et/ou répétées qu’elles soient psychologiques (20%), physiques (1%) ou
• Cyberviolence : 1 femme / 10 de + de 15 ans (+ élevée chez les sexuelles (0,1%) – 82% des morts dans le cadre de violence conjugale sont
femmes jeunes) des femmes ; 50% des femmes ayant tué leur partenaire rapportaient des
• Violence interpersonnelle : 1 enfant / 3 ; 1 collégien / 3 est violences conjugales antérieures ; 47% des viols l’étaient par le partenaire
victime de harcèlement ou violence scolaire au cours du mois ou ex-partenaire ; 18% seulement portent plainte, 24% consultent un
précédent – SR1 médecin, 52% ne font aucune démarche judiciaire, sociale, associative ou
• Violence au travail : pas de données mondiales médicale
 11- VIOLENCE ET SANTÉ

o Sur l’enfant : 1enfant/ 10 se déclare victime de violences physiques

répétées au cours de l’enfance, 1 enfant / 100 serait victime de violence
sexuelle – 90% non pris en charge par les services de protection.
Dépistage -
- Dépistage des violences
- Conséquences importantes sur la santé • Facteurs de risque : faible niveau d’éducation ; statut socio-
systématique
physique et psychologique, et sur le court et économique défavorisé ; sexe féminin ; vulnérabilité ;
• Je pose la question à tous mes
moyen terme pathologies psychiatriques ou handicaps ; populations
patients
• Lésions traumatiques ; infection ; migrantes ; âges extrêmes de la vie ; situations particulières
• Même en l’absence de signes
décompensation de maladies chroniques (perte d’un emploi, difficulté financière, grossesse, rupture…)
d’alerte
somatiques ou psychiatriques ; syndrome • Symptômes évocateurs : lésions traumatiques répétées, sans
• Quel que soit le motif de
dépressif ; trouble panique ; état de stress aigu explication cohérente, sur des zones de prises ou de défense ;
consultation
ou chronique  perte en années de vie, et plaintes multiples sans substrat somatique évident ; mauvaise
 À rechercher au même titre
notamment en années de vie en bonne santé observance médicale ; retards répétés aux consultations ;
que les ATCD, les facteurs de
(++ si violence chronique dans la sphère intime) difficulté à équilibrer des maladies chroniques
risque CV, les traitements…

