RECOMMANDATIONS 538

Recommandations thérapeutiques du Réseau suisse d’experts sur le burnout (SEB)

Le traitement du burnout, partie 1:

principes fondamentaux
Barbara Hochstrasser a, 1, Toni Brühlmann b, 2 , Katja Cattapan c, 1, Josef Hättenschwiler d, 2 , Edith Holsboer-Trachsler e, 1,
Wolfram Kawohl f, 1, Beate Schulze g, 1, Erich Seifritz h, 2 , Wilmar Schaufeli i, 1, Andi Zemp j, 1, Martin E. Keck k, 1/2
a
Clinique privée de Meiringen, Meiringen; b Clinique privée de Hohenegg, Meilen am Zürichsee; c Sanatorium Kilchberg, Kilchberg, et clinique universitaire de
psychiatrie et de psychothérapie, Berne; d Centre de traitement de l’anxiété et de la dépression, Zurich; e Cliniques psychiatriques universitaires (CPU), Bâle;
f
Clinique de psychiatrie, de psychothérapie et de psychosomatique, clinique universitaire psychiatrique, Zurich; g Schulze Resource Consulting, Zurich et
Genève, ainsi que l’université de Leipzig, Institut de médecine sociale, de médecine du travail et de santé publique, Leipzig, Allemagne; h Clinique de
psychiatrie, de psychothérapie et de psychosomatique, clinique universitaire psychiatrique, Zurich; i Université d’Utrecht, Pays-Bas, et KU Leuven, Belgique;
j
Privatklinik Wyss, Münchenbuchsee; k Institut Max-Planck de psychiatrie, Munich, Allemagne
1
Réseau suisse d’experts sur le burnout (SEB)
2
Société suisse des troubles anxieux et de la dépression (SSAD)

Sur mandat de la commission permanente de la qualité des membres des sociétés FMPP/SSPP Daniel Bielinski et Anouk Gehret.

Les articles de la rubrique

Le concept du burnout a été décrit pour la première érosion continue de l’énergie émotionnelle, physique
«Recommandations» ne fois par le psychanalyste Herbert Freudenberger sur la et intellectuelle, consécutive à un état de stress chro-
reflètent pas forcément
base d’une auto-observation comme étant un syndrome nique. Bien que les auteurs utilisent diverses définitions
l’opinion de la rédaction.
Les contenus relèvent de la d’épuisement associé à une aliénation cynique de ses du burnout et des instruments de mesure différents,
responsabilité rédactionnelle patients et à l’évaluation subjective de capacités réduites tous s’accordent pour désigner l’épuisement comme le
de la société de discipline
médicale ou du groupe de
[1]. Sa thèse stipulait qu’une implication altruiste ex- principal symptôme de ce trouble et ils le décrivent
travail signataire. cessive et des attentes irréalistes à l’égard de la propre comme un processus présentant un degré de gravité
efficacité étaient à l’origine de l’apparition de cet état et croissant. Uniquement formulé initialement dans la
que le traitement consisterait dans une meilleure au- psychologie du travail, le concept du burnout a fait de
to-prise en charge (ou prise en charge de soi par soi) et plus en plus l’objet d’une attention critique même dans
dans des attentes de réussite réalistes. Ensuite, le phé- le domaine médical, au cours des dernières années.
nomène du «burnout» a été surtout exposé dans la
recherche sur la psychologie du travail. Maslach et
Définition des termes
Jackson [2] ont détecté le burnout au moyen d’un ques-
tionnaire dénommé inventaire de burnout de Maslach D’un point de vue médical, le burnout est considéré
et ils l’ont qualifié de «syndrome d’êtres humains tra- comme un trouble lié à une situation de stress, qui
vaillant avec des êtres humains». Ils postulaient que représente un état de risque non spécifique selon la
les échanges interpersonnels intensifs dans les profes- Société allemande de psychiatrie, psychothérapie, psycho-
sions sociales constituaient le principal facteur de somatique et neurologie (DGPPN), pouvant engendrer
risque de développer ce syndrome d’épuisement. En des maladies secondaires tant psychiatriques (par ex.
examinant le burnout dans différents groupes profes- insomnies, dépression, troubles anxieux, addiction)
sionnels et dans la population générale, ils sont toutefois que somatiques (par ex. syndrome métabolique, dia-
parvenus à la conclusion que le burnout représentait bète, maladies cardio-cérébrovasculaires, acouphène)
un phénomène général, dont la manifestation exprimait dans le cas de la chronicisation de l’état de stress ou
l’inadéquation des qualités, des attitudes et des capaci- d’une récupération insuffisante ainsi que d’une prédis-
tés de l’employé avec sa situation professionnelle [3]. position correspondante [8]. D’après la classification
Leiter et Maslach [4] ont identifié six domaines d’acti- internationale des maladies ICD-10 [9], le burnout fait
vité critiques apparaissant principalement comme des partie de la rubrique «Troubles liés aux difficultés à
facteurs de risque de burnout : surcharge de travail, gérer sa vie» et il est répertorié avec la clé diagnostique
manque d’autonomie, manque d’estime, manque d’es- «Z73.0 Syndrome d’épuisement (burnout)». Il ne passe
prit d’équipe, manque d’équité et conflits de valeurs. donc pas pour un trouble psychique à part entière, mais
Pines [5] a compris le burnout comme l’expression il peut en accompagner un. Notamment des troubles
d’une perte de sens et l’orientation exclusive vers des dépressifs sont associés au burnout ou présentent des
valeurs matérielles. Cherniss [6] a estimé que le burnout symptômes se recoupant [10] et une anamnèse fami-
traduisait un échec d’adaptation à la réalité profession- liale ou personnelle positive pour dépression est liée
nelle. Shirom et al. [7] ont assimilé le burnout à une au risque accru d’être atteint d’un burnout [11]. Un

