HISTOIRE CLINIQUE / ENTREVUE OU ANAMNÈSE

NOM DU RESPONSABLE OU DES RESPONSABLES

FECHA DE ENTREVISTA HEURE LUGAR

1. DATOS REFERENCIALES DEL PACIENTE

NOMBRE Y APELLIDO SEXE

DATE DE NAISSANCE EDAD ACTUAL

PROCEDENCIA LUGAR DE NACIMIENTO NATIONALITÉ

ÉTAT CIVIL NUMERO DE HIJOS

IDIOMA RELIGION OU CROYANCE TIPO DE SANGRE

PROFESSION / OCCUPATION GRADO DE PREPACIÓN

ADRESSE DE DOMICILE Nº TELEFONICO

Nº DE TELEFONO MOVIL Nº TELÉFONICO DE REFERENCIA

RECOMMANDÉ PAR

DIAGNOSTIC MÉDICAL
MOTIF DE CONSULTATION………………………………….………………………………………

DONNÉES PERSONNELLES

2. PATOLOGIES ET MALADIES Développement psychomoteur

jusqu'à présent.
Neurodéveloppement

2.1. Appareil locomoteur : Pathologiques

Chirurgicaux
Traumatologiques
Souffrez-vous de tout type d'inconfort, de douleur ou de blessure qui pourrait vous limiter et/ou vous conditionner ? Toxiques
Allergiques
heure de pratiquer une activité physique? Pharmacologiques
Clinique/Obstétrique
Urinoires
1. Malaises cervicaux Cardiovasculaires
Endocriniens/métaboliques
Intergumentaires
2. Maladies dorsales Ocupationnels
Activités physiques
Maladies
3. Douleurs Lombaires

4. Art. Escápulohuméral
5. Art. Huméro-cubital
ANTÉCÉDENTS
6. Art. Radiocubitocarpienne FAMILIALES

7. Art. Coxofémoral Diabète

Cancer
Cardiopathies
8. Art. Fémorotibial Hypertension
Autres.

9. Art. Tibioperoneostragalina

10. Hernies
11. Caries ou mauvaise occlusion dentaire

12. Autres
OBSERVATIONS :

T= Traumatismo

E= Enfermedad

I=Intervention Chirurgicale

S= Sobrecarga

PF= Postura Forzada

M= Molestias

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

2.2. Historial Médico DONNÉES PERSONNELLES

Développement psychomoteur
Quand ai-je passé un examen médical pour la dernière fois ? jusqu'à présent.
Neurodéveloppement
Pathologiques
Êtes-vous allergique à des médicaments, des aliments ou d'autres substances ? ……… À quelles substances ? ………... Chirurgicaux
Traumatologiques
………….………………………………………………………………………………….. Toxiques
Allergiques
Vous a-t-on dit que vous souffrez d'une maladie chronique importante ? Farmacológicos
Clinique/Obstétrique
Urinaires
Indique lequel ? Cardiovasculaires
Endocriniens/métaboliques
Prenez-vous actuellement des médicaments ? ……… Veuillez indiquer lesquels ? ………………..…… Intergumentaires
Ocupationnels
Activités Physiques
……………………………………………………………………………………………... Maladies

2.2.1. Antécédents Personnels.

Souffre-t-il actuellement ou a-t-il souffert dans le passé ? (Cocher uniquement en cas de réponse affirmative)
ANTÉCÉDENTS
s'il était nécessaire, une brève explication FAMILIERS

Diabète
Problèmes cardiovasculaires Cancer
Cardiopathies
Hypertension
Problèmes respiratoires ou pulmonaires Autres.

Problèmes musculaires, articulaires ou douleurs dans le dos

Hernies ou d'autres affections qui peuvent être aggravées par la
pratique de l'exercice physique.
Faiblesse, vertiges ou perte de conscience.
Hypertension ou hypotension.
 Un problème avec l'exercice physique.
Diabète ou autres troubles hormonaux. Comment les contrôle-t-on ?
Problèmes de digestion (digestion lente, gaz, constipation)
Hypercholestérolémie
Surpoids (à partir de _____ ans)
Tendance aux variations de poids (gagner ou perdre)
Cellulite
Embarazo en la actualidad o en los últimos 3 meses
Problèmes menstruels
Insomnie
Stress
Excès de nervos ou d'anxiété, sans raison apparente

Votre médecin sait-il que vous allez commencer ce programme d'exercice physique ?

Observations d'intérêt concernant les champs signalés : …………………………..

