Enseignement de Prothèse Partielle Fixe

1.- Description

Les restaurations enseignées comprennent :

a) les couronnes de différents types

b) les ponts simples ou composés
c) les incrustations

2.- But

Avoir les connaissances et l'habilité nécessaires pour traiter la partie de la population

demandant les restaurations précitées.

3.- Objectifs

A- Etre capable de faire l'examen et d'établir le diagnostic, le plan de traitement et le pronostic

pour un patient nécessitant des restaurations dentaires.

L'étudiant doit être capable de :

▪ faire l'histoire du cas

▪ prendre et évaluer des radiographies dentaires
▪ faire l'examen clinique
▪ faire les modèles d'études
▪ prendre l'enregistrement de l'articulé
▪ faire le montage sur articulateur
▪ procéder à l'ajustement de l'occlusion
▪ identifier toutes conditions anormales ou pathologiques
▪ établir le traitement à faire et les étapes à suivre pour y arriver
▪ évaluer la longévité des restaurations suggérées.

B- Connaître les différents types et les étapes de fabrication des restaurations mentionnées.

1) les restaurations :

▪ couronnes complète coulée, fenêtrée, céramo-métallique, résine cuit, 3/4, 1/2, 7/8, à
tenon radiculaire
▪ ponts antérieur, postéro-supérieur, postéro-inférieur
▪ incrustations classes I, II, III, IV et V

2) les étapes de fabrication des restaurations

▪ empreintes
▪ confection des dies
▪ cirage
1
 ▪ mise en revêtement
▪ coulée
▪ décapage
▪ ajustement et polissage
▪ soudage
▪ emmouflage
▪ pose d'acrylique
▪ scellement

C- Etre capable d'exécuter le plan de traitement établi à l'aide des restaurations mentionnées.

D- Etre capable de maintenir en condition ou s'il y a lieu de réparer de telles restaurations déjà
en place.

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Livres de Références
- Préservation et Restauration de la Structure Dentaire
Henri Tenenbaum et Youssef Haikel, 2002

- Bases Fondamentales de Prothèse Fixée

Shillingburg, Hobo et Whisett, 1997

- Les Préparations en Prothèse Fixée

Shillingburg, Jacobi et Brackett, 1988

- Bases Fondamentales de Prothèse Fixée

Shillingburg, Hobo et Whisett, 1982

- Inlays et Onlays, Bridges sur Dents Pulpées

René Le Huche, 1972

- Modern Practice in Crown and Bridge Prosthodontics

Johnston, Philips et Dykema, 1971

-Theory and Practice of Crown and Fixed Partial Prosthodontics

Tylman, 1970

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2
 Introduction
Une grande partie des traitements dentaires a pour but de restaurer ou de remplacer les dents
ou les parties des dents ainsi que les tissus adjacents qui auraient été détruits par la carie, un
traumatisme, etc … ou qui seraient absents par hérédité ou par suite de chirurgie.

Ces traitements dentaires sont groupés sous le nom de Prosthodontie ou Prothèse Dentaire.

Par Prothèse, on entend l’art et la science de remplacer une ou plusieurs parties manquantes
au corps humain (bras, jambe, dent,…)

La prosthodontie se subdivise en :

4- La Prothèse Maxillo-Faciale :

Cette prothèse est encore appelée épithèse. Une prothèse maxillo-faciale est un
dispositif prothétique, amovible, apte à remplacer tant structurellement que fonctionnellement un
fragment de tissu buccal ou facial perdu lors d’événements divers : traumatismes, pathologies
congénitales, les cancers de la face, les tumeurs, carcinomes du nez, de l’oreille, des paupières et
des yeux, cancers de la peau avec les mélanomes…, les grands brulés, les grands traumatisés, les
accidentés de la route, les agénésies avec le syndrome de Franceschetti entre autre.

Les épithèses permettent aux patients de retrouver l’harmonie du visage altéré.

Les épithèses qui remplacent un nez sont nommées, épithèse de pyramide nasale.

Les prothèses qui remplacent les oreilles sont nommées épithèses de pavillon.

Les prothèses faciales qui remplacent les yeux sont appelées épithèses oculo-palpébrales au
sein de laquelle est positionnée une prothèse oculaire.

La prothèse faciale qui recouvre une large partie du visage est nommée épithèse
hémifaciale.

2- La Prothèse Complète :

Est le remplacement de toutes les dents et des tissus adjacents de l’un ou des deux maxillaires,
à l’aide de dentiers complets qui prennent appui sur les tissus mous de la bouche.

3- La Prothèse Partielle :

Est le remplacement en tout ou en partie des dents et des tissus adjacents qui sont absents de
l’un ou des deux maxillaires, à l’aide de dentiers partiels ou de ponts.
▪ la pièce de prothèse partielle peut être amovible (le patient peut l’enlever) ; dans ce
cas, elle s’appelle dentier partiel et il prend son support sur les dents présentes et les
tissus mous de la bouche.
3
 ▪ la pièce de prothèse partielle peut être fixe (le patient ne peut l’enlever) ; dans ce cas
elle s’appelle pont et prend son support uniquement sur les dents présentes.

4- L’implant dentaire

Offre une alternative aux ponts et aux prothèses. On insère dans la mâchoire un tenon de
métal qui s’intègre aux tissus voisins et à l’ossature, formant ainsi une base solide pour recevoir
une chape ou une couronne. On s’en sert pour remplacer une ou plusieurs dents, lorsque les tissus
gingivaux et osseux sont solides et en bonne santé.
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Revue Historique
Déjà depuis 400 ans avant J.C., chez les Phéniciens, on essayait par divers moyens de
remplacer les dents manquantes. Le patient ayant un espace édenté recevait des dents extraites de la
bouche d’une autre personne. Ces dents étaient fixées au moyen de fils d’or.

Il se faisait également des « splints » ou jumelage des dents lorsque celles-ci étaient mobiles.

Il y avait des ponts où on utilisait des dents d’animaux pour remplacer les dents manquantes
d’un patient. Ces ponts étaient surtout antérieurs et on se préoccupait plus de restaurer l’esthétique que
la fonction.

En Espagne, au milieu du 16ème siècle des prothèses partielles sculptées dans l’ivoirine ou
dans des os d’animaux étaient utilisées.

Au milieu du 17ème siècle, des prothèses partielles en bois ont été utilisées par les Japonais.
Plus tard ils ont confectionné des prothèses complètes en bois utilisant l’ivoirine pour les dents.

Au 18ème siècle apparaissent les couronnes en or. Le premier reconnu pour les avoir utilisées
est un certain Mouton.

Dans la même période, 1749, Pierre Fauchard, reconnu comme le père de la dentisterie,
utilisait des « tenons », sorte de pivots vissés dans la racine des dents. Il est fort possible qu’il ait été
le premier à fixer des ponts à des racines laissées en place dans la bouche du patient.

Au début du 19ème siècle, la méthode la plus employée pour restaurer la partie coronaire des
dents, était l’utilisation de pivots en bois forcés dans le canal dentaire et maintenus en place jusqu’à
ce que le bois enfle et assure ainsi la bonne rétention de la couronne. Il y avait souvent des fractures
des racines lors de tels traitements.
A la fin du 19ème siècle, des Chinois riches recouvraient leurs dents d’une couronne d’or très
mince.

La couronne en or de Beers, apparue en 1849, permit les reconstructions de la dent en la

coiffant entièrement. Il s’agissait d’une coquille en or remplie de soudure.
4
 En 1883, Matheson modifia ceci en laissant une face de la dent visible, puis suivirent les
couronnes à recouvrement partiel en forme de bonnet vertical de Bennett en 1885.

Aux environs de 1900, Carmichael décrivit la couronne ¾. Les couronnes n’étaient pas
coulées. Il en résultait des récidives de carie.

En 1907, Taggart apporta la technique de la cire fondue. Dans les années qui suivirent 1920,
les techniques devinrent plus précises, bien que l’aspect biologique de ces restaurations demeurait
souvent absent.

Puis des gens comme Miller, Black et Williams ont donné à la dentisterie un sens plus
scientifique.

Après la deuxième guerre mondiale, la périodontie prend plus d’ampleur. On s’aperçoit que
les maladies péridentaires peuvent être traitées avec succès. L’hygiène buccale et la prévention de la
carie et des maladies parodontales prennent de l’importance.

En 1950-1955, apparait la turbine qui facilite la préparation des dents pour recevoir des
restaurations en tous genres.

Aujourd’hui, la prévention prend une importance majeure et les facteurs biologiques sont
parmi les plus importants à considérer en dentisterie de restauration.

Références :
Tylman, S.D. et al.
“ Theory and Practice of Crown and Bridge, Prosthodontics”, 5th ed. Mosby St Louis, 1965.
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Terminologie
1 - Préparation :
travail qui consiste à réduire par meulage certaines surfaces ou toutes les surfaces de
la couronne d'une dent, de façon à rendre possible la fabrication d'une couronne
artificielle.

2- Couronne Clinique :
partie visible de la dent en bouche

3- Couronne Anatomique :
partie de la dent recouverte d'émail finissant à la jonction énamo-dentinaire.

4- Couronne Complète :
restauration qui reproduit l'anatomie de toutes les surfaces de la couronne clinique de
la dent. Elle peut être en or, porcelaine, résine, or-résine, métal-porcelaine (céramo-
métallique où le métal est un alliage à base d'or ou de platine et de palladium)
5
 Lorsqu'une portion de la couronne complète en or ou en métal est constituée d'une
facette de résine ou de porcelaine pour restaurer l'esthétique de la dent, on parle de
couronne complète avec masque ou fenêtrée.

5- Couronne Partielle :
restauration qui reproduit l'anatomie d'une fraction de la surface totale de la couronne
clinique d'une dent (1/2,3/4, 7/8). Elle peut être fabriquée soit en :
. or (surtout)
. porcelaine (à base d'alumine uniquement)
. en métal-porcelaine

6- Couronne 1/2 :
restauration qui reproduit la moitié de la surface totale de la couronne clinique d'une
molaire.

7- Couronne 3/4 :
restauration qui reproduit l'anatomie de 3 des 4 surfaces de la couronne clinique d'une
dent antérieure, et de 4 des 5 surfaces de la couronne clinique d'une dent postérieure.

8- Couronne 7/8 :
restauration qui reproduit les 7/8 de la surface totale de la couronne clinique d'une
molaire. La cuspide mésio- buccale est conservée intacte.

9- Pont :
restauration attachée rigidement à une ou plusieurs dents piliers pour remplacer une ou
plusieurs dents manquantes. Un pont est constitué de reteneurs et de pontique.

10- Reteneur :
partie du pont qui est constituée d'une restauration cimentée à la dent pilier et qui est
unie au pontique.

11- Pontique :
partie du pont qui remplace la ou les dents manquantes du point de vue esthétique et
fonctionnel.

12- Joint :
partie du pont qui unit deux unités. Il peut être fixe (rigide) ou semi-fixe (semi-rigide).
Syn. : connecteur, attachement.

13- Jumelage :
action de jumeler deux ou plusieurs dents à l'aide de restaurations telles que couronnes
complètes ou partielles, etc... Souvent employé pour désigner les restaurations
mêmes.

14- Incrustation :
restauration en or qui reproduit une partie seulement d'une dent ou de plusieurs
surfaces de la dent. La préparation de la dent pour incrustation est surtout
intracoronaire plutôt qu'extracoronaire comme pour la couronne complète.
6
15- Aboutement :
dent naturelle ou racine d'une dent naturelle qui supporte un pont. Syn. : dent pilier.

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Principes Généraux
Gouvernant la Préparation des Dents en P.P.F.

La forme de contour d'une préparation doit satisfaire aux exigences de cinq principes:

a. Economie de substance dentaire

b. Rétention et Stabilisation de la restauration
c. Pérennité de la reconstruction
d. Précision des limites de la préparation
e. Maintien de la Santé Parodontale

Parfois la satisfaction d'une exigence passe par un compromis concernant une ou plusieurs
autres.

1-L’Economie de Substance Dentaire

La suppression excessive de substance dentaire peut avoir beaucoup de conséquences néfastes.
Elle peut être à l'origine d'une diminution regrettable de la rétention et de la résistance. La proximité
de la chambre pulpaire lors de la préparation peut provoquer une hypersensibilité thermique, une
inflammation et parfois même une nécrose pulpaire.
L'indication abusive d'une couronne céramo-métallique passe outre ce principe d'économie de
substance. Longtemps la couronne périphérique a bénéficié d'un préjugé qui en faisait l'élément
prothétique le plus rétentif et à la stabilisation la plus sûre. Plusieurs études sont venues, ces dernières
années, apporter la contradiction.
Eviter un retrait excessif de substance dentaire n'est pas la seule façon de la préserver.
L'élément prothétique doit renforcer et protéger l'émail résiduel et la dentine.

2-La Rétention et la Stabilisation de la Prothèse

Une reconstruction prothétique n'a de sens que si elle est immobilisée sur la dent concernée.
Sa rétention et sa stabilisation doivent être suffisantes pour résister aux efforts que la fonction lui
impose et qui tendent à la déplacer. Un moyen d'ancrage de prothèse fixée requiert une rétention et
une stabilisation supérieures à celles d'une reconstruction unitaire.
La rétention et la stabilisation sont étroitement liées et souvent indissociables. La rétention
s'oppose à la désinsertion de la reconstruction selon son axe d'insertion ou celui de la préparation. La
stabilisation empêche sa mobilisation sous l'effet des forces obliques, horizontales, ou à direction
apicale.

7
 A) La Rétention

La mastication d'aliments collants impose aux reconstructions des forces parallèles à leurs axes
d'insertion. Une contrainte à direction apicale exercée en tout point de la prothèse est ressentie par la
reconstruction moyen d'ancrage, comme une traction à l'extrémité d'un bras de levier.

Lors de la préparation, le dentiste doit faire attention à :

1) La Dépouille :

La rétention d'une préparation est d'autant plus grande que ses parois s'approchent d'une
direction analogue. La rétention diminue lorsque la mise en dépouille augmente. La préparation la plus
rétentive a des parois quasi parallèles. Les valeurs optimales de l'angle de dépouille sont comprises
entre 2 et 6,5 degrés. La préparation a une dépouille de 6 degré si l'inclinaison de chaque paroi axiale
est de 3 degré par rapport à l'axe d'insertion.
Les faces proximales extrêmes sont légèrement convergentes et les faces proximales proches,
divergentes ou presque parallèles, mais jamais convergentes.

2) La Surface de la Préparation :

Plus la surface de la préparation est étendue, meilleure est la rétention de la reconstruction.

Cette surface est fonction de la taille de la dent, de l'importance du recouvrement par l'élément
prothétique et des moyens de rétention.
La rétention d'une préparation pour une couronne complète est excellente car l'association des
directions des faces mésiale, distale, vestibulaire et linguale limite le nombre d'axes d'insertion. Si la
préparation n'intéresse pas la face vestibulaire, la désinsertion de la correspondante peut se faire en
direction linguale, incisive, ou intermédiaire entre ces deux extrêmes. Les moyens de rétention,
rainures, boites ou puits dentinaires se substituent à la face axiale manquante.
La substitution d'une rainure à une paroi axiale inexistante est d'autant plus efficace que la
paroi linguale de la rainure est nette et perpendiculaire aux surfaces adjacentes.
La hauteur de la préparation est un facteur important de rétention : plus une préparation est
longue, meilleure est sa rétention.
La rétention d'une préparation de grand diamètre est meilleure que celles d'une préparation de
même longueur mais plus étroite.

