Annexe A

RÉPUBLIQUE DES PHILIPPINES

DEPARTEMENT DES TRANSPORTS FORMULAIRE LTO N° 21

BUREAU DES TRANSPORTS TERRESTRES

Avenue Est, Quezon City Non.
BUREAU DE DISTRICT

DEMANDE POUR
PERMIS DE CONDUIRE D'ÉTUDIANT / PERMIS DE CONDUIRE / LICENCE DE CONDUCTEUR (APL)
1. REMPLISSEZ LE FORMULAIRE EN ENTIER 3. SOUMETTEZ CE FORMULAIRE AU CSR/ÉVALUATEUR EN MÊME TEMPS QUE
INSTRUCTIONS [Link] LES DONNÉES CLÉRMENT EN LETTRES MAJUSCULES THE REQUIRED SUPPORTING DOCUMENTS
NAME(Family Name, First Name, Middle Name)

PRESENT ADDRESS(No., Street, City/Municipality,Province) [Link]. / CP NO. NIT

NATIONALITY SEX(M/F) BIRTH DATE(YYYY/MM/DD) HEIGHT(cm) WEIGHT(kg) LICENCE

NUMÉRO
CIVIL STATUS (CS) LIEU DE NAISSANCE(Ville, Municipalité, Province)
CÉLIBATAIRE 2. MARIÉ 3. VEUF 4. SÉPARÉ
CLASSIFICATION DE LICENCE
FATHER'S NAME(Nom de famille, Prénom, Deuxième prénom) (indiquer même si décédé)
NIVEAU D'ÉDUCATION LE PLUS ÉLEVÉ
COMPÉTENCE DE CONDUITE ACQUISE DE (POUR LES DEMANDEURS DE PERMIS DE CONDUIRE UNIQUEMENT)
DEMANDE DE (LCA) ACQUISITION (EA)
ÉCOLE DE CONDUITE MOTHER'S NAME(Nom de famille, Prénom, Deuxième prénom)(indiquez même s'il est décédé)
1 ÉTUDIANT-CHAUFFEUR POSTGRADUÉ
PERMIS (SP) INSTRUCTOR

2 PERSONNES PRIVÉES TITULAIRES D'UNE LICENCE AVEC N° DE PERMIS DE CONDUIRE.

COLLÈGE SPOUSE NAME(Nom de famille, Prénom, Deuxième prénom) (indiquer même s'il est décédé)
2 PERMIS DE CONDUIRE (PC) NAME
Lycée
3 CONDUCTEURS 3 TESDA
EMPLOYER'S BUSINESS NAME NUMÉRO DE TÉL.
LICENCE (CL) ÉLÉMENTAIRE
INSTRUCTEUR

BLOOD TYPE DONNEUR D'ORGANE TOUT CŒUR YEUX FOIE OS EYES COLOR ADRESSE DU SIÈGE SOCIAL DE L'EMPLOYEUR

YES NO REINS CORNEE PANCRÉAS POUMONS PEAU

PERSONNE À CONTACT EN CAS D'URGENCE
TYPE D'APPLICATION (TOA)
ADRESSE DE CONTACT D'URGENCE NUMÉRO DE CONTACT D'URGENCE.
A. NEW G. DUPE I4. CHANGER LA DATE DE NAISSANCE

B. RENEWAL H. ABANDON DE CATÉGORIE OU ADD'L OU I5. Autres

CODE D'AGENCE
LEVÉ DES CONDITIONS DE CONDUITE
C. CONVERSION DES PERMIS ÉTRANGERS
I. RÉVISION DES DOSSIERS
I1. CHANGER D'ADRESSE DATE D'ÉMISSION EXPIRY DATE
D. CODE OU CATÉGORIE SUPPLÉMENTAIRE J. AMÉLIORATION DU DL
E. CHANGEMENT DE CLASSE DE PERMIS DE CONDUIRE I2. CHANGER L'ÉTAT CIVIL K. CHANGEMENT DE TYPE D'EMBRAYAGE

F. PERMIS EXPIRÉ AVEC PERMIS VALIDE I3. CHANGER DE NOM

DRIVER'S LICENSE VEHICLE CATEGORY

EMBRAYAGE
NON TYPE
EXISTANT
APPLIQUÉ
POUR
CATÉGORIE DE VÉHICULE sv PRO
PRO
AU MT
LUMIÈRE
Un MOTOCYCLETTE
L1 Two wheels with a maximum design speed not exceeding 50 kph L2 Three
roues avec une vitesse de conception maximale ne dépassant pas 50 km/h L3 Deux roues
avec une vitesse de conception maximale dépassant 50 km/h

UN TRICYCLE
Moto L4 avec side-cars ayant une vitesse de conception maximale dépassant 50 km/h
L5 Trois roues disposées symétriquement avec une vitesse de conception maximale dépassant 50 km/h
L6 Quatre roues dont la masse à vide n'excède pas 350 kg avec une vitesse de conception maximale ne dépassant pas 45 km/h L7 Quatre
roues dont la masse à vide ne dépasse pas 550 kg avec une vitesse de conception maximale ne dépassant pas 45 km/h

B Véhicules M1 utilisés pour le transport de passagers et comptant au maximum 8 sièges en plus du siège du conducteur
avec un PTC allant jusqu'à 5000 kg.