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RECOMMANDATIONS 539

chevauchement considérable avec la neurasthénie Facteurs de risques

peut être constaté [12], ce qui revêt une grande impor-
tance pour réaliser un traitement efficace. Il est ainsi Vulnérabilité biologique
proposé par des auteurs hollandais de parler d’un bur- Des spécificités génétiques ou épigénétiques peuvent
nout cliniquement pertinent dans des études épidé- transmettre une vulnérabilité biologique générant
miologiques, dès lors que les critères d’une neurasthé- une sensibilité accrue au stress. Celle-ci peut se faire
nie sont remplis et que des valeurs d’échelle élevées sentir lorsque la confrontation à une situation de
dans l’inventaire de burnout de Maslach [13] ont été stress se cristallise dans un état durable, auquel la per-
trouvées dans les dimensions «épuisement émotionnel» sonne concernée n’est plus capable de s’adapter ou
et/ou «démotivation» et/ou «perte du sentiment d’ac- lorsque des événements de la vie personnellement dé-
complissement personnel» [14, 15]. La notion classique favorables déclenchent des processus pathogénétiques
de «dépression d’épuisement» selon Kielholz [16] décrit sur le terrain propice d’une prédisposition génétique
exactement le syndrome, lorsqu’il survient associé à via des mécanismes épigénétiques (par ex. méthylation
une dépression ou qu’il évolue vers une dépression, de l’ADN) [15].
sachant que le terme ne figure plus dans la classifica- Des personnes présentant une anamnèse familiale po-
tion ICD-10. sitive ou ayant eu une dépression par le passé ont un
Sur le plan neurobiologique, le burnout peut être admis risque accru de contracter un burnout [11]. Plusieurs
comme exprimant une surcharge allostatique, c’est-à- polymorphismes génétiques se sont avérés associés à
dire une surcharge du système physiologique régulateur une plus grande vulnérabilité à la dépression. Une at-
de stress causée par un stress chronique, s’accompa- tention particulière a été accordée aux variantes du
gnant notamment d’une dérégulation de l’axe hormonal gène KBP5 (5 paires de kilobases) [23] ou au polymor-
du stress et d’un échec de la résilience [17]. Les mar- phisme du gène promoteur du transporteur de la séro-
queurs périphériques d’une déviation de l’axe du stress tonine, à la suite de quoi les individus possédant une ou
sont néanmoins encore trop peu fiables, vu que le deux variantes courtes du gène promoteur ont affiché
trouble de la régulation se déroule dans des zones si- un taux de dépression supérieur, si elles sont combi-
tuées au milieu du système nerveux central (SNC) [18]. nées avec des traumatismes [24].
En outre, le stress induit diverses altérations de facteurs L’exposition au stress du fœtus durant la grossesse
neurotrophes dans le SNC, spécifiques des régions, en laisse également apparaître une incidence prononcée
particulier du facteur neurotrophique dérivé du cer- sur la vulnérabilité au stress au cours de la vie ulté-
veau (BDNF) et de l’activité de la protéine de liaison à rieure. Un taux de cortisol plus élevé de la mère durant
l’élément de réponse à l’adénosine monophosphate la gestation va de pair avec un développement in-
(AMP) cyclique (CREB), ces deux facteurs jouant un rôle tra-utérin restreint, avec une réactivité altérée de l’axe
déterminant en ce qui concerne la plasticité du sys- hypothalamo-hypophyso-surrénalien (axe HPA) et
tème nerveux [19]. Autrement dit, le stress modifie in- avec une vulnérabilité accrue du nourrisson au stress
dividuellement la plasticité du système nerveux, ce qui persistant durant la vie ultérieure. Cela survient aussi
entraîne différentes altérations structurelles et fonc- dans le cas d’une dépression de la mère au 3e trimestre
tionnelles. Ces mécanismes peuvent avoir pour grave de la grossesse pouvant induire une méthylation ac-
conséquence le développement d’une dépression cli- crue et ainsi une inactivation du gène récepteur de
nique via le stade préliminaire du burnout. D’un point glucocorticoïdes du fœtus, dont l’axe de l’hormone du
de vue neurobiologique, il est constaté une hyperacti- stress est de suite suractivé [25].
vité permanente ou une dysrégulation du système hy- Par des mécanismes épigénétiques, un manque d’affec-
pothalamo-hypophyso-surrénalien (axe HPA) dans la tion maternelle ou un stress précoce dès la première
majeure partie des cas cliniques. À ce propos, des études enfance se manifestent également dans le modèle ani-
actuelles révèlent la plus grande sensibilité du récep- mal moyennant une méthylation accentuée et la ré-
teur de glucocorticoïdes chez des sujets non traités, pression du gène du récepteur de glucocorticoïdes.
souffrant d’un épuisement lié au travail [20]. Celle-ci Cette modification et la désinhibition de la régulation
réside dans la formation et la libération accrue des hor- du gène hypothalamique AVP, induite par une hypomé-
mones hypothalamiques CRH (corticolibérine) et AVP thylation de l’ADN, engendre une plus grande anxiété
(arginine-vasopressine) au niveau du système nerveux et une activité dérégulée de l’hormone du stress des
central pouvant provoquer des symptômes caractéris- jeunes animaux, conservées à l’âge adulte [26, 27].
tiques du burnout dans différentes régions du cerveau D’autre part, des expositions au stress légères, intermit-
tels qu’un état d’abattement, des troubles cognitifs et tentes et précoces peuvent renforcer la résilience au
du sommeil [21, 22]. stress [28, 29].