Violences au sein du couple -

- La violence au sein du couple est définie comme « tout acte de violence d’un Violences faites aux femmes -
partenaire intime sur l’autre dans le cadre d’une relation de couple présente - Violences systémiques liées au genre ; retrouvées dans le monde
ou passée, quel que soit le type de relation » entier, dans la quasi-totalité des cultures et ethnies
• Infraction ; punies par la loi  viol ; violences aggravées si violence - « Tout acte de violence dirigé contre des femmes en tant que telles et
physique (peines aggravées si infraction commise par le conjoint, concubin ou causant ou pouvant causer aux femmes un préjudice ou des souffrances
partenaire, qu’il soit actuel ou passé, y compris s’ils ne cohabitent pas) physiques, sexuelles ou psychologiques, y compris la menace de tels
- Les formes de violence peuvent être très variées : actes, la contrainte ou la privation arbitraire de liberté, dans la vie
 Violences physiques : coups portés, bousculades, contraintes physiques publique ou privée »
– forme VISIBLE ; rarement isolée • Violences ayant lieu dans le cadre domestique : physiques,
 Violences psychologiques et verbales : insultes, menaces, humiliations, psychologiques, sexuelles, mauvais traitements affectifs, crimes
rabaissements, comportements dominateurs d’honneur et de tradition, contrôle, domination
 Violences sexuelles : viols, pratiques sexuelles imposées  circonstance • Violences ayant lieu au sein de la collectivité : violences sexuelles,
aggravante de violence ; 1 femme / 2 (rapports sexuels acceptés pour éviter harcèlement de rue et au travail, traite des femmes, tourisme sexuel
des violences, par « devoir conjugal », pratiques sexuelles imposées) – répétées • Perpétrées ou tolérées par l’état ou ses agents, violation des droits
dans le temps ; +/- entrecoupées de périodes de rapports consentis fondamentaux des femmes dans des situations de conflits armés : prise
 Violences matérielles, économiques et administratives : destruction de d’otage, déplacements forcés, viol systématique, esclavagisme sexuel,
bien, restriction d’accès à l’argent du foyer, documents officiels… grossesse forcée, traite à des fins d’exploitation…
 Cyberviolence : contrôle des réseaux sociaux et médias, surveillance à
son insu, revenge porn - Les violences conjugales, bien que touchant les hommes, sont
- Rarement isolées  création d’une dépendance et d’un isolement de la considérées comme faisant partie des violences faites aux femmes :
victime allant jusqu’à une situation d’emprise graduelle • Largement majoritaires chez les femmes
• Contrainte morale rendant impossible pour la victime de s’extraire de cette • Gravité + importante chez les femmes victimes
situation • Conséquences + graves chez les femmes en terme économique et de
 Conséquences économiques, sociales et sanitaires à court et long terme santé
Typologie des violences -
- Violences interpersonnelles
• Atteinte possible de tous les milieux socio-économiques, sexes, genres, orientation sexuelle
- 4 grandes situations de violence : terrorisme intime ; résistance violente ; violence situationnelle ; contrôle mutuel
Terrorisme intime Résistance violente Violence situationnelle Contrôle mutuel
- Violence coercitive où la violence est utilisée comme
stratégie pour contrôler l’autre  cycle de la violence - Violence réactionnelle :
- Le + fréquent en population
• Phase de tension : climat d’insécurité générale
réponse par la violence à une
• Puis agression : passage à l’acte violent - Violence en réponse à une
situation de violence (terrorisme - Violence coercitive
• Puis phase de justification : le conjoint violent semble situation de conflit
intime le + souvent) = mécanisme = terrorisme intime
regretter son geste et culpabilise la victime (financières, liées aux enfants,
de défense active réciproque – rare
• Puis « lune de miel » : réconciliation avec relation sans santé, tâches domestiques) et
• Peut aboutir à des actes de - La recherche du
violence n’a pas pour but de contrôler
violences sévères +/- homicides contrôle mutuel peut
- Moyens employés : stratégies pour isoler la victime, l’autre
instaurer un climat de tension et de peur (menaces de mort,
 Le risque de passage à l’acte
- Peut être réciproque, mais
engendrer des
hétéro-agressif doit être violences chroniques
chantage au suicide, intimidation, passage à l’acte hétéro-agressif) non égalitaire
recherché chez les victimes de et sévères
et à limiter l’autonomie de la victime (rabaissement, - Peut aboutir à des situations
violence
manipulations liées aux enfants, absence d’accès aux ressources) de violences chroniques et
 Conséquences physiques, mentales et socio- sévères
économiques à court et long terme
 11- VIOLENCE ET SANTÉ

