pratique

Evaluation de la marche, de l’équilibre

et du muscle chez le sujet âgé

Les troubles de la marche, de l’équilibre et de la production de

force maximale et explosive chez le sujet âgé sont associés à
un risque accru de chute et de nombreux événements défavo­
rables (par exemple, dépendance, institutionnalisation, décès).
L’évaluation des performances de marche, d’équilibre et mus­
culaires occupe une place centrale dans le dépistage et la
prise en charge des patients à risque de chute, tout comme
dans le développement de stratégies d’interventions ciblées.
Le présent article propose une brève revue des principales
méthodes d’évaluation applicables au sujet âgé, allant des
Rev Med Suisse 2013 ; 9 : 1265-71 tests cliniques simples et validés, facilement administrables
en pratique courante, aux évaluations instrumentales plus com­
M. Hars plexes à mettre en œuvre, recommandées pour les essais cli­
niques ou les études longitudinales.
A. Trombetti
Drs Mélany Hars et Andrea Trombetti
Service des maladies osseuses
HUG introduction
Chemin du Pont-Bochet 3
1226 Thônex L’écrasante majorité des fractures chez le sujet âgé survient au
[Link]@[Link] décours d’une chute à basse énergie.1 Le rôle prépondérant
[Link]@[Link]
joué par la chute dans la fracture du sujet âgé est aujourd’hui
bien reconnu. Ceci implique la reconnaissance de la pertinen­
ce d’une action combinée sur les facteurs de risque de chute
et d’ostéoporose.
Gait, balance and muscle assessment Plus d’un tiers de la population de plus de 65 ans et 50% de celle de plus de 80
in older adults
ans chutent chaque année.1,2 Au moins 10% de ces chutes se compliquent d’un
Deficits in gait, balance, and maximal and ex­
plosive force production in older adults are
traumatisme sévère, avec une fracture survenant dans approximativement 2 à 5%
associated with an increased risk of falls and des cas, le plus souvent sur un os ostéoporotique. Déterminant indépendant du
multiple adverse health outcomes (e.g., de­ déclin fonctionnel, la chute constitue un facteur contributeur majeur d’entrée
pendence, institutionalization and death). dans la dépendance, d’institutionnalisation et de décès.2 Du seul fait de l’évolu­
Assessment of gait, balance and muscle per­ tion démographique (c’est­à­dire d’ici à 2030, la population suisse âgée de plus
formances may have important implications de 65 ans devrait augmenter de 60%), le fardeau humain et sociétal imposé par
for the screening and management of at­risk
les chutes et les fractures associées devrait continuer à s’alourdir. L’évaluation
patients, and the development of targeted
interventions. The present article provides a des performances de marche, d’équilibre et musculaires va occuper une place
brief overview of available assessment me­ centrale dans le dépistage et la prise en charge des patients à risque de chute,
thods, including validated clinical tests suita­ tout comme dans le développement d’interventions ciblées.
ble for daily practice, and more complex ins­
trumented assessments, recommended for
clinical trials or longitudinal studies. troubles de la marche et de l’équilibre, et faiblesse
musculaire : place de l’évaluation ?
Si l’étiologie des chutes est le plus souvent multifactorielle, les troubles de
l’équilibre et de la marche, ainsi que la faiblesse musculaire en constituent les
principaux facteurs de risque (tableau 1).2 La majorité des chutes survient au
cours d’activités élémentaires de la vie quotidienne que sont la marche ou les
transferts, activités motrices par essence complexes sous la dépendance de mul­
tiples structures centrales ou périphériques intriquées, et nécessitant l’intégrité
du système ostéo­articulaire. La sémiologie clinique des troubles de la marche
permet parfois d’établir des corrélations anatomocliniques (tableau 2).3 Les défi­
cits de marche et d’équilibre chez le sujet âgé, liés au vieillissement physiologi­

