CORONAIRES

Publié le : 12 nov 2024

Syndrome coronaire chronique : les

dernières recommandations
Georges HAGE, Julien ROSENCHER, Groupe Hospitalier privé Ambroise Paré-Hartmann,
Neuilly-sur-Seine

Les dernières recommandations sur le syndrome coronaire chronique ont

été présentées à l’ESC 2024 et publiées concomitamment. Comme à chaque
fois, elles représentent une photo actualisée de l’état de nos connaissances
dans la pathologie coronaire stable et sa prise en charge. Cette année,
même si le concept de syndrome coronaire chronique évolue vers une entité
plus globale (avec l’angor et l’ischémie sans lésion coronaire obstructive), il
y a finalement peu de grands changements dans la prise en charge par
rapport aux dernières versions, malgré la publication d’études majeures sur
la revascularisation des patients stables (dont ISCHEMIA, REVIVED-BCIS2…).
Nous détaillons ici les points clés de ces recommandations en soulignant les
nouveautés apportées.

Généralités

Depuis le changement d’appellation « d’angor stable » à « syndrome coronaire

chronique » (SCC) lors des dernières recommandations de 2019, le terme de SCC
continue d’évoluer et sa prise en charge en est modifiée. En effet, il englobe
maintenant des entités plus complexes avec l’atteinte fonctionnelle microcirculatoire
des fameuses INOCA (ischémie sans obstruction coronaire épicardique) et ANOCA
(angor sans obstruction coronaire épicardique). Bien que le concept « d’ischémie »
reste central dans ces recommandations (avec ou sans lésion obstructive), il apparaît
également une autre catégorie croissante de patients asymptomatiques chez
lesquels une coronaropathie est détectée lors d’un examen d’imagerie (surtout
scanner coronaire) (figure 1).

Figure 1. Différentes présentations cliniques du syndrome coronaire chronique.

Il est proposé par les auteurs une prise en charge en 4 étapes en cas de suspicion de
syndrome coronarien chronique :
1. Évaluation générale : histoire clinique, ECG, bilan biologique et radiologique.
2. Évaluation complémentaire avec en particulier l’estimation de la probabilité pré-
test de SCC (score de probabilité clinique ajustée sur les facteurs de risque
cardiovasculaires).
3. Confirmation diagnostique et estimation du risque d’événement cardiovasculaire.
4. Prise en charge médicamenteuse et interventionnelle.

1re étape - Évaluation générale

Cette étape initiale reste classique avec un examen physique, un ECG et un bilan
biologique. On peut cependant noter l’apparition en classe IIaB de la CRP ultra-
sensible et/ou du fibrinogène dans les critères biologiques de première intention.

2e étape - Évaluation complémentaire et estimation de

la probabilité pré-test (figure 2)
Figure 2. Ajustement et reclassification de la probabilité clinique estimée de maladie coronarienne
obstructive.

La nouveauté se trouve principalement dans la proposition d’utiliser un nouveau «

score de probabilité clinique pondérée par les facteurs de risque » (I-B).
Pour calculer ce score, il faut tout d’abord estimer le « score symptomatique » en
fonction des caractéristiques de la douleur thoracique (qui peut rapporter de 0 à 3
points) ou de la dyspnée (qui peut rapporter de 0 à 2 points), ajusté au nombre de
facteurs de risque (de 0 à 5 pour l’hérédité, le tabagisme, la dyslipidémie,
l’hypertension artérielle et le diabète), en tenant compte de l’âge et du sexe du
patient.
Ce score peut être ajusté aux données cliniques supplémentaires (examen des
artères périphériques, ECG de repos, échocardiographie de repos, présence de
calcifications vasculaires lors d’examens d’imagerie réalisés précédemment) (I-C) et
au score calcique chez les patients à faible risque (IIa-B). Ce score stratifie le
niveau de risque (très faible < 5 %, faible 5-15 %, modéré 15-50 %, élevé
50-85 % et très élevé > 85 %).

3e étape - Confirmation diagnostique et estimation du

risque d’événement cardiovasculaire (figure 3)

Figure 3. Confirmation diagnostique et estimation du risque d’événement cardiovasculaire.

