CAS CLINIQUE
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cours
Dr. CAMARA IBRAHIM F
Service de neurologie
Chu Med. VI Marrakech
Cas no1:
Mme A. G, 76 ans vous appelle à 14h45 minutes
Elle a présenté 30 minutes plus tôt une lourdeur de son bras et de sa jambe droite
avec manque du mot.
Les symptômes ont duré 20 minutes et ont complètement régressés.
Les antécédents de Mme A. G sont: HTA, Diabète type 2 bien équilibré, tabagisme
sevré il y’a plus de 20 ans.
Mme A.G est autonome, sans troubles cognitifs antérieurs (score de Rankin=0).
Vous arrivez au domicile de Mme A.G à 15h10mn
Votre examen neurologique est normal
La pression artérielle est à 180/90 mmHg
Le pouls est régulier à 86/mn
La glycémie capillaire est à 1,62
1- quel est votre diagnostic?
Cas no1:
Mme A. G, 76 ans vous appelle à 14h45 minutes
Elle a présenté 30 minutes plus tôt une lourdeur de son bras et de sa jambe
droite avec manque du mot.
Les symptômes ont duré 20 minutes et ont complètement régressés.
Les antécédents de Mme A. G sont: HTA, Diabète type 2 bien équilibré,
tabagisme sevré il y’a plus de 20 ans.
Mme A.G est autonome, sans troubles cognitifs antérieurs (score de Rankin=0).
Vous arrivez au domicile de Mme A.G à 15h10mn
Votre examen neurologique est normal
La pression artérielle est à 180/90 mmHg
Le pouls est régulier à 86/mn
La glycémie capillaire est à 1,62
1- quel est votre diagnostic?
2- que proposez vous à la patiente?
Cas no2:
Mr B. D, 35 ans vous appelle à 8h30 minutes
Il a présenté vers 80h15 une sensation de fourmillements dans sa jambe gauche,
sans lourdeur.
Les symptômes ont duré 3 minutes et ont complètement régressés.
Mr B.D est très stressé car il a pensé à un AVC (son père à fait un AVC à l’âge de
82 ans).
Les antécédents de Mr B. D sont: anxiété ( Seresta 5mg/soir),
Hypercholestérolémie (Crestor 5 mg/j)
Vous arrivez au domicile de Mr B D à 9h00.
Votre examen neurologique est normal
La pression artérielle est à 110/70 mm Hg
Le pouls est régulier à 79/mn
La glycémie capillaire est à 1,02
1- quels sont vos hypothèses de diagnostic?
2- que proposez vous au patient?
Cas no2:
Mr B. D, 35 ans vous appelle à 8h30 minutes
Il a présenté vers 80h15 une sensation de fourmillements dans sa jambe gauche, sans
lourdeur.
Les symptômes ont duré 3 minutes et ont complètement régressés.
Mr B.D est très stressé car il a pensé à un AVC (son père à fait un AVC à l’âge de 82 ans).
Les antécédents de MrB. D sont: anxiété (Seresta 5mg/soir), Hypercholestérolémie (Crestor 5
mg/j)
Vous arrivez au domicile de Mr B D à 9h00.
Votre examen neurologique est normal
La pression artérielle est à 110/70 mmHg
Le pouls est régulier à 79/mn
La glycémie capillaire est à 1,02
1- quels sont vos hypothèses de diagnostic?
2- que proposer vous au patient?
3- vous contactez le neurologue vasculaire de garde à l’hôpital. Ce dernier propose un
rendez-vous avec le patient dans 48heures, précédé d’une IRM et d’un Doppler des TSA et
vous charge de prendre un rendezvous avec votre correspondant cardiologique habituel pour
Cs, Holter-ECG et Echographie cardiaque.
Cette proposition vous parait-elle cohérente ?
Définitions
AIT
Définition classique:
déficit neurologique ou rétinien de survenue brutale, d’origine ischémique,
correspondant à un territoire artériel cérébral ou oculaire et dont les symptômes
régressent totalement en moins de 24 heures.
AIT
Définition classique: Pose quelques problèmes
• 70% des AIT durent moins d’1 heure
• La probabilité que des symptômes qui durent plus d’1 heure régressent en moins de
24 heures est faible, estimée à 15%
• Certains épisodes cliniquement transitoires s’accompagnent de lésions ischémiques
à l’IRM (fréquence d’autant plus élevée que la durée des symptômes est longue)
• La définition classique de l’AIT est donc peu opérationnelle. Peut inciter à attendre
une éventuelle régression spontanée et retarder la prise en charge
Définition actuelle de l’AIT (« TIA Working group » 2002)
« Un AIT est un épisode bref de dysfonction neurologique dû à une ischémie focale
cérébrale ou rétinienne, dont les symptômes cliniques durent typiquement moins d’1
heure, sans preuve d’infarctus aigu »
Définition actuelle basée sur la détection d’une ischémie cérébrale sur l’imagerie (IRM).
Inconvénient: dépend de la disponibilité de l’IRM.
Alberts GW, Caplan LR, Easton JD, Fayad PB, Mohr JP, Saver JL et al. Transient ischemic attack.
Proposal for a new definition. N Engl J Med 2002;347(21):1713-6.