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
DONNÉES PERSONNELLES
(En cas de disposer d'études complémentaires, joindre une photocopie au questionnaire)
Développement psychomoteur
jusqu'à présent.
Neurodéveloppement
2.2.2. Antécédents familiaux Pathologiques
Chirurgicaux
Traumatologiques
Toxiques
¿Algún miembro de la familia padece o ha sido tratado o padece alguna de las siguientes Alergiques
maladies? Indiquer le degré de parenté : père, frère, etc. Pharmacologiques
Clinique/Obstétrique
Urinaires
Cardiovasculaires
Diabète Endocriniens/métaboliques
Intergumentaires
Cholestérol Ocupationnels
Activités physiques
Surpoids Maladies

Hypertension
Maladie cardiaque
Problèmes cardiovasculaires ANTÉCÉDENTS
FAMILIALES
Problèmes respiratoires
Diabète
Ictus (Accident Vasculaire Cérébral) Cancer
Cardiopathies
Épilepsie Hypertension
Autres.

_______________________ ____________________
Signature du père, de la mère ou du tuteur Société Utilisateur
si l'utilisateur est mineur
3. HABITUDES DE VIE

3.1. Habitudes de Vie Sportive.(En cas de réponse affirmative, complétez les questions suivantes)

Avez-vous déjà pratiqué un sport ou une activité non compétitive ? ..................

Lequel ?

À quelle fréquence hebdomadaire le pratiquiez-vous ?

Combien d'heures par jour était consacrée cette pratique ?
Combien d'années a-t-il fait du sport ?

Avez-vous déjà pratiqué un sport à un niveau compétitif ?

Lequel ?

À quelle fréquence s'entraînait-il par semaine ?

Combien d'heures par jour consacrait-il aux entraînements ?
Combien d'années a-t-il pratiqué le sport de compétition ?
Recevait-il une rémunération économique ? ……………………………………………..

Avez-vous déjà entraîné dans un centre de fitness ou avec un entraîneur personnel ?

Pourquoi ai-je cessé d'assister ? DONNÉES PERSONNELLES

Développement psychomoteur
jusqu'à présent.
À quelle fréquence s'entraînait-il par semaine ? Neurodéveloppement
Pathologiques
Combien d'heures par jour consacrait-il/elle à l'entraînement ? Chirurgicaux
Traumatologiques
Combien d'années a-t-il/elle effectué des entraînements ? Toxiques
Allergiques
Pharmacologiques
Avez-vous travaillé la force avec des poids libres ? Clinique/Obstétrique
Urinaires
Avez-vous travaillé la force sur des machines ? Cardiovasculaires
Endocriniens/métaboliques
Intergumentaires
Ocupationnels
Avez-vous des sentiments négatifs envers l'exercice ou avez-vous eu une expérience négative ? Activités physiques
Maladies
durant la pratique de l'exercice physique ? ……………….. Lequel ?………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
ANTECEDENTES
FAMILIERS
Quelques observations complémentaires………………………………………………………
Diabète
………………………………………………………………………..…………………………… Cancer
Cardiopathies
Hypertension
………………………………………………………………………..…………………………… Autres.

……………………………………………………………………………..………………………
………………………………………………………………………..……………………………
……………………………………………………………………………..………………………
……………………………………………………………………………..………………………
3.2. Habitudes de Style de Vie et de Travail

Complétez le tableau selon l'exemple suivant, en marquant les heures de sommeil, de travail, de repas, etc.

Sueño Petit déjeuner Travail Déjeuner Travail J'entraîne Dîner Loisir

8h 1h 4h 2h 4h 2h 2h 1

Rêve Petit déjeuner Travail Déjeuner Trabajo J'entraîne Dîner Loisir

Profession ou Activité Professionnelle :……………………………..…………………………...

………………………………………………………………………..……………………………
……………………………………………………………………………..………………………
………………………………………………………………………..……………………………
……………………………………………………………………………..………………………
………………………………………………………………………..……………………………
……………………………………………………………………………..………………………
DONNÉES PERSONNELLES

Effort physique que comporte ton activité professionnelle ou tes études Développement psychomoteur
jusqu'à présent.
Neurodéveloppement
Indique el gado de esfuerzo que supone: 1 Inactivo, 5 Trabajo ligero, 10 trabajo pesado Pathologiques
Chirurgicaux
Traumatologiques
Toxiques
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Allergiques
Pharmacologiques
Clinique/Obstétrique
Urinaires
Indique la fréquence à laquelle vous pratiquez une activité physique pendant votre temps libre. Cardiovasculaires
Endocrinien/métabolique
Intergumentaires
Ocupationnels
Aucune Occasionnellement Régulièrement Activités Physiques
Maladies

Perception de la sensation de stress

Avez-vous la sensation de stress dans votre travail ou pendant vos activités professionnelles ? Évaluez de 1 à 10 ANTÉCÉDENTS
FAMILIAUX

Diabète
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cancer
Cardiopathies
Hypertension
Autres.
Avez-vous la sensation de stress en dehors du travail ou pendant vos activités professionnelles ? Évaluez de 1 à 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3.3. Hábitos No saludables

Avez-vous déjà fumé des cigarettes, des cigares ou à la pipe ?

