Déclaration de santé pour assurance immobilière
Traduit par
ScribdTranslationsDéclaration de santé pour assurance immobilière
Traduit par
ScribdTranslationsDéclaration personnelle de santé et d'activité de(los) acheteur(s)
Sélectionnez entre Immobilier Résidentiel ou Commercial. (Si résidentiel, optez pour l'assurance selon l'Assureur de votre Simulation)
Immeuble Résidentiel: Immeuble Commercial
Assurance Habitation Zurich Santander ou Assurance Habitation HDI Assurances Assurance Immobilière Zurich Santander
Durée du contrat : ans
Nom du 1oProposant : Data de Nascimento:
Nom du 2oProposant : Data de Nascimento:
A presente declaração deverá ser preenchida de próprio punho pelo proponente, de forma clara e objetiva.
PARLEZ-NOUS DE VOS HABITUDES
a) Pratiquez-vous, de manière amateur ou professionnelle, des sports extrêmes ou dangereux ? Si oui, veuillez indiquer lequel ou lesquels :
1oProposant : Non Oui
2oProponente: Non Oui
b) Encontra-se em plena atividade de trabalho?Em caso negativo, informe o motivo.
1o Proponente: Non Oui
2oProposant : Non Oui
PARLEZ-NOUS DE VOTRE VIE PROFESSIONNELLE
a)Informe a sua principal atividade profissional. Por favor,forneça informações detalhadas sobre sua principal atividade profissional.
1oProposant :
2oProponente:
b) Êtes-vous en retraite pour invalidité ou êtes-vous éloigné des activités professionnelles par la sécurité sociale ? Si oui, veuillez spécifier la nature.
oucausedel'invalidité,etl'annéeoùvousavezcommencéàrecevoirlesprestationsdelasécuritésociale:
1oProponente: Non Sim
2oProposant : Non Oui
c) Exerce ou exerçait des activités avec des efforts répétitifs ou considérées comme insalubres ou dangereuses ? Si oui, indiquez lesquelles.
1oProponente: Non Oui
2oProponente: Non Oui
d) Avez-vous déjà été éloigné(e) du travail en raison d'une maladie ou d'un accident ? Si oui, veuillez expliquer le motif et indiquer quelle(s) maladie(s) et/ou
accident(s).
1oProposant : Non Oui
2oProposant : Non Oui
PARLEZ-NOUS DE VOTRE SANTÉ
a)Êtes-vousenpleinesanté?
1oProposant : Non Oui
2oProponente: Non Oui
b)Est-cequevousêtesouavezétéporteur(e)dequelquemaladieousymptôme,êtes-vousouavez-vousétéentraitementnécessitantdesconsultationsmédicales?
examensdediagnosticouutilisationdemédicaments,yayantbesoind'unsuivipériodique?Ya-t-iluneindicationou
prévisiond'uneinterventionchirurgicale(curativeouesthétique)?Encaspositif,veuilezpréciserlediagnostic.
1oProposant : Non Oui
2oProponente: Non Oui
c)Avez-vousreçuouavez-vousdéjàreçuuntraitementenraisond'unemaladieprofessionnele,lésionsduesauxeffortsrépétitifs?
–LER,DoençasOsteomuscularesRelacionadasaoTrabalho–DORT,LesãoporTraumaContinuadoouContínuo–LTCou
similaires,ouenraisondetraitementspsychiatriques,telsquelesyndromedepanique,ladépression,lestressouparl'exercice
desactivitésinsalubreset/oudangereuses,oupourtouteautreraison?Sioui,spécifiez.
1oProposant : Non Oui
2oProponente: Non Oui
d)Avez-vousdéjàétésoumis(e)àuntraitementcliniqueouchirurgical(ycomprisponctionoubiopsie)enhospitalisation?En
casopositivo,informeoperíodo,hospitalequalotratamentorealizado.
1oProposant : Non Oui
2oProponente: Non Oui
e)Êtes-vousporteur(e)d'unedéformation,d'unhandicapoud'uneréductionfonctionneledesmembresoudesorganesdessens?Sioui,pourquoi
s'il vous plaît, clarifiez.
1oProposant : Non Oui
2oProponente: Não Oui
Jesignedemapropremainetdéclarequelesinformationsci-dessusfourniessontvraiesetcomplètes,sansomettre
lescirconstancesquipeuventinfluencerl'acceptationdel'assurance,ainsiquejesuispleinementconscientdel'implicationdelapertede
droitdel'assuranceetdesprimesquiontétépayées,conformémentàl'article766duCodecivilbrésilien,encasde
j'[Link],j'autorisel'assureurdemonchoixàdemander
informationssurmonétatdesantéauxmédecinsquim'onttraitéouquiviendrontmetraiter,pouvantl'utiliser,
àtoutmoment,danslesoutienetladéfensedesesdroits,sansquecetteautorisationimpliqueuneviolationdusecretprofessionnel.
Informations Complémentaires :
1. L'enregistrement de ce plan auprès de la SUSEP n'[Link], L'assuré pourra consulter la situation
partie de l'Autarquia, incitation ou recommandation à cadastral de votre courtier d'assurances Santander
sa commercialisation. Société de Courtage d'Assurances, d'Investissements et de Services S.A.
pas de site [Link], pou milieu du nombre
2. Assurance habitation Santander garantie par de votre enregistrement
na SUSEP10.2041572-9
Zurich Santander Brasil Seguros S.A., CNPJ dénomination social de la société de courtage et CNPJ no
no06.136.920/0001-18, Procès SUSEP n o 04.270.778/0001-71.
15414.004874.2007-26. Assurance HabitationHDI
garanti par HDI Seguros S.A, CNPJo 5. Les conditions contractuelles/règlement de ce produit
29.980.158/0001-57, Procès SUSEP No protocolisées par la société/entité auprès de
15414.001342/2006-56. Assurance Immobilière SUSEP, pourront être consultées à l'adresse
ZurichSantandergarantido parZurich Santander électronique [Link], dconformément au
BrasilSegurosS.A., CNPJNo06.136.920/0001-18 numérodeprocessusconstantdelapolice/proposition.
Processus SUSEP no15414.003061.2011-03. 6.L'acceptation de l'assurance est soumise à l'analyse du risque.
3. Estipulante : Banco Santander (Brésil) S.A. 7. Le remplissage de cette déclaration personnelle de
CNPJ no90.400.888/0001-42. la santé ne garantit pas l'acceptation du risque pour
la souscription de l'assurance, facultative, à
assureur, la demande de déclarations supplémentaires.
Local et Date :