Attitudes pratiques:
– Patient examiné alors que le déficit neurologique persiste: l’attitude médicale
recommandée est
• de considérer que le patient est atteint d’un AVC aigu, dont les symptômes peuvent
ou non régresser rapidement
• Mettre en œuvre, en urgence les moyens diagnostiques et thérapeutiques
Appropriés
• En clair: adresser la patient, en urgence dans une UNV
Attitudes pratiques:
– Patient examiné alors que le déficit neurologique a totalement régressé: l’attitude
médicale recommandée est
• Mettre en œuvre, dans les meilleurs délais, les moyens diagnostiques et
thérapeutiques appropriés
• Dans le but d’initier un traitement préventif de l’ischémie cérébrale
• En clair: établir le score ABCDD du patient puis décider au cas par cas
AIT: diagnostic et Pronostic
Diagnostic
• Difficile: diversité des symptômes, nombreux diagnostics différentiels, caractères
rétrospectif (dépend de la qualité de l’interrogatoire)
• Interrogatoire du patient et d’éventuels témoins
• Symptôme neurologique d’installation brutale
AIT probable
– cécité monoculaire
– Trouble du langage: aphasie
– Déficit moteur et/ou sensitif unilatéral
– Déficit moteur et/ou sensitif bilatéral ou à bascule (axe vertébro-basilaire)
– Perte de la vision dans un champ visuel (le plus souvent), dans les 2 champs
visuels (rare)
AIT possible
– Vertige brutal sans antécédent de vertige
– Perte d’équilibre « ébriété »
– Diplopie
– Dysarthrie
– Trouble de déglutition
– Symptôme sensitif isolé (fourmillements, engourdissement) ne touchant qu’une
partie d’un membre ou un hémiface
– Dérobement des membres inférieurs avec chute (« drop-attack »)
Diagnostic différentiel
– Migraine avec aura
– Crise d’épilepsie focale
– Troubles métabolique: hypoglycémie
– Pathologie ORL: vertige
– Syncope
– Troubles psychosomatiques
Pronostic
– AIT = urgence diagnostique et thérapeutique
– Le risque d’AVC après AIT est élevé: 10% à 3 mois mais la moitié (5%) dans les 48
Heures
– Il est recommandé (recommandation de grade A) de réaliser une imagerie cérébrale et
un bilan étiologique rapidement après un AIT
– Aucune étude ne permet de préciser le délai optimal de réalisation de ces examens
Pronostic
– L’hospitalisation urgente en Unité NeuroVasculaire est recommandée si:
AIT récidivants ( > ou égal à 2 AIT en 24 heures)
AIT « hémodynamique » (réapparition des symptômes à l’orthostatisme)
AIT survenue alors que le patient est sous traitement antiagrégant plaquettaire
AIT sur terrain particulier rendant difficile une exploration en ambulatoire:
comorbidité, âge, isolement social
score ABCDD > 3 (risque intermédiaire et élevé)
Evaluation du pronostic et de gravité de l’AIT par le score ABCDD
SCORE ABCD (age, blood pressure, clinical features, duration of symptoms)
• La plupart des modèles pronostiques ne permettent d’estimer le risque d’AVC qu’à 3
Mois
• Peut d’intérêt à la phase aiguë et pour décider d’une hospitalisation
• Rothwell et al Lancet 2005: score ABCDD
• Coté sur 7 point à partir de 4 paramètres dont chacun est apparu prédictif d’AVC en
analyse univariée
• Ce score prédit le risque d’AVC dans les 48 heures qui suivent un AIT
Cas clinique
Mr C.J, 82 ans
Présente brutalement à 11h15 un déficit moteur de l’hémicorps droit associé à des
troubles de
l’élocution. Mr C.J a déjà eu un épisode similaire il y’a 10 jour, mais tout est rentré
dans l’ordre
au bout de 10 minutes.
Son épouse, qui a d’abord cru que ça allait passer (comme la dernière fois) vous
appelle à
13h15
- Que lui répondez-vous?
Cas clinique
Mr C.J, 82 ans
Présente brutalement à 11h15 un déficit moteur de l’hémicorps droit associé à des troubles
de l’élocution. Mr C.J a déjà eu un épisode similaire il y’a 10 jour, mais tout est rentré dans
l’ordre au bout de 10 minutes.
Son épouse, qui a d’abord cru que ça allait passer (comme la dernière fois) vous appelle à
13h15
Les antécédents de Mr C.J sont: HTA, Fibrillation atriale traitée par Préviscan
Vous étiez justement à deux pas de chez Mr C.J. Avant même l’arrivée du SAMU, vous êtes
au domicile du patient. A l’examen vous notez:
- Une bonne vigilance
- Une hémiplégie droite prédominant au membre supérieur
- Une amputation de l’hémichamp visuel droit (HLH)
- Un manque du mot (aphasie de Broca)
- Une PA à 210/90
1- Quel est votre diagnostic?
TRAITEMENT
Thérapeutique spécifique : prévention de la récidive
• Aspirine 160-300mg/J : doit être introduite rapidement pour diminuer le risque de
récidive (grade A HAS)
Contre indiquée si hémorragie intracrânienne.+++
• Héparine à dose hypo coagulante si découverte d'ACFA (en fonction du bénéfice
risque)