Pathologie sanguine & Pathologie cancéreuse
Hématologie II
MICRO-ANGIOPATHIES
THROMBOTIQUES
Introduction :
- Ensemble de pathologies associant : Thrombopénie de consommation et anémie
hémolytique mécanique formant des schizocytes obstruant la lumière des capillaires et des
artérioles de la microcirculation responsable de défaillances d’organe de sévérité variable
menaçant le pronostic vital.
- Le reflet de pathologies graves engageant le pronostic vital.
- Différents types de MAT :
● Purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT).
● Syndrome hémolytique et urémique (SHU).
● HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count) chez la
femme enceinte.
● Secondaire : infection systémique , néoplasie, greffe de CSH, toxique, HTA maligne…).
PURPURA THROMBOTIQUE
THROMBOPÉNIQUE ACQUIS
Définition :
- Maladie rare, qui résulte d’un déficit sévère acquis ou constitutionnel en ADAMTS13, qui est
l’enzyme intervenant dans la régulation de la taille des multimères plasmatiques de facteur de
Willebrand (FW).
- Urgence vitale extrême.
- Évolution en poussée – rémission.
- Incidence : 0.4 cas/100.000 habitants/an.
- Essentiellement chez l’adulte, âge médian au diagnostic = 41 ans.
- Sexe ratio : F/H = 2.
Physiopathologie :
Diagnostic positif :
● Circonstances de découverte :
○ Début Brutal, hyperthermie.
○ Troubles de conscience.
○ Sd hémorragique.
○ Manifestations neurologiques 84 à 92 %.
● Interrogatoire :
○ Prodromes :
■ Arthralgies, myalgies, céphalées.
○ ATCD :
■ Personnel ou familial de pathologie auto-immune.
■ Lupus, PR, eczéma, endocrinopathie auto-immune…
■ Diarrhée.
● Examen clinique :
○ Fièvre 59 à 98 %.
○ Manifestations neurologiques 84 à 92 % :
■ Confusion, céphalées, déficit sensitivo-moteur, crises convulsives, état
de mal épileptique, coma.
■ Lésions irréversibles avec l’évolution.
○ Syndrome anémique, ictère ou sub-ictère.
○ Syndrome hémorragique cutanéo-muqueux.
○ Atteinte digestive : douleurs abdominales , vomissements, atteinte
pancréatique.
○ Atteinte cardiaque : douleurs thoraciques et des troubles de la repolarisation
sur l’ECG.
○ Atteinte pulmonaire : dyspnée, rare avec défaillance respiratoire.
○ Atteintes oculaires : très rare.
○ Parfois PTT pauci symptomatique ++++
● Bilan biologique :
○ Hémogramme :
■ Anémie : normochrome normocytaire régénérative
(Réticulocytes > 120 G/L).
■ Thrombopénie : profonde (<30.000 /mm3) constante.
■ Une hyperleucocytose à PNN est fréquente.
○ Frottis sanguin :
■ Schizocytes au frottis sanguin.
■ Caractère mécanique.
■ Examen à répéter.
○ Bilan d’hémolyse positif :
■ ↘ Haptoglobine, ↗ LDH et bilirubine libre.
■ Test de Coombs négatif.
○ Bilan d’hémostase :
■ TP, TCA et taux de fibrinogène normaux.
■ D-dimères modérément élevés.
○ Biologie moléculaire :
■ Recherche de mutations de certains gènes.
■ Intérêt diagnostique : SF3B1, TP53.
■ Intérêt pronostique : mutations de mauvais pronostic.
○ Exploration de l'ADAMTS13 :
■ Activité ADAMTS13 :
● Prélèvent avant tout EP ou transfusion en PFC.
● Dosage de l’activité protéasique vis-à-vis du FvW.
● Confirmation rétrospective du diagnostic.
● L’attente du résultat ne doit retarder le traitement.
● Une activité ADAMTS13 sévèrement réduite
(généralement < 10 %).
■ Recherche d’Auto-Ac anti-ADAMTS13 :
● Prélèvent avant tout EP ou transfusion en PFC.
● Diagnostic des PTT acquis.
