Int. Oscar Ceballos D.

Dr. Guillermo Illanes B.

Tromboembolie
Pulmonaire
Définition
L'embolie pulmonaire est le blocage de divers matériaux,
habitualmente coágulos sanguíneos procedentes del sistema venoso, en
l'arbre artériel pulmonaire. Par conséquent, il est étroitement lié à la
thrombose veineuse profonde (TVP), estimant qu'environ le
10 % de ces cas provoqueront une embolie pulmonaire (EP).

Actuellement, on utilise de préférence le terme de maladie

tromboembolique
venosa (ETV) pour souligner qu'il s'agit de manifestations distinctes d'une
même maladie.

Déclaration de consensus européenne : Prévention de la thromboembolie veineuse. Int Angiol 1992 ; 11 : 151-9
 Épidémiologie
L'incidence de la TVP est d'environ 160 pour 100 000 habitants.

Dans la population générale, 20 cas d'embolie pulmonaire (EP) non mortelle par
100 000 et 50 cas d'EP fatal détectés pour chaque 100 000 individus.

Incidence similaire entre les sexes.

Une des premières causes de décès chez les patients hospitalisés dans
États-Unis et Europe.

Au Chili, il n'existe pas de chiffres sur la prévalence de la TVP ou de la TEP chez les patients.
hospitalisés, cependant un travail en cours de l'Hôpital du
Salvador a montré que parmi 1 510 autopsies analysées, dans 99 cas la
la cause de décès était une EP, un chiffre beaucoup plus élevé que celui trouvé dans
la littérature.
Stein JH. Médecine Interne. 2e éd. La Havane : Éditeur Scientifique-Téchnique ; 1987. p. 1-1634.
Faucias J, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al. Harrison. Principes de Médecine Interne. 14e éd.
Santiago du Chili : Mc Graw-Hill Interaméricaine ; 1998. p. 1-1977.
 Facteurs de Risque
Principaux facteurs de risque
Acquis de thrombose veineuse
Profunda.
Âge avancé
Arteriopathie carotide et coronarienne.
Obesidad,Tabaco.
Grossesse, ACO, TRT.
EPOC
Antécédents familiaux.
Cirugía, Traumatismo, Inmovilidad.
Infection aiguë.
Voyages prolongés

Groupe de consensus sur les facteurs de risque thromboembolique : Risque et prophylaxie de la thromboembolie veineuse chez les patients hospitalisés. BM
Physiopathologie
Triade de Virchow
Traumatisme local de la paroi vasculaire.
Hipercoagulabilité.
Stase veineuse.
 Physiopathologie
États d'hypercoagulabilité
Primaire.
Trombophilies principales associées au thromboembolie
Venoso
HÉRÉDITAIRES
Facteur V Leiden avec activation de la résistance à la protéine
C.
Mutation 20210 dans le gène de la Prothrombine.

Déficience en Antithrombine III.

Déficience en protéine C.
Déficience en protéine S.
ACQUISES
Syndrome des Anticorps Antiphospholipides
Hiperhomocystéinémie
Groupe de consensus sur les facteurs de risque thromboemboliques : Risque et prophylaxie de la thromboembolie veineuse chez les patients hospitalisés.
BMJ 1992; 305: 567-74
Fisiopathologie
Mutationen 20210 Syndrome
Facteur V Leiden
Protrombine Antiphospholipides

Résistance à Mutation dans la région •L'un des

Proteína C non traduit 3’ de troubles
Activée. genre de trombophiles plus
Diminution Protrombine. graves.
Prolongation •Aumento Acquis.
TTPA. concentration •Risque accru de
•Prédisposition à prothrombine. thrombose
présenter TVP et •Prévalence d'un artérielle récurrente
EP. 3,9 % et augmente x2 o veineuse et avortement.
Risque x3 risque de TV.
•ACO x10
Avortement récurrent
•Mutation génétique de
FacteurV.
Fisiopathologie
Relation entre la thrombose veineuse profonde et l'embolie
Pulmonar
Les thromboses veineuses se détachent de leurs points de formation

