ESTRABISME

C'est la perte de parallélisme des axes oculaires, entraînant d'une part une déviation oculaire, et d'autre part, une
altération sensorielle de la vision. Certains strabismes pourraient présenter différents problèmes comme la perte de la
fonction binoculaire, la réduction de la vision de l'œil dévié (amblyopie) et l'aspect esthétique défavorable. Aussi
il y a une altération de la vision stéréoscopique et de la vision de précision. La forme primaire conduit à la
amblyopie à travers le mécanisme de suppression nerveuse, qui se produit parce que le cerveau ignore l'image
provenant de l'œil dévié. La suppression permanente conduit à l'amblyopie (réduction fonctionnelle de l'acuité visuelle)
d'un œil causée par le manque d'utilisation pendant le développement visuel), indépendamment de l'angle de déviation et la
étiologie du strabisme.
Le strabisme qui provoque l'amblyopie, ainsi que les défauts de réfraction, fait partie des causes les plus
fréquences de perte d'acuité visuelle dans l'enfance. L'âge d'apparition est variable, depuis que l'enfant a
jours de vie jusqu'à la fin de la phase de développement visuel. Son début est rare, et s'il se présente, il faut l'écarter.
une cause tumorale, neurologique, traumatique ou infectieuse. L'âge de début est important pour déterminer un
pronostic favorable ou défavorable chez l'enfant. La fonction binoculaire est meilleure plus tard elle se manifeste.
l'estrabisme, et aussi la perte d'acuité visuelle qui se présente sera moindre.

Dans le maintien de l'équilibre oculomoteur interviennent, d'une part, les orbites avec les globes oculaires et la
musculature extrinsèque avec ses fascias et gaines musculaires, et d'autre part, les mécanismes de fusion bifovéale.
TIPES DE STRABISME
Il existe plusieurs classifications en fonction de nombreux paramètres :
1. Selon la manière de se manifester :
Forias ou strabismes latents qui ne se manifestent que lors du test de couverture et qui sont compensés par la fusion.
- Tropies ou strabismes manifestes.
2. Selon le sens de la déviation :
- Horizontales : •Exotropia • Endotropia
- Verticales : • Hipertropia • Hipotropia
- Torsionales : • Inciclotropia • Exciclotropia
3. Selon l'étiologie :
- Pas de paralysés
- Endotropia:
congénitale
acquise
acomodative
*partiellement accommodative
*pas accommodatif
microtropies
estrabisme cyclique et de l'adulte
Exotropie
• Constante
intermittent
- Strabismes verticaux :
• Hyperactivité des obliques
• DVD et DHD
Syndromes alphabétiques
- Paralytiques
• III par : exotropie et ptosis
• IV par : hypertrophie et torticolis torsionnel
• VI par : endotropie et torticolis horizontal
- Syndromes fibrotiques (S. Duane, S. Brown, etc.)
 4. Selon leur persistance dans le temps :
– Strabisme constant : apparaît de façon permanente.
– Strabisme intermittent : apparaît seulement dans certaines circonstances (maladie, nervosité, fatigue, etc.)
ou dans un certain champ ou distance de la vue (de loin ou de près). Indique la présence d'un certain degré de VB
normal.
5. Selon la préférence ou non pour un œil :
– Strabisme alterné : on utilise indifféremment un œil ou l'autre pour fixer, tandis que l'autre s'écarte. L'enfant
supprime l'image de l'œil dévié ; mais en alternant les yeux, les deux développent une vision semblable (existante
bonne AV dans les deux yeux).
– Strabisme monoculaire : seul un œil est utilisé (ou est préféré) pour la fixation et l'autre dévie constamment. L'enfant
il est sujet à l'amblyopie (plus ou moins profonde) dans l'œil dévié.
6. Selon l'état fonctionnel :
Façon dont se manifeste la déviation. Nous pouvons trouver les orthophories, le pseudo-strabisme, les épicanthus,
hipertélorisme, hétérophories et hétérotropies.
7. Selon l'Initiation de la déviation :
L'âge de début du strabisme : strabisme congénital ou strabisme acquis, en plus de la déviation
il peut se manifester de manière brusque ou soudaine, lente, intermittente et permanente.
8. Selon l'œil dévié :
Il peut être monoculaire, alterné et binoculaire.
9. Selon leur angle de déviation :
Les concomitants ou comitants ont un angle de déviation qui reste constant peu importe la direction.
de le regard ni la distance à laquelle le patient regarde. Son origine est neurologique à des niveaux supramésencéphalique.
Les inconcomitants d'angle variable sont ceux qui ont un changement d'angle dans les différentes positions de
regard, à certains jours ou moments de la journée, mais ils sont toujours détectables.

EXAMENS D'EXPLORATION DE LA BINOCULARITÉ.

Parmi tous les examens pouvant être réalisés pour l'analyse de la vision binoculaire, ceux qui sont pertinents pour le
le sujet des strabismes comitants et incomitants, nous pouvons déterminer que les tests seraient :

●Versions et déductions
●Test de déduction passive
Test de couverture

●Évaluation de la torticolis oculomotrice

●Trois pas de Parks
Test de cyclotorsion
Écran de Hess-Lancaster

CARACTÉRISTIQUES DES STRABISMES CONJUGUÉS :

La caractéristique principale des strabismes concomitants est qu'ILS ONT LE MÊME ANGLE DE DÉVIATION, DANS
VISION PROCHE, VISION LOIN et DANS LES DIFFÉRENTES POSITIONS DE REGARD, comme c'est le cas des
ENDOTROPIES ACOMMODATIVES ET EXOTROPIES INTERMITTENTES.
Étiologie :
ALTERATIONS NEUROMUSCULAIRES IDIOPATHIQUES : 60-65 %. Ce sont des modifications dans les systèmes SUPRANUCLEAIRES.
qui contrôlent soi-disant le parallélisme des yeux.
*ACCOMMODATIFS : 15-20 %. Basés sur la SYNCHINÉSIE ACCOMMODATION-CONVERGENCE. Lorsqu'il existe une hypermétropie
il y a un excès d'accommodement, ce qui provoque une convergence excessive.
*INTERFÉRENCE SENSORIELLE : par lésion organique qui empêche une AV correcte, comme des foyers de chorioretinite,
rétinoblastome.
MÉCANICIENS : en raison d'anomalies dans les muscles ou les gaines. Parfois, les paralysies musculaires peuvent guérir en laissant
comme séquelle d'un strabisme non paralytique.

CARACTÉRISTIQUES DES STRABISMES INCOMITANTS :

La déviation oculaire N'EST PAS ÉGALE DANS TOUTES LES POSITIONS DU REGARD, mais elle est plus grande dans le champ de
action (POSITION DX) du muscle parétique. Un strabisme apparaît par CONTRACTION DE L'ANTAGONISTE. Dans ces
Dans les cas, la déviation est toujours présente, à différentes intensités, à n'importe quelle distance ou position de regard,
en raison de l'inaction du muscle paralysé ou parétique. Il est courant de rencontrer la TORTICOLIS COMPENSATOIRE qui maintient le
patient vers le côté où les yeux ont le moindre degré de déviation cherchant à maintenir la Binoculaire et
éviter à tout prix la diplopie. Le patient avec strabisme incomitant peut présenter des symptômes tels que DIPLOPIE OU
DOLOR À L'ÂGE ADULTE, tandis que chez les ENFANTS, IL EST SOUVENT ASYMPTOMATIQUE, grâce à la suppression.
Causes :
*paresies ou paralysies neurogènes : au niveau périphérique, fasciculaire ou nucléaire :
*del III par:1° MALADIES VASCULAIRES affectant la MICROVASCULATURE DU NERF (DBT,HTA) et
que généralement sont réversibles. 2° ANÉVRISMES du POLYGONE de WILLIS (communicant postérieur), TOI et
INFLAMMATIONS INTRACRÂNIENNES. Une paralysie COMPLÈTE DU IIIème NERF s'accompagne de : PTOSIS, LIMITATION GRAVE DE LA
MOTILITÉ OCULAIRE EXTRINSÈQUE avec l'œil affecté en ABDUCTION et INFRADUCTION. Si la paralysie est
COMPRESIVA : il y aura MIDRIASE, en raison de l'affection des fibres PS (qui sont + périphériques).
NOTA: LA EXPLORACIÓN DE LA PUPILA SIRVE PARA DIFERENCIAR LAS PARÁLISIS COMPRESIVAS DEL III PAR DE
LES NON COMPRIS.
*del IV par : c'est le nerf crânien le plus long et le plus fin, ainsi que le seul complètement croisé qui
de plus, il abandonne le tronc sur sa face postérieure. Les causes peuvent être congénitales ou TX crâniens +F. L'œil affecté
est plus élevé - hypertrophie - se manifestent souvent par une DIPLOPIE VERTICALE et une TORTICOLIS COMPENSATEUR, avec la tête
inclinée sur l'épaule opposée.
*del VI par:por HT INTRACRÂNIEN +F,hernies subtentorielles, TX, TU, etc. Cours avec LIMITATION de la
ABDUCTION par la PARÉSIE du ROI, avec ENDOTROPIE en PPM. Les patients évoquent une DIPLOPIE HORIZONTALE et le
ils essaient de compenser avec une TORTICOLIS, avec le visage tourné vers le côté de l'œil affecté.
*OPHTALMOPLÉGIE INTERNUCLEAIRE : manifestation typique de la sclérose en plaques. Il y a une lésion dans le FASCICULE.
LONGITUDINAL MÉDIAN (qui porte les fibres qui connectent le II et le VI paire) Il y a DIPLOPIE, déficit d'adduction
en un œil et NISTAGMUS D'ABDUTION dans l'autre. Convergence conservée.

*miogéniques : par myasthénie ou dystrophies musculaires.

MIASTÉNIE GRAVE (LA GRAN SIMULATRICE : elle affecte des muscles individuels, c'est pourquoi elle peut reproduire
tout modèle): PTOSIS (compromet EPS) + DIPLOPÍA qui s'aggrave l'après-midi. DX: test d'édrofonium, EMG, Ac
contre les récepteurs de l'acétylcholine.

*Mécaniques : Pathologies restrictives (strabisme restrictif) : lorsque un muscle se contracte, il est nécessaire que le
l'antagoniste se détend et s'étire. Si cela ne se produit pas, on est face à un strabisme restrictif. Causes +F :
*OPHTALMOPATHIE DISTYROÏDE: dans la phase chronique, les muscles se fibrosent et perdent leur élasticité.
le muscle + affecté est le RI, le typique est un strabisme VERTICAL avec LIMITATION DE L'ÉLÉVATION de l'œil.
FRACTURE DU SOL ORBITAL : lorsqu'un RI est piégé dans la fracture, il y a une limitation de l'élévation.
de l'œil.

*iatrogéniques:

DX:se realiza por la presencia de estrabismo de mayor grado cuando fija el ojo paralítico, la diplopía que aumenta
dans la position diagnostique du muscle parétique et la restriction du mouvement dans le champ d'action de celui-ci
muscle.
NOTA : Magnitude de l'angle de déviation : dans la magnitude de la déviation, nous avons une classification.

➔ Tout d'abord, nous avons les microtropies, qui sont des strabismes horizontaux avec un angle de moins de 10 dioptries.
prismatiques et verticaux avec un angle inférieur à 5.
➔ Deuxièmement, nous avons les strabismes à petit angle, c'est-à-dire des strabismes horizontaux avec un angle inférieur à
20 y verticales menores à 10.
➔ En troisième lieu, nous avons celles à angle moyen où les déviations horizontales se situent entre 20 et 40
dioptries prismatiques et verticales entre 10 et 20.

Pour évaluer et poser un diagnostic précis du strabisme, il faut tenir compte de l'angle de déviation dans les
différentes positions de regard, se concentrant sur la vision de près et sur la vision de loin, fixant l'œil dominant et fixant l'œil
non dominant.

INTRODUCTION
Pour la détection de strabismes et de paralysies de la musculature extraoculaire, nous devons :
➔ Observer l'alignement de AO = sont-ils centrés ?
➔ Y a-t-il une limitation des mouvements oculaires = paralysie?
Les tests utilisés peuvent être divisés en :
*OBJETIVOS:la información es obtenida por el examinador con un mínimo de colaboración del paciente: Test de
bruckner ou test du rouge pupillaire, Test de Hirschberg, Méthode Krimsky, test de couverture simple, vergences, versions et
ductions, test PEROPERATORIOS : test de duction passive sous anesthésie générale, test d'élongation fonctionnelle de
Queré, test d'équilibre des forces élastiques.
*SUBJECTIFS: Test de Hess-Lancaster
Examen de l'alignement et de la motilité oculaire :
●Mouvement oculaire (motilité)
●Visión binocular (fusión)
Alignement des yeux

ÉTUDE D'ALIGNEMENT OCULAIRE

➔ Test de reflexe rouge (Bruckner).
➔ Test de Hirschberg ou Test du reflet lumineux (pxs avec des problèmes de fixation ou incapables de coopérer).
Test de couverture

Prueba de réflexe rouge ou Bruckner

Essentiel pour la détection précoce de la cataracte, du glaucome, du rétinoblastome, des anomalies de la rétine ou
maladies systémiques avec manifestations oculaires et fortes défauts de réfraction. (Apprécie la transparence de
les médias)
Plus rapide.
Moins sensible pour détecter le strabisme.
●Il peut détecter des obstructions dans l'axe visuel.
●Il est réalisé à l'aide d'un ophtalmoscope direct à 0, depuis 1 mètre de distance.
●Strabisme présent = l'œil dévié aura un reflet plus clair et plus brillant que l'autre œil.
Técnica:
On se met au px de face
L'observateur regarde à travers l'ophtalmoscope direct les yeux du patient à une distance de 1 m.
Resultados:
-Reflets rouges brillants et égaux dans les deux yeux : réponse normale.
Reflet plus brillant dans un œil : déviation ou erreur de réfraction.
Test de réflexe lumineux
Comparez la position de reflet lumineux CORNEAL de A.O.
Yeux normalement alignés = reflets symétriques et même position dans les deux cornées.
RN et jeunes enfants = seule façon viable de diagnostiquer le strabisme.
Méthodes les plus courantes :

Test de Hirschberg
Méthode de Krimsky

Test de Hirschberg
À partir de lactants < 1 an.
Faites une bonne estimation de l'alignement oculaire en analysant directement l'angle de décentrement du réflexe.
de lumière dans la cornée.
Si un œil est bien centré et que l'autre œil est dévié (nasal ou temporal, supérieur ou inférieur), il existe un
strabisme.
Permet également de mesurer approximativement l'angle de déviation : si le reflet coïncide avec le bord de la pupille de
œil dévié, l'angle de déviation est d'environ 15°; s'il se trouve au milieu de l'iris, d'environ 30°, et s'il tombe dans le
limbe cornéen, d'environ 45°.
Technique :
●Patient assis face à lui avec la tête droite et en PPM.
Procédure :
● Fait de lumière devant le patient ~40cm.
Diriger la lumière vers le point médian entre AO.
Demander au patient de regarder directement la lumière.
But
●Comparer la position du reflet des deux cornées.
Résultats
➔ Reflet lumineux centré sur les deux pupilles (test normal) : ORTHOTROPSIE
➔ Reflet lumineux déplacé vers le côté nasal : EXOTROPIE
➔ Reflet lumineux déplacé vers le côté temporel : ENDOTROPIE
➔ Reflet lumineux sous le centre de la pupille : HYPERTROPHIE
➔ Reflet lumineux au-dessus du centre de la pupille : HYPOTROPIE
Se puede estimar la desviación según el desplazamiento de los reflejos en el ojo desviado:
➔ 15°: reflet cornéen sur le bord pupillaire.
➔ 30°: reflet cornéen entre le bord pupillaire et le limbe.
➔ 45°: reflet cornéen sur le limbe.
Équivalence : 4° = 7 Dp prismatiques. *Chaque mm de déplacement du reflet cornéen correspond à un mouvement
oculaire de 7°
Méthode Krimsky
Consiste à superposer des prismes sur l'œil fixe jusqu'à ce que le reflet cornéen de l'œil dévié soit centralisé. La valeur de
prisma nécessaire pour elle quantifie l'ampleur de la déviation.
-utile pour les personnes avec peu de collaborateurs ou ayant une faible vision, une cécité monoculaire et/ou des amblyopies profondes.

