Validé par le Dr Bouvet

Unité d’enseignement 1 : 007 - LE DOSSIER MÉDICAL. L'INFORMATION DU MALADE. LE SECRET MÉDICAL

Le dossier médical Secret professionnel
▪ Contenu ▪ Protection du secret
- Contenu commun - Le secret est un droit du patient et son respect un devoir de tout
- Informations formalisées contribuant à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du ttt ou d’une action de professionnel ou établissement de santé
prévention - Le secret est instauré au bénéfice du patient et couvre toute les
- Notes personnelles, informations concernant des tiers ou recueillies auprès de tiers informations concernant le patient, quelque soit leur nature : il est général
- Dossier hospitalier : et absolu
- Infos formalisées recueillies lors de l’accueil aux urgences ou lors de l’admission et au cours du séjour
hospitalier : DIAGNOSTIC CLINIQUE
• Lettre à l’origine de la consultation ou de l’admission
Exceptions au secret
• Motif d’hospitalisation, antécédents et facteurs de risque, évaluation clinique initiale et suivi
• Nature des soins et prescriptions, examens complémentaires
Dans le cadre de la relation de soin, le partage du secret permet :
• Dossier d’anesthésie, dossier transfusionnel compte-rendu opératoire ou d’accouchement, dossier
transfusionnel - la continuité, la qualité et la sécurité des soins : partage d’informations
• Consentement écrit dans les situations où il est requis (IVG, AMP, transplantation, recherche entre les professionnels et établissements concourant à la prise en charge
biomédicale - l’aide (personne de confiance), la protection (autorité parentale, tuteur,
• Dossier de soins infirmiers et informations relatives aux soins dispensés par d’autres professionnels de curateur), la défense de l’honneur (ayants droit)
santé - en dehors de la relation de soin
• Correspondance entre professionnels de santé - signalement par un non médecin aux autorités judiciaires, médicales ou
• Directives anticipées ou mention de leur existence administratives de privations ou sévices sur mineur ou personne
- Informations formalisées à la fin du séjour : compte-rendu d’hospitalisation, modalités de sortie, fiche de vulnérable
liaison infirmière - signalement par un médecin au procureur de la République de sévices ou
- Informations concernant des tiers ou recueillies auprès de tiers privations (avec accord de la victime si majeure)
- Choix du patient quant à l’accès aux informations concernant sa santé : refus de transmission d’information - signalement au préfet (préfet de police à Paris) du caractère dangereux
à d’autres professionnels de santé, à des proches (y compris en cas de décès, ou mineur vs parents), des consultants détenant une arme ou en projetant l’acquisition
désignation de la personne de confiance - divulgation d’infos à caractère secret par un médecin poursuivi pour
- Dossier libéral : assurer sa défense ou prouver l’innocence d’un accusé
- Constitué par tout professionnel de santé - maladies à déclaration obligatoire
- Le plus souvent informatisé, il contient : - certificats médicaux : arrêt maladie, AT/MP, ALD, soins psychiatriques
• Des informations d’identification et administratives sous contrainte, rapport de réquisition ou d’expertise judiciaires
• Des données d’alerte (allergies, intolérances), ATCD, facteurs de risque, vaccins, actes de prévention et - partage d’infos à caractère secret du médecin du travail vers le médecin
dépistage traitant (inverse impossible sauf souhait du patient)
• Synthèse de chaque consultation avec nature des décisions et prescriptions - transmission d’informations à l’autorité judiciaire par le médecin relais
• Correspondance médicale (injonction thérapeutique) ou par le médecin coordonnateur (injonction de
soins)
▪ Accès
- indemnisation des accidents médicaux (CCI)
- Le contenu du dossier appartient au patient, il est le seul à en disposer :
- accès direct ou par l’intermédiaire d’un médecin qu’il désigne, sur simple demande après un délai de 48 h
min, 8 j max. (2 mois si information > 5 ans)
- pas d’accès direct pour le mineur ou le majeur sous tutelle, accès direct pour le majeur sous sauvegarde de Conservation
justice ou sous curatelle • Dossier hospitalier
- Les personnes autorisées par le patient : professionnels participant à la prise en charge, le médecin conseil de - 20 ans à compter de la date du dernier séjour ou de la dernière cs
la sécurité sociale, les ayants-droit en cas de décès - Si cette durée s’achève avant le 28e anniversaire du patient,
- Les personnes autorisées par la loi : le juge pénal, les médecins de l’IGAS, les médecins inspecteurs de santé conservation prorogée jusqu’à cette date
publique de l’ARS, les CCI, le FIVA - Si décès moins de 10 ans après dernier passage, conservation pendant
▪ Le dossier médical personnel (DMP) 10 ans à compter de la date du décès
- Créé auprès d’un hébergeur de données de santé à caractère personnel agréé • Dossier libéral : pas explicite mais les actions en responsabilité contre un
- Contient des informations permettant le suivi des actes et des prestations de soin établissement ou un professionnel de santé se prescrivent par 10 ans à
- Alimenté par les professionnels avec l’autorisation expresse du titulaire qui y a un accès direct compter de la consolidation du dommage
!! Validé par le Dr Bouvet

! Unité d’enseignement 1 : 007 - LE DOSSIER MÉDICAL. L'INFORMATION DU MALADE. LE SECRET MÉDICAL

!!
▪ Contenu!
Le dossier médical!
▪ Protection du secret!
Secret professionnel!

