Belgique-België

P.P
5000 Namur 1
BC
5588

N° 19 - AVRIL 2008

CONFLUENCES
REVUE DE L’INSTITUT WALLON POUR LA SANTÉ MENTALE
Dossier: DEPENDANCES
Autorisation de fermeture : 5000 Namur 1 - BC5588

Paul Duhem, Centre La Pommeraie

Ed. Resp. : C. Bontemps, Rue Henri Lemaître, 78 B-5000 Namur - Bureau de dépôt : Charleroi x
 Héroïne, Cocaïne, Alcool et autres Drogues font quotidiennement les choux gras
de l’info. Dépendances aux produits, au Jeu, à Internet, au Sport, ... Assuétudes
chez les jeunes, de très jeunes parfois, chez les adultes comme chez les personnes
âgées… Il y en a pour tous les âges et pour tous les goûts… Un défi lancé ? Un
plaisir immédiat ? Un mode de vie ? Le goût du risque ? …. Peu importe … !
Derrière cette façade se cache souvent - toujours ? - une grande souffrance, une
souffrance qui pousse à la consommation mais aussi une souffrance parce qu’il
éditorial y a consommation…

Loin des feux de l’actualité, c’est à cette souffrance que nous avons voulu nous
intéresser dans ce numéro de Confluences. Nous avons voulu souligner le travail
des intervenants face à cette population qui accepte difficilement de se faire aider
et qui a parfois du mal à trouver sa place dans les structures de soins.

Dans la rue, à l’hôpital, en ambulatoire, chez le médecin, en communauté

thérapeutique, en prison, à domicile, auprès des pairs, en famille, autant de
Editeur responsable : ressources possibles pour déposer sa souffrance lorsqu’on ne maîtrise pas ou
Christiane Bontemps
plus sa dépendance ; autant de cadres où les acteurs sont sans cesse confrontés
Coordination : aux limites de leurs interventions, en question sur leurs pratiques, en recherche
Sylvie Gérard de nouvelles pistes mais surtout pleins de bon sens à l’écoute de ceux qui sont
Delphine Doucet
Pascal Minotte bien souvent « paumés » ! C’est en tous cas ce qui transparaît au travers des
nombreux témoignages qui jalonnent ce dossier et démontrent une fois de plus
Secrétariat : que, tout seul, l’intervenant en santé mentale se situe bien vite aux frontières de
Muriel Genette
son champ des possibles….
Comité de rédaction :
Fabienne Collard
Pascal Colson Vous l’aurez compris ! Le travail en réseau est incontournable dans ce
Bertrand Geets domaine… Les politiques aussi l’ont compris…. Quelle évolution depuis ce
Denis Henrard temps où le toxicomane était pointé du doigt comme un pestiféré… L’abstinence
Stéphane Hoyoux
Paul Jacques à tout prix n’est plus nécessairement l’objectif 1er et des produits de substitution
Francis Turine sont proposés. Les intervenants en sont conscients, même si les différentes
François Wyngaerden
orientations continuent à faire débat… et par là, à faire progresser la réflexion !
Personnes ressources : Les réseaux s’organisent donc… ou plutôt devraient s’organiser… parce que,
Renaud Brankaer et c’est là que le bât blesse…, si tout le monde l’a compris, et si les textes
Eléonore de Villers sont prêts, leur mise en application est bien trop lente malgré l’urgence du
Léonardo Di Bari
Stéphan Luisetto problème. Une priorité donc, à traiter sans tarder, en cohérence, entre niveaux
Geoffrey Robert de pouvoirs !

Illustrations : A l’instar de l’ampleur de cette matière, notre dossier déborde largement l’espace
Merci aux artistes qui lui est habituellement réservé… Juste la place dans l’actualité pour vous
du Centre La Pommeraie
Rue Neuve, 15
parler de la nouvelle loi sur l’internement qui balaye aujourd’hui l’ancienne loi
7972 Ellignies - Sainte-Anne de Défense sociale. L’envie aussi de pointer deux des réflexions du secteur qui
(Beloeil ) mettent les usagers au centre du travail, prometteuses de nouveaux dialogues
Institut Wallon entre ceux qui sont fragilisés, ceux qui s’en préoccupent et la société dans
pour la Santé Mentale son ensemble, au profit d’une santé mentale plus participative et plus humaine
Rue Henri Lemaître, 78 encore.
B-5000 Namur
( +32(0) 81 23 50 15 Des pistes à méditer… comme vous le proposera tout bientôt l’Institut Wallon
7 +32(0) 81 23 50 16
confluences@[Link] pour la Santé Mentale qui prépare pour la fin de cette année un large débat sur la
iwsm@[Link] façon dont les réseaux de soins en santé mentale s’organisent en tenant compte
[Link] de l’usager. Rendez-vous le 4 décembre !
Graphisme :
pixFACTORY
Bonne lecture
Christiane Bontemps
 Actualités

L’internement des personnes atteintes d’un trouble mental 2

Paul Lievens
Participation citoyenne et démocratique des usagers 6
dans le champ de la santé mentale
Isabelle Deliége
Et si on changeait le métier ? 8
Pascale Deverd
A découvrir 10
sommaire Dossier : Dépendances

Préface - Pascal Minotte 11

Derrière un concept... 12
Eléonore de Villers
Un « patchwork » nommé « assuétudes » 14
Jacques Van Russelt
Paroles d’usagers 16
Retrospectives sur l’évolution des usages du secteur toxicomanie 17
Serge Zombek
Approche spécifique pour problème spécifique ? 21
Paul Jacques
Apport des usagers de drogues aux Médecins Généralistes 22
B. Denis, A. Hoffman, C. Jacques, J.-B. Lafontaine et J.-G. Romain (†)
Prise en charge des assuétudes à l’hôpital général 25
Annick Appart
A l’hôpital psychiatrique : « Alcooliques » et/ou « Toxicomanes » ? 29
Thierry Lottin
Dans la rue 30
Roger Collinet
Le suivi du toxicomane en prison 32
Philippe Giltay
L’approche communautaire 34
Georges van der Straten
Au Service de santé mentale 36
Marie-Paule Giot, Daniel Burkel, Lydia Schoeters et Valérie Tronquoy
A la maison… Casa, un projet d’accompagnement à domicile 38
Sara Destrebecq et Teresa Mancini
Une vie nouvelle 39
Claudine et Eric
Quelle place pour la famille ? 40
Eva Franssen
Pratiques partagées autour des assuétudes 41
Rencontres plurielles pour une aide spécifique - Eléonore de Villers
Assuétudes et/ou santé mentale 42
Renaud Brankaer
Psychoses et assuétudes : un couple infernal ? 44
René Antognini, Samuel Lebrun et Stéphane Hoyoux
Jeu de Loi(e) 46
Stéphan Luisetto
Repères et références bibliographiques 48

1
 L’internement
des personnes atteintes d’un trouble mental

Une nouvelle loi a vu le jour le 21 avril 20071. Elle orchestre les matières de la Défense sociale retards de paiements. Pour qu’un interné puisse
sans en mentionner les termes. Exit la « Loi de défense sociale à l’égard des anormaux et des être soigné dans un hôpital psychiatrique tout en
délinquants d’habitude » ; voilà dorénavant une « Loi relative à l’internement de personnes bénéficiant de la sécurité sociale, il fallait le libérer
atteintes d’un trouble mental ». C’est évidemment plus respectueux des personnes. conditionnellement. Ce qui n’était possible que
dans certains hôpitaux acceptant que le patient
Paul Lievens ne puisse sortir, pour un WE par exemple, qu’avec
Psychiatre à Bruxelles, Président de Similes l’autorisation du président de la Commission.
Professeur émérite de la Faculté de Psychologie et de l’Ecole de Criminologie de l’UCL
Mais les places dans ces hôpitaux psychiatriques
étaient limitées ; alors l’interné était simplement
Considérations générales à la fois la dangerosité et la durée des traitements. inscrit sur une liste d’attente, et cette attente
Elle prévoyait que la commission pouvait, pour pouvait durer de 6 à 10 mois, parfois plus. On

D
ès le début, l’institution « Défense des raisons thérapeutiques et par décision spé- peut comprendre les complaintes des internés et
Sociale » a été amplement critiquée, cialement motivée, ordonner le placement et le de leurs familles. Mais c’était le système ; tout
pas dans son principe mais dans son maintien dans un établissement approprié quant fonctionnait bien mais pour les soins il fallait
application. Le reproche le plus important a tou- aux mesures de sécurité et aux soins à donner attendre.
jours été, et à juste titre, l’insuffisance des (art. 14). Mais ce n’est que progressivement que
moyens. l’idée de traiter est devenue prédominante et que, La justice pénale a eu besoin de la psychiatrie
lors des séances de la Commission, il est devenu parce qu’elle s’appuie sur le postulat du libre
La première loi de 1930 a été publiée à une question de trouver un lieu de soins et les condi- arbitre. Si un accusé n’est pas capable de répon-
époque où on ne connaissait quasi pas de trai- tions sociales d’une bonne réintégration. dre de ses actes en raison d’un trouble mental, la
tements efficaces, contre les psychoses notam- sanction perd son fondement.
ment, et où on ne parlait pas encore, et ce jusqu’en Alors que les membres de la Commission se A partir de là se mettent en place des mesures,
1950, de traitements psychosociaux. Elle pré- préoccupaient des possibilités thérapeutiques, des procédures et des institutions dont la fina-
voyait des durées d’internement calquées sur le la loi en disait très peu ; elle ne prévoyait rien lité est à la fois le sécuritaire, l’assistance aux
nombre d’années de prison qu’aurait entraîné une d’autre que de placer l’interné dans une institution victimes et le traitement des délinquants malades.
condamnation, ce qui n’était pas logique quand de soins offrant des garanties de sécurité. La justice a assumé le sécuritaire et la réin-
on parle de traitements. sertion sociale par le traitement. Il lui a été
Rappelons que dans la législation réglant l’INAMI, demandé d’être efficace dans un domaine qui n’est
Entre 1930 et 1964 les possibilités de soigner il existe, au Chapitre VI « Du refus des prestations pas le sien. La sanction pénale vise à punir et ne
les troubles psychiques sont devenues réelles. Il de santé », un article 8 disant : « Les prestations contient aucune préoccupation du devenir social
en résulte que l’enfermement en raison de la dan- de santé prévues par la loi du 9 août 1963 sus- du condamné. Elle doit donc, pour les internés,
gerosité s’impose moins parce que les traitements visée sont refusées aussi longtemps que le bé- faire appel à des intervenants médicaux et psy-
en ambulatoire normalisent largement. Beaucoup néficiaire est détenu en prison ou est interné dans chosociaux ; et parce qu’elle veut garantir la sé-
de malades psychiques vivent actuellement hors un établissement de défense sociale ou placé curité, elle le fait selon ses dispositions et dans
de l’hôpital et sont pris en charge par divers ser- dans un dépôt de mendicité. » son cadre. Dans la nouvelle loi, on trouve la même
vices extrahospitaliers, par des praticiens et par détermination.
leur famille. On observe la même chose dans le Ainsi donc, l’interné ne bénéficiait plus, et ne
cadre de la Défense sociale, mais là, il y a plus bénéficie toujours pas, de la sécurité sociale. Par La nouvelle loi
de problèmes en raison des conditions sociales l’article 14, le Ministère de la Justice payait les
qui, souvent, ne sont pas propices. factures des hôpitaux où étaient placés des in- La nouvelle loi, inspirée des travaux de la com-
ternés. « C’était onéreux » et puis certains hôpi- mission Delva, Vandemeulebroeke et Cosyns, est
La deuxième loi, de 1964, a pris en considération, taux n’acceptaient pas cette formule en raison des certainement plus adaptée à la situation actuelle.

2 Confluences N°19 Avril 2008

Ses articles entreront en vigueur à des dates qui reconnu préalablement par le ministre qui a la La loi ne concerne pas les récidivistes ni les
seront fixées par le Roi et au plus tard le premier santé publique dans ses attributions ou par son délinquants d’habitude ni les délinquants sexuels
ème
jour du 18 mois suivant la publication. délégué ». Le Roi détermine les conditions et la sauf s’ils sont atteints d’un trouble mental.
procédure pour la délivrance de cette reconnais-
La loi présente l’internement comme « une mesure sance. La loi ne prévoit pas que l’expert doit être Trouble mental
de sûreté destinée à la fois à protéger la société psychiatre alors que la spécialité est officielle-
et à faire en sorte que soient dispensés à l’inté- ment reconnue par l’A.R. du 25/11/1991(M.B. Cette formulation a paru préférable à un essai de
ressé les soins requis par son état en vue de la 14/03/1992). Qu’il faille des professionnels est description des pathologies mentales pouvant
réinsertion dans la société. » compréhensible. Ce qui l’est moins, c’est qu’ils interférer avec la conduite délinquante ou l’en-
ne feraient que cela, c’est-à-dire plein temps. traîner. Elle les recouvre toutes, y compris la
Nous en retenons les points suivants : L’expert doit rester en contact clinique avec les débilité mentale et les démences.
pathologies mentales courantes. Ce terme correspond à ce que, dans le monde
Les missions des commissions de défense sociale anglo-saxon, on appelle « mental disorder » et
relèvent dorénavant du tribunal de l’applica- Ce qui est essentiellement nouveau, c’est la for- de manière plus précise, à sa définition et son
tion des peines (art. 26) en vertu du principe mulation de la mission de l’expert. Il y a lieu emploi dans le D.S.M. IV2. Ce manuel n’est pas
« de protection de la société ». La justice reste d’établir : un traité de psychiatrie ni une théorie des mala-
le garant, en fin de compte, de la situation de - « qu’au moment des faits et au moment de dies mentales. C’est un manuel a-théorique
l’interné, tout en prenant les mesures nécessai- l’expertise, la personne était atteinte d’un trouble descriptif systématique qui fait une nosologie
res pour assurer un traitement. Il n’y aura donc mental qui a aboli ou gravement altéré sa ca- a-théorique syndromique des troubles mentaux.
plus, vraisemblablement, ces larges débats entre pacité de discernement ou de contrôle de ses Il est comparable à un code, assez objectif, émi-
les divers acteurs : le président, l’avocat, le psy- actes ; nemment utile pour la recherche pharmacologi-
chiatre, le substitut du procureur, le directeur de - qu’il existe une possibilité de lien causal entre que ou autre, parce qu’il permet des comparai-
la prison, les travailleurs sociaux, les psycholo- le trouble mental et les faits ; sons des résultats obtenus par des psychiatres
gues, et l’avocat de l’interné. Ce groupe fonction- - que, du fait du trouble mental, la personne risque d’écoles différentes et de cultures différentes.
nait selon le modèle d’une étude de cas ; il n’y de commettre de nouvelles infractions ;
avait pas ou guère de plaidoiries. La loi dit aussi - que le personne peut être traitée, suivie, soignée La loi ne demande pas à l’expert de dire l’im-
que l’examen de l’affaire a lieu, à la première et de quelle manière, en vue de sa réintégration portance du trouble, ce qui était le cas dans la
audience utile du tribunal de l’application des dans la société. » loi de 1964. Ce n’est pas la gravité du trouble
peines. Cette audience doit avoir lieu au plus tard qui importe mais bien le rôle qu’il a pu jouer dans
2 mois après que le jugement ou l’arrêt d’inter- Les conditions d’application de la loi sont un l’abolition ou l’altération grave des capacités, et
nement soit passé en force de chose jugée. Il est crime ou un délit, un trouble mental et un danger évidemment la possibilité de constituer un lien
sous-entendu que l’interné malade a reçu entre- potentiel de récidive. de causalité avec les faits.
temps des soins appropriés.
La libération à l’essai ou les sorties sont subor- Le trouble mental caractérise les états psy-
Les trois lieux où un interné peut séjourner données à l’évaluation des contre-indications chiatriques connus en exprimant l’idée qu’il y a
sont : une section psychiatrique d’une prison, un suivantes : une anomalie maladive du fonctionnement
établissement ou un secteur de défense sociale - absence de perspective de réinsertion sociale ; mental.
organisé par l’autorité fédérale, un établissement - amélioration insuffisante du trouble mental ;
organisé par une institution privée, une commu- - risque que l’interné se soustraie à l’exécution Un syndrome (ensemble cohérent de symptô-
nauté ou une région ou par une autorité locale de l’internement ; mes), pour être un trouble mental, ne doit pas
qui satisfait aux conditions de sécurité à déter- - risque qu’il commette des infractions graves ; être simplement la réponse attendue et culturel-
miner par arrêté royal délibéré en conseil des - risque qu’il importune les victimes ; lement admise à un évènement particulier, par
ministres et qui est en mesure de dispenser les - attitude de l’interné à l’égard de ses victimes ; ex. le décès d’un proche cher. On ne précise pas
soins appropriés. Rien de bien neuf. - refus de l’interné de suivre une guidance ou un la cause originelle du syndrome. Il est consi-
traitement jugés utiles pour lui, ou son inapti- déré comme la manifestation d’un dysfonction-
L’expertise sera faite par un expert qui doit tude à le faire quand il est interné pour des faits nement comportemental psychologique ou
satisfaire à certaines exigences, notamment « être de mœurs. biologique de quelqu’un.

Confluences N°19 Avril 2008 3

 Un comportement déviant, par ex. politique, re- certains éléments de la situation manquent. La sont deux réalités très proches, l’abolition étant
ligieux ou sexuel, n’est pas un trouble mental, mélancolique qui tue son enfant et se suicide moins fréquente. Relèveraient de l’abolition la
pas plus qu’un conflit existant essentiellement après, témoigne d’une abolition de la capacité de bouffée délirante, un état aigu de schizophrénie,
entre l’individu et la société sauf si la dé- discernement et pas d’une perte de contrôle. Ses un état d’exaltation maniaque, un état mélanco-
viance ou le conflit est le symptôme d’un actes sont en conformité avec son vécu de la lique, la bouffée d’angoisse d’un délirant persé-
dysfonctionnement. situation et dans la logique de sa pensée. Le cuté, la paranoïa dans certains cas et la débilité
débile mental peut contrôler et combiner ses mentale caractérisée.
La pathologie ne réside donc pas dans les symp- actions mais pas discerner. Dans l’involution
tômes ni dans les manifestations comportemen- démentielle, il y perte ou abolition du discerne- Lien causal entre le trouble
tales ou psychologiques ou de subjectivité, mais ment et du contrôle. Le maniaque se dépasse et mental et les faits
dans l’atteinte sous jacente qui entraîne ces symp- ne peut pas s’inhiber mais trouve son compor-
tômes et dans les opérations préalables à ces tement justifié ; ce en quoi il manque de discer- La formulation de la question est judicieuse parce
manifestations. nement. La personne victime d’une crise d’an- qu’elle ne porte que sur la possibilité de lien
goisse ne se contrôle plus, tout en se rendant causal. La causalité d’un acte n’est évidemment
Après avoir affirmé l’existence d’un trouble mental, compte du caractère absurde de sa situation. jamais simple. Ce qui amène un sujet à agir est
il y a lieu d’évaluer s’il a aboli ou gravement altéré une constellation de facteurs parmi lesquels l’état
les capacités de discernement ou de L’abolition ou l’altération grave du contrô- mental n’en est qu’un. Pour comprendre un acte,
contrôle des actes ? Evidemment, la définition le des actes correspond à l’impulsivité patho- il faut évidemment connaître le sujet et notamment
de ces deux domaines n’est pas faite. logique (chez certains psychotiques), à la désor- sa façon d’avoir perçu la situation et d’avoir adhéré
La loi dit « capacité », concept qui fait penser à ganisation des actes sous l’influence d’une à ce qui lui a paru la bonne réponse.
ème
celui de Faculté de l’âme du XIX ; il ne corres- émotion violente, d’une angoisse ou de substan-
pond pas à une fonction psychologique précise ces toxiques. On pourrait dire que tombent sous On avait coutume de dire que les rapports entre
alors que tout le monde croit savoir de quoi il cette dénomination certaines violences affectives une pathologie mentale et un comportement dé-
s’agit. réactionnelles à une situation. Retenons que le linquant étaient de trois types :
Dans la loi de 1964, il fallait se prononcer sur le meurtre chez un psychopathe comporte une com-
contrôle des actions. Ces termes pouvaient être posante plus rationnelle et plus organisée que le Un rapport direct. Le trouble mental a induit
compris comme ne concernant que le côté opé- meurtre chez un patient psychotique où l’on l’acte, justifie l’acte. C’est le cas typique de
rationnel ou comportemental des actes, négligeant constate une perturbation psychique plus impor- l’halluciné qui entend une voix lui intimer
les aspects affectifs, intentionnels et de planifi- tante ou une composante délirante au moment l’ordre de tuer. Le cas aussi du délirant persé-
cation. Un acte peut être exécuté avec une par- de l’action. cuté qui se sent en danger, du délirant justicier
faite maîtrise tout en étant basé sur une intention qui veut purifier la société ou punir quelqu’un,
dont le contenu est manifestement pathologique Le fait d’avoir envisagé les deux possibilités, du délirant mystique qui est convaincu de sa
(ex. délire, paranoïa). l’abolition ou l’altération grave des capacités évite mission salvatrice, du jaloux. C’est aussi le
la dichotomie « malade / non malade ». La cas du débile mental qui ne comprend pas la
Capacité de discernement ou deuxième catégorie comprend des personnes conséquence ou ne prévoit pas la suite d’un
de contrôle des actes dont la responsabilité pénale n’est pas abolie acte parce qu’il n’a pas le sens du temps et de
mais fortement réduite. Pour ces cas, a été dis- l’avenir.
La capacité de discernement est abolie ou cutée l’éventualité de prononcer une peine as-
fortement altérée dans les cas de confusion sortie d’une mesure de sûreté ou d’une mesure Un rapport de facilitation, dans son aspect de
mentale, dans les déviations délirantes de la de sûreté assortie d’une peine, comme cela existe discernement et ou de contrôle. Le moins doué
pensée et dans les états passionnels quand cer- aux Pays Bas et en Allemagne. La formule ac- dont le jugement ne prend pas en compte les
tains éléments de la réalité ou de la situation ne tuelle a été adoptée en considérant que la sym- suites de son acte. Les pulsions sexuelles qu’un
sont plus pris en considération parce que scoto- bolique de la sanction est atteinte par le fait que débile ou un pervers veut réaliser sans prendre
misés (occultés) inconsciemment. On parlera l’interné perçoit souvent l’internement comme en considération l’attente de l’autre. Un névrosé
alors d’un manque de jugement ou d’un défaut une privation de liberté et une peine. qui se sent infériorisé et exclu, et qui réagit agres-
de jugement. La logique de raisonnement d’un sivement dans une situation où il est fort bafoué
paranoïaque est correcte mais on constate que L’abolition et la grave altération des capacités ou humilié. Les modifications de l’humeur comme

4 Confluences N°19 Avril 2008

celles qui se produisent lors des modifications On pense trop facilement qu’un délinquant grave trique, d’un kinésithérapeute et d’un éducateur.
hormonales du cycle, surtout pendant la phase est un fou et que les récidives supposent une
prémenstruelle, les colères notamment mais aussi anomalie comparable à une maladie mentale. Il Ce qu’on attend depuis 1934, et certainement
certaines « envies » de vol à l’étalage, que la est vrai que certains délinquants sont incorrigi- depuis 1964 est enfin réalisé, des soins appro-
personne ne maîtrise plus mais gère parfaitement bles au sens pénal du terme comme certains priés pour les internés qui doivent séjourner à
et qui, après coup, se débarrasse du produit du malades sont incurables ou rechutent au sens l’annexe en attendant d’être soignés ailleurs.
vol dans une poubelle. En somme, ce qu’on décrit médical du terme. Mais l’incurabilité se juge en
comme les troubles du contrôle des pulsions : fonction des moyens que l’on peut mettre en Conclusions
les dépendances, les troubles alimentaires (bou- oeuvre et pas seulement du diagnostic.
limie, anorexie), les paraphilies, la kleptomanie, La nouvelle loi est un progrès. La formulation
la pyromanie, le jeu pathologique. La dangerosité n’est plus uniquement considé- des questions posées à l’expert est plus confor-
Une carence affective grave dans l’enfance fragi- rée comme liée à une pathologie. Elle est déter- me aux idées actuelles de la psychiatrie. L’aspect
lise le sujet et le rend moins tolérant aux frustra- minée par l’interaction d’un patient avec une sécuritaire est certes prédominant, mais il faut
tions. Le trouble déficitaire de l’attention avec situation de conflit ou de détresse comme reconnaître que l’aspect thérapeutique est cette
hyperactivité est aussi un facteur facilitant. Le peuvent en connaître des personnes en bonne fois plus nettement affirmé.
sujet a connu un passé pénible : il a subi de santé. Le concept « risques » est plus judicieux
nombreuses remontrances et humiliations, il n’a que le concept « dangerosité ». Le concept Reste à espérer que le tribunal d’application des
pas réussi comme les autres et il se rend compte statistique peut être considéré comme plus ou peines pourra gérer efficacement le devenir des
que les parents et les enseignants n’ont pas tenu moins important non en fonction du diagnostic, internés… l
compte de ses difficultés ; il n’a donc pas été mais en fonction des observations, de la situa-
reconnu. En outre, ce syndrome existe toujours tion de la personne et de l’humeur ou des crain-
chez certains adultes et explique l’altération de tes de l’observateur. On a réifié le concept de
leur capacité de contrôle. Dans la population dangerosité ; on l’emploie comme s’il corres-
pénitentiaire d’ailleurs, il y a plus de syndromes pondait à quelque chose de réel dans le sujet
TDAH que dans la population générale. (ce qui ne peut être démontré mais peut être
La déviance sexuelle, sauf les paraphilies, n’est évalué éventuellement en termes de probabilité),
pas retenue comme trouble mental, mais le comme un déterminant dans le sens détermi-
passage à l’acte est facilité par un faible niveau niste. La dangerosité dans beaucoup de cas n’est
intellectuel ou une tendance psychopathique que le résultat d’un étiquetage dans lequel l’in-
ou un début de psychose ou un syndrome quiétude de l’observateur joue évidement un
d’abandonnisme. rôle. On ne peut plus longtemps la considérer
comme une disposition interne ; c’est en général
Aucun rapport. Le délire en secteur par exemple, un statut attribué par l’entourage.
l’érotomanie, le délirant somatique, le méga-
lomane ou le pervers sexuel qui vole. La ques- Certaines pathologies, de l’avis de tous, sont
tion est évidemment de savoir ce que le sujet plus dangereuses que d’autres, mais il y a des
a pensé et le but qu’il a poursuivi pour voir s’il divergences entre les auteurs.
y a interférence.
Une section psychiatrique en prison
Dangerosité
Signalons que l’annexe psychiatrique de la prison
De manière lapidaire, on peut dire que la dan- est devenue une section psychiatrique de la prison
gerosité n’est pas une caractéristique ou une et que la Circulaire n° 1800 de la Ministre de la
dimension ou un trait de la personnalité ; c’est Justice y crée « des équipes soignantes pour
un concept qui traduit le plus souvent la crainte internés » pluridisciplinaires composées 1
Publiée au Moniteur belge le 13 juillet 2007.
de celui qui parle et donc son anxiété. d’un psychiatre, d’un psychologue, d’un assistant 2
D.S.M., Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders,
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4ème
social, d’un ergothérapeute, d’un infirmier psychia- édition, Paris, Masson, 1996.

Confluences N°19 Avril 2008 5

 Participation citoyenne et démocratique
des usagers dans le champ de la santé mentale

De plus en plus sollicitée, la participation citoyenne des usagers en santé mentale se éléments plus globaux encore qui influencent
développe progressivement. notre existence.
Mais où en est-elle aujourd’hui ? Quels processus sont à l’œuvre quand les usagers se
mobilisent ou sont invités à le faire au sein de structures de soins en santé mentale ou Actuellement, la participation des usagers s’en-
dans d’autres lieux ? Quelles sont les avancées mais aussi les obstacles qui se dressent tend surtout au niveau de leur prise en charge et
sur la route de la participation citoyenne, pour ces personnes souvent fragilisées, voire de l’activation du réseau dans lesquelles ils sont
marginalisées ? appelés à prendre une place active3. Elle est éga-
Autant de questions auxquelles Mireille Tremblay1 a tenté d’apporter des réponses2, forte lement encouragée au niveau des structures de
de son expérience de terrain et dans la recherche scientifique, sans oublier son implica- soins, afin d’améliorer la qualité des soins et les
tion dans le développement démocratique. Ajoutez à cela une habilité à donner une réelle conditions de prise en charge. En Belgique, elle
place au débat et à l’échange entre professionnels de la santé mentale (ou de l’éducation), se développe petit à petit au-delà des frontières
usagers et universitaires, et tous les ingrédients sont réunis pour un moment d’échange de des institutions, par exemple lorsqu’ils sont
qualité, cohérence avec la thématique oblige ! amenés à donner leur avis sur l’organisation des
réseaux et circuits de soins pilotes4. Mais ceci
Isabelle Deliége dépasse peu le domaine de l’organisation des
IWSM soins.

Incitation à la participation
Contexte actuel nes) : sortir de l’asile, être considérés comme des
citoyens comme les autres et jouir de leur Par ailleurs, l’Etat cherche aujourd’hui à encou-

L
es changements actuels, tant environne- liberté. rager la participation des citoyens à différents
mentaux, sociaux, démographiques, que Les droits sociaux, économiques et culturels ont niveaux.
technologiques et politiques, risquent bien davantage trait au processus d’inclusion et à la En santé, la participation et l’empowerment
de changer la face de notre planète. Dans ce contribution sociale. Ils se sont considérablement passent, dans l’expérience québécoise, par les
contexte, il se pourrait bien que nous ayons aussi développés, dans les années 80 et 90, avec la Plan de Services individualisés (que la loi exige
besoin d’une nouvelle forme de gouvernance, prise en charge par l’Etat des programmes de que tous les intervenants fassent), les mécanismes
plus démocratique, qui s’appuie sur une citoyen- soins, de réinsertion, etc. destinés aux personnes de plaintes, les comités d’usagers, les conseils
neté globalisée, dans une « société du savoir ». en souffrance psychique. d’administration (postes réservés aux usagers),
Autant de bonnes raisons pour se pencher sur la Les droits politiques, qui impliquent engagement les projets cliniques et la planification des servi-
thématique de la participation en général, et de et participation politique, sont probablement ceux ces, l’élaboration des politiques et les commis-
celle des usagers en santé mentale en particulier. pour lesquels il reste le plus de chemin à par- sions parlementaires.
courir pour les usagers en santé mentale. Ils
Où en est la participation ? supposent des compétences à acquérir. Les per- Facteurs et processus
sonnes marginalisées participent généralement de participation
Les droits de l’homme se décomposent en moins parce que d’une part, elles ne croient pas
droits civils, droits socio-économiques et droits suffisamment avoir une influence si elles parti- Des recherches sur la participation citoyenne, on
politiques. Où en sont les usagers en santé cipent et d’autre part, elles ne disposent pas peut retenir que celle-ci dépend de différents
mentale par rapport à ces différents droits ? toujours des compétences nécessaires. L’exer- facteurs : le sexe (masculin), l’âge (jeunes), le
Le mouvement de désinstitutionalisation, initié cice de ces droits politiques ne se résume pas niveau de scolarité (collégien et universitaire), la
en Italie, a permis aux personnes souffrant d’un au fait d’avoir du pouvoir sur sa vie ou sur les lecture des nouvelles et l’expérience du processus
handicap ou d’une maladie mentale d’acquérir services qu’on fréquente (niveau individuel). Il démocratique (bénévolat, engagement des
des droits civils (liés à la protection des person- s’étend au fait d’avoir du pouvoir sur d’autres parents). Le sentiment de maîtrise de sa vie et la

6 Confluences N°19 Avril 2008

conviction qu’a la personne de pouvoir influen- Au travers d’un témoignage d’usager, il apparaît dans la question de la participation des usagers
cer son propre environnement jouent également. que l’expérience de la participation peut être vécue en santé mentale. Elle porte en effet à s’interroger
Or, pour les sujets fragilisés voire marginalisés, comme une lutte avec une forte charge émotion- sur la manière dont on rentre dans un rapport
cette capacité est souvent émoussée. nelle : « Quand on veut participer, on vous d’autorité. Celui-ci mobilise des images et des
écrase », dit une dame qui déclare se battre représentations parfois profondément ancrées.
Le réseau qu’a la personne peut aussi faire la depuis des années pour les droits d’un usager « Qui sommes-nous d’autres que ce qu’on nous a
différence : si la citoyenneté est une bagarre, face sous administration provisoire. appris qu’on était ? », interroge un participant.
à une machine parfois perçue comme inhumaine, De fait, ponctue Mireille Tremblay, « Prendre la
le fait de faire des choses avec les gens, et de parole, c’est déjà difficile. Faire exercer ses droits, En définitive, la participation constitue une expé-
s’associer, fait qu’on se sent plus fort. cela l’est aussi. Et c’est encore plus dur quand tu rience et un processus qui se construisent tous
es marginalisé. Et quand on a une difficulté de les jours, au travers de nos attitudes, nos paroles
Le sociologue Alain Touraine, pose la question santé, c’est dur d’avoir une parole citoyenne ». et nos actes les uns vis-à-vis des autres. A nous
« pourrons-nous vivre ensemble ? » Pour Mireille On peut parfois avoir l’impression de ne pas être aussi de donner une place aux usagers et de les
Tremblay, une des clés de réussite dans tout pro- entendu ou écouté. soutenir dans la démarche. l
cessus de participation (démocratique ou ci-
toyenne), réside dans la convivialité. Elle en Les professionnels, qui multiplient les efforts pour
témoigne notamment au travers de son expé- faire participer les usagers (cette participation
rience des conférences citoyennes de l’Institut du étant parfois inscrite dans le décret qui finance
Nouveau Monde, dont elle est un des membres leur structure), rencontrent aussi des obstacles.
fondateurs. On l’oublie souvent car on se centre Une intervenante ayant animé un Conseil d’usa-
sur la tâche mais pour que les gens s’impliquent, gers pour des personnes trisomiques pointe, par
il faut qu’ils prennent du plaisir à être ensemble, exemple, un problème au niveau des procès 1
Mireille Tremblay est psychologue sociale et professeur associée
à se retrouver, à travailler ensemble. La dimension verbaux de réunions rédigés par les profession- au département de communication sociale de l’Université du
Québec à Montréal. Elle a travaillé 15 ans en psychiatrie et en
de la rencontre est constitutive de l’expérience de nels. Il faut qu’ils soient accessibles pour les planification des services de santé mentale et a réalisé un doctorat
en sciences humaines appliquées.
participation. Et pour pouvoir créer des liens, il faut usagers. Or, il existe une différence de langage et 2
Séminaire d’échange et de réflexion organisé par le département
de psychologie des FUNDP de Namur en collaboration avec l’asbl
des espaces et des moments de convivialité. les usagers ne se reconnaissent pas nécessaire- Psytoyens : « L’Apprentissage de la communication citoyenne et
démocratique dans le champ de la santé mentale » par Mireille
ment dans ce qui est écrit. Tremblay, Facultés Universitaires Notre-Dame de la Paix, Namur,
le 4 février 2008.
Difficultés et obstacles Pour d’autres, issus de l’éducation permanente, la 3
Le fait que l’usager soit acteur a été mis en évidence comme un des
difficulté réside dans le fait d’ « aller chercher » les principes de fonctionnement en réseau dans les travaux de l’Ins-
titut Wallon pour la Santé Mentale. Cfr I. Deliége, C. Bontemps,
Quelques difficultés demeurent, tant du côté des publics défavorisés et marginalisés, pour leur dire « Le Travail en réseau en santé mentale », Rapport de Recherche,
IWSM, novembre 2007.
usagers que des professionnels ! qu’ils ont une place dans le débat démocratique. 4 Dans le cadre des « concertations transversales » par population
cible, associées aux projets thérapeutiques pour patients chroni-
La question du rapport à l’expertise pèse aussi ques et complexes au niveau fédéral.

