Questionnaire pour examens d'imagerie médicale
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ScribdTranslationsDonnées :
Questionnaire pour la réalisation d'examens de
tomographie par ordinateur ou
de rayons X spécialisé _____/_____/_____
Espace pour étiquette Cher(e) client(e) :
Les informations de ce questionnaire aideront à
Nome do paciente: conduite et analyse de votre examen. Ces informations
augmentent la précision de leur diagnostic et
___________________________________________________________________ resteront confidentiels.
Il peut être nécessaire d'utiliser un contraste à base de
iodo, mais généralement administré par voie veineuse. En
___________________________________________________________________ certains examens nécessiteront l'administration de contraste par
par voie orale, rectale ou vésicale. La nécessité de l'utilisation de
le contraste sera identifié avant ou pendant l'examen,
___________________________________________________________________ selon la région examinée et le contexte clinique.
RG n° : Âge
Sexe M F Les produits de contraste iodés sont sûrs mais, comme tout
les médicaments, parfois peuvent provoquer des réactions
adverses. Les plus courantes sont des réactions légères comme
Telefone: Telefone:
nausées, vomissements, rougeurs et démangeaisons. Réactions plus
les sérías et même fatales sont rares, mais peuvent survenir.
Examen à réaliser : Au vu de ce qui précède, nous avons besoin que la réponse soit donnée au
questionnaire suivant, afin que nous puissions réaliser le
examen de manière précise et sûre. N'importe quelle question
doit être clarifié avec l'équipe qui réalisera votre
examen.
Nom de l'accompagnant et relation avec le patient :
E-mail: RG du compagnon :
1 - Quels motifs vous ont conduit à consulter votre médecin ? Qu'est-ce que vous présentez ?
Votre médecin vous a-t-il informé de quelle maladie il soupçonne ? Si oui, laquelle ?
3 - Avez-vous déjà passé d'autres examens En cas de réponse positive, cochez avec un X quel(s) examen(s) vous avez effectué.
de l'image pour ce problème ?
Oui Non RX Ultrasonographie Tomographie Ressonance Cintilographie
Si vous ne l'avez pas apporté, pourriez-vous indiquer quel a été le résultat ?
4 - J'ai apporté l'image
Oui Non
e / ou rapport ?
Oui, depuis combien de temps et combien de paquets de cigarettes par jour ?
5 - Êtes-vous fumeur ? Oui Non
6 - Avez-vous déjà traversé quelque chose Oui, depuis quand ?
Oui Non
type de chirurgie ?
Chimiothérapie
7 - Avez-vous déjà réalisé quelque chose Oui Non Si oui, depuis combien de temps ?
de ces procédures ?
Radiothérapie Oui Non Oui, depuis combien de temps ?
8 - Y a-t-il un problème de santé diagnostiqué parmi les énumérés ci-dessous ?
Hypertension artérielle Hyperthyroïdie Phéochromocytome
Diabète Asthme grave Polycythémie
Hépatite ou cirrhose hépatique Bronchite grave Hype ou hypoparathyroïdie
Insuffisance rénale Anémie falciforme Leucémie
Insuffisance cardiaque Myélome multiple
FOPR-004 (v1-10/09/10)
Nome do paciente: RG nº :
9 - Quelle est votre profession ? 10 - Avez-vous déjà travaillé avec des poussières inorganiques (silice, amiante, asbestos) ?
Oui Non
11 - Cochez avec un X si vous avez déjà passé l'un de ces examens :
Tomographie par ordinateur avec contraste intraveineux Cathétérisme
Urografie excrétante Artériographie
12 - Avez-vous une quelconque allergie ou êtes-vous allergique à quelque chose ? Si la réponse est oui, quelle est l'allergie ?
composé contenant de l'iode ?
Oui Non Je ne sais pas
13 - Le Sr(a). a-t-il une rhinite, de l'asthme, une bronchite ou une allergie cutanée ? Si la réponse est oui, quel type de médicament utilisez-vous ?
Sim Não Não sei
14 - Cochez avec un X si vous utilisez un médicament :
Bloqueur adrénergique. Ex.: Aténolol, Propranolol
Bloqueur des canaux calciques, Nifédipine ou nicardipine. Ex.: Adalat
Hipoglicemiantes (remédio para diabetes) Ex.: Metformina, Glucoformim, Glifage, Glucovance, Amaryl, Dimefor, Diaformim,
["Glicomet","Debel","Actos","Formet"]
Digoxine, Digitoxine.
Autres. Citer :
15 - Avez-vous fait le jeûne recommandé ? 16 -Uniquement pour les femmes :
Êtes-vous enceinte ou avez-vous du retard de règles ?
Sim Não Oui Non Je ne sais pas
Dans certains types d'examens, il peut être nécessaire d'utiliser un contraste. Conscient que des événements peuvent survenir
réactions indésirables, M./Mme autorisez-vous, librement et consciemment, l'utilisation de contraste ? Sim Não
Je suis conscient que les images de mes examens pourront être envoyées au Centre de Rapports, où elles seront
analysées et louées par des médecins radiologistes.
Nom du patient ou du responsable : Signature du patient ou du responsable :
Uso restrito
Infirmier COREN :
Technicien en radiologie : CRTR:
Médecin : CRM: