[227] Chapitre 3

LES INSTITU TION S D E PRÉV EN TION

ET D E SOIN S

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
[228] SECTION 1
Les établissements de santé

Aux termes de l’article L. 6111-1 CSP, les établissements de santé

publics, privés ou privés d’intérêt collectif ont pour mission d’assurer le
diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des
femmes enceintes 1. Ils délivrent les soins avec hébergement, sous forme
ambulatoire ou à domicile 2. Ils doivent également participer à la coordi-
nation des soins en lien avec les professions de santé exerçant en méde-
cine de ville et les établissements et services médico-sociaux dans le cadre
défini par l’agence régionale de santé en concertation avec les conseils
généraux pour les compétences qui relèvent de ces collectivités locales.
En outre, les établissements de santé participent à la mise en œuvre
de la politique de santé publique et des dispositifs de vigilance destinés
à garantir la sécurité sanitaire 3.
Les établissements de santé peuvent créer et gérer certains services
établissements sociaux et médico-sociaux 4. Ils sont soumis aux règles de
la planification sanitaire, notamment l’obligation d’obtenir une autorisa-
tion administrative 5 et doivent conclure des contrats pluriannuels
d’objectifs et de moyens avec les agences régionales de santé 6. Ils doivent
disposer des moyens « adéquats » pour exercer leur activité et procéder

1. E. Couty, C. Kouchner, A. Laude et D. Tabuteau, La loi HPST : regards sur la réforme du

système de santé, Presses de l’EHESP, 2009.
2. Art. L. 6111-2 CSP.
3. P. Allal, P. Fraisseix, M.-F. Guilhemsans-Cabal et M.-O. Saillard, Droit hospitalier, Puf, 2003.
4. Art. L. 6111-3 CSP.
5. Cf. supra no 53.
6. Art. L. 6114-1 à L. 6114-4 CSP.
 Les institutions de prévention et de soins 241

à son évaluation 1 et mettre en œuvre des systèmes d’information per-

mettant l’analyse de leur activité 2. Un programme de médicalisation des
systèmes d’information (PMSI) a été développé, à ces fins, depuis les
années 1980. Les établissements de santé doivent également développer
une politique d’évaluation des pratiques professionnelles, des modalités
d’organisation des soins et de toute action contribuant à une prise en
charge globale du malade 3, et faire l’objet d’une procédure externe
d’évaluation 4, désormais dénommée procédure de certification, et non

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
d’accréditation comme c’était le cas auparavant 5.
De même, ils doivent procéder à une évaluation régulière de la satis-
faction des patients, portant notamment sur les conditions d’accueil et
de séjour 6. En outre dans chaque établissement de santé, est constituée
une commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise
en charge afin de veiller au respect des droits des usagers et de contribuer
à l’amélioration de l’accueil des personnes malades et de leurs proches
ainsi que de la prise en charge 7. Les établissements de santé doivent
faciliter l’intervention des associations de bénévoles qui peuvent appor-
ter un soutien aux personnes accueillies dans l’établissement. Ces asso-
ciations doivent conclure avec les établissements une convention déter-
minant les modalités de leur intervention 8.
Enfin les établissements de santé sont soumis à des normes tech-
niques de fonctionnement 9. Ils sont également soumis au contrôle des
services de l’agence régionale de santé et de l’inspection générale des
affaires sociales 10.

[229] 1 | Les missions de service public

des établissements de santé
La loi du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière 11 avait
consacré l’importante notion de service public hospitalier dont les
1. Art. L. 6113-1 CSP.
2. Art. L. 6113-7 CSP.
3. Art. L. 6113-2 CSP.
4. Art. L. 6113-3 CSP.
5. Art. R. 6113-12 à R. 6113-15 CSP.
6. Art. L. 1112-2 CSP.
7. Art. L. 1112-3 CSP.
8. Art. L. 1112-5 CSP.
9. Art. L. 6124-1 CSP, cf. supra no 94.
10. Art. L. 6116-1 CSP.
11. No 70-1318 ; M. Godfryd, Textes de droit hospitalier, Puf, « Que sais-je ? », 2005.
242 Les institutions

contours ont été ultérieurement précisés par la législation et la jurispru-

dence 1. Le service public hospitalier, assuré par des établissements
publics et des établissements privés de santé, exerçait les missions géné-
rales assignées aux établissements de santé par l’article L. 6111-1, mais
en outre était chargé de concourir à l’enseignement universitaire et post-
universitaire et à la formation initiale des professionnels de santé, à la
formation continue des professionnels de santé et à la recherche médi-
cale, odontologique et pharmaceutique 2. Le service public hospitalier

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
devait non seulement dispenser des soins mais également aménager les
conditions de séjour des malades. Ainsi participait au service public hos-
pitalier une société de droit privé qui propose la location de téléviseurs
aux personnes hospitalisées 3.
En outre il devait explicitement participer aux « actions de médecine
préventive et d’éducation pour la santé », à l’aide médicale urgente et à
la lutte contre l’exclusion sociale. Il lui incombait également d’assurer
les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire et, si nécessaire,
en milieu hospitalier. Les établissements du service public hospitalier
devaient organiser la délivrance de soins palliatifs 4. Ils étaient les seuls
à pouvoir comporter des unités participant au service d’aide médicale
urgente (SAMU) en vertu de l’article L. 6112-5.
Certains principes fondamentaux du service public ont été déclinés
avec une solennité particulière pour le service public hospitalier. Tout
d’abord le principe d’égalité. Les établissements assurant le service
public hospitalier devaient garantir « l’égal accès de tous aux soins qu’ils
dispensent » et être « ouverts à toutes les personnes dont l’état requiert
leur service » 5. Ils ne pouvaient « établir aucune discrimination entre les
malades en ce qui concerne les soins. » Dans le cadre des programmes
régionaux pour l’accès à la prévention et aux soins, les établissements
du service public hospitalier devaient mettre « en place des permanences
d’accès aux soins de santé, […] adaptées aux personnes en situation
de précarité, visant à faciliter leur accès au système de santé, et à les
accompagner dans les démarches nécessaires à la reconnaissance de
leurs droits » 6.

1. E. Couty et D. Tabuteau, Hôpitaux et cliniques : les réformes hospitalières, Berger-Levrault,

1993 ; M. Dupont, C. Esper, L. Muzzin et C. Paire, Droit hospitalier, Dalloz, 1997.
2. Ancien article L. 6112-1 CSP.
3. CE, 8 juin 1994, 90818.
4. Ancien article L. 6112-7 CSP.
5. Ancien article L. 6112-2 CSP.
6. Ancien article L. 6112-6 CSP.
 Les institutions de prévention et de soins 243

Ensuite le principe de continuité. Les établissements du service

public hospitalier devaient être en mesure d’accueillir les patients « de
jour et de nuit, éventuellement en urgence, ou d’assurer leur admission
dans un autre établissement » du service public hospitalier 1. Ils devaient
veiller à la continuité des soins « en s’assurant qu’à l’issue de leur admis-
sion ou de leur hébergement, tous les patients disposent des conditions
d’existence nécessaires à la poursuite de leur traitement. À cette fin, il
leur revenait d’orienter les patients sortants ne disposant pas de telles

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
conditions d’existence vers des structures prenant en compte la précarité
de leur situation » 2.
La notion de service public hospitalier a été supprimée par la loi
HPST. Le code de la santé publique distingue désormais des « missions
de service public » susceptibles d’être assurées indistinctement par les
établissements de santé publics, privés ou privés d’intérêt collectif. De
surcroît, la législation précise que les établissements peuvent exercer « en
tout ou partie, une ou plusieurs » missions de service public. Alors que
le service public hospitalier reposait sur le principe d’un bloc de compé-
tences et d’établissements, par principe totalement dédiés au service
public, la nouvelle législation permet d’attribuer à « l’unité » ces missions
à tous les établissements. Au cours de la discussion de la loi HPST, un
amendement visant à limiter la dévolution de missions de service public
à des établissements privés aux cas d’impossibilité de les exercer dans le
cadre des établissements publics ou des établissements privés d’intérêt
collectif a été explicitement rejeté par le Parlement.
Les missions de service public sont explicitées par l’article L. 6112-1
CSP. Il s’agit de la permanence des soins, de la prise en charge des
soins palliatifs, de l’enseignement universitaire et post-universitaire, de
la recherche, du développement professionnel continu des praticiens hos-
pitaliers et non hospitaliers, de la formation initiale et du développement
professionnel continu des autres professions de santé, des actions d’édu-
cation et de prévention pour la santé, de l’aide médicale d’urgence, de
la lutte contre l’exclusion sociale, des actions de santé publique, de la
prise en charge de certaines personnes faisant l’objet de soins psychia-
triques, des soins dispensés aux détenus, des soins dispensés aux étran-
gers retenus en application du code de l’entrée et du séjour des étrangers
et du droit d’asile et enfin des soins dispensés aux personnes retenues
dans les centres socio-médico-judiciaires de sûreté.

1. Ancien article L. 6112-2 CSP.

2. D. Stingre, Le service public hospitalier, Puf, « Que sais-je ? », 1998 ; A. Faure et M. Le Jeune,
Commentaire du statut de la fonction publique hospitalière, Berger-Levrault, 8e éd., 2004.
244 Les institutions

Ces missions de service public peuvent également être exercées par

d’autres acteurs du système de santé notamment les centres de santé, les
maisons de santé et les pôles de santé, le service de santé des armées et
les groupements de coopération sanitaire 1. Les conditions d’exercice des
missions de service public sont précisées par les contrats pluriannuels
d’objectifs et de moyens conclus par l’agence régionale de santé avec les
structures qui en sont chargées. Lorsqu’une mission de service public
n’est pas assurée sur un territoire de santé, le directeur général de

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
l’agence régionale de santé désigne la ou les personnes qui doivent la
prendre en charge.
Des obligations particulières pèsent sur les établissements ou per-
sonnes auxquels ont été confiées des missions de service public. Ces
structures doivent garantir « à tout patient accueilli dans le cadre de ces
missions » l’égal accès à des soins de qualité, la permanence d’accueil et
de la prise en charge, ou l’orientation vers un autre établissement ou
une autre institution et, enfin, le respect des tarifs fixés par l’autorité
administrative ou des tarifs des honoraires prévus au 1° du I de l’article
L. 162-14-1 CSS 2.
On peut s’interroger sur la qualification des missions ne relevant pas
des catégories énumérées à l’article L. 6112-1, qui sont exercées dans des
établissements publics ou dans les établissements de santé privés d’inté-
rêt collectif (ESPIC). Elles recouvrent, en effet, l’essentiel des activités
de soins et pourraient, dans une acception restrictive mais littérale du
texte de la loi HPST, ne plus être regardées comme des activités de
service public alors même qu’elles poursuivraient un objectif de santé
publique et seraient exercées par des fonctionnaires hospitaliers ou des
agents publics dans des établissements publics de santé 3. La jurispru-
dence ne devrait pas manquer de trancher cette question de principe au
cours des prochaines années.

[230] 2 | Les établissements publics de santé

[231] 1. LE STATUT

Les établissements publics de santé sont des personnes morales de

droit public dotées de l’autonomie administrative et financière et sou-
1. Art. L. 6112-2 CSP.
2. Art. L. 6112-3 CSP.
3. D. Tabuteau, « Santé et assurance-maladie : l’inquiétante dilution des services publics », Dr.
soc., décembre 2011, p. 1277.
 Les institutions de prévention et de soins 245

mises au contrôle de l’État 1. Leur objet principal n’est ni industriel, ni

commercial, comme le rappelle expressément l’article L. 6141-1 CSP. Ils
peuvent exercer l’ensemble des missions des établissements de santé 2.
Les établissements publics de santé sont créés par décret lorsque leur
ressort est national, interrégional ou régional et par arrêté du directeur
général de l’agence régionale de santé dans les autres cas. Les établisse-
ments publics de santé sont répartis en catégories 3. On distingue les
établissements publics à ressort communal, intercommunal, départe-

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
mental, régional, interrégional ou national. Avant la loi HPST, le code
de la santé publique ne faisait pas état du ressort territorial de l’établisse-
ment public de santé et se bornait à les qualifier d’établissements publics
communaux, intercommunaux, départementaux, interdépartementaux
ou nationaux. L’évolution sémantique est significative de la volonté de
substituer à une collectivité de rattachement une délimitation territo-
riale. En outre, la loi HPST introduit le ressort régional dans la typolo-
gie et supprime la notion d’établissement à caractère interdépartemental.

Jusqu’à l’intervention de la loi HPST, les établissements publics de

santé faisaient l’objet d’une classification issue de la loi du 31 juillet
1991 4 et codifiée à l’article L. 6141-2 CSP. Ce classement identifiait trois
catégories d’établissements : les centres hospitaliers régionaux, les hôpi-
taux locaux et les centres hospitaliers définis par défaut, c’est-à-dire les
établissements publics de santé qui ne figuraient ni sur la liste des centres
hospitaliers régionaux ni sur celle des hôpitaux locaux.
Désormais la législation retient la notion unique de centre hospita-
lier et ne distingue plus que les centres hospitaliers à vocation régionale
liée à leur haute spécialisation dont la liste est établie par décret et qui
sont dénommés centres hospitaliers régionaux.
En outre quelques établissements publics sont dotés d’un statut spé-
cifique. L’Assistance publique - Hôpitaux de Paris, les hospices civils
de Lyon et l’Assistance publique de Marseille relèvent de dispositions
spécifiques figurant aux articles R. 6147-1 à R. 6147-16. De même, le
centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, établisse-
ment public de santé de ressort national, l’établissement public de santé
national de Fresnes ou le centre d’accueil et de soins hospitaliers de
Nanterre font l’objet de dispositions particulières 5.

1. E. Couty et D. Tabuteau, Hôpitaux et cliniques : les réformes hospitalières, Berger-Levrault, 1993.

2. J.-M. Budet et F. Blondel, L’hospitalisation publique et privée, Berger-Levrault, 2e éd., 2004.
3. Art. L. 6141-1 CSP.
4. No 91-748.
5. Art. R. 6147-57 à R. 6147-99 CSP.
246 Les institutions

[232] 2. LA POLITIQUE DE L’ÉTABLISSEMENT

La politique générale de chaque établissement de santé est formali-

sée par le biais de deux documents essentiels pour la vie de l’établisse-
ment : le projet d’établissement et le contrat pluriannuel.

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
A / Le projet d’établissement

En vertu de l’article L. 6143-2, le projet d’établissement doit définir,

notamment sur la base du projet médical, la politique générale de l’éta-
blissement. L’élaboration de ce document impose ainsi aux établisse-
ments hospitaliers de définir leur stratégie à moyen terme en termes
d’objectifs et de moyens. Le projet d’établissement doit prendre en
compte les objectifs de formation, de recherche, de gestion et comporter
un projet de prise en charge des patients en cohérence avec le projet
médical et le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-tech-
niques, ainsi qu’un projet social. Ce projet social, prévu par l’article
L. 6143-2-1, définit, quant à lui, les objectifs généraux de la politique
sociale de l’établissement et porte notamment sur la formation, l’amélio-
ration des conditions de travail, la gestion prévisionnelle et prospective
des emplois et des qualifications et la valorisation des acquis profession-
nels. Il est négocié par le directeur et les organisations syndicales repré-
sentatives au sein de l’établissement.
Le projet d’établissement, qui doit être compatible avec les objectifs
du schéma d’organisation des soins, définit, dans le cadre des territoires
de santé, la politique de l’établissement en matière de participation aux
réseaux de santé et d’actions de coopération. Il prévoit les moyens d’hos-
pitalisation, de personnel et d’équipement de toute nature dont l’établis-
sement doit disposer pour réaliser ses objectifs. Le projet d’établissement
est établi pour une durée maximale de cinq ans mais peut être révisé
avant ce terme. Il est adopté par délibération du conseil de surveillance.

B / Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens

En application de l’article L. 6114-1, chaque établissement doit

conclure avec l’agence régionale de santé un contrat pluriannuel d’objec-
 Les institutions de prévention et de soins 247

tifs et de moyens 1 d’une durée maximale de cinq ans. Ce contrat déter-

mine les orientations stratégiques de l’établissement sur la base du projet
régional de santé et notamment du schéma régional d’organisation des
soins ou du schéma interrégional.
Il précise les engagements de l’établissement relatifs à la mise en
œuvre de la politique nationale d’innovation médicale et de recours,
ainsi que ses autres engagements notamment de retour à l’équilibre
financier. Le contrat fixe également les éléments relatifs aux missions de

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
service public assurées par l’établissement et précise les objectifs quanti-
fiés des activités de soins et des équipements matériels lourds pour les-
quels une autorisation a été délivrée et en définit les conditions de mise
en œuvre.
Ce contrat est conclu par le directeur de l’établissement après
concertation avec le directoire 2. Il peut être résilié par l’agence régionale
de santé en cas de manquement grave de l’établissement à ses obliga-
tions contractuelles 3.

[233] 3. L’ORGANISATION

Les établissements publics de santé sont administrés par un conseil

de surveillance et dirigés par un directeur assisté d’un directoire. La loi
HPST a en effet modifié l’organisation résultant de l’ordonnance du
2 mai 2005 4 qui reposait sur un conseil d’administration et un directeur,
assisté d’un conseil exécutif (sauf pour les hôpitaux locaux) 5. Les éta-
blissements publics de santé sont soumis au contrôle de l’État 6. Pour
l’essentiel, ce contrôle est exercé par l’agence régionale de santé. En
outre, les établissements publics de santé peuvent être inspectés par
l’inspection générale des affaires sociales et l’inspection générale des
finances ainsi qu’être l’objet de contrôles des chambres régionales des
comptes et de la Cour des comptes 7.

1. L. Cocquebert, « Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens est-il un contrat ? », RDSS,

no 1, Janvier-février 2012, p. 34 ; Voir également Conseil d’État, Rapport public 2008. Le contrat,
mode d’action publique et de production de normes, La Documentation française, 2008.
2. Art. L. 6143-7 CSP.
3. Art. L. 6114-1 CSP.
4. No 2005-406.
5. C. Esper, « La nouvelle gouvernance hospitalière : réel dynamisme ou évolution imposée »,
RDSS 2005, 5, p. 766 ; C. Esper, « La nouvelle gouvernance hospitalière : une profonde réforme de
l’hôpital public », Gaz. Pal., « Droit et santé », 10 juin 2006, p. 42.
6. Art. L. 6141-1 CSP.
7. D. Peljak, Le droit budgétaire des établissements publics de santé, Les Études hospitalières, 2003.
248 Les institutions

[234] A / Le conseil de surveillance

La composition du conseil de surveillance des établissements publics

de santé est prévue à l’article L. 6143-5 CSP. Celui-ci comprend trois
collèges d’importance égale et d’au plus cinq membres : des représen-
tants des collectivités territoriales désignés par l’assemblée délibérante

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
de leurs collectivités parmi lesquels le maire de la commune siège de
l’établissement principal ou son représentant et le président du conseil
général ou son représentant, des représentants du personnel médical et
non médical dont un représentant élu parmi les membres de la commis-
sion des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, ainsi que
des personnalités qualifiées dont deux représentants des usagers.
Le conseil de surveillance élit son président parmi les membres
représentant les collectivités territoriales ou parmi les personnalités
qualifiées.
Outre le directeur général de l’agence régionale de santé, participent
aux séances du conseil avec voix consultative le vice-président du direc-
toire, le directeur de la caisse d’assurance maladie chargée de verser les
dotations annuelles des régimes d’assurance maladie à l’établissement,
et, le cas échéant, le représentant de la structure chargée de la réflexion
éthique, le directeur de l’unité de formation et de recherche médicale ou
le président du comité de coordination de l’enseignement médical dans
les centres hospitaliers universitaires et un représentant des familles de
personnes accueillies dans les établissements délivrant des soins de
longue durée ou gérant un établissement d’hébergement pour per-
sonnes âgées.
Les attributions du conseil de surveillance sont énumérées à l’article
L. 6143-1 CSP. Le conseil se prononce sur la stratégie et exerce le
contrôle permanent de la gestion de l’établissement. Il délibère sur :
— le projet d’établissement ;
— la convention constitutive des centres hospitaliers universitaires
et les conventions liées aux activités universitaires et de recherche ;
— le compte financier et l’affectation des résultats ;
— toute mesure relative à la participation de l’établissement à une
communauté hospitalière de territoire ainsi que tout projet tendant à la
fusion avec un ou plusieurs établissements publics de santé ;
— le rapport annuel sur l’activité de l’établissement ;
 Les institutions de prévention et de soins 249

— toute convention intervenant entre l’établissement public de

santé et l’un des membres de son directoire ou de son conseil de sur-
veillance ;
— les statuts des fondations hospitalières créées par l’établissement.
En outre, le conseil donne son avis sur la politique d’amélioration
continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des risques,
les conditions d’accueil et de prise en charge des usagers, les acquisitions,
aliénations, échanges d’immeubles et leur affectation, les baux de plus

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
de 18 ans, les baux emphytéotiques, les contrats de partenariat ainsi que
sur le règlement intérieur de l’établissement.
Le conseil de surveillance entend le directeur sur l’état des prévisions
de recettes de dépenses ainsi que sur le programme d’investissement.
Le contrôle des délibérations du conseil de surveillance est assuré
par le directeur général de l’agence régionale de santé dans les condi-
tions prévues par l’article L. 6143-4 CSP. Certaines délibérations sont
exécutoires de droit dès leur réception à l’agence régionale de santé,
d’autre peuvent faire l’objet d’une opposition dans un délai de deux
mois. Le directeur de l’agence régionale de santé peut déférer au tribunal
administratif les délibérations qu’il estime illégales dans les deux mois
suivant leur réception. Le recours peut être assorti d’une demande de
sursis à exécution.

[235] B / Le directeur

Le directeur est le président du directoire de l’établissement. Il repré-

sente l’établissement dans tous les actes de la vie civile et agit en justice
en son nom. Il est compétent pour régler les affaires de l’établissement
autres que celles relevant de la compétence du conseil de surveillance ou
pour lesquelles l’avis du directoire est requis 1. Le directeur dispose d’un
pouvoir de nomination dans l’établissement. Il propose au directeur
général du Centre national de gestion de nomination des directeurs
adjoints et des directeurs des soins, mais aussi sur proposition du chef
de pôle ou, à défaut, du responsable de la structure interne et après avis
du président de la commission médicale d’établissement, la nomination
et la mise en recherche d’affectation des personnels médicaux, pharma-
ceutiques et odontologiques. Il est ordonnateur des dépenses et des
recettes de l’établissement, a le pouvoir de transiger et peut déléguer sa

1. Art. L. 6143-7 CSP.

250 Les institutions

signature. Il exerce son autorité sur l’ensemble du personnel dans le

respect des règles déontologiques et professionnelles.
Il peut même à ce titre suspendre un professeur des universités-
praticien hospitalier exerçant des fonctions de chef de service en cas de
risque grave pour la santé des patients 1 ou la continuité du service
public 2, alors même que le statut de l’intéressé ne prévoit de suspension
que par décision des ministres compétents et dans le seul cas où une
procédure disciplinaire est engagée. Il peut également décider en cas

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
d’urgence, dans l’attente d’une mesure de suspension de l’intéressé prise
par l’autorité compétente, d’exclure un praticien du service des gardes
et astreintes 3. Enfin, le directeur exerce le pouvoir de police générale
dans l’établissement public 4.
Le directeur est nommé pour les centres hospitaliers universitaires
et pour les centres hospitaliers régionaux par décret. Pour les autres
établissements, la nomination est prononcée par arrêté du directeur
général du Centre national de gestion sur une liste comportant au moins
trois noms de candidats proposés par le directeur général de l’agence
régionale de santé après avis du président du conseil de surveillance.

[236] C / Le directoire

L’ordonnance du 2 mai 2005 5 avait instauré dans les établissements

publics de santé, sauf pour les hôpitaux locaux, un conseil exécutif.
Depuis la loi HPST, le directeur des établissements publics de santé est
assisté d’un directoire composé de membres du personnel de l’établisse-
ment dont une majorité de membres du personnel médical, pharmaceu-
tique, maïeutique et odontologique. Le directoire comporte sept
membres sauf dans les centres hospitaliers universitaires où il en
compte neuf 6.
Outre le directeur qui le préside, le directoire est composé du prési-
dent de la commission médicale d’établissement qui en est le vice-prési-
dent, ou le premier vice-président, chargé des affaires médicales, dans
les centres hospitaliers universitaires, du président de la commission des
soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques et de membres

1. CE, 15 déc. 2000, 194 807.

2. CE, 1er mars 2006, 279822.
3. CE, 4 janv. 1995, 140 933.
4. CE, 17 nov. 1997, 168 606, p. 433, concl. Chauvaux.
5. No 2005-406.
6. Art. L. 6143-7-5 CSP.
 Les institutions de prévention et de soins 251

désignés par le directeur après information du conseil de surveillance.

Dans les centres hospitaliers universitaires siègent également un vice-
président doyen, directeur de l’unité de formation et de recherche médi-
cale ou président du comité de coordination de l’enseignement médical,
et un vice-président chargé de la recherche.
Les décisions essentielles, prises par le directeur, font obligatoire-
ment l’objet d’une « concertation » avec le directoire 1. Cette procédure
« floue » s’applique notamment en ce qui concerne le contrat pluriannuel

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
d’objectifs et de moyens, la politique d’amélioration continue de la qua-
lité et de la sécurité des soins, les conditions d’accueil et de prise en
charge des usagers, le bilan social et les modalités d’une politique d’inté-
ressement, le programme d’investissement, l’état des prévisions de
recettes de dépenses, le plan global de financement pluriannuel et les
propositions de tarifs de prestations, le compte financier, l’organisation
interne de l’établissement et les contrats de pôle d’activité, les proposi-
tions de participation à des formes de coopération, le règlement intérieur
de l’établissement, les délégations de service public ou le plan de redres-
sement présenté à l’agence régionale de santé.

[237] D / Les organes représentatifs du personnel 2

[238] a) La commission médicale d’établissement. — Dans chaque éta-
blissement public de santé, il est créé une commission médicale d’établis-
sement (CME) dotée de compétences consultatives 3.
La CME contribue à l’élaboration de la politique d’amélioration
continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions
d’accueil et de prise en charge des usagers. Elle propose au président du
directoire un programme d’actions assorti d’indicateurs de suivi. Elle
est consultée sur les matières la concernant dans des conditions fixées
par décret.
Elle est composée des représentants des personnels médicaux, odon-
tologiques et pharmaceutiques 4. Elle élit son président.
[239] b) Le comité technique d’établissement. — Le comité technique
d’établissement (CTE) est un organisme consultatif qui depuis la loi du
31 juillet 1991 5 a remplacé dans les établissements publics de santé le
1. Art. L. 6143-7 CSP.
2. D. Debrosse, A. Perrin et G. Vallancien, Rapport au ministre de la Santé sur la modernisation
des statuts de l’hôpital public et de sa gestion sociale, 2003.
3. Art. L. 6144-1 CSP.
4. Art. L. 6144-2 CSP.
5. No 91-748.
252 Les institutions

comité technique paritaire prévu par l’article 23 du statut général des

fonctionnaires. Cette instance qui existe dans chaque établissement
public de santé 1 est présidée par le directeur, et comprend uniquement
des représentants syndicaux élus par catégories, par l’ensemble des per-
sonnels titulaires, stagiaires et contractuels ayant au moins trois mois de
service dans l’établissement, à l’exception des personnels de direction.
En application de l’article R. 6144-40 CSP, le comité technique
d’établissement est obligatoirement consulté sur les projets de délibéra-

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
tion des questions soumises au conseil de surveillance, les conditions et
l’organisation du travail dans l’établissement, notamment les pro-
grammes de modernisation des méthodes et techniques de travail et leurs
incidences sur la situation du personnel, la politique générale de forma-
tion du personnel, notamment le plan de formation, ainsi que sur les
critères de répartition de la prime de service, de la prime forfaitaire
technique et de la prime de technicité.
Par ailleurs, le comité doit régulièrement être tenu informé de la
situation budgétaire (recettes et dépenses de l’établissement) et des effec-
tifs prévisionnels et réels de l’établissement.
[240] c) Le comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail
(CHSCT). — Les établissements publics de santé qui comptent au
moins cinquante agents doivent obligatoirement disposer d’un comité
d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) en vertu de
l’article L. 4611-1 C. tr. rendu applicable aux établissements publics de
santé par l’article L. 4111-1 du même code 2. Les règles de fonctionne-
ment du CHSCT sont fixées par le code du travail. Le CHSCT a pour
mission de contribuer à la protection de la santé et à la sécurité des
agents dans leur travail.

[241] E / Le comité de la recherche en matière biomédicale

et de santé publique

Ce comité s’est substitué, en vertu de l’ordonnance du 2 mai 2005,

au comité de coordination hospitalo-universitaire. Dans chaque centre
hospitalier et universitaire est institué un comité de la recherche en
matière biomédicale et de santé publique 3, consulté notamment sur les
conditions dans lesquelles l’établissement organise sa politique de

1. Art. L. 6144-3 CSP.

2. CE, 6 mars 1991, 81267.
3. Art. L. 6142-13 CSP.
 Les institutions de prévention et de soins 253

recherche conjointement avec les universités et avec les établissements

publics scientifiques et technologiques ou autres organismes de
recherche ayant passé une convention d’association au fonctionnement
du centre hospitalier universitaire dans les conditions prévues à l’article
L. 6142-5 1.

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
[242] 4. L’ORGANISATION DES SOINS

L’organisation médicale de l’hôpital a connu au cours des vingt der-

nières années de nombreuses évolutions. Depuis le milieu du XXe siècle,
les services médicaux des hôpitaux s’étaient progressivement spécialisés
sous l’empire des évolutions scientifiques et techniques, au point de sus-
citer des commentaires dénonçant la « balkanisation » de l’hôpital 2. Au
début des années 1980, des réformes ont tenté de réorganiser les struc-
tures médicales dans un souci de pluridisciplinarité des activités, de
regroupement des moyens et d’association de l’ensemble des personnels
à leur fonctionnement. Les lois des 3 janvier 1984 3 et 3 janvier 1985 4
ont institué, dans un climat social agité, des départements destinés à
se substituer aux services. Cette nouvelle organisation n’a été que très
partiellement mise en œuvre. La loi du 31 juillet 1991, tirant les consé-
quences des réformes précédentes, a posé le principe de la « liberté
d’organisation médicale » des établissements publics de santé. Chaque
structure a été habilitée à s’organiser, à sa convenance, en services ou en
départements. En outre la loi a également offert la possibilité de mettre
en place des fédérations de services ou de départements. Autre innova-
tion du texte, l’identification d’unités fonctionnelles, placées sous la res-
ponsabilité d’un praticien hospitalier, et constituant les cellules élémen-
taires de l’organisation hospitalière.
L’ordonnance du 2 mai 2005 5 puis la loi HPST ont remis sur le
métier la définition et les règles applicables aux structures médicales des
hôpitaux. Le principe de liberté d’organisation a été confirmé. L’article
L. 6146-1 résultant de ces textes prévoit que, pour l’accomplissement de
leurs missions, les établissements publics de santé définissent librement

1. Art. L. 6142-13, R. 6142-42 à R. 6142-45 CSP.

2. J.-M. Budet et F. Blondel, L’hospitalisation publique et privée, Berger-Levrault, 2e éd., 2004 ;
D. Debrosse, A. Perrin et G. Vallancien, Rapport au ministre de la Santé sur la modernisation des
statuts de l’hôpital public et de sa gestion sociale, op. cit.
3. No 84-5.
4. No 85-10.
5. No 2005-406.
254 Les institutions

leur organisation interne. Le directeur définit l’organisation de l’établis-

sement en pôles d’activité conformément au projet médical, après avis
du président de la CME et, dans les CHU, du directeur de l’unité de
formation et de recherche médicale. Le directeur de l’ARS peut autoriser
un établissement à ne pas créer de pôles d’activité quand l’effectif médi-
cal de l’établissement le justifie. Les pôles d’activité peuvent comporter
des structures internes de prise en charge des malades. Dans les CHU,
les pôles d’activité clinique et médico-technique sont dénommés pôles

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
hospitalo-universitaires.
Les chefs de pôle sont nommés par le directeur sur présentation
d’une liste élaborée par le président de la CME pour les pôles d’activité
clinique ou médico-technique. En cas de désaccord, le directeur peut
demander une nouvelle liste. En cas de nouveau désaccord, il nomme
les chefs de pôle de son choix. Le mandat des chefs de pôle est renouve-
lable. Pour les pôles hospitalo-universitaires, les listes sont établies
conjointement par le président de la CME et le directeur de l’unité de
formation et de recherche médicale ou le président du comité de coordi-
nation de l’enseignement médical.