Bon à savoir : quelques ressources

Aux niveaux wallon et bruxellois, Psytoyens soutient la participation des usagers en santé mentale. Ceux-ci sont notamment impliqués dans les
projets thérapeutiques fédéraux. Un groupe de travail y est à l’œuvre pour relayer le point de vue des usagers et des proches d’usagers
sur les « réseaux et circuits de soins » en cours d’expérimentation.
Contact : Rue Henri Lemaître, 78 à 5000 Namur ( 081/235019 - [Link]
L’Institut du Nouveau monde organise des dialogues citoyens et des conférences citoyennes, réunissant 500 à 600 personnes,
sur des thématiques comme la culture, la santé, la solidarité, etc.
Contact : [Link]
Le Centre Permanent pour la Citoyenneté et la Participation, association d’éducation permanente propose notamment des formations.
Contact : [Link]

Confluences N°19 Avril 2008 7

 Et si on changeait le métier ?

A la croisée de la santé mentale et de l'aide sociale, le projet SAMENTA a donné l’occasion de son état physique déplorable sans l'emmener
aux intervenants louviérois de s’offrir un temps de réflexion1 pour questionner et nourrir manu militari consulter un médecin ? C'est que
leurs pratiques quotidiennes. Echanger des savoir-faire, partager l’expertise acquise dans le travailleur psychosocial navigue souvent entre
la rencontre avec les personnes gravement désocialisées, entrevoir une clinique nouvelle2, ingérence et non-assistance à personne en danger.
approcher des projets d'intégration sociale dont les familles précarisées sont elles-mêmes Ce choix n'est pas simple… Il l'est encore moins
co-auteurs3, tout en découvrant des œuvres plastiques4, des sketchs5 ou des illustrations6, lorsqu'on apprend que la lame peut être à double
autant de bonnes raisons pour ces professionnels de prendre le temps de s’arrêter, et pour tranchant : il arrive en effet que certaines person-
nous de vous en parler ! nes souffrant du syndrome d'auto-exclusion
meurent quand on leur a apporté des soins.
Pascale Deverd Rompre l'équilibre précaire permis par les symp-
Psychologue, Coordinatrice PFRCC tômes peut balayer la tentative de solution de la
personne ; et ce n'est pas sans danger !

C
ertaines personnes meurent après avoir ment par rapport à ses proches, par rapport à la
été aidées ! Ces mots résonnent étran- société, par rapport à elle-même. Ainsi, le clivage La subjectivité comme outil
gement aux oreilles des personnes qui peut l'amener à ne plus être en lien, ne plus s'oc-
ont fait de l'aide leur profession. Le sujet qui cuper de ce corps, parfois ne plus penser, ne plus Alors, comment travailler avec ce public sans friser
souffre du syndrome d'auto-exclusion génère un sentir, ne plus ressentir affects et sensations… le découragement, voire atteindre le burn-out ?
malaise certain tant chez les travailleurs sociaux Dans la mise à distance du sujet, la personne Voilà une question qui rejoint directement le titre
que chez les cliniciens. "Les SDF, on ne sait rien trouve un équilibre qui lui permet de rester en du colloque "Et si on changeait le métier ?". Jean
faire avec la majorité d'entre eux", "On ne sait pas vie… pour quelques temps en tout cas. Alors, Furtos propose de dépasser la technicité du métier
par quoi commencer : les problèmes psychiques accepter l'aide serait reconnaître sa souffrance, pour les travailleurs en lien avec ce public et
ou les problèmes sociaux", "Ils refusent l'aide se reconnaître, revenir à soi-même… d'envisager ce qui, en eux, vibre et se ressent. Le
qu'on leur propose", "Ce sont toujours les mêmes malaise ressenti et si compréhensible est, en fin
qui tournent d'un service à l'autre", "Ils n'accep- Donc, constat d'impuissance ! Mais encore…, de compte, utile et constitue même une valeur
tent aucun programme d'intégration", "Dès qu'il pour le professionnel, comment décider quand ajoutée du métier. A travers l'humanité du pro-
y a des règles, ils ne sont pas preneurs", etc. La il faut contraindre un individu en errance à se fessionnel, le sujet revient bel et bien. Se laisser
liste de ces assertions est longue, mais toutes faire soigner ? Comment évaluer la dangerosité émouvoir en tant que sujet offre à la personne en
ont un point commun : l'impuissance et l'échec
de la plupart des actions visant l'aide et l'intégra-
Thibaut Belon – la Louvière 10.03.08

tion sociale des exclus.

Le syndrome d’auto-exclusion

C'est en considérant le syndrome d'auto-exclu-

sion que l'on comprend mieux comment toute
forme d'aide semble a priori vouée à l'échec. Dans
certains cas, les problèmes sociaux sont à l'ori-
gine des problèmes psychiques et dans d'autres,
c'est juste le contraire. Mais le résultat implique
l'être dans sa globalité : la solution tentée par la
personne en souffrance pour "être au monde"
réside dans son propre éloignement ; un éloigne-

8 Confluences N°19 Avril 2008

errance un miroir. Et ce miroir est un outil capable encore et de concevoir les programmes
de la remettre sur la voie du sujet qu'elle avait d’aide et de soins avec ceux qui en sont les

Thibaut Belon – la Louvière 10.03.08

fui… bénéficiaires ?

Utiliser efficacement sa subjectivité comme outil A la rencontre des gens

de travail ne peut s'envisager sans intervisions.
Il s'agit de prendre ponctuellement le recul né- C’est en tout cas la démarche de l’asbl bruxel-
cessaire à l'analyse et également, de considérer loise Le Pivot. L’association d’Henry Clarck a
l'usager dans sa globalité (pour permettre le inscrit son action dans la durée pour permet- Les acteurs de l’Atelier Théâtre du CPAS l’ont
retour du sujet…). tre aux familles d’un quartier, familles initia- également exprimé dans la chute si classique de
lement désignées «fonds de tiroir», d’expéri- leur série de sketchs. Le psychiatre finit par devenir
Au-delà des clivages menter la réussite. Il est bel et bien possible fou. Le patient aurait aussi bien pu prendre sa place
de briser la répétition des scénarios d’échec de façon à renforcer le message : la qualité d’être
La nécessité du croisement entre les secteurs de qui se perpétuent depuis des générations. humain est en elle-même une compétence. l
l'aide sociale et de la santé mentale (et physique
aussi), pour évidente qu'elle soit au regard du Comment ? En allant à la rencontre des fa-
tableau clinique de l'auto-exclusion7, ne donne milles à la fois dans leurs lieux de vie et dans Le projet SAMENTA (Santé Mentale – Acces-
pourtant pas lieu aussi facilement à des concré- leur vécu. Les ressources et les forces de ces sibilité) est une recherche-action initiée par la
tisations, comme nous l'explique Serge Zombek. familles sont recherchées et découvertes dans Plate-Forme de Concertation en Santé Mentale
Parce qu'en Belgique, nous vivons traditionnel- la mise en œuvre de projets communs qui, des Régions du Centre et de Charleroi (PFRCC)
lement dans un paysage institutionnel morcelé. tout en intégrant les passés honteux, répondent et financée par le Relais Social Urbain de La
Les compétences sont réparties entre les diffé- à leurs besoins actuels. Pour la première fois Louvière. Cette initiative, qui a démarré en
rents niveaux de pouvoir qui ont un fâcheux parfois, des compétences sont identifiées. 2007, vise l’amélioration de l’accessibilité aux
réflexe, celui de se renvoyer la balle, celle par Nommées, elles sont structurées et utilisées soins de santé mentale pour le public louvié-
exemple, du financement d'un dispositif à cheval et le miroir du travail psychosocial fonctionne rois en grande précarité sociale.
sur deux secteurs. Ensuite, parce que dans le à nouveau... PFRCC :
domaine médical, la tendance actuelle est à la Il permet aux familles leur auto-reconnais- ( 071/92.55.10 (11)
spécialisation. La clinique généralisante tend à sance comme entités capables. Dans l’utilisa- info@[Link]
s'effacer du secteur hospitalier : des urgences, tion de leurs capacités nouvellement recon- Projet SAMENTA :
les exclus sont facilement renvoyés vers l'am- nues, les familles deviennent actrices de leur M. Dominique Leborgne
bulatoire, ce qui ressemble à une fin de non présent, passent de l’assistance à la respon- ( 0476/89.37.11
recevoir du syndrome d'auto exclusion, compte sabilité et peuvent enfin s’imaginer un
tenu de l'inconstance et de la rupture du lien qui avenir.
1
Lors du colloque « Et si on changeait le métier ? », organisé à La
lui sont propres. Louvière, le 10 mars 2008. Une initiative conjointe de la Plate-
Forme de Concertation en Santé Mentale des Régions du Centre et
Retrouver en chacun le sujet de Charleroi (PFRCC) et du Relais Social Urbain de La Louvière,
impulsée dans le cadre de leur projet commun SAMENTA.
C'est en se penchant sur les particularités du 2
Avec Jean Furtos, Psychiatre, Directeur scientifique de l'Observa-
public cible qu'on peut lui rendre accessible les Le 10 mars dernier, le ton était donné : à la ques- toire National des Pratiques en Santé Mentale et Précarité (France)
et Serge Zombek, Psychiatre au CHU Saint-Pierre de Bruxelles et
soins et les services. tion de changer le métier, les réponses semblaient co-Président du SMES-B (Santé Mentale Exclusion Sociale de
Belgique).
converger vers l’usager… ou le patient, selon 3
Avec Henry Clark, Fondateur de l'asbl Le Pivot à Bruxelles.
4
De fait, c’est au départ du terrain, de l’initiative qu’il est nommé par les services sociaux ou ceux Exposition de l’Atelier Césame : Atelier artistique – Centre d'acti-
vités de jour pour patients fréquentant/ayant fréquenté les disposi-
tifs de soins de santé mentale.
des soignants et des aidants que le travail en de la santé mentale. Ou bien, faudrait-il plutôt 5
Proposés à différents moments de la journée par l'Atelier Théâtre
réseau, comme le SMES-B, se construit et que parler du sujet, tout simplement, qu’il s’agisse, du CPAS de La Louvière.
6
Réalisées par le caricaturiste Thibaut Belon (psychologue du
les politiques soutiennent enfin des projets hy- pour le professionnel, d’accueillir sa propre sub- SPAD (Soins Psychiatriques à Domicile), projet pilote fédéral,
Saccado).
brides8 impliquant les deux secteurs. Se pencher jectivité comme outil de travail ou celle de la 7
Les naufragés, Patrick DECLERCK, Plon, 2001.
sur les problématiques de l’usager, s’y adapter personne en exclusion comme source des pra- 8
A Bruxelles, un décret conjoint des ministres de la santé et du
social agrée 13 réseaux impliquant 150 institutions. A La Lou-
pour définir nos pratiques, influencer les autori- tiques qui la concernent ? vière, le projet pilote SAMENTA est financé par la Région wallonne
via le Relais Social Urbain. Si un dispositif émerge de la recher-
tés publiques… Est-il possible d’aller plus loin che-action, un financement structurel devra être recherché.

Confluences N°19 Avril 2008 9

 A découvrir

Nicole Malinconi, Dans la collection «MEMOIRES DE PSYS»

Vous vous appelez Michelle Martin
Récit, Paris, Denoël, 2008 POUR UNE PSYCHIATRIE HUMANISTE - Un entretien avec Léon Cassiers

Tout commence sur un malentendu. Depuis la prison Léon Cassiers est Professeur émérite de psychiatrie à l’Université Catholique de Louvain, ancien doyen
où elle purge sa peine, Michelle Martin fait part à son de la Faculté de médecine de l’UCL, ancien président du Comité consultatif d’éthique, co-fondateur et
avocat de son désir d’écrire. Pour la guider dans ce membre de plusieurs associations et commissions dont l’Unité 21 à l’Hôpital St Luc de Bruxelles…
travail, l’avocat contacte l’écrivain Nicole Malinconi, qui Lors de cet entretien avec Karin Rondia, Léon Cassiers nous livre, avec son « bon sens réaliste »,
accepte de rencontrer la détenue. Dès leur première l’évolution de sa pensée et de ses pratiques dans l’univers de la psychiatrie, tout au long de son parcours
entrevue pourtant, leurs points de vue divergent : alors jalonné de multiples interrogations sur le sens de la vie et la spécificité humaine. Depuis l’étude du cortex
que Michelle Martin souhaite écrire sur ses conditions du singe et de la neuropsychiatrie, en passant par la psychanalyse, la criminologie et la pratique des
de détention, Nicole Malinconi s’efforce de lui faire urgences, Léon Cassiers a toujours cherché à comprendre la nature de l’homme. Dans la grande tradi-
comprendre que c’est une autre parole qui doit advenir, tion médico-philosophique, le Professeur Cassiers place l’homme au coeur de sa recherche, s’interroge
celle qui reconnaîtrait la responsabilité des crimes sur la spécificité de ses pathologies et questionne la psychiatrie sur les réponses qu’elle peut y apporter.
commis. Au gré de leurs rencontres, Nicole Malin-
coni va tenter, patiemment, d’approcher cette vérité POUR UNE PSYCHIATRIE DEMOCRATIQUE - Un entretien avec Micheline Roelandt
essentielle. Elle n’y parviendra jamais vraiment;
souvent, tout au bord de cette parole, Michelle Martin Le Dr Philippe Hennaux s’entretient avec le Dr Micheline Roelandt, figure emblématique du mouvement
esquive, se réfugie dans le silence et le déni. de réforme des institutions psychiatriques au début des années 70.
Inspirée à la fois par la notion d’ « Institution totalitaire » et par l’ouverture des questions psychiatriques
Dans une écriture dense et précise, Nicole Malinconi à l’ensemble de la société, Micheline Roelandt pointe du doigt la façon dont le fonctionnement institu-
égrène au plus près le fil des heures passées dans le tionnel surdétermine le statut de malade.
parloir, et ce combat toujours repris contre l’évitement Lors de cet entretien, Micheline Roelandt retrace son parcours de chef de clinique à l’hôpital Brugmann
du réel. Elle restitue avec justesse, et bien loin des à Bruxelles et évoque cette période « révolutionnaire » durant laquelle elle a littéralement bousculé les
clichés et du sensationnalisme, le portrait d’une femme structures hiérarchiques de l’hôpital.
longtemps sous emprise, qui rejette aujourd’hui toute En complément de cet entretien, le Dr Micheline Roelandt nous donne son point de vue sur la toxicomanie
responsabilité sur l’enfermement mental que lui ont et retrace son engagement dans la Ligue Anti-prohibitionniste.
fait subir sa mère puis Marc Dutroux.
CHERCHER POUR COMPRENDRE - Un entretien avec Emile Meurice
Au-delà du cas de Michelle Martin, le livre de Nicole
Malinconi est aussi une réflexion passionnante et Karin Rondia s’entretient avec le Dr Emile Meurice, directeur honoraire de l’Hôpital Psychiatrique Pro-
audacieuse sur la question du mal, de sa banalité, de vincial de Lierneux, lequel retrace son parcours de psychiatre dans la région de Liège, brossant au
son inscription au coeur de nos vies. Ni plaidoyer ni passage un portait de l’évolution des pratiques depuis les années 50.
réquisitoire, le récit s’efforce plutôt d’éclairer ce qu’est « Ce que disent les insensés n’a-t-il pas de sens ? » C’est au départ de cette question que, cherchant à
« un homme avec sa part d’inhumanité ». Il renvoie comprendre ce qui « dysfonctionne » dans le cerveau humain, Emile Meurice a passé de nombreuses
chacun à la face sombre de la nature humaine et à la années à chercher des outils d’analyse de la psychose et à s’interroger sur le sens du délire.
difficulté d’accepter cette condition divisée, « ce Fondateur du GIERP et de Psycholien, il publie aujourd’hui des monographies de personnalités attein-
mélange d’humain et d’inhumain qui est en nous ». tes de ce qu’il appelle « un excès d’implication ».
Nicole Malinconi pose ces questions avec lucidité et Production : Psymages ([Link]), Centre National Audiovisuel en Santé Mentale -
une profonde intelligence, poursuivant un chemin CNASM - Lorquin ([Link]), Ligue Bruxelloise Francophone de Santé Mentale - LBFSM
d’écriture exigeant et salutaire. ( [Link]), Institut Wallon pour la Santé Mentale – IWSM ([Link])
Anouk Delcourt, Librairie Point Virgule, Namur. Diffusion : IWSM, in-folio : 081/23.50.12 et chez les coproducteurs – PAF : 15 €

10 Confluences N°19 Avril 2008

 Dépendances

Appréhender la question des assuétudes, c’est avant tout plonger dans une confusion fondamentale
(dés)organisatrice d’un ensemble constitué de « niveaux logiques » différents. Jugement moral,
fantasmes, nosologies, étiologies, comportements et symptômes se confondent souvent dans les
représentations collectives. Pour beaucoup, être dépendant reste avant tout une erreur morale et
être « toxicomane » revient à s’être volontairement déshumanisé dans le seul but de satisfaire sa
propre jouissance. C’est ainsi que « tox » et « alcoolos » appartiennent à une caste « d’intouchables »
dossier
dont se détournent la plupart des gens, professionnels compris !

Se questionner sur les dépendances, c’est donc interroger ces images. Qu’en est-il de notre
propre représentation de la dépendance et de nos propres dépendances ? Qu’en est-il des
représentations socialement dominantes ? Comment ces représentations contribuent-elles à
rajouter un surplus de souffrance ou d’humanité ? En quoi ces représentations génèrent-elles
des problèmes ou des solutions ?

Si la confusion règne sur les représentations, elle existe forcément dans les réponses aux
problèmes d’assuétudes : pénales d’un côté, préventives et curatives de l’autre. Il s’agit là d’une
cohabitation avec des moyens et des objectifs parfois antinomiques, qui amène souvent les
intervenants à faire le grand écart.

Au niveau du soin, l’offre est variée en Région wallonne : hôpitaux, communautés thérapeutiques,
services ambulatoires spécialisés ou généralistes, omnipraticiens, etc. , avec des seuils d’exigence
différents et des objectifs qui se déclinent de la RDR (Réduction Des Risques) minimaliste à
l’abstinence au long cours, en passant ou non par un traitement de substitution. Cette pluralité
d’approches est surtout une richesse et ce serait une erreur fondamentale de croire qu’un
dispositif est meilleur qu’un autre. Pour peu que le travail d’orientation se fasse correctement,
la diversité permet à chacun de trouver sa « solution », là où il en est, à un moment donné de
sa vie.

Enfin, au départ et à l’arrivée, nous ne pouvons faire l’économie d’un indispensable questionnement,
transversal à l’ensemble du secteur de la santé mentale. Ne sommes-nous pas tous plongés
dans des injonctions paradoxales concernant la consommation et la dépendance ? Abondamment
nourris du discours « moderne » (publicitaire) qui fait la promotion d’une jouissance immédiate
et consumériste et nous fait miroiter l’illusion de notre « toute-puissance », nous pouvons
presque oublier que nous ne sommes rien sans les autres, intrinsèquement dépendants. Mais
la dépendance se rappelle à nous par le truchement des symptômes… Elle n’est plus dépendance
assumée de l’homme à ses pairs, mais une façon parmi d’autres d’être absent à soi-même
(c’est-à-dire narcissiquement défaillant). Derrière tout ça, il est question de lien social, d’identité,
de narcissisme, d’angoisses et d’abandon, toutes réalités qui sont aujourd’hui au cœur du
quotidien des travailleurs en santé mentale.

Autant de questions, abordées dans ce dossier, qui nous renvoient à notre propre condition
humaine et à nos nécessaires limites. Une réflexion à poursuivre, sans modération !

Pascal Minotte
IWSM

11
 Derrière un concept…

Quel est le lien ou, plutôt, quels sont les liens entre usage de drogues, dépendance et santé amener à une tolérance (le corps s’habitue et pour
mentale ? avoir un même effet, il faut augmenter le dosage
Que l’on pense aux patients souffrant de dépendance dont les pathologies psychiatriques de la prise), voire à une dépendance ; certaines
sont parfois extrêmement marquées1. Que l’on pense à la souffrance, physique, psychique drogues étant plus addictogènes que d’autres.
ou même sociale, qui mobilise la personne dans une démarche de demande d’aide. Que
l’on pense au questionnement perpétuel sur la relation : relation patient-soignant, relation A ce titre, l’alcool est reconnu aujourd’hui par le
au produit/au traitement, relation aux proches,…Toutes questions, qui peuvent trouver monde médical, comme « la drogue la plus dure »,
des pistes de réponses par le biais médical ou dans le tissu social. Toutes questions qui la plus problématique (l’alcolo-dépendant, dans
renvoient, in fine, à une dimension humaine, personnelle, intime. le sens médical du terme, s’expose à de graves
Ceci nous rappelle que, quelle que soit la réponse apportée aux besoins identifiés, aux dangers physiologiques s’il arrête sa consomma-
demandes formulées par les patients, la question de la dépendance est bien une question tion brutalement sans aide médicale). Le langage
de santé mentale, de façon intrinsèque. courant restreint pourtant le terme « drogue »
aux seules substances illicites, aux seuls stupé-
fiants, et cela nous oblige à réfléchir à de nouveaux
Eléonore de Villers types de formulation afin d’englober toutes les
Coordinatrice de l’asbl Citadelle substances, alcool y compris.
Réseau d’aide en toxicomanie à Tournai
Cette définition qui limite la drogue à une subs-
tance pose un autre problème. En effet, comment

L
a question du vocabulaire, du choix des niveau de la consommation, du médicament alors intégrer les comportements, les actes, les
concepts que nous allons évoquer pour prescrit ; en fonction du professionnel qui reçoit consommations de certains biens qui peuvent se
servir d’argument à notre réflexion se pose le patient, de la relation avec le pharmacien, de révéler extrêmement problématiques, compulsifs,
d’emblée. la consultation chez le psychologue, de l’aide destructeurs et entraîner l’usager dans une spirale
sociale, etc. d’assuétudes ? Pensons aux jeux d’argent, au
Assuétude(s)? Et la réussite du traitement dépendra en grande virtuel, aux achats compulsifs, dont on se dit
partie de la rencontre entre les attentes de chacun parfois qu’il s’agit de vraies « drogues » dans la
Si la porte d’entrée est la notion « d’assuétudes », et les mythologies (comment chacun perçoit la mesure où l’on ne sait plus s’arrêter, qu’il y a un
il peut être bon de se rappeler que les usages de « guérison »), tant du côté des professionnels aspect non maîtrisable dans le rapport à l’objet.
drogues et leurs effets peuvent varier selon les que des patients. Ainsi, ici, à contrario de ce qui fut dit pour l’al-
personnes, le moment, l’environnement. Sans cool, le langage populaire devrait pouvoir nous
être encore de l’ordre de la dépendance, un usage Mais voilà que nous parlons de « drogue », de aider à intégrer dans le terme « drogue » des
peut être extrêmement problématique alors que, traitement, de médicament. comportements dont on reconnaît des effets psy-
parfois, certaines dépendances ne sont pas ou chologiques, neurologiques (excitation, jouis-
pas encore un problème. Drogue, alcool et autres sance dans le lien à l’objet) et un risque potentiel
Le rapport au produit peut donc différer sensi- dépendances (sans que cela ne soit automatique) de dévelop-
blement selon les raisons pour lesquelles la pement d’une tolérance, voire d’une dépendance
personne décide de consommer, selon le produit Nous avons amorcé la réflexion à partir de plus ou moins problématique.
lui-même et ses effets intrinsèques ou selon le « la drogue » dans son appellation la plus
contexte dans lequel cette consommation se courante, à savoir : une substance psycho-active Usage(s) de drogue
passe. (qui a un effet sur le cerveau, qui modifie l’état
De la même façon, le rapport au traitement se de conscience, les perceptions) pouvant poten- Si l’on se met d’accord pour intégrer dans le terme
construira en fonction du patient lui-même, du tiellement (sans que cela ne soit automatique) « drogue », à la fois les substances illicites telles

12 Confluences N°19 Avril 2008

le cannabis, l’héroïne ou la cocaïne, et l’alcool, et Dépendance problématique : un médecin, qui chez un psychiatre, qui chez un
les comportements potentiellement addictogènes, psy, qui au service social… chacun tentant, par
nous pouvons réfléchir à l’usage qui peut en être Tel l’alcolo-dépendant qui boit massivement des portes d’entrée diverses et parfois indirectes,
fait, à la gradation dans les effets, aux prises de et qui, malgré le fait qu’il perçoit les domma- de redonner du sens à son existence.
risques, à la dépendance… ges que cela engendre sur son corps, dans
les relations, au travail… ne parvient pas à Si la personne franchit le pas, c’est qu’elle com-
Simple usage : s’arrêter. mence à pouvoir accepter de renoncer à quelque
Tel le consommateur d’héroïne qui, lorsqu’il chose (renoncer à la toute puissance recherchée
Tel le jeune qui essaye de tirer sur le joint que arrête, ressent les symptômes de sevrage dans le défi de la prise de risque, renoncer au
son copain lui passe, expérience banale pour (sueurs, crampes,…) gain que l’on ne fera pas au poker,…). Mais elle
un ado contemporain mais qui ne signifie pas, Tel le joueur qui continue à miser pour récu- est aussi en recherche d’apaisement, apaisement
à ce moment-là qu’il est directement en danger pérer les mises perdues, s’endette, persuadé des souffrances physiques et mentales liées au
d’escalade. que la chance va tourner,… délabrement de sa situation, souffrances anté-
Tel l’usage de l’alcool, culturellement admis, Tel l’internaute qui reste accroché tout un week- rieures restées enfouies, dissimulées par la
alcool qui est largement consommé dans les end à une partie de jeu en ligne et en temps consommation,…
familles, cérémonies,… et qui, pour le réel, poussé qu’il est par la crainte de perdre
commun des mortels, ne représente pas di- les acquis, pris de vertige par l’étendue des Elle fait alors la démarche de demander un soutien
rectement un risque d’addiction. pouvoirs de ses personnages créés virtuelle- aux professionnels en fonction de ce qu’elle iden-
ment et qui rompt avec la réalité, avec ses tifie comme nécessaire pour elle à ce moment-
Usage problématique : amis, ne s’alimentant plus adéquatement,... là.
Tel le fumeur de cigarettes à qui le médecin a
Tel le jeune qui fume du cannabis seul, à des formellement imposé d’arrêter étant donné les Etant donné la complexité de la problématique,
dosages plus élevés et de façon plus fré- problèmes graves au niveau des voies respi- les acteurs sollicités en premières lignes
quente, pour affronter le quotidien, la vie en ratoires mais qui ne parvient pas à passer le peuvent donc être de professions, de forma-
famille, une difficulté passagère ou une souf- cap; ce qui accroît encore son désarroi. tions, d’« écoles » diverses. Afin d’assurer une
france plus profonde et qui, par cette consom- assise la plus large possible au traitement, à l’aide
mation, change dans ses rapports aux autres Ici, la dépendance, dans un sens d’assuétudes mise en place, les professionnels ont tout intérêt
(s’isole, devient agressif…). ou d’addiction, prend une coloration particuliè- à travailler de façon pluridisciplinaire.
Tel l’étudiant qui boit jusqu’au coma éthylique rement complexe, pénible, source de souffrance
lors d’un concours de « binge drinking » pour la personne qui y est enfermée. L’usage est C’est dans l’interaction de ces interventions à la
usage qui, par effet de mode, pousse les jeunes massif,de plus en plus rapproché sans que la fois médicales, psychologiques, sociales et psy-
à surconsommer de l’alcool dans un temps personne ne retrouve les effets du début. L’usage chiatriques, que l’on pourra travailler à des niveaux
record pour atteindre une ivresse rapide (binge est reproduit de façon compulsive, immaîtrisable. divers : redonner du sens à l’existence, retrouver
signifie « faire la noce »). Il se poursuit malgré le fait que la personne ait des compétences, récupérer un nouvel équilibre
pleine conscience du cercle vicieux dans lequel biologique, recréer des relations sociales, etc. l
Dépendance, dans le sens d’habitude : elle est et des dommages pour elle, pour son
entourage, pour le travail, … La recherche du
Tels les parents qui s’offrent traditionnellement produit ou de l’objet mobilise toute la personne,
un petit digestif le soir. au détriment de la vie affective, familiale,
Tel le passionné de foot qui ne manque pas sociale,…
un match à la télé.
DOSSIER

Demande d’aide
Ici la dépendance n’est pas nécessairement pro-
blématique si cela n’a pas de conséquence phy- C’est alors généralement le fait d’avoir « touché
sique ou mentale, si l’entourage et la personne le fond2» ou d’avoir eu « la trouille », qui encou-
elle-même le vivent bien,… rage la personne à demander de l’aide, à prendre 1 Ce que l’on appelle co-morbidité.
contact par téléphone puis à se rendre, qui chez 2 Ce qui est très variable pour chacun.

Confluences N°19 Avril 2008 13

 Un « patchwork » nommé « assuétudes »

Décrire le paysage institutionnel des assué- contre le tabagisme » et le « Fonds de lutte contre Notons également que la « réduction des
tudes et de ses implications au niveau du les assuétudes » avec, pour objectif, de soutenir risques » fait partie des missions de Promotion
terrain ? L’auteur nous prévient d’emblée…: des projets spécifiques novateurs. Les Fédérations de la Santé mais qu’elle entre également dans
d’aucuns verront dans cet article un certain (FEDITOs et VAD1) sont particulièrement impli- celles des Régions.
désordre. C’est donc que le texte reflète quées dans le second Fonds, au niveau du Comité
bien le paysage en question. d’Accompagnement. Les Régions
Le Ministère de l’Action sociale et de la
Jacques Van Russelt
Le Ministère de l’Intérieur via le Secrétariat Santé de la Région wallonne2 organise et
Coordinateur du Centre ALFA à Liège
Président de la Fédito wallonne Permanent à la Politique de prévention gère les subventionne l’accueil et la prise en charge am-
« Plans Stratégiques de Sécurité et de Préven- bulatoire en matière d’assuétudes.