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RECOMMANDATIONS 540

Vulnérabilité psychologique tégies d’intervention et de paramètres d’efficacité dif-

En plus de la prédisposition neurobiologique, il est férents. Les mesures cognitives et comportementales
aussi possible de parler d’une vulnérabilité psycholo- ont semblé influer positivement notamment sur des
gique. Les personnes particulièrement exposées à un paramètres psychologiques, les mesures de relaxation
risque présentent un manque de confiance en elles et davantage sur les paramètres physiologiques. Des trai-
de sentiment d’efficacité personnelle [30], une grande tements combinés alliant les deux approches se sont
propension à l’érosion physique (à se dépenser), une avérés les plus efficaces.
haute aspiration à la perfection, une faible capacité à Une méta-analyse d’études d’intervention aux ap-
prendre ses distances [31], un mode d’adaptation fondé proches thérapeutiques différentes [41] a démontré la
sur l’émotion, l’esquive ou la résignation [32], la convic- bonne efficacité de traitements cognitivo-comporte-
tion d’une maîtrise extérieure, un manque d’aptitude à mentaux (18 études). Ceux-ci ont réduit en particulier
gérer des conflits, une attitude sacrificielle, une grande les troubles et ils ont amélioré les ressources psycho-
susceptibilité et un style relationnel anxieux-mal as- logiques ainsi que la situation professionnelle de l’in-
suré ambivalent [33]. téressé (ampleur de l’effet 0,68). Les interventions met-
tant l’accent sur des méthodes de relaxation (17 études)
Facteurs organisationnels ont entraîné une amélioration des paramètres physio-
Comme des modèles de la psychologie du travail en at- logiques (ampleur de l’effet 0,35). Les interventions
testent, le burnout peut être admis comme le corollaire multimodales (8 études) se sont traduites par une ré-
d’une inadéquation entre l’individu et sa situation pro- duction des troubles et par l’amélioration de la situa-
fessionnelle [4]. En l’occurrence, non seulement les tion professionnelle (ampleur de l’effet 0,51). De la
conditions régnant sur le lieu de travail, mais aussi les même manière, Van Rhenen et al [42] ont comparé un
capacités, les objectifs et les besoins de l’employé programme structuré de relaxation et de remise en
jouent un rôle. Siegrist [34, 35] a prouvé à maintes re- forme avec une programme thérapeutique cognitif
prises dans des études prospectives qu’«une crise de comprenant respectivement quatre modules d’entraî-
gratification» assimilable à un déséquilibre entre l’im- nement d’une heure chacun répartis sur huit se-
plication de l’employé au travail et le gain personnelle- maines auprès d’employés âgés entre 18 et 63 ans
ment mis à profit [36], accroît nettement le risque de ayant accusé des valeurs élevées sur une échelle de
maladies cardiovasculaires ainsi que de troubles dé- stress. Lors du suivi, les deux interventions ont pré-
pressifs. Des facteurs de vulnérabilité personnels tels senté une amélioration équivalente des troubles psy-
qu’un besoin accru d’être validé par autrui ou une ten- chologiques, des symptômes de burnout et de l’épuise-
dance soutenue à la perfection devraient également ment après dix semaines et après six mois. Un
produire leurs effets en la circonstance. D’après programme d’entraînement physique normalisé de
Schaufeli et Buunk [37], le burnout découle d’une part douze semaines a abouti chez des patients traités pour
d’une crise de gratification et d’autre part d’une dispro- un burnout en ambulatoire à une amélioration signifi-
portion entre les exigences professionnelles (par cative du stress ressenti, des symptômes du burnout,
exemple: charge de travail, urgence, conditions de tra- des symptômes dépressifs ainsi que des fonctions co-
vail physiques) et les ressources professionnelles (par gnitives exécutives [43, 44]. L’examen d’un programme
exemple: reconnaissance, autonomie, soutien, coges- d’intervention psychoéducatif accessible sur Internet
tion, sécurité de l’emploi) [38]. comprenant sept modules, dispensés à l’aide d’une in-
teraction assistée par ordinateur entre le patient et le
thérapeute, a mis lumière une amélioration durable et
Etat de la recherche thérapeutique
notable des symptômes du burnout, de la dépression
sur le burnout
et de l’anxiété [45]. Dans le cadre d’un enquête sur les
Les interventions en cas de burnout se réfèrent soit à effets d’un programme de formation continue inten-
l’individu concerné, à l’interface entre l’individu et le sive, dédié aux médecins, englobant des exercices
lieu de travail ou à l’institution [39]. La plupart des d’autoréflexion, de communication et d’attention, il
études consacrées aux interventions centrées sur l’in- est apparu une nette réduction du burnout et une
dividu se rapportent à des mesures préventives pri- amélioration marquante de l’humeur, de la stabilité
maires ou secondaires auprès des employés, potentiel- émotionnelle, de l’aptitude à l’empathie et de la vigi-
lement soumis à un stress très élevé. Dans un aperçu lance. Ces changements ont été corrélés avec la plus
concernant des programmes de gestion du stress de ce grande attention du sujet [46].
genre, Murphy [40] parvient à la conclusion que les Il n’existe que peu d’analyses de l’efficacité des mesures
études sont difficilement comparables à cause de stra- thérapeutiques dans le cas d’un burnout clinique. Une

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RECOMMANDATIONS 541

catamnèse, autrement dit un suivi de patients psycho- Réintégration en cas de burnout