[243] 5. LE RÉGIME FINANCIER ET COMPTABLE

Le régime financier et comptable des établissements publics de santé,

a été réformé en profondeur par l’ordonnance du 2 mai 2005 1 simpli-
fiant le régime juridique des établissements de santé, complétée par
l’ordonnance du 1er septembre 2005 2, en liaison avec la modification du
régime de financement des établissements de santé (cf. Les dispositifs de
soins. L’organisation du système hospitalier. Le pilotage budgétaire).
Cette réforme se caractérise notamment par l’instauration d’un état des
prévisions de recettes et de dépenses (EPRD), fixant des crédits évalua-
tifs, qui se substitue au traditionnel budget et à ses crédits limitatifs.

[244] A / Les dispositions générales

Les règles financières applicables aux établissements de santé sont

fixées par les articles L. 6145-1 à L. 6145-17 et les articles réglementaires
R. 6145-1 à R. 6145-73 mais également par dispositions du décret du

1. No 2005-406.
2. No 2005-1112.
 Les institutions de prévention et de soins 255

29 décembre 1962 1 portant règlement général sur la comptabilité

publique auquel renvoie l’article R. 6145-1. Ainsi les principes généraux
de la comptabilité publique d’annualité, d’universalité et d’équilibre
comme les règles de séparation des ordonnateurs et des comptables ou
de paiement après service fait s’appliquent aux établissements hospita-
liers publics 2.
L’exercice budgétaire et comptable couvre la période du 1er janvier
au 31 décembre de l’année 3. Les documents budgétaires sont présentés

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
selon une nomenclature établie par référence au plan comptable général
et qui comporte trois niveaux : les titres qui constituent le niveau de
présentation synthétique, les chapitres qui représentent le niveau de pré-
sentation détaillée, et les comptes d’exécution 4.
En cas de carence du directeur de l’établissement, le directeur de
l’agence régionale de santé peut, après mise en demeure non exécutée
au terme d’un délai de trente jours, procéder au mandatement d’office
d’une dépense ou à l’émission d’office d’un titre de recettes, dans le
cadre de l’état prévisionnel des recettes et des dépenses, ou de déci-
sions modificatives 5.

[245] B / La procédure budgétaire

Depuis la loi HPST, le directeur exerce un rôle prééminent dans la

procédure budgétaire. Il fixe, après avis du directoire, l’état des prévi-
sions de recettes et de dépenses de l’établissement en vertu de l’article
L. 6143-7. Cet EPRD n’est plus soumis au vote de l’instance délibérante
du centre hospitalier comme c’était le cas précédemment en vertu des
textes régissant le conseil d’administration. Toutefois le conseil de sur-
veillance « entend le directeur sur l’état des prévisions de recettes de
dépenses ainsi que sur le programme d’investissement » 6.
L’EPRD n’est pas exécutoire de plein droit mais il est réputé
approuvé si le directeur général de l’ARS n’a pas fait connaître son
opposition dans les conditions fixées par l’article R. 6145-29 CSP. S’agis-
sant de l’Assistance publique - Hôpitaux de Paris, il est précisé que
lorsque l’EPRD est présenté en déséquilibre le directeur général de

1. No 62-1587.
2. D. Peljak, Le droit budgétaire des établissements publics de santé, op. cit.
3. Art. R. 6145-2 CSP.
4. Art. R. 6145-3 CSP.
5. Art. R. 6145-42 CSP.
6. Art. L. 6143-1 CSP.
256 Les institutions

l’ARS peut l’approuver après avis conforme du ministre chargé de la

Santé, de la Sécurité sociale et du Budget 1.
Le tribunal interrégional de la tarification sanitaire et sociale est
compétent pour statuer sur les recours formés contre l’opposition du
directeur général de l’ARS faite à l’approbation de l’EPRD ou de ses
modifications 2.

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
[246] C / Le régime comptable

Les établissements publics de santé sont dotés de comptables directs

du Trésor qui ont la qualité de comptable principal 3. Les postes de
comptable des établissements publics de santé relèvent des services
déconcentrés du Trésor. Pour les établissements les plus importants ou
les groupes d’établissements, il peut être créé un poste comptable spécia-
lisé 4. Les dépenses de fonctionnement des postes comptables hospita-
liers sont à la charge du budget de l’État.
Le comptable informe, à sa demande, l’ordonnateur de la situation
de paiement des mandats et du recouvrement des titres de recettes, de
la situation de trésorerie et de tout autre élément utile à la bonne gestion
de l’établissement. Il paye les mandats dans l’ordre de priorité que lui
indique le directeur 5. Le comptable est seul habilité à recevoir en dépôt
de la part des malades des sommes d’argent, des titres et valeurs mobi-
lières, des moyens de règlement ou des objets de valeur 6.

[247] 6. LES PERSONNELS

La diversité des métiers 7 qui s’exercent au sein de l’hôpital explique

la multiplicité des statuts des personnels. Toutefois une ligne de partage
traditionnelle s’établit entre les personnels médicaux 8 et pharmaceu-
tiques et les autres catégories d’agents.

1. Art. R. 6147-15.
2. Art. L. 6143-4 CSP.
3. Art. L. 6145-8 CSP.
4. Art. R. 6145-54 CSP.
5. Art. L. 6145-8 CSP.
6. Art. R. 1113-2 CSP.
7. I. Sainsaulieu, L’hôpital et ses acteurs, appartenances et égalité, Belin, 2007.
8. T. Lauret et S Rivet, Les médecins à l’hôpital public, statuts et carrières, Berger-Levrault, 2009.
 Les institutions de prévention et de soins 257

[248] A / Les professions médicales et pharmaceutiques

Les médecins, les biologistes, les odontologistes et les pharmaciens

exercent leurs activités au sein des établissements publics de santé sous
des statuts variés. À l’exception des professeurs des universités-praticiens
hospitaliers (PU-PH) et des maîtres de conférences des universités-
praticiens hospitaliers (MCU-PH), ils ne relèvent pas du statut de la

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
fonction publique. Ils sont en principe praticiens hospitaliers, exerçant
à temps plein ou à temps partiel, et constituent des agents publics non
fonctionnaires, nommés et titularisés sur un emploi, et non dans un
grade comme les fonctionnaires 1. Ils peuvent également exercer avec le
statut d’attaché des hôpitaux ou être recrutés dans un cadre
contractuel 2.
[249] a) Les personnels enseignants et hospitaliers. — Dans le cadre des
principes de la réforme de 1958 visant à instituer des praticiens hospita-
liers à temps plein et à créer une organisation hospitalo-universitaire, un
statut de personnels médicaux « bi-appartenants », c’est-à-dire exerçant
à l’hôpital public et à l’université, a été créé. Ces personnels sont chargés
de fonctions d’enseignement et de recherche à l’Université et concomi-
tamment d’activités hospitalières. Ils perçoivent à ce titre une double
rémunération, l’une d’enseignant universitaire et l’autre de praticien hos-
pitalier. Ils peuvent être titulaires ou non. Leur statut est régi par le
décret du 24 février 1984 3 qui a été modifié à de multiples reprises.
Les agents titulaires sont répartis en deux grandes catégories corres-
pondant à deux corps distincts : les professeurs des universités-praticiens
hospitaliers et les maîtres de conférences des universités-praticiens hos-
pitaliers.
Les agents non titulaires se répartissent également en deux catégo-
ries correspondant à deux corps distincts. Les chefs de clinique des uni-
versités-assistants des hôpitaux exercent leurs fonctions dans les disci-
plines cliniques et les assistants hospitaliers universitaires dans les
disciplines biologiques.
[250] b) Les praticiens hospitaliers. — Les praticiens hospitaliers consti-
tuent une catégorie d’agents titulaires exerçant leurs fonctions dans les
établissements publics de santé 4. En réalité, derrière l’apparente unicité
statutaire figurant au 1° de l’article L. 6152-1 depuis l’abrogation de
1. Art. L. 6152-1 CSP.
2. Art. L. 6152-1 CSP.
3. No 84-135.
4. Art. L. 6152-1 CSP.
258 Les institutions

l’article L. 6152-3 par la loi du 17 janvier 2002 1 et les dispositions com-

munes des articles R. 6152-301 à R. 6152-323, subsistent deux catégories
de praticiens, les praticiens hospitaliers à temps plein et les praticiens
hospitaliers à temps partiel.
Les praticiens à temps plein bénéficient d’un véritable statut d’agents
publics non fonctionnaires de l’État, nommés et titularisés sur un
emploi. Leur cadre statutaire est défini par les articles R. 6152-1 à
R. 6152-98. Les praticiens hospitaliers sont nommés à titre permanent

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
et consacrent la totalité de leur activité professionnelle à l’hôpital (dix
demi-journées hebdomadaires). Ils sont recrutés par un concours natio-
nal par discipline et par spécialité et nommés par arrêté du ministre
chargé de la Santé.
Ainsi un cadre juridique unique régit désormais l’emploi des prati-
ciens hospitaliers à temps plein, quels que soient leur discipline ou leur
spécialité mais aussi leur établissement de rattachement. Ce statut
public, également applicable aux personnels « bi-appartenants », pré-
sente la particularité d’autoriser l’exercice d’une activité libérale au sein
même de l’établissement où exerce le praticien 2. Cette activité peut com-
prendre des « consultations, des actes et des soins en hospitalisation » 3.
Elle ne doit pas excéder 20 % de la durée de service hospitalier hebdoma-
daire à laquelle est astreint le praticien. Elle doit faire l’objet d’un
contrat conclu avec l’établissement public de santé sur la base d’un
contrat type d’activité libérale établi par voie réglementaire 4.
Les praticiens hospitaliers à temps partiel sont dans une situation
beaucoup plus précaire. À la suite des ordonnances de 1958, la place
des médecins à temps partiel a été très fortement réduite. Alors qu’ils
représentaient l’immense majorité du corps médical hospitalier avant
la réforme, ils n’ont plus aujourd’hui qu’une place marginale dans les
établissements publics de santé, même si les perspectives de la démogra-
phie médicale pourraient à l’avenir inciter à accroître leur proportion.
Leur statut est régi par les dispositions des articles R. 6152-201 à
R. 6152-277. Ils exercent leurs activités dans les mêmes établissements
que les praticiens hospitaliers à temps plein.
[251] c) Les assistants des hôpitaux. — Les assistants des hôpitaux sont
des praticiens exerçant des fonctions temporaires dans les établissements
publics de santé. Leur statut est régi par les dispositions des articles
R. 6152-501 à R. 6152-550. Les assistants des hôpitaux sont en principe
1. Art. 61-I.
2. Art. L. 6154-1 CSP.
3. Art. L. 6154-2 CSP.
4. Art. L. 6154-4 CSP.
 Les institutions de prévention et de soins 259

recrutés pour une durée initiale soit d’un an, soit de deux ans, renouve-
lable par période d’un an, à concurrence d’une durée totale de six ans 1.
Ils ont vocation à être employés par les hôpitaux non universitaires ou
dans les services de biologie et de pharmacie des CHU.
[252] d) Les praticiens attachés. — Les praticiens attachés sont des pro-
fessionnels exerçant à titre libéral, qui effectuent des activités de soins à
l’hôpital sous forme de vacation. Leur statut est défini par les articles
R. 6152-601 à R. 6152-635. Ils sont recrutés par le directeur de l’établis-

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
sement sur proposition du responsable de la structure prévue pour leur
affectation 2. Le nombre de vacations est lié aux besoins du service. Ils
sont nommés par contrat d’une durée maximale d’un an, renouvelable
dans la limite d’une durée totale de vingt-quatre mois. Au-delà, le renou-
vellement s’effectue par un contrat de trois ans 3.
[253] e) Les praticiens contractuels. — La loi du 31 juillet 1991 4 a auto-
risé les établissements publics de santé à recruter des praticiens contrac-
tuels afin d’introduire de la souplesse dans la gestion du personnel hos-
pitalier et de faciliter les recrutements sur des postes vacants. Les
praticiens contractuels sont régis par les articles R. 6152-401 à R. 6152-
421. Ils peuvent exercer leurs fonctions à temps plein ou à temps partiel.
Leur recrutement n’est possible que dans quatre hypothèses définies par
l’article R. 6152-402, notamment en cas de surcroît occasionnel d’acti-
vité, de remplacement de praticiens hospitaliers, ou lorsqu’il s’avère
impossible d’assurer un recrutement de praticien hospitalier. Le contrat
de recrutement est un contrat administratif 5.
Un statut de praticiens adjoints contractuels, médecins ou pharma-
ciens, a en outre été défini par le décret du 6 mars 1995 6. Les praticiens
adjoints contractuels exercent leurs fonctions à temps plein ou à temps
partiel, dans un ou plusieurs services du même établissement de santé,
ou, « dans l’intérêt du service », dans plusieurs établissements publics de
santé. Leur contrat de recrutement a un caractère administratif 7.
La loi HPST a de plus autorisé le recrutement de médecins, d’odon-
tologistes et de pharmaciens par contrat « sur des emplois présentant
une difficulté particulière à être pourvus » et les a dénommés « clini-
ciens hospitaliers » 8.
1. Art. R. 6152-511 CSP.
2. Art. R. 6152-609 CSP.
3. Art. R. 6152-610 CSP.
4. No 91-748.
5. Art. R. 6152-412 CSP.
6. No 95-569.
7. Art. 15 du décret du 6 mars 1995.
8. Art. L. 6152-1 CSP.
260 Les institutions

[254] B / Les personnels non médicaux

Dans les établissements publics de santé, les personnels non médi-

caux réunissent les personnels administratifs, les personnels soignants et
éducatifs, les personnels médico-techniques et les personnels techniques.
Ils constituent la fonction publique hospitalière et relèvent d’un cadre

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
légal fixé par la loi du 9 janvier 1986 1, qui est le titre IV du statut de la
fonction publique. Ces agents sont également soumis aux dispositions
plus générales de la loi du 13 juillet 1983 2, c’est-à-dire au titre I du
statut général des fonctionnaires. Ce cadre a permis une certaine harmo-
nisation des conditions d’emploi des agents hospitaliers non médicaux
tout en reconnaissant la diversité et la multiplicité des activités profes-
sionnelles exercées. La fonction publique hospitalière compte plus de
700 000 agents et plus de cent métiers.
Ce statut s’applique non seulement aux personnels des établisse-
ments publics de santé mais également à ceux des maisons de retraite
publiques, de la plupart des établissements publics pour mineurs ou
adultes handicapés ou inadaptés et des établissements publics relevant
des services départementaux de l’aide sociale à l’enfance 3. Ainsi les
agents des établissements publics de santé ont la qualité de fonctionnaire
et sont, par conséquent, placés dans une situation légale et réglemen-
taire. Ils sont nommés par un acte unilatéral de l’administration. La
fonction publique hospitalière est organisée et hiérarchisée sur le même
modèle que la fonction publique d’État et la fonction publique territo-
riale. Elle comporte trois catégories (A, B, C) correspondant à des
niveaux de responsabilité et de recrutement.
Au sein de chaque catégorie, les fonctionnaires hospitaliers se répar-
tissent en corps réunissant l’ensemble des grades relevant d’un même
statut particulier 4. Le grade est le « titre qui confère à son titulaire voca-
tion à occuper l’un des emplois qui lui correspondent » 5. De plus,
comme les autres fonctions publiques, la fonction publique hospitalière
obéit au principe de séparation du grade et de l’emploi. Le fonctionnaire
hospitalier est nommé et titularisé au sein des établissements limitative-
ment énumérés à l’article 2 de la loi de 1986.