B) La Stabilisation

La stabilisation d'une reconstruction prothétique empêche sa mobilisation sous l'effet des

forces obliques, dirigées vers l'apex ou horizontales.
Plus courte est la préparation, plus faible est la stabilisation. La capacité d'une restauration à
résister à son basculement dépend de la préparation sous-jacente, mais aussi de l'ampleur de l'effet de
torque à laquelle elle est soumise. Si deux couronnes de hauteurs différentes, placées sur deux
préparations de même longueur, sont soumises à des forces identiques, la couronne la plus haute est
plus fragile, car le bras de levier de la force qui s'exerce sur elle est plus grand.
La stabilisation d'une préparation courte et massive est améliorée par l'adjonction de rainures.
La mise en dépouille excessive d'une préparation haute et étroite ne compromet pas sa
stabilisation. A l'inverse, la stabilisation d'une préparation courte et trapue est d'autant meilleure que
les parois sont proches de directions parallèles.
8
 C) L'Axe d'Insertion

La direction de l'axe d'insertion d'une reconstruction doit être fixée avant la préparation de la
dent. Cette recommandation est particulièrement importante si les préparations sont celles de moyens
d'ancrage d'un pont, car les axes d'insertion multiples, doivent être parallèles. La direction retenue pour
l'insertion de la prothèse ne doit provoquer qu'une réduction minimale de substance dentaire et
permettre l'ajustage précis des bords prothétiques sur les limites des préparations. Ce trajet d'insertion
ne doit empiéter ni sur les chambres pulpaires, ni sur les dents adjacentes.
L'axe d'insertion des couronnes complètes est en général le grand axe des dents. L'axe
d'insertion d'une couronne 3/4 sur une dent antérieure doit être parallèle aux 2/3 incisifs de la face
vestibulaire.
Classiquement, il est admis qu'une coulée de morphologie acceptable, dont l'axe d'insertion est
parallèle au grand axe de la dent, bénéficie d'une pérennité durable. Si la dent est versée, les faces
proximales des dents adjacentes à la préparation empêchent l'insertion de la restauration. La distance
entre les dents bordant la préparation doit être supérieure au diamètre mésio-distal de la préparation
au niveau de la limite cervicale. On peut réduire légèrement le volume des faces proximales des dents
adjacentes; mais si la réduction doit être supérieure à la moitié de l'épaisseur de l'émail, ou si l'espace
ne suffit pas à l'aménagement d'embrasures au volume suffisant, le recours à l'orthodontie est
inévitable.

3-Pérennité de la Reconstruction
L'élément prothétique doit être suffisamment rigide pour empêcher sa déformation. La
réduction de la dent est destinée à ménager l'épaisseur au matériau. En permettant à la reconstruction
d'avoir une morphologie normale. La pérennité de la restauration est fonction de trois principes :

a) la réduction de la face occlusale

b) la réduction axiale

c) l'aménagement des volumes destinés aux éléments de renforcement

a) Réduction Occlusale
Elle a pour but de créer un espace suffisant pour le matériel de restauration. L'épaisseur de la
réduction occlusale dépend du matériau choisi. Pour une couronne en or, elle est de 1,5mm sur les
cuspides d'appui et de 1mm sur les cuspides guides. Pour une couronne céramo-métallique, les
mesures sont majorées de 0,5mm.
La réduction occlusale reflète la morphologie de l'élément prothétique auquel la préparation
est destinée. Elle suit l'inclinaison des pans et des versants des cuspides antagonistes, vestibulaires et
linguales. Les angles vifs entre les pans inclinés sont à éviter sur la préparation.
Le chanfrein du versant externe des cuspides d'appui est partie intégrante de la réduction
occlusale. Il est indispensable à la pérennité de la reconstruction. Les angles de la face occlusale sont
ainsi arrondis.
Le chanfrein du versant externe est parallèle aux versants cuspidiens opposés.

9
 b) Réduction Axiale
Elle a pour but de mettre en dépouille les faces axiales de la dent incluses dans la préparation,
c'est-à-dire convergentes pour les parois extracoronaires et divergentes pour les parois intracoronaires.
L'angle de dépouille recommandé est de 3 à 5 degré par rapport à l'axe vertical de la dent. Toute contre-
dépouille ou irrégularité d'une paroi axiale empêcherait la mise en place complète de l’élément
prothétique ou provoquerait sa déformation lors de son insertion. Les faces axiales doivent être finies
et polies.
La réduction axiale doit se faire de façon à ce que:

1- l'axe vertical de la préparation soit le même que l'axe vertical de la dent, sauf dans certains
cas où l'axe de la préparation est le même que l'axe de la couronne clinique lorsque, cet axe, pour une
dent donnée, est différent de l'axe vertical de la dent.

2- la couche de tissus dentaires enlevée ne soit jamais plus grande au gingival qu'à l'occlusal
ou à l'incisif de la dent préparée.

3- dans le cas dents destinées à recevoir un pont, leur préparation tienne compte de l'axe
d'insertion du futur pont qui devra être le même que celui de chaque dent pilier.

c) Aménagement des volumes destinés aux éléments de renforcement

Dans le cas d'une couronne complète il y a une certaine cohésion périphérique, qui est
inexistante dans le cas des couronnes à recouvrement partiel. Des éléments de renforcement sont alors
ajoutés à la reconstruction : la rainure incisive dans une préparation pour couronne 3/4, la cannelure
sur les dents maxillaires, l'épaulement occlusal sur les dents mandibulaires, la tranchée occlusale dans
une préparation pour onlay MOD.

4- Limites des Préparations

Les bords prothétiques sont satisfaisants à condition que :

1- leur adaptation aux limites de la préparation soit aussi précise que possible.

2- leur résistance soit suffisante et supporte les forces de mastication

3- leur situation permette, le plus souvent possible, leur finition et leur contrôle
visuel par le dentiste et l'entretien de cette région par le patient.

L'adaptation de l'élément prothétique à la préparation est meilleure si le profil du bord

métallique fait un angle aigu plutôt qu'un angle droit. Un angle compris entre 30 et 45 degré présente
un maximum de qualités. S'il est plus aigu, le bord devient fragile.
Certains alliages permettent le brunissage des bords sur la préparation et l'amélioration de leur
ajustage.

10
 a) Chanfreins occlusaux
Sur la face occlusale, l'angle cavo-périphérique de la préparation doit être chanfreiné. En effet,
face à un bord à angle droit, la substance dentaire fragile se fracturerait facilement, Le bord métallique
aigu et l'angle obtus de l'émail correspondant supportent mieux les impacts occlusaux que ne le ferait
l'émail laissé à angle droit.

Les impacts auxquels est soumis l’émail proximal

à un chanfrein ne sont pas dommageables (à gauche)
Si aucun chanfrein n’est réalisé, les prismes d’émail
non soutenus risquent de se fracturer (à droite).

b) Les évasements
Les évasements sont les limites cervicales des préparations pour inlays, onlays et couronnes à
recouvrement partiel. L'évasement diffère du chanfrein, car c'est un plan légèrement incliné vers l'axe
d'insertion qui ne suit pas le contour de la dent. Au contraire, le chanfrein suit le contour de la dent et
est réservé aux limites plus ou moins perpendiculaires à l'axe d'insertion de la reconstruction. Placé
sur une limite verticale, le chanfrein provoque inévitablement une contre-dépouille en raison de la
convexité de la couronne dentaire.
Les directions des évasements vestibulaires d'une préparation doivent converger en un point
de la face vestibulaire, et les évasements linguaux en un point de la face linguale.
L'évasement est étroit dans sa partie cervicale et va en s'élargissant vers la face occlusale. Il
est réalisé autant aux dépens de la face axiale externe de la dent que de la paroi de la boite ou de la
rainure.

c) Les limites cervicales

Les plus fréquentes sont la limite simple, l'épaulement, l'épaulement chanfreiné et le congé.
a. La limite simple reste de rigueur si la dent est versée et que la surface
vestibulaire fait un angle supérieur à 15 degré avec l'axe d'insertion de la
reconstruction. Non seulement la limite simple est précise, mais elle provoque
aussi moins de destruction de substance dentaire et ne laisse pas sur la face
inclinée un ressaut d'émail volumineux et non soutenu. La surface de la
préparation est pratiquement parallèle à l'axe d'insertion. Pourtant la limite
simple est rarement recommandée, car il est aussi difficile de la contrôler sur
la préparation que sur le modèle de travail; le bord métallique est fragile et le
plus souvent, à ce type de limite, correspond un sur contour de la
reconstruction.

b. L'épaulement est une limite facilement lisible qui permet une épaisseur de
matériau satisfaisante. Il est exclu de donner à un bord prothétique métallique
un profil aigu. Cette forme de limite cervicale n'est conseillée qu'aux couronnes
en céramique.

11
 c. L'épaulement chanfreiné est particulièrement recommandé si les parois
axiales de la préparation sont courtes. La partie critique de la surface axiale, en
rapport avec la limite de la préparation, peut être rendue parallèle à l'axe
d'insertion. L'épaulement chanfreiné est la limite cervicale des préparations
pour couronnes céramo-métalliques lorsque la visibilité d'un petit collier
métallique n'est pas rédhibitoire. Il est fait appel à ce type de limite cervicale si
l'épaulement est le résultat de la suppression d'une carie ou d'une obturation
préexistante.

d. Le congé est considéré comme la limite cervicale de choix de la plupart des

reconstructions coulées. Il rend possible un bord métallique aigu dont la finesse
est compatible avec la résistance.

La santé parodontale
Plusieurs études ont montré que plus le bord prothétique était enfoui dans le sulcus gingival,
plus violente était la réponse inflammatoire. La situation sus-gingivale des bords prothétiques est donc
préconisée aussi souvent que possible. Cependant la limite sous-gingivale est souvent inévitable : les
caries patentes, la rétention, l'esthétique, les fractures radiculaires sous-gingivales, la sensibilité
radiculaire.

Le bord cervical d'une couronne doit être distant d'au moins 2mm de la crête alvéolaire, si la
résorption osseuse se déclenchera. La hauteur normale de l'attachement épithélio-conjonctif est
d'environ 2mm. Il y aura inflammation si le bord prothétique fait intrusion dans l'espace biologique",
et il y aura résorption de l'os jusqu'à ce que cette distance soit recouvrée. Il peut en résulter une poche
parodontale proximale ou infra-osseuse impossible à maintenir en bonne santé.

Instrumentation
A) Le Spray
L'instrumentation à grande vitesse provoque une augmentation regrettable de la température
de la dent durant sa préparation. Les variations thermiques peuvent provoquer l'inflammation de la
pulpe, voire sa nécrose. L'utilisation du spray doit être systématique lors de la réalisation d'une
préparation avec des instruments animés de grandes vitesses. Le spray améliore l'efficacité de

12
l'instrument rotatif à grande vitesse en le débarrassant des débris qui s'incrustent dans le relief de la
fraise.

B) Le Matériel
Les instruments rotatifs les plus souvent utilisés sont classés en trois catégories en fonction de
leur utilisation : les fraises diamantées, les fraises en carbure de tungstène et les forets.

▪ Les fraises diamantées :

Les fraises diamantées abrasent et usent la surface dentaire et s'avèrent les plus efficaces pour
jouer ce rôle. La classification des fraises diamantées est fonction de leur taille et de leur forme, mais
aussi du grain de revêtement diamanté.
La trousse de base est simple : des fraises coniques à bout rond, des fraises coniques à bout
plat, des fraises coniques et courtes et de petites roues diamantées.

▪ Les fraises en carbure de tungstène :

Les fraises en carbure de tungstène sont des instruments coupants dont les flancs, pourvus de
lames cisaillent la substance dentaire, sont les plus efficaces. Elles sont les mieux adaptées à la
réalisation précise de certains éléments des préparations et au polissage des surfaces, que ce soit dans
la dentine ou l'émail. Par ailleurs, elles permettent la section des alliages.
Le coffret standard contient plusieurs fraises en carbure de tungstène au profil caractéristique
: au moins deux fraises coniques, une longue et une de longueur normale, une fraise ronde Nº4 avec
friction; une fraise ronde Nº6 montée sur contre-angle à petite vitesse permet l'excision d'une carie
profonde. Une fraise cône renversée 34, une ronde ½.
Les fraises coniques sont très utiles en prothèse partielle fixe. Elles permettent la mise en place
des rainures, des boites, la réalisation des tranchées occlusales et le polissage des parois axiales
verticales.

▪ Les forets :

Les forets sont coupants à l'extrémité et permettent la réalisation de puits dentinaires de petit
diamètre. Ce sont les instruments rotatifs les moins souvent utilisés.
Le foret est en acier, seule son extrémité est sécante. Il permet de creuser des puits de petit
diamètre, uniformes et aux parois parallèles, destinés à recevoir des tenons. Ces cavités n'étant pas de
dépouille, leur parallélisme est impératif.
Le diamètre du foret est légèrement supérieur à celui du tenon. Si le puits est destiné à recevoir
un tenon dentinaire, son diamètre sera au contraire inférieur à celui de la vis.
Les forets ne doivent pas être utilisés comme les fraises classiques : ils ne coupent pas l'émail
et dérapent sur les surfaces inclinées. Un petit avant trou est fait avec une fraise ronde ½ pour guider
le foret dans la direction choisie pour le puits. L'avant trou est approfondi avec le foret monté sur un
contre-angle tournant à faible vitesse. Les contre-angles à grande vitesse ne sont jamais utilisés pour
le forage des puits dentinaires.
La rotation du foret ne doit être arrêtée tant que l'instrument est encore à l'intérieur du puits.

13
 ▪ Le duo fraise diamantée - fraise en carbure de tungstène :

Les fraises diamantées sont plus efficaces que les fraises en carbure de tungstène pour
supprimer la substance dentaire, mais laissent une surface rugueuse et des limites de préparation
irrégulières. Les secondes permettent une meilleure finition des limites, une précision plus grande,
mais leur action sécante est plus lente. Elles sont donc utilisées successivement : la fraise diamantée
pour la suppression de quantités importantes de substance dentaire et la fraise en carbure de tungstène
pour la finition de la préparation et la réalisation des rainures, boites, tranchées occlusales, etc...

Les Couronnes Complètes

Depuis plusieurs années, la couronne fait office de cheval de bataille en prothèse coulée. Elle
présente de nombreuses indications. Préconisée lorsque la perte de substance dentaire est importante,
elle est aussi envisagée si la morphologie coronaire de la dent doit être restaurée. Toutes les surfaces
axiales de la dent sont alors concernées par l’artifice prothétique, et l’analogie avec la morphologie
d’une dent saine est certaine.

A- La Couronne Coulée
La couronne coulée présente de nombreuses indications. Il est très souvent fait appel à ce type
de reconstruction prothétique si toutes les surfaces axiales de la dent ont été endommagées par un
processus carieux ou de décalcification, ou si elle est porteuse d'un élément prothétique. La
morphologie coronaire de la dent doit alors être restaurée.
La couronne coulée ne doit être utilisée qu'à bon escient, car la forme de contour qu'elle
requiert est mutilante.
La couronne coulée a une rétention et une stabilisation supérieures aux autres types de
reconstructions.