Aborder la question des violences - Évaluer la situation - Prendre en charge les victimes -
L’évaluation de la dangerosité est fondamentale
- L’entretien doit se faire avec la victime seule, dans l’analyse de la situation : - En dehors des soins médicaux, il est
dans un climat de confiance. Des brochures ou  La patiente craint-elle pour sa vie, y a-t-il fondamental :
affiches sur le thème des violences peuvent être des menaces de mort ?  D’indiquer la possibilité de déposer une
mises à disposition dans les salles d’attente.  Existe-t-il une aggravation des violences ? plainte
 Existe-t-il des ATCD de violences graves, de  De réaliser un signalement si :
Exemples de questions pouvant être posées : violences pendant la grossesse, de o Victime mineure (même sans accord)
 Avez-vous déjà été victime d’une situation dépression ou de TS ? o La victime est majeure et non en
de violence ?  Y a-t-il un contexte de séparation ? mesure de se protéger (même sans
 Comment vont les choses à la maison ?  Présence d’armes au domicile et accord)
 Parfois ce type de plaintes peut être lié a du consommation d’alcool ou stupéfiant chez o La victime est majeure et a donné son
stress, des tensions, des agressions à la le partenaire ? accord, sauf si celle-ci est en danger
maison…  Plus la patiente répond à un nombre vital immédiat avec emprise
important de critères, plus le risque  Adresser aux associations d’aide aux
- En cas de doute sur une situation de violence est élevé victimes
et si la patiente ne souhaite pas en parler il est - On évalue également les critères de - Documenter les violences  inscrire dans le
recommandé de ne pas insister, d’indiquer les vulnérabilité de la patiente, la santé mentale dossier médical, rédiger un certificat médical
aides existantes et de noter dans le dossier les de celle-ci, la sécurité des éventuels enfants et initial qui peut être remis ou conservé dans le
éléments de doute et les réactions observées les ressources de la victime (entourage, possibilités dossier.
d’hébergement)
Retentissement -
- Perte de 1 à 4 années de vie en bonne santé
- Recours + fréquent à des professionnels de santé
Troubles physiques Troubles psychologiques
- Dépression, tentative de suicide ou idées suicidaires ; automutilations
- Signes fonctionnels - Addictions et/ou abus de substances
• Consultations itératives avec plaintes vagues, multiples et - Symptômes évocateurs d'un stress post-traumatique : hypervigilance, troubles
inexpliquées du sommeil, troubles et modifications du comportement
• Symptômes physiques chroniques inexpliqués : douleurs, - Troubles émotionnels : colère, honte, culpabilité, humiliation, sentiment
asthénie, troubles digestifs, engourdissements, fourmillements, d'impuissance, « autodévalorisation »
tachycardie, oppression - États d'anxiété, de panique, ou manifestations phobiques : réponses normales à
• Mésusage et/ou surconsommation médicamenteuse une situation permanente de terreur
- Signes cliniques - Troubles du sommeil : difficultés à s'endormir, veille ou réveils nocturnes,
• Lésions traumatiques, ++ si elles sont répétées, évoquant la cauchemars
marque d'un objet, avec explications vagues et peu plausibles - Troubles de l'alimentation : repas irréguliers, anorexie ou boulimie
• Maladie chronique déséquilibrée - Troubles cognitifs : difficulté de concentration et d'attention, pertes de mémoire
- Troubles psychosomatiques
Sexuelles Au cours de la grossesse Chez les enfants
- Rupture dans le comportement : « retrait » ; « sur-
- Grossesses non désirées et IVG manifestation » de l'enfant (agressivité, hyper-agitation),
- Lésions traumatiques
- Toutes complications obstétricales ; dont régression ou « maturité » en décalage avec son âge
- Infections génitales et urinaires à
décès maternel, suivi aléatoire ou tardif de la - Désordres alimentaires
répétition, IST, ++ si elles sont
grossesse, maladie chronique associée non - Troubles du sommeil
répétées, VIH
équilibrée ; et fœtale - Ruptures scolaires ou surinvestissement
- Troubles de la sexualité ;
- Retard ou absence d'accès aux soins - Actes délictueux, mise en danger de soi ; reproduction d'actes
comportement sexuel à risque
périnataux violents
- Douleurs pelviennes chroniques
- Comportements à risque ; tabac, alcool, - Troubles psychopathologiques : syndrome anxieux /
et troubles sexuels (dyspareunie...)
drogues et mauvaise nutrition maternelle syndrome dépressif
- Plaintes somatiques : céphalées, douleurs abdominales
Facteurs de risque associés aux actes de violence -
Facteurs associés à la probabilité qu’une femme Facteurs associés à la probabilité qu’un
Facteurs relationnels ou conjoncturels
soit victime de violence homme se montre violent
- Jeune âge - Insatisfaction dans le couple
- Faible niveau d'instruction - Jeune âge - Contexte de séparation conflictuelle
- Exposition à la violence conjugale dans - Faible niveau d'instruction - Domination masculine dans la famille
l'enfance ; maltraitance pendant l'enfance - Antécédents de violences ou exposition à - Stress économique, précarité
- Acceptation de la violence la violence pendant l'enfance - Vulnérabilité liée à une dépendance
- Grossesse, naissance, période périnatale - Abus de drogues et d'alcool administrative et/ou sociale et/ou économique
- Handicaps, maladies longues, santé mentale - Troubles de la personnalité - Écart entre les niveaux d'instruction
- Dépendance financière - Banalisation de la violence - Différence d'âge
- Conduite addictive - Déracinement géographique, isolement sociétal
 11- VIOLENCE ET SANTÉ