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 puissance musculaire (c’est­à­dire capacité à générer rapi­
Tableau 1. Facteurs de risque de chute chez les
sujets âgés vivant dans la communauté les plus dement une force), cette dernière étant beaucoup plus en
fréquemment identifiés dans 33 études lien avec les capacités fonctionnelles.
(Adapté de réf.2). En pratique clinique, l’évaluation des performances de
Facteurs de risque Nombre RR OR marche, d’équilibre et musculaires va pouvoir être réalisée
d’études* à visées diagnostique et pronostique. Elle va notamment
Antécédent de chute(s) 16 1,9-6,6 1,5-6,7 constituer une étape cruciale dans l’évaluation du risque de
chute, mais également de survenue d’événements péjora­
Troubles de l’équilibre 15 1,2-2,4 1,8-3,5
tifs, le déclin des performances physiques ayant été associé
Faiblesse musculaire (membres 9 2,2-2,6 1,2-1,9 à de nombreux événements défavorables au­delà du déclin
supérieurs ou inférieurs) fonctionnel.5,6 Elle va également permettre d’orienter et
Troubles visuels 8 1,5-2,3 1,7-2,3 d’objectiver l’efficacité de la stratégie de prise en charge,
avec la précision d’objectifs appropriés (figure 1).7 Dans le
Médication (L 4 ou psychotropes) 8 1,1-2,4 1,7-2,7
cadre de la recherche, l’évaluation des performances physi­
Troubles de la marche 7 1,2-2,2 2,7 ques va également trouver toute sa place, les mesures as­
Dépression 6 1,5-2,8 1,4-2,2 sociées représentant notamment des critères primaires ou
secondaires d’efficacité (ou critères de substitution) poten­
Vertiges 5 2 1,6-2,6
tiels pour les essais cliniques de phase II ou III. Considérant
Difficultés dans les actes de la vie 5 1,5-6,2 1,3 les enjeux, il appartiendra préalablement de considérer les
quotidienne
qualités métrologiques de l’outil d’évaluation dans le con­
Age L 80 ans 4 1,1-1,3 1,1 texte et la population étudiée (par exemple, connaissance
Femme 3 2,1-3,9 2,3 du Minimal Detectable Change).
Nous allons porter notre attention sur les évaluations
Faible indice de masse corporelle 3 1,5-1,8 3,1
cliniques et instrumentales les plus couramment appliquées
Incontinence urinaire 3 1,3-1,8 en pratique et recherche cliniques, notamment dans le con­
Troubles cognitifs 3 2,8 1,9-2,1 texte de la chute et de la sarcopénie du sujet âgé.8,9

Arthrose 2 1,2-1,9

Diabète 2 3,8 2,8

évaluation clinique

Douleurs 2 1,7
De nombreux tests cliniques permettant d’apprécier les
performances de marche, d’équilibre et musculaires ont
RR : risque relatif ; OR : odds ratio. été décrits et validés dans le cadre de l’évaluation multidi­
* Nombre d’études identifiant le facteur comme un facteur de risque
indépendant en analyse multivariée. mensionnelle gériatrique. Les principaux tests standardisés
exposés ci­après sont facilement utilisables en pratique cou­
rante, du fait de leur simplicité de mise en œuvre (c’est­à­
que et pathologique, incluent une capacité diminuée à dire équipement de base requis et temps de passation
compenser les perturbations ou encore à gérer des tâches court) et d’interprétation. Si ces tests ont montré de bonnes
cognitivo­motrices interférentes.4 La faiblesse musculaire propriétés psychométriques, leur valeur prédictive dans l’es­
induit une diminution de la force, mais également de la timation du risque de chute reste toutefois controversée.

Tableau 2. Aspects sémiologiques des troubles de la marche fréquemment rencontrés en population gériatrique
(Adapté de réf.3).

Origines Caractéristiques principales

Douleur Boiterie d’esquive ou claudication intermittente

Ataxie
• Cérébelleuse • Marche ébrieuse, élargissement du polygone de sustentation, danse des tendons, bras en abduction
• Proprioceptive • Marche talonnante, appui au sol mal contrôlé
• Vestibulaire • Marche précautionneuse, instable, déviation latérale de la ligne de marche

Troubles moteurs déficitaires

• Central • Fauchage/marche en ciseaux (uni/bilatéral)
• Périphérique • Steppage (pied tombant), marche dandinante

Troubles moteurs hypokinétiques

• Syndromes parkinsoniens • Petit pas, hésitation, diminution du ballant des bras, demi-tour en bloc, festination, freezing, raideur
• Hydrocéphalie à pression normale • Petit pas, marche lente, cadence effondrée, ballant conservé, aimantation à la marche
• Etats lacunaires • Trouble isolé de type hypokinétique, avec ou sans freezing, ballant des bras conservé