Préparation
1º) Réduction de la face occlusale : fraise diamantée conique à bout rond et fraise 171.

Des sillons d'orientation sont réalisés en respectant la direction des arêtes triangulaires et des
sillons. La réduction de la face occlusale est de 1 à 1,5mm. La profondeur des sillons est de 1.5mm
sur les cuspides d'appui et de 1mm sur les cuspides guides.
La réduction de la face occlusale s'obtient en réunissant les sillons successifs. Elle respecte
l'orientation des plans inclinés, c'est-à-dire qu'elle suit le contour cuspidien et préserve la morphologie
générale de la face occlusale.

2 º) Chanfrein du versant externe de la cuspide d'appui : fraise diamantée conique à bout rond et
fraise 171.
La mise en place des sillons d'orientation précède la réalisation du chanfrein du versant externe
des cuspides d'appui. La même fraise est utilisée; elle est tenue parallèlement à la direction des versants
internes de la cuspide antagoniste. L'épaisseur de la réduction est de 1,5mm et elle fait un angle de 45º
avec la paroi axiale.
14
3º) Le contrôle de l'épaisseur de la réduction occlusale :

Une bandelette de cire de largeur sensiblement égale à la distance mésio-distale de la

préparation est placée entre les arcades en occlusion. La transparence au niveau des impacts est
comparée à celle que laissent les cuspides suffisamment réduites avec celles difficiles à contrôler dans
la cavité buccale.

4º) Réduction des faces vestibulaire et linguale : fraise à congé diamantée.

La fraise à congé permet simultanément la réduction de la face vestibulaire et la réalisation

d'une limite en forme de congé.
La réduction de la face axiale vestibulaire s'étend jusqu'aux embrasures proximales, sans
endommager les dents adjacentes.
La réduction de la face axiale linguale est réalisée avec la même fraise. L'inclinaison linguale
des molaires mandibulaires oblige à ne réaliser qu'un congé moins marqué. Une réduction trop timide
aurait pour conséquence un sur contour de la reconstruction. L'angle entre la face linguale réduite et
la face vestibulaire intacte est compris entre 2º5 et 6º5.
La réduction de la face linguale doit également s'étendre jusqu'aux embrasures proximales.

5º) Réduction axiale proximales : fraise conique courte et fraise à congé diamantées.

Une fraise fissure diamantée conique, courte et fine, est plaquée dans l'encoche proximale et
va franchir le contact proximal par un mouvement de haut en bas sous faible pression. Si les dents sont
très serrées, l'extrémité de la fraise peut être d'un grand secours. La fraise peut être également tenue
horizontalement sur la crête marginale. Lorsque le passage de l'instrument est possible, un mouvement
de balayage d'avant en arrière permet d'obtenir une surface lisse.
Faire de même avec l'autre face proximale.
Puis la fraise à congé permet le tracé sur les faces proximales d'une limite en forme de congé
en même temps qu'elle accentue la réduction axiale de ces mêmes faces.
Le raccord entre les différentes faces axiales doit faire l'objet d'une attention particulière. La
limite cervicale doit être continue.

6º) Finition des faces axiales : fraise à congé en carbure de tungstène.

Le polissage des faces axiales et de la limite cervicale est effectué.

15
16
 B-La Couronne Jacket
A l’origine, la couronne jacket était en céramique feldspathique. Les résultats esthétiques
étaient excellents, mais sa fracture trop fréquente. C’est une reconstruction foncièrement fragile. Elle
est recommandée pour la reconstruction des incisives.
Sa durée de vie est fonction de la préparation sous-jacente. La résistance à la fracture dépend
plus de son support dentaire que du volume de céramique.

Préparation

1) Sillons d’orientation: Fraise diamantée conique à bout plat

Le diamètre de la fraise sert de référence. La profondeur d’enfoncement de l’instrument est

contrôlée par rapport à la surface d’émail intacte. L’axe de la fraise est parallèle à la moitié cervicale
de la face vestibulaire.
a) Un sillon d’orientation est placé au milieu de la face vestibulaire. Sa profondeur est au
moins égale au diamètre de la fraise. Deux autres sillons sont creusés de part et d’autre du sillon
médian.
b) Puis l’axe de la fraise est parallélisé à la moitié incisive de la face vestibulaire. Deux sillons,
ou plus, sont creusés dans la moitié incisive de la face vestibulaire.
c) La fraise est parallèle au bord incisif de la dent, dans une direction vestibulo-linguale,
transversale. Deux encoches, ou plus, sont creusées.

2) Réduction du bord incisif : Fraise diamantée conique à bout plat.

La réduction de 2mm permet de bons résultats esthétiques. Plus importante, elle provoque
l’augmentation des contraintes à l’intérieur du matériau céramique de la face vestibulaire. La surface
obtenue après la réduction est homothétique de ce qu’était le bord intact et impérativement
perpendiculaire aux forces de mastication. L’absence de ce chanfrein à 450en direction incisivo-
palatine est génératrice de contraintes excessives sur l’épaulement.

3) Réduction de la face vestibulaire : Fraise diamantée conique à bout plat.

La réduction de la face vestibulaire se fait suivant deux directions: incisive et cervicale.

a) Réduction de la moitié incisive : Elle peut être lingualée sans faire courir de risque à la
pulpe, ni provoquer une dépouille excessive à la préparation.

b) Réduction de la moitié cervicale : Simultanément à cette réduction, la fraise permet le tracé

de la limite vestibulaire de la préparation. L’angulation de cette face est proche de celle de la paroi
axiale linguale. L’épaisseur de la réduction cervicale vestibulaire est de 1mm environ. Cette réduction
atteint les faces proximales.

4) Réduction de la concavité linguale : Petite roue diamantée.

17
 L’épaisseur de cette réduction est de 1mm. Des repères de profondeur sont creusés avec une
fraise ronde diamantée. Plus de trois encoches sont nécessaires sur la plupart des dents. La réduction
se fait suivant l’orientation de la concavité : une verticale et une horizontale. Cela améliore la rétention
et la stabilisation de la préparation d’une part, et d’autre part, les contraintes sont réduites au niveau
de cette surface courbe, alors qu’elles seraient plus fortes si la réduction se faisait aux dépens d’une
surface inclinée ou oblique de dépouille.
Le cingulum d’une canine est réduit selon les deux versants concaves séparés par une arête.
La résistance qu’offre ainsi la préparation à tout mouvement de rotation de la reconstruction est
meilleure.

5) Réduction de la face axiale linguale : Fraise diamantée conique à bout plat.

La réduction est de 1mm et la dépouille peu marquée. Le passage d’une face axiale à une autre
est arrondi.

6) Finition de l’épaulement : Fraise diamantée à bout plat

Un angle interne vif n’est pas reproduit par le matériau céramique et n’est pas utile à son
support. Par ailleurs, l’ajustage d’une couronne jacket sur une préparation sans épaulement est
médiocre et le sur-contour de l’élément prothétique inévitable. Un épaulement de 1mm de large est en
général satisfaisant.
L’épaulement est tracé avec la fraise qui permet d’assurer la continuité de la limite cervicale
vestibulaire avec celle des faces proximales. Une finition soignée de l’épaulement est une condition
essentielle à l’ajustage rigoureux du bord de la couronne jacket.

18
 C-La Couronne Céramo-Métallique
Les porcelaines dentaires sont les matériaux permettant les meilleurs résultats esthétiques. Ce
sont des verres non-cristallins composés d'unités structurelles tétraédriques de silicium et d'oxygène
(Si O4).
Ce type de reconstruction prothétique allie la résistance et la précision d'adaptation d'un
élément métallique coulée aux résultats esthétiques de la porcelaine dentaire.
Il faut cependant en arrêter l'utilisation abusive, car elles ne doivent pas remplacer
systématiquement les couronnes métalliques, là où ces dernières pourraient suffire.
L'idéal pour les régions visibles des arcades dentaires est qu'elles soient perçues indemnes et
en bonne santé. Quand une couronne complète est indiquée et que l'esthétique est une des
considérations premières, la couronne céramo-métallique est une restauration de choix.
La couronne céramo-métallique est contre-indiquée quand l'esthétique n'est pas un facteur
important. La couronne coulée, l'inlay, les recouvrements partiels, et d'autres restaurations sont plus
appropriées dans certains cas. Les aspects biomécaniques d'un traitement (prévention, occlusion et
fonction) doivent être satisfaits en premier lieu.
La couronne céramo-métallique est faite d'un matériau céramique, esthétique, recouvrant une
infrastructure métallique. La cuisson de la céramique sur l'alliage rend possible la réalisation d'une
couronne périphérique au rendu esthétique stable et résistant.

19
 Elle se compose d'une infrastructure métallique, la cupule. qui s'agrège sur la préparation, et
sert de support à la porcelaine sus-jacente. Parfois cette cupule se présente sous la forme d'une simple
coiffe, mais le plus souvent sa forme peut être comparée à celle d'une couronne coulée dont une face
aurait été évidée pour être remplacer par l'artifice cosmétique.
L'élaboration de la céramique se fait par cuisson, d'abord d'une fine couche d'opaque pour
masquer le métal sous-jacent, puis d'une couche plus épaisse de dentine qui donnera l'illusion de
l'émail naturel. L'épaisseur d'une cupule en alliage noble est de 0,3 à 0,5mm. Un alliage non-précieux
permet d'en diminuer l'épaisseur jusqu'à 0,2mm. L'usage du métal noble oblige donc une plus grande
réduction vestibulaire.

a- Sur Dent Antérieure

1) Réalisation du guide de réduction :

Le guide de réduction est réalisé en silicone par condensation haute viscosité, avant la
préparation. Une quantité de matériau équivalent à une demi-cuillerée est modelée sur les faces
vestibulaires et linguales de la dent concernée et des dents adjacentes.
La silicone étant polymérisé, le guide de réduction est séparé en une moitié linguale et une
moitié vestibulaire coupée elle-même dans le sens de la longueur en une moitié cervicale et une moitié
occlusale. Pour en vérifier l'adaptation, la moitié vestibulo-gingivale est plaquée sur les faces
vestibulaires.

2) Réduction du bord incisif : Fraise diamantée conique à bout plat.

Réduire le bord incisif de 2mm en tenant compte de la profondeur des sillons d'orientation.

3) Réduction de la face vestibulaire: fraise diamantée conique à bout plat.

La réduction de la face vestibulaire se fait selon deux directions : une parallèle à l'axe
d'insertion, l'autre parallèle aux 2/3 incisifs de la dent. Si la réduction de la face se fait selon un seul
plan, parallèle à l'axe d'insertion, l'épaisseur de la céramique dans le 1/3 incisif de la couronne sera
insuffisante. Une réduction suffisante de la face mais selon une seule direction met en péril la vitalité
pulpaire et risque d'être à l'origine d'une mise en dépouille excessive de la préparation.
On réalise d'abord les sillons d'orientation avec la fraise diamantée conique à bout plat.
L'axe de la fraise est parallèle à la moitié incisive de la face vestibulaire. Deux sillons verticaux
sont faites dans la moitié incisive de la face vestibulaire. Leur profondeur est égale au diamètre de la
fraise et va en diminuant jusqu'au changement d'inclinaison de la face, là où la courbure est la plus
accentuée.
Puis l'axe de la fraise est mis parallèlement à la moitié cervicale de la face vestibulaire. On
creuse un sillon au milieu mésio-distal selon une profondeur égale au diamètre de la fraise.
La fraise parallèle au bord incisif de la dent, dans une direction vestibulo-linguale transversale,
creuse deux encoches de 2mm de profondeur.

a)Réduction de la moitié incisive de la face vestibulaire : Fraise diamantée conique à bout

plat.

20
 Les plages de substance dentaire intactes sont éliminées.

b) Réduction de la moitié cervicale de la face vestibulaire : fraise diamantée conique à bout

plat.

La réduction de la moitié cervicale vestibulaire atteint les faces proximales. L'épaisseur de la

réduction vestibulaire est de 1,2 à 1,4mm. La réduction proximale est plus large que le diamètre de la
fraise. Ainsi un bord d'émail reste intact entre la préparation et la dent adjacente. Il est supprimé avec
un ciseau à émail aiguisé, hachette ou binangle.

4) Réduction de la concavité linguale : petite roue diamantée.

La réduction de la concavité linguale se fait en deux temps : une fraise ronde diamantée dont
le diamètre est de 1,4mm supérieur à celui de la tige, permet de creuser des repères. La boule est
enfoncée dans la face linguale jusqu'à ce que la tige touche l'émail; plusieurs encoches dont la
profondeur est alors de 0,7mm, sont réparties sur la surface linguale.
Le cingulum est réduit avec la petite roue diamantée. Une réduction trop proche de la gencive
provoquerait une diminution de la hauteur de la paroi axiale de la face palatine.

5) Réduction de la face axiale linguale : fraises à congé diamantée et en carbure de tungstène.

La face linguale de la préparation doit comporter une paroi axiale verticale au-delà du
cingulum et une concavité en deçà. Des marches s'opposent ainsi aux forces à direction linguale à
laquelle est soumise la couronne.
La paroi axiale de la face palatine n’est recouverte que de métal. Elle est dressée avec une
fraise à congé qui simultanément trace la limite cervicale. La paroi axiale palatine est parallèle au 1/3
cervical de la face vestibulaire.
6) Réduction des faces proximales : fraise fissure fine et fraise à congé.

La fraise fissure permet d’avoir accès à la face proximale. La réduction est achevée avec la
fraise à congé.
Polir la préparation avec la fraise 171 en éliminant toute contre-dépouille. Arrondir les angles
vifs de l’angle incisif.
L’épaulement est fini avec un ciseau à émail large de 1mm. Il n’est pas utile d’accentuer l’angle
interne. L’épaulement ne doit pas être inférieur à 1mm et la largeur du ciseau à émail sert de moyen
de contrôle.
La clé cervicale permet de vérifier l’épaisseur de la réduction vestibulaire.

Précautions
o respecter le contour physiologique de la dent
o au gingival suivre le contour de la gencive
o arrondir tous les angles
o vérifier les mouvements fonctionnels et les positions limite de la mandibule.

21
 b- Sur Dent Cuspidée
Les couronnes céramo-métalliques permettent le recouvrement de dents cuspidées mais
visibles pour lesquelles la couronne est l’option thérapeutique retenue.
Les prémolaires et molaires maxillaires et les premières molaires mandibulaires, les secondes
prémolaires mandibulaires sont considérées comme faisant partie des régions visibles. Placer des
couronnes céramo-métalliques sur toutes les dents cuspidées peut être taxé de sur-traitement; de plus
les risques de fracture de la céramique sont augmentés. Elles supposent l’élimination d’importants
volumes de substance dentaire et sont parfois responsables de l’atteinte de l’intégrité des dents
antagonistes.

1) Un guide de réduction est réalisé.

Il est fait en silicone par condensation à haute viscosité exactement comme pour le cas
précédent.

22
2) Réduction de la face occlusale : fraise diamantée conique à bout rond et fraise 171.

Des sillons d’orientation sont creusés d’abord. L’épaisseur de la réduction sera de 1,5 à 2mm.
Les plages intactes entre les sillons sont éliminées. L’orientation des pans cuspidiens est respectée.

3) Chanfrein du versant externe de la cuspide d’appui : fraise diamantée conique à bout rond et
fraise 171.

