FICHE CLINIQUE - ESTOMATOLOGIE

I- ANAMNÈSE

1. Identification du patient Date de la 1ère Consultation : ___/___/____

Nome: Dossier
Nº
Cartão do SUS: Sexo:: ( ) Masc ( ) Fem

Gênero: ( ) Masc ( ) Fem

Filiação: Mère :

Pai :
Adresse :
Quartier
Nº Comp.: CEP:

Telefone: Cellulaire : email:

Profession :
Data de Nascimento: ____/____/______
Idade: Cor:
( ) Branco ( ) Não Branco
Nacionalidade: Naturalidade:

Procédure Estado Civil:

Escolaridade: CPF: RG :

Responsável: (< 18 ANOS): CPF: RG:

En cas d'urgence, prévenir : TELEFONE:

Renda Familiar (salários mínimos): 1 2 3 4 + de 4.

Escolaridade:( ) Analfabeto ( ) Ensino Fundamental ( ) Ensino Médio ( ) Graduação ( ) Pós-graduação

2. Queixa Principal (Motivo da Consulta): __________________________________________

3. Histoire de la maladie actuelle :

4. Histoire Odonto-stomatologique :
Saignement des gencives ? ( ) Sim ( ) Não
Avez-vous déjà suivi un traitement parodontal ? ( ) Sim ( ) Não
3. Avez-vous remarqué une quelconque mobilité dans vos dents ? ( ) Sim ( ) Não
Avez-vous déjà subi un traitement endodontique ? ( ) Sim ( ) Não
5. Ressentez-vous une douleur dans une dent en ce moment ? ( ) Sim ( ) Não
6. Présentez-vous une sensibilité dentaire ?
( ) Oui Temperatura Aliments sucrés Autres : Lequel ?
( ) Não ( ) Às vezes
Utilisateur de prothèse ? ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo:
Combien de temps avez-vous utilisé la dernière prothèse ? Quel type de prothèse ?
8. Utilisateur d'appareil orthodontique ? ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo:
9. Avez-vous l'habitude de vous brosser la langue ? ( ) Sim ( ) Não
10. Vous sentez-vous une mauvaise haleine ? ( ) Sim ( ) Não
11. Já tomou anestesia local para tratamento ( ) Sim ( ) Não
odontologique?
En cas positif, a-t-il eu une réaction ? ( ) Sim ( ) Não
Avez-vous fréquemment des aphtes ? ( ) Sim ( ) Não
Avez-vous un herpès labial ? ( ) Sim ( ) Não

OBS:

5. Histoire Médicale :
1. En ce moment, êtes-vous sous traitement médical ? ( ) Sim ( ) Não
Si oui, depuis combien de temps et pourquoi ?
2. Prenez-vous des médicaments en ce moment ? ( ) Sim ( ) Não
Antibiotique Anti-inflammatoire Antidépresseur Anticoagulant Analgésique
Anti-hypertenseur Hypoglycémiants Bisfosfonatos Anticonvulsivant
Autres : Lequel ?
3. Avez-vous déjà souffert d'une maladie grave ?
( ) Sim ( ) Não
En cas de réponse affirmative, laquelle ?

4. Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale ?