Troubles psychogènes
• Marche précautionneuse • Lente, prudente, discret élargissement du polygone de sustentation, raccourcissement des pas, recherche
d’appuis et besoin de réassurance
• Phobie (syndrome post-chute) • Peur panique, amélioration spectaculaire par un auxiliaire de marche

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 Figure 1. Programme CHEOPS «CHutes Et OstéoPoroSe» (Hôpitaux universitaires de Genève)
(Adaptée de réf.7).
Il propose une évaluation multifactorielle du risque de chute et de fracture suivie d’une intervention individualisée.
L’évaluation systématique et quantifiée des déficits de la marche, de l’équilibre et musculaires au moyen d’équipements techniques et d’indicateurs validés,
permet d’adapter les stratégies de réhabilitation.

Timed up and Go test (TUG) Vitesse de marche

Le TUG10 (figure 2) évalue le temps nécessaire pour ef­ La vitesse de marche à allure confortable (c’est­à­dire sur
fectuer une série de manœuvres de mobilité élémentaires. quatre ou six mètres), marqueur précoce de fragilité, s’est
Une observation clinique fine peut par ailleurs être réalisée.
Le TUG occupe actuellement une place centrale dans les Tableau 3. Evaluation de la force et de la fonction
recommandations et algorithmes décisionnels d’évaluation musculaires en pratique et recherche cliniques
du risque de chute et de prise en charge émanant des so­ dans le cadre de la sarcopénie du sujet âgé
ciétés savantes.11 Ce test est notamment recommandé au (Adapté de réf.8).
médecin de premier recours chez tout patient de plus de Pratique clinique Recherche clinique
65 ans rapportant une chute dans les douze mois précédents
Evaluation • Short Physical • Short Physical Performance
ou des difficultés avec l’équilibre et/ou la marche. clinique Performance Battery Battery
• Vitesse confortable • Vitesse confortable
Short physical performance battery (SPPB) • Timed Up & Go test • Timed Up & Go test
Le SPPB (figure 2), outil composite d’évaluation des per­ • Test de six minutes
• Stair Climb Power Test
formances physiques, est recommandé dans les récentes
conférences de consensus pour le dépistage de la sarcopé­ Evaluation • Force de préhension • Force de préhension
nie, pour documenter la perte de la fonction musculaire, y instrumentale • Force des muscles
extenseurs/fléchisseurs
compris pour les essais cliniques ou études longitudinales
du genou (1RM ou
(tableau 3).8,9 Chacune de ses composantes peut être uti­ isocinétique)
lisée seule.

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 Figure 2. Evaluation clinique des performances de marche, d’équilibre et musculaires

montrée aussi sensible que les outils composites pour pré­ tion simple de la station unipodale yeux ouverts, un temps
dire la survenue d’événements négatifs. Elle peut être utili­ l 5 secondes a été associé à un risque de chute traumati­
sée seule en pratique et en recherche cliniques. Une vitesse sante. Une version simplifiée à sept items (figure 2) (22
de marche l 1 m/sec peut être considérée comme anormale, items dans la version originale) peut être appropriée à
une vitesse l 0,6 m/sec comme sévèrement anormale. Le l’évaluation de routine. Chez les patients chuteurs, l’évalua­
test de marche de six minutes, qui constitue plutôt un indi­ tion peut être complétée par une évaluation de la capacité
cateur de tolérance à l’effort et d’endurance, est également à se relever seul du sol et de la peur de tomber.
couramment utilisé. Il consiste à mesurer la distance maxi­
male parcourue en six minutes dans un couloir étalonné. Stair climb power test (SCPT)
Le SCPT13 a été proposé comme une mesure simple de
Test de Tinetti la puissance des membres inférieurs. Il s’agit pour le sujet
Le test de Tinetti12 (ou POMA, Performance oriented mobility de monter dix marches le plus rapidement possible. La
assessment), comprend deux parties, l’une centrée sur l’éva­ puissance est calculée à partir du temps de montée, de la
luation statique et l’autre sur la marche. Il inclut l’évalua­ hauteur des marches et du poids du sujet.