Les sillons d’orientation sont faits. L’épaisseur de la réduction sera de 1,5mm si la cuspide doit
être recouverte de métal et de 2mm s’il s’agit de matériau céramique. La substance dentaire laissée
intacte est supprimée. L’inclinaison du versant externe est la même que celle des versants cuspidiens
antagonistes.

4) Réduction de la face vestibulaire : fraise diamantée conique à bout plat.

Les sillons d’orientation sont creusés dans la face vestibulaire. La direction de al fraise est
parallèle à la partie occlusale de la face vestibulaire. Ils ont une profondeur égale au diamètre de la
fraise et vont en mourant jusqu’au bombé.
Puis l’orientation de la fraise est modifiée : elle est maintenue parallèle à la partie cervicale de
la face vestibulaire.

a)Réduction de la moitié occlusale de la face vestibulaire :

Supprimer toutes les plages de substance dentaire restée intacte entre les sillons d’orientation
de la moitié occlusale.

b) Réduction de la moitié cervicale de la face vestibulaire :

La réduction doit aller jusqu’aux faces proximales.

5) Réduction des faces proximales : fraise diamantée fissure courte.

L’épaisseur de la réduction est de 1,2 à 1,4mm. La réduction est ébauchée avec la fraise fissure
courte diamantée dont le faible diamètre permet la pénétration dans l’espace inter dentaire sans
endommager la dent voisine. La pénétration est la même que dans le cas de la couronne coulée.

6) Réduction de la face linguale : fraise à congé diamantée.

Le congé cervical doit être net sur la face linguale et les faces proximales là où l’élément
prothétique sera uniquement métallique. Les angles entre les faces linguale et proximales doivent être
arrondis.

23
7) Finition : fraise à congé à finir et fraise 171.

Seules les parois axiales de la préparation en rapport avec

des parties uniquement métalliques de la reconstruction sont finies
avec ces fraises.
La face vestibulaire, dont la réduction dépasse le point de
contact proximal, est polie avec la fraise 171. De même que la face
occlusale.
Arrondir tous les angles trop vifs de la préparation. Un
ciseau à émail permet la finition de l’épaulement qui doit être
d’une largeur minimale de 1mm.

8) Chanfrein cervical : fraises flammes diamantée et à finir.

L’épaulement est chanfreiné sur une largeur inférieure à 0,3mm. Il est réalisé en inclinant la
fraise vers le centre de la dent.
La fraise à finir permet la finition du chanfrein.

Les Couronnes à Recouvrement Partiel

La couronne à recouvrement partiel est en général un élément prothétique dont la préparation
détruit peu de substance dentaire saine.
En plus de cette économie tissulaire, la couronne à recouvrement partiel permet le contrôle de
la mise en place de la reconstruction, les bords métalliques étant accessibles à la perception. Les excès
de ciment sont éliminés aisément lors du scellement, lui permettant ainsi d’être plus précis. Enfin les
faces gardées intactes servent de guide lors de l’élaboration de la prothèse.
La majeure partie des bords métalliques est sus-gingivale, et cette situation privilégiée est un
argument supplémentaire au maintien de la santé gingivale environnante.
On ne fera pas de couronne à recouvrement partiel lorsque la destruction est volumineuse,
lorsqu’une rétention importante est recherchée, ou lorsque les exigences esthétiques sont impérieuses.

A- La Couronne 3/4
Toutes les faces de la dent sont recouvertes sauf la face vestibulaire. La couronne 3/4 est
utilisée sur les incisives, les canines, les prémolaires et la première molaire. Le contact mésial est peu
touché pour les dents antérieures.

Indications

La couronne 3/4 s’exécute presqu’exclusivement sur dents pulpées en restauration unitaire ou

comme moyen d’ancrage.

- En Restauration Unitaire
24
 . importante destruction de la structure dentaire, les faces vestibulaires étant restées intactes.
. érosion ou abrasion des faces linguales des dents antérieures avec peu ou pas d’atteinte des
faces proximales.
. remodelage des dents quand il y a perte des points de contact ou qu’il faut remodeler les
embrasures proximales.
. rétablissement d’une DVO perdue ou augmentation de cette dimension.

- Comme Moyen d’Ancrage

. unitaire ou multiple pour les ponts et prothèses amovibles.

. contention.

Contre-Indications

. hygiène buccale insuffisante

. polycaries
. indice mésio-distal de Le Huche défavorable
. l’esthétique et les désirs du patient.

a- Sur Les Dents Cuspidées

- De L’Arcade Maxillaire

1) Réduction de la face occlusale : fraise diamantée conique à bout rond et fraise 171.

La réduction de la face occlusale commence par la réalisation de sillons d’orientation creusés

dans les arêtes triangulaires et les sillons avec la fraise conique. La profondeur
de ces sillons est à peu près 1mm. Au niveau de la cuspide d’appui, la profondeur du sillon est de
1,5mm.
Réunir les sillons. La morphologie occlusale est préservée, les pans inclinés cuspidiens sont
reproduits. L’épaisseur de la réduction est de 1,5mm sur les cuspides d’appui et de 1mm sur les
cuspides guides. Cette suppression de substance saine est moins importante sur le bord externe des
cuspides vestibulaires.

2º) Chanfrein du versant externe de la cuspide d’appui : fraise diamantée conique à bout rond et
fraise 171.

Sa réalisation commence par la mise en place de 3 à 5 sillons d’orientation dont la profondeur

est de 1,5mm. La fraise est inclinée d’environ 45º par rapport
à l’axe de la préparation. La substance restée indemne entre les sillons est supprimée.
Le chanfrein va du sillon central sur une face proximale au sillon central sur l’autre face
proximale.
Finition de la face occlusale et du chanfrein de la cuspide d’appui avec la fraise 171.

3º) Réduction de la face palatine : fraise à congé diamantée

25
 Attention à ne pas trop incliné ne pas trop incliné cette paroi. Au niveau des prémolaires et
molaires maxillaires les faces palatines intactes sont inclinées en direction vestibulaire.

4º) Réduction des faces proximales : fraise conique courte et fraise à congé diamantées

Animée d’un mouvement de va-et-vient vertical, une fraise diamantée conique et courte
permet le passage entre la préparation et la dent proximale. Le contact est supprimé. La réduction
proximale doit éviter la face vestibulaire. Lorsque la fraise conique courte a laissé un espace suffisant,
un instrument plus volumineux est utilisé, la fraise à congé. Attention à bien arrondir l’angle mésio-
lingual, pour assurer la continuité du chanfrein.

5º) Rainures proximales : fraise 171

Le parallélisme et la situation des rainures sont particulièrement importants. Elles doivent être
aussi vestibulaires que possible, mais ne pas endommager la face buccale. Les rainures sont parallèles
au grand axe de la dent. Elles s’arrêtent à 0,5mm du congé cervical. Elles doivent être nettes. La
profondeur doit être au moins égale à la moitié du diamètre de la fraise. Un des rôles de la rainure est
d’éviter les mouvements de bascule linguale de la couronne. La rainure doit être perpendiculaire à la
face axiale de la préparation. Les rainures distale et mésiale sont parallèles.

6º) Evasements proximaux : fraise flamme diamantée et à finir

L’évasement proximal est réalisé à partir de la rainure, vers l’extérieur pour en limiter
l’extension vestibulaire. L’évasement est une surface géométrique plane, faite aux dépens de la paroi
vestibulaire de la rainure et de surface externe de la dent. Si des raisons esthétiques obligent à limiter
les extensions, l’évasement est réalisé au ciseau à émail large (1,5 à 2mm).

7º) Cannelure Occlusale : fraise 171

Il s’agit d’un rebord creusé aux dépens du versant lingual de la cuspide vestibulaire. Elle relie
les rainures et est à égale distance de la limite occluso-vestibulaire sur toute sa largeur. Son profil est
celui d’un V. Elle joue un rôle majeur dans la rigidité de l’élément coulé en reliant les rainures
proximales pour former une agrafe de renforcement.
Le bord de la cannelure est poli avec une fraise 170.

8º) Chanfrein vestibulaire : fraise flamme diamantée et fraise 170

Un chanfrein étroit longe le bord occluso-vestibulaire. Il est perpendiculaire à l’axe d’insertion.

Sa largeur ne doit pas excéder 0,5mm. il doit aller jusqu’aux angles vestibulaires de chaque évasement
proximal assurant la continuité du bord externe du chanfrein avec celui des évasements. Le chanfrein,
les évasements proximaux et le congé cervical forment une ligne de finition continue sans angle vif.

- De L’Arcade Mandibulaire

La préparation pour couronnes 3/4 sur prémolaires et molaires mandibulaires est différente de
ce qu’elle est à l’arcade maxillaire. Les cuspides d’appui sont les cuspides vestibulaires. La préparation
doit en tenir compte et en prévoir le recouvrement. Une cuspide non recouverte peut se fracturer et il
y a risque de perforation de la couronne près du bord occluso-vestibulaire.
26
 La limite vestibulaire de la préparation prend la forme d’un congé large ou d’un épaulement
chanfreiné. L’un ou l’autre laissent la place à un volume suffisant de matériau métallique qui renforce
le bord de la couronne 3/4 et relie les rainures. Ce renfort est placé en regard des versants externes des
cuspides vestibulaires et rend inutile la cannelure sur les versants internes de ces mêmes cuspides.

Préparation
1º) Réduction de la face occlusale.
2º) Chanfrein du versant externe de la cuspide d’appui.
Les arcades étant en occlusion, la limite de la supraclusion des cuspides externes est tracée sur
la face vestibulaire de la dent mandibulaire intéressée. C’est la limite vestibulaire de la préparation.
Des sillons d’orientation de 1,5mm de profondeur sont tracés sur le versant externe de la
cuspide vestibulaire en suivant la ligne tracée précédemment. Le tracé ondulé doit être reproduit avec
précision sur les prémolaires. Sur les molaires, il n’est pas utile de le suivre.
Achever le chanfrein en supprimant la substance dentaire entre les sillons avec une fraise
diamantée conique à bout rond.
3º) Epaulement vestibulaire pour les molaires et un congé large pour les prémolaires.
4º) Réduction de la face linguale.
5º) Réduction des faces proximales.
6º) Rainures proximales.
7º) Evasement proximal
8º) Chanfrein de l’épaulement vestibulaire pour les molaires.

Variantes

Une variante fréquente de la couronne 3/4 est due à la présence de caries ou d’obturations
défectueuses sur les faces proximales. Des boites sont substituées aux rainures. Cependant avec les
boites il y a beaucoup de destruction de substance dentaire. Il convient d’y avoir recours que si les
caries ou obturations ont entrainé des mutilations importantes. La boite est aussi utilisée dans les cas
de connexions non rigides.
Une forme modifiée de la couronne 3/4 est la couronne 3/4 inversée avec recouvrement
complet de la face vestibulaire. Elle est réservée à deux situations cliniques :

a) reconstruction des molaires mandibulaires très lingualisées.

b) celles dont la face vestibulaire seule est atteinte, la face linguale étant saine.

b- Sur Les Dents Antérieures

La morphologie de la couronne dentaire est un facteur de décision dans le choix d’une
couronne 3/4 sur dent antérieure. Si la dent est épaisse, au volume vestibulo-lingual conséquent, la
couronne 3/4 est particulièrement indiquée. Des dents minces et coniques ne sont pas idéales lorsqu’il
s’agit de placer des rainures et des puits dans la préparation.

La réduction de la face linguale de dents antérieures en supraclusion profonde mutile

énormément les dents supports et les couronnes 3/4 sont contre-indiquées dans un tel contexte clinique.

Enfin le patient doit faire preuve d’une hygiène à l’efficacité irréprochable.

27
 - Sur La Canine Maxillaire

1º) Réduction de la face linguale : petite roue diamantée

Des sillons d’orientation de 0,7mm de profondeur sont tracés sur la face linguale avec une
fraise ronde.
Les deux dépressions palatines sont respectées dans la préparation et les deux concavités sont
séparées avec une arête.
Les surfaces linguales des incisives et des canines ne présentent pas cette double orientation
mésio-distale.
La réduction de la face respecte la profondeur des sillons d’orientation et élimine toute la
substance dentaire intermédiaire. Ne pas supprimer une quantité excessive de substance dentaire aux
dépens de la paroi verticale au-delà du cingulum.

2º) Réduction du bord : petite roue diamantée

Sillons d’orientation sur le bord jusqu’à l’angle vestibulo-incisif. La profondeur des sillons est
de 0,7mm.
La réduction du bord a la même direction que celle du bord intact. Elle suit les deux versants
de la pointe canine et est rectiligne sur le bord des incisives.

3º) Réduction de la partie axiale de la face linguale : fraise à congé diamantée

La réduction de cette paroi s’accompagne de la mise en place du congé cervical. Donner à la

fraise une direction parallèle à l’axe d’insertion, donc parallèle au plan auscultateur de la face incisive.
Si le cingulum est court, une limite cervicale en forme d’épaulement chanfreiné permettra l’obtention
d’une paroi verticale plus centrale donc plus haute. Si cette paroi s’avère vraiment insuffisante, un
puits dentinaire peut être ajouté à la préparation.

4º) Réduction des faces proximales : fraise fissure longue et fraise à congé diamantées

La réduction de la face proximale est amorcée avec la fraise longue fissure et achevée avec la
frais à congé. L’extension vestibulaire de la préparation proximale rompt le point de contact avec la
dent adjacente.

5º) Rainures Proximales : fraises 170

Les rainures ne seront ni trop vestibulées, ni trop lingualées. La fraise 170 correspond au
calibre de la rainure. Les rainures sont parallèles au plan auscultateur de la couronne (plan limité par
le 1/2 et les 2/3 incisifs de la face vestibulaire.) Cette légère obliquité de la rainure en augmente la
longueur.
Pour être efficaces, les rainures doivent être précises et de direction parallèle. Elles remplacent
la paroi vestibulaire de la préparation et verrouillent l’élément prothétique. Les parois linguales
limitent l’effet de torque. Elles sont réalisées en inclinant la fraise vers l’angle opposé de la dent. Ces
rainures sont d’autant plus longues que leur situation est vestibulée. Par conséquent, leur emplacement
sera aussi déporté que possible vers l’extérieur.
28
 Enfin, elles sous entendent qu’un volume de métal conséquent est contigu au bord métallique
aigu de la limite cervicale et sont à l’origine d’une meilleure adaptation marginale.

6º) Evasements proximaux : fraise flamme diamantée.

C’est une surface plane, évasée vers le bord incisif. Souvent la surface des évasements sur les
faces proximales des incisives mandibulaires doit être réduite à son minimum. Les ciseaux à émail de
1,5 à 2mm de large (en forme de hachette ou binangle) sont les instruments appropriés à leur
réalisation.

7º) Cannelure occlusale : fraise cône renversé

Sur une canine la cannelure a la forme d’un Vrenversé. Sur une incisive elle suit le bord de la
dent.

8º) Chanfrein du bord incisif : fraise flamme diamantée et 170

La fraise 170, perpendiculaire à l’axe de la préparation, est déplacée d’un angle proximal à
l’autre, réalisant un chanfrein d’environ 0,5 mm de large.