Ces nouvelles recommandations confirment la part centrale du coroscanner comme
examen diagnostique et pronostique en première intention (I-A) chez la majorité des
patients, c’est-à-dire ceux présentant une probabilité pré-test faible ou modérée (> 5
%- 50 %) de coronaropathie obstructive. Il est cependant contre indiqué en cas
d’insuffisance rénale sévère (DFG < 30 mL/min) (III).
Les tests d’ischémie couplés à l’imagerie restent indiqués chez les patients
présentant une probabilité pré-test modérée ou élevée (> 15 %-85 %) de
coronaropathie obstructive : échographie de stress (IB), scintigraphie myocardique si
possible associée à un score calcique (IB) ou IRM de stress (IB). Le test d’effort seul
disparaît des recommandations.
Enfin, l’évaluation coronaire invasive par coronarographie est limitée aux patients
dont le diagnostic reste incertain à l’issue des tests non invasifs ainsi que ceux
présentant une probabilité clinique très élevée (> 85 %) de maladie, des symptômes
réfractaires à un traitement médical, un angor à faible niveau d’exercice et/ou un
risque d’événement élevé.
Plusieurs critères peuvent être utilisés pour définir un risque d’événements
cardiovasculaires élevé :
– ECG d’effort : Duke Treadmill Score < -10 ;
– scintigraphie : zone d’ischémie ≥ 10 % du myocarde ;
– échocardiographie de stress : hypokinésie ou akinésie induite par le stress ≥ 3
segments ;
– IRM de perfusion : ≥ 2 des 16 segments avec défauts de perfusion à l’effort ;
– coroscanner : sténose du TC ≥ 50 %, lésions tritronculaires avec sténoses ≥ 70 %,
ou bitronculaires avec une sténose ≥ 70 % comprenant l’IVA proximale ou lésion
monotronculaire de l’IVA proximale avec une sténose ≥ 70 % et FFR-CT (par scanner)
≤ 0,8.

4e étape - prise en charge médicale (figure 4)

Figure 4. Prise en charge médicale et interventionnelle (ATC : angioplastie, PAC : pontages).

La prise en charge médicale doit être « globale, centrée sur le patient et

multidisciplinaire ». La recommandation la plus importante est d’adopter un mode de
vie « sain », visant à réduire les événements cardiovasculaires et à améliorer la
qualité de vie. Il est recommandé d’avoir une activité physique régulière (IA) jusqu’à
une réadaptation cardiaque à domicile (IIaB).
Les grandes classes de traitement médicamenteux antiangineux sont inchangés
avec les bêtabloquants et les inhibiteurs calciques en première ligne pour la majorité
des patients (I-B).
En ce qui concerne le traitement antithrombotique, l’aspirine reste le traitement
de première intention, mais chez les patients avec antécédent d’infarctus ou
d’angioplastie, le clopidogrel 75 mg/jour est maintenant recommandé comme
alternative sûre et efficace en monothérapie (I-A). L’aspirine est également
recommandée en prévention primaire chez ceux présentant des signes de
coronaropathie obstructive significative (I-B).
Après angioplastie, la durée de bithérapie par défaut reste de 6 mois, cette durée
pouvant être diminuée à 1-3 mois en cas de haut risque hémorragique.
En cas d’indication d’anticoagulation, il est recommandé dans le cas standard une
trithérapie pendant une semaine association l’aspirine, le clopidogrel et un AOD, puis
une bithérapie pour une durée de 6 mois par défaut avec l’association clopidogrel et
AOD, puis une monothérapie par l’anticoagulant au long cours. Là encore, ces durées
sont à moduler selon le risque ischémique et hémorragique des patients.

Un traitement hypolipidémiant avec un objectif de LDL-C de < 55 mg/dL et une

réduction de > 50 % du LDL-C par rapport à la valeur initiale est recommandé en
classe I-A. La nouveauté étant que l’utilisation d’une statine à haute intensité
administrée à la dose maximale tolérée d’emblée est recommandée chez tous les
patients (I-A), associée à l’ézétimibe si besoin (I-B), tandis que l’acide bempédoïque
apparaît la première fois chez les patients intolérants aux statines (I-B).