L
e paradigme des « assuétudes » interpelle tion » au niveau des Communes. Mais leur Il octroie « des subventions facultatives » à un
chaque société, chaque culture, chaque orientation vise essentiellement la prévention des certain nombre de services ou d’équipes.
individu. Nul n’y échappe. Nous sommes nuisances publiques liées aux usages de drogues Ce système insécurisant et aléatoire est amené à
tous peu ou prou dépendants d’une chose, d’un plutôt que la prévention des toxicomanies, à moins être remplacé par le « Décret organisant l’agrément
être, d’un comportement. D’où la complexité de de se placer dans une optique prohibitionniste consi- et le subventionnement des réseaux d’aide et de
cette matière et ses multiples facettes. dérant la répression et la sanction comme préventive soins et des services spécialisés en assuétudes »
de l’usage donc des toxicomanies. L’intervention de du 27 novembre 2003. Il devrait permettre l’agré-
Un premier niveau de complexité, très pragmati- la police dans les écoles au nom de la prévention des ment quinquennal et le subventionnement récur-
que, tient aux caractéristiques institutionnelles toxicomanies relève de ce point de vue. rent de « centres spécialisés ». Ce décret est
du pays où les matières et compétences politiques rempli d’imprécisions et d’incohérences, ce qui
se partagent âprement le terrain. Chaque niveau La Communauté française explique les difficultés à le mettre en place. Il est
de pouvoir est impliqué dans la gestion des ques- En matière d’Assuétudes, elle gère le domaine de loin de correspondre aux attentes du secteur, no-
tions d’assuétudes. la prévention. La prévention des Assuétudes entre tamment en matière de sécurisation des équipes
dans le cadre du « Décret de Promotion de la et des travailleurs, donc des services aux usagers.
Le Fédéral Santé » de 1997. Celui-ci recouvre principalement Les difficultés que ce décret génère ont amené les
Le Ministère de la Santé et des Affaires des programmes d’information, de sensibilisation trois Ministres successifs à envisager sa réforme.
sociales gère et réglemente les hôpitaux généraux et de formation de professionnels ou d’intervenants La FEDITO, très critique dès son élaboration,
et psychiatriques dont certains disposent de ser- confrontés à la question d’usages de drogues, en appelle de ses vœux cette révision. Ce décret
vices spécifiques pour personnes dépendantes. ce compris l’alcool et le tabac. définit les missions suivantes : identifier les
Il en va de même pour les « Communautés théra- Elle reconnaît et organise des « Centres locaux besoins, organiser la concertation (idem pour les
peutiques », structures d’hébergement bénéficiant de Promotion de la Santé » qui ont principalement Plates-formes en Santé Mentale), assurer les
de conventions de réadaptation fonctionnelle. des missions de coordinations locales, des fonctions d’accueil et d’information, l’accompa-
Les Plates-formes de Concertation en Santé « Points d’appuis » chargés également de liaison gnement, les soins, les intervisions cliniques et
Mentale, basées sur un découpage provincial, et de coordination à l’intention des établissements la réduction des risques.
développent des missions de coordination de scolaires. Enfin, elle finance certains programmes Enfin, depuis 1996, six équipes spécifiques en
soins en assuétudes depuis fin 2002 – dont un de prévention développés par des associations Assuétudes sont subventionnées dans le cadre du
des objectifs est de favoriser la concertation ou spécialisées. « Décret de Santé Mentale ». Il s’agit là du modèle
le développement de projets pilotes dans une Notons qu’elle ne reconnaît pas, pour ces asso- de subventionnement et d’organisation préconisé par
optique de « circuits de soins » : Projets ciations, le statut de « services » ce qui pose selon la FEDITO wallonne pour les Centres spécialisés.
« Alcool », « Toxicomanies », « Doubles dia- la FEDITO wallonne un problème majeur en La mise en place de « Relais Sociaux » à Liège,
gnostics », « Accueil de crise »,… matière de stabilité et de sécurité des travailleurs Charleroi et bientôt à Namur, La Louvière et Mons
En 2005, ont été mis en place le « Fonds de lutte et des associations. permet également de développer des actions

14 Confluences N°19 Avril 2008

sociales et de santé auprès d’usagers fortement les niveaux abordés précédemment : entre Pla- tingue d’ailleurs un clivage de type commu-
marginalisés, notamment le « public de la rue » tes-formes de Concertation en Santé Mentale et nautaire : certains milieux politiques ou associa-
ère
et ainsi d’assurer le lien entre les services de 1 Réseaux, entre Communauté française et Régions. tions francophones se montrant beaucoup plus
ème
ligne et de 2 ligne. A ce niveau, le rapport du Collège d’experts de proactifs en ce domaine (comptoir d’échange de
juin 2005 pour une politique commune Commu- seringues, projet liégeois de délivrance contrôlée
Le Ministère des Affaires intérieures sou- nauté française, Région wallonne et Cocof, est d’héroïne, projets de testing en milieu festif, projet
tient de nombreux projets en assuétudes à resté lettre morte ou quasi. de plate-forme de réduction des risques …).
travers les « Plans de Prévention et de Proxi-
mité3 » gérés au niveau des Villes et Communes : Quelle - nécessaire - concertation D’autres découpages du champ des assuétu-
soutien à des A.M.O, équipes d’éducateurs de rue, politique ? des existent. Par exemple, celui qui consiste à
à certains centres spécialisés, … A cette grille de lecture institutionnelle viennent distinguer les drogues licites et illicites ou à définir
s’en ajouter d’autres qui se superposent en tout des catégories par produits et d’en faire la base
Les Provinces ou partie. même des interventions préventives et curatives,
Elles développent ou soutiennent également de les « fonds de lutte contre le tabac », celui de
nombreuses actions tant préventives que curati- Le découpage du concept d’assuétudes en terme « lutte contre les assuétudes » les « Points can-
ves en matière d’assuétudes. de préventions primaire, secondaire et nabis » en Province de Liège. Peut-être faudrait-
tertiaire en est une. Certaines logiques institu- il des « Points champignons » où des myco-dé-
Quelle - nécessaire - coordination tionnelles s’en inspirent. La Communauté fran- pendants hallucinés pourraient être soignés au
entre instances ? çaise, par exemple, se déclare compétente en sein de projets pilotes et novateurs ?
Cette complexité institutionnelle, cette multipli- matière de prévention des assuétudes. Toute dé-
cité de politiques et de projets pose la question marche ou projet intégrant des aspects d’accom- Un vrai patchwork !
de la coordination. pagnement se voit mis en question et renvoyé vers Nous sommes au sein d’une sorte de « pat-
les Régions. On se trouve là confronté à un dé- chwork » institutionnel et conceptuel qui com-
Au niveau du fédéral et des entités fédé- coupage de compétences selon une logique po- porte bien des inconvénients : temps important
rées, cette coordination est prévue et partielle- liticienne, de type linéaire, aux antipodes d’une d’investissement en divers lieux de concertation
ment mise en œuvre. La « Note de politique approche globale et systémique des assuétudes ou de coordination, complexité croissante de
générale drogues » de 2001 prévoit une « Cellule généralement développée par les associations de gestion des associations face aux nombreux pou-
de politique générale drogues » où l’ensemble terrain. voirs subsidiants et aux réglementations qui en
des ministres concernés tant fédéraux que régio- découlent, difficulté de défendre la légitimité d’ap-
naux et communautaires se concerteraient. Cet Une autre manière de considérer les choses proches de terrain pragmatiques face à des logi-
organe n’a pas encore vu le jour. consiste à se positionner en termes de logiques ques institutionnelles qui ne le sont guère.
Seule la « Cellule Politique de Santé Drogues » « d’abstinence » ou de « réduction des
fonctionne. Nous devons bien reconnaître que risques ». Certains craignant peut-être quelque Ce paysage paraît bien chaotique.
son action n’a guère de visibilité aux yeux des schizophrénie (nous sommes décidément bien On peut se perdre dans un chaos mais aussi y survi-
acteurs de terrain. Le jeu de la répartition des dans le domaine de la santé mentale) se posent vre à force de créativité et d’ingéniosité.
montants et des équilibrages ne permet d’ailleurs clairement en partisans de l’une ou de l’autre. Les C’est le lot de bon nombre d’intervenants et d’asso-
pas aux fédérations d’y être représentées. Sa « réducteurs de risques » tendront à considérer ciations qui parviennent à y construire de très beaux
réelle efficacité peut d’ailleurs être mise en ques- les « abstentionnistes » comme hygiénistes de bricolages et parfois même des œuvres de génie.
tion quand on sait que le récent « Fonds Fédéral droite, complices d’une politique de prohibition Nous sommes donc bien au pays du surréalisme.l
de lutte contre les assuétudes » a été créé à l’ini- voire de répression des usagers, contraire aux
tiative du Ministre de la Santé, sans concertation Droits de l’Homme. A l’inverse, les « abstention- Fédito wallonne – Fédération wallonne
préalable avec cette « Cellule ». nistes » verront les autres comme partisans d’un des Institutions pour Toxicomanes
Enfin, la « Conférence Interministérielle de la laxisme sociétal incitant la population à s’adonner Place Xavier Neujean, 40 à 4000 Liège
Santé » réunit les Ministres de la Santé des dif- dès le plus jeune âge aux plaisirs de l’escalade. (/ 7 04/222.26.52
DOSSIER

férents niveaux (fédéral, entités fédérées) en vue Le débat entre « Justice » et « Santé » est tout feditowallonne@[Link]
de définir des politiques de santé coordonnées. autant imprégné de cette dialectique. [Link]
Les récents plans de « cancer » et « alcool » en
1Fédération Flamande (Vereniging voor Alcohol- and andere Dru-
sont des exemples. Dans le même ordre d’idées, la « réduction des gproblemen).
2 A Bruxelles, un décret de la COCOF,Commission Communautaire
risques » reste à l’heure actuelle très peu ou mal Francophone, du 27.04.95 organise et subventionne le secteur.
Le problème des coordinations se pose à tous considérée auprès de certaines instances. On dis- 3 Futurs « Plans de cohésion sociale » (2008).

Confluences N°19 Avril 2008 15

 Paroles d’usagers

Qui, mieux que l’usager, peut témoigner des souffrances liées au produit et à ce qu’il pro- Durant mon parcours, j’ai rencontré beaucoup de
voque en lui et chez les autres ? Qui peut mieux évoquer les questions soulevées dans le difficultés. Ma consommation quotidienne était
parcours d’aide et de soins, les appuis qu’il espère trouver et les obstacles rencontrés ? l’héroïne. Avec ce produit, j’avais une sensation de
Merci à Marie et à Pascal de nous proposer un éclairage à partir de leur propre histoire1. « bien-être ». Je ne ressentais plus de joie, de tris-
tesse, de colère, ni de peur. Je fuyais la réalité, je me
Iron man, c’est mon surnom, l’homme de fer. Rien ne peut l’arrêter, il réussit là où les autres s’arrêtent. mentais à moi-même ainsi qu’à mon entourage, je
Pourtant, l’homme de fer un jour est tombé, dans l’alcool, les drogues et l’excès de médicaments. Une chute volais…Je me refermais beaucoup et la solitude
lente, sur 20 ans, avec au bout, l’impossibilité de se relever seul… à l’agonie, en souffrance et en silence. était fort présente.

Mon parcours est un « classique ». Jusqu’au jour où j’ai vraiment touché le fond, j’avais
Fumeur de joints à 19 ans, une bonne « descente » dans les guindailles d’étudiants, puis une forte dé- vraiment besoin d’aide. C’est alors que j’ai passé la
pression à 22-23 ans et je m’enfonçais un peu plus, dans l’alcool en commençant des drogues plus porte d’un centre de jour pour usagers de drogues.
dures : speed, coke, speed bol, héro, xtc, champignons,… J’y reçois de l’aide, de l’écoute, du soutien, un ac-
A 30 ans, je décrochais, seul et porté par l’amour pour ma femme, avec l’envie de construire quelque chose compagnement, un suivi psychologique, des ré-
et non plus détruire tout…. ponses à mes questions, et je participe à des groupes
A 36 ans, elle me quittait, ce fut un tremblement de terre, et je rechutais dans l’alcool, à dose très excessive. thérapeutiques.
A 39 ans, j’étais une épave, en attente de la mort, sans plus aucun désir, j’avais bien essayé de m’en sortir, On m’apprend à me réinsérer dans la société, et à
passant de médecins à psychologues, …en vain. Il me restait juste un seul rêve : vivre sans alcool et sans vivre sans drogues. A ce jour, des centres comme
drogue, être enfin libre. celui-ci sont mis à notre disposition. Admettre que
l’on a une dépendance face à un produit est difficile.
Par hasard, à 39 ans, je passais la porte de l’asbl, où je rencontrais 2 assistantes sociales qui me parlaient Passer la porte d’un centre pour toxicomanes aussi.
sans me juger, sans me condamner, et qui comprenaient ma détresse. Ce jour-là, j’ai repris espoir, et j’ai Mais il faut surmonter ces difficultés et admettre que
continué à me faire aider et soigner au Centre. J’y rencontrais des valeurs, un soutien, et je compris très l’on a besoin d’aide. Pour celui qui veut s’en sortir,
vite que je pourrais m’en sortir grâce à eux. Enfin, … je n’étais plus seul. vivre mieux, se procurer un bien-être, vivre purement
ses émotions, rétablir un contact sain avec soi-
J’ai ensuite fait une cure de désintoxication, suite à leurs conseils très pertinents : 6 semaines à l’hôpital. même et ses proches, ne pas rejeter l’aide mise à
Les premiers jours furent l’enfer, la souffrance, la douleur,… j’y ai sorti mes tripes, gerbé mes souffrances, sa disposition !
en silence mais accompagné.
A ce jour, je peux dire que jamais je n’aurais remonté
J’ai ensuite réintégré l’asbl en étant pour la première fois depuis 20 ans, hors consommation. Aujourd’hui, la pente seule. Bien sûr, se remettre dans le « droit
cela fait 2 mois que je vis sans consommation. J’ai retrouvé l’envie, l’espoir et l’amour ; j’ai des ambitions chemin » prend du temps. Mais qui penserait que
professionnelles ; j’ai rencontré une dame que j’aime énormément, et nous passons ensemble des moments c’est une perte de temps d’apprendre à mieux vivre
magiques et fantastiques. et sereinement ??? Que ce soit une dépendance à
l’alcool, à la cocaïne, à la marijuana, aux jeux, ou
Si j’ai su arriver à ce stade, c’est grâce au soutien que l’asbl et l’hôpital m’ont accordé. Bien sûr il faut de la encore à la nourriture…, une dépendance reste une
volonté et du caractère, mais cela n’était pas suffisant. Je ne peux que leur dire merci, de même qu’à ma dépendance. Il faut prendre ce que l’on nous donne
famille, d’avoir pu atteindre mon rêve, de pouvoir vivre aujourd’hui indépendant et de baigner dans l’amour comme aide et surtout il faut y croire… parce que,
que j’ai retrouvé. l Pascal oui, on mérite d’être heureux, oui, on va faire un
travail énorme, oui, on va s’en sortir…. Il faut rester
1Témoignages recueillis au sein de l’asbl Phénix, avec l’aimable collaboration de Laurence Vanvrékom, psychologue. optimiste et y croire. Personne n’a dit que c’était
Asbl «Phénix» : Avenue Jean Materne, 165 à 5100 JAMBES facile, mais il faut se battre, parce que OUI la vie est
( 081/22.56.91 7 7 081/22.47.68 - info@[Link] - [Link] belle !!! l Marie

16 Confluences N°19 Avril 2008

Rétrospectives
sur l’évolution des usages du secteur toxicomanie

« Être un toxicomane, un drogué, un Ce secteur n’est donc pas indifférent aux débats cueillent ces fugitifs avec une certaine com-
camé », … autant de titres qui tiennent qui traversent plus largement la cité, notamment passion) ;
lieu d’identité et derrière lesquels s’éta- dans sa volonté unanime de témoigner d’un point de la mise en vogue des contrats thérapeutiques
blissent un scénario, un destin, une his- de vue « subjectivant », c’est-à-dire qui rend (« Tu signes là, au bas de ce parchemin, et si
toire qui défient la cité et lui imposent compte de l’humanité du sujet qui se situe à la tu faillis, hors de l’unité, aussitôt, tu jaillis ») ;
des réponses cohérentes, courageuses, marge des us et des normes comportementales ; de l’abstinence comme épreuve de réalité et
complexes, forcément complexes. un respect qui signe le continuum et la proxi- son miroir, la rechute, qu’on attend, inélucta-
Au cours de ces 40 dernières années, la mité, au contraire du rejet qui combat en l’autre ble, pour montrer les sens uniques de la
« drogue » a structuré un secteur spécia- la part obscure de soi-même. drogue au tournant de laquelle se déploie le
lisé dédicacé à la prévention, à l’accueil, pouvoir d’interpréter.
aux soins et, finalement, à la réduction Mais alors que de grands pas ont été franchis au
des risques à l’adresse de celles et ceux cours de ces dernières années, issues provisoires La rechute. On a longtemps tenu ce passage pour
qui consomment ou sont susceptibles de de ces débats et combats d’idées, il subsiste, un passage à l’acte et une transgression au marché
consommer des drogues. semble-t-il pour longtemps encore, que l’usage conclu, comme si la consommation n’était pas
Conjugaison en quatre temps…, du de drogue demeure hors-la-loi (même si la lettre au contraire du côté du respect docile des lois
passé au présent vers le futur. de cette loi ne l’a jamais admise), hors la norme. neuro-chimiques ou de l’économie intra-psychi-
Figure emblématique de l’étranger, en son monde, que ou systémique.
Serge Zombek ou hors le nôtre, le toxicomane est celui qui passe
Psychiatre à Bruxelles les bornes, celui qui est ailleurs ou d’ailleurs, Après la désintoxe, alors, seulement, bien méritée,
Président de la Fédito bruxelloise
bien que parmi nous, celui qui semble obéir à la communauté thérapeutique ouvre ses bras à
Interstices CHU Saint-Pierre et Mass
d’autres règles, celles du produit qui le contraint, ceux qui veulent poursuivre le chemin de l’abs-

L
a drogue touche à tous les aspects de la le dévie du « droit » chemin. tinence. C’est aussi le beau temps des sectes qui
vie des humains, et, peut-être bien, cette viennent jusqu’à récupérer leur transfuge lorsqu’il
ubiquité constitue-t-elle le moteur des Cette identité est un piège solitaire et reste un défi vient à l’hosto se désintoxiquer autant du produit
inquiétudes, ces étranges inquiétudes mêlées collectif traversé, au fil du temps, par différentes transitionnel que de la Communauté Patriarcale.
d’intérêts en sens multiples : le plaisir et la tendances et évolutions.
douleur, l’interdit et la transgression, l’excès et En ces temps-là règne en maître l’idéal du bon
la conscience, la dépendance et l’autonomie, le Les années 80 : toxico en repentance, modèle presque absolu, et
poison et le remède, …. Autant de couples qui Prévention primaire et Abstinence donc le rejet de l’usager de drogues en « phase
retrouvent leur double, contrasté jusqu’à la active », et ce par la majorité des cliniciens, et de
caricature, dans les dispositifs qui se sont long- En ces temps-là, au début des années 80, il était la santé, et de la santé mentale. L’exception est
temps structurés autour de cette thématique : une fois… des toxicomanes qui étaient encore incarnée par quelques généralistes et psychiatres
répression et soins, substitution et/ou psycho- priés de se désintoxiquer ou de se déclarer « dis- qui oseront déjà, en franc-tireur, la substitution
thérapie, normalisation et réinsertion, etc… posés à » pour pouvoir bénéficier de soins, pour des opiacés et seront pour quelques longues
la plupart résidentiels. Telle est alors la voie royale, années, sous la haute surveillance ordinale et par
Le secteur de l’aide aux personnes (potentiel- la voie officielle, la voie autorisée. elle régulièrement inquiétés1. Ainsi, le clivage
DOSSIER

lement) usagères de drogues, qui s’est orga- entre les mauvais toxicos toujours à côté et les bons
nisé ces 40 dernières années, jouxte imman- C’est aussi le temps : qui tombent pile dans l’offre sera reproduit dans le
quablement d’autres secteurs : police, justice, de la demande d’asile hospitalier (qui atteint champ thérapeutique, entre le bon traitement visant
douane, commerce, sociologie, criminologie, des sommets en France où le toxico peut la désintoxication et le deal en blouse blanche.
politique, environnement, enseignement, échapper à l’autorité judiciaire en se réfugiant
etc… sous X dans les salles de psychiatrie qui ac- La surveillance ordinale sera doublée (alliance de

Confluences N°19 Avril 2008 17

 fait ou stratégique ?) par la critique du « tout au un corps qui rejoint ceux, tous ceux (les Haïtiens, limiter les dommages liés à la consommation de
psy » qui voit en la substitution un anesthésique les Hémophiles et les Homosexuels) que l’échan- drogue. Seront particulièrement visés, l’usage par
de la salutaire tension de vie (psychique) presque ge des humeurs peut à présent condamner. Soigner voie intraveineuse et la transmission par voie
aussi puissant que la drogue « sauvage ». le vrai patient sidéen passe désormais par le trai- sexuelle en lien ou non avec la prostitution.
tement de l’usage de drogue ; améliorer la com-
Les communautés thérapeutiques seront alors pliance aux traitements somatiques passe désor- C’est également dans ce contexte que la néces-
les seuls refuges, les seuls asiles, les seules mais par une substitution palliative. sité d’entrer en contact avec les usagers de
parenthèses. La demande d’aide, de soins, en drogues les moins demandeurs de soins se dé-
sera pour longtemps sur-déterminée du côté de Et puis, ça ne se dit pas tout haut mais se pense veloppe, contact visant à fournir des messages
la sur-adaptation et du double-lien croisé : « Dis- aisément, la substitution sert à soigner le vecteur de promotion à la santé découplés de toute mo-
nous ton symptôme pour être accueilli mais aban- potentiel et/ou le réservoir de cette maladie mortelle tivation à un traitement curatif de la toxicomanie.
donne-le dès l’entrée sinon tu seras exclu ». et cela justifie aujourd’hui les moyens qu’hier les seules A ce stade, ce contact s’établit par le biais d’opé-
‘santé mentale’ et ‘qualité de vie’ ne suffisaient pas à rations dites « boule de neige » visant à utiliser
A l’approche des 90 : faire admettre comme bonne pratique. les usagers de drogues pour entrer en contact
Méthadone médicale, curative, palliative avec leurs pairs.
et Réduction des risques (RDR) limitée C’est à partir de cette reconnaissance de ce que le
drogué a un corps, une dimension sociale, une Mais deux tendances n’ont pas fini de s’affronter
Ce sera donc du côté du neurone que s’opérera santé mentale, un droit à mourir et donc aussi à qui tiennent le rapport répression/traitement de
la rencontre entre l’usager d’héroïne (c’est la part vivre dans la dignité que se répand progressivement manières radicalement différentes.
de l’épidémie qui sera, dans les années 80, la l’idée selon laquelle, comme énoncé par le Minis-
plus visible) et le docteur du cerveau (et de l’âme, tre de la Santé du Royaume-Uni au début de l’épi- Au cœur des 90 :
de surcroît). A l’expertise du toxico qui revendique démie, « le Sida est plus dangereux que la Anti-prohibition et Sécuritaire
sa connaissance du produit (connaissance au Drogue ». Dès lors, les traitements des drogués
sens biblique du terme : « J’ai connu l’héroïne et seront promotionnés en ce qu’ils favorisent le soin Tous les cliniciens qui s’intéressent « vraiment » à
ne peut depuis m’arrêter de la connaître »), le et le soin de soi ; ils seront revendiqués comme ce que vivent leurs patients ont pu constater à quel
docteur feint d’opposer son expertise de l’intime condition à la survie en temps de guerre au Sida. point le régime de prohibition de certaines drogues,
cérébral. Encore qu’il s’agira d’une minorité de L’ennemi commun semble alors réhabiliter la per- était très directement en cause non seulement dans
médicaux et paramédicaux qui feront le choix de sonne du toxicomane réintégré dans le monde des la maximalisation des risques liés à son usage mais
rencontrer l’héroïnomane sur son terrain ; les humains par le biais d’une compassion généralisée. encore, parfois, en bouleversant par une incarcéra-
autres décréteront qu’ils n’y entendent rien, his- Mais il est impossible alors de ne pas songer qu’il tion intempestive, un itinéraire thérapeutique toujours
toire de justifier leur surdité aux demandes de y va également de la sécurité sanitaire du monde précaire.
traitements de ces pseudo-(im)patients. occidental qui se joue là dans cette « subite »
réhabilitation. En régime de prohibition, consommer une drogue
La substitution médicale insistera sur la concomi- illicite, a fortiori quand l’usage est problématique
tance psychosociale obligatoire et la dégressive Enfin les traitements des toxicomanes semblent (abus et/ou dépendance), c’est exposer sa santé et
lente en vue d’une abstinence, au bout du tunnel s’intéresser à tous les axes du DSM et en particu- sa sécurité à de multiples risques (qualité des pro-
de la substitution. La maintenance est et restera lier aux axes III (troubles physiques) et IV (problè- duits, contagion d’un produit par un autre, consom-
longtemps encore suspecte de complaisance. mes sociaux et environnementaux). Et de curatifs mation clandestine). A quoi s’ajoute immanquable-
(visant sinon l’abstinence, l’arrêt de la prise des ment le risque de la répression elle-même qui,
Et c’est alors que survient la grande peste, Sida drogues sauvages), ils deviennent palliatifs. forcément, n’a pas en ses objectifs, la promotion de
sera son nom, qui se répand par le monde via la santé (mentale) et de l’insertion sociale.
des « groupes » vulnérables et vecteurs malgré Et plus, en parallèle à ce qui se développe du côté
eux, épidémie qui vient doubler dans le champ de la prévention du Sida, la prévention des usages C’est ainsi qu’une des fonctions des traitements
infectieux celle qui semble enfler dans celui du problématiques des drogues se voit déclinée sous de substitution réside également dans l’accès
social. La clinique des extrêmes va s’en payer une une forme nouvelle que, partout en Occident, l’on « légal » à certaines drogues et constitue,
autre, de limite, celle d’un corps qui peut mourir appellera désormais la Réduction des Risques et pour partie, une alternative à leur prohibition.
autrement que par une overdose ou autre excès, qui consiste à promouvoir toute modalité de Sous une forme strictement médicalisée, la drogue

18 Confluences N°19 Avril 2008

légale dispense l’usager du très considérable in- l’opposé de la tolérance zéro) qui promeuvent la pratiques (précocité croissante des premières
vestissement en temps et en argent pour la recher- « contacto-thérapie », puisque dès les années consommations, teneur élevée des principes actifs
che quasi permanente du produit illicite et le Sida, il aurait été « établi » que les usagers de du cannabis, consommations extrêmes comme le
protège, à défaut de la dépendance ou de l’abus, drogues problématiques (les usages, pas les « binge drinking2», etc…). Et puis continuent à
du risque d’un produit frelaté. drogues) qui maintiennent un contact même ténu, se répandre les nombreux usages des nouvelles
même irrégulier, se portent mieux en santé, en drogues développées comme caricature d’un monde
Il n’est guère étonnant dès lors, qu’au beau milieu l’attente (potentialité) d’un choix décisif de rompre dérégulé par la performance et les « consomma-
des années 90, lorsque les cités se sont trouvées avec « l’extrême drogue ». nies ». Le loisir étant devenu une part non négli-
confrontées avec les « nouvelles » délinquances geable de la marchandisation des comportements
et que les équations les plus simples ont été une L’INAMI qui a pour mission d’assurer que la maladie sociaux, la fête ne se conçoit plus sans son assis-
fois de plus convoquées (délinquance = drogues), ne rime pas trop avec l’invalidité a compris, en tance psychotrope. Rien de neuf, diront certains,
le traitement des toxicomanes ait été tenu pour un choisissant de financer les MASS pour la part la sinon cet emballement qui masque et embrouille
moyen « élégant » de pacifier la cité et de réduire plus importante de leurs activités, que même à la de plus en plus les sens et les valeurs des « condui-
les risques « délinquants » de l’usage de drogues. marge de la cité, il convenait de tendre la substi- tes » humaines.
Les contrats de sécurité que les villes passent dès tution à ceux qui semblent ne plus croire qu’en les
lors avec le Ministère de l’Intérieur comprendront produits afin qu’ils troquent un peu de leur expé- A quoi répondent, du banc des professionnels
un volet « drogues » qui justifiera la mise en place rience de la rue, de la galère, du maquis, contre de la santé en général et des secteurs des as-
de nouveaux dispositifs socio sanitaires ou le ren- quelques temps d’une proximité avec le soi- suétudes en particulier, des développements en
forcement de ceux qui existent déjà. gnant. Pour ce faire, le grand Institut a même trois grandes directions :
convenu d’assouplir les modalités de financement les nouveaux traitements
Les programmes méthadone bas seuil, déjà envi- par la mise en place d’un forfait hebdomadaire qui les nouvelles préventions
sagés pour l’entrée en contact avec les usagers les autorise de larges plages décalées vers la soirée les nouvelles réductions des risques.
moins demandeurs de soins, que les institutions sur lesquelles les bénéficiaires peuvent se laisser Les techno sciences tentent bien de suivre ce rythme
« traditionnelles » ne « captent pas », seront en- échouer au gré des orages qu’ils traversent. Ainsi, effréné en développant concepts et expérimentations
couragés par les contrats de sécurité selon l’équa- très officiellement, la Santé Publique aura choisi qui promettent de nouvelles approches autant qu’el-
tion très hasardeuse qu’un drogué traité serait de surfer sur la vague sécuritaire pour indiquer que les déçoivent, forcément, et heureusement, comme
moins dangereux pour la société (la méthadone ces naufragés du système de la Sécurité Sociale les drogues déçoivent ceux qui leur vouent une
comme agent de la Défense sociale). sont encore « cives grates » (citoyens bienvenus, passion exclusive. Les modèles aujourd’hui éclairant
puisqu’on est bien disposé à leur consacrer quel- les mécanismes en jeu dans la dépendance aux
De nombreux débats, aussi passionnés que pas- ques deniers publics). psychostimulants nous apportent de nouvelles
sionnants, ont opposé, ceux qui tiennent la prohi- drogues médicales3 qui commencent à montrer une
bition des drogues et la répression pour iniques 2000 : les années techno certaine efficacité … à médier une relation théra-
et productrices de risques sanitaires, et ceux qui Nouvelles drogues, nouveaux usages, peutique jusqu’ici improbable avec les « speady
pensent que le traitement médical permet d’apaiser nouveaux traitements, nouvelles préventions users4». Au chapitre des opiacés, la désintoxication
la cité en détournant des drogués des circuits dé- ultrarapide5 ou l’agoniste bridé6 sont deux preuves
linquants et criminels. Mais à l’ombre de ces pas- Au tournant de l’an 2000 jusqu’à ces jours-ci, nous de cette performance recherchée dans tous les do-
sions, sur le terrain, se sont progressivement dé- assistons comme à un emballement : les rythmes maines en ce qu’elle tente de réaliser, respectivement
ployées, entre les deux piliers sanitaires et s’accélèrent et les volumes s’intensifient en ce qui et très partiellement bien entendu, l’inaccessible rêve
sécuritaires, des dispositifs qui s’adressent aux concerne les usages en même temps que des de la vitesse, d’une part, et de parfaite sélectivité (une
usagers de drogues là où ils se trouvent, dans les avancées sont déclarées dans le domaine des drogue sans risque de dépendance), d’autre part.
marges de la cité et bien souvent dans une phase techno-sciences. Ces représentations à usage promotionnel n’enlevant
DOSSIER

de leur vie où l’arrêt de la consommation est bien rien à l’intérêt de ces traitements bien compris pour
éloigné de l’ordre du jour. Dans le champ des usages, les vieilles drogues ce qu’ils sont réellement.
connaissent une seconde « jeunesse » par leur
C’est ce « compromis » idéologique qui a permis démocratisation (la cocaïne par le crack et les En ce qui concerne le cadre législatif qui
l’éclosion des maisons d’accueil socio-sanitaires opiacés, entre autre par les produits pharmaceuti- structure, et les usages et les traitements, cet em-
(MASS), ces maisons de tolérance maximale (à ques disponibles en rue) et l’intensification des ballement n’a pas manqué de brouiller encore quel-