1. No 86-33.
2. No 83-634.
3. Art. 2 de la loi du 9 janv. 1986.
4. Art. 13 de la loi du 13 juill. 1983.
5. Art. 12 de la loi du 13 juill. 1983.
 Les institutions de prévention et de soins 261

La réforme de 1986, malgré son ampleur, a laissé subsister des caté-

gories d’agents non titulaires. En plus des personnels médicaux qui ne
relèvent pas de la fonction publique hospitalière, les établissements
publics de santé emploient toujours des agents contractuels, par déroga-
tion au principe posé par l’article 3 de la loi du 13 juillet 1983, selon
lequel les emplois permanents doivent être occupés par des fonction-
naires titulaires. En effet la loi du 9 janvier 1986 permet le recrutement
d’agents contractuels (articles 9 et 9-1) pour faire face temporairement

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
à la vacance d’un emploi qui ne peut être immédiatement pourvu par
un fonctionnaire hospitalier, pour exercer des fonctions occasionnelles
d’une durée au plus égale à un an, pour occuper un emploi à temps
partiel inférieur à un mi-temps ou lorsque la nature des fonctions ou les
besoins du service le justifient. Les contractuels sont des agents de droit
public qui relèvent en cas de contentieux des juridictions administratives,
quel que soit l’emploi occupé 1.
En outre, les hôpitaux emploient des agents stagiaires, c’est-à-dire
des agents qui ont vocation à devenir fonctionnaires mais qui en applica-
tion des dispositions statutaires, effectuent une période de stage d’une
durée variable selon le corps 2.
Enfin, des emplois de responsabilité élevée, dits « fonctionnels », sont
soumis à des règles particulières. Le décret du 2 août 2005 3 a modifié le
statut des emplois fonctionnels, augmenté le nombre d’emplois concernés
et amélioré leur rémunération. Ces emplois peuvent être occupés par des
personnels de direction appartenant à la hors-classe de leur corps et des
fonctionnaires d’autres corps, inscrits sur une liste nationale d’aptitude. Ils
sont pourvus par arrêté du directeur général du Centre national de gestion.
Certains emplois de direction font l’objet d’un statut encore plus
exceptionnel. Ils peuvent, en particulier, être confiés à des non-fonction-
naires par dérogation aux règles de l’article 2 du statut général de la
fonction publique 4. Leur liste limitative est fixée par l’article 3 de la loi
du 9 janvier 1986.
[255] a) Les droits et obligations des fonctionnaires hospitaliers. — Le
mode de recrutement est, sauf dérogation prévue par la loi, le concours 5.
Les fonctionnaires hospitaliers peuvent être recrutés sans concours, en
application de la législation sur les emplois réservés, lors de la constitu-

1. TC 3 juin 1996, 03018, p. 542.

2. Art. 37 de la loi du 9 janv. 1986.
3. No 2005-922.
4. Art. 3 de la loi du 9 janv. 1986, no 86-33 modifié par l’art. 11 de la loi HPST.
5. Art. 16 de la loi du 13 juill. 1983 et art. 29 de la loi du 9 janv. 1986.
262 Les institutions

tion initiale d’un corps ou emploi, lorsque le statut particulier de cer-

tains fonctionnaires de catégorie C le prévoit et enfin lorsqu’un fonction-
naire hospitalier change d’établissement pour occuper un emploi auquel
son grade lui donne vocation 1.
Les dispositions du titre I du statut général garantissent l’exercice
des libertés publiques sous réserve des obligations liées au service public
hospitalier. Ainsi les fonctionnaires hospitaliers disposent de la liberté
de réunion, d’opinion, de groupement et du droit de grève. Toutefois un

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
service minimum doit impérativement être assuré. Le droit syndical est
régi par les articles 96 à 98 de la loi du 9 janvier 1986.
Les fonctionnaires hospitaliers sont, à l’instar des autres fonction-
naires, soumis à l’obligation d’obéissance hiérarchique, à l’obligation de
réserve et de discrétion professionnelle, à l’obligation de désintéresse-
ment et à l’interdiction de cumul d’activités.
Les positions statutaires applicables aux agents de la fonction
publique hospitalière sont traditionnelles : activité, détachement, hors-
cadres, disponibilité, accomplissement du service national ou d’activités
dans la réserve opérationnelle, congé parental 2. Les règles régissant la
notation, l’avancement et le reclassement pour raisons de santé sont
fixées aux articles 65 à 76 de la loi du 9 janvier 1986. Les fonctionnaires
ont droit à rémunération après service fait par référence au classement
et à l’échelon indiciaire du grade de l’agent dans son corps. La rémuné-
ration comprend le traitement et les indemnités diverses 3.
Les éléments relatifs à la discipline sont fixés aux articles 81 à 84 de
la loi. Quant aux conditions de cessation de fonction et de pertes
d’emploi elles résultent des articles 85 à 95.
[256] b) Les instances de gestion de la fonction publique hospitalière. —
Comme dans les deux autres fonctions publiques, siège au niveau natio-
nal un conseil supérieur : le Conseil supérieur de la fonction publique
hospitalière 4. Le conseil est obligatoirement saisi pour avis des textes
d’ordre législatif ou réglementaire relatifs à la situation des personnels.
Il peut être saisi de toute question relative à la fonction publique hospi-
talière. La commission des recours du Conseil supérieur de la fonction
publique hospitalière peut être saisie par tout fonctionnaire hospitalier
auquel une sanction disciplinaire a été infligée.

1. Art. 32 de la loi du 9 janv. 1986.

2. Art. 39 à 64 de la loi du 9 janv. 1986.
3. Art. 77 à 80 de la loi du 9 janv. 1986.
4. Art. 11 à 14 de la loi du 9 janv. 1986, décret du 13 oct. 1988 no 88-981.
 Les institutions de prévention et de soins 263

Des commissions administratives paritaires (CAP) connaissent des

questions d’ordre individuel résultant de l’application du statut. Elles
sont obligatoirement consultées sur toutes les mesures relatives à leur
carrière : titularisation, avancement de grade et d’échelon, notation,
licenciement pour insuffisance professionnelle 1. Ces commissions com-
prennent en nombre égal des représentants de l’administration et des
représentants du personnel. Un comité consultatif national est constitué
pour chaque corps de catégorie A recruté et géré au niveau national. Il

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
est consulté sur « les problèmes spécifiques de ses personnels » 2.
[257] La fonction publique hospitalière présente certaines particularités.
D’abord parce que les fonctionnaires hospitaliers, s’ils relèvent d’un
statut unique, sont employés par des établissements publics locaux. Il en
résulte que les fonctionnaires hospitaliers sont nommés par le directeur
de chaque établissement. Ils sont par ailleurs soumis à des contraintes
propres aux activités de soins et missions de service public de leurs éta-
blissements. Les règles traditionnelles de la fonction publique sont ainsi
renforcées, par exemple en matière de secret professionnel, lorsqu’est en
cause le secret médical. De même les obligations de désintéressement et
de probité sont accrues par des dispositions spécifiques. Aux termes de
l’article L. 331-4 CASF, les agents hospitaliers ne peuvent par exemple
recevoir de dons des personnes hébergées dans les établissements
médico-sociaux que dans les conditions fixées à l’article 909 C. civ. 3.
En outre, des conditions spéciales d’aptitude physique peuvent être
imposées aux fonctionnaires hospitaliers en raison des risques liés à leur
activité. Ils sont en particulier soumis à une obligation de vaccination contre
la grippe, l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la grippe
lorsque leurs fonctions les exposent à des risques de contamination 4.
Enfin la durée du travail des fonctionnaires hospitaliers est définie
selon des modalités précises prenant en compte l’organisation particu-
lière du travail à l’hôpital et la nécessité de continuité du service public.
Deux ordonnances du 26 mars 1982 5 en ont précisé les modalités. En
outre les mesures de réduction du temps de travail ont été adaptées
aux spécificités de la fonction publique hospitalière par deux décrets du
4 janvier 2002 6 et du 12 septembre 2002 7. Contrepartie des sujétions
1. Art. 17 à 22 de la loi du 9 janv. 1986 et décret du 18 juill. 2003 no 2003-655.
2. Art. 25 de la loi du 9 janv. 1986.
3. CE, 2 déc. 1991, 87748.
4. Art. L. 3111-4 CSP.
5. No 82-272 relative à la durée hebdomadaire du travail et no 82-298 relative au travail à temps partiel.
6. No 2002-9.
7. No 2002-1162.
264 Les institutions

imposées par les obligations de continuité du service public hospitalier,

des indemnités peuvent être versées aux fonctionnaires hospitaliers en
plus de leur traitement, notamment en compensation des astreintes ou
en cas de dépassement, pour les besoins du service, de la durée normale
du travail.
Depuis la loi du 26 juillet 1991 1, les ressortissants des autres États
membres de l’Union européenne peuvent accéder aux corps, grades et
emplois de la fonction publique hospitalière dès lors que les fonctions

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
exercées « soit sont séparables de l’exercice de la souveraineté, soit ne
comportent aucune participation directe ou indirecte à l’exercice de pré-
rogatives de puissance publique de l’État ou des autres collectivités
publiques ». De plus, le principe d’équivalence des diplômes européens
s’applique à la fonction publique hospitalière en application des décrets
du 20 juin et du 19 décembre 2001 2.

[258] 7. LES BIENS ET LES CONTRATS

DES ÉTABLISSEMENTS PUBLICS DE SANTÉ

[259] A / Le régime des biens immobiliers

Aux termes de la jurisprudence du Conseil d’État, les biens apparte-

nant à un établissement public, qu’il soit administratif ou industriel et
commercial, font partie de son domaine public, lorsqu’ils sont affectés
au service public dont cet établissement a la charge et sont spécialement
aménagés à cet effet 3. Ainsi les bâtiments et dépendances diverses (par-
king, jardins, etc.) des établissements publics de santé appartiennent au
domaine public et sont soumis aux règles relatives à la domanialité
publique, dès lors qu’ils sont affectés au service public et spécialement
aménagés pour répondre aux besoins auxquels ils sont affectés 4. Les
biens des établissements publics de santé qui ne remplissent pas ces deux
conditions cumulatives relèvent du domaine privé de ces établissements.
La conséquence de l’appartenance au domaine public est la soumission
à des règles strictes, exorbitantes du droit commun. Les biens du

1. No 91-715.
2. No 2001-532 et 2001-1208 ; voir également Cour de justice des Communautés européennes,
9 sept. 2003, C 285/01, Isabel Burbaud contre ministère de l’Emploi et de la Solidarité.
3. CE, Assemblée, 23 oct. 1998, Électricité de France, 160246, p. 365, concl. Arrighi de Casanova.
4. CE, section, 19 oct. 1956, société Le Béton, p. 375, concl. Long.
 Les institutions de prévention et de soins 265

domaine public sont inaliénables, imprescriptibles 1 et protégés contre

les occupants sans titre.
L’article L. 6148-2 CSP prévoit qu’un bien immobilier appartenant
à un établissement public de santé ou à une structure de coopération
sanitaire dotée de la personnalité morale publique peut faire l’objet d’un
bail emphytéotique prévu à l’article L. 451-1 C. rur. et de la pêche mari-
time, en vue de l’accomplissement, pour le compte de l’établissement ou
de la structure, d’une mission concourant à l’exercice du service public

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
dont ils sont chargés ou en vue de la réalisation d’une opération d’intérêt
général relevant de leur compétence.
Un bien immobilier appartenant à un établissement public de santé
ou à une structure de coopération sanitaire dotée de la personnalité
morale publique peut également faire l’objet d’un bail emphytéotique
en vue de la réalisation d’une opération répondant aux besoins d’un
autre établissement public de santé avec lequel ils conduisent une action
de coopération.
Préalablement à la conclusion d’un de ces baux, l’établissement
public de santé ou, le cas échéant, la structure de coopération sanitaire
dotée de la personnalité morale publique, doit définir dans un pro-
gramme fonctionnel les besoins que le preneur à bail doit s’engager à
satisfaire.
Lorsqu’ils concernent les missions prévues à l’article L. 6111-1 CSP,
ces baux doivent être conformes aux objectifs du schéma régional
d’organisation des soins 2. De plus, en application de l’article L. 6148-
5-3 CSP, ces baux doivent, à peine de nullité, comporter des clauses
portant sur :
— leur durée, strictement adaptée à l’objet du contrat ;
— la transparence et les règles de contrôle relatives aux modalités
et aux éléments de calcul de l’assiette de la rémunération de l’emphyté-
ote et leur évolution, en distinguant l’investissement, le fonctionnement
et le coût financier ;
— le montage financier et les garanties financières prévues ;
— le contrôle de la qualité et le lien entre cette qualité et la rémuné-
ration du cocontractant, ainsi que les conditions d’application d’éven-
tuelles sanctions ;
— les modalités de contrôle des opérations ;
— les moyens d’assurer la continuité du service.

1. Art. L. 6148-1 CSP.

2. Art. L. 6148-4 CSP.
266 Les institutions

[260] B / Le régime des marchés publics

La passation de contrats de travaux, de fournitures ou de services

par les établissements publics de santé est soumise aux dispositions du
code des marchés publics 1. L’article 1er de ce code précise que les mar-
chés publics sont les contrats conclus à titre onéreux avec des personnes

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
publiques ou privées par les personnes morales de droit public, pour
répondre à leurs besoins en matière de travaux, de fournitures ou de
services.
Les marchés publics de travaux ont pour objet la réalisation de tous
travaux de bâtiment ou de génie civil à la demande d’une personne
publique exerçant la maîtrise d’ouvrage. Les marchés publics de fourni-
tures ont pour objet l’achat, la prise en crédit-bail, la location ou la
location-vente de produits ou matériels.
Les marchés publics de services ont pour objet la réalisation de pres-
tations de services.
Quel que soit leur montant, les marchés publics sont subordonnés
au respect des trois principes fondamentaux suivants 2 :
— le principe de liberté d’accès à la commande publique ;
— le principe d’égalité de traitement des candidats ;
— le principe de transparence des procédures.
Ces principes visent, tout en responsabilisant les acheteurs publics,
à assurer l’efficacité de la commande publique et la bonne utilisation
des deniers publics. Pour ce faire, ils exigent une définition préalable et
précise des besoins de l’acheteur public, le respect des obligations de
publicité et de mise en concurrence ainsi que le choix de l’offre économi-
quement la plus avantageuse.
Le code des marchés publics impose aux acheteurs publics certaines
procédures de passation en fonction notamment du montant prévision-
nel des besoins à satisfaire 3.
Afin d’assurer le respect du principe de liberté d’accès à la com-
mande publique et une mise en concurrence effective, le code des mar-
chés encadre également les formalités de publicité des marchés 4. Ces
formalités sont considérées par la jurisprudence administrative comme
une formalité substantielle dont l’omission entache le marché de nullité.

1. Art. 2 CM.
2. Art. 1er CM.
3. Art. 26 CMP.
4. Art. 39 et 40 CMP.
 Les institutions de prévention et de soins 267

[261] C / Les contrats de partenariat public/privé

Institués par l’ordonnance du 17 juin 2004 1, les contrats de partena-

riat, désignés sous le sigle « PPP », partenariat public/privé, sont une
nouvelle forme de contrat administratif qui permet d’associer un tiers
au financement, à la conception, la réalisation, la transformation,
l’exploitation, la maintenance et la gestion d’équipements et de services

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
publics et d’assurer un partage des risques.
Les contrats de partenariat sont des contrats administratifs par les-
quels la personne publique 2 confie à un tiers, après publicité et mise
en concurrence, pour une période déterminée en fonction de la durée
d’amortissement des investissements ou des modalités de financement
retenues, une mission globale ayant pour objet la construction ou la
transformation, l’entretien, la maintenance, l’exploitation ou la gestion
d’ouvrages, d’équipements ou de biens immatériels nécessaires au service
public ainsi que tout ou partie de leur financement à l’exception de
toute participation en capital. Le cocontractant de la personne publique
assure la maîtrise d’ouvrage des travaux à réaliser. En outre, il peut se
voir confier tout ou partie de la conception des ouvrages.
La rémunération du cocontractant fait l’objet d’un paiement par la
personne publique pendant toute la durée du contrat. Elle est liée à des
objectifs de performance assignés au cocontractant. La passation de ces
contrats est soumise aux mêmes principes fondamentaux que ceux appli-
cables en matière de marchés publics (principe de liberté d’accès à la
commande publique, principe d’égalité de traitement des candidats,
transparence et objectivité des procédures). La passation du contrat est
ainsi subordonnée au respect des obligations de publicité et de mise en
concurrence ainsi qu’au choix de l’offre économiquement la plus
avantageuse.