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 Autres tests dans le cadre de la recherche, notamment au regard de leur
D’autres alternatives existent pour apprécier les capaci­ sensibilité au changement. Ces dernières trouvent égale­
tés motrices minimales chez des patients très fragiles (par ment leur utilité en pratique courante, principalement comme
exemple, autonomie de chambre), tels que le test moteur aide au diagnostic étiologique ou différentiel. L’évaluation
minimum composé de vingt items allant du décubitus à la instrumentale de la marche et de l’équilibre va ainsi per­
marche. mettre de compléter avec précision l’évaluation clinique, y
inclus l’identification d’altérations non visibles à l’œil nu.
Les techniques les plus communément répandues sont
évaluation instrumentale de la marche
l’évaluation à partir de systèmes d’analyse quantifiée de la
et de l’équilibre marche (par exemple, couplant système optoélectronique,
Les mesures quantifiées et objectives de performances électromyographique, vidéo et plates­formes de force), de
issues de méthodes instrumentales sont incontournables locomètres, d’accéléromètres/gyroscopes (figure 3A) ou

A B

C D
Figure 3. Evaluation instrumentale des performances de marche, d’équilibre et musculaires
A. Gyroscopes SwayStar ; B. Tapis intégrant des capteurs de pression plantaires GAITRite ; C. Dynamomètre JAMAR ; D. Dynamomètre isocinétique
BIODEX.

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 encore de plates­formes de stabilométrie. La plupart de tion demeure la mesure de la force maximale isométrique
ces techniques, du domaine du laboratoire, sont coûteu­ de préhension (figure 3C) qui peut constituer un critère de
ses sur le plan matériel et humain (par exemple, personnel substitution pour des mesures plus complexes de force.
spécialisé requis), et nécessitent une forte interface avec Une faible force de préhension représente un marqueur
les cliniciens. clinique de fragilité et de survenue de nombreux événe­
L’évaluation des paramètres spatio­temporels de la mar­ ments négatifs.6
che a connu un réel essor ces dix dernières années en prati­ Les dynamomètres manuels permettant un testing mus­
que courante, coïncidant au développement de tapis inté­ culaire quantifié demeurent également une bonne alterna­
grant des capteurs de pression plantaires (figure 3B).14 Dif­ tive en routine clinique, tout particulièrement en comparai­
férents paramètres ont notamment été identifiés comme son au testing musculaire simple (par exemple, utilisation de
des facteurs prédictifs du risque de chute (par exemple, l’échelle MRC) qui n’est pas sans contrainte (par exemple,
une réduction de la vitesse ou encore une augmentation effet plafond, disproportionnalité entre les grades, cotation
de la largeur du pas et de la durée de la phase de double subjective).
appui) (figure 4). Une variabilité de la marche augmentée
est également aujourd’hui reconnue comme un facteur de Mesures isotoniques (1 RM/une répétition
risque de chute. Plus encore, l’analyse de la marche sous maximale)
condition de double tâche peut apporter une réelle plus­ Les mesures isotoniques de force à charge constante
value dans l’identification des patients à risque. se font principalement à partir de machines à résistance.
La force maximale est caractérisée par la charge maximale
(1 RM/une répétition maximale) que le sujet peut, à une
évaluation instrumentale de la force
seule reprise, mobiliser dans l’amplitude totale et sans mou­
et de la puissance musculaires vement compensatoire.
De multiples instruments permettent une mesure objec­
tive de la force et de la puissance musculaires de groupes Mesures isocinétiques
musculaires variés, dans différentes modalités de contrac­ Les dynamomètres isocinétiques (figure 3D), considérés
tion. actuellement comme la méthode de référence, permettent
de déterminer la force (c’est­à­dire pic de couple), la puis­
Mesures isométriques sance, le travail musculaire et les déséquilibres agonistes/
Les dynamomètres isométriques sont adaptés à la prati­ antagonistes de nombreuses articulations. Les vitesses an­
que et à la recherche cliniques en raison de leur simplicité gulaires (par exemple, isocinétisme = mouvement à vitesse
d’utilisation et de leur faible coût. La principale applica­ constante), amplitudes et modes de contraction peuvent

Figure 4. Paramètres spatio-temporels et variabilité de la marche

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 être contrôlés. Une phase de familiarisation est nécessaire. établi concernant un core set of outcome measures pour les futurs
Cette technique reste plus adaptée pour la recherche, né­ essais cliniques.
cessitant des moyens coûteux en appareil et en temps d’exa­
minateur. L’électromyographie de surface, la stimulation Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec
cet article.
électrique et l’ultrasonographie demeurent trois techniques
principales complémentaires pour explorer les mécanismes
centraux ou périphériques sous­tendant la capacité à gé­
nérer une force. Implications pratiques

