Questionnaire identification générale des victimes

Questionnaire administré le : jour/__ ____ /Mois/_______/ 2025

Nom de l’enquêteur : ……………………………………………………………/

Code/_______/

Résultat de l’interview : 1=Rempli 2=Partiellement rempli 3=Non rempli

Contrôlé le : jour/__ ____ /Mois/____/___/ 2025

Nom du Superviseur ……………………………………………………………/

Module 0 : Localisation du CIV

N°QST Province d’identification Code

Q01 1. Kongo-central
2. Ituri
3. Nord-Kivu
4. Sud-Kivu /_____/
5. Kasaï central
6. Tanganyika
7. …
Q02 Localisation zonale /_____/

1.

Q03 Ville/ Territoire : …………………………… /_____/

Q04 Commune/ Secteur …………………………. /______/

Q05 Quartier/ Groupement………………………………… /______/

Q06 Rue/ Village…………………………………

Q07 Nom du CIV

Q08 Adresse du centre

Module 1 : Identité du répondant

Q01 Le répondant se fait-il représenté ou 1. OUI Si non, Q03

accompagné ? 2. NON
Q01.1 Etes-vous ? 1. Un accompagnateur
2. Un représentant
Q01.2 le nom de la personne qui représente
ou Accompagne? …………………………………….
.
Sexe de la personne qui accompagne 1. Masculin
2. Féminin
Q02 Lien avec l’accompagné 1. Un mandataire Si 3, 4,5,
2. Un tuteur ou curateur Q02.1
3. Une structure
 d’accompagnement
4. Une Association des
victimes ou d’aide aux
victimes
5. Structure étatique
Q02.1 Si une Structure, Nom de la structure
Q02.2 Adresse de la structure ………………………………….
Q02.3 Numéro de contact de la structure
Numéro de contact de
l’accompagnateur ou du représentant
Q03 Nom, post-nom et prénom du
répondant
Q04 Sexe 1. Masculin
2. Féminin
Q05 Année de naissance
Q06 Etat civil 1. Marié
2. Union de fait
2. Divorcé
3. Veuve/veuf
4. Célibataire
Q06.1 Le Nom du conjoint(e) Si
Q06=Marié,
Union de
fait, veuf
(ve),
divorcé
Q06.2 Le nombre d’enfant Si
Q06=Marié,
Union de
fait, veuf
(ve),
divorcé,
celibataire
Q07 Niveau d’instruction 1. Sans instruction
2. Primaire
3. Secondaire
4. Supérieur
Q08 Occupation 1. Fonctionnaire de l’état
2. Agriculteur
3. Eleveur
4. Commerçant
5. Travaux ponctuel (aide-maçon,
transporteur, lessive, …)
6. Ménager
7. Enseignant
8. Elève/ étudiant
9. Chômeur
10. Autres
Q08.1 Autre, à préciser …………………………………….
.
Q09 Adresse du Répondant
Q10 Nationalité
Q11 Province d’origine du répondant 1. Kongo-central
 2. Ituri
3. Nord-Kivu
4. Sud-Kivu
5. Kasaï central
6. Tanganyika
7. …
Q12 Territoire/Ville d’origine
Q13 Secteur ou chefferie/Commune
d’origine
Q14 Groupement/Quartier
Q15 Village/Avenue
Q16 Numéro de téléphone personnel du
répondant
Q17 Numéro de téléphone de la
personnelle de référence
Q17.1 Lien avec le répondant - Membre de famille
- Un voisin/voisine
- Ami
- Autre (à préciser)
Q18 Noms des parents (Titre)
Q18.1 Nom, post-nom et prénom du père
Q18.2 Nom, post-nom et prénom de la mère