¿Fuma en la actualidad? ……………………… ¿Cuántos al día? ………………………….
À quel âge a-t-il commencé à fumer ? ………………… ans.
Si j'arrête de fumer, depuis quand était-ce ? ...........................................................

Prend-il des drogues ou des substances nuisibles à la santé ? ………………………………….

Stéroïdes Anabolisants
Diurétiques
Drogues stimulantes

3.4. Habitudes Nutritionnelles

Suivez-vous un type de régime ?............. Lequel ? ………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

Describa brevemente las diferentes comidas a lo largo del día:

DONNÉES PERSONNELLES

Petit déjeuner Développement psychomoteur

jusqu'à présent.
Neurodéveloppement
Pathologiques
Chirurgicaux
Média Traumatologiques
Toxiques
demain Allergiques
Pharmacologiques
Clinique/Obstétrique
Urinaires
Cardiovasculaires
Endocrinologiques/métaboliques
Déjeuner Intergumentarios
Occupations
Activités Physiques
Maladies

Média
Après-midi

ANTÉCÉDENTS
FAMILIAUX
Prix
Diabète
Cancer
Cardiopathies
Hypertension
Autres.
Avant le
Entraînement

Postérieur au
Entraînement
Complete el siguiente cuadro con varias opciones por casilla, sobretodo remarcando
les aliments que vous n'accepteriez pas en raison d'une intolérance ou de vos habitudes :

Aliments qu'il aime le plus Aliments que vous aimez le moins

Légumes

Fruits

Viandes

Poissons

Fruits de mer

Charcuterie

Produits laitiers /

Œufs
Céréales et
dérivés

Légumes
DONNÉES PERSONNELLES
Légumes
Développement psychomoteur
jusqu'à présent.
Neurodéveloppement
Pathologiques

À quelle fréquence mangez-vous à l'extérieur ? Quirúrgicos

Traumatologiques
Toxiques
Allergiques
Quelle est la taille des portions que Quelle est la taille des portions que Pharmacologiques
Clinique/Obstétrique
comment normalement ? comment normalement ? Urinaires
Cardiovasculaires

Petit Toujours Endocriniens/métaboliques

Intergumentaires
oGrande Normalement Occupations
Activités physiques
Modéré Parfois Maladies

Très grand oJamais

Combien de fois par semaine consommez-vous des aliments frits ? ANTÉCEDENTS

FAMILIALES

Consommez-vous régulièrement des graisses ? Diabète

Cancer
Avez-vous l'habitude de prendre des bonbons et des sucres ? Cardiopathies
Hypertension
Autres.
Accompagnez-vous les repas de pain ? ………….. Combien ? ……………………………………

Ajoute du sel à la nourriture ? .......... Combien ? ..................................................

Consommez-vous souvent des desserts après les repas (midi et/ou dîner) ?
Lequel ?
Consommez-vous des boissons avec les repas et en quelle quantité ?

oAgua ……………………………………………………………
oBoissons gazeuses
oGaseosas
oZumos
Bière
oVino

Indiquez le type de boisson que vous consommez et la quantité quotidienne et/ou hebdomadaire.

Boisson Cantidad diaria Cantidad Semanal

Eau
Leche (entera / descremada)
Café (solo/ con leche)
Thé / infusion
Bière avec alcool
Combinés
Boissons gazeuses
Autres
Autres
DONNÉES PERSONNELLES

Vous grignotez entre les repas ? ………………………………………………………………………….. Développement psychomoteur

jusqu'à présent.

Combien de temps passez-vous à prendre un repas ? Neurodéveloppement

Pathologiques
Chirurgicaux
Quel type de digestion présente ? …………………………………………………………… Traumatologiques
Toxiques
Souffrez-vous de gaz ? Allergiques
Pharmacologiques
Clinique/Obstétrique
Prenez-vous des compléments alimentaires ? Urinaires
Cardiovasculaires
Endocrinologues/métaboliques
Tipo de Suplemento Temps de consommation Objetivo Intergumentaires
Ocupational
Activités physiques
Maladies

ANTECEDENTES
Considérez-vous que votre régime est inadéquat ou équilibré ? FAMILIALES

Diabète
……………………………………………………………………………..…………….. Cancer
Cardiopathies
…………………………………………………………………………..……………….. Hypertension
Autres.

_______________________ ____________________
Signature du Père, de la Mère ou du Tuteur Firma Usuario
si l'utilisateur est mineur
4. MOTIVATIONS ET INTÉRÊTS

Combien de jours par semaine avez-vous l'intention de vous entraîner ?....................jours.