Système Veineux

Circulation Artérielle Pulmonaire

Bifurcation

Embolo en Selle

Beaucoup de patients ayant une EP importante n'ont pas de données

écographiques de TVP, car elle a déjà embolisé.
Physiopathologie

DYSFONCTION
VENTRICULAIRE
DROITE
INTERDÉPENDANCE
VENTRICULAIRE
 Embolie Pulmonaire
Obstruction Effets
Anatomique Neurohumoraux

↑Tension Mur VD
↑ Pression AP
↑ Poscarga VD
↑ Exigences en O2 du VD
Ischémie VD
Dilatation/Disfonction VD

↓ Approvisionnement
Changement de Cloison de O2 du VD
↓ Dépense VD
Interventriculaire
Perfusion Coronarienne
↓Préchargement VI

↓Perfusion Systémique
↓Dépense VI Hypotension

↓Perfusion Systémique
 Manifestations cliniques
Dyspnée
Inexplicable.
SymptômesDouleur thoracique
pleurétique ou
atypique. EMBOLIE
Taquypnée.
PULMONAIRE
Tachycardie.
Fièvre Basse.
Signes Soplo Tricuspideo de
reflux
•P2 accentué.

La dyspnée grave, la syncope et la cyanose sont des indicateurs d'une EP grave et potentiellement mortelle.

La douleur pleurétique, cependant, signifie souvent que l'embolie est petite et

localisée dans le système artériel pulmonaire distal, près de la surface pleurale.
Manifestations Cliniques
Toujours suspecter une EP chez un patient avec :

1.- Données ou facteurs prédisposants à la thrombose.

2.- Información sobre Cor Pulmonale Agudo.
Insuffisance du VD.
Distension jugulaire.
Bruit de galop avec S3.
Retumbo Ventriculaire Droit.
Tachycardie et tachypnée.

3.- Écho cardiographie suggestive.

Dilatation et Hypokinésie VD.

4.- ECG Suggérant.

- Patron S1Q3T3.
- BIRD.
Ischémie du VD.
 Estratification
Règle de Décision Diagnostique.
Sintomas o Signos TVP.
Diagnostic alternatif moins probable que
EP.
FC > 100/min
Immobilisation ou chirurgie au cours du mois précédent.

TVP ou EP prévia.
Hémoptysie.
Cancer traité au cours des 6 mois précédents ou
métastatique.
4 Points = Haute Probabilité.
< 4 Points No High Probability.

Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, et al. Utilisation d'un modèle clinique pour la gestion sécurisée des patients avec
Embolie pulmonaire suspectée Ann Intern Med 15 décembre 1998 129:997-1005
Diagnostic Différentiel.

Diagnostics différentiels
Embolie Pulmonaire
Anxiété, Pleurésie, Costochondrite.
Pneumonie, Bronchite.
Infarto du Myocarde.
Péricardite.
Insuffisance Cardiaque Congestive.
Hypertension pulmonaire idiopathique.
Syndromes cliniques dans l'embolie
Pulmonaire.

HMD Normal y Anticoagulation

EP Leve a taille et fonction n
ventriculaire
Modérée. droite
normales.

Stabilité HMD Ajout de

EP avec dysfonction ou Trombolyse
Submasive. dilatation embolectomie ou
ventricular filtre
droite controversée.
modérée o
PAS < 90 mmHg
grave. Thrombolyse ou
Mauvaise Perfusion embolectomie ou
EP Masiva. Titulaire filtre VCI plus
FOM + Trombo en anticoagulation.
AP Principal
Droite o
Gauche.
Syndromes cliniques dans l'embolie
Pulmonaire.

Embolie pulmonaire
Infarto pulmonaire Embolie paradoxale Pas de Trombótica.

Douleur thoracique. •TEV petite que Graisse.

IAM passe au système Matériel tumoral.
Fievre Basse. artériel. Aire.
Roce pleural. Agujero Ovale Liquide Amniotique.
perméable.
Hémoptysie. •Pelo,Talco,
•ACO et Cierra Coton
Leucocytose
trou ovale par Drogadicción EV
voie percutanée.
Méthodes Diagnostiques.
Non
Imaginologiques
Elisa Dímero
D Plasmatique.