B1M2 Véhicules utilisés pour le transport de passagers, comprenant plus de 8 sièges en plus du siège du conducteur avec
PTC jusqu'à 5000 kg.

VÉHICULES COMMERCIAUX B2LIGHT

Véhicules N1 utilisés pour le transport de marchandises et ayant un poids total autorisé en charge (PTAC) allant jusqu'à 3500 kg.

Lourd
C VÉHICULES COMMERCIAUX LOURDS
N2 Véhicules utilisés pour le transport de marchandises et ayant un poids total en charge maximum dépassant 3500kgs mais ne dépassant pas
12000kgs
N3 Véhicules utilisés pour le transport de marchandises et ayant un PTC maximum supérieur à 12000 kg.

D AUTOBUS, AUTOCARS et AUTRES VÉHICULES DE PASSAGERS

Véhicules M3 utilisés pour le transport des passagers, comprenant plus de 8 sièges en plus du siège du conducteur et ayant un
PVM maximum dépassant 5000 kg.

VOITURES PASSAGERS ARTICULÉES - Véhicules avec remorque PTRA ne dépassant pas 3500kgs. O1
Remorques avec un PTRA maximum ne dépassant pas 750 kg.
Remorques O2 avec un poids brut maximum dépassant 750 kg, mais ne dépassant pas 3500 kg.

CE VÉHICULES ARTICULÉS LOURDS - Véhicules commerciaux articulés avec remorque d'un PTRA supérieur à 3500 kg
Remorques O3 avec un PTRA maximum dépassant 3500kgs, mais ne dépassant pas 10000kgs.
Remorques O4 avec un poids total autorisé supérieur à 10000 kg.

CONDITIONS
PORTER DES LENTILLES CORRECTRICES 2 CONDUIRE UNIQUEMENT AVEC ÉQUIPEMENT SPÉCIAL POUR LES MEMBRES SUPÉRIEURS / INFÉRIEURS
VÉHICULE À MOTEUR PERSONNALISÉ À 3 ROUES UNIQUEMENT CONDUITE EN JOUR UNIQUEMENT 5 UN APPAREIL AUDITIF EST NÉCESSAIRE

REMPLISSEZ CECI UNIQUEMENT SI VOTRE PREVIOUS NAME(Family Name, First Name, Middle Name) À RAISON DES SEULS PERSONNELS DE LTO
Le NOM CI-DESSUS EST DIFFÉRENT Ceci est pour certifier que j'ai soigneusement évalué ceci.
DE VOTRE NOM EN DEMANDE Y COMPRIS LES DOCUMENTS D'APPUI
JE LIBÈRE PAR LA PRÉSENTE LE LTO ET SES REPRÉSENTANTS DÉLÉGUÉS REMARQUE : UN CANDIDAT A 100 POINTS AU DÉBUT DE CE TEST.
REPRÉSENTANT DES RESPONSABILITÉS DÉCOULANT DE TOUTE DES POINTS SONT DÉDUITS POUR LES ERREURS COMMISES.
DÉGÂTS OU ACCIDENTS AU COURS DE LA CONDUITE DE CET ACTE RÉEL LE SCORE D'ADMISSION EST DE 70. LE TEST SERA IMMÉDIATEMENT
ÉPREUVE DE CONDUITE, COMME, MAIS SANS S'Y LIMITER, AUX SUIVANTS : ABANDONNÉ ET CONSIDÉRÉ COMME UN ÉCHEC EN CAS D'ACCUMULATION
DE PLUS DE 30 POINTS DE DÉFAUT.

COLLISION AVEC UNE AUTRE VOITURE 4. ACTION INADÉQUATE CAUSANT CATÉGORIE DE VÉHICULE
2. FRAPPER UN PIÉTON COLLISION OU PROCHE (SE RÉFÉRER À LA CLASSIFICATION DU PERMIS DE CONDUIRE)
[Link] UN OBJET FIXE COLLISION D'AUTRES
VÉHICULE NUMÉRO DE PLATEAU N° DE PLATEAU NUMÉRO DE PLATEAU

LE TEST SERA IMMÉDIATEMENT CESSÉ ET COMPTE COMME

ÉCHEC.