!!
- Contenu commun!
- Informations formalisées contribuant à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du ttt ou d’une action de
- Le secret est un droit du patient et son respect un devoir de tout
professionnel ou établissement de santé!
! prévention! - Le secret est instauré au bénéfice du patient et couvre toute les informations

! - Notes personnelles, informations concernant des tiers ou recueillies auprès de tiers!

- Dossier hospitalier :!
concernant le patient, quelque soit leur nature : il est général et absolu

! - Infos formalisées recueillies lors de l’accueil aux urgences ou lors de l’admission et au cours du séjour

!! hospitalier :! DIAGNOSTIC CLINIQUE

• Lettre à l’origine de la consultation ou de l’admission! ! Exceptions au secret!

!
• Motif d’hospitalisation, antécédents et facteurs de risque, évaluation clinique initiale et suivi!
• Nature des soins et prescriptions, examens complémentaires!
!Dans le cadre de la relation de soin, le partage du secret permet :!
- la continuité, la qualité et la sécurité des soins : partage d’informations
!! • Dossier d’anesthésie, dossier transfusionnel compte-rendu opératoire ou d’accouchement, dossier
transfusionnel!
entre les professionnels et établissements concourant à la prise en charge!
- l’aide (personne de confiance), la protection (autorité parentale, tuteur,
! • Consentement écrit dans les situations où il est requis (IVG, AMP, transplantation, recherche biomédicale!
• Dossier de soins infirmiers et informations relatives aux soins dispensés par d’autres professionnels de
curateur), la défense de l’honneur (ayants droit)!

! santé!
- en dehors de la relation de soin!
- signalement par un non médecin aux autorités judiciaires, médicales ou
! • Correspondance entre professionnels de santé! administratives de privations ou sévices sur mineur ou personne vulnérable!

! • Directives anticipées ou mention de leur existence!

- Informations formalisées à la fin du séjour : compte-rendu d’hospitalisation, modalités de sortie, fiche de
- signalement par un médecin au procureur de la République de sévices ou

! liaison infirmière!
privations (avec accord de la victime si majeure)!
- signalement au préfet (préfet de police à Paris) du caractère dangereux des
!- Informations concernant des tiers ou recueillies auprès de tiers! consultants détenant une arme ou en projetant l’acquisition!

!- Choix du patient quant à l’accès aux informations concernant sa santé : refus de transmission d’information
à d’autres professionnels de santé, à des proches (y compris en cas de décès, ou mineur vs parents),
- divulgation d’infos à caractère secret par un médecin poursuivi pour assurer
sa défense ou prouver l’innocence d’un accusé!
! désignation de la personne de confiance! - maladies à déclaration obligatoire!
!
- Dossier libéral :!
- Constitué par tout professionnel de santé!
- certificats médicaux : arrêt maladie, AT/MP, ALD, soins psychiatriques sous

!- Le plus souvent informatisé, il contient :!

contrainte, rapport de réquisition ou d’expertise judiciaires!
- partage d’infos à caractère secret du médecin du travail vers le médecin
!! • Des informations d’identification et administratives!
• Des données d’alerte (allergies, intolérances), ATCD, facteurs de risque, vaccins, actes de prévention et
traitant (inverse impossible sauf souhait du patient)!
- transmission d’informations à l’autorité judiciaire par le médecin relais
! dépistage!
• Synthèse de chaque consultation avec nature des décisions et prescriptions!
(injonction thérapeutique) ou par le médecin coordonnateur (injonction de

!! • Correspondance médicale!
soins)!
- indemnisation des accidents médicaux (CCI)
!!
▪ Accès!
- Le contenu du dossier appartient au patient, il est le seul à en disposer :!
!
- accès direct ou par l’intermédiaire d’un médecin qu’il désigne, sur simple demande après un délai de 48 h
• Dossier hospitalier!
Conservation!

!min, 8 j max. (2 mois si information > 5 ans)!

- pas d’accès direct pour le mineur ou le majeur sous tutelle, accès direct pour le majeur sous sauvegarde de
- 20 ans à compter de la date du dernier séjour ou de la dernière cs!
- Si cette durée s’achève avant le 28e anniversaire du patient, conservation
justice ou sous curatelle!
prorogée jusqu’à cette date!
- Les personnes autorisées par le patient : professionnels participant à la prise en charge, le médecin conseil de la
- Si décès moins de 10 ans après dernier passage, conservation pendant
sécurité sociale, les ayants-droit en cas de décès!
10 ans à compter de la date du décès!
- Les personnes autorisées par la loi : le juge pénal, les médecins de l’IGAS, les médecins inspecteurs de santé
• Dossier libéral : pas explicite mais les actions en responsabilité contre un
- !
publique de l’ARS, les CCI, le FIVA!

▪ Le dossier médical personnel (DMP)!

établissement ou un professionnel de santé se prescrivent par 10 ans à
compter de la consolidation du dommage
- Créé auprès d’un hébergeur de données de santé à caractère personnel agréé!
- Contient des informations permettant le suivi des actes et des prestations de soin!
- Alimenté par les professionnels avec l’autorisation expresse du titulaire qui y a un accès direct
! Information au malade!
CF item 7
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