Gazométrie
Artériel.

ECG
Méthodes Diagnostiques.
ELISA de D-dimère plasmatique.

La majorité des patients atteints de PE ont une fibrinolyse endogène,

insuffisant pour prévenir l'EP, mais lisse le caillot en partie formant
Dímero D.

Augmente également dans les post-opératoires, le cancer, l'AMI et la sepsie.

Útil en pacientes ambulatorios, no internados con múltiples patologías.

Gran sensibilité, mais peu spécifique. Son grand avantage est l'excellent
Valeur Prédictive Négative de 99,6 %.

Dunn KL, Wolf JP, Dorfman DM, et al : Niveaux normaux de D-dimères chez les patients des services d'urgence
soupçonné d'embolie pulmonaire aiguë. J Am Coll Cardiol, 2002; 40:1475-1478.
Méthodes diagnostiques.
Gazométrie Artérielle Électrocardiogramme
Signes ECG d'Embolie
Étude PIOPED : Non
Pulmonaire
différences en PaO2 entre
EP et non EP à la Tachycardie Sinusale
angiographie pulmonaire. Blocage de la branche droite.

GSA ne doit pas faire partie de Déviation de l'axe à droite.

la stratégie diagnostique Inversion de l'onde T en III, aVF et V1
lorsqu'on soupçonne une EP. V4.
Patron S1Q3T3
Ayuda a excluir IAM y plantea
suspicion ou aide à confirmer
EP.
Les enquêteurs de PIOPED. Valeur du scan ventilation/perfusion dans l'embolie pulmonaire aiguë. JAMA
1990;263:2753-2759.
Homme de 65 ans. Six mois après avoir souffert d'un
tromboembolisme pulmonaire multiple (deuxième tracé). On apprécie la
apparition du motif S1-Q3-T3, avec déviation de l'axe vers la droite.
On constate également une inversion de l'onde T de V1 à V3.
Méthodes Diagnostiques.
Imaginologique

Rx Thorax RNM

Éco
TAC
cardiogramme

Angiographie
Gammagraphie venosa
Méthodes Diagnostiques.
Radiographie thoracique.

¼ Normal.

Normal + Engagement
respiratoire grave : Très
suggérant de TEP.

Signe de Westermarck :Signe de Westermarck Bosse de Hampton

Occlusion embolique centrale
Cherchez des signes subtils comme
masive.
distension de l'artère pulmonaire
descendante droite et écarter
Joroba de Hampton: Infarctus d'autres pathologies, comme la pneumonie
Pulmonaire. lobulaire et pneumothorax.
Tomographie par ordinateur de
Thorax.
A remplacé la gammagraphie comme examen initial dans la majorité de
patients, car cela dépendait de l'interprétation de chacun
médecin.

Il n'y a que 3 contre-indications :

1.- Insuffisance Rénale
2.- Anaphylaxies au contraste incontrôlable.
3.- Enceintes.

TC Première Génération : « Coupe Unique » fournissent des images

claires, rapides et précises. Ils peuvent confirmer l'accessibilité avec
cathéter ou chirurgicale.

TC Multidétecteur : Images de tout le thorax en résolution

submilimétrique. Ceux de 64 coupes peuvent détecter des thromboses dans
vases de 6ème ordre.
Tomographie Computérisée de
Thorax.
Tipo de Aparato (Unicorte, Multicorte) y resolución.
GÂTEAU DE CONTRASTE ADÉQUAT.
Protocoles Spécifiques.
Obtention d'images du pelvis et des jambes.
En analysant les résultats, il faut tenir compte de
cuenta:
Taille, localisation et expression du thrombus.
Autres diagnostics.
Dilatation AP HTP.
Edad del Trombo: Agudo, subagudo, crónico.
Localisation du thrombus : AP, veines pelviennes, veines
profondes EEII, etc.
Dilatation VD.
ContornoTabique IV : Abombamiento vers VI.
Masas o Nódulos pulmonares fortuitos.
Tomographie par ordinateur de
Thorax.
Gammagrafie Pulmonaire
Utilise des agrégats radio marqués d'albumine ou micro
sphères radio marquées qui restent piégées dans le
lecho capillaire pulmonaire.