Técnica:
L'examinateur se place à 50 cm du patient en illuminant centralement l'A.O.
●Il faut localiser et prêter attention à la position des réflexes cornéens dans chaque œil.
●Un déplacement du reflet cornéen de 1 mm vers la périphérie de la cornée, (vers l'extérieur ou vers l'intérieur) suggère une
●écart de 15 D ou 22 D.
●Anteponer prismas en el ojo fijador con base contraria a la desviación, pasar diferentes prismas sobre el ojo
●fixateur jusqu'à ce que les reflets cornéens soient alignés.

Test de couverture simple ou test de couverture-découverte (lire page 96)

Observation des mouvements d'un œil lorsque l'on couvre l'autre.

-Si les deux yeux sont correctement alignés (orthotropie) et regardent un point de fixation, en couvrant un œil, l'autre
ne fera aucun mouvement.
Si le patient a un œil dévié (tropie), il ne fixera l'objet qu'avec l'œil sain.
En couvrant l'œil fixateur, l'œil dévié effectuera un mouvement de rectification pour reprendre la fixation dans la direction
opposée à la déviation présente.
Technique :
● Se placer devant le patient sans obstruer son point de fixation et demander au patient de regarder un objet éloigné.
●Couvrir un œil du patient avec un occlusif ou avec la main sans le toucher.
●Observer si l'œil découvert fait un mouvement pour fixer l'objet.
● Découvrir l'œil occlus et attendre 3s.
●Réaliser la même manœuvre sur l'autre œil.
●Répéter l'exploration en fixant un objet proche à environ 30-40 cm.

Test de couverture alterné

On alterne l'occlusion d'un œil à l'autre de manière très

rapide, ce qui permet de décompenser et de démasquer
déviations latentes. But : mettre en évidence la déviation
total offrant la possibilité de la mesurer par l'intermédiaire
de la utilisation de prismes (test de couverture avec prismes) au
placer les prismes entraîne un changement de direction
des faisceaux lumineux rendant l'image impressionnante
la fóvea de cada ojo al ser desocluído. Así, desaparecen los
mouvements de refixation et le prisme nécessaire pour
compenser la déviation représente la valeur de celle-ci, qui se
dénommée DÉVIATION OBJECTIVE. Elle doit être réalisée dans tous
les positions du regard.

1. Avec le patient assis droit et regardant un point

de fixation, changez rapidement l'occlusieur d'un œil au
autre plusieurs fois, de manière à interrompre la vision
jumelles évitant la fusion. Assurez-vous que chaque œil
fixez sur l'objectif après chaque occlusion. L'examinateur
doit s'asseoir légèrement sur le côté de la ligne médiane du
patient, à une distance d'un bras du patient.
2. Placez un prisme d'essai sur un œil (généralement l'œil dominant), tout en continuant à changer.
le cover d'un œil à l'autre. N'oubliez pas d'orienter le prisme avec l'apex vers la direction de la déviation. Choisissez le pouvoir
du prisme en fonction de l'estimation par le reflet cornéen. Le sommet doit toujours être orienté dans le sens de la déviation :

●ENDO : Utiliser des prismes à base externe et sommet nasal

●EXO: Utiliser des prismes à base interne et sommet à temporel
●HIPER: utiliser des prismes à base inférieure et sommet vers le haut
●HIPO : Utiliser des prismes de base supérieure et sommet vers le bas

3. Continue à placer des prismes de plus en plus puissants jusqu'à ce qu'aucun mouvement ne soit perceptible dans aucun œil (neutralisation).

NOTA : Des prismes supplémentaires doivent être ajoutés jusqu'à ce que des mouvements inverses soient observés. L'utilisation de prismes
les horizontales et les verticales à la fois doivent être utilisés pour neutraliser complètement. Pour de grandes déviations, non.
ils doivent être utilisés en même temps deux prismes s'additionnant car ils entraînent des erreurs de mesure. Quoi qu'il en soit, ils doivent être

prismes placés dans les deux yeux.

4. Notez les résultats ; il est également recommandé d'annoter les résultats à différentes positions du regard.

5. Répétez pour le test de près.

QUAND IL EXISTE UNE PARALYSIE DE 1 OU PLUS MUSCLES, IL SERA NÉCESSAIRE DE CONNAÎTRE LA DIFFÉRENCE DE MAGNITUDE DE LA
DÉVIATION PRIMAIRE (OBTENUE AVEC L'ŒIL SAIN EN FIXANT) ET LA SECONDAIRE (AVEC L'ŒIL AFFECTÉ EN FIXANT).
Test simultané de couverture et de découverte avec un prisme

Une fois que l'œil fixateur est déterminé, il est occlus et un prisme est placé devant l'œil dévié.
va changeant de prisme jusqu'à atteindre un qui représente la valeur de l'écart : l'œil, face à cette situation,
reste immobile.
Ce test aide à connaître l'ampleur de la déviation sans dissociation. Et peut représenter le facteur de décision.
entre opérer ou non un patient ou indiquer ou non un traitement orthoptique.

NOTE : il est nécessaire de réaliser la réfraction sous cycloplégie en utilisant CYCLOPENTOLATE 1 %, 2-3 fois avec des intervalles de 5
minutes. Attendre 20 minutes après la dernière instillation.

ÉTUDE DE LA MOTILITÉ OCULAIRE EXTRINSÈQUE

➔ Ducciones
➔ Versions
Vergences
Rotations évaluées dans chacune des 6 directions correspondant aux 6 muscles extraoculaires, suivant
un objet ou petite source de lumière.

[Link]= movimientos monoculares ACTIVOS. Son realizadas a través de la contracción de los músculos
oculomoteurs.
➔ Horizontales : Abduction, Adduction.
➔ Verticales: Elevación, Depresión.
➔ Torsionnelles : Exciclotorsion, Inciclotorsion.
[Link] = mouvements binoculaires dans la même direction. Cela se fait en faisant en sorte qu'un des yeux se
maintenez comme fixateur dans les différentes positions du regard, tout en observant l'autre œil.
●Horizontales:
➔ Dextroversion = regard vers la droite.
➔ Levoversión = mirada hacia la izquierda.
●Verticales:
 ➔ Supraversión (Sursumversion)=regard vers le haut.
➔ Infraversión (Deorsumversión)=regard vers le bas.
●Obliques :
➔ Dextroelevación à regard vers le haut et à droite.
➔ Levoelevación à mirada hacia arriba y a la izquierda.
➔ Dextrodepression à regard vers le bas et à droite.
➔ Levodeprésion à regard vers le bas et à gauche.
Cela peut arriver :
1. que la position des yeux demeure inchangée dans toutes les positions du regard : en étant face à un
ESTRABISME COMITANT.
2. que l'œil observé ne suive pas le fixateur : HYPOFONCTION (-)
3. que l'œil examiné dépasse l'extension du mouvement réalisé par le fixateur : HYPERFONCTION (+)
4. Ces dysfonctions se classifient en 4 degrés : *si l'œil ne parvient pas à dépasser la ligne de position primaire dans l
adresse du mouvement en question, on dit qu'il y a une HIPOFONCTION de 4- (- - - -) D'autre part, une
HIPERFUNCIÓN très accentuée 4+ (++++)
5. DISFUNCIONS 1ria: quand elles font partie d'un strabisme essentiel (il n'y a pas de paresie, de paralysie ni de restriction
mécanique
6. DISFUNCIONS 2ries : sont la conséquence de paresies, paralysies et restrictions mécaniques.

[Link] = mouvements binoculaires dans des directions opposées.

Chaque œil a des muscles qui se contractent en proportions égales (muscles synergiques) et des muscles qui se
se relâchent dans la même proportion (muscles antagonistes) conformément à la loi d'innervation égale ou loi de Hering.
Convergence
●Movimiento activo.
●Contraction des deux RM.
●Relaxation des deux RL.
●Commence lorsque les yeux sont tournés vers l'extérieur ou en position médiane.
Terminez avec les yeux vers l'intérieur.
Divergence
Mouvement passif.
●Relaxation des deux RM.
● Commence avec A.O vers l'intérieur et termine sur la ligne médiane

CORRESPONDANCE RÉTINIENNE NORMALE (CRN). Lorsque l'on fixe un objet avec les deux yeux, cela génère deux images.
en points correspondants des deux rétines qui se fusionnent en un seul dans le cortex cérébral, se formant la
impression subjective que l'objet est vu par un seul œil.
DÉVELOPPEMENT BINOCULAIRE. À la naissance, la maturité visuelle est minimale et la plasticité est maximale. À 10 ou 12
À l'âge adulte, la maturité visuelle est maximale et la plasticité minimale. Toute altération de la vision binoculaire doit être
corrigée avant cet âge, sinon cela deviendra irréversible.

Tests subjectifs : Test de Hess-Lancaster

Il est réalisé lorsque l'on soupçonne une PARÉSIE OCULAIRE, permettant d'identifier les muscles affectés à partir de
étude du phénomène de confusion, qui se produit chez un patient avec CRN lorsque un œil est dévié par une paralysie ou
restriction. Un patient avec une paralysie aura une diplopie et de la confusion. Pour mettre en évidence la confusion, il faut parvenir à
que cada ojo del paciente mire un objeto diferente, sin que uno vea lo que el otro, para ello se usan gafas de colores:
ROUGE en OD, VERT en OI.
*Le patient est invité à se tenir à un mètre devant l'écran de Hess, et on lui fournit
une lampe torche qui émet un faisceau de lumière de quelques microns.
*Le patient est prié de s'asseoir sur une chaise avec le dos droit, les yeux à la hauteur du centre de l'écran, et
se met des lunettes avec un verre vert dans un œil et rouge dans l'autre.
*Le faisceau de lumière de sa lanterne est projeté sur un point concret, et on demande au patient de concentrer son regard sur celui-ci.
point, sans bouger la tête, et projetez votre faisceau de lumière sur le même point.
*Une maquette en papier de l'écran de Hess est disponible, sur laquelle sont dessinés les points qu'il marque.
avec la lampe de poche. Si le patient ne projette pas la lumière de sa lampe de poche sur le même point qui lui est indiqué, on note la
écart dans le modèle et observe où il dirige son regard.
Une fois toutes les déviations enregistrées, l'ophthalmologiste pourra déterminer des dysfonctionnements dans le fonctionnement de
los músculos oculares.

SÉMIOLOGIE SENSORIELLE (partie 1)

TIPES DE NEURONES DE LA VOIE OPTIQUE

VIA MAGNOCELLULAIRE VOIE PARVOCELLULAIRE

Ce sont de grands neurones qui se trouvent en dehors de la zone centrale et sont formés de petits neurones qui se
se développent avant la VP et s'occupent de : ils se trouvent dans la zone centrale, se développent ensuite
Fusion moteur de la VM et se chargent d'apporter des informations sur :
●Direction et vitesse du mouvement ●Forme
stéréopsie grossière ●Tamaño
Suivi ●Color
Vergences Acuïté visuelle
Disparité binoculaire Sclérose fine
*NOTA : dans l'ésotropie congénitale, il se produit Fusion centrale
modifications sur cette voie.

REFLETS OPTOMOTEURS : ce sont les mouvements que réalise l'œil, induits par des excitations rétiniennes pour se fixer
un objet et ainsi les images stimuli impactent les zones correspondantes. Les principaux réflexes
optomotores son: *Fijación, *Fusión, *Seguimiento, *Vergencias.
FUSION : mécanisme sensoriel par lequel un objet est perçu comme unique malgré la provoque de deux stimuli.
un dans chaque œil. C'est dans le cortex calcarin que se produit la fusion. Lorsque la stimulation simultanée de
les zones rétiniennes non correspondantes entraînent la localisation de cet objet en deux positions distinctes, cela s'appelle
DIPLOPIE. La fusion exige un parfait fonctionnement des noyaux et/ou nerfs crâniens II, IV, VI. Quand 2
Des images différentes stimulent des zones correspondantes, produisant une RIVALITÉ RÉTINIENNE. L'excitation simultanée de
Les zones correspondantes pour des objets différents peuvent empêcher la fusion et l'un ou l'autre est supprimé.
temporairement, en fonction de la dominance oculaire.*LOI DE LA MÊME DIRECTION VISUELLE DE HERING : les objets sont vus
dans la même direction visuelle commune des deux fóves, bien qu'elles soient séparées dans l'espace.
HOROPTERE (ligne imaginaire qui relie une série de points qui impressionnent dans les deux yeux des zones rétiniennes)
correspondants) ET ZONE DE PANUM (zone devant et derrière l'horoptère où les objets stimulent
points rétiniens légèrement non correspondants - disparité rétinienne :
[Link]
*Les objets situés devant l'horoptère impressionnent des zones non correspondantes de la rétine temporale de
les deux yeux produisant une DIPLOPIE CROISEE.
*Les objets situés derrière impressionnent des zones non correspondantes de la rétine nasale des deux yeux.
produisant une DIPLOPIE DIRECTE.
Il y a des patients qui ont une déviation minimale où l'image qui impressionne chaque fovéa est différente, mais si
se localisent dans la zone de Panum il y aura fusion et il n'y aura pas de diplopie. Cette fusion s'appelle DISPARITÉ DE
FIXATION.
AMPLITUDE FUSIONNELLE : On entend par amplitude de fusion la plage dans laquelle la fusion est maintenue. De même,
peut définir comme le déplacement oculaire entre la divergence et la convergence maximales en conservant la fusion.
Se réalise pour loin et pour près avec correction. Avec des prismes pour loin : le patient avec les deux yeux ouverts fixera un
point à 6 m. En interposant des prismes en ordre croissant, on cherchera l'angle de divergence, et plus tard celui de
convergence, qui provoquée par les prismes ne peut être compensée par la fusion. Pour évaluer l'AF en divergence
on place devant les yeux une barre de prismes à base nasale (l'image vue par le sujet se déplace vers l'extérieur)
par conséquent, l'œil diverge) jusqu'à ce que cela provoque une diplopie ("point final subjectif") ou que l'œil dévie ("point final objectif"). Le
La valeur de ce prisme indiquera la valeur de l'AF en divergence.
Ensuite, on effectue la même procédure avec une barre de prismes à base temporelle, en plaçant devant les yeux
prismas de valor creciente hasta que desencadenen la diplopía. El valor del prisma que cause diplopía medirá la AF
en convergence. Si pendant la mesure on cligne des yeux, on gagne quelques dioptries prismatiques.
Après chacune de ces mesures, il est possible de réduire la puissance du prisme jusqu'à ce qu'elle retrouve à nouveau la vision.
jumelle unique. La valeur de ce prisme marquera le "point de récupération fusional subjective".
avec des prismes de près : le même procédé est réalisé à 25 cm

on considère comme normaux les valeurs suivantes de AF :