Confluences N°19 Avril 2008 19

 ques pistes ; un arrêté royal réglementant les traite- pouvait être rencontré au travers du paradigme de En conclusion
ments de substitution voit le jour en mars 2004 qui, la réduction des risques (RDR), étendu à tout
d’une main, signe la reconnaissance claire et indis- consommateur, avéré ou potentiel, en traitement ou Que sont nos secteurs devenus, depuis tout ce
cutable de cette approche des toxicomanies, en même non. Avec pour objectif primordial de préserver sa temps mouvant, face aux défis d’un monde poly-
temps que de l’autre, impose une affiliation des mé- santé psychique et physique de même que son valent, entre militance citoyenne (ou libérale) et
decins isolés aux centres spécialisés et un enregis- « insertion » sociale plutôt que « ne pas consom- dévalorisation (pertes de valeur) ?
trement des traitements auprès d’un organisme mer et/ou arrêter de consommer », ce que l’on peut
centralisateur. Ce dernier, à ce jour, ne s’est guère traduire par « prévention de l’usage problématique Poser la question de la drogue sans l’a priori d’un
manifesté que par des interpellations peu pertinentes de drogue », la Réduction des Risques peut désor- idéal quant à la norme sanitaire, c’est proposer que
à propos d’une nouvelle espèce de patients, les très mais s’appliquer de nombreuses manières aux chaque rencontre clinique débouche sur une écoute
rares patients-papillons, qui butinent leur double ou champs de la prévention et des traitements. ouverte à l’histoire du sujet. C’est aussi mettre à
triple prescription auprès de plusieurs cliniciens. Entre disposition de tous, tout message de limitation des
contrôle, ou plutôt illusion de contrôle, et licence, le Dans le champ des traitements, cette large applica- méfaits des mésusages des drogues et toute offre
traitement des toxicomanes reste supposé suspect ! tion de la RDR permet de décaler les pratiques du qui augmente, même de quelques degrés, la liberté
La circulaire PLP41 survient en juillet 2006 dans le curatif comme solution finale au palliatif de tous les d’assumer la drogue avec ou sans produit et à
secteur de l’enseignement. Elle autorise des pratiques possibles. Tout se passe comme si après avoir tou- moindre souffrance.
que les experts en éducation, éducation à la santé et jours dû déclarer au thérapeute « Je veux arrêter la
prévention ne pourront accepter, à savoir l’immixtion drogue », l’usager était autorisé aujourd’hui de Peut-être bien la réduction des risques aura-t-elle
des forces de l’ordre dans le champ scolaire par la soupirer « Je voudrais bien arrêter la galère ». Pour ainsi permis, au-delà de ses objectifs spécifiques
mise en place de « points contacts police - école » ce faire, le secteur a réussi, tout au long de ces dix qui sont loin d’être atteints en Belgique, de faire
alors même que la formation des enseignants est mise dernières années, à propos des traitements de subs- que se côtoient, s’épaulent, se complètent, des
à mal par une nouvelle réglementation limitant leur titution, à accepter de renoncer : postures professionnelles et politiques qui sem-
participation à des modules mis au point durant ces à son obsession de la fin de traitement (ou de la blaient hier s’opposer :
dernières décennies. motivation à arrêter) ; la promotion de la santé et ses développements
Un autre très intéressant mouvement de tergiversation à son obsession des faibles dosages de quant aux déterminants sociaux de la santé ;
législative s’est poursuivi autour de la tolérance légale méthadone ; les préventions (d’une détection précoce qui se
à la consommation de cannabis. Entre responsabili- à son obsession du contrôle de la stricte décline dans le sens d’un souci responsable aux
sation et médicalisation, le « droit de la drogue » observance ; soins palliatifs de problèmes chroniques) ;
poursuit sa valse hésitation, que l’instabilité politique et à promouvoir la « contacto-thérapie », le travail les traitements (des seuils à la carte jusqu’aux
du pays accompagne de sa ritournelle populiste. à la rue (aller à la rencontre du besoin et de la modules spécifiques) ;
demande) et pour certains, la pourvoyance médi- les hypothèses de pourvoyance réglementée ;
Mais pour beaucoup plus d’usagers dits récréatifs, cale des opiacés comme la délivrance contrôlée
ces débats d’experts et leurs avatars législatifs ou d’héroïne. Peut-être bien les secteurs spécialisés sont-ils
médico-psychologiques restent bien en dehors de aujourd’hui parvenus à se déployer autour d’un pa-
leur préoccupation de faire la fête dans les interstices Et en ce qui concerne la prévention à l’adresse du non radigme qui n’aliène pas la question des drogues à
d’une existence dopée, laquelle est contrainte de s’or- usager, les professionnels sérieux, c’est à dire qui quelque dogme scientifique, politique ou moral, mais
ganiser en conformité ou en opposition avec un monde prennent les citoyens usagers potentiels au sérieux, qui respecte l’individu sans brader la solidarité et
hyperactif dominé par les valeurs de combat individuel, persistent à considérer qu’il n’existe de prévention réaffirme sa responsabilité sans l’y abandonner. l
de performance et de mérite solitaire ou nucléaire. primaire en toxicomanie que par le biais de la pro-
motion à la santé. La prévention secondaire quant à
Ici et demain: elle devrait trouver une expression synonyme via la
1Par exemple par les condamnations de certains des leurs, comme
De la promotion de la santé au thérapeutique « promotion du bon usage » (prévention de l’usage le fameux confrère Jacques Baudour, embastillé au prétexte d’une
clinique de substitution, peut-être audacieuse, certes généreuse,
La RDR à tous les étages à risque) alors qu’en ultime position, la prévention surtout romantique, assurément militante.
2 Voir définition p.13.
tertiaire (diminution des incapacités chroniques et 3 Baclofen, modafinil et topimarate en ce qui concerne la cocaïne.
C’est dans ce contexte que le secteur spécialisé a fonctionnelles) pourrait être « renommée » promo- 4 Cette expression évoque les utilisateurs de drogues psychostimu-
lantes en général (la cocaïne en particulier).
fondé comme une conviction que le sujet « consom- tion de l’usage sécure (à réserver exclusivement à 5 Ultra Rapid Opiates Detox (UROD).
mant » (ou potentiellement usager d’une drogue) ceux qui sont adeptes de l’extrême drogue). 6 Suboxone = Buprénorphine + Naloxone.

20 Confluences N°19 Avril 2008

 Approche spécifique pour problème spécifique ?

Pour répondre aux demandes d’aide relati- sont traitées. Une telle étude permettrait d’ob- son problème de violence et, à la fois pour
ves aux problématiques d’usage de drogue, server si les échecs thérapeutiques dans les celui d’abus de substances (alcool, héroïne).
se pose inévitablement la question des pra- cas d’usage problématique de drogue sont dus Quelle lecture, quelle écoute et donc quelle
tiques généralistes. On peut avoir le senti- à l’absence ou non d’approche thérapeutique action thérapeutique privilégier dans une si-
ment qu’il y a, d’une part, un secteur de la spécifique. En tout cas, chaque équipe devrait, tuation judiciaire, sociale, familiale, psycho-
santé mentale qui ne serait pas censé s’oc- pour ces cas comme pour d’autres questions logique, culturelle complexe ? Où, dès lors,
cuper des usagers de drogues et, d’autre cliniques spécifiques d’ailleurs, mener une orienter cet homme ? Vers une structure d’aide
part, un secteur de l’aide aux « toxicoma- réflexion interne sur la manière particulière de pour toxicomanes, vers une équipe de psychia-
nes » hyper-spécialisé, sans passerelles ni traiter un problème particulier. Certaines trie transculturelle, vers une équipe spécialisée
chevauchement entre ces deux secteurs. Ce équipes l’ont fait, et c’est ainsi que des équipes dans l’aide aux justiciables ou vers un service
qui, bien sûr - et vous le verrez à la lecture spécialisées ont vu le jour, avec les subventions d’aide en groupe pour hommes ayant un pro-
des différents témoignages proposés dans qui vont de paire. Le risque apparaît alors, afin blème de violence ? Ou bien cet homme doit-il
ce dossier -, ne correspond pas à la réalité de justifier des subventions, de ne mettre en se faire aider par les quatre services spéciali-
de terrain. avant au sein d’une problématique complexe, sés et passer de l’un à l’autre ?
qu’une seule des différentes dimensions de
cette complexité et d’en arriver à ne traiter que Une prise en charge ne doit pas se faire en
Paul Jacques le symptôme le plus manifeste, sans re-con- fonction du seul critère de subvention pour
Psychologue, Psychothérapeute textualiser le problème, qui est, en clinique, lequel un service consulté est agréé. Si on s’en
Clinique de l’exil à Namur toujours multidimensionnel. tient aux strictes missions pour lesquelles on
est payé, on en arrive à un morcellement et un
Au sein de notre équipe spécifique3 « Clinique cloisonnement, absurdes du point de vue de

S
elon mon expérience1, des demandes de l’Exil », nous avons récemment été confron- la personne. Dans la rencontre, c’est d’abord
d’aide pour usage de drogue (alcool, té à cette question, au sujet d’une demande de la qualité humaine qui prime, ensuite, c’est la
cannabis, drogues dures) arrivent au prise en charge faite par la « Maison de Justice mise en place d’un réel travail pluridiscipli-
Service de Santé mentale (SSM), mais ces de- » de Namur. Il s’agit d’une personne d’origine naire où les différentes dimensions du pro-
mandes sont traitées de la même manière que Congolaise, qui s’exprime bien en français et blème sont prises en compte, dans le respect
toute autre demande, et non selon une méthode réside légalement en Belgique depuis 10 ans. de la personne. l
spécifique. Honnêtement, il faut reconnaître qu’en Marcel, appelons le ainsi, a commis différents
SSM, les demandes pour usage problématique délits pour lesquels il a été condamné : vio- Clinique de l’Exil
de drogue, selon la définition qu’en donne Eléo- lence, rébellion, vols divers en lien avec sa IPOG, Province de Namur
nore de Villers2 dans le présent dossier, ne sont toxicomanie, violence conjugale, … L’assis- Rue Dr Haibe, 4 à 5002 St Servais
pas très fréquentes, et que les succès thérapeu- tante sociale de la Maison de Justice s’adres- ( 081/73.67.22
tiques ne sont pas nombreux non plus. La ques- se à notre équipe, pensant qu’il faut prendre [Link]@[Link]
tion se pose alors de savoir si en tant qu’équipe en compte la dimension culturelle du problème
généraliste, on se sent compétent pour traiter le de cet homme. Pourquoi privilégier la dimen-
problème et aussi celle de savoir à partir de quand sion culturelle d’un problème de criminalité ?
DOSSIER

référer vers une équipe spécialisée. Il serait, à cet Comme s’il n’y avait pas de délinquants en
1
Le propos se réfère à la fois à une pratique de plus de 20 ans
égard, intéressant de réaliser une étude dans RDC ! D’autant qu’en même temps, lorsque dans un SSM généraliste et à une pratique de 7 ans dans un projet
spécifique d’aide aux réfugiés et demandeurs d’asile.
l’ensemble des SSM en Région wallonne qui nous la rencontrons une première fois avec 2
Voir article pp.12&13.
décrirait combien de demandes pour usage de Marcel afin d’établir un cadre clair de prise en 3
Pour rappel, notre équipe, en même temps que celles de « Tabane »
(ex Racines Aériennes) à Liège et « Santé en Exil » à Charleroi, a
drogue sont faites en SSM, par qui, pour quels charge contrainte, il apparaît que la demande un agrément de la RW depuis 2002 en tant que projet spécifique
pour migrants, réfugiés, demandeurs d’asile ou victimes de vio-
problèmes particuliers et comment ces demandes de la Justice est d’aider Marcel, à la fois pour lence organisée.

Confluences N°19 Avril 2008 21

 Apport
des usagers de drogues aux Médecins Généralistes1

Beaucoup de choses ont été écrites sur les violence. Et quand le questionnement est occulté ouvrent un troisième front dans cette probléma-
modalités de prise en charge des usagers (« Je viens pour de la métha, je suis tombé dans tique, un front au cœur même de la vie, en nous
de drogues en médecine générale. Peu de l’héro depuis deux ans »), nous savons que le interrogeant sur nos pratiques. Avec eux, sommes-
choses, par contre, ont été dites sur l’apport chemin sera probablement encore plus long à nous dans le normal ou dans le pathologique ? La
spécifique de ces patients pour la pratique réinstaller une parole chargée de sens. majorité de ces jeunes adultes sont exempts de
de médecin de famille. La relation thérapeu- toute pathologie organique, du moins au début
tique pourtant est à double sens et cet arti- A la longue, tout cela n’est pas sans nous amener de leur toxicomanie. Et la plupart de ceux qui sont
cle esquisse ici un juste retour des choses. à nous poser des questions sur l’utilité réelle de suivis en médecine générale ne relèvent pas d’une
Rédigé fin des années nonante, il n’a rien notre métier, sur notre fonction dans la société affection psychiatrique à proprement parler. Dans
perdu de sa pertinence. en tant que médecin, citoyen, parent… Par quelle galère nous embarquons-nous, dès lors ?
exemple, le contact avec ces patients aura un
Baudouin Denis, Axel Hoffman, impact certain sur la façon dont nous regardons Avec eux, sommes-nous dans le médical, le ju-
Christian Jacques, grandir nos propres enfants. Bref, il s’agit de diciaire, le social, le psychologique ? Les limites
Jean-Baptiste Lafontaine patients constamment interpellants. A force de de notre rôle se mettent à trembler. Quel sens a
et Jean-Georges Romain (†) nous faire partager leur insoluble, ils finissent vraiment notre travail d’accompagnement et de
Médecins de famille, Réseau ALTO2
par nous faire douter de nos propres solutions. « lutte » contre la drogue quand persistent les
Il apparaît en effet rapidement que nos propres blessures existentielles auxquelles cette drogue
1. Les « jeunes chroniques » réponses existentielles, plus ou moins satisfai- apporte un soin palliatif ? Faut-il décréter que,
santes pour nous-mêmes, leur sont d’une aide quand elle se cherche une réponse dans la chimie

L
es toxicomanes ont considérablement dérisoire. De même, notre cadre médical tradi- illégale, toute souffrance psychologique devient
rajeuni la population de nos salles d’at- tionnel qui privilégie une démarche linéaire (dia- maladie mentale à médicaliser ou que toute forme
tente. En médecine générale, la notion de gnostic, étiologie, traitement) se révèle inadéquat d’auto-exclusion ou d’incongruence sociale
patients chroniques recouvre la plupart du temps en la matière. Un des apports incontestables des devient sociopathie à criminaliser ? Ou encore
des personnes âgées, avec lesquelles nous en- groupes d’intervision est de permettre de gérer que, la frontière entre ces maux étant ténue et
tretenons généralement une relation nous sem- ce questionnement de façon à ce qu’il nous poreuse, l’usager de drogues sera perpétuellement
blant peu impliquante sur le plan existentiel. (…). apporte une valeur ajoutée dans nos rapports écartelé entre la blouse blanche et la robe noire ?
L’irruption de jeunes dépendants dans nos consul- avec nos jeunes patients en général, et ne nous Ces questions que nous feignons de nous poser
tations vient fortement perturber cette sérénité. déstabilise pas outre mesure : ces groupes sont à nous-mêmes, ce sont eux qui nous les posent
Dans le cadre des traitements substitutifs, nous aussi thérapeutiques de notre éventuelle décom- très concrètement. De mille manières : demande
les voyons tous les dix ou quinze jours pendant pensation professionnelle, de notre « burn-out ». de documents « pour la probation », jeux de
des mois ou des années. L’apprentissage de la pouvoir où ils demeurent plus que tout autre
relation particulière avec ces jeunes chroniques 2. Mise en tension des limites patient maîtres du proposé thérapeutique, mise
est une nouveauté pour nous. Et ce grand courant de la médecine en ballottage de nos schémas d’intervention par
d’air frais dans nos cabinets n’est pas sans nous la diversité de leurs vécus et de leur devenir.
décoiffer. Plus question ici de propos banaux, Les progrès de la médecine posent autant de
nous sommes constamment mis sur la sellette : questions nouvelles qu’ils n’apportent de répon- Loin d’être théorique, ce questionnement qu’ils
il est question, en vrac, de mal de vivre, de la ses à d’anciennes interrogations. Des manipula- nous imposent éclabousse notre approche des
mort parfois côtoyée au quasi-quotidien, de souf- tions génétiques sur l’embryon à la prolongation autres patients : il situe clairement l’intervenant
france existentielle, de révolte ou de fuite vis-à-vis de la vie dans des conditions très différentes d’une polyvalent qu’est le médecin généraliste à l’inter-
d’une société sans avenir pour eux, de difficulté vie « normale », la dimension éthique prend une section de domaines artificiellement cloisonnés,
douloureuse à communiquer, de l’absence de place croissante dans l’intervention médicale au l’amenant à se redéfinir sans cesse. Deux exem-
repères familiaux et sociaux, d’exclusion et de début ou à la fin de la vie. Les usagers de drogues ples parmi tant d’autres. La prescription de mé-

22 Confluences N°19 Avril 2008

dicaments antidépresseurs et tranquillisants est ou « On dirait vraiment que vous voulez que je au-delà des négociations sur les produits, se trou-
en progression permanente : est-ce un bienfait crève ». C’est l’étape où tout est encore centré vera investi du rôle de « père de substitution ». Le
de la recherche pharmacologique, un effet pervers sur le produit : lui son héroïne et nous nos mé- risque est alors bien réel de sur-investir dans la
du marketing pharmaceutique, le signe d’un dicaments, même si nous n’en connaissons pas relation et de décompenser en cas d’échec, de
malaise soulagé par la médecine ou une manière toujours autant sur la drogue qu’il n’en connaît freiner la fin d’un traitement par crainte incons-
d’évacuer des tensions que la société redoute sur notre compendium pharmaceutique ! Il ciente de laisser le patient voler de ses propres
d’affronter ? La demande de « certification » mé- est prêt à consommer nos prescriptions, nous ailes, de glisser vers un maternage anti-thérapeu-
dicale est exponentielle, comme un besoin d’as- « consommer » comme un produit. Nous avons tique, d’entrer dans des conflits presque conjugaux
surance « scientifique » sur la vie. Prescription, beau frimer en parlant « shoot » et « packson », avec la mère du patient, de se laisser aller à une
certification : ces gestes si naturellement « mé- il n’est pas dupe de notre savoir livresque ou certaine complicité ou à une confusion avec un rôle
dicaux » retrouvent dans l’accompagnement de journalistique et la querelle d’experts se profile de « bon copain dealer ». Ici aussi, il faut souligner
l’usager de drogues tout leur poids d’interrogation. rapidement à l’horizon : voilà que le puissant l’importance des groupes d’intervision dans la
Assumer en tant qu’intervenant non spécialisé la médicament prescrit ne lui fera certainement rien remise des pendules à l’heure. Riche apprentis-
prise en charge de ces usagers, c’est s’exposer à du tout. « Vous rigolez, on m’a déjà donné ce truc sage, qui pour beaucoup d’entre nous a été une
se faire interpeller par l’ensemble du corps social, dix fois, ça ne marche pas ». Cette petite phrase formation accélérée et compacte à la gestion de la
mais c’est aussi se confronter à la nécessité de lui assassine de notre supposé « savoir » est souvent relation transférentielle en général.
renvoyer les questions dont il veut se débarrasser. difficile à récupérer !
4. Apprentissage du travail
3. La gestion du transfert Ainsi fondée sur cette croyance dans les produits, en réseau
il est impossible que la rencontre réussisse. Il est
Transfert et contre-transfert interviennent de façon même indispensable qu’elle échoue, amenant le Le médecin généraliste est traditionnellement un
plus ou moins évidente dans la plupart de nos patient à reconsidérer son « projet de vie », aussi travailleur solitaire, voire un individualiste parfois
relations avec les patients. Mais quand il s’agit frustre soit-il, et nous amenant à reconsidérer forcené, et éprouve parfois beaucoup de mal à
de patients toxicomanes, cela se passe toujours, notre projet thérapeutique, notre contre-transfert : fonctionner sur un autre terrain que celui du col-
très vite, très fort et sur un mode assez stéréo- pourquoi attachons-nous tant d’importance au loque singulier. S’agissant d’usagers de drogues,
typé. La toxicomanie masque l’échec de la fait que le patient soit abstinent dès le début du il est confronté d’une part au fait qu’il n’est pas la
construction d’une identité « suffisamment » traitement ? Refuserions-nous nos soins à un seule référence du patient - ou, pire encore, qu’il
satisfaisante. La relation peut alors se résumer à coronarien qui continue de fumer ? Tout comme n’en est parfois pas la référence principale - et
une demande parfois insistante de produits et à notre patient, nous apprenons à supporter l’échec d’autre part à l’évidence qu’une coordination, voire
la difficulté répétée à respecter notre cadre de et le « manque » : manque du pouvoir sur l’autre, une concertation des divers intervenants condi-
travail (horaires, paiements, etc.). manque de notre savoir médical. tionne le succès de la prise en charge. Si ses
rapports avec l’éventuel psychiatre, gynécologue
Il faudra un temps parfois fort long avant que la Une fois passé ce cap houleux, nous n’arrivons ou interniste posent peu de problèmes, il n’en va
réalité de l’ancrage relationnel ne commence à pas forcément en eaux calmes ! Car nous risquons pas de même pour son articulation avec les in-
émerger. Dans les débuts de cette relation, nous fort d’être alors investis du rôle du Père, davan- tervenants psychosociaux.
serons investis, dans une alternance parfois tage compatible avec un projet thérapeutique mais
éprouvante, des rôles de Sauveur et de Persécu- non exempt de pièges et de dérives. La défi- L’apprentissage du secret professionnel partagé,
teur3. Si nous n’y sommes pas préparés et fonc- cience de la fonction paternelle et la carence des même clairement délimité au champ commun
tionnons au premier degré, nous risquons fort de modèles identificatoires sont très souvent l’une d’intervention et avec l’accord du patient, ne se
tomber dans le rôle de la Victime et de mettre des causes du passage du jeune en toxicomanie. fait pas sans difficultés ni angoisses. Cette diffi-
ainsi nous-mêmes un terme à la relation. Dans Les pères décédés, perdus de vue ou inconsistants culté est encore accentuée quand tout cela se
DOSSIER

les premiers temps, nous avons tous entendu des sont d’une sur-fréquence frappante chez ces pa- passe dans le contexte d’une politique de réduc-
phrases du genre : « Vous êtes le seul qui savez tients, avec l’image en miroir d’une mère cou- tion des risques, qui exacerbe la crainte du
m’en sortir », ou « Vous, au moins, vous me veuse, surprotectrice et fonctionnant sur un mode médecin de se voir fonctionner comme agent de
comprenez ». Prenons garde à ce piédestal car parfois encore fusionnel avec son grand enfant. normalisation sociale et sanitaire et non plus
le ton risque fort de changer dans les jours qui Ce n’est donc pas par hasard que le thérapeute, comme thérapeute. Hormis le cas apparemment
suivent : « Je n’ai jamais vu un nul comme vous », s’il réussit à établir une relation de confiance insoluble de la collaboration entre le médecin et

Confluences N°19 Avril 2008 23

 l’assistant de probation du patient, nous avons Au total, la pratique de ces prises en charge a semble que ces prises en charge ont grandement
tous néanmoins expérimenté que quand elle était fortement amélioré la quantité et la qualité des contribué chez les médecins généralistes à la
possible, cette concertation était particulièrement contacts professionnels du médecin généraliste prise de conscience de l’importance de leur fonc-
féconde. Par ailleurs, on assiste parfois aussi à avec les confrères et les autres intervenants de tion en matière de santé publique.
la difficulté de certains généralistes à assumer la même région, lui donnant davantage le senti-
plusieurs rôles successifs ou simultanés : ceux ment de se trouver, en quelque sorte, au sein En conclusion, il nous semble clair que ces mo-
de médecin, confident, camarade, parent, aîné, d’une « communauté thérapeutique ». Cette ca- difications positives générées par les patients
éducateur, etc. pacité à travailler en réseau s’avère d’ailleurs un toxicomanes dans nos pratiques professionnelles
bénéfice appréciable pour de nombreux autres sont vraiment à la mesure des soucis qu’ils ne
L’absence, toujours actuellement, de formation problèmes rencontrés dans sa pratique : maltraitance, manquent par ailleurs pas de nous apporter !
adéquate à cette pathologie dans le cursus uni- décrochages scolaires, cas sociaux, etc. D’une façon plus générale, les relations humaines
versitaire pousse tout naturellement les généra- difficiles sont peut-être aussi les plus enrichissantes
listes confrontés à ce problème à fréquenter l’un 5. Reconnaissance d’une expertise et formatives pour les médecins généralistes. l
des nombreux groupes de formation organisés et apprentissage de la recherche
par des centres spécialisés ou à l’initiative de en médecine générale ALTO - ALternative TOxicomanie
généralistes plus particulièrement impliqués. En Une grosse majorité des héroïnomanes en
général, ils s’y inscrivent avec l’idée d’y acquérir A la différence de nos confrères généralistes Belgique francophone est suivie en médecine
en un cycle court un outil scientifique et technique, anglo-saxons, nous sommes peu enclins à faire générale. Le mouvement ALTO est un réseau
voire quelques « trucs » rapidement assimilés. de la recherche clinique ou épidémiologique dans de médecins généralistes, travaillant en Belgi-
Un peu comme le patient va trouver le médecin le cadre de notre pratique de médecine générale. que francophone, qui, au sein de leurs pratiques
en se disant qu’il s’en sortira avec deux ou trois Nous sommes encore moins habitués à être courantes, accompagnent des patients usagers
bouteilles de méthadone... Il est frappant de considérés comme experts en quoi que ce soit de drogues et les membres de leur famille. Ce
constater que la majorité d’entre eux demandent par nos confrères spécialistes. Mais le champ de réseau se veut espace de rencontre et de for-
ensuite de rester en contact avec d’autres via les la recherche concernant les usagers de drogues mation où, par une réflexion critique sur les
groupes d’intervision et que cinq ans plus tard étant quasiment vierge et inaccessible aux hos- pratiques, s’élabore un modèle d’accompagne-
ils estiment toujours nécessaire de partager leur pitaliers (hormis les psychiatres), les généralis- ment des usagers de drogues par les médecins
expérience et leurs problèmes en se réunissant tes se sont trouvés placés, par la force des choses, généralistes. Depuis 1992, Alto propose dans
mensuellement, en dehors de toute obligation ni en position privilégiée pour collecter et traiter les de nombreuses villes de Wallonie, des intervi-
rémunération. données sur la co-morbidité associée à la toxi- sions et formations à l’accompagnement de
comanie4, les caractéristiques démographiques5, patients avec assuétudes. Des cycles de forma-
Les prises en charge d’usagers de drogues ont sociales, familiales des usagers, l’évaluation des tion dite « de base » sont également organisés.
aussi considérablement modifié les relations entre prises en charge6, les problèmes de parentalité Ils développent les éléments nécessaires à l’ac-
généralistes et pharmaciens : habituellement in- liés à la toxicomanie7, etc. Nombreux parmi nous compagnement de patients dépendants, en
terlocuteur purement technique et sous-traitant du sont ceux qui se sont dès lors lancés dans des cabinet de médecine générale.
médecin, le pharmacien est devenu un intervenant travaux de recherche et des publications. Ce type Dr Sophie Lacroix,
thérapeutique à part entière par son contact quo- de démarche et les contacts qu’elle entraîne a coordinatrice du Réseau ALTO
tidien avec le patient, dépassant rapidement la considérablement ouvert vers l’extérieur nos ca- [Link]@[Link]
simple délivrance de méthadone vers un rôle de binets étriqués et changé radicalement notre ( 0496/31.64.57 - www. [Link]
conseiller dans les problèmes en tout genre, en propre regard sur notre pratique en général :
1
matière d’éducation sanitaire ou d’éducation des contaminés par le virus de la recherche, certains Ce texte est publié avec l’aimable autorisation du réseau Alto (AL-
ternative TOxicomanie). Le texte original se trouve sur le site de la
enfants par exemple, au départ de simples répon- généralistes se sont mis à travailler de la même SSMG à l’adresse suivante : [Link]/new/files/IMP_Toxico_
[Link].
2
ses sur la composition des biberons. Le retour de façon pour l’évaluation de stratégies préventives Une grosse majorité des héroïnomanes en Belgique francophone
sont suivis en médecine générale. La plupart des médecins impli-
son avis sur l’évolution du patient est particulière- en médecine générale, dans des domaines aussi qués dans ces traitements se sont structurés en groupes d’intervi-
sion appelés groupes ALTO.
ment important pour le médecin ; de plus en plus divers que la vaccination anti-grippale chez les 3
Voir Bibliographie p.48, réf. 24.
4
de pharmaciens et de médecins généralistes se personnes âgées, la maîtrise des facteurs de 5
Voir Bibliographie p.48, réf. 9 et 18.
Voir Bibliographie p.48, réf. 34.
téléphonent ou collaborent plus étroitement. risque cardio-vasculaires ou les procédures de 6
Voir Bibliographie p.48, réf. 22.
7
dépistage des cancers… Globalement, il nous Voir Bibliographie p.48, réf. 15.

24 Confluences N°19 Avril 2008

Prise en charge des assuétudes à l’hôpital général

Dans les services psychiatriques des hôpitaux généraux, le « toxicomane » n’est pas marginalité ou n’y entre pas.
nécessairement le patient rêvé... Et pourtant, nombreux sont-ils à se présenter réguliè-
rement au portillon ! Les accueillir dans leurs particularités et leur proposer des soins Refuser l’accès aux soins généraux et spécialisés
appropriés reste un défi à relever. Comment rencontrer cette pluralité de demandes à ces patients, c’est les condamner à l’exclusion
tellement complexes si ce n’est en diversifiant les modalités de prises en charge et sociale, à la maladie mentale et aux pathologies
en s’appuyant sur le réseau intra et extra-muros ? Un combat à mener au quotidien, somatiques lourdes associées (hépatite, sida,
d’abord contre les préjugés et dans le respect de la singularité de chacun de ces sujets autres,...) qui péjorent très gravement leur espé-
en souffrance. rance de vie (que dire de leur qualité de vie !).