B- La Couronne 7/8
La couronne 7/8 est une variante de la couronne à recouvrement partiel, fréquemment utilisée
sur les prémolaires et molaires. Elle est indiquée pour la reconstruction de dents dont la cuspide mésio-
vestibulaire est intacte, mais dont la cuspide disto-vestibulaire est cariée, décalcifiée ou fracturée.
L’indication classique est la reconstruction d’une première molaire maxillaire sur laquelle on ne peut
avoir recours à la couronne 3/4. La cuspide disto-vestibulaire, recouverte de métal, est masquée par la
mésio-vestibualire intacte.
Une surface étendue de la dent est recouverte, la rétention est donc meilleure que celle de la
couronne 3/4. Elle peut jouer le rôle de moyen d’ancrage d’un pont et permet de résoudre les
problèmes d’ordre esthétique que poserait un élément métallique telle une couronne coulée.

Préparation
La préparation est une variante de la couronne ¾ classique.

1) Réduction de la face occlusale: Fraise diamantée à bout rond et fraise 171.

Les sillons d’orientation sont réalisés. A peine ½ mm sur la cuspide mésio-vestibulaire.

2) Chanfrein du versant externe des cuspides d’appui: Fraise diamantée conique à bout rond et
fraise 171.

Sillons d’orientation. Réduction

2) Réduction des faces vestibulaire et linguale: Fraise à congé diamantée.

29
 La réduction va jusqu’à l’angle mésial. La réduction vestibulaire s’arrête à environ 1mm en
mésial du sillon vestibulaire. Elle s’étend aussi loin que possible dans l’espace proximal distal, mais
sans léser la dent voisine.

3) Réduction des faces proximales: Fraise conique courte et fraise à congé diamantées.

La substance dentaire proximale est supprimée avec la fraise conique courte, puis finie avec la
fraise à congé.

6) Les Rainures: Fraise 171.

Placer la fraise parallèlement l’axe d’insertion de la préparation.

7) Evasements: Fraise flamme diamantée.

8) La Cannelure occlusale: Fraise 171

Le plateau est perpendiculaire à l’axe d’insertion, formant un gradin dans le versant externe de
la cuspide mésio-vestibulaire.

9) Chanfrein occlusal: Fraise flamme diamantée.

Le chanfrein est perpendiculaire à l’axe d’insertion et large d’environ 0,5mm.
Puis Arrondir tous les angles de la préparation.

C- L’Hémi-Couronne Proximale
Une molaire mandibulaire versée qui doit servir de dent support à un pont pose un problème
particulièrement complexe. Il devient impossible de rendre l’axe d’insertion du reteneur à la fois
parallèle à l’axe général de la dent et perpendiculaire au plan d’occlusion à ce niveau.
Plusieurs solutions ont été proposées pour venir à bout de cette difficulté. On peut faire appel
à la thérapeutique orthodontique afin de redresser la dent.
Si le traitement orthodontique n’est pas réalisable, si la destruction de la couronne clinique est
de modérée à sévère, le moyen d’ancrage est fait de deux parties, une chape métallique et une couronne
télescopique.
Si la dent n’est pas endommagée ou très peu, on fait l’hémi-couronne proximale. La face
distale reste intacte.
Deux critères doivent être satisfaits :

1º) la face distale doit être indemne de carie;

30
 2º) l’examen clinique ne doit pas révéler de caries proximales sur l’ensemble de la
denture.

Laisser intacte la face proximale d’une dent support de pont présente des risques. L’hémi-
couronne proximale est un moyen d’ancrage réservé aux dents sans antécédents carieux au niveau des
faces proximales. Le risque de carie à venir est donc réduit.

Préparation
1º) Réduction de la face occlusale : fraise diamantée conique à bout rond et fraise 171.

Mise en place des sillons d’orientation sur la surface occlusale. L’épaisseur de la réduction des
cuspides distales, donc la profondeur des sillons, sont normales. Les sillons d’orientation et la
réduction des cuspides mésiales ne sont pas aussi profonds car en raison de la version de la dent, elles
sont en dessous du plan d’occlusion.
La substance dentaire restée intacte entre les sillons d’orientation est supprimée. Les différents
pans et versants cuspidiens concernés sont reproduits.

2º) Chanfrein du versant externe de la cuspide d’appui : fraise diamantée conique à bout rond et
fraise 171.
Mise en place des sillons d’orientation. Ces sillons sont plus courts et moins profonds sur la
cuspide mésiale que sur la distale.

3º) Réduction de la face mésiale : fraise à congé diamantée.

La fraise est tenue parallèle au grand axe de l’autre dent pilier et à l’axe d’insertion définitif
retenu. Le congé cervical finit par être tracé simultanément à la mise en dépouille de la face mésiale.

4º) Réduction des faces vestibulaire et linguale : fraise à congé diamantée.

La réduction s’étend jusqu’à 1mm ou plus de l’embrasure distale. Arrondir les angles avec la
fraise 171. Marquer le congé avec précision et donner aux parois une direction aussi verticale que
possible.

5º) Tranchée occlusale et rainures : fraise 171.

La tranchée occlusale permet l’augmentation du volume et de la rigidité de l’élément

prothétique. Elle en améliore également la rétention. La réalisation de ce moyen de rétention est quasi
automatique : elle répond à la nécessité de supprimer une ancienne obturation ou une carie du sillon
mésio-distal.

6º) Rainures vestibulaire et linguale : fraise 171.

La rainure vestibulaire est parallèle à la face mésiale et au grand axe de l’autre dent pilier, et
vertical dans le sens vestibulo-lingual. Ne pas incliner en direction linguale. La rainure linguale est
parallèle à son homologue vestibulaire.

7º) Cannelure disto-occlusale : fraise 171

31
 En forme de V inversé, la cannelure creusée à 0,5 à 1 mm de la limite disto-occlusale relie la
rainure linguale, la tranchée occlusale et la rainure vestibulaire, Cet élément de la préparation
correspond à une agrafe métallique, poutre de renforcement du bord distal de l’élément prothétique.

8º) Evasements et chanfrein occlusal : fraises flammes diamantée.

On réalise l’évasement vestibulaire et lingual. On chanfreine le bord distal de la préparation
sans atteindre l’embrasure intermédiaire.

L’accès aux limites cervicales en prothèse partielle fixe

Les techniques d’accès aux limites cervicales sont la plupart du temps agressives vis à vis
du parodonte marginal. L’essentiel de la démarche thérapeutique consiste à rendre l’acte opératoire
compatible avec un retour à la normale des tissus parodontaux après la prise d’empreinte.

Cet objectif passe obligatoirement par :

➢ une étude précise préopératoire du contexte parodontal ;

➢ une mise en condition tissulaire permettant de travailler sur un parodonte sain ou
assaini ;
➢ une maîtrise de l’acte opératoire.

L’empreinte en prothèse fixée est une passerelle entre le chirurgien-dentiste et le prothésiste

de laboratoire ; à ce titre elle se doit de véhiculer le plus grand nombre possible d’informations
cliniques précises permettant une réalisation prothétique qui réponde aux critères d’intégration
biologique. Durant cette phase clinique le praticien est confronté à un double challenge :

➢ enregistrer précisément la situation clinique,

➢ réaliser cet enregistrement avec une agression minimale des tissus parodontaux de
la dent support.

Ces deux objectifs peuvent souvent paraître antagonistes surtout dans le cas de préparations
intra sulculaires nécessitant préalablement un accès aux limites cervicales.

Pour respecter ce cahier des charges l’empreinte doit notamment enregistrer :

➢ l’anatomie de la dent support,

➢ les limites de préparation,
➢ les dents adjacentes,
➢ les tissus mous parodontaux,
➢ le profil d’émergence radiculaire.

32
 Ce dernier point est particulièrement difficile à respecter dans les préparations intra
sulculaires ; la nécessité pour la reconstitution prothétique de s’inscrire dans le profil d’émergence
radiculaire impose d’enregistrer les 2 ou 3/10e de mm non préparés, au delà de la limite de
préparation. L’accès à ces zones anatomiques est difficile et nécessite une ouverture préalable du
sulcus pour permettre sa colonisation par le matériau à empreinte.

Lorsqu’on parle d’accès aux limites cervicales intra sulculaires se pose un problème de
terminologie. Le terme le plus souvent employé pour qualifier cette phase clinique est celui de
rétraction gingivale. L’ensemble des techniques d’accès aux limites cervicales peuvent être classées
en deux groupes :

• les techniques faisant appel à la Déflexion tissulaire,

• les techniques par Éviction tissulaire.

Il n’existe pas de méthode universelle d’accès aux limites et l’indication de tel ou tel
protocole est fonction d’un certain nombre de facteurs tels que :

➢ le secteur dentaire concerné,

➢ la profondeur du sillon gingivo-dentaire et son anatomie,
➢ la texture et l’épaisseur de la gencive libre et des tissus marginaux.

I. TECHNIQUES D’ACCÈS PAR DÉFLEXION TISSULAIRE

La déflexion caractérise le mouvement progressif par lequel un corps abandonne la ligne qu’il
décrit pour en suivre une autre.

Les techniques d’accès par déflexion sont au nombre de trois :

➢ déflexion immédiate par mise en place d’un ou de deux cordonnets dans le

sulcus ;
➢ déflexion immédiate par utilisation d’un nouveau produit à base de kaolin et
de chlorure d’aluminium (Expasyl-laboratoires Pierre Rolland) ;
➢ déflexion médiale par l’intermédiaire d’une prothèse provisoire.

a) Déflexion par cordonnets

Cette méthode consiste à mettre en place, dans le sulcus, un cordonnet qui va écarter
mécaniquement la gencive libre et ouvrir l’espace sulculaire ; cette action mécanique peut être
amplifiée par l’imprégnation du cordonnet d’une solution chimique telle que le chlorure
d’aluminium.

La mise en place d’un seul cordonnet de gros diamètre présente un certain nombre
d’inconvénients tels que :

• intégration difficile, dans le cas de sulcus peu profond,

• risque de lésion de l’attache épithéliale,
• risque de saignement à la désinsertion.

33
 Pour faire face à ces problèmes de nombreux auteurs préfèrent utiliser la technique de
déflexion par double cordonnet.

Celle-ci consiste, dans un premier temps, à insérer, avant la préparation clinique, un

cordonnet de faible diamètre au fond du sulcus dans un triple but :

• protéger l’attache épithéliale vis à vis des instruments rotatifs.

• réaliser une barrière à la diffusion du fluide sulculaire.
• servir de guide pour le positionnement de la limite cervicale.

Une fois la préparation de la dent support effectuée et avant la prise d’empreinte, un second
cordonnet, de diamètre plus important, est inséré pour assurer la déflexion de la gencive marginale,
cette insertion étant facilitée par la présence du premier cordonnet. Après action déflectrice, ce
deuxième cordonnet est désinséré et laisse un sulcus largement ouvert, facilement atteint par le
matériau à empreinte.

Le premier cordonnet, quant à lui, reste en place pendant la prise d’empreinte, réalisant une
barrière vis à vis des fluides sulculaires.

Procédure de mise en place du cordonnet

Le quadrant concerné doit être séché. La pompe à salive est mise en place et la préparation
isolée avec des rouleaux de coton. On prend un morceau de 5 cm de cordonnet. On tient chaque bout
entre le pouce et l'index.

On le tourne sur lui-même pour réduire le diamètre et former un "U"; on entoure la préparation
avec cette boucle en tirant les extrémités en direction apicale. On insère le cordonnet entre la dent et
la crête gingivale avec une spatule en commençant par la face mésiale. Lorsqu'il est bloqué sur la face
mésiale, on le passe sur la face distale et on l'enfonce légèrement dans le sulcus. Ensuite il est engagé
dans le sillon de la face linguale en commençant par l'angle mésial. L'instrument est tenu incliné vers
la direction du fil déjà en place, c'est-à-dire en direction mésiale, sinon le cordonnet risque de se
déplacer et sortir.

L'extrémité de l'instrument étant légèrement inclinée vers la préparation, appuyer sur le

cordonnet pour le glisser le long de la préparation jusqu'à avoir le contact avec la limite cervicale. Le
fil est alors enfoui dans le sulcus.

Couper l'excès dépassant de la face mésiale le plus près possible de la papille inter dentaire,
puis rétracter la gencive marginale vestibulaire et faire se recouvrir les deux extrémités du fil au niveau
mésial.

La rétraction gingivale doit être efficace sans être brutale, et le cordonnet doit rester au niveau
de la ligne de finition. Il faut éviter de blesser la gencive marginale.

Le cordonnet reste sec lors de sa mise en place, mais il convient de l’humecter avec de l'eau
avant de le retirer, pour éviter d'endommager la couche épithéliale par suite du tassement du fil et de
l'adhérence des fibres de coton à la muqueuse asséchée.

34
TECHNIQUE DE DÉFLEXION PAR DOUBLE CORDONNET

Points positifs

• Technique atraumatique
• Utilisable dans de nombreux situations cliniques
• Rôle de protection de l’attache épithéliale
• Instrumentation peu coûteuse

Points négatifs

• Nécessité d’une profondeur sulculaire minimale

• Difficile à utiliser avec la technique de préparation de Stein
• Méthode longue dans le cas de préparations multiples
• Anesthésie parfois nécessaire
• Contre indiquée avec des formes anatomiques tourmentées

b) Déflexion par le système EXPASYL

Le concept Expasyl fait appel à l’utilisation d’une pâte, à base de kaolin contenant du
chlorure d’aluminium. L’utilisation de l’Expasyl se traduit par l’injection intra sulculaire du kaolin
par l’intermédiaire d’une seringue spécifique au système.

L’introduction de la pâte dans le sulcus engendre une double action :

➢ elle repousse de façon mécanique la gencive marginale,

➢ elle exerce une action astringente et hémostatique par la présence de
chlorure d’aluminium.
Protocole opératoire :

1er temps : sécher les tissus concernés puis réaliser une injection cervicale lente du produit en
gardant le contact avec la dent support et sans introduire la canule dans le sulcus.

2e temps : l’Expasyl est laissé en place une à deux minutes; le temps d’application varie en fonction
de la texture, de l’épaisseur de la gencive marginale et du degré de déflexion sulculaire souhaité.

3e temps : l’élimination du produit se fait par un rinçage minutieux à l’aide du spray air-eau de
l’unit et aspiration simultanée.

L’examen clinique démontre l’efficacité du produit qui remplit parfaitement le cahier des
charges à savoir, non seulement la parfaite visibilité de la limite cervicale, mais aussi la possibilité
d’enregistrer les 2 ou 3/10e de mm non préparés situés immédiatement au-delà de la limite.

c) Déflexion par l’utilisation de prothèse fixée provisoire

35
 Cette technique nécessite une séance supplémentaire pour la prise d’empreinte ; elle consiste à
légèrement surdimensionner la zone cervicale des provisoires pour provoquer une déflexion
horizontale de la gencive libre permettant un bon enregistrement.

L’inconvénient majeur de cette méthode est le manque de contrôle de la part du praticien sur
la déflexion finale ; en effet la réponse tissulaire est extrêmement variable d’une situation clinique
à l’autre, pouvant aller de la parfaite tolérance à l’installation de phénomènes inflammatoires
réactionnels susceptibles de provoquer des rétractions irréversibles.

