Centre Hospitalo-Universitaire Dr Benbadis Constantine— Service de
Rhumatologie
SPQNDYLQ ARTHRITES • La synovite au cours des SpA :
1
Secondaire à l’enthésopathie, Je processus inflammatoire se
1- Définition :
propageant de l’enthèse à Ja synoviale.
- Un ensemble d’affections 1
Présence d’Ag bactériens, ADN et mARN dans l’articulation
inflammatoires, ayant en commun
suggère le rôle de bactéries sous forme
diverses manifestations. mnpcppnfp r\on r A r v l i x r r » on coin rïo lo nmotiiolo
- Ce groupe comprend :
• La spondylarthrite ankylosante (ou SpA
L
pelvi-spondylite rhumatismale) Indifféren
ciée
• Le rhumatisme psoriasique
• Les manifestations articulaires des Rhumatisme
entérocolopathies ’soriasique
• Les arthrites réactionnelles
• Les spondylarthrites indifférenciées.
• Les SpA Juvéniles R; ■ ■ ' M
• L’uvéite antérieure aiguë SpA
- Ce groupe se caractérise par Juvénile
l’association à des degrés divers :
Atteinte pelvi-rachidienne Atteinte
articulaire périphérique (oligoarthrite
des membres inférieurs++, doigts ou
orteils en saucisse). Atteinte des
enthèses (enthésopathie)
Atteinte extra-articulaire : uvéite, SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE
atteinte cutanée, cardiaque, digestive.
Terrain génétique particulier : HLA B27 III- Définition : = pelvispondylite rhumatismale.
Prédisposition familiale. - Maladie inflammatoire à évolution chronique et à
Absence de facteur rhumatoïde. tendance ankylosante qui atteint tout l’appareil locomoteur,
en particulier les articulations du bassin le rachis et les
IL Caractéristiques des spondylarthrites • membres inférieurs.
1- Le terrain : - Elle appartient au groupe des spondylarthrites
- Se développe habituellement chez caractérisées par des enthésopathies axiales
l’homme te aZtf Périphériques, parfois associées à des arthrites
- 20-30 ans périphériques et des signes extra-articulaires.
- Prédisposition génétique: antécédents
familiaux de SpA IV- Epidémiologie •
- .Frequence accrue du HLA B27. -Prévalence: 0,1-0,2 7 100habitants.
2- Physiopathologie ; a-
Facteurs endogènes génétiques:
- Rôle important de l’antigène HLA B 27
ÎSSS?-
- Liaison [SpA- HLA B 27] est forte ■
" ‘WW0" générale l J,o^
da S
des B27 font une SpA Y- Atteinte articulai™ .
b-Facteurs exogènes infcrtie„v
-Rôle probable des agents La SA combine à des degrés divers plusieurs syndromes :
microbiens : similitude moléculaire
entre épitopes communs à des ^Syndrome pelvien; atteinte des sacro-iliaques
agents infectieux et l’Ag HLA B27.
8
■
jiMgcanismes lésinnnni.. .
ên^nwep^r " niVe
“ dK l
ïsp Z U , SSf * SClati1ucs honquées»
• ouleur déclenchée ou aggravée nar les
(Press
ӣi~em
P ecarteme
‘on directes
- L enthesopathie inflammatoire évolue en 3 phases ’ ht-rapprochement, Mennel).
b -[Link] osseuse
b. Phase de cicatrisai,™ -* fibrose cicatricielle
c. Phase d ossification ankylosé
■ Ce processus répond bien aux AINS
Scanned by CamScanner
1- Syndrome rachidien : VU- Biologie :
- SL •. Douleur inflammatoire de la région lombaire ou 1- Syndrome inflammatoire!
dorsolombaire, insidieuse. - VS accélérée : 70-80% des cas. Bon critère
- SP : raideur rachidienne d’évolutivité.
• Lombaire : - Limitation de la mobilité en - CRP augmentée
- Anémie': inconstante, inflammatoire ou ferriprive
flexion
(saignement). _
- Distance doigt-sol
- EPPS : élévation des a2, y globulines.
augmentéé
- Indice de Schôber (<5cm) 2- Signes immunologiques :
• Cervical : - Distance menton-sternum - FR (-). FAN (-) .
augmentée - HLA B27 : présent dans 90% des cas
(caucasiens).