Annick Appart Usage ‡ Usage abusif ‡ Toxicomanie

Psychiatre1
De façon très stéréotypée, on peut dire qu’à chaque

D
’emblée, je souhaiterais insister sur Que dire alors concernant les patients présentant tranche d’âge correspond un produit susceptible
la richesse des interventions de une assuétude : « Si l’on consomme, c’est qu’on de générer une assuétude chez un sujet prédis-
l’hôpital général dans le champ des le veut bien ! ». La notion de responsabilité est posé (par un contexte et non par une tare quel-
assuétudes et, dans le même temps, parado- transformée en notion de culpabilité. Et le pro- conque) :
xalement, souligner le manque d’outils et de blème est encore plus épineux quand on est L’usage occasionnel de drogues illicites débute
moyens mis à disposition des praticiens pour confronté à un usager de drogues illicites auquel à l’adolescence.
soutenir la tâche ardue et complexe de faire l’étiquette de « toxicomane » est attachée de façon L’usage de cannabis est en pleine expansion dans
face, là, à la demande accrue des usagers de indélébile dans son parcours de soins. Etre usager toutes les franges de la population et commence
substances. occasionnel de cannabis, voire de cocaïne, ne dès la pré-adolescence (12 – 13 ans).
représente en aucun cas être « toxicomane » au Fumer un joint ne rend pas « toxicomane » à
ère
La 1 mission du service de psychiatrie sens clinique du terme ou au regard des nomen- l’héroïne mais doit être éclairé par des adultes,
d’hôpital général est d’accueillir et de traiter clatures internationales. Quand il s’agit d’un parfois par des professionnels non jugeants
les situations psychiatriques aiguës des pa- consommateur de produit illicite, on assiste à un et non permissifs pour éviter que l’adolescent
tients de sa zone géographique, et ce, évi- réel amalgame, à des raccourcis terribles. Le ne se discrimine de plus en plus vers des
demment, eu égard au contexte institutionnel produit est diabolisé et la prise en charge du consommations plus dures - en lieu et place
dans lequel il se situe avec ses prérogatives, patient en est parfois bien compromise. de se singulariser, de s’autonomiser.
ses priorités, ses moyens et son financement L’usage et l’abus d’alcool se généralisent chez
(public/privé). Produits illicites - Patients illicites les adolescents ; une ébauche de proposition
Hors cadre de soins ! d’écoute et d’étayage doit aussi se faire de
La psychiatrie a toujours été un peu le parent façon non-discriminatoire.
pauvre au sein de l’hôpital général. Les pa- C’est donc le caractère illicite du produit qui crée
tients psychiatriques sont dérangeants par cet amalgame fâcheux où le patient est consi- Usage ‡ Toxicomanie
essence parce que leur pathologie ne peut déré résolument comme en marge, fauteur de Toxicomanie ‡ Délinquance
se résumer à un diagnostic médical avec à troubles, hors cadre. Et pourtant, certains « toxi-
DOSSIER

la clé des stratégies rationnelles d’interven- comanes » sont adaptés socialement, et ce, parce Tel est l’adage que le professionnel de la santé devrait
tion. Le patient psychiatrique rend compte que la dépendance peut être compensée par un ne pas oublier !
de l’humain, de ce qui déborde et nous produit de substitution (Méthadone, Buprénor- L’usage peut amener à la « toxicomanie », si l’usager
échappe. phine) prescrit dans un cadre médical strict. ne rencontre pas de repères structurants. La « toxi-
L’intervention médicale est donc indispensable comanie » ne mène pas à la délinquance, si le sujet
pour qu’un usager de drogue illicite sorte de la est reconnu dans son addiction, qui est à son tour

Confluences N°19 Avril 2008 25

 reconnue comme une souffrance singulière. Il n’est pas rare, par contre, de voir une salle heureusement, dans la plupart des hôpitaux. Dans
d’urgence refuser l’accès aux soins pour les pa- certains cas, l’on devrait d’ailleurs - le temps de
Nous sommes, aujourd’hui, face à des poly-usa- tients « toxicomanes », réputés «manipulateurs», l’hospitalisation - initier un traitement substitutif
ges de produits addictogènes. Ils s’inscrivent «fauteurs de troubles», alors qu’ils présentent pour certains patients plutôt que de les amener à
dans le cadre même de notre société de consom- parfois des pathologies somatiques sévères ou un sevrage forcé, douloureux, déstabilisant et qui
mation et ne se transforment en « toxicomanie » des décompensations psychiques tout aussi compromet la bonne conduite des soins. De toute
que chez certains sujets fragilisés. Se développent sévères. Ainsi, la prise en charge des hépatites façon, le sevrage doit être abordé dans l’intérêt
ainsi des polytoxicomanies aux drogues socia- et de l’HIV chez les « toxicomanes » se fait encore du patient !
lement admises (licites : alcool, tabac, médica- avec beaucoup d’appréhension. Et souvent, l’as-
ments) ou aux produits socialement non admis pect psychiatrique de l’assuétude - occulté - n’est Continuons, encore et toujours, à œuvrer au sein
(illicites : cannabis, cocaïne, amphétamines, pas pris en charge alors que cette prise en consi- de l’hôpital général pour une intégration de la
héroïne, ...) ou aux deux. dération est un préalable à la mise en place d’un psychiatrie. La médecine est encore trop cloison-
Que dire en outre des « toxicomanies » sans traitement et à sa réussite ultérieure. Par exemple, née. Sauf exception, on est loin de l’interdiscipli-
drogue (jeux, internet, jeux vidéo, second life, les traitements de l’hépatite C par Interféron né- narité dans l’abord des pathologies complexes.
sexe, troubles du comportement alimentaire, cessitent une étroite collaboration avec le géné- Les patients ne sont pas suffisamment abordés
travail, …). raliste et le psychiatre (soutien psychologique, dans leur globalité (psycho-somatique) et les
traitement de substitution). Les traitements sont prises en charge en pâtissent, même au sein des
L’hôpital de demain doit relever le défi en propo- lourds et présentent en eux-mêmes des risques services de psychiatrie où les conséquences so-
sant des soins performants dans ce domaine des au niveau psychiatrique pour des sujets déjà très matiques des assuétudes et le travail d’éducation
assuétudes qui échappe à la logique cartésienne fragilisés (syndromes dépressifs induits voire à la réduction des risques ne sont pas encore
et vient mettre à mal les dispositifs classiques. décompensation psychotique)2. suffisamment passés dans les mœurs.
L’hôpital général, en particulier le service ouvert
de psychiatrie, doit avant tout se soigner de ses Concernant les patients « toxicomanes » hospi- Expertise ou discrimination ?
préjugés par rapport à la question des assuétudes. talisés dans les services de médecine et de chirur-
gie, il arrive encore que des traitements antidou- Certains hôpitaux ont développé une expertise en
Pratiques de soins leurs leurs soient dispensés avec parcimonie matière d’assuétudes, souvent au départ d’un
sous prétexte de la dépendance aux opiacés alors service A d’hôpital général qui développe aussi
Les pratiques de soins dans le domaine des as- que dans ce cas, ils doivent être au contraire une psychiatrie de liaison. Des traitements de
suétudes recouvrent, en hôpital général comme majorés ! Jusqu’il y a peu, le traitement par mé- sevrage y sont proposés, des hospitalisations de
partout ailleurs, de multiples situations. thadone n’était pas reconduit d’office dans certains crise et des ajustements de traitements de subs-
hôpitaux et c’était, parfois, le généraliste qui devait titution. La question du double diagnostic y est
L’alcoolique y est soigné sans trop de problèmes en assurer la poursuite en collaboration avec des abordée dans toute sa complexité3.
mais de sérieux préjugés l’accompagnent et pharmacies extérieures. La situation évolue,
peuvent péjorer son parcours de soins. Il en va
de même du patient tabagique. Dans beaucoup
Georges Cauchy, Centre La Pommeraie

d’hôpitaux généraux se développent actuellement,

en concertation avec les services d’hospitalisation
(psychiatrie, médecine, chirurgie), des cellules
pluridisciplinaires d’aide aux fumeurs. Les pa-
tients alcoolo-dépendants bénéficient aussi d’une
prise en charge concertée entre intervenants
(psychiatres, internistes, psychologues). Mais
celle-ci varie d’un hôpital à l’autre, selon qu’il
existe ou non une fonction de psychiatrie de
liaison - plus ou moins bien intégrée - au sein
de l’hôpital.

26 Confluences N°19 Avril 2008

Mais la plupart restent frileux à l’idée d’accueillir produit ?), sans le culpabiliser ! Si un contrat d’hos- Nous disposons actuellement d’un arsenal thé-
des patients « toxicomanes » et, sous le couvert pitalisation est rompu, la relation thérapeutique si rapeutique de substitution (Méthadone), d’ago-
d’un langage sibyllin, certains leur ferment la tenue soit-elle, ne peut en aucun cas être rompue. nistes-antagonistes partiels (Buprènorphine) et
porte : « Nous ne sommes pas habilités à ... ». d’antagonistes (Naltrexone). Les sevrages ultra
Ils accueillent les « toxicomanes » 1 à 1 avec Avec ou sans méthadone ? rapides d’opiacés sous anesthésie générale
moult précautions et un degré de tolérance assez (UROD) se pratiquent dans certains services uni-
bas. Cette stratégie d’évitement devient, cepen- Jusqu’il y a une quinzaine d’années, les traite- versitaires de façon très encadrée et concernent
dant, de plus en plus difficile à déployer quand ments proposés aux « toxicomanes » étaient une population bien ciblée. Ils restent des traite-
on sait qu’environ 2/3 des patients hospitalisés extrêmement restreints. Le patient était tenu de ments d’exception. Il s’agit d’une technique de
présentent une problématique d’usage de produits respecter un cadre rigide et quasi intenable. soins qui s’inscrit dans le cadre d’un programme
au sens large. Les patients sont hospitalisés pour L’idéologie du sevrage était élevée au rang d’idéal de soins spécifiques.
des motifs tout autres selon le clivage très théo- thérapeutique avec force discours «théoriques»
rique voire surréaliste des équipes soignantes : à l’appui. La prescription de méthadone, en cours Aucun traitement n’est la panacée universelle.
dépression majeure, état maniaque, troubles aux USA depuis de nombreuses années, était La « toxicomanie » ne se résume pas à l’addiction
schizophréniformes,... en occultant la question diabolisée. mais concerne un sujet qui colmate son mal-être
du double diagnostic. par une addiction. Le traitement est psychique, il
Beaucoup de « toxicomanes » se sont donc re- concerne l’aspect singulier du sujet. Le traitement
Faut-il alors, selon la logique invoquée, exclure trouvés dans des situations d’impasse avec des est aussi social, il faut amener le patient à faire
ces patients car ils présentent une dépendance conséquences parfois dramatiques en termes de face en retrouvant une inscription sociale. Et il
aux drogues illicites ou parce qu’ils n’ont pas désocialisation ou de décès précoces liés aux est de longue haleine. Ce sont des maladies chro-
préparé leur sevrage d’alcool en consultation conduites à risque (sida, hépatites, overdoses,...). niques et complexes dont il faut traiter toutes les
ambulatoire préalable ? Faut-il leur faire signer Les patients devaient mener un parcours du com- facettes (pluridisciplinarité). Cela sous-entend
des contrats de désintoxication ? Faut-il les adres- battant à la recherche d’une place dans un des une pérennité dans l’aide apportée. Le service
ser à des centres spécialisés ou unités spéciali- rares centres existants et tenir le « discours du hospitalier de psychiatrie est un point d’ancrage
sées des hôpitaux psychiatriques ? Autant de perroquet » préconisé pour y avoir accès (mo- où le patient peut s’arrimer, l’aide est de courte
questions quasi absurdes qui peuvent se poser tivation, etc.). durée mais le lien thérapeutique demeure. Des
au sein des services de psychiatrie qui se veulent outils doivent être fournis au patient pour sa sortie
efficients, «clean» et qui peuvent eux-mêmes être Certains hôpitaux ont eu l’audace de se démarquer de l’hôpital : suivi somatique, suivi psychiatrique,
soumis à des pressions internes. La question de cette idéologie en travaillant en réseau avec suivi par un centre spécialisé, suivi auprès de son
devient encore plus épineuse quand un jeune est des centres de délivrance de méthadone, et ce, généraliste.
hospitalisé pour un délire après usage prolongé après avoir développé une expertise en la matière.
de cannabis et qu’il re-consomme lors d’une C’est ainsi que la manière même d’aborder la Travail en réseau de soins
promenade. «Faut-il l’exclure ?» « toxicomanie » en a été révolutionnée. Le patient spécialisés en assuétudes4
sous traitement de substitution peut se faire enfin
Le cadre thérapeutique sert souvent de prétexte hospitaliser (mais pas partout !) pour une dépres- L’hôpital est donc un maillon dans un réseau d’aide
inconscient pour les équipes soignantes afin sion grave, une rechute, un délire psychotique, et de soins pour le « toxicomane ». Le réseau est
ère
d’évacuer la question des patients dérangeants, le traitement d’une maladie somatique sans l’exi- constitué par les acteurs de 1 ligne (médecins
qui consomment… en évacuant le patient ! Le gence folle de devoir se sevrer. Des femmes généralistes, services de soins à domicile, ser-
ème
maître mot qui revient très souvent dans les « toxicomanes » enceintes peuvent enfin grâce vices sociaux) et de 2 ligne (hôpitaux généraux,
équipes soignantes quand on aborde la question au dispositif méthadone mener leur grossesse à hôpitaux psychiatriques, SSM, centres spéciali-
des assuétudes et surtout aux drogues illicites bien et à terme et mettre au monde un enfant sain ! sés). Ce type de réseau permet aux patients d’avoir
DOSSIER

est le mot transgression. « Il a consommé, il La question de l’assuétude peut enfin être débat- accès à une offre de soins, de bénéficier d’un
transgresse le cadre ». La transgression continue tue avec le patient, resocialisé, inscrit dans une accueil différencié et d’une concertation entre les
d’évoquer la faute, la culpabilité, la honte... toutes stratégie de soins (somatiques, psychiques). intervenants. Parce qu’ils dialoguent et partagent
choses qui empêchent la mise à plat de la situa- L’exigence du sevrage, si peu médicale et si peu leur expérience clinique, ceux-ci développent une
tion. La consommation doit pourtant pouvoir être éthique, est enfin mise au rancart. expertise autour des meilleurs soins possibles à
analysée avec le patient (quelle est la fonction du fournir aux patients.

Confluences N°19 Avril 2008 27

 Ils ouvrent alors un véritable cadre de soins,

Louis Poulain, Centre La Pommeraie

thérapeutique et éthique, en respectant la singu-
larité du sujet. Cette mise en réseau se fait dans
le respect du secret professionnel partagé et en
accord très clair avec le patient qui est libre à tout
moment de quitter le projet thérapeutique sans
que les soins qui lui sont dispensés ne soient
pour autant interrompus ou péjorés. Tout patient,
même le plus démuni, doit pouvoir bénéficier de
soins de qualité concertés. Tel est le défi que nos
hôpitaux ont à relever : s’inscrire dans une dyna-
mique de réseaux de soins en concertation avec
ère ème
les acteurs de 1 ligne, de 2 ligne, les services
spécialisés mais aussi les autres hôpitaux !

Certaines salles d’urgences bénéficient d’unités

pilotes de prise en charge de crise pour les as-
suétudes. Le rôle de ces services se situe dans
l’accueil des patients en crise, les premiers soins 5. Soutenir un travail de psychiatrie de liaison sens large dans chaque zone géographique définie
et l’élaboration d’un projet singularisé pour auprès des autres services hospitaliers pour par ce décret.
chacun. Il ne peut s’agir, en aucun cas, d’une dispenser une aide concertée aux patients et
fonction « poubelle » pour patients jugés déran- développer une expertise au sein de l’hôpital De notre côté, en tant qu’acteurs de terrain, nous
geants. Ces unités ont d’ailleurs développé une général. avons aussi à poursuivre notre combat contre les
fonction de case manager dont le rôle est d’as- 6. Soutenir une psychiatrie d’urgence pour les préjugés et la discrimination inacceptable des
surer la liaison et la concertation avec les acteurs problèmes d’assuétudes et de consommation sujets présentant une assuétude. Nous pouvons
de soins et sociaux concernés, notamment les abusive et permettre un meilleur accès aux ainsi leur apporter une re-connaissance plutôt
services A d’hôpitaux généraux qui doivent aussi, soins d’urgence généraliste pour les usagers que de continuer à colmater tant bien que mal la
ème
à leur tour, accueillir ce type de patients en 2 de substances en sensibilisant le personnel méconnaissance dont ils sont trop souvent l’objet
ligne et travailler dans un esprit de réseau. de ces services. et dont le tribut est lourd à payer. l

Le rôle du service A Pour ce faire, tout hôpital général devrait idéa-

d’hôpital général lement disposer d’une cellule de travail et de
est donc complexe réflexion pluridisciplinaire spécialisée en assué-
tudes associant des médecins (psychiatres et
1. Travailler en réseau en amont et en aval de somaticiens), des infirmiers, des travailleurs
l’hospitalisation. sociaux et des psychologues.
2. Accueillir les situations psychiatriques décom-
pensées de sujets présentant une assuétude Il faut nécessairement travailler en réseau de
1
(double diagnostic avec 2 pôles sur lesquels soins - intra et extramuros - dans le cadre des L’auteur appuie son propos sur une longue expérience de travail
avec des toxicomanes en hôpital général (Clinique Europe St
il faut agir dans la crise). problématiques chroniques et complexes que Michel à Bruxelles et Clinique St Luc à Namur-Bouge) mais aussi
à Enaden, à Infor-Drogues et en privé.
3. Préparer en ambulatoire et mettre en place des sont les assuétudes. 2
A ce propos, un réseau de soins « hépatite – toxicomanie » se
met progressivement en place avec des généralistes du réseau Alto
sevrages (souvent complexes : polytoxicomanie). (voir article précédent) et des médecins hospitaliers (internistes)
conscientisés. C’est prometteur.
4. A l’occasion de l’hospitalisation, permettre une Le Décret de la Région wallonne du 27/11/2003 3
En effet, l’assuétude, et en particulier la « toxicomanie » aux
mise au point somatique, faciliter l’initiation de relatif à l’agrément et au subventionnement des drogues illicites, vient bien souvent masquer, colmater mais aussi
déclencher, voire aggraver une pathologie mentale sous-jacente
traitements notamment concernant les hépati- réseaux d’aide et de soins et des services spé- qu’il s’agira aussi de traiter pleinement et qui par ailleurs vient
entretenir la « toxicomanie ». Voir à ce sujet les articles en pp.
tes et le sida, et ce, en réseau de soins intra- cialisés en assuétudes permettra une action 42 à 45.
4
Ce point fait référence aux « Projets thérapeutiques pilotes INAMI
hospitaliers et ensuite extrahospitaliers. concertée entre structures de soins et d’aide au - pathologies chroniques et complexes ».

28 Confluences N°19 Avril 2008

A l’hôpital psychiatrique :
« Alcooliques » et/ou « Toxicomanes » ?

A l’hôpital psychiatrique, nombreux sont les cularité de n’induire des effets problématiques, la « rechute » et sur un risque de reprise d’une
patients qui présentent une consommation insupportables pour le consommateur ou son consommation toxicomaniaque.
problématique d’un produit. Personne ne va entourage, qu’au bout d’une durée relativement
s’en étonner lorsqu’on connaît la prévalence longue ; à l’inverse d’autres substances dont la En fait, actuellement, l’hôpital psychiatrique n’a
des problèmes d’assuétudes dans la popu- consommation peut engendrer des problèmes pas les moyens de faire face à ce fonctionnement
lation générale1. Comment l’hôpital psy- beaucoup plus rapidement, notamment en raison propre au toxicomane. Il faut pouvoir mettre en
chiatrique peut-il accueillir ces situations ? de leur caractère illicite ou de leur prix prohibitif. place un dispositif de soins et un cadre de vie
Peut-il offrir les mêmes chances à chacun ? strict - comme par exemple dans les communau-
Témoignage de l’un d’entre eux. Quel que soit le produit consommé, ce qui semble tés thérapeutiques - pour tenter d’assurer une
réunir ces personnes à l’hôpital psychiatrique, c’est solidarité constructive avec ces patients. C’est
Thierry Lottin que – par rapport à d’autres consommateurs (non pourquoi, la plupart des hôpitaux psychiatriques
Psychologue problématiques) – elles utilisent une ou plusieurs refusent d’accueillir plus d’un toxicomane à la
CHS Notre Dame des Anges à Liège de ces substances pour soulager leur souffrance fois dans une unité infirmière alors qu’ils y favori-
Administrateur IWSM et leur mal-être et éviter la confrontation à leur sent l’accès des personnes dites « alcooliques ».
réalité vécue comme insoutenable. Dit autrement,

E
voquer la dépendance à un produit en en hôpital psychiatrique, le toxicomane et l’alcoo- La situation est toute différente en ambulatoire et
hôpital psychiatrique suppose d’emblée lique sont généralement des patients qui présentent dans les structures spécialisées et la perception
de distinguer les consommateurs d’al- une importante détresse psychique et tentent de des intervenants quant à cette différenciation y
cool, étiquetés « alcooliques », de ceux que l’on se soigner avec ces substances ayant à leurs yeux semble plus nuancée. Reste à savoir si les patients
appelle communément des « drogués » ou valeur de « médicament miracle ». qui se présentent dans l’un ou l’autre cadre sont
« toxicomanes ». Dans notre culture, la repré- bien les mêmes… !
sentation habituelle du drogué correspond à un Au-delà de ce point commun, bien des éléments
homme ou une femme âgé de 15 à 30 ans en train les différencient, particulièrement dans leur fonc- Actuellement, l’hôpital psychiatrique, sur base de
de snifer, fumer ou s’injecter une substance contri- tionnement psychique. Par exemple, si dans l’une ce témoignage en tout cas, semble d’abord conve-
buant à sa déchéance alors que l’alcoolique est comme dans l’autre catégorie, ces patients tendent nir aux consommateurs d’alcool. Mais gageons
plutôt perçu comme un buveur excessif d’au à se regrouper entre eux, cette tendance prend que le travail en réseau de soins en santé mentale
moins 40 ans, ivre, accoudé au comptoir d’un une coloration très différente dans chaque cas de modifiera progressivement cette distribution en
café... Cette représentation caricaturale corres- figure. Pour les alcooliques, cette solidarité permettant à toute personne présentant un pro-
pond aussi à une certaine réalité dans le monde semble d’emblée constructive. En effet, les pa- blème d’assuétude de tirer davantage parti de
hospitalier où la plupart des patients souffrant tients hospitalisés pour un problème d’alcoo- l’ensemble des ressources existantes en santé
d’assuétudes sont des consommateurs d’alcool lisme se comportent entre eux en partageant un mentale. l
alors que les « drogués » n’y sont acceptés qu’au vécu commun et visent à s’entraider mutuellement
compte-gouttes. dans le soin. C’est ainsi que s’explique sans C.H.S Notre Dame des Anges
doute, pour une part, le succès des groupements rue E. Vandervelde, 61 à 4000 Liège
Cette différenciation de sens commun se trouve néphalistes2 pour alcooliques (comme les A.A.). ( 04/224.73.21 - [Link]
notamment confirmée au niveau de l’âge de ces Les toxicomanes, par contre, semblent chercher,
DOSSIER

patients : les personnes accueillies en hôpital en se regroupant, à recréer au sein de l’hôpital

psychiatrique pour une consommation problé- un « milieu » semblable à celui qu’ils fréquen-
1 Une étude épidémiologique réalisée en province de Luxembourg
matique d’alcool ont souvent plus de 40 ans quand taient à l’extérieur. S’ils se repèrent aussi très vite met en effet en évidence qu’une personne sur trois reconnaît avoir
elles arrivent une première fois. Cette différence et se recherchent, c’est avant tout pour retrou- ou avoir eu un problème lié à l’utilisation de substances (alcool,
médicaments, drogues). Voir Bibliographie p. 48, réf. 4.
peut notamment s’expliquer en fonction du produit ver l’ambiance et les rites liés à la consomma- 2 Association de personnes, généralement abstinentes, qui cher-
chent à aider les sujets exposés aux dangers de l’alcoolisation
consommé. L’alcool présente en effet cette parti- tion du produit ; ce qui débouche souvent sur (groupement d’entraide).

Confluences N°19 Avril 2008 29

 Dans la rue

Toxicomanie, alcoolisme et autres drogues amènent souvent ceux qui en souffrent dans la Je comprends, à la qualité de son accueil, qu’il
rue. Pas d’emploi, perte de statut, manque d’argent, plus de logement, isolement, crise, … et se préoccupe de la situation et qu’il a un très bon
c’est la spirale infernale et le décrochage. Comment s’y prendre avec Alain, Gérard, Patricia contact avec l’intéressé.
ou Jean-Marie qui ont besoin de soins alors qu’ils sont paumés, SDF, et qu’ils ne deman- Lors de la discussion, je prends rapidement
dent rien à personne !? Un défi quotidien pour ceux qui travaillent dans la rue et vont à leur conscience que c’est Maurice qui est en face de
rencontre sans attendre la demande. moi. Même si je ne le connais pas personnelle-
ment, nous sympathisons rapidement car il s’avère
que nous avons une connaissance commune qu’il
Roger Collinet apprécie énormément. Il s’agit du responsable
Travailleur social1, d’un restaurant social qui, il y a quelques mois,
Coordinateur adjoint du Relais social du Pays de Liège a trouvé avec lui un appartement situé dans le
quartier du Centre X et l’a mis en contact avec
cette institution pour un suivi.

F
in juin 2007, je reçois un appel télépho- infructueux, je rencontre finalement, sur un Devant lui et avec son accord, je prends contact
nique de Ludo, le référent de Maurice au banc public, deux de ses amis. Je me présente avec le Centre qui tient une permanence le week-
Centre X. L’intéressé occupait un appar- et j’explique aux intéressés qu’à la demande du end pour donner des nouvelles. Nous convenons
tement sur le territoire de l’institution mais, depuis Centre X, je suis à la recherche de Maurice. Ils que dès le lundi suivant, le référent de Maurice
plusieurs semaines, il a disparu. Il n’a plus donné le connaissent et m’expliquent : « Maurice va mal et moi-même, nous viendrons à la piscine pour
signe de vie, il a quitté son appartement et ne et ne veut plus y aller ». J’apprends qu’ils ont trouver une solution. Je remarque également que
prend donc plus son traitement neuroleptique. tenté, à plusieurs reprises, sans succès, de le Maurice est assez alcoolisé.
Lorsqu’il est en crise, Maurice consomme beau- convaincre de reprendre contact avec l’institution J’explique alors en quelques mots la situation au
coup d’alcool, ce qui n’arrange rien à sa situation. qu’ils connaissent bien : « Finalement, on s’est préposé : dans l’immédiat nous ne saurons rien
Ludo s’est régulièrement rendu chez lui et dans engueulé et depuis une semaine, Maurice a foutu faire et les jours de Maurice ne semblent pas en
le quartier pour tenter de le rencontrer, sans le camp car il boit comme un trou et déconne danger mais dès lundi nous le rencontrerons pour
succès. Il s’adresse à moi car, en tant qu’éducateur complètement. On ne sait plus où il est mais en tenter de l’hospitaliser. Rassuré, le préposé sait
de rue, je pourrai peut-être l’aider. Il m’apprend tout cas, on ne le voit plus dans le quartier. » également qu’en cas de gros problème, il peut
que la situation de Maurice s’est dégradée depuis Quelques jours plus tard, je suis contacté par un contacter la permanence du centre.
le décès d’une de ses connaissances dans l’ap- Agent de Prévention et de Sécurité de la ville. Il Le jour dit, après plus d’une heure de discussion
partement qu’il occupait, et ce, après une « soirée est attaché au quartier où se trouve la piscine avec Maurice qui refuse la proposition d’hospi-
arrosée ». Suite à ce décès, Maurice a été incar- communale. Depuis quelques jours, il a remarqué talisation, un compromis est trouvé : nous irons
céré quelques mois et inquiété pour non assis- qu’un SDF dormait la journée sous l’auvent de la ensemble à l’hôpital en urgence pour reprendre
tance à personne en danger. A sa sortie de prison, piscine. Il a également été interpellé par un tra- un traitement. A l’hôpital, nous sommes directe-
très perturbé, il a assez rapidement perdu le vailleur de la piscine à ce sujet et me propose de ment reçus par le Dr R. Il fait à Maurice une in-
contact avec le Centre. le contacter. Ce dernier est très en colère. Il ne jection de neuroleptique retard. Il est convenu
Lors de ce contact téléphonique, nous convenons comprend pas pourquoi on n’aide pas mieux celui que celui-ci limitera sa consommation d’alcool à
que Ludo m’accompagnera en rue la semaine qui est devenu rapidement son protégé : « Même quelques bières et retournera régulièrement au
suivante, dans le cadre de sa permanence. Nous un chien, on ne le laisserait pas dormir comme Centre X pour rencontrer Ludo. On se donne
visiterons ensemble différents quartiers de la ville cela. » quelques jours pour trouver une solution au pro-
pour tenter de retrouver la trace de Maurice. Nous sommes samedi et je travaille en rue. Je blème de logement. Si la situation n’évolue pas
En attendant cette « patrouille commune », je propose au préposé de le rencontrer avec l’inté- rapidement, Maurice sera hospitalisé pour un
me rends dans le quartier habituellement fré- ressé. L’entretien a lieu dans la cafétaria de la séjour court et ce, même s’il n’est pas d’accord.
quenté par Maurice. Après quelques passages piscine où celui-ci nous offre une tasse de café. Ludo embarque dans la voiture du service les

30 Confluences N°19 Avril 2008

effets personnels de Maurice pour les entreposer sonne en crise se trouve très vite dans une s’arrête leur intervention ? Où commence celle
très provisoirement au Centre, et rendez-vous est situation de décrochage. Que faire alors ? Dans du travailleur social ? Quel lien entre les deux ?
pris pour le lendemain. le cas qui nous occupe, le fait que l’intervenant
La semaine suivante, je me rends à la piscine social sorte des murs n’a pas empêché la rupture Par ailleurs, en ce qui concerne les intervenants
pour constater que la situation a évolué assez du contact. Maurice avait changé de quartier, il sociaux, il est très fréquent qu’ils soient plusieurs,
positivement. Même si Maurice est toujours à la avait disparu. Le recours à une équipe d’éduca- impliqués à des degrés divers dans certaines
rue, il se rend effectivement de nouveau au teurs de rue a permis de retrouver sa trace. La situations, et ce sans toujours bien savoir qui
Centre. démarche était intrusive. Il ne s’agissait pas d’at- intervient et qui fait quoi. Pour une prise en charge
Quelques semaines plus tard, Ludo m’apprend tendre que l’intéressé se manifeste, il fallait aller efficace, intégrer le travail en réseau dans la mé-
que Maurice loge dans une camionnette qui lui à sa recherche. thodologie du travail social est primordial.
a été prêtée par un habitué d’un bistrot du coin
qui est devenu son « quartier général ». En contact Dans le milieu de vie, tout citoyen est un inter- La question centrale reste néanmoins la question
avec Ludo et le préposé de la piscine, le patron venant potentiel. Dans la situation évoquée plus de la place de l’usager en tant qu’acteur de sa
du bistrot accepte que Maurice fréquente son haut, le préposé de la piscine se sentait bien seul propre vie. Il ne doit en effet pas faire les frais de
établissement mais contrôle très strictement sa et bien impuissant. Il n’avait par ailleurs pas réel- ce travail en réseau qui pourrait, si l’on n’y prend
consommation d’alcool : « Il peut venir regarder lement conscience des problèmes de santé garde, se transformer en une forme de contrôle
la télévision le soir, il m’aide à rentrer la terrasse mentale de son protégé. Comme il l’a dit lui- social visant à débarrasser la ville de tous ces
mais pas question de lui servir des bières s’il est même, il avait l’impression que les professionnels exclus qui dérangent.
saoul ». Les neuroleptiques agissant, Maurice étaient « aux abonnés absents ». Avec le recul,
est moins agité et consomme de fait beaucoup il apparait de plus en plus clairement que son Dans cette situation, Maurice va mieux parce qu’il
moins d’alcool. intervention bienveillante mais en même temps boit moins et prend ses médicaments. Mais, il va
Début janvier, je reçois un coup de fil du préposé très « cadrante » nous a grandement facilité la également certainement mieux parce qu’il est
de la piscine : « Allo, ici c’est D., tu te souviens ?» tâche. Contrairement à nous, il voyait Maurice intégré dans son nouveau quartier. L’intervention
«Euh, oui …» « Le copain de Maurice ! » tous les jours et si celui-ci a accepté sans trop des travailleurs sociaux a soutenu l’activation de
« Ah oui, tu m’appelles pour ? » « Je voulais de difficultés de nous accompagner à l’hôpital, solidarités naturelles. Même s’il est peut-être il-
te présenter mes voeux et te donner des nou- c’est en partie grâce à son insistance. lusoire de croire que Maurice est définitivement
velles : on lui a trouvé un appartement dans le tiré d’affaire, on peut espérer que, s’il traverse une
quartier, il va toujours au bistrot mais ne picole De la même façon, l’attitude de quelques person- nouvelle crise, le réseau naturel pourra très rapi-
presque plus. De toute façon, en cas de pro- nes du quartier, entre autres du patron du bistrot, dement le soutenir efficacement en faisant appel
blème, on contacte Ludo et ça se passe bien. » a été capitale dans le « rétablissement » de aux travailleurs sociaux de proximité. En attendant,
« Je voulais te remercier pour ce que tu as fait Maurice. Dans un travail de proximité, comment Maurice se rend et se sent utile, il rentre tous les
pour Maurice. » entrer en contact avec les acteurs importants du soirs la terrasse du bistrot du quartier... l
milieu de vie ? Comment éviter qu’ils ne s’épuisent
Pour conclure, quelques réflexions et quelques dans le soutien aux personnes en difficulté ?
questions à partir de cette situation. Comment les associer à la prise en charge ?

À propos du travail de proximité A propos du travail en réseau

La prise en charge ambulatoire des personnes Une catégorie de « nouveaux intervenants » de

ayant des problèmes de santé mentale en général rue est apparue ces dernières années. Il s’agit des
et des personnes dépendantes en particulier s’ap- Agents de Prévention et de Sécurité, engagés -
DOSSIER

puie de plus en plus fréquemment sur un travail essentiellement dans une optique sécuritaire - par
de proximité. Il s’agit de mettre en place un ac- les pouvoirs locaux (c’est l’agent de prévention
1 Le propos de l’auteur se réfère à une expérience de travail longue
compagnement à partir du milieu de vie. La prise qui nous a mis sur la piste de Maurice). Ils sont de 20 années au Centre Alfa à Liège et de 7 années au Relais social
du Pays de Liège, où il a notamment été responsable de l’équipe
en charge à partir de consultations « sur rendez- souvent les premiers en contact avec les personnes des éducateurs de rue. Pour en savoir plus sur le travail de rue :
voir la contribution de l’auteur dans l’ouvrage collectif (repris en
vous » montre très vite ses limites et particuliè- en « perdition ». Comment collaborer avec eux en réf. 17, Bibliographie p. 48), chap. IX « Les disciplines profes-
sionnelles et leurs attributions », 1er point « Le travail de rue et
rement en situation de crise. En effet, une per- respectant la déontologie du travail social ? Où d’accompagnement », pp. 213 à 220.