La deuxième partie de
somatiques hospitalisés présentant un état de stress lié
ces recommandations Le modèle de réintégration traditionnel est le plus sou-
thérapeutiques,
au travail et ayant accompli une thérapie de groupe
vent utilisé dans la pratique poursuivant une réinsertion
«Le traitement du structurée de psychologie des profondeurs pendant
progressive sur le premier marché du travail en fonction
burnout, partie 2: quatre semaine, a mis en évidence des différences
recommandations pra- des capacités dans le cadre d’un accompagnement pru-
significatives quant aux symptômes et aux attitudes
tiques», paraîtra dans dent. Il n’existe guère actuellement d’études prospec-
liées au travail en comparaison avec un groupe témoin,
le prochain numéro du tives contrôlées sur une réintégration spécifique du
FMS. un et deux ans après la fin du traitement [47, 48].
burnout dans le monde du travail. Faisant exception à
Näätänen et Salmela-Aro [49] ont évalué deux thérapies
cette règle, une étude contrôlée, randomisée a été effec-
de groupe chez des patients souffrant d’un burnout
tuée, au cours de laquelle des personnes incapables de
grave, ayant pour but de modifier positivement des ob-
travailler en raison d’un burnout devaient être réinté-
jectifs motivants. Ils ont alors confronté une thérapie
grées dans l’univers professionnel au moyen d’une stra-
de groupe fondée sur la psychanalyse [50] avec une
tégie de réadaptation à orientation cognitivo-compor-
thérapie de groupe psychodramatique [51] et avec un
tementale combinée avec le Qi gong d’une part, avec le
groupe témoin sans intervention ou bénéficiant de
Qi gong seul d’autre part. Il n’est apparu aucune diffé-
conseils psychologiques individuels. Les modules thé-
rence entre les deux formes d’intervention en ce qui
rapeutiques ont duré respectivement six heures, une
concerne la psychopathologie et la capacité de travail du
fois par semaine, durant quatre mois. Les deux groupes
sujet [54]. Le modèle de placement et de soutien indivi-
d’intervention ont indiqué des valeurs de burnout
dualisés «Individual Placement and Support» (IPS) a éta-
considérablement réduites en regard du groupe témoin
bli une nouvelle approche dans la réintégration de ma-
après la fin du traitement ainsi que six mois plus tard.
lades psychiques, qui insère précocement les patients se
Les ampleurs de l’effet du groupe de psychodrame
trouvant sous traitement psychiatrique ou psychothé-
(d = 0,69 à la fin et d = 0,76 lors du suivi) ont été nette-
rapeutique dans le premier marché du travail. Cette ap-
ment supérieures à celles du groupe de psychanalyse
proche désignée par le terme de «Job Coaching» (enca-
(d = –18 à la fin et d = 0,22 lors du suivi). Les deux types
drement professionnel) ne considère pas l’intégration
d’intervention ont contribué à accroître la capacité à
uniquement comme un objectif, mais aussi comme un
atteindre de propres objectifs et à mieux contenir des