DÉFLEXION PAR L’UTILISATION DE PROTHÈSE PROVISOIRE

Points positifs

• Intérêt majeur dans le cas de profils anatomiques complexes dans la zone cervicale
• Réalisation simultanée des objectifs de la prothèse provisoire et de l’accès aux limites

Points négatifs

• Manque de contrôle
• Résultats inconstants
• Séance clinique supplémentaire

TECHNIQUE DE DÉFLEXION FAISANT APPEL À L’EXPASYL

Points positifs

• Aucune agressivité vis à vis du parodonte

• Aucune anesthésie n’est nécessaire
• Protocole opératoire rapide
• Effet hémostatique
• Possibilité d’association avec d’autres techniques d’accès aux limites
• Indications annexes multiples (implantologie, dentisterie adhésive)
• Pas de contre indication absolue

Points négatifs

• Risque d’injection dans un site ne permettant pas le rinçage (poche parodontale par exemple)
• Matériel et matériau spécifiques

2- TECHNIQUES D’ACCÈS PAR ÉVICTION TISSULAIRE

36
 Elles consistent à éliminer les premières couches cellulaires épithéliales sur le versant
interne de la gencive libre ; cette élimination, lorsqu’elle est bien conduite, ménage la place
nécessaire et suffisante au matériau à empreinte. Ces techniques sont au nombre de deux :
l’électrochirurgie et le curetage rotatif.

a) L’électrochirurgie

L’électrochirurgie fait appel à l’utilisation de courants à haute fréquence redressés et filtrés ;

en médecine ses applications touchent de nombreuses disciplines chirurgicales et son domaine
d’intervention en odontologie est multiple et varié. Citons de façon non exhaustive :

- la gingivectomie,
- les plasties,
- les freinectomies,
- l’élongation coronaire,
- le dégagement muqueux des dents incluses,
- l’accès aux limites cervicales par éviction tissulaire en prothèse fixée.

L’élimination cellulaire intra sulculaire sur le versant interne de la gencive libre se fait par
vaporisation sous l’effet d’une électrode fine. L’angle d’attaque au sein du sulcus varie de 10° dans
le cas de gencive libre de faible épaisseur, à 30° pour des tissus épais et bien kératinisés.

Après sondage du sulcus, l’électrode maintenue en permanence au contact de la dent,

parcourt d’un mouvement régulier l’ensemble du sillon gingivo-dentaire sans marquer de temps
d’arrêt pour éviter toute calcination tissulaire.

Pour régler l’intensité, il faut tester la réactivité tissulaire dans une zone peu concernée par
l’esthétique (faces proximales ou palatine et linguale). Le réglage idéal permet une coupe nette et
franche ; si l’électrode adhère aux tissus, l’intensité est trop faible, s’il se produit de faibles
étincelles, elle est trop élevée. En règle générale un seul passage de l’électrode est suffisant,
l’hémostase étant réalisée simultanément.

L’anesthésie obligatoire provoque un double phénomène :

- suppression de la sensibilité,
- hydratation des tissus nécessaire pour l’électrochirurgie.

L’accès aux limites cervicales par électrochirurgie ne bénéficie pas d’une réputation très
flatteuse ; il est vrai que lorsque cette technique est mal conduite, ou dans certaines situations
anatomiques particulières (canine maxillaire par exemple), elle peut engendrer des rétractions
gingivales irréversibles. Toutefois, lorsque la méthodologie opératoire est bien conduite,
l’électrochirurgie permet de façon constante d’enregistrer, non seulement la limite cervicale, mais
aussi le profil d’émergence radiculaire.
Cette constance dans les résultats présente un double avantage :

37
 - la certitude d’un joint dento-prothétique de qualité,
- l’intégration de la prothèse dans le profil d’émergence radiculaire.

La seule contre-indication formelle à l’électrochirurgie est son utilisation sur les porteurs
de stimulateur cardiaque, du fait des risques d’interférence.

Procédure d’utilisation de l’appareil

L'appareil d'électrochirurgie comprend un oscillateur à haute fréquence qui produit de la

chaleur. Le courant électrique émane d'une fine électrode, siège d'une forte densité et d'une élévation
de température rapide au point de rencontre avec les tissus. Les cellules directement adjacentes à
l'électrode sont volatilisées par cette montée de température.

Le circuit est fermé par le contact établi par le patient avec "l'électrode neutre", qui ne produit
pas de chaleur, sa surface étant le siège d'une faible densité de courant. Elle reste froide alors que la
température s'élève à la pointe de cautère à l'application sur les tissus.

Il est important, pour la sécurité du patient, que le circuit comporte une électrode neutre, ou
électrode passive, ou circuit de retour. Un équipement d'électrochirurgie peut fonctionner sans, mais
jamais de manière aussi efficace, ni aussi sûre qu'avec. La solution qui consiste à relier le fauteuil
dentaire aux bornes de l'appareil n'est pas une alternative acceptable; le courant se dissipe suivant la
ligne de moindre résistance et le patient risque des brûlures s'il établit le contact avec des éléments
métalliques se trouvant sur le fauteuil. La sécurité en électrochirurgie impose que le courant suive le
circuit allant du générateur á l'électrode active, passe par le patient, et retourne au générateur.

Il est recommandé de mettre l'électrode neutre sous les cuisses du patient plutôt qu'au dos. Il
faut, auparavant, vérifier si le patient n'a pas de clefs dans ses poches ou d'objet métallique au niveau
des cuisses.
TECHNIQUE D’ÉVICTION TISSULAIRE PAR ÉLECTRO-CHIRURGIE

Points positifs

• Résultats constants
• Méthode rapide
• Peu ou pas de saignement
• Technique idéale dans le cas de préparations multiples
• Compatible avec tous les types d’empreinte
• Parfaitement adaptée aux anatomies cervicales tourmentées

Points négatifs

• Contre-indication formelle chez les porteurs de pace maker

• Maîtrise gestuelle obligatoire
• Risque de rétraction gingivale dans certaines situations cliniques
• Anesthésie obligatoire
• Matériel spécifique

38
 b) Le curetage Rotatif

Le curetage rotatif réalise une double opération :

➢ l’éviction d’une faible épaisseur de l’épithélium interne de la gencive libre,

➢ simultanément, il termine la préparation de la dent support en réalisant, soit le

chanfrein de la limite, soit en supprimant les prismes d’émail non-soutenus après la
mise en place de la limite cervicale.

Le curetage rotatif peut être précédé par la mise en place d’un cordonnet de faible diamètre
pour protéger l’attache épithéliale et diminuer le risque hémorragique. L’éviction tissulaire est
réalisée à l’aide d’un instrument diamanté à sulcus. La granulométrie choisie est fonction du type
de préparation :

• s’il faut réaliser un chanfrein, nous utilisons, dans un premier temps, un instrument
abrasif avec une granulométrie de 100 microns (pas de bague colorée) ;

• lorsque l’on veut simplement surfacer la ligne de finition, l’instrument choisi a une
granulométrie de 30 ou 15 microns (bague rouge ou jaune).

39
 Pour jouer son rôle, l’instrument à sulcus fait le tour de la dent support au niveau cervical en
maintenant le contact avec les tissus calcifiés. Comme pour l’électrochirurgie, l’angulation de l’instrument
varie de 10° à 30° en fonction de l’épaisseur et de la texture de la gencive marginale.

TECHNIQUE D’ÉVICTION TISSULAIRE PAR CURETAGE ROTATIF

Points positifs

• Réalise simultanément la fin de la préparation et l’accès aux limites

• Technique rapide

• Adaptée aux préparations multiples

• Cicatrisation rapide sans rétraction réactionnelle

Points négatifs

• Problème de visibilité pour réaliser la fin de la préparation, le sulcus n’étant pas ouvert

• Le geste opératoire doit être parfaitement contrôlé

• Risque hémorragique

• Anesthésie souvent obligatoire

CONCLUSION

En prothèse fixée, les différentes techniques d’empreinte nécessitent un accès aux limites, lorsque
celles-ci sont dans une situation intra sulculaire. Les techniques d’accès proposées font appel, soit à la
déflexion, soit à l’éviction tissulaire, et ne peuvent, prises isolément, répondre à toutes les situations
cliniques. Le choix d’une technique, ou l’association de plusieurs, découlent d’une analyse clinique
rigoureuse de l’environnement parodontal des dents supports.

Les Empreintes Pour Reconstructions Métalliques

Une empreinte est une reproduction en négatif d'un relief. Si l'on veut que l'ajustage soit précis, il faut
que la reproduction soit un duplicata le plus fidèle possible de la réalité clinique. Cela suppose une empreinte
précise et sans déformation de la préparation. L'empreinte doit alors être conservée avec précaution jusqu'à la
coulée du modèle. Nombreuses sont les empreintes qui se déforment en raison de conditions médiocres de
conservation ou de délais trop longs entre leur sortie de la cavité buccale et leur coulée.

1
 Une empreinte est dite bonne si elle répond aux critères suivants :

a) être une réplique exacte de la préparation dans son intégralité et concerner également
les régions de contre-dépouille se trouvant au-delà des limites cervicales.

b) les dents et les tissus adjacents doivent être également enregistrés pour faciliter la
mise en rapport du modèle avec l'antagoniste et l'établissement d'une morphologie
axiale appropriée.

c) l'empreinte des préparations ne doit comporter aucun défaut, tout spécialement au

niveau des lignes de finition.

Plusieurs types de matériaux à empreinte présentent une précision compatible avec la réalisation de
reconstructions métalliques coulées. Le choix se fait en fonction de la convenance personnelle du dentiste.

Chaque matériau à empreinte requiert une manipulation spécifique. Nous avons : les hydrocolloides
réversibles, les élastomères polysulfures, les élastomères silicones conventionnels, les élastomères silicones
vinyl polysiloxanes, les élastomères polyéthers.

Les élastomères polysulfures :

Marque :
Permlastic (Kerr)
Avantages :
1- grande résistance au niveau sillon gingivo-dentaire
2- lecture facile des limites cervicales
3- la coulée du modèle peut être différée (1h)
4- possibilité de réaliser plusieurs modèles à partir de la même empreinte
5- bonne conservation (1 an)
Inconvénients :
1- nécessite un porte-empreinte individuel
2- hydrophobe, donc absolue nécessité d'un sillon gingivo-dentaire rigoureusement sec
3- sensible à la chaleur et à l'humidité
4- les contre-dépouilles importantes doivent être comblées
5- odeur critiquable
6- nécessité de grandes précautions lors de la coulée des modèles

Du fait de la contraction du polymère le modèle doit être coulé moins d'une heure après sa désinsertion.
Il ne faut donc jamais faire parvenir aux laboratoires de prothèse des empreintes aux élastomères polysulfures
non coulées.

A cause de la nature hydrophobe des polysulfures, il faut veiller à ce que la préparation ne présente
aucune trace d'humidité, sinon la couche superficielle de salive provoque la réalisation d'un élément prothétique
non ajusté. D'autre part, elle peut se traduire par des bulles dans l'empreinte et des bavures sur le modèle. Tout
saignement ou suintements sulculaires sont à l'origine de hiatus qui rendent floue la limite cervicale.

Temps de prise : 8 à 10 minutes.

Les polyéthers:
2
Marque :
Impregum (Premier), Polygel (Caulk)
Avantages :
1- lecture facile des limites cervicales
2- prise rapide
3- stabilité dimensionnelle supérieure. La coulée de l'empreinte peut être
différée
4- possibilité de réaliser plusieurs modèles à partir de la même empreinte
Inconvénients :
a) nécessité d'un porte-empreinte individuel
b) les contre-dépouilles importantes doivent être comblées
c) le temps de travail est court et rend l'empreinte simultanée d'un grand nombre de
préparations difficile.
d) couteux

Ils présentent un caractère hydrophile, donc il faut éviter la conservation des empreintes en milieu
humide.

Temps de prise : 4 à 5 minutes.

L'empreinte doit être séchée pour éviter le phénomène d'imbibition. L'usage de porte-empreintes
individuels trouve sa justification dans le fait que la précision des matériaux élastomères est améliorée s'ils sont
utilisés en épaisseur uniforme (2 à 3 mm). Le porte-empreinte individuel doit être rigide et le matériau adhérer
fortement à sa face interne. Pour cela, on enduit l'intérieur du porte-empreinte d'un adhésif fourni avec les
produits élastomères.

La Prise d’Empreinte
La prise d'empreinte se fait sous anesthésie locale; il faut s'assurer qu'elle est efficace. Si l'empreinte
est prise au cours d'une séance différente de celle des préparations, il faut procéder à l'anesthésie de la région
concernée.
Vérifier la mise en place du porte-empreinte.
Isoler le quadrant concerné.
Placer le cordonnet rétracteur dans le sulcus.
Remplir le porte-empreinte.
La préparation et le cordonnet sont légèrement humidifiés.
Enlever le cordonnet.

Il ne faut pas souffler d'air comprimé après l'enlèvement du cordonnet, car on risque de déclencher une
hémorragie au niveau du sulcus. Si l'empreinte doit englober plusieurs préparations, faire de même pour
chacune d'elles successivement.

Avec la seringue en plastique chargée, le dépôt de matériau débute par les faces proximales, à l'aplomb
du sillon élargi en évitant le contact avec la gencive. Faire le tour de la préparation en déposant le matériau
d'abord au fond du sillon.
Insérer le porte-empreinte chargé.
Attendre la prise. Enlever.

3
 Vérifier si l'empreinte est exploitable, la rincer à l'eau froide pour en éliminer toute trace de sang et de
salive.
Couler.

L'empreinte de l'arcade antagoniste est prise avec de l'alginate.

Empreinte de Préparations comportant des Puits Dentinaires

Les matériaux élastomères ne peuvent pas prendre l'empreinte de ces puits de très faible diamètre. On
la réalise avec des préformes en plastique.
Insérer une préforme dans chaque puits.
Procéder comme précédemment pour la prise d'empreinte en veillant à ce que toute la tête du tenon en
plastique soit enrobée de matériau. L'empreinte doit être désinsérée selon une direction sensiblement parallèle
à l'axe général des préparations pour éviter l'arrachement des préformes.
Couler de manière habituelle. Après la prise du stone, les tenons en plastique restés dans le modèle sont
enlevés et remplacés par des tenons en platine iridiés. Leur extrémité libre est englobée dans la maquette en
cire.
Mise en revêtement habituelle. Les tenons sont solidaires de l'alliage coulé.
Une autre technique consiste à utiliser des tenons préformés calcinables, de diamètre très légèrement
inférieur à celui des puits.
Avant de procéder au scellement, enduire les parois des puits dentinaires avec du vernis porté par
l'extrémité d'un tire-nerf enrobée de coton.

Empreintes pour les Modèles d’Etude

Le matériau idéal pour ce type d’empreinte est l’alginate. Le porte-empreinte doit répondre à trois
exigences :
- celles liées au matériau
- celles liées à la nature des surfaces à mouler
- celles liées à l’adaptation au cas particulier

A- Les exigences liées au matériau

L’alginate conservant après la prise une certaine élasticité, il importe que le porte-empreinte soit rigide.
Un porte-empreinte métallique ne retient pas naturellement une empreinte à l’alginate. On peut donc
soit les perforer, soit qu’il ait des rebords internes en fils soudés, soit l’usage d’adhésifs.

.- Les perforations :

C’est une solution classique qui assure une bonne rétention. Elles présentent deux inconvénients :
- les perforations empêchent une bonne compression de l’alginate sur la surface à mouler.
- après la prise, lors de la désinsertion du porte-empreinte, s’il y a un décollement, les parties arrachées ne
repassent pas dans les perforations et interdisent le repositionnement.