NOM ET SIGNATURE
CANDIDAT
TOTAL DE MÉRITE
POINTS WEIGHT DEMERIT TOTAL DEMERIT TOTAL DEMERIT TOTAL
1. CONTRÔLE PRÉ-ROULAGE 10
1.1 VÉRIFIER LES PNEUS ET LES BATTERIES 2
1.2 VÉRIFIER/NETTOYER/AJUSTER LES RÉTROVISEURS, LES PHARES ET LE PAR BRISE 2
BALAYEUR
1.3 UTILISER LA CEINTURE DE SÉCURITÉ/LE CASQUE 2
1.4 VÉRIFIER LE FREIN À MAIN ET LE FREIN DE PIED 2
1.5 DÉBRANCHER L'EMBRAYAGE LORS DU DÉMARRAGE DU MOTEUR 2
2. COMPÉTENCES DE CONDUITE 50
2.1 DIRECTION 2.1.1 POSITION DES MAINS 2
2.1.2 LISSEUR 2
2.1.3 PRISE À DEUX MAINS 2
2.1.4 SURBRAQUAGE 2
2.2 CONTRÔLE DU MOTEUR 2.2.1 UTILISATION DE L'ENGRENAGE 2
2.2.2 CHOIX DES ENGRENAGES 2
2.2.3 UTILISATION DE L'EMBRAYAGE 2
2.2.4 UTILISATION DE L'ACCÉLÉRATEUR 2
2.3 UTILISATION DES FREINS 2.3.1 APPLIQUEZ UN FREINAGE EN DOUCEUR 3
2.3.2 RÉACTIONS AUX DANGERS 3
2.3.3 MANŒUVRE DU VÉHICULE 3
2.4 CONTRÔLE DE VITESSE 2.4.1 RESPECT DES LIMITES DE VITESSE 3
2.4.2 ARRÊTS INUTILES 2
2.4.3 OBÉISSANCE AU TRAFIC 4
RÈGLES
2.5 TOURNER À GAUCHE, 2.5.1 PREND LA BONNE VOIE 2
TROUVER À DROITE
ET DEMI-TOUR
2.5.2 SIGNALER UNE INTENTION 2
2.5.3 UTILISATION DE SIGNES MANUELS ET LUMINEUX 2
2.5.4 BALANCIERS LARGE ET COUPES 4
TROP COURT
2.6 SUPPORT 2.6.1 NOMBRE DE JESSAIS 2
2.6.2 CONTRÔLE DU VÉHICULE / REMORQUE 2
2.7 STATIONNEMENT 2.7.1 NOMBRE D'ESSAIS 2
3. RESPECT DES RÈGLES DE CIRCULATION 40
3.1 DROIT DE PASSAGE À 3.1.1 EN APPROCHANT 5
AUTRES VÉHICULES INTERSECTION
3.1.2 DANS LES VOIES DE CHANGEMENT 3
3.1.3 EN PASSANT/ÊTRE PASSÉ 3
3.2 ARRÊTER 3.2.1 RESPECTEZ LES SIGNES DE TRAFIC 4
LUMIÈRES/ SIGNES
& AUTRES
3.2.2 POSITION APRÈS L'ARRÊT 4
3.2.3 FAIRE UNE PAUSE QUAND 2
NÉCESSAIRE
3.2.4 ANTICIPATION AVANT SIGNAL 3
CHANGEMENTS
3.2.5 EXERCER UNE DUE CARE POUR 3
PIÉTON
3.3 DROIT DE PASSAGE 3.3.1 POUR D'AUTRES VÉHICULES 3
3.3.2 POUR PIÉTON 3
3.3.3 POUR URGENCE 3
3.3.4 CESSION DU DROIT DE PASSAGE 2
3.3.5 POUR CYCLISTE 2

TOTAL 100 100

ÉVALUATEUR DES COMPÉTENCES DE CONDUITE
DATE EXAMINATEUR PRATIQUE EN CHEF APPRÉVÉ APPRouvé APPROUVÉ
CATÉGORIE CATEGORY CATEGORY
VÉHICULE VÉHICULE VÉHICULE
CATÉGORIE CATÉGORIE CATEGORY
AU AT AU

MT MT MT
IMPRIMER NOM/SIGNATURE IMPRIMER NOM/CHEF

APPROVED / DISAPPROVED
COMMENTAIRES / RECOMMANDATIONS VÉHICULE RECOMMANDÉ RESPONSABLE DU CENTRE DE LICENCES
CATÉGORIE(S)

IMPRIMER NOM/ SIGNATURE