Les contrats de partenariat ne peuvent être conclus que pour la réali-

sation de projets pour lesquels une évaluation, à laquelle la personne
publique procède avant le lancement de la procédure de passation,
montre que, compte tenu de la complexité du projet, la personne
publique n’est pas objectivement en mesure de définir seule et à l’avance
les moyens techniques pouvant répondre à ses besoins ou d’établir le

1. No 2004-559.
2. Art. 1er de l’ordonnance pour l’État et ses établissements publics et art. L. 1414-1 CGCT pour
celles-ci et leurs établissements publics.
268 Les institutions

montage financier ou juridique du projet, que le projet présente un

caractère d’urgence ou que ce procédé présente un bilan entre les avan-
tages et les inconvénients plus favorable que ceux d’autres contrats de
la commande publique 1. Ces contrats doivent respecter les objectifs du
schéma régional d’organisation des soins 2.
L’article L. 1414-12 CGCT impose de faire figurer certaines clauses
dans les contrats de partenariat : durée, conditions dans lesquelles est
établi le partage des risques, objectifs de performance assignés au cocon-

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
tractant, notamment en ce qui concerne la qualité des prestations de
services, la qualité des ouvrages et équipements, les conditions dans les-
quelles ils sont mis à la disposition de la personne publique et, le cas
échéant, leur niveau de fréquentation, la rémunération du
cocontractant…

[262] 3 | Les établissements de santé privés

Le code de la santé publique ne définit pas la notion d’établissement
de santé privé. Néanmoins, peut être qualifiée d’établissement de santé
privé toute structure de soins et de prévention dont la gestion est confiée
à une personne de droit privé et qui assure tout ou partie des missions
définies par les articles L. 6111-1 et L. 6111-2.
Depuis la réforme hospitalière de 1991, on assiste à une unification
partielle du régime juridique des établissements de santé, qu’ils soient
publics ou privés : nécessité d’une autorisation de fonctionnement, sou-
mission de l’ensemble des établissements de santé aux schémas d’organi-
sation des soins, obligation d’évaluation notamment sur la base de réfé-
rentiels établis par la Haute Autorité de santé 3, obligation de
contractualisation avec l’agence régionale 4.
Cependant le code de la santé publique comporte des dispositions
spécifiques applicables aux établissements privés 5. L’article L. 6161-1
prévoit ainsi que, quel que soit le statut de l’établissement de santé privé,
ses salariés sont représentés dans les conseils d’administration, dans les
conseils de surveillance ou dans les organes qui en tiennent lieu. Les
praticiens qui exercent leur activité dans un établissement privé

1. Art. L. 1414-2 CGCT.

2. Art. L. 6148-4 CSP.
3. Art. L. 6113-1 et L. 6113-2 CSP.
4. Art. L. 6114-1 CSP.
5. Titre VI du livre Ier de la sixième partie.
 Les institutions de prévention et de soins 269

« forment de plein droit une conférence médicale, chargée de veiller à

l’indépendance professionnelle des praticiens et de participer à l’évalua-
tion des soins » 1. Adaptation de la commission médicale d’établissement
des structures publiques, cette conférence créée par la loi du 31 juillet
1991 assure la représentation du corps médical dans les établissements
privés. Elle est obligatoirement consultée sur la politique médicale de
l’établissement ainsi que sur les prévisions annuelles d’activités d’établis-
sement qui sont communiquées à l’agence régionale de santé.

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
Enfin, les établissements de santé privés doivent disposer d’un
comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail 2, d’un comité
de lutte contre les infections nosocomiales et d’une équipe opération-
nelle d’hygiène hospitalière 3, d’un comité du médicament et des disposi-
tifs médicaux stériles 4 ainsi que d’une commission des relations avec les
usagers et de la qualité de la prise en charge 5, à l’instar des établisse-
ments publics.
En ce qui concerne l’organisation des activités pharmaceutiques au
sein des établissements de santé privés, la législation les autorise à dispo-
ser d’une ou plusieurs pharmacies à usage intérieur, dont l’activité est
en principe limitée à leurs malades 6. Les pharmacies à usage intérieur
des établissements de santé privés sont soumises aux mêmes conditions
d’ouverture et de fonctionnement que celles des pharmacies des établis-
sements publics de santé 7. Dans les établissements de santé privés, la
gérance d’une pharmacie à usage intérieur est assurée par un pharma-
cien salarié, qui est lié à l’établissement par un contrat de gérance
conforme à un contrat type fixé par arrêté du ministre chargé de la
Santé, après avis du conseil national de l’ordre des pharmaciens 8.
Jusqu’à la loi du 18 décembre 2003 9, les établissements de santé
privés relevaient de deux systèmes de financement distincts selon qu’ils
participaient ou non au service public hospitalier. Les hôpitaux privés
participant au service public étaient soumis au régime de la dotation
globale tandis que les établissements à but lucratif relevaient d’un sys-
tème de tarification à la journée et de forfaits liés aux actes réalisés. Ce

1. Art. L. 6161-2 CSP.

2. Art. L. 4611-1 C. tr. applicable aux établissements de santé en vertu de l’art. L. 4111-1 du
même code.
3. Art. R. 6111-7 CSP.
4. Art. L. 5126-5 CSP.
5. Art. L. 1112-3 CSP.
6. Art. L. 5126-1 CSP.
7. Art. R. 5126-1 s. CSP.
8. Art. R. 5126-34 CSP.
9. No 2003-1199.
270 Les institutions

dernier régime concernait également des établissements privés à but non

lucratif qui n’avaient pas opté pour la dotation globale. Le nouveau
régime de la tarification à l’activité s’applique, depuis le 1er mars 2005,
à l’ensemble des établissements de santé privés, titulaires d’autorisations
d’activités en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie 1.
Les établissements de santé privés sont bien sûr soumis à des règles
comptables propres résultant de leur régime juridique (sociétés, associa-
tions, fondations…) mais ils doivent, en tout état de cause, tenir des

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
comptabilités distinctes permettant d’identifier les recettes des dépenses
relatives aux activités réalisées dans les unités de soins de longue durée
ou dans les services des établissements sociaux ou médico-sociaux lors-
qu’ils exercent de telles activités 2.

[263] 1. LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ PRIVÉS

D’INTÉRÊT COLLECTIF

Depuis la loi du 31 décembre 1970, des liens étroits avaient été éta-
blis entre certains établissements privés et le service public hospitalier.
Les établissements de santé privés avaient en effet la possibilité de parti-
ciper au service public. Cette participation imposait à l’établissement de
respecter les obligations du service public hospitalier mais ne lui confé-
rait pas de prérogatives de puissance publique.
Les établissements de santé privés assurant l’exécution du service
public hospitalier étaient assimilés aux établissements publics de santé
en ce qui concerne l’accès des assurés sociaux et des bénéficiaires de
l’aide sociale. Néanmoins les rapports des malades comme du personnel
avec ces établissements restaient régis par le droit privé et relevaient de
la compétence des tribunaux judiciaires.
La participation à l’exécution du service hospitalier n’était ouverte
qu’aux établissements de santé privés à but non lucratif, et sur leur
demande ou sur celle de la personne morale dont ils dépendaient. La
décision d’admission à participer au service public était prise par le
directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation territorialement com-
pétente. Tout refus d’admission devait être motivé. En outre, pour être
admis à participer à l’exécution du service public, les établissements
devaient répondre à des conditions d’organisation et de fonctionnement

1. P. Expert, La tarification à l’activité, médecine et gestion : une dynamique nouvelle, Berger-

Levrault, 2004.
2. Art. R. 6161-1 CSP.
 Les institutions de prévention et de soins 271

fixées par décret. L’autorité sanitaire pouvait mettre fin à cette participa-
tion, soit à la demande de l’établissement, soit d’office après mise en
demeure si l’établissement n’était plus en mesure d’exécuter correcte-
ment ses obligations, s’il ne respectait pas ses engagements ou s’il ne
remplissait plus les conditions légales ou réglementaires.
Le régime des établissements de santé privés participant à l’exécu-
tion du service public hospitalier était semblable à celui des établisse-

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
ments publics de santé en ce qui concerne leur régime financier, l’obliga-
tion d’adopter un projet d’établissement et la nécessité de comporter
une commission médicale élue par les praticiens.
Ce régime juridique spécifique a été abrogé par la loi HPST qui a
supprimé, en droit positif, la notion de service public hospitalier. Toute-
fois, au cours de la discussion parlementaire, a été introduite une nou-
velle catégorie d’établissements : les établissements de santé privés
d’intérêt collectif (ESPIC) 1. Le code qualifie d’ESPIC les centres de lutte
contre le cancer et les établissements de santés privés gérés par des orga-
nismes sans but lucratif qui en font la déclaration auprès de l’agence
régionale de santé. Ces établissements doivent respecter à l’égard des
patients et pour l’ensemble de leurs missions les obligations d’égalité
d’accès et de continuité des soins prévues par l’article L. 6112-3 pour
les missions de service public assumé par les établissements de santé. Ils
doivent en outre appliquer aux assurés sociaux des tarifs fixés en appli-
cation des articles L. 162-20 et L. 162-26 CSS. Un régime analogue a
d’ailleurs été établi par l’article 124 de la loi HPST pour le secteur social
et médico-social. Peuvent ainsi être qualifiées d’établissements et services
sociaux et médico-sociaux privés d’intérêt collectif (ESSMSIC) des
structures qui exercent leurs missions dans un but non lucratif et dont
la gestion est désintéressée mais aussi, curieusement, les établissements
commerciaux ayant conclu une convention d’aide sociale.
Les établissements de santé privés à but non lucratif sont gérés prin-
cipalement par des associations, des congrégations religieuses, des fon-
dations ou des mutuelles. Les centres de lutte contre le cancer consti-
tuent également des établissements de santé de droit privé. Cette
solution a été dégagée par le Tribunal des conflits 2, puis consacrée par
le législateur 3. Ces établissements relèvent d’un régime juridique spéci-
fique. La liste des centres de lutte contre le cancer est fixée par le ministre

1. Art. L. 6161-5 CSP.

2. Centre régional de lutte contre le cancer « Eugène Marquis », 20 nov. 1961, p. 879.
3. Art. L. 6162-1 à L. 6162-13 CSP.
272 Les institutions

chargé de la Santé 1 et la composition de leur conseil d’administration

est définie par la loi 2.

[264] 2. LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ PRIVÉS

À BUT LUCRATIF

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
Si le code de la santé publique distingue expressément les établisse-
ments de santé privés à but lucratif des établissements de santé sans
but lucratif, il n’en précise pas pour autant les critères d’identification.
Toutefois le Conseil d’État dans un avis de sa section sociale en date du
12 janvier 1985 3 a précisé que la catégorie des établissements à but non
lucratif exclut « non seulement les établissements qui, à raison du statut
de la personne morale dont ils dépendent, sont par nature des établisse-
ments à but lucratif, mais également ceux qui, bien que constitués sous
forme d’association ou sous toute autre forme de personne morale à
caractère non lucratif, se livrent, en fait, à des activités lucratives ».
La plupart des établissements de santé privés à but lucratif sont
gérés par des sociétés commerciales (société en nom collectif, société en
commandite simple, société anonyme, société anonyme à responsabilité
limitée…) au terme de montages de plus en plus sophistiqués. En outre,
les médecins libéraux intervenant dans ces établissements peuvent se
regrouper en fonction d’une ou plusieurs disciplines, sous forme de
sociétés civiles. Enfin une nouvelle forme d’organisation des établisse-
ments de santé privés à but lucratif se développe ces dernières années
sous forme de chaînes d’établissements, qui sont actuellement les princi-
paux acteurs de la restructuration du secteur des cliniques.
Les établissements de santé à but lucratif pouvaient, sous le régime
antérieur à la loi HPST, assurer le service public hospitalier sous la
forme d’une concession, qui constituait un contrat administratif conclu
entre le représentant légal de l’établissement de santé et l’État, représenté
par le directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation territorialement
compétente. Cette concession pouvait porter sur tout ou partie de l’acti-
vité de l’établissement. L’établissement de santé devait, quant à lui, satis-
faire aux obligations de service public imposées aux établissements de
santé. À l’instar des établissements publics de santé, l’établissement
devait également recevoir les bénéficiaires de l’aide sociale. Une autre

1. Art. L. 6162-3 CSP.

2. Art. L. 6162-7 CSP.
3. 337 103, Études et Documents du Conseil d’État 1986, no 37, p. 183.
 Les institutions de prévention et de soins 273

formule, l’association au fonctionnement du service public hospitalier

était ouverte aux établissements de santé privés. Cette association faisait
l’objet d’un contrat conclu entre l’établissement de santé privé et un
établissement public de santé ou un syndicat interhospitalier.
Désormais les établissements commerciaux peuvent exercer des mis-
sions de service public, comme les établissements publics de santé, sur
le fondement l’article L. 6112-1.

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
[265] 4 | Les coopérations hospitalières

La maîtrise des dépenses de santé impose de disposer d’une offre de

soins garantissant la meilleure prise en charge des malades au meilleur
coût. Pour répondre à cet objectif, les complémentarités entre tous les
établissements de santé, qu’ils soient publics ou privés, ont été recher-
chées et développées. Dans le cadre de la loi du 31 décembre 1970 1
portant réforme hospitalière, avaient été institués des instruments de
coopération entre établissements comme les syndicats interhospitaliers.
L’objectif initial était de mettre en commun des équipements et des
services.
La loi du 31 juillet 1991 2 portant réforme hospitalière a élargi ces
instruments de coopération en permettant aux établissements de santé
de recourir à de nouvelles formes juridiques comme les groupements
d’intérêt public (GIP) et les groupements d’intérêt économique (GIE).
L’ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation
publique et privée a, en outre, créé le groupement de coopération sani-
taire (GCS) destiné à favoriser les coopérations entre les établissements
publics de santé et les établissements de santé privés, encore insuffi-
samment développées. Concomitamment a été développé le concept de
réseaux de soins destiné à faciliter les coopérations entre la médecine de
ville et les hôpitaux.
La loi du 27 juillet 1999 3 portant création d’une couverture médicale
universelle puis la loi du 4 mars 2002 4 relative aux droits des malades
et à la qualité du système de santé ont modifié le régime juridique des
syndicats interhospitaliers, des groupements de coopération sanitaire et

1. No 70-1318.
2. No 91-748.
3. No 99-641.
4. No 2002-303.
274 Les institutions

des réseaux de soins transformés en réseaux de santé 1. L’ordonnance du

4 septembre 2003 2 portant simplification de l’organisation et du fonc-
tionnement du système de santé a une nouvelle fois modifié le statut
juridique du groupement de coopération sanitaire, dans le but de facili-
ter les coopérations. Enfin la loi HPST a créé un statut nouveau, celui
des communautés hospitalières de territoire (CHT).
Ces coopérations peuvent être organiques, lorsqu’elles entraînent la
création d’une nouvelle personne morale entre les différentes parties,

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
ou simplement fonctionnelles lorsqu’il s’agit de mettre en commun des
activités sans instituer une nouvelle structure. Il est à noter que dans
certains cas, les coopérations hospitalières ne sont pas seulement des
facultés d’ordre contractuel mais font l’objet d’une obligation juridique.