Module 2 : Récit des faits

Q01 Etes-vous 1. Oui Sinon, fin

victimes de 2. Non
violations de
droits humains ? Remarque : la question n’est pas a posée, mais a constater après
avoir écouté le récit
Q02 Directe ou 1. Directe Si 1, Q3
indirecte ? 2. Indirecte
Q0.2.1 Qui est 1. Epoux/ Epouse Si
victime directe ? 2. Mon enfant Q0.2=Indirecte
3. Mon frère/ ma sœur
4. Mon père/ ma mère
3. Autre à préciser
Q0.2.2 Nom,post-nom et Si
prénom de la Q0.2=Indirecte
victime directe
Q0.2.3 Sexe de la victime 1. Masculin Si
directe 2. Féminin Q0.2=Indirecte
Q0.2.4 Date de naissance Si
de la victime Q0.2=Indirecte
directe
Q0.2.5 Etat civil de la 1. Marié Si
victime directe 2. Divorcé Q0.2=Indirecte
3. Veuve/veuf
4. Célibataire
Q0.2.6 Nationalité de la Si
victime directe Q0.2=Indirecte
Q0.2.7 Province Si
d’origine de la Q0.2=Indirecte
 victime directe
Q0.2.8 Noms des parents Si
de la victime Q0.2=Indirecte
directe
Q0.2.9 Préjudice subi Si
(Meurtre) de la Q0.2=Indirecte
victime directe
Q0.2.10 Date de Si
survenance des Q0.2=Indirecte
faits de la victime
directe
Q0.2.11 Province de Si
survenance de la Q0.2=Indirecte
victime directe
Q0.2.12 Nombre d’enfant Si
Q0.2=Indirecte
Q03 Pouvez-vous 1. Attentat à la pudeur Si (2, 5, 7, 8,
nous parler de ce 2. Viol 13), Q3.2
qui vous est 3. Excitation des mineurs à la débauche
arrivé ?
4. Souteneur et proxénétisme
5. Prostitution forcée
6. Harcèlement sexuel
7. Esclavage sexuel
8. Mariage forcé
9. Mutilation génitale
10. Zoophilie
11. Transmission délibérée des infections sexuellement
transmissibles incurables
12. Trafic et des enfants à des fins sexuelles
13. Grossesse forcée
14. Stérilisation forcée
15. Pornographie mettant en scène des enfants
16. Prostitution d’enfants
17. Meurtre
18. Atteinte grave à l’intégrité physique ou mentale
19. Soumission intentionnelle à certain conditions
d’existence
20. Imposition des mesures visant à entraver les
naissances
21. Transfert forcé d’enfant
22. Extermination
23. Réduction à l’esclavage
24. Déportation ou transfert forcé de population
25. Emprisonnement ou autre formes de privation de
liberté
26. Torture
27. Traitement inhumain
28. Causer intentionnellement de grandes souffrances
29. Destruction et appropriation des biens
 30. Mutilation
31. Pillage
32. Atteintes à la dignité de la personne

Q3.1 Autre à préciser …………………………………………………………………….

Q3.2 Avez-vous des 1. Oui Sinon, Q4
enfants à la suite 2. Non
des faits que vous
avez rapporté (Si
viol, grossesse
forcée, esclavage
sexuel) ?
Q3.2.1 Si Oui, combien ? …………………………………………………. Si >1, aller
dans
identification
des enfants
issus du viol
Q4 En quelle année
se sont produits
les faits ?
Q5.1 Quel âge aviez-
vous au moment
de fait ?
Q6 Le lieu de Titre
survenance des
faits
Q6.1 Province
Q6.2 Territoire / ville
Q6.3 Groupement/
Quartier
Q6.4 Village/Rue
Q7 Qu’est-ce que ces - Problèmes sur les plans économiques Question à
faits vous ont - Problème Sanitaire choix multiple
causé comme - Problème Psychologique
problèmes? - juridique
- Problème Social

Q8 D’après vous, qui 1. membre d’un groupe Armé

en est l’auteur ? 2. Membre d’une Milice
3. Armée Rwandaise
4. Armée Ougandaise
5. Armée Burundaise
6. Autre Armée Etrangère
7. Membre d’une autre tribu
8. Armée régulière (FAZ, FAC, FARDC)
9. Police National
10. Je ne sais pas
11. Autre (à Préciser …)
Q9 Existe-t-il des 1. Oui Sinon, Q11
témoins des faits 2. Non
que vous
rapportez ?
Q9.1 Si oui, qui Sont 1. Conjoint (e) Question à
 ces témoins? [Link] choix
[Link] multiples
[Link]/ tante
[Link]/ beaux-parents
[Link] de santé ou psychologue ou avocat qui a
assuré la prise en charge
7. Membre d'une organisation d'aide aux victimes
8. Militaire qui a participé à la libération des otages pour
les cas d'enlèvement
9. Membre de la communauté qui a été présent lors de la
commission des faits
10. Autre victime qui a subi les mêmes atrocités au même
moment
11. Je ne sais pas
12. Autre
Q10.1.1 Autre, à préciser ………………………………………………………………..
Q11 Avez-vous 2. Oui Sinon, Q11.2
bénéficié d’une 3. Non
prise en charge ou
d’un
accompagnement
?
Q11.1 Si oui, laquelle ? 1. Médicale
2. Psychologique
3. Juridique/ Judicaire
4. Réinsertion socioéconomique
5. Autre
Q11.2 Si non, Voulez- 1. Médicale
vous d’un 2. Psychologique
accompagnement 3. Juridique/ Judicaire
dans les 4. Réinsertion socioéconomique
domaines 5. Aucun
Suivants ? 6. Autre
Q12.1.1 Autre, à préciser ………………………………..………………………………..
Q13 Résumé du
préjudice ………………………………..………………………………..
 Identification des enfants issus du viol
Q1 Q2 Q3 Q4 S4.1 Q5 Q6 Q7 Q8 Q8.1 Q9 Q9.1

N° Nom, post-nom Sexe Âge Lieu de L’enfant a-t-il un où se trouve Niveau Statut A-t-il un problème de Si oui, A-t-il déjà Si oui, par
Prénom naissance acte de d’instruction d’occupation santé? lequel ? été pris en quelle
cet enfant ?
naissance ? charge ? structure ?