- de lejos en divergencia (D): 6Δ
- de loin en convergence (C): 14Δ
- de près en divergence (D'): 16Δ
- de près en convergence (C'): 38Δ

ESTEREOPSIS:Es la percepción de profundidad. Se produce cuando los objetos por delante y detrás del punto de
la fixation (mais à l'intérieur de la zone fusionale de Panum) stimule simultanément des éléments rétiniens avec disparité
horizontal. La fusion sensorielle des deux images rétiniennes inégales aboutit à une perception tridimensionnelle.
Certains patients n'ont pas une bonne fusion mais peuvent avoir une stéréopsie grossière (microtropies) D'autre part,
Les personnes qui fusionnent et ont une bonne amplitude fusionnelle peuvent ne pas avoir de stéréopsis.
AGUDEZA ESTEREOSCÓPICA : normale 15-140 secondes d'arc. Diminue lorsqu'il y a une diminution de l'AV (mais ce n'est pas
linéaire). Les anisométropies supérieures à 1 Dp entraînent une diminution de l'AVE de 20 à 30 %. À des distances supérieures à
100-125 m, il n'y a plus de stéréopsie.
Les patients qui présentent une suppression et/ou une correspondance rétinienne anormale ont généralement une fonction très altérée.
L'estéréopsie, et dans de nombreux cas, elle n'est pas présente. D'où l'importance d'évaluer l'état de cette fonction, car
mediante ella, es posible cuantificar la cooperación [Link] Estereopsis es medida en segundos de arco (1º = 60
minutes d'arc; 1 minute = 60 secondes). La stéréoaudition normale est de 60 secondes d'arc (ce qui est la même chose que
une minute). Pour la mesure de la stéréopsie, il existe un grand nombre de tests, qui varient principalement dans les
Les stéréogrammes qui présentent, l'un des plus utilisés est le test de Titmus.
Le test de Titmus est une plaquette qui présente trois stéréogrammes polarisés différents, consistant en deux plans,
pour lesquels des lunettes polarisées sont nécessaires. À droite, nous trouverons une grande mouche, et à gauche une
série de cercles et d'animaux. Ce test se fait à une distance recommandée de 40 cm.
Resultados:
La mouche est la preuve d'une stéréopsie grossière (3000 secondes d'arc), idéale pour les jeunes enfants.
le patient doit percevoir que les ailes de la mouche se trouvent plus en avant que le plan de la page.
De plus, il est possible de vérifier la réponse avec les lettres L et R. 2.
2. Les Cercles comprennent une série d'estéréogrammes, qui diminuent progressivement la perception de
profondeur, chacun des 9 carrés contient quatre cercles. Un des cercles de chaque carré
il a un degré de disparité, et apparaîtra devant le plan en présence d'une stéréopsie normale. Les
Les profondeurs des rangs allant du premier au neuvième vont de 800 à 40 secondes.
arche.
Les animaux sont similaires aux cercles, mais dans ce cas, nous aurons 3 rangées d'animaux; l'un d'eux
apparaîtra plus tard sur le plan. Les degrés de disparité dans ce cas varieront d'un intervalle de 400 jusqu'à
100 secondes d'arc, de la rangée A à la rangée C.

PISTES MONOCULAIRES non stéréoscopiques pour l'orientation spatiale ou INDICES D'INFORMATION RECONNUE :
Parallaxe
*Perspective linéaire,
*Superposition des contours,
Distribution des lumières et des ombres,
Tailles d'objets connus,
Perspective aérienne

DÉVELOPPEMENT DE LA VBN (vision binoculaire normale) :

Neurogénèse
2. Migration
3. Sinaptogenèse : période critique de plasticité et/ou de labilité sensorielle. Elle s'étend d'avant la naissance jusqu'
À 8 mois, la MYÉLINISATION se termine.
4. Mielinisation : donne de la spécificité, une plus grande efficacité et une conduction plus rapide à la voie.
Dans le RN : les REFLEXES OPTO-MOTEURS fonctionnent et les mouvements oculaires sont SANS ORDRE, NON CONJUGUÉS et
SANS FINALITÉ. (les objets ne peuvent pas être suivis du regard). Les MOE sont indépendants des stimuli lumineux et
seraient également gouvernés par les REFLETS POSTURAUX. Par le NISTAGMO OPTOQUINÉTIQUE - NOK (Le
La réponse optocinétique est une combinaison de mouvements oculaires à phase lente et à phase rapide. Elle se manifeste lorsque un
un individu suit un objet en mouvement avec ses yeux, qui se déplace ensuite hors du champ de vision, un point dans le
que ses yeux reviennent à la position initiale lorsqu'ils ont vu l'objet pour la première fois) il a été constaté que AV dans le RN= 20/440
a 20/150. Avec les TESTS DE REGARD PREFERENTIEL, il a été prouvé qu'ils atteignent une AV de 20/800, qui atteint 20/100.
à l'âge d'un an. Le réflexe vestibulo-oculaire (RVO) s'examine en déplaçant la tête du RN, d'un côté à l'autre, puis
verticalement (lentement et rapidement). Normal = Les mouvements oculaires réflexes sont évoqués dans la direction opposée au
mouvement des yeux (comme les yeux de poupée), disparaît à la fin de la deuxième semaine. Quand cela
disparaît, la provocation du NOK est utile (qui peut être utile pour un diagnostic précoce du syndrome de Duane et
paralysie congénitale du VI pair). À partir de la 4e semaine, on commence à détecter un peu de fixation et un certain degré de
suivi, commence à observer la convergence, l'accommodation est plus tardive. Les réponses au NOK et aux POE
son asimétricos. En la 6ta semana sonríe si se le acerca el rostro.
Entre 30 et 90 jours, les nourrissons ne suppriment pas alternativement les images mais les superposent.
À 2 mois, il présente une coordination œil-main.
Entre los 2-3 meses el niño sigue la luz puntiforme pero el reflejo pupilar es excéntrico en AO, y va cambiando de
lieu souffrant de déplacements lents.
À 3 mois, elle présente déjà la fusion, une certaine binoculare (si on place un prisme de faibles dioptries devant l'un des)
les yeux provoquent un mouvement fusionnel).
Entre 2 et 4 mois, les réponses au NOK et aux POE tendent à se normaliser.
Au quatrième mois, les foveas ont atteint leur maturité et les réflexes pupillaires doivent déjà être centraux et symétriques.
Entre le 3e et le 5e mois, la stéréopsie se développe.
À 6 mois, la maturation fovéale est évidente (bien qu'elle atteigne son histoarchitecture normale près de 2 ans de
l'âge) et l'AVE s'améliore significativement. L'augmentation de la DISTANCE INTERPUPILLAIRE (DI) est un facteur important dans
le développement de la stéréopsie. Dans le RN, la DI = 4 cm et chez l'adulte = 6,5 cm. À ce 6ème mois, on possède une
stéréoscopie moyenne de 60 secondes d'arc (0,016 degrés).
Les vergences et l'horoptère sont également influencées par l'AXL (RN = 17mm, adulte = 24 mm) et l'angle
KAPPA (RN = 10°, adulte = 5°) Le grand angle kappa chez les enfants de moins de 6 mois fait que la zone de Panum soit
beaucoup plus grand que chez les enfants entre 6 et 12 mois. Et chez les RN, cela fait que le cristallin génère de nombreuses aberrations
prismatiques.
EN CONCLUSION :
●Une AV de 10/10 est atteinte à l'âge de 2 ans.
La sensibilité au contraste pour les basses fréquences commence à se développer à 3 mois et se termine à 6 mois.
●si à 4-6 mois la fusion et la stéréopsie sont normales, l'alignement stable de AO se produit
●les mouvements de temporal vers nasal se développent avant ceux de nasal à temporal et s'égalent aux
4-6 mois
L'asymétrie du NOK persiste chez les enfants qui peuvent avoir un strabisme
●La AV, la fusion et la stéréopsie sont vulnérables jusqu'à l'âge de 8 ans, après cela, leur détérioration est rare.

CONSÉQUENCE DU STRABISME
1. Altérations sensorielles :
– DIPLOPIE : C'est un phénomène binoculaire qui consiste en la perception simultanée de deux images du même objet.
en positions différentes. Cela se produit lorsque l'image de l'objet fixé est projetée sur la fovéa de l'œil fixateur et sur un point
extrafovéale de l'œil dévié (avec une valeur de localisation spatiale différente).
– CONFUSION : perception simultanée de deux images superposées différentes en raison de la stimulation des
puntos rétiniens correspondants par images d'objets distincts. Cela se produit car la fovéa de l'œil fixateur
reçoit l'image de l'objet fixé, mais dans la fovéa de l'œil dévié, une autre image est reçue. Comme les deux fovéas
ils ont la même valeur de localisation spatiale, les deux objets se superposent. Pour éviter ces anomalies
sensoriels, chez les enfants de moins de 6-8 ans (en raison de leur plasticité cérébrale), se mettent en route des
mécanismes cérébraux d'adaptation.
2. Adaptation sensorielle :
– SUPPRESSION : consiste en l'inhibition des zones de rétine de l'œil dévié où se développe la diplopie et la
confusion (la zone extrafovéale qui reçoit l'image de l'objet fixé - suppresion antidiplopie - et la fovéa - suppression
anticonfusión–). De sorte que, le cerveau cesse de percevoir l'image de l'œil dévié. N'apparaît que dans la vision
binoculaire. Cependant, si cela se produit toujours dans le même œil, cela peut également entraîner une altération de la vision.
monoculaire, provoquant une diminution de l'acuité visuelle ou une amblyopie.

*SCOTOME DE SUPPRESSION : "Scotome de suppression dans l'endotropie", nous trouvons les types suivants :
{"escotoma_macular":"Scotome maculaire pour éviter la confusion","escotoma_extramacular":"Scotome extramaculaire pour éviter la diplopie"}
de Harms". Généralement, cela englobe une tache aveugle et se combine avec un scotome maculaire, formant un grand scotome elliptique.
Au contraire, si nous trouvons "Scotome de suppression dans l'exotropie", c'est le scotome qui englobe toute la rétine.
temporaire de l'œil affecté, est appelé suppression hémirétinienne des exotropies.
– CORRESPONDANCE RÉTINIENNE ANORMALE : consiste en une nouvelle correspondance spatiale de la fovéa de l'œil
fixateur, avec le point extrafovéal de l'œil dévié dans lequel se projette l'image fixée par la fovéa, de sorte que
les deux acquièrent la même valeur de localisation. Elle n'apparaît qu'en vision binoculaire. Bien que la plupart des
Les strabismes se manifestent avec une fixation fovéale ou une fixation instable, dans certains cas un autre point rétinien de l'œil dévié.
acquiert la fonction de fixation et de projection, se manifestant en vision monoculaire : c'est la fixation excentrique.
3. Adaptations motrices :
Consistent en l'adoption d'une position compensatoire de la tête et se rencontrent principalement chez les enfants avec
anomalies congénitales des MOE qui utilisent la PCC pour maintenir la VBU.
– GIRO DE LA CARA : il sera adopté pour contrôler une déviation purement horizontale. En paralysie de RL OI, le visage se
il tournera à gauche pour détourner les yeux à droite, loin du champ d'action du muscle faible.
– INCLINAISON DE LA TÊTE : pour compenser la diplopie torsionnelle ou verticale. Dans la paralysie de l'OS OD.
– Élévation ou dépression du menton : peut être utilisée pour compenser la faiblesse d'un muscle élévateur ou
dépressif ou pour diminuer la déviation horizontale lorsqu'il existe un motif en A ou en V.
4. AMBLIOPIE : c'est la conséquence la plus importante du strabisme et son traitement est prioritaire. Réduction de la
acuité visuelle mieux corrigée (unilatérale ou bilatérale), dans un œil où il n'existe aucune lésion organique apparente.
justifiez.
Amblyopie strabique : diminution de l'acuité visuelle due à un désalignement ou une perte de parallélisme oculaire.
C'est la +F car 30 à 50 % des enfants strabiques non traités sont amblyopes à divers degrés. Le chiffre varie dans
fonction du type de strabisme, étant moindre dans les exotropies que dans les endotropies, car la déviation a tendance à être
intermittent et apparaître un peu plus tard.
- Amblyopie anisométropique : par un défaut réfractive inégal entre les deux yeux. Dans l'anisométropie
hypermétropique et dans l'astigmatisme de 1 à 2 dioptries. Dans la myope, supérieure à 3 dioptries
- Amblyopie amétropique bilatérale : par de grandes erreurs de réfraction non corrigées dans les deux yeux.
hypermétropie supérieure à +5 dioptries, myopie supérieure à -6 dioptries et astigmatisme bilatéral, à partir de -2
dioptries cylindriques.
Amblyopie par déprivation : elle est provoquée par une opacité des milieux, congénitale ou acquise
tôt
- Nystagmus : il entraîne souvent une amblyopie bilatérale. Il coexiste souvent avec de grandes ametropies.

En synthèse : Séquelles sensorielles du strabisme :

Phénomènes d'inhibition : monoculaire : Amblyopie avec suppression
Binoculaire : Amblyopie avec fixation excentrique
Changements de localisation spatiale : *monocular: Fijación central
*binocular: CRA

SÉMIOLOGIE SENSORIELLE (partie 2)

➔ Évaluation sensorielle du patient strabique :
Il existe des tests de dissociation qui révèlent l'état de la correspondance sensorielle dans la vie quotidienne, on comprend
par GRADE DE DISSOCIATION à la tendance qu'a un certain test d'interférer avec un état binoculaire, soit
normal ou anormal.
*Tests employés dans le diagnostic de la CR et leur degré de dissociation par ordre croissant :
Verres striés de Bagolini (moins disociant)
+Test avec vitres teintées
+Filtre rouge clair
+Filtre rouge foncé
+Test des 4 lumières de Worth
+Postimage négative
+Poste d'image positive
+Test du prisme de 4 Dp
➔ Verres striés de Bagolini
Pour la réalisation de ce test sensoriel, il est nécessaire d'avoir des lentilles striées de Bagolini placées dans une monture de
tests à 45° (OD) et 135° (OI), puis projeter la lumière d'une lampe de poche au point central de séparation
de ambos ojos, estas lentes proyectan al paciente un destello luminoso perpendicular a la posición de la lente
estriada.
RESULTADOS DEL TEST:
– Si le patient a une correspondance sensorielle normale avec les deux yeux ouverts, il observera un X.
– Si le patient a une suppression d'un œil, avec les deux yeux ouverts, il n'observera qu'une seule des lignes projetées.
l'autre ne l'observera pas.
– Si le patient ne peut pas supprimer sensoriellement, il souffrira de diplopie (vision double) et en réalisant le test, il obsera les
["dos lignes","mais séparées."]
– Il existe d'autres cas moins courants que nous pouvons également obtenir, tels que : la suppression centrale avec fusion.
périphérique, où le patient observera les lignes centrées X, mais dans la zone centrale il manque une ligne :
scotome de suppression central (comme dans les microtropies).