[266] 1. LES CONVENTIONS DE COOPÉRATION

Aux termes de l’article L. 6134-1, les établissements publics de santé

peuvent participer à des actions de coopération, y compris internatio-
nales, avec des personnes de droit public et privé. Les conventions
conclues à cet effet, purement fonctionnelles, constituent les instruments
juridiques les plus couramment utilisées pour les actions de coopération
des établissements de santé, compte tenu de leur souplesse et de leur
simplicité d’utilisation. Il s’agit de contrats administratifs, signés par
les représentants légaux de chacun des établissements partenaires. Les
conventions de coopération trouvent à s’appliquer principalement en
matière d’utilisation partagée d’équipements matériels lourds (scanner,
IRM…).

[267] 2. LES SYNDICATS INTERHOSPITALIERS

Les syndicats interhospitaliers pouvaient, avant 2005, être créés à la

demande de deux ou plusieurs établissements de santé assurant le service
public hospitalier, dont l’un au moins devait être un établissement public
de santé. Ils pouvaient être chargés de créer et de gérer des services
communs, d’assurer des missions administratives et économiques ou être
autorisés à exercer certaines missions d’un établissement de santé,
notamment en matière de soins.
1. H. Tanguy, « Les réseaux de santé », JuriSanté, décembre 2001.
2. No 2003-850.
 Les institutions de prévention et de soins 275

Les syndicats interhospitaliers constituaient des établissements

publics mais n’avaient pas le statut d’établissement public de santé.
Toutefois depuis le 1er janvier 2005, aucun syndicat interhospitalier ne
peut plus être créé en vertu d’un alinéa ajouté à l’article L. 6134-1 par
l’ordonnance du 4 septembre 2003. Les syndicats interhospitaliers exis-
tants doivent être transformés dans les trois ans suivant l’entrée en
vigueur de la loi HPST, soit en communauté hospitalière de territoire,
soit en groupement de coopération sanitaire, soit en groupement d’inté-

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
rêt public 1.

[268] 3. LES GROUPEMENTS D’INTÉRÊT PUBLIC

La forme juridique du groupement d’intérêt public (GIP) a été créée

pour les besoins de la recherche par la loi du 15 juillet 1982 d’orientation
et de programmation pour la recherche et le développement technolo-
gique de la France 2. Les dispositions de cette loi ont été étendues au
domaine de l’action sanitaire et sociale par l’article 22 de la loi du
23 juillet 1987 3 relative au mécénat. Un décret du 7 novembre 1988 4 en
a précisé les règles d’organisation et de fonctionnement.
Le GIP, personne morale de droit public 5, doté de l’autonomie juri-
dique et financière, est constitué dans le cadre d’une convention réunis-
sant des personnes morales de droit public ou privé. Les personnes
morales de droit public, les entreprises nationales et les personnes
morales de droit privé chargées de la gestion d’un service public doivent
ensemble disposer de la majorité des voix dans l’assemblée du groupe-
ment et dans son conseil d’administration.
La finalité poursuivie par un groupement d’intérêt public est d’exer-
cer pendant une durée limitée des activités dans le domaine de l’action
sanitaire et sociale, notamment des actions de formation ou de gestion
en commun d’équipements ou de services d’intérêt commun nécessaires
à ces activités. Toutefois un GIP ne saurait en aucun cas être lui-même
en charge des missions de diagnostic, de surveillance et de soins qui
sont, en vertu de l’article L. 6111-1, celles des établissements de santé 6.

1. Art. 23.
2. No 82-610.
3. No 87-571.
4. No 88-1034.
5. CE, avis du 15 oct. 1985, 338 385 ; TC, 14 févr. 2000, 3170, p. 748.
6. CE, Section sociale, avis du 1er août 1995, 358047.
276 Les institutions

La création d’un GIP donne lieu à l’élaboration d’une convention

constitutive, dont les clauses fixent les modalités de participation, les
obligations et les apports respectifs des parties (participation financière,
mise à disposition de moyens humains, technique et logistique). La for-
mule du GIP s’est peu développée dans le domaine hospitalier, compte
tenu de sa durée limitée et des contraintes administratives et financières
particulièrement lourdes qui s’y attachent.

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
[269] 4. LES GROUPEMENTS D’INTÉRÊT ÉCONOMIQUE

Le groupement d’intérêt économique (GIE) a été créé par l’ordon-

nance du 23 septembre 1967 1 modifiée par la loi du 13 juin 1989 2. Il
constitue, d’une certaine manière, une personne juridique intermédiaire
entre l’association de la loi de 1901 et les sociétés commerciales. Dans
le domaine hospitalier, des GIE ont été créés pour la gestion d’équipe-
ments lourds (scanners, IRM) ou pour la fourniture de prestations infor-
matiques. Cette formule a connu plus de succès que le GIP en raison de
sa souplesse et de sa pérennité, mais aussi de son régime juridique rele-
vant du droit privé.
Le GIE réunit deux ou plusieurs personnes physiques ou morales
dans le but de mettre en œuvre tous les moyens propres à faciliter ou à
développer leurs activités économiques, à améliorer ou à accroître les
résultats de cette activité. Comme pour les GIP, les GIE ne peuvent se
voir confier la réalisation de missions de soins dévolues aux établisse-
ments de santé 3. De plus des établissements publics de santé ne peuvent
constituer entre eux un GIE qu’à titre exceptionnel. En effet cette for-
mule juridique ne doit pas être utilisée pour échapper aux règles du droit
administratif et de la comptabilité publique.
Le GIE est une personne morale de droit privé, distincte des
membres qui la composent, et dotée de la capacité juridique dès son
immatriculation au registre du commerce. La création d’un GIE suppose
la passation d’un contrat dit « contrat constitutif » qui laisse une grande
liberté à ses rédacteurs. Cette formule de coopération a été étendue au
cadre communautaire par le règlement du Conseil des communautés
européennes du 25 juillet 1987 4 et prévue aux articles L. 252-1 à L. 252-

1. No 67-821.
2. No 89-377.
3. Cf. avis du CE précité du 1er août 1995, 358047.
4. 2137/85.
 Les institutions de prévention et de soins 277

12 C. com. Le régime juridique du groupement européen d’intérêt éco-

nomique est très proche de celui du GIE.

[270] 5. LES GROUPEMENTS DE COOPÉRATION SANITAIRE

Le groupement de coopération sanitaire (GCS) constitue une nou-

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
velle forme de coopération organique créée par l’ordonnance du 24 avril
1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée. L’ordon-
nance du 4 septembre 2003 1 et le décret du 26 décembre 2005 2 ont
aménagé ses règles de fonctionnement et en ont fait l’instrument privilé-
gié de coopération en matière hospitalière. Le GCS s’est en particulier
largement substitué au syndicat interhospitalier 3.
Le GCS a pour objet de faciliter, d’améliorer ou de développer l’acti-
vité de ses membres 4. Il peut être constitué pour organiser ou gérer
des activités administratives, logistiques, techniques, médico-techniques,
d’enseignement ou de recherche. Il peut également permettre de réaliser
ou de gérer des équipements d’intérêt commun et, dans ce cas, être titu-
laire de l’autorisation d’installation d’équipements lourds. Enfin il
permet des interventions communes de professionnels médicaux et non
médicaux exerçant dans les établissements ou centres de santé membres
du groupement ainsi que des professionnels libéraux membres du
même groupement 5.
Le groupement poursuit un but non lucratif. Il acquiert la personna-
lité morale à dater de la publication de sa convention constitutive après
approbation par le directeur général de l’agence de santé. Le GCS peut
être constitué par des établissements de santé publics ou privés, des éta-
blissements médico-sociaux, des centres de santé et des pôles de santé,
des professionnels médicaux libéraux exerçant à titre individuel ou en
société. Il doit comprendre au moins un établissement de santé. Le grou-
pement est une personne morale de droit public s’il réunit exclusivement
des personnes de droit public ou des personnes de droit public et des
professionnels libéraux. Il est de droit privé s’il est exclusivement consti-

1. No 2003-850.
2. No 2005-1681.
3. Art. L. 6133-1 à L. 6133-9, R. 6133-1 à R. 6133-25 CSP.
4. Art. L. 6133-1 CSP.
5. M. Cormier, « Mutations et enjeux des coopérations hospitalières », AJDA, 27 févr. 2006, p. 416 ;
A. Bérard, M. Daigne, A. Dômont, M. Hannoun, V. Leroux et A.-M. Mezzadri, Réformer la santé
par les réseaux, Éditions de santé, 2004.
278 Les institutions

tué de personnes de droit privé. Dans les autres cas, sa nature juridique
est fixée par les membres dans la convention constitutive 1.

[271] 6. LES FÉDÉRATIONS MÉDICALES INTERHOSPITALIÈRES

Dans le souci de rapprocher des activités médicales, deux ou plu-

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
sieurs centres hospitaliers peuvent, par voie de délibérations concor-
dantes de leurs conseils d’administration, décider de regrouper certaines
de leurs structures, en fédération médicale hospitalière, sous réserve
d’avoir recueilli l’accord des responsables de ces structures 2.

[272] 7. LES COMMUNAUTÉS HOSPITALIÈRES DE TERRITOIRE

Une nouvelle structure juridique de coopération entre établissements

de santé, la communauté hospitalière de territoire (CHT), a été intro-
duite dans le code de la santé publique par la loi HPST 3. Elle avait été
proposée dans le cadre du rapport Larcher pour favoriser le regroupe-
ment des structures hospitalières publiques.
Désormais des établissements publics de santé peuvent conclure une
convention de communautés hospitalières de territoire afin de mettre en
œuvre une stratégie commune et de gérer en commun certaines fonctions
et activités grâce à des délégations ou des transferts de compétences
entre les établissements ou grâce à la télémédecine. Un établissement
public médico-social peut participer aux actions menées dans le cadre
d’une telle convention. Un établissement public de santé ne peut être
partie qu’à une seule convention de CHT.
La convention de CHT est soumise à l’approbation du directeur
général de l’ARS. Elle définit le projet médical commun et les compé-
tences et activités qui sont déléguées ou transférées entre les établisse-
ments partenaires ainsi que les modalités de mise en cohérence des
contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, des projets d’établisse-
ment, des plans de financement et des programmes d’investissement des
établissements. Elle fixe également la composition du conseil de sur-
veillance, du directoire et des organes représentatifs du personnel de
l’établissement siège de la communauté hospitalière de territoire, qui

1. Art. L. 6133-3 CSP.

2. Art. L. 6135-1 CSP.
3. Art. L. 6132-1 CSP.
 Les institutions de prévention et de soins 279

comprennent chacun des représentants des établissements parties à la

convention 1.
Le directeur de l’ARS peut demander à un ou plusieurs établisse-
ments de santé de conclure une convention de CHT lorsque la qualité
et la sécurité des soins le justifient ou qu’un déséquilibre financier impor-
tant est constaté. Si la demande n’est pas suivie d’effet le directeur géné-
ral de l’ARS « peut prendre toutes les mesures appropriées pour que
les établissements concernés concluent une convention de communauté

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
hospitalière de territoire » 2.

[273] SECTION 2
Les autres structures

L’exercice en médecine de ville n’est, en général, pas soumis à des

règles particulières relevant du droit de la santé ou de l’assurance mala-
die. Bien évidemment les personnes doivent remplir les conditions impo-
sées pour l’exercice de leur profession 3. Mais dans la plupart des cas,
leur installation n’est pas soumise à un régime juridique particulier. Il
n’entre pas dans le cadre de cet ouvrage de présenter les règles juri-
diques, sociales et fiscales applicables aux professionnels de santé. Par
ailleurs, l’exercice à titre libéral, pratiqué par la plupart des profession-
nels de santé en médecine de ville, ne présente pas, par lui-même, de
particularités propres aux professions sanitaires.
En revanche, certaines activités relèvent de régimes juridiques spéci-
fiques, établis pour des motifs de santé publique ou de régulation de
l’offre de soins, et méritent quelques développements.

[274] 1 | Les réseaux de santé

Afin de favoriser la collaboration entre professionnels et établisse-

ments de santé et dans le souci de faciliter l’accès au système de santé

1. Art. L. 6132-2 CSP.

2. Art. L. 6131-3 CSP.
3. Cf. infra.
280 Les institutions

et la coordination des actions de prévention et de soins, des réseaux

de santé ont été organisés 1. D’abord de manière informelle, puis avec
l’ordonnance du 24 avril 1996 2 dans le cadre d’un statut expérimental,
figurant à l’article L. 162-31-1 CSS, connu sous l’appellation de réseaux
« Soubie ». Ce régime a désormais disparu. Il s’agissait le plus souvent
d’organiser la prise en charge de malades atteints de pathologies lourdes
chroniques ou, par exemple en matière de périnatalité, d’assurer un suivi
médical adapté 3.

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
La loi du 4 mars 2002 a consacré les réseaux de santé. Les missions
des réseaux de santé sont désormais définies par l’article L. 6321-1. Les
réseaux ont pour objet « de favoriser l’accès aux soins, la coordination,
la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaire,
notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, patho-
logies ou activités sanitaires » 4.
Les réseaux peuvent être constitués « entre les professionnels de
santé libéraux, les médecins du travail, des établissements de santé, des
groupements de coopération sanitaire, des centres de santé, des institu-
tions sociales ou médico-sociales et des organisations à vocation sani-
taire ou sociale, ainsi qu’avec des représentants des usagers ». Ces
réseaux peuvent s’organiser sous forme de groupements de coopération
sanitaire, de groupements d’intérêt économique, de groupements d’inté-
rêt public ou d’associations 5.
Les réseaux qui répondent à des critères de qualité et des conditions
d’organisation, de fonctionnement et d’évaluation fixées par décret sont
susceptibles de recevoir des subventions des collectivités publiques ou
de l’assurance maladie ainsi que des financements pris en compte dans
l’objectif national des dépenses d’assurance maladie 6. Ils peuvent béné-
ficier de dotations de financement du fonds d’intervention pour la qua-
lité et la coordination des soins 7.

1. S. Barré, C. Évin, P.-Y. Fouré, L. Houdart, D. Larose, G. Poutout et E. Ptakhine, Traité pratique
des réseaux de santé, Berger-Levrault, 2005.
2. No 96-345.
3. H. Tanguy, « Les réseaux de santé », JuriSanté, décembre 2001 ; A. Ravelet, « La recomposition
de l’offre hospitalière publique et privée dans le cadre des réseaux de santé », RDSS 2006, 5, p. 879.
4. A. Ravelet, « La recomposition de l’offre hospitalière publique et privée dans le cadre des réseaux
de santé », RDSS 2006, 5, p. 879.
5. Art. L. 6321-2 CSP.
6. Art. L. 6321-1 CSP.
7. Art. L. 6323-5 CSP.
 Les institutions de prévention et de soins 281

[275] 2 | Les centres de santé

Les centres de santé sont des structures créées et gérées, soit par des
organismes à but non lucratif qui ne sont pas des établissements de
santé, soit par les collectivités territoriales. Ils assurent des activités de
soins sans hébergement et participent à des actions de santé publique, de

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
prévention et d’éducation pour la santé ainsi qu’à des actions sociales 1.
Ces centres de santé, précédemment dénommés « dispensaires », ont
pour vocation de faciliter l’accès à la prévention et aux soins. Les rela-
tions entre les centres de santé et les régimes d’assurance maladie sont
définies par les articles L. 162-32 à L. 162-32-3 CSS 2.

[276] 3 | Les maisons de santé

Le statut des maisons de santé a été introduit dans le code de la

santé publique par la loi du 19 décembre 2007 3. Ces maisons, consti-
tuées entre des professionnels de santé, assurent des activités de soins
sans hébergement et peuvent participer à des actions de santé publique
et des actions sociales 4. Les professionnels exerçant dans une maison de
santé élaborent un projet de santé témoignant d’un exercice coordonné
et conforme aux orientations des schémas régionaux de prévention,
d’organisation des soins et d’organisation médico-sociale. Les maisons
de santé peuvent bénéficier de dotations de financement du fonds
d’intervention pour la qualité et la coordination des soins 5.