- Distance occiput-mur
3- Liquide synovial :
augmentée
- Si atteinte périphérique (genou).
- Distance menton-acromin ou - Liquide inflammatoire (avec prédominance
tragus- acromion augmentées. des PN).
3- Atteinte thoracique : précoce.
VIII- Imagerie :
- L’atteinte des articulations
- Etape essentielle, permettant de poser le
sternoclaviculaires et manubriostemales
peut accompagner les manifestations diagnostic.
axiales de la maladie - Clichés : en fonction du tableau clinique
- Douleur thoracique antérieure bassin (F), incidence des SI, rachis
inflammatoire lombaire (F+P), rachis cervical (P),
- SP: pression latérale thoracique calcanéus (P), thorax (F), faux profil de
douloureuse ; palpation des différentes Lequesne des hanches.
1- Atteinte des sacro-iliaques :
articulations douloureuse ; ampliation a- Radiographie du bassin :
4- Syndrome
thoracique enthésique(<
diminuée : 5cm chez 86% des
a- Enthésites: - Typiquement bilatérale, parfois asymétrique.
malades). - 4 stades de la sacro-iliite : « Forestier »
- SF: Douleurs des enthèses
• Talalgies+++ : aponévrosite plantaire, tendinite • Stade 0 : Sacro-iliaques d’aspect normal.
achilléenne • Stade 1 : Aspect flou (pseudo-élargissement) de
• Tubérosité tibiale antérieure, rotule, Gd trochanter, l’interligne par déminéralisation de l’os sous-chondral.
condyles fémoraux, ischion, crêtes iliaques, olécrane, • Stade 2 : irrégularité et érosions sous-chondrales +
condyles huméraux, trochiter... ostéosclérose marginale : « aspect en timbre de poste »
- SP : Douleur provoquée par la pression et la mise en • Stade 3 : Idem stade 2 mais plus marqué :
tension de l’enthèse (étirement / contraction résistée) irrégularité de l’interligne, ponts osseux, rétrécissement
b- Dactylite : Orteil et doigt « en saucisse » +++ de l’interligne et Condensation des berges ++
- Tuméfaction globale de l’orteil ou du doigt • Stade 4 : Ankylosé totale (disparition de l’interligne
- Enthésopathie inflammatoire distale+arthrite articulaire) °
tripolaire
b- TDM :
- Chaudarticulaire
5- Syndrome ou froid périphérique :
a-Oligoarthrite asymétrique : surtout des membres - Meilleure analyse des lésions que les radiographies.
inférieurs. - N’est pas demendé systématiquement si doute
c- IRM :
b- Atteinte de la hanche : coxite
- Plus sensible et spécifique dans la détection précoce d
- Redoutable, souvent bilatérale.
une sacro-iliite débutante et d’une spondylite
- Survient surtout les 5 premières années.
inflammatoire que la radiographie et la TDM.
Douleur fessière ou inguinale mixte, puis limitation - Œdème osseux : hyposignal Tl, hypaersignal STIR.
(flexion, extension, rotations) voire attitude vicieuse
c- Atteinte des IPD : dans le rhumatisme psoriasiquc+ I i
2- Lésions vertébrales : a- Syndesmophyte :
VI- Atteinte extra-articulaire : -Ossification intersomatique verticale implantée sur le bord
1- Iridocyclite : — iritis =
uvéite antérieure lateral ou antérieur du coin vertébral. D’abord fin il tend a s
aiguë. épaissir et rejoindre la vertèbre contiguë - pont osseax
- 20-30% des cas intervertébral (ÿ ostéophyte).
- Uni ou bilatérale, à bascule. - L’extension des syndesmophytes réalise l’aspect de
- photophobie, oeil rouge douloureux, larmoiement
- 1 raitement : corticothérapie locale (collyre). colonne de Bambou.