> Les déficits d’équilibre, de marche et de production de force

conclusion maximale et explosive sont fortement associés à la chute et
la survenue de nombreux événements négatifs
L’évaluation des déficits de marche, d’équilibre et de
production de force maximale et explosive, va constituer > Plusieurs tests cliniques simples (par exemple, Timed Up &
une étape cruciale dans l’évaluation du risque de chute, et Go test, Short Physical Performance Battery ou test de Tinetti)
donc potentiellement de fracture, mais également de sa demeurent facilement utilisables en routine clinique
prise en charge puisqu’elle va conditionner les interven­
> Le Timed Up & Go test est recommandé au médecin de pre-
tions futures. Une réversibilité, au moins partielle, est en mier recours chez tout patient de plus de 65 ans rapportant
effet envisageable sous l’effet notamment de programmes une chute dans les douze mois précédents ou des difficultés
d’exercice physique spécifiques.15 L’évaluation, dont le choix avec l’équilibre et/ou la marche
dépendra des objectifs et du contexte, pourra aller de
l’évaluation clinique à partir de tests simples et validés, > Considérer la place des évaluations instrumentales comme
facilement administrables en routine clinique, aux évalua­ déterminante pour l’aide au diagnostic étiologique ou diffé-
rentiel et l’évaluation d’interventions spécifiques dans le
tions instrumentales plus lourdes à mettre en œuvre, incon­ cadre d’essais cliniques
tournables pour la recherche. Un consensus doit encore être

Bibliographie
1 Morrison A, Fan T, Sen SS, et al. Epidemiology of management program on gait and balance performan- power a clinically relevant measure of leg power impair-
falls and osteoporotic fractures : A systematic review. ces and disability in hospitalized older adults : A con- ments in at-risk older adults ? Arch Phys Med Rehabil
Clinicoecon Outcomes Res 2013;5:9-18. trolled study. Osteoporos Int 2013;24:867-76. 2007;88:604-9.
2 * Tinetti ME, Kumar C. The patient who falls : «It’s 8 Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, et al. Sarco- 14 Bridenbaugh SA, Kressig RW. Laboratory review :
always a trade-off». JAMA 2010;303:258-66. penia : European consensus on definition and diagnosis : The role of gait analysis in seniors’ mobility and fall
3 Azulay JP, Vacherot F, Vaugoyeau M. Gait disorders : Report of the European Working Group on Sarcopenia prevention. Gerontology 2011;57:256-64.
Mechanisms and classification. Rev Neurol (Paris) 2010; in Older People. Age Ageing 2010;39:412-23. 15 Trombetti A, Hars M, Herrmann FR, et al. Effect of
166:142-8. 9 ** Morley JE, Cruz-Jentoft AJ. Sarcopenia. Chiches- music-based multitask training on gait, balance, and fall
4 Granacher U, Muehlbauer T, Gruber M. A qualita- ter, UK : John Wiley & Sons, 2012. risk in elderly people : A randomized controlled trial.
tive review of balance and strength performance in 10 Podsiadlo D, Richardson S. The timed «Up & Go» : Arch Intern Med 2011;171:525-33.
healthy older adults : Impact for testing and training. J A test of basic functional mobility for frail elderly per-
Aging Res 2012;2012:708905. sons. J Am Geriatr Soc 1991;39:142-8. * à lire
5 Studenski S, Perera S, Patel K, et al. Gait speed and 11 * Preventing falls in older adults who live in com- ** à lire absolument
survival in older adults. JAMA 2011;305:50-8. munity settings : U.S. preventive services task force re-
6 * Cooper R, Kuh D, Cooper C, et al. Objective commendation. Ann Intern Med 2012;157:I-40. Références Internet :
measures of physical capability and subsequent health : 12 Tinetti ME. Performance-oriented assessment of [Link]/branches/ledb/sppb/
A systematic review. Age Ageing 2011;40:14-23. mobility problems in elderly patients. J Am Geriatr Soc [Link]/health_care_professio
7 Trombetti A, Hars M, Herrmann F, et al. Effect of 1986;34:119-26. nals/clinical_practice/clinical_guidelines_recommenda
a multifactorial fall-and-fracture risk assessment and 13 Bean JF, Kiely DK, LaRose S, et al. Is stair climb tions/2010/

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