Notation des stries de Bagolini : Stries de Bagolini (pl ou pc ; cc ou sc)

Fusion.
[Link] en tropie.
[Link] OD/OI.
Suppression alternante.
5. Diplopie homonyme.
[Link] croisée.
➔ Verre ou filtre rouge
On place un filtre rouge foncé de intensité N° 16 devant l'œil droit et on montre une lumière ponctuelle A 6 m.
les résultats peuvent être :
1. Lumière rose : Fusion ou fusion en tropie.
2. Ve lumière blanche : Suppression OD.
[Link]ère rouge : Suppression OI.
[Link] dos lumières : Diplopie.
Au moment de l'interprétation de l'examen, et si vous voyez la lumière blanche, la deuxième partie de l'examen consiste à voir quoi
type de diplopie que possède le patient, telles que :
1. Lumière blanche à droite et lumière rouge à gauche : Diplopie croisée (XT).
2. Lumière blanche à gauche et lumière rouge à droite : Diplopie homonyme (ET).
3. Lumière blanche en haut et rouge en bas : Diplopie verticale (D/I).
4. Lumière blanche en haut et rouge en bas : Diplopie verticale (G/D).
 ➔ Lumières de Worth
Peut être utilisé avec un projecteur en vision lointaine, ou comme une lampe de poche pour la vision de près. Le patient peut être
corrigé. Et concernant les lunettes, elles sont de couleur rouge/vert (La couleur rouge est pour OD). Les réponses du test de
Valeur, fils :
Fusion.
2. Suppression.
3. Diplopie.
4. Diplopie verticale.
La fusion a 4 cercles, ce qui peut être associé à différentes réponses, qui dans cet examen serait :
1,3 verts et 1 rouge : OI dominant.
2,2 vertes et 2 rouges : OD dominante.
3,2 verts, 1 rouge et 1 blanc : Sans dominance claire.
4. Il peut exister une fusion lors d'une tropie (En faisant couverture - découverte, il y a un mouvement).

Notation du test de Worth : Test Worth (pl ou pc, cc ou sc) :

[Link] les 4 lumières : Fusion ou fusion en tropie.
[Link] seulement les 3 lumières vertes : Suppression OD
[Link] seulement les 2 lumières rouges : Suppression OI.
4. Et 5 lumières : *si les rouges apparaissent à droite des verts : Diplopie non croisée dans l'esotropie
si les rouges apparaissent à gauche des verts : Diplopie croisée dans l'exotropie
 ➔ Test maculo-macular avec visuscopie :
Étudiez la relation spatiale des deux maculas dans l'espace pendant la vision binoculaire.
L'étude de la fixation ou visuscopie est un examen visant à déterminer le point rétinien qui agit comme point de fixation.
Il y a deux étapes pour évaluer la fixation :
-Fixation active : nous projetons l'image ou le regard de fixation sur le fond d'œil et le patient devra "fixer" l'image. Se
fait tomber le réticule (point étoile, grille, etc.) sur la rétine du patient, puis nous devons dire au patient que
Cherchez le dessin. Pour rendre l'examen plus fluide, nous pouvons montrer au patient le dessin qui sera projeté.
-Fixation passive : On demande au patient de regarder une lumière de fixation à 6 mètres avec l'œil directeur et on la projette sur
forme passive de l'étoile du visuscopie dans la fovéa de l'œil dévié. Ensuite, on lui demande où il voit l'étoile avec
en ce qui concerne la lumière de fixation : si elle est perçue superposée, elle aura une correspondance rétinienne normale et si elle est perçue séparée,
il y aura une correspondance rétinienne anormale.

➔ Situación sensorial de los estrábicos:¿que elementos dx elegirían para valorar a un estrábico?

*Retinoscopio, *Vidrio rojo, *Test de puntos al azar de estereosis.
➔ Test du prisme de 4 Dp : distingue entre fixation bifovéale (VBU normal) et suppression fovéale (aussi
appelé "scotome de suppression central - ESC) et utilise le même principe que le prisme de 20 Dp pour
contrer la diplopie. *Avec fixation bifovéale : on place le prisme devant OD, *En microtropie gauche :
se place devant l'œil avec suspicion d'ESC

Pruebas de fusión binocular en lactantes sin estrabismo manifiesto:

➔ PRISME DE BASE EXTERNE : se réalise avec un prisme de 20 Dp de base externe
devant un œil. Facile et rapide pour détecter la fusion chez les enfants. Cela déplace le
image rétinienne temporaire et cause de diplopie. Observer les mouvements
correcteurs de la vue. Si l'enfant a une bonne AV, il doit être capable de surmonter le prisme
Depuis l'âge de 6 mois, sinon on peut essayer avec des prismes moins...
patentes (16 ou 12 Dp), mais la réponse est plus difficile à identifier.
➔ CONVERGENCE BINOCULAIRE : Les deux yeux doivent suivre l'approche
de l'objectif symétriquement au nez.
◆ Hiperconvergence : esotropie incipiente
◆ Divergence : tendance à la divergence ou manque d'intérêt

➔ Le synoptophore :
C'est un haploscope, c'est-à-dire un instrument utilisé pour l'étude des axes visuels et de leurs altérations. Nous
permettra d'évaluer : Degrés de vision binoculaire. Présence de suppression. Amblyopie. Correspondance sensorielle anormale.
(CRA). Degré de déviation. Amplitude de fusion verticale et horizontale. C'est un instrument pour l'évaluation de
strabisme et la quantification du degré de vision binoculaire. Il se compose de deux tubes cylindriques ou bras avec une bande.
de miroir à angle droit et une lentille de +/- 6,50 D dans chaque oculaire. Cela situe optiquement la distance de test dans
environ 6 mètres. Les images sont insérées dans un cadre de diapositives situé à l'extrémité extérieure de chaque
tube. Les deux tubes sont soutenus par des colonnes qui permettent le mouvement des images, l'une par rapport à la
autre, et les ajustements sont indiqués sur une échelle. Il peut mesurer les alignements incorrects horizontaux, verticaux et
torsionnels ; grâce aux 4 mouvements que peuvent réaliser les deux bras : De séparation horizontale l'un de l'autre pour
placer les tubes selon la distance interpupillaire du patient.

DIAGNOSTIC
Lorsqu'un strabisme est suspecté, nous devons réaliser :
UNE BONNE ANAMNÈSE :
a. Antécédents familiaux de strabisme, d'amblyopie, de défauts réfractifs, de cataractes, de rétinoblastomes, héréditaires,
hypermétropes élevés, fories, altérations de la fusion et de la stéréopsie, microtropies, ametropies élevées,
anisométropies, amblyopie. Pathologies ou médicaments pendant la grossesse, infections intra-utérines comme la toxoplasmose et
rougeole.
b. Antécédents personnels : problèmes pendant la grossesse ou l'accouchement, paralysie cérébrale, hydrocéphalie. Âge de début de
strabisme : photos antérieures (réflexe cornéen du flash), les prématurés ont une incidence plus élevée de strabisme.
en particulier chez ceux présentant une hémorragie péri-ventriculaire et/ou une rétinopathie du prématuré (ROP). Il est fréquent que la
association du strabisme avec des syndromes génétiques ou des maladies neurologiques (syndrome de Chiari, gliomes du II)
par, TU de fosa postérieure) Chez les enfants strabiques avec des maladies neurologiques associées, le tableau oculaire peut
se modifie avec la maturation, il est donc conseillé de réaliser le traitement chirurgical plus tardivement.
Tratamientos previos: uso de anteojos, oclusión, ejercicios ortópticos y cirugía (averiguar procedimiento quirúrgico)
c. Âge d'apparition : plus l'apparition est précoce et plus le temps d'évolution est long, pires seront les résultats thérapeutiques.
d. Forme d'apparition : brusque ou intermittente.
e. Type d'affection : dévie toujours le même œil ou alterne, varie au cours de la journée, déviation convergente ou
divergent.
f. Problèmes de vision : s'approche de la télévision, ne voit pas le tableau, faible rendement scolaire, démarche indécise
trouve des obstacles, clignement fréquent, photophobie, etc.
2. INSPECTION :
●Anomalies dans la configuration palpébrale : ptose, épicanthus, hypertélorisme, etc.
●Déviation des yeux : endotropie, exotropie, hypertropie ou hypotropie.
●Positions anormales de la tête : torticolis compensateurs dus à un strabisme paralytique, affections d
muscles obliques ou nystagmus.
●Altération de la transparence des médias.
HENDIDURES PALPEBRALES : chercher un épicanthus, produit une impression fausse de déviation convergente. Certains
L'estrabisme altère la position des paupières. L'hypotropie produit une fausse ptose ou pseudoptose, qui
disparaît en fixant le sujet avec l'œil hypotropique (en couvrant l'œil fixateur). Dans les strabismes restrictifs, le
l'intention énergique du sujet de surmonter la restriction s'accompagne souvent d'une rétraction du PS, comme cela se produit dans le
syndrome de Brown. Lorsque une restriction enophthalme à l'œil, le PS tombe en perdant son soutien dans le globe, comme
cela se produit dans le syndrome de Duane.
DISTANCE INTERPUPILLAIRE : si elle est augmentée, elle produit l'impression d'exotropie. L'hyperthélorisme est associé à une
exodeviance vraie. Les asymétries orbitales verticales sont celles qui donnent la plus grande impression de pseudo-strabisme.
causan. Il existe des strabismes qui altèrent la position de l'orbite comme dans les PARESIES DE L'OS, où l'enfant incline
la tête vers l'épaule opposée au côté où se trouve l'os parétique et avec le temps, un ascenseur se produit
orbite controlatérale comme partie d'une déformation céphalique généralisée appelée PLAGIOCÉPHALIE (tête en banane)
permanente, étant l'une des complications les plus graves des paralysies de l'OS.
*ANGLE KAPPA : c'est l'angle qui se forme entre l'AXE VISUEL (ligne qui relie le point de fixation à la fovéole,
passant par les deux points nodaux) et l'AXE PUPILLAIRE (ligne qui connecte le centre de la pupille et le centre de la
Il est fréquent que l'axe visuel ait une position plus nasale que l'axe pupillaire, lorsque
cela se produit est désigné par un signe positif +. La valeur angulaire la plus fréquemment trouvée dans la population générale
es de +5. Aumente chez les enfants et chez les hypermétropes, diminue chez les myopes, pouvant devenir négatif, de manière telle
que l'axe visuel est temporel par rapport à l'axe pupillaire. Donc, un angle kappa très + produit une apparence de
PSEUDOEXOTROPIE, alors qu'un angle kappa négatif, produit une forte impression de PSEUDOESOTROPIE.
TORTICOLIS : Position anormale de la tête.
★ SANS OCULAIRE:
●OSTÉOARTICULAIRE : torticolis torsionnel dans la fibrose du muscle ECM
●LABYRINTHIQUE : dans les altérations de l'équilibre
●OTOLOGIQUE : torticolis horizontal dans l'hypoacousie unilatérale
ESTHÉTIQUE : torticolis horizontal pour cacher une cicatrice
★ OCULAIRE : +F, selon le type de rotation céphalique, il se classe en :
➔ SIMPLE HORIZONTAL: la face tournée vers la gauche ou la droite. Cela se produit dans tous les types de strabisme:
*esencial (esotropía congénita), *paralítico (parálisis del RL), *restrictivo (síndrome de Duane)
➔ SIMPLE VERTICAL : la poire se soulève "chin-up", dans les ptoses palpébrales, ou descend "chin-down" dans
la paralysie du OS.
➔ TORSION SIMPLE : la tête s'incline vers une épaule, comme dans l'esotropie congénitale avec DVD
compensée, avec inclinaison de la tête du côté de l'œil fixateur. Constitue le signe cardinal de
les paralysies du OS.
➔ FORMES MIXTES : il existe une combinaison des précédents. PARESIE DE L'OS : *inclinaison de la tête
vers le côté opposé de l'œil parétique pour éviter la diplopie verticale (le patient échappe à
«phénomène de Bielchowsky» – se produit dans la déviation verticale dissociée – consiste à placer un
filtre rouge foncé de densité progressive devant l'œil fixateur et un occlusif dans l'œil non fixateur, le
l'œil derrière l'occlusif effectue un mouvement lent vers le bas. *inclinaison horizontale de la
tête, pour amener l'œil affecté à une situation d'abduction et ainsi l'éloigner de la position de
aduction (étant donné que l'action verticale des obliques est plus importante en adduction, prédominant dans cette
positionner l'actionneur élévateur de l'OI sur le dépressif de l'OS affecté par la parésie
descente du menton pour éviter la diplopie horizontale qui est généralement plus importante en regardant vers le bas.

Classification du point de vue physiopathologique :

❖ TORTICOLIS DE FIXATION : le sujet a recours à cette forme de torticolis "pour pouvoir voir" car il ne peut pas se fixer
un objet stimulus sans tourner la tête et persiste malgré l'occlusion de l'œil qui n'est pas fixé. Causes :
➢ Palpébral : ptosis bilatérales
➢ Réfractiva : astigmatismes ou mauvaise position des lunettes !!
➢ Campimétrique : CV très réduits
➢ Inervacional : dans l'esotropie congénitale : l'œil fixateur est intorsionné
 ➢ Mécanique-restrictive : dans ce cas, l'œil fixateur présente une contracture d'un MR qui éloigne le GO
de la PPM l'amenant à son domaine d'action musculaire. SYNDROME DE CIANCIA : limitation bilatérale de
la abduction où il y a une grande contracture des RM.
❖ TORTICOLIS DE FUSION : apparaît chez les patients qui, s'ils parviennent à obtenir une fixation bifovéale, présentent un bon
fusion sensorielle, percevant une image unique et avec une bonne stéréopsie. Si un œil dévie et qu'on n'y parvient pas
la fixation bifovéale entraînera une diplopie et une confusion d'images (car le mécanisme de suppression n'est pas établi)
de l'œil dévié comme cela se produit dans les strabismes essentiels). Dans le syndrome de Duane, on trouve une torticolis.
horizontal qui permet la fusion, variant la direction selon le sous-type de syndrome (I, II, III)

NOTA : DANS LE TORTICOLIS DE FUSION, LA DIPLOPIE DISPARAÎT EN CACHANT L'ŒIL AFFECTÉ (la diplopie est éliminée) PAS DE LA MÊME MANIÈRE DANS LE

DE FIXATION, QUI PERSISTE.