[277] 4 | Les pôles de santé

La notion de pôles de santé résulte de la loi HPST. Ces pôles

peuvent être organisés par des professionnels de santé et, le cas échéant,
des maisons de santé, des centres de santé, des réseaux de santé, des

1. Art. L. 6323-1 CSP.

2. Voir également D. 162-22 à D. 162-24 CSS.
3. No 2007-1786.
4. L. 6323-3 CSP.
5. Art. L. 6323-5 CSP.
282 Les institutions

établissements de santé, des établissements et des services médico-

sociaux, des groupements de coopération sanitaire et des groupements
de coopération sociale et médico-sociale 1. Ils ont pour objet d’assurer
des activités des soins de premier recours et, le cas échéant, de second
recours mais aussi de participer aux actions de prévention, de promo-
tion de la santé et de sécurité sanitaire prévues par le schéma régional
de prévention. Ils peuvent bénéficier de dotations de financement du
fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins 2.

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
[278] 5 | Les officines pharmaceutiques
Le code de la santé publique institue un monopole de la vente en
détail des médicaments et des autres produits mentionnés à son article
L. 4211-1, au profit d’officines pharmaceutiques définies par l’article
L. 5125-1. Une officine pharmaceutique doit être la propriété d’un phar-
macien titulaire, à titre personnel ou en société à responsabilité limitée 3.
Elle peut être exploitée par des pharmaciens ayant constitué entre eux
une société en nom collectif ou une société à responsabilité limitée 4.
Les pharmaciens, en sus des règles déontologiques auxquelles ils
sont soumis, doivent respecter les réglementations du commerce et des
dispositions particulières du code de la santé publique. Ils doivent
notamment assurer un service de garde et un service d’urgence destinés
à répondre aux besoins du public en dehors respectivement des jours et
des heures d’ouverture généralement pratiqués par les officines 5. L’orga-
nisation de ces services est confiée aux organisations représentatives de
la profession dans chaque département. À défaut d’accord entre elles,
de désaccord d’un pharmacien titulaire, ou si l’organisation retenue ne
permet pas de satisfaire les besoins de santé publique, le directeur géné-
ral de l’ARS détermine par arrêté les services de garde et d’urgence,
après avis des organisations professionnelles et du conseil régional de
l’ordre des pharmaciens.
1. Art. L. 6323-4 CSP.
2. Art. L. 6323-5 CSP.
3. Art. L. 5125-17 CSP.
4. M. Duneau, La propriété de l’officine, Litec, « Droit pharmaceutique », 2000, fasc. 21 ; Le titu-
laire de l’officine, Litec, « Droit pharmaceutique », 2000, fasc. 21-10 ; La répartition des officines de
pharmacie. Principes, contrôles de la répartition, obtention de la licence, Litec, « Droit pharmaceu-
tique », 2000, fasc. 20 ; J. Guénot et A.-S. Peignelin, La cession de l’office, Litec, « Droit pharmaceu-
tique », 2000, fasc. 27-30.
5. Art. L. 5125-22 CSP.
 Les institutions de prévention et de soins 283

Les officines pharmaceutiques sont soumises à une carte sanitaire 1.

Toute création d’une nouvelle officine, tout transfert d’une officine d’un
lieu dans un autre et tout regroupement d’officines sont subordonnés à
l’obtention d’une licence délivrée par le directeur de l’ARS 2. La licence
fixe l’emplacement d’exploitation de l’officine 3. Les autorisations sont
délivrées sur des critères démographiques 4. Par dérogation à ces règles,
l’ouverture d’une pharmacie par une société mutualiste est subordonnée
à une décision du ministre chargé de la Santé autorisant le directeur

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
général de l’ARS à délivrer la licence 5.

[279] 6 | Les entreprises pharmaceutiques

Les entreprises assurant la fabrication, l’importation, l’exportation
et la distribution en gros de médicaments et de produits mentionnés à
l’article L. 4211-1 CSP sont obligatoirement soumises au régime des
établissements pharmaceutiques défini par les articles L. 5124-1 et sui-
vants du code de la santé publique 6.
Ces entreprises doivent, dès lors qu’elles comportent au moins un
établissement pharmaceutique, être la propriété d’un pharmacien, dit
pharmacien responsable, ou d’une société à la gérance ou à la direction
générale de laquelle participe un pharmacien 7. Elle peut aussi être, en
tout ou partie, concédée en location-gérance à une société qui remplit
les mêmes conditions. Les pharmaciens dénommés pharmaciens respon-
sables sont personnellement responsables du respect des dispositions
ayant trait à l’activité pharmaceutique.
L’ouverture d’un établissement pharmaceutique est subordonnée à
la délivrance par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des
produits de santé d’une autorisation 8. Toute modification substantielle
des éléments figurant dans l’autorisation initiale doit faire l’objet d’une
1. M. Duneau, La répartition des officines de pharmacie. Principes, contrôles de la répartition, obten-
tion de la licence, Litec, « Droit pharmaceutique », 2000, fasc. 20 ; H. Van den Brink, « Le système
de répartition des officines de pharmacie : les évolutions récentes », RDSS 2008, 4, p. 702.
2. Art. L. 5125-4 CSP, CE, 28 avril 2006, 279893-278563, concl. Devys, RDSS 2007, 104.
3. Art. L. 5125-6 CSP.
4. Art. L. 5125-11 CSP, CE, 28 avril 2006, 279893.
5. Art. L. 5125-19 CSP.
6. A. Moreau, S. Remont et N. Weinmann, L’industrie pharmaceutique en mutation, La Documen-
tation française, 2000 ; J. Cahuzac, « Le poids des industries pharmaceutiques », Revue Pouvoirs,
numéro spécial « Le pouvoir médical », no 89, avril 1999, p. 101-118.
7. Art. L. 5124-2 CSP.
8. Art. L. 5124-3 CSP.
284 Les institutions

nouvelle autorisation préalable. L’autorisation peut, après mise en

demeure, être suspendue ou retirée en cas d’infraction aux dispositions
de la réglementation pharmaceutique.
Le Laboratoire français de fractionnement et des biotechnologies
(LFB) bénéficie d’un statut particulier. Constitué sous la forme d’une
société anonyme, il dispose, en application de l’article L. 5124-14 CSP,
d’un monopole de préparation des produits sanguins dits stables issus
du fractionnement du sang et de ses composants. Ces produits appelés

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
également médicaments dérivés du sang sont depuis 1989 considérés
comme des médicaments et soumis à l’ensemble de la réglementation
relative aux médicaments. Le Laboratoire français de fractionnement et
des biotechnologies exerce également des activités de recherche et de
production concernant les médicaments susceptibles de se substituer aux
produits dérivés du sang et des produits de biotechnologie.

[280] 7 | Les laboratoires de biologie médicale

Le régime juridique applicable aux laboratoires de biologie médicale

a été réformé en profondeur par l’ordonnance du 13 janvier 2010 1, prise
en application de l’article 69 de la loi HPST. La sémantique elle-même
en a été modifiée puisque le code de la santé publique utilise désormais
le terme d’« examen de biologie médicale » et de « laboratoire de biologie
médicale » alors que, précédemment, il régissait les « analyses de biologie
médicale » et les activités des « laboratoires d’analyses de biologie
médicale ».
Les examens de biologie médicale sont définis comme les actes médi-
caux qui concourent « à la prévention, au dépistage, au diagnostic ou à
l’évaluation du risque de survenue d’états pathologiques, à la décision
et à la prise en charge thérapeutiques, à la détermination ou au suivi de
l’état physiologique ou physiopathologique de l’être humain » 2.
Ces examens doivent être réalisés par un biologiste médical ou, pour
certaines phases, sous sa responsabilité, et sur le fondement d’une pres-
cription 3. Le biologiste-responsable du laboratoire de biologie médicale
auquel le patient s’est adressé conserve la responsabilité de l’ensemble
des phases de l’examen de biologie médicale, y compris lorsque l’une

1. No 2010-49.
2. Art. L. 6211-1 CSP.
3. Art. L. 6211-7 et L. 6211-8 CSP.
 Les institutions de prévention et de soins 285

d’elles est réalisée par un autre laboratoire ou en dehors d’un laboratoire

de biologie médicale 1.
Les laboratoires de biologie médicale peuvent également réaliser des
activités biologiques d’assistance médicale à la procréation ainsi que des
examens d’anatomie et de cytologie pathologiques, dans le respect des
réglementations propres à ces dernières activités, et, notamment, sous
réserve, pour les examens d’anatomie et de cytologie pathologiques,
qu’ils soient réalisés par un médecin spécialiste qualifié en ce domaine 2.

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
Les laboratoires de biologie médicale sont dirigés par un biologiste
médical, professionnel, le plus souvent médecin ou pharmacien, remplis-
sant les conditions fixées par l’article L. 6213-1 CSP et dénommé biolo-
giste-responsable 3. Lorsque les statuts du laboratoire le permettent,
cette responsabilité peut être exercée par plusieurs biologistes médicaux,
dénommés biologistes-coresponsables 4.
L’ouverture d’un laboratoire de biologie médicale, public ou privé,
est subordonnée au dépôt préalable d’une déclaration auprès de l’agence
régionale de santé 5. Le directeur général de l’ARS peut s’opposer à
l’ouverture d’un laboratoire ou d’un site d’un laboratoire lorsqu’elle
aurait pour effet de porter, sur le territoire de santé infrarégional consi-
déré, l’offre d’examens de biologie médicale à un niveau supérieur de
25 % à celui des besoins de la population tels qu’ils résultent du schéma
régional d’organisation des soins 6. En outre, un laboratoire de biologie
médicale ne peut réaliser d’examens de biologie médicale sans disposer
d’une accréditation 7 délivrée par l’instance nationale accréditation
prévue au I de l’article 137 de la loi du 4 août 2008 8.
Les laboratoires de biologie médicale doivent, par ailleurs, faire pro-
céder au contrôle de la qualité des résultats des examens qu’il réalise
par des organismes d’évaluation externe de la qualité. Un contrôle
national de la qualité de ces résultats est assuré par l’Agence nationale
de sécurité du médicament et des produits de santé 9.
Des inspections peuvent être diligentées par les agences régionales
de santé dans les laboratoires de biologie médicale 10. En cas d’infraction

1. Art. L. 6211-11 CSP.

2. Art. L. 6212-2 CSP.
3. Art. L. 6213-7 CSP.
4. Art. L. 6213-9 CSP.
5. Art. L. 6222-1 CSP.
6. Art. L. 6222-2 CSP.
7. Art. L. 6221-1 CSP.
8. Loi no 2008-776 de modernisation de l’économie ; art. L. 6221-2 CSP.
9. Art. L. 6221-9 et L. 6221-10 CSP.
10. Art. L. 6231-1 et L. 6231-2 CSP.
286 Les institutions

aux règles du code de la santé publique 1, le directeur général de l’ARS

peut prononcer une sanction administrative à l’encontre d’un labora-
toire de biologie médicale. Cette sanction peut être une amende adminis-
trative, éventuellement assortie d’une astreinte journalière, ou, en cas
d’infraction considérée comme grave ou répétée, la fermeture temporaire
ou définitive, partielle ou totale, du laboratoire de biologie médicale.
En outre pour certaines infractions, le directeur général de l’ARS peut
prononcer une mesure de suspension d’exercice du biologiste médical

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
concerné 2.
Sous l’empire du régime juridique applicable avant l’entrée en
vigueur de l’ordonnance de 2010, plusieurs décisions du Conseil d’État
avaient précisé le régime de sanctions applicables aux laboratoires d’ana-
lyses de biologie médicale. Un laboratoire pouvait être radié de la liste
des laboratoires autorisés s’il fonctionnait dans des conditions dange-
reuses pour la santé publique 3, mais une autorisation de fonctionnement
ne pouvait être retirée au motif qu’un laboratoire utilisait une technique
de diagnostic sérologique présentant des risques de résultats erronés et
un danger pour la santé publique, dès lors que l’existence et la pratique
de cette technique étaient connues des milieux scientifiques et de l’admi-
nistration, qu’elle n’avait fait l’objet d’aucune interdiction et que le labo-
ratoire y avait renoncé deux mois auparavant 4.
Les relations entre les laboratoires d’analyses de biologie médicale
et les régimes d’assurance maladie sont définies par les articles L. 162-
13 à L. 162-14 CSS.

[281] 8 | Les établissements de transfusion sanguine

Avant les lois du 4 janvier 1993 et du 1er juillet 1998, les centres de
transition sanguine avaient des statuts juridiques variés. Certains rele-
vaient d’hôpitaux ou d’organismes publics, d’autres avaient été consti-
tués sous la forme associative. Désormais les établissements de transfu-
sion sanguine sont des établissements locaux sans personnalité morale
de l’Établissement français du sang 5. Ils sont dotés d’un conseil d’éta-
blissement composé de représentants des associations de donneurs de
1. Art. L. 6241-1 CSP.
2. Art. L. 6241-2 CSP.
3. CE, 19 mai 1993, 94702.
4. CE, Section, 25 févr. 1994, 153 202, p. 98, concl. Le Chatelier.
5. Art. L. 1223-1 CSP. Cf. supra no 190.
 Les institutions de prévention et de soins 287

sang, des associations de patients, du personnel de l’établissement de

transfusion sanguine, des établissements publics et privés de santé et de
l’assurance maladie.
Les établissements de transfusion sanguine ont pour mission de
développer toute activité liée à la transfusion sanguine, au conseil et au
suivi des actes de transfusion. Ils peuvent être autorisés à distribuer des
médicaments dérivés du sang et à les dispenser et administrer aux
malades. Ils peuvent, à titre accessoire, être autorisés à exercer d’autres

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
activités de santé, notamment des activités de soins et de laboratoire de
biologie médicale 1. Ils sont agréés par l’Agence nationale de sécurité du
médicament et des produits de santé à la demande de l’Établissement
français du sang. La collecte de sang, la qualification biologique du
don, la préparation des produits sanguins labiles et leur distribution ne
peuvent être faites que par des établissements de transfusion sanguine,
sous la direction et la responsabilité d’un médecin ou d’un pharmacien 2.
Des schémas d’organisation de la transfusion sanguine déterminent
la zone de collecte de chaque établissement de transfusion sanguine, la
répartition des activités entre les établissements de transfusion sanguine,
les installations et équipements nécessaires pour satisfaire les besoins
ainsi que les modalités de coopération entre les établissements de transi-
tion sanguine, et, le cas échéant, les établissements de santé 3. Les sché-
mas d’organisation de la transfusion sanguine sont arrêtés par le
ministre chargé de la Santé, « sur la base du projet préparé par l’Établis-
sement français du sang » 4.

[282] 9 | Les centres de soins, d’accompagnement

et de prévention en addictologie

Les centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addic-

tologie assurent, pour les personnes « ayant une consommation à risque,
un usage nocif ou présentant une dépendance aux substances psychoac-
tives ainsi que pour leur entourage » 5 des missions d’accueil, d’informa-
tion, d’évaluation médicale, psychologique et sociale et d’orientation. Ils

1. Art. L. 1223-1 CSP.

2. Art. L. 1223-2 CSP.
3. Art. L. 1224-1 CSP.
4. Art. L. 1224-2 CSP.
5. Art. D. 3411-1 CSP.
288 Les institutions

développent également des actions de réduction des risques associés à

la consommation de substances psychoactives et assurent une prise en
charge médicale, psychologique, sociale et éducative. Ils relèvent de
l’article L. 312-1 CASF. Ils sont habilités par la loi à délivrer des médica-
ments « correspondant strictement à leurs missions » 1. Les soins dispen-
sés dans les centres spécialisés sont financés par une dotation globale
annuelle 2.

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
[283] 10 | Les établissements thermaux

Les établissements thermaux, définis comme des structures « qui uti-

lisent sur place ou par adduction directe, pour le traitement interne ou
externe des malades, l’eau d’une ou plusieurs sources minérales réguliè-
rement autorisées ou ses dérivés : boues ou gaz » 3, ne peuvent être
ouverts et exploités qu’après obtention d’une autorisation administra-
tive 4. À défaut, le propriétaire de l’établissement est mis en demeure de
régulariser sa situation dans un délai déterminé. Si l’autorisation n’est
pas obtenue, l’autorité administrative peut, en cas de nécessité, ordonner
la fermeture de l’établissement 5.
Les règles techniques de fonctionnement des établissements ther-
maux sont fixées par les articles R. 1322-52 à R. 1322-67. Quant aux
relations entre les établissements thermaux et les organismes d’assurance
maladie, elles sont régies par les articles L. 162-39 à L. 162-42 CSS.