Diagnostic des complications :
➔ Atteinte rénale :
◆ Bilan rénal : urée – créatinine.
◆ PU de 24h.
➔ Atteinte cardiaque :
◆ ECG et dosage de la troponine sérique.
◆ Troponine : Élément pronostic.
➔ IRM cérébrale : En cas de signes neurologiques.
Évolution :
● PTT auto-immun : Poussée le plus souvent unique.
● PTT chronique récurrent ou récidivant:
○ Dans 30% des cas.
○ Poussées brutales et imprévisibles.
○ Souvent la première année suivant la première poussée.
○ Réponse au traitement peut parfois être plus longue.
● Une surveillance régulière des PLQ, le dosage de l’activité ADAMTS13 et des auto-Ac
devient un élément important de la surveillance.
Traitement :
Moyens :
➔ Échanges plasmatiques :
◆ Le pilier du traitement du PTT.
◆ Principe :
● PFC transfusés : apport de l’ADAMST13.
● Plasma retiré : réduction du taux des auto-Ac anti-ADAMTS13.
➔ Transfusion de PFC :
◆ Bénéfice temporaire (si retard dans l'initiation de l’échange plasmatique).
◆ Apport de l’ADAMTS13 sans élimination des inhibiteurs.
➔ TTT associés :
◆ Corticothérapie :
● Dose standard : Prednisone 1 mg/kg/j par voie orale (21 jours).
● Pour les patients graves : Méthylprednisolone 1g en IV/j pendant 3
jours puis prednisone de 1 mg/kg/j.
◆ Rituximab :
● Déplétion des LB → Inhibition de la synthèse des auto-Ac.
● Dose immunologique : deux doses de 1 g à 2 semaines d’intervalle.
● Accélération de la réponse au traitement.
➔ CAPLACIZUMAB :
◆ Fragment d'anticorps monoclonal humanisé qui se lie au FvW.
◆ Bloque l'interaction FvW – PLQ.
◆ Réduit la formation des microthrombis.
◆ Arrêter l’évolution vers les complications de la maladie.
◆ Ne réduit pas la production de l'auto-Ac anti-ADAMTS13.
Indications :
Surveillance :
● Critères cliniques : signes neurologiques +++
● Numération plaquettaire +++ :
○ Arrêt des EP : PLT ≥ 150 G/L pendant au moins deux jours ou un plateau stable
dans la plage normale ou supranormale pendant trois jours.
○ Présence de schistocytes sur frottis sanguin possible après la résolution.
● LDH.
● L'activité ADAMTS13 hebdomadaire : après l'arrêt de l’échange plasmatique.
AUTRES MICRO-ANGIOPATHIES
THROMBOTIQUES
● Syndrome hémolytique et urémique post-diarrhée (SHU-D+) :
○ Triade : anémie hémolytique mécanique + thrombopénie + atteinte rénale.
○ Signes cliniques :
■ Diarrhées souvent sanglantes.
■ HTA.
■ Oligoanurie.
■ Signes neurologiques moins fréquents que dans le PTT.
○ Dans un contexte post-infectieux à E. coli produisant la shiga-toxine.
○ Évolution favorable après guérison.
● Syndrome hémolytique et urémique non associé à une entérobactérie :
○ SHU atypique secondaire à une dysfonction du complément.
○ SHU associé à un streptococcus pneumoniae.
● PTT héréditaire.
● Syndrome de MAT associé au cancer :
● ADK gastrique.
● Poumon, côlon, Kaposi.
● HELLP syndrome :
○ Hémolyse.
○ Élévation des enzymes hépatiques.
○ Thrombocytopénie.
○ Chez la femme enceinte ou en période de post-partums.
● VIH.
● Maladies auto-immunes :
○ Lupus, sclérodermie.
○ SAPL.
● Greffe de moelle osseuse.
Conclusion :
● Thrombopénie + anémie hémolytique mécanique = suspicion d’un PTT.
● Pathologie grave : urgence vitale extrême.
● Début de traitement des EP dès la suspicion d’un PTT (transfusion par PFC en
attendant).
● Transfusion en PLQ contre-indiquée +++++