On obtient 6 à 8 projections sur une gamma-caméra.

La gammagraphie de perfusion dans le grand EP montrera

Hypoperfusion.

Gammagrafie de ventilation en EP sans maladie

Le poumon sous-jacent sera normal.

Cette inégalité V/P s'interprète comme « Haute

probabilité d'EP
Gammagraphie Pulmonaire
Méthodes Diagnostiques.
Résonance Magnétique Éco-cardiographie

L'angiographie par IRM Signes Échocardiographiques EP.

potentiellement avec du Gadolinium est une
Dilatation ou hypokinésie VD.
image prometteuse dans la
Aplanissement de la Cloison IV et
soupçon de SEP.
Mouvement Paradoxal vers VI.
Pas besoin d'exposition aux médias Forme de « D ».
ionisants ni l'injection de Insuffisance tricuspide.
contrastes iodés. Absence de collapse phasique
respiratoire de la veine cave inférieure
Sécuritaire en Fx Rénale Inadéquate.
en Inspiration.
Plus appropriée pour TVP que pour Vena cave inférieure dilatée.
ÉP. Vision directe du thrombus.
Angiographie Pulmonaire
Pendant de nombreuses années, on a considéré
que l'angiographie standard
pulmonaire avec contraste était le
modèle de référence pour le
diagnostic, bien que dans la
l'actualité se réalise rarement
en raison de l'essor du TAC.

Cependant, c'est nécessaire quand

des interventions sont planifiées telles que :
Embolectomie aspirative avec
cathéter.
•Fragmentation mécanique de
caillot
Trombolyse dirigée par cathéter.
 Algorithme de Gestion
Syndrome d'embolie pulmonaire

Anamnèse, Ex. Physique, Oximétrie, Rx, ECG

Évaluation de l'État Clinique

Puntuation < 4 Puntuation > 4

Dímero D

Normal Alto TCToracique

Pas d'embolie pulmonaire Normal Positif

Traiter l'embolie pulmonaire

Traitement
Embolie Pulmonaire Aiguë

Stratification du Risque

Évaluation Clinique
Extension Anatomique
Troponina, Pro-PNC, PNC.
Fonction VD

Risque Faible Risque Élevé

Solo Anticoagulation Trombolyse ou Embolectomie

mas anticoagulation
Tratamiento

Anticoagulation

L'utilité de l'anticoagulation dans le traitement de

TEP, avec NNT entre 4 et 5.

Il existe également des preuves que le risque de saignement fatal est

relativement bas.

Le rapport risque-bénéfice est en faveur de l'anticoagulation, même

quand on considère l'incidence d'un saignement majeur.
Traitement
Héparine Non Fractionnée

L'héparine est l'élément clé de

traitement de la EP Aiguë.

Avant d'utiliser, évaluer les antécédents de

hémorragies, thrombocytopénie, déficit en Vit.
K, âge avancé, entre autres.

Commencer dès que le soupçon apparaît

EP aiguë.

Commencer avec un Bolo de 5000 à 10000

Unités suivies d'Infusion Continue Normogramme de Raschke
EV selon poids.

Utile par VM plus courte chez les patients avec

possibilité de filtre dans la Veine Cave Inférieure,
Thrombolyse ou embolectomie.
Traitement
Héparine de bas poids moléculaire

Révolution du traitement de la TVP, réduisant de 5 à 1 jour de durée.

Mayor biodisponibilité, relation dose-réponse plus prévisible et semi-

vie plus prolongée que HNF.

L'administration SC est aussi efficace et sûre que l'infusion continue de

HNF.
Traitement

HNF ou HBPM ?

Une bonne quantité de preuves démontre une plus grande efficacité et

sécurité des HBPM dans le traitement des HBPM.