Quels jours préférez-vous pour le faire ?

Combien de temps disposez-vous pour chaque session ?..................... Heures………………. Min.
Êtes-vous constant dans le démarrage de vos activités ?
Combien de temps pouvez-vous consacrer au programme d'entraînement ?

Horas al día:…………………………………………………………………………..
Minutes par jour :
Jours / semaine :………………………………………………………………………..

Valore su capacidad del 1 al 6 en los siguientes aspectos (1 muy baja–6 muy buena)
Résistance et capacité respiratoire 1 2 3 4 5 6

Force et résistance musculaire 1 2 3 4 5 6

Vitesse 1 2 3 4 5 6

Flexibilité et Élasticité 1 2 3 4 5 6

Agilité 1 2 3 4 5 6
DONNÉES PERSONNELLES
Coordination 1 2 3 4 5 6
Développement psychomoteur
jusqu'à présent.
Neurodéveloppement
4.1. Quel type d'activités aimeriez-vous réaliser dans le programme ? Pathologiques
Chirurgicaux
Traumatologiques
Toxiques
Marcher Poids Allergiques
Pharmacologiques
Clinique/Obstétrique
Courir en pleine nature Aérobic Urinaires
Cardiovasculaires
Endocriniens/métaboliques
Courir sur un tapis de course Danses Intergumentaires
Ocupationnels
Activités physiques
Éliptique Tennis, Fronton, squash Maladies

Cyclisme Étirements

Natation Yoga, Tai-chi

ANTÉCÉDENTS
FAMILIAUX
Activités Aquatiques Pilates
Diabète
Cancer
Autres activités : Cardiopathies
Hypertension
Autres.

……………………………………………………………………………..……………..
…………………………………………………………………………..………………..
…………………………………………………………………………..………………..
…………………………………………………………………………..………………..
4.2. Pour quelles raisons souhaitez-vous suivre le programme de Conditionnement Physique ?

Pour améliorer la condition physique :

Améliorer l'endurance cardiorespiratoire
oMejorar la fuerza muscular.
Améliorer la flexibilité
Préparation physique spécifique. Préciser :……………………………………………
………………………………………………………………………………….……
oComplément pour un autre sport. Préciser………………..
……………………………………………………………………………………….

Pour des raisons esthétiques :

Amélioration de l'image corporelle
oDéfinition / Perte de graisse.
Gagner de la masse musculaire.

Gagner ou perdre du poids.

Améliorer la relation graisse–muscle.
Pour une amélioration de ma santé : DONNÉES PERSONNELLES

Améliorer la forme physique. Développement psychomoteur

jusqu'à présent.
Neurodéveloppement
Comme prévention des maladies liées à l'inactivité Pathologiques
Chirurgicaux
Réduire un type de douleur. Préciser :………………………………….………. Traumatologiques
Toxiques
Allergiques
……………………………………………………………………………………… Pharmacologiques
Clinique/Obstétrique
oRéhabilitation. Concrétiser :………………………………………………….………. Urinaires
Cardiovasculaires
Endocrinien/métabolique
……………………………………………………………………………………… Intergumentarios
Ocupationales
Hypertension. Activités Physiques
Maladies

Grossesse
Arrêter de fumer ou fumer moins.
Me détendre et lutter contre le stress. ANTÉCEDENTS
FAMILIAUX
oDivertirme y conocer nueva gente. Diabète
Cancer
oRéhabilitation. Concrétiser :………………………………………………….……….
Cardiopathies
Hypertension
oAutres……………………………………………………………………………... Otros.

………………………………………………………………………………………
Quelles sont ses activités préférées :....................................................

………………………………………………………………………………………
5. QUELQUES AUTRES DONNÉES SIGNIFICATIVES OU PERTINENTES

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… DONNÉES PERSONNELLES

…………………………………………………………………………………………………… Développement psychomoteur

jusqu'à présent.
…………………………………………………………………………………………………… Neurodéveloppement
Pathologiques
…………………………………………………………………………………………………… Chirurgicaux
Traumatologiques
Toxiques
…………………………………………………………………………………………………… Allergiques
Pharmacologiques
…………………………………………………………………………………………………… Clínico/Obstetricia
Urinaires
Cardiovasculaires
…………………………………………………………………………………………………… Endocriniens/métaboliques
Intergumentaires
…………………………………………………………………………………………………… Occupational
Activités physiques
…………………………………………………………………………………………………… Maladies

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ANTECÉDENTS
FAMILIERS

…………………………………………………………………………………………………… Diabète
Cancer
…………………………………………………………………………………………………… Cardiopathies
Hypertension
…………………………………………………………………………………………………… Autres.

_______________________ ____________________
Signature du père, de la mère ou du tuteur Firma Usuario
si l'utilisateur est mineur