( ) Sim ( ) Não
En cas affirmatif, lequel ?
Avez-vous beaucoup soif ? ( ) Sim ( ) Não
6. Urinez-vous très souvent ? ( ) Sim ( ) Não
7. Quand on se blesse, les blessures mettent-elles du temps à cicatriser ?
( ) Sim ( ) Não
Avez-vous une toux persistante ? ( ) Sim ( ) Não
Avez-vous déjà craché du sang ? ( ) Sim ( ) Não
10. Avez-vous souvent de la fièvre sans raison apparente ? ( ) Sim ( ) Não
Avez-vous une allergie à un médicament, à un aliment ou à une substance? ( ) Sim ( ) Não
En cas positif, à quel?
12. Tem algum problema no coração? ( ) Sim ( ) Não
En cas positif, lequel ?
13. Sens-tu ton cœur battre plus vite ? ( ) Sim ( ) Não
Avez-vous souvent les jambes, les pieds et les mains enflés ? ( ) Sim ( ) Não
Vous sentez-vous à bout de souffle ? ( ) Sim ( ) Não
16. Avez-vous une vie sexuelle active ? ( ) Sim ( ) Não
17. Avez-vous déjà eu une IST (Syphilis, Herpès, Gonorrhée, Condylome) ? ( ) Sim ( ) Não
En cas positif, lequel ?
Avez-vous déjà eu une hémorragie ? ) Sim ( ( ) Não
Avez-vous déjà reçu une transfusion sanguine ? ) Sim ( ( ) Não
Avez-vous déjà eu ou avez-vous un cancer ? ) Sim ( ( ) Não
21. Avez-vous suivi un traitement pour le cancer ? ) Sim ( ( ) Não
En cas positif, lequel ? ( ) Chirurgie ( ) Radioterapia Chimiothérapie ( ) TMO
( ) Hormonioterapia ( ) Imunoterapia ( ) Idodoterapia ( ) Outro: Qual?
22. Êtes-vous enceinte en ce moment ? ( ) Sim ( ) Não
23. Utilisez-vous un moyen de contraception ? ( ) Sim ( ) Não
En cas positif, lequel ?
24. Allaitez-vous? ( ) Sim ( ) Não
25. Avez-vous été suivi(e) par un médecin ces dernières années ? ( ) Sim ( ) Não
Avez-vous déjà subi une transplantation ? ( ) Sim ( ) Não
En cas positif, de quoi ?
27. Avez-vous déjà fait de l'hémodialyse ?
( ) Sim ( ) Não
28. Avez-vous été suivi par un médecin au cours des 5 dernières années ? ( ) Sim ( ) Não
En cas positif, pour traiter quoi ?
Avez-vous été hospitalisé au cours des 5 dernières années ? ( ) Sim ( ) Não
En cas de réponse positive, quelle en est la raison ?
Avez-vous passé des examens de laboratoire (sanguins) au cours des 6 derniers mois ? ( ) Sim ( ) Não
Avez-vous perdu ou pris du poids de façon significative et soudaine ? ( ) Sim ( ) Não
En cas positif, quelle est la raison ?
32. Suivez-vous actuellement un régime spécifique ? ( ) Sim ( ) Não
Avez-vous été suivi(e) par un psychologue ou un psychiatre ces dernières années ? ( ) Sim ( ) Não
34. Avez-vous été vacciné(e) ? ( ) Sim ( ) Não
En cas positif, contre quoi ?

OBS : Si le patient a eu ou a une autre maladie ou condition non mentionnée précédemment :

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6. Antécédents familiaux :

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7. Hábitos:
Onychophagie ? ( ) Sim ( ) Não
Tabagiste ? ( ) Sim ( ) Não
Depuis combien de temps ?
( ) Cigarro ( ) Cachimbo ( ) Charuto
( ) Autres : _______________________________________________
Combien par jour :
Ex-tabagiste ? ( ) Sim ( ) Não
Fumez-vous depuis combien de temps ?
Depuis combien de temps avez-vous arrêté de fumer ?
Combien par jour ? __________________________________________

Alcoolique ? ( ) Sim ( ) Não ( ) Esporadicamente

( ) Fréquemment ( ) tous les jours
( ) Tous les week-ends
Quel type de boisson ?
Ex-alccoliste ( ) Sim ( ) Não
Avez-vous bu pendant combien de temps?_______________________________
Depuis combien de temps avez-vous cessé de boire ?
Quelle est la fréquence ? _________________________________________
Que tipo de bebida? ________________________________________

Consommateur de drogues ? ( ) Sim ( ) Não Qual tipo?_______________________________

Qual frequência? ______________ Há quanto tempo? _____________

Ex-utilisateur de drogue ( ) Sim ( ) Não Qual tipo?_______________________________

Usé pendant combien de temps ? _________________________________

Respire par la bouche ? ( ) Sim ( ) Não

Habitude de boire du café ( ) Sim ( ) Não Qual frequência?_________________________

Habitude de boire des sodas ( ) Oui ( ) Non Quelle fréquence ?_________________________