Les preuves trouvées suggèrent que le traitement de l'EP avec HBPM

c'est moins coûteux et plus rentable que la HNF.

Dr Jean-François Begman : « ...démontre la supériorité des HBPM »

sobre la HNF, en términos de eficacia, tasa de complicaciones y
costo.....La bataille est terminée!”.ACPJC

Risque de thromboembolie veineuse et prophylaxie chez les patients médicalement malades hospitalisés. L'ENDORSE
Enquête mondiale
Traitement
Duración Anticoagulación
Traitement
Filtres dans la veine cave inférieure Fibrinolyse

Indiqué dans : La FDA a approuvé l'Alteplase (tPA) en

dosis de 100 mg en infusion
1.- Hémorragie grave qui empêche la continue pendant 2 heures sans
anti-coagulation. héparine concomitante.
2.- EP récurrent malgré un
anticoagulation adéquate. ACCP : Ne pas utiliser la thrombolyse,
sauf en cas d'instabilité
Réduisent EP, Augmentent TVP et non hémodynamique.
modifient la survie à long terme
délai. Corrige ICD, prévient la libération
neurohumoral et dissout le thrombus
Filtres transitoires chez les patients avec dans les veines pelviennes et profondes
contre-indication de l'anti de la jambe.
coagulation.
Tratamiento
Embolectomie par cathéter Embolectomie
Chirurgicale
Fragmentation mécanique du
trombo avec : En EP Masiva e
Hypotension artérielle
Cathéter Pulmonaire Conventionnel systémique ou EP Submassive
Pulvérisation avec cathéter en avec une dysfonction VD dans les
panier rotatif quelles sont les contre-indications
Trombectomie réolytique pour la thrombolyse.
percutanée
Cathéter en queue de cochon. Utile également pour la fermeture de

trou ovale perméable.

Prévention
La EP est difficile à
diagnostiquer, visage à traiter et
occasionnellement mortel à
malgré le traitement, par le
que sont essentiels les
mesures préventives.

Méthodes Mécaniques

Médicaments

•Stratégies prophylactiques dans

Patients Médecins.
Prevención

Prophylaxie en chirurgie générale

Chirurgie urologique
Chirurgie traumatologique
Chirurgie du bassin
Chirurgie du genou
Traumatisme
Brûlures
Obstétrique

Cuadernos de Cirugía, Vol. 14 N°1, 2000, pp. 44-54

Cas clinique
Patient de sexe masculin, âgé de 35 ans, qui consulte pour
dyspnée modérée et douleur thoracique droite depuis une semaine.
Parmi ses antécédents, on note une thrombose spontanée de la
veine porte, diagnostiquée il y a 5 ans. Le patient ne reçoit actuellement pas
traitement anticoagulant.

Comme première approche, une radiographie (Rx) thoracique a été demandée (Fig
1) en projections antéro-postérieures (a) et latérales (b).
Cas clinique
Diminution modérée du volume pulmonaire bilatéral,
Ascension des deux hémidiaphragmes
Collapsus partiel des lobes inférieurs,
Sombras de remplissage alvéolaire aux contours nets, compatibles avec
focos d'atelectasie.

Oblitération des deux sinus costophréniques latéraux et postérieurs,

pour épanchement pleural basal et marginal bilatéral.

Moderado aumento de volumen del hilio pulmonar derecho, de

aspect nodulaire (flèches).
Caso Clinico
Pour suspicion de TEP, une Angio-TAC est demandée.

Une coupe au niveau de la racine du tronc de l'artère pulmonaire montre

dilatation des artères lobulaires inférieures de manière bilatérale, supérieure à
droite, celles qui sont partiellement occupées par des défauts de
remplissages hypodenses, compatibles avec des thrombus (flèches).
Cas clinique

Embolie pulmonaire lobulaire et segmentaire

bilatéral.

Foyers de condensation basaux bilatéraux, qui

représentent un infarctus et/ou une hémorragie pulmonaire.

Derrame pleural bilateral majeur à gauche.

Merci