[284] 11 | Les établissements hébergeant

des personnes âgées dépendantes

Les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes

(EHPAD) sont des établissements médico-sociaux relevant de l’article

1. Art. L. 3411-5 CSP.

2. Art. R. 174-7 et R. 174-8 CSS.
3. Art. R. 1322-52 CSP.
4. Art. L. 1322-1 CSP.
5. Art. L. 1324-1 B CSP.
 Les institutions de prévention et de soins 289

L. 312-1 CASF 1. Un schéma départemental d’organisation sociale et

médico-sociale relatif aux personnes en perte d’autonomie est arrêté par
le président du conseil général « après concertation avec le représentant
de l’État dans le département et avec l’agence régionale de santé » 2. Il
évalue la nature, le niveau et l’évolution des besoins sociaux et médico-
sociaux de la population, dresse un bilan quantitatif et qualitatif de
l’offre existante et détermine les perspectives et les objectifs de dévelop-
pement des établissements et services dans ces domaines 3.

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
La création, la transformation ou l’extension des EHPAD sont sou-
mises à autorisation délivrée par le président du conseil général 4.
L’autorisation est accordée si le projet est compatible avec les objectifs et
répond aux besoins fixés par le schéma d’organisation sociale et médico-
sociale, s’il satisfait aux normes d’organisation et de fonctionnement
fixées par le code de l’action sociale et des familles et répond au cahier
des charges établi par l’autorité délivrant l’autorisation 5.
Le financement des soins dispensés dans les EHPAD est assuré sur
la base de tarifs journaliers pour les personnes hébergées qui ne sont
pas prises en charge par un régime d’assurance maladie, et par une dota-
tion globale de financement, pour la part des dépenses obligatoirement
prises en charge par l’assurance maladie 6.

[285] 12 | La médecine du travail

Le code du travail comporte un certain nombre de dispositions desti-

nées à assurer la protection de la santé des personnes sur leur lieu de
travail 7. La mise en œuvre de ces réglementations est contrôlée par
l’inspection du travail.

1. A. Parant, « Tous, toujours plus vieux et en meilleure santé : une conjecture hardie », Les Tri-
bunes de la santé – Sève, dossier « Vieillissement et santé », no 7, été 2005, p. 37 ; S. Pin, « Les solidari-
tés familiales face au défi du vieillissement », Les Tribunes de la santé – Sève, dossier « Vieillissement
et santé », no 7, été 2005, p. 43.
2. Art. L. 312-5 CASF ; S. Le Bouler, « Personnes âgées dépendantes : le temps de la planification »,
Les Tribunes de la santé – Sève, dossier « Vieillissement et santé », no 7, été 2005, p. 49.
3. Art. L. 312-4 CASF.
4. Art. L. 313-1 à L. 313-3 CASF.
5. Art. L. 313-4 CASF.
6. Art. R. 174-9 à R. 174-16-5 CSS.
7. Dossier « Santé et travail », RDSS, no 4, juillet-août 2010, voir notamment S. Desmoulin-Canse-
lier, « La réforme de la médecine du travail à la lumière des risques collectifs et incertains », p. 604.
290 Les institutions

Les comités d’hygiène et de sécurité dont l’institution est obligatoire

dans les entreprises de plus de cinquante salariés 1 exercent une mission
de vigilance et de suivi des mesures prises en cette matière. Ils contri-
buent notamment « à la protection de la santé physique et mentale et de
la sécurité des travailleurs » et à « l’amélioration des conditions de tra-
vail » 2. Ils procèdent « à l’analyse des risques professionnels, […] ainsi
qu’à l’analyse des conditions de travail » 3. Ils contribuent « à la promo-
tion de la prévention des risques professionnels » 4.

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
En outre, des services de médecine du travail ont été progressivement
institués depuis le milieu du XXe siècle. Ils ont été rebaptisés par la loi
du 17 janvier 2002 5 « services de santé au travail ». Leurs missions sont
définies dans la quatrième partie du code du travail.
En vertu de l’article L. 4622-2 C. tr., les services de santé au travail
« ont pour mission exclusive d’éviter toute altération de la santé des
travailleurs du fait de leur travail ». Le rôle des médecins du travail
consiste notamment à surveiller les conditions d’hygiène au travail, les
risques de contagion et l’état de santé des travailleurs 6. Suivant l’impor-
tance des entreprises, les services de santé au travail peuvent être propres
à une seule entreprise ou communs à plusieurs 7.

Le médecin du travail est habilité à proposer des mesures indivi-

duelles comme des mutations ou transformations de postes pour des
raisons tenant à l’âge, à la résistance physique ou à l’état de santé phy-
sique et mentale du salarié 8. Le chef d’entreprise est tenu de prendre en
considération ces propositions et, en cas de refus, de faire connaître les
motifs qui s’opposent à ce qu’il y soit donné suite. En cas de difficulté
ou de désaccord, la décision est prise par l’inspecteur du travail après
avis du médecin-inspecteur du travail.
Le médecin du travail est également appelé à se prononcer sur l’exis-
tence d’éventuelles contre-indications médicales lorsqu’un travailleur
peut être affecté à des travaux l’exposant à des risques particuliers. Ces
dispositions ont fait l’objet de contestations répétées. Le Conseil d’État
en a confirmé la légalité à plusieurs reprises. Par un arrêt du 3 février

1. Art. L. 4611-1 C. tr.

2. Art. L. 4612-1 C. tr.
3. Art. L. 4612-2 C. tr.
4. Art. L. 4612-3 C. tr.
5. No 2002-73.
6. Art. L. 4622-3 C. tr.
7. Art. L. 4622-5 C. tr.
8. Art. L. 4624-1 C. tr.
 Les institutions de prévention et de soins 291

1984 1, les juges du Palais-Royal ont rejeté une requête dirigée contre le
décret du 12 mars 1980 instituant des mesures de protection des tra-
vailleurs contre les risques liés au chlorure de vinyle monomère. Ils ont
retenu la même solution pour l’exposition aux risques cancérogènes,
mutagènes ou toxiques pour la reproduction à l’occasion d’un conten-
tieux visant le décret du 1er février 2001 2. En revanche les médecins du
travail, qui ne sont pas au nombre des médecins appelés à donner des
soins au patient, ne peuvent avoir accès au contenu du carnet de santé

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
institué en 1996 3, ni au dossier médical personnel 4.

[286] 13 | La médecine scolaire

Depuis Lakanal et son projet de loi sur l’instruction civique présenté
en 1793 devant la Convention, la question de l’organisation d’une méde-
cine scolaire est posée. Malgré plusieurs initiatives au XIXe siècle, il a
fallu attendre l’ordonnance du 18 octobre 1945 pour qu’un véritable
service de santé scolaire soit organisé. Ce service a, jusqu’aux
années 1990, été ballotté entre le ministère de l’Éducation nationale et
celui de la Santé. Désormais il relève de la seule compétence du minis-
tère chargé de l’Éducation nationale.
Les dispositions régissant la médecine scolaire figurent dans le code
de l’éducation mais sont reproduites, pour certaines d’entre elles, aux
articles L. 2325-1 à L. 2325-7 CSP. L’article L. 541-5 C. éduc. pose le
principe d’un service médical en charge de la population scolaire. Orga-
nisé dans chaque département et placé sous la direction d’un médecin
de santé scolaire, agissant en liaison avec l’inspecteur d’académie, le ser-
vice de santé scolaire est notamment chargé de l’organisation des visites
médicales obligatoires 5, du contrôle médical des activités physiques et
sportives 6 et de la prévention de la maltraitance 7.

1. No 24 263.
2. No 2001-97 ; CE, 9 oct. 2002, 231869.
3. CE, 1er déc. 1997, 185 361.
4. Art. L. 1111-18 CSP résultant de la loi HPST.
5. Art. L. 2325-1 et L. 2325-2 CSP.
6. Art. L. 2325-4 et L. 2325-5 CSP.
7. Art. L. 2325-6 CSP.
292 Les institutions

[287] 14 | L’Office national d’indemnisation

des accidents médicaux,
des affections iatrogènes
et des infections nosocomiales

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
Créé par la loi du 4 mars 2002 afin d’assurer l’indemnisation des
conséquences des risques sanitaires, l’Office national d’indemnisation
des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections noso-
comiales (ONIAM) est un établissement public à caractère administratif
de l’État, placé sous la tutelle du ministre chargé de la Santé. Il est
administré par un conseil d’administration composé, outre son prési-
dent, pour moitié de représentants de l’État et pour moitié de personna-
lités qualifiées ainsi que de représentants des usagers, des professionnels
et établissements de santé, des organismes d’assurance maladie et de son
personnel 1. Le président du conseil d’administration et le directeur de
l’Office sont nommés par décret.
L’ONIAM a compétence pour verser les indemnités dues aux vic-
times d’accidents médicaux, d’affections iatrogènes et d’infections noso-
comiales en application des dispositions du titre quatrième du livre Ier
de la première partie du code de la santé publique. Il est également
chargé de verser les indemnités prévues par l’article L. 3111-9 pour la
réparation des dommages directement imputables à une vaccination
obligatoire, d’indemniser les victimes de préjudices résultant de la conta-
mination par le virus d’immunodéficience humaine en application de
l’article L. 3122-1 ou par le virus de l’hépatite C causée par une transfu-
sion sanguine ou une injection de médicaments dérivés du sang sur le
fondement de l’article L. 1221-14, et enfin de réparer les dommages
résultant d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins réalisés dans
le cadre des mesures exceptionnelles prises en raison d’une menace sani-
taire grave sur le fondement des articles L. 3131-1 et L. 3134-1. Les
obligations de l’association France-Hypophyse nées de son rôle dans
l’organisation du traitement des patients par l’hormone de croissance
extractive entre 1973 et 1988 lui ont été transférées. Il lui revient par
conséquent d’indemniser les victimes de contamination par cette hor-
mone 2. L’office est en outre, depuis la loi du 29 juillet 2011 3, chargé de
1. Art. L. 1142-22, R. 1142-43 CSP ; infra, 2e partie.
2. Art. L. 1142-22 CSP.
3. No 2011-900, art. L. 1142-22 et L. 1142-24-1 à L. 1142-24-8 CSP.
 Les institutions de prévention et de soins 293

« faciliter et, s’il y a lieu, de procéder au règlement amiable des litiges

relatifs aux dommages causés par le benfluorex ».
Une commission, rattachée à l’ONIAM et dénommée « Observatoire
des risques médicaux », recueille et analyse les données relatives aux
accidents médicaux, affections iatrogènes et infections nosocomiales qui
lui sont transmises en application de l’article L. 1142-29 1. L’ONIAM est
financé notamment par une dotation globale versée par les organismes
d’assurance maladie et par une dotation de l’État.

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
[288] ÉTAT DES QUESTIONS :
VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION ET SANTÉ

BIBLIOGRAPHIE

Dossier « Vieillissement et santé », Les Tribunes de la santé – Sève, été 2005 ; Popula-
tion & Avenir, no 674 bis, septembre-octobre 2005 ; Insee, étude HID ; Bulletin épidémiolo-
gique hebdomadaire, « La santé des personnes âgées », no 5-6, 2006 ; J.-Y. Ruaux, 2030 :
le papy-crash, Alvik éditions ; Conférence du professeur Françoise Forette, « Longévité,
vieillissement et dépendance, quelles évolutions, quels enjeux ? », Forum Les Échos,
8 mars 2006.
Le vieillissement de la population, constaté dans la plupart des pays développés, est
particulièrement marqué en France. L’espérance de vie en France a franchi en 2005 le
cap des 80 ans en s’établissant à 83,8 ans pour les femmes et 76,7 ans pour les hommes.
Les projections démographiques pronostiquent une mutation de la structure des âges de
la société française. La part des personnes de plus de 60 ans dans la population, qui était
de 12,7 % en 1901, devrait passer de 20,9 % % en 2005 à 35 % en 2050. Plus significatif
encore, celle des plus de 85 ans, qui n’était que de 0,3 % en 1901, pourrait s’élever de
1,8 % en 2005 à 7,5 % en 2050. Ainsi les personnes âgées de plus de 85 ans seraient en
2050 près de 5 millions alors qu’elles n’étaient en 2005 que de 1,1 million. De 2005 à
2050, le nombre des centenaires pourrait passer de 15 000 à 165 000. Enfin, dans les
années 2010, le nombre des plus de 60 ans devrait dépasser celui des moins de 20 ans.
Cette transformation de la pyramide des âges devrait s’accompagner d’un boulever-
sement du système de santé. D’une part, en raison des besoins de santé propres aux
personnes de très grand âge, d’autre part du fait d’un manque d’anticipation de cette
transformation, notamment en matière de formation des professionnels de santé et
d’adaptation des structures sanitaires. Enfin, les enjeux financiers de ces évolutions sont
considérables. Des simulations réalisées à partir de profils de dépenses par âge concluent
à un impact de 0,5 % par an sur la décennie 1990 et de 0,7 % sur la période 2000-2020.
Au total cette évolution pourrait représenter 1,5 point de PIB en vingt ans et environ
trois points d’ici 2050.
En termes de santé publique, on estime que les personnes de plus de 80 ans souffrent,
en moyenne, de 8 maladies. En outre, le vieillissement de la population donne lieu à un
accroissement du nombre de personnes atteintes de maladies chroniques dégénératives

1. Arrêté du 27 déc. 2004.

294 Les institutions

qui ont pour conséquence des incapacités fonctionnelles et des handicaps. Il convient de
noter que près des trois quarts des personnes en perte d’autonomie, qualifiées de dépen-
dantes par la législation, le sont en raison d’une forme de démence, notamment de la
maladie d’Alzheimer. L’incidence de cette pathologie est actuellement de 225 000 nou-
veaux cas par an.
Cette perte d’autonomie crée un besoin d’aide pour les actes essentiels de la vie. De
nouvelles prestations et des services ont été mis en place pour faire face à ces situations.
En 1997, le législateur a, en particulier, institué, par une loi du 24 janvier 1997 1, une
prestation spécifique dépendance (PSD) destinée à couvrir financièrement les dépenses

Presses Universitaires de France | Telecharge le 03/12/2025 sur [Link] via CNRST Rabat (IP: [Link])
autres que de soins liées à la perte d’autonomie. La loi du 20 juillet 2001 2 a substitué à
la PSD l’allocation personnalisée à l’autonomie (APA). Cette prestation est attribuée aux
personnes de plus de 60 ans, après évaluation de leurs besoins par une équipe médico-
sociale départementale sur la base d’une grille nationale dite « autonomie gérontologique,
groupe dits iso-ressources », connue sous le sigle AGGIR. Cette grille d’analyse des per-
formances des demandeurs, au regard de dix critères, permet d’organiser et de suivre un
plan d’aide personnalisé.
Le montant de l’APA est fixé en fonction du degré de dépendance et du niveau des
ressources du bénéficiaire. Cette allocation permet notamment de rétribuer des profes-
sionnels et de faire l’acquisition d’aides techniques. Elle est financée par les conseils
généraux. Un fonds alimenté par la contribution sociale généralisée et par une participa-
tion des fonds sociaux des régimes obligatoires d’assurance vieillesse complète les res-
sources des départements pour corriger les disparités territoriales.
6,6 % des personnes de plus de 60 ans sont en situation de dépendance, au sens de
la grille AGGIR, c’est-à-dire relevant d’un groupe GIR 1 à 4. En réalité cette proportion
ne représente que 2,1 % des 60-70 ans et 4,7 % des 70-80 ans. En revanche 17,7 % des 80-
90 ans sont concernés et plus de 42 % des plus de 90 ans. Selon les trois scénarios envisa-
gés par la DREES 3, d’environ 800 000, le nombre des personnes de plus de 60 ans rele-
vant d’un GIR 1 à 4 pourrait se situer en 2040 dans une fourchette allant de 1 à
1,4 million.

1. No 97-60.
2. No 2001-647.
3. Étude et Résultats, no 160, février 2002.