NOTAS:
Le torticolis peut totalement masquer un strabisme.
Dans la torticolis oculaire, la tête va là où l'œil ne peut pas aller.
Redresser la tête de tous les patients et observer l'alignement oculaire
Couvrir l'œil non fixateur ou l'œil parétique et observer si l'alignement de la tête se produit.
*Si le malade dévie toujours le même œil, il s'agit d'un strabisme avec ŒIL DOMINANT donc
avec plus de danger d'AMBLIOPIE
RSE
Si on alterne l'œil qui dévie, il y a un meilleur pronostic d'avoir une acuité visuelle similaire.
3. AGUDEZA VISUELLE : Selon l'âge, nous appliquerons différentes méthodes d'exploration :
- Chez le nouveau-né : nystagmus optocinétique ou regard préférentiel (cartes de vision de Teller et Keeler - rayures)
noires de largeur variable
- Chez le nourrisson : occlusion monoculaire alternée en observant le comportement et les réponses du patient.
- Chez l'enfant de deux ans : échelles avec des dessins infantiles (Pigassou, Rosanno, Dr M. García, etc.).
Chez l'enfant de trois ans : échelles directionnelles (Snellen, Dr M. García)
- Chez l'enfant scolarisé : test de lettres ou de chiffres.
L'acuité visuelle, s'il y a collaboration de la part du patient, doit être explorée dans chaque œil séparément et en vision
lointa et proche. Le développement de l'AV se déroule depuis la naissance de l'enfant jusqu'à environ 7-8 ans où il atteint un
niveau d'adulte (20/20). L'âge de l'enfant est fondamental au moment de décider le test à utiliser, qui sera adapté à la
capacité de réponse à différents âges.
•Moins de 2,5 ans :
– Reflejo de fijación y seguimiento:se tapa un ojo (con la mano, un oclusor, un parche…) y con una luz puntual, un
un objet ou un jouet (en le déplaçant d'un côté à l'autre) on observe le comportement de l'enfant à la fixation et
suivi de celui-ci. Ensuite, on découvre cet œil et on couvre l'autre. Si ce reflet n'existe pas ou est pauvre :
amblyopie profonde. Cela peut également nous aider que l'enfant pleure ou rejette l'occlusion de l'un des
yeux (de l'œil qui voit le mieux).
– Test de dominance oculaire : il est utilisé chez les enfants strabiques de tout âge. Il se déroule avec un objet de fixation.
petit (lumière, jouet…), en réalisant le test de couverture simple. D'abord, nous effectuons la couverture (manœuvre d'occlusion) sur l'œil.
fijateur (œil qui regarde l'objet) et nous voyons comment l'autre prend la fixation :
- S'il ne bouge pas ou effectue des mouvements anarchiques et erratiques sans réussir à fixer, ou bien il prend le
fijación très lentement et il lui est difficile de la maintenir : amblyopie profonde.
- Si vous effectuez un mouvement assez rapide pour saisir la fixation : amblyopie moyenne, légère ou pas d'amblyopie.
Ensuite, nous effectuons le uncover (manœuvre de désocclusion) sur l'œil fixe et observons l'autre œil :
- S'il perd rapidement la fixation et la récupère par le récemment révélé : amblyopie moyenne-profonde.
- Si elle maintient la fixation quelques secondes mais la perd sans avoir besoin de cligner des yeux : amblyopie modérée.
- S'il maintient la fixation mais la perd avec le clignement ou le changement de regard : amblyopie légère.
- S'il existe une alternance et que chaque œil maintient la fixation : il n'y a pas d'amblyopie.
• Entre 2,5 et 4 ans : l'enfant a une maîtrise suffisante du langage, nous permettant, avec sa collaboration, de quantifier.
la AV (en la comparant avec la normale pour son âge) et comparer la vision entre les deux yeux.
– Test de Pigassou : c'est un test avec des figures que les enfants reconnaissent facilement. L'enfant nomme l'objet que lui
nous indiquons ou, si elle ne sait pas bien s'exprimer, elle le signale du doigt sur une affichette que nous avons préalablement placée au
alcance de sa main. On considère comme normal chez un enfant de 4 ans les deux dernières rangées de ce test (qui correspondent
avec 20/40 de l'E de Snellen.

À partir de 4 ans :
– Échelle de l'E de Snellen : les enfants nous indiquent où se trouvent les petites pattes de l'E ou placent un E (que nous leur laissons)
comme nous l'avons signalé. La meilleure façon de couvrir un œil pour explorer l'AV est à l'aide d'un patch adhésif.
peau. Il faut toujours prendre l'AV de chaque œil séparément et en binoculaire : si c'est mieux en binoculaire que en
monoculaire, nous soupçonnerons l'existence d'un nystagmus latent qui a été déclenché par l'occlusion.

4. MOTILITÉ OCULAIRE :
a. Ductions, versions et divergences.
b. Étude des neuf positions du regard pour évaluer l'action de chaque muscle.
c. Test de Hirschberg, qui consiste à projeter une lumière sur chaque œil et à observer où tombe le reflet.
lumineux par rapport au centre de la pupille :
- S'il n'y a pas de strabisme, le reflet tombe au centre de la pupille de chaque œil.
- Si un œil tombe au centre et l'autre, sur le bord pupillaire, on dit qu'il y a un strabisme de 15 degrés.
Si le reflet tombe entre le bord pupillaire et le limbe, le strabisme est de 25 à 30 degrés.
Si le reflet tombe au niveau limbique, il sera de 45 degrés.
Si ces réflexes se projettent à l'intérieur de la pupille, nous sommes face à une exotropie.
- S'ils se projettent vers l'extérieur, le patient présente une endotropie.
d. Test de couverture ou test de la dalle : c'est l'examen diagnostique fondamental dans un strabisme. Il est basé sur les
movimientos de fijación que hace el ojo desviado al ocluir el ojo [Link] procedimiento se realiza ocluyendo uno de
les yeux et en faisant fixer avec l'autre œil un objet, nous observerons le comportement de l'œil découvert. Après
nous répétons la manœuvre en couvrant l'autre œil et nous étudions l'œil non occlus.

Dans les endotropies, le mouvement de fixation se fait de l'intérieur vers l'extérieur et dans les exotropies, de l'extérieur vers
à l'intérieur; dans les hypertrophies, de haut en bas, et dans les hypotropies, de bas en haut.
Pour diagnostiquer les fories, on effectue le test de couverture alterné et on étudie le comportement de l'œil couvert.
En alternant l'occlusion de chaque œil pendant deux ou trois secondes, un mouvement de
refixation lors du déblocage de l'œil occlus. Lorsque nous cessons d'occlure, le parallélisme se rétablit.
Nous utilisons également le test de couverture avec des barres de prismes pour mesurer les degrés d'un strabisme (test de Krimsky).
Le test de couverture doit toujours être effectué à distance et de près (si le patient collabore) car il existe des strabismes qui
ils tendent à être plus importants ou à se déséquilibrer davantage en vision lointaine (exotropies) et d'autres, en vision de près (incomitance)
loin-près)

DIAGNOSTIC DE DÉVIATION : Le test de couverture nous permet de : confirmer s'il existe ou non un strabisme, savoir si celui-ci est
alternante ou monoculaire, savoir s'il existe une amblyopie et son degré, et différencier entre la tropie et la forie.
Deux méthodes relativement simples pour faire le diagnostic du strabisme chez les enfants sont le test de Hirschberg et le
test de couverture.

Test de Hirschberg : décrit précédemment.

Test de couverture

C'est plus précis et exact, constituant la preuve la plus importante de la motilité oculaire. Cela peut être simple ou alternatif.
Pour sa bonne réalisation, il est nécessaire : collaboration et attention de la part de l'enfant, fixation fovéale dans les deux yeux et
AV suffisant. Il doit toujours être effectué en fixant de loin et de près, en utilisant une lumière ponctuelle ou un petit objet.
frappant. Comme dispositif d'occlusion, on utilise un occlusor traditionnel opaque, la main ou le pouce.
Le test de couverture simple se compose de 2 parties :

1. Cover:consiste en tapar el ojo que creemos fijador y observar el otro ojo (no ocluido):
- Si un mouvement de fixation est effectué : il y a strabisme ; convergent (si le mouvement est vers l'extérieur), divergent (si
c'est vers l'intérieur), hypertrophie (s'il est vers le bas) et hypotropie (s'il est vers le haut).
– Si elle ne fait aucun mouvement, nous découvrons cet œil et répétions le test sur l'autre œil : Si elle effectue un
mouvement de fixation : il y a un strabisme, mais nous nous étions trompés d'œil (nous croyions qu'il tordait un œil et il tord l'autre)
autre). S'il ne fait aucun mouvement : il n'y a pas de strabisme ou il existe un microstrabisme avec fixation excentrique (qui
nous soupçonnerons : si l'enfant a moins de 2,5 ans et qu'il existe une légère asymétrie dans les réflexes cornéens, ou s'il est plus grand
de 2,5 ans et il existe une grande différence de vision entre les deux yeux.
2. Dévoiler : consiste à découvrir l'œil fixateur et à observer l'autre œil. Cela nous permet de savoir si le strabisme (E) est
monoculaire ou alternant :
– Si l'œil perd rapidement la fixation et la récupère avec l'œil nouvellement découvert : E monoculaire.
– S'il maintient la fixation mais la perd sans avoir besoin de cligner des yeux : E monoculaire avec une certaine alternance.
– Si vous maintenez la fixation et la perdez avec le clignement : E monoculaire presque alterné.
– Si l' fixation est maintenue pendant longtemps ou si nous devons couvrir cet œil pour que l'autre le récupère : E alternante.

Le test de couverture alternée nous aide au diagnostic des foraies et des tropies intermittentes. Il consiste à couvrir
alternativement un œil et l'autre à plusieurs reprises, sans laisser à aucun moment l'enfant fusionner (en ne permettant pas la
vision binoculaire). S'il n'y a aucun mouvement, il existe une ortophorie. S'il y a un mouvement, il existe une
déviation qui, si elle est corrigée en retirant l'occlusion (avec la fusion), est latente ou forie et, si elle n'est pas corrigée, est manifeste ou
strabisme.
Dans une endotropie intermittente, la meilleure façon de mettre en évidence la déviation est de faire fixer l'enfant de près.
un objet ou un petit dessin accrocheur tout en faisant la couverture alternative.
Dans une exotropie intermittente, la meilleure façon de mettre en évidence la déviation est de lui faire fixer au loin un
optotype petit et en même temps faire la couverture alternative.

ÉTUDE DES VERSIONS ET DES DUCTIONS : Elle est réalisée dans les 9 positions diagnostiques du regard.
Les VERSIONES sont des mouvements binoculars conjugués (dans la même direction et le même sens). Elles sont explorées dans les 9
positions diagnostiques du regard. Les DUCTIONS sont des mouvements monoculaires. Ils sont étudiés en couvrant l'œil.
sain, seulement lorsqu'il existe une altération dans les versions. Ils peuvent être obtenus de manière volontaire, optique (en suivant une
lumière ponctuelle ou un objet), acoustique (avec un objet ou un jouet qui fait du bruit) ou avec la manœuvre oculo-céphalique ou "de
tête de poupée" (qui consiste à tourner brusquement la tête de l'enfant dans le sens opposé à celui que nous voulons que
se déplacent les yeux).

5. Étude de la vision stéréoscopique : Elle est étudiée par des tests pour écarter les altérations de la vision binoculaire :
TNO, test de Lang, test de Titmus, etc. La présence de stéréopsie représente le degré le plus élevé auquel on peut parvenir.
la fonction visuelle, et pour cela, afin que le système visuel atteigne ce degré de développement, tout doit être parfait
durant la période de développement de la fonction visuelle, c'est pourquoi les enfants atteints de strabisme N'ONT PAS D'STÉRÉOPSIE
HABITUELLEMENT.
6. Étude de la réfraction : chez les enfants, celle-ci doit toujours être effectuée avec la paralysie de l'accommodation par des collyres.
cicloplegiques ou d'atropine, soit par esquiascopie soit par réfraction automatique.
7. Étude du pôle antérieur, fond d'œil, et d'autres explorations plus sophistiquées si une pathologie est suspectée
neurologique.
8. Si le patient a un strabisme paralytique et collabore, on peut réaliser un écran de Hess ou de Lancaster, qui
nous donnera des informations sur l'action de chaque muscle.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL : L'epicantus (simule un strabisme convergent), l'asymétrie faciale, ou l'hypertélorisme

(simule un strabisme divergent), peut susciter des soupçons de faux strabisme : Pseudo-strabisme
 TRAITEMENT :
Face à un strabisme, nous devons envisager, en principe, la lutte contre l'amblyopie et le traitement du défaut.
réfractif, pour améliorer, d'une part, l'acuité visuelle et d'autre part, corriger le composant accommodatif de celle-ci
déviation. Une fois les lunettes prescrites, il peut arriver que :
L'acuité visuelle se normalise, ce qui signifie qu'il n'y a pas d'amblyopie.
L'acuité visuelle ne s'améliore pas, ce qui confirme que le patient a une amblyopie contre laquelle il faut agir.
lutter le plus tôt possible.
Las pautas a seguir para tratar la ambliopía son:
1. Occlusion de l'œil normal, de préférence avec des patchs collés à la peau. Le type d'occlusion peut être horaire ou
pendant des jours, selon l'ampleur de l'amblyopie et l'âge du patient. Chez les enfants de moins d'un an, on ne
ils doivent réaliser des occlusions de jours complets car une amblyopie peut se développer dans l'œil sain.
2. Pénalisation optique. Surcharge de la réfraction de l'œil sain dans les cas où la vision de l'œil amblyope
a dépassé 0,5 d'acuité visuelle, et en mettant la pénalisation, cela crée une alternance dans la dominance de la vision
loin-proche.
3. Pénalisation pharmacologique, Rendre la vision de l'œil normal floue avec de l'atropine. Pour les amblyopies modérées.

En ce qui concerne la correction du composant accommodatif du strabisme avec des lunettes, il peut se produire :
1. Que la déviation soit totalement corrigée : nous sommes face à un strabisme accommodatif pur qui se traite uniquement avec des lunettes.
2. La déviation est partiellement corrigée avec des lunettes, laissant un angle résiduel : strabisme accommodatif mixte qui se
traitera avec des lunettes et avec une chirurgie.

3. La déviation ne varie pas avec l'utilisation de la réfraction et son traitement sera uniquement chirurgical.

Il doit commencer par la correction optique des éventuelles amétropies et le traitement de l'amblyopie (qui consiste en
égaliser les visions et parvenir à l'alternance, pour éviter les récidives).
Ses objectifs sont :
a. Obtenir une bonne AV dans chaque œil. C'est l'objectif principal et prioritaire.
b. Atteindre le meilleur alignement oculaire possible pour qu'il ne soit pas esthétiquement visible qu'ils sont déviés.
c. Développement de la vision binoculaire normale : c'est l'objectif idéal, et dans de nombreux cas, il ne sera pas atteint. Cela influence beaucoup le

l'âge de début du strabisme et le temps qui s'écoule jusqu'à son traitement.

1. Étude de la réfraction et prescription de la correction

L'étude de la réfraction est la première étape dans le traitement de tout strabisme. Nous le réalisons sous cycloplégie avec
ciclopentolato à 0,5 % ou à 1 %, sauf dans les endotropies avec hypermétropie où nous utilisons l'atropine à 1 %.
la réalisation correcte a une double conséquence :
●Sensoriel : améliore le développement de la vision, car les amétropies sont une cause de l'amblyopie
●Motora : elle a une action directe sur le facteur moteur du strabisme.
Dans les endotropies + hypermétropie, nous prescrivons toujours la correction totale depuis le premier moment, car le
la myopie, l'astigmatisme ou
l'anisométropie, on prescrit la correction complète.
Dans les exotropies avec myopie, nous prescrivons la correction totale, car cela peut réduire l'angle de déviation et améliorer
son contrôle. S'il existe une hypermétropie et qu'elle est légère ou moyenne et que l'enfant a une bonne acuité visuelle, nous ne la corrigeons pas; si elle est élevée et que le

L'enfant a une mauvaise AV, nous la corrigeons. S'il existe un astigmatisme ou une anisométropie, nous prescrivons la correction totale.

