Attestation de travail et salaire
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ScribdTranslationsﻱﺗﻤـﺎﻉﺍﺍﻝﺿﻤـﺎﻥﺍﻝ
SÉCURITÉ SOCIALE
ﺭﻟﺠﺎــ ﻭﻝﻋـﻤـﻝﻝ ﺩﺓﺍﺷﻬـ
ATTESTATION
Agence : ﺓﻝﻛﺎﻭ: DU TRAVAIL ET DE SALAIRE
Centre de paiement : ﺩﻉﻑﺍﻝ ﻛﺰﺭﻡ:
ﻝـﻤـﻉـﺍﻝ ﺭﺏ ـﺔﻱﻫﻮ
IDENTIFICATION DE L'EMPLOYEUR
Nom et prénom : ﺏﻕﻝﺍﻝ ﻭ ﺳﻢﺍﻝ:
ou n° de l'adhérent ﻁﺭﺧـﻥـﻢﺍﻝ ﻡ ﺭﻗـ ﻭﺃ
Raison sociale : ﺓﻱﺗﻤﺎﻉﺍﺍﻝ ﺓﻉﺑﻲﻟﻂﺍ:
Adresse : ﻥﺍﻭﻟﻌﻦﺍ:
ﺭــــــﻱـﺍﺍﻝ ــﺔﻱﻫﻮ
IDENTIFICATION DU SALARIÉ
Nom: ﻡﺱﺍﻝ:
n° d'immatriculation ﻝـﻱﺗﺴﺞﺍﻝ ﻡ ﺭﻗـ
Prénom : ﺏﻕﻝﺍﻝ:
Né(e) le : à: ـﺐـ: ﺍﺩﻱﺍﺍﻝ ﻳﺦﺍﺭﺕ:
Adresse : ﻥﺍﻭﻟﻌﻦﺍ:
Profession : ﺓﻫﻦ ﻡﺍﻝ:
ﻕﻭﻕﺡﺍﻝ ﺓﺱﺍﺩﺭﻝ ﺓﻱﺭﺭﻭﺽﺍﻝﺕﺍﻡﻭﻝﻉ ﻡﺍﻝ
RENSEIGNEMENTS NÉCESSAIRES POUR L'ÉTUDE DES DROITS
Date de recrutement : ﻑﻱﺗﻮﻅﺍﻝ ﻳﺦﺍﺭﺕ:
Date du dernier jour de travail : ﻝﻋﻢ ﻡﻭﻱ ﺭ َﺍﺍ ﻳﺦﺍﺭﺕ:
Date de reprise de travail : ﻝﻡﻟﻊﺍﻑﺍﻥﺗﺊﺱﺍ ﻳﺦﺍﺭﺕ:
L'interessé(e) n'a pas repris son travail à ce jour : ﻩ ﺍﻥﻡﻭﻱ ﻯﺍﻝﻝﻡﻟﻊﺍﻑﻥﺃﺳﺖﻱ ﻟﻢ ﺭ ﻡﺍﻝﺏ )ﺓ(ﻱﻋﻦ ﻡﺍﻝ:
ﻥﻉ ﺗﻘﻞ ﺓﻣﺪﻝﻝﻡﻟﻊﺍﻥﻉﻑﺗﻮﻕﺍﻝ ﺓﺍﻝﺡ ﻓﻲ6 ﺓﻡﻭ ﻡﺍﻝ ﺓﺍﻝﺡ ﻓﻲ ﻭﺃ ﻫﺮﺃﺵ
EN CAS D'ARRET DE TRAVAIL
D'UNE DURÉE INFÉRIEURE À 06 MOIS ET EN CAS DE MATERNITÉ
L'assuré(e) a travaillé pendant : jours heures ﺓﺍﻉﺱ ﺍﻡﻭﻱ ﺓﻣﺪﻝﻝﺷﺘﻎﺍﻥﻡﻣﺆﺍﻝ:
de : à : ﻯﺍﻝ: ﻥﻡ:
au cours des 03 mois ou des 12 mois de date à date précédant َ (ﺍﻝ3) (ﻱﻥﺙﺍ ﻭﺃ ﻫﺮﺃﺵ ﺛﺔﻝﻟﺚﺍ12) ﺥﻱﺗﺎﺭﺍﻝﻥﻡ ﺍﻫﺮﺵ ﺷﺮﻉ
the diagnosis of the illness or pregnancy. ﻝﺣﻢﺍﻝ ﻭﺃﺭﺽ ﻡﺍﻝ ﺓﻳﻦﺍﻉﻡﻕﺏﺱﻱﺫﺍﻝ ﻳﺦﺗﺎﺭﺍﻝ ﻯﺍﻝ.