01 /__/ /__/ /__/__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/

02 /__/ /__/ /__/__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/

03 /__/ /__/ /__/__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/

04 /__/ /__/ /__/__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/

05 /__/ /__/ /__/__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/

06 /__/ /__/ /__/__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/

Q2-Genre : 1. Masculin 2. Féminin Q8.- Problème de santé : 1. Oui 2. Non, Q8.1- quel problème de
santé : 1. Diabète 2. Hypertension artérielle 3. Palu 4. Sida 5.
Q4.1-L’enfant a-t*il un acte de naissance : 1. Oui 2. Non
Hépatite 6. Malnutrition 7. Tuberculose 8. Autre (à préciser) Q9.2
Q5- Ou se trouve cet enfant : 1- Avec moi 2- A l’orphelinat 3- A l’église 4- Prise en charge : 1. Oui 2. Non Q9.2.1 Pourquoi : 1. Manque de
dans une famille d’accueil 5 – Décédé – 6- Abandonné 7- Disparu 8- Autre (à moyen financier 2. Pas de centre de santé disponible 3. Non prise en
préciser) charge dans le centre de santé présent 4. Autre
Q6- Niveau d’instruction : 0. Sans instruction 1. Primaire 2. Secondaire Q9-A-t-il déjà été pris en charge : 1. Oui 2. Non
3. Supérieur/universitaire

Q7- Statut d’occupation : 0. Inactif 1. En étude 2. Chômeur (à la recherche

d’emploi) 3. En activité salarié du public 4. Salarié du privé moderne 5.
Salarié du privé informel 6. Indépendant (employeur) 7. Rentier 8. Retraité 9.
Autres à préciser……………
 Module 3 : Prise en charge médicale

Q01 Par quel type de 1. ONG

structure ? 2. Un centre de santé
3. Un hôpital
4. Autre (à préciser…)
Q02 Quel est le nom de la
structure médicale qui a
assuré la prise en charge ………………………………..
?
Q03 Pour quelle cause étiez- - A cause du préjudice subi
vous prise en charge ? - Autre circonstance
- Je ne sais pas
- Autre (à préciser…)
Q04 Pendant combien de - Une semaine
temps ? - Plus d’un mois
- Plus des 2 mois
- Plus des 6 mois
- Plus d’une année
- Autre (à préciser…)

Module 4 : Prise en charge psychologique

Q01 Par quel type structure ? 5. ONG

6. Église
7. L’Etat
8. Autre (à préciser…)
Q02 Quel est le nom de la
structure médicale qui a ………………………………..
assuré la prise en charge ?

Module 5 : Accompagnement juridique/ Judiciaire

Q01 Qui Vous a 1. Une clinique juridique

accompagné ? 2. Une structure d’accompagnement
3. Un cabinet d’avocat
4. BCG (Bureau de Consultation Gratuite)
Q02 Le nom de la structure ………………………………………………………….
Q02.1 Devant quelle instance - La police
avez-vous été ? - Le parquet (civil ou militaire)
- Le tribunal (civil ou militaire)
- La cour (Civil ou militaire)
- Autre (à préciser…)
Q03 Etes-vous en procession 1. Oui Sinon,
de la décision de justice ? 2. Non Q04
Q03.1 Avez-vous des références 1. Oui Sinon,
de cette décision ? 2. Non Q04
Q03.2 Veillez nous en donner
les références ? ………………………………………………………….
Q04 Compter vous aller en 1. Oui
justice ? 2. Non
 Module 6 : Prise en charge économique

Q01 Par quelle structure ? 9. ONG

10. Église
11. L’Etat
12. Agence de nations-unies
13. Autre
Q01.1 Autre à préciser …………………………………………………..
Q02 Quel est le nom de la
structure qui vous a
assisté ? …………………………………………………..
Q03 Pouvez-vous nous parler 1. Apprentissage des métiers
de manière détaillée des 2. Alphabétisation
types 3. Education ou retour à l’école
d'accompagnements, dont 4. Réinsertion familiale
vous avez bénéficié ? 5. Construction infrastructure scolaire
6. Construction de la maison familiale
7. Ristourne
8. Microcrédit
9. Octroi des fonds pour le commerce
10. Je ne sais pas
11. Autre
Q04.1 Autre à préciser …………………………………………………..

Type de ménage
Numéro de macaron
Coordonnées
géométriques
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