2. Traitement de l'amblyopie.
OBJETIVO: -recuperar la visión e igualar la AV en ambos ojos, -conseguir la alternancia para que no recidive la
amblyopie et l'enfant développe la vision jusqu'à l'unité dans les deux yeux : un enfant de 4 ans qui voit 20/40 avec chaque œil et
alterna, à 8 ans elle atteindra la vision 20/20 si elle continue à alterner ; si elle domine un œil, l'amblyopie reviendra.
Dans le développement de la vision, la plasticité cérébrale joue un rôle, c'est pourquoi l'âge : plus la plasticité cérébrale est importante.
et donc, plus l'enfant est petit, plus les chances de récupérer l'amblyopie sont grandes, et vice versa. Le
L'âge qui marque la barrière pronostique est de 4 ans (en dessous, le pronostic est très bon ; au-dessus, il diminue)
spectaculairement et, chez les plus de 8 ans, c'est très mauvais). Ainsi, bien que le développement de la vision culmine à 7-8
À l'âge de 4 ans, la capacité d'amélioration diminue. De même, les possibilités d'apparition de l'amblyopie
diminuent avec l'âge, les rechutes étant exceptionnelles à partir de 8-12 ans.
Traitement préférentiel : occlusion totale (ne laisse pas passer la lumière) avec un patch collé à la peau, permanent (24 heures sur 24)
heures de la journée), et asymétrique (plus de jours l'œil directeur que l'œil amblyope). C'est le traitement le plus efficace, le plus rapide
et moins cher. Le schéma dépend de l'âge du patient, du degré d'amblyopie et de la durée du traitement. Ainsi,
plus l'enfant est âgé, plus l'amblyopie est profonde et plus rapidement nous voulons obtenir des résultats, plus forte
sera le traitement. La maxime consigne que nous utilisons pour ne pas avoir une inversion de l'amblyopie ni une amblyopie par
la privation est de 1 semaine par an de vie : chez un enfant de 1 an, nous occluons 6 jours l'œil directeur et 1 jour l'œil amblyope ;
en un enfant de 2 ans, 13/1; etc.
Lorsque l'occlusion ne fonctionne pas (généralement, parce qu'elle n'est pas bien réalisée), nous utilisons la pénalisation optique de l'œil.

le directeur : consiste à prescrire une correction inexacte afin d'empêcher son utilisation dans la vision de
loin, de près ou des deux.
Lorsque nous avons guéri l'amblyopie et qu'il existe une claire dominance d'un œil (nous n'avons pas réussi l'alternance),
pour éviter sa récidive, nous utilisons une pénalisation légère, une occlusion totale intermittente (seulement quelques heures par jour) ou
une occlusion partielle (avec du vernis à ongles transparent sur le verre) dans l'œil directeur.

[Link] CHIRURGICAL : Il consiste à réaliser des renforts ou des affaiblissements musculaires selon le type de
affectation. Les affaiblissements consistent en des réinserts, des myotomies ou des myectomies, et les renforcements, en
résections ou plis musculaires. Ces techniques opératoires se quantifient en millimètres, qui vont directement
liés aux degrés de déviation mesurés avec les barres de prismes. Les patients ne s'améliorent pas toujours avec
une seule intervention, étant précis deux actes chirurgicaux ou plus pour sa correction complète.

POINTS CLÉS
1. Quand les deux yeux ne regardent pas dans la même direction, l'enfant apprend à supprimer les impulsions visuelles de l'œil
dévié. Cela produit une détérioration de l'acuité visuelle dans l'œil strabique.
2. L'acuité visuelle se développe au cours des premières années de la vie ; c'est pourquoi la détection est importante.
précoce et le traitement du strabisme.
3. La réfraction influence beaucoup les strabismes, dont certains se corrigent complètement au
prescrire la correction adéquate.
4. Il faut prescrire la correction totale que l'enfant a sous cycloplégie (pupille dilatée et accommodation)
paralysée).
5. Nous profitons toujours de la dilatation pupillaire pour pratiquer à l'enfant un examen du fond d'œil avec
ophtalmoscopie directe et visuscopie, pour évaluer la fixation fovéolaire, et ophtalmoscopie binoculaire indirecte pour
écarter les lésions fundoscopiques qui pourraient avoir un impact sur une bonne vision de l'enfant.

PSEUDOESTRABISMES: Ils se caractérisent par l'apparence fausse de déviation convergente (pseudo-endotropie) ou

divergent (pseudo-exotropie) lorsque les deux axes visuels sont alignés avec précision.
1. Pseudoendotropías : sont assez fréquentes. Elles sont généralement dues à : épicanthus (plis épicantheques
prominents) otelecantus(augmentation de la distance entre les ailes du nez, en raison d'un pont nasal plat et large ou
une distance interpupilaire petite à cause d'yeux très rapprochés). La famille juge par les zones blanches de la sclère qui se voient à
les côtés nasaux de la cornée (qui dans ces cas n'existent pas ou sont inférieurs à ce qui était attendu) et pense que l'enfant introduit
l'œil, en particulier dans les regards latéraux (l'œil se cache dans le repli ou à la base du nez). Avec le
la croissance, le pont nasal devient plus proéminent, déplacent les plis épicanthiques et l'enfant dépasse cet aspect.
2. Pseudo-exotropies : peu fréquentes. Elles sont généralement dues à : hypertélorisme (grande séparation entre les yeux)
le décentrement nasal du réflexe lumineux cornéen par des angles kappa positifs (la majorité).
En general, si la familia dice que el niño tuerce un ojo hacia fuera, es cierto casi en el 100% de los casos; en cambio, si
il dit qu'il tourne vers l'intérieur, il pourrait s'agir d'une pseudo-endotropie.
ESOTROPIE : strabisme convergent manifeste. Peut être : CONCOMITANT (la variabilité de l'angle de
la déviation ne dépasse pas 5 Dp dans les différentes positions du regard) INCONCOMITANT (l'angle change selon
la position du regard en raison d'une innervation anormale ou d'une restriction
Classification :
ACOMODATIVA:
a. RÉFRACTIVE
i. ACOMMODATIVE PURE
ii. PARTIELLEMENT ACOMMODATIF
b. AUCUN REFLÈT
i. AVEC UN EXCÈS DE CONVERGENCE
ii. AVEC INSUFFISANCE D'ALIGNEMENT
c. MIXTE
2. PAS ACOMMODATIF
a. DE COMMENCEMENT PRÉCOCE OU CONGÉNITAL OU ESSENTIEL DU LACTANT
b. MICROTROPIE
c. BASIQUE
d. EXCESS DE CONVERGENCE
e. ESPASME DE CONVERGENCE
f. INSUFFISANCE DE DIVERGENCE
g. PARALYSIE DE DIVERGENCE
h. SENSORIEL
i. CONSECUTIVE
j. DE COMIENZO AGUDO
k. CYCLIQUE

ESOFORIA : Strabisme convergent qui est maintenu latent par les mécanismes de fusion bifovéale. Présentent
HÉTÉROPHORIE mais PAS toujours de symptômes. Les Symptômes SUBJECTIFS peuvent être : *SYMPTÔMES ASTHÉNIQUES :
mal-être, rougeur oculaire, douleur périoculaire, céphalées frontales, symptômes gastriques, fatigue généralisée
DIPLOPIE. Ces symptômes apparaissent lorsque des tâches de près sont effectuées. L'apparition des symptômes dépendra de
degré d'amplitude de fusion motrice : s'il est suffisant, il restera asymptomatique. Et peut être affecté par la fatigue,
drogues et maladies. DX : *ARF en CYCLOPLÉGIE, *TESTS SENSORIELS (test de couverture, 4 points de Worth, filtre rouge,
estéréopsie, étude de l'amplitude fusionale avec synoptophore ou prismes)*TESTS MOTEURS (test de recouvrement-découverte, recouvrement
test alternado, cover test alternado con prismas) TTO: tratar las forias y las esotropías intermitentes sintomáticas.
Alternatives : *correction complète en Hm supérieures à 1,25 Dp, *lunettes bifocales ou miotiques chez les patients sans Hm mais
avec CA/A élevé et esophorie symptomatique. *prisme de base externe en esophorie non accommodative (indiquer le moindre
augmentation permettant d'atteindre l'objectif souhaité pour éviter l'inhibition des mécanismes de divergence) *QX
quand les autres échouent.

ENDOTROPIA CONGENITA ou ESOTROPIE DE DEBUT PRECOCE OU EINA (esotropie infantile avec nystagmus en
abduction): strabisme convergent IDIOPATHIQUE qui apparaît dans les 6 premiers mois de vie, généralement entre
les 2 et 4 mois d'âge (rarement depuis la naissance), sans défauts de réfraction significatifs ni limitation des
MOE. Il est E de trouver AHF de strabisme. Son incidence est plus élevée chez les enfants ayant des troubles neurologiques.
Généralement, il existe une difficulté d'abduction dans les deux yeux (sauf dans les formes monoculaires, qui se produisent uniquement dans le

ojo dévié) nystagmus en RESSORT qui exagère en abduction. Cette difficulté d'abduction détermine le
torticolis horizontal si caractéristique de ces enfants : tête tournée du côté de l'œil fixateur. L'angle de
la déviation est souvent assez grande en position primaire du regard (PPM), 20-30º en moyenne, s'accentuant dans
les regards latéraux en relation avec le degré de difficulté de l'abduction. Les erreurs de réfraction sont similaires à
les enfants non strabiques du même âge. Il est fréquent d'observer une hyperfonction des obliques inférieurs (avec
élévation de l'œil en adduction et syndrome A et V). Il existe une forte incidence de déviation verticale dissociée (DVD) :
consiste en le mouvement lent d'élévation d'un œil spontanément ou après occlusion. Il est généralement bilatéral et
asymétrique. Habituellement, il est associé à un nystagmus latent, qui se déclenche lorsque l'on occlut un œil.
Micronystagmus dans le FO. Il y a FIXATION CROISÉE dans le regard latéral (utilise l'OI dans le regard à droite et l'OD dans le
gauche - DX DIF avec PARALYSIE BILATÉRALE du IV nerf) ASYMÉTRIE DU NOK. Dans cette forme d'esotropie, la
LA CORRESPONDANCE SENSORIELLE EST TOUJOURS ANORMALE (CSA) et incurable. La vision stéréoscopique est toujours bonne.
DX DIFERENCIAL:*PARÁLISIS CONG BILAT DEL IV PAR, *ESOTROPÍA 2ria a enf orgánica, *SN DEL BLOQUEO DEL
NISTAGMO, *LIMITATION MÉCANIQUE DES MOE (SN DE DUANE et MOBIUS)
Tratamiento:
1. Correction des ametropies (s'il en existe) et traitement de l'amblyopie (s'il s'agit d'un œil monoculaire)
2. Traitement de la difficulté d'abduction : occlusion totale symétrique (si elle est alternante) ou lunettes avec secteurs binasaux
(s'il existe un défaut de réfraction)
3. Toxine botulique : avant l'âge d'un an, s'il n'existe pas d'altérations verticales évidentes
4. Chirurgie : but esthétique. Généralement à partir de 2,5 ans. Réinterventions fréquentes. On peut
*recul de RM (jusqu'à 8mm), *résection de RL, *affaiblissement des obliques, *recul large de RS
DVD déséquilibrée, *recul de l'OI (entre 8-12 mm) lorsqu'il y a hyperfonction de l'OI et anisotropie en V,
affaiblissement de OS lorsqu'il y a hyperfonction de OS avec anisotropie dans A.

ESOTROPIE COMITANTE ACQUISE OU STRABISME ACQUISE NON ACCOMMODATIF OU BASIQUE OU ESSENTIEL : Forme +F de
strabisme. Commence après 6 mois, à tout moment de l'enfance (après avoir été...
développé les réflexes de vision binoculaire) Peut commencer brusquement après un stress émotionnel ou physique ou dans
forme intermittente, dévie ou cligne d'un œil. Il est monoculaire avec une amblopie de degré variable dans l'œil non fixateur
et présente une CRA. On l'appelle non accommodative car la Hm est basse et le facteur accommodatif est généralement absent.
l'angle de déviation est modéré 20-40 DP, hyperfonction de l'OI ou de l'OS avec ses motifs en A et V. C'est comitant mais
présente une incongruence dans le plan vertical (l'angle de déviation horizontal varie en regardant vers le haut ou vers le bas)
en bas. Il n'y a pas de nystagmus latent NI de déviation verticale dissociée. L'héritage joue un rôle important. TTO : QX
(obliques). Il est déconseillé de réaliser des reculs de RM supérieurs à 6 mm car cela peut provoquer des incomitances dans les
regards latéraux, ne pas réaliser des résections supérieures à 8 mm car cela peut provoquer des exotropies avec la limitation
pasive de l'adduction = cela est connu sous le nom d'EFFET RÉGLE ou SYNDROME DU DROIT LATÉRAL TENDU. Causes de
sobrecorrección en la cirugía: *hiperfunción de músculos oblicuos, *hipermetropía, *anisometropía, *ambliopía,
détérioration cérébrale sévère

ESOTROPIE ACCOMMODATIVE : c'est une forme clinique de strabisme qui se produit lorsque l'accommodation est requise.
Esotropie où l'angle de déviation varie avec l'effort d'accommodation et disparaît ou diminue après la
correction de l'hypermétropie. Les anomalies du quotient CA/A sont une cause importante de certains types de
esotropie (relation normale : 3/1 Dp). L'Hm associée à l'esotropie accommodative varie entre +250 et +5 Dp, et la relation
CA/A est généralement élevé 5.5/1 Dp prismatiques. Caractéristiques : 1. ce n'est pas congénital, 2. Cela se produit entre la 1ère année et 5-6 ans.
3. C'est l'une des +F avec l'acquise comitante et la congénitale. TTo : l'amblyopie se traite avec succès chez les mineurs de
4-5 ans de traitement de l'occlusion : occlure l'œil dominant 3-4 heures/jour (en résumé, il faut : corriger Hm, affaiblir la relation CA/A)
et améliorer les vergences fusionnelles). Il faut obtenir la correction optique sous cycloplégie - paralysie complète de
muscle ciliaire - (cyclopentolate à 1%) et il faut prescrire la correction totale de l'Hm trouvée. Il faut évaluer la
déviation après 30 jours d'utilisation de la nouvelle lentille (informer les parents que les lunettes vont corriger la déviation de
loin mais cela peut ne pas corriger celui de près et que lorsque l'enfant enlève ses lunettes, la déviation sera la même ou peut
se détériorer). La réfraction et la déviation doivent être évaluées tous les 6 mois jusqu'à 5-6 ans. La déviation de près
se peut être résolu avec : *lentes bifocalesadd+3, mais cela est en désuétude, et *collyres cyclotoniques (EN DÉSUSE) : stimulent
l'accommodation : -parasympathomimétiques : pilocarpine, a une action directe sur le M.C (agit comme l'acétylcholine)
y -collyres d'action anticholinestérase : éserine, DFP, iodure de phospholine.
ESOTROPÍE ACOMMODATIVA RÉFRACTIVE : présente un coefficient CA/A normal et l'esotropie apparaît comme
réponse physiologique à un excès de Hm (+2 +7), l'ampleur de la déviation varie de moins de 10 Dp entre loin et
cherche. Il se présente entre 18 mois et 3 ans (plage allant de 6 mois à 7 ans). Peut être :
a. Endotropie accommodative pure. C'est une endotropie dans laquelle l'enfant dévie ses yeux uniquement lorsqu'il utilise
la accommodation. Il y a Hm + ST, qui se corrigent par une correction optique. La déviation disparaît et il y a une bonne VBU.
b. Endotropie partiellement accommodative. C'est une endotropie dans laquelle toute la déviation ne dépend pas de la
acommodement. Il ne disparaît pas avec la correction totale de l'hypermétropie et un angle de déviation demeure.
résiduel tant de loin que de près.
*ESOTROPÍA ACOMODATIVA NON RÉFRACTIVE : Présente un quotient CA/A élevé, il est indépendant de
défaut de réfraction, il peut y avoir Hm.
a. Excès de convergence : rapport CA/A élevé par augmentation de la convergence accommodative : accommodation
normal mais convergence augmentée.
b. Excès de convergence hypo accommodatif : rapport CA/A élevé en raison d'une accommodation réduite : l'accommodation
est faible donc nécessite un plus grand effort qui produit de l'hyperconvergence.