moyen de réadaptation. Les assistants professionnels ou
émotions, ainsi qu’à réduire des affects négatifs
«Job Coaches» assument surtout des fonctions d’inter-
comme le dépit ou l’affliction.
médiation et de coordination. Une étude randomisée
Conçu comme le prolongement spécifique du burnout
contrôlée a révélé un taux de réussite supérieur chez des
d’une approche thérapeutique, cognito-comportemen-
patients psychiatriques pris en charge par la méthode
tale (thérapie individuelle cognito-comportementale
IPS en comparaison avec ceux ayant accompli un réen-
et thérapie de groupe psychoéducative associée à la
traînement au travail dans un atelier protégé [55]. Ce
relaxation, à l’activité sportive et aux applications cor-
modèle est aussi mis en place favorablement dans la pra-
porelles) [52], l’examen ultérieur d’un programme de
tique clinique en vue de la préservation de l’emploi [56].
traitement multimodal à l’hôpital a montré une amé-
Jusqu’à présent, les études sur l’IPS n’ont pas été réalisées
lioration durable des symptômes dépressifs et du
avec des patients souffrant d’un burnout. Mais le modèle
burnout, ainsi qu’une réduction des attitudes et des
IPS a fait ses preuves chez des personnes présentant un
modèles de comportement dysfonctionnels chez des
état de stress post-traumatique [56], si bien qu’une
patients atteints d’une dépression d’épuisement en cas
transposition de cette approche à d’autres troubles as-
de burnout [53]. Toutefois, les patients ayant corroboré
sociés au stress tels que le burnout semble possible.
une grande incongruence (ou discordance) dans la
Une assistance supplémentaire, procurée par un en-
réalisation ou l’évitement de leurs objectifs motiva-
traînement cognitif / la remédiation paraît également
tionnels, une adaptation majoritairement centrée sur
avoir un effet positif sur le maintien de l’emploi [57].
l’émotion et des dissonances interpersonnelles lors de
l’examen ultérieur, ont présenté une évolution bien
Disclosure statement
plus mauvaise [32]. Les auteurs en déduisent que la
MK a déclaré des honoraires de conférencier de Zeller AG Schweiz,
Correspondance: prise en considération individuelle de ces facteurs de Lundbeck AG Schweiz, Eli Lilly Schweiz SA, Pfizer AG Schweiz.
Dr méd. risque dans le traitement devrait augmenter sa durabi- Les autres auteurs n’ont déclaré aucun lien financier ou personnel
Barbara Hochstrasser, M.P.H. en rapport avec cet article.
Privatklinik Meiringen lité. Il faut souligner toutefois que les études d’inter-
case postale 618 vention susmentionnées n’ont pas été menées en
CH-3860 Meiringen Références
[Link][at]
double aveugle ni randomisées et que leur niveau de La liste complète et numérotée des références est disponible
[Link] preuve est faible de ce fait. en annexe de l’article en ligne sur [Link].

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LITERATUR / RÉFÉRENCES Online-Appendix

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