Confluences N°19 Avril 2008 31

 Le suivi du toxicomane en prison

Parler du suivi de la personne toxicomane au Justice (s’)est-elle adaptée à la réalité de la vitré - où chaque nouveau arrivant, qu’il soit
sein de la prison et à fortiori du soutien toxicomanie ? détenu, gardien ou intervenant, aperçoit les
psychologique peut paraître banal tant il saute visiteurs et les visités dans des moments de
aux yeux, pour les personnes un peu aver- Comment éviter de faire le procès des prisons où discussion de l’ordre du personnel ou de l’in-
ties, que l’aide actuelle est insuffisante au le personnel n’est pas préparé à l’accueil d’une time - accentue ce sentiment et ne permet que
vu des besoins. Souvent issues d’initiatives population nosologiquement tellement hétéroclite, difficilement au détenu (comme à l’intervenant)
privées, ces aides restent limitées en temps, où les consommateurs rencontrent une offre de de se départir, ne fut-ce que provisoirement
en personnel, en diversité. L’auteur souhaite produits licites ou illicites et où - comble du para- d’une certaine vigilance.
sensibiliser toute personne concernée doxe - certains s’y initient. Comment le milieu
- décideurs, bonnes volontés ou profes- carcéral (s’)est-il préparé à recevoir cette population Je pourrais aisément continuer à lister les difficul-
sionnels compétents - à cette question au visage multiple mais qui, au grand damne de tés matérielles et concrètes rencontrées lors des
cruciale de l’accès aux soins et aux services certains, semble inexorablement et compulsivement visites : prison surpeuplée, vétuste, cumulant ainsi
en milieu carcéral. attirée par le produit ? les inconvénients pour nous comme pour le per-
La réalité n’est en effet pas toute rose et sonnel et les détenus.
cette expérience partielle1, à défaut d’appor- Un travail concret, réaliste,
ter toutes les réponses, ouvrira peut-être proche du terrain et Maintenir le lien
certaines pistes pour ceux qui ne seront pas de la rencontre interpersonnelle
découragés par l’ampleur de la tâche, par Pourtant, dans cet univers dur, souvent spartiate,
les embûches pratiques et la complexité du Sans doute plus encore que dans d’autres situations hautement déshumanisé, les consultations en prison
phénomène. de travail social, la démarche qui le conduit au sein sont parfois l’occasion d’atténuer cette réalité.
de la prison amène l’intervenant à accepter de nom- L’objectif que nous poursuivons en consultant en
Philippe Giltay
Psychologue, Fly,Tox à Liège breuses limites. Ce cadre, il va sans dire, n’offre prison est, je le rappelle, le maintien du lien pour
pas les meilleures conditions tant pour le détenu les patients du service ambulatoire, suivis, majori-
Une perspective lui-même que pour l’intervenant. tairement, dans le cadre de la délivrance d’un trai-
qui soulève des questions tement de substitution (méthadone).
La notion du temps prend en prison une di-

C
omment parler de la pertinence du suivi mension inconfortable. Outre l’attente liée au En ce sens, continuité du lien signifie aussi conti-
de la personne toxicomane dans le milieu passage au portique, aux contrôles divers nuité du traitement médical. Tout un chacun connaît
carcéral sans questionner la nécessité de (détecteur de métaux, ouverture et fermeture les effets du manque de produit et, en collaboration
soins, alors qu’on sait que ceux-ci ne peuvent être des portes successives), aux mouvements des avec le service médical de la prison de Lantin, nous
qu’insuffisamment délivrés en prison ? En d’autres détenus, aux changements d’équipe s’ajoutent transmettons l’information sur le traitement en cours
termes : la place du toxicomane est-elle en prison, régulièrement les arrêts de travail et les grèves afin d’assurer la continuité. La condition néces-
ou en quoi la prison peut-elle servir dans le parcours parfois prolongées, liés aux conditions de saire est bien sûr que nous soyons prévenus par le
du toxicomane ? travail du personnel, qui entravent la régula- patient de son incarcération et de son souhait d’ob-
rité des rencontres. tenir le maintien de son traitement. Pour certains,
Comment envisager la pertinence du suivi de ces Je ne puis passer sous silence l’état dans la prison est toutefois l’occasion de décrocher du
personnes en milieu fermé sans mettre en perspec- lequel les détenus se présentent à nous : l’uni- traitement de substitution qui est parfois vécu de
tive l’accompagnement psycho-médico-social avec forme pénitentiaire souvent usagé, voir dépa- manière aliénante. Ce qui semble « impossible »
le fonctionnement de la Justice ? La lenteur des reillé, parfois trop grand…, peut atteindre le au dehors est alors réalisé de facto intra-muros.
démarches « rattrape » parfois certains, des années détenu dans sa dignité, son sentiment de honte Tout comme certains départs à l’étranger, le passage
après les faits, alors qu’ils tentent de mettre en place étant souvent abordé dans ce cadre. en prison semble parfois permettre une rupture avec
les ingrédients d’une réinsertion ? Comment la Dans le quartier « homme », le long couloir le produit.

32 Confluences N°19 Avril 2008

Pour en conclure avec la dimension médicale, je Dans le même ordre d’idée, c’est parfois dans la l’extérieur, prend en prison une dimension diffé-
soulignerai, la grande divergence entre représen- redondance des allers-retours en prison, que peut rente. L’absence de nouvelles ou de contacts, les
tations des soins à apporter au toxicomane. Si nous émerger l’envie plus ou moins marquée d’un projet inquiétudes, le jugement (et les Jugements) souvent
nous situons très clairement dans une perspective alternatif. C’est parfois dans les conditions posées très négatif(s), dont les détenus toxicomanes font
de réduction de risque, dans une démarche de non- (emploi, formations…) par la Justice pour obtenir régulièrement l’objet de la part des Services de la
jugement quant à la consommation, dans une vision sortie, congés ou libération conditionnelle et dans Jeunesse (SAJ ou SPJ), les soins dont les enfants
à long terme du traitement, force est de constater la contrainte que certains s’autorisent à visiter, avec ont malheureusement souvent aussi besoin, les
d’importantes différences de représentation avec le un tiers, ses envies, ses difficultés, ses compéten- questions de ces derniers auxquelles il faut répondre
personnel médical de la prison. ces… D’autres, j’en suis convaincu font ce chemin ou les explications qu’il convient de leur donner, la
Nous comprenons toutefois que dans un souci de seul. Je postule toutefois que beaucoup ont besoin place ou l’absence du conjoint…, sont autant de portes
pragmatisme (manque de personnel, nombre élevé d’aide pour ce faire. d’entrée et de pistes de travail exploitables…
de détenus toxicomanes) ou de contrôle, le traite- Plus étonnant encore (quoique…) certains recher-
ment puisse y être limité dans le temps et le nombre chent (et en tout cas vivent) la détention comme un Les aborder constitue un bon moyen de faire revivre
de bénéficiaires réduit, bien que la prison ait aussi répit à leur consommation et à des situations de vie l’enfant blessé, négligé, oublié, utilisé qui tente de
le devoir de proposer des soins similaires à l’offre inextricables. Saisir l’instant pour reconstruire, pour se faire oublier derrière la consommation du parent
extérieure. Il n’en reste pas moins que, malgré nos aider la personne à se reconstruire…. toxicomane. Le travail en réseau peut, plus encore
différences de missions ou de représentations, le que dans d’autres situations, ici s’avérer extrême-
maintien d’un dialogue et d’une collaboration Une vigilance thérapeutique ment utile et pertinent.
constructive reste un facteur essentiel dans la mise
sur pied de synergies efficaces. A nouveau, entendez-moi bien : je ne fais pas l’apo- Pour conclure
logie du suivi en prison mais je postule qu’il s’agit,
La continuité du lien, via les visites en prison, permet dans le contexte actuel, d’une réalité de fait à utiliser En vrac quelques mots-clefs qui résonnent pour moi
l’observation de la personne visitée dans un cadre, il tant que faire se peut. de manière particulière dans les suivis en prison et
va sans dire, totalement différent du cadre ambula- Le maintien d’un cadre thérapeutique strict dans le qui, je l’espère, résumeront assez bien le contenu
toire. Cette observation permet souvent de co-cons- contexte pénitentiaire est, on l’a vu, malmené. Déjà de ces lignes : Maintien du lien et du soin. Sou-
truire avec les personnes une nouvelle compréhension bousculée dans un cadre plus classique, par une plesse et créativité. Patience et soutien. Recul et
de leurs difficultés, de leur souffrance, de leur consom- population en difficulté multiple (familiale, écono- vigilance. Rigueur et réflexion. Equipe et réseau.
mation et de leur relation au produit. mique, juridique, logement…), en prison, la consul- Secret professionnel. Engagement et initiatives. l
Si certains patients s’adaptent étrangement bien tation se voit contaminée par de multiples plaintes
dans ce monde plus structuré, d’autres manifeste- liées au quotidien carcéral (rapports disciplinaires,
ront des difficultés exacerbées, parfois proches de fouille, perte ou manque de travail, menaces, dettes,
la psychiatrie, surtout s’ils sont privés de leur trai- ennui, problèmes de santé), par des demandes L’ASBL Fly, Tox est un service ambulatoire
tement habituel (anxiolytique, antidépresseur, neu- instrumentales (et oui, nous sommes parfois utili- situé dans le quartier Nord de Liège. Elle offre
roleptique, trithérapie). sés) de tout ordre (message à la famille, à l’avocat à près de 300 personnes souffrant d’assuétude,
Je ne reviendrai pas sur l’accès à des substances ou autre, attestation pour la sortie, faire ceci ou cela en majorité héroïnomanes, des possibilités
dans le cadre du marché noir pénitentiaire et ses pour eux et à leur place…). d’aide médicale, sociale, juridique, psycholo-
effets dramatiques (overdose, rechute, polytoxico- Se référer à une équipe pluridisciplinaire reste ici gique, des massages, etc.
manie, endettement, prise de risques…). le meilleur garant du maintien du cadre et de la Dans un souci de maintien et de continuité du
gestion réfléchie des plaintes et demandes multiples, lien, l’asbl propose des entretiens de type social
Afin d’éviter tout malentendu, j’insisterai sur le fait avec une vigilance thérapeutique afin de ne pas se ou psychologique aux détenus qu’elle suivait
que la prison n’est pas, c’est une évidence, le lieu faire aspirer par la détresse du détenu ni de l’enfer- avant leur incarcération, à leur demande, et ce,
DOSSIER

le plus adéquat pour « observer la personne ». N’en mer dans une position de victime du système. à la prison de Lantin.
reste pas moins qu’elle peut offrir un contenu inté- Rue du Ruisseau, 17 à 4000 Liège
ressant et que les difficultés ne devraient pas consti- S’appuyer sur le réseau familial ( 04/228.07.04 - info@[Link]
tuer un frein au maintien du lien thérapeutique. La et institutionnel
prison représente en effet, souvent, l’occasion d’as- 1 Les réalités pénitentiaires sont en effet sensiblement différentes
et cet article n’a pas la prétention d’englober l’ensemble des situa-
seoir celui-ci. La question de la parentalité, parfois éludée à tions du pays.

Confluences N°19 Avril 2008 33

 L’approche communautaire

L’ASBL Trempoline aura 20 ans cette année. au développement personnel.

Son programme thérapeutique résidentiel fait - A côté de l’entraide et de la bienveillance incon- "Alter-Ego" : les personnes toxicomanes incar-
l’objet d’une « Convention en Revalidation ditionnelle, la confrontation, les épreuves et un cérées ou en libération conditionnelle peuvent faire
Fonctionnelle » avec l’Inami. Son approche certain inconfort font partie des contextes qui sti- appel à ce service qui relève des Mesures Judi-
est essentiellement de type psychopédago- mulent le changement et l’apprentissage. ciaires Alternatives et est mené en partenariat avec
gique. Elle s’enracine dans l’expérience du - La force d’une personne confrontée à des épreuves la Ville de Châtelet. Ces contacts peuvent avoir lieu
mouvement international des Communautés est liée à la qualité de son réseau relationnel. La dans les locaux de "1ers Contacts", à la Maison de
Thérapeutiques (CT) et de la « méthode com- qualité des relations focalise donc l’attention Justice de Charleroi ou en milieu carcéral. Ces
munautaire1». Parlons-en ! pendant et après la période de traitement. entretiens permettent d'évaluer une situation per-
Tous les services mis en place par Trempoline sonnelle, d'analyser la demande, de proposer une
Georges van der Straten s’inspirent des principes des groupes de self help orientation et d'attester de la prise en charge du
Directeur, Trempoline à Chatelet et visent à apporter aux toxicomanes une aide suivi, mais aussi d'accompagner la personne toxi-
adaptée à leurs besoins. comane jusqu'à son admission à Trempoline ou

Q
uelques principes fondamentaux dans un autre organisme.
Des principes généraux traversent tous Des services ambulatoires
les services qui développent une appro- "Premiers Contacts" est la porte d'entrée de Un programme thérapeutique
che communautaire : Trempoline. Ce service se situe à 100 mètres de résidentiel
- La toxicomanie est une forme destructive de la la gare. Il accueille toutes les personnes dépen- Trempoline propose aux personnes toxicomanes
gestion du stress et des besoins, liée à des ca- dantes, leur famille ou leurs proches ainsi que les qui ont besoin d'un lieu d'accueil résidentiel un
rences d’apprentissage dans la gestion des émo- professionnels qui recherchent des réponses face séjour communautaire en trois phases :
tions, les relations à autrui et la résolution de aux difficultés liées à l'abus de drogues (légales
problèmes. ou non), par exemple : les possibilités de traitement La phase d'Accueil dure deux à trois mois et
- Tout toxicomane peut apprendre à mieux gérer à Trempoline ou ailleurs, l'analyse de la demande, représente un sas de décompression après la rue
ses émotions et ses besoins afin de pouvoir l'orientation, la préparation au sevrage. ou la prison. Durant cette période, le résident fait
vivre sans se droguer et avoir un mode de vie un bilan général de sa situation médicale, sociale,
épanouissant. "Accompagnement ambulatoire" : les per- familiale et judiciaire. Au fil des entretiens indivi-
- L’environnement joue un rôle déterminant dans sonnes qui n'ont pas besoin d'un accueil résiden- duels, des activités thérapeutiques, sportives et de
l’apparition des comportements positifs ou né- tiel peuvent recevoir un "accompagnement ambu- la vie communautaire, il va travailler sa motivation
gatifs d’un individu. latoire" afin de faire évoluer leur capacité de gérer et se préparer à entrer en phase communautaire.
- L’approche communautaire répond bien aux le mode de gestion de leur vie quotidienne dans
besoins thérapeutiques spécifiques des person- leur contexte familial et professionnel habituel. Cet La phase de CT (Communauté Thérapeutique)
nes dépendantes et permet simultanément de accompagnement se fait en collaboration avec le est conçue comme une école de vie dans laquelle
tenir compte des besoins particuliers des conjoint ou les parents ainsi qu'avec l'école s’il chaque résident apprend à se connaître, à vivre
individus. s'agit de mineurs pour lesquels le problème avec les autres, à s'occuper de soi et à prendre du
- En CT, chaque patient est invité à devenir l’acteur concerne l'environnement scolaire. Le cadre de plaisir à vivre. La vie communautaire, la prise de
principal de sa thérapie. Son principal partenaire référence de ces entretiens individuels et familiaux responsabilités, l'entraide face aux épreuves et le
thérapeutique est le groupe de ses semblables. réguliers se base sur les mêmes principes psycho- respect de soi et d'autrui sont les moteurs de la
- Le groupe des patients peut agir de façon auto- pédagogiques que ceux décrits pour le "program- thérapie. La bonne gestion des moments de loisirs,
nome si les encadrants définissent des règles me résidentiel" (voir ci-après). Ce service est le sport et certaines formations (informatique,
simples. subventionné par le Ministère des Affaires Socia- cuisine pour collectivités, horticulture, etc) font
- La clarté des règles et de leur application crée un les de la Région wallonne et les entretiens sont partie du programme. Les maîtres-mots de la psy-
climat de confiance et de sécurité indispensable gratuits. chopédagogie de Trempoline sont un contexte

34 Confluences N°19 Avril 2008

cohérent et des valeurs fondamentales de respect de rechute. Le principe du groupe Horus est de se mais qui peuvent se compléter, l’une centrée sur
de soi et d'autrui, l'apprentissage par l'expérimen- centrer sur les raisons de re-consommation. Les la gestion de la maladie, l’autre privilégiant un
tation, la vie communautaire et l'entraide, la zones peu ou pas explorées pendant un premier projet de rétablissement2.
confrontation à soi-même et au regard d'autrui, séjour sont alors élaborées en projet thérapeutique  Rivaliser en termes « coûts-bénéfices » :
l'expression des émotions et des besoins, la gestion et retravaillées au cours de groupes hebdomadai- l’explosion du coût des systèmes de soins et
du stress et la coopération dans la résolution des res et d'entretiens individuels. Vu les acquis du la part attribuée aux patients toxicomanes
problèmes, des modèles d'identification positifs et séjour antérieur, le résident passera un temps court obligent les CT à prouver leur efficacité. A l’ère
la participation des familles. Cette deuxième phase en phase d'Accueil (1 mois) et cinq mois en phase de l’EBM, comment démontrer que l’approche
dure environ 10 mois et les sorties se font pro- de CT. Une attention particulière est accordée à la éducative et globale des CT est « cost effec-
gressivement afin de se préparer à un retour en phase de réinsertion, où avait eu lieu la rechute. tive » sur le long terme face aux traitements
société. de substitution ou autres techniques théra-
Les équipes des différentes phases sont composées peutiques qui se prêtent mieux aux comparai-
La phase de réinsertion sociale permet d'ac- d'éducateurs (certains sont des ex-toxicomanes), sons ? Un placebo de CT est difficilement
compagner le résident dans son évolution vers de psychologues, d'assistants sociaux, de théra- imaginable !
l'autonomie : recherche d'emploi, participation à peutes familiaux, d'un médecin généraliste et d'un
des activités extérieures, création d'un nouveau psychiatre (consultations). Le séjour est facturé Compte tenu de l’expérience, il ne fait aucun doute
réseau relationnel, gestion de l'argent, recherche aux Mutualités respectives des résidents et ceux-ci qu’il est possible, pour les toxicomanes, d’appren-
d'un appartement, etc. Cette phase commence en payent une quote-part selon les modalités prévues dre à vivre sans drogues et d’assumer des respon-
maison semi-résidentielle et se poursuit sous forme dans la convention de revalidation qui lie Trempo- sabilités familiales, professionnelles, sociales ou
de guidance sur une période totale d’une dizaine line à l'INAMI pour l’accueil d’un maximum de 42 autres. Di Clemente et Prochaska nous ont appris
de mois. patients en résidentiel. que les épisodes de rechute font partie du proces-
sus de changement et que plusieurs essais infruc-
"Kangourou" est une maison située au fond du L’aide aux familles et aux proches tueux sont souvent nécessaires avant d’aboutir à
parc de Trempoline. Elle offre la possibilité aux « Groupes de Solidarité » : les parents et une abstinence stabilisée qui peut être favorisée et
femmes toxicomanes qui ont des enfants de béné- proches des personnes toxicomanes sont invités par la durée du traitement et par la participation
ficier d'une thérapie résidentielle tout en gardant à participer à des groupes d’entraide où ils peuvent des familles au traitement. Les progrès d’un métier
leurs enfants auprès d'elles. Ces femmes sont exprimer leurs sentiments d’impuissance, de peur s’envisagent sur plusieurs générations. Les échan-
accueillies de 9h à 16h30 au sein des diverses et de tristesse afin d’apprendre à mieux les gérer ges de savoirs ainsi que les nombreuses collabo-
phases du programme thérapeutique et participent et rechercher ensemble des pistes de solution et rations (voir encadré), pratiques et scientifiques,
ers èmes
aux activités avec les autres résidents. Pendant ce d’espoir. Ces réunions ont lieu les 1 et 3 produisent progressivement des réponses qui per-
temps, les enfants fréquentent une crèche de l'en- samedis du mois à Châtelet. Une coordination des mettent d’améliorer la qualité des traitements et
tité, un établissement scolaire maternel ou fonda- groupes d’entraide a été mise en œuvre afin que d’augmenter les chances de trouver un mode de vie
mental. En soirée, les nuits ou pendant les week- les parents et proches de toxicomanes trouvent satisfaisant pour chaque personne dépendante. l
ends, ces femmes et leurs enfants occupent une des groupes de parole dans toute la Commu-
maison spécifique où elles reçoivent un accompa- nauté française de Belgique. Trempoline, asbl s’inscrit dans une mouvance
gnement pour développer leurs capacités éduca- internationale de communautés thérapeutiques
tives. Chaque mère est responsable de la prise en L’avenir fédérées au sein de l’EFTC et de la WFTC (féd.
charge éducative de son enfant : elle accompagne Deux grands défis s’imposent aujourd’hui aux CT : européenne et mondiale des CT). Dans ce cadre
son enfant sur le chemin de la crèche ou de l'école, Renoncer à l’objectif de « Rétablis- s’est instaurée une collaboration avec diverses
elle noue des contacts avec les puéricultrices et sement » : Les CT se heurtent de plus en plus universités pour mener des recherches sur le
enseignants, suit le travail scolaire de son enfant, à « l’évidence » qu’un grand nombre de toxico- traitement des toxicomanes. Plus d’infos sur :
DOSSIER

etc. Des groupes de parole et des séminaires ont manes vieillissent et meurent en toxicomanes. [Link] et [Link] .
lieu sur des thèmes tels l'hygiène et l'alimentation Faut-il, pour autant, considérer qu’il s’agit là d’une Rue Grégoire Soupart, 25 à 6200 Châtelet
de l'enfant, la relation mère-enfant, etc. maladie « inguérissable » et renoncer à l’ob- ( 071/24 30 24 - [Link]
jectif de « guérison » ? Ce débat est à l’origine
1 Voir Bibliographie, p. 48, réf. 7 et 8.
"Horus" : certains anciens résidents reviennent du développement de deux dynamiques de 2 Respectivement «Disease Oriented Integrated System» et «Reco-
vers Trempoline lorsqu'ils connaissent un épisode réseaux qui se fondent sur des objectifs différents very Oriented Integrated System» : Voir ROIS-DOIS, Georges De
Leon, Actes du Congrès EFTC, Ljubljana 2007.

Confluences N°19 Avril 2008 35

 Au Service de santé mentale

Dans le but d’améliorer son offre de service, l’équipe « Assuétudes » du Centre de santé motivées : démarche spontanée, orientation par les
mentale du CPAS de Charleroi pose les premiers jalons d’une réflexion de grande envergure. multiples structures psycho-médico-sociales, juri-
Il y est question d’articuler davantage les deux axes de travail qui l’animent : diques et scolaires, injonctions thérapeutiques....
- Le curatif, défini dans le cadre de la mission spécifique du décret «santé mentale» de la Si cela s’avère nécessaire, nous nous déplaçons vers
Région wallonne ; les patients (à domicile, à l’hôpital,…).
- La prévention et promotion à la santé : travail communautaire de quartier, interventions Nous développons également du travail collectif, au
dans les écoles.… travers de projets spécifiques (soutien aux parents
L’équipe a accepté d’illustrer ici le premier axe sous l’angle clinique, ce qui ne doit pas fai- (ex)usagers de drogues, groupe de sophrologie…).
re oublier les nombreux autres aspects de son travail, notamment sa légitimité en tant que
formateur auprès de différents relais, professionnels ou non, et comme acteur dans le dé- La relation d’aide au sens large peut passer par un
veloppement du travail en réseau ou sa participation, tant sur le plan local que régional et accompagnement aux démarches visant une res-
communautaire, à divers lieux de mise en débat des politiques publiques : groupes de travail, ponsabilisation et/ou une revalorisation du patient,
commissions d’avis et de concertation… voire par une réconciliation avec le corps et le res-
senti, au travers de séances de sophrologie. La
Marie-Paule Giot, Responsable pratique clinique proprement dite (exercée par deux
Daniel Burkel, Thérapeute et Sophrologue psychologues et trois psychothérapeutes) se déploie
Lydia Schoeters, Psychologue à partir d’un éventail large de possibilités qui va de
Valérie Tronquoy, Intervenante psycho-sociale
l’écoute à la psychothérapie. Nous pouvons propo-
Equipe Assuétudes - Centre de santé mentale du CPAS de Charleroi
ser des suivis individuels, de couple ou familiaux,
d’orientation systémique et analytique.
Mise en place du décor… … et présentation du programme
Madame R. téléphone parce que son fils J., âgé

H
istoriquement, l’équipe « Assuétudes » Au plan de l’organisation pratique, les consultations de 18 ans, fume du cannabis. Après avoir pris les
est venue renforcer celle d’un service se font sur rendez-vous, ce qui est parfois une premiers renseignements, la secrétaire transfère la
de santé mentale dit « généraliste » gageure avec notre public. Afin de limiter l’effet communication à un thérapeute. Il écoute une
déjà bien implanté dans le paysage Carolo, de sélection de ce mode de travail, nous program- maman inquiète, en proie à des émotions très in-
construisant peu à peu avec elle des liens d’en- mons généralement d’emblée plusieurs rendez- confortables qu’elle n’arrive plus à gérer. Elle semble
richissement mutuel, sur les plans théorique et vous. Si un patient manque son premier rendez- soulagée de pouvoir enfin partager ses impressions
pratique. L’équipe de base a connu bien des muta- vous et reprend rapidement contact avec nous, il avec un professionnel.
tions, gardant toujours le souci de perfectionner son dispose ainsi d’une deuxième, voire d’une troi- La prise de contact avec le centre pour obtenir un
approche de la problématique des assuétudes. sième occasion d’être reçu à brève échéance. Ce premier rendez-vous, donne l’occasion au patient
La « neutralité » de l’espace dans lequel nous rece- dispositif augmente les chances de contact, mais ou à son envoyeur d’exposer la difficulté dans la-
vons notre public (pour la majorité, des (ex)-con- les agendas se remplissent d’autant plus rapide- quelle il est pris.
sommateurs de psychotropes et leurs proches) est ment. Aussi nous pouvons rarement répondre aux
un atout revendiqué, contribuant à limiter la stigma- urgences ou ce qui nous est exprimé comme tel. Le thérapeute propose à Madame R. de la rencontrer
tisation et à rendre notre service plus accessible. Le La contribution financière est modulée selon les avec son fils, dans un souci de triangulation. Il apprend
fait que nous ne dispensions pas de traitements de moyens du patient et ne doit en aucun cas consti- que s’ils en sont là, c’est parce qu’à l’école, J., dont la
substitution offre aussi la possibilité pour celui qui tuer un obstacle, de sorte que la gratuité est conduite était irréprochable, s’est évanoui dans les
en bénéficie ailleurs, de venir se déposer dans un largement pratiquée. toilettes, après avoir fumé du cannabis une matinée
lieu symboliquement et spatialement éloigné de celui entière en compagnie de deux amis.
de la prescription médicale. Dans le même ordre d’idées, nous répondons A l’issue de ce premier entretien, le thérapeute aura
sans exclusive à des demandes très diversement identifié et clarifié les soubassements de la démarche.

36 Confluences N°19 Avril 2008

C’est l’école, par l’intermédiaire de l’éducateur, qui blèmes en rapport avec sa polytoxicomanie. Sa demande explicite passe de « Aidez-moi à
les a orientés vers nous. Ce qui a motivé la consul- l’aider » à « Aidez-moi ».
tation et qui est source de souffrance dans le chef Madame D. a rencontré Monsieur A. en 2001 et
de Madame R., c’est manifestement la consomma- fonde beaucoup d’espoir en lui. Elle veut « le sortir C’est à partir de sa relation avec la mère que le thé-
tion problématique de cannabis et l’agressivité de de là » et lui donner une chance de rebondir dans rapeute abordera l’épineuse question de son schéma
J. qui en découle. J. se voit dès lors attribuer le la vie. Monsieur A. abonde dans son sens en dé- relationnel : « J’ai toujours tout fait pour elle mais
rôle de patient désigné. Le thérapeute apprend que clarant qu’il veut se soigner pour mener une « vie elle ne m’a jamais beaucoup donné d’amour en
Madame R. et J. vivent seuls, que le père n’a jamais normale ». retour ». A défaut de pouvoir nommer ce qui se
été présent. La demande formulée par la patiente à ce moment-là trame en elle, elle se dépense sans compter, mue
A la fin de l’entretien, et contre toute attente, J. s’entend comme ceci : « Je viens uniquement pour par un énorme besoin de reconnaissance. « Je me
demande à être vu seul lors des prochaines ren- avoir des conseils, pour aider mon compagnon ». donne tout entière pour que les autres m’aiment, je
contres. Madame R. est alors réorientée vers un ne peux pas dire non. J’ai peur de la solitude, qu’on
collègue. Le rythme des séances est programmé Le couple connaît des soucis financiers parce que m’abandonne ».
sur une fréquence hebdomadaire, le temps néces- Monsieur A. dépense beaucoup d’argent. Comprendre ce qui se répète pour elle, la re-mobi-
saire pour sonder la demande et gérer la crise. Des Madame passe ses journées à le conduire où bon lui lise puisque désormais, elle sait contre quoi lutter.
séances familiales sont prévues, en la présence semble et languit des soirées entières, à l’attendre pour « Quand j’ai des projets, je n’ai plus peur, j’ai besoin
des deux thérapeutes. le repas. Elle s’épuise. d’être très active ».
Le thérapeute met au travail la question des limites.
Madame R. a par ailleurs pu bénéficier de l’aide Elle admet tout accepter de la part de Monsieur A. Le thérapeute va s’appuyer sur ses ressources et com-
apportée par le travailleur social pour la gestion « Je suis généreuse et j’ai l’habitude : quand les autres pétences pour évoluer vers un mieux être.
de ses dettes. ont besoin de moi, ils me sollicitent beaucoup ». Tout au long du travail, la patiente apprend, de façon
très progressive, à se faire plaisir, à échafauder et
Tant que le patient campe dans une position à partir Au fil des mois, la patiente déprime de plus en réaliser ses projets, à poser ses limites, à se faire
de laquelle c’est à l’autre de changer (et c’est souvent plus. Monsieur A. fait échouer toute tentative ou respecter.
le cas), il est difficile d’aller au-delà de l’écoute et proposition de soins. « Je me donne toujours sans Elle met à l’épreuve un nouveau mode de relations
du soutien psychosocial. compter et moi quand j’ai besoin des autres, ils ne avec son entourage, à partir duquel elle comprend
Quand la personne est prête à s’investir dans un sont jamais là. Les gens profitent de moi, ne me que se faire respecter ne signifie pas nécessairement
processus de changement personnel, nous l’invi- respectent pas ». perdre la relation.
tons tout doucement à s’engager dans une démar- Le thérapeute va insinuer le doute dans cette nou- Dans sa lancée, elle questionne sa relation aux
che psychothérapeutique avec, au préalable, une velle « croyance » : « Si ce genre de scénario s’est hommes et sa représentation du couple. Elle décide
remise en question de son propre fonctionnement réalisé avec d’autres personnes, c’est qu’il y a peut- de mettre fin à sa relation avec Monsieur A.
et une mobilisation de ses ressources et de ses être une part de vous-même qui vous pousse à Par la suite, elle se lance dans de nouveaux projets :
potentialités. Cela exige du patient un réel inves- reproduire ce type de relations… et peut-être qu’on reprendre des cours de stylisme, réouvrir son atelier
tissement dans le temps. Si ce processus prend a davantage de pouvoir sur soi-même que sur les de peinture, en collaboration avec un autre artiste…
des nuances différentes pour chaque situation autres, si nous voulons que cela change ». A ce
traitée, et selon le « style » du thérapeute, nous moment, la patiente formule sa sentence : « Ce Avril 2007 « Avec tout ce que j’ai mis en place, je
pouvons en repérer trois étapes majeures : la prise scénario s’est déjà souvent répété dans ma vie et vis mieux l’idée d’être seule ».
de conscience et la reconnaissance d’une difficulté, je dois changer ». Le thérapeute et la patiente décident d’espacer les
la compréhension des différents facteurs qui ont rendez-vous afin qu’elle puisse prendre son auto-
engendré et entretiennent la problématique et enfin Madame parvient à pointer ce qui est devenu nomie vis-à-vis du suivi thérapeutique. l
le désir de changement. source de souffrance pour elle : « Je ne me fais
DOSSIER

jamais respecter par les autres. » ; « Ma peur

Mars 2004, Madame D., 49 ans, est orientée chez de ne pas être aimée m’oblige à acheter l’amour
le thérapeute par une collègue. Cette dernière a de l’autre » ; « Monsieur A. n’est pas sincère et SSM du CPAS de Charleroi
déjà mis en place un suivi avec le compagnon de profite de moi mais je me cache la vérité car j’ai Rue Bernus, 18 à 6000 Charleroi
Madame, dans le cadre d’une libération condition- peur d’être abandonnée. » Et enfin « Je ne peux ( 071/32.94.18 - csm@[Link]
nelle. Monsieur A. a 29 ans, et rencontre des pro- plus continuer comme cela, je souffre trop ».