MICROTROPIA : Esotropie monoculaire de petit angle, moins de 8 Dp prismatiques, associée à CRA harmonique et
amblyopie de degré variable. Elle peut être primaire (héréditaire et familiale, présente dès la naissance avec un angle de
déviation entre 2-5°) ou secondaire à une chirurgie du strabisme ou à un traitement optique comme le strabisme résiduel, l'angle
c'est quelque chose de plus grand que le primaire mais toujours moins de 10 Dp. Le traitement se limite à celui de l'amblyopie. REMARQUE : la
La présence d'un patient avec amblyopie sans cause apparente doit susciter des soupçons de présence de microtropie.
Il est monoculaire, avec une grande tendance à développer une amblyopie (moyenne-profonde) dans l'œil dévié.

ESOTROPIA COMITANTE AGUDA DEL ADULTO: se presenta bajo dos formas clínicas:
●ST TIPO FRANCESCHETTI : strabisme convergent d'apparition brutale sans paralysis musculaire ni vices de
réfraction. Elle se produit par des causes qui interrompent la fusion. (Trauma psychique ou occlusion transitoire de l'un)
des yeux) Est COMITANT. Il y a une diplopie de loin et de près avec une bonne acuité visuelle et des examens neurologiques normaux.
TTO : rétrocession de RM.
●ST TIPO BIELSCHOWSKI : associée à une MYOPIE modérée. D'abord, l'esotropie est à distance avec diplopie e
ortotropie de près avec bonne fusion. Puis la déviation devient COMITANTE de loin et de près. TTO :
résection unilatérale ou bilatérale de la RL.

INSUFFISANCE DE CONVERGENCE : Forie en vision de près qui ne peut être compensée par les réserves de
fusion. Le point de convergence proche est réduit indépendamment de toute hétérophorie. Signes et
sintomas: *cefaleas *dolor ocular, *sensación de ojo seco, * ardor, *mareos, *cansancio visual, *dificultad de
concentración, *lentitud de enfoque, *lagrimeo, *náuseas al leer en medio de transporte.
-PPC : c'est le point le plus proche où les axes visuels se croisent en regardant un objet proche, lorsqu'il laisse
de converger l'un d'eux dévie vers l'extérieur pouvant évaluer : *Mesure objective : 5 cm enfant, 8 cm adulte.
Mesure subjective : le patient est invité à indiquer quand il voit double. (Il peut ne pas percevoir la diplopie en raison de la suppression) dans
Les points avec IC perdent la fixation plus tôt, entre 10-30 cm ou même plus loin.
*suppression : une image floue sera visible avec une vision brouillée, il y a une lenteur de mise au point, et lorsque cela n'est pas atteint

maintenir une fusion stable apparaît la confusion (les lettres s'empilent)

punto prochain de récupération de fusion (PPRF): il faut éloigner à nouveau le stylo jusqu'à ce qu'il réussisse à refusionner les
images. C'est normal jusqu'à 10 cm.
*amplitude de fusion (AF) : se mesure avec le synoptophore ou en plaçant des prismes en valeur croissante. Le point de fixation
est à 3 m et à 33 cm. Valeurs normales : •en convergence (base externe) 20 Dp de loin et 35 Dp de près. •en
divergence (base interne) 8 Dp de loin et 12 Dp de près.
*vision stéréoscopique : possibilité de percevoir une image simple en profondeur.
TTO : examen sensoriel + exercices orthoptiques (si la correspondance sensorielle est normale)
Nota : si la CR est anormale (CRA), le traitement orthoptique est contre-indiqué en raison du risque de diplopie.

INSUFFISANCE D'ACCOMMODATION : la cause + F est la presbytie. Elle peut être primaire chez les enfants ou secondaire à
maladies telles que la maladie de Parkinson et dysfonctions du corps ciliaire.
EXOTROPIE PRIMAIRE INTERMITTENTE. C'est l'exotropie la plus fréquente chez les enfants. L'âge de début est généralement
entre 6 mois et 4 ans de vie. Généralement, les enfants sont asymptomatiques (étant donné que la suppression est fréquente). Les
les symptômes, rares, sont l'asténopie (en raison des efforts de fusion) et/ou la diplopie occasionnelle (dans les moments de déviation)
vision floue, fatigue visuelle et photophobie (Une caractéristique presque constante et plutôt typique est la fermeture d'un œil)
(clignement) sous la lumière intense ou le soleil ; qui peut être remplacé par le fait de se frotter un œil) Et il est très fréquent que ces enfants
faites un clin d'œil lorsque vous déviez, pour récupérer l'orthophorie et la fusion.
Il est fréquent de trouver une hypermétropie basse traditionnelle. Ils ne présentent généralement pas d'amblyopie ou celle-ci est légère. Sans
embargo, habituellement la dominance oculaire est très marquée (il y a un œil fixateur et l'œil qui dévie l'enfant a tendance à
être toujours le même). Le reflet rouge dans l'œil dévié brille plus.
Étude sensorielle : correspondance sensorielle avec filtre rouge, cristaux striés de bagolini, filtre rouge, prismes
compenser la déviation, test maculaire de Cupers et test de stéréopsie.
Dans le cas rare où l'amblyopie existe, elle est généralement due à l'anisométropie. Dans ces cas, nous ferons le diagnostic.
differential avec la microexotropie avec CSA où il n'y a pas de stéréopsie et il existe une diplopie physiologique anormale. Peuvent
coexister des dysfonctions des obliques (la plus fréquente étant l'hyperfonction des OI qui engendre un syndrome V) et
pequeñas hipertropías (que generalmente son mantenidas en estado latente).

EXOTROPIE CONSTANTE. Il est souvent congénital. SIGNES : réfraction normale, angle grand et constant, peut
DVD de nouvelles.

Il existe souvent des anomalies neurologiques, (contrairement à l'esotropie du nourrisson.) TTT : CH avec rétrogression de RL et
résection de RM. DX DIF : exotropie secondaire.

EXOTROPIES SECONDAIRES
a. L'évolution spontanée : procèdent de l'évolution spontanée d'une exotropie intermittente décompensée
par manque de traitement, ou, beaucoup moins fréquemment, de l'évolution naturelle d'une endotropie, puisque celles-ci
tendent à diminuer avec l'âge, et certaines peuvent évoluer vers l'exotropie, généralement à l'adolescence.
Les facteurs déterminants de cette évolution sont : début précoce (<2 ans), amblyopie profonde unilatérale, paralysie
cérébral et hypermétropie haute.
b. Poschirurgicale : apparaît à la suite de la chirurgie d'une endotropie (en raison d'une hypercorrection).
c. Sensoriel : apparaît dans les yeux avec une amblyopie profonde ou une amaurose, soit par des altérations fonctionnelles (anisométropie
importante) ou organiques (cataracte, lésions rétiniennes, etc.) C'est rare.

ESTRABISMOS PARALÍTICOS:Es importante distinguirlos de los estrabismos no paralíticos porque, en general, una
La paralysie ou la parésie acquise chez l'enfant signifie maladie systémique ou neurologique grave.
Ce sont ceux produits par la paralysie (perte fonctionnelle totale) ou la paresie (perte fonctionnelle partielle) d'un ou plusieurs
muscles extraoculaires. Ils se caractérisent cliniquement par : une plus grande déviation lorsque l'œil affecté fixe que
lorsque l'œil sain fixe, plus grande déviation lorsque le regard se dirige vers le champ d'action du muscle affecté et
altération, à un degré plus ou moins grand, des conductions.
Avec le temps, des secondaire sont apparus (hypofonctions, hyperfonctions et contractures musculaires), responsables de
la tendance à la comitance (la déviation est égale dans toutes les positions du regard).
Dans toute paralysie acquise, le traitement doit commencer par une consultation avec un neurologue pédiatrique pour
faire le diagnostic étiologique et traiter la cause (si nécessaire). Comme ils peuvent évoluer vers la guérison spontanée ou
même en aggravation avec le temps, le traitement chirurgical n'est indiqué que chez les enfants présentant des tableaux cliniques stables,
sans possibilité de récupération de la fonction musculaire.

PARALYSIE DU IV PAR : Face à un enfant la tête inclinée vers une épaule, nous soupçonnerons une paralysie de l'OS.
la paralysie de l'OS est la plus fréquente des paralysies oculomotrices (POM). Dans la grande majorité des cas, il s'agit de
paresies, étant l'une des raisons pour lesquelles c'est la POM au meilleur pronostic.
Les formes congénitales sont très fréquentes. Les formes acquises sont généralement dues à des traumatismes (les plus fréquents),
néoplasies, encéphalites et méningites. Elles peuvent être : unilatérales ou bilatérales.
Dans les cas congénitaux, les enfants sont souvent asymptomatiques, car la suppression est fréquente, il y a une augmentation de la
amplitude de fusion verticale ou un torticolis (qui, s'il n'est pas très important, peut passer inaperçu pour la famille).
Il peut exister des asymétries faciales (normalement l'hémiface du côté vers lequel la tête s'incline est
hipoplásique) et, chez certains enfants, on observe une certaine déformation osseuse crânienne (bombement de l'os pariétal de
côté vers lequel la tête s'incline.
Dans les acquisitions aiguës et dans les cas congénitaux décompensés, les enfants ont souvent des symptômes d'asténopie et/ou de diplopie.
vertical (qui augmente initialement en regardant vers le bas et dans les tâches de près). Si l'écart n'est pas trop
acentuée, parfois l'enfant adopte un torticolis pour éliminer la diplopie.
El tortícolis teóricamente consta de 3 componentes: 1) torsional: inclinación de la cabeza hacia el hombro opuesto al
ojo afectado (para compensar la hipertropía y/o la exciclotorsión); 2) horizontal: giro de la cara hacia el lado opuesto
à l'œil affecté (pour placer l'œil en abduction, où l'hypertrophie est moindre) ; et 3) vertical : descente du menton
(pour amener l'œil à la supravision, où l'hypertrophie est moindre). Dans la pratique, le composant le plus typique et
caractéristique est l'inclinaison de la tête vers l'épaule opposée à l'œil affecté, ce qui suggère le diagnostic à
première vue. La collaboration entre ophtalmologistes et pédiatres est importante pour éviter les erreurs de diagnostic car,
Avec une certaine fréquence, nous voyons des enfants qui ont été soumis à une physiothérapie sans que l'anomalie ne soit diagnostiquée.

oculomotrice.
Il existe une hypertrophie de l'œil affecté qui augmente dans la lateroversion correspondante avec l'adduction de cet œil et
avec l'inclinaison de la tête vers l'épaule du même côté (manœuvre de Bielschowsky positive). Il y a souvent
également syndrome V et/ou exciclotorsion de l'œil affecté.
Il peut exister une hypofonction de l'OS affecté, et la duction est normale.
L'apparition des secondaires dépend, entre autres facteurs, de la relation entre l'œil fixant et l'œil affecté.
por la paresia: Si el ojo fijador es el sano, aparece una hiperfunción del OI ipsilateral. Si el ojo fijador es el afectado, se
développe une hyperfonction du RI controlatéral. Ces secondaires sont responsables de la forte tendance à la
comitance. Il est assez fréquent qu'il existe des déviations horizontales associées.

PARALYSIE DU VI PAR : Endotropie en position primaire plus importante lorsque l'œil affecté est fixé et en dirigeant le regard vers
le champ d'action du muscle affecté. La paralysie du RL occupe la 2ème place en incidence. Elle peut être unilatérale (le plus souvent
fréquent) ou bilatéral.
La forme congénitale est très rare (nous ferons le diagnostic différentiel avec l'endotropie congénitale et le syndrome de
Duane type I). Les acquis sont plus fréquents et généralement autolimités ; les causes les plus courantes chez les enfants.
sont : hypertension intracrânienne, traumatismes, processus inflammatoires ou infectieux (méningite, encéphalite, névrite) et
tumeurs intracrâniennes.
Les cas congénitaux sont asymptomatiques (la suppression étant fréquente). Dans les cas acquis, au début, les enfants
ils font état d'une diplopie horizontale, qu'ils évitent en fermant un œil (clin d'œil) ; généralement elle est transitoire (due à la
suppression). Si la déviation n'est pas très accentuée, l'enfant peut adopter un torticolis horizontal caractéristique avec la
tête ou le visage tourné vers le côté de l'œil affecté. Parfois, il existe d'autres symptômes associés (céphalées, vertiges,
nausées avec ou sans vomissements), qui peuvent être dues aux désagréments causés par la diplopie ou suggérer la présence de
d'autres tableaux.
Typiquement, l'enfant présente une endotropie en PPM (inférieure à 15-20°), qui augmente dans le champ d'action du RL
affecte et diminue (ou disparaît) en regardant dans la direction opposée. La déviation est plus grande lorsqu'il fixe l'œil affecté et
en fixant de loin.
En las parálisis existe una importante limitación de la abducción (a veces el ojo no es capaz de llegar a línea media),
que ne se réalise ni avec des manœuvres de provocation, et il existe un nystagmus dans sa tentative. Quand il n'est pas traité correctement et
Précoce, il y a une augmentation progressive de l'endotropie (par contracture du RM ipsilatéral). Dans les parésies,
Il existe une légère limitation de l'abduction avec nystagmus depuis que l'œil sort de PPM. Dans certains cas, cela s'améliore.
fonction musculaire et ce sont les secondaires (contracture du RM de l'œil paralysé) qui sont responsables de sa persistance.
une endotropie comitante ou presque comitante.
PARALYSIE DU III PAR : Dans la forme complète, il existe une exotropie et une hypotropie de l'œil affecté ainsi qu'une ptose. Cela peut être partiel.
total, complet ou incomplet.
Chez les enfants, elles sont généralement congénitales, généralement unilatérales et la musculature intra-oculaire n'est généralement pas affectée. En général,

elles sont considérées comme bénignes et isolées ; cependant, ces enfants doivent être examinés par un neurologue pédiatrique pour
chercher d'autres signes de lésion neurologique focale. La cause la plus fréquente de paralysie acquise du IIIe nerf chez les enfants est le
traumatisme, bien qu'il soit souvent un signe grave.
La paralysie complète se traduit par incapacité ou par des degrés variables de limitation de l'adduction (par atteinte de la
RM), de l'élévation (affectation du RS) et de la dépression (affectation du RI). Typiquement, l'œil affecté se
trouve en exotropie (par action du RL intact) et hypotropie. Le OS intact provoque une inciclotorsion de l'œil en essayant
regarder vers le bas. De plus, il existe des degrés variables de ptose (en raison de l'atteinte du releveur de la paupière supérieure), et
Il peut exister une mydriase et une paralysie de l'accommodation (en raison d'une lésion du parasympathique, qui innerve le sphincter pupillaire et le
muscle ciliaire).