.- Les rebords internes en fils soudés :

Ces porte-empreintes ne sont pas perforés. La rétention du matériau est assurée par les fils soudés à la
périphérie et à l’intérieur. La rétention de ce système est excellente.

.- Les adhésifs :
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 Ce sont des adjuvants utiles mais ils ne peuvent à eux seuls assurer la rétention nécessaire.

B- Les exigences liées à la nature des surfaces à mouler

Ces exigences sont liées à l’utilisation prévue des modèles issus de l’empreinte. Pour effectuer une
analyse occlusale, on désire la reproduction la plus parfaite des surfaces occlusales.

C- Adaptation au cas particulier

1) A la Mandibule

Le dentiste est en face du patient. Celui-ci est en position assise, tête droite. Le porte-empreinte est
inséré en deux temps : le miroir écarte légèrement la joue droite, la partie gauche du porte-empreinte est insérée
en premier, puis la partie droite avec l’aide du miroir. Le porte-empreinte est maintenant amené au contact de
l’arcade en dégageant la langue.
Le porte-empreinte de taille convenable s’installe sans difficulté. On regarde pour apprécier la longueur
du porte-empreinte, qui doit recouvrir les dernières dents de l’arcade.
Une attention particulière est accordée à la partie linguale : un porte-empreinte trop large viendrait au
contact des faces linguales des molaires et l’alginate, en faible épaisseur, risque de se déchirer. Contrôler la
largeur par un mouvement de glissement latéral qui doit être d’une amplitude suffisante.
Le patient indique une gêne éventuelle sur les tissus mous.

2) Au Maxillaire

Le dentiste conserve la même position du patient.

Le porte-empreinte est inséré en deux temps en utilisant le miroir, comme à la mandibule. Un porte-
empreinte trop étroit est repoussé en avant et on perçoit le contact avec les faces vestibulaires des molaires. Le
bord postérieur doit se situer en arrière de la dernière molaire, alors qu’une épaisseur suffisante de matériau est
ménagée au niveau vestibulaire des incisives.
Les bords externes sont observés au cours d’un glissement latéral qui permet d’apprécier l’amplitude.
La hauteur du porte-empreinte dans la région des dents antérieures doit être suffisante pour soutenir le matériau
au niveau du collet des incisives. Il peut être nécessaire de faire une adjonction à ce niveau.
Le patient indique une gêne due à la compression de tissus mous et des contacts sur les dents. On note
parfois un réflexe nauséeux.

La Prise d’Empreintes

L’alginate est le matériau de choix pour des raisons de précision, de fidélité et de commodité d’emploi.
Les hydrocolloides réversibles et les élastomères ne sont pas à rejeter mais présentent des inconvénients de
coût.
Le porte-empreinte garni est introduit en deux temps dans la bouche, sans hâte excessive. Mettre en
place la partie postérieure du porte-empreinte. Puis écarter la lèvre et mettre en place la partie antérieure en
surveillant le centrage du manche et le rapport du bord du porte-empreinte avec la région incisive.

Au cours de l’insertion qui se fait donc par un mouvement d’arrière en avant, l’alginate doit avoir
tendance à s’échapper plus vestibulairement qu’en direction de l’arrière gorge. Rabattre alors la lèvre sur le
bord du porte-empreinte.

-. A la Mandibule

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 Dès la mise en place de la partie postérieure, on demande au patient de soulever légèrement la langue
pour la dégager. Lors de l’enfoncement du porte-empreinte dans la région antérieure, veiller à ne pas aller
jusqu’au contact avec les faces occlusales ou incisives.
Le maintien du porte-empreinte se fait face au patient, les index placés symétriquement au niveau des
dents de six, les pouces en opposition sur le rebord basilaire de la mandibule.

.- Au maxillaire :

Le patient est assis, tête droite, le dentiste se place latéralement pour l’insertion, puis derrière pour le
maintien. Pendant la prise, le bras gauche du dentiste entoure la tête du patient. Le majeur et l’index de la main
gauche soutiennent le porte-empreinte; le majeur et l’index de la main droite soutenant le côté droit.
En cas de réflexe nauséeux, le patient est invité à se pencher vers l’avant, le dentiste l’accompagne dans
son mouvement en maintenant sa prise. En cas de salivation abondante, un plateau est confié au patient.

La Désinsertion des Empreintes

Attendre la prise du matériau; se souvenir que les zones superficielles durcissent avant la masse centrale
plus froide. La désinsertion de l’empreinte doit entrainer une déformation minimum du matériau pendant la
durée la plus brève possible.

.- Au maxillaire

Dans un premier temps, supprimer l’effet de joint en écartant les joues par un mouvement de rotation
de l’index introduit dans les vestibules; puis désinsérer par une traction verticale, le pouce placé le long du bord
antérieur du porte-empreinte, l’index et le majeur s’appuyant sous le porte-empreinte, dans les régions molaires
droite et gauche.

.- A la mandibule

Demander au patient de passer la pointe de la langue en arrière de la région médiane sous le porte-
empreinte pour aider le dentiste qui agit simultanément par une traction verticale sur le manche.

La Coulée des Modèles

Il est préférable de couler immédiatement la première empreinte réalisée avant de prendre la suivante.
L’empreinte qui vient d’être désinsérer doit être soigneusement examinée après rinçage rapide à l’eau froide.
Couper l’excès d’alginate qui déborde à l’arrière du porte-empreinte pour mettre en évidence un décollement
distal qui serait passé inaperçu, et éviter qu’en posant l’empreinte, l’alginate ne soit déformé. L’empreinte est
secouée pour éliminer l’excès d’eau mais pas asséchée. La coulée se fait immédiatement. Avec la spatule, un
apport de plâtre (très petit) est effectué sur un bord au niveau molaire et des vibrations légères permettent un
remplissage progressif des sommets cuspidiens. Répéter l’opération en apportant le plâtre toujours au même
point et en guidant l’écoulement du plâtre au fond de l’empreinte par un changement d’orientation du porte-
empreinte. L’eau en excès s’évacue en arrière du porte-empreinte. Ne pas vibrer violemment.

Lorsque les cuspides et les bords incisifs sont bien remplis, on fait des apports en plus grosse quantité,
directement avec la spatule. Dès que le fond est rempli, l’empreinte est posée à plat. Du plâtre est alors apporté
et modelé à la spatule pour constituer un socle. On ne retourne jamais une empreinte à l’alginate avant la prise
complète du plâtre. On ne cherche pas à faire un “boxing” autour de l’empreinte à l’alginate. C’est difficile,
inutile et dangereux.

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 Pour le modèle mandibulaire, mouiller une serviette en papier et combler le vide lingual du porte-
empreinte.
Le démoulage se fait sitôt la prise du plâtre qui doit être effectué après ¼ d’heure environ.

La Toilette des Modèles

Puis il faut procéder à la toilette des modèles : éliminer tous les nodules de plâtre qui peuvent encombrer
les sillons et les imperfections pouvant gêner ultérieurement le positionnement de la cire d’enregistrement du
bite.
On est toujours tenté de rapprocher les deux modèles tenus à la main pour tester les possibilités
d’engrènement des arcades. C’est prématuré, parce que, individuellement, les modèles portent des
informations; et dangereux, parce que cela nuit à la précision des cuspides qui s’usent plus facilement qu’on
ne le pense.
C’est le moment où l’on peut évaluer avec la meilleure précision le degré d’usure des dents; repérer les
bords incisifs des antérieures; et surtout localiser les facettes d’abrasion. Ces dernières se présentent sous forme
de petites surfaces planes bien délimitées.
En outre, ces modèles contribuent à l’examen clinique. Dans le cas où une restauration prothétique est
envisagée, une première évaluation de la situation peut être faite sur les rapports inter-arcades des dents
permettant une approche préliminaire du diagnostic conduisant à la décision prothétique.

Modèles de Travail et Modèles Positifs Unitaires

Une empreinte des préparations donnant satisfaction doit être traitée avec soin, afin que le modèle
obtenu soit précis. Le modèle de travail est celui que l’on place sur l’articulateur. Il est préférable qu’il
représente toute l’arcade. Il sert, lors de la réalisation des maquettes, à établir les contours proximaux, les
contours axiaux vestibulaires et linguaux, la morphologie occlusale et les rapports dento-dentaires.
Pour être utilisable, le modèle doit :

1.- Etre exempt de bulle, surtout au niveau des lignes de finition

2.- Ne présenter aucune déformation
3.- Etre préparé pour permettre l’accès aux limites cervicales lors de l’élaboration des
maquettes en cire

Le modèle positif unitaire (die) n’intéresse que la préparation et est utilisé lors de la finition des bords
de la maquette en cire.
On peut procéder de deux façons : avec un modèle de travail d’une part et un modèle unitaire d’autre
part; ou avec un modèle de travail comportant des modèles unitaires amovibles.
Pour la première méthode on peut soit prendre deux empreintes différentes, une pour chaque modèle;
ou couler deux fois la même empreinte. Dans ce dernier cas, c’est le premier modèle qui sert à la réalisation du
modèle unitaire. On ne peut le faire qu’avec les élastomères.
La deuxième méthode est d’un usage très courant. Le modèle unitaire est fixé dans le modèle de travail
par une tige en cuivre conique, des tenons en acier inoxydable, ou un moule préformé en plastique.
Un modèle positif unitaire amovible doit :

1.- Pouvoir être replacé sans équivoque dans le modèle de travail

2.- Etre stable même lorsqu’on retourne le modèle
3.- Permettre le montage du modèle de travail sur un articulateur

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 Pour réaliser le die on utilise les tiges de repositionnement. On peut repérer la situation voulue pour la
tige au niveau des bords de l’empreinte et la déposer dans le die-stone avant que la prise ne soit complète, mais
il est plus sûr de la mettre en place et de la stabiliser avant de couler le die-stone. Pour cela, il faut avoir: une
pince à cheveux par tige, des épingles, de la cire collante et des trombones.

1) La tige de positionnement est placée entre les deux chefs d’une pince à cheveux, le côté bombé dans
une des encoches de la pince et le méplat contre la branche lisse de la pince.

2) La pince est placée en travers du porte-empreinte de façon à ce que la tige soit centrée dans
l’empreinte de la préparation.

3) Faire passer une épingle entre les deux branches de la pince et à travers le matériau à empreinte du
côté vestibulaire et lingual de chaque dent à séparer du modèle.

4) Stabiliser l’ensemble avec de la cire collante.

5) Couler du die-stone dans l’empreinte jusqu’à englober l’extrémité striée de la tige.

6) Placer des trombones dans le stone non encore durci; ils serviront de moyens de rétention au socle
qui sera coulé secondairement. Ils sont placés là où la partie supérieure du modèle ne doit pas pouvoir se
désolidariser du socle.

7) La prise du stone terminée, les épingles sont enlevées. Placer une boulette de cire à l’extrémité de
la tige.

8) Creuser un sillon vestibulo-lingual en forme de V, ou une concavité sur chaque die pour faciliter sa
remise en place exacte et précise.

9) Lubrifier le stone autour de chaque die avec une couche de vaseline pour permettre la désinsertion
du modèle.

10) Couler la deuxième couche de stone.

Le stone ayant durci, le modèle est désinséré de l’empreinte et meulé. Rechercher les boulettes de cire
avec un instrument pointu et les enlever. Laisser durcir le stone 24 heures.
Couper la couche de die-stone avec une scie de joailler sur les faces distale et mésiale de chaque die.
Désinsérer le die du modèle de travail. Nettoyer. Mettre la ligne de finition en évidence avec un crayon rouge.
Recouvrir l’extrémité de la tige avec de al cire afin d’éviter qu’elle ne soit en contact avec le plâtre. Tremper
le modèle dans l’eau, puis monter sur l’articulateur. Après durcissement du plâtre, retirer les boulettes de cire.
On peut alors commencer la sculpture des maquettes.

Le Montage sur L’Articulateur

Pour faire le montage sur articulateur, il faut avoir : un articulateur, les modèles et un enregistrement
interocclusal.

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Enregistrement interocclusal
C’est l’enregistrement du mordu de l’occlusion. On ramollit une feuille de cire rose rigide que l’on plie
une ou deux fois pour obtenir une épaisseur égale à celle séparant les dents préparées des antagonistes. Sa
largeur doit être celle mésio-distale des dents.
Réchauffer la cire, en recouvrir les dents postérieures et les faces palatines des antérieures. Le patient
est invité à serrer les dents. On s’assure que toutes les dents intactes sont en contact. Refroidir la cire avec de
l’air comprimé, la désinsérer et la conserver dans de l’eau froide. L’enregistrement interocclusal est posé sur
le modèle, sa stabilité vérifiée et on lui fait correspondre le modèle antagoniste.

Le montage proprement dit

Les modèles placés en intercuspidie maximale sont fixés l’un à l’autre par un peu de cire rose fondue.
Ils sont après fixés sur l’articulateur avec du plâtre de Paris. Attendre la prise du plâtre pour séparer les modèles
l’un de l’autre. On peut alors commencer à sculpter.

La Maquette en cire
La Maquette en cire est la préfiguration de l’élément prothétique coulé qui sera scellé su la préparation.
Quoiqu’étant une réplique exacte obtenue par les techniques de mise en revêtement et de coulée, l’élaboration
prothétique ne saurait être meilleure que la cire dont elle est issue. Les erreurs, les imprécisions incluses dans
les maquettes se retrouvent sans les pièces coulées.
La première étape de l’élaboration de la maquette consiste à lubrifier le die pour que la cire n’adhère
pas au plâtre. Couler la cire sur la préparation en effectuant des apports rapides avec une spatule chaude.
Recouvrir et refondre les bords de la cire de l’apposition précédente. Si on ne prend pas cette précaution, ou si
la cire est déposée avec un instrument insuffisamment chauffé, l’intrados présente des marbrures ou manques
de matériau.
Une autre technique permettant d’obtenir un film de cire d’épaisseur uniforme, consiste à plonger le
die dans un récipient contenant de la cire fondue.

Forme de Contour
Les contacts proximaux intéressant les dents cuspidées se situent au niveau du tiers occlusal des
couronnes, exception faite de celui qui existe entre la première et la deuxième molaires qui est localisé au tiers
moyen. Le contact doit être plus qu’un point, mais ne doit pas empiéter sur l’embrasure proximale. Une surface
plane est préférable pour l’entretien avec le fil de soie.

Les contacts proximaux sont localisés vestibulairement par rapport au milieu vestibulo-lingual, sauf
celui entre la première et la deuxième molaires qui est centré.

Il faut toujours faire référence aux contours correspondants des dents adjacentes. La ligne de plus grand
contour sur la face vestibulaire de toutes les dents cuspidées se situe au tiers cervical. Sur la face linguale des
dents cuspidées de l’arcade mandibulaire, elle se situe au tiers moyen. L’erreur la plus fréquente consiste à
exagérer la convexité des bombés. Cela doit être évité en raison du potentiel destructeur. Les excès, les manques
ou autres défauts doivent être corrigés avant de poursuivre.

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Morphologie Occlusale
Ajouter de la cire fondue sur la face occlusale de la préparation. Lubrifier la surface occlusale des dents
antagonistes. Amener les modèles en occlusion. Faire les mouvements de latéralité et de protusion. La face
occlusale est ébauchée, la finir en s’aidant des dents adjacentes.