ﻥﻡ ﺛﺮﺃﻙﻝﻡﻟﻊﺍﻥﻉﻑﺗﻮﻕﺍﻝ ﺓﺍﻝﺡ ﻓﻲ6 ﺯﺝﻟﻊﺍ ﺓﺍﻝﺡ ﻓﻲ ﻭﺃ ﻫﺮﺃﺵ
EN CAS D'ARRET DE TRAVAIL
DÉPASSANT 06 MOIS OU EN CAS D'INVALIDITÉ
L'assuré(e) a travaillé pendant : jours heures ﺓﺍﻉﺱ ﺍﻡﻭﻱ ﺓﻣﺪﻝﻝﺷﺘﻎﺍﻥﻡﻣﺆﺍﻝ:
de au : ﻯﺍﻝ: ﻥﻡ:
au cours des 12 mois ou des 03 années précédant َ (ﺷﺮﻉﻱﻟﺜﻦﺍ ﺍﻝ12) (ﻭﺃ ﺍﻫﺮﺵ3) ﻯﺕﺍﻝﺕﺍﻭﺳﻦ ﺍﻝﻟﺚﺍ
la constatation de la maladie. ﺽﺭ ﻡﺍﻝ ﺓﻳﻦﺍﻉﻡﺕﺑﻖﺱ.
Imp. CNAS 12/92 - AS 8
(1) :ﻑﺍﻝ ﻭ ﺓﺽﻭﻗﺐ ﻡﺍﻝ ﻭﺭﺍﺍﻝ ﻍﻝﻣﺐ ﺫ َﺅﻱﺣﺴﺎﺏﺍﻝ ﺭﺩﻓﺖﻝ ﺍﻃﺒﻖ
ﻱﻝﺗﺎﺍﻝ ﺍﻭﺟﺪﺍﻝ ﻓﻲ ﺓﺏﺱﺍﻥ ﻡﺍﻝﺕﺍﺭﺕ
Conformément au livre de paie, le montant des salaires perçus et les périodes correspondantes sont portés sur le tableau ci-après : (1).
ﻉﻛﻤﺮﺝ ﻳﺆﺧﺬﺍﻥﻟﺬﺍﻥﺍﻝ ﺓﻥﺱﺍﻝ ﻭ ﺷﻬﺮﺍﻝ ﺍﺑﻪﻝﻭﻡﻉ ﻡﺍﻝ ﺍﻡﻱﺵﺍ ﺩﺩﻉ ﺕﺍﺏﻳﺎﻍﺍﻝﺏﺏﺱ ﻙﺭﺍﺕﺍﻟﺶ ﺿﻊﻟﺨﺎﺍ ﺟﺮﺵﺍ (ﻝﻡﻟﻌﺎﺍ ﺣﺼﺔ( ﻙﺭﺍﺕﺷﺎﺍ ﻍﻝﻣﺐ
Mois et année de référence Nombre de jours travaillés Motif d'absences Salaire soumis à cotisations (1) Montant de la cotisation (part ouvrière)
Fait à : ﻱﻑ: , Le : ـﺏ ﺭﺭﺡ:
Nom, prénom et qualité ﻑﺹ ﻭﺏﻕﻝ ﻭ ﺳﻢﺇ
ﻉﻣﻮﻕﺍﻝ ﺓ:
du signataire :
Cachet de l'employeur ، َ ﺕ ﻡ
Signataire, ، ﻝ
(1) Indiquer les salaires tels qu'ils figurent sur les fiches de paie correspondantes ﻑﺍﻣﻮﺍﻝ ﺍﺭﺍﻝ ﺍﻗﺔﻁﺏ ﻓﻲ ﺓﻥﻣﺒﻲ ﻫﻲ ﻛﻤﺎ ﻭﺭﺍﺍﻝ ﺭﻙﺫﺃ
ـﻝ ﺓﻕ: (1)
• au mois précédant l'arrêt de travail, en cas de maladie, de maternité, ou de décès, َ ﻝﻡﻟﻊﺍﻥﻉﻑﺗﻮﻕﺍﻝﻱﻝﻱﻱﺫﺍﻝ ﻟﺸﻬﺮﺍ ﺍﻝ. ﺭﺽﻡ ﺓﺍﻝﺡ ﻓﻲ، ﺓﻡﻭﻡﺃ، ﺓﻓﺎﻭ ﻭﺃ. •
• au cours des 12 mois précédant l'arrêt de travail, en cas d'invalidité, َ ﺍﻝ12 ﺯﺝﻟﻊﺍ ﺓﺍﻝﺡ ﻓﻲﻝﻡﻟﻊﺍﻥﻉﻑﺗﻮﻕﺍﻝﻱﻝﺕﺗﻲﺍﻝ ﺍﻫﺮﺵ. •
• au cours des 12 mois précédant l'accident de travail. َ ﺍﻝ12 ﻝﻡﻟﻊﺍ ﺍﺩﺍﺡﻱﻝﺕﺗﻲﺍﻝ ﺍﻫﺮﺵ. •
IMPORTANT : La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration. ﻡﻫﺎ: ﻥﻭﻥﺍﻕﺍﻝﻑﺭﻁﻥﻡﺏﺍﻕﻳﻊ ﺣﺔﻱﺻﺢ ﺭﻏﻲﺕﺣﺎﺻﺮﻱﺕﺏﻱﻝﺩﻱ ﻭﺃ ﻭﻳﺮﺗﺰﺏ ﻡﻭﻕﻱﺹﺷﺦﻝﻙ.