MALADIES PAR DÉNERVATION CRÂNIENNE CONGÉNITA : (EDCC) troubles causés par des altérations de la
développement du tronc cérébral ou des nerfs crâniens.
●SN DE DUANE
●SN DE MOBIUS
FIBROSE CONGÉNITA DE MEO
●SN DE BROWN

SYNDROMES RESTRICTIFS
Syndrome de Duane : C'est un trouble congénital, il y a absence d'innervation du RL par hypoplasie du noyau du VI.
par, avec innervation anormale de ce muscle par des fibres du IIIème nerf. La moitié des patients ont des défauts généraux.
associés : surdité, troubles de la parole, manifestations squelettiques.
• Type I : c'est le +F.* Limitation ou absence d'abduction, *adduction normale ou légèrement restreinte, et *retrait du
globe oculaire et diminution de la fente palpébrale lors de l'adduction. Parfois, des mouvements verticaux apparaissent.
de levée et/ou de dépression pendant l'adduction. Ces enfants présentent une orthophorie ou une légère endotropie en PPM et
ils peuvent adopter un torticolis avec la tête tournée du côté de l'œil affecté (pour conserver la vision binoculaire normale). Le test
La déduction passive est positive.
• Tipo II:*Limitación de aducción, *abducción normal o mínima mente limitada, *en ppm ojos alineados o exotropia
élevé.
• Type III : *limitation importante de l'abduction et de l'adduction *en ppm yeux alignés ou esotropie légère.

SYNDROME DE BROWN : exister une restriction mécanique du tendon de l'OS. Peut être :
●congénito: *idiopatico, *síndrome del clic congénito: el tendón del OS no se desliza bien por la troclea.
●Acquis: *TX de trochlée ou tendon d'OS. *inflammation du tendon (AR, pansinusite, sclérite)
SIGNOS:
*OT en ppm ou hipotropie en ppm
déficit d'élévation en adduction dans l'œil affecté.
Limitation de l'élévation en regard supérieur
élévation normale en abduction.
Absence de hyperfonction du OS.
*test de déduction forcée positive.
Habituellement, il existe une orthophorie en PPM, bien qu'avec le temps, une hypotropie de l'œil affecté puisse apparaître.
normalement accompagnée de torticolis avec la tête tournée vers l'œil sain (inclinaison ipsilatérale et élévation)
du menton). Dans certains cas, il y a de la douleur en essayant l'élévation en adduction et l'enfant peut sentir (ou même entendre) un
chasquido, et il peut exister une tuméfaction palpable ou une hypersensibilité dans la région trochléaire. Le test de duction passive
il est positif et il est clé pour le diagnostic différentiel avec la paralysie de l'OI (très rare).
SINDROME DE MOEBIUS : c'est un strabisme restrictif congénital qui affecte 2-20/million de naissances vivantes. Il se définit
par :
Paralysie faciale congénitale non progressive symétrique ou asymétrique non évolutive.
●Limitation de l'abduction d'un ou des deux yeux. Cela est dû à l'agénésie des nerfs VII et VI (peut également être affecté
par IV, X et XI, avec des troubles de la parole et de la déglutition)
●Il peut y avoir des malformations des membres telles que des pieds bots, de la syndactylie, de la scoliose, de l'hypoplasie du pectoral

mayor (SN DE POLAND) labio leporino.

Fisiopathologie : 2 théories.
disgénésie du tronc cérébral : par disruption vasculaire, par processus thromboemboliques associés à l'exposition de
facteurs comme l'abus de substances vasoactives (cocaïne) ou de médicaments abortifs (misoprostol)
*genetico: asociados a mutaciones geneticas: rev3L, PLXND1, HOXA1
TTO : multidisciplinaire. Le traitement ophtalmologique est chirurgical : dans l'estropie, on effectue un recul de RM. (Il est important
mencionar al paciente que sólo se logra la ortotropia)
Remarque : les muscles RM sont inactifs depuis la naissance, ils sont donc très fragiles et ont tendance à être très
adhérés à la sclère.

TRAITEMENT DES ENDOTROPIES ET EXOTROPIES

Endotropie congénitale :
1. Correction des ametropies (s'il en existe) et traitement de l'amblyopie (si elle est monoculaire)
2. Traitement de la difficulté d'abduction : occlusion totale symétrique (si elle est alternée) ou lunettes avec secteurs binasaux
(s'il existe un défaut de réfraction)
3. Toxine botulinique : avant l'âge d'un an, s'il n'y a pas d'altérations verticales évidentes
4. Chirurgie : objectif esthétique. Généralement à partir de 2,5 ans. Interventions fréquentes.
Endotropie accommodative pure : Objectif : atteindre l'orthophorie et développer la vision binoculaire normale
1. Correction totale de l'hypermétropie et traitement de l'amblyopie
2. Lentes bifocales type exécutif : si la déviation disparaît de loin, elle persiste de près et disparaît totalement.
après l'ajout de deux cristaux de +3 D pour la clôture
3. Traitement des microstrabismes avec des suppressions qui, parfois, restent avec les lunettes : pénalisations légères ou
oclusiones partielles
4. Chirurgie : si l'endotropie de près persiste après l'ajout de deux +3 D, et dans les cas décompensés
Endotropie partiellement accommodative :
Correction totale de l'hypermétropie et traitement de l'amblyopie
2. Chirurgie : si l'angle résiduel est important d'un point de vue esthétique
Endotropie non accommodative :
1. Correction des ametropies (s'il en existe) et traitement de l'amblyopie
2. Chirurgie : finalité esthétique. Dans certains cas, on obtient l'orthophorie et la VB normale.
Microtropie
1. Correction des ametropies et traitement de l'amblyopie (prévenant sa récidive fréquente)
Endotropie sensorielle :
1. Correction des ametropies et traitement de l'amblyopie
2. Chirurgie : but généralement uniquement esthétique. Réinterventions fréquentes
Exotropie intermittente : Objectif : maintenir la VB normale et esthétique
1. Correction des ametropies et traitement de l'amblyopie (s'il y a lieu)
2. Traitement antisuppresseur : occlusions horaires de l'œil directeur ; normalement, 3-4 heures, 2 fois/jour
3. Cristaux sphériques négatifs : hypercorrection myopique de -3-4 D
4. Chirurgie : guérison définitive. Généralement, à partir de 6 ans.
Exotropie constante :
1. Correction des ametropies et traitement de l'amblyopie (si monoculaire)
2. Chirurgie : finalité esthétique. Normalement à partir de 2,5 ans d'âge
Exotropies secondaires :
1. Correction des ametropies et traitement de l'amblyopie
2. Chirurgie : finalité habituellement uniquement esthétique

TRAITEMENT DES PARALYSIES ET SYNDROMES RESTRICTIFS

Paralysie du quatrième nerf :

1. Correction des amétropies et traitement de l'amblyopie (si elle existe)

2. Chirurgie : c'est habituellement le traitement définitif. Bon pronostic.
Généralement, à 3 ans
Paralysie du VI paire :
1. Correction des ametropies et traitement de l'amblyopie (si elle existe)
2. Si acquises aiguës : toxine botulinique dans l'IRM de l'œil affecté
3. Si chroniques : généralement chirurgie
Paralysie du IIIème nerf crânien :

1. Correction des ametropies et traitement de l'amblyopie (si elle existe)

2. Chirurgie : pronostic mauvais en cas de paralysie complète
Syndrome de Duane
1. Correction des ametropies et traitement de l'amblyopie (s'il existe)
Chirurgie : seulement s'il y a un strabisme au PPM, torticolis, mouvements verticaux ou rétraction importante du globe oculaire
en adduction. Plan : rétroversion de droits horizontaux ou transposition de droits verticaux. NE DOIT PAS ÊTRE ASSÉCHÉ LE RL
DU L'ŒIL AFFECTÉ CAR CELA AUGMENTERA LA RETRACTION.
Syndrome de Brown
1. Correction des ametropies et traitement de l'amblyopie (si elle existe)
2. Chirurgie : si hypotropie et/ou torticolis marquant en PPM ou altération esthétique importante en adduction, plan
allongement du tendon de l'OS.
3. Si acquis : traitement étiologique et corticoïdes

PATRONES ALFABÉTIQUES : 25 %. Ce sont des incomitances verticales de strabismes horizontaux, c'est-à-dire qu'ils constituent une
différence dans la déviation horizontale que ce soit en endotropie ou exotropie sur l'axe vertical, entre la supraversión en ppm et
infraversión (l'angle horizontal varie selon que l'on regarde vers le haut, au milieu ou vers le bas) Ainsi, si la différence dans l'angle de
la déviation dépasse un certain niveau, nous sommes devant un sn. Alphabetique qui tire son nom de la lettre de l'alphabet qui
recuerda su forma. Ejemplo:
Patrón en V : ouvre en haut, ferme en bas
●Patrón en A : ouvre en bas, ferme en haut
●Patrón en Y : s'ouvre exclusivement en haut
●Patron en X : ouvre en haut et en bas
●Patron en £ (lambda): ouvre en bas
*Les anisotropies doivent être évaluées à 25° au-dessus et au-dessous de la ppm, sauf pour la Y que nous avons tendance à chercher un peu.
plus haut.
*Les anisotropies constituent les incommensurabilités +F des strabismes horizontaux, le schéma en V étant le + commun.
associé à la fois aux endotropies et aux exotropies.
Le suit en fréquence le patron en A, qui est principalement associé à des endotropies et très rarement à des exotropies.
*Les motifs en Y sont davantage associés à des exotropies intermittentes.
Le patron en X est associé à une exotropie d'angle large.
PATRON EN V : lorsque la différence de l'angle entre le regard supérieur et inférieur est égale ou supérieure à 15 Dp. Causes :
hyperfonction du OI associée à paralysie du IV nerf, hypofonction de OS avec la conséquente hyperfonction du OI, que
apparaît dans l'esotropie du nourrisson, hypofonction du RS, syndrome de Brown.
*affaiblissement de OI ou *renforcement de OS.
Si no hay disfunción de oblicuos el tto es: *esotropia en v: retroceso bilateral del RM con transposición inferior de sus
tendons.
*exotropie en v : rétrocession bilatérale de RL avec transposition supérieure des tendons.
PATRON EN A: la différence entre le regard supérieur et inférieur est de 10 Dp. Causes : *hyperfonction primaire du
L'oblique supérieur est généralement associé à une exodéviation en ppm, *hypofonction ou paralysie de l'OI avec la conséquence
hyperfonction de l'OS, *hypofonction de RI.
*en dysfonction des obliques : ténotomie de OS. *sans dysfonction des obliques :
*esotropie en A : recul bilatéral de RM et transposition vers le haut des tendons.
*exotropie en A : recul bilatéral du RL et transposition vers le bas des tendons.

CONSEILS
LaCICLOPLEJÍA :- contre-indiquée chez les moins de 2 ans
- à partir de 2 ans avec cyclopentolate :
* 1 goutte c/ 20 min, 3 fois (évaluer à l'heure de la première goutte)
* 2 gouttes c/ 15 min (évaluer à 45 min)
-ATROPINE seulement dans les strabismes convergents qui ne réussissent pas à atteindre OT avec la CC (Hm élevés, moins de 6)
années, il y a une différence de 2 Dp
- la réfraction est déterminée par l'esquioscopie ou l'ARF
-OBJECTIFS de la prescription optique chez les strabiques :
* éviter l'accommodement
* lograr mejor AV facilitando la comodidad
* améliorer l'ALIGNE-MENT OCULAIRES en essayant de permettre la fusion
CORRECCIÓN:
-CORRECTION TOTALE: *STRABISMES CONVERGENTS associés à Hm et/ou Astigmatisme Hm
ESTRABISMES DIVERGENTS associé à M et/ou Astigmatisme M
-HIPOCORRECCIÓN : doit être = en AO
* XT c/ Hm élevée, se corrige⅓ du total (donner la plus faible graduation qui accorde le plus grand AV et
moindre déviation oculaire
ESOTROPIE
- Dans la ST ACOMODATIVA PURE : la correction totale de la Hm est le traitement.
Dans la ST COMITANTE et la ST DU LACTANT : la correction ne modifie pas l'angle de déviation
Dans la ST PARTIELLEMENT ADAPTATIVE : la correction ne corrige pas totalement la déviation mais la diminue.
Dans la ST ACOMOTAVIA PRÉCOCE : *une correction optique totale est indiquée (apparaît avant l'année)
*NE PAS CONFONDRE avec ST CONGÉNITA ni SN DE CIANCIA (où la correction NON
INFLUE sur l'angle de déviation
*Re-refracter tous les 6 mois ou chaque fois que l'OT csc est perdue
Dans la ST ACCOMODATIVE : S'il est en traitement avec une bonne évolution, il faudra diminuer la graduation sphérique + en obtenant OT
avec ESOFORIA pour stimuler les mouvements fusionnels.
Dans le ST avec Hm : si l'on passe d'une l. aérienne à une ldc, il faut donner une graduation sphérique + pour compenser la distance à la
cornée. Le ldc améliore la FUSION PÉRIPHÉRIQUE.
Dans la ST c/Hm majeur 6 Dp : soupçonner CSA (correspondance sensorielle anormale) et MICROTROPIE
Dans la ST avec CA/A élevé : donner des bifocales type exécutif supplémentaires +2.50 +3.00 ou des multifocaux
-Les Hm*quand ils s'ajustent pour voir clairement voient double et apparaît la ST
Hm ALTOS: présentent des AMBLIOPÍAS BILATÉRALES, car même s'ils s'ajustent, ils n'arrivent pas à voir clairement et
présentent un manque de stéréopsie
 c'est moins fréquent la ST que chez les Hm modérés
en ceux qui ne tolèrent pas la correction, il est indiqué CYCLOPENTOLATE 1% 1 fois/jour le matin (par
Quelques jours) cela permet de s'adapter sans inconvénients.
*en Hm LEVES-MOD: Oui, ils s'ajustent, convergent et obtiennent une meilleure AV, présentant plus de ST que l'amblyopie bilatérale
En XT INTERMITENTE c/Hm MOD : donner une LÉGÈRE HYPOCORRECTION car en améliorant la AV, l'angle s'améliore également.
déviation et fusionnent.
-En ST : corriger la MYOPIE, car la vision floue induit l'accommodation et augmente la ST
-EN FIXATION INSTAABLE et AMBLOPIES : il est recommandé de donner une CORRECTION TOTALE
TOUJOURS !!! CONVOQUER L'ENFANT UN MOIS APRÈS AVOIR UTILISÉ LES NOUVEAUX LUNETTES : pour vérifier l'acuité visuelle, écarter les amblyopies, mesurer

angle de déviation CC, contrôler la forme, la position et le temps du télescope.

Chirurgie :
Opérations de faiblesse :
●Retroceso : relâche le muscle en l'éloignant de son insertion. Ne peut pas être réalisé sur OS.
● Désinsertion ou myectomie : séparer un muscle de son insertion sans le rattacher.
●Suture de fixation postérieure (du fil ou faden) : le ventre musculaire est suturé à la sclère postérieure pou
réduire la traction de ce muscle dans son champ d'action sans affecter l'œil en position primaire.
Opérations de renforcement :
●Résection : raccourcit un muscle pour renforcer son effet.
Transposition : repositionnement de 1 ou plusieurs muscles extraoculaires pour remplacer l'action d'un muscle absent ou
très déficient.
Sutures ajustables : elles sont utilisées pour obtenir un résultat précis et lorsque les résultats sont peu prévisibles.
Quimiodesnervation avec toxine botulique