Indicateurs de gravité liés à l’agresseur -

- Il est indispensable
o De rechercher la dangerosité de la situation : risque de passage • Augmentation de la fréquence des actes de violence et aggravation
à l’acte = homicide, suicide  échelles disponibles • Contexte d’addiction
o De rechercher la vulnérabilité de la victime ; pas de critères pré- • Présence d’armes au domicile
établis • Menaces de mort, tentative de passage à l’acte
o De réaliser un examen clinique complet + évaluation
psychologique à la recherche de retentissement Indicateurs de gravité liés à la victime -
o De chercher un risque de passage à l’acte auto-agressif, la
présence de troubles des fonctions instinctuelles (troubles du • Facteurs de vulnérabilité : grossesse, isolement social, handicap
sommeil, TCA, perturbation de la sexualité), un trouble de l’humeur,
• Troubles de stress post-traumatique
un déséquilibre d’une pathologie, un trouble cognitif, addictif,
anxieux et notamment un état de stress post-traumatique (> 50%
des femmes consultant dans ce contexte, notamment si violences Indicateurs de gravité liés à la présence d’enfants -
sexuelles) • Retentissement sur les enfants du foyer (témoins indirects) pouvant
o De rechercher une exposition des enfants aux violences être victimes de violences directes ou de négligences

Violences et situations de soins -

- Les violences sur les lieux de soins sont liées à 3 facteurs : Violences dans les lieux et relations de soins -
• Humains
• Institutionnels : organisation, formation, coordination
• Architecturaux : conception des locaux
- Les violences peuvent être réparties en 4 catégories : - 70% : par les patients  En lien avec un trouble
• Les comportements délinquants psychique ou neuropsychique ; mécontentement suite à
• Les incivilités une PEC (45,3 %), refus de soin (20,2 %), temps d'attente
• La violence de personne souffrant de trouble psychiatrique jugé excessif (11 %), contexte d'alcoolisation (9,7 %)
• La violence entre ou par des personnels de santé - 18% : par les accompagnants de patient
- Le soin est une dérogation au principe de respect de l'intégrité corporelle - 3% : par les professionnels de santé
 Atteinte à l'intégrité physique ; peut être perçue comme violente par le patient  Entraînent une souffrance des soignants
 induite par une douleur (physique ou morale), le caractère invasif ou - Le soignant doit être en mesure d'identifier une
inattendu, la gravité du diagnostic, la maladie elle-même ou par le situation conflictuelle  ne pas rester seul, comprendre
fonctionnement de l’institution (violence institutionnelle) la problématique et rester calme, se mettre à l’abri en cas
 N’est possible qu’avec consentement + justification médicale de danger
 Prévention : - Au décours d'une agression vécue : le soignant doit
effectuer une déclaration d'accident du travail et
 Prendre le temps d’expliquer au patient l’examen / le geste
d'événement indésirable
 Expliquer la nécessité de sa réalisation
 Il peut également déposer plainte auprès des forces de
 S’assurer de la bonne compréhension du patient
l'ordre.
 Écouter les craintes, les appréhensions
 Réexpliquer et rassurer le patient si possible
 Obtenir un consentement oral +/- écrit pour certains actes
Violences institutionnelles, symboliques et structurelles -
Violence institutionnelle Violence structurelle
- Toute action ou absence d'action commise dans ou par une institution, - Elle existe lorsque les structures politico-économiques empêchent les
qui cause à l’enfant une souffrance physique ou psychologique inutile ou individus de réaliser leurs potentialités spirituelles ou somatiques
qui entrave son évolution ultérieure  peut être élargie à « tout ce qui  Toute violence qui détruit les hommes dans leur être psychique,
donne prééminence aux intérêts de l’institution sur les intérêts de l’enfant » physique et spirituel de manière anonyme et sans qu’ils soient agressés
- Large champ : personnellement par des armes.
 Actions et omissions - Cette violence creuse un fossé considérable entre une réalité existante
 Brutalités avérées, violences en creux (analphabétisme, faim) et une réalité possible (éducation, santé).
 Des passages à l’acte isolés commis par des professionnels, résidents, - Sources : lois, règles, normes, habitudes d’une structure donnée
dysfonctionnements dans le fonctionnement global de lorsqu’elles nuisent à des individus
l’établissement - Les violences structurelles prennent la forme de discriminations (racistes,
Violence symbolique religieuses, sexistes, sexuelles, générationnelles, économiques, sociales et politiques)
- Dimension culturelle ou communautaire de la violence structurelle  - La réduction de la violence structurelle se fonde sur la justice sociale,
elle impose l’ordre social local comme étant le seul valable et écarte l’équité, l’émancipation, la participation, la liberté, les droits de
toute solution alternative. l’homme…