Autres nouveautés importantes : l’apparition des inhibiteurs du SGLT2 et des

analogues des récepteurs du GLP1 chez les patients diabétiques, indépendamment
du contrôle glycémique (I-A). Il existe également une recommandation de grade IIa-B
chez les patients non diabétiques avec un IMC > 27 pour réduire les événements
cardiovasculaires.
La colchicine à faible dose (0,5 mg/j) fait également son apparition comme agent
antiinflammatoire pour réduire les risques d’événements cardiovasculaires (IIa-A.)

4e étape (suite) - revascularisation (figure 4)

Ces nouvelles recommandations insistent sur l’importance de proposer une approche

centrée sur le patient, intégrant ses préférences individuelles (I-C). Dans le cas
classique des patients avec FEVG > 35 %, il reste recommandé de revasculariser les
lésions « fonctionnellement » significatives du tronc commun ou tritronculaires (I-A)
ou monoet bitronculaires comportant l’IVA proximale (I-B) pour améliorer le pronostic
et la qualité de vie. Ceci pouvant être fait par angioplastie ou pontage avec un niveau
de preuve similaire.
Chez les patients atteints de SCC dont la FEVG est ≤ 35 %, il est recommandé de
choisir entre la revascularisation et le traitement médical seul, après une évaluation
minutieuse de l’anatomie coronaire, de la corrélation entre la maladie coronarienne
et la dysfonction ventriculaire gauche, des comorbidités, de l’espérance de vie, du
rapport risque/bénéfice individuel et du point de vue du patient (I-C). Dans ce cas,
une préférence est portée à la chirurgie (I-B) versus angioplastie (IIb-B).

Les grandes nouveautés sont retrouvées du côté des « outils » de la cardiologie

interventionnelle avec une recommandation de classe I-A pour :
– l’utilisation de l’imagerie endocoronaire par IVUS ou OCT sur les lésions
anatomiquement complexes, en particulier le tronc commun, les bifurcations
nécessitant deux stents et les lésions longues ;
– l’utilisation de la FFR (Fractional Flow Reserve) (ou de la QFR en I-B) pour
sélectionner les lésions à revasculariser en cas d’atteinte pluritronculaires,
notamment pour les lésions intermédiaires (40-90 %).

Enfin, une partie très importante des nouvelles recommandations est consacrée au
diagnostic et à la prise en charge des patients souffrant d’angor/ischémie avec des
artères coronaires non obstructives.
Le traitement de ces deux nouvelles entités ANOCA/INOCA inclut des mesures
générales (régime, exercice, gestion du stress…) associé au contrôle des facteurs de
risque cardiovasculaires. Un traitement médical spécifique peut être initié avec une
association IEC et statines en cas de dysfonction endothéliale (IIa-B). En cas d’angor
microvasculaire confirmé par une réduction du flux coronaire, les traitements anti-
ischémiques doivent être envisagés pour améliorer les symptômes (IIa-B). En cas de
vasospasme isolé, les inhibiteurs calciques sont recommandés pour contrôler les
symptômes et prévenir l’ischémie ainsi que les complications potentiellement fatales
(I-A).

EN PRATIQUE

- Ces nouvelles recommandations insistent toujours plus sur la prise en

charge personnalisée avec une part importante des conseils de vie « saine »
(alimentation, exercice physique, sommeil, gestion du stress, etc.) et des
décisions prises en « heart team ».
- D’un point de vue pratique, on ne retrouve pas de grand changement par
rapport aux dernières recommandations avec une prise en charge restant
centrée sur l’évaluation du risque par imagerie anatomique (scanner) ou
fonctionnelle (test d’ischémie) en fonction de la probabilité pré test de
lésion coronaire significative.
- Les principales nouveautés sont retrouvées dans la part importante
donnée aux ANOCA/INOCA en tant que partie intégrante du SCC et dans les
outils imposés aux cardiologues interventionnels (imagerie endocoronaire
et FFR) étant considérés comme importants pour diminuer le risque
d’événement cardiovasculaire.
- Enfin, on peut constater que le nouveau paradigme mettant en évidence
que le pronostic de la maladie coronaire est plus lié à la présence de
plaques non significatives instables qu’à la présence d’une ischémie
myocardique n’est pas encore pris en compte dans ces recommandations
avec une prise en charge restant centrée sur la présence de « lésions
coronaires fonctionnellement significatives ».

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