D'autres habitudes nocives ( ) Chupar dedo ( ) Morder objetos ( ) Bruxismo

( ) Cerrure ( ) Mordre/Sucer la langue, les lèvres, la joue

Quantas vezes escova os dentes ( ) 0 ( ) 1x ( ) 2x ( ) 3x ( ) 4x ou +

au jour ?
Que utilisez-vous pour effectuer le ( ) Cure-dent ( ) Fil dentaire ( ) Brosse
hygiène buccale ? ( ) Dentifrício ( ) Antiséptico ( ) Flúor
Pratique quelque sport ou Quel? Frequência Há quanto tempo?
exercice physique ?

OBS : Noter un autre type d'habitude qui ne figure pas dans la liste précédente : __________________

II- EXAMEN PHYSIQUE

Pressão Arterial: mmHg Temperatura: ºC Pulsos: chauve-souris/min

1. Examen Physique Extrabuccal : ______________________________________________________

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Chaînes lymphatiques :
 Marquez la(s) chaîne(s) modifiée(s) et
décrivez la modification ci-dessous

( ) Pré-auriculaire
( ) Post-auriculaire
( ) Sous-mandibulaire
( ) Submental
( ) Cervical superficiel
( ) Cervicale profonde
( ) Supraclaviculaire
sous-claviculaire
( ) Occipital

( ) SANS MODIFICATION

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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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2. Examen Physique Intrabuccal (Lèvres, Gencives ou Bord Alvéolaire, Palais Dur et Mou,
Plancher de la bouche, Muqueuse jugale, Langue, Orofaringe

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DONNÉES SUR LA BLESSURE :

Aspecte (Lésion Localização: Tipo de Crescimento:

fondamental Evolução: ( ) Rápida
( ) Lente
Tempo ou durée :
Base : Cor: Tamanho:

Limites : Cohérence : Superfície:

Contorno: Bordas: Numéro

LOCALISATION ANATOMIQUE DE LA LÉSION :

 ODONTOGRAMME PERMANENT

ODONTOGRAMME DÉCIDUO

Observações Complementares:
Hypothèse Diagnostique (Diagnostic Clinique) :

Examens Complémentaires :

_____________________________________________________________________________

Diagnóstico Final:

Prognóstico:

Transfert :

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

ÉLÈVES (ES) :
_______________________________________________________________________________________.

PROFESSEUR (A) :
_______________________________________________________________________________________
 UNIVERSITÉ D'ÉTAT DE PARAIBA
CENTRE DES SCIENCES BIOLOGIQUES ET DE LA SANTÉ
DÉPARTEMENT D'ODONTOLOGIE
ESTOMATOLOGIE

TERME DE CONSENTEMENT LIBRE ET ÉCLAIRÉ

Par cet instrument, je__________________________________________________,

je donne mon plein consentement pour la réalisation des examens nécessaires au diagnostic et au traitement

des pathologies buccales. Je déclare avoir reçu des éclaircissements sur l'étude et les examens
réalisés dans le respect des principes éthiques et scientifiques de la dentisterie et, encore, j'accorde le droit

de l'utilisation de mon historique personnel et familial, ainsi que de la rétention et du

utilisation de radiographies, de photographies et de résultats d'examens cliniques et de laboratoire, en plus de

tous les autres documents et informations contenus dans ce dossier, y compris ceux concernant
mon état de santé bucco-dentaire et systémique, à des fins d'enseignement et de diffusion (dans le respect des normes

en congrès, journaux, revues scientifiques nationales et internationales.

Je déclare également que je suis d'accord avec la non-finalisation de mon traitement et subséquent

substitution de ma personne, en tant que patient, par un autre individu, qui se trouve sur la liste
de attente, pour service, en cas de deux absences, consécutives ou non, sans
justificatif et préavis.

Campina Grande, ______ de _________________ de ________.

Signature du patient
RG : ___________________

Signature du Responsable
RG : ___________________

Témoin 1 Témoin 2
Numérique
RG : ___________________ RG : _____________________
 ÉVOLUTION

Données Trabalho Executado Élève (a) Professeur (e)