Confluences N°19 Avril 2008 37

 A la maison…
Casa, un projet d’accompagnement à domicile

CASA offre un accompagnement psycho- problématique d’assuétude anonyme et, enfin, de à le faire par moi-même... On ne m’a jamais appris
médico-social et éducatif, à domicile, aux prendre en compte les personnes éprouvant des à faire cela, j’ai un manque à ce niveau-là… je ne
personnes ayant (eu) une problématique difficultés de mobilité. veux pas qu’on les fasse à ma place, je veux y arriver
d’assuétudes, sous la supervision d’un mé- par moi-même, je veux devenir autonome ».
decin psychiatre. Suivi en consultation individuelle depuis plu- En plus des entretiens de soutien, plusieurs ac-
L’usager est soutenu dans son projet indi- sieurs années à l’antenne ambulatoire d’Ellipse, compagnements psycho-médico-sociaux et
viduel, et dans le respect de sa demande. Monsieur A. était hospitalisé en vue d’effectuer éducatifs ont été effectués avec lui. A la suite de
L’objectif est de l’amener à une autonomie un énième sevrage. Il a pris contact avec l’équipe l’un d’entre eux, l’équipe a dû gérer une situation
« positive » parce que voulue, organisée et du projet CASA avec le désir de mettre en place extrêmement difficile avec une institution. Il nous
travaillée progressivement avec lui. un accompagnement à domicile. La première fait remarquer qu’il n’aurait pas pu aller au bout de
Deux constats à l’origine de cette initiative : rencontre a eu lieu au sein de l’hôpital. Ce jour-là, cette démarche sans notre présence à ses côtés :
l’isolement des personnes souffrant ou ayant il nous dit « Je suis content maintenant qu’il y a « Heureusement que tu étais là... grâce à ta pré-
souffert d’une dépendance et la difficulté CASA car lorsque je sors de cure ou d’un séjour sence lors de cette mission, j’ai pu garder mon
pour ces personnes d’aller vers les services de post-cure, je me sens seul, isolé et perdu. calme... si j’avais été seul, je me serais énervé
qui proposent une offre de soins. Là-bas, je suis comme dans un cocon, je suis sur le personnel et je serais parti fumer mon
soutenu dans tout et, ensuite, il n’y a plus rien et héroïne dans le parc à côté ».
Sara Destrebecq, Psychologue le risque de replonger est très grand ».
Teresa Mancini, Assistante sociale Des rencontres régulières sont effectuées au sein Cette situation nous fait comprendre que notre
Projet CASA - asbl Ellipse – La Louvière
du service en vue de préparer son retour à domi- objectif n’est pas de rendre les usagers dépendants
cile. Dès sa sortie, il nous confie qu’il a re-con- de notre service - même si dans un premier temps

N
otre pratique clinique nous amène à sommé de l’héroïne. Il nous parle de ses craintes, nous alimentons en quelque sorte cette dépen-
nous rendre sur le lieu de vie de la de son avenir et nous dit : « Je veux m’en sortir… dance - mais bien de les amener à une autonomie,
personne qui demande… Cette A chaque fois, je recommence tout à zéro, ça fait d’améliorer leur qualité de vie et de créer du lien...
demande peut être diverse et devenir multiple. Il trop longtemps que ça dure ». Au cours de nos au cas par cas... l
peut s’agir d’une demande de soutien, d’écoute, entretiens à domicile, il nous fait part de son
de non jugement, d’accompagnement physique projet : « Je souhaiterais faire une cure de sevrage
dans les démarches ; de suivi individualisé per- et, après, avoir un appartement supervisé. À ce
mettant une meilleure intégration, qu’elle soit moment-là, je pourrai chercher un travail dans
sociale, médicale ou autre, voire une « non ex- le gardiennage ».
clusion ». Par l’accompagnement à domicile, Dans son discours, l’équipe perçoit le lien entre
nous pensons pouvoir favoriser l’accès et le lien l’ennui, l’absence de travail et la consommation : CASA est un Service d’accompagnement à
aux services de soins et/ou thérapeutiques. Le « le fait de ne pas avoir de travail me donne l’envie domicile de personnes souffrant ou ayant
service se situe à la fois en aval et en amont des de consommer car j’ai rien d’autre à faire ». Les souffert d’assuétude(s). Ce projet pilote du
offres de soins existantes actuellement. Son aspect démarches administratives qu’il doit entreprendre « Fonds Assuétudes » se développe depuis
er
novateur réside dans le fait que ce n’est plus le alors lui paraissent infranchissables. Il doit re- le 1 juillet 2007 dans 14 communes des
sujet qui va vers les professionnels mais les pro- nouveler sa carte d’identité et sa carte SIS, effec- régions du Centre et de Soignies.
fessionnels qui vont vers la personne, à leur do- tuer une requête pour une administration provi-
micile et dans le respect de leur désir. Le domi- soire de ses biens, prendre contact avec des Rue de Belle-Vue, 83
cile, où se réalise l’entretien, permet de rencontrer structures de soins pour sortir de la consomma- 7100 La Louvière
la personne dans son milieu, ce qui favorise l’ex- tion. Il nous dit alors « J’aimerais bien qu’on ( 0473/79.33.25
pression et permet d’apprécier la qualité de vie, m’apprenne à remplir tous ces papiers et à les [Link]
d’avoir des contacts avec l’entourage, de garder la déposer au bon endroit, pour qu’ensuite j’arrive

38 Confluences N°19 Avril 2008

Une vie nouvelle

L’alcool est une drogue dure en vente libre. Consommée de façon prolongée, elle mène à la dans le groupe d’attache beaucoup d’intimité mais
folie, à la mort. Avec l’aide de ses pairs, l’alcoolique peut s’en sortir. Nous avons rencontré en même temps, souvent, nous ne savons pas la
Claudine et Eric, abstinents depuis une petite dizaine d’années. Ils sont aujourd’hui très investis profession de celui qui est assis à côté de nous,
au service des AA. Ils témoignent de leur parcours et de leur reconnaissance envers le mouve- où il habite, sa situation familiale, etc (…) un souci
ment qui leur a permis de se reconstruire en leur proposant un nouveau mode de vie. de confidentialité mais surtout et avant tout un souci
Claudine et Eric d’humilité. (…) Envisager l’abstinence jour après
Responsables régionaux « Alcooliques Anonymes » jour : (…) un seul jour à la fois… il ne faut donc
Entretien réalisé par Christine Gosselin – IWSM pas se tracasser pour hier ou demain mais vivre
rien qu’aujourd’hui ». AA se présente comme un
C : J’ai appelé la permanence téléphonique E : Je ne savais pas vivre sans boire et j’ai dû nouvel horizon pour apprendre à se connaître
un vendredi et le lundi, j’allais à ma première aller jusqu’à la tentative de suicide pour me autrement et retrouver une certaine dignité et une
réunion. Quand j’ai annoncé cela à ma fille, rendre compte, devant ma femme et mon fils, liberté devant l’alcool. « Il n’existe pas de médica-
j’entends encore son commentaire : « C’est que ce n’était pas vivre. J’ai appelé la perma- ment pour arrêter de boire, seulement pour se
le plus beau cadeau que tu peux me faire ! » nence téléphonique des AA. Il y a toujours sevrer. AA est une solution. (…). Il apprend un
C’est en pleurs que je suis arrivée à la pre- quelqu’un au bout du fil chez AA, pas de répon- nouveau mode de vie. »
mière réunion, je me posais mille et une deur. J’ai tout de suite accroché avec celui qui
questions. J’ai rencontré à mon grand éton- allait devenir mon parrain. Lui aussi. Il a pris Le mouvement, autonome financièrement, est
nement des gens heureux et souriants qui ne de mes nouvelles chaque jour durant les quatre présent dans près de 160 pays. Pour la partie fran-
m’ont pas jugée, ils m’ont expliqué que l’al- jours qui séparaient mon appel de la première cophone et germanophone du pays, il compte 220
coolisme était une maladie et m’ont encou- réunion. Ce n’est pas la procédure classique… groupes. Son action s’appuie sur des bénévoles.
ragée à ne pas prendre le premier verre, 24h Chez AA, on ne fait pas de retape, chacun est Qu’il s’agisse de la permanence téléphonique, des
à la fois. Ils m’ont offert des petits « trucs » libre d’adhérer ou non…, mais parfois, ça se informations publiques, de la santé, des milieux
pour ne pas prendre ce verre. J’ai accroché passe comme ça. Il a senti que j’en avais besoin. pénitenciers, tout service rendu avec amour ren-
de suite et j’étais fière d’annoncer à la réunion C’était son application du serment de Toronto : force l’estime et la confiance en soi. « Il ne s’agit
suivante que j’étais abstinente. J’ai fréquenté « N’importe qui, n’importe quand, n’importe pas de se réaliser ou de réaliser quelque chose que
ce groupe pendant plus d’un an, mais sans où, tend la main en quête d’aide, je veux que la l’on n’a pu faire ailleurs. Mais plutôt d’exprimer la
avoir compris le programme. J’ai cru que main de AA soit toujours là, et de cela je suis profonde gratitude envers le mouvement qui nous
j’étais rétablie, que je pouvais reboire norma- responsable. » Ma vie a commencé quand je a sauvé la vie, un moyen de se sentir membre actif,
lement et me passer des réunions. Je me suis entré chez AA. maillon d’une chaîne de sollicitude, créateur d’une
trompais. Je mentais aux autres et à moi- unité plus profonde. » l
même. Je me suis mentie ainsi pendant cinq
ans. Cinq années pendant lesquelles, j’orga- Lors de réunions hebdomadaires, les AA partagent
nisais à nouveau ma vie autour de l’alcool. leurs expériences avec tous ceux qui demandent
Jusqu’au moment où un déclic, ce qu’on de l’aide pour leur problème d’alcool ; sans juger,
appelle le « magic moment » s’est produit et sans conseiller. Ils proposent un programme de
où j’ai compris que je devais arrêter de boire rétablissement qui s’apparente à un nouveau mode Alcooliques Anonymes
DOSSIER

pour moi. Je suis retournée en courant aux de vie permettant d’être heureux sans alcool : Boulevard Clovis, 81 à 1000 Bruxelles
réunions et j’ai cette fois mis le programme « Espace de compréhension, nous pouvons y ( 02/511.40.30
des AA en application. Aujourd’hui je rate témoigner de ce que nous sommes ; nous nous info@[Link]
rarement une réunion. J’y recharge mes bat- reconnaissons dans les témoignages des autres, [Link]
teries pour la semaine. (…) ne pas se prendre au sérieux, resituer les Permanence nationale 24h/24 : 078/15.25.56
choses à leur juste valeur. (…) Nous partageons

Confluences N°19 Avril 2008 39

 Quelle place pour la famille ?

Au Centre Résidentiel de Post-Cure pour aussi lui qui, par son entrée en cure, peut donner présent de la relation.
Alcooliques et Toxicomanes des Hautes- l’impulsion d’un changement. Il peut être vu, dans
Fagnes, le travail familial fait partie inté- le système familial, comme l’élément sensible, po- [Link] groupes de couples et de familles
grante du programme thérapeutique du tentiellement dynamique, celui qui a « disjoncté » Les groupes de couples réunissent les résidants et
résidant. mais aussi celui qui peut rétablir « le courant ». leur conjoint sur des thèmes très immédiats, tels
Dans le respect de chacun, l’approche des Concrètement, cela signifie que nous ne demandons que les difficultés du fait de la cure (enfants, argent,
situations y tient compte de l’entourage. pas à la famille de changer mais nous misons sur solitude...) les visites au Centre, les retours en WE,
Un travail « familles admises » qui se le résidant pour induire des changements dans sa la confrontation au produit, les incompréhensions
construit à différents niveaux… famille : c’est lui notre « client ». sur la thérapie, etc…
L’intérêt de ces groupes se situe dans les interactions
Eva Franssen
b) La fonction familiale du toxique croisées entre couples, entre sensibilités féminine
Thérapeute familiale et Animatrice de Groupe
Centre des Hautes-Fagnes - Malmédy Dans certaines configurations familiales, l’appro- et masculine, entre responsabilités familiales et
che peut s’élargir, avec l’adhésion du résidant et professionnelles des uns et des autres ; la question
1. L’entretien familial, un apport pour le de sa famille, à un questionnement sur la fonction de la consommation devenant alors une probléma-
travail thérapeutique communautaire de la consommation pour l’entourage et sur les tique parmi d’autres. Le rôle de l’animateur se limite
Les entretiens familiaux éclairent le programme comportements qu’elle a impliqué de part et d’autre. à la régulation des échanges ; l’approfondissement
thérapeutique de manière à ce qu’il tienne compte La réflexion se porte sur ce qui les unit… et ce qui des contenus dépend du climat du groupe et du
du vécu de la famille sur ‘ce que le toxicomane les différencie ; ce qu’ils attendent les uns des désir d’investissement de chacun.
fait à l’autre en consommant’. L’évocation des autres, ce qu’il leur est possible de changer et ce L’organisation de ces groupes est irrégulière
tentatives inefficaces de la famille pour aider le à quoi ils doivent renoncer. Le conjoint ou les puisqu’elle dépend du nombre de personnes en cure
résidant constitue, en outre, autant d’indications parents se reconnaissent ainsi directement impli- qui ont encore un couple !
sur ce qu’il faudra éviter de faire. qués dans la consommation et dans le processus
vers l’abstinence. L’issue de cette réflexion peut Les groupes de familles permettent à l’entourage
2. L’interrelation entre la famille et la vie être la mise à distance, la séparation. familial de sortir de l’isolement dans lequel beaucoup
communautaire Le parcours idéal d’une famille de toxicomane se sont enfermés. Il s’agit (comme pour beaucoup
Les nouveaux comportements expérimentés par le pourrait être décrit comme suit : la famille tente de résidants) d’apprendre à parler de soi et à écouter
résidant dans la vie communautaire devront être d’abord de lui éviter les conséquences négatives les autres : d’être rassurés par l’expérience commune
transférés dans la sphère familiale. Les entretiens de ses actes, elle LE protège ; puis, devant l’inuti- et stimulés par les réponses différentes aux
familiaux deviennent ainsi des lieux d’expérimenta- lité de ses efforts, elle SE protège en mettant de la problèmes.
tion (dans lesquels le résidant peut, par ex., s’affirmer, distance ; si le lien familial est suffisamment fort, Il ne s’agit pas de groupes thérapeutiques au sens
faire des demandes) et le lieu où se discute l’impact cela suscite une volonté de se soigner ; ensuite, propre ; ils ont néanmoins une fonction d’aide à l’abs-
sur la famille, des comportements initiés en cure. c’est un chemin en sens inverse qui doit s’amorcer, tinence et à l’amélioration de la vie en famille. l
Ils permettent à la famille et à la cure de tenir compte la famille se re-mobilise et réfléchit avec le toxi-
l’une de l’autre plutôt que ‘d’écarteler’ le toxicomane comane (à jeun) sur leur relation, leurs conditions
entre des attentes éventuellement divergentes et le de vie et participe activement à des changements Centre Résidentiel de Post-Cure
recentrent sur l’objectif de réinsertion familiale. concrets. pour Alcooliques et Toxicomanes
Le travail avec les familles se réalise donc à des des Hautes-Fagnes
[Link] hypothèses théoriques, systémi- niveaux différents : pour toutes les familles, il y a Rue Malgrave, 1 à 4960 Malmedy
ques, à la base des interventions apport et échange d’informations, et, pour certaines ( 080/799830 7 080/799839
a) Le toxicomane comme moteur de changement d’entre elles, questionnement et changement plus secretariat@[Link]
Si le résidant, par sa consommation, a « montré» profonds. Les entretiens familiaux aident les fa- [Link]
un disfonctionnement personnel et/ou familial, c’est milles et les couples à se repositionner dans le

40 Confluences N°19 Avril 2008

Pratiques partagées autour des assuétudes
Rencontres plurielles pour une aide spécifique

Lorsque survient la question de l’usage de drogue, comment chacun réagit-il ? Quelles sont lieu respectif de travail (maisons médicales et services
ses ressources ? De quelles compétences a-t-il besoin ? Que demande l’usager ? Et les de santé mentale), se retrouvent lors des rencontres
proches ? … Autant de questions qui taraudent le professionnel de la santé, qui se sent hebdomadaires centrées sur l’intervision clinique.
parfois bien démuni … C’est à ce moment-là, aux « réunions du jeudi », que
Pour lui permettre de mettre sa propre pratique en perspective, de s’outiller et d’acquérir de « l’équipe prend forme » et que, ensemble, des déci-
nouvelles compétences, Citadelle, une petite équipe tournaisienne propose depuis quelques sions sont prises concernant les traitements (entame
années, en collaboration avec les médecins généralistes d’Alto-SSMG, des rencontres sur de la substitution, suivi des familles…). Pour les
ces questions. Elles offrent un espace « protégé », un temps de « pause », aux intervenants traitements de substitution (qui restent la majeure
de la région. partie des demandes), nous demandons au patient de
Eléonore de Villers voir au moins une fois un médecin, qui sera le pres-
Coordinatrice du réseau Citadelle à Tournai cripteur, l’assistante sociale et un(e) psychologue. Ceci
nous permet de prendre la décision de façon collé-

C
omme leur nom l’indique, les ren- insérée dans le chapitre sur le sevrage étant donné giale en bénéficiant de points de vue différents. Cette
contres « Pratiques partagées que l’orateur préconise un arrêt total du comporte- méthodologie est pour nous d’autant plus essentielle
autour des assuétudes » postulent ment avec des mesures particulières pour soutenir que derrière la demande purement « médicale » du
que les pratiques sont diverses et qu’il peut le patient. patient, se dissimule des questions révélant parfois
être utile d’échanger à leur sujet. Du débat une grande souffrance psychique et sociale. Les di-
entre professionnels d’horizons divers sur- Au-delà du produit, de la dépendance et du mensions « Santé mentale » se révèlent essentielles
gissent des pistes de travail, de réflexions, traitement : une question de relation pour décoder, comprendre la situation et aider au
des perceptions de ce secteur mouvant en Notre espoir, dans ce cadre, est de parvenir à ce que, mieux le patient.
perpétuel changement. en filigrane, le lecteur puisse découvrir de nouveaux
repères, de nouveaux points de rencontre autour de Un atout pour le patient
Méthodologie la question centrale, celle qui interroge le lien ; lien L’équipe souhaite ainsi offrir une aide diversifiée
Un invité présente son argument, évoque qui se noue et se dénoue ; lien à soi, à l’autre, au aux patients pris dans leur singularité sans créer
son travail en tant que psychiatre, médecin, produit, au traitement, au thérapeute… de ghetto. Le patient est reçu dans un lieu où
pharmacien, psychologue, anthropologue, … d’autres personnes viennent pour soigner telle ou
Sous le thème central des assuétudes, les Prise en charge pluridisciplinaire telle maladie ou pour trouver tel ou tel théra-
angles de vue présentés sont très divers et Cette réflexion s’articule avec un travail concret au peute, familial ou individuel, etc. L’image du
parfois indirects de façon à élargir les ho- quotidien. Depuis 1989 en effet, à Tournai, une équipe « tox » peut ainsi laisser la place à d’autres
rizons de la réflexion. de médecins, psychologues et assistantes sociales perceptions, d’autres regards. l
propose une aide et un suivi aux usagers en diffi-
Un ouvrage accessible au grand public culté de vie, ainsi qu’à leurs proches. L’association
Le succès de ces rencontres et la demande Citadelle a pour particularité d’offrir un service spé- Citadelle :
de disposer des textes nous ont amenés à cialisé en assuétudes en organisant des consultations Rue de la Citadelle, 135 à 7500 Tournai
publier un recueil : « usage de drogues, des décentralisées, intégrées dans des lieux généralistes. info@[Link]
professionnels vous en parlent1». Le pari ici Un point central existe néanmoins : une perma- [Link].
DOSSIER

est nouveau. Il s’agit de s’adresser aussi au nence est assurée tous les après-midi, du lundi au
tout venant, aux patients comme aux vendredi, au siège de l’ASBL, afin d’offrir un premier
proches… La charpente du livre a été conçue accueil et une orientation à toute personne en 1 Voir Bibliographie p.48, réf. 43.
par thématiques2 et a parfois créé des asso- questionnement par rapport aux produits, aux 2 Les thématiques : Familles en devenir (précarité, grossesse, hy-
peractivité), Jeunes et nouveaux usages (adolescence, cannabis,
ciations inattendues. C’est ainsi qu’une thé- dépendances. Internet, réduction des risques), Thérapies de substitution (métha-
done et Subutex, le rôle du pharmacien), Sevrage (alcool, opiacé,
rapie proposée pour le jeu pathologique est Les membres du réseau, répartis dans la cité sur leur jeu) et Autres façons de faire (outil de prévention, entraide).

Confluences N°19 Avril 2008 41

 Assuétudes et/ou santé mentale
Une approche spécifique des patients qui présentent un double diagnostic

A travers une revue de la littérature récente1, l’auteur essaie de relever ce qui fait la particu- morbidité serait aussi surreprésentée.
larité de la prise en charge des patients présentant une association de troubles psychiques
et d’usage de substances. Quels facteurs de risques associés ?
Il cherche aussi à dégager quels sont les outils thérapeutiques significatifs et les obstacles
majeurs à l’offre de soin psycho-médico-sociale pour ces situations. Le deuxième obstacle majeur de la prise en charge
Nous comprendrons dès lors quels défis doivent relever les prises en charge ambulatoires concerne les facteurs de risques associés : pre-
de ce public. mière hospitalisation précoce, symptômes psy-
chiatriques nombreux et sévères, troubles cogni-
Renaud Brankaer tifs et des fonctions exécutives, risque de rechute
Psychiatre et de nouvelles hospitalisations, dépression et
Babel, Bruxelles
risque de suicide, incarcération, perte de loge-
ment, problèmes familiaux, risque de violence et
De qui parle-t-on ? d’individus répondant aux critères de coexis- négligence à l’égard des enfants, violence fami-
tence d’un trouble mental et d’un trouble lié aux liale, augmentation du risque de violence tout

L
e premier obstacle à franchir lorsqu’on substances. court, infection par VIH, risque de victimisation,
s’intéresse à cette population est de savoir besoin particulier des femmes en traitement, dif-
à qui l’on s’adresse ? Dans les échantillons cliniques, les taux de pro- ficultés fonctionnelles comme le chômage, l’ins-
blèmes liés aux substances sont plus nombreux tabilité au travail et les conflits interpersonnels
En effet, plusieurs terminologies coexistent dans que dans la population générale. Les chiffres sont chroniques.
la littérature à ce sujet avec des spectres de re- particulièrement éloquents dans les services pour Ceux-ci augmentent les probabilités d’abandon
couvrement variables. C’est ainsi qu’on retrouve, la toxicomanie ; le taux de comorbidité n’y est prématuré du traitement, avec, à la clef, des ré-
en fonction de la localisation et de la grille de jamais inférieur au tiers des sujets dans l’ensem- percussions négatives sur les résultats des trai-
lecture employée, les termes de double diagnos- ble des études de prévalence qui ont utilisé des tements. Ces abandons prématurés seraient liés
tic, de comorbidité, de troubles jumelés, de trou- instruments diagnostiques standardisés. Chez aux difficultés rencontrées au moment de l’entrée
bles concomitants et de cooccurrence de toxico- les alcooliques, la prévalence à vie de la schi- en traitement et dans l’établissement d’une
manie et de troubles de santé mentale. zophrénie est de l’ordre de 4,5 à 6% et chez les alliance thérapeutique.
Lorsque l’on essaye en outre de préciser les re- toxicomanes, d’environ 7%. Ceci est à confron- Dans les cas où les patients poursuivent leur trai-
présentations, on butte sur de nouveaux signi- ter au taux de 1% de la population générale. En tement, l’intensité et la durée nécessaires dépassent
fiants liés d’une part, à la santé mentale (les contrepartie, chez les patients schizophrènes, la souvent les normes des autres services.
troubles psychologiques, psychiatriques, la psy- présence à vie d’un trouble d’abus de substance
chose et autres diagnostics,…) et d’autre part, à est de 34% pour l’alcool et 28% pour les drogues. Quels outils thérapeutiques ?
l’usage de substances (toxicomanie, dépendance, Chez les patients bipolaires, la prévalence à vie
addiction,…). d’un trouble relié à l’alcool est de 46% et la pré- La troisième difficulté découle de l’absence d’outil
valence de la toxicomanie est de 41%. Les taux thérapeutique spécifique reconnu.
Ainsi, lorsqu’on lit les études et rapports en lien de comorbidité sont donc particulièrement élevés
avec la problématique, il s’agit d’être très attentif chez les populations avec un trouble mental grave, Une remarquable méta-analyse2 n’a pas permis
au public concerné. particulièrement chez celles traitées en psychia- de trouver de traitement spécifique à cette as-
trie. Drake et coll. en 1991 estiment que 30 à 50% sociation. Par contre, elle reconnaît que les
Parmi la population générale, ce sont les études des cas psychiatriques seraient des cas de traitements efficaces pour réduire les symptômes
américaines et canadiennes qui font référence, comorbidité. psychiatriques et diminuer l’usage de substan-
vu leur plus grand échantillonnage. C’est ainsi ces le sont aussi chez les patients à double
qu’elles relèvent un taux d’environ 20 à 30% Chez les personnes sans domicile fixe, cette co- diagnostic.

42 Confluences N°19 Avril 2008

 Une autre analyse3 a permis d’évaluer le rôle des tiels de traitement d’abus de drogue. Leur étude multi défavorisés, à la compliance limitée et au
interventions psychosociales chez les patients a mis en avant l’importance thérapeutique poten- pronostic réservé, qui n’arrêteront sans doute
présentant un usage de substances ainsi qu’un tielle des ressources personnelles des clients pas de consommer des substances et continue-
état mental sévère. ainsi que du support social - particulièrement ront à présenter des troubles psychiques. Les
chez les clients âgés - et des groupes de self help. moyens médicaux à notre disposition sont
Concernant les techniques de soutien indivi- Ils reconnaissent également la plus grande diffi- limités et n’ont pas montré de spécificité recon-
duel (8 études), de soutien de groupe (8 culté de traiter les usagers aux multiples drogues nue. Nous savons que notre arsenal thérapeu-
études) et les interventions familiales (1 qui présentent des comorbidités psychiatriques tique, efficace tant pour les troubles psychiques
étude), les résultats sont généralement positifs sévères. que pour les problèmes d’assuétudes analysés
sur l’usage de substance mais non durable à la isolément, peut également être utile pour ces
fin des interventions. Nous savons également qu’il n’existe quasi pas patients. Nous pouvons également compter sur
Le recours au case management (11 études) de problématiques pures mais bien multiples et l’intérêt relatif des traitements intégrés, en tout
ne participe pas à l’évolution de l’usage des subs- intégrées. En quelque sorte, cet aspect duel de la cas en résidentiel. Les apports des prises en
tances et des symptômes de maladie mentale problématique n’est qu’une production de l’esprit, charge psychosociales sur l’évolution psychia-
mais montre une évolution positive dans d’autres nécessaire à l’analyse, mais elle masque une trique et l’usage de substances semblent pour
domaines tels qu’une augmentation de la moti- interpénétration profonde des deux problémati- certaines situations, intéressants mais peu du-
vation, une diminution des hospitalisations, une ques, intimement liées au fonctionnement psy- rables.
augmentation de la qualité de vie et de l’occupa- chique global.
tion communautaire tels que traditionnellement Malgré leurs difficiles réalités de vie, nous at-
décrits en association avec cette technique. Qu’en est-il alors des traitements intégrés ? La testons dans notre pratique ambulatoire d’une
Quant à l’intérêt des traitements résidentiels méta-analyse précitée, au vu de la pauvreté et de réelle capacité pour nos patients à établir une
(12 études), les résultats sur l’évolution de l’usage l’hétérogénéité des données, n’a pas pu leur re- relation durable à une équipe de soins. Il y a lieu
des substances ne sont pas vraiment consistants connaître d’efficacité meilleure que les traitements dès lors de poursuivre les études et d’élargir
et les études à long terme montrent des effets habituels, mais se focalisait une fois encore sur l’évaluation à des compétences plus globales,
intéressants chez les patients qui ne répondent l’évolution des symptômes psychiatriques et de tant individuelles que relationnelles, commu-
pas au niveau ambulatoire. la consommation. nautaires et sociétales et de revoir nos appré-
Les projets de réhabilitation ambulatoire ne ciations par rapport à des a priori d’autonomi-
sont étudiés qu’à travers 2 études et ne permettent En Belgique, nous avons la chance de disposer sation et d’indépendance nécessaires. Il
pas de tirer de conclusion. de projets pilotes de traitement intensif des pa- conviendrait très certainement d’associer nos
tients présentant un double-diagnostic (2 unités patients et leur famille à une réflexion sur l’im-
On observe par ailleurs ici une ambiguïté au de 10 lits, à Liège et Sleidinge). Les résultats de pact de ces prises en charge sur leur confort de
niveau des ambitions thérapeutiques, qui sem- leur évaluation nous montrent que les traitements vie et leur santé globale. l
blent négliger l’aspect global de fonctionnement intégrés ont un effet positif sur les symptômes
de la personne. Ainsi, alors que nous avons vu positifs et négatifs de la psychose, sur la consom- Babel asbl l’Equipe
quelles étaient les difficultés cumulatives tant au mation de produits, sur la qualité de vie et sur le Service ambulatoire pour toute personne
niveau de la santé individuelle, qu’au niveau fonctionnement général. Ils semblent être supé- présentant un trouble psychique associé à une
social, relationnel et judiciaire, on remarque que rieurs à ceux de la littérature et sont stables consommation de produits.
sont essentiellement analysées la symptomato- pendant un an après la sortie, avec une meilleu- Rue de l’Hôtel des Monnaies, 67
logie psychique (exprimée au travers des échel- re compliance au traitement. L’utilité de telles 1060 Bruxelles
les d’évaluation) et la consommation de produit. structures est confirmée par les institutions du ( 02/ 543.03.43
Il conviendrait à tout le moins d’élargir les para- réseau. Dans les principales difficultés, selon
mètres évalués en intégrant les compétences l’unité, on note l’absence de vision à long terme,
relationnelles, communautaires et sociétales. la demande d’augmenter le nombre de lits et
l’absence de service spécifique double diagnos-
DOSSIER

Ceci est corroboré par l’étude réalisée par Warren tic en amont et en aval.
et collègues de l’UCLA qui évalua le rôle du
support social et du self help dans un groupe Quelles perspectives ?
de 350 clients présentant des troubles liés à
1 Voir Bibliographie, p. 48, réf. 10, 11, 12, 26 et 27.
l’usage de substances ainsi que des troubles En conclusion, nous devons donc travailler avec 2 36 études randomisées et contrôlées.
mentaux sévères dans des programmes résiden- un échantillonnage très hétéroclite de patients 3 45 études dont 22 expérimentales.

Confluences N°19 Avril 2008 43

 Psychoses et assuétudes : un couple infernal1 ?

ère
Avec l’émergence du concept de « Double Diagnostic », des projets pilotes sont mis en 1 hospitalisation et ce malgré le caractère contrai-
place pour répondre aux nombreuses questions posées par le diagnostic et le traitement gnant de la mesure. Un projet de sortie ambitieux
de cette problématique. Le service Dédale est un de ceux-là. Né en mars 2003 sur le site est mis en place : retour progressif au sein de son
Agora du Centre Hospitalier Psychiatrique de Liège, il est subsidié par le Ministère fédéral appartement, mise en place d’un réseau afin d’as-
de la Santé publique. Après 5 ans de fonctionnement, il nous livre un témoignage de son surer la continuité des soins (SPADI, maison médi-
expérience avec et pour Confluences. cale, consultation polyclinique, suivi de sa trithéra-
pie par un hématologue, traitement par neuroleptique
René Antognini, Infirmier en chef et Samuel Lebrun, Criminologue, Dédale dépôt, mise en place d’une gestion de biens, ren-
Stéphane Hoyoux, Responsable des psychologues contres avec la famille et contact régulier avec le
CHP Liège
case manager).