Finition des Bords de la Maquette

Enlever la maquette du die, remettre du lubrifiant sur la préparation, remettre la maquette en place.
Refondre entièrement la périphérie des bords, en s’assurant que la cire a fondu dans toute son épaisseur.
Combler la dépression formée avec de la cire. Sculpter les excès, finir les bords. Ne jamais se servir d’un
instrument coupant qui pourrait endommager le die. Bien qu’un bord convenable ne garantisse pas à lui seul la
réussite de l’élément coulé, un mauvais bord en assure l’échec.

Rechercher les défauts suivants :

1.- Sur extension des bords

2.- Bords trop courts
3.- Bords dentelés
4.- Bords épais
5.- Bords ouverts

Pour polir la maquette on se sert d’une petite boulette de coton mouillée et chauffée. Le but est d’obtenir
une surface lisse pour la coulée. La cire est moins dure que le métal. tout ce qui peut être au niveau de la cire
ne doit pas être repoussé à plus tard après la coulée, car cela ne prend qu’une fraction de seconde, demande
moins d’efforts et le résultat est meilleur.

La Mise en Revêtement et la Coulée

L’obtention d’un élément métallique coulé à partir d’une maquette en cire sous-entend trois étapes :

1.- La mise en revêtement de la maquette qui consiste à l’enrober d’un matériau réfractaire permettant la
reproduction précise de sa forme et de ses caractéristiques.
2.- Le chauffage de la bague qui, en provoquant l’élimination de la cire, laisse un moule qu’occupera l’alliage
introduit lors de la coulée.
3.- La coulée.

Pour faire la mise en revêtement de la maquette, il faut avoir : un cône de coulée, une tige de coulée,
une bague (ou douille ou cylindre), un bol, une spatule à malaxer, une spatule à cire, de la cire collante, de l’
« amiante », et de l’investment.

Fixation de la tige de coulée

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 La tige de coulée est en plastique, en cire ou en métal. Une extrémité de la tige est fixée à la maquette,
et l’autre au cône de coulée qui est séparé de la bague lorsque le revêtement a été coulé. Le pertuis laissé par la
tige de coulée après le chauffage de la douille, sert à l’admission de l’alliage liquéfié dans le moule.
La tige de coulée doit être fixée à la maquette au niveau de son épaisseur maximale, selon un angle
permettant au métal de parvenir en tous les points du moule.
Une goutte de cire est déposée à l’endroit choisi pour fixer la tige de coulée sur la maquette. Pour
désinsérer la maquette, la saisir au niveau des faces proximales entre le pouce et l’index, en prenant garde à ne
pas solliciter la tige de coulée.
L’uniformité de l’expansion du moule est directement liée à la régularité d’épaisseur du matériau
réfractaire autour de la maquette. Plus cette dernière est proche du centre du cylindre, meilleure est l’expansion.
La longueur de la tige de coulée doit être suffisamment longue pour que la face supérieure de la
maquette soit à 6mm de l’ouverture du cylindre. Elle est alors enfoncée dans la cire placée au sommet du cône
de coulée. De plus, la longueur de la tige elle-même ne doit pas dépasser 6 mm, ceci afin que le volume d’alliage
soit suffisant. Toute correction de longueur de la tige se fait au niveau du cône : en allongeant ce cône, on
raccourcit la tige.

La Mise en revêtement
Une feuille de matériau élastique tapisse la paroi interne de la bague. Elle sert d’amortisseur contre
lequel le revêtement vient s’appuyer lors de son expansion. Ainsi le volume du moule se trouve augmenté. En
l’absence de cette possibilité d’expansion vers l’extérieur, les modifications au sein du matériau réfractaire se
manifestent à l’intérieur du moule laissé par la cire et le déforment. D’autre part, cette feuille d’élastique facilite
la désinsertion de la masse de revêtement après la coulée. Pendant longtemps ce matériau a été l’amiante.
Récemment, en raison des risques carcinogènes de l’amiante, on a proposé un matériau de remplacement
constitué de silicate d’aluminium se présentant sous forme de feuilles de céramique fibreuse; leur épaisseur est
légèrement supérieure à 1mm. Ces feuilles de fibres de céramique ont prouvé, concernant l’expansion, une
efficacité supérieure à celle de l’amiante. Le risque encouru lors de la manipulation de l’amiante est réduit s’il
est pratiqué avec un peu de bon sens. Le ruban d’amiante, sec, est adapté dans le cylindre, les deux extrémités
se recouvrant. On fait coïncider le bord de la feuille d’amiante avec l’orifice du cylindre.
L’état de la feuille d’amiante a également son importance; immerger le cylindre tapissé de la bande
d’amiante sèche dans un bol plein d’eau. Puis en éliminer les excès, mais ne pas presser sur l’amiante imbibée
de façon à ce qu’elle joue son rôle d’amortisseur sur toute sa hauteur.
La maquette est enrobée d’un abaisseur de tension superficielle qui empêche la formation de bulles à
la surface de la maquette. La mise en revêtement commence par l’enrobage de la maquette avec de l’investment
déposé au pinceau. Puis on rempli la bague à partir d’un seul point. Attendre 30 minutes avant de mettre la
bague au four. Si la coulée ne se fait pas le même jour, il faut mettre la bague à tremper dans un bol d’eau
pendant 10 minutes avant de la mettre au four.

Le Chauffage de la Bague
Le chauffage fixe le volume du moule devant recevoir l’alliage et provoque l’expansion thermique de
l’investment. Séparer avec soin le cône de la base de la bague.
Laisser la bague, le cratère en bas, dans un four à 3200 pendant 30 minutes. Ainsi la cire fondue peut
s’écouler par le pertuis entre le moule et l’extérieur. Puis mettre à 5500 pendant une heure.
Il faut retourner la bague avant la coulée pour permettre le contact de l’oxygène avec les parois de la
cavité et assurer ainsi l’élimination totale de la cire.

La Coulée

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 S’il s’écoule plus de 30 secondes entre la sortie du four et la coulée, la perte de chaleur du revêtement
provoque une contraction plus forte de l’alliage lors de sa solidification. Par conséquent, tout le matériau
nécessaire à la coulée doit être prêt avant de porter le cylindre du four sur le casting.
Le fond du creuset est tapissé d’une feuille d’amiante humide afin qu’il n’y ait pas d’obstacle au libre
passage du métal fondu. La netteté de l’orifice central doit être soigneusement vérifiée. Cette protection du
creuset doit être renouvelée à chaque coulée.
Remonter le contrepoids de trois tours. Relever le tenon se trouvant sur le socle de façon qu’il vienne
en contact avec la partie libre de la plate-forme portant le creuset. Lâcher le contrepoids. Placer l’alliage sur
l’amiante. Allumer le chalumeau et régler le bouton rouge d’arrivée du gaz et le bouton vert d’arrivée de l’air
jusqu’à obtenir une flamme léchante conique.
Le premier cône près de la buse s’appelle zone de mélange. A ce niveau la flamme est pâle et froide.
Elle est entourée de la zone de combustion partielle, de couleur bleu-verdâtre. C’est une zone oxydante. La
pointe bleu pâle est dite zone réductrice. C’est la région la plus chaude de la flamme et la seule à être utilisée
pour porter l’alliage à température de fusion. Elle est coiffée par la zone oxydante dans laquelle a lieu le
mélange final entre le gaz et l’air. Ni la zone oxydante, ni la zone de combustion ne doivent être utilisées pour
fondre l’alliage. Leur température n’est pas suffisante et une liquéfaction du métal en atmosphère oxydante
peut provoquer la formation d’impuretés responsables de variations de la résistance des éléments métalliques,
une contraction de solidification mal contrôlée et des phénomènes de corrosion imprévisibles lorsque la
reconstruction sera en contact avec l’environnement buccal.
Sous l’action de la chaleur, l’alliage doit se mettre en boule, être mobile dans le creuset. Il est de couleur
jaune paille; son contact avec la zone réductrice lui donne une apparence brillante comme un miroir. Déposer
de petites quantités de flux dans le creuset pour augmenter la fluidité du matériau à couler et éviter la formation
d’oxydes.
La flamme doit rester sur l’alliage pendant que l’on sort la bague du four et qu’on le dépose dans le
berceau. Faire glisser la plate-forme portant le creuset jusqu’au contact avec la bague et son support; vérifier
qu’il ne pas bouger lorsqu’on aura lâché la fronde.
Tenant le chalumeau d’une main, appuyer légèrement sur le contrepoids avec l’autre jusqu’à libérer le
tenon. Vérifier la mobilité de la boule d’alliage dans le creuset. Enfin lâcher le poids. Attendre l’arrêt du
dispositif.

Nettoyage de l’élément coulé

Retirer le cylindre, attendre une minute et le placer dans l’eau. Le refroidissement recuit l’alliage et lui
confère une plus grande facilité de travail lors de la finition. De plus, l’abaissement soudain de température
provoque son fractionnement.
Sortir de l’eau et débarrasser l’élément métallique du revêtement qui l’entoure en le cassant entre les
doigts.
Nettoyer avec une brosse à dents.

Le Décapage
L’élément métallique nettoyé est chauffé sur une flamme, puis plongé dans un bain acide pendant une
à deux minutes. Les différents bains acides (picking solutions) sont :

1.- L’acide hydrochlorique ou muriatique : Il ne faut pas laisser l’élément métallique trop longtemps dans
ce bain, car ce dernier dissout le platinium et le palladium.
Il doit être dilué : ½ eau / ½ acide.

2.- L’acide sulfurique : Il donne de meilleurs résultats quand il est tiède.

Il doit être dilué : ½ eau / ½ acide.
12
3.- L’acide nitrique : Il dissout le palladium. Il ne faut pas laisser l’élément métallique trop longtemps dans
ce bain. Il doit être dilué : une part d’acide pour deux parts d’eau.

4.- L’acide phosphorique : Il enlève rapidement l’investment.

5.- L’aqua regia : Solution composée de trois parts d’acide hydrochlorique et d’une part d’acide nitrique.
Sorti du bain métallique est prêt à être fini.

Finition de l’élément métallique

Sectionner la tige de coulée avec un disque à séparer. La section est réalisée tout près de l’élément
prothétique. Meuler jusqu’au ras de la surface métallique la portion de tige coulée qui lui restait solidaire.
Vérifier l’état de l’intrados. Essayer sur le modèle.
Si l’élément prothétique ne peut être insérer sur le modèle, c’est en général parce que les bombés
proximaux sont trop volumineux. Le réglage du point de contact se fait par approches successives. Si la friction
de la reconstruction sur la préparation est trop forte et empêche l’insertion globale, il faut invoquer une
insuffisance de volume au niveau de l’intrados, ou encore une contre-dépouille éventuelle, un défaut passé
inaperçu ou une déformation d’un des matériaux utilisés. Il ne faut pas chercher à tout prix à placer une
reconstruction de qualité douteuse.
S’il n’est pas possible de déterminer la cause de l’empêchement à l’ajustage et la supprimer, il faut
recommencer. Si l’ajustage est bon sur le modèle et pas possible en bouche, il faut reprendre l’empreinte.
Par contre, si l’écart est le même sur le modèle et dans la bouche, le modèle peut être réutilisé, s’il n’a
pas été abimé.
Si l’ajustage est correct, commencer le polissage. On doit polir jusqu’aux bords cervicaux, mais sans
jamais les atteindre. Pour cela, l’instrument rotatif est tenu parallèlement aux bords et non perpendiculairement.
La finition des bords est différente selon leur situation par rapport à la crête gingivale. Sous-gingivaux,
ils doivent être finis sur le modèle et alors toute retouche dans la bouche est superflue. Par contre, les limites
de préparation à distance de la gencive marginale autorisent une finition sur la préparation. C’est le cas des
onlays et du bord vestibulaire des couronnes 3/4. Les bords sont pressés vers la surface dentaire avec un
brunissoir, puis avec une meulette blanche à polir et de la vaseline. La rotation doit toujours se faire de la
reconstruction vers la dent, sous forte pression et à vitesse lente.
Toute précaution doit être prise lors de la désinsertion de l’élément métallique afin de ne pas léser les
bords. Il est recommandé de procéder avec un ciseau à émail émoussé placé sous les bombés proximaux.
On ne procède au polissage que lorsque l’ajustement occlusal est réalisé et les bords prothétiques finis.

Polissage
La quantité de plaque accumulée par un élément prothétique est fonction de l’état de sa surface. Plus la
surface est rugueuse, plus l’accumulation de dépôts est importante.
Le polissage et la finition sont effectués selon une chronologie bien établie dont la première séquence
correspond à l’utilisation d’un abrasif de forte granulométrie qui supprime les rugosités. Le frottement des
grains abrasifs de tailles décroissantes sur l’alliage coulé est à l’origine de rayures de moins en moins profondes
dont la taille diminue au cours des étapes du polissage pour devenir microscopiques.
La finition est réalisée avec des disques, des pointes montées, ou meulettes, des disques abrasifs en
papier, des fraises à finir, et des pâtes à polir utilisées avec des brosettes rotatives.
Le polissage des faces axiales doit être particulièrement soigneux. On commence par l’émeri, puis les
meulettes et fraises à finir, enfin le rouge anglais.
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Les Abrasifs

Les abrasifs sont des matériaux d’une dureté exceptionnelle. Ils sont liés à un support ou comprimés
avec un liant pour être présentés sous forme de disques, de meulettes ou de pointes. Pour être efficace, un
abrasif doit être plus dur que le matériau sur lequel il est utilisé.

Parmi les abrasifs, nous pouvons citer:

1º) Le carbure de silicium : il est retrouvé dans le carborundum. Il se présente sous forme de disques tels les
disques “Joe Dandy”. de pointes montées ou de meulettes de couleur verte.

2º) L’émeri : ce minéral noir, dur est un mélange d’oxyde d’aluminium et d’oxyde de fer. Lié sur un support
en papier, on l’emploie sous forme de disques pour la finition des alliages précieux et de la céramique dentaire.

3º) L’alumine : c’est un matériau abrasif synthétique résultant de al purification de la bauxite par la chaleur
qui conduit à une forme cristalline. Elle constitue l’abrasif des meulettes à polir blanches.

4º) Le grenat : il se présente sous forme de grains ou de particules et est composé essentiellement de silicates
d’aluminium et de fer, auxquels sont ajoutés des silicates de magnésium, de calcium et de manganèse. Il est
efficace aussi bien sur les alliages que sur la céramique et est utilisé sous forme de disques sur lesquels il est
collé.
5º) Le papier de verre : commercialisé en disques, il doit ses qualités abrasives au silex. Il n’est pas aussi
durable, ni aussi résistant que d’autres abrasifs, mais il sert pour finir les surfaces d’alliages à base d’or.

6º) Le tripoli : c’est une poudre à polir fine, siliceuse, utilisée sous forme de bâtonnets marrons, le liant étant
à base de cire. Il sert lors des premières étapes du polissage sur une meulette en peau de buffle ou une brossette
douce.

7º) Le rouge anglais : composé d’oxyde de fer, il est commercialisé en bâtons. C’est l’agent de polissage le
plus fin, utilisé pour les alliages à base d’or. Il est appliqué avec une brossette douce ou une meulette en
mousseline de buffle.

Vérifier l’occlusion en intercuspidie maximale, dans les mouvements de latéralité et de propulsion.

Pour cela on utilise du papier articulant.

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