2- Atteinte digestive : b- Spondylite antérieure de Romanus
:^ SSOciation
classique aux entérocolopathies carré»3"118 ’ * a)ignementve«^ » ou « mise au
inflammatoires : maladie de Crohn ou RCH
;.ZL'S,banalesou8,airo™gIantes
3- Psoriasis :
cutané cuir chevelu ou
ongles
Scanned by CamScanner
d- Ossification des ligaments : interépineux et particulier les AINS et la rééducation
mtcrapophysaires) 4 image en «rails de tramway » e- fonctionnelle+++
1 Traitement symptomatique :
Spondylodiscite inflammatoire - Les AINS : +++++
ï- Ankylosé des articulations inter-apophysaires post, g-
Effet spectaculaire, dose efficace couvrant
ostéoporose et tassements vertébraux les 24h,
- Les antalgiques
3- Enthésopathies :
- Les corticoïdes : peu ou pas efficaces par
- Epines calcanéennes postérieure
et/ou inférieure I - Bassin hérissé ou voie orale
ischion barbu - Traitement local par infiltration des
J - Genou, coude, rotule, grand arthrites persistantes par un corticoïdes
tochanter, tubérosité tibiale antérieure, retard
condyle fémoral externe...
2 Traitement de fond :
4- Arthrites : coxites - Méthotrexate
- Pincement globale de l’interligne - Salazopyrine
articulaire - Biothérapie+++ : en 2ème intention si
- Forme érosive, ankylosante, non réponse à au moins 3 AINS par les
synostosante. Anti-TNFa (etanercept, adalimumab,
IX- Evolution - pronostic :
remicade)
- Mode habituellement ascendant
- Progressive sur des années, par 3 Traitement physique +++ :
poussée — rémission, vers l’ankylose : Prévention des déformations rachidiennes
attitude en skieur. et gymnastique respiratoire
4 Traitement chirurgicale ;
X- Formes cliniques : Surtout PTH dans les coxites évoluées
- Formes topographiques :
• Forme axiale
• Forme périphérique AUTRES SPONDYLARTHRITES
• Forme enthésique RHUMATISME PSORIASIQUE
• Forme associée • Définition : spondylarthrite, qui survient
- Formes selon le sexe : chez des sujets présentant ou ayant
• Forme masculine présenté un psoriasis.
• Forme féminine : fruste • Clinique : assez polymorphe, atteinte
- Formes selon l’âge : périphérique (oligoarthrite asymétrique),
• Forme de l’enfant : SpA juvéniles atteinte axiale (30-50% des cas).
• Forme sujet> 50 ans : SpA à Psoriasis avant ou après les manifestations
révélation tardive rhumatismales
Xi-Complications : • Traitement :
1- Atteinte cardiaque : Les AINS peuvent être
- Tardive et rare. utilisés DMARDs si
- Dominée par les valvulopathies : arthrite périphérique
Insuffisance aortique (2-5% des cas). Traitement du psoriasis
- Troubles de la conduction : BAV dans
RHUMATISME DES ENTEROCOLOPATHTES
5% des cas.
• Définition : les entérocolopathies (Crohn,
2- Atteinte pleuro-pulmonaire :
RCUH) se compliquent dans 10-30% des cas
- Syndrome restrictif secondaire à
de véritables spondylarthrites.
l'atteinte axiale, mis en évidence à l’EFR.
-Syndrome interstitiel (évolution vers la • Clinique :
fibrose) arthrite périphérique des membres inférieurs,
3- Atteinte rénale : Plus rarement atteinte axiale
- Néphropathie à IgA (maladie de Berger) : • Traitement :
rare. AINS sont contre-indiqués lors des poussées
- Amylose secondaire type AA : protéinurie digestives.
sur SA ancienne. Les corticoïdes sont souvent utilisés.
DMARDs (sulfasalazine-H-+)
XT- Traitement :
Le traitement des spondylarthrites repose ARTHRITES REACTIONNELLES
surtout sur le traitement médical, en (Voir cours rhum post-infectieux)
Scanned by CamScanner
DrI.
BENCHARIF
Rhumatologie
Scanned by CamScanner