C
hristophe, 36 ans, est adressé à Dédale par portable. Au travers de la psycho-éducation, nous Désormais, le patient vit seul. Il a retrouvé une qualité
son médecin traitant inquiété par ses com- tentons de l’aider à mettre des mots sur ce qu’il vit… de vie satisfaisante, et ce, depuis 3 ans. Le suivi
portements. L’anamnèse confirme le bien La phase d’opposition passée, nous remarquons SPADI a été arrêté en commun accord avec Chris-
fondé d’une orientation : Christophe présente de une évolution positive, caractérisée par une lente tophe. Le traitement par neuroleptique dépôt a été
nombreux symptômes d’hallucinations visuelles et prise de conscience et l’expression de projets. converti en prises orales d’antipsychotiques qu’il
auditives sur fond de consommation d’alcool et de associe à la prise de sa trithérapie. Il gère sa consom-
cannabis, avec comme conséquences, la perte de Nos actions thérapeutiques combinées à une médi- mation de cannabis tout en maintenant son absti-
son logement, de nombreux conflits intra familiaux, cation régulière ont permis progressivement de nence à l’alcool… Des contacts ponctuels avec le
des hospitalisations à répétition et un arrêt de son stabiliser ses symptômes et de négocier un contrat service Dédale sont entretenus.
traitement VIH. Le refus de toute médication ali- thérapeutique : la recherche d’un nouvel appartement,
menté par une anosognosie2 emporte notre déci- un accompagnement du SPADI ( Soins Psychiatri- Cette vignette rend compte de l’importance du travail
sion : Christophe est attendu au sein de l’unité de ques à Domicile Intégrés) et une consultation psy- à effectuer avec ce public à vulnérabilités multiples
soins 2 jours après un entretien préliminaire. chiatrique mensuelle. En concertation avec les et au style de vie chaotique. Les éléments essentiels
structures du réseau et après des sorties à l’essai, dans le traitement intégré des patients à double
ers
Les 1 jours d’hospitalisation ne sont pas faciles à une date de fin d’hospitalisation est fixée. Christophe diagnostic sont : l’observation, la psycho-éducation,
vivre pour Christophe. Sensation d’enfermement, pourra également bénéficier de l’appui du case un travail de motivation, la prise régulière d’une
fuite des idées, envie de consommation, sentiment manager de Dédale. médication adaptée, une intégration de la famille,
de persécution nous font craindre une sortie préma- un soutien socio-administratif continu, un cadre de
turée… Nous l’encourageons à rester et il s’accro- Pendant un an, le patient se maintient à l’extérieur travail structuré et une continuité des soins sans
che. Au fil des jours, le patient s’apaise quelque peu, sans trop de difficultés. Néanmoins, au fil du temps, cesse renouvelée. Regroupés en 4 thèmes-clés,
le dialogue, l’observation et un lien de confiance une non observance au traitement, une dégradation ceux-ci balisent le travail de l’unité et permettent
s’installent. progressive de sa qualité de vie, une augmentation d’appréhender la réalité clinique quotidienne.
de sa consommation de cannabis couplées à une
La collaboration et l’observance au traitement sont réapparition des troubles délirants interprétatifs sont [Link] et diagnostic
compliquées. Le délire interprétatif de Christophe à déplorer. Des tentatives de réhospitalisation sont
freine le travail thérapeutique. Constamment, le mises en échec… Nous décidons de lancer une Le processus d’observation et de diagnostic com-
patient tente de négocier la diminution de sa médi- procédure de mise en observation aboutissant à une mence lors des entretiens préliminaires. Une fois
cation. Malgré une période d’abstinence, nous mesure de maintien de 6 mois. l’admission effectuée, nous appliquons des échel-
constatons la persistance des hallucinations visuel- les d’évaluation afin de déterminer le double dia-
les et auditives. Le diagnostic se confirme et l’an- Ce temps sera mis à profit pour concrétiser une gnostic. Les patients présentant une comorbidité
nonce du diagnostic de schizophrénie lui est insup- alliance thérapeutique et consolider les acquis de la sont souvent renvoyés de services psychiatriques

44 Confluences N°19 Avril 2008

en centres de soins pour usagers de drogue, sans Le patient a la possibilité d’accéder à des sorties assure la coordination des multiples partenaires
diagnostic ou traitement approprié. supplémentaires (en dehors des plages horaires concernés par le patient et la continuité du traitement.
prévues) s’il est abstinent depuis 4 semaines et qu’il Il connaît l’histoire du patient. Il peut interpeller un
La prise de substances peut renforcer ou masquer est dans la concrétisation de son projet. Phase 3+. partenaire ou un proche, mais aussi être interpellé
une symptomatologie psychiatrique concomitante. Si nous n’exigeons pas l’abstinence, l’encourager en cas de nécessité. Il active le réseau et organise
La consommation d’alcool ou d’autres substances à travers l’accès à cette phase est un de nos fils les rencontres utiles selon la situation. Il met en
psychoactives peut révéler un trouble psychiatrique conducteurs. place un schéma de suivi adapté aux besoins du
pour lequel il existait un facteur de prédisposition patient. Il tient à jour une «photo» du réseau fluc-
indépendant. Elle peut aussi exacerber les symp- Lors de la fin d’hospitalisation un entretien avec le tuant selon l’évolution de la pathologie. Son travail
tômes d’une psychopathologie associée ou favori- case manager est programmé. La continuité des se révèle d’autant plus intéressant qu’il permet une
ser la rechute de syndrome important. A l’inverse, soins peut ainsi être assurée. Phase 4. évaluation du devenir des personnes sorties de
les malades mentaux peuvent avoir recours aux l’unité et un feed-back à l’équipe de soins. L’adhésion
substances pour apaiser leurs symptômes ou pour L’approche par phases ponctue l’hospitalisation du du patient est indispensable et, dans la majorité des
contrebalancer les effets secondaires des médica- patient et constitue une ligne conductrice pour les cas, celle-ci est rencontrée.
ments et leur sevrage peut constituer une nouvelle intervenants. Les phases ne sont pas rigides dans
source de troubles psychopathologiques. Les trou- le temps, ce qui permet au patient d’évoluer selon Pour y arriver, le case manager doit s’impliquer tant
bles de l’addiction peuvent aussi coexister avec un son rythme, ses motivations et les contraintes di- dans une bonne connaissance du réseau et de son
trouble psychiatrique indépendant, comme des verses. Le patient bénéficie d’interventions spécifi- fonctionnement que dans une évaluation continue
entités autonomes. ques pour chaque phase, celles-ci sont adaptées de la situation des patients. Un des points essentiels
en fonction de ses besoins individuels. relève de l’engagement de l’intervenant vis-à-vis
Il nous incombe donc souvent de commencer par des usagers. Ce sont eux qui créent les liens et, de
une différenciation des deux problématiques. Lors 3. Un modèle de psycho-éducation là, la continuité des soins. En ce sens, les façons
de l’admission, une hypothèse de travail est posée. spécifique d’être du professionnel sont aussi importantes que
Elle sera ensuite vérifiée afin d’aboutir à un diagnos- ses manières de faire.
tic affiné permettant un traitement adéquat. Nous entendons par psycho-éducation, la sensibi-
lisation aux questions de santé mentale et de toxi- Conclusion
2. Un système de phases comanie. Elle vise entre autres à informer les patients
et leurs familles sur les conséquences de la consom- L’intérêt du travail d’unités pour patients à double dia-
Durant les premiers jours d’hospitalisation, toute mation de substances, sur la maladie mentale et sur gnostic semble donc indéniable : le savoir-être et le
démarche extérieure suppose un accompagnement. les interactions possibles entre la médication et savoir-faire du personnel permettent d’optimaliser les
Cette période, d’une dizaine de jours, est mise à l’abus de substances. Les personnes qui connais- moyens mis à leur disposition ; des protocoles de soins
profit, au travers de la passation de différents tests, sent leurs problèmes sont mieux en mesure de faire spécifiques peuvent être mis en place ; une sensibili-
afin de connaître le patient, d’affiner le diagnostic des choix éclairés. Ces renseignements peuvent les sation du monde de la santé mentale, en hospitalier et
et d’évaluer ses capacités à sortir seul. L’observation aider à faire face à leurs problèmes mais aussi à en ambulatoire, peut, enfin, être réalisée.
y est prépondérante. Phase 1. déterminer ce qu’il faut faire pour les éviter et faci-
liter le rétablissement. En groupe, les participants Aujourd’hui, l’équipe du service Dédale développe
L’évaluation lors du bilan d’autonomie, combinée à discutent des causes de leurs problèmes, de la façon et diffuse son expertise tout en continuant à affiner
une psycho-éducation spécifique, donne les pre- dont ceux-ci pourraient être traités, de la façon de sa pratique. Le domaine d’investigation est vaste et
miers axes indispensables à l’élaboration réaliste les gérer eux-mêmes (si possible) et des mesures en poursuivre l’exploration reste une priorité. l
et réalisable du projet. La demande du patient, ses à prendre pour éviter d’autres épisodes.
aptitudes à vivre seul, ses capacités à gérer les Dédale – CHP de Liège
DOSSIER

consommations et à comprendre sa maladie seront 4. Continuité des soins au travers Rue Montagne Ste Walburge, 4A à 4000 Liège
autant d’éléments qui l’orienteront vers un projet de du « case manager » ( 04/224.62.11
vie adapté. Phase 2. salle122@[Link] - [Link]
Si la philosophie de la continuité et du travail en
1 En référence au colloque organisé sur ce thème par le CHP de
Les démarches entreprises après cette étape ont pour réseau est l’affaire de tous, le case manager joue un Liège, le 11 mai 2007.
objectif la concrétisation d’un projet. Phase 3. rôle clé dès la fin de l’hospitalisation. C’est lui qui 2 Ignorance ou refus d’admettre la maladie.

Confluences N°19 Avril 2008 45

 Jeu de Loi(e)

L’usage abusif de substances psychotropes sociétales qui existent çà et là. L’on conviendra dre de leur attachement pathologique ou morbide à
est sociologiquement le spectre d’un dysfonc- cependant de l’hypocrisie régnante sur le vaste quelqu’un ou à quelque chose. Il s’agit d’une clinique
tionnement de la société. La drogue est sa pire marché du narcotrafic et des plantureux bénéfices de la rencontre vers une symbolisation possible pour
ennemie et les drogués sont aussi l’objet d’une illégaux du commerce de la drogue. mettre du tiers et analyser la dépendance.
chasse aux sorcières. En tant que jouisseurs
et délinquants, ils rappellent, par leur anomie Au-delà du discours… Dépendance et Produit,
(sans loi), notre mauvaise conscience morale, voire « Non-Produit »
le désordre et la désorganisation sociale. C’est ce Pourtant, les drogues sont « consubstantielles » du
que l’on entend dans le discours de l’Autre : du genre humain (c’est-à-dire qu’elles coexistent avec Maintenant, une nouvelle science est née et est en-
Politique, des Médias et du Juridique en tous les hommes).Elles ont toujours existé et depuis seignée dans l’enseignement supérieur et à l’univer-
cas... Les gouvernements nationaux comme que l’homme est homme, il consomme de la sité, elle se nomme ‘addictologie’ où nous nous
les médias et les organisations internationales drogue! Et sa dépendance est sa condition d’être apercevons que nous sommes tous des ‘addicts’,
en dénoncent « le fléau ». Nous pouvons dire humain ; l’autonomie, une utopie sociale et un idéal des ‘accrocs’, des camés. La psychiatrie ne relève,
que nous sommes tous « accrocs » à la dro- dont la férocité pour ne pas l’atteindre fait des quant à elle, que la mise en évidence nosographique
gue, et ... surtout au discours qu’on en tient ! ravages. Nous ne plaidons pas pour une coercition de comportements faciles à repérer. Nous n’omet-
et une prohibition d’un fait anthropologique (toutes trons pas de parler aussi des assuétudes aux drogues
Stéphan Luisetto, les sociétés, tous les hommes) mais souhaitons licites tel l’alcool (qui est une drogue dure !) et des
Master en Santé Publique, Psychanalyste plus de compréhension. dépendances aux jeux d’argent, au poker, à l’Internet,
Président de la Commission « Assuétudes » aux consoles d’ordinateurs, au Lotto, au pari sur le
de la Région wallonne A l’heure des « evidence based medecine », beau- foot, les courses de chevaux, ...
Membre de la Fédito wallonne coup de toxicomanes nous ont dit avoir trouvé leur
Administrateur IWSM
produit de prédilection, la drogue, qui leur permet Il est aussi une assuétude que l’on ne peut que relever
Directeur de Ellipse
de soulager leur difficulté d’être et d’exister, leur avec sourire après avoir épuisé la liste des objets
angoisse de vivre. Et les compagnies pharmaceu- sources de dépendance possible. Après le sexe, le

I
l y a toujours un incontournable lorsque l’on tiques l’ont bien compris en créant les molécules travail et le chocolat, dans la taxonomie des produits,
parle de drogue et il passe par le travail sur les du bonheur (prozac and companies) relayées en Voici un Nouveau Produit ou plutôt un Non-
représentations sociales et mentales. Beaucoup cela par un capitalisme sans âme prônant la Produit. C’est ce que l’on appelle les « assué-
de préjugés, de catastrophisme et d’angoisses consommation (tiens!) à tout va ! Jusqu’à la mort tudes sans drogues », nouvellement mises en
surgissent. De manière « provocatoire » et d’un du consommateur ! Certains citoyens sont lobo- avant ! Avouez que cela nous concerne tous !
point de vue politique, il y aurait lieu de « désin- tomisés et dépendants de l’industrie des benzo- Comme pour nous rappeler l’inconsistance clinique
toxiquer » le discours que l’on tient à propos des diazépines par manque d’écoute et d’action sociale du « drogué » sauf dans le manuel de psychiatrie
drogues et des drogués. Pour celles et ceux qui et économique. DSM4. Et l’inconsistance du « toxicomane » que
travaillent dans la clinique du toxicomane, c’est- l’on réduit à ses symptômes pour en saisir la per-
à-dire à la rencontre singulière de ces sujets-là, et Pour ce qui regarde la société, se droguer semble sonnalité et valider l’étiquette. D’aucuns de lui donner
au nom du soin, une position « abstinencielle » qui inadmissible. Pourtant, il y a un symptôme de toutes les consistances et typologies caractéristiques
fait l’économie de projections individuelles, morales déliaison indéniable du lien social, un délitement : voleur, violeur, jouisseur, menteur, manipulateur,
ou sociales, est une position éthique. des valeurs de solidarité et de bien-être en société ; psychopathe, paumé, martyr, … que l’on retrouve
une difficulté de vivre qui s’est accrue ces der- ailleurs.
Les politiques se saisissent du phénomène drogue nières années, une pauvreté alarmante mais aussi
de manière prohibitoire depuis toujours. L’interdit des lueurs d’espoir ou d’acceptation (ou de lucide Des réponses politiques ?
est la référence fondamentale la plus répandue ; résignation). Aussi, dans le colloque singulier, il
l’emprisonnement ou l’exécution, des réponses y a lieu d’écouter ces sujets qui viennent se plain- Pour ce qui concerne notre pays, il est patent de

46 Confluences N°19 Avril 2008

constater qu’en Belgique, encore fédérale, la ques- Revoir la copie ! sur le baudet » quand on souhaitait fractionner les
tion des drogues et des dépendances soit l’objet actions et les moyens et décentraliser la décision
de plusieurs ministères, de tutelles différentes Nous souhaitons vivement la révision de ce Décret aux mains de quelques-uns. Surtout que le SPF
variant entre la préservation de l’ordre public et la car il parcellise l’action publique et donne trop de (Santé Publique Fédéral) finance également des
diminution (éradication) des risques sanitaires et pouvoir aux grandes villes. coordinations locales à la compétence quasi iden-
sociaux . Nous avons compté à une époque jusqu’à tique (via les plates-formes de concertation en santé
9 ministres qui devaient répondre de la santé et Rappelons aussi que le travail avec les sujets toxi- mentale). Vous avez dit redondance, redoublement,
des drogues en Belgique ; parmi lesquels, bien comanes apprend depuis toujours la notion de mise en réseau de la décision politique ?
entendu, les ministères de l’Intérieur et de la Justice réseaux et de circuits de prises en charge, et qu’il
qui rappellent la déviance, la transgression ... tout n’a pas fallu le décréter ! Ces personnes migrant Se pose surtout la question du comment un réseau
autant que la maladie, le symptôme ou le malaise beaucoup, la notion de réseau est ici obsolète ou peut-il octroyer des moyens aux initiatives locales
social. moins pertinente. Il est impossible de travailler et surtout aux nouvelles initiatives qui se créent en
avec ces sujets-là sans en référer à un réseau entendu fonction des besoins locaux... Le réseau étant juge
En Région wallonne, il existe un Décret récent qui comme tissu possible de prise en charge ! et partie dans la décision d’allouer les subsides et,
soumet toutes les initiatives ambulatoires (c’est- cela, en fonction des moyens disponibles... Certains
à-dire non résidentielles ou hospitalières) wallon- Or donc, une primauté décrétale est donnée aux rapports de force existe(ro)nt !
nes appelé « Décret relatif à l’agrément et au sub- deux métropoles que sont Charleroi et Liège où la
ventionnement des réseaux d’aide et de soins et loi prévoit que la ville pilote organise et donc pa- Fallait-il, pour un si petit pays ou une si petite
des services spécialisés en assuétudes » daté de tronne le réseau. Le critère est le nombre d’habitants région, cette politique fractionnée qui dissout l’ac-
novembre 2003 et, 6 mois plus tard, un Arrêté du plus important (150.000). C’est alors la puissance tion publique plutôt qu’elle n’encourage la cohé-
Gouvernement wallon exécutant le dit Décret mais publique qui dirige et opérationnalise le réseau rence, la centralisation auprès d’un ministère de
avec des difficultés « hénaurmes »! Ou encore, tandis que les 10 autres bassins ou zones de soins tutelle et de son administration, la facilité décision-
l’Arrêté du Gouvernement wallon de 2005 portant restants sont des réseaux associatifs, constitués nelle, la rapidité a priori d’exécution,... ?
les nominations à la commission consultative au travers de nouvelles ASBL, et donc d’ordre
wallonne en matières d’assuétudes... privé. A opérationnaliser d’urgence !

Le Décret est inspiré du courant de Santé publique Il faut signaler que les assuétudes en Région wal- Savez-vous encore que, depuis 2003, tous les
communautaire pratiqué ailleurs comme au Québec lonne sont sous financées de manière structurelle réseaux ne sont pas opérationnels ? Et comme il a
par exemple. Il est la mise en forme juridique d’une et ne concernent que la prise en charge ambula- fallu débuter, les initiatives locales subséquentes
expérience de concertation en assuétudes en toire. Le résidentiel et l’hospitalier relèvent de la sont la reproduction des premières initiatives
Région wallonne. Ces expériences de Santé com- compétence fédérale. agréées…
munautaire redonnent leur place citoyenne de
décideur, au niveau local, dans les matières qui On est ‘parti’ en 2003, et avant ce Décret, avec Le texte de loi précise les statuts des associations
regardent leur santé, à chaque réseau. Celui-ci moins d’1 million d’euros pour toute la Wallonie à créer... C’est donc que cela est bien complexe,
définit son diagnostic de santé local, sa politique et une trentaine d’équipes inéquitablement subsi- sans parler de l’inertie, la lenteur voire la lourdeur
d’intervention, sa stratégie communautaire, ses diées ! Avouez que c’est bien faible pour la prise administrative… Pour exemple, plus d’un an est
actions prioritaires et ses modalités de réponse en charge « politique » de la santé de ces sujets nécessaire à l’agrément d’un réseau en tenant
aux toxicomanies. souffrant d’assuétudes ! Quant on sait que l’AWIPH compte des renvois d’ascenseur entre l’adminis-
absorbe 67% du budget de la Santé et des Affaires tration, la commission d’avis en assuétudes, le
La Wallonie est découpée géographiquement en sociales wallonnes... cabinet du Ministre de tutelle, le terrain, ... On aurait
+/- 12 bassins de soins ; et 12 réseaux d’aide et souhaité des moyens complémentaires aux asso-
DOSSIER

de soins se sont créés et se créent encore... parce Pour une politique de réseau ciations de terrain travaillant avec les bénéficiaires,
qu’il faut le signaler, la législation est très com- (des politiques !) besoins humains criant de travailleurs psycho-
plexe et lente à appliquer. Son découpage géogra- médico-sociaux et consolidation, pérennisation
phique peut être critiquable mais il prévaut pour Les réseaux et leur coordination locale coûtent cher des initiatives locales remises, chaque année, en
d’autres problématiques sanitaires et sociales en et une fédération comme la Fedito, fédération des question… l
Région wallonne et donc, il fût adopté... institutions pour toxicomanes, criait déjà « haro

Confluences N°19 Avril 2008 47

 Repères et références bibliographiques

1. Abus d’alcool : prévenir sans stigmatiser. Actes du traitements et prise en charge du sujet. Bruxelles, De Boeck, poline, le 9 décembre 2005. Cahier Labiso, n° 56, 2006
colloque organisé le 16 novembre 2004 par les ASBL Infor- 2006, 424 p. (coll. Oxalis)
34. Picard E., Reisinger M., Tafforau J. et al., SIDA et toxi-
Drogues et Question Santé avec le soutien de la Commission
18. Jamoulle M., Le Rohypnol, une drogue dure amné- comanie en médecine générale. In : Revue de la Médecine
Communautaire Française. In : Bruxelles Santé, n° spécial
siante : résultats d’une recherche en médecine de famille. In : Générale, n° 141, mars 1997, pp. 28-35
2005, 42 p.
Psychotropes-RIT, n° 2, 1996, pp. 53-66
35. La Politique des drogues en chiffres : une étude des
2. Accompagner ou contraindre ? In : Psychotropes,
19. Jamoulle P., La Débrouille des familles : récits de vies acteurs concernés, des dépenses publiques et des popula-
n° 12, février 2006
traversées par les drogues et les conduites à risque. Bruxel- tions atteintes. Gent, Academia Press, 2004, 499 p. (Série
3. Addiction et dépendance. In : Revue Française de les, De Boeck & Larcier, 2002, 230 p. (coll. Oxalis) Problèmes Actuels de Cohésion Sociale)
Psychanalyse, t. LXVIII, mai 2004
20. Jamoulle P., Drogues de rue : récits et styles de vie. 36. Prévention des assuétudes. In : L’Observatoire, n° 51/52,
4. Ansseau M., Reggers J., Nickels J. et al., Epidémiolo- Bruxelles, De Boeck & Larcier, 2000, 239 p. (coll. Oxalis) février 2007, pp. 21-156
gie des troubles psychiatriques dans la province de Luxem-
21. Jamoulle P., Parents usagers de drogues. Rapport de 37. Psychose et toxicomanies. In : Santé mentale, n° 70,
bourg. Luxembourg, Plate forme psychiatrique de la pro-
recherche de l’Atelier parentalité et usages de drogues en septembre 2002, pp. 15-62
vince du Luxembourg, 1999, 23 p.
Communauté française, septembre 1998, 190 p.
38. Rôle du médecin généraliste dans les problématiques
5. Assises de la réduction des risques liés à l’usage de
22. Ledoux Y., Remy C., Corten P. et al., Evaluation d’un de toxicomanie. In : Education du Patient et Enjeux de Santé,
drogues. Actes du colloque organisé à Bruxelles les 4 et 5
traitement de substitution : le cas du réseau d’aide aux toxi- vol. 22, n° 1, 2004, pp. 15-18
décembre 2003. In : Bruxelles Santé, n° spécial 2004, 81 p. comanies (RAT) 1989-1993 : premiers résultats. In : Nou-
39. Silva Marques M., Oliveira I., Alcoolisme et déficience
6. Bertschy G., Pratique des traitements à la Methadone. velles de la Science et des Technologies, 11 (4), 1993, pp.
sociale : vers une approche théorique et méthodologique.
Paris, Masson, 1995, 113 p. (coll. Médecine et Psychothé- 89-98
Paris, L’Harmattan, 2007, 179 p.
rapie) 23. Loas G., Corcos M., Psychopathologie de la person-
40. Tiet Q. Q., Mausbach B., Treatments for Patients with
7. De Leon G., Community as Method : Therapeutic nalité dépendante. Paris, Dunod, 2006, 209 p.
Dual Diagnosis : A Review. In : Alcoholism Clinical and
Communities for Special Populations and Special Settings.
24. Lobos-Wild R., Le Cabinet du médecin généraliste : Experimental Research, vol. 31, n° 4, April 2007, 24 p.
Westport, Connecticut, Praeger Publishers, 1997, 328 p.
point de chute et pierre d’achoppement pour les toxicodé- Consultable en ligne.
8. De Leon G., The Therapeutic Community : Theory, pendants. In : Revue Médicale de la Suisse Romande, n°
41. Toxicomanie et parentalité. Bruxelles, Fonds Houtman,
Model, and Method. New York, Springer Publishing 113, 1993, pp. 367-370
1996, 108 p.
Company, 2000, 472 p.
25. Le Médecin belge, le patient français et la Méthadone.
42. Les Traitements de substitution à la drogue : état de la
9. Denis B. et al., Hépatite C et toxicomanie : étude GEMT, Brochure Citadelle – Cèdre Bleu, Interreg, 2000
question, encadrement psycho-médico-social, pistes de
résultats préliminaires. In : Revue Française de Gastro-
26. Meilleures pratiques : troubles concomitants de santé réflexion, mise en garde. Bruxelles, Fondation Roi Baudouin,
Entérologie, 324 (33), 1997, pp. 1130-1135
mentale et d’alcoolisme et de toxicomanie. Préparé par le 1993, 142 p.
10. Drake R. E., Mercer-MacFadden C., McHugo G. J. et Centre de toxicomanie et de santé mentale. Ottawa (Ontario),
43. Usage de drogues, des professionnels vous en parlent :
al., Readings in Dual Diagnosis. Columbia, MD, Interna- Santé Canada, 2002, 155 p. Consultable en ligne.
pratiques partagées autour des assuétudes. Tournai, Cita-
tional Association of Psychosocial Rehabilitation Services,
27. Mericle A. A., Alvidrez J., Havassy B. E., Mental Health delle ASBL – Réseau d’aide en toxicomanie, 2006, 142 p.
1998
Provider Perspectives on Co-occurring Substance Use
44. Usages de drogues en Communauté française : des
11. Drake R. E., Mercer-McFadden C., Mueser K. T. et al., among Severely Mentally Ill Clients. In : Journal of Psy-
tendances marquantes qui se dégagent - [Link]/
Review of integrated mental health and substance abuse choactive Drugs, Jun. 2007, 39 (2), pp. 173-181 eurotox_A3.pdf
treatment for patients with dual disorders. In : Schizophre-
28. Morel A. (dir.), Prévenir les toxicomanies. Paris, Dunod,
nia Bulletin, 24(4), 1998, pp. 589-608 45. Valleur M., Matysiak J.-C., Les Addictions. dépendan-
2004, 336 p.
ces, toxicomanies : repenser la souffrance psychique. Paris,
12. Drake R. E., O’Neal E. L., Wallach M. A., A Systematic
29. Nadeau L., Le Processus d’élaboration des lignes di- Armand Colin, 2002, 272 p.
Revieuw of Psychosocial Research on Psychosocial Inter-
rectrices pour de meilleures pratiques : l’exemple des trou-
ventions for People with Co-occurring Severe Mental and 46. Valleur M., Matysiak J.-C., Sexe, passion et jeux vidéo : les
bles concomitants de santé mentale, d’alcoolisme et de
Substance Use Disorders. In : Journal of Substance Abuse nouvelles formes d’addiction. Paris, Flammarion, 2003, 283 p.
toxicomanie. In : Santé mentale au Québec, 28(1), 2003, pp.
Treatment, Jan. 2008, 34 (1), pp. 123-138 47. Warren J. I., Stein J. A., Grella C. E., Role of Social
37-53
13. Drogues et cultures. In : Les Cahiers de Prospective Support and Self-efficacy in Treatment outcomes among
30. Padieu R., Beaugé F., Choquet M. et al., Dépendance Clients with Co-occuring Disorders. In : Drug and Alcohol
Jeunesse, 2000/11, vol. 5, n° 4, 32 p.
et conduites de consommation. Editions INSERM, 1997, Dependence, Jul. 2007, 89 (2-3), pp. 267-274
14. Hachet P., Psychologue dans un service d’aide aux 243 p.
toxicomanes. Ramonville Saint-Agne, Erès, 2002, 152 p. 48. Watts M., Management of Severe Mental Illness and
31. Parrino M. W., State Methadone Treatment Guidelines. Substance Misuse. In : Nurs Times, Apr. 2007, 103(14), pp.
15. Jacques C., Remy C., Swartebroeckx M. et al., Toxi- U.S., Department of Health and Human Services, 1992 28-29
comanie et parentalité. In : Bulletin de liaison ALTO, n° 4, (Traduction française : Traitement à la Méthadone. Genève,
octobre 1997, pp. 3-9 Médecine et Hygiène, 1994)
16. Jacques J.-P., Pour en finir avec les toxicomanies. 32. Pelc I., Les Assuétudes. Bruxelles, Université de Bruxel- In-folio
Psychanalyse et pourvoyance légalisée des drogues. Bruxel- les, 2002, 312 p.
les, De Boeck Université, 1999, 256 p. (coll. Oxalis) Centre de documentation - IWSM
33. La Personne toxicomane et ses enfants : agir au cœur
17. Jacques J.-P., Figiel Ch. (dirs), Drogues et substitution : de la relation. Journée d’études organisée par l’asbl Trem- 081/23.50.12 - [Link]@[Link]

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 Institut Wallon pour la Santé Mentale
L’ÉQUIPE :
Direction Christiane Bontemps Coordination des projets Isabelle Deliége, Christine Gosselin, Sylvie Maddison,
Pascal Minotte, Marie Viaene Documentation Delphine Doucet Communication Sylvie Gérard Accueil, secrétariat,
logistique Françoise André, Séverine Dupont, Muriel Genette.

LES ADMINISTRATEURS :
= J.- M. Bienkowski - Psytoyens - Concertation des usagers en Wallonie = C. Brilot - PFC de la province du Luxembourg =
G. Debacker - PFC Picarde =F. Dumont - AEPS (Association des Établissements Publics de Soins) = J.-P. Evlard - LWSM
(Ligue Wallonne pour la Santé Mentale) = M. Fierens - LUSS (Ligue des Usagers des Services de Santé) = L. Leroy -
FCPF-FPS (Fédération des Centres de Planning familial des F.P.S.) = B. Jacob - LWSM = G. Jonard - Groupement des
hôpitaux de jour psychiatriques = A. Kupperberg - (AFIS Association Francophone d’Institutions de Santé) = F. Lange
- LWSM = T. Lottin - Cobéprivé (Confédération belge des établissements privés de soins de santé) = S. Luisetto - Fédito
wallonne (Fédération des intervenants en toxicomanie en Région wallonne) = C. Nigot - ATSMA (Association des Tra-
vailleurs de Santé Mentale Ambulatoire) = M. Minet - Fédération des équipes SOS = G. Paulus - Fédération des Cen-
tres de Réadaptation Ambulatoire = A. Sansterre - PFC du Brabant wallon = R. Sterck - PFC du Centre et Charleroi = M.
Thiteux - FSPST (Fédération des Structures Psycho - Socio - Thérapeutiques) = F. Turine - LWSM = M. Valfer - APOSSM
(Association des Pouvoirs Organisateurs de SSM en Wallonie) = P. Vandergraesen - FFIHP (Fédération Francophone des
Initiatives d’Habitations Protégées) = M. Vandervelden - FIH (Fédération des Institutions Hospitalières) = T. Wathelet -
Fédération wallonne des Maisons médicales.=

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« Confluences » est la revue de l’Institut Wallon pour la 4 25 € pour l’abonnement “standard” (3 nOS par an).
Santé Mentale. Elle s’adresse à tous ceux qui y interagissent et, 4 40 € pour l’abonnement “plus” qui vous donne,
au-delà, à tous ceux qui s’intéressent aux questions de santé en outre, accès aux informations qui circulent au sein de
mentale. l’association.
Trois fois par an « Confluences » propose un dossier 4 75 € pour l’abonnement“de soutien”,si vous êtes prêts,
thématique et donne un écho de l’actualité dans le secteur, en en plus, à encourager le projet associatif.
Wallonie ou ailleurs. 4 Conditions spéciales pour les affiliés des membres
de l’Institut.
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partager votre expérience, témoigner de votre pratique, donner L’abonnement prend cours dès réception du paiement
une information, soulever une question,... Et susciter le débat. au compte n° 068-2330070-60 de l’IWSM.
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Vos propositions à confluences@[Link]. vos coordonnées et la mention «Confluences».

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la responsablilité de leurs auteurs. IWSM : ( 081/ 23 50 15 - iwsm@[Link]
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de l’équipe de l’Institut Wallon pour la Santé Mentale. A découvrir aussi, nos articles en ligne sur : [Link]
4 Les textes parus dans « Confluences » peuvent être
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Envie d’en savoir plus ? D’approfondir la réflexion d’un dossier ? D’interpeller un auteur ?
« Les rendez-vous de Confluences » vous invitent, dans la foulée de la publication, à rencontrer les auteurs
du dossier et à échanger, de vive voix, vos approches, vos points de vue, vos expériences...
Une rencontre conviviale pour mieux se connaître et poursuivre, ensemble, une réflexion en santé mentale.
Renseignements : ( 081/ 23 50 15 - iwsm@[Link]
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est un organisme d’information, de recherche et de réflexion en santé mentale.
Il bénéficie du soutien du Ministre de la Santé, de l’Action sociale et de l’Égalité des
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de l’Action sociale et de l’Égalité des Chances

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